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• J Avila Villar

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PSICOLOGIA CLINICA Tatiana Huici P. Supervisora Clínica: Carmen Gloria Hidalgo ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN PSICOLOGICA -DESDE LA PERSPECTIVA DE LA PSICOTERAPIA INTEGRATIVA-

INTRODUCCIÓN

Este trabajo contiene una recopilación de técnicas psicoterapéuticas de diversos paradigmas de la psicología clínica, que hasta el momento han demostrado ser efectivas en las terapias breves y psicoterapia en general. Se trata de proporcionar una breve descripción sobre cada una y se ofrece referencias para que el clínico en formación y estudiantes de psicología clínica, amplíen la adquisición de sus habilidades terapéuticas. Aunque este trabajo puede servir de ayuda para enriquecer las habilidades clínicas, esto no significa que son un sustituto del entrenamiento profesional. Cuando estas técnicas se utilizan sin un entrenamiento adecuado de la conducta humana, conocimientos de psicopatología y habilidades clínicas básicas; estas técnicas se reducen en artimañas que pueden, con algo de suerte, producir cambio, pero también conducir a un deterioro posterior del bienestar físico y psicológico del paciente.

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No importa que técnica se seleccione y aplique, la responsabilidad ética del clínico es hacer la selección apropiada al caso, en base a un diagnóstico clínico firme, una evaluación de todos los resultados posibles y en ningún momento como un simple recetario a aplicar. TECNICA DE PROYECCIÓN AL FUTURO “LA PREGUNTA MILAGRO” La técnica que a continuación se expone corresponde a la Terapia Breve Centrada en las Soluciones, planteada por De Shazer, esta técnica no es algo nuevo en psicoterapia puesto que sus orígenes se remontan al empleo de la hipnosis. En 1972 de Shazer describió un recurso eriksoniano que denominó “técnica de la bola de cristal”, que consistía básicamente en pedir a los clientes que (en estado de trance) imaginaran un futuro sin el problema. En los últimos años, este mismo autor ha desarrollado una variante de esta misma técnica a la que la llamó la “Pregunta del Milagro”, esta técnica se emplea como un instrumento eficaz para construir con los clientes lo que denominamos “objetivos bien formados”. Se emplea por tanto, al comienzo de la terapia, ocupando en ocasiones toda la primera sesión y sustituyendo la detallada investigación del problema y de su historia, a la que tradicionalmente se dedica la primera entrevista. Tal y como señalan diversos autores (Bandura y Schunk, 1991, de Shazer, 1999; Pérez Grande, 1992), la existencia de objetivos claramente definidos es un importante predictor del resultado final del tratamiento. La experiencia clínica ha demostrado que una Pregunta Milagro bien trabajada (veremos a continuación lo que significa esto) supone con frecuencia un impulso decisivo para la rápida culminación de la terapia.

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Por otra parte, la Pregunta del Milagro no pretende solamente recoger una serie de objetivos más o menos bien planteados. Más allá de esto, se trata de romper el encuadre que los clientes hacen de su situación (“Es la misma historia contada una y otra vez, no hay forma de salir de esto”), y de situarles en un futuro diferente. Se trata en buena medida de “crear un futuro para el paciente o la familia que se ha quedado congelada en el presente”. En este sentido, tiene en sí misma un profundo impacto terapéutico. Objetivos relevantes para el cliente La pregunta milagro debe estar formulada tomando en cuenta los siguientes aspectos:



Descritos en términos conductuales, concretos.



Descritos como “empezar algo” más que “terminar algo/ dejar algo”.



Descritos como “presencia de algo” en vez de “ausencia de algo.”



Descritos en un contexto interaccional

La Pregunta Milagro no es en realidad una pregunta, sino una secuencia de preguntas que, como acabamos de ver, puede ocupar toda una entrevista. Se suele iniciar esta secuencia de la siguiente manera: “Suponga que esta noche, mientras está durmiendo, sucede una especie de milagro y los problemas que le han traído aquí se resuelven, no como en la vida real, poco a poco y con el esfuerzo de todos, sino de repente, de forma milagrosa. Como está durmiendo no se da cuenta que este milagro se produce. ¡Qué cosas, va a notar diferentes mañana que le haga darse cuenta de que este Milagro se ha producido?”.

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Esta es la formulación habitual, pero lógicamente caben adaptaciones a situaciones concretas. Trabajando con niños se emplea a menudo otras imágenes más ajustadas a su edad: “Supón que esta noche viene un duende verde y hace magia, y las cosas que te molestan se solucionan....”. “¿Has visto Regreso al Futuro?, ¿Te acuerdas de la máquina del tiempo? ¿Si?, pues imagina que entras en la máquina del tiempo y.......”. En cualquier caso, la formulación básica consta de una serie de elementos que nos parece importantes incluir en cualquier variación que se utilice:



La búsqueda de un efecto hipnótico se traduce (además de los aspectos no verbales, tono de voz, gestos...) en la referencia a aspectos concretos y cotidianos de

la

experiencia

de

los

clientes

(esta

noche

mientras

están

durmiendo,.....mañana) y la utilización de un lenguaje presuposicional (¿qué cosas van a notar diferente...?.



Se ha incluido la matización (no como en la vida real, poco a poco y con el esfuerzo de todos) debido a que en algunos casos los clientes interpretan la Pregunta Milagro en el sentido de que esperábamos cambios súbitos y sin esfuerzo y rechazamos esta idea. Este feedback (“yo no creo en los milagros”) llevó añadir esta explicación que transmite a los clientes el mensaje de que lograr sus objetivos supone trabajo por su parte, y a la vez da “permiso” para imaginar cómo serán las cosas cuando lo consiga.

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

La pregunta final puede sustituirse por otras, si quiere subrayarse más el componente conductual (“qué cosas diferentes harán mañana”) o el cognitivo (“Cómo sabrán que este milagro se ha producido”).



A menudo hacemos una introducción a la Pregunta Milagro a fin de crear una escucha más atenta. (“Permítame que les haga una pregunta un tanto complicada y extraña. Supongan que....”)

CUADRO N° 2 Si el cliente habla

El terapeuta pregunta

....en términos de queja

¿Cómo va a cambiar eso?

....en negativo (dejar de)

¿Qué es lo que hará en vez de...?

....en términos poco concretos

¿En qué va a notar que....? ¿Cuál será la primera cosa que.....? ¿Cómo va reaccionar Ud. cuando él.....?

....en términos individuales

¿Cómo va a responder él cuando Ud...? ¿Qué más va a cambiar?

Si se agota un tema Es muy frecuente que los clientes respondan a la Pregunta Milagro de una forma que se ajusta a las características de los objetivos bien formados. De hecho, lo más habitual es que respondan en términos de quejas, por ejemplo. (Esposo: vería que mi mujer deja de estar como ahora, que está todo el día gritándome y rompiendo cosas) en negativo (dejaría de obsesionarse tanto con la comida), de forma vaga (estaría mucho mejor) o intrapersonal (mi mujer estaría menos deprimida, más alegre). Aquí es donde se inicia lo

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que denominamos “trabajo sobre la pregunta milagro”, es decir, la utilización de una serie de preguntas para ayudar a los clientes a transformar estas preguntas bien formulados. No se trata de sugerir o imponer nuestros objetivos a los clientes, sino de ayudarles a que formulen sus objetivos en un lenguaje que facilite su logro. Se trata de una labor a menudo dificultosa para los clientes y que exige pericia y persistencia por parte del terapeuta. El resultado debe ser una verdadera “película” de cómo serán las cosas una vez que el problema esté resuelto, una imagen lo más amplia posible y que no se limita al área problema. Hay varios clientes que sus objetivos se presentan como incompatibles: Esta dificultad a veces es de la más frecuente, y suele plantearse en situaciones de conflicto interpersonal marcado. En estos casos, la meta que nos marcamos es conseguir identificar algún objetivo que sea común y pueda ser aceptado por todos los interlocutores. Esto exige tener una idea clara acerca de los diferentes “milagros” de cada cliente, ya que sólo así será posible encontrar algún objetivo que pueda ser compartido. Una forma de ayudar a que los clientes expliquen en detalle sus objetivos en vez de enzarzarse en polémicas acerca de ellos (“¿pero bueno, cómo puedes decir eso?” –eso no tiene ningún sentido. Está claro que la que tiene que cambiar es ella”), es que el terapeuta enfatice que en cada caso de que se trata del Milagro de esa persona, que se trata de su punto de vista, y que no tiene por qué coincidir con el de los demás. A partir de aquí se ofrecen diversas posibilidades para construir objetivos comunes. - Promover que el milagro que se describe sea auténticamente interaccional, es decir, que la descripción que da por ejemplo, el marido no incluya solamente los cambios que notará es su mujer, sino también los cambios que ella notará en él. Ayudar a crear esta descripción más compleja es especialmente importante para evitar que la Pregunta Milagro se convierta en un cruce de exigencias por parte de los clientes.

