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UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO DIRECCIÓN DE POSGRADO CENTRO DE ESTUDIOS Y FORMACIÓN DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN “CEFORPI”

ECOFAST Y ECOFAST EXTENDIDO EN EMERGENCIAS MÉDICAS

MONOGRAFÍA PRESENTADA EN OPCIÓN AL DIPLOMADO EN EMERGENCIAS MÉDICAS Y ATENCIÓN DE PACIENTES CRÍTICOS (VERSIÓN II)

AUTOR: Dr. LUIS FERNANDO TORREZ QUISBERT

EL ALTO – BOLIVIA 2019

II

ÍNDICE

CAPITULO I ............................................................................................................ 1 1.1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................. 1 1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 2 1.3. OBJETIVOS..................................................................................................... 3 1.3.1. OBJETIVO GENERAL.................................................................................. 3 1.3.2. OBJETIVOS GENERALES .......................................................................... 3 1.4. JUSTIFICACIÓN .............................................................................................. 4 1.5. METODOLOGÍA .............................................................................................. 4 CAPITULO II ........................................................................................................... 5 2.1. MARCO TEORICO .......................................................................................... 5 2.2. PAPEL DEL ECOGRAFO UN POCO DE HISTORIA ...................................... 5 2.3. PAPEL DE FAST ............................................................................................. 6 2.4. LA PREGUNTA: ¿HAY LÍQUIDO LIBRE?...................................................... 8 2.5. ¿POR QUÉ UTILIZAR LA ECOGRAFÍA? ....................................................... 9 2.6. VENTANAS ULTRASONOGRAFICAS Y TÉCNICA ..................................... 10 2.6.1. VENTANA PERICÁRDICA ......................................................................... 10 2.6.2. CUADRANTE SUPERIOR DERECHO ....................................................... 11 2.6.3. CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO ..................................................... 12 2.6.4. VENTANA PÉLVICA O SUPRAPÚBICA ................................................... 12 2.7.1. VENTANAS PULMONARES ...................................................................... 12 2.7. EVIDENCIA E INDICACIONES ..................................................................... 15 2.8. ERRORES MÁS FRECUENTES EN EL USO DEL FAST............................. 17 2.9. PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES............................................. 18 2.10. CONSEJOS PRÁCTICOS ........................................................................... 20 2.11. QUÉ PUEDE DECIRLE LA FAST ............................................................... 21 2.12. QUÉ NO PUEDE DECIRLE LA FAST ......................................................... 21 CAPITULO III ........................................................................................................ 23 3.1. CONCLUSIONES .......................................................................................... 23 3.2. RECOMENDACIONES .................................................................................. 25 3.3. BIBLIOGRAFIA ............................................................................................. 25

III

RESUMEN

Actualmente el ultrasonido es un instrumento útil para la identificación y el diagnóstico de entidades que ponen en peligro la vida del paciente en el servicio de urgencias.

Por eso liquido libre define al ultrasonido de urgencias como un procedimiento de diagnóstico o como guía durante un procedimiento invasivo que se requiere de inmediato para la resolución de condiciones graves que amenazan la vida, ya que brinda información en tiempo real de la anatomía y hemodinamia a la cabecera del paciente, lo cual es un componente crucial del manejo moderno del enfermo en estado crítico.

Con los resultados obtenidos mediante esta revisión se pretende entregar conceptos claros sobre los objetivos y la forma de realizar de manera apropiada los exámenes Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) haciendo énfasis en la técnica que se debe utilizar y las ventanas ultrasonográficas indicadas.

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CAPITULO I 1.1. INTRODUCCIÓN

El manejo inicial de los pacientes politraumatizados es uno de los mayores desafíos de la práctica clínica ya que se requiere tomar decisiones muy rápidas basadas principalmente en criterios clínicos.(1)

La utilidad del ultrasonido en trauma para detectar lesiones abdominales fue descrita por Kristensen en 1971. Se reportó en 1976 una sensibilidad del 80% para la detección de lesión esplénica en el contexto de trauma cerrado. El uso del ultrasonido se abandonó, y a partir de 1990 se retomó específicamente para trauma cerrado de abdomen.(2)

Varios autores han escrito sobre el tema, actualmente el ultrasonido se va haciendo más popular debido a su disponibilidad, su fácil acceso, el bajo costo y por la gran ventaja de carecer de radiación ionizante.(2)

La motivación inicial para realizar el examen Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) es la alta prevalencia de traumatismo abdominal, el cual es la tercera causa de muerte por trauma en el mundo, superada solo por el traumatismo encefalocraneano (TEC) y el trauma de tórax; además, es la principal causa de muerte evitable en trauma si se reconoce a tiempo. El término FAST extendido (FAST-E) se refiere a la adición del examen torácico. (2)

Los avances técnicos en la ultrasonografía diagnóstica la han hecho más accesible al médico como método de imagen para evaluar situaciones de urgencia traumáticas y no traumáticas, conformándose hasta el día de hoy un amplio arsenal de protocolos de abordaje por ultrasonido, mismos que describiremos.(3)

2

Cada vez que la evaluación médica requiera de un diagnóstico de precisión basado no solo en la clínica o cuando ésta no sea concluyente, el ultrasonido permitirá orientar en forma por demás acertada hacia el diagnóstico.(3)

