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• Edgar Rangǝl

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TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO, ALGUNOS ELEMENTOS BÁSICOS Definiciones Definir que es pensamiento y lenguaje es supremamente difícil, ya que existen múltiples versiones de estos fenómenos que generalmente se consideran prácticamente exclusivos de los seres humanos. Aunque no son perfectas, para efectos de este texto se proponen las siguientes definiciones, que se consideran talvez las más útiles para el clínico no psiquiatra: Pensamiento: para fines de este documento el término pensamiento hace referencia a ideas, imágenes mentales y creencias. Al igual que otras funciones psicológicas pensamiento y lenguaje pueden estar alterados de diversas maneras en los trastornos mentales. Aunque separados para fines de claridad, en la práctica es difícil separar pensamiento y lenguaje, pues sin el último no es posible conocer el primero. Parte I: Trastornos del pensamiento Clásicamente se han dividido en 2 grandes grupos: trastornos del contenido y de la forma. Los trastornos del contenido hacen referencia al tema o temas del pensamiento. Los trastornos de la forma hacen referencia a características tales como: frecuencia, intensidad, orden, curso, velocidad, secuencias, etc. Se puede afirmar que el contenido hace parte de los aspectos personales del pensamiento (temas que dependen del individuo) y la forma a aspectos impersonales (comunes a cualquier persona). Sin embargo, en ocasiones tanto la forma como el contenido pueden estar alterados como en el caso de las obsesiones. A) Trastornos del contenido Entre las principales alteraciones del contenido se encuentran • • • •

Ideas delirantes (también conocidos como delirios o delusiones) Ideas sobrevaloradas Obsesiones Fantasías

Ideas delirantes Existen varias definiciones, pero estas usualmente involucran los siguientes elementos: • • • • •

Son ideas cuyo contenido parece absurdo o irreal al observador externo. No son compartidos por el medio sociocultural al cual pertenece el individuo (implausibilidad). El individuo tiende a defenderlas con gran intensidad y a estar convencido de su realidad (convicción) No parecen fácilmente modificables por la lógica o la evidencia (irreductibilidad) Tienden a influir de manera intensa en la conducta del individuo o incluso constituirse en su única preocupación. Adicionalmente el individuo tiende a interpretar los diversos eventos de su vida en términos de su idea delirante. (invasividad) El individuo no parece entender por qué los demás no comparten estas ideas o estas no le parecen absurdas. (falta de insight)

Sin embargo, estos criterios no siempre son evidentes al evaluar al paciente y en ocasiones es difícil distinguir una idea delirante de otros tipos de ideas (por ejemplo obsesiones e ideas sobrevaloradas). Temáticas delirantes más frecuentes •

Contenido místico: el individuo tiende a interpretar los diversos eventos de su vida en términos de conceptos religiosos o de una especial relación con la divinidad. Generalmente tienen un componente de grandiosidad en tanto que el paciente puede pensar que es enviado o escogido por Dios o incluso ser un profeta o Dios mismo.

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Persecutorias o de daño: el paciente tiende a estar convencido de que otros buscan hacerle daño físico (usulamente matarlo), le persiguen o le vigilan constantemente. El paciente puede identificar a los supuestos perseguidores (por ej. un miembro de la familia o una persona del barrio o del trabajo) o hablar de complots o conspiraciones de grupos de individuos (la CIA, la guerrilla, los paramilitares, la mafia, los rusos, o incluso grupos sin denominación específica, como en el caso de un paciente que hablaba de un grupo de personas que se dedicaba a robar sangre). Los medios por los cuales se busca hacer daño/vigilarlo son diversos: envenenamiento, violación, atentados, aparatos de radio, micrófonos, seguimiento, etc. finalmente el daño puede ser no sólo para el individuo como tal pero para sus allegados o familiares.