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- Buscar objetivos comunes en un nivel diferente de especificidad, si el terapeuta observa que los desacuerdos se dan en un nivel más bien general, puede descender a detalles más concretos en los que el acuerdo sea posible. Si por el contrario el conflicto se produce en torno a los pequeños detalles, puede situarse en un nivel más general como forma de obtener un principio de acuerdo. EL TRABAJO SOBRE EXCEPCIONES Steve de Shazer, define las excepciones como aquellas ocasiones en las que en contra de lo esperado, no se da la conducta problema (de Shazer y cols.1999), si la queja es que la pareja no tiene relaciones sexuales, será una excepción la ocasión en que sí las tengas, si la queja es que el marido se siente deprimido y no se levanta de la cama los días en que sea capaz de levantarse y preparar su desayuno constituirán una excepción. En un sentido más amplio diríamos que las excepciones son aquellas conductas, percepciones, ideas, sentimientos que contrastan con la queja y tienen la potencialidad de llevar a una solución si son adecuadamente amplias. La terapia Centrada en Soluciones puede entenderse como un método para generar excepciones, marcarlas como tales y ampliarlas hasta que desaparezca el problema. Por supuesto, esto no es algo exclusivo de este modelo terapéutico: en realidad cualquier método de terapia pretende producir “cambios” o “avances” y la mayor parte de las escuelas de psicoterapia comparten la idea de que estos avances deben ser atribuidos a los propios clientes (Frank, 1985). Indicaciones

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El trabajo sobre excepciones se desarrolla en cualquier momento de la terapia, siempre que sea posible identificar algo que los clientes estén haciendo, que sea bueno para ellos, que suponga conseguir sus objetivos, que implique que no se da el problema, etc. En la Terapia Breve Centra en las Soluciones, se trabaja ya desde la primera sesión. Por ejemplo: PREGUNTAS DE ESCALADA La utilización de escalas para “medir” o al menos tener una estimación cuantitativa de ciertos procesos no es algo nuevo en psicoterapia. Así por ejemplo, en terapia familiar es habitual pedir a los clientes en el transcurso de la primera sesión que valoren (p.ej., de 1 a 10) la gravedad de su problema, la preocupación que le causa, la intensidad del mismo, etc. La intención al utilizar estas escalas es obtener información complementaria para establecer la línea-base del problema, así como disponer de un elemento más con el que evaluar el resultado de la terapia. De Shazer y su equipo propusieron en 1996 (De Shazer y cols, 1996), utilizar las “escalas de avance” como una forma de poder trabajar en aquellos casos en los que la queja y los objetivos eran excesivamente vagos para obtener descripciones conductuales de los mismos. Privado de otros puntos de referencia, el terapeuta podía gracias al uso de escalas tener una idea clara de si el tratamiento está o no avanzando en la dirección correcta. Con el paso de los años, las preguntas de escala de han convertido para De Shazer y su grupo en algo más de una fuente de información para el terapeuta. En la actualidad constituye un importante recurso técnico mediante el cual genera información de utilidad

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para los clientes, ya que permite establecer metas, identificar avances y atribuir la responsabilidad por los cambios conseguidos. Indicaciones Hacemos la pregunta de la Escala de Avance en todas las sesiones de terapia habitualmente hacia el final de las entrevistas. Esto nos permite recibir un feedback constante acerca de la evolución de la terapia. Además, dedicamos por lo general un cierto tiempo a trabajar sobre esta escala, excluyendo solamente aquellos casos en los que proveemos que la información generada va a ser redundante, debido a que se han comentado ya con amplitud todos los temas: en este último caso nos limitamos a tomar nota de la respuesta de los clientes. Al igual que sucedía en la Pregunta Milagro y la construcción de excepciones, la utilización de escalas implica toda una secuencia de trabajo y se basa fundamentalmente en el empleo de preguntas. La formulación de la Escala de Avance es la siguiente: “En una escala de 1 a 10, en la que 1 es el momento en el que los problemas que les han traído aquí han estado peor y 10 es el momento en que estarán del todo solucionados. ¿en qué punto pondría Ud. esta última semana?. Las posibles dificultades en el empleo de la técnica es que al trabajar con escalas, pueden plantearse que los clientes no acepten centrarse en las soluciones y vuelven una y otra vez sobre las quejas o que los clientes no acepten el lenguaje de las cifras, nos referimos aquellas personas que expresan su rechazo a definir su situación en términos numéricos: por ejemplo que digan “creo que es imposible dar un número a esto, creo que no se pueden resumir con una cifra...la verdad es que no me parece buena idea ponerle

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números a los sentimientos de uno”. En estos casos, que se presentan en muy raras ocasiones, solemos aceptar las objeciones de nuestros clientes, para en un segundo momento volver insistir, reformulando a veces la pregunta: “Sí, tiene razón, es muy difícil resumir todo esto en una sola cifra. Pero digamos que hace Ud. una media, una especie de promedio. Dígame en una escala.......” . “Claro es cierto, los números son algo fríos, muy rígido, y por eso lo que más me importa es precisamente todo lo que me has contado acerca de ellos. Lo que pasa es que además necesito tener esta otra información, más cuantitativa, a título puramente complementario. Dime, en una escala...”. Si persiste la dificultad, preferimos ajustarnos a la postura de los clientes y renunciar al uso de escalas. Otra dificultad es que los clientes no dan una respuesta concreta, más frecuente es que los clientes acepten el “lenguaje de las cifras”, pero que tengan dificultades para dar una traducción numérica a su experiencia. En estos casos se esfuerzan por responder, pero no llegan a dar una cifra: “No sé qué contestar. Yo veo que va todo bastante mal, pero tampoco estamos en el 10, eso está claro....”. En esta situación, el terapeuta no debe adelantarse y sugerir una cifra. Por el contrario, se limitará a “dar tiempo” a su cliente y a insistir con amabilidad. ASIGNACIÓN DE TAREAS La asignación de tareas particulares para que el paciente las complete entre las sesiones de terapia se han utilizado desde hace tiempo en psicoterapia, pero es especialmente popular en los enfoques de modificación de conducta. La tarea se proporciona para ayudar en el entrenamiento para la relajación, desensibilización y entrenamiento de habilidades. Se espera que estas asignaciones contribuyan a un papel activo del paciente en la terapia, aumenten la práctica de la conducta difícil para él, y para una mejor generalización del éxito en el ambiente terapéutico al ambiente natural del paciente. Las

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asignaciones de tarea ordenan llenar gráficas, registros y observación conductual (de sí mismos y otros), o cuestionarios, controlar pensamientos, práctica de conductas nuevas, hasta leer la bibliografía recomendada (biblioterapia). Cuando se proporcionan tareas, es importante discutir el fundamento con el paciente y planear con cuidado las tareas a fin de evitar la resistencia o experiencias de fracasos. Herzberg R. (1997). AUTOAYUDA Los esfuerzos que promueven el cambio de conducta involucran sólo un mínimo o nada del contacto terapéutico y se denomina autoayuda. Los programas de autoayuda únicamente pueden continuarse por el paciente individual, o involucrar la participación en grupo, donde todos los miembros padecen el mismo problema y tratan de facilitar el cambio proporcionándose ayuda de apoyo mutuo. Los programas de autoayuda individual (automodificación) surgieron predominantemente de la tradición de modificación de conducta, en el libro de Karen Horney (1942), sobre autoanálisis que representa una excepción a esta tendencia. Muchos programas de autoayuda los desarrollaron médicos o académicos, que diseminaron su conocimiento con libros de autoayuda. Los grupos de autoayuda, por otro lado, se desarrollaron cuando algunos individuos con problemas similares deciden formar un grupo donde todos pueden compartir sus problemas y todos los participantes trabajan juntos hacia las soluciones. La lista de grupos de autoayuda es interminable, incluyendo “Alcohólicos Anónimos”, y muchos otros. Se han publicado libros de autoayuda como los de Orbach, 1976, 1983,1997. AUTODIALOGO DIRIGIDO

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Esta técnica conforma habilidades cognoscitivas de enfrentamiento. La desarrollo Meichenbaum (1974), junto con su entrenamiento para la inoculación del estrés. Cuando se enseña el autodiálogo dirigido como estrategia de enfrentamiento, el terapeuta primero ayuda al paciente a centrarse en el diálogo interno, o en autoafirmaciones en las que piensa en situaciones problemas. El paciente y terapeuta identifican autoafirmaciones derrotistas, irracionales, defectuosas (nunca podré resolver este problema), y se generan expresiones que enriquezcan las tareas para reemplazar el autodiálogo negativo. Cuando se prepara para una situación problema, el paciente pregunta y responde preguntas que ayudan a analizar la situación en forma más racional (¿qué es lo tengo que hacer aquí?). Cuando enfrenta el problema, el paciente genera disimuladamente autoafirmaciones de enfrentamiento tratado como “tome un paso a la vez”; “puedo hacerlo, he tratado problemas similares antes?.” Otro grupo importante de autoafirmación involucra la verbalización disimulada de autohalago “usted tenía un plan y funcionó, hizo un muy buen trabajo”. Comúnmente, el paciente aprende primero a ensayar la utilización de las autoafirmaciones en la sesión de terapia. Cuando adquiere estas habilidades, se proporcionan asignaciones de tarea usando situaciones en las que se aumenta gradualmente la dificultad. Meichenbaum, (1991). CONTROL DEL DOLOR Similar a la inoculación del estrés para la ansiedad o el enojo, los programas de control del dolor se desarrollaron para instruir al paciente a enfrentar el dolor esperado, agudo o crónico. La mayor parte de los procedimientos son más complejos, contienen aspectos informativos para influir la apreciación cognoscitiva, entrenamiento para la relajación

