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ULADECHCATOLICAODONTOLOGIA

LESIONES TRAUMÁTICAS EN DENTICIÓN TEMPORAL Y PERMANENTE JOVEN

INTEGRAL DEL NIÑO II AMOROTO TELLES HAMER MORALEZ NATIVIDAD MELISSA

Los accidentes infantiles son un problema importante de salud pública y la práctica odontológica diaria, Los traumatismos tienen un lugar destacado entre estos accidentes. En el caso que nos ocupa, los traumatismos dentales no influyen en la mortalidad; pero si lo hacen en la morbilidad de la dentición primaria y de la permanente.

DOCENTE: C.D:OSCAR OCHOA CARRION

LESIONES TRAUMÁTICAS EN DENTICIÓN TEMPORAL Y PERMANENTE JOVEN INDICE:

 Introducción.  Etiología.  Diagnóstico.  Clasificación.  Protocolos para el manejo de los traumatismos en la dentición temporal.  Protocolos para el manejo de los traumatismos en la dentición permanente y permanente joven.  Bibliografía.

INTRODUCCION: Los accidentes infantiles son un problema importante de salud pública y la práctica odontológica diaria, Los traumatismos tienen un lugar destacado entre estos accidentes. En el caso que nos ocupa, los traumatismos dentales no influyen en la mortalidad, si lo hacen en la morbilidad de la dentición primaria y de la permanente. Para Andreasen y Ravn, cerca de un 30% de niños menores de 7 años han sufrido un traumatismo dental en algún momento de su vida. Los estudios epidemiológicos revelan que el trauma dentario constituye un serio problema de salud que se acompaña tanto de daños estéticos y psicológicos como sociales. Pueden variar desde simples fracturas de esmalte hasta avulsiones, pudiendo observarse diferentes tipos de lesiones: fracturas óseas, lesiones de tejidos blandos, fracturas dentales o lesiones de los tejidos periodontales conocidas como luxaciones o desplazamientos. En niños de edad pre-escolar los traumatismos orales son los segundos accidentes físicos más comunes. Los traumatismos de tejidos duros son los más frecuentes, seguidos de las lesiones de tejidos extra orales y por último, lesiones del hueso alveolar. Aunque hoy en día los traumatismos dentales son la segunda causa de atención odontopediátrica tras la caries, en un futuro muy cercano, la incidencia de las lesiones traumáticas constituirá el principal motivo de consultas. La prevalencia de lesiones traumáticas en dientes primarios oscila del 11 al 30%. En cuanto a dientes permanentes, varía desde el 2.6% al 50%. La gran variación en la prevalencia puede ser debido a varios factores como la selección de pacientes, los métodos de estudio y de recogida de datos o el criterio de diagnóstico aplicado. Más niños que niñas presentan trauma en sus dientes. La predominancia masculina está relacionada con la tendencia que éstos tienen de ser más enérgicos y porque suelen escoger juegos más activos y vigorosos, estando de acuerdo con varios estudios realizados; tanto en dentición decidua como en permanente. No obstante, hay algunos autores que no hallan una relación entre el género y los traumatismos: así Burden, sugiere un aumento de la participación de las niñas en deportes y otras actividades que conducen a una mayor predisposición de éstas al trauma dental. García Ballesta afirmó que los chicos son más propensos a sufrir lesiones en la dentición permanente que las chicas, no ocurriendo lo mismo en la dentición temporal en la que la prevalencia entre los sexos es similar. Los dientes traumatizados con más frecuencia en ambos sexos pertenecen al grupo de dientes permanentes. Así, Sandalli et al. Mostraron en su estudio con una muestra de 161 dientes afectados que 69 eran dientes primarios y 92 dientes permanentes. En cuanto a la dentición temporal, los dientes más comúnmente afectados por lesiones como la intrusión y la extrusión son los incisivos superiores debido a su localización, siendo más vulnerables a la fractura. Gondim y Moreira en su estudio sobre dientes intruidos observaron que el 91% eran incisivos centrales superiores y un 9 % eran incisivos laterales superiores. El incisivo central superior es el diente más afectado, y las fracturas coronales son las lesiones más prevalentes en dentición permanente. Según Andreasen, en dentición temporal la luxación (39.6%) y la afracción de esmalte (82.4%) son las lesiones más comunes.

