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• Christian Donoso Aguilar

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TRADUCCIÓN DE TEXTO: “PHYSICAL AGENTS IN REHABILITATION:FROM RESEARCH TO PRACTICE” MICHELLE CAMERON. WB SAUNDERS, 2003. KINESIÓLOGO FERNANDO SOBARZO BIERE/KATHERINE ORELLANA ULTRASONIDO Objetivos: Aplicar una investigación y los principios científicos, clínicos y técnicos con respecto al ultrasonido terapéutico para el manejo de la disfunción neorumusculoesquelética. Luego de leer este capítulo, el lector será capaz de: 1. Reconocer y distinguir la terminología usada para describir el ultrasonido terapéutico. 2. Analizar las respuestas fisiológicas del ultrasonido necesarias para promover metas particulares del tratamiento. 3. Identificar las propiedades físicas y las respuestas fisiológicas del ultrasonido. 4. Evaluar las indicaciones, contraindicaciones y precauciones para el uso del ultrasonido terapéutico con respecto a distintas situaciones del manejo de pacientes. 5. Diseñar métodos apropiados de diseño para seleccionar los parámetros del tratamiento de ultrasonido terapéutico para producir los efectos físicos y fisiológicos deseados. 6. Elegir y usar el aparato de ultrasonido terapéutico y los parámetros de tratamiento más apropiados para obtener las metas de tratamiento deseadas. 7. Evaluar los distintos aparatos de ultrasonido terapéutico con respecto a su potencial para tratar diferentes problemas de los pacientes. 8. Presentado con un caso clínico, analizar los descubrimientos clínicos, proponer metas de tratamiento, evaluar si el ultrasonido terapéutico sería el mejor tratamiento, y si lo es, formular un plan efectivo de tratamiento, incluyendo los parámetros de tratamiento apropiados para lograr las metas del tratamiento. Historia. Los métodos para generar y detectar el ultrasonido al principio estuvieron disponibles en Estados Unidos, en el siglo 19; sin embargo, la primera aplicación a gran escala del ultrasonido fue para SONAR (Navegación y clasificación del sonido) durante la II guerra mundial. Para esta aplicación, se envía un pulso corto de ultrasonido desde un submarino por medio del agua, y se usa un detector para captar el eco de la señal. Ya que el tiempo que se requiere para que el eco alcance al detector es proporcional a la distancia del detector a partir del una superficie que se refleja, la duración de este periodo se puede usar para calcular la distancia de los objetos bajo el agua, tales como otros submarinos o rocas. La tecnología de pulso-eco se ha adaptado desde entonces para aplicaciones de imágenes médicas, para “ver” un feto u otras masas internas. Los primeros aparatos SONAR usaron ultrasonido de alta intensidad para disminuir la detección; sin embargo, se descubrió que estos aparatos pueden calentar y de esta forma dañar la vida bajo el agua. Aunque esto limitó la intensidad del ultrasonido apropiada para el SONAR, llevó al desarrollo de aparatos de ultrasonido clínico especialmente previsto para calentar el tejido biológico. Se descubrió que el ultrasonido calienta el tejido con un alto contenido de colágeno, tales como tendones, ligamentos, o

fascia y, durante los últimos 50 años o más, se ha usado extensamente en entornos clínicos para este propósito. En forma más reciente, también se ha descubierto que el ultrasonido tiene efectos no térmicos y, durante los últimos 20 años, se han desarrollado aplicaciones terapéuticas de estos efectos. Se ha demostrado que el ultrasonido pulsátil de baja intensidad, que sólo produce efectos no térmicos, facilita el calentamiento del tejido, modifica la inflamación y eleva la entrega de droga transdérmica. ¿Qué es el ultrasonido? El ultrasonido es un tipo de sonido, y todas las formas de sonido consisten de ondas que transmiten energía al condensarse y enrarecer material de forma alternada (Figura 9-1). El ultrasonido se define como sonido con una frecuencia de más de 20.000 ciclos por segundo (hertz, Hz). Esta definición está basada los límites de audición normal humana. Los humanos pueden oír sonido con una frecuencia de 16 a 20.000 Hz; el sonido con una frecuencia mayor que esta se conoce como ultrasonido. Generalmente, el ultrasonido terapéutico tiene una frecuencia de entre 0.7 y 3.3 megahertz (MHz) para maximizar la absorción de energía a una profundidad de 2 a 5 cm de tejido blando. El sonido audible y el ultrasonido tienen muchas propiedades similares. Por ejemplo, como el ultrasonido viaja a través del material, gradualmente disminuye en intensidad debido a la atenuación en la misma forma que el sonido que escuchamos viene más silencioso mientras nos movemos más lejos de su origen. (Figura 9-2). Las ondas de ultrasonido causan un movimiento levemente circular de material cuando se transmiten, pero no transportan el material junto con la onda. De forma similar, cuando alguien habla, las ondas de sonido audible de la voz se extienden por la habitación pero el aire frente a la boca del emisor es agitado sólo levemente, no movido por la habitación. El ultrasonido tiene una variedad de efectos físicos que pueden ser clasificados como térmicos o no térmicos. Su capacidad para aumentar la temperatura del tejido es su efecto térmico, y su capacidad para causar corriente acústica, micro corriente y cavitación, lo que puede alterar la permeabilidad de la membrana celular, y sus efectos no térmicos. Este capítulo describe las propiedades físicas del ultrasonido y sus efectos en el cuerpo, para obtener indicaciones para la aplicación clínica óptima del ultrasonido terapéutico. La siguiente sección enumera y define los términos usados específicamente para describir el ultrasonido terapéutico y sus efectos. Los términos usados para describir el ultrasonido y otros agentes físicos están definidos en el glosario al final de este libro. Terminología. Transductor (cabezal). Un cristal que convierte la energía eléctrica en sonido (Figura 93A). Este término también se usa para describir la parte de una unidad de ultrasonido que contiene el cristal. Poder. Cantidad de energía acústica por unidad de tiempo. Esto se expresa comúnmente en Watts (W). Intensidad. Poder por unidad de área de cabezal del audio. Usualmente se expresa en Watts/centímetro cuadrado (W/cm2). La Organización Mundial de la Salud limita la salida de intensidad promedio de las unidades de ultrasonido terapéutico a 3 W/cm2. Intensidad espacial promedio. Intensidad promedio del rendimiento de ultrasonido por el área del transductor. Intensidad espacial peak. Peak de la intensidad del rendimiento del área del transductor. La intensidad es usualmente mayor en el centro de la luz y menor en los bordes de la luz.

Coeficiente de no uniformidad del haz (BNR). Proporción de la intensidad espacial peak a la intensidad espacial promedio (Figura 9-4). Para la mayoría de las unidades este está usualmente entre 5:1 y 6:1, aunque puede ser tan bajo como 2:1. Ejemplos: Usando un transductor con un BNR máximo de 5:1, cuando la intensidad espacial promedio se fija a 1 W/cm2, la intensidad espacial peak dentro del campo podría ser tan alta como 5 W/cm2. Al usar un transductor con un BNR máximo de 6:1, cuando la intensidad espacial promedio se fija a 1.5 W/cm2, la intensidad espacial peak dentro del campo podría ser tan alta como 9 W/cm2. El FDA requiere que el BNR máximo para un transductor de ultrasonido sea especificado en el aparato. Ultrasonido continuo. Entrega continua de ultrasonido durante todo el periodo de tratamiento (Figura 9-5). Ultrasonido pulsátil. Entrega de ultrasonido durante sólo una porción del periodo de tratamiento. La entrega de ultrasonido es pulsátil en modo “encendido” y “apagado” durante todo el periodo de tratamiento. El pulsar el ultrasonido minimiza sus efectos térmicos (Figura 9-5). Frecuencia pulsátil. Proporción del tiempo total de tratamiento que el ultrasonido está en modo “encendido”. Esto se puede expresar como porcentaje o como proporción. Ejemplo: 20% o 1:5 ciclo de la función, está en modo “encendido” un 20% del tiempo y “apagado” un 80% del tiempo. Se entrega 2 ms cuadno está encendido, 8 ms cuando está apagado (Figura 9-6). 100% frecuencia pulsátil está “encendido” el 100% del tiempo y es lo mismo para el ultrasonido continuo. Promedio de la potencia de los impulsos (SATP): Intensidad espacial promedio del ultrasonido durante el tiempo “encendido” del pulso (Figura 9-7). Las unidades de ultrasonido terapéutico muestran la intensidad SATP y el ciclo de la función. En este capítulo, todas las intensidades se expresan en SATP, seguido por el ciclo de la función, a menos que se diga lo contrario. Intensidad promedio espacial promedio temporal (SATA): Intensidad espacial promedio del ultrasonido promediada con el tiempo “encendido” y el tiempo “apagado” del pulso. SATA = SATP x frecuencia pulsátil. Ejemplo: 1 W/cm2 SATP a una frecuencia pulsátil de 100% = 1 x 1 = 1 W/cm2 SATA. Frecuencia: El número de ciclos de compresión-rarefacción por unidad de tiempo, usualmente expresada en ciclos por segundo (hertz, Hz). (Figura 9-8). El aumentar la frecuencia del ultrasonido causa una disminución en su profundidad de penetración y concentración de la energía de ultrasonido en los tejidos superficiales. Área efectiva de radiación (ERA): Área del transductor desde la que la energía del ultrasonido se difunde. (Figura 9-9). Ya que el cristal no vibra de forma uniforme, el ERA siempre es menor que el área del cabezal del tratamiento. Campo cercano/Campo lejano: El haz del ultrasonido entregado por el transductor inicialmente converge y luego diverge (Figura 9-10). El campo cercano, también conocido como zona Fresnel, es la región convergente, y el campo lejano, también conocido como la zona Fraunhofer, es la región divergente. En el campo cercano hay interferencia del haz del ultrasonido, causando variaciones en la intensidad del ultrasonido. En el campo lejano hay poca interferencia, dando como resultado una distribución más uniforme de la intensidad del ultrasonido. La longitud del campo

cercano depende de la frecuencia del ultrasonido y el ERA del transductor, y se puede calcular a partir de la siguiente fórmula (Tabla 9-1). Longitud del campo cercano:

radio del transductor2 Longitud de onda del ultrasonido

En la mayor parte del tejido humano la mayoría de la intensidad del ultrasonido es atenuada dentro de los primeros 2 o 5 centímetros de profundidad del tejido, lo que, para los transductores de la mayoría de las frecuencias y tamaños, radica dentro del campo cercano. Absorción: Conversión de la energía mecánica del ultrasonido en calor. La cantidad de absorción que ocurre en el tipo del tejido a una frecuencia específica es expresada por su coeficiente de absorción. El coeficiente de absorción está determinado por la medición del índice de aumento de temperatura en un modelo de tejido homogéneo expuesto a un campo de ultrasonido de intensidad conocida. Los coeficientes de absorción son específicos al tejido y frecuencia. Son los mayores para los tejidos con el mayor contenido de colágeno y aumentan en proporción a la frecuencia del ultrasonido (Tabla 9-2). Reflexión: La redirección de un haz incidente lejos de una superficie que se refleja a un ángulo igual y contrario al ángulo de incidencia. (Figura 9-11). El ultrasonido es reflejado en las interfases del tejido, con la mayoría de la reflexión ocurriendo donde está la mayor diferencia entre la impedancia acústica y los tejidos colindantes. En el cuerpo, la mayoría de la reflexión, cerca del 35%, ocurre en las interfaces de tejido óseo blando. Hay un 100% de reflexión del ultrasonido en la interfase aire-piel y sólo 0.1% reflejo en la transmisión de la interfase medio-piel. No hay reflexión en la transmisión de la interfase del cabezal medio-sonido. Un medio de transmisión que elimina el aire entre el cabezal del sonido y el cuerpo es usado para evitar una interfase aire-piel con alta reflexión. Refracción: La redirección de una onda a una interfase (Figura 9-11). Cuando ocurre la refracción, la onda de ultrasonido entra al tejido a un ángulo y continúa por el tejido a un ángulo diferente. Atenuación: Una medición de la disminución en la intensidad del ultrasonido mientras la onda de ultrasonido viaja por el tejido. La atenuación es el resultado de la absorción, reflexión, y refracción, con la absorción representando cerca de la mitad de la atenuación. Los coeficientes de atenuación son específicos al tejido y a la frecuencia. Son mayores para los tejidos con un mayor contenido de colágeno y aumentan en proporción a la frecuencia del ultrasonido (Tabla 9-3). Profundidad media: Profundidad del tejido al que la intensidad es su mitad de intensidad inicial (Tabla 9-4). Onda permanente: Intensidad máxima y mínima a posiciones fijas media longitud de onda alejado. Las ondas permanentes ocurren cuando el transductor del ultrasonido y una superficie que se refleja están separados con múltiples longitudes de onda, permitiendo que la onda reflejada se sobreponga en la onda incidente, entrando al tejido. (Figura 9-12). Las ondas permanentes se pueden evitar moviendo el cabezal de sonido durante todo el tratamiento. Cavitación: Formación, crecimiento y pulsación de burbujas llenas de gas o vapor causadas por el ultrasonido. Se expanden durante la fase de compresión de una onda de ultrasonido, y durante la fase de rarefacción. La cavitación puede ser estable o inestable (transitoria). Con la cavitación estable, las burbujas oscilan en tamaño durante muchos

