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• Dixon Márquez León

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TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PESONALIDAD

1. Explicación del trastorno Descripción general El trastorno de personalidad antisocial, a veces llamado sociopatía, es una afección mental en la que una persona no muestra ninguna consideración por lo bueno y lo malo, e ignora los derechos y los sentimientos de los demás de manera sistemática. Las personas con trastorno de personalidad antisocial tienden a oponerse a los demás, manipularlos o tratarlos duramente o con una cruel indiferencia. No muestran culpa ni remordimiento por sus comportamientos. Los individuos con trastorno de personalidad antisocial suelen quebrantar las leyes y convertirse en delincuentes. Pueden mentir, comportarse violenta o impulsivamente, y tener problemas con el consumo de drogas y alcohol. Debido a estas características, las personas que presentan este trastorno típicamente no pueden cumplir con sus responsabilidades relacionadas con la familia, el trabajo o la escuela. Síntomas Los signos y síntomas del trastorno antisocial de la personalidad pueden incluir lo siguiente: 

Indiferencia en cuanto a lo que está bien y lo que está mal

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Mentiras y engaños constantes para manipular a los otros

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Ser cruel, cínico e irrespetuoso con los demás

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Usar la simpatía o el ingenio a fin de manipular a los otros para beneficio propio o placer personal

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Arrogancia y aires de superioridad, además de ser extremadamente obstinado

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Problemas continuos con la ley, lo que incluye conductas delictivas

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Violación constante de los derechos de los demás mediante intimidación y falta de honestidad

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Impulsividad o falta de planificación

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Hostilidad, alto grado de irritabilidad, agitación, agresión o violencia

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Falta de empatía por los otros y de remordimiento al dañar a los demás

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Correr riesgos innecesarios o tener un comportamiento peligroso sin ningún tipo de preocupación por la seguridad personal o de los demás

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Relaciones deficientes o abusivas

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Falta de consideración o aprendizaje de las consecuencias negativas del comportamiento

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Ser sistemáticamente irresponsable y fallar de manera constante en el cumplimiento del trabajo o de las obligaciones financieras

Los adultos con trastorno antisocial de la personalidad suelen manifestar síntomas de trastorno de la conducta antes de los 15 años. Los signos y síntomas de los trastornos de la conducta incluyen problemas del comportamiento graves y persistentes, tales como los siguientes: 

Agresión hacia las personas y los animales

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Destrucción de la propiedad

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Engaño

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Robo

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Violaciones graves de las normas

Si bien el trastorno antisocial de la personalidad se considera una afección que dura de por vida, en algunas personas hay ciertos síntomas, particularmente las conductas delictivas y destructivas, que pueden disminuir con el transcurso del tiempo. Pero no está claro si esta disminución es producto de la edad o de una concientización mayor sobre las consecuencias de la conducta antisocial. https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/antisocial-personalitydisorder/symptoms-causes/syc-20353928

El TAP es una condición psiquiátrica que causa un patrón en curso de manipular a otras personas y violar sus derechos. Las personas con este trastorno no siguen las normas de la sociedad y con frecuencia incumplen la ley. Es característico que los sujetos con este diagnóstico sean completamente indiferentes a los sentimientos y al dolor ajeno, y que muestren un patrón profundo de falta de remordimientos junto con decisiones irresponsables (Rosenblum, 2011). http://pepsic.bvsalud.org/pdf/reps/v25/a05.pdf

2. Criterios de diagnostico A. Patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, que se produce desde antes de los 15 años de edad, y que se manifiesta por tres (o más) de los siguientes hechos: 1. Incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos legales, que se manifiesta por actuaciones repetidas que son motivo de detención. 2. Engaño, que se manifiesta por mentiras repetidas, utilización de alias o estafa para provecho o placer personal. 3. Impulsividad o fracaso para planear con antelación. 4. Irritabilidad y agresividad, que se manifiesta por peleas o agresiones físicas repetidas. 5. Desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás. 6. Irresponsabilidad constante, que se manifiesta por la incapacidad repetida de mantener un comportamiento laboral coherente o cumplir con las obligaciones económicas. 7. Ausencia de remordimiento, que se manifiesta con indiferencia o racionalización del hecho de haber herido, maltratado o robado a alguien. B. El individuo tiene como mínimo 18 años. C. Existen evidencias de la presencia de un trastorno de la conducta con inicio antes de los 15 años. D. El comportamiento antisocial no se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia o de un trastorno bipolar.