En este tema se describe la técnica para realizar el examen FAST, también se menciona el uso del FAST ABCDE correlacionado la clínica con los exámenes complementarios en este caso la ultrasonografía, analizando la interpretación del resultado para la toma de decisiones que son fundamentales en los servicios de urgencias y tomar las medidas necesarias para salvar la vida del paciente crítico. (2)

1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Uno de los principales problemas que se enfrenta el médico de emergencias es el solucionar y brindar un tratamiento efectivo de acuerdo a la evaluación y diagnóstico inicial realizado en los servicios de urgencias médicas, para minimizar esos problemas existen métodos diagnósticos que ayudan a minimizar el tiempo de manejo y tratamiento para el beneficio de los pacientes que acuden a un hospital de emergencias, uno de esos métodos es el uso del examen ecográfico FAST que al ser un procedimiento diagnóstico sin exposición a radiación es de fácil uso, sin embargo como muchos procedimientos diagnósticos actuales muchos médicos no reciben la formación adecuada en pregrado por lo cual hace necesario acudir a estudios postgraduales para aprender y a manejar estos métodos diagnósticos en este caso el ECOFAST, los servicios de emergencias de los hospitales del mundo deberían establecer protocolos, indicaciones y manejo sobre el uso del ECOFAST, misma que no ocurre por diversos problemas sociales y económicos de cada país, a tal motivo se pretende realizar una sistematización actualizada del uso del examen FAST en situaciones medicas de emergencias indicativas de uso del mismo para el correcto manejo del paciente politraumatizado.

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1.3. OBJETIVOS

1.3.1. OBJETIVO GENERAL •

Sistematizar el uso y secuencia del ECOFAST Y ECOFAST extendido en los pacientes en los servicios de emergencias

1.3.2. OBJETIVOS GENERALES •

Describir las situaciones clínicas de aplicación del ECOFAST y ECOFAST extendido en los servicios de emergencias.

•

Señalar las técnicas y habilidades necesarias que debe tener el personal médico para el uso del ECOFAST en el servicio de emergencias

•

Señalar los tiempos en realizar un ECOFAST y ECOFAST extendido considerando una situación de emergencia

•

Indicar los patrones o imágenes ecográficas más característicos en pacientes politraumatizados mediante el uso del ECOFAST y ECOFAST extendido.

•

Presentar la secuencia de utilización y descripción anatómica del transductor ecográfico

al momento de evaluar a un paciente

politraumatizado. •

Mencionar los errores más frecuentes en la utilización e interpretación del ECOFAST y ECOFAST extendido.

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1.4. JUSTIFICACIÓN La importancia de una revisión sistemática en el ámbito médico que continuamente va en actualización en especial sobre la secuencia de utilización de técnicas ecográficas (ECOFAST) por el personal médico en los servicios de emergencias, hace fundamental conocer la importancia del ECOFAST actualmente en el ámbito de urgencias y que la utilización de este instrumento no retrase o abandone la valoración inicial para un diagnóstico correcto y tomar las medidas de tratamiento urgentes que amerita tener cada paciente que ingresa en el servicio de emergencias.

1.5. METODOLOGÍA El tipo de investigación está orientado en el enfoque cualitativo descriptivo, ya que luego de conocer las variables de estudio, técnicas y secuencia de utilización del ECOFAST podemos tener una revisión general y actualizada sobre la importancia y la utilidad del mismo.

La presente investigación es de naturaleza no experimental, el fenómeno de estudio sobre el uso del ECOFAST en situaciones de emergencias en pacientes politraumatizados, donde se observa la formación de líquido libre en pacientes objeto de estudio de la ecografía, por tanto, no se manipulan variables, siendo el diseño sólo de sistematización.

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CAPITULO II 2.1. MARCO TEORICO 2.2. PAPEL DEL ECOGRAFO UN POCO DE HISTORIA La historia del ultrasonido es relativamente breve. Se convirtió en un método viable del Diagnóstico por imágenes aproximadamente en 1950, y desde sus inicios, con el sonar de la Armada Americana y las grandes bañeras donde el paciente debía sumergirse para su estudio, se fue desarrollando como una herramienta terapéutica y diagnóstica versátil. Aún hoy, sigue expandiendo sus funciones. Las mejoras técnicas, optimizaciones y nuevas aplicaciones, algunas todavía en desarrollo, como el Doppler, la elastosonografía y la ecografía 3 D y 4 D, hacen que el método continúe avanzando y que tenga un lugar estratégico en el diagnóstico Muchos profesionales de la salud, incluidos los imagenólogos, desconocen los grandes beneficios de la ecografía y las situaciones en las que el método debe ser la primera modalidad diagnóstica. Así, a medida que pasan los años, se amplía la brecha con otros métodos más avanzados en tecnología.(4) El ultrasonido es la técnica de elección en un gran número de entidades abdominales, pelvianas, cardiovasculares y musculo esqueléticas. Dado que no utiliza radiaciones, es particularmente útil y necesaria en los pacientes neonatos y pediátricos, en mujeres en edades reproductivas y embarazadas. En manos experimentadas, y realizada con dedicación, en forma exhaustiva y responsable, la ecografía constituye el método de elección para la evaluación de diferentes situaciones clínicas.(4)

De hecho, en ocasiones es la primera, la más adecuada y, a veces, la única técnica de imágenes capaz de resolver el desafío diagnóstico. Su única desventaja es ser operador dependiente, en tanto requiere un entrenamiento continuo y supervisado desde el inicio por alguien experimentado. De todos modos, marcar este punto como un inconveniente es, en cierta forma, subestimar las capacidades humanas. La medicina en general es operador