ciclos pero no se revientan. Con la cavitación inestable, las burbujas crecen por un número de ciclos y luego hacen implosión en forma repentina (Figura 9-13). Esta implosión produce aumentos largos, breves y locales de presión y temperatura, y causas formación de liberación de radicales libres. La cavitación estable se ha propuesto como un mecanismo para los efectos terapéuticos no térmicos de ultrasonido, mientras se piensa que la cavitación inestable no ocurre a las intensidades de ultrasonido usadas terapéuticamente. Corriente acústica: Flujo constante y circular de los fluidos celulares inducidos por el ultrasonido. Este flujo es mayor en escala que con micro-corriente y se piensa que altera la actividad celular, transportando material de una parte del campo de ultrasonido a otro. Fonoforesis: Aplicación de ultrasonido con una droga de actualidad para facilitar la entrega de droga transdérmica (Figura 9-14). En resumen, el ultrasonido es una onda sonora de alta frecuencia que se puede describir por su intensidad, frecuencia, frecuencia pulsátil, ERA y BNR. Entra al cuerpo y es atenuado en el tejido por medio de absorción, reflexión, y refracción. La atenuación es la mayor en tejidos con un alto contenido de colágeno y con el uso de altas frecuencias de ultrasonido. El ultrasonido puede generar calor, su efecto térmico, y tiene los efectos mecánicos de cavitación, micro-corriente y corriente acústica. Los efectos termales y mecánicos se pueden usar para acelerar el alcance de metas de tratamiento cuando se aplica ultrasonido a las patologías apropiadas en un tiempo apropiado. Generación del ultrasonido El ultrasonido se genera aplicando una corriente eléctrica alternada de alta frecuencia al cristal en el transductor de la unidad de ultrasonido. El cristal está hecho de un material con propiedades piezoeléctricas causando que responda a la corriente alternada al expandirse y contraerse a la misma frecuencia a la que la corriente cambia la polaridad. Cuando el cristal se expande, comprime el material al frente de él, y cuando se contrae, raretiza el material al frente de él. La alternación comprensión-rarefacción es la onda del ultrasonido (Figura 9-15). La propiedad de la piezoelectricidad, la capacidad de generar electricidad en la respuesta a la fuerza mecánica o de cambiar la forma en la respuesta a una corriente eléctrica, fue descubierta primero por Paul-Jacques y Pierre Currie en 1880. Una variedad de materiales son piezoeléctricas, incluyendo el hueso, cuarzo natural y plomocirconio-titanio sintético (PZT), y titanatio de bario. En esta fecha, los transductores de sonido están usualmente hechos de PZT, ya que este es el material piezoeléctrico menos costoso y más eficiente ya existente. Para obtener una sola frecuencia pura de ultrasonido a partir de un cristal piezoeléctrico, se le debe aplicar una sola frecuencia de corriente alternada y el cristal debe tener un grosor apropiado para resonar con esta frecuencia. La resonancia ocurre cuando la frecuencia de ultrasonido y el grosor del cristal conforman la siguiente fórmula: F = c 2t , en donde “f” es frecuencia, “c” es la velocidad del sonido en el material, y “T” es el grosor del cristal. De esta manera, cristales más delgados y más frágiles son generalmente usados para generar mayores frecuencias de ultrasonido. Estos cristales deben ser tratados con cuidado.

Los transductores de multi-frecuencia usan un solo cristal de un grosor optimizado para sólo una de las frecuencias. El cristal está hecho para vibrar a otras frecuencias por medio de la aplicación de esas frecuencias de corrientes eléctricas alternadas; sin embargo, esto está asociado con la menor eficiencia, variabilidad en el rendimiento de la frecuencia, reducción del ERA, y mayor BRN. El ultrasonido pulsátil es producido cuando la corriente eléctrica alterna de alta frecuencia es entregada al transductor por sólo una limitada proporción del tiempo de tratamiento, como se determina por la frecuencia pulsátil seleccionada. Efectos del ultrasonido Efectos térmicos Tejidos afectados El ultrasonido se puede usar como un agente térmico para aumentar la temperatura de los tejidos profundos. Los efectos térmicos de esta modalidad, incluyendo la aceleración de la frecuencia metabólica reducción o control del dolor y espasmo muscular, alteración de la velocidad de conducción nerviosa, mayor circulación, y mayor extensibilidad del tejido blando, son las mismas que las obtenidas con otras modalidades de calor, como se describió en el capítulo 6, excepto que la estructuras calentadas son diferentes. El ultrasonido alcanza áreas mas profundas y calienta áreas más pequeñas que la mayoría de los agentes que calientan la superficie. El ultrasonido también calienta tejidos con altos coeficientes de absorción de ultrasonido más que los con coeficientes de baja absorción. Los tejidos con coeficientes de alta absorción son generalmente los que tienen un gran contenido de colágeno; mientras que los tejidos con coeficientes de baja absorción generalmente tienen un mayor contenido de agua. De esta manera, el ultrasonido está particularmente bien adecuado para calentar tendones, ligamentos, cápsulas de la articulación, y fascia mientras que no sobrecalienta demasiado la grasa. El ultrasonido no es generalmente el agente físico ideal para calentar el tejido muscular debido a que el músculo tiene un coeficiente bajo de absorción; mientras que la mayoría de los músculos son mucho mas grandes que los transductores de ultrasonido disponibles. Factores que afectan la cantidad del aumento de temperatura. El aumento en la temperatura del tejido producida por la absorción del ultrasonido varia de acuerdo al tejido al cual el ultrasonido es aplicado, así como con la frecuencia, intensidad, y duración del ultrasonido. El índice es proporcional al coeficiente de absorción del tejido a la frecuencia aplicada de ultrasonido. El coeficiente de absorción aumenta con el mayor contenido de colágeno del tejido y en proporción a la frecuencia del ultrasonido. Así, mayores temperaturas son alcanzadas en tejidos con un alto contenido de colágeno y con la aplicación de ultrasonido de mayor frecuencia. Cuando el coeficiente de absorción es alto, el aumento de temperatura es distribuido en un volumen más pequeño de tejido más superficial que cuando el coeficiente de absorción es bajo, ya que el cambiar el coeficiente de absorción altera la distribución de calor pero no cambia la cantidad total de calor que es entregado (Figura 9-16). Para aumentar la cantidad total de calor que se está entregando al tejido, la duración de la aplicación de ultrasonido y/o la intensidad promedio del ultrasonido deben ser aumentados. Un ultrasonido de frecuencia 1 MHz se puede usar para calentar tejidos hasta 5 cms de profundidad, mientras que una frecuencia de 3 MHz se debería usar cuando la meta es calentar tejidos sólo a 2 centímetros de profundidad. Notado eso, con un ultrasonido de

3 MHz, aunque la temperatura máxima alcanzada es mayor, la profundidad de penetración es menor. Aunque los modelos teóricos predicen que el ultrasonido de 3 MHz aumentará la temperatura del tejido 3 veces más que el ultrasonido de 1 MHz, y un estudio en vivo en el que se aplicó ultrasonido al músculo de la pantorrilla humana descubrió un aumento de temperatura casi 4 veces mayor con un ultrasonido de 3 MHz que con un ultrasonido de 1 MHz aplicado a 0.5 a 2.0 W/cm2; por lo tanto, clínicamente, se debería usar una intensidad tres o cuatro veces mas baja cuando se aplica ultrasonido de 3MHz que cuando se aplica ultrasonido de 1 MHz. Durante la aplicación de ultrasonido, el cambio de temperatura del tejido también es afectado por factores distintos a la absorción del ultrasonido. Estos incluyen el enfriamiento por medio de la circulación sanguínea a través del calentamiento del tejido por ondas reflejadas del ultrasonido, particularmente en regiones de interfases de tejido óseo blando: y el calentamiento a través de conducción desde un área calentada del tejido a otra. En promedio, se ha demostrado que la temperatura del tejido blando aumenta 0.2ºC por minuto con ultrasonido entregado a 1 W/cm2 a 1 MHz. Debido a la no uniformidad de la intensidad del rendimiento del ultrasonido a través de unidades de ultrasonido terapéutico, a la variedad de tipos de tejido con coeficientes de absorción distintos en un área de tratamiento clínico, y a la reflexión en los bordes del tejido; la temperatura aumenta dentro del campo de ultrasonido generalmente siendo producida en las interfases de tejido óseo blando en donde la reflexión es la mayor. El mover el cabezal de sonido durante todo el periodo de aplicación, ayuda a ecualizar la distribución del calor y minimiza la incidencia de áreas excesivamente calientes o heladas. El número de variables desconocidas, incluyendo el grosor de cada capa de tejido, la cantidad de circulación, y la distancia de las interfaces de tejido óseo blando, hacen difícil predecir con precisión el aumento de temperatura que será producido clínicamente cuando el ultrasonido sea aplicado al paciente. De esta manera, los parámetros iniciales del tratamiento son fijados de acuerdo a pronósticos teóricos y de investigación; sin embargo, la denuncia de calor por parte del paciente se usa para determinar la intensidad final de ultrasonido. Si la intensidad del ultrasonido es demasiado alta, el paciente se quejará de un dolor profundo por el recalentamiento del periostio. Si ocurre esto, la intensidad del ultrasonido se debe reducir para evitar que el tejido se queme. Si la intensidad del ultrasonido es demasiado baja, el paciente no sentirá ningún aumento de temperatura. Indicaciones más específicas para la selección de parámetros óptimos de ultrasonido para el calentamiento del tejido están abajo, en la sección sobre la técnica de aplicación. Ya que el informe del paciente se usa para determinar la intensidad máxima segura de ultrasonido, se recomienda que el ultrasonido a nivel térmico no sea aplicado en pacientes que pueden sentir o informar disconformidad causada por el recalentamiento. Aplicación de otros agentes físicos en conjunto con ultrasonido. Varios agentes físicos se pueden aplicar junto con, antes de, o después de la aplicación de ultrasonido. Se ha demostrado que el aplicar una compresa caliente antes del tratamiento de ultrasonido aumenta la temperatura sólo de la piel superficial de 1 a 2 mm. y del tejido subcutáneo mientras que no afecta la temperatura de capas de tejido más profundas. De forma similar, el usar un medio de conducción no afectará el calentamiento de tejidos profundos. El aplicar ultrasonido en agua helada, enfría la piel superficial por medio de conducción y convección, de este modo reduce el aumento en la temperatura superficial del tejido producida por el ultrasonido. El aplicar hielo antes de la aplicación de ultrasonido también ha demostrado que reduce el aumento de

temperatura producido por el ultrasonido en los tejidos más profundos. El hielo, o algún otro agente térmico, deberían aplicarse con cuidado antes de la aplicación de ultrasonido ya que la pérdida de sensación que puede ser causada por estos agentes puede reducir la precisión de la respuesta del paciente con respecto a la temperatura del tejido más profundo. Aunque muchos médicos aplican ultrasonido en conjunto con estimulación eléctrica, con la meta de combinar los beneficios de ambas modalidades, no hay investigaciones publicadas a la fecha, que evalúen la eficacia de esta combinación de intervenciones. En general, uno debería analizar los efectos de cada agente físico independientemente cuando se considera la aplicación de una combinación de agentes al mismo tiempo o en secuencia. Efectos no térmicos. El ultrasonido tiene una variedad de efectos en los procesos biológicos que se piensa que no están relacionados con algún aumento en la temperatura del tejido. Estos efectos son el resultado de eventos mecánicos producidos por el ultrasonido, incluyendo la cavitación, micro-corriente, y corriente acústica. Cuando el ultrasonido se entrega en un modo pulsátil, con un 20% de frecuencia pulsátil o menor, el calor generado durante el tiempo “encendido” del ciclo es dispersado durante el tiempo “apagado”, dando como resultado un aumento en la temperatura en red que no se puede medir. Así, el ultrasonido pulsátil con una frecuencia pulsátil de 20% ha sido generalmente usado para aplicar y estudiar los efectos no térmicos del ultrasonido. Se ha demostrado que el ultrasonido pulsátil aumenta el calcio intracelular, aumenta la permeabilidad en la piel y en la membrana celular, aumenta la degranulación de mastocito, aumenta el factor quimotáctico y liberador de histamina, aumenta la respuesta del macrófago, y aumenta el índice de síntesis de proteína por medio de fibroblastos. Estos efectos han sido demostrados usando ultrasonido a intensidades y frecuencias pulsátiles que no produjeron ningún aumento apreciable en la temperatura y por lo tanto son considerados efectos no térmicos. Se han atribuido a la cavitación, corriente acústica, y micro-corriente. Ya que estos procesos al nivel celular son componentes esenciales del calentamiento del tejido, se piensa que los cambios en estos procesos producidos por el ultrasonido están bajo el aumento del calentamiento observado que ocurre en respuesta a la aplicación de ultrasonido a una variedad de patologías. Por ejemplo, el aumento del calcio intracelular puede alterar la actividad enzimática de las células y estimula su síntesis y secreción de proteínas debido a la acción de iones de calcio como señales químicas (segundos mensajeros) de las células. Se ha informado que los mayores cambios en los niveles de calcio intracelular ocurren en respuesta a un ultrasonido pulsátil de 20% a intensidades de 0.5 a 0.75 W/cm2. El hecho de que el ultrasonido puede afectar la respuesta del macrófago explica, en parte, el porqué el ultrasonido es particularmente efectivo durante la fase inflamatoria de reparación, cuando el macrófago es el tipo celular dominante. Es interesante notar que se ha demostrado que el ultrasonido pulsátil tiene un efecto significativamente mayor sobre la permeabilidad de la membrana que el ultrasonido continuo entregado a la misma intensidad SATA.

