• Author / Uploaded
• Susana gimenez

Citation preview

Facultad de Ciencias Psicológicas

Licenciatura en Psicología Trabajo Final Integrador

“Clínica de frontera: Adolescentes al filo”

Autor: Arias, H. Hernán Tutor: Dr. Pisoni Norberto I. Mes y Año: Junio 2019

Índice Introducción…………………………………………………………..………………………..1 Capítulo 1: Organizaciones fronterizas……………….……………………………….……….3 1.1) Definición ...……………………………………….…………………………….………...3 1.2) Antecedentes teóricos del concepto ……………………..………………………………...4 1.3) Signos y síntomas de las organizaciones fronterizas..…………..………………..………10 1.4) Otras características de los pacientes fronterizos …………………..……………………15 Capítulo 2: Adolescencia, un despertar convulsionado………………..……………………. 18 2.1) Adolescencia, definiciones y generalidades ……………………..………………………18 2.2) La adolescencia y su metamorfosis corporal ………………………….………….……... 23 2.3) Síndrome normal de la adolescencia ………………….……………………………….... 27 2.4) Adolescentes fronterizos …………………………….………………………………….. 31 Capítulo 3: El Yo, una conquista de límites difusos…….…………………………………….36 3.1) Las encrucijadas del narcisismo………………..………….…………………….……….36 3.2) La madre (in)suficientemente buena ……………………….…………………………… 41 3.3) Adolescencia, fronteras y fragilidad del yo ……..………….……………………….…...48 Capítulo 4: Cuando la hemorragia narcisista drena por la piel……………………………..... 55 4.1) Autolesiones en la piel………………………………………………………………....... 55 4.2) Clasificación de las autolesiones …………………………………………………….…..57 4.3) Las autolesiones, ¿acting out?, ¿pasaje al acto?, ¿práctica de nuestro tiempo? ................ 60 4.4) ¿Para qué se autolesionan? ¿Por qué la piel? .................................................................... 62 Capítulo 5: Rol del psicólogo. El analista en los bordes ……………………………………..73 5.1) Psicoanálisis de frontera …………………………………………………………………73 5.2) Encuadre a medida ……………………………………………………………………… 76 5.3) La contratransferencia como instrumento para el tratamiento ………………….….……79 5.4) Intervenciones del analista per via de porre….................................................................. 84 Conclusiones …………………………………………………………………….…………... 93 Referencias bibliográficas …………………………………………………………….……... 97

1 Introducción En este Trabajo Final Integrador se investigará, desde una perspectiva psicoanalítica, las autolesiones infringidas en la piel en determinado grupo de jóvenes. Se iniciará por plantear que los adolescentes, que se encuentran en plena metamorfosis, recurren al acto para posibilitar la elaboración de su realidad interna que le permitirá ir construyendo su propia identidad. Este actuar puede ser beneficioso para resolver los conflictos internos que caracterizan a esta etapa; pero algunas conductas pueden ser peligrosas como ser el ataque al propio cuerpo. La autolesión será abordada como una particularidad de lo que se dio en llamar “adolescentes fronterizos”. Pueden observarse en esta entidad otros comportamientos riesgosos como: intentos de suicidio, conductas adictivas, trastornos de la alimentación, sentimientos crónicos de vacío, inestabilidad afectiva, y otras variedades que se expondrán durante el recorrido del presente trabajo. A razón de lo expresado, en el capítulo 1 se desarrollará el concepto de organización fronteriza, su evolución histórica y, considerando que pueden presentar una amplia y variada “constelación psicopatológica”, se detallarán los principales signos y síntomas del cuadro. En el capítulo 2 se hará un recorrido teórico de las principales características de la adolescencia, su metamorfosis corporal y el impacto en el psiquismo. Además se expondrá el síndrome normal de la adolescencia y su vínculo con las organizaciones fronterizas en adolescentes. Una vez identificados los rasgos distintivos de los adolescentes fronterizos, en el capítulo 3 se explicará el concepto de narcisismo como una etapa de la constitución del yo. Para que dicha instancia pueda advenir, el bebé necesita una madre suficientemente buena. Entonces, se intentará demostrar la importancia de la función materna en el proceso de narcización y los efectos que podría producir cuando dicha función es fallida, como sucede con los pacientes fronterizos que presentan un yo deficitario, angustias arrasadoras de las cuales se defiende con mecanismos de defensa arcaicos que derivan en actuaciones debido a su deficitaria

2 capacidad de simbolización. Una de las características más preocupantes que presentan estos jóvenes son las actuaciones, que ponen en riesgo su propia existencia. Dentro de ellas, es habitual encontrar en la clínica de estos pacientes que se autolesionan, se cortan la piel, encontrando (o al menos buscando) en ese acto algo de alivio en relación al dolor psíquico que padecen. A razón de ello, en el capítulo 4 se abordará el fenómeno de las autolesiones en la piel, procurando aclarar si se trata de un pasaje al acto, un acting out, o una práctica de nuestro tiempo. Además se intentará un acercamiento a los determinantes psíquicos de dicha actuación. Finalmente, en el capítulo 5 se pensará el rol del analista y los posibles modos de intervención en adolescentes fronterizos. La tarea psicoterapéutica con estas patologías implica un trabajo prolongado, en la gran mayoría de los casos hasta se podría pensar en un análisis interminable, y además una ardua recomposición, así como de construcción tanto en el plano de la historicidad como en las relaciones vinculares actuales del paciente. Por eso se analizará el abordaje reflexionando en que lo limítrofe no solo tiene que ver con sus signos y síntomas, también incluye las fronteras de la técnica psicoanalítica freudiana que para poder abordar a los pacientes fronterizos debe extender los límites de la analizabilidad. Esta ampliación implica (re)pensar el encuadre, el modo de intervenir, y la transferencia y contratransferencia al servicio del tratamiento.

3 Capítulo1 Organizaciones fronterizas La complejidad del abordaje de las organizaciones fronterizas es tal que puede observarse tanto en la diversidad de nominaciones que se encuentran en la literatura psicoanalítica de la temática como en las manifestaciones polisintomáticas poco precisas. Por ello, en este primer capítulo se presentarán los antecedentes históricos del concepto, su definición y los signos y síntomas característicos. 1.1) Definición En el estudio de la clínica y la psicopatología de los pacientes fronterizos hay autores que hablan de estados fronterizos, otros de estructuras fronterizas, personalidades borderline, personalidades como sí, seudo self, trastorno límite de la personalidad y también los que prefieren organizaciones borderline u organizaciones fronterizas. Tanto Kernberg (1979), como Lerner (2015) y Hornstein (2013), por mencionar algunos, adhieren con estos últimos, ya que prefieren pensar en términos de organización. Lerner (2015) aclara que no elije hablar de estado porque dicho término alude a cierta estabilidad, cierta fijeza, y la patología fronteriza es altamente fluctuante, entra en un escenario para salir de ese y entrar en otro. Cuando se discute en términos de organización, se piensa en un modo de funcionamiento fronterizo (borderline) que remite a situaciones centrales en la psicopatología, como los déficits en la constitución yoica, que determinarán una modalidad de organización psíquica determinada. Kernberg (1979) realiza una descripción metódica de los aspectos sintomáticos, estructurales y genéticos-dinámicos de los desórdenes de la personalidad fronteriza. Y la define de la siguiente manera: El término organización fronteriza de la personalidad, más que estados fronterizos o cualquier otra denominación, es el que mejor describe a los

4 pacientes que presentan una organización patológica de la personalidad, específica y estable, y no un estado transitorio que fluctúa entre la neurosis y psicosis. (Kernberg, 1979, pp.19-20) Siguiendo con la misma línea de pensamiento, Sternbach (2015) aclara que “la noción de organizaciones no constituye una nueva nomenclatura a ser acoplada a las estructuras clásicas” (p.137), ni tampoco es una zona de tránsito que está a mitad de camino entre neurosis y psicosis. Según la autora la problemática fronteriza convoca a revisar las categorizaciones psicopatológicas porque aún no son ni una entidad claramente circunscripta ni mera zona de intermediación. La denominación de fronterizos para estos pacientes ha sido bien elegida según Hornstein (2013) ya que defienden con uñas y dientes su precaria identidad. La frontera entre lo interno y lo externo es de mucha incertidumbre, una tierra de nadie entre la salud y la insania (Green, 1986) un yo de límites borrosos, una indiferenciación entre sujeto-objeto desdibuja sus límites. Para Sternbach (2015), esa frontera que delimita territorios, los separa a la vez que los instituye como diferenciados, conformando una zona de transición entre lo uno y lo otro que se distinguen a partir de un borde. En los pacientes fronterizos se manifiesta cierta dificultad en la instauración y eficacia de sus fronteras. Para Kernberg (1979) esta denominación debe ser exclusiva para aquellos pacientes que presenten una organización caracterológica crónica caracterizada por: constelaciones sintomáticas típicas, una constelación de mecanismos de defensa del yo, una patología típica de las relaciones objetales internalizadas, y rasgos genéticos-dinámicos típicos. 1.2) Antecedentes teóricos del concepto La noción de borderline, organización fronteriza o patología límite, según Lerner (2015), no nació con el psicoanálisis, y en la literatura de nuestra disciplina comienza a ocupar un lugar a partir de la década de 1930, aunque había sido utilizado primeramente por Hughes

5 en 1884 y Rosse en 1890. El autor aclara que: Stern, en 1938, introdujo el término borderline, a partir de estudios derivados de la clínica, y dijo que estos pacientes padecían de una “hemorragia mental”, definida como una intolerancia al dolor psíquico. Por respeto a la historia, debemos recordar que el término borderline apareció por primera vez en 1884, con el psiquiatra inglés Hughes, que distinguió a los estados borderline de la locura. Los definió como “personas que pasaban permanentemente de uno al otro lado de la línea” (Lerner, 2015, p.21). Según Gobbi (1990), Rosse extiende el concepto postulado por Hughes asignándole otras condiciones como obsesiones severas, compulsiones, fobias bizarras e histerias graves, aunque admite que fue Stern quien consigue darle al término un status formal al diferenciar a un grupo de pacientes demasiado enfermos para ser analizados al modo clásico. Además, se debe a este autor la descripción de una de las características preponderantes que presentan estos pacientes y que es puesta al descubierto por el trabajo analítico, se trata de la hemorragia mental que se distingue por una intolerancia al dolor mental, siempre penetrante, frente a cualquier disconfort el resultado será el sentimiento de estar siendo herido o lastimado (citado en Gobbi, 1990). La nosografía de la psiquiatría alemana, afirma Puig (2004) se impuso durante muchos años, difundiendo términos como: una forma atenuada de esquizofrenia, así la llamaba Kraepelin en 1883, o heboidofrenia (formas atenuadas de demencia precoz) que fue propuesto por Kahlbaun en 1885. Fue allí, según el autor, donde se produjo la divisoria de aguas, los psiquiatras clásicos ubicaban a estos cuadros dentro de la esquizofrenia y las psicopatías; en cambio los psicoanalistas los explicarían dentro de las neurosis. Esto generó un debate respecto de la comprensión de estas patologías, que aún continúa vigente. Se hizo habitual a partir de allí que los autores afirmasen que se trataba de pacientes

6 que cabalgaban entre la neurosis y la psicosis. Un claro ejemplo de esto se puede encontrar en la definición de Caso límite que sugiere el Diccionario de Psicoanálisis de Laplanche y Pontalis (2007), donde expresan que es una: (…) expresión utilizada generalmente para designar afecciones psicopatológicas situadas en el límite entre la neurosis y la psicosis, especialmente las esquizofrenias latentes que presentan una sintomatología de apariencia neurótica. El término caso límite no posee una significación nosográfica rigurosa. Sus variaciones reflejan las propias incertidumbres existentes en el campo que se aplica (p.49). Desde el comienzo, la nomenclatura borderline, fue utilizada para referirse a cuadros que presentaban una dificultad diagnóstica, motivo por el cual quienes no cumplían con todas las características de una de esas dos estructuras (neurosis o psicosis), o que tenían elementos de ambas, se las rotulaba como borderline. En el mismo sentido, situando a estos sujetos en el límite entre la neurosis y la psicosis, varios autores han postulado diversas formas de llamarlos, como ser Esquizofrenia Latente por parte de Bleuler; Esquizofrenia Pseudoneurótica fue el nombre propuesto por Hoch y Polatin. Según la descripción de los autores mencionados, en este cuadro, tras una apariencia neurótica se esconden síntomas primarios de la esquizofrenia. También se los ha denominado personalidades prepsicóticas; neurosis graves, entre otros. (Borderline, 2001) Kernberg (1979) exponía que había una gran confusión en la bibliografía especializada puesto que el término fronterizo se empleaba para referirse tanto a las manifestaciones agudas transitorias de pacientes que retornaban rápidamente de una sintomatología neurótica a una psicótica, o a pacientes que funcionaban crónicamente de manera estable en el límite entre neurosis y psicosis. Ciertos autores no precisan con claridad si los términos esquizofrenia ambulatoria y esquizofrenia pseudoneurótica se refieren a desordenes de la personalidad

7 fronteriza o a pacientes psicóticos más regresivos cuya sintomatología es semejante a los desórdenes fronterizos. La aparición de esta patología ha cuestionado, de alguna manera, la nosología y la metapsicología clásicas e impulsó una ampliación de los conceptos teóricos. Como lo plantea Gobbi (1990), muchos analistas descreen la especificidad y niegan el reconocimiento de las organizaciones fronterizas. Otros la utilizan como una especie de comodín que les permite ubicar los casos de más difícil delimitación. O como resaltaba André (1999) “La expresión pacientes difíciles, que en ocasiones sustituye la de estados fronterizos, permite apreciar la modestia impuesta por el embrollo de la psique” (p.13). Corsaro (1992) revelaba que la Organización Mundial de la Salud [OMS] aún no había incluido dentro de su listado de clasificaciones mentales a las organizaciones borderline, si no que utilizaba el termino esquizofrenia latente que muchos autores utilizaban para el trastorno borderline. Lo mismo sucedía con la American Psychiatric Association [APA] que tampoco lo incluía en su sistema, hasta que en1980 modificó su clasificación (APA, 1980), y lo reconoció como trastorno de la personalidad. Lerner (2015) expresa que si bien aún se suele escuchar esa antigua afirmación de que estos pacientes basculan entre la neurosis y la psicosis, los psicoanalistas que han estudiado la temática en profundidad están lejos de afirmar que si un paciente fronterizo es un poco más sano podría en algún momento ser un neurótico, y si es un poco más enfermo derivará en una psicosis. “La patología fronteriza es una organización independiente, de la cual podríamos decir que ha adquirido ciudadanía propia”. (Lerner, 2015, p. 31) Jack André (1999) señala: “Es más fácil decir que los estados no se dejan asimilar ni a la psicosis ni a la neurosis que circunscribir positivamente que son” (p13). Para Green (1990) la idea de esa frontera (entre neurosis y psicosis) adquiere otro sentido que no se trata de la nosología, sino del modelo de aparato psíquico con el cual propone pensar a estos pacientes, es

8 el modo de constitución de la frontera entre el adentro y el afuera, la movilidad de la frontera del yo, su estable fragilidad, lo que define al paciente como fronterizo. Froch (citado en Kernberg, 1979) contribuyó en el diagnóstico diferencial entre personalidad fronteriza y psicosis, señalando que si bien los pacientes fronterizos presentan alteraciones en sus relaciones con la realidad y en sus vivencias con la realidad, conservan su realidad; en contraste con los pacientes psicóticos. En consonancia con Froch, Wolberg (1952, citado en Borderline, 2001) señala que estos pacientes conservan el contacto y la prueba de realidad, aun cuando su adaptación no es satisfactoria, debido a su agresividad y su angustia de separación. También se destaca la presencia de una depresión crónica de mediana intensidad que cumple funciones defensivas, como el escape para la hostilidad latente que está dentro del individuo y que focaliza en el objeto de amor. Adicionalmente contribuye para contrarrestar el miedo de aniquilación que causa la disociación yoica. Grinker (1968, citado en Lerner, 2015) a partir de la realización de un análisis estadístico de alrededor de sesenta pacientes internados en instituciones psiquiátricas, extrajo algunas conclusiones que aún tienen vigencia. Dividió a los pacientes fronterizos en cuatro subgrupos: 1.

Grupo I o el border psicótico, caracterizado por la naturaleza inapropiada, no

adaptada y negativista de la conducta y los afectos hacia los demás pacientes y hacia el personal del hospital. Presentan también un deficiente sentido de realidad y de identidad y trastornos en el sueño y en la alimentación. 2.

Grupo II o síndrome fronterizo central, caracterizado por un penetrante afecto

negativo. Sus rasgos esenciales son: • compromiso vacilante con los otros; • expresiones de rabia abiertas o actuadas; • depresión; • ausencia de indicadores de una identidad consistente y • sentimientos caóticos con actitudes contradictorias y gran propensión a la actuación. 3.

Grupo III o personalidad como sí, con tendencia a adaptarse y suprimir afectos

con fines defensivos”, caracterizado por un endeble ajuste de tipo personalidad “como sí” de

9 Helen Deutsch, e interacciones puestas al servicio de una adaptación superficial, pero afectivamente deficientes: no evidencian amor a nada ni a nadie. No presentan indicios de una identidad bien establecida y utilizan la intelectualización y la desconexión como defensas. 4.

Grupo IV o límite neurótico, caracterizado por la presencia de afectos depresivos

con tendencia al aferramiento de tipo infantil que junto a la ansiedad los ponen en estrecho parentesco con los caracteres narcisísticos. La más importante contribución a la comprensión de la organización fronteriza de la personalidad y su tratamiento, al decir de Kernberg (1979), surge del análisis de la patología de las relaciones objetales internalizadas de estos pacientes. El artículo de Helene Deutsch sobre personalidades como sí, constituyó un primer y fundamental aporte. La patología borderline, según expresa Lerner (2015), fue abordada básicamente por la escuela inglesa y la norteamericana, hasta que Green incursionó en esta temática. Es que entre los años 1953 y 1970, época de indudable hegemonía lacaniana en Francia, había una prohibición implícita de interesarse por el yo por temor a ser acusado de un ego-psychologist (psicología del yo). Esta postura produjo una parálisis y un atraso en los estudios sobre el yo, situación que varió en Francia a partir de los estudios de Green y de Piera Aulagnier. Green (1972, citado en Vecslir, 2015) utiliza la denominación de estados fronterizos no sólo para designar una variedad clínica que se opusiera a otras sino también como un concepto clínico genérico susceptible de dividirse en una diversidad de aspectos y sostiene que constituyen un nuevo paradigma para el psicoanálisis. Donald Winnicott ha contribuido mucho a la comprensión de esta patología a partir de sus investigaciones sobre el desarrollo del psiquismo temprano, tal es así que Según Green, Winnicott fue el autor que mejor entendió los mecanismos psíquicos de este tipo de pacientes (Lerner, 2015). Hornstein (2018) afirma que el fronterizo lucha por conservar una precaria identidad,

10 remitiendo sus síntomas a problemas del yo y sus relaciones con los otros. A continuación se intentará una síntesis de sus síntomas, signos y características principales. 1.3) Signos y síntomas de las organizaciones fronterizas Kernberg (1979) detalla una serie de elementos descriptivos de la organización fronteriza de la personalidad a los fines de establecer el diagnóstico presuntivo. Ninguno de estos síntomas es, por sí solo, patognomónico, pero la presencia de dos (y su interrelación), o especialmente tres de los enumerados a continuación, constituye un fuerte indicio de una personalidad fronteriza subyacente. 1.

Ansiedad: son pacientes que suelen presentar una ansiedad flotante, crónica y

difusa. La cronicidad de la ansiedad sumada a las características que se detallarán a continuación, conforman un signo importante en un diagnóstico presuntivo de personalidad fronteriza. 2.

Neurosis polisintomática: presentan variedad de síntomas como ser: fobias

múltiples (ocasionan importantes limitaciones en la vida de estos pacientes), síntomas obsesivos compulsivos(sintónicos con el yo), múltiples síntomas de conversión elaborados o grotescos (complejas sensaciones o secuencias de movimientos que se acercan a alucinaciones corporales), reacciones disociativas (amnesia, asociada a perturbaciones de la conciencia), hipocondría (exagerado temor crónico por la enfermedad), tendencias paranoides (junto con la ansiedad son las características que con más frecuencia se presentan en estos cuadros). 3.

Tendencias sexuales perverso-polimorfas: coexisten varias tendencias perversas

como promiscuidad con elementos sádicos y masoquistas. A veces pueden mostrar una total inhibición de su conducta sexual manifiesta o una psuedohipersexualidad. No son conductas patológicas estables como en los perversos, son actuaciones que así como aparecen pueden desaparecer y ser reemplazados por otros síntomas. 4.

Las clásicas estructuras de la personalidad presicótica: paranoide, esquizoide e

11 hipomaníaca y organización ciclotímica de la personalidad con marcadas tendencias hipomaníacas. 5.

Neurosis impulsiva y adicciones: parecen centrarse en la preferencia por un

escape temporariamente sintónico con el yo que permite la directa gratificación de una necesidad instintiva. Es como si el yo de estos pacientes buscara escaparse de una tensión yoica. Estas adicciones y compulsiones, se diferencian a las de las personalidades psicopáticas y de las adicciones comunes porque, al igual que el resto de los síntomas, aparecen y desaparecen repentinamente. 6.