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dependiente y esto no es un obstáculo, sino que debe considerarse un beneficio para los que están bien formados en ese campo y tienen la vocación de desarrollar su especialidad con excelentes resultados.(4)

2.3. PAPEL DE FAST

Se reconoce que el ultrasonido que se repite puede revelar lesiones intraabdominales significativamente

adicionales la

sensibilidad

y

hemoperitoneo, para

la

detección

incrementando de

lesiones

intraabdominales.(3)

Esta sensibilidad se basa en que la detección de líquido libre en el paciente con traumatismo señala la posibilidad de hemoperitoneo, lo que no incluye de forma rutinaria la detección de lesiones de los órganos sólidos intraabdominales.(3)

La detección de hemoperitoneo se basa en la experiencia de quien realiza el estudio, siendo la cantidad mínima de líquido intraperitoneal detectable > 200 ml. La experiencia juega un papel importante en la sensibilidad de la detección; un operador con poca experiencia en ultrasonido mostró una baja sensibilidad de 44% en la detección de líquido libre asociado a lesión intestinal o mesentérica.(3)

Estas limitaciones específicas deben de tenerse en cuenta cuando se realiza el Focused Assessment with Sonography for Trauma, por lo que la única pregunta obligada que se responde con una alta precisión es el que hay o no líquido libre intrabdominal al momento de la exploración.(3)

Las dificultades en su realización y extensivas a todos los procedimientos realizados con el ultrasonido son: que es operador dependiente, técnicamente difícil en pacientes obesos y en aquellos que tienen enfisema subcutáneo.(3)

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El traumatismo cerrado toracoabdominal representa una situación clínico quirúrgica urgente de difícil valoración debido a las diversas posibilidades de lesión, tanto en la cavidad torácica como abdominal, que ameritan un tratamiento expedito, especializado y multidisciplinario, donde las lesiones inadvertidas pueden poner en peligro la vida del paciente.(3)

En nuestros servicios de urgencia hay la necesidad de establecer un plan de tratamiento enérgico, rápido y efectivo en los pacientes politraumatizados y especialmente en los que presentan traumatismo abdominal cerrado. En pacientes con hipotensión u otro signo de inestabilidad fisiológica no debe haber retraso en la decisión de un manejo definitivo, por lo que no deben someterse a estudios radiológicos o de imágenes prolongadas fuera del cubículo de resucitación en el servicio de urgencias. Es a esos pacientes a quienes se les debe realizar un rastreo intencionado mediante ultrasonido con el único fin de identificar o no líquido libre intrabdominal. Su realización permite al equipo médico de urgencias obtener información suficiente para tomar decisiones terapéuticas rápidas y certeras.(3)

Para el médico radiólogo es fácil, de realización rápida y con interpretación inmediata. Se ha demostrado que el uso del ultrasonido para diagnosticar hemoperitoneo y lesiones orgánicas intraabdominales tiene una aceptable especificidad.(3)

Así mismo se han publicado numerosas series de estudios de pacientes con traumatismo abdominal penetrante y cerrado en quienes se ha demostrado que este método diagnóstico se establece como un abordaje rutinario en pacientes seleccionados.(3)

Es indispensable que con la tecnología del ultrasonido actual se incluya en el examen Focused Assessment with Sonography for Trauma la revisión sistemática del diafragma con el fin de definir la posibilidad de ruptura, lo que

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es factible agregando tan solo un poco de tiempo en el examen evaluando la movilidad diafragmática y la aplicación del modo M.(3)

2.4. LA PREGUNTA: ¿HAY LÍQUIDO LIBRE? La evaluación ecográfica dirigida en pacientes traumatológicos (FAST) es una manera de detectar líquido libre intraperitoneal en el abdomen con traumatismo. Utilizando los principios del Soporte Vital Avanzado en Traumatismo (ATLS®), La Evaluación con Ultrasonido Focalizado en Trauma (FAST) es uno de los dos estudios rápidos para identificar hemorragia. Debe ser hecho por médicos con entrenamiento apropiado para detectar hemoperitoneo Con equipamiento adecuado y en manos experimentadas, el estudio tiene una sensibilidad, especificidad

y

precisión

comparable

al

LPD

para

detectar

líquido

intraabdominal. Es un método rápido, no invasivo, preciso, económico y que puede repetirse con frecuencia, para diagnosticar hemoperitoneo. El FAST puede hacerse en la sala de reanimación, mientras se realizan otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos.(5)

El estudio FAST se emplea como complemento de la evaluación primaria de la circulación. Se basa en el principio de que el líquido libre (LL) como la sangre se acumula en determinados lugares anatómicos en el paciente en decúbito supino.(6)

En el tórax, puede hallarse LL en uno de dos posibles espacios: el pericardio y el espacio pleural. La sangre pericárdica, especialmente si se acumula con rapidez, alterará de manera progresiva el llenado diastólico ventricular derecho hasta que se produzca un taponamiento.(6)

En un paciente en decúbito supino con hemotórax, en un primer momento la sangre se acumula en las bases pulmonares posteriores. Al igual que el taponamiento pericárdico, el hemotórax masivo es un trastorno potencialmente mortal que requiere un drenaje inmediato. Las bases pulmonares deben