Aplicaciones clínicas del ultrasonido Reducción del tejido blando Control del dolor Úlceras dérmicas Incisiones quirúrgicas a la piel Lesiones en el tendón Fracturas del hueso Sonoforesis Reabsorción de depósitos de calcio Verrugas plantares Infección herpes zoster El ultrasonido se usa comúnmente como un componente del tratamiento de una amplia variedad de patologías. Estas aplicaciones se aprovechan de los efectos térmicos y no térmicos del ultrasonido. Los efectos térmicos se usan principalmente antes de estirar el tejido blando acortado y para la reducción del dolor. Los efectos no térmicos se usan principalmente para alterar la permeabilidad de la membrana para acelerar el calor del tejido. Se ha demostrado que el ultrasonido a niveles no térmicos facilita el calentamiento de úlceras dérmicas, incisiones quirúrgicas de la piel, lesiones en el tendón, y fracturas en el hueso. También se ha demostrado que el ultrasonido aumenta la penetración de droga transdérmica, probablemente por medio de mecanismos térmicos y no térmicos. Este modo de entrega de droga transdérmica es conocido como fonoforesis. También se ha descubierto que el ultrasonido ayuda en la reabsorción de depósitos de calcio, en la extirpación de verrugas plantares, y en la recuperación de la infección viral herpes zoster. Los mecanismos de estos efectos son inciertos. Un resumen de la investigación en el uso de ultrasonido para estas aplicaciones está a continuación. Acortamiento del tejido blando. El acortamiento del tejido blando puede ser el resultado de la inmovilización, inactividad, o cicatrización, y puede causar restricciones en el rango de movimiento de la articulación, dolor y limitaciones funcionales. El acortamiento de la cápsula de la articulación, tendones de alrededor, y/o ligamentos es frecuentemente responsable de tales consecuencias contrarias, y el estiramiento de estos tejidos puede ayudarlos a recuperar su longitud normal y de este modo, invierte las consecuencias adversas del acortamiento del tejido. El aumentar la temperatura del tejido blando aumenta temporalmente su extensión, aumentando la longitud ganada por la misma fuerza de estiramiento mientras que también reduce el riesgo de daño del tejido. El aumento en la longitud del tejido blando también es mantenida de forma mas efectiva si la fuerza de estiramiento es aplicada mientras la temperatura del tejido es elevada. Se piensa que este mayor alivio del estiramiento es el resultado de viscoelasticidad alterada de colágeno y alteración de la matriz de colágeno. Puesto que el ultrasonido puede penetrar a la profundidad de la mayoría de las cápsulas de la articulación, tendones, y ligamentos, y ya que estos tejidos tienen altos coeficientes de absorción del ultrasonido, el ultrasonido puede ser un agente físico efectivo por calentar los tejidos antes del estiramiento. Se ha demostrado que el calentamiento profundo producido por el ultrasonido continuo de 1 MHz a 1.0 a 2.5 W/cm2 es más efectivo en aumentar el rango de movimiento de la articulación de la cadera que el calentamiento superficial producido por la radiación infrarroja cuando se aplica en conjunto con ejercicio. Se ha demostrado que el ultrasonido continuo de 1

MHz a 1.5 W/cm2 aplicado al triceps sural combinado con estiramiento de dorsiflexión estática por si solo para aumentar el rango de movimiento de dorsiflexión. El mayor rango de movimiento observado en ambos estudios se atribuyó a la mayor extensibilidad de los tejidos blandos debido al calentamiento por medio del ultrasonido. Los estudios citados arriba indican que el ultrasonido continuo de suficiente intensidad y duración para aumentar la temperatura del tejido puede aumentar la extensibilidad del tejido blando, de este modo combate el acortamiento del tejido blando y aumenta el rango de movimiento de la articulación cuando se aplica en conjunto con el estiramiento. Se descubrió que los parámetros del tratamiento son efectivos para esta aplicación son de 1 o 3 MHz de frecuencia, dependiendo de la profundidad del tejido, de una intensidad de 1.0 a 2.5 W/cm2, aplicado por 5 a 10 minutos. Para un efecto óptimo, se recomienda que el estiramiento sea aplicado durante el calentamiento por medio de ultrasonido y se mantenga por 5 o 10 minutos luego de la aplicación del ultrasonido, durante el tejido se enfría. (Figura 9-17). Control del dolor El ultrasonido puede controlar el dolor alterando su transmisión o percepción o modificando la condición subyacente que causa el dolor. Estos efectos pueden ser el resultado de una estimulación de los receptores térmicos cutáneos y/o un aumento de la extensibilidad del tejido blando debido a una mayor temperatura del tejido, el resultado de cambios en la conducción nerviosa debido a una mayor temperatura del tejido o los efectos no térmicos del ultrasonido, o el resultado de la modulación de la inflamación debido a los efectos no térmicos del ultrasonido. Los estudios han demostrado que el ultrasonido puede ser más efectivo en controlar el dolor que el ultrasonido placebo o que un tratamiento con otros agentes térmicos, y que la adición del ultrasonido a un programa de ejercicio puede ayudar de forma adicional el alivio del dolor. También se ha informado que el ultrasonido continuo a una intensidad de 0.5 a 2.0 W/cm2 y una frecuencia de 1.5 MHz es más efectivo que el calentamiento superficial con parafina o infrarrojo o calentamiento profundo con diatermia de onda corta para aliviar el dolor de lesiones de tejido blando, cuando se aplica dentro de las 48 horas de la lesión. Las personas tratadas con ultrasonido tuvieron menos dolor, sensibilidad de la presión, eritema, rango de movimiento restringido, e hinchazón que los que se trataron con otros agentes térmicos. Además, más sujetos en el grupo tratado con ultrasonido no tuvieron síntomas por 2 semanas después de la lesión que sujetos que recibieron los otros tratamientos. Dado el amplio rango de diagnósticos posibles tratados en este estudio y el amplio rango de dosis de ultrasonido usadas, el mecanismo de los efectos observados es incierto. El ultrasonido puede tener mejor circulación o puede acelerar el proceso de inflamación y curación de los tejidos involucrados. También se ha demostrado que el ultrasonido continuo aplicado tres veces a la semana, por 4 semanas a 1.0 a 2.0 W/cm2 por 10 minutos en la zona lumbar de los pacientes con un comienzo reciente del dolor debido a prolapsos discales y compresión de la raíz nerviosa entre L4 y S2 da como resultado un alivio del dolor significativamente más rápido y un retorno del rango de movimiento que el tratamiento de ultrasonido placebo o ningún tratamiento. Los autores discuten la preocupación de que el ultrasonido a la intensidad usada puede agravar una ruptura aguda del disco y afirman que esto no ocurre ya que el ultrasonido tan pequeño pudo alcanzar el disco a través del hueso subyacente. Se ha descubierto que el ultrasonido continuo se aplica a 1.5 W/cm2 por 3 a 5 minutos durante 10 tratamientos por un periodo de 3 semanas, seguido de ejercicio es más efectivo que el ejercicio solo en el alivio del dolor y aumento del rango de movimiento

en pacientes con dolor de hombro. Además, en un seguimiento de 3 meses, de forma significativa más pacientes que recibieron tratamiento de ultrasonido no informaron dolor que los que sólo recibieron ejercicio. La corta duración del ultrasonido usado en este estudio puede haber producido un aumento leve en la temperatura del tejido, la que puede haber resultado en una mayor comodidad del paciente o en una menor extensibilidad del tejido blando, permitiendo mayores ganancias en el rango de movimiento con ejercicio y mejor resolución de la patología subyacente. Los estudios citados arriba indican que el ultrasonido continuo puede ser efectivo para reducir el dolor. Se descubrió que los parámetros del tratamiento que son efectivos para esta aplicación tienen una frecuencia de 1 a 3 MHz, dependiendo de la profundidad del tejido, y de una intensidad de 0.5 a 3.0 W/cm2, por 3 a 10 minutos. Úlceras dérmicas Algunos estudios han demostrado que el ultrasonido acelera el calentamiento de las úlceras vasculares y úlceras por presión; sin embargo, otros han fallado en demostrar cualquier efecto beneficioso con esta aplicación. Dyson y Suckling descubrieron que la suma del tratamiento de ultrasonido a los procedimientos convencionales del cuidado de heridas resulta en una reducción significativamente mayor en el área de la ulcera varicosa de la extremidad inferior. El ultrasonido se aplicó pulsado con una frecuencia pulsátil de 20%, a una intensidad de 1.0 W/cm2, una frecuencia de 3 MHz, durante 5 a 10 minutos en la piel intacta alrededor del borde de 13 úlceras varicosas en la extremidad inferior, tres veces a la semana durante 4 semanas. El ultrasonido simulado se aplicó en una forma de doble ciego a 12 otras úlceras que sirvieron como control. A los 28 días del tratamiento de úlceras, redujeron su tamaño en aproximadamente 30%, mientas que las úlceras tratadas simuladamente no fueron significativamente más chicas que su tamaño inicial. Usando un procedimiento similar, McDiarmid descubrió que las úlceras por presión infectadas se curaron significativamente más rápido con la aplicación de ultrasonido que con el tratamiento simulado, mientras que las llagas limpias no. El ultrasonido se aplicó pulsado a una frecuencia pulsátil de 20%, una intensidad de 0.8 W/cm2, una frecuencia de 3 MHz, durante 5 a 10 minutos tres veces a la semana. En contraste, tres estudios más recientes han fallado en demostrar mejor curación de las úlceras venosas con ultrasonido. El ultrasonido de 1 MHz se usó en los 2 primeros de estos estudios, y es posible que esta menor frecuencia pueda haber alterado la eficacia del tratamiento. En el tercer estudio, se usó un ultrasonido pulsátil de 3 MHz; sin embargo, se usó clohexidina 0.1%, un agente citotóxico para limpiar algunas de las heridas. La suma de este limpiador al tratamiento puede haber ocultado los beneficios del ultrasonido. Los estudios citados arriba indican que el ultrasonido pulsátil puede ser efectivo en facilitar la curación de heridas. La suma de este limpiador al tratamiento puede haber ocultado los beneficios del ultrasonido. Los estudios nombrados arriba indican que el ultrasonido pulsátil puede ser efectivo en facilita la curación de heridas. Se descubrió que los parámetros del tratamiento que son efectivos para esta aplicación tienen un 20% de frecuencia pulsátil, intensidad de 0.8 a 0.8 W/cm2, frecuencia de 2 MHz por 5 a 10 minutos. El ultrasonido se puede aplicar a la úlcera dérmica aplicando gel de transmisión a la piel intacta que rodea el perímetro de la herida y tratando sólo estas áreas (Figura 9-18), o la herida puede ser tratada directamente cubriéndola con una placa para conexión del ultrasonido (Figura 9-19), o poniendo la herida y el transductor del ultrasonido en agua (figura 9-20).