ETIOLOGIA Existen varios factores etiológicos de los traumatismos dentales en niños. La mayoría de los autores describe como más frecuentes: las caídas, accidentes de coche y de bicicleta, las colisiones y las actividades deportivas. Las caídas en la infancia: Las causas de los distintos tipos de traumatismos dentales se pueden explicar según la edad del niño. En dentición temporal suelen ocurrir un mayor número de accidentes en los primeros 3 años de vida, y es en esta fase cuando se verifican las caídas en la infancia. Este hecho se debe a que durante este periodo, el niño pasa de un estado de dependencia total de movimientos a una relativa situación de estabilidad, pues aprende a agacharse, gatear, ponerse de pie y andar. Todos los niños se caen repetidamente cuando están aprendiendo a mantenerse erguidos y a caminar. No es raro que golpeen sus dientes contra el borde de una cuna, la mesa del salón o el suelo. Más tarde vendrán los golpes en el triciclo, en el columpio o con la cabeza de un compañero. Sandalli y cols. En su estudio en Turquía llegarón a la conclusión que cuando los niños empiezan a andar, entre los 18 y los 30 meses, aumenta al doble el riesgo de trauma dental. Accidentes de bicicleta: El resultado de un accidente de este tipo es un severo trauma del tejido extra oral y duro, debido a la velocidad y a la altura del impacto. La velocidad elevada provoca que sean más comunes las fracturas de corona y no las lesiones de los tejidos de soporte, siendo la energía del impacto transmitida a la raíz del diente. Los pacientes con este tipo de trauma presentan frecuentemente múltiples fracturas de corona y lesiones del labio superior y de la mejilla. Actividades deportivas: Durante la edad escolar, con un pico máximo aproximado a los 9 años, encontramos el grupo de mayor riesgo a sufrir lesiones dentales, porque el trauma está más relacionado con los deportes. Las lesiones traumáticas son muy frecuentes en actividades deportivas, sobretodo en la adolescencia. Hoy en día, no sólo hay muchos niños que practican deporte, sino que cada vez empiezan a edades más tempranas y practican en niveles superiores de competición. La prevalencia de los traumatismos dentales durante la práctica deportiva se eleva a un 45%, siendo más frecuentes las luxaciones y las fracturas dento-alveolares. Existen muchos estudios que reflejan la severidad de este problema y describen que cada año, del 1.5% a al 3,5% de los niños que participan en deportes de contacto suelen tener traumatismos. Las lesiones traumáticas son más comunes durante el transcurso de los partidos, en los deportes no organizados (practicados en la calle sin la supervisión de un profesional) y en niños que practican más de un deporte .También ocurren en los deportes de equipo como: baloncesto, waterpolo, balonmano, béisbol y rugby. Esto es debido al mayor número de contactos. Sin embargo, las lesiones menos graves suelen darse en deportes individuales como por ejemplo el esquí. En resumen, los factores más comunes son las caídas, accidentes de bicicletas o de coche, colisiones y actividades deportivas. Los traumatismos varían con la edad, siendo las fracturas dentales más frecuentes en niños y adolescentes que en adultos, debido a que éstos están más expuestos a deportes y juegos.

DIAGNOSTICO Ante una situación de trauma, se requiere realizar una exploración clínica completa, hay que interrogar al paciente sobre los aspectos importantes que nos guiarán a definir la conducta a seguir en cada caso; el cómo se produjo la lesión y la naturaleza del golpe puede darnos ciertas claves sobre el tipo de lesión que podemos esperar. El lugar del accidente permite también determinar si es necesario o no, tomar medidas preventivas contra el tétanos. El tiempo transcurrido en horas o días desde el traumatismo, o sea el intervalo entre el momento en que ocurre la lesión y el examen inicial, es muy importante a la hora de decidir el tipo de tratamiento que va a realizarse, así como para establecer el pronóstico. Hay que precisar si el traumatismo provocó inconciencia, amnesia, cefalea, vómitos, excitación o dificultad en el enfoque ocular, ante cualquiera de estos síntomas hay que sospechar afectación cerebral e interconsultar al paciente en un centro para que reciba asistencia neurológica. Es preciso interrogar al paciente o a sus padres sobre posibles antecedentes patológicos personales y familiares como trastornos hemorrágicos, epilepsias, diabetes Mellitus o reacciones alérgicas, los síntomas que presenta el paciente nos pueden guiar al tipo de lesión que se ha producido y se deberá realizar una exploración general, en búsqueda de posibles signos de shock como, sudoración fría, pulso irregular; palidez, frialdad de piel, y síntomas de conmoción cerebral o fracturas maxilares. Quizás de todas las lesiones de carácter leve que pueden ocurrir en los niños, las que resultan más llamativas tanto para ellos como para los familiares, son precisamente las que interesan la cara y dentro de estas las que implican lesiones en los dientes. Se debe radiografiar todos los dientes incluidos en la zona traumatizada, así como los adyacentes y los oponentes. Con todos estos datos podemos descartar cualquier lesión neurológica o remitir a este paciente para un tratamiento especializado. El estudio radiográfico inicial nos facilita información referente al grado de desarrollo radicular, tamaño de la cavidad pulpar, grosor de la capa de dentina entre la pulpa y la superficie fracturada, existencia o ausencia de fractura radicular o alveolar, desplazamiento del diente en dirección extrusiva o intrusiva, relación entre el ápice de un diente temporal en intrusión y su sucesor permanente. Si el paciente no presenta alguna alteración sistémica, estamos en condiciones de evaluar estomatológicamente la fractura y aplicar el tratamiento adecuado ya que existen variados tipos de fracturas coronarias con diferentes tratamientos. La mayoría de las lesiones dentarias afectan uno o dos dientes que con mayor frecuencia son los dientes incisivos centrales superiores para ambas denticiones, los incisivos centrales inferiores y los incisivos laterales superiores sufren lesiones con menor frecuencia, generalmente se afecta un diente, sin embargo, ciertos tipos de traumatismos como los accidentes del tránsito favorecen las lesiones múltiples.