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incluirse en las proyecciones FAST de manera sistemática. Además de las bases pulmonares, es posible visualizar el tórax anterior superior para detectar la presencia de neumotórax. La adición de estas proyecciones suele denominarse FAST ampliada (EFAST). Si se desea ampliar esta información, se pueden referir a ECOFAST «Pulmón y tórax». En el abdomen en posición supina, los posibles espacios más declives se exploran mediante FAST.(6)

La fosa de Morrison se encuentra entre el hígado y el riñón derecho. El Líquido libre se acumulará allí en primer lugar. La interfaz esplenorrenal es el posible espacio análogo entre el bazo y el riñón izquierdo. El líquido del lado izquierdo se acumulará allí o encima del bazo (líquido subfrénico). En la pelvis, el líquido libre se acumulará en el fondo de saco de Douglas (fondo de saco rectovesical en los hombres), detrás de la vejiga.(6)

2.5. ¿POR QUÉ UTILIZAR LA ECOGRAFÍA? •

El taponamiento cardíaco traumático, el neumotórax a tensión y el hemotórax masivo pueden provocar la muerte con rapidez si no se detectan y tratan en el servicio de urgencias (SU).(6)

•

La exploración física no es fiable para detección del taponamiento cardíaco en el ámbito del SU, y tiene una sensibilidad de sólo el 50-60% para detectar lesiones intraabdominales significativas posteriores a un traumatismo cerrado.(6)

•

La FAST es incruenta, rápida y repetible, y puede realizarse en el lecho del enfermo.(6)

•

La FAST ha reemplazado al lavado peritoneal diagnóstico (LPD) como medio fiable e incruento para detectar

líquido libre abdominal en los

pacientes con traumatismo.(6) •

La FAST tiene una sensibilidad de hasta el 90% y una especificidad de hasta el 99% para el hemoperitoneo traumático (véase el apartado «Precauciones y contraindicaciones» posteriormente).(6)

•

La EFAST es más fiable que la radiografía de tórax (RXT) en decúbito

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supino para la detección de neumotórax.(6) •

La ecografía puede emplearse como guía para una pericardiocentesis urgente y para la colocación de un catéter intercostal.

•

El uso de ecografía con contraste en el traumatismo va más allá del alcance de este tema.(6)

Realizada en el servicio de urgencias, adelanta la cirugía inmediata en el hemoperitoneo grave en 20 min frente a la realizada por radiólogos en servicios centralizados (donde, con frecuencia, puede no estar disponible de forma presencial durante las 24 h del día), disminuyendo de manera importante la morbimortalidad.(7)

2.6. VENTANAS ULTRASONOGRAFICAS Y TÉCNICA Al iniciar el FAST se busca responder inicialmente si hay hemoperitoneo; luego, al extender el examen al tórax se cuestiona si se encuentran lesiones torácicas como neumotórax, hemotórax o taponamiento cardiaco.(2)

2.6.1. VENTANA PERICÁRDICA Busca evaluar el pericardio para detectar taponamiento cardiaco, y en el caso de arresto circulatorio por trauma evalúa la presencia de contractilidad cardiaca. El transductor se ubica a nivel subxifoideo; se utiliza el hígado como ventana acústica para obtener mejor resolución, y el indicador se ubica hacia la derecha del paciente. En ocasiones no es posible obtener esta imagen (dolor, distensión, mala ventana), y entonces debe realizarse por medio del eje paraesternal izquierdo (fig. 1a-c).(2)

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Figura 1. a) Posición adecuada del transductor para ventana subxifoidea (transductor

sectorial de baja frecuencia). b) Visión subxifoidea normal. c) Taponamiento cardiaco, líquido pericárdico y colapso del ventrículo derecho (2).

2.6.2. CUADRANTE SUPERIOR DERECHO Evalúa el espacio hepatorrenal, el espacio de Morrison y la base pulmonar derecha. Es la más sensible para el diagnóstico de hemoperitoneo y la más fácil de obtener técnicamente. Se consigue ubicando el transductor un poco más adelante de la línea media axilar derecha entre el 7.◦ y 8.◦ arcos costales; el indicador de posición debe estar ubicado hacia la cabeza del paciente. Es importante visualizar el diafragma para definir la presencia de un posible hemotórax. Para la adecuada evaluación de esta ventana es necesario mover el transductor hacia arriba o hacia abajo en el torso paciente (fig. 2ac).(2)

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2.6.3. CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO Evalúa el espacio esplenorrenal; se utiliza el bazo como ventana acústica, y también visualiza la base pulmonar izquierda y la gotera parietocólica ipsilateral. Se consigue ubicando el transductor a nivel de la línea axilar posterior entre el 7.◦ y 8.◦ arco costal; el marcador de posición debe estar ubicado hacia la cabeza del paciente. Al igual que en la ventana derecha, se debe ubicar el diafragma, y para obtener mejores imágenes es necesario mover el transductor hacia arriba o abajo en el torso del paciente. Técnicamente es la ventana más difícil de visualizar (fig. 3a-d).(2)