Características diagnósticas La característica esencial del trastorno de la personalidad antisocial es un patrón general de desprecio y de violación de los derechos de los demás que comienza en la infancia o en la adolescencia temprana y que continúa en la edad adulta. Este patrón también ha sido denominado psicopatía, sociopatía o trastorno de la personalidad disocial. Debido a que el engaño y la manipulación son

características centrales del trastorno, puede ser especialmente útil integrar la información adquirida en la evaluación clínica sistemática con la información recogida de fuentes adicionales. Para realizar este diagnóstico, el individuo debe tener al menos 18 arios de edad (Criterio B) y debe haber tenido antecedentes de algunos síntomas de trastorno de conducta antes de los 15 años (Criterio C). El trastorno de conducta implica un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en que se violan los derechos básicos de los demás o las principales normas o reglas sociales apropiadas para su edad. Los comportamientos específicos característicos del trastorno de conducta se agrupan en estas cuatro categorías: la agresión a personas y animales, la destrucción de la propiedad, los fraudes o los hurtos, o la violación grave de las normas. El patrón de comportamiento antisocial continúa hasta la edad adulta. Los individuos con trastorno de la personalidad antisocial no se ajustan a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal (Criterio Al). Pueden perpetrar reiteradamente actos que son motivo de detención (aunque no se les llegue a detener), como destruir una propiedad, el hostigamiento o el acoso a otras personas, robar o involucrarse en actividades ilegales. Las personas con este trastorno desprecian los deseos, derechos o sentimientos de los demás. Frecuentemente son mentirosos y manipuladores con el fin de sacar provecho personal o por placer (p. ej., para obtener dinero, sexo o poder) (Criterio A2). Pueden mentir repetidamente, utilizar un pseudónímo, estafar a otros o simular una afección. El patrón de impulsividad se manifiesta por la incapacidad para planificar el futuro (Criterio A3). Las decisiones se toman irreflexivamente según el momento, sin premeditación y sin tener en cuenta las consecuencias para uno mismo o para los demás, lo que puede dar lugar a cambios súbitos de puestos de trabajo, residencia o relaciones. Los individuos con trastorno de la personalidad antisocial tienden a ser irritables y agresivos, y pueden involucrarse en peleas o cometer actos de violencia física (incluyendo el maltrato a la pareja o a los hijos) (Criterio A4). (Este criterio no se refiere a los actos agresivos que se realizan en defensa propia o de otra persona.) Estos individuos también muestran despreocupación e imprudencia ante su seguridad o la de los demás (Criterio A5). Esto se refleja en su comportamiento al conducir (el exceso de velocidad recurrente, conducir en estado de ebriedad, accidentes múltiples). Pueden realizar actividades de alto riesgo con consecuencias muy dañinas, como mantener relaciones sexuales sin protección o consumir sustancias. Pueden ser negligentes en el cuidado de los hijos, de tal manera que les pueden exponer a situaciones peligrosas. Por lo general, tienden a ser extremadamente irresponsables (Criterio A6). Este grado tan elevado de irresponsabilidad se evidencia, en el contexto laboral, en que permanecen largos períodos de tiempo desempleados a pesar de contar con puestos de trabajo disponibles, o por el abandono de varios empleos sin un plan realista para conseguir otro trabajo. También puede haber un patrón de absentismo que no se explica por una afección propia o de un familiar. La falta de responsabilidad económica se refleja en actos tales como el impago de las deudas

