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SISTEMAS DE AYUDA DE CONTROL EXTERNO: SISTEMA THERATOGS LIC. MARLENE DE LA CRUZ SANTOS P.T/CNDTA

Representante clínico de Theratogs en Perú

1

Creadora: Beverly Cusick, PT,MS, COF/BOC

Curso deFormación del Manejo del Pie Pediátrico Buenos Aires-Argentina, Agosto 2013

THERATOGS Bases Biomecánicas

2

Procesos Fisiológicos como bases en la creación del sistema Theratogs: 1.

2.

3.

4.

Modelos Fisiológicos: adaptación, plasticidad, huesos, músculos. Teoría de Balance muscular: funcionamiento de las cuplas de fuerza muscular. Control postural: adquisición de las habilidades somato sensorial y sus influencias Aprendizaje motor: Oportunidad, directa a la practica cortical.

1. Mecanismo de Modelación Esquelética

Adaptación El cuerpo humano emprende un proceso, de toda la vida, de adaptación fisiológica a su historia de uso en el campo gravitacional.

LALEYDE WOLFF La arquitectura esquelética se adapta a su historia de uso mecánico. Harold Frost (1986)

Un proceso dinámico en el cual la magnitud de fuerzas relacionadas al movimiento puede exceder aquellas de cargas estáticas por hasta 10 veces.

¿Por qué modelar al esqueleto? 1-Para convertir el esqueleto intrauterino flexionado  en uno que resistirá una larga vida en una posición vertical.

¿Por qué modelar al esqueleto? 2-Para construir una longevidad musculoesquéletica funcional y eficiente. Ejemplo: El calcio es más denso en las zonas de carga de peso, manteniendo los huesos livianos.

¿Por qué modelar al esqueleto? 3- Para orientar la unión de los músculos: Optimizar los vectores de fuerza  Minimizar el costo energético.

¿Por qué modelar al esqueleto? 4Para que:

formar articulaciones

-Maximicen el contacto de las áreas de superficie -Minimizen la degeneración articular

Propiedades de materiales y tejidos corporales

Stress (strain): La deformación de un cuerpo bajo la influencia de una carga externa. Distensibilidad (complicance): Lahabilidad para ceder o deformarse bajo una carga aplicada. Elcartílago es distensible. Elhueso no.

Elcartílago es distensible. Elhueso no

Los Modelos de hueso Cartilaginoso se estresan (deforman), desplazando fluído que avisa a los sensores de modelado para que registren y respondan a la deformidad.

ElPrimer Año – La“Edad de Oro” Birth -Cuanto más joven es el hueso, más cartilaginoso y distensible. -Capaz de estresarse (deformarse) bajo cargas externas, y de avisar al sistema de modelado para que responda.

Mecanismos de Modelado Esquelético 5 Years LaOsificación procede... Huesos pierden distensibilidad, se estresan menos, notablemente cambian menos de forma.

10 Years

Mecanismos de Modelado Esquelético Lo Genético contribuye con los resultados. Gravedad – por medio de las fuerzas de reacción del suelo - es una influencia constante e importante.

Aquí, la gravedad es la mayor influencia sobre la geometría ósea.

Mecanismos de Modelado Esquelético Estrés “Strain” (deformación de la forma/figura) gobierna el proceso de modelado esquelético.

Efectos del Modelado de Tensión (distracción) Tensión en relieves, crestas, trocánteres y tuberosidades sobre la superficie ósea (periostio) en los sitios de unión de tendones y ligamentos.

Efectos de modelado de la Compresión

dinámica e Compresión intermitente: Impuesta sobre la epífisis por la normal carga del peso del cuerpo por la coactivación muscular, incrementa el crecimiento promedio del hueso en el sitio de aplicación.

Efectos de modelado de la Compresión

Efectos de modelado de la Compresión

12 meses

15 meses

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Efectos de modelado de la Compresión Anormal  Resorción Osea  Crecimiento detenido Ley de Heuter-Volkmann– Compresión excesiva inhibe el crecimiento.