Incisiones quirúrgicas en la piel. El efecto del ultrasonido en la curación de las incisiones quirúrgicas en la piel se ha estudiado en sujetos animales y humanos. Se ha demostrado que el ultrasonido aplicado a 0.5 W/cm2, 20% pulsátil, durante 5 minutos diariamente para las lesiones de la piel del grosor total en ratas adultas acelera la evolución de la angiogénesis, un componente vital de la curación temprana de heridas. La angiogénesis es el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos en un lugar lesionado que sirve para re-establecer la circulación y de esta forma limitar la necrosis isquémica y facilitar la reparación. Se propuso que el ultrasonido puede acelerar el desarrollo de la angiogénesis, alterando la permeabilidad de la membrana, particularmente en los iones de calcio, y estimulando la síntesis del factor angiogénico y la liberación por medio de mafrófagos. Byl y otros informaron que el ultrasonido a una dosis baja y alta puede aumentar la fuerza de ruptura de las heridas incisionales en cerdos, cuando se aplicó por 1 semana y el ultrasonido de dosis baja aumenta la fuerza de ruptura de la herida sólo en la segunda semana. La dosis baja fue 0.5 W/cm2, frecuencia pulsátil 20%, 1 MHz y la dosis alta fue 1.5 W/cm2, continuo, 1 MHz. Ambos se aplicaron por 5 minutos al día, empezando 1 día después de la incisión. También se ha informado que el ultrasonido es beneficioso en el tratamiento de heridas quirúrgicas ginecológicas y episiotomías en humanos. Se ha informado que el ultrasonido aplicado en el 1º y 2º día posterior a la operación a 0.5 W/cm2, frecuencia pulsátil 20%, 1 MHz por 3 minutos reduce el dolor y acelera la resolución de la hematoma después de estos procedimientos. También se ha descubierto que el tratamiento con ultrasonido alivia el dolor de cicatrices de episiotomía aplicado meses o años después del procedimiento. En el ámbito casero se informaron tratamientos exitosos de cicatrices dolosas y gruesas con el ultrasonido de 0.5 a 0.8 W/cm2, por 5 minutos tres veces a la semana, durante 6 a 16 semanas, a 15 meses luego de 4 años de la episiotomía. Esta intervención temprana se recomendó para el pronto alivio de los síntomas. Los estudios anteriores indican que el ultrasonido puede acelerar la curación de incisiones quirúrgicas, aliviar el dolor asociado a estos procedimientos, y facilita el desarrollo de una mayor reparación del tejido. Se descubrió que los parámetros del tratamiento que fueron más efectivos tuvieron una intensidad de 0.5 a 0.8 W/cm2, 20% pulsátil por 3 o 5 minutos, tres o 5 veces a la semana. Lesiones en el tendón. Se ha informado que el ultrasonido ayuda en la curación de tendones luego de una incisión quirúrgica y en la reparación, y facilita la resolución de la tendinitis. Aunque algunos estudios con sujetos animales y humanos han informado un éxito en el tratamiento, otros han fallado en apoyar estos descubrimientos. Binder y otros informaron una recuperación significativamente mayor en pacientes con epicondilitis lateral tratada con ultrasonido comparado con los tratados con ultrasonido simulado. El ultrasonido se aplicó pulsátil con una frecuencia pulsátil de 20%, intensidad 0.1 a 2.0 W/cm2, frecuencia 1 MHz, por 5 a 10 minutos durante 12 tratamientos por un periodo de 4- a 6- semanas. En contraste, Lundeberg y otros no informaron diferencia significativa en la curación de la epicondilitis lateral entre los grupos tratados con ultrasonido y ultrasonido simulado usando ultrasonido continuo o pulsátil.

Downing y Winstein también fallaron en demostrar algún beneficio del ultrasonido continuo a una intensidad más baja que 10% que la incomodidad del paciente en el tratamiento de los síntomas sub-acromiales. Las diferencias en los resultados entre los estudios nombrados arriba se pueden deber al uso de distintos parámetros de tratamiento y la aplicación del tratamiento en diferentes etapas de la curación. Ya que la aplicación de ultrasonido con parámetros que aumentarían la temperatura del tejido pueden agravar la inflamación aguda, y ya que, en cambio, el ultrasonido pulsátil puede ser inefectivo en la etapa crónica tardía si el tejido requiere la curación para promover más estiramiento efectivo o mayor circulación, el aplicar ultrasonido con los mismos parámetro a todos los pacientes puede ocultar cualquier efecto del tratamiento. Se recomienda que el ultrasonido se aplique en un modo pulsátil a una baja intensidad durante la fase aguda de la inflamación del tendón para minimizar el riesgo de agravar la condición y para acelerar la recuperación y que el ultrasonido continuo a una intensidad lo suficientemente alta para aumentar la temperatura del tejido sea aplicado en conjunto con estiramiento, para ayudar en la resolución de la tendinitis crónica si el problema es acompañado por acortamiento del tejido debido a la cicatrización. Los estudios sobre el efecto del ultrasonido en la curación de tendones luego de una incisión quirúrgica y reparación han producido más resultados positivos consistentemente, aunque un estudio ha informado debilitamiento del tendón luego de 6 semanas del tratamiento de ultrasonido. Se ha demostrado que el ultrasonido a 0.5 o 1.0 W/cm2, continuo, de 1 MHz aplicado diariamente por los primeros 9 días postoperativos aumenta la fuerza de ruptura de la herida y los tendones de Aquiles saturados en conejos. La fuerza de los tendones tratados con ultrasonido fue mayor que la de los controles tratados de forma simulada, y la fuerza de los tratados con ultrasonido de intensidad de 0.5 W/cm2 fue mayor que la de los tratados a 1.0 W/cm2. Se han informado beneficios similares a partir de la aplicación de ultrasonido de 1.5 W/cm2, continuo, de 1 MHz por 3 o 4 minutos, partiendo el día 1 posterior a la operación de los tendones de Aquiles reparados en ratas. El tratamiento se aplicó diariamente por los primeros 8 días y día por medio a partir de entonces por hasta 3 semanas. En contraste con los descubrimientos que aparecen arriba, Roberts y otros informaron menor fuerza y curación en los flectores profundos de tendones reparados quirúrgicamente en 7 conejos después de un tratamiento con ultrasonido pulsátil a 0.8 W/cm2, 1 MHz, por 5 minutos al día, durante 6 semanas. Estos resultados de este estudio se han puesto en duda debido a que la fuerza de los tendones en los grupos tratados y no tratados fue más de 10 veces más baja que la que se ha informado en otros estudios para la curación del flexor normal del tendón en conejos. Aunque se intentó la inmovilización durante todo el periodo posterior a la lesión, las dificultades técnicas en la mantención de la fijación del molde, y de esta manera la resistencia de los extremos del tendón, pueden haber resultado en la formación de un espacio y una pobre fuerza en todos los sujetos. El tamaño de muestra pequeño y la poca denuncia de información también ponen en duda la validez de este estudio. Los efectos adversos del ultrasonido en la curación del tendón no se han informado en otras investigaciones. En general, la investigación apoya el uso temprano de ultrasonido para la facilitación de la curación del tendón luego de una ruptura y reparación. Se descubrió que las dosis de ultrasonido son efectivas para esta aplicación son una intensidad de 0.5 a 1.5 W/cm2, continuo, con una frecuencia de 1 o 3 MHz durante 3 o 5 minutos. Aunque se ha informado que el ultrasonido de alta intensidad promueve la curación del tendón, el extremo más bajo del rango es recomendado para minimizar el

riesgo de algún efecto potencialmente adverso a partir de la calefacción del tejido sumamente inflamado posterior a la operación. Fracturas óseas. Aunque los informes anteriores han recomendado que el ultrasonido no se aplique en fracturas que no han sido curadas, ya que no han proporcionado información que apoye esta recomendación y ya que los recientes estudios han demostrado que el ultrasonido de dosis baja puede reducir el tiempo de curación de heridas en animales y humanos, ahora se recomienda el uso del ultrasonido de dosis baja para acelerar la curación de fracturas. La estimulación del crecimiento óseo por medios físicos se ha investigado por muchos años. Al comienzo del siglo 18, se observó que las corrientes pequeñas directas que actúan en el periostio indujeron la formación ósea, y en 1957 Fukada y Yasuda propusieron que le piezoelectricidad del hueso fue el mecanismo que estuvo detrás de este fenómeno observado. En 1983 Duarte propuso que el ultrasonido puede ser un medio seguro, no invasivo y efectivo para estimular el crecimiento óseo, también teóricamente conectado a la propiedad piezoeléctrica del hueso. El aplicó un ultrasonido de muy baja intensidad, de forma pulsátil con una frecuencia pulsátil de 0.05% a una intensidad SATP aproximada de 10W/cm2, a una frecuencia de 4.93 o 1.65 MHz a 23 conejos con fíbula osteomizada y 22 fémur perforados. El tratamiento se aplicó 15 minutos por día, partiendo del 1º día posterior a la operación, durante 4 o 18 días. Todos los animales recibieron osteotomías bilaterales y se trataron con ultrasonido unilateral, así la extremidad contra lateral pudo servir como un control. Se descubrió que los huesos tratados desarrollan callos y trabéculas de forma más rápida que los huesos no tratados (Figura 9-21). Un estudio similar con un tamaño de muestra más grande (139) también ha informado aceleración de la curación ósea con el ultrasonido. El ultrasonido se entregó en forma pulsátil con una frecuencia pulsátil de 20%, intensidad SATP de 0.15 W/cm2, frecuencia de 1.5 MHz. El tratamiento se aplicó durante 20 minutos al día, partiendo del día 1 posterior a la operación, durante 14 o 28 días. La curación biomecánica se aceleró por medio de un factor de 1.7, con fracturas tratadas tan sólidas como el hueso intacto en 17 días, comparado con 26 días para el control de las fracturas. Dos estudios controlados con placebo y con doble ciego también han demostrado la aceleración de la curación de fracturas en sujetos humanos con la aplicación de ultrasonido. Ambos usaron las duraciones del tratamiento y las señales del ultrasonido descritas directamente arriba. Un estudio informó una curación acelerada de Colles y de las fracturas diafisiales tibiales por medio de un factor de 1.5 (como se demostró con la radiografía), y la otra aceleración informada de la curación de la fractura de la tibia por medio de un factor de 1.3 para la curación clínica y un factor de 1.6 para la curación radiográfica y clínica total. Un aparato diseñado específicamente para la aplicación del ultrasonido para la curación de fracturas fue aprobado por la FDA en 1994 para el uso en el hogar. Tiene parámetros de tratamiento no ajustables y preprogramados de una frecuencia pulsátil de 20%, intensidad SATP 0.15 W/cm2, frecuenta de 1.5 MHz y una duración del tratamiento de 20 minutos (Figura 9-22). Este aparato está disponible sólo por medio de receta. La investigación actual apoya el uso de ultrasonido de muy baja dosis para la facilitación de la curación de fracturas. Los parámetros que se descubrió que son efectivos tienen una intensidad de 0.15 W/cm2, frecuencia pulsátil de 20%, frecuencia de 1.5 MHz durante 15 a 20 minutos al día.

Sonoforesis La Sonoforesis es la aplicación de ultrasonido en conjunto con una preparación de droga de actualidad como un medio de conducción del ultrasonido. Se pretende que el ultrasonido aumente el reparto de la droga por la piel, de este modo repartiendo la droga a los efectos locales y sistémicos. La entrega de droga transcutánea tiene un número de ventajas sobre la administración de droga vía oral. Da una mayor concentración inicial de droga en el lugar de reparto, evita la irritación gástrica, y evita un metabolismo de primer paso por el hígado. La entrega transcutánea también evita el dolor, trauma y el riesgo de infección asociado con la inyección y permite una entrega a un área más grande que la que ya se alcanza por medio de una inyección. El primer informe del uso de ultrasonido para aumentar el reparto de droga por la piel se publicó en 1954. Este fue seguido por una serie de estudios realizados por Griffin y colegas, en el que evaluaron la ubicación y profundidad de la entrega de hidrocortisona y los efectos de los parámetros del ultrasonido que varían en la fonoforesis de hidrocortisona. Los autores de estos estudios iniciales propusieron que el ultrasonido aumentó la entrega de droga ejerciendo presión en la droga para llevarla por la piel. Sin embargo, ya que el ultrasonido sólo ejerce unos pocos gramos de fuerza, ahora se piensa que el ultrasonido aumenta la penetración de droga transdérmica al aumentar la permeabilidad del estrato córneo. Esta teoría es apoyada por la observación de que el ultrasonido puede aumentar la penetración de la droga incluso cuando el ultrasonido se aplica antes de que se ponga la droga en la piel. El estrato córneo es la capa superficial cornificada de la piel que actúa como una barrera protectora, previniendo que materiales exteriores entren al cuerpo por medio de la piel (Figura 9-23).El ultrasonido puede cambiar la permeabilidad del estrato córneo por medio de mecanismos térmicos y no térmicos. Cuando la permeabilidad del estrato córneo aumenta, una droga se difundirá por el debido a la diferencia en la concentración sobre cualquier lado de la piel. Una vez que la droga se difunde por el estrato córneo, está inicialmente más concentrada en el lugar del reparto y luego se distribuye por todo el cuerpo por medio de la circulación vascular; por lo tanto, los terapeutas deben estar concientes de que las drogas entregadas por medio de la fonoforesis si se vuelven sistemáticas y que las contraindicaciones para la entrega sistemática de estas drogas también aplica este modo de entrega. Ya que se ha demostrado que seis tratamientos de fonoforesis con el dexametasona corticosteroide no causan un aumento en la liberación urinaria de cortisona, una medición de la supresión adrenal, un curso de seis tratamientos es considerado seguro para pacientes quienes no tienen otras contraindicaciones para el tratamiento de corticosteroide. Se recomienda que una droga no sea entregada por medio de fonoforesis si el paciente ya está recibiendo una droga del mismo tipo, a través de otra ruta de administración, ya que esto aumenta el riesgo de efectos adversos. Por ejemplo, si un paciente con artritis reumatoide o asma está tomando corticosterioides vía oral, no se le debería dar hidrocortisona o dexametasoma por medio de fonoforesis. La fonoforesis se ha estudiado por su eficacia en la entrega de droga local y sistemática. En la rehabilitación, la fonoforesis se estudia y se usa principalmente para la entrega local de corticosteriode y drogas no esteroidales anti-inflamatorias para el tratamiento de la inflamación del tejido, como la tendinitis o bursitis; sin embargo, también hay un interés médico en la entrega sistemática transcutánea de sustancias tales como insulina que no se puede entregar de forma efectiva por la boca. Una revisión breve de la investigación sobre la fonoforesis se encuentra a continuación. Para una revisión más completa de los principios e investigación de la fonoforesis, por