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De referencia: en estas el paciente se queja de que los demás hablan de él/ella o de que todo lo que los demás hacen tiene que ver con él/ella. Usualmente esta excesiva atención de los demás es experimentada con incomodidad, miedo o ira. Ej. el paciente pasa por la calle y ve a dos personas riéndose. Interpreta este hecho como una burla.

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De perjuicio o daño moral: se podrían entender como una variante de las anteriores, en las cuales el daño no es tanto fisico como moral: buscan dañar su reputación, acusarlo de cosas falsas, etc. Generalmente se acompañan de delirios persecutorios.

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De influencia o control: en estas el individuo refiere que por medios poco usuales tales como telepatía, brujería, vudú, aparatos diversos, hipnosis, etc., una o más personas buscan controlar su mente, sus emociones o su conducta.

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De grandiosidad: el paciente relata tener poderes, habilidades, riqueza, liderazgo, o ascendencia que sobrepasan con creces a las de los demás. Por tanto hablan de poseer poderes mentales, ser multimillonarios, genios, los más bellos o seductores, el más grande escritor del mundo, un actor famoso (u otros personajes), estar muy bien conectados (ser amigos o colaboradores personales del Papa, el presidente, etc), o ser principes, reyes, Cristo, etc.

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De ruina: a pesar de tener alguna solvencia económica, el individuo refiere estar en extrema pobreza, que morirá de hambre, que su familia está en la penuria, que ya no posee nada, que sus propiedades seran embargadas, etc. Por ejemplo un paciente hospitalizado por depresión psicóticoa trapeaba todos los días el servicio y trataba de no comer sino una vez al día, para ver si así le rebajaban la cuenta del hospital pues aducía no poder pagarla bajo ninguna circunstancia (a pesar de ser una persona cubierta por un seguro de salud y tener un nivel soco-económico alto)

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De culpa: el paciente refiere ser un pecador, estar condenado, haber cometido actos imperdonables. Por ejemplo una paciente estaba convencida de estar condenada al infierno porque en su infancia había matado un perro. Otro paciente decía merecer la muerte por que había besado a una mujer que no era su esposa.

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Hipocondríacas: el paciente parece claramente convencido de tener una enfermedad grave o incurable (cancer, SIDA, TBC), estar al borde de la muerte, desahuciado o que quedará inválido por causa de dicha enfermedad.

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De minusvalía: el paciente relata ser una basura, alguien sin valor alguno, ser incapaz, absolutamente inatractivo o bruto, etc.

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Nihilistas: en estas el contenido se refiere a la negación de existencia del paciente mismo o el mundo que lo rodea. El paciente refiere que está muerto, que todo ha terminado, que es el fin del mundo, estar en el infierno, no poseer órganos internos, ser un muerto en vida, un espíritu, un fantasma, etc. aquí se incluye el síndrome de Cottard

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De trasformación corporal: puede referir haberse convertido en otra persona, que le han cambiado alguna parte del cuerpo, o incluso haberse transformado en un animal o en un robot. Como variante, los demás pueden haber sido cambiados por impostores, robots o clones. Aquí se incluyen el síndrome de Fregoli y el síndrome de Capgras.

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Celos/infidelidad: la popularmente llamada celotipia o síndrome de Otello. En estas, el individuo está convencido de que su pareja le es infiel. Llega hasta el punto de vigilar, seguir a su pareja, contratar detectives, revisar su ropa interior, o incluso al asesinato de la pareja y/o el supuesto amante.

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Erotomanía: en estas hay dos variantes. En una de ellas, existe la convicción de estar involucrado en una relación amorosa (por ej., el vecino y yo estamos enamorados). En la otra, el individuo está convencido de que otra persona esta perdidamente enamorada de él/ella, usualmente una persona de alto status (el jefe, o un actor de la TV está enamorado de mi).