Efectos de modelado de la Compresión sobre una estructura curva 

Palanca flexora: Compresión aplicada en los extremos de un cuerpo curvo  se curva más.

 Impulso Flexor: Ellado cóncavo muestra un incremento en el crecimeinto promedio  el hueso se endereza.

CIZALLAMIENTO:Elprincipal Componente del Estrés de Torsión Cizalla: Fuerzas aplicadas en direcciones opuestas a través de una parte. El hueso Humano soporta el cizallamiento en el contexto de torsión (giro) alrededor del eje largo de un hueso ó segmento óseo.

Cambios Torsionales

Elcambio Torsional requiere de la presencia de una coacción competente – capsula ó ligamento – en un extremo del hueso.

Ejemplo1: ElMúsculo ILIOPSOAS (IP)

Laparte proximal del Fémur es tensionado por la sección inferior del IP.

Ejemplo 2: La cápsula de la Cadera acortada Lacápsula de la cadera une el músculo IPpara asegurar a la parte proximal de fémur de las fuerzas de torque rotatorias laterales aplicadas más distalmente.

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2-Teoria del Balance Muscular Shirley A. Sahrmann, Ph D,PT

IMPORTANCIADE LATEORIADELBALANCE MUSCULAR

El estado del sistema músculo esquelético.-visto en las posturas habituales, alineación y movilidad articular, geometría ósea, extensibilidad del tejido blando y estrategias de movimiento – manifiesta su historia de uso diario.

TBMEs un redireccionamiento en mi pensamiento acerca de la terapia A- Encontrar tejidos blandos acortados y rígidos Enfocarme en ellos para aumentar su extensibilidad (ganar recuperar longitud normal)

B-Trabajar para poner en uso esa nueva longitud.

Lanueva La dirección…. 

Escuchar la historia contada por los tejidos acortados.

•Ellos se acortan luego del reclutamiento tónico, prolongado y crónico. •Revelan el control postural y las estrategias de movimiento “conocidos y familiares”, aunque patológicos.

Elsistema sensoriomotor CONOCE ESTOSMUSCULOS YLASESTRATEGIAS

Entonces…? En músculos acortados es clave  descubrir las estrategias de reclutamiento que los crearon. Laelongación de los músculos cortos solo agota la efectividad de la estrategia patológica. Ante la ausencia de otra estrategia – y sin el conocimiento de cómo construír una – las mismas estrategias  llevan a recurrencia de contracturas

¿Que ha cambiado con la TBM? 1.

Encontrar los tejidos blandos acortados  Respetar su rol en el control postural y las estrategias de movimiento.

2.

Observar los sitios de flexibilidad relativa (RFS) y asociados.

3.

Identificar músculos en desuso que estén funcionalmente largos.

Laaplicación efectiva de la TBMrequiere de una evaluación comprensiva de: Elsistema neuromotor.  Elsistema musculoesquelético.  La selección habitual e inconsciente de la alineación articular en varias posiciones.  Estrategias de movimiento – iniciación, distribución de la carga de peso, eficiencia. 

Laaplicación efectiva de la TBMrequiere un conocimiento práctico de : Biomecánica  Kinesiología  Adaptación fisiológica a la historia de uso.  Teoría de aprendizaje motor.  El rol de la práctica / entrenamiento en la plasticidad cortical. 

Evaluación Lic. T.N.D Marlene De La Cruz S. Representante clinico de Theratogs en Perú

10 Elementos Esenciales del Exámen de Terapia Física 1.

Control Neuromuscular Espasticidad, distonía, ataxia, etc.

2. Postura de Reposo: Alineación y adaptación a la base de soporte (BOS)

2. Postura de Reposo:

Labase en la que - Permanece erecto - Inicia movimientos

3. Diseño Esquelético Estructural

Torsión femoral medial aumentada

Rótula alta

Torsión Tibiopeónea lateral aumentada

Hallux abductovalgo

Primer rayo corto

4. Extensibilidad /longitud muscular

5. Fuerza Posicional

6. El eje articular funcionante

Torsión femoral medial aumentada Ubica el TCA en RM en balanceo y apoyo lleva al sistema de la BANDA IlioTibial hacia delante. TFLes anterior a la artic. cadera, entonces: Reclutamiento TFLcomo flexor de cadera aumenta.

