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• Max Live Quispe

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OSTEOMIELITIS La osteomielitis es una infección ósea que destruye los tejidos Su tratamiento es individualizado y depende de numerosos factores, incluidos el microorganismo causal, el hueso afectado, su irrigación, función nerviosa, cuerpos extraños, lesiones recientes y estado fisiológico del hospedador, además de la presencia de otras enfermedades Clasificación en aguda o crónica, hematógena o contigua y con o sin deficiencia vascular. ETIOLOGÍA Bacterias frecuentes

Staphylococcus aureus Es la bacteria patógena más probable Agresiva, con penetración A menudo genera focos metastásicos con bacteriemia Contemplar pronto la posibilidad de cirugía Estafilococo excepto S. aureus (coagulasa negativo) Por lo general se acompaña de material extraño o implantes, Producción de biopelícula Estreptococos Se diseminan rápidamente a través de los tejidos blandos Enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella, otras) Variaciones considerables en su sensibilidad a los antimicrobianos, Mayor farmacorresistencia con el uso excesivo, Algunas veces adquieren resistencia a los antimicrobianos durante el tratamiento

Pseudomonas aeruginosa Farmacorresistencia creciente Sucesor frecuente de otras bacterias cuando el tratamiento inicial fracasa, Algunas veces vinculada con contaminación Microorganismos poco frecuentes Bacterias anaerobias Por lo general se mezclan con las bacterias aerobias, Algunas veces sinérgicas, Su supervivencia depende del tejido desvitalizado

Bartonella henselae

Acompaña a los arañazos de gato y quizá las mordeduras de pulga

Especies de Brucella

Frecuente en los países subdesarrollados, especial- mente con leche no pasteurizada

Hongos El género más probable es Candida, Variaciones considerables en su sensibilidad, dependiendo de la especie, La cirugía es útil cuando la infección es penetrante

Mycobacterium tuberculosis Micobacterias distintas a M. tuberculosis

Infecta a cualquier hueso Osteomielitis vertebral frecuente en algunos países Se necesitan medios de cultivo especiales para obtenerlos

Virus Vinculados con ciertas virosis, incluidas varicela y viruela

■ EPIDEMIOLOGÍA En Estados Unidos, la osteomielitis aguda tiene una frecuencia de 0.1 a 1.8% en la población sana de adultos. Después de una herida punzante en un pie, entre 30 y 40% de los adultos con diabetes padece osteomielitis.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico Dolor, edema y quizá secreción después de una cirugía o traumatismo, Congestión articular palpable especialmente en articulaciones de cadera y rodilla, fiebre El antecedente de una lesión es especialmente importante, incluso en ausencia de laceración y signos clínicos de bacteriemia. Con frecuencia una lesión de los tejidos blandos sirve como nido para una infección ósea secundaria, supuestamente diseminada por una bacteriemia reducida y a menudo asintomática. Otras fuentes de diseminación son los furúnculos, abscesos, celulitis o puntos de inyecciones. Valorar la participación de distintas enfermedades concomitantes como neuropatía, angiopatía, insuficiencia venosa y traumatismo crónico que provocan acumulación pronunciada de callosidades en los pies insensibles. También es fundamental tener en mente y descartar otras enfermedades que simulan o acompañan a la osteomielitis como artritis, gota, isquemia, neuropatías o una cirugía reciente cuando la osteomielitis es la causa real de los síntomas. Por ejemplo, algunas veces la lumbalgia crónica se atribuye a artritis degenerativa, pero cuando el dolor en realidad es secundario a una inflamación discal con osteomielitis vertebral, se pierde considerablemente la función neurológica. Radiografía tradicional, que revela diversas anomalías Algunas características de infección son osteopenia, secuestro, elevación perióstica o edema (que aparece pronto) y sombras alrededor de cuerpos extraños. Sin embargo, estos datos también se observan en otras anomalías como tumores, traumatismos, necrosis avascular y gota. La recolección de pus por medio de Aspiración con aguja a través de un área limpia desde un saco cerrado no sólo demuestra la presencia de infección ósea sino también permite Obtener y valorar al microorganismo patógeno. El cultivo de una muestra obtenida con hisopo tiene cierta utilidad pero es menos confiable para identificar a los microorganismos causales reales, que muchas veces se encuentran en el hueso pero no en su superficie. La biopsia proporciona información microbiológica más precisa que la aspiración con aguja y se obtiene tejido para su valoración patológica, que es de gran utilidad. Algunos de los microorganismos que por lo general no se recuperan (oportunamente o jamás) por medio de un cultivo tradicional, se observan con tinciones especiales de las muestras de tejidos. Desafortunadamente, el tamaño de la aguja necesaria para obtener la biopsia no siempre es adecuado para los huesos pequeños de las manos o pies.