favor consulte la documentación publicada recientemente por el Dr. N. Byl Griffin y colegas que descubrieron que, con la aplicación de fonoforesis de hidrocortisona a los cerdos, se depositó más hidrocortisona en el nervio que en el músculo. También informaron que la mayor frecuencia de ultrasonido que usaron, 3.6 MHz, fue la más efectiva y que una baja intensidad (0.1 W/cm2) por una menor duración (5 minutos) dio como resultado la mayor entrega de hidrocortisona. En la comparación de la eficacia de distintas concentraciones de droga usadas para la fonoforesis, Kleinkort y Wood descubrieron que un 10% de hidrocortisona fue más efectivo que un 1% de hidrocortisona para aliviar el dolor asociado con la tendinitis o bursitis. Sin embargo, una comparación de la capacidad de diferentes medios comúnmente usados en la fonoforesis para trasmitir el ultrasonido descubrió que las preparaciones más comúnmente usadas de hidrocortisona no transmiten el ultrasonido en forma efectiva. Esto pone en duda el mecanismo de la fonoforesis de hidrocortisona ya que, cuando se usa un medio de transmisión pobre, muy poca cantidad de ultrasonido es capaz de alcanzar el tejido. La energía es absorbida por el medio y/o reflejada inversamente al transductor, causando un calentamiento del transductor. Se ha propuesto que la mayor penetración de cortisona informada por Griffin y colegas puede haber sido causada por el calentamiento de la piel en la conducción a partir del cabezal de sonido tibio en vez de un efecto directo del ultrasonido. Estudios más recientes, usando medio que transmite efectivamente el ultrasonido, han demostrado una mayor penetración dérmica de drogas distintas a la hidrocortisona usando la fonoforesis. Por ejemplo, se ha demostrado que el ultrasonido aumenta la penetración transdérmica del mannitil y de la insulina en ratas y conejillos de indias, aumentando la salida del mannitol e insulina radioetiquetados en la orina de los animales tratados con ultrasonido por 5 a 20 veces durante 1 0 2 horas después del tratamiento, comparados con los de control. La salida urinaria se usó como una medición del consumo sistemático de estas drogas. En una comparación in Vitro la penetración de ibuprofeno por la piel humana con ultrasonido o con calentamiento similar usando un calentador conductivo ha demostrado que la mejora de la penetración transdérmica de droga por medio del ultrasonido no fue el único resultado de los efectos térmicos del ultrasonido. La penetración de drogas aumentó con la aplicación del calentamiento conductivo y con el ultrasonido; sin embargo, el aumento producido por el ultrasonido fue significativamente mayor que el producido por el calentamiento conductivo solo. La investigación en este momento apoya el uso del ultrasonido para la facilitación de la penetración transdérmica de droga. Los parámetros del tratamiento que son más probables que sean efectivos son una frecuencia de 3 MHz, para optimizar la absorción del ultrasonido a través de la piel, frecuencia pulsátil de 20%, para evitar el calentamiento de alguna condición inflamatoria, a una intensidad de 0.5 a 0.75 W/cm2, durante 5 a 10 minutos. La preparación de la droga usada también debería transmitir efectivamente el ultrasonido. Reabsorción de los depósitos de calcio. Aunque algunos médicos han informado que el ultrasonido ayuda en la reabsorción de depósitos de calcio, hay poca evidencia publicada que apoya esto. Dos estudios de caso publicados han informado recuperación funcional, resolución del dolor, y eliminación de un depósito de calcio en el hombre luego de la aplicación de ultrasonido continuo; sin embargo, los mecanismos de este efecto se desconocen.

Ya que los depósitos de calcio en la bursa pueden ser reabsorbidos por el cuerpo sin alguna intervención, las observaciones en estos casos individuales no se pueden atribuir con certeza al tratamiento del ultrasonido. El ultrasonido puede ser efectivo en aliviar la inflamación alrededor del depósito de calcio, de esta manera aliviando el dolor del paciente y permitiendo una recuperación funcional más rápida. Verrugas plantares Las verrugas plantares son lesiones de la piel que contienen vasos capilares con trombosis en un centro suave y blanquecino cubierto por tejido epitelial hiperqueratósico. Usualmente ocurren sobre la superficie plantar del pie de los niños o adultos jóvenes. Ellos parecen callos plantares o callosidades y son sensibles a la presión. Como otras verrugas, son probablemente de origen viral. Las verrugas plantares son propensas a propagarse y reaparecer pero también es frecuente que se resuelvan de forma espontánea sin tratamiento. Un amplio rango de tratamientos, incluyendo la escisión quirúrgica y la criocirugía, pueden erradicar efectivamente las verrugas plantares; sin embargo, la mayoría de los tratamientos son dolorosos y dan como resultado la formación de una cicatriz. El ultrasonido se ha propuesto como un método de tratamiento relativamente seguro y sin dolor de estas lesiones y se ha usado para esta aplicación desde hace 30 años; sin embargo, los estudios con respecto a este uso del ultrasonido han tenido resultados variantes. Aunque todos los estudios informan éxito excediendo el 50%, el único estudio doble-ciego, controlado demostró una pequeña diferencia clínicamente significativa en el tiempo de curación entre los grupos de ultrasonido y el tratado en forma simulada. Los estudios que informan éxito en el tratamiento sin ultrasonido usaron los parámetros de tratamiento de una intensidad de 0.6 a 0.8 W/cm2, aplicación continua, durante 7 a 15 minutos con 2 o 15 tratamientos. Herpes Zoster Se ha informado que el ultrasonido es efectivo en el tratamiento del dolor que resulta de un herpes zoster aguda. Los parámetros de tratamiento usados tuvieron una frecuencia de 1 MHz, frecuencia pulsátil de 25%, aplicado por 1 minuto por ERA del transductor a una intensidad de 0.8 W/cm2 por la periferia de las vesículas. Más del 80% de los pacientes tratados con ultrasonido en esta forma estuvieron libres de dolor al final del tratamiento y luego de un seguimiento a largo plazo comparado con un 46% de pacientes tratados con placebo. Los autores propusieron que el ultrasonido puede haber tenido un efecto virucidal en estos pacientes. Contraindicaciones y precauciones para el ultrasonido Auque el ultrasonido es una modalidad de tratamiento relativamente segura, se debe aplicar con cuidado para evitar herir al paciente. El ultrasonido puede no ser usado por pacientes para tratarse por si mismos. Debe ser usado por o bajo supervisión de, un médico autorizado. Incluso cuando el ultrasonido no es contraindicado, si la condición del paciente está empeorando o no mejora dentro de dos o 3 tratamientos, re-evaluar la propuesta del tratamiento y considerar cambiar el tratamiento o enviar al paciente a un médico para una re-evaluación.

CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE ULTRASONIDO Tumor maligno Embarazo Tejido del sistema nervioso central Cemento adhesivo Componentes plásticos Marcapasos Tromboflebitis Ojos Órganos reproductivos El uso del ultrasonido es contraindicado….sobre una extremidad o parte del cuerpo con un tumor maligno. Aunque no hay información de la investigación con respecto a los efectos de la aplicación de ultrasonido terapéutico a los tumores malignos en los humanos, se ha demostrado que la aplicación de ultrasonido continuo a 1.0 W/cm2, 1 MHz, por 5 a 10 tratamientos por un periodo de 2 semanas en ratones con tumores subcutáneos malignos produce tumores significativamente más grandes y pesados comparado con los de los controles no tratados. Los ratones tratados también desarrollaron más metástasis en los nódulos linfáticos. Ya que este estudio indica que el ultrasonido terapéutico puede aumentar la tasa de crecimiento del tumor o metástasis, se recomienda que el ultrasonido terapéutico no sea aplicado a los tumores malignos en humanos. También se debería tener cuidado al tratar un paciente que tiene una historia de tumor maligno o tumores, ya que puede dificultar establecer si queda algún tumor pequeño, por lo tanto se recomienda que el terapeuta consulte con el medico antes de aplicar ultrasonido al paciente con una historia de tumor maligno dentro de los últimos 5 años. Uno debería notar que el ultrasonido se usa como un componente del tratamiento de ciertos tipos de tumores malignos; sin embargo, los aparatos usados para esta aplicación permiten que un número de rayos de ultrasonido se dirijan al tumor para alcanzar una temperatura dentro de un rango de 42º a 43º C. Algunos tumores malignos disminuyen en tamaño o son erradicados cuando se calientan dentro del rango reducido, mientras que el tejido sano se deja sin dañar. Ya que los aparatos de ultrasonido terapéutico generalmente disponibles para los terapeutas físicos no permiten una determinación precisa y control de la temperatura del tejido, y ya que el tratamiento principal del tumor maligno está fuera del alcance de práctica de profesionales en rehabilitación, los aparatos de ultrasonido terapéutico planeados para las aplicaciones de rehabilitación no se deberían usar para el tratamiento de tumores malignos. El uso de ultrasonido está contraindicado… Preguntar al paciente: ¿Alguna vez ha tenido cáncer? ¿Tiene cáncer ahora? ¿Tiene fiebre, resfrío, sudor, o dolor en la noche? ¿Siente dolor cuando descansa? ¿Ha tenido recientemente una pérdida de peso inexplicable? Si el paciente tiene cáncer en este momento, no se debería usar ultrasonido. Si el paciente tiene una historia de cáncer o síntomas de cáncer tales como fiebre, resfrío, sudor, dolor en la noche, dolor cuando descansa, o reciente pérdida de peso

inexplicable, el terapeuta debería consultar con el médico para descartar la presencia de tumor maligno antes de aplicar ultrasonido. …por el abdomen, espalda, o pelvis de un paciente que está, o puede estar, embarazada. La hipertermia maternal se ha asociado con anomalías fetales, incluyendo retraso en el crecimiento, microptalmia, exenfalia, microencefalia, y retraso en el desarrollo en niños cuya madre fue tratada 18 veces con ultrasonido pulsado de baja intensidad durante la bursitis psoas izquierda entre el día 6 y 29 de gestación. Por lo tanto se recomienda que el ultrasonido terapéutico no se aplique a ningún nivel en áreas donde puede alcanzar al feto en desarrollo. Se ha demostrado que el ultrasonido de diagnóstico frecuentemente usado durante el embarazo para evaluar la posición y desarrollo del feto y la placenta es seguro y sin consecuencias adversas para el feto o para la madre. Preguntar al paciente: ¿Está embarazada, puede estar embarazada, o está tratando de quedar embarazada? La paciente puede no saber que está embarazada, particularmente en los primeros días o semanas luego de la concepción; sin embargo, ya que el daño puede ocurrir durante el desarrollo temprano, el ultrasonido no se debería aplicar en algún área donde el rayo pueda alcanzar al feto de una paciente que está o podría estar embarazada. ….por tejido del sistema nervioso central. Hay una preocupación de que el ultrasonido puede dañar el tejido del sistema nervioso central. Sin embargo, el tejido del SNC es usualmente convertido en hueso, ambos en la columna vertebral y en el cerebro, que es rara vez un problema. La columna vertebral puede estar expuesta si el paciente ha tenido una laminectomía arriba del nivel L2. En tales casos, el ultrasonido no debería aplicarse por el área o cerca del área de la laminectomía. … por metil metacrilato de cemento o plástico. El cemento y plástico metil metacrilato son materiales usados para la fijación o como componentes de las articulaciones prostéticas. Ya que estos materiales se calientan rápidamente con el ultrasonido, generalmente se recomienda que no se aplique ultrasonido por prótesis de cemento o en áreas donde se usan componentes plásticos. Aunque muy poco ultrasonido puede alcanzar la profundidad de la mayoría de las articulaciones prostéticas, todavía se recomienda que el cínico peque de prudente y no usar esta modalidad en áreas donde pueda estar presente plástico o cemento. El ultrasonido se puede usar en áreas con implantes de metal tales como tornillos, platos o reemplazos de articulaciones metálicas ya que el metal no se calienta rápidamente por el ultrasonido y el ultrasonido ha demostrado que no suelta tornillos o platos. Preguntar al paciente: ¿Tiene un reemplazo de articulación en esta área? ¿Se usó cemento para mantenerla en la ubicación? ¿Tiene componentes plásticos?