CLASIFICACION Los tipos de traumatismos son muy diversos en función de la magnitud de la fuerza del impacto, de su dirección, de la forma y fortaleza de los dientes. Las consecuencias dependen directamente de las variables anteriores, pudiendo ir desde una pequeña fractura del esmalte hasta la pérdida completa del diente. Clasificación de los traumatismos Actualmente es prácticamente universal el uso de la clasificación de Andreasen, que es una modificación de la propuesta por la Organización Mundial de Salud en su catalogación internacional de enfermedades aplicada a la Odontología y a la Estomatología, en 1995. La clasificación se refiere tanto a las lesiones de los tejidos duros dentales y de la pulpa, así como a los tejidos periodontales, mucosa y hueso. Presenta la ventaja de que se puede aplicar tanto en dentición temporal como en permanente. Según afectación de tejido dentario: Fractura incompleta (infracción) - correspondería a una fractura de esmalte no existiendo, por tanto, pérdida de sustancia dentaria. Fractura no complicada de corona - fractura que afecta al esmalte exclusivamente o que afecta tanto al esmalte como a la dentina, pero sin exponer la pulpa. Fractura complicada de corona en dientes con pulpa vital o necrótica - fractura que afecta al esmalte y la dentina con exposición pulpar. Para su tratamiento se deberá evaluar si el diente tiene el ápice cerrado (diente maduro) o si tiene el ápice abierto (diente inmaduro), además, debe considerarse el estado pulpar (pulpa vital, pulpitis irreversible o pulpa necrótica). Un factor importante en el tratamiento es el tiempo postrauma y las condiciones del traumatismo. Dientes Inmaduros Apicogénesis Su objetivo es posibilitar el desarrollo normal de la raíz por el mantenimiento de la vitalidad pulpar radicular. Si la exposición pulpar es muy pequeña a consecuencia de un traumatismo en la que haya transcurrido pocas horas u ocasionada al eliminar el tejido afectado por caries, se debe limpiar el área expuesta y aplicar un recubrimiento pulpar en el área expuesta. Para una exposición pulpar de mayor tamaño sucedido en un tiempo superior a 12 horas, conviene realizar una Biopulpectomía Superficial o Cvek, en la que sólo se amputa varios milímetros de la pulpa con una fresa de diamante de tamaño adecuado a la exposición, seguida de la aplicación de hidróxido cálcico. Cuando la exposición pulpar es de gran tamaño o el tiempo transcurrido supera las 24 horas se indicaría la realización de una Biopulpectomía Cervical, consiste en la extirpación de la pulpa cameral hasta el inicio del conducto radicular consiguiendo una hemostasis en un tiempo adecuado y posteriormente la colocación de hidróxido cálcico. La restauración debe ser realizada de acuerdo a los procedimientos estándar.

Apicoformación Su propósito es conseguir una barrera de tejido duro en un ápice que no puede completar (ni podemos inducir) su cierre apical por presentar una necrosis pulpar. Si la exposición es de gran tamaño, con más de 24 horas postrauma, existe evidencia de pulpitis irreversible o necrosis pulpar, y el ápice está abierto, el tratamiento de elección es la apicoformación. El tejido afectado debe ser eliminado por completo, seguidamente se pasa a la desinfección del conducto radicular irrigando constantemente durante la remoción de la pulpa necrótica y secando con puntas de papel de calibre elevado, dejando hidróxido cálcico bien sea de forma permanente verificando el cierre apical a través de controles radiográficos periódicos o durante una semana como medicación intraconducto, para luego culminar la apicoformación con Mineral Trióxido Agregado (MTA). Finalmente, una vez se evidencie el cierre apical, el paso a seguir es la obturación con gutapercha. Dientes Maduros Endodoncia Si la exposición es de gran tamaño, con más de 24 horas postrauma, existe evidencia de pulpitis irreversible o necrosis pulpar, y el ápice está cerrado, el tratamiento electivo es la Endodoncia. Fractura no complicada de la corona y de la raíz - Afecta al esmalte, a la dentina y al cemento, pero sin exponer a pulpa. Fractura complicada de corona y de la raíz – Fractura que afecta el esmalte, dentina y cemento y produce exposición pulpar. Fractura de la raíz – Fractura que afecta a cemento, dentina y pulpa. Según afectación de tejidos periodontales: Concusión - Lesión mínima de los tejidos de soporte. El diente es sensible a la percusión, pero no hay presencia de movilidad ni evidencias de sangrado en el surco. Subluxación- El diente conserva su posición en la arcada igual que la concusión, pero hay un aumento de la movilidad en sentido horizontal y presencia de sangrado a nivel del surco gingival indicando una lesión del tejido periodontal. Luxación lateral- En la luxación lateral una fuerza horizontal directa en vestibular desplaza la corona del diente hacia palatino y el ápice a vestibular, llegando a romper la tabla ósea externa. Normalmente se produce una interferencia oclusal, excepto en el caso que el niño presente mordida abierta anterior o un resalte anterior aumentado. Luxación extrusiva- Es un tipo de luxación que se produce por recibir un golpe desde arriba y el diente se desplaza parcialmente del alveolo, y se puede considerar como una avulsión parcial. En este tipo de lesiones el resultado es la ruptura del ligamento periodontal asociada a un daño de los vasos apicales. Clínicamente se aprecia que el diente esta elongado e inicialmente es móvil, se observa sangrado a nivel del surco gingival y el sonido a la percusión es apagado (mate). Las pruebas de vitalidad son negativas, pero si hay un alargamiento de los vasos sanguíneos, entonces la respuesta es positiva. Intrusión- Se define como un desplazamiento del diente hacia el alveolo, produciendo una extensa y aguda afectación del ligamento periodontal, lesiones óseas por compresión del alveolo y rotura del tronco neurovascular. Avulsión- El diente afectado se desaloja totalmente de su cavidad alveolar.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO Y TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS EN DENTICION TEMPORAL. En el tratamiento de los traumatismos de los dientes temporales no hay que olvidar la relación entre el ápice del diente temporal y el germen del diente permanente. Los traumatismos pueden provocar malformaciones, alteraciones en la erupción e impactación de los dientes permanentes por lo que hemos de ser muy cuidadosos para no añadir daños adicionales con nuestros tratamientos. Factores a tener en cuenta en el tratamiento: 1. Grado de cooperación. 2. Tiempo de permanencia en boca. 3. Interferencias en la oclusión.