También se debe contemplar la posibilidad de realizar una exploración quirúrgica abierta, biopsia y drenaje, que ofrece muestras de tejido de gran calidad para cultivo y estudio patológico además de que permite observar el hueso infectado y la región circundante. El tejido necrótico se extirpa y la circulación se valora en un solo procedimiento. Cada vez se utiliza más la reacción en cadena de la polimerasa y otras tecnologías de secuencias para detectar e identificar ciertos microorganismos (incluso para establecer su sensibilidad) en un lapso de horas, en lugar de días o semanas. La información sobre las cepas específicas de los microorganismos raros es de gran utilidad, especialmente en los casos difíciles. La velocidad de sedimentación globular La proteína C reactiva La tomografía computarizada ayuda a delinear el hueso con mayor claridad que las radiografías tradicionales y ofrece una proyección tridimensional que es de gran utilidad para identificar anomalías y planear el tratamiento quirúrgico. La resonancia magnética ofrece imágenes de gran calidad de los tejidos blandos que rodean a las anomalías óseas y es fundamental para diagnosticar un absceso epidural por osteomielitis vertebral.

CUADRO 126-2 Antibióticos para el tratamiento de la osteomielitis Microorganismo

Antimicrobiano

Posología

Comentarios

Staphylococcus aureus sensible a la meticilina

Oxacilina o nafcilina

2 g IV c/6 h

Algunas veces es más activa que otras cefalosporinas Es más difícil de administrar durante periodos prolongados que las cefalosporinas

Cefalosporinas

Cefazolina: 2 g IV c/8 h

La ceftriaxona ofrece ventajas con OPAT

Ceftriaxona: 1-2 g IV c/24 h

Clindamicinaa

600-900 mg IV c/8 h

No ha sido bien

estudiada para la osteomielitis

S. aureus resistente a la Vancomicina μg/ml no siempre responden bien meticilina Daptomicinaa

Estreptococo son sensibles Enterococo

Linezolidaa Penicilina

Existe presentación oral (300-600 15 mg/kg IV c/12 h Cepas con una MIC ≥2 4-6 mg/kg IV c/24 h Prometedora, pero existe inquietud sobre sus efectos secundarios cuando el tratamiento es prolongado 600 mg IV o PO c/12 h No se conocen ni su eficacia 5 millones U/IV c/6 h o 20 millo- No todos los estreptococos

nes U/IV c/24 h en infusión Igual que arriba cepa es sensible gentamicina 5 mg/kg diario IV

Penicilina con

arribaque arriba Enterobacterias (E. coli,Vancomicina Ceftriaxona u otra Igual cefa-queIgual Klebsiella, otras) losporina 400 mg IV c/8-12 h es sensible aeruginosa Pseudomonas

COMPLICACIONES Probabilidad de fracturas.

Ciprofloxacina

(1 g por día IV o IM) y SiCeftriaxona la Si la cepaSieslasensible cepa es sensible 500-750 mg c/8-12 h si la cepa

Igual que arriba Algunas veces surge resistencia durante el tratamiento; si la cepa es

■

Infección se disemine tanto por vía local como general. En algunos casos raros, la inflamación o infección crónica provoca transformación maligna en carcinoma epidermoide o sarcoma. ■ PRONÓSTICO Es difícil establecer el pronóstico incluso en la osteomielitis de huesos largos, en parte por la falta de certeza de la duración del seguimiento. El pronóstico real en términos de debilidad y rescate de las extremidades depende tanto de los factores de fondo como de las complicaciones y de los antibióticos. ■ PREVENCIÓN El tratamiento quirúrgico agresivo de las lesiones también ayuda a evitar la constelación de factores que generan infecciones óseas. La prevención se facilita cuando se conocen los sitios persistentes de infección y se llevan a cabo esfuerzos razonables de erradicación. Muchos pacientes ignoran las infecciones persistentes que al principio no alteran la función ni provocan dolor; un ejemplo es el problema clásico de la infección del pie diabético, con úlceras que penetran en las plantas de los pies insensibles muchas veces llegando hasta el hueso. Asimismo, tanto los médicos como los pacientes con deficiencias neurológicas a menudo ignoran las úlceras sacras. Es importante hacer lo posible por erradicar o cerrar cualquier herida penetrante.