Desordenes caracterológicos de nivel inferior: Personalidad histérica e infantil

(labilidad emocional, excesivo compromiso, combinación de tendencias a la independencia y al exhibicionismo, psuedohipersexualidad e inhibición sexual, tendencias competitivas selectivas con hombres y mujeres, rasgos masoquistas) , Personalidad narcisista (tienen un concepto muy inflado de sí mismos, desmedida necesidad de recibir tributo de los otros, envidia, idealizan a personas de las cuales esperan gratificaciones narcisistas, desprecio y desvalorización a otros, desconfiados) y Estructuras caracterológicas depresivo-masoquistas (personalidad depresiva, carácter sadomasoquista y autodestructividad primitiva). Siguiendo con Kernberg (1979), existen tres posibilidades de organización de la personalidad: psicótico, borderline y neurótico. Para diferenciarlas se basa en tres criterios centrales: el nivel de integración de la identidad, el nivel de las operaciones defensivas y la capacidad de examen de la realidad. Entonces, una personalidad organizada en el nivel borderline se caracteriza por: un uso habitual de mecanismos de defensa primitivos (centrados en la escisión); un síndrome de difusión de identidad; y mantenimiento general del examen de realidad. Los pacientes fronterizos usan defensas primitivas centradas en la escisión. Dichas defensas son: idealización primitiva, identificación proyectiva, negación, masiva, omnipotencia

12 y desvalorización. Veamos brevemente el funcionamiento según Kernberg (1979). •

La escisión es una operación de defensa esencial en la personalidad fronteriza

que subyace a todas las que siguen. La define como el proceso activo por el cual se mantienen separadas las introyecciones e identificaciones de calidad opuesta. La integración o síntesis de las introyecciones e identificaciones de signo opuesto es quizás el más importante factor de neutralización de la agresión , ya que como parte de dicha integración se produce la fusión y organización de los derivados de instintos libidinales y agresivos, y una de las consecuencias de los estados patológicos caracterizados por un exceso de escisión es que no se logra un suficiente grado de neutralización, haciendo fracasar así una fuente de energía esencial para el crecimiento. La escisión es causa fundamental de labilidad yoica y, puesto que no requiere tanta contracarga como la represión, un yo débil es proclive a la utilización de este mecanismo, lo que crea un círculo vicioso en el cual la labilidad yoica y la escisión se refuerzan mutuamente. Una de las manifestaciones más claras de la escisión es la separación entre objetos buenos y malos •

Idealización primitiva: tendencia a considerar los objetos totalmente y solamente

buenos de forma de asegurarse la protección de los malos y asegurarse que los objetos idealizados no puedan ser destruidos por la propia agresividad. Se trata de la creación de imágenes del objeto no realista, potente, totalmente positivas. No hay interés por el objeto idealizado, sino por la ventaja que se puede obtener: esta idealización da un sentido de seguridad y protección y la posibilidad de participar de su grandeza. •

Identificación proyectiva: aspectos no deseados de sí mismo, en particular los

impulsos agresivos, son atribuidos o proyectados a otra persona, pero al mismo tiempo estos aspectos continúan siendo experimentados por el sujeto que proyecta como si se tratara de una reacción a la expresión de estos mismos aspectos por parte de la otra persona. •

Negación masiva: aspectos de la realidad externa son negados, como si no

13 existieran más. Kernberg explica que en la personalidad borderline esta negación denota la incapacidad de mantener juntos dos aspectos que tienen connotaciones emotivas contradictorias entre sí. El sujeto llega a excluir aspectos de la realidad, más o menos consistentes que, en todo caso, aparecen y deberían aparecer con una cierta evidencia. Por ejemplo, un evento disturbante o potencialmente desestabilizador, es excluido de la consciencia y la persona llega a comportarse como sí aquel hecho nunca hubiera ocurrido. •

Omnipotencia: oscilaciones entre la necesidad de instaurar en ciertos momentos

una relación exigente, absoluta con un objeto mágico idealizado y comportamientos que traicionan un profundo sentido de omnipotencia mágica en sí mismos con activación de estados del Yo que contienen representaciones omnipotentes, grandiosas, agrandadas de sí mismo. Algunas características de este mecanismo de defensa: la personalidad idealizada es tratada en forma posesiva, despiadada, como una extensión de sí mismo; la agitación por controlar los objetos idealizados; un orgullo excesivo por el hecho de poseer objetos totalmente dedicados a sí mismo; una fuerte tendencia a la grandiosidad y a la omnipotencia; la convicción inconsciente de tener el derecho de esperarse satisfacciones y honores de parte de los otros; sentirse en el derecho de ser tratados como personas especiales. •

Desvalorización: la desvalorización de los objetos externos es corolario de la

omnipotencia: si el objeto externo no puede proveer satisfacción y protección, se le atribuyen características negativas exageradas y es abandonado. Retomando los otros criterios para distinguir a los fronterizos, la difusión de la identidad es una de las consecuencias del sistema defensivo centrado en la escisión. Consiste en un concepto de sí mismo y de los otros integrado pobremente, en un sentido crónico de vacío, en percepciones contradictorias de sí mismo y superficiales de los otros, en comportamientos contradictorios. En cuanto al examen de realidad, Kernberg confirma que en estos pacientes está conservado. El mismo está dado por la capacidad de diferenciar el Sí mismo del no Sí

14 mismo; de distinguir los orígenes intrapsíquicos de aquellos externos de los estímulos y de las percepciones; por la capacidad de evaluar en forma realista, es decir conforme a las normas sociales, el propio modo de sentir, pensar y comportarse. (Kernberg, 1979) En estos cuadros clínicos observamos alteraciones muy marcadas en la estructuración yoica, que derivan en la llamada labilidad yoica. Por lo tanto, podemos concluir que, en general, por detrás de los síntomas que se han ido enumerando, se encontrará como base: una inadecuada o inexistente tolerancia a la ansiedad, dificultad para controlarlos impulsos y trastornos con respecto a los canales de sublimación (Lerner, 2015). El concepto de trastorno límite de la personalidad, como se ha mencionado en los antecedentes, ha ganado estatus oficial con su inclusión en el DSM III (APA, 1980). En 2013, la Asociación Americana de Psiquiatría publicó el DSM V, una nueva actualización. A continuación se detallan la definición y los criterios diagnósticos (DSM V, 2014) El trastorno límite de la personalidad es un patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos: 1.

Esfuerzos desesperados para evitar una abandono real o imaginado.

2.

Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por

alternar entre los extremos de la idealización y la desvalorización. 3.

Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen

y del sentido del yo. 4.

Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (por

ejemplo, despilfarro, sexo, abuso de sustancias, descuido en el conducir, borracheras, en el comer). 5.

Conducta, gestos o amenazas suicidas recurrentes o conductas de autolesivas.

15 6.

Inestabilidad afectiva debida a una marcada reactividad al estado de ánimo (por

ejemplo, disforia intensa y episódica, irritabilidad o ansiedad que dura generalmente pocas horas o solo raramente más que unos pocos días). 7.

Sensación crónica de vacío.

8.

Enfado inapropiado e intenso o dificultad para controlar la ira (por ejemplo,

manifestaciones frecuentes de violencia, ira constante y peleas físicas recurrentes). 9.

Transitoriamente, ideación paranoide relacionada con el estrés o síntomas

disociativos severos. 1.4) Otras Características de los pacientes fronterizos Según Grinker, Werble y Drye (1968 citado en Borderline, 2001), quienes han realizado una de la más rigurosa y sistemática investigación sobre esta patología, las características esenciales del síndrome borderline son la presencia de: la rabia o ira como el principal o único afecto; el trastorno en las relaciones afectivas, que son: dependientes, complementarias y raramente recíprocas; identidad inconsistente, lo que parece estar conectado con la falta de relaciones afectivas y con la rabia, en la intimidad; y depresión, con sentimiento de soledad depresiva y aislamiento. No es una depresión culposa, autoacusatoria o con remordimientos. Hornstein (2013) afirma que en el fronterizo predominan la angustia de separación y su complementaria, la angustia de intrusión. Siempre está a punto de ser abandonado por sus objetos, a punto de que lo aplaste la intrusión, o las dos amenazas a la vez. Entonces, investir a otro puede reavivar angustias de separación pero buscan la fusión porque, si ella, se les escurre el sentimiento de sí; o mantienen una prudente distancia por miedo a perder sus propios límites y su sentimiento de identidad. Es muy notoria en estos pacientes cierta susceptibilidad extrema al rechazo y a las perdidas. Se vuelven adictos a una persona, se adhieren y no pueden estar solos. La respuesta del otro debe ser la que ellos están esperando, caso contrario generaría una hemorragia narcisista. A veces esta dependencia al otro está acompañada por dependencia a las

16 drogas y/o al alcohol. Están alerta al avasallamiento de los otros porque evoca una angustia masiva que reedita el encuentro con esa madre (u Otro significativo) que no pudo metabolizar los estímulos externos e internos y devolvérselos de una manera organizada para posibilitar un proceso de simbolización que permitiese atenuar tanta excitación. Estas fallas en los lazos libidinales que perturban el surgimiento del yo favorecen a marcadas heridas narcisistas que se manifiestan en la clínica como un profundo desprecio de los otros y de todo lo que ellos aportan. Actuación que es reflejo de una desvalorización de sí mismo originada en la débil constitución del yo ideal “pobre Majestad tan desamparado”. “Pobre yo tan castigado en su consistencia, su valor, su indiscriminación con el objeto, sus funciones pérdidas o nunca constituidas”. (Rother Hornstein, 2015, p.77) En cuanto a las relaciones de objeto son inestables, Hornstein (2013) asevera que, oscila el compromiso afectivo con el objeto, alternando fusiones y distanciamientos. Las cualidades del objeto pasan de maravilloso a descartable. El autor manifiesta que tienen imposibilidad de estar solos, se fusionan a un objeto o pasan de uno a otro con facilidad manifestando su labilidad yoica. Les cuesta muchísimo tramitar duelos, porque la tramitación de un duelo requiere construir un mundo interno a partir de las pérdidas. Es un paciente que no le teme ni a la fragmentación ni al estallido, le temen al abandono, al vacío, al silencio. De allí los síntomas depresivos. El sentimiento de vacío acarrea dolor psíquico y suelen ser muy irritables. Los vínculos interpersonales son inestables porque están al servicio de paliar necesidades, y no de satisfacer deseos. “Son objetos de la necesidad, de ahí su carácter perentorio y superficial. El objeto debe calmar, sostener, y ser incondicional. Esto mismo se espera del analista”. (Ulanosky, 2015, p.109) Prevalecen comportamientos autodestructivos, impulsividad, son actuadores. El pasaje al acto es frecuente en estos pacientes, incluido los intentos de suicidio. Sufren de excesos, tanto de su mundo interno (pulsional) como de la realidad exterior, encontrando una tramitación por

17 medio de descargas en el cuerpo (amenazas o intentos de suicidio, conductas autolesivas: cortarse, rasguñarse, quemarse) (Ulanosky, 2015). Ahora bien, el abordaje de las organizaciones fronterizas se complejiza cuando se manifiestan en la adolescencia, ya que muchas características de la patología pueden coincidir con las propias de la adolescencia. Problemática que se abordará a continuación.

18 Capítulo 2 Adolescencia, un despertar convulsionado Comprender las adolescencias actuales es un arduo trabajo ya que se debe tener en cuenta que el mundo actual se les presenta convulsionado, que pensar el futuro está tapizado de perplejidad e incertidumbre, no cuentan faros que los auxilien a orientarse en el tránsito hacia un futuro desconocido. Las certidumbres de la infancia ya no los habitan ni los habitarán (Rother Hornstein, 2018) Asimismo, como intento de comprender la temática planteada, se iniciará por definir el concepto desde la perspectiva de varios autores para luego mencionar algunas generalidades y analizar el impacto de sus modificaciones corporales. Para concluir el capítulo se hará un breve recorrido del síndrome normal de la adolescencia y de las principales características de organizaciones fronterizas en la adolescencia. 2.1) Adolescencia – Definiciones y generalidades Pisoni (2012) asevera que no se conoce tan bien al adolescente como al niño. De todas maneras ofrece un acercamiento a su definición. “Etimológicamente proviene del latín, adolescens, participio activo de adolescere, crecer, consagrando desde su origen; el dolor, el adolescer, el padecer como una dolencia habitual que acompaña al crecimiento” (p.97). La Organización Mundial de la Salud (1986) define la adolescencia como: La adolescencia es el periodo de transición de la niñez a la edad adulta, y se caracteriza por: a) los esfuerzos realizados para alcanzar objetivos vinculados a las expectativas de la corriente cultural principal y, b) la aceleración del desarrollo físico, mental, emocional y social (p. 11) Si bien anteriormente la OMS ubicaba cronológicamente a la adolescencia entre los 10 y 19 años, en el año 2000 extendió la edad hasta los 24 años. Pisoni (2012) advierte de una adolescencia tardía que abarcaría la franja etaria entre los 24 y 28 años. En esta etapa última el

19 adolescente debe resolver: la inserción en el mundo vocacional y laboral, discriminación de quienes son los padres y quiénes son ellos, el encuentro con una pareja estable, la independencia económica y establecimiento de vivienda independiente. Por otro lado, Blos (1975) afirma que la adolescencia es una momento determinante en el desarrollo del individuo y decisivo en la vida del futuro adulto. En esta etapa se producen cambios tanto a nivel biológico como psicológico con una pauta evolutiva propia, por una interacción de choques internos y externos. Es un período de segunda individuación. Siguiendo el pensamiento del autor, este señala que en el desarrollo psicológico el primer proceso de individuación es el logro de la constancia del self y del objeto y en la primera infancia la individuación consiste en salir de la simbiosis con la madre. En la adolescencia trata de desprenderse de los lazos de dependencia familiar, aflojando los vínculos objetales. La segunda individuación o segunda oportunidad es un proceso en el que se genera una regresión pulsional más defensiva, adaptativa, efectuándose una segunda oportunidad para resolver situaciones abrumadoras provenientes de la infancia. Se regresa a lo infantil con una dotación yoica más estable y polifacética que la del niño pequeño y junto con lo regresivo se alterna con lo progresivo, permitiendo una ligazón constante con la realidad. La adolescencia finaliza con la estabilización estructural en la formación definitiva del carácter, lo que indica que la niñez ha culminado (Blos, 1979). Por su parte, Knobel (1989) define a la adolescencia como: La etapa de la vida durante la cual el individuo busca establecer su identidad adulta, apoyándose en las primeras relaciones objetales-parentales internalizadas verificando la realidad que el medio social le ofrece, mediante el uso de los elementos biofísicos en desarrollo a su disposición y que a su vez tienden a la estabilidad de la personalidad en un plano genital, lo que sólo es posible si se hace el duelo por la identidad infantil. (pp. 39-40)

20 Aberastury (1989) sostiene que el adolescente atraviesa por desequilibrios e inestabilidades necesarias para establecer su propia identidad y que este proceso resulta perturbador para el adulto. Plantea que el adolescente no se encuentra preparado para enfrentarse al mundo adulto y a la vez desprenderse del mundo infantil, realizando así tres duelos fundamentales. 1- El duelo por cuerpo infantil (base biológica), 2- el duelo por los padres infantiles y 3- el duelo por el rol y la identidad infantil (obligación de la renuncia de la dependencia y aceptación de responsabilidades desconocidas). El duelo del cuerpo que hace el adolescente es doble: la de su cuerpo de niño que a partir de la aparición tanto de los caracteres sexuales secundarios como la aparición de la menstruación en la niña y el semen en el niño, que les ponen el testimonio de la definición sexual; y del rol a asumir, lo que exige el abandono de la bisexualidad básica también. Si bien la elaboración de este duelo le permite aceptar el rol que le señala la pubertad, surgen defensas con la finalidad de negar la perdida de la infancia. En consecuencia de lo antedicho, Aberastury (1989) aclara: Sólo cuando el adolescente es capaz de aceptar simultáneamente los dos aspectos, el de niño y el de adulto, puede empezar a aceptar en forma fluctuante los cambios de su cuerpo, y comienza a surgir su nueva identidad. Ese largo proceso de búsqueda de identidad ocupa gran parte de su energía y es la consecuencia de la pérdida de la identidad infantil que se produce cuando comienzan los cambios corporales (p.115). Entonces, la autora, sintetiza que la elaboración del duelo por el cuerpo infantil y por la fantasía de bisexualidad posibilita la identidad sexual adulta, a la búsqueda de pareja y a la creatividad. Es en esta búsqueda de identidad que Aberastury asevera que pueden aparecer patologías que son confundidas con una crisis, ya que se ponen en funcionamiento defensas para evitar la depresión. Entre esas defensas encontramos a las identificaciones proyectivas

21 masiva, que es uno de los mecanismos de defensa fundamentales en las organizaciones fronterizas. Se considera a los duelos adolescentes como verdaderas pérdidas, que van acompañados por todo el complejo psicodinámico del duelo normal y en ocasiones son transitorias y fugazmente adquieren las características del duelo patológico. En relación a los duelos, Urribarri (2015) manifiesta que: “se enfatiza lo que se deja y se lo significa como pérdida. Pero el adolescente no pierde, no cambia, se transforma” (p.83). Lo infantil no se pierde porque es incluido en esta nueva etapa. “Es decir que lo infantil se modifica, complejiza y se organiza bajo una nueva forma” (p.84). Por ello, el autor, reclama que esta creencia de elaborar duelos de los cambios y perdidas (hasta las más insignificantes) hace que se tenga una mirada equivoca de los adolescentes, ya que considera que el niño, desde muy pequeño, anhela normalmente ocupar el lugar del adulto, debido a que le atribuye a esa posición todo tipo de beneficios y goces. “En la adolescencia, el acceso a la genitalidad y a la independencia lo fascina y lo resarce de cualquier posible pérdida parcial” (Urribarri, 2015, p, 85). Para Urribarri (2015) no hay pérdida ni duelo, lo que caracteriza al adolescente son los movimientos oscilantes entre lo regresivo y lo progresivo. Así resuelve y reencauza fijaciones previas con las nuevas capacidades, posibilitando incluir el pasado en el futuro. En cuanto a la construcción de la identidad Rother Hornstein (2006) establece: El adolescente necesita un piso consistente sobre el cual pueda experimentar; si el suelo es demasiado fluido y poco firme, no habrá proceso de desarrollo. Sobre arenas movedizas no se puede construir. Sin una base firme no puede pensarse en poner ladrillos. El contexto social incierto, esfumado, sin horizonte, no permite construir ningún proyecto (p.34). En este mundo de incertidumbres, y en medio de la búsqueda de la identidad, el

22 adolescente construye su yo de un modo frágil. Cuando las certidumbres desaparecen busca abroquelarse en cualquier cosa para alcanzar su identidad, y en eso se juega toda su subjetividad (Lerner, 2018). Sternbach (2006) recalca que hay acuerdo entre la mayoría de autores que abordan la temática adolescente en que no es posible definirla fuera del contexto en la que está inmersa, ya que en algún punto también la constituye. Los adolescentes de hoy poco se parecen a los de algunas décadas atrás, demostrando así que la adolescencia no constituye un universal. Solo puede ser definida, abordada, categorizada, descripta y problematizada según los discursos de época. El hecho de que la adolescencia no constituya un universal, no implica que no se pueda acordar algunas particularidades de este estadio del desarrollo. Siguiendo a Pisoni (2012), a continuación se presentará una síntesis de las generalidades más preponderantes de los adolescentes: •

Es improductivo, por lo menos frente a la mirada del adulto. No quiere estudiar,

no quiere trabajar. •

Son subversivos, se revelan ante lo impuesto, alteran el orden de lo establecido.

•

Marcada rivalidad a la autoridad de los adultos, desafían hacer aquello que le

piden y en posible intentan hacer lo contrario. Esto denuncia el deseo de independizarse de los padres. •

La adolescencia impone un pasaje biológicamente ineludible, “cuando el

desarrollo físico se torna notorio, los adultos esperan que abandone a igual ritmo la conducta infantil y acepte responsabilidades que recién se adquirirán en la fase resolutiva de la adolescencia” (Pisoni, 2012, p.99). •

Es la segunda edición de la infancia, en ambos periodos hay un ello

relativamente fuerte que confronta a un Yo relativamente débil.

23 •

Se da una segunda instancia en el proceso de subjetividad, que lleva un sentido

de identidad. El primero es cuando el niño (2 años aproximadamente) puede distinguir entre el ser y no ser. •

El logro de la madurez sexual (asimilación de: cambios morfológicos,

fisiológicos, genitalidad y reproducción), el encuentro con el objeto heterosexual y el desenlace un narcisismo positivo permiten transformaciones psíquicas que va a ser desplegadas en el ámbito laboral y en los intereses sociales. Esta búsqueda de subjetivación se acompaña de un estado de confusión, soledad y aislamiento. •

Desde el punto de vista psicoanalítico es un pasaje de la endogamia (familia) a

la exogamia (cultura) •

La finalización de la infancia genera un sentido de urgencia, miedo y pánico.

“En consecuencia, más de un adolescente trata de permanecer, en forma indefinida en una fase transitoria del desarrollo; esta condición se llama adolescencia prolongada y conlleva la emergencia de lo patológico” (Pisoni, 2012, p.103). Luego de que se presentara una síntesis de las generalidades de la adolescencia, parece oportuno hacer hincapié en los cambios corporales que irrumpen, impactan y los dejan desubicados. Esta relación del adolescente con su cuerpo, como asiente Sternbach (2006), conlleva modificaciones en este aparato psíquico aún en construcción. 2.2) La adolescencia y su metamorfosis corporal La adolescencia conlleva la elaboración de significativas transformaciones del cuerpo, a tal punto que las problemáticas múltiples, contradictorias y complejas características de esta fase quedan circunscriptas a estos turbulentos cambios corporales. El cuerpo no es sólo biológico, es también sensorial, erógeno, imaginario y hablado; si bien es afectado desde las raíces biológicas, también es producto de los discursos sociales (Sternbach, 2006). Las transformaciones físicas que se dan en la pubertad conducen la vida sexual infantil

24 a su forma adulta. Cabe aclarar que el desarrollo biológico de la sexualidad no hace al ser hombre o mujer pero si conduce al sujeto a que realice un trabajo de construcción de su propia identidad, siendo la identidad sexual un de los aspectos más sobresalientes en esta etapa (Pisoni, 2012). El autor enfatiza: “Un cuerpo que crece desproporcionadamente, senos que se agrandan, caderas que se ensanchan, voces que se agravan, penes que eyaculan, vellosidades que aparecen. Un cuerpo que se hace otro y otros que lo miran de diferente modo” (Pisoni, 2012, p.71). La relación de los adolescentes con su propio cuerpo es inseparable de la relación con los otros. El imaginario social contribuye fuertemente a la construcción de los cuerpos (Sternbach, 2006). Aberastury (1989) señala que al investigar las perturbaciones y momentos de crisis en la adolescencia encontró que la definición del rol femenino o masculino, la posibilidad biológica de procreación y los cambios corporales (aparición de los caracteres sexuales secundarios) son el punto de partida de los cambios psicológicos y de adaptación social que los caracterizan. Adolescente, es sinónimo de cambios biológicos y psíquicos, por lo tanto, como advierte Pisoni (2012), “no puede quedar de lado en este contexto la sexualidad” (p.59). Si bien hace mucho tiempo se ha reconocido que tanto la sexualidad infantil como la adolescente son parte integrante de la constitución del sujeto humano, y además se la considera “como la energía vital que permite a alguien crecer, desarrollarse, ir construyendo su cuerpo, su psiquismo” (Pisoni, 2012, p.60). Lo que diferencia a la sexualidad humana en relación a cualquier otra especie, es su llevada a cabo en dos tiempos. Un primer tiempo, el de la sexualidad infantil, y un segundo tiempo, el de la pubertad (Pisoni, 2012).