Examen clínico. Los traumatismos en dentición temporal frecuentemente van acompañados de lesiones en partes blandas, generalmente heridas en los labios y en el frenillo, lo que puede provocar un sangrado abundante. En primer lugar lavar la zona con agua y realizar hemostasia con una gasa para poder valorar el tamaño de las lesiones y la necesidad de sutura.

Examen radiográfico. Dependiendo de la capacidad del niño para sobrellevar el procedimiento y del tipo de lesión que se sospecha, se recomiendan varios ángulos: 1. 90º ángulo horizontal, con el rayo central incidiendo a través del diente afectado (película tamaño 2, vista horizontal). 2. Vista oclusal (película tamaño 2, vista horizontal). 3. Vista lateral extraoral del diente afectado, la cual es útil para mostrar la relación entre el ápice del diente desplazado y el germen del permanente, así como también la dirección de la dislocación (película tamaño 2, vista vertical).

Instrucciones para el paciente o los padres. Una buena cicatrización después de una lesión a los dientes y tejidos orales depende, en gran parte, de una buena higiene oral. Es importante que los padres entiendan la importancia de una higiene correcta para el buen pronóstico del diente traumatizado. Para prevenir la acumulación de placa y restos alimenticios se sugiere cepillar los dientes con un cepillo suave después de cada comida y aplicar clorhexidina tópica (0.1%) en la zona afectada con un bastoncito de algodón 2 veces al día durante 1 semana.

Informar a los padres que, al igual que un traumatismo en otra parte del cuerpo suele necesitar reposo, en los traumatismos dentarios ocurre lo mismo, por lo que los dientes deben quedar en reposo durante un par de semanas recomendando una dieta blanda y evitar la utilización del chupete y el biberón. Si además se asocian lesiones de labio, el uso de un bálsamo labial durante el período de cicatrización evitará la resequedad de los mismos. Los padres deben ser informados de las posibles complicaciones como la aparición de abscesos, fístulas, cambios de coloración y de que si aparece alguno de ellos deben ser vistos lo antes posible por su odontopediatra.

Clasificación. Distinguimos dos grupos principales; el grupo de las fracturas dentarias y de hueso alveolar y el grupo de las luxaciones.

Fractura coronaria no complicada. 1. Fractura de esmalte o esmalte y dentina, sin exposición pulpar. 2. RX: Se apreciará la relación entre el límite de la fractura y la cámara pulpar. 3. Tto: Suavizar los bordes fracturados, si fuera posible lo recomendable sería proteger dentina y pulpa restaurando el diente con material compuesto.

Fractura coronaria complicada. 1. Fractura de esmalte y dentina con exposición pulpar. 2. RX: Evaluar el tamaño de la exposición pulpar y el grado de desarrollo radicular. 3. Tto: Las opciones de tratamiento serán la pulpotomia, pulpectomia o la extracción. Fractura corono-radicular. 1. Fractura de esmalte, dentina y estructura radicular con exposición pulpar o sin ella. Pueden hallarse fragmentos dentarios aun adheridos y existe de mínimo a moderado desplazamiento dentario. 2. RX: En función de la angulación se puede apreciar la extensión de la fractura. 3. Tto: En este caso tanto si la fractura es complicada o no, el tratamiento es la extracción por las dificultades de sellar el fragmento radicular. Al realizar la extracción se ha de poner especial cuidado en no lesionar los gérmenes de los dientes permanentes subyacentes.

Fractura radicular. 1. Fractura que supone que el fragmento coronario esté móvil y pueda estar desplazado. 2. RX: Se observa, generalmente, la fractura en el tercio medio o apical de la raíz. 3. Tto: Si el fragmento coronal tiene movilidad se realizará la extracción del fragmento coronal, el fragmento apical se vigilará para comprobar su reabsorción fisiológica. Fractura alveolar. 1. Fractura del hueso alveolar que hace que el segmento que contiene al diente esté móvil y, generalmente, desplazado. Se suele acompañar de interferencia oclusal. 2. RX: Se evidencia la línea de fractura horizontal. Una radiografía lateral puede informar de la relación entre las dos denticiones y de si existe desplazamiento vestibular del segmento. 3. Tto: Los dientes implicados en la fractura presentan movilidad. El tratamiento es reposicionar el hueso y ferulizar los dientes implicados; con frecuencia, bajo anestesia general. Es importante la vigilancia de los dientes implicados en la fractura. Concusión. 1. En la concusión el diente presenta sensibilidad a la percusión, pero no presenta movilidad ni hay hemorragia gingival. 2. RX: Sin anomalías. 3. Tto: No requiere tratamiento. Reposo, higiene y observación. Subluxación. 1. El diente presenta movilidad pero no esta desplazado, puede haber hemorragia del surco gingival. 2. RX: Sin anomalías. 3. Tto: No requiere tratamiento. Reposo, higiene y observación. La presencia de hemorragia gingival indica rotura de fibras por lo que las medidas de higiene para evitar la contaminación se han de extremar. Luxación extrusiva. 1. El diente está elongado y excesivamente móvil. 2. RX: Se observa un aumento del espacio periodontal a nivel apical. 3. Tto: El tratamiento dependerá del grado de desplazamiento y de la movilidad además de el desarrollo radicular y la cooperación del niño. Si la extrusión es menor de 3mm en un diente inmaduro se puede practicar una reposición cuidadosa o bien se puede dejar sin recolocar. Si el diente tiene excesiva movilidad o está muy desplazado el tratamiento será la extracción.