Si el paciente tiene reemplazo de la articulación, el ultrasonido no se debería aplicar en el área de la prótesis hasta que el terapeuta haya determinado que no se usó ni cemento ni plástico. …por un marcapasos. Ya que el ultrasonido puede calentar un marcapasos o interferir con su circuito eléctrico, el ultrasonido no se debería aplicar en el área del marcapasos. El ultrasonido puede aplicarse en otras áreas en pacientes con marcapasos. Preguntar al paciente: ¿Tiene un marcapasos? …por un área de tromboflebitis. Ya que el ultrasonido puede desplazar o causar una desintegración parcial de un trombo, que puede luego resultar en una obstrucción de la circulación a órganos vitales, el ultrasonido no se debería aplicar por o cerca del área donde un trombo está o puede estar presente. Preguntar al paciente: ¿Tiene un coágulo en esta área? …por los ojos. Se recomienda que el ultrasonido no sea aplicado por los ojos ya que la cavitación en el fluido ocular puede dañar los ojos. …por los órganos reproductivos masculinos o femeninos. Ya que el ultrasonido a los niveles usados para la rehabilitación puede afectar el desarrollo de gametos, se recomienda que no sea aplicado en áreas de órganos reproductivos masculinos o femeninos. PRECAUCIONES PARA LA APLICACIÓN DEL ULTRASONIDO Inflamación aguda Platos epifisiales Fracturas Implantes de mamas El ultrasonido a una intensidad suficiente para producir calor debería usarse con cuidado… …en áreas con inflamación aguda. Ya que el calor puede exacerbar la inflamación aguda, causando mayor sangramiento, dolor e hinchazón, perjudicando la curación y atrasando la recuperación funcional, el ultrasonido a suficiente intensidad para producir calor se debería aplicar con cuidado en áreas de inflamación aguda.

…por los platos epifisiales en crecimiento. La documentación con respecto a la aplicación del ultrasonido por los platos epifisiales es controvertida. Aunque un estudio informó que el ultrasonido aplicado a más de 3.0 W/cm2 puede dañar los platos epifisiales, Lehmann afirma que es seguro aplicar ultrasonido por los platos epifisiales con tal que no haya dolor. También, un estudio reciente no informó cambios en el crecimiento óseo en las ratas esqueléticamente inmaduras con ultrasonido aplicado a niveles bajos usados para la curación de fracturas. En este momento, se recomienda que no se aplique alta dosis de ultrasonido por los platos epifisiales en crecimiento. Ya que la edad del cierre epifisial varía, la evaluación radiográfica en vez de la edad se debería usar para determinar si el cierre epifisial está completo. …por una fractura. Aunque se ha demostrado que el ultrasonido de dosis baja acelera la curación de fracturas, la aplicación del ultrasonido de alta intensidad por una fractura generalmente causa dolor. También hay una preocupación de que el ultrasonido de alto nivel puede perjudicar la curación de heridas. Por lo tanto, sólo el ultrasonido de dosis baja, como se describió en la sección de arriba sobre la curación de fracturas, se debería aplicar por el área de la fractura. … por implantes mamarios. Ya que el calor puede aumentar la presión dentro de un implante mamario y causar que se rompa, el ultrasonido en dosis alta no se debería aplicar en implantes mamarios. EFECTOS ADVERSOS DEL ULTRASONIDO Una variedad de efectos adversos se han documentado como un resultado de la aplicación incorrecta del ultrasonido o cuando es contraindicado. El efecto adverso más común es una quemadura, que puede ocurrir cuando se aplica el ultrasonido continuo de alta intensidad, particularmente si se usa una técnica de aplicación estacionaria. El riesgo de quemaduras es mayor en áreas con circulación o sensación dañada y con hueso superficial. Para minimizar el riesgo de quemar al paciente, siempre mover el cabezal del ultrasonido y no aplicar el ultrasonido a nivel térmico en áreas con circulación o sensación dañada. Reducir la intensidad del ultrasonido en áreas con hueso superficial o si el paciente se queja de algún aumento en desacuerdo con la aplicación del ultrasonido. Las ondas permanentes del ultrasonido pueden causar estados de células sanguíneas debido a las recopilaciones de burbujas de gas y plasta en los anti-nódulos y recopilación de células en los nódulos. (Figura 9-24). Esto está acompañado por el daño en el forro endotelial de los vasos sanguíneos. Estos efectos han sido demostrados con el ultrasonido a una frecuencia de 1 a 5 MHz con una intensidad tan baja como 0.5 W/cm2 y con una exposición tan corta como 0.1 segundos. Aunque el estado es inverso cuando se detiene la aplicación de ultrasonido, el daño endotelial permanece. Por lo tanto, para prevenir los efectos adversos de las ondas permanentes, se recomienda que el transductor del ultrasonido se mueva durante toda la aplicación del tratamiento.

TÉCNICA DE APLICACIÓN Esta sección da indicaciones para la secuencia de procedimientos requeridos para la aplicación segura y efectiva del ultrasonido terapéutico. Aplicación del ultrasonido 1. Evaluar al paciente y fijar las metas del tratamiento. 2. Determinar si el ultrasonido es el tratamiento más apropiado. 3. Determinar que el ultrasonido no está contraindicado para el paciente o la condición. Revisar con el paciente y revisar con el historial del paciente sobre contraindicaciones o precauciones con respecto a la aplicación del ultrasonido. 4. Aplicar un medio de transmisión del ultrasonido al área que será tratada. Aplicar suficiente medio para eliminar algún aire entre el cabezal de sonido y el área de tratamiento. Seleccionar un medio que transmita bien el ultrasonido, que no manche, que no sea alergénico, que no sea absorbido rápidamente por la piel, y que no sea caro. Gel o lociones que concuerdan con este criterio se han formulado específicamente para el uso con ultrasonido. O 5. Seleccionar un cabezal de sonido con un ERA aproximadamente la mitad del tamaño del área de tratamiento. 6. Seleccionar los parámetros de tratamiento óptimos incluyendo la frecuencia del ultrasonido, intensidad, ciclo pulsátil, y duración, el tamaño apropiado del área de tratamiento, y el número y frecuencia apropiados de tratamientos. Las recomendaciones específicas para las distintas aplicaciones clínicas se dan arriba en las secciones acerca de las condiciones clínicas específicas. Las indicaciones generales para los parámetros del tratamiento están a continuación. Frecuencia Seleccionar la frecuencia de acuerdo a la profundidad del tejido que será tratado. Usar 1 MHz para el tejido hasa 5 cm de profundidad y 3 MHz para el tejido de 1 o 2 cm de profundidad. La profundidad de penetración es mas baja en los tejidos con un alto contenido de colágeno y en áreas de mayor reflexión. Frecuencia pulsátil Seleccionar una frecuencia pulsátil de acuerdo a la meta del tratamiento. Cuando la meta es aumentar la temperatura del tejido, se debería usar una frecuencia pulsátil de 100% (continuo). Cuando se aplica el ultrasonido donde sólo se desean los efectos no térmicos sin calentamiento del tejido, se debería usar un ultrasonido pulsátil con una frecuencia pulsátil de 20% o menor. Aunque los efectos no térmicos del ultrasonido se producen por el ultrasonido continuo, se piensa que no son optimizados con la aplicación a este nivel. Casi todos los estudios publicados sobre los efectos del ultrasonido pulsátil han usado una frecuencia pulsátil de 20%. Intensidad Seleccionar la intensidad de acuerdo a la meta del tratamiento. Cuando la meta es aumentar la temperatura del tejido, el paciente debería sentir algo de calor dentro de 2 a 3 minutos de iniciarse la aplicación del ultrasonido y no debería sentir mayor molestia en algún momento durante el tratamiento. Cuando se una un ultrasonido de frecuencia 1 MHz, una intensidad de 1.5 a 2.0 W/cm2 generalmente producirá este efecto. Cuando se

usa una frecuencia de 3 MHz, una intensidad de cerca de 0.5 W/cm2 es generalmente suficiente. Ajustar la intensidad arriba o debajo de estos niveles de acuerdo al informe del paciente. Aumentar la intensidad si no hay sensación de calor dentro de 2 o 3 minutos y disminuir la intensidad inmediatamente si hay algún reclamo de disconformidad. Si hay un hueso superficial en el área de tratamiento, una intensidad levemente menor sería suficiente para producir calor a gusto ya que el ultrasonido reflejado por el hueso causaría un mayor aumento en la temperatura. Cuando se aplica el ultrasonido durante los efectos no térmicos, los resultados exitosos del tratamiento se han documentado para la mayoría de las aplicaciones usando una intensidad de 0.5 a 1.0 W/cm2 SATP (0.1 a 0.2 W/cm2 SATA), con 0.15 W/cm2 SATP (0.03 W/cm2 SATA), que son suficientes para facilitar la curación ósea. Duración Seleccionar la duración del tratamiento de acuerdo a la meta de tratamiento, el tamaño del área que será tratada, y la ERA del cabezal de sonido. Para la mayoría de las aplicaciones térmicas y no térmicas, el ultrasonido se debería aplicar por 5 a 10 minutos en cada área de tratamiento que es el doble del ERA del transductor. Por ejemplo, cuando se trata un área de 20 cm2 con un cabezal de audio que tiene un ERA de 10 cm2, la duración del tratamiento debería ser extendida a entre 10 o 20 minutos. Cuando la meta del tratamiento es aumentar la temperatura del tejido, la duración del tratamiento también debería ajustarse de acuerdo a la frecuencia e intensidad del ultrasonido. Por ejemplo, si la meta es aumentar la temperatura del tejido en 3ºC, y de esta forma alcanzar el nivel terapéutico mínimo de 40ºC, si el ultrasonido de 1 MHz a una intensidad de 1.5 W/cm2 se aplica a un área que es el doble de ERA del transductor, la duración del tratamiento debería ser al menos 9 minutos, mientras que si la intensidad se aumenta a 2 W/cm2, la duración que se necesita del tratamiento es de sólo 8 minutos. Si se usa u ultrasonido de 3 MHz a una intensidad de 0.5 W/cm2, la duración del tratamiento debe ser al meno 10 minutos para alcanzar el mismo nivel de temperatura. En general, la duración del tratamiento debería ser aumentada cuando se usan las intensidades o frecuencias más bajas del ultrasonido, cuando se trata áreas más grandes que dos veces el ERA del transductor, o cuando las mayores temperaturas del tejido son deseadas. La duración del tratamiento debería ser aumentada cuando se usan altas intensidades o frecuencias del ultrasonido, cuando se trata áreas más pequeñas que el doble del ERA del transductor, o cuando se desean temperaturas del tejido más bajas. Cuando el ultrasonido se usa para facilitar la curación ósea, se recomiendan tiempos más largos de tratamiento de 15 a 20 minutos. Área que será tratada El tamaño del área que puede ser tratada con ultrasonido depende de la ERA del transductor y de la duración del tratamiento. Como se explicó en la discusión anterior de la duración del tratamiento, un área de tratamiento igual al doble del ERA del cabezal de audio puede ser tratada en 5 o 10 minutos. Áreas más pequeñas pueden ser tratadas en periodos proporcionalmente más cortos; sin embargo, no es práctico tratar áreas menores que 1 ½ veces el ERA del cabezal de audio y mantener el cabezal de sonido moviéndose dentro del área. Las áreas más grandes pueden ser tratadas en tiempos proporcionalmente mayores; sin embargo, el ultrasonido no se debería usar para tratar áreas más grandes que cuatro veces el ERA del transductor, tales como toda la espalda,