•El sistema ITB desplazado expone al trocánter mayor. •Glúteo Mayor y TFL pierden competencia estabilizadora. • Fibras del Glúteo mayor está elongadas por el de la desplazamiento BANDA IT,&pierde fuerza. COM está desplazado hacia adelante

7. Sitios de Flexibilidad Relativa

Movimiento limitado en articulación primaria tensión e hipermovilidad en articulaciones o segmentos adyacentes.

8. Estrategias de movimiento: Centro de masa (COM) sobre la base de soporte (BOS) plano sagital

COM excesivamente anterior UNA ESTRATEGIAALTAMENTEPATOMECANICAY “PATOKINESIOLOGICA” Provoca el reclutamiento tónico de los músculos antigravitatorios para mantener la postura de pie (momento interno)  dominancia y contractura.

7/06/2018

Lic. Marlene De La Cruz S.PT/CNDTA Diplomado en Fisioterapia en Ortoped ia Infantil-INNOVAS

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COM sobre la BOS (plano frontal)

Pronación del pie y diagonales torsionales mediales de los huesos largos: •Impiden las transferencias laterales de peso (COM) •Promueven el anterior del COM.

desplaza-miento

•Llevan la banda Iliotibial hacia adelante, reduciendo su cobertura sobre el trócanter mayor.

9. Estado ligamentario Ejemplos de laxitud:

10. Habilidades motoras gruesas y actividades.

LaCupla de Fuerza

 Fuerzas

iguales y opuestas que rotan una parte en torno a un eje articular.

Balance Muscular  Todos

los

músculos participan en cuplas de fuerza.

Las cuplas de fuerza balanceadas, mantienen kinésicamente correcta alineación articular y función.

Disbalances musculares y Patomecánica Elreclutamiento muscular crónico

-En el contexto de mala alineación articular altera la longitud, muscular, caracteristicas y sus funciones.

Disbalances musculares y Patomecánica Larepetición de patrones sinérgicos de reclutamiento promueve cambios en el tejido blando a través de la adaptación y la persistencia de patrones a través de la repetición = práctica.

Elpropósito prevalece sobre los ideales kinésicos

Reclutamiento Parcial Dominancia  El

músculo usado tónicamente de rutina se adapta ganando fibras Tipo I (tónicas) y perdiendo Tipo II (fásicas).



Las fibras tónicas se activan primero en la secuencia de reclutamiento una estrategia de conservación de energía.

Gage JR. 1994. Clinical use in cerebral palsy. Gait Posture 2(1):36-37.

of

kinetics

for

gait

pathology

Disbalance Muscular: Dominancia El uso crónico de un músculo prevalece sobre los otros en las cuplas de fuerza. Ejemplo: Elevador de la Escápula (acortado) domina sobre el Trapecio Inferior (sobreelongado). Elmúsculo dominante eventualmente pierde longitud funcional y/o extensibilidad.

Disbalances musculares y Patomecánica Elreclutamiento muscular crónico, en un contexto de mala alineación articular, puede alterar la geometría de los huesos y articulaciones en crecimiento.

Ej. Disbalance Muscular  Eleva costillas Recto Abdominal dominante excesiva tensión en el esternón.

(SP)

aplica

 Los abdominales oblícuos (TP) no pueden aplicar adecuada compresión y tensión para “dar forma” al tórax inferior.

Luego de identificar los músculos dominantes: 1. Respetar su rol en el control postural y estrategias de movimiento.

2.

Observar en los sectores vecinos los sitios de flexibilidad relativa (RFS)y sus amenazas.

3.

Localizar los músculos en desuso que están funcionalmente largos.

¿Por qué nos preocupa la

flexibilidad relativa?  Estos sitios son vulnerables a todos los movimientos, a menos que sean estabilizados.  Generalmente están localizados en donde la estabilidad es esencial. 

Los sitios relativamente hipermóviles)  dolorosos.

flexibles

(a.k.a.