Luxación lateral. 1. El diente aparece desplazado generalmente en dirección palatina. A menudo estará inmóvil. 2. RX: Se observa un aumento del espacio periodontal a nivel apical. 3. Tto: Si no hay interferencias oclusales, se puede dejar para que el diente se reposicione espontáneamente. Si existen interferencias mínimas se pueden tallar los dientes que provocan interferencias para que se reposicione espontáneamente. En el resto de los casos el tratamiento indicado sería la extracción aunque algunos autores recomiendan la reposición previa anestesia. Somos de la opinión que esta maniobra puede dañar el germen del diente permanente, excepto que esta maniobra se realizara de forma inmediata al traumatismo, ya que en ese caso es menos probable que el hematoma o la inflamación se haya formado y se pueda lesionar el germen del diente permanente subyacente. Luxación intrusiva o Intrusión. 1. Suele observarse un desplazamiento del diente a través de la tabla ósea vestibular. También podemos observar al diente impactando al gérmen dentario del diente permanente subyacente. 2. RX: Cuando el ápice está desplazado hacia o a través de la tabla vestibular, el ápice puede visualizarse y el diente afectado aparece más corto que el contralateral. Cuando el ápice está desplazado hacia el germen del diente permanente, el ápice no puede ser visualizado y el diente aparece elongado. 3. Tto: Si el ápice se ha desplazado hacia labial separándose del germen del diente permanente se esperará la reerupción espontánea. Si el ápice se ha desplazado hacia el germen del diente permanente el tratamiento es la extracción cuidadosa para no añadir un daño adicional al del trauma.

Avulsión. 1. El diente ha salido completamente del alveolo. 2. RX: Es importante si el paciente no viene con el diente en la mano comprobar mediante radiografía que no se haya producido una intrusión o que el diente se haya alojado en las partes blandas, generalmente, los labios. 3. Tto: No está recomendado el reimplante de los dientes temporales avulsionados.

Seguimiento. Es importante el seguimiento del paciente que ha sufrido un traumatismo hasta que el diente permanente haya erupcionado. En primer lugar, se realizará un primer control a la semana donde se podrá apreciar la cicatrización de las lesiones mucosas y practicará un examen clínico. En las lesiones del ligamento periodontal, se llevará a cabo un nuevo control a las tres semanas para comprobar que no exista movilidad y que el diente se haya reposicionado. Si hubo fractura del hueso alveolar se procederá a retirar la férula y a comprobar que no existe movilidad. El siguiente control tendrá lugar a los dos meses y se practicará un examen clínico y radiológico. El siguiente control será a los seis meses, y a partir de ese momento, y hasta el recambio dentario cada seis meses formando parte de las revisiones odontopediátricas habituales.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LOS TRAUMATISMOS EN DIENTES PERMANENTES Y PERMANENTE JOVEN. El seguimiento del protocolo no garantiza unos resultados favorables; la utilización de los procedimientos recomendados puede maximizar las oportunidades de éxito.

Examen clínico. Los traumatismos en dentición permanente suelen ir acompañados de lesiones en partes blandas, generalmente heridas en los labios y en el frenillo, lo que puede provocar un sangrado abundante. En primer lugar lavar la zona con agua y realizar hemostasia con una gasa para poder valorar el tamaño de las lesiones y la necesidad de sutura.

Examen radiográfico. Periapical centrada (ángulo de 90º en el centro del diente). Oclusal. Periapical desde mesial y distal.

Pruebas de sensibilidad (eléctricas o de frío). Los resultados iniciales de las pruebas de sensibilidad, tras un traumatismo, dan con frecuencia resultados negativos, pero estos solo indican un falta de respuesta pulpar transitoria. Son necesarios controles sucesivos para llegar a un diagnóstico pulpar definitivo.

Instrucciones para el paciente o los padres. Una buena cicatrización después de una lesión en los dientes y tejidos orales depende, en gran parte, de una buena higiene oral. Es importante que los padres entiendan la importancia de una higiene correcta para el buen pronóstico del diente traumatizado. Para prevenir la acumulación de placa y restos alimenticios se sugiere cepillar los dientes con un cepillo suave después de cada comida y enjuagarse con clorhexidina 0.1% dos veces al día durante dos semanas. Informar que, al igual que un traumatismo en otra parte del cuerpo suele necesitar reposo, en los traumatismos dentarios ocurre lo mismo, por lo que los dientes deben

quedar en reposo durante un par de semanas recomendando una dieta blanda. Si además se asocian lesiones de labio, el uso de un bálsamo labial durante el período de cicatrización evitará la resequedad de los mismos. Los padres deben ser informados de las posibles complicaciones como la aparición de abscesos, fístulas, cambios de coloración y de que si aparece alguno de ellos deben ser vistos lo antes posible por su odontopediatra.

Clasificación. FRACTURAS DENTARIAS Y DE HUESO ALVEOLAR. Fractura de corona no complicada. Afecta a esmalte o esmalte y dentina. Las pruebas de sensibilidad puede ser inicialmente negativas, por el daño pulpar transitorio; se necesitan controles de la vitalidad sucesivos para poder llegar a un diagnostico pulpar definitivo. Radiología. Realizar las tres angulaciones para descartar fractura radicular. Radiografías de labios o mejillas para buscar los fragmentos o cuerpos extraños. Tratamiento. Si tenemos el fragmento podemos pegarlo al diente. Como tratamiento de urgencia podemos cubrir la dentina expuesta con un cemento de ionómero de vidrio, o bien realizar la restauración definitiva usando un adhesivo y una resina compuesta. El tratamiento definitivo será la restauración de la corona fracturada con un material restaurador adecuado.