o en que no cubren habitualmente las necesidades básicas de los hijos o de otras personas a su cargo. Asimismo, las personas con trastorno de la personalidad antisocial muestran poco o ningún remordimiento por las consecuencias de sus actos (Criterio A7). Pueden ser indiferentes o justificar de manera superficial los daños, el maltrato o los robos a las personas (p. ej., "la vida es dura", "los perdedores merecen perder"). Estas personas pueden culpar a las víctimas de ser ingenuas, de estar desvalidas o de merecer su destino (p. ej., "se lo merecía de todos modos" o "de todas formas le hubiese ocurrido"). Pueden minimizar los efectos dañinos de sus actos o simplemente pueden manifestar indiferencia. En general, no compensan o reparan las consecuencias de su comportamiento. Creen que todo el mundo está para "ayudar al número uno" y que uno no se debe detener ante nada para evitar que lo zarandeen. El comportamiento antisocial no debe aparecer exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o del trastorno bipolar (Criterio D). 3. Conceptualización cognitiva Si bien las perspectivas cognitiva e interpersonal subrayan los modelos internos del sí mismo y de los demás, la cognitiva se centra a su vez, en las creencias, expectativas, atribuciones, evaluaciones y en la forma única y muy subjetiva que tienen los individuos de construir su mundo. Shapiro (l965) expone el tema de la impulsividad considerándola un estilo cognitivo, y presta especial atención a la falta de sinceridad y a las mentiras de los psicópatas. Los contenidos que se exponen a continuación se basan en el trabajo de este autor pero también aportan planteamientos más recientes dentro de la tradición cognitiva, así como los avances que se han producido en el estudio de la psicopatía. El estilo cognitivo del antisocial es desviado egocéntrico e impulsivo, características que se derivan de la arquitectura mental de su maduración. Una comparación seria; En los individuos normales los acontecimientos vitales suelen sugerir posibilidades que requieren mayor deliberación. Por ejemplo, En los individuos normales los acontecimientos vitales suelen sugerir posibilidades que requieren mayor deliberación a la hora de decidir si uno se matricula o no en una clase, hace falta valorar si ese clase podrá facilitar la búsqueda de trabajo en el futuro y si afectará en el horario general de estudio, además de tener en cuenta si será una clase interesante o aburrida y qué cantidad de trabajo deberá realizarse para llevarla al día. Sin embargo, en los antisociales estos niveles de objetivos de orden superior y las limitaciones éticas, que constituyen los contenidos de lo que la perspectiva psicodinámica denominaría el yo ideal y la conciencia, sólo se desarrollan de forma vaga, o incluso no llegan a existir. Después de todo dependen de la internalización de los valores derivados de los modelos parentales. Como tales, es la relevancia egocéntrica del momento lo que absorbe la mente del antisocial.

Al no tener objetivos de autorrealización ni valores éticos su curso de pensamiento está poblado de asociaciones y fantasías relacionadas con posibles gratificaciones inmediatas y con posibles frustraciones de estas gratificaciones inmediatas. Pare los individuos normales la presencia de objetivos de orden superior da sentido y continuidad a la vida. Sin embargo, para el antisocial el curso de pensamiento está compuesto por una seria discontinua de fijaciones y frustraciones (Shapiro, 1965) que tienen por único horizonte las consideraciones del presente. De ahí su falta de introspección el escaso control conductual y las acciones indulgentes hacia ellos mismos. Los antisociales o bien son deficientes para la creación de modelos mentales que relacionen los actos con las consecuencias. o bien dichos modelos son muy vulnerables a la influencia de las recompensas y gratificaciones inmediatas. Son incapaces de alejarse de sus propios deseos egocéntricos durante un tiempo suficiente como para procesar sus posibles consecuencias. No pueden ser personas consideradas y lo que es aún más importante, son incapaces de acumular conocimientos lo que implicaría tener la capacidad de obtener provecho de su experiencia. En lugar de eso, están a merced del momento. Otros dos rasgos cardinales de los antisociales -la intolerancia al tedio y la necesidad de excitaciónPara las personas normales, gran parte de su vida consiste en actividades que, en última instancia, sirven a objetivos de orden superior, pero los antisociales sólo conocen sus circunstancias y deseos inmediatos. Cuando el momento está vacío, la vida está vacía, para las personas normales, el tedio se instaura cuando ya han explorado los parámetros de una situación determinada ya sea en la profesión en una relación o en un nuevo videojuego, en cambio para los antisociales el tedio hace referencia a aquellos períodos de tiempo en los que no existe estimulación a corto plazo. Esto puede explicar por qué el consumo de sustancias es tan atractivo para la mente de los antisociales. Un «buen chute» es relativamente instantáneo y proporciona fuentes de estimulación de generación interna que o bien les distrae del vacío del presente o bien llena el presente con percepciones de origen artificial. Aunque la tradición del estilo cognitivo estudia la interacción entre la arquitectura cognitiva y el estilo de pensamiento, la tradición da la terapia cognitiva sostiene que el comportamiento esta mediado por el pensamiento. Para explicar el comportamiento, es necesario atender a las verdaderas creencias de una persona. Beck et al. (1990) Diferencian tres tipos de creencias: básicas, condicionales e instrumentales, Las creencias básicas suelen funcionar por debajo del nivel de conciencia con una valides absoluta y duradera que interviene en las consideraciones del sí mismo, de) mundo y do) futuro, las creencias básicas tienen una gran Influencia en la organización de las otras creencias, sobro todo en la predicción de las consecuencias de varias líneas de actuación denominadas creencias condicionales. Las creencias instrumentales a su vez se refieren a la acción que debería llevarse a cabo a partir de las creencias básicas y condicionales (Dock et al ..