2.6.4. VENTANA PÉLVICA O SUPRAPÚBICA Se indica para evaluar la presencia de líquido libre a nivel pélvico, no descarta fracturas pélvicas porque este líquido puede provenir de lesión de víscera sólida. En las mujeres puede haber líquido libre en esta ventana de manera fisiológica. La vejiga llena se utiliza como ventana ecográfica; la ausencia de orina hace que el resultado sea no confiable. Se obtiene ubicando el transductor a nivel suprapúbico; se debe visualizar en eje longitudinal y transversal (indicador de posición hacia la cabeza y luego hacia el lado derecho del paciente) (fig. 4a-c).(2)

2.7.1. VENTANAS PULMONARES

Hacen parte del examen FAST-E, y su objetivo es evaluar la presencia de neumotórax. Aquí se prefiere la utilización de transductores de alta frecuencia (lineales mayor o igual a 10 MHz), pero el hecho de no contar con e liquido libre no hace imposible la realización de estas ventanas aunque sí disminuye la calidad de las imágenes. La sensibilidad del ultrasonido para detectar neumotórax y hemotórax es más alta que la de los rayos X. En varios trabajos se ha demostrado esta teoría; además, el diagnóstico es más rápido y fácil de obtener. Para la detección del neumotórax se debe ubicar el transductor

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en la región pectoral superior de ambos lados.(2)

Figura 2. a) Posición del transductor en ventana hepatorrenal. b) Ventana hepatorrenal normal. c) Líquido libre hepatorrenal.(2)

Se evaluará la presencia del deslizamiento pleural; si hay neumotórax, no habrá deslizamiento. Se deben utilizar tanto el modo M como el modo B; estos modos vienen con los controles del aparato. En el modo M se evalúa la presencia de artificios de movimientos; existe una imagen, conocida como el signo de la arena de mar, que denota deslizamiento pleural y descarta neumotórax; en cambio, la imagen conocida como el signo de la estratosfera o del código de barras indica ausencia de deslizamiento, y en el contexto adecuado hace diagnóstico de neumotórax. Es importante decir que en ocasiones, cuando la respiración del paciente es superficial, no permite evaluar de manera confiable si existe o no deslizamiento pleural; lo ideal sería suministrar ventilación con presión positiva para definirlo. En el modo B (convencional), además de evaluar visualmente el deslizamiento pleural, también evaluamos la presencia de líneas B o colas

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de cometa; la ausencia de estas se relaciona fuertemente con neumotórax. El diagnóstico de efusión pleural que en el ámbito de trauma se interpreta como hemotórax ya se describió, y se realiza evaluando la presencia de líquido libre en las bases pulmonares durante el examen FAST (fig. 5a-c). Este tema se abordará con mayor profundidad en el capítulo de ultrasonido pulmonar.(2)

La curva de aprendizaje de ACEP recomienda la realización de 25 a 50 ultrasonidos para alcanzar una adecuada sensibilidad. Está claro que la confiabilidad del examen aumenta con la experiencia; es decir, se trata de un procedimiento dependiente del operador.(2)

Figura 3. a) Posición adecuada del transductor en ventana esplenorrenal. b) Ventana esplenorrenal normal. c) Ventana esplenorrenal con líquido libre. d) Líquido libre en base pulmonar izquierda; se visualizó mediante ventana esplenorrenal y corresponde a hemotórax traumático. (2)

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2.7. EVIDENCIA E INDICACIONES La sensibilidad para la detección de hemoperitoneo tiene una gran variación en lo que reporta la literatura; hay márgenes tan amplios que van desde el 73% hasta el 99%. Un estudio reciente con más de 4.000 pacientes, realizado por, reportó

una

sensibilidad

del

85%

para

detectar

hemoperitoneo,

independientemente de las cifras de presión arterial; además, hubo una sensibilidad del 96%. Posteriormente, un metaanálisis que incluyó 62 estudios y más de 18.000 pacientes demostró una sensibilidad del 78,9% y una especificidad del 99,2%, concluyendo que si bien el examen FAST no detecta pequen˜ as cantidades de líquido, sí tiene una gran especificidad y es útil en la toma de decisiones. Quinn y Sinert realizaron una revisión sistemática de la literatura e incluyeron pacientes con heridas penetrantes en el torso.(2)

Aquí el examen FAST demostró gran utilidad para tomar la decisión de realizar laparotomía exploratoria; un examen negativo no descarta totalmente la presencia de hemoperitoneo. El examen FAST es particularmente útil en pacientes con heridas penetrantes a nivel precordial y en trauma cerrado de abdomen asociado a hipotensión. La sensibilidad alcanza casi el 100%, y un examen positivo es indicación casi siempre de manejo quirúrgico emergente.(2) En los últimos años se viene implementando el examen FAST-ABCDE para atención del paciente emergente: utiliza el ultrasonido desde el ingreso para detectar problemas de vía aérea, guiar la intubación y hacer seguimiento dinámico del estado clínico en tiempo real; también utiliza las ventanas descritas en el examen convencional. Es una herramienta nueva que hasta el momento es recomendada por expertos, y requerirá estudios de validación para conocer su real utilidad y alcance. Muchas indicaciones han sido asignadas al FAST, y solo una ha sido validada por diferentes estudios durante las últimas décadas, y es confirmar la presencia de líquido libre en el paciente con traumatismo de abdomen inestable hemodinámicamente17 con especificidades tan altas como el 99% y una sensibilidad del 75,8%. Pero no solo se puede utilizar en aquel