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(retroalimentación) para disminuir la tensión relacionada con el dolor, y la reestructuración cognoscitiva para fomentar el enfrentamiento con el malestar. Turk, D.C. (1994). CONTROL DEL ENOJO El manejo del enojo que practicó Novaco (1994), es una consecuencia del entrenamiento para la inoculación del estrés. Novaco considera que el enojo puede tener funciones positivas y por lo tanto, no enseña su supresión. Por el contrario, el propósito del entrenamiento es aprender a reconocerlo y expresarlo adaptativamente. La primera fase, preparación, consiste en la educación sobre la excitación del enojo y sus determinantes, identificación de las situaciones que lo provocaron, discriminación de los acontecimientos adaptativos vs. los inadaptativos del enojo, e introducción a las técnicas del manejo del enojo como estrategia de enfrentamiento para el tratamiento del conflicto y del estrés. La segunda fase, adquisición de habilidades, implica el aprendizaje de habilidades de enfrentamiento cognoscitivas y conductuales. En el nivel cognoscitivo, se enseña al paciente a modificar la valoración de la situación en la que aparece el enojo. El paciente aprende afirmaciones autoinstructivas que sirven como una orientación interna de la conducta. Además, se acentúa la solución del problema. El componente

conductual

incluye el entrenamiento para la relación, demora del impulso y entrenamiento en comunicación verbal. Las diversas técnicas de enfrentamiento se enseñan por instrucción, modelamiento y ensayo conductual. En la tercera fase, aplicación, el terapeuta induce el enojo y se utilizan estas provocaciones, simuladora para el conocimiento de las nuevas habilidades adquiridas. (K. Slaikeu, 1993). EXPRESIÓN DEL ENOJO

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Por lo general, el enojo es una emoción experimentada durante un estado de crisis. Sin embargo, su expresión manifiesta, a menudo se reprime socialmente y muchos pacientes encuentran difícil reconocerlo. El objetivo de la expresión del enojo es ayudar al paciente a entender y aceptar los sentimientos de enojo, porque sólo cuando se “reconoce” puede eliminarse mediante argumentos racionales o expresados adecuadamente utilizando expresiones asertivas. El terapeuta puede facilitar la expresión del enojo por afirmaciones autoreveladoras (“Si esto me hubiese pasado a mi, estaría muy enojado”), por expresiones de sondeo (“¿No le molestó eso?”), o por el cambio del papel que juega el terapeuta con el paciente y la expresión abierta de enojo. En un ambiente de grupo, los participantes son más libres en sus expresiones de enojo, pueden servir como modelos para los más inhibidos y el grupo facilitador debe alentar a que compartan sentimientos abiertamente. (K. Slaikeu, 1993).

CONTROL DE LA RESPIRACIÓN Se instruye al paciente en la respiración profunda, diafragmática. Después de exhalar, el siguiente paso es inhalar aire mientras que al mismo tiempo se empuja el diafragma hacia abajo y hacia fuera, (hacer el estómago grande) proporcionando así suficiente espacio para que fluya el aire en los pulmones. Después se libera el aire muy despacio en tanto al mismo tiempo, en forma gradual, el abdomen llega a su forma original. Se enseña al paciente a contar rítmicamente durante el ejercicio y a emplear una cantidad igual de tiempo para la inhalación y exhalación. El control de la respiración se emplea con

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frecuencia como complemento a o en vez de otras técnicas de relajación. También es parte valiosa del manejo de la ansiedad o inoculación del estrés. (K. Slaikeu, 1993). DESENSIBILIZACIÓN SISTEMATICA Esta técnica de reducción de la ansiedad la desarrollaron primero Salter (1949), y Wolpe (1958). Se basa en la hipótesis de que la respuesta de angustia puede inhibirse al subsistir una actividad que es antagónica a la respuesta de angustia. La desensibilización acarrea la exposición del paciente a la jerarquía de situaciones aversivas mientras que él mismo está desempeñando una actividad que es incompatible con la ansiedad. En la condición contraria a la reacción de ansiedad, la relajación se usa con más frecuencia, en ese caso debe darse entrenamiento para la relajación, antes de implementar el programa de desensibilización. La exposición gradual a la situación angustiante puede realizarse en la fantasía de la persona –utilizando la imaginación o en la vida real- en vivo. Por lo general, el procedimiento se inicia con una situación justamente no amenazante y cuando ésta se ha dominado y no evoca más angustia, el entrenamiento progresa a un nivel de mayor amenaza. Se alienta al paciente a practicar la respuesta recién aprendida en su ambiente natural para proporcionar una exposición adicional y asegurar la generalización desde la oficina del terapeuta hasta la vida diaria. En la desensibilización de contacto (Bandura 1979), el paciente puede observar un modelo no necesariamente el terapeuta, de aproximación y dominio de la situación angustiante. La imaginación emotiva (Lazarus y Abramovitz, 1992), es un intento por adaptar la desensibilización propia a los niños. Aquí las imágenes inhibitorias de la ansiedad, como ser un héroe o compartir juntos una aventura con el héroe, se obtienen al contar al niño una historia que contenga ansiedad. En forma gradual, las situaciones o

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sucesos angustiantes son entrelazados en la historia hasta que el niño haya dominado todas las partes de la jerarquía. La desensibilización sistemática puede combinarse con la imaginación positiva, imaginación de enfrentamiento y autoexpresión. DETENCIÓN DEL PENSAMIENTO Como su nombre indica, esta técnica se dirige a terminar las cogniciones indeseables, como rumiaciones, pensamientos autodestructivos, pensamientos evocadores de angustia (Wolpe, 1990). Se le pide al paciente que piense intencionalmente sobre la cognición indeseable. Cuando el paciente indica que está inmerso profundamente en la cognición, el terapeuta grita “alto”. A menudo esto produce una respuesta de susto que puede interrumpir el pensamiento indeseable. Usando esta experiencia como razón fundamental, entonces se instruye al paciente para practicar la detección del pensamiento como exposición razonada y también para que lo practique por él mismo. Inicialmente, se le dice al paciente que exclame la orden de “alto” pero por último el signo presentado en sí mismo se da en forma disimulada. Rinra, D.C. (1998). ENCADENAMIENTO El encadenamiento es una técnica terapéutica orientada a movilizar a la familia y a los sistemas de apoyo de amigos. La red social del paciente se reúne para incorporarse en un esfuerzo de colaboración para la solución de la crisis o el problema. Los objetivos generales para la intervención en la red son facilitar la participación, desarrollar y fortalecer la solución de los problemas y el intercambio de opiniones, facilitar la solución del problema, en especial cuando los esfuerzos hacia la resolución de la crisis o el problema están en un “callejón sin salidas”, y ayudar al desarrollo de los grupos de apoyo temporal. Rueveni,U. (1998).

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ENSAYO DE CONDUCTA Al paciente se le enseñan conductas nuevas al practicarlas durante la sesión de psicoterapia. El ensayo de conducta proporciona una etapa intermedia en el cambio de conducta, con el cambio de conducta final que ocurre cuando el paciente trata el nuevo patrón. Los procedimientos de ensayo son apropiados para enfrentar los déficit conductuales y preparar al paciente para las situaciones nuevas (por ejemplo, una víctima de violación, durante el juicio oral en la corte). Por lo general, el ensayo de conducta involucra cuatro etapas: Preparar al paciente (explicar la necesidad de aprender un nuevo patrón de conducta, conseguir su consentimiento para usar el ensayo de conducta como método, y ayudarlo a superar la inquietud inicial); seleccionar situaciones; ensayo de conductas; y transferir situaciones cotidianas. El ensayo de conducta se construye comúnmente como un proceso de moldeamiento gradual y puede combinarse con otras técnicas, como el modelamiento y la retroalimentación. ENTRENAMIENTO ASERTIVO Se han utilizado una variedad de técnicas para ayudar a los pacientes a conducirse más asertivamente en las relaciones interpersonales. Alberti y Emmons (2000), definen la conducta asertiva como la que “permite a la persona actuar con su mejor interés, levantarse por sí misma sin sentimientos de ansiedad indebidos, expresar sentimientos honestos de comodidad y ejercer sus derechos sin negar los de otros”. Los paquetes de tratamiento por lo general incluyen entrenamiento de habilidades, desarrollo de la ansiedad- respuestas antagónicas y cambio de actitud. Los componentes del entrenamiento de habilidades con moldeamiento, role playing, ensayo conductual,

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retroalimentación y reforzamiento, entrenamiento para la relajación y exposición (en imaginación o en vivo). Cuando las cogniciones, valores o actitudes del paciente inhiben las respuestas asertivas, la reestructuración cognoscitiva, desafío de creencias irracionales y discusión de expectativas sobre los efectos de la conducta asertiva nueva sobre otras, son de utilidad. La mayor parte de los programas de entrenamiento incluyen asignaciones de tarea para proporcionar práctica adicional y aumentar la generalización. La asertividad puede enseñarse individualmente o en grupo. ENTRENAMIENTO AUTOGENO Esta técnica de relajación la desarrollaron por primera vez Schultz y Luthe (1959), e involucra el control corporal y funciones imaginarias a través de la autosugestión. Bajo la orientación cercana de un instructor, el paciente aprende primero a relajar algunos grupos de músculos. Acostándose en el piso o en una cama firme, los ejercicios se inician con una respiración regular profunda, después se les instruye a los pacientes para que ellos mismos se digan internamente “mis pies se sientes pesados y tibios”, y se concentran en esta sensación. Estas instrucciones de “pesados y tibios” se repiten para todas las principales partes del músculo. En el entrenamiento autógeno avanzado, se aprenden las sugerencias para controlar los diferentes sistemas orgánicos y por último se añade la producción de las fantasías sugeridas (imagineria). ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES INTERPERSONALES Las habilidades interpersonales (sociales), incluyen un amplio rango de conductas que son importantes cada vez que un individuo interactúa con otras personas. Ejemplo de los

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programas para acrecentar las habilidades sociales incluyen el entrenamiento en asertividad,

comunicación,

honestamente,

autorevelación

conversación, y

otros.