25 Cohen (2019) para investigar desde el psicoanálisis la experiencia de borde a la que convoca el acontecer adolescente propone como texto fundacional a La metamorfosis de la pubertad, de Freud, publicado en 1905, en Tres ensayos de teoría sexual. Lo primero que advierte Freud (1905, citado en Cohen, 2019) en el inicio del texto es que: “Con el advenimiento de la pubertad se introducen los cambios que llevan la vida sexual infantil a su conformación normal definitiva. La pulsión sexual infantil era hasta entonces predominantemente autoerótica; ahora halla el objeto sexual” (p.189). El tiempo de la sexualidad infantil o pregenital se caracteriza por ser autoerótica, es decir obtiene el placer en el propio cuerpo sin participación de un objeto externo. Hay autonomía de las pulsiones parciales (oral, anal y fálica), las cuales buscan sus satisfacciones de manera independiente a través de las respectivas zonas erógenas. Sexualidad que Freud (1905/1990) denominó perverso polimorfa. Laplanche y Pontalis (2007) definen zona erógena como: “Toda región del revestimiento cutáneo-mucoso susceptible de ser asiento de una excitación de tipo sexual” (p.475).Además afirman que Freud extiende la erogeneidad a todos los órganos internos, por lo tanto, todo el cuerpo es una zona erógena. De esta manera, el placer es provocado por la estimulación de las zonas erógenas, que a partir de la pubertad se va a constituir como placer previo al placer final. En la entrada en la pubertad, lo más llamativo es “el crecimiento manifiesto de los genitales externos, que durante el período de latencia de la niñez había mostrado una relativa inhibición” (Freud, 1905, citado en Cohen 2019, p.190) y al mismo tiempo el desarrollo de los órganos internos. Este desarrollo posibilita a los genitales estar al servicio de la reproducción. Desde el punto de vista pulsional, se produce la subordinación de las pulsiones parciales bajo el primado de la genitalidad, a través del mecanismo del placer preliminar. Debido al impacto que conllevan las fuertes transformaciones corporales, la

26 adolescencia tiende a eclipsarse bajo la pregnancia de lo biológico y lo evolutivo. Sin embargo, no se puede dejar de lado que el cuerpo también es hablado desde lo social. Este aspecto en particular le interesa a Sternbach (2006) ya que permitiría una lectura, de ciertas modalidades frecuentes en los adolescentes actuales, que no desconozca el peso de lo histórico-social en sus efectos sobre el cuerpo. El cuerpo adolescente, según Sternbach (2006), es fuertemente investido desde los discursos sociales ocupando un lugar tan central en la contemporaneidad que llega a constituir un verdadero capital estético que termina funcionando como un organizador, clasificador e ideal de las relaciones afectivas y sociales. Al respecto, Sternbach (2006) expresa: El ideal identificatorio concentrado en el yo como imagen espeja la superficie corporal de modo casi exclusivo, arrojando fuera de la escena especular otros atributos yoicos. Es decir, el yo queda subsumido en la imagen corporal, siempre relativa al ideal de perfección según el canon de la época (p.72). En la clínica actual con adolescentes, según afirma Sternbach (2006), predominan las problemáticas de las organizaciones fronterizas, “en las que el cuerpo suele tomar la delantera respecto de una dinámica representacional de baja complejidad. La acción antecede al más largo rodeo y se desencadena a menudo de modo perentorio” (p.76). Paz (1972) resalta las dificultades que conlleva el diagnóstico del adolescente borderline; por lo inestable que es , habitualmente, el estado de su psiquismo, y por la coincidencia de muchos de los procesos propios del desarrollo, con procesos crónicos y déficits permanentes del borderline. Si entendemos a la adolescencia como “personalidad en construcción”, puede percibirse la tensión que existe entre lo que son rasgos y perfiles de personalidad en un adolescente versus lo que sería el inicio de un trastorno de personalidad (citado en Palacín, Lievendag y Kosovsky, 2001). Motivo por el cual, a continuación se intentará marcar las características principales en el síndrome normal del adolescente y en

27 organizaciones fronterizas en adolescentes. 2.3) Síndrome normal de la adolescencia La adolescencia no es una etapa estable, es proceso y desarrollo, debido a lo cual el adolescente atraviesa por desequilibrios e inestabilidad extrema. Esto configura una entidad semipatológica que ha denominado síndrome normal de adolescencia y es absolutamente necesario para la construcción de su identidad. Para ello, será esencial enfrentarse al mundo adulto y despedirse de su cómodo mundo infantil (Knobel, 1989). Anteriormente se ha definido adolescencia, entonces antes de adentrar en las características que plantea Knobel en relación a esta fase, se definirán síndrome y normalidad, dos conceptos que a priori parecen opuestos, ya que el primero implicaría estar dentro de lo patológico y el segundo afuera. En cuanto al concepto de síndrome, Reverend Pacheco (2000) acerca la siguiente definición: El Síndrome viene a ser una estructura fenotípica que reúne las manifestaciones o fenómenos de la alteración de un sistema, sin ser característicos de una causa en particular; es decir que el síndrome puede ser producido por causas diferentes, ni ellas son capaces de generar el mecanismo con que se relacionan los síntomas y los signos típicos (p.241). En relación al concepto de normalidad, Knobel (1989) declara, que es muy complicado de establecer ya que va a depender del medio socioeconómico, político y cultural en el que fuese definida. Entonces, podría definirse como la capacidad de utilizar los recursos existentes para el logro de las satisfacciones básicas que un individuo tiene y el cual está en constante interacción con el medio. En virtud de esto, Rother Hornstein (2006) aclara que la noción de "normatización" implica tener un proyecto cerrado y acabado (estudios u objetivos laborales, casarse, formar una familia, etc.), y ese proyecto exige contar con una meta, el paraíso que se

28 desea alcanzar. A continuación se expondrán brevemente las diez características, que según Knobel (1989) son síntomas, del síndrome normal de la adolescencia. 1.

Búsqueda de sí mismo y de la identidad: la identidad es una característica de

cada momento evolutivo. Usar la genitalidad para procrear es un hecho esencial en el logro de la identidad adulta y que caracteriza la inestabilidad de la identidad adulta, sumado a la reactivación de las etapas pregenitales de la evolución de la libido y la interacción de procesos psicológicos como disociación, proyección, introyección e identificación, irán estableciendo la personalidad más o menos definida. Es decir, se logrará el proceso de individuación, Erikson lo denomina entidad yoica. La idea del sí mismo o del "self" implica algo mucho más amplio en todas las etapas del desarrollo. Es el conocimiento de la individualidad biológica y social, del ser psicofísico en su mundo circundante que tiene características especiales en cada edad evolutiva (Knobel, 1989, p.47). 2.

La tendencia grupal: el adolescente recurre como comportamiento defensivo a

la búsqueda de uniformidad, la cual le brinda seguridad y estima personal. Allí surge el espíritu de grupo que tanto le gusta al adolescente. El fenómeno grupal adquiere importancia trascendental ya que se transfiere al grupo gran parte de la dependencia que antes tenía con sus padres (familia). Este fenómeno facilita la conducta psicopática normal que tiene el adolescente. 3.

La necesidad de intelectualizar y fantasear: esta necesidad es típica del

adolescente y le sirve como mecanismos de defensa frente a las situaciones dolorosas de pérdida. La función del fantasear es mantener al Ello dentro de ciertos límites por medio de prohibiciones. En cambio, intelectualizar tiene como función el ligar los fenómenos instintivos con contenidos ideativos y hacerlos accesibles a la conciencia facilitando su control. 4.

Las crisis religiosas: fenomenológicamente el adolescente puede manifestarse

29 desde un ateo exacerbado hasta un místico fervoro (incluyendo todas las posiciones intermedias). Estas crisis son intentos de solución de la angustia que siente el yo en su búsqueda de identificaciones positivas y del enfrentamiento con la muerte. 5.

La desubicación temporal: desde la conducta observable, el adolescente,

convierte el tiempo en presente y activo, lo espacializa, como un intento de manejarlo. Tiene cierta dificultad para discriminar presente-pasado-futuro. Elaborar los duelos, que mencionamos en el apartado anterior (como la perdida de la niñez), implica aceptar la muerte de una parte del yo y sus objetos para poder ubicarlos en el pasado. En una elaboración patológica, este pasado puede retornar como amenaza al yo, aniquilándolo. 6.

La evolución sexual desde el autoerotismo hasta la heterosexualidad: en esta

etapa existe un oscilar permanente entre la actividad de tipo masturbatoria y los inicios del ejercicio genital, un contacto genital de tipo exploratorio y preparatorio, no genitalidad procreativa que sólo se da con la correspondiente capacidad de asumir el rol parental. Las figuras de la madre y del padre son esenciales debido a que determinarán las fantasías de penetrar o de ser penetrado según sea el caso. Es necesario tener siempre presente el concepto de bisexualidad y aceptar que la posición heterosexual adulta exigen un proceso de fluctuaciones entre ambos roles. La ausencia o déficit de la figura del padre definirá la fijación en la madre, dando origen a la homosexualidad tanto del hombre como de la mujer. En la adolescencia se ve claramente el fenómeno

de la evolución del autoerotismo a la

heterosexualidad (primero masturbación: actividad lúdica que lleva al aprendizaje a través del tocar, bailes, juego, etc. Lo que constituye también una manera de explorar). 7.

Actitud social reivindicatoria: la constelación familiar es la primera expresión de

la sociedad que influye y determina gran parte de la conducta de los adolescentes. Hay que tener presente la ambivalencia dual, la cual se refiere a que la misma situación ambivalente que presentan los hijos al separarse de los padres, también la presentan los padres cuando sus hijos

30 se alejan. La conducta del adolescente es el resultado final de una estabilidad biológica y psíquica, de la urgencia de los dispositivos cambiantes de relación objetal y de la vitalidad de los conflictos inconscientes. En la medida que no encuentra el camino adecuado para su expresión vital y la aceptación de una posibilidad de realización, no podrá ser un adulto satisfecho. La reacción del adolescente, aunque violenta, puede adoptar la forma de una restructuración yoica revolucionaria, dirigida a una liberación de ese Superyó social, cruel y limitante. Las actitudes reivindicatorias y de reforma social del adolescente pueden ser la cristalización en la acción de lo que ya ha ocurrido en el pensamiento. 8.

Contradicciones sucesivas en todas las manifestaciones de la conducta: la acción

domina la conducta, debido a su personalidad permeable que recibe todo y que también proyecta enormemente. Es decir, que los procesos de proyección e introyección son intensos, variables y frecuentes. El mundo del adulto es el que no acepta que el adolescente pueda tener identidades ocasionales, transitorias, circunstanciales y exigen identidad adulta que en realidad no tienen por qué tener. 9.

Separación progresiva de los padres: El adolescente debe ir separándose de sus

padres, lo cual está favorecido por el determinismo de los cambios biológicos imponen en este momento cronológico del sujeto. La intensidad y calidad de la angustia con que se maneja la relación con los padres y su separación de estos, estará determinada por la forma en que se ha realizado y elaborado la fase genital previa de cada individuo, a la que se sumarán las experiencias infantiles, anteriores y ulteriores, y la actual de la propia adolescencia. Si la figura de los padres aparece con roles bien definitivos, en una unión amorosa y creativa, la escena primaria disminuye sus aspectos persecutorios y se convierte en el modelo del vínculo genital que el adolescente buscará realmente. Las figuras parentales no muy estables ni de roles bien definidos pueden aparecer ante el adolescente como desvalorizadas y obligarlo a buscar identificaciones con personalidades más consistentes y firmes.

31 10.

Constantes fluctuaciones del humor y del estado de ánimo: el adolescente

experimenta un sentimiento básico de ansiedad y depresión que lo acompañan permanentemente. La intensidad y frecuencia de los procesos de introyección y proyección pueden obligarlo a realizar bruscas modificaciones de su estado de ánimo. Los cambios de humor son típicos en la adolescencia y es preciso entenderlos sobre la base de los mecanismo de proyección y de duelo por la pérdida de objetos, al fallar los intentos de elaboración los cambios de humor aparecen como mini crisis maniaco-depresivas. Knobel (1989) comenta que según Anna Freud es muy difícil marcar el límite entre lo normal y lo patológico en la adolescencia, debido a que toda la conmoción de este período de la vida debe ser considerada como normal, señalando además que sería anormal la presencia de un equilibrio estable durante el proceso adolescente. Por lo tanto, como advierte Bergeret (1974), será necesario insistir en que las nociones de normalidad y estructura son independientes. La observación cotidiana ha demostrado ampliamente que una personalidad considerada normal puede entrar en cualquier momento de su vida en el ámbito dela patología mental y a la inversa. “Un enfermo mental, incluso psicótico, que recibe un tratamiento correcto y precoz, conserva intactas sus oportunidades de retornar a una situación de normalidad” (Bergeret, 1974, p.34). Ya se ha descripto el síndrome normal de la adolescencia, entonces para poder señalar un límite entre lo esperable (normal) y lo patológico (en el caso del presente trabajo, comparando con las adolescentes borderline), a continuación se detallaran las principales características de estos últimos. 2.4) Adolescentes fronterizos Todo adolescente cuando empieza a percibir esas primeras vellosidades que denuncian su transformación corporal, pasa por el filo de la navaja. El objetivo de esta cotidiana, y a veces peligrosa, actividad es rasurar esos pelos que un inicio pueden avergonzar al púber. Pero ese

32 filo no solo rasura, también puede cortar la piel, a veces accidentalmente y otras no. Entonces, se puede inferir que cuando se trata con adolescentes que se cortan intencionalmente, estos quedan por fuera de lo normal. Este signo, el pasaje al acto, o también acting out es una característica importante dentro de los adolescentes fronterizos (Feinstein et al, 1972). Bergeret (1974) expresa que si las distinciones no son fáciles de precisar en estados limites adultos, que están más o menos sólidamente organizados según un modelo propio, actualmente bien definido, sigue siendo mucho más difícil aún determinar en el momento de la infancia o de la adolescencia, la dirección, la evolución de un estado límite, o cuales son los signos distintivos que lo señalan. Para comenzar a diferenciarlos de otros modos de procesamiento psíquico, el autor asevera: (…) la diferenciación de casos límite y narcisistas de sus contrapartes normal y neurótico depende de la capacidad del paciente adolescente no límite de sentir culpa y preocupación, establecer relaciones duraderas, no exploradoras, con amigos, maestros o con los demás, y para valorar en forma realista a estas personas con profundidad (Bergeret, 1974, p.55). Acerca de los adolescentes límite escolarizados, Bergeret (1974) alega que es llamativo el record escolar contradictorio, pueden pasar del éxito con esfuerzos motivantes a un fracaso casi inexplicable. La explicación yace en la necesidad de estos adolescentes de ser los mejores o de devaluar aquellas áreas en las que no triunfan. En cuanto a los patrones de conducta sexual, el autor asegura: “pueden incluir un sentimiento de inferioridad (preocupación por un pene pequeño) e inhibición sexual hacia el otro sexo, combinados con promiscuidad sexual” (p.55). Otro autor que se ha interesado en la clínica de adolescentes borderline es Materson (en Feinstein et al, 1972), quien ha manifestado que: El adolescente con un síndrome “borderline” generalmente se defiende de la

33 separación y del duelo. Ha sido repetidamente herido y profundamente desilusionado por rechazos y abandonos por parte de sus padres y otros significativos en su mundo. (…) Su apariencia de resistencia, rebeldía, falta de interés, a pesar de estar tenazmente aferrado, enmascara en realidad un amargo sentimiento de desesperanza, su desesperación y su temor al abandono (p.37). Continuando con el autor, propone cinco características clínicas de los adolescentes borderline: 1.

Acting out: comienza con un aburrimiento leve, inquietud, desconcentración,

hipocondría, o también excesiva actividad de todo tipo (física y sexual). Luego puede aparecer comportamiento antisocial, consumos de alcohol y drogas, fugas, accidentes, etc. 2.

Experiencia de separación del medio: aquí se observan las elaboraciones de

duelo (sea separación de padres, muerte de algún familiar, etc.). Las separaciones las vivencia como un abandono. 3.

Historia pasada (estructura de carácter de fijación oral): se evalúa el desarrollo

de la estructura del yo como ser: poca tolerancia a la frustración, poco control de impulsos, problemas disciplinarios en el hogar y en la escuela. 4.

Personalidad de los padres: los padres a su vez también padecen el síndrome

borderline y sufren la falta parental tanto como sus propios hijos. Al no haber tenido padres adecuados, ellos tampoco pueden serlo. 5.

El modelo familiar: el adolescente comunica su necesidad de ayuda a través de

un acto, que no es otra cosa que una súplica de auxilio, un pedido de socorro. Este acting out es un intento de salvarse del vacío que siente. En cuanto a las manifestaciones clínicas de los adolescentes borderline, Graña (2007) asevera que se caracterizan por la espectaculización (o de exhibición aberrante y del hacerse oír estridente frente al espectador eventual) y la bizarrización (o extravagancia, de excentricidad y

34 exquisitez que son plausibles de expresarse en diferentes funciones y contextos de manifestación favorecidos por la vida cotidiana del sujeto). Si bien, estas características pueden ser observables, de manera moderada, también en los adolescentes normales será preciso evaluar del comportamiento sintomático: la frecuencia con que se manifiesta, la intensidad con que se expresa, el polimorfismo y las características regresivas. La preocupación por la identidad se encuentra constantemente en pacientes muy perturbados, como en el adolescente normal. En el paciente borderline, la auto-representación está precariamente construida, sufre por no saber qué es ni quién es. Tienen una identidad vagamente definida y que en situaciones de estrés agudo pueden manifestar un déficit en su autoestima, falta de adecuación en los sentimientos, desamparo y vulnerabilidad (Giovacchini en Feinstein et al, 1972) Rother Hornstein (2018) advierte que en la adolescencia no es fácil discriminar organizaciones fronterizas o el comienzo de una esquizofrenia, por ello en relación a los diagnósticos en esta etapa pide prudencia y precisión, por ello hace hincapié en la importancia de las entrevistas preliminares, transferencia mediante, para saber: qué (o quién) lo trae, motivo manifiesto y latente, si es algo nuevo o que se repite, si a su sufrimiento actual le atribuye algo de su historia o una casualidad, si el compromiso con su historia le posibilita un recordar con la finalidad de aliviar el sufrimiento, si afrontó y como resolvió crisis vitales como duelos y qué capacidad tiene o no de autoorganización de su proceso identificatorio. La autora remarca que algunos autores pensaron a la adolescencia como estado limite cuando el embate pulsional y las exigencias de la realidad dificultan la salida exogámica, manifestando fragilidades del yo, potencialidades psicóticas, estados depresivos cuando se pierden espacios u objetos que auspiciaban como sostenes narcisistas. Si estas manifestaciones son transitorias, como el duelo normal, posibilitan reorganizaciones fecundas de la estructura psíquica. Si las manifestaciones permanecen, posiblemente se trate de otra estructura (Rother

35 Hornstein, 2018). Pensar las organizaciones fronterizas, independientemente de la edad del padeciente, es adentrarnos en la constitución deficitaria del yo, en lo fallido de la función materna en el proceso de narcisización que deja como resultado bordes muy porosos del yo, donde los límites del yono yo están diluidos (Hornstein, 2013). Vicisitudes que se detallarán en capitulo siguiente.

36 Capítulo 3 El yo, una conquista con límites difusos Es bien sabido que el psicoanálisis apunta a lo inconsciente, a lo reprimido; en cambio en los fronterizos la atención analítica está enfocada en el Yo (André 1999). Razón por la cual en el capítulo 3 se realizará un recorrido necesario por las diferentes vicisitudes de esta instancia psíquica en cuanto a su constitución, aclarando la importancia de la función materna en el proceso de narcisización y además se describirá sintéticamente el déficit yoico, como se observa en los fronterizos, que se origina cuando la madre, o quien cumpla esa función, falla. 3.1) Las encrucijadas del narcisismo Los autores psicoanalíticos concuerdan en ubicar a las organizaciones fronterizas dentro de las patologías del narcisismo: “sujetos que han padecido traumas psíquicos precoces que dejaron fijaciones narcisistas tempranas” (Vecslir, 2015, p.51). Es decir, expresan de manera muy rica cuales han sido las vicisitudes del narcisismo patológico, de cómo ha sido narcisizado el yo (o self) y se puede intuir que hubo una ausencia en el narcisismo trófico. (Hornstein, 2000) A partir del estudio del desarrollo individual del ser humano, Freud (1940/2004), afirma haber llegado a tomar noticia del aparato psíquico suponiéndole la función de la vida anímica, asignándole un órgano corporal (encéfalo/ sistema nervioso) y el acto de conciencia. A este aparato se le atribuye un espacio extenso en el espacio y estar compuesto por instancias. Llamamos ello a la más antigua de estas provincias o instancias psíquicas: su contenido es todo lo heredado, lo que se trae con el nacimiento, (…) en especial, entonces, las pulsiones que provienen de la organización corporal, que aquí [en el ello] encuentran una primera expresión psíquica, cuyas formas son desconocidas [no consabidas] para nosotros (p. 143). Sigmund Freud (1940/2004) señala que una parte del Ello, a partir del contacto con el

37 mundo exterior real-objetivo, ha desarrollado un estrato cortical provisto de los órganos para la recepción de estímulos y de dispositivos que le permiten protegerse frente a estos, “se ha establecido una organización particular que en lo sucesivo media entre el ello y el mundo exterior. A este distrito de nuestra vida anímica le damos el nombre de yo” (p. 144). El yo no existe al comienzo sino que va deviniendo, es una conquista. La supervivencia del cachorro humano, por su condición de prematuro, depende del cuidado materno. “La madre tiene la difícil tarea de estimular la actividad pulsional y de contenerla, de ofrecerse y de rehusarse como objeto de placer” (Hornstein, 2000, p.55). Para contenerla es preciso que un yo devenga como una red de investiduras de nivel constante. Este yo no deviene sólo por maduración, es necesario la ligadura del otro primordial, quien cuida y a la vez propicia la identificación. “La madre espera al niño desde su historicidad deseante” (Hornstein, 2000, p.112). El deseo de hijo le garantiza al bebé ser algo más que un accidente biológico. Al respecto, Piera Aulagnier (1975) afirma que: La madre ocupa el lugar de alguien que da deseo, don esencial para la estructura psíquica, pero que se niega a ser donante de objeto, negativa igualmente necesaria. La madre convierte al niño en sucesor de un deseo que persiste y circula (citado en Hornstein, 2000, p.113) Entonces, la realidad psíquica materna debe configurar una constelación dentro de la cual el niño deberá encontrar sus primeros rasgos identificatorios y constituir su narcisismo. En Introducción al narcisismo, Freud (1914/1976), comienza aclarando que el término tomado de Nacke en 1899 estaba netamente vinculado a lo patológico, a una perversión que ha absorbido toda la vida sexual de la persona, ya que el término narcisismo designaba: (…) aquella conducta por la cual un individuo da a su cuerpo propio un trato parecido al que daría al cuerpo de un objeto sexual; vela decir, lo mira con complacencia sexual, lo acaricia, lo mima, hasta que gracias a estos manejos

38 alcanza la satisfacción plena (Freud, 1914/1976, p.71) Sin embargo, Freud (1914/1976) a partir de observaciones en la clínica concluye en que ciertos rasgos aislados de esa conducta también se perciben en varias personas aquejadas de otras perturbaciones. Luego conjetura que “una colocación de la libido definible como narcisismo podía (…) reclamar su sitio dentro del desarrollo sexual regular del hombre” (p.71). También llega a esa conjetura a partir del trabajo psicoanalítico con neuróticos, que parecía como si una conducta narcisista de esa índole funcionase como barrera para mejorar su estado. A partir de allí, Freud (1914/1976) propone la siguiente definición: “El narcisismo, en ese sentido, no sería una perversión, sino el complemento libidinoso del egoísmo inherente a la pulsión de autoconservación, de la que justificadamente se atribuye una dosis a todo ser vivo”. (pp. 71-72) Freud (1914/1976) sostiene que el yo no está presente desde el comienzo en el individuo sino que tiene que constituirse, es decir, para que el yo se constituya es necesaria una carga libidinal. En este sentido expresa que las pulsiones autoeróticas son iniciales, primordiales, por lo que algo tiene que agregarse al autoerotismo, una nueva acción psíquica, para que el narcisismo se constituya. En el autoerotismo las pulsiones son parciales, se autosatisfacen individual y únicamente en su zona erógena. En cambio, en el Narcisismo se necesita una unidad hacia la cual la libido pueda dirigirse y en la cual pueda satisfacerse. Por ello se constituirá el yo como primer objeto a investir libidinalmente. El narcisismo primario es una libidinización primaria del yo. A partir de esta carga libidinal el yo puede investir a los objetos. Freud (1914/1976) comienza a diferenciar la libido de acuerdo a la localización: si está en el yo es libido yoica o narcisista, si está en el objeto es libido objetal. Esa libido que no está originariamente en el niño, proviene de los padres, más

39 precisamente, del narcisismo de los padres. Narcisismo que alguna vez fue primario en los padres y que con el paso del tiempo va dejando de ser narcisismo, dejando de ser libido yoica para empezar a ser libido objetal, y así poder investir otros objetos (Freud, 1914/1976). Ese niño investido por el narcisismo primario de los padres pasa a ser, según Freud (1914/1976), His Majesty the baby, (Su majestad el bebé), el cual: Debe cumplir los irrealizados deseos de sus padres; el varón será un gran hombre y un gran héroe en lugar del padre, y la niña se casará con un príncipe azul como tardía recompensa para la madre. El punto más espinoso del sistema narcisista, esa inmortalidad del yo que la fuerza de la realidad asedia duramente, ha ganado su seguridad refugiándose en el niño (Freud, 1914/1976, p.88) Hornstein (2000) afirma que el narcisismo es una organización dependiente del Edipo. Uno de los articuladores fundamentales entre el Edipo y el Narcisismo es la escena primaria en cuyo interior se da la historia identificatoria y la constitución del narcisismo. La escena primaria que es nutrida por las curiosidades del niño en relación al nacimiento, procreación y filiación, supone un trabajo de actividad psíquica que le permitiría la aceptación de una serie de diferencias: “entre dos espacios psíquicos; entre los dos integrantes de la pareja parental; entre el deseo y la demanda; entre el ser hombre y ser mujer (Aulagnier, 1975, citado en Hornstein, 2000) Para que ello suceda es necesario que el padre se interponga entre la madre (deseo de tener falo) y el niño (que se ofrece como falo para no perder el amor de esa madre), excluye al niño y eso lo constituye como rival y modelo: “ el que prohíbe pero al mismo tiempo posibilita un futuro” (Hornstein, 2000, p,118) La salida del circuito edípico se hace mediante la identificación con el rival, por la desexualización de los deseos al objeto de amor, por la inhibición de la agresividad y por el desplazamiento libidinal hacia objetos exogámicos. (Hornstein, 2000) Si bien los primeros autores en reflexionar en las patologías narcisistas acentuaron la