1990). Las creencias instrumentales son creencias acerca de lo que la persona debería hacer. Coincidiendo con la perspectiva interpersonal expuesta con anterioridad. Beck et al.(1990) afirman que las creencias básicas de los antisociales están organizadas en torno a la necesidad de verse a sí mismos como fuertes e independientes. Debido a que consideran que el mundo es un lugar intrínsecamente hostil la supervivencia exige creencias básicas centradas en la supervivencia, tales como «Tengo que cuidar de mí mismo» y «Si no soy el agresor, seré la víctima» (Beck et al., 1990; pág. 55). Para justificar sus actos, los antisociales apelan a un sentido mal desarrollado de la moralidad un ojo por ojo, diente por diente. Si alguien te hace daño hazle daño también: si alguien pisa tu terreno, tendrá una batalla campal. La represalia se convierte en un imperativo moral. Los antisociales pueden percibir a las personas normales como enclenques que piden ser explotados. Las creencias básicas son este caso son del tipo: «Está bien que te aproveches de alguien que le lo permite».

Teoría cognitiva Considera que las personas con trastorno antisocial constituyen la realidad e interpretan las relaciones interpersonales de acuerdo con sus creencias y sus valores morales heterodoxos. Beck y feeman (1999), refieren que estas personalidades se ven así mismas como personas solitarias, autónomas y fuertes. Algunos creen que han sufrido abusos y malos tratos por parte de la sociedad y por lo tanto, justifican la victimización de los demás porque consideran que ellos también fueron víctimas. Su creencia central es “ necesito ocuparme de mí mismo y necesito ser el agresor o seré la víctima” 4. Evaluación A nivel clínico se presenta un desinterés por los trastornos de personalidad ya que tienden a ser permanentes y son resistentes al tratamiento y ese solo se considera cuando la evolución del trastorno mental en tratamiento es insatisfactoria (Esbec y Echeburúa, 2011). En el DSM-5 hay dos tipos de definición y de sistemas de valoración para los TP. 

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Sección II: (clasificación oficial) se presenta una definición categorial que abarca los diez trastornos específicos tradicionales, más algunos especificados y otro no especificado. Sección III (trastornos que requieren más estudio) se propone una definición basada en rasgos de personalidad y en el funcionamiento de la misma, de valoración dimensional, que incluye seis tipos específicos de personalidad (esquizotípico, límite, antisocial, narcisista, obsesivo-