Contexto diagnóstico Las ideas delirantes hacen parte del diagnóstico de síndrome psicótico y por tanto en todo trastorno que curse con psicosis pueden estar presentes en grado variable. Aunque no son específicas de un diagnóstico en particular, es decir, cualquier tema puede estar eventualmente presente en cualquier categoría diagnóstica asociada con psicosis, se ha aceptado que algunos tipos de ideas delirantes son más frecuentes que otros en ciertos trastornos: • • • • •

Las ideas de persecusión, control, transformación corporal, en especial si son altamente implausibles o bizarras (extrañas) tienden a asociarse más con esquizofrenia. Sin embargo los pacientes con manía, depresión, demencia, psicosis inducidas por sustnacias de abuso pueden presentar delirios persecutorios o de influencia. Las de grandeza serían más frecuentes en manía. Las de ruina, minusvalía, culpa, nihilistas en depresión. Cuando se presenta una idea delirante de carácter plausible, sin otras aparentes manifestaciones de alteración al exámen mental, se sospecha trastorno delirante. Las llamadas experiencias de pasividad (en donde el individuo pierde el sentido de agencia sobre sus funciones mentales) como el eco del pensamiento, el robo y la inserción de pensamientos, se han relacionado con esquizofrenia.

La falta de especificidad o carácter patognomónico de las ideas delirantes obliga a tomar en cuenta las otras áreas del exámen mental que se encunetran alteradas, como por ejemplo el afecto, las funciones cognitivas, el lenguaje, la psicomotricidad, etc. Ideas sobrevaloradas Se trataría de ideas que cumplen el criterio de convicción pero los de implausibilidad, irreductibilidad, invasividad y la falta de insight no se cumplen de manera clara. Son ideas de las cuales el individuo está muy convencido, que no son compartidas por todos (pero pueden ser compartidas por su grupo cultural), no son claramente implausibles y que son hasta cierto grado permeables a la crítica y la evidencia. Es el caso de los depresivos en quienes los pensamientos tienden a tener una valencia negativa, o la preocupación excesiva de los ansiosos. En estos casos el paciente podrá referir contenidos de minusvalía, autorreproche, desesperanza, pesimismo, ideas de muerte y/o de suicidio. En el caso de los pacientes ansiosos, las preocupaciones pueden ser excesivas, llevando a lo que se ha llamado catastrofización del pensamiento: el individuo tiende a creer que el resultado final de sus preocupaciones será supremamente negativo. En el caso de los pacientes con hipomanía, pueden referir contenidos que denotan una autoestima elevada, similares a la grandiosidad pero sin intensidad delirante. Finalmente algunos autores también se han incluido entre las ideas sobrevaloradas las ideas machistas, el fanatismo religioso, el racismo, etc.

Como se mencionó anteriormente en algunos casos es bastante dificil distinguir las ideas sobrevaloradas de las ideas delirantes (por ejemplo en lo referente a ideas religiosas o laminusvalía del depresivo). En el diagnóstico diferencial no sobra reitera que será de gran importancia evaluar dimensiones tales como la convicción, plausibilidad, etc. de las ideas que refiere el paciente. Fantasias Corresponde al ejercicio de la imaginación. Pueden ser imágenes o episodios en los cuáles el individuo se encuentra absorto por momentos y tienden a ser agradables. Se considerarían anormales cuando son excesivas en intensidad y duración. Como ejemplo se citan: • • •

El “autismo esquizofrénico”, en el cual el sujeto se encuentra absorto con sus contenidos mentales la mayor parte del tiempo y por tanto su contacto con la realidad extra-personal se encuentra severamente disminuido. La pseudología fantástica o mentira patológica en la cual los contenidos imaginarios son referidos a los demás como si fueran hechos reales. Disminución de la fantasía: algunos pacientes (por ejemplo en despersonalización o en depresión) pueden referir que no son capaces de imaginar (formar imágenes mentales) de hechos, objetos o personas que les son muy familiares, por ej., una paciente no era capaz de imaginar la cara de su esposo.