40 predominancia de la organización dual narcisista por sobre la organización triangular edípica, Hornstein (2013) en relación al complejo de Edipo en pacientes borderline sintetiza: “El Edipo sobreinvestido produce la neurosis. Subinvestido, la psicosis. Finalmente, se matizan estas dos posiciones antitéticas, definiendo sus relaciones y que la determinan. El concepto de narcisismo va por esta tercera etapa”. (p.119) Vecslir (2015) aclara, que madre y padre son conceptos claves. “Son funciones que si no están cubiertas por los padres o figuras sustitutas, traen como consecuencia casi segura efectos patológicos en el niño” (p.61), sin dejar de tener en cuenta el factor constitucional y los acontecimientos traumáticos (series complementarias de Freud). Lo que busca destacar la autora es que en la historia infantil de los pacientes fronterizos estas funciones (materna y paterna) han dejado ciertos vacíos, “no sólo en relación a la constitución del narcisismo sino también en cuanto a la función organizadora de la estructura edípica” (p.61). La experiencia en la clínica muestra, según Lerner (2006) que el yo no colapsará sí, es que aún, puede seguir construyendo proyectos, si puede historizar generando un futuro. Aquí habría que revisar cómo fue “narcisizada” la persona, cómo fue la historia de sus identificaciones, en qué contexto emocional y social devino sujeto. Si un sujeto transitó por vivencias de amparo y apego, tendrá más recursos que si vivió sumergido en el desamparo y desapego. En la primera infancia, es la madre la encargada de decodificar las necesidades del bebé, sus gestos, su llanto. También debe cumplir la función de dosificar los estímulos, tanto internos como externos, para luego devolvérselos al bebé de manera metabolizada (Ulanosky, 2015). En este proceso, a cargo de la función materna, se juega la suerte del narcisismo del niño. Hornstein (2015) afirma que el narcisismo es trófico cuando la quisquillosidad por la identidad y la autoestima deja lugar para “amar y trabajar” y es patológico cuando el amor por sí mismo es reemplazado por el dolor por sí mismo. “Los otros no pudieron constituir los

41 objetos transicionales. Ese lugar, que debió ser regado por el lenguaje, la simbolización, la creatividad, se volvió árido de tanta somatización, actuación, o depresión” (Hornstein, 2015, p.159) Sintetizando, para que el yo pueda devenir, el infans necesita de una función materna suficientemente buena. 3.2) La madre (in)suficientemente buena Winnicott (1960) manifiesta que en el desarrollo emocional de todo niño intervienen una serie de procesos complejos. La falta de completación o de progreso de tales procesos podría predisponer al trastorno mental o colapso. Es decir, que la completación y progreso de estos procesos son la base de la salud psíquica. Es la madre que auspicia como ambiente facilitador para que el niño pueda despegar su potencialidad. Es tan importante el ambiente que sin este, sin la madre, el bebé no existe. Cuando el bebé se encuentra con un ambiente facilitador comienzan tres procesos que posibilitan los logros de la integración, la personalización y la realización. Los tres logros guardan relación con las funciones de sostén, manipuleo y presentación del objeto, que el ambiente debe proveerle (Abello y Liberman, 2011) Respecto a la función de sostén, Winnicott (1960) manifiesta: Empleamos el término “sostén” para denotar no sólo el sostén físico del infante, sino también toda la provisión ambiental anterior al concepto de vivir con. En otras palabras, se refiere a una relación tridimensional o espacial, a la que gradualmente va añadiéndose el tiempo. El sostén, aunque comienza antes, después se superpone con las experiencias instintivas que con el transcurso del tiempo determinarán las relaciones objetales (p. 56). El infante, en la fase de sostén, se encuentra en una dependencia máxima, irá gradualmente independizándose de la madre. Winnicott (1960) la clasifica de la siguiente

42 manera: Dependencia absoluta. El niño desconoce el cuidado materno, ni tiene el control de lo que está bien o mal hecho, solo puede obtener beneficio o sufrir la perturbación. Dependencia relativa. El infante se da cuenta de la necesidad del cuidado materno y gradualmente los relaciona con sus impulsos personales. Hacia la independencia. “El infante desarrolla medios para pasar sin cuidado real” (p. 59). Esto es posible por la acumulación de recuerdos de cuidado, por la proyección de las necesidades personales y por la introyección de detalles de cuidado con el desarrollo de confianza en el ambiente. El yo se basa en un yo corporal, y si todo marcha bien el bebé comienza a vincularse con el cuerpo y las funciones corporales, con la piel como membrana limitadora. A este proceso Winnicott lo definió como personalización, y se relaciona estrechamente con la manipulación. Handling (manejo o manipulación), esta función que debe cumplir la madre, permite que se genere el logro de poseer un cuerpo y un sí mismo, a que el infante pueda ir reconociéndose, paulatinamente, como una persona distinta; y como una unidad psicosomática. Aquí se destaca la importancia de los ritmos que la madre reconoce y significa, como la noción de tiempo que introduce con sus cuidados, las rutinas que instaura. Todo esto ejerce un efecto organizador del psiquismo en advenimiento del infante. Por el contrario, una madre caótica tiene un efecto devastador (Winnicott, 1960) El holding protege al bebé de la agresión física, toma en cuenta todas sus sensibilidades (térmicas, táctiles, auditivas, visuales, hasta la de su caída), incluye la totalidad de su rutina del cuidado a lo largo del día y la noche. “El sostén incluye especialmente sostener físicamente al infante, lo que es una forma de amar, quizá la única con la que la madre puede demostrarle su amor al niño”. (Winnicott, 1960, pp. 63-64) Esta función le permite al niño el logro de la personalización, habitar el propio cuerpo, sentirlo propio, estable y confiable (Abello y

43 Liberman, 2011) Un paso imprescindible en el desarrollo del yo es la capacidad para las relaciones objetales. El niño deja de estar fusionado con la madre, se separa de ella o se relaciona con ella como algo separado y no-yo. “El infante pasa de una relación con un objeto concebido subjetivamente a una relación con un objeto percibido objetivamente” (Winnicott, 1960, p. 58). Las relaciones objetales del yo, que le permitirán al bebé ir relacionándose con la realidad, se inician con la presentación objetal. Al respecto afirmará Winnicott: (…) el bebé no está sometido a las gratificaciones instintivas, salvo en la medida en que haya participación del yo. En este sentido, no se trata tanto de proporcionarle satisfacciones como de permitirle que encuentre y concuerde con el objeto (el pecho, el biberón, la leche, etcétera) (Winnicott, 1960, p.78) Uno de los signos fundamentales para la madurez del desarrollo emocional del individuo es lo que Winnicott (1958) denominó la capacidad de estar solo, para ello es imprescindible ir a etapas más tempranas de la historia del individuo de las que habitualmente se analizan en el campo analítico. Es decir, antes de las relaciones tripersonales que proponen el complejo de Edipo. “La relación bipersonal original es la del infante con la madre o el sustituto materno, antes de que cualquier propiedad de la madre haya sido recompuesta y moldeada para constituir la idea de un padre” (p.37). La capacidad para estar solo es un fenómeno que depende de varios factores. Su base es la experiencia de estar solo en presencia de alguien (Winnicott, 1958). Este logro del infante, que aún tiene una organización débil del yo, es gracias al yo auxiliar confiable. Esta relación entre el infante y la madre, Winnicott (1958) la denominó relacionalidad del yo, y tal vez sea la matriz de la transferencia. En este marco aparecen relaciones del ello que fortalecen y no fracturan el yo inmaduro. “Poco a poco, el ambiente auxiliar del yo se introyecta e incorpora a la personalidad del individuo, generando la capacidad

44 para estar realmente solo” (p.45). A propósito de lo mencionado, Winnicott (1960) afirma que el motivo principal por el cual en el desarrollo infantil el infante llega a ser capaz de dominar al ello, y el yo capaz de incluirlo, es el hecho del cuidado materno. Si el cuidado materno es confiable o si de la constitución en el niño de recuerdos del cuidado materno empieza a ser percibido como tal, el infante conserva la capacidad de reexperimentar estados no integrados. Winnicott (1960) asevera: “el resultado de un progreso sano en el desarrollo del infante en esta etapa es que se logra lo que podríamos llamar “estado de unidad”. El infante se convierte en una persona, en un individuo por derecho propio” (p. 57) En la fase de sostén es necesario considerar otro fenómeno, la ocultación del núcleo de la personalidad, refiriéndose al self central o verdadero. El self central es el potencial heredado que experimenta una continuidad del ser que adquiere una realidad psíquica y un esquema corporal personal (Winnicott, 1960) Winnicott (1960) propone el concepto de aislamiento del self verdadero como característica de salud, y agrega: Cualquier amenaza a ese aislamiento del self verdadero en esta etapa temprana genera una angustia importante, y las defensas de la temprana infancia aparecen en relación con el fracaso de la madre [o del cuidado materno] en prevenir las intrusiones capaces de perturbar ese aislamiento (p. 60) La organización del yo puede abordar esas intrusiones, formando parte de la omnipotencia del infante y sentidas como proyecciones. Pero cuando irrumpen a través de esta defensa, el núcleo central del yo se ve afectado, y esa es la naturaleza de la angustia psicótica. “En la salud, el individuo pronto se vuelve invulnerable en este sentido, y si hay intrusión de factores externos sólo resulta un nuevo grado y una nueva calidad de ocultación del self central” (Winnicott, 1960, p. 60). La mejor defensa es la organización de un falso self.

45 El hecho de que el yo sea fuerte o débil depende de la madre real y de su capacidad para satisfacer la dependencia absoluta del niño real, al menos en el inicio, antes de que se separe el self de la madre. Winnicott (1962) define: En mi terminología, la madre suficientemente buena es capaz de satisfacer las necesidades del infante al principio y de hacerlo tan bien que el infante, cuando emerge de la matriz de la relación infante-madre, puede tener una breve experiencia de omnipotencia. (…) La madre puede hacer esto gracias a haberse entregado temporariamente a una tarea única, la de cuidar a su bebé (p. 74) Esta madre, además de permitirle la experiencia de omnipotencia en esta fase inicial, deberá ir fallando gradualmente. Es decir, pasar de la madre devota a la suficientemente buena, en un principio debe ilusionar al bebé para desilusionarlo gradualmente. Estas fallas son indispensables debido a que promueven el pasaje de la dependencia absoluta a la relativa para que finalmente logre la independencia (Abello y Liberman, 2011) En palabras de Bion (1962), podríamos inferir que la madre suficientemente buena es la que logra desarrollar la función de Reverie o función alfa. La madre decodifica las intensas emociones del lactante, les otorga un significado, funciona como un continente efectivo de las sensaciones del lactante; y con su madurez logra transformar exitosamente el hambre en satisfacción, el dolor en placer, la soledad en compañía, el miedo en tranquilidad (Bion, 1962). Si la función de Reverie falla sostenidamente, aparece un “terror sin nombre”. Además de ello un factor que debe primar, para que la función alfa se establezca en el pequeño, es la tolerancia a la frustración, destacando la tolerancia a la ausencia del objeto como fundamental para el desarrollo del pensamiento. “Las consecuencias de un yo auxiliar materno deficiente pueden ser severamente mutiladoras” (Winnicott, 1962, p.76). Entre ellas, el autor, menciona a la personalidad esquizoide, que por las características que describe podría inferirse que se trata de una

46 organización fronteriza. Al respecto señala que en estos casos es habitual el desarrollo de un trastorno de la personalidad debido a un elemento esquizoide oculto en una personalidad en otros sentidos sana. En la investigación de casos individuales, surge que estos trastornos se relacionan con un fracaso del sostén, la manipulación y la presentación de los objetos en la etapa más temprana. Acciones, a cargo de la madre suficientemente buena, que posibilitan el desarrollo del yo (Winnicott, 1962) Ahora bien, ¿qué es lo que podría hacer que esta madre falle en su función y que no sea suficientemente buena? En respuesta a ello, Ulanosky (2015) señala que se requiere de la madre” un deseo de ser madre de ese hijo” (p.97), de capacidad de empatía y contención en cuanto a los signos que recibe de su bebé, de poder identificarse con su hijo, de tolerancia a la frustración. En este escenario, podría pensarse en madres que abandonan a sus hijos, o que son intrusivas y/o malas, que castigan, hostigan e injurian. Es probable que de estas madres devengan hijos con patologías más o menos severas. Pero dejando de lado los extremos, hay madres que están presentes en cuerpo pero ausentes en alma. Puede que se conectan formalmente con sus hijos, colmando sus necesidades básicas (hambre, sueño, vestimenta) pero sin deseo ni investimiento libidinal por ese hijo. Madre que pueden estar muy preocupadas y ocupadas en satisfacer sus propias necesidades narcisistas (Ulanosky, 2015) Bion (1962) asegura que la capacidad de reverie de la madre es considerada como inseparable del contenido. “Si la madre que alimenta no tiene capacidad de reverie o si el reverie se da pero no es asociado con hacia el niño o su padre, este hecho le será comunicado al lactante aunque le resulte incomprensible” (pp.73-74). Es decir, se trata de madres que tampoco contaron con la fortuna de tener una madre que haya cumplido con esa función tan necesaria para el desarrollo del yo.

47 A propósito de las posibles causas del quehacer materno no suficientemente bueno, Green (2012) habla del complejo de la madre muerta. No se trata de la madre muerta en lo real, es una madre que sigue viva pero está psíquicamente muerta a los ojos de su hijo. El autor la conceptualiza como: (…) una imago constituida en la psique del hijo a consecuencia de una depresión materna que transformó el objeto vivo, fuente de la vitalidad del hijo, en una figura lejana, átona, cuasi inanimada, que impregna de manera muy honda las investiduras de ciertos sujetos que tenemos en análisis y gravita sobre el destino de su futuro libidinal, objetal y narcisista (Green, 2012, p.249) Green (2012) expresa que esta madre que no puede libidinizar a su bebé, o la hace de manera deficiente, genera que su hijo quede inmerso en un duelo blanco, caracterizado por un sentimiento crónico de vacío. La madre es desmentida como objeto y se produce una identificación inconsciente con el agujero y vacío que ha dejado la desinvestidura de la madre, vacío que “cada vez que un objeto es elegido para ocuparlo, se llena y de repente se manifiesta por la alucinación afectiva de la madre muerta” (Green, 2012, p.264) El éxito del cuidado materno le permite al niño una continuidad de ser que constituye la base de la fuerza del yo, “mientras que el resultado de cada fracaso del cuidado materno consiste en que la continuidad de ser se ve interrumpida por reacciones a las consecuencias de ese fracaso, con un consiguiente debilitamiento del yo” (Winnicott, 1960, p.67) Cuando el quehacer materno ha sido fallido, el niño se ve imposibilitado de iniciar la maduración del yo, o bien el desarrollo del yo queda distorsionado en ciertos aspectos vitales. “Estas capacidades pueden fallar en madres que están sumidas en duelos de difícil elaboración, traumatismos o fallas en su propia narcisización. El espectro es amplio, Una de ellas es la madre de un sujeto borderline” (Ulanosky, 2015, p.97) Entonces, cuando hay fallas en estas funciones que se vienen mencionando en el

48 apartado, podría inferirse que devendrán sujetos con un yo deficitario, con límites porosos, de bordes difusos, un yo fronterizo. 3.3) Adolescencia, fronteras y fragilidad del yo La patología de borde presenta un yo de constitución frágil cuyo efecto es que la existencia misma es lo que está en juego. Es la dificultad de sostener la existencia de ese yo débil lo que lleva a adherirse a un otro que funcione como una prótesis yoica. Por ello establece relaciones caracterizadas por la indiscriminación. “Los bordes entre sujeto y objeto son para ellos muy borrosos, viven en un entre dos (…) a través de un juego confuso y conflictivo (…) Si el otro se aleja, temen al desamparo. Si el otro se acerca, temen ser tragado” (Vecslir, 2015, p.56) Como se acaba de mencionar, las fronteras entre el yo y el otro está diluidas. Debido a ello, puede observarse en los borderline que desean y temen al mismo tiempo la fusión, sufren la intrusión y el abandono del objeto, se colocan en posición de sumisión o de control/poder sobre el otro. Así el yo debe hacer frente a la doble angustia: de intrusión y de separación, y esto acarrea una amenaza en la preservación del self. Este movimiento bascular que se observa en los fronterizos en tanto intento de constitución de la representación de la ausencia como de la presencia interna del objeto, los deja varados en una especie de fort-da fallido, una vida donde no se obtenido la capacidad de estar solo (Wapner, 2006). Este no gradual distanciamiento con el objeto deja como consecuencia un déficit en la simbolización. Wapner (2006) aclara que debe darse “una pérdida gradual en función de la dialéctica presencia-ausencia, donde el objeto tiene que dejar primero su sello en el psiquismo a la manera de una estructura interna” (p.56), para luego poder convocarlo a modo de representación cuando esté ausente. El yo (sede del cuerpo) del adolescente no puede dar cuenta de los repentinos cambios corporales ni de las nuevas intensas sensaciones que siente. Frente a esta desprotección ante el

49 embate pulsional creciente y las modificaciones corporales continuadas, se produce cierta desorganización en el psiquismo. En consecuencia a lo expresado, Urribarri (2015) señala que: “El yo, desconcertado y desbordado, produce como defensa una regresión, en la que se reactivan todos los elementos de su psicosexualidad infantil y también de modalidades yoicas, que operan de manera alternante y por momentos confusa” (p. 115). Por lo que se podría colegir que en los adolescentes fronterizos se reactivaría lo deficitario del vínculo materno en el proceso de narcisización y las consecuencias de ello. En los adolescentes, que se encuentran en proceso de construcción de su identidad (de su identidad sexual), se pone en funcionamiento el montaje hormonal que surge por la irrupción del desarrollo de sus genitales y con ello la necesidad de búsqueda de un nuevo objeto que no es el infantil (Pisoni, 2012). Entonces, con el fin de ligar con el objeto exogámico (que no es uniforme) los adolescentes comienzan a separarse de sus padres. El revivir este proceso de separación-individuación refuerza las angustias de abandono típicas de los fronterizos. Masterson (1971), fundamentándose en Mahler (1963), sostuvo acerca de la psicogénesis del borderline que el abandono materno se produciría especialmente a continuación del periodo de simbiosis (estado de relación preobjetal en el cual aún no se han diferenciado las representaciones intrapsíquicas entre el bebé y la madre, que forman una unidad dual), en el momento en que el pequeño intenta comenzar la separación (conciencia intrapsíquica de diferenciación) de su progenitora, lo que impediría en él la prosecución de un desarrollo psíquico adecuado. El paciente límite se hallaría, pues, fijado entre la fase simbiótica y la de separación-individuación (citado en Braier, 2013) En las organizaciones fronterizas, asevera Green (1990), se malogró el proyecto identificatorio. Una identidad precaria, como si fuesen islas de yoes separados, no ligadas y separadas entre sí por un vacío que los rodea, zona del no-yo que representa la amenaza a la existencia que le imponen al sujeto las angustias de desintegración y fragmentación. Las

50 fronteras del yo son elásticas, pero no se trata de una flexibilidad que permita algún tipo de adaptabilidad, más bien es una fluctuación entre la expansión y la retracción, siempre al servicio de enfrentar la angustia de separación y la angustia de intrusión. Lo característico entonces, en relación con estas carencias y faltas de cohesión yoica, en tanto no ha sido suficientemente narcisizado por sus objetos primarios, es que el fronterizo experimente intensas e imperiosas necesidades afectivas. Al respecto, Braier (2013) aclara: A veces el borderline también puede pasar por estados de tedio, al no encontrar en el mundo exterior el objeto que necesita y que pueda “llenarlo”. Observamos a menudo un verdadero “hambre de objetos”, expresión de la necesidad de hallar un objeto que se convierta en el sostén del ser, que al introyectarlo el sujeto borderline pueda a la vez identificarse y sentir que llena su vacío estructural (p.12) El aparato psíquico del paciente fronterizo, cuya estructuración ha sido precaria, muestra déficit de un continente psíquico y corporal, remitiendo a la falta de un sostén inicial correspondiente a la primera fase de estructuración del psiquismo que Winnicott denominó integración y cuyo correlato es el holding materno. En su doble faz el aparato psíquico tiene una estructuración precaria que consiste en un déficit en la red representacional que imprime recorridos a las mociones pulsionales y en un déficit en la membrana envolvente donde el Yo, que es el contacto con el exterior, tiene una permeabilidad excesiva (el yo es esencialmente la representación psíquica de esta envoltura corporal) (Wapner, 2006). En relación a esta porosidad del yo, Meltzer (1975) expresa que el yo fronterizo se parece a un colador, denotando que todas las cosas que se les va poniendo se escurren, como si no hubiese nada que los contuviera (citado en Lerner, 2015). En relación a lo mencionado por Wapner acerca del déficit de la membrana envolvente del yo, no se puede dejar de lado el rol de la piel como superficie y continente, como base en

51 la estructuración del yo. El infans percibe la piel como superficie por las experiencias de contacto de su cuerpo con el de la madre. Eso permite la noción de un límite entre el exterior y el interior (Anzieu, 2003). Esto confirmaría nuevamente que esa no diferenciación yo-no yo que manifiesta el fronterizo está relacionado con los quehaceres maternos que no sido suficientemente buenos. Anzieu (2003) distingue la importancia que tiene la piel para la constitución del psiquismo y del yo, del cual afirma que es la representación psíquica de la envoltura corporal. El autor teoriza el concepto de yo-piel, señalando que su instauración responde a que es necesario una envoltura narcisística; y que además le asegura al aparato psíquico la certeza y constancia de un bienestar básico. Al respecto, el autor, esclarece: Con el término de Yo-piel designo una figuración de la que el niño se sirve, en las fases precoces de su desarrollo, para representarse a sí mismo como Yo que contiene los contenidos psíquicos a partir de su experiencia de superficie del cuerpo. (pp. 50-51) Se ha introducido la idea de Yo-piel porque puede resultar de gran interés para la comprensión de uno de los fenómenos que más preocupan en los adolescentes fronterizos, como son las autolesiones en la piel, como cortarse, rasguñarse, quemarse. Este yo colador del fronterizo tiene la difícil tarea de sobrevivir a las exigencias a la que es sometido. Freud (1923/1997) describe al yo como “una pobre cosa sometida a tres servidumbres y que, en consecuencia, sufre las amenazas de tres clases de peligros: de parte del mundo exterior, de la libido del ello y de la severidad del superyó” (p. 56) El yo que tiene cierta tendencia a la síntesis, en el fronterizo la síntesis parece haber sucumbido, transitoria o definitivamente. Este yo desfalleciente, avasallado por las otras instancias y la insistencia pulsional, se defiende escindiéndose. La escisión “implica que el Yo sostiene dos actitudes opuestas sin que entren en conflicto y, por lo tanto, sin formación de

52 compromiso” (Hornstein, 2018, p. 68) Así como la represión es el mecanismo específico de la neurosis, Green (1972) propone a la escisión como el mecanismo fundamental de las organizaciones fronterizas. El efecto de este mecanismo que niega y afirma al mismo tiempo un mismo contenido de la realidad psíquica, obstaculiza el juicio y el pensamiento (citado en Vecslir, 2015). A propósito de ello, Freud (1940/2004) explica que el yo del niño está al servicio de una poderosa exigencia pulsional que habitualmente satisface (masturbación), pero de repente es anoticiado que de proseguir con esa satisfacción le traería como resultado un aterrador peligro real-objetivo (amenaza de castración). Entonces el niño debe decidir entre: reconocer el peligro real (perder su órgano más valorado) y renunciar a la satisfacción pulsional, o desmentir esa realidad objetiva creyendo que no hay razón para temer y continuar así en la satisfacción. Se trata de un conflicto entre la exigencia pulsional y el veto de la realidad objetiva. El niño no toma ninguna de las dos opciones, o mejor dicho, las hace a los dos simultáneamente. Es decir, responde al conflicto con dos reacciones contrapuestas. Por un lado, rechaza la realidad objetiva con ayuda de ciertos mecanismos, y no se deja prohibir nada; por otro lado, y a renglón seguido, reconoce el peligro de la realidad objetiva, asume la angustia ante él como un síntoma de padecer y luego busca defenderse de él (Freud, 1940/2004, p. 275) Freud confirma que el resultado que obtuvo es a expensas de una desgarradura del yo que nunca se reparará, y que se hará más grande con el tiempo. Para comprender lo escindible del yo en la patología, Freud (1932/1997) utiliza el siguiente ejemplo: “Si arrojamos un cristal al suelo se hace añicos, pero no caprichosamente, sino que se fragmenta siguiendo líneas de escisión cuyo deslinde, aunque invisible, estaba comandado ya por la estructura del cristal” (p.54). Es decir, a toda desgarradura es probable que la preexistiera una articulación. A razón de ello, se podría inferir que lo mismo sucede con

53 el paciente fronterizo, se escinde ahí donde hubo fallas en su constitución. Probablemente la manifestación de la escisión más conocida sea la división de los objetos externos en totalmente buenos y totalmente malos en la vivencia interna del paciente, provocando que los sentimientos acerca del objeto y de si mismo oscilen de manera radical y abrupta de un extremo al otro (Borderline, 2001) Hornstein (2018) coincide con Green en que la escisión es el mecanismo de defensa fundamental de los borderline; sin embargo aclara que en ciertos pacientes puede predominar, transitoriamente, la represión (deficitaria) y la angustia de castración. Además de la escisión, en el mismo nivel de importancia, Green ubica a la desinvestidura como mecanismo de defensa base en los fronterizos, el cual lleva una función desobjetabilizante. “Se refiere a una depresión primaria, un estado de vacío que aspira al no ser y a la nada. Presencia de pulsión de muerte que aspira, en los términos de P. Aulagnier (1975), al deseo de no desear más” (Vecslir, 2015, p.58). Green (2012) habla de angustia blanca, la cual traduce la perdida experimentada en el nivel del narcisismo. La encuadra dentro de lo que denomina clínica del vacío, siendo el resultado de una desinvestidura masiva, radical y temporaria a nivel de la represión primaria, “que deja huellas en lo inconsciente en la forma de agujeros psíquicos que serán colmados por reinvestiduras, expresiones de la destructividad liberada así, por ese debilitamiento de la investidura libidinal erótica (Green, 2012, p.254) El hecho de que predomine la escisión, la desmentida como mecanismo de defensa privilegiado en detrimento de la represión con sus retornos sintomales, se producen retornos por otras vías que no son simbólicas, fundamentalmente la del actuar. Los borderline pueden recurrir al abuso de drogas, alcohol, alimentos o sexo como un intento de llenar ese vacío. McDougall y Kohut dirán que la sexualidad, que incluye actos perversos, está al servicio de encontrar un equilibrio en su autoestima, en la búsqueda

54 compulsiva de un objeto que le devuelva una mirada narcisizadora (citado en Lerner, 2015) Los adolescentes fronterizos sufren de excesos, tanto de su mundo interno (pulsional) como de la realidad exterior. La manera que encuentran de tramitarlos es mediante descargas, que pueden ser en los otros o, en el propio cuerpo. Estas últimas, las conductas autolesivas, específicamente cortarse la piel es la problemática que se abordará a continuación.