compulsivo y ansioso-evitativo), cuya tipificación requiere la evaluación de 25 rasgos de personalidad incluidos en 5 dimensiones de orden superior (Echeburúa, Salaberría y Cruz-Sáez, 2014). Conocer cómo está el funcionamiento de la personalidad de un individuo y su perfil de rasgos patológicos proporciona al clínico una información para la planificación del tratamiento y predicción del curso de trastornos mentales y el de la personalidad. Esta valoración es importante si una persona tiene un TP como si no lo tiene. La evaluación diagnóstica se enfrenta a si se realizan entrevistas abiertas o exámenes estandarizados. Algunos profesionales basan su diagnóstico en la información proporcionada por sus pacientes y en el examen directo en cómo estos se muestran emocional y conductualmente, otros prefieren usar las pruebas estandarizadas con preguntas directivas, es decir, no hay todavía ningún instrumento completamente fiable para el diagnóstico de los TP. La desaparición del Eje II en el DSM-5, lo que implica la consideración de los TP como trastornos mentales de pleno derecho, obliga a una evaluación detallada de los mismos. La Sección II del DSM-5 propone que la valoración se base en conductas más que en rasgos o disposiciones donde se deba conocer en profundidad la psicobiografía y la historia clínica, así como los antecedentes del paciente. Adicionalmente busca informadores externos y en documentos. No obstante, como pruebas complementarias cuentan con buena fiabilidad y validez las entrevistas estructuradas, tales como el SCID-II (Spitzer, Williams y Gibbon, 1989) y el IPDE (Loranger, 1995). En este sentido, los test de personalidad pueden ser de alguna utilidad, pero no sirve para efectuar el diagnóstico clínico sino para aumentar la fiabilidad diagnóstica a través de la estandarización del proceso de evaluación y para mejorar la validez diagnóstica mediante la aplicación de los criterios del DSM. International Personality Disorder Examination (IPDE): instrumento diagnóstico basado en un cuestionario de detección como una entrevista clínica semiestructurada, que es compatible con los criterios de CIE-10 y del DSM-IV. La entrevista es la más utilizada y la única sobre la base de pruebas de campo en todo el mundo. Es una forma auto-administrada que contiene 77 ítems en la versión para el DSM y 59 para la versión de la CIE-10. El paciente responde Verdadero o Falso para cada elemento y puede completar el cuestionario en menos de 15 minutos. De este modo, el clínico puede identificar aquellos pacientes cuyos resultados sugieren, las preguntas están organizadas en secciones (por ejemplo, información relacionada con el trabajo, uno mismo, control

de impulsos y relaciones interpersonales) que incluyen preguntas abiertas al principio de cada sección. Al menos uno de los criterios debe haber estado presente antes de los 25 años. El clínico registra las puntuaciones en la hoja de respuestas y elabora el perfil de puntuación dimensional. El IPDE es una herramienta fácil de usar y clínicamente significativa. Se ha demostrado la fiabilidad inter-evaluadores y la estabilidad temporal, que es más o menos similar a la de los instrumentos utilizados para el diagnóstico de psicosis, alteraciones del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y abuso de sustancias. Structured Clinical Interview for Personality Disorders (SCID-II) La Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos de Personalidad es una entrevista semiestructurada que puede usarse para formular diagnósticos de forma tanto categorial (presente o ausente) como dimensional (reseñando el número de criterios) es instrumento eficiente y de fácil manejo, de tal forma que las ventajas de la entrevista estructurada pudieran ser aplicadas en ambiente clínico. Valoración del funcionamiento de la personalidad: El criterio del funcionamiento es un criterio “llave”, es decir, debe haber una afectación moderada o grave en al menos dos de ellos para poder efectuar el diagnóstico que desde la escala de valoración del DSM-5, que establece 5 niveles, desde “no menoscabo” (nivel 0) a “deterioro extremo” (nivel 4). Cada paciente debe ser evaluado en los niveles de funcionamiento: personal (identidad y autodirección) e interpersonal (empatía e intimidad).  

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La identidad: está relacionada con la mismidad, la continuidad en el tiempo del individuo y el reconocimiento de los otros de estas cualidades. La autodirección puede evaluarse con el Inventario de Temperamento y Carácter revisado (TCI- R) (Cloninger, 2000), adaptado a la población española por Gutiérrez-Zotes et al. (2004). la empatía puede medirse a través del Índice de Reactividad Interpersonal (IRI) (Davis, 1983; versión española de Mestre, Frías y Samper, 2004) Otro instrumento de interés es el Test de Empatía Cognitiva y Afectiva (TECA) (López-Pérez, Fernández-Pinto y Abad, 2008)

Como la mayoría de las tendencias humanas, el funcionamiento de la personalidad se distribuye en un continuo. El funcionamiento y la adaptación son formas características de los individuos de pensar y entenderse a sí mismos y sus interacciones con los demás. Así, una persona con funcionamiento óptimo tiene su mundo psicológico bien integrado, lo cual incluye un concepto de sí mismo básicamente positivo, una vida regulada emocionalmente y la capacidad de comportarse con relaciones interpersonales recíprocas y satisfactorias. Por el