Obsesiones Como se mencionó antes, en las obsesiones se superponen alteraciones de la forma y del contenido. Por una parte los temas de las obsesiones han sido definidos como absurdos, lo cual hablaría de una alteración del contenido. Por otra, características tales como la frecuencia, intensidad, intrusividad, control están alterados y por tanto hay también alteraciones de la forma. Se trata de una serie de contenidos mentales (imágenes o pensamientos) absurdos, repetitivos, intrusivos, que causan disconfort y que los pacientes identifican como parte de su vida mental y por tanto no tienden a experimentar con convicción de realidad. Los pacientes generalmente reconocen su carácter excesivo e irracional. Se diferenciarían de las ideas delirantes porque no son irreductibles, falta la convicción delirante y el insight está generalmente conservado. Con frecuencia se acompañan de compulsiones. Algunas temáticas obsesivas: • • • • • • • • •

Cotaminación: el paciente tiene recurrentemente la idea de estar sucio. Duda: la idea recurrente de haber dejado alguna acción sin completar Hipocondriasis: preocupación excesiva, recurrente e intrusiva de que se puede estar sufriendo algún tipo de enfermedad. Celos: preocupación recurrente por infidelidad. Se puede acompañar de imágenes o escenas repetitivas de la pareja con el supuesto amante. Agresivas/terroríficas: pensamientos repetitivos o imágenes en las que el paciente estaría causando daño a otros. No ees una fantasía en tanto que el paciente se resiste a ellas y las considera inadecuadas. Obscenas/sexuales: imágenes o pensamientos intrusivos y desagradables acerca de escenas sexuales que no coinciden con los gustos o inclinaciones del individuo. Alternativamente puede tratarse de frases obscenas que el individuo piensa podría proferir en público. Blasfemas: imágenes o pensamientos obsesivos relacionados con insulto, degradación o herejía, en el sentido de irrespetar a Dios, la virgen, etc. Conteo: operación mental repetitiva de ennumerar o contar. Mentismo: frases o palabras ridículas que se repiten sin cesar. Tambien puede darse el que mentalmente el sujeto repita trozos de canciones.

B) Trastornos de la forma Si en los trastornos del contenido, los pacientes “hablan de cosas raras”, en los trastornos de la forma los pacientes “hablan raro”. En el exámen de la forma del pensamiento, el foco no es el contenido como tal sino aspectos como la organización, secuencia, velocidad, continuidad de ideas e imágenes mentales. Siendo estrictos se trataría de trastornos del lenguaje, puesto que sólo son evidenciables a través de este. Sin embargo, tradicionalmente se han considerado como el precedente interno o mental de las alteraciones observables en el lenguaje. Visto desde otra perspectiva, se ha dado por sentado que las alteraciones que hacen difícil la comuicación con los pacientes psiquiátricos o neuropsiquiátricos corresponde a la expresión verbal de una serie de alteraciones en los procesos de pensamiento: dado que el pensamiento esta desorganizado el lenguaje está desorganizado. Adicionalmente los pacientes pueden referir que subjetivamente experimentan cambios en sus pensamientos en términos de secuencia, velocidad, etc. En este documento se acepta la versión de estos trastornos como aspectos subjetivos y se basan en el relato del paciente de estas experiencias. Cuándo son evidentes en el discurso del paciente, se clasifican como trastornos del lenguaje y serán descritos en la segunda parte. Algunas alteraciones formales del pensamiento: • • •

Taquipsiquia o pensamiento acelerado: el individuo experimenta sus pensamientos como tumultuosos y excesivamente rápidos. Se trata de una alteración muy frecuente en la manía. Bradipsiquia: lo contrario al anterior. El paciente experimenta sus pensamientos como dificultosos y lentos. Predomina en la depresión y lesiones frontales. Bloqueo del pensamiento: la experiencia de que el flujo de pensamiento se ve súbitamente interrumpida. El paciente puede referir que su mente queda súbitamente en blanco, o incluso referir que le sacan los pensamientos de la cabeza o se los roban. Parece ser más frecuente en esquizofrenia.