Las

entrevistas principales

de

trabajo,

técnicas

interactuar

utilizadas

son

modelamiento, role playing, cambio de papeles, retroalimentación, entrenamiento y ejercicios de tareas. ENTRENAMIENTO PARA LA INOCULACIÓN DEL ESTRÉS Originalmente se propuso la inoculación del estrés para el tratamiento de la ansiedad, aunque más tarde se extendió al enojo y al dolor. Es un enfoque hacia las habilidades de enfrentamiento que realza la capacidad del paciente para responder a situaciones estresantes con menos trastornos emocionales y alto nivel de adaptación. El tratamiento incorpora tres fases: preparación cognoscitiva, adquisición de habilidades y entrenamiento de aplicación. El fundamento subyacente para un enfoque de entrenamiento a estresores como temores, dolor o enojo, es que son aspectos inevitables de la vida que se deben tratar y, como resultado del entrenamiento, estos estresores se convierten en provocadores de las preguntas de enfrentamiento recién adquiridas. ESCUCHAR ACTIVO En el escuchar activo, el terapeuta atiende con cuidado, física y psicológicamente, a los mensajes que transmite el paciente. El terapeuta comunica compresión y empatía al reformular, resumir las afirmaciones explicitas del paciente, al atender y comentar las señales verbales y no verbales y al orientar al paciente hacia la clarificación y expansión el resultado acordado. Es importante permitir que el paciente dirija la conversación y evitar las afirmaciones críticas o de juicio.

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TÉCNICA PARA ESTABLECER UNA RELACIÓN TERAPEUTICA Casi cada enfoque de la psicoterapia enfatiza la importancia de la relación terapeutapaciente para la mejoría del último. Al mejorar la relación, es más probable que los pacientes se abran y expresen sus sentimientos y más posible que estén atentos a aceptar las sugerencias del terapeuta. Se han discutido algunas variables para el enriquecimiento de la relación de ayuda. Por parte del terapeuta, se considera crucial la empatía, cordialidad, autoconfianza, experiencia, participación activa y la capacidad para comunicar esperanza. Además, las expectativas del paciente sobre el proceso y resultado de la terapia necesitan explorarse e incorporarse en el plan de tratamiento cada vez que sea posible. Ya que es imposible diseñar un “libro de cocina” sobre cómo establecer y mantener una relación satisfactoria con un paciente, algunos libros contienen valiosas sugerencias respecto a los componentes de la conducta deseable del terapeuta (Goldstein, 1993). La lista de conductas que Wolberg (1997), recomienda que deben evitarse tanto en la terapia en crisis y terapia en general, son las exclamaciones de sorpresa, o exceso de preocupación, amenazas o criticas, juicios moralistas y ridiculizar, despreciar o censurar al paciente por una experiencia. HIPNOSIS Mientras que en las culturas orientales, tienen una larga tradición en las técnicas hipnóticas, en especial aquellas que involucran autosugestión (como la meditación), la hipnosis se aceptó en los pueblos occidentales sólo alrededor de 1800, cuando científicos en Francia (Mesmer), y

Gran Bretaña (Eisdale y Braid), comenzaron a estudiar el

fenómeno hipnótico. El procedimiento hipnótico común se inicia con una inducción,

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instrucciones diseñadas para conducir al paciente en estado de vigilia a uno de trance, en el que es más receptivo y se vuelve más sugestionable. El estado de trance se alcanza comúnmente al dar instrucción al paciente de mirar fijamente un objeto, en tanto que el terapeuta repite

varias sugestiones (relación, cansancio en los ojos, aumento en la

conciencia de sensación). El estado hipnótico se profundiza con sugestiones adicionales, y la conciencia del paciente se enfoca más y más exclusivamente a la voz del terapeuta. Se han desarrollado diversas estrategias para inducir la hipnosis. Los ejemplos para el uso clínico de la hipnosis incluyen síntomas de eliminación y sustitución, la facilitación de la conciencia del material inconsciente y el control del dolor. Como complemento en la terapia en crisis, Baldwin (1998), afirma que la hipnosis realiza el efecto de las técnicas no hipnóticas debido a una redistribución de la atención, un aumento en la disponibilidad de los recuerdos, una elevación en la capacidad para la producción de fantasías y la creatividad, y un incremento en la sugestionabilidad. IMAGINACIÓN: ENFRENTAMIENTO Y POSITIVIDAD La imaginación en general, se refiere a la descripción mental o representación cognoscitiva de las experiencias personales o situaciones. Puede utilizarse en terapia como sustituto para reproducir una situación de la vida real (por ejemplo, fantasear que se ofrece un discurso ante una gran audiencia), como en la desensibilización sistemática. Homme, (1989), y más tarde Cautela (1991) y Kazdin (1999), están entre quienes proponen que utilizan las descripciones mentales del paciente junto con otras técnicas conductuales. Cuando se induce la imaginación del enfrentamiento, se instruye al paciente a fantasear sobre la capacidad para enfrentar una situación específica difícil. En otras palabras, las

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descripciones del paciente que desempeñen una actividad muy difícil o que produzcan ansiedad excesiva. Relacionada muy de cerca con la imaginación del enfrentamiento, es la imaginación positiva en donde el paciente fantasea una autoimagen positiva. En la técnica de autoimagen idealizada de Suskind (1998), se le pide al paciente que imagine algún cambio deseable en su conducta y luego se le estimula activamente a sobreponerse a esta autoimagen idealizada sobre la autoimagen actual. El fundamento para este procedimiento es la suposición de que la nueva autoimagen positiva sirve como base para iniciar nuevas conductas que son congruentes con esta autoimagen nueva. IMAGINERIA Estas técnicas se utilizan de la siguiente manera: Playa “Imagínate que estas solo en la playa (en nuestro medio esta palabra puede ser remplazada por otra). Tú que estas sentado sobre la arena y te encuentras mirando en dirección al mar. Está atardeciendo y a lo lejos en el horizonte se distingue un cielo de color rojizo. Sobre la línea del horizonte se alcanza a ver el sol de un color naranja intenso que se está poniendo. Deja de mirar el sol y tu mirada se posa sobre una gran ola que está a punto de estallar. La ola estalla y tu sientes el ruido que hace. Vez como salta la espuma blanca y luego como esa espuma comienza a avanzar hacia la orilla. Corre un poco de viento y tu sientes en tu cara la brisa marina, sientes como la brisa humedece tu cara y sientes su olor.

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Campo Imagínate que es de día y tú estás en un prado verde. Estás sentado bajo la sombra de un árbol y tienes la espalda apoyada en un tronco. Tus manos tocan la hierba y sientes su humedad en los dedos. A tu alrededor sólo se distingue un prado de color muy verde y un cielo celeste sin nubes. Arriba sobre tu cabeza se ven las ramas y las hojas del árbol. Las hojas y las ramas se mueven suavemente. Entre el follaje se distinguen pequeños rayos de sol que desaparecen y vuelven a aparecer con el moverse de las hojas. Hay silencio, tan solo se oye el ruido de los pájaros. (Hidalgo, 2002). TÉCNICAS DE RELAJACIÓN Según Buela- Casal y Sierra (2001), las técnicas de relajación son un componente casi imprescindible en cualquier intervención para los trastornos de la ansiedad. Esta técnica fue desarrollada originalmente por Jacobson (1938) y tiene como objetivo que el paciente aprenda a discriminar entre sus estados ansiosos y sus estados de relajación (es muy común que los pacientes ansiosos no distingan estos estados) y pueda controlarlos rápidamente. Se trata de que el paciente contraiga y relaje los diferentes músculos de su cuerpo. Existen diversas versiones de esta técnica, incluyendo desde el trabajo con la totalidad de los grupos musculares hasta versiones abreviadas. Los pasos que hay que seguir son los siguientes: 1º Explique al paciente la relación entre los estados ansiosos y su relación con nuestro cuerpo, específicamente la contracción de los músculos. 2º Evalúe el estado físico del paciente, pregunte al paciente si presenta alguna dolencia muscular durante la sesión o si presenta alguna fractura o dolor crónico.