contrario, un individuo con una patología grave de la personalidad tiene un mundo psicológico empobrecido, desorganizado y/o en conflicto, que incluye un concepto de sí mismo mal adaptado, una propensión a las emociones negativas y una deficiente capacidad para las relaciones interpersonales. Escala de Valoración del Funcionamiento de la Personalidad (LPFS) del DSM5, una personalidad adaptativa tiene la conciencia permanente de un yo único, manteniendo roles apropiados (Identidad), aspirando a metas razonables basadas en una evaluación realista de las capacidades personales (Autodirección), comprendiendo con precisión las experiencias y motivaciones de los demás en la mayoría de las situaciones (Empatía) y manteniendo relaciones satisfactorias y duraderas tanto en la vida personal como en la comunitaria (Intimidad). En esta escala, el clínico selecciona el nivel actual de deterioro en el funcionamiento de la personalidad, que es utilidad para el diagnóstico de un TP en un momento dado El LPFS también puede ser utilizado como un indicador global del funcionamiento de la personalidad sin especificación de un diagnóstico de TP o en el caso de que el deterioro de la personalidad sea subumbral para un diagnóstico de trastorno. Valoración de los rasgos de la personalidad: La sección III del DSM-5 incluye la valoración de 5 dimensiones generales de personalidad y de 25 dimensiones más específicas (facetas-rasgo), que son variantes desadaptativas de los cinco dominios ampliamente validados en el modelo de los “cinco grandes” o de “los cinco factores” (tabla 2). El MMPI-2-RF con 338 ítems, consta de 50 escalas organizadas conceptual y jerárquicamente, vinculadas a modelos actuales de personalidad y psicopatología, con mejores propiedades psicométricas de fiabilidad y validez que las versiones anteriores. Consta de escalas de validez (8); dimensiones globales (3); escalas clínicas reestructuradas (rc) (9); escalas de problemas específicos (23); escalas somáticas/cognitivas (5); escalas de internalización (9); escalas de externalización (4); escalas interpersonales (5); escalas de intereses (2); y escalas de personalidad psicopatológica (5) (PSY-5). El MCMI-III (Millon, Millon, Davis y Grossman, 2006; adaptación española de Cardenal y Sánchez, 2007) consta de 175 ítems de respuesta dicotómica (verdadero o falso), 4 índices que permiten evaluar la validez del protocolo (sinceridad, validez, deseabilidad social y devaluación) y 24 escalas organizadas en función de la severidad. Estas escalas incluyen 11 patrones clínicos de personalidad de severidad moderada (esquizoide, evitativo, depresivo, dependiente, histriónico, narcisista, antisocial, sádico, compulsivo, negativista y masoquista), 3 patrones de personalidad graves (esquizotípico, límite y paranoide), 7 síndromes clínicos de gravedad moderada (ansiedad, trastorno

somatoforme, trastorno bipolar, distimia, abuso de alcohol, abuso de drogas y trastorno de estrés postraumático) y 3 síndomes clínicos severos (trastorno del pensamiento, depresión mayor y trastorno delirante). El inventario tiene buenas propiedades psicométricas, pero, sin embargo, las escalas por sí mismas carecen de validez suficiente para hacer un diagnóstico de los TP (Rogers, Salekin y Sewell 1999). El PAI destaca por su claridad en la interpretación y la exhaustiva información que proporciona, por aquellosítems críticos que requieren la atención inmediata del profesional. La amplia cantidad de información clínicamente relevante que ofrece lo convierte en una excelente opción para la evaluación de la psicopatología de adultos en múltiples contextos. Evaluación de los TP en el contexto forense. Evaluación de la psicopatía [PCL-R (Psychopathy Check List-Revised)La evaluación de la personalidad se utiliza en un amplio rango de contextos legales y forenses como parte del proceso de toma de decisiones legales, desde la responsabilidad criminal hasta la custodia infantil, la evaluación del riesgo de violencia o la valoración del daño psíquico (Melton, Petrila, Poythress y Slobogin, 2007). En el ámbito penitenciario, la evaluación de la personalidad puede suponer un recurso crítico para detectar a los individuos violentos, la conducta autodestructiva o la descompensación psicótica, así como para decidir sobre la asignación del tratamiento y el lugar adecuado para los internos. También puede desempeñar un papel importante en la toma de decisiones sobre la libertad condicional o las condiciones específicas para control y supervisión. Las entrevistas clínicas y la información colateral son una vía adecuada para valorar la personalidad en el contexto forense, en donde es muy habitual la simulación. Por ello, sólo es procedente aplicar pruebas psicológicas cuando hay constancia de que un problema psicolegal pueda ser valorado por un test determinado y de que éste tiene las propiedades psicométricas adecuadas, si bien en la mayoría de los casos éstas se han puesto a prueba en poblaciones clínicas (no forenses) (Heilbrun, 1992). En caso contrario, la administración indiscriminada de instrumentos puede suponer malgastar el tiempo o, lo que es peor, obtener unas conclusiones de dudoso rigor con consecuencias jurídicas más o menos graves para el interesado. Las responsabilidades éticas comienzan con una adecuada preparación y continúan con la selección, administración, puntuación e interpretación de los resultados de las pruebas (Esbec y Robles, 2013). En el DSM-5 figura descrito el trastorno antisocial de la personalidad, que está centrado fundamentalmente en las conductas antisociales (Esbec y Echeburúa, 2010). La psicopatía va más allá de este constructo y está integrada por indicadores conductuales (estilo de vida y faceta antisocial), pero también por rasgos de personalidad (aspectos interpersonales y emocionales). Si bien la

