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Clasificación TNM ilustrada

Tumores de

cabeza y cuello

Tumores de

cabeza y cuello Gregorio Sánchez Aniceto Jefe de Sección Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid) Secretario-Tesorero, Sociedad Española de Cabeza y Cuello

Edición: YOU & US, S.A, 2010 Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2ª planta Tel.: 91 804 63 33 - www.youandussa.com Tres Cantos. 28760 Madrid

índice

Clasificación TNM ilustrada INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 5 LABIO Y CAVIDAD ORAL Estadios anatómicos .......................................................................................................... 11 Definiciones TNM ............................................................................................................... 12 FARINGE Estadios anatómicos.......................................................................................................... 16 Nasofaringe........................................................................................................................... 18 Orofaringe.............................................................................................................................. 20 Hipofaringe ........................................................................................................................... 22 LARINGE Estadios anatómicos........................................................................................................... 27 Laringe Supraglótica........................................................................................................... 28 Glotis ......................................................................................................................................... 30 Subglotis.................................................................................................................................. 32

índice

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FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES Estadios anatómicos.......................................................................................................... 35 Seno maxilar ........................................................................................................................ 36 Seno etmoidal / fosa nasal ............................................................................................. 38 GLÁNDULAS SALIVARES MAYORES Estadios anatómicos ........................................................................................................... 41 Parótida.................................................................................................................................... 42 TIROIDES Estadios anatómicos........................................................................................................... 46 Definiciones TNM................................................................................................................. 50 BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 53

Introducción El sistema de estadificación TNM (tumor-node-metastasis) fue descrito por Pierre Denoix en los años 40. La Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) adaptó el método y lo publicó en 1968 para 23 localizaciones corporales. Desde entonces, las ediciones publicadas han supuesto muchos cambios y revisiones, no siempre basados en estudios con nivel de evidencia I (grandes cohortes de pacientes en estudios prospectivos randomizados), especialmente en cabeza y cuello, donde se incluyen localizaciones anatómicas muy variadas, y donde aparecen tumores de muy diversas histologías, comportamientos clínicos y pronósticos. El sistema de clasificación TNM que incluimos en esta guía está basado en la última edición del mismo publicada por la UICC y la AJCC (American Joint Committee on Cancer) en enero de 2010. La inmensa mayoría de tumores de origen en las mucosas de cabeza y cuello son carcinomas de células escamosas, y de hecho, esta clasificación está diseñada para carcinoma de células escamosas y carcinomas de glándulas salivales menores. Por supuesto que el pronóstico de estos cánceres depende en gran medida del estadio tumoral, pero otros factores relacionados con el estilo de vida (alcohol, tabaco) y comorbilidades médicas afectan asimismo al pronóstico de estos pacientes.

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REGLAS DE LA CLASIFICACIÓN

N – Adenopatías regionales

Las categorias T, N y M deben definirse como “la mejor estimación posible de la enfermedad antes del primer tratamiento”, mediante examen clínico y por imágenes (tomografía computadorizada –TC–, resonancia magnética –RM– tomografía de emisión de positrones –PET–, ecografía y endoscopia –especialmente deseable en la nasofaringe y senos paranasales). La punción-aspiración con aguja fina puede confirmar la presencia de tumor, pero no descartarla. El estadio clínico / estadio pretratamiento se designa como cTNM ó TNM. El estadio anatomopatológico se designa como pTNM. La clasificación tras retratamiento o en el caso de recidiva se designa rTNM. La clasificación en la autopsia se designa aTNM.

La clasificación N es uniforme para todas las localizaciones excepto para el tiroides, la nasofaringe y los tumores cutáneos. NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse N0: No hay evidencia de metástasis ganglionares regionales N1: Metástasis en un ganglio ipsilateral de 3 cm o menos de diámetro mayor N2: Metástasis en un ganglio ipsilateral de más de 3 cm pero menos de 6 de diámetro mayor, ó en múltiples ganglios ipsilaterales ninguno mayor de 6 cm, o en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm. N2a: Metástasis en un ganglio ipsilateral entre 3 y 6 cm de diámetro mayor N2b: Metástasis ganglionar múltiple ipsilateral ninguna mayor de 6 cm N2c: Metástasis ganglionar bilateral o contralateral ninguna mayor de 6 cm N3 : Metástasis ganglionar de más de 6 cm de diámetro mayor Los ganglios mediales se consideran ipsilaterales (excepto para el tiroides)

Glosario T – Tumor primario TX: T0: Tis: T1: T2: T3: T4a: T4b:

Datos insuficientes para evaluar el tumor primario No evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor de 2 cm o menos en su diámetro mayor Tumor de 2 a 4 cm de diámetro mayor Tumor mayor de 4 cm de diámetro mayor Enfermedad local moderadamente avanzada Enfermedad local muy avanzada (las distintas categorías T4a y T4b se describen en las diferentes localizaciones)

Terminología de las disecciones cervicales: la disección radical incluye la resección de todos los grupos ganglionares cervicales ipsilaterales (ganglios de niveles I al V) así como del nervio espinal, vena yugular interna y músculo esternocleidomastoideo. En una disección cervical radical modificada (“funcional”, en la terminología hispana) se resecan los mismos grupos ganglionares que en una disección cervical radical, preservándose, sin embargo una o más estructuras no linfáticas (XI par, vena yugular interna o músculo esternocleidomastoideo). Un vaciamiento cervical selectivo es aquel en que se preservan uno o más de los grupos linfáticos rutinariamente resecados en una disección radical cervical. Los vaciamientos cervicales más comunes son:

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TUMORES DE CABEZA Y CUELLO a) Vaciamiento supraomohioideo : niveles I-III b) Vaciamiento posterolateral : niveles II-V, así como ganglios retroauriculares y occipitales c) Vaciamiento lateral : niveles II, III y IV d) Vaciamiento anterior : nivel VI

M – Metástasis a distancia Las más comunes son pulmonares (PUL) y óseas (OSS); hepáticas (HEP) y cerebrales (BRA) con menor incidencia. M0: no evidencia de metástasis a distancia M1: evidencia de metástasis a distancia *

Pn0: No se evidencia invasion perineural Pn1: Se evidencia invasion perineural

Grado histológico: Según las características histológicas de diferenciación. Se aplican en todas las localizaciones excepto en el tiroides. Gx : El grado histológico no puede definirse G1 : Bien diferenciado G2 : Moderadamente diferenciado G3 : Pobremente diferenciado G4 : Indiferenciado

*La categoría Mx fue eliminada de la clasificación TNM. La ausencia o presencia de tumor en el lugar de origen tras el tratamiento se describe por la letra R (residual), definiéndose las siguientes categorías:

Clasificación histopatológica pTNM : Se corresponden a las categorías TNM en los hallazgos anatomopatológicos. pNo : un vaciamiento ganglionar selectivo debe incluir al menos 6 ganglios linfáticos; un vaciamiento radical o radical modificado debe incluir al menos 10 ganglios linfáticos. ECS: (extracapsular spread) Puede ser + o – según exista o no crecimiento extranodal Pn: Invasión perineural (Perineural Invasion) PnX: No puede evaluarse invasión perineural

R0 : R1 : R2 : RX :

No evidencia de tumor residual Tumor residual microscópico Tumor residual macroscópico No puede evaluarse la presencia de tumor residual

Estadificación TNM Basada en la extensión anatómica de la enfermedad, es decir en las categorías TNM. Los estadios, del I al IV se correlacionan con el pronóstico.

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11 El estadio I se asigna usualmente a tumores confinados al lugar primario, con buen pronóstico. Los estadios II y III a tumores con afectación local y ganglionar regional progresivamente mayor. El estadio IV se utiliza para tumores avanzados, distinguiéndose generalmente estadio IVA (tumores moderadamente avanzados con enfermedad local/regional), IVB (tumores muy avanzados con enfermedad local/regional) y estadio IVC (tumores con enfermedad metastásica a distancia). El Estadio 0 puede ser asignado a casos de carcinoma in situ (CIS).

Labio y Cavidad Oral Excluye tumores no epiteliales y melanoma maligno.

Localizaciones

A continuación pasamos a describir la clasificacion TNM para las siguientes localizaciones : • Labio y cavidad oral • Faringe • Laringe • Fosas nasales y senos paranasales • Glándulas salivares mayores • Tiroides Para todas ellas, describiremos - Estadio anatómico / grupos pronósticos - Definiciones del TNM - Factores pronósticos específicos

• Bermellón labial • Mucosa de la mejilla • Reborde alveolar • Trigono retromolar • Suelo de boca • Paladar duro • Lengua oral

Estadios TNM Estadio 0

Tis

N0

M0

Estadio I

T1

N0

M0

Estadio II

T2

N0

M0

Estadio III

T3

N0

M0

T1 - T3

N1

M0

T4a

N0

M0

T4a

N1

M0

T1 - T4a

N2

M0

Cualquier T

N3

M0

T4b

Cualquier N

M0

Cualquier T

Cualquier N

M1

Estadio IVA

Estadio IVB Estadio IVC

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Clasificación TNM ilustrada

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TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

Definiciones TNM

Labios y Cavidad Oral

• Tumor primario (T) Tx T0 Tis T1 T2 T3

T4a

T4b

Datos insuficientes para evaluar el tumor primario No evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor de 2 cm o menos en su dimensión mayor Tumor de más de 2 cm y menos de 4 cm en su dimensión mayor Tumor de más de 4 cm en su dimensión mayor Enfermedad local moderadamente avanzada * (labio) el tumor invade el hueso cortical, nervio dentario inferior, suelo de boca, o piel de la cara –mentón, nariz. (cavidad oral) el tumor invade estructuras adyacentes como el hueso cortical –mandíbula o maxilar superior-, musculatura profunda lingual –extrínseca : geniogloso, palatogloso, estilogloso- seno maxilar, piel de la cara Enfermedad local muy avanzada El tumor invade espacio masticador, apófisis pterigoides o base de cráneo y/o rodea la arteria carótida interna

* Nota : una erosión superficial del hueso o alveolo dental en un tumor primario de reborde alveolar no es suficiente para clasificar el tumor como T4

T1

T2

T3

T4

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Clasificación TNM ilustrada

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TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

Labios y Cavidad Oral

• Ganglios regionales (N) Nx N0 N1 N2a N2b N2c N3

N2a

No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales No metátasis ganglionares regionales Metástasis en un ganglio ipsilateral de 3 cms o menos de diámetro mayor Metástasis en un ganglio ipsilateral entre 3 y 6 cms de diámetro mayor Metastasis ganglionar múltiple ipsilateral ninguna mayor de 6 cms Metastasis ganglionar bilateral o contralateral ninguna mayor de 6 cms Metástasis ganglionar de más de 6 cms de diámetro

N2b

• Metástasis a distancia (M) M0 M1

No hay metástasis a distancia Metástasis a distancia

• Factores pronósticos (específicos de la localización) Requeridos para el estadiaje

Significación clínica

Ninguno Grado histológico Localización de las metástasis ganglionares Tamaño de las metástasis ganglionares Crecimiento extracapsular Estatus del virus del papiloma humano Espesor máximo tumoral

N1

N2c

N3