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3º Sitúe al paciente en una posición cómoda. Es conveniente que el paciente se sienta en un sillón relativamente inclinado en forma horizontal, siendo recomendable que se desprenda de aquellos elementos, por ejemplo reloj, cinturón, que pudieran dificultar una adecuada relajación. 4º Explique al paciente que el estado óptimo de relajación se adquiere con la práctica, de este modo es posible que en la primeras sesiones no se logre una adecuada relajación. Incluso puede ocurrir que en las primeras prácticas se produzca un efecto contrario, es decir, que se aumente la ansiedad. Enfatice que esto es una experiencia normal, sobre todo en personas que no están acostumbras a los estados de relajación. Sin embargo, con el paso del tiempo y un adecuado entrenamiento, estas experiencias cambiarán. 5º Antes de comenzar la relajación explique en qué consisten todos los movimientos y ejercicios que deberá realizar el paciente. A menudo se recomienda realizar el entrenamiento con los ojos cerrados con el objetivo de facilitar la concentración y la relajación. Comience la relajación de la siguiente manera: Relajación de brazos (Traducido y reproducido por S. Yulis en Hidalgo C., 2004) “Siéntese (o reclínese) lo más confortable que pueda, relájese lo mejor que sea capaz de hacerlo….ahora, a medida que se relaje de esta manera, apreté su puño derecho, solamente su puño derecho lo más fuerte que pueda y fíjese en la tensión a medida que lo aprieta. Manténgalo apretado y note la tensión de su puño derecho; en la mano, en el antebrazo…..y ahora relájese. Deje que los dedos de la mano derecha suelten y observe el diferencia que siente,,,,ahora, déjese estar y trate de relajarse aún más….una vez más, apriete el puño derecho, bien fuerte…….manténgalo apretado y de nuevo preste atención a la tensión……ahora déjese ir, relájese, sus dedos se estiran y una vez más usted nota la diferencia, ahora, repita lo mismo con el puño izquierdo, apriételo lo más fuerte que pueda y note la tensión ….ahora relájese. De nuevo disfrute el contraste…..repitamos eso

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una vez más apriete el puño izquierdo, bien fuerte, bien tenso, relájese y note la diferencia. Continúe relajándose así por un momento….ahora apriete ambos puños bien fuerte, lo más apretado que pueda, ambos puños tensos, los antebrazos tensos, sienta las sensaciones que se producen…… y relájese, suelte los dedos y note la relación. Continué relajando sus manos, brazos…..y ahora doble los codos y ponga los bíceps (músculos) lo más tensos que pueda y observe la sensación de tensión……muy bien, ahora estira los brazos, permítales que se relajen y sienta la diferencia. Deje que la relajación progrese más y más….una vez más doble los codos y ponga tensos los bíceps (músculos), mantenga la tensión y preste atención a lo que siente….muy bien, estire los brazos y relájese. Relájese lo más que pueda…..cada vez preste mucha atención a lo que siente cuando usted se pone tenso y cuando se relaja. Ahora estire los brazos, estírelos de tal manera que sienta casi toda la tensión en los tríceps, los músculos en la parte de atrás de sus brazos, estiré los brazos y sienta la tensión y ahora relájese. Vuelva los brazos a una posición confortable. Deje que la relajación aumente por si sola. Los brazos deberán relajarse….estiré los brazos, una vez más de tal manera que de nuevo sienta la tensión de los tríceps, bien tensos, lo más tensos que pueda……y ahora relájese. Ahora concentrémonos en la relajación de los brazos, sin ninguna tensión. Ponga los brazos en una posición confortable y déjelos relajarse cada vez más, continúe relajando los brazos aún más aunque los brazos parezcan totalmente relajados trate de conseguir un poco más, trate de conseguir una relajación más y más profunda. Relajación de cara, cuello, hombros y parte alta de la espalda Suelte los músculos. Reclínese lo más confortable que pueda, arrugue la frente, bien arrugada……..y ahora deje de arrugarla, sienta como la frente se relaja. Imagínese la

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frente, el cuero cabelludo, como alisándose a medida que la relajación aumenta, ahora frunza el entrecejo y concéntrese en la tensión….ahora abandone la tensión. Relaje una vez más…..ahora cierre los ojos y apriete los párpados lo más fuerte que pueda, note la tensión y ahora los ojos. Mantenga los ojos suavemente cerrados, confortables y note la relajación. Ahora apriete las mandíbulas, ponga los dientes juntos y apriete las mandíbulas, sienta la tensión….ahora relaje las mandíbulas, no importa que los labios queden un poco entreabiertos y aprecie la relajación…..ahora presione con la lengua la parte del paladar…..bien tenso, muy tenso, mueva la lengua a una posición confortable y relajada…..ahora relaje los labios, note el contraste entre estar tenso y estar relajado. Sienta la relajación en toda la cara, en la frente y el cuero cabelludo, en los ojos mandíbulas, los labios, la lengua y la garganta. Deje que la relajación progrese más y más….ahora preste atención a los músculos del cuello, presione con su cabeza atrás lo más fuerte que pueda y sienta la presión del cuello, gire la cabeza hacia la derecha y sienta como cambia la tensión, ahora gire la cabeza hacia la izquierda. Incline la cabeza hacia delante. Presione con su quijada sobre el pecho y nueva la cabeza hacia una posición confortable y sienta la sensación de relajación. Ahora encoja los hombros bien arriba, mantenga la tensión y deje caer. Una vez realizada toda la secuencia, se debe preguntar al paciente cómo se ha sentido, si entendió todas las instrucciones, y si tiene alguna pregunta. Recuerde que el paciente debe practicar toda la secuencia en su casa, se puede sugerir que lo realice antes de dormir. De esta manera ayudara también para un mejor descanso nocturno. Se pueden grabar las instrucciones en una cinta y entregárselas al paciente para sus prácticas diarias. Recuerde en la próxima sesión preguntar al paciente qué dificultades tuvo y volver a repasar el entrenamiento. AFECTO INDUCIDO

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Esta técnica se dirige a liberar emociones y se utiliza con pacientes víctimas de sucesos traumáticos, como un asalto, violación o muerte de un ser querido. Primero, se enseña a la persona a relajarse y se le pide que describa cada detalle de lo sucedido. El terapeuta estimula la libre expresión de emociones y apoya al paciente para aclarar los sentimientos que acompañan al suceso. Este procedimiento ayuda al paciente a ponerse en contacto con diversas emociones presentes en el momento del suceso, incluyendo aquellas olvidadas o bloqueadas, y a aceptar y enfrentar los sentimientos, de esta manera estaríamos ayudando ha iniciar el proceso de elaboración de la situación traumática. Kilpatrick J. y Varenen R. (1996) IMPLOSIÓN (SATURACIÓN) Stampfel (1966), fue el primero en desarrollar la implosión, y pertenece a la categoría de las técnicas de reducción de la ansiedad. Se basa en el supuesto de que cualquier angustia puede extinguirse al proporcionar al paciente la experiencia de que no ocurra un resultado que se espera altamente angustiante. Por consiguiente, la labor fundamental del terapeuta es representar, reinstalar, repetidas veces, o simbólicamente reproducir aquellas situaciones a las que la respuesta de ansiedad se ha condicionado. Cuando se crea una situación que produce ansiedad, en vivo o en la imaginación del paciente, el terapeuta intenta lograr un nivel máximo de ansiedad. Cuando se experimenta un nivel de ansiedad alto, el paciente se sostiene en este nivel hasta que ocurra la disminución del valor que produjo la ansiedad de la situación. La misma situación se presenta una y otra vez hasta que cese de producir ansiedad. Se introducen las variaciones de la situación a la generalización más amplia. Por lo general, se le dan al paciente asignaciones de tarea para que se le brinden repeticiones adicionales.

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MODELAMIENTO (Modeling) Esta técnica se emplea para enseñar conductas nuevas, aumenta la frecuencia en conductas deseables y disminuir temores. En la forma más sencilla de modelamiento, se expone al paciente a uno o más individuos que demuestran la conducta “blanco”. El modelo puede representar en vivo, simbólicamente (video), o imaginación (modelamiento encubierto). Las variaciones de este procedimiento básico son modelamiento participante (el paciente ejecuta el papel de la conducta “blanco”

durante la secuencia de modelamiento),

modelamiento guiado (durante el cual el terapeuta proporciona ayuda directa), y la combinación del modelamiento con el reforzamiento de esfuerzos exitosos. Práctica la conducta “blanco” es un aspecto importante en el modelamiento exitoso. En consecuencia, además del ensayo conductual durante las sesiones, la asignación de tareas es común. REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA La reestructuración cognoscitiva o racional sistemática se dirige a clarificar y cambiar los patrones de pensamiento del paciente. La Terapia Racional Emotiva que desarrollo Ellis (1974), tiene como objetivo ayudar al paciente a desarrollar habilidades para evaluar los sucesos potencialmente trastornantes desde un punto de vistas más real. Existen diferentes enfoques para la restructuración cognitiva, todos son similares (Meichenbaum, 1977). Goldfried y Goldfried (1980), emplean un procedimiento de cuatro etapas para implementar la reestructuración racional.

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1° El paciente aprende a darse cuenta de las cogniciones emocionales mediatas suscitadas. 2° Se le enseña a reconocer la irracionalidad de ciertas creencias. Hammond y Stanfiel (1991), listaron ejemplos de distorsiones comunes en autodefiniciones, propósitos, ideales de la vida autoderrotados y creencias irracionales sobre otra gente y la vida en general. 3° Se ayuda al paciente a ver cómo estas emociones inadaptativas cognoscitivas mediatas no son reales. 4° Se le instruye para cambiar estas cogniciones irracionales. El paciente consciente y deliberadamente se compromete a hacer algo diferente cuando se sienta trastornado. La respuesta emocional se toma como indicio para detener la acción y reevaluar la situación. La intención es para una apreciación más real que conduzca a respuestas emocionales y conductas más adaptativas. A continuación se detalla algunos pensamientos irracionales que tienden a surgir en el pensamiento de los trastornos de personalidad. Perfil de las características de pensamiento de los trastornos de personalidad (A. Beck, 1995) Trastorno

Concepción

Concepción

personali-

de sí mismo

los demás

dad. Evitativo

Vulnerable

al Críticos,

desprestigio, al despreciativos,

de

Principales

Estrategias

Creencias

principales

Es

terrible

rechazado,

ser Evitar

las

situaciones

de

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rechazo,

superiores.

si

la

gente evaluación. mi los

Evita

socialmente

conociera

pensamientos

inepto,

verdadero yo, me desagradables

incompetente

rechazaría.