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que llega inestable al servicio; también se convierte en la ayuda diagnóstica apropiada para el seguimiento del paciente con traumatismo de abdomen que inicialmente se encuentra estable y en el periodo de observación se inestabiliza, ayudando a definir si este estado es consecuencia directa de sangrado en abdomen. A pesar de esto, es difícil no recurrir a una herramienta tan útil, disponible, económica y portátil como esta en el contexto de pacientes con abdomen agudo no traumático. En algunos casos estos pacientes podrían beneficiarse del ultrasonido (aneurisma de aorta abdominal, embarazo ectópico roto). Actualmente las guías del Instituto Americano de Ultrasonido en Emergencia avalan el uso del FAST en situaciones médicas. El FAST-E permite la evaluación del tórax del paciente con inestabilidad hemodinámica, ayudando en la identificación del foco de sangrado para planear el abordaje quirúrgico y para descartar la presencia de neumotórax.(2)

Todas estas indicaciones deben ser tenidas en cuenta en el contexto de cada especialidad médica que se beneficie de esta herramienta. En el servicio de anestesia será útil en la evaluación del paciente que se torne inestable en la etapa

perioperatoria

(hemotórax,

neumotórax,

taponamiento

cardiaco,

sangrado abdominal). El intensivista tendrá acceso a esta herramienta durante las 24 h y le será de gran beneficio en el seguimiento del paciente con trauma (trauma de abdomen cerrado que se inestabiliza en la unidad, neumotórax oculto que se convierte a tensión con la ventilación mecánica) o que llega de procedimientos quirúrgicos. El especialista en medicina de urgencias la tendrá como una ayuda diagnóstica, que al lado del paciente inestable será útil para definir etiología y manejo.(2)

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Figura 4. a) Posición adecuada del transductor para ventana pélvica. b) Ventana pélvica normal. c)

Líquido libre en pelvis.(2)

2.8. ERRORES MÁS FRECUENTES EN EL USO DEL FAST

Siempre que un médico decida acceder al FAST como herramienta diagnóstica debe tener muy claro el objetivo de realizarla, porque el desconocimiento de sus indicaciones es posiblemente la razón principal para errar. Cada vez que se realice un FAST se debe recordar que la sensibilidad de esta herramienta diagnóstica para detectar sangrado retroperitoneal no es buena.(2)

El FAST no es una herramienta útil para estudiar el origen del sangrado, y su rendimiento diagnóstico en dan˜ o de vísceras no es bueno6, es decir, tiene alta sensibilidad para detectar líquido libre pero no para identificar el origen de este. Un error que se comete con frecuencia es no realizar el examen en forma seriada, reportando como negativo el resultado inicial cuando lo que realmente

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ocurre es que apenas se está acumulando la cantidad de líquido suficiente para convertirse en positivo.(2)

Un motivo frecuente de falsos positivos son las vísceras con contenido líquido, como el intestino y la vesícula; la grasa perirrenal podría ser interpretada como líquido, y la vejiga, cuando no tiene un llenado adecuado, puede dar la impresión de líquido libre en ventana pélvica; en estos casos se recomienda repetir el estudio, buscar peristaltismo, reconocer el signo de la doble línea perirrenal y reportar la ventana pélvica como no confiable hasta no tener una adecuada acústica que se obtiene con la vejiga liquido libre.(2)

No se debe desligar la imagen diagnóstica de la historia clínica; esta conducta evitará que se terminen interpretando como FAST positivo condiciones clínicas de base como ascitis.(2)

Figura 5. a) Posición del transductor lineal de alta frecuencia para evaluar ventanas pulmonares. b) Signo de la arena del mar en modo M; indica ausencia de neumotórax. c) Signo del código de barras; diagnostica neumotórax.(2)

2.9. PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES

19 •

Las únicas contraindicaciones absolutas para la realización de una FAST son la presencia de un problema más acuciante (como la obstrucción de las vías respiratorias) o una indicación clara para realizar una laparotomía urgente (en cuyo caso la FAST no está indicada).(6)

•

La FAST sólo está indicada si va a afectar al tratamiento del paciente. Por ejemplo, en el paciente estable con un traumatismo abdominal cerrado, una FAST negativa no ofrece información alguna sobre los daños en vísceras macizas o huecas. Es posible que estos pacientes necesiten otra técnica de diagnóstico por la imagen, como la tomografía computarizada (TC).(6)

•

Niños. Aunque la TC sigue siendo la prueba de elección en el traumatismo abdominal pediátrico, la FAST no expone a los niños a radiación. El umbral para una intervención quirúrgica en un traumatismo abdominal cerrado pediátrico es más elevado que en los adultos.(6)

•

Momento de realización. Una prueba muy temprana puede arrojar un resultado falso negativo, ya que cabe la posibilidad de que no se haya acumulado suficiente sangre abdominal en las zonas declives. Además, en algunas ocasiones una prueba tardía puede ser falsamente negativa, porque la sangre coagulada posee una ecogenicidad similar a la del hígado y puede no ser fácil de identificar en la fosa de Morrison.(6)

•

Ecografista. La exactitud de la FAST depende del ecografista y el ecografista sin experiencia debe ser especialmente cauteloso a la hora de descartar la existencia de LIQUIDO LIBRE.(6)

•

Según un artículo sobre los resultados el principal problema que se tiene es la dificultad de aprendizaje de la técnica por parte del personal médico para poder aplicarlos en los servicios de urgencias(8)

20

2.10. CONSEJOS PRÁCTICOS •

La PL (proyección paraesternal longitudinal) ofrece una proyección alternativa del pericardio.(6)