55 Capítulo 4 Cuando la hemorragia narcisista drena por la piel Los adolescentes fronterizos sufren de excesos, tanto del orden interno pulsional, como del afuera, de la realidad exterior. La manera, por cierto bastante peligrosa, que encuentran de tramitarlos es por medio de descargas, de actuaciones, que pueden ser hacia los otros o hacia su propio cuerpo como ser los intentos de suicidio o conductas autolesivas: cortarse, rasguñarse, quemarse. Este capítulo abordará, desde una perspectiva psicoanalítica, las autolesiones en la piel, intentando discernir si se trata de un acting-out, de un pasaje al acto, o de una práctica de los jóvenes de nuestro tiempo. Como así también, acercar una tentativa de cuáles serían los determinantes psíquicos de esa actuación y el por qué la piel. 4.1) Autolesiones en la piel Las autolesiones (self-injury) son nombradas de diversas maneras dentro de la literatura científica, como ser: autolesiones deliberdas (deliberate self-harm), automutilación (selfmutilation), cortarse (cutting), daño autoinfringido (self-harming), conducta parasuicida (parasuicide behavior), y automoldeo (self-carving) entre otros (Tejada, 2013). La nominación elegida para este trabajo es autolesión, por lo que el resto de los términos se usará como sinónimos de referencia al mismo fenómeno. Walsh (2006) define la autolesión como la acción lesiva intencional que una persona ejerce sobre su propio cuerpo, produciéndose un daño corporal de baja letalidad, de una naturaleza socialmente inaceptable. Si bien se trata de una acción deliberada y repetitiva, su fin último no es quitarse la vida (citado en Tejada, 2013). En la misma línea de pensamiento de Walsh, Mosquera (2008) ofrece la siguiente definición: La autolesión es el acto intencionado de hacerse daño sin intención de morirse;

56 describe alguien que sufre, es el “lenguaje del dolor”, el acto de dañarse a uno mismo con la intención de tolerar un estado emocional que no puede ser contenido o expresado de una manera más adaptativa. También es la intención de luchar y de seguir con vida, pues la mayoría de las personas que se autolesionan quieren vivir, no morir. (p.12) Sintetizando las principales características, Kahan y Pattison (1984) entienden por autolesiones deliberadas a una conducta que produce un daño o herida al propio cuerpo (o partes del mismo) y que se caracteriza por intencionalidad, reiteración y falta de intención suicida (citado en Manca, 2011) Sin embargo, autores como Brown, Contois y Linehan (2002), aclaran que no interesa si se lastiman con o sin intención de morir, porque entienden que en esta conducta parasuicida existe un riesgo inminente de muerte, por ello funciona como un predictor aislado de una muerte por suicidio (citado en Tejada, 2013). Las modalidades autolesivas utilizadas con mayor frecuencia son la acción de cortarse (cutting), quemarse (burning), las escarificaciones, la interferencia en el proceso de cicatrización de heridas, morderse e insertarse objetos debajo de la piel y uñas (Manca, 2011). Según la autora las partes del cuerpo que frecuentemente resultan más atacadas son los brazos, las piernas, el tórax y otras zonas de la parte frontal del cuerpo. Eligen esas zonas debido a su accesibilidad y a que son más fáciles de ocultar, ya que es una conducta que los adolescentes intentan mantener en secreto. En cuanto a la elección del objeto lesionador, navajas, biromes, compases, gillettes y otros objetos punzantes son los vehículos con los que impulsivamente estos adolescentes las timan su piel, en intima vecindad con la muerte (Manca, 2011). El objeto es lo más variable para que la pulsión se satisfaga (Freud, 1915/1976). Según Mosquera (2008) las conductas autolesivas están presentes en un alto porcentaje de pacientes borderline. Además, el empuje pulsional avasallante inherente a la adolescencia es

57 el motor de manifestaciones clínicas entre las cuales se encuentra este fenómeno. Como ya se ha mencionado, en el segundo capítulo, el adolescente debe enfrentar las profundas transformaciones psicofísicas que va determinando su mundo interno. Si este proceso se desarrolla con regularidad, el adolescente vive y reconoce su propio cuerpo como parte de un Si mismo integrado. En cambio, cuando este proceso no es superado de manera regular o se produce una fijación, deja como resultado en el adolescente una representación del cuerpo no subjetivado, como una entidad separada por la propia identidad psíquica (Manca, 2011) La autora aclara: “Este tipo de adolescente, para apropiarse en términos psíquicos de su propio cuerpo y para tomar el control sobre éste, lo ataca con actos destructivos” (p. 80) La exigencia de las pulsiones del adolescente se dialectiza a su vez con la redefinición de todos los vínculos en los que se entrama. Todo esto pone en movimiento la historia libidinal y simbólica, reeditando viejas carencias narcisistas que no han libidinizado suficientemente los bordes del cuerpo. Cortarse la envoltura de la piel, cual packaging descartable, testimonia este déficit (Mauer y May, 2015). En relación a como surgen estas actuaciones, las autoras aclaran: En ocasiones la autolesión surge porque la persona no encuentra palabras que le permitan expresar la intensidad de su sufrimiento y necesita comunicarlo “sacarlo afuera”; en otras, para hacerlo visible; y en otras, porque las emociones son demasiado intensas y dolorosas para ser manifestadas con palabras y no se ha aprendido a identificarlas, expresarlas de una manera adecuada, tolerarlas, aceptarlas ni manejarlas (Mauer y May, 2015, p. 8). 4.2) Clasificación de las autolesiones El perfil de las personas que se autolesionan es tan diverso como las pautas y conductas autolesivas específicas de cada perpetrador. Debido a ello, a continuación se presentará una clasificación de las autolesiones (de ahora en adelante AL) propuesta por Simeon y Favazza (2001, citado en Tejada, 2013):

58 •

Impulsiva: se caracteriza por ser intencional y tener una motivación psicológica.

La acciones habituales incluyen cortarse la piel, quemarse, etc. Suelen encontrarse dentro distintos trastornos, tales como en el trastorno límite de la personalidad, trastorno antisocial de la personalidad, trastorno de estrés postraumático y trastornos de la conducta alimentaria. A su vez, se divide en dos subtipos: repetitivas y episódicas. Las repetitivas se constituyen como una actividad organizada y repetitiva, de interés central para quien la realiza. Suelen incorporarse elementos rituales (por ejemplo, un mismo lugar, un mismo objeto, un mismo procedimiento). La autolesión se convierte en una respuesta casi automática para estímulos perturbadores (tanto internos como externos) y es incorporada a la identidad de la persona. Comúnmente se inicia en la adolescencia. En cambio, las episódicas ocurren ocasionalmente, la persona no atribuye mucha importancia a este comportamiento, no se identifica con una conducta asociada a su pauta de autolesionador. Es decir, no se identifica como un cortador aunque lesiona deliberadamente su cuerpo para sentir alivio. •

Estereotipada: la autolesión tiene una base biológica. Se refiere a autoargresiones

implementadas por personas con deficiencia mental, autismo y otras discapacidades de naturaleza biológica (del desarrollo o genéticas). •

Mayor: a este tipo subyace un padecimiento psicótico. Implementada por

personas con esquizofrenia u otra enfermedad mental con alucinaciones y/o delirios. Los daños que pueden producirse son considerablemente peligrosos. •

Compulsiva: suelen tratarse de autolesiones de gravedad menor a mínima, con

un preponderante componente ansioso subyacente, asociado al trastorno obsesivo compulsivo. Estas acciones pueden ocurrir varias veces al día sin motivación consciente en muchos de los casos. Incluyen actos como morderse las uñas, arrancarse el cabello, pellizcarse, etc. Otra cuestión importante cuando se trata con estas problemáticas es distinguir la

59 autolesión de un intento suicida, ya que permitiría identificar y prevenir con mayor prontitud las acciones letales y además poder recomendar el tratamiento adecuado dependiendo el caso. Walsh (2006, citado en Tejada, 2013) propone las siguientes diferencias: •

El malestar emocional en la AL suele ser intermitente, alternando periodos de

descontrol y malestar emocional con otros de optimismo y sentido de control. En cambio, en las personas con ideación suicida pueden cursar por periodos prolongados y constantes de malestar emocional, tristeza y desesperanza. •

Usualmente la AL es crónica y de alta frecuencia, sostienen la acción autolesiva

por largos periodos. En cambio, los actos suicidas habitualmente son productos de reacciones agudas y de intención letal. •

En la AL la persona estila a recurrir a más de un método a lo largo del tiempo

(cortarse, quemarse, pincharse, etc.); en tanto las personas con intentos suicidas siempre al mismo método con intenciones letales para terminar con su vida. •

El daño físico que provoca la AL es de grado mínimo a medio. En cambio, el

intento suicida puede generar un daño físico seriamente grave por su intención letal. •

La finalidad de la AL es mejorar el malestar emocional, es decir buscan alivio

con esta conducta. Al contrario, el suicida buscar terminar por completo con su experiencia, escapar al dolor emocional crónico que vivencian como insoportable. •

En la AL suele subyacer una alienación corporal, una construcción deficitaria de

la imagen del cuerpo. Por el contrario, el intento suicida suele consumarse bajo una depresión significativa, anudada a una ira intensa consecuencia de que el malestar emocional es percibido como inevitable. Rastrillar, rayar, cortar la superficie del cuerpo, es una acción que se inscribe a sí misma dejando huellas. La piel como envoltorio, sede de la sensibilidad y el contacto, escenario primero del encuentro con la madre, se lastima. En la piel impactan tanto el amor y la ternura

60 como la sobreexcitación y el trauma. De ahí que textos mudos de palabra dejen su impronta y sus huellas en la piel (Mauer y May, 2015). 4.3) Las autolesiones, ¿Acting-out? ¿Pasaje al acto? ¿Práctica de nuestro tiempo? Lastimarse la piel, sea por hacerse un tatuaje, por un acting out o pasaje al acto, implica un acción, un acto que queda por fuera de la palabra. En los últimos años las prácticas de ataque al propio cuerpo, que son socialmente aceptadas, son un tanto más difusas. Ya no se trata solamente de tatuajes y pearcing (aritos), también existen algunas modalidades autodestructivas más patológicas, como ser el body modification. Manca (2011) expresa que: “Tales conductas se caracterizan por modificar voluntariamente partes del cuerpo, como sucede en el caso del branding, o práctica de marcar a fuego la piel con un láser o con un hierro caliente” (p. 78) Otras modalidades son la aplicación de insertos de siliconas o piezas de titanio de diferentes formas llamado microdermal. En la adolescencia, la imagen estética se convierte en un baluarte narcisístico, algunos intentan omnipotentemente crear sus propias marcas que lo diferencien de sus marcas de origen, de aquellas que heredaron biológicamente y las que sus padres le adjudicaron, intentando avalar su singularidad y su salida endogámica (Sujoy, 2011) Las marcas en el cuerpo, particularmente los tatuajes, suponen permanencia reasegurando un aspecto narcisista a partir de una fantasía de congelamiento del tiempo. Eso crea una ilusión de inmortalidad, de detención del tiempo, eliminando el fantasma de muerte (Sujoy, 2011) Es importante poder distinguir las modalidades de ataque al propio cuerpo relacionadas con las tendencias y modas juveniles de apoyo a la fragilidad narcisista que cumplen la función de prótesis identitaria, de otras modalidades más patológicas que se caracterizan por la voluntad de lastimarse intencionalmente, como sucede en las autolesiones (Manca, 2011) Al respecto, Sujoy (2011) advierte que si la cultura actual propone enalteciendo una

61 serie de modelos que coinciden con muchas características habituales en la adolescencia y las considera “características de época”, se correría el riesgo de que la organización de la patología devenga parte de la cultura adolescente. Hoy, al decir de Mauer y May (2015), el superyó es más difícil de satisfacer, debido a que remite más a ideales de perfección narcisista que a prohibiciones parentales. Es que el superyó de la cultura plantea severas exigencias ideales cuyo incumplimiento es castigado (Freud, 1930/1998). En otro texto, Mauer y May expresaban: “Cortarse solo, cortala, cortar el rostro” son todas expresiones del lenguaje cotidiano para aludir a una distancia, un freno, un límite. A su vez, dificultades en la separación y el manejo de los impulsos pueden ser factores desencadenantes de actos como cortarse la piel. “A veces muestran la textura de un acting y otras veces de un pasaje al acto (Mauer y May, 2010, s/p) Ahora bien, pensando las autolesiones en adolescentes fronterizos, según Pereira (1997) una de las características más frecuentes de los pacientes fronterizos son los “acting.out”, aspectos no verbales de la comunicación. Es decir, un lenguajes de acción donde la palabra y el pensamiento son reemplazados por el acto en sí; y que se dará frecuentemente en el marco terapéutico transferencial. Roudinesco y Plon (2008) exponen que el acting out es una noción elaborada por los psicoanalistas ingleses para traducir lo que Freud llamó puesta en acto con el verbo alemán agieren. “La palabra (…) designa el modo en que un sujeto pasa al acto inconscientemente, fuera y dentro del marco de la cura, para evitar la verbalización del recuerdo reprimido, y al mismo tiempo para sustraerse a la transferencia”(p.21) Los psicoanalistas de lengua inglesa diferencian el acting in, que designa dentro de la sesión psicoanalítica la sustitución de la verbalización por un actuar (puede ser el cambio de

62 posición del cuerpo, tos, aparición de emociones). Mientras que el acting out representaría lo mismo pero fuera de sesión. Los psicoanalistas kleinianos insisten en el aspecto transferencial del acting in y en la necesidad de analizarlo, sobre todo en los estados limites (Roudinesco y Plon, 2008) En cambio, el pasaje al acto es un término que se utiliza en psiquiatría para “designar actos impulsivos, violentos, agresivos, delictivos; o como impulso falto de motivación aparente que contrasta con el comportamiento habitual. Diferenciamos así de los impulsos psicóticos o de aquellos realizados en estados anormales de conciencia” (Pereira, 1997, p. 238) Lacan (1962, citado en Roudinesco y Plon, 2008), en su Seminario sobre la angustia realiza una distinción entre acting out y pasaje al acto. El Acting out es una demanda de simbolización que se dirige a otro, un acceso de locura para evitar la angustia. En cuanto al pasaje al acto (…) se trata de un actuar inconsciente, un acto no simbolizable con el cual el sujeto cae en una situación de ruptura integral, de alienación radical. (…) Para Lacan, el suicidio está del lado del pasaje al acto, como lo atestigua el mismo modo de morir (citado en Roudinesco y Plon, 2008, p.22) Generalmente es vivido como egosintónico (en armonía con el yo) mientras se autolesionan, pero puede convertirse en egodistónico una vez finalizado, al confrontarse con las consecuencias, pudiendo generar sentimientos de enojo, culpa y vergüenza (Ulanosky, 2015) 4.4) ¿Para qué se autolesionan? ¿Por qué la piel? La autolesión o autoagresión, expresa Mosquera (2008), puede comprenderse como una estrategia de afrontamiento o como medida compensatoria, una agresión deliberada hacia el propio cuerpo como forma de manejar y tolerar las emociones. Según la autora, explorando las causas posibles por las cuales las personas recurren a la autolesión, los pacientes han

63 verbalizado los siguientes motivos: •

Para sentir alivio

•

Para mostrar lo mucho que sufren

•

Para pedir ayuda

•

Para sentir que tienen un motivo real para experimentar dolor

•

Para sentirse vivos, “reales”

•

Para comprobar que no están soñando

•

Para volver a la realidad (salir de un estado disociativo)

•

Para experimentar sensación de purificación o limpieza (sale la sangre y con esta

todo lo malo) •

Para “obtener su merecido” (castigo)

•

Para castigar a otros.

La acción conlleva alivio, eso que no puede ser dicho, que no puede ser puesto en palabras se pone en acto, la acción como comunicación, y lo que comunica es que el sujeto está sufriendo y no encuentra respuestas adecuadas para contrarrestar ese padecimiento. Se hace más fácil tolerar el dolor físico ya que es tangible, palpable, visible, se puede ver, se puede mostrar, transmitir, comprender, incluso curar. Pero el dolor psíquico es más complejo de comprender (para si mismo y para los otros), sin embargo también puede ser visible como el llanto, los gritos, temblores, cortarse, aquí lo complicado es pensar una cura (Mosquera, 2008). El dolor psíquico, o mental como lo llama y define Fleming (2005), es absurdo, estremecedor y extravagante. Reside en la frontera entre soma y psique, como una constelación de sensaciones de anhelo, desesperanza y malestar que no pueden ser pensadas, representadas o comunicadas (citado en Ávila Espada, 2011). Un intento de explicación de por qué lastimarse, acción que debería producir dolor, podría contrariamente generarles alivio es lo que señala Freud (1914/1976) en Introducción al

64 narcisismo: Es sabido, y nos parece un hecho trivial, que la persona afligida por un dolor orgánico y por sensaciones penosas resigna su interés por todas las cosas del mundo exterior que no se relacionen con su sufrimiento. (…) también retira de sus objetos de amor el interés libidinal, cesa de amar. (p.79) En el texto “Más allá del principio del placer”, Freud (1920/1999) explicaba que el aparato anímico disponía de una protección contra las excitaciones, tanto externas como internas, la barrera antiestímulo. Allí afirmaba que el displacer específico del dolor corporal se debe a que la protección antiestímulo fue perforada en un área circunscrita por la acción de un trauma. Por lo que desde ese lugar de la periferia afluyen al aparato anímico central excitaciones continuas, que por lo regular sólo podrían venirle del interior del aparato. De todas partes es movilizada la energía de investidura a fin de crear, en el entorno del punto de intrusión, una investidura energética de nivel correspondiente. Se produce una enorme «contrainvestidura» en favor de la cual se empobrecen todos los otros sistemas psíquicos, de suerte que el resultado es una extensa parálisis o rebajamiento de cualquier otra operación psíquica. (Freud, 1920/1999, pp. 29-30) A propósito de las excitaciones internas, Freud (1920/1999) aclaraba que se trataba de las pulsiones, “las representantes (…) de todas las fuerzas eficaces que provienen del interior del cuerpo y se transfieren al aparato anímico” (p. 34) Con estas dos teorizaciones de Freud se pretende argumentar que cuando el adolescente se corta la piel, el alivio transitorio que siente se debe a que todo el padecimiento psíquico es eclipsado por el dolor corporal. Partiendo de que, como se ha mencionado en el capítulo 3, en estos pacientes la función materna ha fallado dejando un yo con limites borrosos, un yo colador. ¿Se podría inferir que

65 esas huellas inscriptas en la piel sean visibilizadas por los cortes que se hacen? ¿Por qué la piel? La autolesión, según los pensamientos de Mauer y May (2015), es una acción que se inscribe a sí misma dejando huellas. Es así que la piel “como envoltorio, sede de la sensibilidad y el contacto, escenario primero del encuentro con la madre, se lastima. Se reeditan viejas carencias narcisistas que no han libidinizado suficientemente los bordes del cuerpo. Cortarse la envoltura de la piel, (...) testimonia este déficit” (p. 2). En relación a pensar por qué la piel, Anzieu (2003) pone de manifiesto que “toda actividad psíquica se apoya en una función biológica” (p. 51). Es decir, el yo-piel encuentra su apoyo en las diferentes funciones de la piel. La piel tiene como función principal ser el saco que contiene y retiene en su interior lo bueno (y lo malo) de los cuidados maternos. Así mismo, marca el límite con el afuera y lo mantiene en el exterior, es una barrera protectora de las agresiones externas (seres y objetos). Otra función, junto con la boca, es la de ser un lugar y medio primario de comunicación con los otros y de establecimientos de relaciones significantes; “es además, una superficie de inscripción de las huellas que ellos dejan” (Anzieu, 2003, p. 51) Anzieu (2003) recalca que la mayoría de los pacientes que tienen una fijación masoquista importante presentan fantasías, más o menos, conscientes de fusión cutánea con la madre. La unión simbiótica con la madre está representada, en el lenguaje del pensamiento arcaico, por una imagen táctil (y probablemente olfativa) en la que los dos cuerpos, el del niño y el de la madre, tienen una superficie común. La separación de la madre está representada por el arrancamiento de esta piel común (Anzieu, 2003, p. 53) Angel (2014) remarca que algunos psicólogos que han abordado la temática, refieren que el cutting cumple la función de manejar estados emocionales intensos, como la rabia, la