No

tolero

los

sentimientos Dependencia

Necesitado,

Generosos,

desagradables Necesito de

la Cultivar

débil, desvalido, Brindan apoyo,

gente

incompetente

Competentes.

sobrevivir, para ser

(idealizados)

feliz. Necesito un

relaciones

para de dependencia

flujo constante de Pasivo-agresivo

Autosuficiente vulnerable control,

a

Intrusitos, al exigentes,

las Interfieren,

interferencias

apoyo, de aliento Los otros Resistencia pasiva, interfieren

en

mi Sumisión

libertad de acción. Superficial.

Controlan,

Ser controlado por Eludir,

Dominan.

otros es intolerable.

violar

las

reglas.

Las cosas deben

Obsesivo-

Responsable,

compulsivo

rinde

Irresponsables,

cuentas, Despreocupados,

hacerse

a

mi

manera Yo sé

qué

es Aplicar las reglas

mejor. Los detalles

Perfeccionismos

fastidioso,

incompetentes,

son cruciales. La Evaluar,

competente

autocomplacientes

gente trabajar

debería “Deberes”,

controlar criticar,

mejor, castigar

esforzarse más

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Paranoide

Antisocial

Justo, Inocente, Interfieren,

Los

móviles

noble,

maliciosos,

sospechosos. Hay de móviles ocultos,

vulnerable

discriminan, tienen que mantenerse en acusar, móviles abusivos

guardia.

Solitario,

Vulnerables,

que confiar Tengo derecho a Ataque,

autónomo,

explotadores

violar

las

Los

otros

son

los

otros

fuerte

No

tontos, Narcisista

robo,

reglas. engañar, manipular

Especial, único, Inferiores merece

especial, merezco

superior.

reglas Admiradores es

reglas

No respetar reglar,

especiales. Manipular competir

Está

Estoy por encima

por encimas de

de las reglas. Soy

las reglas Encantador,

Accesibles

impresionante

seducción,

servirme

Receptivos

admirarme.

Admiradores

tienen derecho a llanto,

a

mejor que los otros la La gente está para Teatralidad,

negarme

o encanto, estallidos No de lo

merezco. guiarme Esquizoide

hay contraatacar

son explotadores Puesto que soy Usar a los demás

especiales,

Histriónico

son Cautela, búsqueda

Autosuficiente solitario

Intrusivos

mal

genio,

gestos

de

que suicidio

Puedo por

mis

sentimientos Los otros no me Mantener compensan.

Las distancia

relaciones

son

la

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desastrosas, indeseables

RETROALIMENTACION Este término se originó en la cibernética y cuando se emplea en psicoterapia se refiere a proporcionar al paciente información sobre él mismo sobre ciertos aspectos de su conducta. La retroalimentación puede tomar muchas formas, como el elogio, la recompensa, las instrucciones verbales o la grabación de video. Enriquece la eficacia y se emplea en diferentes programas de entrenamiento de habilidades.

JUEGO DE ROLES (ROLE PLAYING) El role playing tiene dos significados en psicoterapia: uno, actuar la réplica de una situación del pasado del paciente; dos, actuar un grupo de conductas diferentes a las conductas comunes del paciente. Sin embargo, estas dos variables del role playing se relacionan. Con frecuencia la actuación de una situación problemática sirve como punto de partida para enseñar al paciente nuevas formas de enfrentar esta situación. El role playing puede emplearse como técnica de evaluación para obtener información más allá de la descripción verbal del paciente (como evaluar sus habilidades sociales), y enseñar conductas nuevas.

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El role playing es el principal ingrediente en diversos programas para la conformación de habilidades tanto para paciente como terapeutas; para estos últimos constituye la principal herramienta de entrenamiento de habilidades y destrezas psicoterapéuticas. (K. Slaikeu, 1993) SILLA CALIENTE La silla caliente es una de las dos técnicas de silla (la otra se llama silla vacía), que desarrollo Perls (1969). Perls, usa la silla caliente para llevar acabo la terapia individual en un ambiente de grupo, se asigna al paciente que esté listo para trabajar sobre un problema. Perls supone que la presencia de otros aumenta la efectividad de las autorevelaciones del paciente, e induce la presión social para continuar con los compromisos para cambiar. Muchas veces la silla caliente se combina con la silla vacía. SILLA VACIA Es una técnica que proviene de la terapia Gestalt de Fritz Perls (1969), se utiliza para ayudar a que los pacientes aclaren sentimientos, actitudes, creencias y reconcilien polaridades en conflicto. Se sienta al paciente en una silla frente a otra vacía. Se le alienta para que inicie el diálogo entre pensamiento, sentimientos en conflicto, etc. cambiando de silla por cada parte que se tome. Esta técnica también puede emplearse para aclarar la relación con otras personas. Al hacerlo, el paciente imagina a otra persona en la silla vacía y estimula el diálogo con ella, primero hablando para sí mismo, luego cambiando de silla y respondiendo por la persona imaginada.

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REFLEJO Una de las técnicas de los terapeutas rogerianos es el reconocimiento y aclaración de los sentimientos asociados con la afirmación del cliente, la respuesta característica de este enfoque se indica con el nombre de “reflejo” que significa espejear al otro. Reflejar consiste en resumir, acentuar o interpretar la comunicación manifiesta o implícita dada por el cliente, la finalidad de este tipo de respuesta es satisfacer las condiciones necesarias y suficientes de la terapia, además de que facilita a la toma de conciencia autónoma de la experiencia vivida por el cliente ya que los problemas psicológicos que enfrenta el cliente se deben en gran medida a una simbolización o representación defectuosa de lo que realmente siente. El valor de la respuesta reflejo se trata de únicamente de reflejar, de ninguna otra manera de valorar o de deformar sutilmente la comunicación del cliente; es así como la respuesta reflejo puede presentar tres diferentes modalidades, esto en medida en que da luz al cliente sin instruirlo, solo afinando su pensamiento. Estas tres modalidades son: 1º La reiteración o reflejo simple, es la forma elemental solo se dirige al contenido, es generalmente breve y consiste en resumir la comunicación del cliente al poner en manifiesto un elemento importante o reproducir las últimas palabras para facilitar continuación del relato. Este reflejo se emplea cuando la actividad del cliente es descrita, es decir, cuando le falta sustancia emocional o cuando el sentimiento está amalgamado. Este tipo de reflejo prepara el terreno para una toma de conciencia cada vez mayor al cliente, además de establecer un clima de seguridad que favorecerá la disminución de las barreras defensivas del yo, creando un orden que suele afectar al cliente ya que proporciona una explicación cuando el terapeuta se limita a puntear lo dicho por el cliente.

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2º El reflejo del sentimientos tiene un carácter más dinámico ya que trata de estabilizar y de precisar sentimientos o actitudes que le afectan al cliente, favoreciendo así a la evolución de la diferenciación o de la corrección. Implica también una mayor empatía entre cliente- terapeuta. 3º La elucidación pone de manifiesto sentimientos y actitudes que no se derivan directamente de las palabras del cliente, sino que puede deducirse razonablemente de la comunicación o de su contexto, en este reflejo el terapeuta construye una hipótesis de lo que pasará, es decir deduce, ya que el cliente aún no dispone de ciertos elementos. Es típico que no se empleen ni expresiones tranquilizadoras ni interpretaciones, ya que se supone que el reconocimiento de sentimientos y la aceptación acompañante son, en sí mismas tranquilizadoras y fortalecedoras del vínculo terapéutico. Además se transmite tranquilidad mediante el tono de la voz, elección de voz, expresión facial, y actitud general del terapeuta. La idea es colocar la responsabilidad del progreso terapéutico sobre los hombros del cliente más que sobre los del terapeuta. SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Las técnicas para la solución de problemas se desarrollaron dentro de un enfoque que conforma habilidades en psicoterapia. En lugar de enfocarse únicamente en el problema presente, el terapeuta enseña un grupo de habilidades de enfrentamiento más generales que habilitan al paciente para tratar más eficazmente problemas futuros. El entrenamiento para la solución de problemas es una parte importante de cualquier terapia en crisis, puesto que la crisis presenta trastornos en el enfrentamiento, un “callejón sin salida” en la solución de problemas.