Fractura de corona complicada. Fractura que afecta a esmalte, dentina y pulpa. Las pruebas de sensibilidad no están indicadas puesto que estamos viendo la pulpa. El tamaño de la exposición pulpar es un factor importante en el pronostico; el límite se sitúa en 1.5mm. de diámetro. El tiempo trascurrido también es un factor importante por la cantidad de bacterias que invaden la pulpa y que van a provocar lesiones pulpares irreversibles con formación de microabscesos; el límite se sitúa en las 24 horas. Radiología. Realizar las tres angulaciones para descartar fractura radicular o desplazamientos. Radiografias de labios o mejillas lacerados para buscar los fragmentos o cuerpos extraños. El estadio de desarrollo radicular puede ser diagnosticado con estas radiografías.

Tratamiento. En dientes inmaduros con ápice abierto y en dientes de personas jóvenes aunque los ápices estén cerrados es posible conservar la vitalidad pulpar mediante la protección pulpar directa o la pulpotomia parcial. La indicación del tratamiento estará condicionada por el tamaño de la exposición. Es importante para asegurar un buen pronóstico, el aislamiento y la desinfección. Cuando el tiempo trascurrido o el tamaño de la exposición sean mayores en dientes con desarrollo radicular incompleto, estará indicada la pulpotomia total. En pacientes mayores el tratamiento de conductos puede ser el tratamiento de elección, sin descartar la posibilidad de que pueda realizarse una protección pulpar directa, o bien una pulpotomia parcial. Si el tiempo trascurrido entre el accidente y el traumatismo es muy largo, la pulpa estará necrótica y el tratamiento indicado será el tratamiento de conductos. Los materiales para estos tratamientos son el hidróxido de calcio y el MTA.

Fractura Corono-Radicular. Fracturas que afectan a esmalte, dentina y estructura radicular; la pulpa puede o no estar expuesta y las pruebas de vitalidad suelen ser positivas Radiología. Igual que en las fracturas radiculares puede ser necesarias más de una angulación para detectar las líneas de fractura Tratamiento. El tratamiento depende del grado de compromiso pulpar. Las recomendaciones son las mismas que en las fracturas coronarias complicadas o no. Además con el fin de fijar los fragmentos con movilidad se puede utilizar adhesivos, por lo menos hasta que se realice un tratamiento definitivo. Dependiendo del nivel de fractura puede ser necesario un tratamiento quirúrgico para exponer los fragmentos. Lo importante, en este tipo de lesión, es asegurar un buen sellado de la restauración y, para ello, puede ser necesario la realización de una gingivectomia con/sin osteotomia. En otros casos las opciones serán la extrusión ortodóncica (5 semanas para 2-3 mm) o la extrusión quirúrgica.

Fractura radicular. El fragmento coronal puede tener movilidad y estar desplazado y el diente puede estar sensible a la percusión. Las pruebas de vitalidad puede ser negativas inicialmente indicando un daño pulpar transitorio o permanente, por lo que es recomendable realizar controles sucesivos. Pueden ocurrir cambios de color transitorios (gris o rojo) Radiología. La fractura afecta a la raíz del diente y puede ser horizontal u oblicua. Las fracturas horizontales pueden ser detectadas habitualmente con una angulación de 90º del haz de rayos sobre el diente, esto ocurre así en las fracturas del tercio cervical de

la raíz. Si el plano de la fractura es más oblicuo, lo que es más frecuente en las fracturas del tercio apical, la proyección oclusal es la más adecuada para visualizar estas fracturas así como las del tercio medio. Tratamiento. Reposicionar el fragmento lo mas rápidamente posible, comprobando radiograficamente su posición. Fijar el diente con una férula flexible durante 4 semanas Si la fractura esta cerca del área cervical puede ser necesario un tiempo de ferulzación mayor (hasta 4 meses). Es importante realizar controles de vitalidad pulpar durante al menos un año. Si se produce necrosis pulpar, la indicación sería el tratamiento de conductos del fragmento coronal.

Fractura del hueso alveolar. La fractura afecta al hueso alveolar y puede extenderse a los huesos adyacentes. Se pueden encontrar los fragmentos desplazados y con movilidad. Es frecuente encontrar cambios en la oclusión debido al desplazamiento del hueso La pruebas de vitalidad pueden ser positivas o no. Radiología. Las líneas de fractura se pueden localizar a cualquier nivel desde el hueso marginal hasta el ápice. La radiografía panorámica será de gran ayuda para determinar el curso y la posición de las líneas de fractura. Tratamiento. Reposición de los segmentos desplazados y ferulización durante 4 semanas.

CONTROLES SUCESIVOS. Fractura coronaria y Corono-radicular - A las 6-8 semanas: control clínico y radiológico. Lo habitual es hallar el diente asintomático, con pruebas de vitalidad positivas. Si el diente es inmaduro continua el desarrollo radicular. - Al año: Control clínico y radiográfico. Fractura radicular - A las 4 semanas: control clínico y radiológico. Se retirará la férula excepto en las fracturas del tercio cervical, que se dejará durante 4 meses. Pruebas pulpares positivas (puede haber falsos negativos hasta 3 meses). Signos de reparación entre los fragmentos. - Los controles sucesivos serán a las 6-8 semanas, a los cuatro y seis meses, al año y a los cinco años. - Signos de fracaso:

  

Pruebas de vitalidad negativas. Signos de periodontitis. Área radiolúcida en la línea de fractura.

- Tratamiento de los casos fracasados: Tratamiento de conductos solo del fragmento coronal. Fractura alveolar La periodicidad de los controles sera la misma que en las fracturas radiculares. La férula se retira a los cuatro meses. Si aparecen signos de periodontitis apical o reabsorción externa está indicado el tratamiento de conductos.

LUXACIONES DENTARIAS.