66 frustración, la vergüenza y el vacío. Es decir, suplir una función de descarga de una tensión acumulada. Para la autora esa explicación es insuficiente. Por ello se preguntó: ¿Cuáles son las determinaciones psíquicas implicadas en las autolesiones de los adolescentes? Y a partir de una revisión documental, llega a diferentes conclusiones. En principio, en relación a la adolescencia, aclara que: La adolescencia se presenta como un momento en el que las fantasías sobre la infancia y recuerdos referidos a experiencias infantiles “son sometidos a un complejo trabajo de refundición” (…). Esto implica que las huellas mnémicas sean retraducidas bajo las exigencias propias de la pubertad (Angel, 2014, pp.124-125) A razón de lo explicado, la autora concluye que aquellos que se autolesionan dan señas de una angustia que no encadena, cuya condición avasallante amenaza los límites del Yo. Al respecto, Braier (2013) aclara que cuando el funcionamiento psíquico del fronterizo se acerca más al neurótico puede emerger la angustia de castración. En ese caso, como explica Mauer (2007), el yo notaría que la satisfacción de una exigencia pulsional convocaría a situaciones de peligro bien recordadas (amenaza de castración, razón por la cual el niño reprime a la pulsión incestuosa para salvar su pene), motivo suficiente para que esa investidura deba ser sofocada de algún modo. Ante esa situación, el yo realiza un tanteo, técnica equivalente al pensar normal. “El yo advierte mediante la angustia señal que esa satisfacción pulsional convocará a la temida situación de peligro. Con asistencia del automatismo del principio de placer lleva a cabo la represión de la moción pulsional peligrosa” (Mauer, 2007, p.287) En la neurosis, como afirma Mauer (2007), la angustia auspiciaría de borde, de frontera, resguardando al yo de los estímulos externos e internos. “La ausencia de angustia señal (…) de una lesión carente de representaciones (…) parece confirmarnos en este camino” (p.290)

67 En los borderline, asevera Hornstein (2013), predomina la angustia frente a la pérdida de objeto. Son angustias arcaicas que no pueden representar la ausencia del otro como presencia intrapsíquica. Freud (1926/1974) afirma: “el nacimiento nos ofrece una vivencia arquetípica de tal índole, y por eso nos inclinamos a ver en el estado de angustia una reproducción del trauma del nacimiento” (p.126). Vivencia que implica la primer separación del bebe con su madre. La angustia se genera como una reacción ante el peligro (separación y ausencia del objeto, un incremento de la tensión experimentado como displacentero) y se reproducirá cada vez que un estado semejante vuelva a presentarse. En el fronterizo predominan la angustia de separación que remite al desamparo psíquico y, su opuesta y complementaria, la angustia de intrusión. Se fusionan al otro intentando no perder su identidad, o se la pasan calculando la distancia con el otro por temor a ser estragado (Hornstein, 2015) La autolesión también podría operar como pacificación de estados de angustia, como una defensa ante el surgimiento de la angustia. Para Dartiguelongue (2012) “el corte no impide el desarrollo de la angustia en la conciencia, pero permite frenar su avance en el cuerpo y así aminorar su efecto” (citado en Angel, 2014, pp.130-131) Pensando los cortes como intento de separación y/o diferenciación, (Angel, 2013) afirma que los adolescentes buscan liberarse de la dependencia que se ha establecido con el objeto de amor desde la infancia, así como también diferenciarse de esos objetos que son en parte la fuente de las identificaciones infantiles. En los fronterizos se podría pensar como un “corte” con la madre que no sido suficientemente buena. Este intento de separación y/o diferenciación se articula con otra de las funciones que sugiere Angel (2014) a las autolesiones en los adolescentes, y es la de pensarla como modo de apropiación del cuerpo: la trasformación corporal en el adolescente los avasalla y eso produce una necesidad de reconocerse, de diferenciarse, de re-apropiarse de su cuerpo. Esto se ve

68 claramente en el déficit yoico de los fronterizos, con la no diferenciación yo-no yo. Entonces la autolesión “es una manera de colonizar lo que pareciera ser de otro” (Angel, 2014, p.134). Otra hipótesis que propone la autora es la autolesión como vía de satisfacción de la pulsión de muerte. “Esta satisfacción se presenta bajo dos formas: como repetición de una conducta asociada a un evento traumático y como conducta asociada a una posición masoquista” (Angel, 2014, p.132).En relación a lo repetitivo de esta actuación, la autora toma el texto de Freud (1920/1999) “Más allá del principio del placer”, donde explica la estrecha relación entre pulsiones y repetición. La repetición pondría de manifiesto la necesidad de poner acto todo aquello que no es recordado, que ha sido reprimido por su carácter traumático. Con respecto a la concepción de la pulsión de muerte, Freud (1920/1999), se pronuncia que: “el carácter conservador (...) de la pulsión (...) correspondería a una compulsión de repetición” (p. 43). Asimismo asegura que el sadismo es un representante de esta. Con relación a la meta de esta pulsión, en ese mismo texto aclara: Ha de ser más bien un estado antiguo, inicial que lo vivo abandonó alguna vez y al que aspira regresar por todos los rodeos de la evolución. (...) todo lo vivo muere, regresa a lo inorgánico, por razones internas. (...): La meta de toda vida es la muerte; y, retrospectivamente: Lo inanimado estuvo ahí antes que lo vivo (Freud, 1920/1999, p. 38). En el mismo texto, Freud agrega que una forma de desviar una parte de la moción destructiva de la pulsión de muerte es a través del cuerpo, específicamente la musculatura Lo antes mencionado sugiere una relación directa de la conducta del corte con la pulsión de muerte, vía la compulsión a la repetición. Además, Angel (2014) relaciona la pulsión de muerte con una posición masoquista. El impulso que subyace a las autolesiones se vincula con la pulsión, es así que el alivio al descargar la tensión se vuelve cada vez menos efectivo.

69 Para Freud (1924/1997) la coexistencia de alivio y dolor, sería un mecanismo infantil que es la base fisiológica del masoquismo erógeno. El placer autoerótico que produce el autolesionarse explica el efecto de apaciguamiento al que está asociado. A su vez la reiteración compulsiva de este fenómeno, como calmante de la angustia, lo vuelve compulsivo (Mauer y May, 2015) ¿Se trata la autolesión de una actividad masoquista autoerótica? La piel sede del contacto de los primeros encuentro con la madre, es desde un comienzo receptora de estímulos que pueden resultar traumáticos por exceso o por defecto y además es zona erógena. “La erotización del dolor que producen las incisiones en la epidermis constituye una forma de deslizamiento del sujeto hacia una patologización de su discurso hecho acto, o más precisamente hecho piel” (Angel, 2013, p. 20) Freud (1924/1997) expresa que el masoquismo que proviene de un castigo moral, en función del superyó, incorpora elementos externos que se convertirán en la base de su actividad posterior y que tendrá por principio un castigo autoadministrado. El creador del psicoanálisis explica: El superyó conservó caracteres esenciales de las personas introyectadas: su poder, su severidad, su inclinación a la vigilancia y el castigo. (...) Ahora el superyó, la conciencia moral, eficaz dentro de él, puede volverse duro, cruel, despiadado hacia el yo a quien tutela (Freud, 1924/1997, p. 173). De acuerdo a lo teorizado por Freud en 1920, Angel (2014) concluye que la compulsión de repetición es una manifestación de la pulsión de muerte que busca siempre el retorno a un estado anterior, de modo que la compulsión de repetición no resulta ser sino una modalidad de satisfacción de esa pulsión, que busca siempre el retorno a un estado anterior, un retorno a vivir una misma experiencia displacentera. A partir de todo lo desarrollado, y con la finalidad de aunar los principales conceptos,

70 se presentará un esquema propuesto por Angel (2014), como un intento de formalizar la lógica de la autoincisión. Y a su vez se pensará este circuito teniendo en cuenta las características de los adolescentes fronterizos en particular. Se trata de un proceso de al menos cuatro tiempos: angustia, reacción del Yo, autoincisión, pacificación psíquica.

Figura 1: Proceso y funciones psíquicas de la autoincisión en la Adolescencia (Angel, 2014, p.24) La angustia, primera en la serie, es desencadenada por diferentes fuentes o situaciones angustiantes: pérdida del objeto, exceso de cuerpo, exigencias superyóicas, exigencias pulsionales, sentimiento de alienación, la relación con el Otro (Angel, 2014). En los fronterizo, frente a esa angustia (que no auspicia como señal de alarma), el yo deficitario de estos adolescentes intentará defenderse con una reacción del yo que no es a través de los mecanismos de defensa que podrían utilizar los neuróticos (represión) y presentando un dominio de la satisfacción de la pulsión de muerte, a partir de un acto, concretamente una conducta autolesiva.

71 De esta conducta se desprende, según los dichos de adolescentes que se autolesionan, una suerte de anestesia, de calma psíquica. Dicho alivio se vuelve cada vez menos efectivo, la descarga “placentera” se hace más corta y menos intensa, disminuyendo su efecto apaciguador lo que impele a la repetición. Entonces, el ciclo de la repetición se hace cada vez más frecuente y más difícil de interrumpir. Mauer y May (2010) confirman que el alivio, la calma que expresan los jóvenes luego de cortarse, es pasajero: “El circuito se repite y la anestesia incita una vez más a buscar adrenalina jugando con el filo y en el filo” (sp). Para finalizar, se presentará una síntesis de las principales caracterizas de los adolescentes fronterizos, característica que han sido desarrolladas durante el recorrido del presente trabajo. Los síntomas remiten a problemas del yo y sus relaciones con los otros. El adolescente fronterizo lucha por conservar una precaria identidad. La constitución precaria de su yo hace que los bordes entre sujeto y objeto sean borrosos. El otro funciona como una prótesis, como un continente para ese yo desfalleciente y permeable. Se vuelven “adictos” al otro, temen a ser abandonados por eso se abroquelan. Pero también viven bajo la amenaza de intrusión, de ser aplastados por el objeto. Se defienden estas angustias arcaicas con mecanismos de defensa primitivos, principalmente con la escisión del yo, afirmando y negando al mismo tiempo un contenido de la realidad psíquica. Cuando los mecanismo defensivos fallan frente a las angustias y el desborde pulsional, la única manera de tramitarlos es través de descargas (acting out y/o pasajes al acto) que pueden ser hacia los otros o hacia el propio cuerpo como las autolesiones. Además de mencionado, acompañan al cuadro: una ansiedad flotante, difusa y crónica; intolerancia a la frustración; ira incontrolable; sexualidad perverso polimorfa, con elementos sádicos y masoquistas, que puede tratarse de una pseudo-hipersexualidad o una inhibición absoluta; depresiones; y sensación de vacío que el fronterizo puede intentar llenar con abuso de

72 drogas o alimentos. Ahora bien, teniendo en cuenta todo lo expuesto en este apartado, ¿cómo sería un posible abordaje de las organizaciones fronterizas en la adolescencia desde una perspectiva psicoanalítica? Dicho abordaje se pensará en el próximo, y último, capitulo.

73 Capítulo V “En efecto, su propósito es fortalecer al Yo, hacerlo más independiente del superyó, ensanchar su campo de percepción y ampliar su organización de manera que pueda apropiarse de nuevos fragmentos del ello. Donde Ello era, Yo debo devenir” (Freud, 1933/1997, p.74). El analista en los bordes El modelo psicoanalítico asociación libre-atención flotante no funciona con pacientes fronterizos. El analista debe trabajar en los bordes, ampliando los límites de la analizabilidad, del encuadre, haciendo de continente al desborde pulsional, de vendaje a la hemorragia narcisista para que deje de sangrar (en su psiquismo y en su piel). En este último capítulo, se pensará el rol del psicólogo en el abordaje de adolescentes fronterizos que se autolesionan desde una perspectiva psicoanalítica. Un psicoanálisis de frontera, con un encuadre a medida, donde la neutralidad y abstinencia del analista también deben mostrar plasticidad, tomando a la contransferencia como un instrumento para el tratamiento, y a sabiendas que frente a la constitución deficitaria del Yo de estos pacientes, será labor del analista ayudar a la construcción de lo que nunca hubo. 5.1) Psicoanálisis de frontera “Si el creador del psicoanálisis le debe a la histeria su inspiración, el psicoanálisis postfreudiano le debe a las patologías graves su extensión, su actualización y su permanencia” (Vecslir, 2015, p.68) Con los pacientes fronterizos los analistas trabajan en los límites, en los bordes, aportando un Yo que no desfallezca por la proyección de la desesperanza e intentando encontrar la forma de que el paciente acceda a incrementar la capacidad simbólica disminuida. Además es necesario poner un límite al avasallamiento, el cual como expresa Hornstein (2000) es: (…) producto y productor de una angustia masiva que reedita el encuentro con esa madre que no pudo dosificar y regular los estímulos (externos e internos) y

74 proponer un proceso de elaboración y simbolización que impida un desborde traumático, con fallas en el sentimiento de identidad y de existencia (p.240). Han sido las organizaciones fronterizas las que exigieron que el método, deviniendo estrategia, incluya iniciativa, invención, arte. Esto implica que al analista se le solicita algo más que su disponibilidad afectiva y su escucha. Se hace necesaria su potencialidad simbolizante, que además de apuntar a recuperar lo existente, abre camino a producir lo que nunca estuvo (Hornstein, 2000). El autor propone un psicoanálisis de frontera. Su función esencial es crear las condiciones mínimas de simbolización a través de la elasticidad del encuadre analítico y adecuando el estilo interpretativo al paciente. Se recomienda la aceptación de estados regresivos con una actitud no intrusiva, supliendo verbalmente carencias fundamentales. Según el autor, el psicoanálisis debe posibilitar momentos de despliegue, contención y perdurabilidad de experiencias transaccionales simbolizantes (Hornstein, 2000). El psicoanálisis es de frontera cuando avanza conquistando nuevos territorios y retraído cunando se dedica a administrar lo ya conquistado. El psicoanálisis “puro” tiene un ideal: un analista silencioso; neutralidad a ultranza; supone que la reelaboración evitará la actuación; las interpretaciones serán cortas, esporádicas. Suele ser definido como un psicoanálisis clásico, garante de la ortodoxia. Pero esto es una mera idealización y esa actitud del psicoanalista debe ser modificada (Hornstein, 2000). Esta ampliación de las fronteras de la práctica psicoanalítica procura y propone una interrogación para cada tratamiento, para el proceso de cada paciente y sus singularidades, llevado a cabo desde la conducción de un analista particular, dando por resultado la creación de un espacio analítico singular (Vecslir, 2015) En relación a lo recién expresado, Lerner (2015) asiente que esto no debería implicar un distanciamiento del psicoanálisis, son más bien cambios dentro del campo psicoanalítico. Es

75 que para el autor, los pacientes fronterizos enfrentan al analista con deslizamientos técnicos porque le demandan que sean copartícipes con ellos de la creación de lo que nunca estuvo. Winnicott con Margaret Little practicó el psicoanálisis. Fue en todo caso un precursor en extender sus fronteras (Lerner, 2015) “El tratamiento y el manejo de este caso me obligaron a poner en juego todo lo que poseo como ser humano, como analista y como pediatra” (Winnicott, 1954, pp.695-696). Hornstein (2013) manifiesta que será labor del analista relacionar teoría y práctica, renovarlas, evitando que la clínica sea puro espontaneismo o la aplicación mecánica de recetas reacias al cambio. A todo analista, el analizando se le presenta como un enigma que no se devela por el simple hecho de colocarle una etiqueta nosográfica. El autor esclarece: Si con ningún paciente se debe ser rutinario, con estos se debe ser innovador. Hay que lograr experiencias que les faltaron en sus primeros vínculos, plenos de temor y desilusión. El analista se diferenciará de las actitudes traumatizantes (por exceso o por defecto) de los padres, así como de sus colegas con miedo a innovar. (Hornstein, 2013, p.155) El autor se pregunta ¿Qué se espera de un tratamiento? Se podría inferir, casi con una certeza optimista, que los pacientes esperan la “cura”; en cambio algunos psicoanalistas en el afán de independizarse del “orden médico” (curan enfermedad orgánicas con acciones específicas), declaran desinteresarse por la curación. Se critica el modelo medico por su pretensión curativa, su control ideológico y su legitimación del orden instituido; y esa crítica devino en una actitud casi fóbica frente a la curación entendida como alivio del sufrimiento. En el mundo analítico “curar” no tiene buena prensa y suena ambicioso. Todo tratamiento, tiene objetivos y siempre se trata de una transformación del sujeto que cada uno expresa y piensa a su modo (Hornstein, 2018). En cuanto al tratamiento de pacientes fronterizos, Hornstein (2018) elige hablar de

76 cambios suficientemente buenos, que le permitan al paciente hacer la vida más llevadera. Un psicoanálisis (no importa la escuela) produce suficientes cambios cuando transforma las relaciones del Yo con el Ello, el Superyó y la realidad exterior, tal cual lo explicita el epígrafe del inicio del capítulo

donde se cita a Freud advirtiendo la finalidad del tratamiento

psicoanalítico. Para ello será necesario ideas-herramientas que se adecuen a una clínica que desborda, con consultantes actuales donde se nota la incidencia de lo sociocultural: el desempleo, la inseguridad, la marginación y la crisis de los valores e ideales. “La autoestima y la identidad se resquebrajan cuando la sociedad maltrata al sujeto” (Hornstein, 2018.p.63) En las neurosis, como señala Pereira (1997), el objetivo del tratamiento es a partir de la asociación libre levantar las represiones, llenar lagunas mnésicas y ampliar el campo de la conciencia. En los borderline es diferente. La autora propone los siguientes: concientización de las escisiones de su aparato psíquico; reforzar el juicio de realidad; en transferencia; limitar las proyecciones; elaborar el odio y la injuria narcisista; rescatar aspectos buenos pero descalificados; comprender empáticamente su desvalorización; Resignificación de los sucesos traumáticos ofreciéndoles interpretaciones alternativas a las situaciones; e integrar los aspectos escindidos buenos y malos, descubriendo un denominador común. Con estos pacientes, Hornstein (2000) señala que, hay que poner a prueba la singularidad del analista, la del paciente y la del psicoanálisis, “porque la capacidad para soportar la desilusión dependerá de la manera en que el analizando se sienta narcisísticamente investido por el analista” (Green, 1983, citado en Hornstein, 2000) Lo que define al psicoanálisis, al decir de Lerner (2015), es el encuentro intersubjetivo, donde se recrea o se crea (se reedita o se edita) lo que fue conflictivo lo que nunca hubo o faltó. Si no hay encuentro no hay encuadre. El encuadre es una producción de los participantes del proceso terapéutico. 5.2) Encuadre a medida

77 En la relación terapéutica entre analista y paciente, hay una serie de fenómenos que se mantienen de manera constante durante el proceso, a esto Bleger (1967) lo denomina encuadre. “Es así que dentro del encuadre psicoanalítico incluimos el rol del analista, el conjunto de factores espacio (ambiente) temporales y parte de la técnica (en la cual se incluye el establecimiento y mantenimiento de horarios, honorarios, interrupciones regladas, etcétera)” (Bleger, 1967, p. 103). El paciente fronterizo no sigue las tradiciones del psicoanálisis clásico. El encuadre, en tanto metáfora del Yo, resulta convulsionado (Hornstein, 2000). La duración y cantidad de sesiones se ven fuertemente atravesadas por temporales (faltan, exigen más sesiones, dejan, vuelven, etcétera). Esto, según Lerner (2015), “impone la necesidad de crear para ese paciente el encuadre que a él le resulte más confiable, pues se va a convertir en parte importante de su tratamiento” (p.35), un encuadre hecho a medida. En los pacientes fronterizos el encuadre clásico, con el uso del diván concebido sobre todo para sujetos neuróticos capaces de tolerar la no visión del analista, podría reactivar iatrogénicamente el trauma precoz, incrementando las angustias de desvalimiento, separación y vacío, y la desconfianza hacia el terapeuta, obstaculizando así el establecimiento de la transferencia (Braier, 2013) Windaus (1997) explica que una de las tareas del terapeuta será, ser lo suficientemente paciente para ir estructurando el espacio terapéutico y plantear un encuadre que les posibilite a estos pacientes ir incorporando el espacio y los tiempos del tratamiento, por ello la autora sostiene que: El analista se ve en la necesidad de catectizar, libidinizar el campo analítico, para contrarrestar la pulsionalidad mortífera del paciente en tanto defusionada. El intento a veces, en un comienzo, se limita a ayudarle a “pensar”, a “poner palabras a lo que sucede”, “a cuidar” lo que habitualmente se llama el encuadre,

78 ya que se trata de “su” propio espacio y “su” propio tiempo (Windaus, 1997, p 215). Kernberg (1979) prefiere llevar a cabo el tratamiento cara a cara. Asegura que el principal motivo es porque se trata de pacientes muy regresivos y por lo tanto las defensas que predominan son las primitivas y arcaicas, por lo cual prevalecen los aspectos no verbales de su comportamiento, cuya observación resulta más fácil para el analista en un encuadre cara a cara. El autor refiere que “la frecuencia de las sesiones, la permisividad o las restricciones en cuanto a los contactos extra terapéuticos y los límites dentro de los cuales puede expresarse el paciente, son factores pasibles de modificación según lo requiera el tratamiento” (Kernberg, 1979, p 102). En patologías graves, asevera Bleger (1967) que el encuadre es lo más presente, al igual que los padres para el niño. Sin ellos no hay desarrollo del Yo, pero su mantenimiento más allá de lo necesario o la falta de plasticidad para la modificación de la relación puede significar un factor negativo, de paralización del desarrollo. Winnicott (1947),

para dar cuenta las modificaciones del encuadre ofrece una

comparación del encuadre neurótico y del psicótico: Para el neurótico, el sofá, la habitación caldeada, la comodidad pueden simbolizar el amor materno; para el psicótico, sería mejor decir que estas cosas constituyen la expresión física del amor del analista. El sofá es el regazo o el vientre del analista, la temperatura de la habitación es el calor vivo del cuerpo del analista (p. 273). Un ejemplo emblemático de lo que se viene detallando en relación a la adaptabilidad del encuadre en función del caso clínico, es el de Little (1995), quien relata que Winnicott utilizaba la palabra sostén (holding) no sólo en sentido metafórico, sino también literal. En cuanto al metafórico, él aportaba su sostén, apoyaba y mantenía con tacto en todo nivel con lo

79 que ocurría con el paciente. En relación al sentido literal, “durante horas sostenía mis manos entre las suyas, como si fuera un cordón umbilical, mientras permanecía recostada, generalmente oculta bajo la manta, en silencio, inerte, presa del pánico, la ira o el llanto, dormida y, a veces, hasta soñando” (Little, 1995, p.46) En la clínica con adolescentes, como afirma Pisoni (2013), el silencio en la adolescencia temprana es una dificultad real. “El púber no se comunica, no habla” (p. 1) A esta característica de la adolescencia se yuxtaponen el déficit representacional y simbólico del fronterizo y su tendencia a la actuación. De allí la peligrosidad en los adolescentes fronterizos con los acting out y pasajes al acto. “El analista es requerido a “estar ahí”, y no ser mera presencia. No hay posibilidad de silencios prolongados, ni de abstinencias obsesivas” (Windaus, 1997, p.212) En una de las sesiones, menciona Little (1995) que, unos espasmos de terror recurrentes se apoderaron de ella, “me aferré a sus manos con firmeza hasta que me libré de los espasmos” (p.45). En ese momento Winnicott le explica que ella podría haber estado reviviendo la experiencia de su nacimiento, por eso una vez finalizados los espasmos él le sostuvo la cabeza como a los recién nacidos. Ella confirma que se trataba del nacimiento de una relación. Se podría inferir que se refería a la instalación dela transferencia. 5.3) La contratransferencia como instrumento para al tratamiento La transferencia es reconocida clásicamente como el terreno donde se desarrolla la problemática de una cura psicoanalítica. Laplanche y Pontalis (2007) la definen como: (…) el proceso en virtud del cual los deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos, dentro de un determinado tipo de relación establecida con ellos y de un modo especial, dentro de la relación analítica. Se trata de una repetición de prototipos infantiles, vivida con un marcado sentimiento de actualidad (p. 439).