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El entrenamiento para la solución de problemas amplía el repertorio de enfrentamiento del paciente y contribuye así al crecimiento. También brinda al paciente un papel activo en la terapia, lo que ayuda a contrarrestar las tendencias de dependencia. En general, la terapia para la solución de problemas abarca cinco componentes básicos: 1° Durante la orientación general, se exploran actitudes hacia los problemas y se ayuda al paciente a reconocer que las situaciones problemáticas son un aspecto normal de la vida, que existen muchas formas para enfrentar los problemas y que es importante abstenerse de responder impulsivamente cuando se enfrenta a uno. 2° Durante la definición del problema, los diversos aspectos de una situación problema se delinean en términos concretos y específicos. 3° Una vez que el problema está claramente definido, se generan soluciones alternativas. 4° Las soluciones alternativas generadas se evalúan entonces en cuanto a su utilidad, sopesando los aspectos positivos (ganancias) contra los negativos (costos) y planificamos las estrategias de intervención. 5° Por último, se anima al paciente a actuar sobre su decisión y evaluar hasta dónde se resolvió la situación problemas. En caso de que el problema no se haya solucionado satisfactoriamente, se aconseja al paciente retornar a la etapa de definición del problema y enfrentar todos los pasos otra vez. (D’ Zurilla y Goldfried, 1990). TECNICAS PARADÓJICAS Las técnicas paradójicas se desarrollaron para vencer la resistencia del paciente al cambio. Algunas veces los clínicos tienen que tratar con pacientes que experimentan un conflicto básico: por un lado desean cambiar, y por el otro, mantener sus síntomas. En

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tanto que se han sugerido diversas explicaciones teóricas, las exposiciones más relevantes las hicieron terapeutas familiares

que trabajan dentro de un esquema

estratégico de la teoría de sistemas ( Watzlawick, Weakland, Fisco y Haley). La hipótesis es que el síntoma sirve a la función de mantener el sistema en homeostasis. Las técnicas paradójicas principalmente son la redefinición, escalada o inducción de la crisis al prescribir el síntoma y la redirección. En la redefinición se le da al problema un significado nuevo, por lo general uno positivo. En la escalada del síntoma se alienta al paciente a llevar a cabo con frecuencia la conducta indeseada y a propósito. Una técnica relacionada es la inducción de la crisis. Aquí el terapeuta utiliza la sobredramatización del problema del paciente, le dice que él nunca estará bien por completo otra vez, y que sólo la ayuda que le puede ofrecer el terapeuta es aprender a cómo vivir con el problema. Por último, la redirección es similar a la escalada del síntoma, excepto que la conducta se prescribe para un tiempo determinado durante el día o sólo bajo algunas circunstancias. Hay muy poca investigación sobre la eficacia de las intervenciones paradójicas o circunstancias bajo las que son las adecuadas. Por lo general, se recomienda usarlas sólo cuando la terapia se encuentra en un “callejón sin salida”, y planear cuidadosamente en cuanto a la duración y la forma en que se presentarán. Por lo general, los terapeutas inexpertos se desaniman el usar estas técnicas. TECNICAS DE CONTAR HISTORIAS RECIPROCAMENTE La técnica de contar historias recíprocamente fue desarrollada y descrita por Richard Gardner para trabajar con niños. Con esta técnica el terapeuta escucha la historia del niño, deduce significados (proyectados por el niño), selecciona uno o dos de los más importantes y crea historias con las mismas características que usa el niño. La historia del terapeuta difiere de la historia del niño, ya que introduce formas más saludables y

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adaptables para solucionar problemas. El trabajo del terapeuta es ayudar al paciente a expandir su visión del problema y/o conflicto y buscar otras alternativas de adaptación. La razón por que esta técnica se llama reciproca (mutual) es por que el terapeuta participa activamente en el relato y le muestra al paciente una manera diferente de hacer las cosas. El paciente al escuchar la historia del terapeuta puede repetir su historia tomando los puntos conflictivos y tratarlos con estrategias de solución de problemas que va incorporando a través de la historia que le muestra el terapeuta. Ilustración de un caso: Marco es un niño de 8 años, quien ha sido adoptado por varias familias, hasta el momento lleva tres hogares en los cuáles ha estado viviendo. Fue removido de su madre materna cuando la profesora de la escuela telefoneo a las autoridades por las conductas violentas y agresivas hacia sus pares. La profesora se dio cuenta que cada vez la conducta agresiva de Marcos iba empeorando ante la cual la madre no respondía. Cada vez que se solicitaba su atención y preocupación por el comportamiento de su hijo, ésta se rehusaba o negaba el problema. Las conductas de Marcos comenzaron a ser un problema para el colegio, así que se decidió tomar otras medidas. La decisión de pedir ayuda se vio intensificada por una pelea que tuvo Marcos con un compañero de curso, al cual le rompió la nariz porque no obedeció las instrucciones que él daba en un juego. Una evaluación psicológica realizada en el colegio reflejó que Marcos tenía un CI normal, pero su rendimiento escolar era más bajo que sus capacidades e incluso su rendimiento iban empeorando a medida que avanzaba de curso. Se encontraron indicadores de agresividad y soledad.

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El padre de Marcos fue asesinado hace un par de años durante un robo en su tienda. Su madre encontró el cadáver en muy mal estado, lo cual fue demasiado impactante para ella y le ha sido muy difícil recuperarse. Este evento traumático generó en ella una fuerte dependencia al alcohol. El colegio consideró que era necesario suspender a Marcos del colegio y buscar protección para él y ayuda a la madre en su alcoholismo. Por lo tanto, Marco fue instalado en una familia adoptiva pero no duró más de dos semanas por sus conductas agresivas con los hijos de la familia. Fue colocado en un segundo hogar, en éste hizo un incendio en su cama. Así que fue transferido a un tercer hogar y derivado a atención terapéutica. El diagnóstico manejado por la familia adoptiva era “desorden conductual con conductas agresivas y peligrosas”. Las conductas agresivas de Marcos dan cuenta de la experiencia traumática de la muerte de su padre y la incapacidad de la madre para protegerlo y ayudarlo a procesar el duelo paterno. El alcoholismo de la madre es utilizado como una manera de desviar la tensión de la experiencia traumática. Esta dependencia no le permite proteger a ayudar a su hijo Marcos. La primera sesión Marcos se mostró desde el comienzo, muy hostil y agresivo con el terapeuta. Al escuchar el nombre del terapeuta comenzó a utilizar sobrenombres, no respondía a las preguntas del terapeuta e interrumpía las intervenciones. Quiso salir de la habitación y se le permitió que recorriera el Centro. Subió las escaleras y entró a una habitación grande con juguetes. El resto de la sesión la dedicó a patear los juguetes que había en la sala y a insultar al terapeuta.

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Las siguientes sesiones Las siguientes sesiones fueron muy similares a la primera entrevista. Se mantenía la misma rutina: Marcos llegaba corriendo y subía las escaleras sin saludar al terapeuta, llagaba a la sala grande y comenzaba a patear a los juguetes, luego dibujaba, copiaba caricaturas de los Simpsons. Llegó un momento en que el terapeuta le puso límites y decidió pedirle a Marcos que contara una historia, de esta manera las intervenciones no serían directas. Ante tal petición Marcos señaló que él contaba buenas historias pero se negó a hacerlo, posteriormente cedió. “Había una casa grande en el campo, no en la ciudad. No había animales que ellos habían sido asesinados. Sólo había vegetales y flores. Las flores eran de diferentes colores: negro, blanco, verde, rojo y amarillo. A la dueña de la casa le gustaban las flores, tuvo mucho cuidado con ellas para que crecieran bonitas, les dio muchas vitaminas para que crecieran fuertes y sanas. Un día llegó un tipo calvo con una manguera y un cuchillo. Le dijo a la señora que le iba a dar agua a las plantas, pero cortó con el cuchillo todas las flores y plantas del jardín. La mujer lloró y lloró a las plantas, pero cortó con el cuchillo todas las flores y plantas del jardín. La mujer lloró y lloró y nunca más pudo ver su jardín” FIN Cuando el terapeuta le preguntó el nombre de la historia Marcos le dijo que no tenía nombre que era una historia nada más. Así que el terapeuta le contestó que él le iba a contar otra historia. “Había una vez una casa grande y azul en el campo y no en la ciudad. No había animales porque habían sido matados en la granja. Los dueños de la casa sembraban vegetales

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para comer y a la dueña de la casa le gustaban las flores y tenía muchas de ellas y de diferentes colores: negro, verde, rojo y amarillo. A la mujer le gustaban mucho sus flores, así que las cuidaba con mucho cariño, les daba vitaminas y agua para que crecieran sanas y fuertes. Un día un tipo calvo llegó a la casa con una gran manguera y un cuchillo, le ofreció a la señora regar su jardín, pero cortó todas con el cuchillo todas las flores del jardín. La señora se puso muy triste y lloró y lloró. Una mañana asoleada la mujer fue a ver su jardín, ella no lo había visto hace mucho tiempo ya que se había dedicado a llorar y llorar pero se encontró con una sorpresa. Ella no podía creer lo que veían sus ojos, así que bajó las escaleras corriendo y fue a ver su jardín. Cuando llegó abajo encontró que habían unos brotes de flores de distintos colores. Se acercó a la cocinera de la casa preguntándole cómo era que aún existía vida en el jardín. La cocinera le respondió que como ella estaba triste no se había dado cuenta que ella se dedicó a cultivar nuevamente el jardín. Así fue como la señora le agradeció a la cocinera y estaba impaciente por ver su jardín crecer otra vez.” FIN La historia de Marcos representa la preocupación de éste acerca de su madre y sus sentimientos de abandono, en esta historia todo lo bueno es cortado con un cuchillo. La madre es engañada por el hombre que ofrece agua y ante lo cual ella queda destrozada. El jardín representa la vida de Marcos y la de su padre. La vida del padre fue llevada por un violento camino, como también el amor y protección de la madre de Marcos. En la historia del terapeuta, los eventos que pasan no ocurren en la vida de Marcos, se centra más bien en curar y dar una esperanza. La historia de Marcos, en cambio se centra en el abandono de la madre después de la muerte del padre. En la historia del terapeuta se le ofrece al niño la posibilidad de que la madre puede levantarse después de estar