•

La interfaz esplenorrenal es más posterior y craneal de lo que usted cree! Obtenga imágenes a lo largo del ciclo respiratorio para minimizar los efectos de la sombra de las costillas. (6)

•

Si está disponible, una sonda con una «huella» pequeña permite explorar entre las costillas. (6)

•

Si sigue teniendo dificultades para obtener imágenes claras de la fosa de Morrison (fig. 4.17) o del espacio esplenorrenal, deslice la sonda superiormente hasta ver el diafragma, altamente ecogénico. Utilícelo como punto de referencia para identificar el espacio pleural adyacente y el hígado/bazo. (6)

•

Tenga cuidado con las ecografías negativas. En presencia de pequeñas cantidades de

LIQUIDO LIBRE, una única proyección de la fosa de

Morrison o la interfaz esplenorrenal puede ser falsamente negativa. Por tanto, obtenga varios planos para descartar LIQUIDO LIBRE. Si sigue sospechando la presencia de LIQUIDO LIBRE, considere la realización de ecografías en serie u otras pruebas. (6) •

Tenga en cuenta también que la sangre libre no siempre es negra (poco Si se coagula, puede tener la misma densidad que el hígado o el riñón. (6)

•

De igual modo, explore ecográficamente cualquier ha liquido libre positivo en varios planos y observe el peristaltismo, la pulsación y el desplazamiento con la respiración. Esto permite diferenciar el Líquido Libre de los falsos positivos causados por estructuras de líquido como la vena cava inferior, la vesícula biliar y el líquido intestinal intraluminal. (6)

Otras causas de ecografías falsamente positivas son:

21 •

Grasa (por ejemplo, almohadilla de grasa pericárdica), ascitis. artefacto «en espejo» (véase posteriormente).

•

Para visualizar la pelvis es necesario que haya líquido en la vejiga.

•

Si no es posible distinguir liquido libre de la pelvis de un artefacto «en espejo», realice un barrido de la pelvis en varios planos; sólo debe persistir LIQUIDO LIBRE. Otra posibilidad es vaciar parcialmente la vejiga. El artefacto «en espejo» «se encoge» con la vejiga más vacía, mientras que el Líquido Libre continúa siendo constante. (6)

•

Repita la ecografía, sobre todo si un paciente estable se inestabiliza.

•

Si, en la primera o la segunda proyección, demuestra Liquido Libre en un paciente inestable, otras proyecciones son innecesarias y suponen una pérdida de tiempo. (6)

2.11. QUÉ PUEDE DECIRLE LA FAST LA FAST Puede determinar la presencia de lo siguiente: •

Líquido intraperitoneal libre.

•

Líquido pericárdico.

•

Líquido pleural. (6)

2.12. QUÉ NO PUEDE DECIRLE LA FAST La FAST no puede determinar lo siguiente: •

Origen del LIQUIDO LIBRE.

•

Naturaleza del LIQUIDO LIBRE; por ejemplo, sangre o ascitis.

•

Presencia de lesión de una víscera maciza o hueca.

•

Presencia de lesión retroperitoneal ¿Y ahora qué?

•

Paciente inestable y líquido pericárdico: presunto taponamiento cardíaco. Prepare una pericardiocentesis urgente.

•

Paciente inestable y Liquido Libre pleural: presunto hemotórax masivo. Drenaje intercostal urgente.

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Paciente inestable y Líquido Libre intraabdominal: traslado inmediato al quirófano para laparotomía.

•

Paciente inestable, ecografía inadecuada o negativa: reanimación continua, nueva evaluación clínica para buscar otra causa de la inestabilidad, considerar otras pruebas (por ejemplo, TC, LPD) o una laparotomía exploratoria. Mientras siga en el SU, repita la ecografía con frecuencia para detectar la acumulación de líquido. (6)

•

Paciente inestable y ecografía negativa: aunque se descarta la presencia de LIQUIDO LIBRE, evalúe al paciente para buscar daños en vísceras macizas y huecas, así como lesiones extraabdominales.

•

Paciente estable y ecografía positiva: TC abdominal. (6)

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CAPITULO III 3.1.CONCLUSIONES Describir las situaciones clínicas de aplicación del ECOFAST y ECOFAST extendido en los servicios de emergencias.

El conocimiento por parte del personal médico sobre el uso del ECOFAST Y ECOFAST EXTENDIDO ha permitido minimizar el tiempo de manejo y tratamiento mediante la visualización de líquido libre en las ventanas ecográficas de pacientes politraumatizados que son derivados en hospitales de emergencias.

Dentro de las primeras armas que debe tener el personal médico en especial en los servicios de emergencias es tener pericia sobre el manejo de un ecógrafo portátil comenzando desde el transductor hasta la interpretación de imágenes ecográficas según la anatomía humana para la detección no solamente de líquido libre sino de otras imágenes patológicas consecuencias de traumatismos en los pacientes y no se retarde su tratamiento considerando las situaciones de emergencias.