psicopatía no figura como tal en el DSM-5, probablemente por una cuestión de política criminal (perder peso como eximente o atenuante al no ser calificada de trastorno mental), en las especificaciones del trastorno antisocial existe la posibilidad de añadir si existen o no manifestaciones psicopáticas. El instrumento más utilizado en contextos forenses es la Escala de Valoración de la Psicopatía (PCL-R) (Hare, 2003; adaptación española de Torrubia, Poy, Moltó, Grayston y Corral, 2012), especialmente para valorar el riesgo de conducta criminal. La PCL-R organiza las veinte características definitorias del trastorno en dos factores (rasgos de personalidad e indicadores conductuales). Los primeros se agrupan en la faceta interpersonal y en la faceta emocional; y los segundos, en la faceta del estilo de vida y en la faceta antisocial. Por último, hay dos criterios adicionales que no saturan en ningún factor (Echeburúa y Fernández-Montalvo, 2007; Fernández-Montalvo y Echeburúa, 2008) (tabla 3). Utilizando criterios específicos de ponderación, cada ítem se puntúa en una escala ordinal de tres puntos (0-1- 2), dependiendo de la presencia e intensidad del mismo en el sujeto a evaluar. El rango es de 0 a 40. Una puntuación superior a 30 sugiere la presencia de una psicopatía y una puntuación superior a 20 sugiere la presencia de tendencias psicopáticas. El procedimiento de evaluación en sí consiste en una serie de pruebas, en la entrevista estructurada de 125 preguntas y en la investigación sobre el pasado del paciente, incluyendo antecedentes penales, historial médico, educativo y de trabajo, movimiento físico entre lugares y domicilios, historia marital y otras relaciones y entrevistas con tantas personas allegadas al sujeto (familiares, compañeros de trabajo, profesores, amigos, terapeutas, etcétera) como sea posible. Por último, las personas con trastorno antisocial, psicopatía o con el dominio de antagonismo acusado son propensas a la simulación, siempre que exista un incentivo externo, lo cual suele ocurrir en contextos forenses. Aunque la clave de la evaluación es la exploración clínica y los signos de sospecha (Esbec, 2012), algunas pruebas psicodiagnósticas, como el MMPI-2-RF o el PAI, pueden ser muy útiles para detectarlos. Referencias: Esbec, E., & Echeburúa, E. (2014). La evaluación de los trastornos de la personalidad según el DSM-5: recursos y limitaciones. Terapia psicológica, 32(3), 255-264. 5. Intervención En lo que se refiero a la terapia, los antisociales constituyen un grupo do tratamiento muy frustrante. A menudo llegan a la consulta en contra de su voluntad o como castigo por sus transgresiones contra la sociedad. A medida que avanza la edad parecen aumentar las posibilidades de mejora en la terapia pero. en general, los antisociales consideran que la terapia es un juego cuyo objetivo es

engañar y tener buen aspecto ante el terapeuta, con el fin de demostrar que han mejorado para volver finalmente a sus comportamientos anteriores. Por esta razón, el desarrollo de una alianza terapéutica es la mejor opción para conseguir un verdadero cambio. Dado que los antisociales son incapaces do cambiar median lo introspección. Es necesario incluir otras estrategias, como las técnicas cognitivo-conductuales. En las que el terapeuta se vuelve un progenitor para el paciente. Empleando técnicas de educación parental más efectivas desde una posición de poder benévolo o colocando al antisocial en una situación que requiera que cuide de otros.