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triste por un largo tiempo. A través de la historia el niño puede verbalizar sus emociones y sentimientos. APOYO, SUGESTIÓN Y PERSUACIÓN Son métodos por cierto limitados, pero pueden tener un efecto curativo, que es muy legítimo en algunas formas (menores) de psicoterapia. Por apoyo entendemos a una acción psicoterapéutica que trata de darle al paciente estabilidad o seguridad, algo así como un respaldo o un bastón. Aquí las expresiones plásticas de mantenerse en pie o de seguir caminando son ineludibles porque el concepto está intrínsecamente ligado a la idea de algo que sostiene. Existen diversos tipos de apoyo, como las medidas que tienden a aliviar la ansiedad, las que tienden a reforzar la buena relación con el otro. El apoyo es el instrumento más común de la psicoterapia, el que está más al alcance del terapeuta y el que se usa más libremente. Sin embargo, a pesar de ser el más común, no es el más adecuado, ya que pueden crear una situación viciosa, porque estimula una dependencia difícil de resolver y, en cuanto no es verdadero, puede aumentar la inseguridad. A veces el apoyo está fuertemente determinado por la contratransferencia. Entendemos por apoyo a una actitud de simpatía, de cordialidad y de receptividad frente al paciente, desde luego este apoyo es un instrumento ineludible en toda psicoterapia. La sugestión, como indica su nombre “subgestar”, es algo que se hace, se gesta desde abajo (la raíz latina es suggestio). El fundamento del método sugestivo es introducir en la mente del paciente, subyacentemente de lo que piensa, algún tipo de juicio o afirmación que pueda operar luego desde dentro con el sentido y la finalidad de modificar una determinada conducta patológica, Baudouin distingue dos tipos de sugestión, pasiva y

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activa. Llamando aceptividad a la pasiva y a la activa sugestibilidad. En el primer caso el individuo se deja penetrar por la sugestión sin hacer ningún esfuerzo para recibirla e incorporarla. Es la menos eficaz y la más condenable. En cambio, en la sugestibilidad, el paciente participa en el proceso, que por eso misma resulta más perdurable y eficaz. Para algunos autores, el psicoanalista ejercita una forma sutil e indirecta de sugestión, y Freud mismo siempre mantuvo esta idea. Decía que, en última instancia, la diferencia entre la psicoterapia analítica y las otras es que utiliza la influencia del médico, es decir la sugestión, para que el paciente abandone sus resistencias y no para inducirle determinando tipo de conducta. La sugestión puede ser peligrosa, porque la influencia que ejerce es muy grande y puede ser perturbadora. La persuasión apunta a la razón y asume distintas modalidades, intercambiando ideas, argumentando y hasta polemizando con el paciente. Dubois, afirma que la persuasión está ligada al proceso racional, a la razón del paciente. Dregojen (1986). SEÑALAMIENTO El señalamiento, como su nombre indica, señala algo, circunscribe un área de observación, llama la atención, con el objeto de que el paciente observe y ofrezca más información. El señalamiento implica siempre un grado de información que el terapeuta le da al paciente al llamar su atención. Tiende a hacerse diciendo fíjese o note que, o algo así; es decir, realmente señalando un hecho, señalando algo que no ha sido advertido por el analizado y que no sabemos si es conciente para él. El señalamiento contribuye a circunscribir un área determinada para la investigación ulterior. En los actos fallidos el señalamiento cumple a veces simultáneamente la misión de llamar la atención del paciente y de hacerlo conciente, de informarle que tuvo un lapso que él no advirtió.

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CONFRONTACIÓN La confrontación, como su nombre lo indica muestra al paciente dos cosas contrapuestas con la intención de colocarlo ante un dilema, para que advierta una contradicción.

TECNICAS ALTERNATIVAS Biblioterapia En su significado más amplio, la biblioterapia se refiere al uso de trabajos literarios, incluyendo ficción, en el tratamiento de problemas físicos y psicológicos. Una subcategoría especial son los programas de tratamiento de autoayuda, describiendo grupos específicos de procedimientos terapéuticos que puedan adquirirse sin terapeuta. En los libros de autoayuda se encuentran diversas técnicas incluyendo, conductual, Gestalt, racional emotiva, transaccional y procedimientos hipnóticos. En los años de 1970, la tendencia “hágalo usted mismo” encontró su camino en la psicoterapia, resultando en diversas publicaciones. (K. Slaikeu, 1993) Ejercicio Físico La

importancia de la aptitud física para la salud mental la acentúan los clínicos en

algunos antecedentes teóricos de gran relevancia. Lazarus (1990), considera el entrenamiento de la aptitud física como respuesta de enfrentamiento. Salomón y Bumpus (1978 en Slaikeu 1993), se enfocan en el sentido del dominio que se relaciona con la ejecución física, en tanto que Selye (1996), postula que los ejercicios proporcionan una

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diversión de las cogniciones que producen ansiedad. En una revisión del impacto del entrenamiento de la aptitud sobre la salud mental Folkins (1981), concluyeron que el entrenamiento de la aptitud física conduce al mejoramiento del humor, autoconcepto y rendimiento en el trabajo. Cooper (1980 y 1990), ofrece una guía concreta sobre el desarrollo de los programas de ejercicios alrededor de un amplio rango de actividades, por ejemplo, caminar, trotar, andar en bicicleta, nadas, balonmano y muchos otros. Meditación y Yoga Algunas técnicas de meditación se recomiendan con propósitos terapéuticos. Todas tienen en común que al paciente se le enseñe a sentarse tranquilamente y mantener la concentración sobre un pensamiento particular, palabra u objeto. La meditación puede usarse como técnica de relajación, pero a menudo se incluye en yoga con un enfoque básicamente religioso, es decir, progresar hacia la unión de Dios. Las técnicas de meditación son similares a las de autohipnosis (en las que los pacientes se proporcionan ha sí mismos sugestiones). Un ejemplo de ejercicio de meditación es la concentración en una vela, la que encendida, se emplea como un punto fijo. Se instruye al paciente a mirar fijamente la flama y respirar rítmicamente, luego cerrar los ojos y tratar de retener la imagen de la vela. Si la imagen se desvanece, el paciente puede abrir los ojos brevemente y luego cerrarlos otra vez y continuar imaginando la flama. Mientras progresa la meditación, el paciente contempla los aspectos positivos de la luz e imagina tener la luz dentro de si mismo a través de la autosugestión. Godstein, t. (1999). Control de la respiración

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Se instruye al paciente en la respiración profunda, diafragmática. Después de exhalar, el siguiente paso es inhalar aire mientras que al mismo tiempo se empuja el diafragma hacia abajo y hacia fuera, (hacer el estómago grande), proporcionando así suficiente espacio para que fluya el aire en los pulmones. Después se libera el aire muy despacio en tanto al mismo tiempo, en forma gradual, el abdomen llega a su forma origina. Se enseña al paciente a contar rítmicamente durante el ejercicio, y a emplear una cantidad igual de tiempo para la inhalación y exhalación. El control de la respiración se emplea con frecuencia como complemento a o en vez de otra técnica de relajación. También es parte valiosa del manejo de la ansiedad o inoculación del estrés. Rawis, J. (2000). Dieta y nutrición La importancia de una dieta bien balanceada para la salud física y para el bienestar psicológico se ha convertido en un tema popular entre los profesionales y sus pacientes/clientes. Esta popularidad se refleja en el gran número de libros sobre nutrición y la frecuencia con que se discuten dietas en revistas y periódicos. Los nutrientes necesarios no sólo dependen de las características anatómicas y fisiológicas de la personas, sino también de las variables psicológicas, como la cantidad de estrés que se experimenta. El estrés, por ejemplo, aumenta la cantidad de vitaminas que se requieren (Davis, 1990). La deficiencia nutricional puede causar un vasto orden de efectos secundarios psicológicos como dolores de cabeza, náuseas, mal humor e irritabilidad (Thon, Quinby y Clinton 1990). Existe una amplia variedad de libros bien escritos y valiosos para utilizarlos como complemento al consejo individual. DISCUSIONES

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En este trabajo se ha presentado una diversidad de técnicas psicoterapéuticas provenientes de diferentes modelos de la psicología clínica, entendidas todas ellas como recursos para construir soluciones, y ser consideradas como poderosos instrumentos para lograr cambio, siempre y cuando las técnicas se elijan cuidadosamente para cada caso en particular. Las técnicas psicológicas expuestas provienen del campo de la integración en psicoterapia, aunque ésta cuestión es un tema ciertamente complejo, nos apoyamos en lo planteado por Frank, quien dice que “uno de los procesos básicos de toda psicoterapia, independientemente de su línea teórica, consiste en ayudar al paciente a recuperar la esperanza y generar la expectativa de que su situación va a mejorar”. El arte de la psicoterapia no solo consiste en maniobrar adecuadamente las técnicas, sino que además se complementa con la formación de la “persona del terapeuta”, tradicionalmente, la formación de los psicólogos se ha apoyado en el conocimiento teórico, la supervisión de casos clínicos y en su propia experiencia terapéutica como paciente. Sobre este último punto, actualmente se exige que los psicólogos inicien un proceso más profundo de conocimiento de sí mismos, a través del conocimiento de su propia historia personal y familiar, porque la maestría de la terapia depende de la maestría acerca de sí mismo. En este ámbito de aprendizaje de la psicoterapia lo aprendido no deviene automáticamente sino que necesita de la posibilidad de repetir hasta aprender; en un contexto donde se fomente el placer, la alegría, el entusiasmo y el compromiso por ayudar a los demás. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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