Por considerarse una situación de emergencias el tiempo es fundamental cuando se atiende a un paciente politraumatizado no se conoce un tiempo exacto para la evaluación de un FAST. En el paciente con trauma abdominal cerrado el FAST no debe demorarse más de 3 a 4 minutos.(9), sin embargo cuando se realiza un FAST extendido el tiempo aumenta de 3 a 5 minutos o en resumen 4 minutos. (2) El ultrasonido de emergencia ya no es realizado exclusivamente por el médico imagenologo, en la actualidad cualquier médico con un entrenamiento calificado y certificado puede realizar protocolos de ultrasonido, en especial el médico de urgencia, que requieren de una rápida evaluación del paciente, se ha convertido

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en una herramienta en manos de cualquier médico asistencial que completa la exploración física, hasta ser invocada como su «quinto pilar». Rompiendo los esquemas tradicionales y las resistencias clásicas de los médicos radiólogos y no radiólogos que entendían que adentrarse en su práctica entrañaba más riesgos que beneficios se ha extendido a todas las especialidades médicas, que la han ido incorporando sin eludir en muchos casos el debate de la necesaria formación de quienes la incorporen a su quehacer. (3)

El abordaje por imagen de ultrasonido deberá de hacerse de forma organizada, sistematizada, con protocolos específicos y estandarizados, con un adecuado enfoque para evitar errores y obtener resultados inmediatos, evitando complicaciones e incluso la muerte del paciente en los servicios de urgencias o de cuidados intensivos.

En los servicios de emergencias Para la adecuada evaluación abdominal y torácica se requiere un transductor de baja frecuencia para evaluar el abdomen y la ventana subxifoidea, y un transductor de alta frecuencia para el examen torácico debemos considera que no tenemos estas características no hacen imposible el FAST el problema fundamental es que las imágenes ya no son nítidas, pero sobre todo el examinador debe tener un conocimientos amplio sobre la anatomía humana y correlacionarlo con las imágenes ecográficas para facilitar el diagnóstico adecuado.

Dentro de los errores más característicos son la falta de interpretación de imágenes que pueden conducirnos a diagnósticos erróneos, el no poder poder ubicar los traductores y calibrar sobre su uso hacen imposible una imagen clara y nítida, por tal razón un entrenamiento adecuado y continuo permiten fortalecer la destreza y manejo del ECOFAST. Existen errores durante la atención de los pacientes politraumatizados entre los más frecuentes se encuentran el retraso en el tratamiento correcto y la omisión de un procedimiento esencial.(10)

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3.2.RECOMENDACIONES

La monografía de esta revisión pretende que el personal médico conozca un elemento de diagnóstico para que lo pueda utilizar en primer lugar en situaciones de emergencias conociendo la técnica y luego la pueda introducir en su práctica habitual sin que los principios que rigen la atención del paciente crítico se atrase por una mala técnica de diagnóstico.

Hemos intentado sugerir la técnica ecográfica a través de las valoraciones primaria y secundaria que se rigen en guías, para buscar un elemento común un punto de partida de todos los que practicamos la medicina en urgencias

El ultrasonido de urgencia identifica y facilita la resolución en forma inmediata y expedita de aquellas situaciones que ponen en peligro la vida del paciente y favorece la instalación de decisiones de manejo.

3.3. BIBLIOGRAFIA 1.

Moran JJM, Fernandez CRL, López GLR, Ramos EFR. Sensibilidad y especificidad de la ecografía FAST en trauma abdominal. RECIAMUC. 8 de agosto de 2019;3(2):626-43.

2.

Giraldo-Restrepo JA, Serna-Jiménez TJ. Examen FAST y FAST extendido. Rev Colomb Anestesiol. octubre de 2015;43(4):299-306.

3.

Motta-Ramírez GA, Bastida-Alquicira J, Béjar-Cornejo JR, Craviotto AB, Salgado-Camarillo J. El ultrasonido y su papel preponderante en situaciones de urgencia. 2014.

4.

Poggio GA, Mariano J, Gopar LA, Ucar ME. La ecografía primero: ¿Por qué, cómo y cuándo? Rev Argent Radiol. julio de 2017;81(3):192-203.

5.

American College of Surgeons, editor. Advanced trauma life support: ATLS ; student course manual. 9. ed. Chicago, Ill: American College of Surgeons; 2012. 366 p.

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6.

Bowra J, Russell E. McLaughlin. Ecografía fácil para medicina de urgencias. 2012;202.

7.

Tarrazo Suárez JA, Morales Cano JM, Pujol Salud J, Sánchez Barrancos IM, Diaz Sánchez S, Conangla Ferrín L. Utilidad y fiabilidad de la ecografía clínica en medicina familiar: ecografía del cuello y ecografía en urgencias. Aten Primaria. 1 de junio de 2019;51(6):367-79.

8.

J. Jacob, J. Zorrilla, E. Gené, G. Alonso, P. Rimbau, F. Casarramona, et al. Analysis of the use of point-of-care ultrasonography in Emergency Departments in public hospitals in Catalonia. ECURCAT Study. An Sist Sanit Navar [Internet]. agosto de 2018 [citado 6 de septiembre de 2019];41(2). Disponible en: https://recyt.fecyt.es/index.php/ASSN/article/view/62740/40699

9.

Hernández NG, Gutiérrez Naranjo M. US FAST. Rev Médica Costa Rica Centroamérica. 23 de marzo de 2015;72(614):65-8.

10. Pallisera Lloveras A. Mortalidad y errores en la atención al paciente politraumático.Estudio prospectivo [Internet]. Universitat Autònoma de Barcelona,; 2016 [citado 19 de septiembre de 2019]. Disponible en: https://ddd.uab.cat/record/166097