Dominancia  compensaciones posturales y movimientos suplementarios Injuria neonatal del Plexo Braquial

Tarea Sencilla: Supinación de antebrazo

Postura en reposo

…ej:Compensación.

Rompiendo un mito de larga data: Los Músculos “fuertes” dominantes/acortados deben ser alargados - con elongación – o debilitados en forma quirúrgica, para permitir la activación del antagonista.

Sobre la relación Longitud / Debilidad Ejemplo:

Tríceps Sural (TS) dominante 2 o marcha crónica sobre dedos con COM hacia adelante. 7/06/2018

Fortalecer tanto músculos largos (débiles) como los cortos (débiles). Repeticiones eccéntricas y concéntricas en contra de una resistencia en un contexto funcional relevante. 

Un componente esencial del manejo terapéutico y del cuidado del cuerpo a lo largo del tiempo.

Teoría del Balance Muscular (MBT) Conoce

en la práctica

Sugerencias de Sahrmann Trabajar para que una fuerza gravitacional óptima actúe sobre los segmentos de las extremidades.

Mejorar la alineación postural y el uso de la base de soporte.

Ejemplo: Posicionamiento para equino con realces de talón, cuñas y yesos seriados.

Estas intervenciones introducen un cambio gradual de la e strate g ia. Lic. Marlene De La Cruz S.PT/CNDTA

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Ejemplo: Strapping para mejorar la alineación postural funcional &La línea de carga

1

2

1-Trabajar para una longitud muscular optima ACORTARmúsculos LARGOS ANTES DE elongar músculos cortos.

= DAR UNA ESTRATEGIAMAS EFECTIVAANTES DE remover la existente.

2- Integrar un DESEMPEÑO ÓPTIMO durante las actividades funcionales, dentro del programa terapéutico.

Trabajar para alcanzar patrones óptimos de reclutamiento.

Identificar estrategias y modificarlas G R A

D

funcionales

U

A

L

M E N

T E!!!

3-Control Postural  Lacapacidad de controlar la posición del cuerpo en el espacio brindando estabilidad, orientación y función.

IMPORTANCIA Control postural es esencial para la función y exito intencionada.  El desarrollo del sistema somatosensorial y sus mecanoreceptores es el sistema de ayuda del control postural  Las reacciones de enderezamineto son el mecanismo de control postural. La expresion de las reacciones de enderezamiento requiere fuerza muscular anitgravitatorio  Practica masiva produce el dominio del control postural 7/e 06n /201 c8ada desarrollo poLisc.tMuarrleanel.

4-APRENDIZAJE MOTOR Practica excelencia aprende excelencia

Weider Total Body Works 5000

Plan de intervención con Theratogs

L i

Plan de Intervención Principales preocupaciones:  Nivel motor  Alineación postural  Balance en bipedestación  Patrón de marcha

Secuencia de Intervención 1. 2.

3. 4. 5. 6.

Evaluar y atender el uso de la base de soporte ya que afecta las estrategias de reclutamiento. Identifcar músculos dominantes. Identificar errores del modelado esquelético. Determinar y atender RFS (sitios de flexibilidad relativa). Identificar y atender músculos dominados. Atender músculos dominantes directamente, incluyendo la restauración de la longitud y el fortalecimiento.

#1. Pie y Tobillo / Asuntos Ortésicos Gemelos acortados > sóleo, Izq > Der  Pronación bilateral 

Opciones de Intervención:  Cuña debajo de talones los carga más fácilmente promueven crecimiento Protege mediotarsianas

 y

articulaciones

Opciones de Intervención para BOS (base de soporte): 1. Yesos seriados para ↑ DFROM y empezar entrenamiento de la línea de carga de peso. 2. Preveer posting

diseño AFO con y strapping elástico.