ya que esto requiere duraciones de tratamiento excesivamente mayores, cuando se desea calentar, los resultados en algunos lugares que se están calentando mientras que otras áreas ya calentadas ya se están enfriando. Número y frecuencia de tratamientos. El número recomendado de tratamientos depende de la meta del tratamiento y de la respuesta del paciente. Si el paciente está progresando a una tasa apropiada hacia las metas establecidas para este tratamiento, entonces el tratamiento se debería continuar. Si el paciente no está progresando de forma apropiada el tratamiento se debería modificar, cambiando los parámetros del ultrasonido o seleccionando una intervención distinta. En la mayoría de los casos, un efecto debería ser detectable dentro de uno o tres tratamientos. Para los problemas en donde el progreso es comúnmente lento, como las heridas crónicas, o donde el progreso es difícil de detectar, como con las fracturas, el se puede necesitar que se continúe con el tratamiento por un periodo más largo. La frecuencia de los tratamientos depende del nivel de ultrasonido que está siendo usado y del estado de la curación. El ultrasonido a nivel térmico es usualmente aplicado sólo durante la base sub-aguda o crónica de la curación, cuando se recomienda el tratamiento tres veces a la semana; el ultrasonido a niveles no térmicos puede ser aplicado en etapas más tempranas, cuando el tratamiento puede tener una frecuencia diaria. Estas frecuencias de tratamiento están basadas en estándares clínicos actuales de práctica ya que no hay estudios publicados a la fecha que comparen la eficacia de diferentes frecuencias de tratamiento. Secuencia del tratamiento. En la mayoría de los casos, el ultrasonido se puede aplicar antes o después de otras intervenciones de tratamiento; sin embargo, cuando se usa el ultrasonido para calentar el tejido, no se debería aplicar después de alguna intervención, como hielo, que puede perjudicar la sensación. Además, cuando el ultrasonido de nivel térmico se usa para aumentar la extensibilidad del colágeno para maximizar el aumento en longitud producido con el estiramiento, el ultrasonido debe ser aplicado exactamente antes, y su es posible durante la aplicación de la fuerza de estiramiento. No esperar o aplicar otro tratamiento entre la aplicación de ultrasonido y el estiramiento ya que el tejido empieza a enfriarse tan pronto como termina la aplicación del ultrasonido. 7.- Antes del tratamiento de algún área con un riesgo de infección cruzada, limpiar el cabezal de sonido con 0.5% de alcohol-clorohexidina o usar el anti-microbiano aprobado para este uso. 8.- Ubicar el cabezal de sonido en el área de tratamiento. 9.- Encender la máquina del ultrasonido 10.- Mover el cabezal de sonido dentro del área de tratamiento. El cabezal de sonido se mueve para optimizar la uniformidad de la intensidad del ultrasonido entregado a los tejidos y para minimizar el riesgo de la formación de ondas permanentes. Mover el cabezal de sonido a aproximadamente 4cm/segundo, lo suficientemente rápido para mantener el movimiento y lo suficientemente lento para mantener el contacto con la piel. Si el cabezal de sonido se mantiene inmóvil o se mueve muy lentamente, el área del tejido bajo el centro del transductor, donde está la mayor intensidad, recibirá mucho más ultrasonido que las áreas bajo los bordes del transductor. Con el ultrasonido continuo esto puede resultar en un sobrecalentamiento y quemadura de los tejidos al centro del campo, y con el ultrasonido pulsado esto puede reducir la eficacia del tratamiento. Un cabezal de sonido inmóvil no debe usarse cuando se aplica ultrasonido continuo o pulsátil si el cabezal de sonido se mueve en forma lenta, el terapeuta puede

no ser capaz de mantener un buen contacto del cabezal de sonido con la piel, y de esta forma, el ultrasonido no podrá entrar al tejido. Mover el cabezal de sonido en una forma que cause que el centro del cabezal cambie de posición, así todas las partes del área de tratamiento recibe exposición similar. Strokes overlapping a la mitad del ERA del cabezal de sonido se recomiendan (Figura 9-25). Mantener dentro del área predeterminada de tratamiento de 1 y media veces sólo el ERA. Mantener la superficie del cabezal de sonido en constante contacto paralelo con la piel para asegurarse de que el ultrasonido es trasmitido a los tejidos. El pobre contacto impedirá la transmisión del ultrasonido debido a que mucho de él será absorbido por intermedio del aire o reflejadas en el interfaz tejido-aire. Para promover más tratamientos efectivos, algunas unidades de ultrasonido clínico están equipadas con un sensor de transmisión que señala cuando el contacto es pobre. 11.- Cuando se completa el tratamiento, sacar el medio de conducción del cabezal de sonido y del paciente, y re-evaluar en caso de algún cambio en el estado. 12.- Documentar el tratamiento. Documentación Documentar el área tratada del cuerpo, la frecuencia del ultrasonido, intensidad, y frecuencia pulsátil, la duración del tratamiento, si el tratamiento fue entregado bajo el agua, y la respuesta del paciente al tratamiento. Ejemplos: 1.- Cuando se aplica ultrasonido (US) en la rodilla lateral izquierda (L lat rodilla) por el ligamento colateral lateral (LCL), documentar para facilitar la curación del tejido, documentar:

US L lat rodilla, LCL, 0.5 W/cm2, 20% pulsátil, 3 MHz, 5 minutos. Respuesta: Dolor en la rodilla lateral izquierda a L disminuido de frecuente a ocasional durante la última semana. 2.- Cuando se aplica el ultrasonido en la cápsula anterior inferior derecha del hombro, documentar:

US L inf ant hombro, 2.0 W/cm2, continuo, 1 MHz, 5 minutos, seguido por jt mob inf deslizada grado 9V. Respuesta: Mayor abducción de hombro de 120º a 130º. Comprar una unidad de ultrasonido- lo que se busca. Para seleccionar la unidad de ultrasonido ideal, primero uno tiene que determinar los tipos de problemas que se espera tratar. La unidad ideal debería tener una variedad de frecuencias de ultrasonido, frecuencias pulsátiles, y cabezales de sonido de varios tamaños apropiados para la población esperada de pacientes. Dependiendo del costo y presupuesto, un sensor de transmisión y un BNR bajo también se desearían. Frecuencia. Los aparatos de ultrasonido terapéutico entregan ultrasonido en el rango de frecuencia de 0.8 a 3.3 MHz. Las unidades de una sola frecuencia entregan sólo frecuencia de 1 MHz, mientas que las unidades de multi-frecuencia pueden entregar frecuencia de 1, 3 y ocasionalmente 2 MHz. Casi ninguna unidad entrega sólo ultrasonido de 2 o 3 MHz. La unidad apropiada y transductor apropiado se requieren para entregan una frecuencia

específica de ultrasonido. Los transductores de una sola frecuencia y los de multifrecuencia están disponibles. Los transductores de una sola frecuencia son más exactos y consecuentes en su rendimiento; sin embargo, requieren que el terapeuta seleccione y sujete el cabezal de sonido al comienzo de cada tratamiento. Los cabezales de sonido de multi-frecuencia son más baratos que los cabezales de sonido múltiples de una sola frecuencia y no requieren que el terapeuta seleccione un cabezal de sonido antes de cada tratamiento; sin embargo, tienen menos frecuencia consecuente y rendimiento de la intensidad. Si se planea usar la unidad sólo para el tratamiento de lesiones más de 3 cm (1 pulgada) de profundidad, luego sólo una unidad con una frecuencia de 1 MHz y el cabezal son necesarios. Si se planea usar la unidad para el tratamiento de lesiones profundas y superficiales, entonces la frecuencia mayor de 3 MHz también debería estar disponible. Recientemente, una unidad de ultrasonido de 45 kHz se introdujo al mercado británico. En este momento, no está disponible en Estados Unidos. Los fabricantes afirman que esta baja frecuencia da como resultado una penetración más profunda del ultrasonido; sin embargo, la investigación indica que el ultrasonido se disipa por un área más amplia, reduciendo la intensidad entregada a alguna ubicación de tratamiento específicamente deseada. (Figura 9-26). Ciclos de la frecuencia pulsátil Todas las unidades de ultrasonido terapéutico pueden producir ultrasonido continuo, y también muchos producen ultrasonido pulsátil. El ultrasonido continuo se requiere para las aplicaciones térmicas, y el ultrasonido pulsátil se requiere para las aplicaciones no térmicas. Casi toda la investigación publicada a la fecha se ha enfocado en los efectos del ultrasonido continuo (100%) o ultrasonido pulsátil (20%); por lo tanto, uno debería seleccionar una unidad que produzca al menos estos dos ciclos pulsátiles. Algunas unidades producen ciclos pulsátiles durante todo el rango de 5% a 100%, mientras que otros producen sólo 100% de ultrasonido continuo y 20% de ultrasonido pulsátil. Tamaño de los cabezales de sonido Se deberían seleccionar cabezales de sonido de distintos tamaños sobre la base de su ERA. Recuerda que el RTA no es necesariamente proporcional a la superficie visible del área de la cara del cabezal de sonido ya que un pequeño cristal puede tener una cubierta grande. Si se planea usar la unidad para el tratamiento de áreas pequeñas, tales como las estructuras de la manos o pies, una cabezal de sonido con un ERA pequeña (aproximadamente 1 0 2 cm2) debería estar disponible. Si se planea usar la unidad para el tratamiento de áreas más grandes, como en el tronco, hombros o caderas, una cabezal de sonido con un ERA más grande (5 a 10 cm2) debería esta disponible. Seleccionar cabezales de sonido con ERAs que tienen cerca la mitad del tamaño de las áreas que serán tratadas. La mayoría de las unidades con una variedad de cabezales de sonido con ERAs que varían de 0.8 a 10 cm2. Sensor de transmisión Muchas unidades modernas de ultrasonido están equipadas con un sensor de transmisión de ultrasonido que será aislado de la salida de ultrasonido y usualmente también indicará con una luz, contador o campana cuando la transmisión de ultrasonido del cabezal de sonido al cuerpo es pobre. Esto puede ocurrir si se usa un medio de conducción ineficiente o si el contacto entre el cabezal de sonido y el paciente es inadecuado. Si la transmisión del ultrasonido es pobre, el paciente no recibirá el tratamiento planeado, y el transductor puede recalentarse y romperse. De esta forma, un

sensor de transmisión ayuda a asegurar la entrega de ultrasonido al paciente y protege el cabezal de sonido. BNR El menor BNR, el más uniforme de la salida del ultrasonido. La mayoría de las unidades tienen un BNR máximo en el rango de 5:1 A 6:1, aunque algunos son tan bajos como 2:1.Aunque un BRN menor es teóricamente ideal, ya que resulta en una saluda más uniforme, esto generalmente se agrega a costa de la unidad, y ya que el mover el cabezal de sonido ayuda a compensar las variaciones de intensidad causaras por la no uniformidad de la luz, la importancia de seleccionar una unidad con un BNR bajo no está clara. Estándares del equipo Los estándares del equipo para las unidades de ultrasonido terapéutico se desarrollaron y adoptaron por el FDA en 1979. Requieren que todas las unidades muestren el poder, intensidad, frecuencia, BNR, ERA y el periodo de tratamiento y que las unidades se apaguen automáticamente cuando se complete el tratamiento. Las indicaciones del poder e intensidad deben ser exactas al +- 20%. Calibración de la unidad Las unidades de ultrasonido deben ser calibradas tan seguidas como indicó el fabricante, que es usualmente una vez al año. La calibración es realizada generalmente por el departamento ingeniero biomecánico de un hospital o por la compañía de donde se compró la unidad. Ya que la causa principal de la pérdida de la calibración es el movimiento de una unidad, si la unidad se mueve en forma frecuente, ya sea de habitación a habitación o de casa en casa, como ocurre con el uso en casa, probablemente se necesita la calibración más a menudo que una vez al año para mantener la exactitud. Estudios de caso clínicos. En esta sección, se presentan tres estudios de casos. Basado en los problemas presentes y un análisis de los descubrimientos clínicos, se proponen las metas del tratamiento. Estos son seguidos por una discusión de los factores que se considerarán en la selección del ultrasonido como se indicó en la modalidad del tratamiento y en la selección de los parámetros ideales de tratamiento para promover el progreso hacia las metas (Figura 927). Para solucionar los problemas futuros de los estudios de caso, por favor, vea la guía del estudio que viene con este libro. Caso 1 TR es un hombre de 60 años, reducción abierta de 3 meses y fijación interna por una fractura de la cadera derecha, con colocación de un plato y tornillos. El ha suspendido la terapia física por el andador con la restricción de limitar el la carga de peso a su tolerancia. TR se queja de dolor sordo intermitente en la ingle anterior derecha que es agravado al estar de pie o al caminar sin un dispositivo asistencial y descansando en posición prona. Si dolor es mitigado al sentarse o descansar sobre un lado. Ya que debido a la fractura de cadera el ha caminado sólo aproximadamente 50 pies, manteniendo la carga de peso parcial en su extremidad inferior derecha usando muletas bilaterales y flexionando su cadera derecha y rodilla por todo el ciclo del andador. El no ha podido volver al trabajo debido a su paseo restringido. Antes de la fractura de la cadera, TR caminaba 2 millas al día a su trabajo sin un dispositivo de asistencia y sin