80 En 1912, Freud desarrolla la función de la transferencia como motor (palanca de éxito) y como obstáculo (resistencia), pasando a desempeñar su papel más importante en la cura porque permitiría elucidar y resolver conflictos inconscientes a partir de la repetición de los clisés infantiles sobre la figura del analista. Se presenta en dos modalidades: la positiva de sentimientos tiernos y amorosos (erótica y sublimada) y negativa, de sentimientos hostiles. Las negativas y las eróticas conforman la resistencia (citado en Pisoni, 2003). El rasgo preponderante de las expresiones transferenciales de los pacientes fronterizos es la prematura activación en la transferencia de las relaciones objetales conflictivas (Kernberg, 1979) propias de los primeros encuentros fallidos de la diada madre-hijo. Relaciones, como señala Vecslir (2015), fusionales, testimonio de la confusión Yo-no Yo. Lo que genera que la relación con el analista oscile entre la idealización y la desvalorización. Braier (2013) asegura que a estos pacientes hay que “garantizarles de entrada una constancia objetal, aquella que no tuvieron; me refiero a la presencia del analista como objeto con quien contar, confiable y contenedor” (p.12). Kernberg (1979) sostiene: “La típica manifestación transferencial de estos fenómenos es el intenso temor y la desconfianza que inspira el terapeuta” (p.82). Es que el paciente se siente atacado, producto de la fuerte agresión proyectada. Aunque no solo el terapeuta le inspira desconfianza, también el despliegue transferencial de estos pacientes suele ser: demandante, dependiente, depresivo e inseguro (Windaus, 1997). La autora observa que tienen “una hiperconsistencia de la anécdota cotidiana que no puede ser atravesada porque ellos no pueden separarse de esta realidad real siempre igual significada, y causa de sufrimiento” (Windaus, 1997, p. 211) No pueden ser atravesadas porque el Yo sufre una amenaza de desorganización (nuevamente la amenaza de separación e intrusión), por eso se deberá trabajar en la interiorización del conflicto, para que devenga psíquico y poder trabajar como con pacientes con procesamiento neurótico.

81 Hasta que eso ocurra, el monto sufrimiento será predominantemente en la escena de la transferencia y el analista será implicado constantemente en: lo que hace, lo que dice, lo que no hace, lo que no dice, su ropa, su consultorio, sus horarios (tarde o temprano) Se trata de una transferencia masiva y caótica (Ulanosky, 2015). Son transferencias más complejas para la conducción del tratamiento porque se presentan con una fuerte intensidad en su despliegue afectivo, o transferencias que muestran cierto déficit de la función deseante del paciente, ubicando al analista en el lugar de “dar vida” al tratamiento para que no desfallezca (Vecslir, 2015) Winnicott (1955), en relación a la labor analítica en estados límites y psicosis teniendo en cuenta lo fallido de los primeros encuentros madre-bebe, aclara: Esta labor amplia el concepto de transferencia ya que en el momento del análisis de esas fases, el Yo del paciente no puede suponerse como entidad instaurada, y no puede haber una neurosis de transferencia, porque esta requiere (…) la presencia de un Yo, un Yo intacto (p.400) Al instalarse la transferencia se activan prematuramente las relaciones objetales conflictivas y ambivalentes, una proyección masiva y caótica que alterna entre idealizar el objeto (totalmente bueno) o devaluarlo (totalmente malo). Además puede aparecer una transferencia erótica con características perverso polimorfas infantiles (Ulanosky, 2015) Laplanche y Pontalis (2007) aseguran que la transferencia se sostiene por la neutralidad y abstinencia del analista. La abstinencia tiene que ver con no brindar satisfacciones sustitutivas para que se repita el clisé y trabajarlo. No acudir a la demanda pone en juego la frustración, la cual funciona como palanca y permite el anhelo del paciente por querer curar. La neutralidad refiere a ser neutral en cuanto a los valores religiosos, morales y sociales. Es decir, “no dirigir la cura en función de un idea cualquiera, y abstenerse de todo consejo” (Laplanche y Pontalis, 2007, p. 256)

82 La abstinencia organiza el análisis y cumple la función de soporte de la transferencia. Freud (1915/1976) asegura: “La cura tiene que ser realizada en abstinencia (…), hay que dejar subsistir en el enfermo necesidad y añoranza como unas fuerzas pulsionantes del trabajo y la alteración, y guardarse de apaciguarlas mediante subrogados” (p. 168) Como se ha detallado en capítulos anteriores, los adolescentes borderline se caracterizan por su tendencia a la actuación. Es decir, pueden realizar conductas que pueden poner en riesgo su vida (cortes en la piel) y la de terceros. De allí que Kernberg (1979) advierta la necesidad de un apartamiento temporario de la neutralidad analítica en el tratamiento de estos pacientes, cuando las circunstancias requieran que el terapeuta actúe a la manera de un superyó auxiliar que establece límites útiles frente a los episodios de actings out que ponen en riesgo a este o a otros, o bien atentan abiertamente contra el encuadre y la continuidad del tratamiento (citado en Braier, 2013) Como contrapartida de la transferencia masiva y caótica, se presentan en el analista intensos sentimientos contratransferenciales, como ser enojo, impotencia, frustración y hasta sentimiento de salvador. Son pacientes muy movilizantes, lo que implica que el analista debe estar dispuesto a emprender un compromiso afectivo intenso. Por ello debe primar la ética al aceptar en tratamiento a estos pacientes, para que no se repita en su historia otro fracaso en sus relaciones significativas (Ulanosky, 2015) La contratransferencia, concepto que introduce Freud (1919, citado en Pisoni, 2003) con posterioridad al de transferencia, para advertir a los analista de los obstáculos que puedan presentarse en el devenir de la cura y por el peligro de una intervención excesiva de la personalidad del analista. “Se trata de los sentimientos y pulsiones que surgen en el inconsciente del analista como resultado de la transferencia del analizando y aún frente a la persona de éste (Pisoni, 2003, p. 244) Por lo cual se recomienda domeñarla a través del propio análisis del analista. Por lo que Kernberg (1979) recalca que el analista debe obtener el mayor beneficio

83 de su contratransferencia en función de comprender lo que siente el paciente. El trabajo con pacientes que han ampliado los límites de la analizabilidad, la contratransferencia dejó de ser obstáculo para convertirse en instrumento para el tratamiento, “los afectos del analista son utilizables para acceder al inconsciente del analizando” (Hornstein, 2000. p.249) A propósito del intento por parte del analista de comprender lo que está sintiendo el paciente, Hamilton (1990) recuerda la función continente propuesta por Bion, la cual se relaciona con uno de los mecanismos de defensa característicos en los pacientes fronterizos, la identificación proyectiva. Este mecanismo mental mediante el cual el sujeto atribuye al objeto un aspecto del si-mismo y los afectos consecuentes, es la manera por la cual el contenido del sujeto pasa al objeto. Hay que tener presente, que el analista no es un objeto (contenedor) pasivo de la identificación proyectiva del paciente. Cuando la recibe, la introyecta otorgándole significado para devolvérsela al paciente en forma de interpretación. Pero el paciente no solo introyecta la proyección inicial transformada, además introyecta el aspecto continente del analista, la identificación proyectiva del analista que siempre tiene adherido un poco del si-mismo del analista y de su mundo interno (Hamilton, 1990) Parece oportuno compartir otra experiencia de Little (1995) en relación a su análisis con Winnicott. En una sesión Little le cuenta de una pérdida que había sufrido en su niñez, una amiguita con la cual compartía tiempo, la cual no vio por un tiempo y luego se enteró que había enfermado hasta morir. Ella le cuenta a Winnicott que se sintió egoísta por no haberle escrito a su amiga pero creyó no haberlo hecho porque no le interesaba mucho su amiga. En ese preciso instante, Winnicott comenzó a lagrimear por ella y ella comenzó a llorar la pérdida de su amiga como nunca lo había hecho. Winnicott, a razón de tratamientos psicoanalíticos con psicóticos, manifiesta: “Los

84 pacientes locos son siempre, por fuerza, una pesada carga emocional para quienes cuidan de ellos. Hay que perdonarles, pues, si hacen cosas terribles” (Winnicott, 1947, p. 268), aunque eso no implica que no generen ciertas reacciones objetivas. El autor, aconseja que esas reacciones contratransferenciales, en la cual incluye el odio, sean separadas y estudiadas en pos del tratamiento. Es decir, ese odio debe quedar disponible para una eventual interpretación, “ya que el paciente lo busca y debe ser capaz de encontrarlo para poder ser también capaz de encontrar el amor objetivo del analista” (Pisoni, 2003, p. 248) Se hace necesario la cuestión de la interpretación del odio del analista para con el paciente, aunque conlleve peligros deberá evaluarse una cuidadosa sincronización para su comunicación. “En tanto no se haga esta interpretación el paciente es mantenido en cierta forma en la posición de un pequeño, de un pequeño incapaz de comprender lo que debe a su madre” (Winnicott, 1947, p. 278). Está claro que en patologías graves, como las organizaciones fronterizas, la contratransferencia pasa a ser una herramienta importante tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Amén de eso, Pisoni (2003) advierte: “Creer que un análisis puede ser totalmente neutral y objetivo es un mito, idealizar la contratransferencia puede transformarse en un nuevo mito. 5.4) Intervenciones del analista Per via di Porre Los déficits, en el proceso de narcisización, que han sufrido estos adolescentes dejan huecos que según Namirovsky (2007) necesitan una nueva edición. Se requiere del analista intuición analítica, espontaneidad y empatía, facultades que se encuentran en una función materna (Ortiz Frágola, 2018) En un principio, como remarca Ulanosky (2015) el tratamiento de estos pacientes logra sostenerse por la presencia del terapeuta-objeto como forma de crear una nueva modalidad vincular, permitiéndole lograr mayor confianza en el otro y en si mismo. “Es un juego de

85 contenidos y continentes. El analista presta o regala (…) representaciones-contenido al mismo tiempo que ofrece un lugar-continente donde albergarlas” (p.109) Para estos pacientes, enfrentarse con el desvalimiento supone un dolor psíquico inmenso que se les hace insoportable. Los objetos, “incluido el analista en transferencia, funcionan como prótesis salvadora” (Ulanosky, 2015, p.109) Por ello, la autora recomienda que el tratamiento, y su continuidad, le provea al paciente representaciones psíquicas que vayan reorganizando ese psiquismo fallido. Los vínculos interpersonales son inestables porque se encuentran al servicio de paliar necesidades, no de satisfacer deseos, son objetos de la necesidad por lo que el fronterizo espera de ellos que: los calme, los sostenga y le sean incondicional. “esto mismo se espera del analista” (Ulanosky, 2015, p.109) La ausencia del analista podría reactivar lo deficitario del encuentro madre-niño, la angustia de separación, no toleran la angustia de aniquilamiento que produce la ausencia del objeto y recurren a las actuaciones (cortarse la piel por ejemplo) como vía de tramitación. Ulanosky (2015) aconseja: Como técnica con estos pacientes en los periodos de separaciones más prolongados: (fines de semana largos, vacaciones o en crisis de angustias) les propongo que me llamen si me necesitan. El saber que pueden hacerlo es suficiente (la mayoría no lo llevan a cabo), y alcanza para tranquilizarse (p.99) Se ha profundizado en el capítulo 4 el fenómeno de las autolesiones en la piel, y además se ha recalcado la notoria presencia de acting out en estos pacientes. En cuanto a la interpretación de los acting out, Lander (2007) asegura que muchas veces son muy útiles en el trabajo analítico. La conducta expresada en estos actos, que puede en algunas ocasiones ser incomprensible, es una forma de obtener información de lo que el paciente no es consciente y no puede presentar en palabras. Estos actos tienen tanto valor como el trabajo de los sueños,

86 debido a que podrían permitir conocer algo de lo inconsciente en cada paciente. El acto muestra aspectos de la vida mental que el paciente no puede poner en palabras. Muchas veces es la única forma de mostrar en acto, lo que no puede ser: ni recordado, ni olvidado. En este sentido el “acting out” pasa a ser algo valioso en el proceso analítico, especialmente en el trabajo con adolescentes. El analista debe, como una “madre” continente y estructurante, permitir un transitar hacia una reorganización psíquica, posibilitando mayor acceso al pensamiento y a un trabajo de simbolización historizante. El espacio analítico dispuesto a auspiciar como un espacio transicional, esa zona intermedia de experimentación a la que contribuyen tanto la realidad interior como exterior en intercambio recursivo (Rother Hornstein, 2015) Historia que será resignificada por la reelaboración y reconstrucción que paciente y analista realizan en el contexto de la transferencia (Rother Hornstein, 2015) En relación a ello, la autora advierte que en “Construcciones en el análisis”, Freud le atribuye al psicoanalista la función de historiador. Su tarea es hacer surgir lo que ha sido olvidado a partir de las huellas que ha dejado tras sí, o más correctamente, construirlo (Freud, 1937/2004) Freud (1937/2004) aclara que si en los trabajos sobre técnica psicoanalítica no se escucha mucho el término construcción es porque en su lugar se usa el de interpretación. De todas maneras, el autor haya más apropiado el uso del término construcción. El psicoanalista da cima a una pieza de construcción y la comunicación al analizando para que ejerza un efecto sobre él; luego construye otra pieza a partir del nuevo material que afluye, procede con ella de la misma manera, en esta alternancia,, sigue hasta el final (Freud, 1937/2004, p. 262) La finalidad de la construcción es que el paciente pueda recordar lo olvidado y reprimido, aunque no siempre se llega tan lejos. Por eso Freud (1937/2004) asegura que si el análisis es llevado correctamente se producirá en el paciente una firme convicción de la verdad

87 de la construcción que lograría el mismo resultado terapéutico que la evocación del recuerdo. Según Manuel (2001), las interpretaciones en adolescentes borderline intentan integrar las partes escindidas del sujeto, operan en el mismo sentido que la pulsión de vida (Eros), favoreciendo la ligadura y la unión. Por eso, Kernberg (1979) considera conveniente interpretar de manera sistemática los mecanismos de escisión a medida que se manifiestan en la transferencia. Esa interpretación le permitirá al paciente reanudar el crecimiento yoico y que entren en acción las defensas de nivel superior (represión). En el texto Sobre Psicoterapia, Freud (1905/1990) para explicar la gran oposición que hay entre la técnica analítica y la sugestiva, toma de Leonardo Da Vinci lo que resumió en relación a la diferencia entre las formulas de la pintura y la escultura. La pintura trabaja per via di porre, es decir sobre una tela blanca pone colores donde antes no había. En cambio, la escultura lo hace per via di levare, quita de la piedra todo lo que cubre la forma de la obra que hay contenida en ella. Con este esto, Freud quería dar cuenta que la sugestión opera per via di porre, omitiendo el origen, fuerza y significación de los síntomas, sino que deposita algo (la sugestión). Mientras que, la técnica analítica no agrega ni introduce nada nuevo, sino retira, preocupándose así por la génesis de los síntomas con la meta de eliminarlos. Vecslir (2015) toma lo que se acaba de explicar e invita a repensar los trabajos de la técnica psicoanalítica teniendo en cuenta el contexto de la clínica actual, particularmente al trabajar con patologías graves. En relación a las organizaciones fronterizas reflexiona: (…) tenemos que tratar de sostener y organizar a un Yo cuya tendencia es a la desorganización y a la actuación, ¿no estamos trabajando también “per via di porre” sin que esto necesariamente implique abandonar el método analítico por la sugestión? (Vecslir, 2015, p.65) En el tratamiento de las neurosis, asevera la autora, el analista trabaja “per vía di levare” buscando los contenidos inconscientes reprimidos, pero en el tratamiento de las organizaciones

88 fronterizas el analista no solo debe contener el desborde pulsional de ese Yo deficitario y actuador, además es llevado a hacer con el paciente asociaciones, a prestar pensamiento, a dar indicaciones y muchas veces maniobrar con la realidad. Es decir, a poner algo donde no lo había. Los trastornos por déficit en la constitución del psiquismo, como es caso de los pacientes fronterizos,

llevan a intervenciones diferentes y también complementarias con las

intervenciones sobre los trastornos por conflicto psíquico, cuyo objetivo es el levantamiento de la represión. Las intervenciones en los borderline intentan construir trama psíquica donde hay fisura, crear tejido psíquico representacional, constituyente de subjetividad (Vecslir, 2015). Es así, que la autora afirma: “el trabajo analítico apunta, junto con la reconstrucción del sentido oculto del inconsciente reprimido, a construir lo que no se ha constituido, a representar lo irrepresentado (p.63) Ortiz Frágola (2018) asevera que gran parte de la efectividad de un tratamiento analítico con pacientes graves está centrada en la capacidad del terapeuta para moverse con flexibilidad en la alternancia entre privilegiar el sostén o jerarquizar el insight, sobre la base de la potencialidad fructífera que ejercen mutuamente ambas posiciones. La búsqueda de estimulación y la descarga impulsiva forman parte del escenario habitual de la adolescencia, pero en los fronterizos la intensidad de estas manifestaciones preocupan y movilizan mucho más a sus analistas (Ortiz Frágola, 2018). Según el autor, se presentan con caos inicial donde alternan rabia, pseudodepresión (más que vacío que tristeza) y fuertes intentos para que el analista les otorgue un sentido que su vida está lejos de tener. Es que así como a estos chicos les cuesta sintonizar con el resto de la gente (un déficit ligado a lo que Fonagy ha llamado “fallas en la mentalización”), su necesidad de incluirse en el universo de los otros a veces los lleva a mimetizarse en forma sutil (Ortiz Frágola, 2018, p.143)

89 Esto que se acaba de mencionar sumado a los excesos (tanto internos como externos) a los que se encuentran expuestos los adolescentes fronterizos y cuyo vía de tramitación son las descargas (autolesionarse) son razones por las cuales estos pacientes requieren un abordaje interdisciplinario, en conjunto con tratamiento farmacológico. Lerner (2018) reflexiona que se debe recurrir a la interdisciplina en el trabajo con adolescentes. De no hacerlo, se corre el peligro de quedar encerrados en saberes estériles, cerrados y sin las aperturas que el conocimiento demanda cuando su deseo es el progreso. Otro punto importante a tener cuenta en el trabajo psicoanalítico con adolescentes es la presencia de los padres, que en la gran mayoría de los casos son los que realizan la demanda del tratamiento y de los habría que evaluar la conciencia de enfermedad de su hijo y la expectativa en relación al tratamiento. La falta de motivación autónoma y la dependencia con los padres en esta etapa, obligan a los analistas a pensar diferentes estrategias de abordaje (Manuel, 2001). Conforme al pensamiento de Ortiz Frágola (2018), es fundamental para el trabajo con estos pacientes el estilo de trabajo y la personalidad del terapeuta, su anterior experiencia con pacientes muy graves, supervisión y el apoyo de la familia del paciente. El sostén actúa como un marco que facilita la eficacia de la interpretación, que si es adecuada apunta a un cambio estructural, le brinda también al paciente la sensación de estar siendo comprendido. El paciente puede sentir que el terapeuta está cerca y es accesible (Ortiz Frágola, 2018) Teniendo en cuenta lo mencionado, citamos a Winnicott (1947) quien postula: “El analista debe desplegar toda la paciencia, tolerancia y confianza de una madre dedicada a su pequeño; debe reconocer como necesidades los deseos del paciente; debe apartar de sí otros intereses a fin de estar disponible puntualmente y de ser objetivo; y debe dar muestras de querer dar lo que en realidad solamente

90 se da debido a las necesidades del paciente (p 404).” Algunos sujetos, y más si se trata de fronterizos, ante determinadas crisis actuales regresionan a la ruptura del Yo (Hornstein, 2018) En estos pacientes, “el marco del análisis reproduce las primeras y más tempranas técnicas maternas invita a la regresión debido a su confiabilidad” (Winnicott, 1954, p. 704) por ello la tarea del analista es indagar la historia identificatoria y libidinal (Lerner 2007) Para Winnicott (1954) los pacientes graves, aquellos en los que el análisis debe tratar las etapas más tempranas del desarrollo emocional, dan cuenta del desarrollo muy temprano de un falso self. En estos casos, asevera Winnicott, para que el tratamiento fuera eficaz hay que permitirle al paciente una regresión al verdadero self. El analista, confirma Winnicott (1955), sigue el principio básico del psicoanálisis. Es decir, el inconsciente del paciente dirige la marcha, y sólo debe seguírsele a él. Ante una tendencia regresiva, el analista debe estar preparado para seguir el proceso inconsciente del paciente sin salirse de su papel de analista. En el tratamiento de neurosis, el marco (suma de todos los detalles del control) no tiene importancia en la labor interpretativa. En cambio, en las patologías graves el marco es más importante que la interpretación. El marco es representado por el comportamiento del analista, que se adapta de manera suficiente a la necesidad, posibilitando la esperanza de que el verdadero self comience a experimentar la vida. El paciente le entrega al analista el self falso, y se torna una etapa de gran dependencia y profunda regresión. La regresión que plantea Winnicott, no refiere a una conducta infantil en la historia clínica del paciente, implica lo contrario del progreso. “Este progreso mismo es la evolución del individuo, el psicosoma, la personalidad y la mente con (eventualmente) la formación del carácter y la socialización” (Winnicott, 1954, p.696). En la regresión se observa: el desarrollo de un falso self producto de un fracaso adaptativo; una creencia en que es posible corregir ese

91 fracaso original por la capacidad latente de la regresión, lo cual implica una organización yoica y una actitud ambiental especializada; y un nuevo desarrollo emocional progresivo. El falso self surge como una defensa contra las fallas ambientales, a partir de “un congelamiento de la situación fracaso” (Winnicott, 1954, p.697), con el supuesto de que más adelante surgirá la oportunidad de que esa situación de fracaso congelada pueda descongelarse. Este estado regresivo le permitiría al individuo la posibilidad de un proceso curativo. En esta etapa, una de las características de la transferencia es la presencia del pasado del paciente. Winnicott (1955) explica: Mientras que en la neurosis de transferencia el pasado penetra en el consultorio, en esta tarea es más acertado decir que el presente (…) retrocede al pasado y es el pasado. Así, el analista se enfrenta con el proceso primario del paciente en el marco en el que tuvo su validez originaria (p. 402). Este proceso le permitiría al paciente, por primera vez, la oportunidad del desarrollo del Yo, quedando capacitado para empezar a recordar los fracasos originales que han ocasionado traumas. Es un arduo camino por transitar, pero Winnicott (1955) afirma que de llegar a este punto de da algo parecido a la represión primaria con estos traumas una vez que los mismos han sido utilizados en el tratamiento. Esto le permitiría al paciente experimentar los impulsos de ello y de sentirse real al hacerlo. De ser así, podría pensarse en un análisis ordinario para trabajar las defensas del Yo contra la angustia. Sin embargo, agrega Winnicott, esta adaptación no es perfecta, el analista fracasa (necesariamente) y hace que el paciente experimente ira objetiva. El analista debe utilizar sus fracasos en términos de lo que signifiquen para el paciente. Si en la neurosis se habla de trasferencia negativa, en estos pacientes es reemplazada por la ira objetiva que producen los fracasos del analista. Para que sea posible rectificar el funcionamiento yoico, Kernberg (1979) asegura que el paciente deberá en algún momento aceptar las serias y limitaciones que ha padecido en los

92 primeros años de vida. El autor se refiere a aceptar el fracaso de las funciones parentales. Aclarando que no se trata del fracaso monstruoso que reflejan las fantasías en los inicios de un tratamiento, si no el fracaso de los padres “en el simple sentido humano de no haber sabido dar y recibir amor, ofrecer consuelo y comprensión, (…) para prestar ayuda en el momento en que el bebe o el niño estaba en problemas” (Kernberg, 1979, p. 160) Hornstein (2018), a propósito del pronóstico de los borderlines reflexiona lo siguiente: (…) si yo ayudo a este paciente a que no haga grandes macanas, que no se drogue tanto, que no maneje a 180 km por hora, que atenúe su proyección y sus actuaciones, su vida futura no necesariamente está comprometida. Hay derecho a ser optimista con un paciente borderline, porque la experiencia clínica lo demuestra (p.156). Por último, se toma una advertencia de Winnicott (1947) en relación al análisis de este tipo de pacientes. Un analista debe haber llegado a lo más primitivo de sí mismo, allí podrá encontrar respuestas a muchos problemas oscuros del ejercicio del psicoanálisis, y eso yace en un mejor análisis del analista.