El objetivo final de la terapia con personas antisociales consiste en conseguir un sentimiento de apego (Bonjamin. 1996). Desde un punto de vista técnico, el objeto de apego os irrelevante. Sin embargo. El primer objetivo de la terapia es encontrar algún modo de crear un vínculo con In persona antisocial, de desarrollar una alianza terapéutica que trascienda el deseo de estafar al clínico. Al estar coaccionados a someterse a una terapia. Muchos antisociales sienten una hostilidad subyacente muy intensa que debe abordarse antes de que pueda desarrollarse un sentimiento de confianza. Asimismo. si el terapeuta se percibe como un policía, será imposible que algo llegue a ser auténtico en la terapia. En consecuencia, el terapeuta puede señalar que la terapia ha sido impuesta por fuerzas externas, que sería conveniente aprovechar el tiempo de una manera constructiva, incluso aunque el terapeuta no esté implicado en el resultado. Otra dificultad que surge al establecer este vínculo es el reto ante el que se enfrenta el terapeuta respecto a su propia reacción hacia la persona antisocial. Los antisociales. Debido a su voluntad de destruir la vida de los demás, son capaces de suscitar sentimientos de repugnancia moral en el terapeuta, y saben muy bien que si eligen esa forma de conducta pueden hacer fracasar cualquier intento de intervención por parte del terapeuta. No se hace referencia de los tratamientos psicodinámicos, dado que los antisociales no pueden cambiar mediante Introspección. Benjamín sugiere además algunos métodos que ayuden a los antisociales a interiorizar valores. Un método especialmente eficaz en niños y adolescentes consiste en utilizar figuras del deporto a fin de modelar actitudes cordiales y benévolas. Otra estrategia consiste en utilizar al individuo antisocial como educador. Al tener que hacerse cargo de une mascota o tener que enseñar alguna habilidad o deporta a niños en un contexto supervisado. La esperanza, según Benjamín, es que esto tipo do dependencia pueda despertar sentimientos de afecto en el antisocial. D. Davis describe el uso do la terapia cognitiva en la personalidad antisocial. En lugar de intentar inducir vergüenza y ansiedad, estos autores defienden una estrategia quo ayuda al paciente a pasar de las actuaciones concretas, propias de un pensamiento primitivo a un razonamiento más abstracto de tipo moral. La mayoría de los antisociales funcionan a un nivel inferior y construyen el mundo en función de sus propios intereses inmediatos. El objetivo de la terapia es posar al

siguiente nivel, caracterizado por un interés a más largo plazo que incluya el reconocimiento limitado do las consecuencias que tienen en los otros los propios actos. Las áreas específicas de problemas pueden identificarse mediante una exhaustiva revisión de la vida de cada sujeto. Deben identificarse las distorsiones cognitivas relacionadas con cada área problemática. Los antisociales piensan que el mero hecho de desear alguna cosa justifica su comportamiento posterior, consideran que sus pensamientos y sentimientos son siempre correctos. Al igual que sus acciones porque ellos las perciben como adecuadas, y que la perspectiva que puedan tener otras personas es irrelevante. El objetivo de la terapia es que el paciente reconozca las repercusiones que su comportamiento tiene en los demás. y que estas repercusiones también tiene consecuencias para ellos mismos. Es más. estos autores sugieren que el comportamiento antisocial puedo describirse como un trastorno caracterizado por causar consecuencias negativas a largo plazo, como la reclusión en la cárcel, ataques físicos por parte de los demás y la pérdida de contacto con los amigos y la familia. De esta manera se reduce la posibilidad de que estos individuos se sientan acusados y, por tanto. Es más probable que sigan en tratamiento. La intervención terapéutica consiste en ayudar al paciente a clarificar las prioridades y examinar todo el abanico de posibilidades y consecuencias positivas o negativas antes de elaborar una conclusión sobre cuál es el comportamiento más adecuado. Estos modelos demoran la gratificación y enseñan habilidades necesarias para que el interés total que el antisocial tiene hacia sí mismo se convierta en un interés esclarecedor por uno mismo.