Concusión. Clínica El diente está sensible al tacto o a la percusión. No está desplazado ni presenta movilidad. Las pruebas de vitalidad suelen dar resultados positivos. Radiología Sin hallazgos patológicos. Tratamiento No es necesario. Controlar la vitalidad pulpar durante al menos 1 año.

Subluxación. Clínica El diente esta sensible al tacto o a la percusión y tiene movilidad, pero no está desplazado. Puede haber sangrado en el margen gingival. Las pruebas de vitalidad pulpar pueden ser inicialmente negativas indicado un daño pulpar temporal. Radiología Habitualmente, sin hallazgos patológicos. Tratamiento Se puede colocar una férula flexible para estabilizar el diente para mayor comodidad del paciente durante 2 semanas.

Luxación extrusiva. Clínica El diente aparece elongado y con movilidad. Las pruebas de vitalidad suelen ser inicialmente negativas.

En dientes inmaduros, suele ocurrir la revascularización de la pulpa. En dientes maduros, la revascularización de la pulpa puede ocurrir. Radiología Se observa un incremento del espacio periodontal en la zona apical. Tratamiento Reposicionar el diente en el alveolo y estabilizarlo con una férula flexible durante 2 semanas. Es importante monitorizar el estado de la pulpa para diagnosticar posibles reabsorciones radiculares. En el diente inmaduro la revascularización se puede confirmar con el desarrollo radicular. Normalmente se recupera la sensibilidad pulpar. En el diente con desarrollo radicular completo, la falta de respuesta pulpar junto con el cambio de coloración y la aparición de áreas de rarefacción apical indican necrosis pulpar.

Luxación lateral. Clínica El diente está desplazado hacia lingual/palatino o labial. Estará sin movilidad y a la percusión tendrá un sonido metálico (como en la anquilosis). Las pruebas de vitalidad dan con frecuencia resultados negativos. En dientes inmaduros la revascularización puede ocurrir. Radiología El ensanchamiento del espacio periodontal se verá mejor en posiciones excéntricas y en la oclusal. Tratamiento Reposicionar el diente con un fórceps y ferulizarlo durante 4 semanas. Controlar la vitalidad pulpar. Si hay falta de respuesta o signos de necrosis se realizará el tratamiento de conductos para evitar la reabsorción radicular. La férula se retirara en cuatro semanas excepto si hay fractura de hueso alveolar que se mantendrá durante 3 semanas más.

Luxación intrusiva. Clínica El diente está desplazado dentro del alveolo. No tiene movilidad y a la percusión tiene un sonido metálico. Las pruebas de vitalidad darán con frecuencia resultados negativos. En dientes inmaduros es posible la revascularización. Radiología El espacio periodontal puede haber desaparecido total o parcialmente. Tratamiento - Diente con desarrollo radicular incompleto: Esperar la reerupción espontánea. Si no hay movimiento en tres meses, realizar extrusión ortodóncica. - Diente con desarrollo radicular completo: El diente debería ser reposicionado con ortodoncia o cirugía tan pronto como fuera posible. Es frecuente la aparición de necrosis pulpar y es recomendable el tratamiento de conductos con relleno de hidróxido de calcio.

SEGUIMIENTO.

Concusión /Subluxación Controles clínicos y radiográficos a las 4 semanas, 6-8 semanas y al año. Luxación extrusiva Control clínico y radiológico a las 2 semanas retirando la férula. Puede presentar ligera movilidad y síntomas mínimos. Siguientes controles a las 4 semanas, 6-8 semanas, seis meses, al año y anualmente durante cinco años. Si no hay respuesta pulpar (puede ser negativa durante tres meses) o si hay signos de periodontitis iniciar tratamiento de conductos. Luxación lateral Controles clínicos y radiológicos a las dos semanas. A las cuatro semanas se retira la férula. Siguientes controles a las 6-8 semanas, seis meses un año y anualmente durante cinco años. Si no hay signos de vitalidad pulpar o aparecen signos o síntomas de necrosis pulpar iniciar tratamiento de conductos. Luxación intrusiva Controles clínicos y radiográficos a las dos semanas. En dientes maduros iniciar tratamiento de conductos a las tres semanas. Los siguientes controles a las 6-8 semanas, seis meses y al año. Controles anuales durante los cinco años siguientes.

Avulsión. Primeros auxilios para el paciente con avulsión dentaria. 1. Asegurarse de que el diente avulsionado es un diente permanente ya que los dientes temporales no deben ser reimplantados. 2. Buscar el diente y cogerlo por la parte de la corona, evitar tocar la raíz. 3. Si el diente está sucio lavarlo debajo del grifo durante 10 segundos. 4. Recolocar el diente en el alveolo y mantenerlo en su sitio mordiendo una servilleta o un pañuelo. 5. Si no se pudiera recolocar el diente, es importante transportarlo en un medio húmedo, para ello colóquelo en un recipiente con leche, saliva (mantenerlo dentro de la boca en el vestíbulo o depositar una cantidad de saliva en un recipiente), suero o agua. 6. Acudir a un centro donde puedan recibir tratamiento dental de urgencia. Para el tratamiento del diente avulsionado hay que tener en consideración las siguientes variables.

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Si el diente tiene el ápice abierto o cerrado. Si el diente ha sido reimplantado en el lugar del accidente. Si no se ha reimplantado, conocer el medio en que se ha conservado el diente. Si el tiempo que el diente ha permanecido seco por mala/no adecuada conservación es superior o no a 60 minutos.

DIENTES CON APICE CERRADO.