93 Conclusiones El concepto de organización fronteriza o borderline no surge con el psicoanálisis, recién comienza a cobrar valor a partir de 1930 cuestionando la nosología reinante en ese entonces. La discusión radicaba, y aún radica, en que determinados procedimientos y padecimientos psíquicos no podían ser clasificados dentro de las entidades psicopatológicas clásicas: neurosis, psicosis y perversiones. Cuando se presentaba una dificultad diagnóstica debido a que las características de ciertos pacientes no cumplían totalmente con las propias de las estructuras clásicas, se los diagnóstica como borderline. Amén de eso, se hacía habitual que pensasen a las organizaciones fronterizas como una patología limítrofe, una zona intermedia, entre neurosis y psicosis. Kernberg fue uno de los primeros en afirmar que se trataba de una organización patológica específica y estable, y no un estado transitorio entre neurosis y psicosis. Se puede afirmar que es una organización independiente, cuyas principales características son: ansiedad flotante, crónica y difusa; tendencias sexuales polimorfas; ira; impulsiones; labilidad yoica; sensación crónica de vacío; y angustias de intrusión y separación que patologizan todos sus vínculos. El fronterizo lucha por conservar una precaria identidad, remitiendo sus síntomas a problemas del yo y sus relaciones con los otros. Debido a ello, suele observarse en estos pacientes una verdadera voracidad de objetos, expresión de la necesidad de hallar un objeto que se convierta en el sostén de ese yo deficitario (colador), que al introyectarlo pueda identificarse y sentir que llena su vacío estructural. Esos objetos pueden ser: personas, comida, drogas, alcohol, sexo, etcétera. Ahora bien, el abordaje se complejiza cuando este modo de procesamiento psíquico se manifiesta en la adolescencia, ya que se yuxtaponen las características de la patología con las propias de esa etapa, dificultando así su diagnóstico. La adolescencia conlleva la elaboración de significativas transformaciones del cuerpo, a tal punto que las problemáticas múltiples, contradictorias y complejas características de esta

94 fase quedan circunscriptas a estos turbulentos cambios corporales. El cuerpo no es sólo biológico, es también sensorial, erógeno, imaginario y hablado. Por todo lo antes mencionado, el diagnóstico del adolescente fronterizo suele ser complejo, por lo inestable que es el estado de su psiquismo, y por la coincidencia de muchos de los procesos propios del desarrollo (síndrome normal de la adolescencia) con procesos crónicos y déficits permanentes del fronterizo. Para poder diferenciar adolescentes fronterizos de adolescentes “normales”, será necesario evaluar del comportamiento sintomático: la frecuencia con que se manifiesta, la intensidad con que se expresa, el polimorfismo y las características regresivas. Además observar: mecanismos de defensa preponderantes, acting out y pasajes al acto, tipo de angustia, conductas sexuales, tolerancia a la frustración, vínculos afectivos (duraderos o superficiales) En la adolescencia no es fácil discriminar entre el síndrome normal de la adolescencia y el comienzo de una organización fronteriza de la personalidad. Debido a ello, los diagnósticos en esta etapa deben realizarse con prudencia y precisión. Son de suma importancia las entrevistas preliminares para saber: qué (o quién) lo trae, motivo manifiesto y latente, si es algo nuevo o que se repite, si a su sufrimiento actual le atribuye algo de su historia o una casualidad, si el compromiso con su historia le posibilita un recordar con la finalidad de aliviar el sufrimiento, si afrontó y como resolvió crisis vitales como duelos y qué capacidad tiene o no de autoorganización de su proceso identificatorio. Pensar las organizaciones fronterizas, independientemente de la edad del paciente, es indagar en el advenimiento del yo, en su constitución deficitaria, en lo fallido (y traumático) de la función materna en el proceso de narcisización, que ha dejado como resultado bordes muy porosos del yo. Estos déficits dejan marcas en el psiquismo que cuando no pueden ser ligadas o tramitadas podrían derivar en actuaciones. El mecanismo de defensa es la escisión, que implica que el Yo sostiene dos actitudes

95 contrapuestas sin que entren en conflicto y, por lo tanto, sin formación de compromiso. El hecho de que predomine este mecanismo de defensa en detrimento de la represión con sus retornos sintomales, se producen retornos por otras vías que no son simbólicas, fundamentalmente la del actuar. El aparato psíquico del paciente fronterizo, cuya estructuración ha sido precaria, muestra déficit de un continente psíquico y corporal. Los adolescentes fronterizos sufren de excesos, tanto de su mundo interno (pulsional) como de la realidad exterior, encontrando una tramitación por medio de descargas en el cuerpo como las conductas autolesivas en la piel (cortarse, rasguñarse, quemarse). La principal finalidad de esta conducta autolesiva es sentir alivio, que debido a su transitoriedad el adolescente lo repite cada vez con mayor frecuencia e intensidad. El dolor psíquico es eclipsado por el orgánico, la hemorragia narcisista drena por la piel. Es el déficit representacional que no permite domeñar la pulsión y poder tramitarla por vía simbólica. Por todo lo mencionado, será labor del analista no solo ser intérprete de lo existente sino la de ayudar a construir lo que nunca hubo. A su vez debe auspiciar de objeto-soporte en esta transferencia masiva y caótica, de continente a las identificaciones proyectivas del analizando y de devolvérselas metabolizadas cual “madre suficientemente buena”. Por otro lado, con estos pacientes surgió la posibilidad de entender la contratransferencia como un instrumento para el tratamiento. Por ello, el psicoanálisis clásico, con el modelo asociación libre-atención flotante y su ideal de analista en abstinencia y neutralidad, no funciona con estos pacientes. Se hace preciso ampliar los límites de la práctica psicoanalítica. El encuadre, en tanto metáfora del yo, se ve fuertemente convulsionado. El uso del diván no se recomienda porque podría reactivar las angustias de desvalimiento, prefiriendo los analistas el “cara a cara”. La duración y frecuencia de las sesiones son poco respetados por estos pacientes. Se impone así, la necesidad de crear un encuadre a medida del paciente, produciéndolo y evaluándolo en función del “caso a caso”.

96 La neutralidad y la abstinencia, también deben ser repensadas en estos pacientes. En algunos momento el analista debe correrse del” andamiento” de no acudir a la demanda. Porque si el analista no responde el paciente queda desamparado (angustia de separación); y si lo hace excesivamente, el paciente puede sentirse amenazado, aprisionado (angustia de intrusión). El famoso símil de Schopenhauer sobre los puercoespines contaba que un día helado de invierno, los puercoespines para no morir congelados se apretujaban para prestarse calor pero las púas hacían que se lastimen. Cuando se alejaban volvían a congelarse, entonces se apretujaban otra vez pero nuevamente se lastimaban con la cercanía de los otros. Estuvieron así, oscilando entre morirse congelado o atravesados por las púas de sus pares, hasta encontrar la distancia adecuada. Esa dinámica, alternancia entre la angustia de separación y la angustia de intrusión, es la que se presenta en el fronterizo con sus vínculos, y por ende con el analista. Será función de este último encontrar esa distancia óptima para poder intervenir, utilizando su creatividad, su potencialidad simbolizante, su ética, su cuerpo, su análisis propio, y estar dispuestos a emprender un compromiso afectivo intenso. Para finalizar, se celebra la ampliación de las fronteras de la práctica psicoanalítica que invita a una interrogación del tratamiento para cada paciente y su proceso, dando por resultado un espacio analítico singular, que auspicie para al analizando como un ambiente facilitador para fortalecer su yo y lograr una mayor autonomía.

97 Referencias bibliográficas Abello, A., y Liberman, A. (2011). Una introducción a la obra de DW Winnicott: Contribuciones al pensamiento relacional. Madrid: Ágora Relacional. Aberastury, A., y Knobel, M., (1989). La adolescencia normal. Un enfoque psicoanalítico. Buenos Aires: Editorial Paidós Educador. American Psychiatric Association (1995). DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson. André, J. (1999). Los Estados Fronterizos, ¿Nuevo paradigma para el psicoanálisis?, Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión. Angel, C. (2014). Cortes a flor de piel: una aproximación psicoanalítica a la conducta de la autoincisión en la adolescencia. F. d. Institución Universitaria de Envigado, Katharsis, 117-140. Recuperado 25/03/2019 de: http://revistas.iue.edu.co/index.php/katharsis/article/view/480/0 Anzieu, D. (2003) El yo-piel. España, Madrid: Biblioteca Nueva. Asociación Americana de Psiquiatría (2014). DSM-V Manual diagnostico y Estadístico de los trastornos mentales (5° ed.). Arlington, VA. Ávila Espada, A. (2011) Dolor y sufrimiento psíquico. Revista electrónica de psicoterapia. Vol 5, pp.129-145. Madrid. Recuperado 5/4/2019 de: https://www.psicoterapiarelacional.es/Portals/0/eJournalCeIR/V5N1_2011/09_A_Avil a_Dolor-y-Sufrimiento-Psiquicos_CeIR_V5N1.pdf Bergeret, J. (1974). La Personalidad Normal y Patológica. Barcelona: Gedisa Editorial. Bion, W. (1962). Aprendiendo de la experiencia. Buenos Aires: Paidós. Bleger, J. (1967). Psicoanálisis del encuadre psicoanalítico. Revista de psicoanálisis, 24(2), 241-258. Recuperado el 15/03/2019 de: https://www.pepweb.org/document.php?id=revapa.024.0241a

98 Blos, P (1975). Psicoanálisis de la adolescencia. México: Editorial Joaquín Mortiz. Borderline. (2001). Recopilación bibliográfica y elaboración temática realizada para la pasantía “Clínica de los cuadros Fronterizos y de las Psicosis” dictada en la Facultad de Psicología de la UBA y en el Hospital Braulio Moyano de Buenos Aires. Recuperado el 15 de diciembre de 2018 de: http://www.psi.uba.ar/academica/carrerasdegrado/psicologia/sitios_catedras/practicas_ profesionales/820_clinica_tr_personalidad_psicosis/material/borderline.pdf Braier, E. (2013) La estructura limítrofe. Una perspectiva teorico-clínica desde la metapsicología freudiana. Recuperado 29/01/2019 de: https://www.apa.org.ar/eventos/dr-eduardo-a-braier-la-estructura-limitrofe-unaperspectiva-teorico-clinica-desde-la-metapsicologia-freudiana/ Cohen, S. (2019). Morir joven. Clínica de adolescentes. Buenos Aires: Paidós. Crosaro, B. (1992). ¿Los pacientes borderline son bien diagnosticados? Encuesta con profesionales en Argentina. Recuperado el 11/02/2019 de: www.revistaaen.es/index.php/aen/article/download/15277/15138 Feinstein, C. Fernández Moujan, O. Giovacchini, P. Knobel, M. Korin, S. Materson, J. Paz, C. y Rolla, E. (1972). El adolescente borderline. Entrenamiento en Psiquiatría de adolescentes. Cuaderno de la ASAPIA 3. Buenos Aires: Ediciones Kargieman. Frágola Ortiz, A (2018) Controversias en análisis de niños y adolescentes. Breves comentarios sobre el tratamiento analítico de los adolescentes (supuestamente) borderline. Recuperado el 7/5/2019 de: http://www.controversiasonline.org.ar/wpcontent/uploads/2018/07/22-FRAGOLA-ES.pdf Freud, S. (1990). Sobre Psicoterapia. Lopez Ballesteros, L (Trad.) En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol. VII pp. 245-257) Buenos Aires: Amorrortu Editores. (Texto Original publicado en 1905)

99 Freud, S. (1998). Sobre la dinámica de la transferencia. Lopez Ballesteros, L. (Trad.) En Sigmund Freud Obras completas, (Vol. XII pp. 95-105) Buenos Aires: Amorrortu Editores. (Texto Original publicado en 1912) Freud, S. (1976). Introducción al narcisismo. J.L. Etcheverry y L. Wolfson (Trads.) En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol. XIV pp. 65-104) Buenos Aires: Amorrortu Editores. (Texto Original publicado en 1914) Freud, S. (1976). Pulsiones y destinos de pulsión. J.L. Etcheverry y L. Wolfson (Trads.) En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol. XIV 105- 134). Buenos Aires: Amorrortu Editores. (Texto Original publicado en 1915) Freud, S. (1999). Más allá del principio del placer. López Ballesteros, L. (Trad.) En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol. XVIII pp. 3-62) Buenos Aires: Amorrortu Editores. (Texto Original publicado en 1920) Freud, S. (1999). Psicología de las masas y análisis del yo. López Ballesteros, L. (Trad.) En Sigmund Freud Obras Completas. (Vol. XVIII pp. 65-136) Buenos Aires: Amorrortu Editores. (Texto Original publicado en 1921) Freud, S. (1997). El yo y el ello. López Ballesteros, L. (Trad.) En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol. XIX pp. 3-66) Buenos Aires: Amorrortu Editores. (Texto Original publicado en 1923) Freud, S. (1997). El problema económico del masoquismo. López Ballesteros, L. (Trad.) En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol. XIX pp. 163-176) Amorrortu Editores. (Texto Original publicado en 1924) Freud, S. (1998). Inhibición, síntoma y angustia. López Ballesteros, L. (Trad.) En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol. XX pp.71-164) Buenos Aires: Amorrortu Editores. (Texto Original publicado en 1926)

100 Freud, S. (1998). El malestar en la cultura Rosenthal, L (trad.) En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol. XXI 57-140) Buenos Aires: Amorrortu Editores. (Texto Original publicado en 1930) Freud, S. (1997). 31° Conferencia. La descomposición de la personalidad psíquica. López Ballesteros, L. (Trad.) En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol. XXII pp. 53-74) Buenos Aires: Amorrortu Editores (Texto Original publicado en 1933). Freud, S. (2004). Construcciones en análisis. López Ballesteros, L. (Trad.) En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol. XXIII pp. 255- 270) Buenos Aires: Amorrortu Editores (Texto Original publicado en 1937) Freud, S. (2004). Esquema del psicoanálisis, El aparato psíquico. López Ballesteros, L. (Trad.) En Sigmund Freud Obras completas, (Vol. XXIII pp. 143-145) Buenos Aires; Amorrortu Editores. (Texto Original publicado en 1938) Freud, S. (2004). La técnica psicoanalítica López Ballesteros, L. (Trad.) En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol. XXII pp.173-182) Buenos Aires: Amorrortu Editores. (Texto Original publicado en 1940a) Freud, S. (2004). La escisión del yo en el proceso defensivo López Ballesteros, L. (Trad.) En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol. XXXIII. 271-278) Buenos Aires: Amorrortu Editores. (Texto Original publicado en 1940b) Gobbi, H. (1990): Disturbio Borderline. Sinopsis clínica y metapsicológica. En Revista. Vertex. Vol. I-(1). Buenos Aires.Graña, R. (2007). La psicopatología de la adolescencia y el espectro borderline. Revista Internacional de Psicoanálisis Aperturas, N°026. Recuperado de: https://aperturas.org/articulo.php?articulo=0000450&a=La-psicopatologia-de-la Green, A (1990). De locuras privadas. Buenos Aires: Amorrortu Editores.

101 Green, A. (2012). Narcisismo de vida, narcisismo de muerte. Buenos Aires: Amorrortu Editores. Hamilton, G. (1990), “La función de contención y la identificación proyectiva del analista”. Revista Anual de Psicoanálisis, Lima, Editorial Monterrico. Recuperado 5/4/2019 en: http://unmsm.tripod.com/entrevista10.html Hornstein, L (2000). Narcisismo. Autoestima, identidad, alteridad. Paidós: Buenos Aires. Hornstein, L (2013). Las encrucijadas actuales del psicoanálisis. Subjetividad y vida cotidiana. Buenos Aires: Fondo de Cultura Económica. Hornstein, L (2015). Al Yo le pasa de todo. En Lerner, H. y Sternbach, S. (Comps.), Organizaciones fronterizas. Fronteras del Psicoanálisis. Buenos Aires. Hornstein, L (2018). Ser analista hoy. Fundamentos de la práctica. Buenos Aires: Paidós. Kernberg, O (1979). Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico. México: Paidós. Knobel, M. (1989). El síndrome de la adolescencia normal. En La adolescencia normal, Un enfoque psicoanalítico, Aberastury y Knobel, pp.29-76 Buenos Aires: Editorial Paidós Educador. Lander, R (2007) Lógica del Acting out y del pasaje al acto. Recuperado 03/4/2017 de: http://www.elsigma.com/colaboraciones/logica-del-acting-out-y-del-pasaje-al-acto/11421 Laplanche, J. y Pontalis, J. B. (2007). Diccionario de Psicoanálisis (9° ed.) Buenos Aires: Paidós Lerner, H (2015). La clínica psicoanalítica convulsionada. En Lerner, H. y Sternbach. S. Organizaciones fronterizas – Fronteras del psicoanálisis. Buenos Aires: Lugar Editorial. Lerner, H. (2018). Adolescencias: Identidades agitadas. El transito adolescentes y las conmociones subjetivas. Controversias en Psicoanálisis de Niños y Adolescentes,

102 N°22. Recuperado de: http://www.controversiasonline.org.ar/wpcontent/uploads/2018/07/22-LERNER-ES.pdf Little, M (1995). “Relato de mi análisis con Winnicott”, Buenos Aires: Editorial SA, Manca, M. (2011). Agresiones al cuerpo en la adolescencia: ¿redefinición de los límites del cuerpo o desafío evolutivo? Psicoanálisis: Revista de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires. Recuperado 6/2/2019 de: https://www.apdeba.org/wpcontent/uploads/manca.pdf Manuel, M. S. (2001). Manual de terapias psicoanalíticas en niños y adolescentes. Plaza y Valdés. Recuperado el 10/4/2019 de: https://books.google.com.ar/books?hl=es&lr=&id=ZPdrVXndjoC&oi=fnd&pg=PA17&dq=encuadre+psicoanalitico+en+adolescentes&ots=DWK0j bW5wF&sig=RRaODCStdnm3yvK65Mh57hzizHw#v=onepage&q=encuadre%20psic oanalitico%20en%20adolescentes&f=false Marín Tejeda, M. I. (2013). Desarrollo y evaluación de una terapia cognitivo conductual para adolescentes que se autolesionan. Recuperado 10/12/2018 de: http://www.ciencianueva.unam.mx:8080/handle/123456789/78 Mauer, G (2007) La angustia. Capitulo. En Fischer, H y Col. Conceptos fundamentales de psicopatología. XX (pp.277-297). Buenos Aires: Centro Editor Argentino. Mauer, S. y May, N. (2010). Niños y adolescentes jugando con el filo de la navaja. Topía, vol. 58. Recuperado el 20/03/2019 de https://www.topia.com.ar/articulos/ni%c3%b1os-yadolescentes-jugando-filo-navaja Mauer, S. y May, N. (2015). Cortarse solo: Acerca de las autolesiones en la piel. Controversias. (16), 1-6. Recuperado 20/04/2019 en: http://www.controversiasonline.org.ar/PDF/anio2015-n16/1-MAUER-ESP.pdf Mosquera, D. (2008). La autolesión: el lenguaje del dolor. Buenos Aires: Pléyades.

103 Organización Mundial de la Salud (1986). La salud de los jóvenes: un desafío para la sociedad. Recuperado 21/01/2019 de: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/202360/WHA42_TD1_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y Palacín, F. Lievendag, L. y Kosovsky, R. (2001). Adolescencia compleja: ¿Inicio de un trastorno de personalidad o momento de vulnerabilidad en la búsqueda de la identidad? [Versión Electrónica] Recuperado de: https://www.apra.org.ar/pdf/junio2011/ArticuloRevAdolescencia.pdf Pereira, A. (1997). Trastornos de la personalidad “Personalidad borderline”. En Fischer, H. Conceptos fundamentales de Psicopatología III (La Clínica) (pp. 235-241). Buenos Aires: C.E.A. Pisoni, N. I. (1997). Transferencia y Contratransferencia. En Fischer, H. Conceptos fundamentales de Psicopatología III (La Clínica). Buenos Aires: C.E.A. Pisoni, N. I. (2012). La adolescencia y su silencio. Aportes clínicos y psicopedagógicos desde una lectura psicoanalítica. Buenos Aires: Editorial Académica Española. Puig, I (2004). Trastornos de la personalidad: Organizaciones borderline. Recuperado el 12/02/2019 de: https://www.wpanet.org/uploads/Sections/Mass.../trastornos-de-lapersonalidad.pdf Reverend Pacheco, H. (2000). Apuntes de la Semiología médica. Una reflexión sobre el concepto de síndrome. Revista de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Recuperado el 20/02/2019 de: https://revistas.unal.edu.co/index.php/revfacmed/article/download/19641/20705 Rother Hornstein, M.C. (comp.) (2006). Adolescencias: trayectorias turbulentas. Buenos Aires: Paidós.

104 Rother Hornstein, MC. (2018). Teoría, clínica y práctica en el trabajo con adolescentes. Comunicación, N°22. Recuperado 24/01/2019 de: http://www.controversiasonline.org.ar/wp-content/uploads/2018/07/22-HORNSTEINES.pdf Roudinesco, E. y Plon, M. (2008). Diccionario de psicoanálisis. Buenos Aires: Paidós. Sternbach, S. (2006). Adolescencia normal. En Rother Hornsten (Comp.), Adolescencia: trayectorias turbulentas, pp. 51-79. Buenos Aires. Sternbach, S. (2007). Organizaciones fronterizas y tramas intersubjetivas. En Lerner, H. y Sternbach, S. (Comps.), Organizaciones fronterizas. Fronteras del Psicoanálisis. Buenos Aires: Lugar Editorial. Sujoy, O (2011) Los cuerpos marcados. Transformaciones en la subjetividad adolescente. En B. Janin, B. y Kahansky, E ;(comps.), Marcas en el cuerpo de niños y adolescentes, pp. 107-117. Buenos Aires: Novedecum. Ulanosky, P. (2007). Fronteras, bordes, límites. En Lemer, H. y Sternbach, S. (Comps.).Organizaciones fronterizas. Fronteras del psicoanálisis, pp.91-111. Buenos Aires: Lugar Editorial. Urribarri, R. (2015). Adolescencia y clínica psicoanalítica. Buenos Aires: Fondo de Cultura Económica. Vecslir, M. (2007). Las fronteras de la clínica. En Lemer, H.y Stembach, S. (Comps.), Organizaciones fronterizas. Fronteras del psicoanálisis, pp.47-72 Buenos Aires: Lugar Editorial. Wapner, J (2006). Metaclínica de los bordes. Buenos Aires: Letra viva. Winnicott, D. (1947). El odio en la contratransferencia. En Escritos de pediatría y psicoanálisis. Barcelona: Laia.

105 Winnicott, D (1954). Aspectos Metapsicológicos y clínicos de la regresión dentro del marco psicoanalítico. En Escritos de pediatría y psicoanálisis. Barcelona: Laia. Winnicott, D (1955-56). Variedades clínicas de la transferencia. En Escritos de pediatría y psicoanálisis. Barcelona: Laia. Winnicott, D (1958). La capacidad para estar solo. En Los procesos de maduración y el ambiente facilitador. Buenos Aires: Paidós Winnicott, D (1960). La teoría de la relación entre progenitores-infante. En Los procesos de maduración y el ambiente facilitador. Buenos Aires: Paidós Winnicott, D (1962). La integración del yo en el desarrollo del niño. En Los procesos de maduración y el ambiente facilitador. Buenos Aires: Paidós.