dolor. El examen objetivo revela un rango de movimiento pasivo menor de la cadera en la extensión y abducción, con presión de la cápsula anteromedial de la cadera y defensa y espasmos del aductor de la cadera y músculos flexores. Todas las otras mediciones subjetivas están dentro de los límites normales. Análisis de los descubrimientos clínicos: Este paciente se presenta con los impedimentos del dolor sordo intermitente en la cadera anteromedial derecha y acortamiento de la cápsula de la cadera anteromedial derecha, resultando en las incapacidades del paseo limitado e incapacidad para trabajar. Metas de tratamiento propuestas: Las metas del tratamiento incluyen la resolución del dolor en la cadera anteromedial derecha, normalización de la longitud de la cápsula anteromedial derecha de la cadera, una reaparición de 2 millas de paseo por día sin un dispositivo de asistencia, y vuelta al trabajo. Evaluación con respecto a la adecuación del ultrasonido terapéutico como el mejor tratamiento: El ultrasonido terapéutico es un tratamiento indicado para el dolor y para el tejido blando profundo acortado con un alto contenido de colágeno. Un agente de calentamiento superficial no sería apropiado ya que el calor no penetraría a la cápsula de la cadera, y la diatermia no sería apropiada ya que la presencia de metal contraindica la aplicación de diatermia. El ultrasonido terapéutico puede alcanzar tejidos profundos y no está contraindicado en la presencia de platos de metal y tornillos. La presencia de tumor maligno debería descartarse, y la sensación del paciente en la cadera anterior debería ser evaluada antes del inicio del tratamiento. No se debería usar el ultrasonido si la fractura de cadera estuvo asociada con un tumor maligno. El ultrasonido de nivel térmico no debería usarse si la sensación en el área del tratamiento no está intacta. Plan de tratamiento propuesto y fundamento: Se propuso que el ultrasonido se aplique por el área de mayor acortamiento del tejido blando, la ingle anterior derecha. Se recomienda una frecuencia de 1 MHz para alcanzar la profundidad de la cápsula de la articulación de la cadera, un ciclo pulsátil continuo para aumentar la temperatura del tejido y de ese modo, aumentar la extensibilidad del tejido blando, y una intensidad de 1.5 a 2.0 W/cm2, ajustándose como sea necesario para que el paciente sienta una sensación de calor leve luego de 2 o 3 minutos de la aplicación de ultrasonido para producir un aumento adecuado en la temperatura de la cápsula de la cadera. Ya que el área de tratamiento probablemente estará en un rango de 20 cm2, se debería usar un cabezal de sonido más grande con un ERA de 10 cm2. Dada esta relación del ERA del cabezal de sonido al área de tratamiento, el ultrasonido se debería aplicar por aproximadamente 10 minutos para aumentar la temperatura de la cápsula de la cadera a dentro del rango terapéutico de 40º a 45ºC. Es esencial que los tejidos blandos acortados sean estirados inmediatamente después de la aplicación de ultrasonido e idealmente también durante la aplicación del ultrasonido. El tratamiento se aplicaría generalmente dos o tres veces por semana, consecuente con los patrones de práctica presentes, y debería continuar mientras se progrese hacia las metas del tratamiento. Caso 2 BJ es una estudiante de 18 años. Ella sostuvo una ruptura completa de su tendón de Aquiles izquierdo 6 semanas atrás mientras jugaba básquetbol, y el tendón fue reparado quirúrgicamente 2 semanas después. Ella había suspendido la terapia física para lograr una reaparición sin dolor a los deportes tan rápido como sea posible. Se queja de una

leve molestia en el lugar de la incisión quirúrgica que aumenta al caminar. Su pierna estaba en un molde de yeso, y BJ paseaba sin cargar peso en la izquierda, usando muletas axilares bilaterales, durante 4 semanas posterior a la operación. El molde de yeso fue retirado ayer y se le ha pedido caminar, cargando el peso mientras sea tolerado, usando una bota con taco. Se le ha pedido evitar correr o saltar por 6 semanas más. El examen objetivo revela un rango de movimiento de dorsiflexión restringido de -15º, hinchazón leve, sensibilidad, y enrojecimiento en el área de la reparación quirúrgica, y atrofia de los músculos de la pantorrilla en la izquierda. Todas las otras mediciones subjetivas están dentro de los límites normales. Análisis de los descubrimientos clínicos: El paciente se presenta con discapacidad del rango de movimiento de dorsiflexión restringido, hinchazón leve, sensibilidad y enrojecimiento en el área de la reparación quirúrgica indicando una inflamación continuada, y atrofia en los músculos de la pantorrilla. También tiene incapacidades de paseo limitado y de poder participar en actividades deportivas en este momento. Metas de tratamiento propuestas: Las metas de tratamiento propuestas son resolver la inflamación, de este modo limitando la formación excesiva de cicatriz, y promover el mayor estiramiento del tendón reparado en el periodo más corto de tiempo. En esta etapa inicial de tratamiento, los problemas del rango de movimiento del tobillo y de la atrofia de la pantorrilla generalmente no se tratarían debido al estado frágil de la reparación. Mientras la inflamación se resuelve, estos problemas se tratarían, con las metras propuestas de lograr un rango de movimiento normal, fuera y masa muscular. Evaluación con respecto a la adecuación del ultrasonido terapéutico como el mejor tratamiento: El ultrasonido terapéutico se puede usar en este momento para facilitar la reparación del tendón y promover el desarrollo de mayor fuerza en el tendón reparado. El ultrasonido terapéutico también puede promover la finalización de la etapa de inflamación la curación del tejido y evolución de las etapas de proliferación y remodelación. Mientras los símbolos de la inflamación se resuelven, el ultrasonido se puede usar para aumentar la temperatura del tendón para facilitar el estiramiento y recuperación de un rango de movimiento normal del tobillo; sin embargo, el ultrasonido no promoverá la recuperación de la masa muscular o fuerza. Ya que el ultrasonido se debería usar con cuidado por los platos epifisiales no cerrados, y ya que este paciente tiene una edad en donde el cierre epifisial puede o no estar completo, los estudios radiográficos de la madurez esquelética deberían realizarse antes de aplicar el ultrasonido. Si los estudios indican que los platos epifisiales están cerrados, el ultrasonido puede aplicarse de la forma común. Si indican que los platos epifisiales no están cerrados, no se debería usar ultrasonido de nivel térmico; sin embargo, la mayoría de los autores está de acuerdo en que el ultrasonido pulsátil de bajo nivel puede usarse. Plan de tratamiento propuesto y fundamento: Se propuso que el ultrasonido se aplique por el área de la reparación del tendón. Seleccionar una frecuencia de 3 MHz para maximizar la absorción en el tendón de Aquiles, una estructura superficial. Para el tratamiento inicial, seleccionar una frecuencia pulsátil de 20% para evitar aumentar la temperatura del tejido, de este modo agravando potencialmente la reacción inflamatoria, y seleccionar una intensidad de 0.5 W/cm2, consecuente con los estudios que demuestran mejoría en la reparación del tendón con el ultrasonido. Cuando los signos de inflamación se han resuelto y la meta del tratamiento con ultrasonido es aumentar el

rango de movimiento de dorsiflexión, el ciclo pulsátil debería aumentar a 100% y la intensidad puede aumentar a entre 0.5 y 0.75 W/cm2 para calentar el tendón antes del estiramiento. Ya que el área de tratamiento probablemente será de un rango de 5 cm2, se debería usar un cabezal de sonido pequeño con un ERA de 2 o 3 cm2. Dada esta relación del ERA del cabezal de sonido al área de tratamiento, el ultrasonido se debería aplicar durante 5 a 10 minutos. El tratamiento generalmente se aplicaría 3 a 5 veces por semana, dependiendo de la disponibilidad de recursos y la importancia de una recuperación funcional rápida. En estudios que demuestran una mayor curación del tendón con la aplicación de ultrasonido terapéutico, el ultrasonido se aplicó diariamente; sin embargo, el tratamiento 3 veces a la semana concuerda más con los patrones de práctica presentes. Debido al contorno de esta área y su accesibilidad, el tratamiento puede aplicarse bajo agua. Caso 3 JG es una mujer de 80 años con una úlcera de presión infectada estado IV de 10 cm2 en su trocánter mayor izquierdo. Está postrada en cama, sensible en forma mínima, y completamente dependiente de otros para alimentarse, mala movilidad como resultado de tres apoplejías en los últimos 5 años. Desarrolló una úlcera presente hace 6 meses luego de sufrir una pérdida de apetito debido a una infección respiratoria superior. JC es vuelta cada 2 horas, evitando que se cargue en su lado izquierdo, se han dado antibióticos sistémicos, y está recibiendo cuidado de heridas normales; sin embargo, su herida no ha mejorado en el último mes. Se le ha suspendido la terapia física con la esperanza de que la suma de otras intervenciones pueda promover curación del tejido. Análisis de los descubrimientos clínicos: El paciente se presenta con las discapacidades de ulceración en el tejido blando y curación lenta del tejido. Su discapacidad de poca fuerza y su impedimento de movilidad limitada han contribuido al desarrollo de úlcera de presión, poniéndola en riesgo de una infección sistemática. Metas de tratamiento propuestas: Las metas de tratamiento propuestas en este momento incluyen la resolución de la infección de la herida, disminuir el tamaño de la herida, cerrar la herida y prevenir la ulceración. Evaluación con respecto a la adecuación del ultrasonido terapéutico como el mejor tratamiento: Se ha demostrado que el ultrasonido terapéutico en algunos estudios facilita la curación de heridas crónicas, incluyendo las con infección. Ya que las formas convencionales de tratamiento han fallado en promover alguna mejoría en el estado de las heridas durante el último mes, es correcto considerar la suma de tratamientos complementarios tales como ultrasonido en el régimen de tratamiento en este momento. El uso de ultrasonido no está contraindicado en este paciente, aunque no se debería usar ultrasonido de nivel térmico ya que el paciente es sensible en forma mínima y por lo tanto, puede que no informe un excesivo calentamiento causado por el ultrasonido. Plan de tratamiento propuesto y fundamento: En la mayoría de los estudios que demuestran una mejor curación con la aplicación de ultrasonido en las heridas crónicas, el ultrasonido se aplicó sólo en el área con herida; por lo tanto, se recomienda que el tratamiento de este paciente se enfoque en el área de piel intacta usando un gel como medio de conducción. Seleccionar una frecuencia de 3 MHz de acuerdo a los descubrimientos de la investigación con respecto al uso del ultrasonido para la curación de heridas y para maximizar la absorción en el tejido superficial que rodea la herida.

Seleccionar una frecuencia pulsátil de 20% para producir los efectos no térmicos del ultrasonido mientras se evita aumentar la temperatura del tejido. Seleccionar una intensidad de 0.5 a 1.0 W/cm2, consecuente con los estudios que demuestran mejor curación de heridas con el ultrasonido. Ya que el área de tratamiento está en el rango de 10 cm2, se debería usar un cabezal de sonido de tamaño medio con un ERA de aproximadamente 5 cm2. Dada esta relación del ERA del cabezal de sonido para el área de tratamiento, el ultrasonido se debería aplicar durante 5 a 10 minutos y el tratamiento debería entregarse 4 o 5 veces por semana, dependiendo de la disponibilidad de recursos. El tratamiento con ultrasonido se debería continuar hasta que la herida se cierre o progreso en la meseta. Se puede esperar aproximadamente una reducción del 30% en el tamaño de la herida por mes. Es importante notar que los procedimientos estándares del cuidado de la herida deberían continuar cuando se agrega el ultrasonido al régimen de tratamiento para una herida crónica. REVISIÓN DEL CAPÍTULO El ultrasonido es un sonido con una frecuencia mayor a la audible por el oído humano. Es una onda mecánica compresión-rarefacción que viaja por el tejido, produciendo efectos térmicos y no térmicos. Los efectos térmicos del ultrasonido aumentan la temperatura del tejido profundo con un alto contenido de colágeno, y de esta forma aumenta la extensibilidad del tejido y/o el control del dolor. Los efectos no térmicos pueden alterar la permeabilidad de la membrana celular y de esta forma facilitar la curación del tejido y penetración de droga transdérmica. El ultrasonido terapéutico también puede facilitar la reabsorción de calcio, la resolución de verrugas plantares, y recuperación del herpes zoster. Para alcanzar estos resultados de tratamiento, se debe seleccionar y aplicar la frecuencia apropiada, intensidad, ciclo pulsátil y duración del ultrasonido. El ultrasonido no debería ser aplicado en situaciones en donde puede agravar la patología existente, como en un tumor maligno, o cuando puede causar daño en el tejido, como en una quemadura. Cuando se evalúa un aparato de ultrasonido para la aplicación clínica, uno debería considerar la adecuación de las frecuencias disponibles, ciclos pulsátiles, tamaño de los cabezales de sonido, y CNRS a los tipos de problemas que se espera tratar con el aparato.