DIENTE REIMPLANTADO. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Lavar la zona con suero salino o clorhexidina. Suturar heridas si es necesario. No extraer el diente. Verificar que el diente ha sido reimplantado correctamente. Ferulizar con férula flexible durante 2 semanas. Prescribir tratamiento antibiótico de acuerdo a la edad y el peso. Si el paciente es mayor de 12 años, el antibiótico de elección es la doxiciclina; en el caso de menores de 12 años, amoxicilina. 7. Valorar necesidad de vacuna antitetánica. 8. Iniciar tratamiento de conductos en 7-10 días, colocando hidróxido de calcio como medicamento intracanal durante dos semanas. DIENTE CONSERVADO EN SOLUCION BALANCEADA DE HANK, SUERO SALINO, LECHE O SALIVA, Y TIEMPO EXTRAORAL SECO ES MENOR DE 60 MINUTOS. 1. Si el diente está sucio o contaminado lavar la superficie radicular y el foramen apical irrigando con solución salina. 2. Lavar el alveolo con solución salina y eliminar el coágulo. 3. Si hubo fractura alveolar recolocar los fragmentos óseos. 4. Reimplantar el diente en el alveolo. 5. Comprobar el reimplante clínica y radiográficamente. 6. Ferulizar con férula flexible durante 2 semanas. 7. Antibioterapia y prevención del tétanos igual que el caso anterior. 8. Iniciar tratamiento de conductos en 7-10 días después de traumatismo, con la férula colocada, tratando con hidróxido de calcio intracanal durante 2 semanas. DIENTE CONSERVADO EN SOLUCION BALANCEADA DE HANK, SUERO SALINO, LECHE O SALIVA, Y TIEMPO EXTRAORAL SECO MAYOR DE 60 MINUTOS. El pronóstico en este caso es bastante malo ya que el ligamento periodontal estará necrótico y no se espera su curación. El objetivo en este caso es favorecer el crecimiento del hueso alveolar alrededor del diente reimplantado.

Las expectativas son la anquilosis y la reabsorción radicular. En niños menores de 15 años, si ocurre anquilosis, cuando la infraoclusión es mayor de 1mm. se recomienda la decoronación. 1. Eliminar todo el tejido necrótico con una gasa. 2. Realizar el tratamiento de conductos antes de la reimplantación. También puede ser realizado a los 7 o 10 días después del traumatismo como en los casos anteriores. 3. Sumergir el diente en una solución de fluoruro sódico al 2% durante 20 minutos. 4. Eliminar el coágulo del alveolo con suero salino. 5. Si hay fractura alveolar reposicionar el hueso con instrumentos adecuados. 6. Reimplantar el diente con una presión suave. 7. Comprobar radiograficamente la correcta colocación del diente. 8. Ferulizar durante 4 semanas usando una férula flexible.

DIENTES CON APICE ABIERTO.

EL DIENTE YA HA SIDO REIMPLANTADO. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Limpiar la zona con agua, suero salino o clorhexidina. No extraer el diente. Suturar laceraciones gingivales. Verificar clínica y radiográficamente la posición del diente reimplantado. Ferulizar con una férula flexible durante dos semanas. El objetivo, en los dientes con ápice abierto que han sido reimplantados, es conseguir la revascularización. Si esto no ocurriera, habrá que realizar la apicoformación.

DIENTE CONSERVADO EN SOLUCION BALANCEADA DE HANK, SUERO SALINO, LECHE O SALIVA, Y TIEMPO SECO EXTRAORAL MENOR DE 60 MINUTOS. El objetivo es la conservación de los tejidos periodontal y pulpar. 1. Si el diente está contaminado, lavar la superficie radicular y ápice con suero salino. 2. Eliminar el coágulo del alveolo. 3. Si hay fractura del hueso alveolar, reposicionarlo con instrumentos adecuados. 4. Reimplantar el diente. Si fuera posible, se recomienda cubrir la superficie radicular con un gel de minociclina o sumergirlo durante cinco minutos en una solución de doxiciclina (100mg/20ml). 5. Suturar las laceraciones gingivales especialmente en el área cervical. 6. Ferulizar con férula flexible durante dos semanas. 7. Realizar controles de la vitalidad pulpar una vez a la semana durante el primer mes; después a los tres, seis y 12 meses post-traumatismo. Posteriormente se realizarán controles anuales.

DIENTE CONSERVADO EN SOLUCIÓN BALANCEADA DE HANK, SUERO SALINO, LECHE O SALIVA, Y TIEMPO SECO EXTRAORAL MAYOR DE 60 MINUTOS. El pronóstico en estos casos es muy malo. Lo esperable es la necrosis del ligamento periodontal y por lo tanto no es posible la curación. El objetivo del reimplante, en estos casos, es mantener el hueso alveolar. Si se decide el reimplante, se actuará de la misma forma que en los casos con ápice cerrado, pero se recomienda el tratamiento de conductos previo al reimplante.

INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE 1. 2. 3. 4.

Dienta blanda durante 2 semanas. Cepillado de los dientes con un cepillo suave después de cada comida. Enjuagarse la boca con clorhexidina 0.1% dos veces al día durante una semana. Antibióticos sistémicos:

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Mayores de 12 años doxiclicina. Dosis: 100mg./12horas el primer día y luego de 100 a 200mg./24 horas o de 50 a 100mg./12 horas). Menores de 12 años amoxicilina. Dosis: 30-50mg./Kg/día en 3 tomas. Si el diente ha estado en contacto con el suelo valorar vacunación antitetánica

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BIBLIOGRAFIA  http://www.odontologiapediatrica.com/traumatismos_en_dientes_permane ntes

 http://www.calleb.cult.cu/index.php/pretextos/52-salud/1616comportamiento-de-traumatismos-dentarios-en-denticion-permanente-joven

 http://alojamientos.us.es/opediatria/htm/programas-t.htm