3. Agregar en la posible.

asistente-DF c/ propulsión si

PF es

4. Instituír mantenimiento del DFROM diario & fortalecimiento en CKC(cadena cinética ce rrada). 7/06/2018

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¿Músculos Dominantes / Acortados? 1. Flexores bilaterales de cadera: TFL,RF, IP

2. Aductores bilaterales de cadera 3. Músculos isquiotibiales bilaterales

4. Músculos Gemelos bilaterales 5. Músculos Sóleos bilaterales

6. 7/06/2018

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¿Sitios de Flexibilidad Relativa (RFS) / Amenazas? RFS

¿Orígen de Amenazas…?

Artic. Lumbosacra

Flexores cadera Dominantes / acortados

Cápsula articular superior de la cadera

TFLDominante &Aductores aumentaron antetorsión Femoral  Banda ITdesplazada anteriorm

Artic. Fémoropatelares

Recto Femoral Dominante

Artic. Mediotarsianas

Músculos Gemelos &sóleo Dominantes

7/06/2018

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¿Estrategias de Intervención para RFS? 1. Proteger artic. Mediotarsianas por:…? 2./3. Proteger cápsula artic. Cadera por:

3./2. Proteger artic. lumbosacras por: 4. Proteger artic. Fémoropatelar por: 5. Entrenar para mover la línea de carga de peso hacia atrás sobre los talones en bipedestación y marcha por: 7

¿ Músculos Dominados? ¿Priorizar? 1. Extensores Tronco superior 2. Abdominales

3. Abductores cadera 3. Extensores cadera

4. Cuádriceps 5. Tibial Anterior

¿Estrategias Generales para Músculos Dominados? 1. Alertar, acortar, activar en contextos funcionales. 2. Acordar cientos de repeticiones de experiencia con mejor funcionamiento en alineación articular  re-ed. 3. Acordar experiencias prolongadas de funcionamiento mejorado en alineación articular  acortamiento adaptativo. 4. Acordar experiencias prolongadas de funcionamiento mejorado en alineación articular  fortalecimiento funcional. 5. Fortalecerlos en alineación muscular óptima. 6. Fortalecerlos en contextos funcionales.

¿Errores de Modelado Esquelético? 1. Torsión femoral medial aumentada, Der > Izq. 2. TFA(áng. muslo/pie) inmaduro Izq – Rodilla? Tobillo? Subastragalina? 3. 4. 5. 6. 7/0 6/2018

Lic. Marlene De La Cruz S.PT/CNDTA 9 Diplomado en Fisioterapia en Ortopedia Infantil-INNOVAS

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¿Estrategias para Modelado Esquelético?

Influenciar

1. Alinear los pies para maximizar el torque desde el strapping 2. Strapping LR (rot lat) bilateral; monitorear efectos de mucha cantidad de marcha & trepada en condiciones de tener colocado los straps.

3. Strapping LR pierna izq; considerar agregar strapping para dormir 4. 5.

Estrategias para Músculos Dominantes – Priorizar? 1. Prono diario (mínimo 20 minutos) con pequeñas almohadas abdominales y peso en la pelvis para aplicar elongación prolongada a los flexores de cadera y a la cápsula anterior 2. Strapping para dormir para soportar abdominales &extensores de cadera, y más tarde, abducción de cadera 3. Sentado largo diario (a lo Cusick) para elongación isquiotibiales 4. Movilización articular (adaptado para pacientes pediátricos) de la cápsula cadera: fibras anteriores e inferiores 5. Ferulas blandas para dormir y mantener rango de dorsiflexion de tobillo

SISTEMA THERATOGS El TheraTogs es un traje cómodo, respirable que re educa suavemente el sistema neuro muscular, promueve  estabilidad de tronco y articulaciones, y proporciona una entrada propioceptiva constante – debajo de la ropa del  usuario en sus actividades diarias. 

Funciones: Imita y asiste músculos débiles para restaurarla alineación optima de las articulaciones y estabilidad.  Refuerza dinámicamente los movimientos y posturas corregidas.  Guía cientos de repeticiones durante el normal desarrollo de las actividades diarias  Incrementa el conocimiento y ayuda del cuerpo para organizar la entrada sensorial. 

Cómo usar TheraTogs

Si puedes mejorar la alineación articular con tus manos, sin fuerza, puedes mantener ése cambio con las aplicaciones de strapps de TheraTogs.