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• Abel Lopez Reynoso

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En el momento de establecer una intervención a un paciente nadie discute la necesidad de que médicos y enfermeras constituyan el núcleo central de la misma, pero suele ser más controvertida la presencia, prioridad y dedicación de otros profesionales sanitarios entre los que se encuentra el psicólogo.

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

En cuidados paliativos por ejemplo existen varios niveles diferentes en el abordaje del ámbito subjetivo del paciente.

1er nivel Detección de problemas e intervenciones básicas

Dominar las estrategias de counselling (Arranz et al., 2004);

Aportar al equipo las observaciones sobre el estado de ánimo del enfermo y problemas relacionados con sus cuidadores primarios.

Poseer una sólida formación en bioética.

2do nivel

Valoración de los síntomas psicológicos refractarios.

Prevención precoz de la angustia vital de difícil manejo.

Detección temprana de duelos complicados.

Evaluación de los estados de ánimos ansiosos o depresivos.

Tener una actitud empática. Tratamiento de los trastornos desadaptativos. Disponer de información suficiente sobre el trabajo de sus compañeros: escala analgésica, tipo de curas, comunicación no verbal, etc

Intervención en crisis.

Prevención del burnout, la participación o investigaciones psicológicos. Ejemplo, el mantenimiento de la esperanza, etc.

3er nivel

valorar la dinámica del equipo y atender a los profesionales "quemados"

Principio de la beneficencia

•Hacer el bien en todas y cada una de las acciones que se realizan, pues dañar no puede estar presente, de manera consciente, ni en la idea, de un profesional de la salud

Principio de no maleficencia o "No dañar"

•Los valores reconocidos: la vida y la salud. - Contribuir a la salud mental del individuo, la familia o comunidad. - Obligación de servir a la sociedad.

Principio de La autonomía

•La expresión por parte de los pacientes, es el consentimiento informado, el cual consta de:a) La información; b) El consentimiento es competencia del paciente o de su representante moral (familiar) o legal (tutores, o abogados especialmente contratados para el caso)

PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA:

Principio de la justicia

Metas de la Intervención (Holland, 1989)

Dar a cada quien lo suyo, lo merecido, lo propio, lo necesario. Ej. llamar a un familiar al que desea ver. No derrochar escasos recursos en un paciente, dejando desprotegidos a otros pacientes necesitados y con posibilidades de una mejor calidad de vida.

Aprender de los sentimientos de soledad, desesperanza y ser rechazado por otros

Aumentar los efectos del tratamiento médico a largoplazo, incluidos la disminución de la recurrencia y el aumento de la supervivencia

Disminuir la alienación mediante la comunicación con otros que están en una situación similar

- Aumentar la adherencia a los tratamientos médicos - Disminuir el Stress

Atender a las necesidades y problemas de la familia del enfermo de cáncer

Reducir la ansiedad acerca de los tratamientos -Clarificar equívocos e informaciones mal dadas

- Mejorar las Estrategias de Afrontamiento

- Mejorar la calidad de vida y de muerte de los enfermos

- Mejorar los Parámetros Psicofisiológicos

- Mejorar la calidad de vida de los supervivientes

LOS CUIDADOS PALIATIVOS

son los cuidados activos totales e integrales que se proporcionan a los pacientes con una enfermedad en fase avanzada y progresiva, potencialmente mortal a corto plazo y que ya no responde al tratamiento curativo

características fundamentales de los pacientes terminales (Gómez-Batiste y Roca, 1989): 1. Presencia de una enfermedad avanzada, incurable y progresiva sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. 2. Aparición de numerosos y diversos síntomas, multifactoriales, cambiantes y a menudo intensos, siendo algunos de los más frecuentes: debilidad, dolor, anorexia, ansiedad y depresión. 3. Un gran impacto emocional sobre el enfermo, sus familiares y el equipo terapéutico que lo asiste. 4. Muerte previsible en un período corto de tiempo. 5. Presencia (explícita o no) de la muerte como causa fundamental de dicho impacto. 6. Todos los factores mencionados implican una gran demanda de atención y soporte al enfermo, familia y equipo terapéutico.

Aliviar el sufrimiento atendiendo de modo integral las necesidades físicas, psíquicas, sociales y espirituales del enfermo y su familia. Ofrecer al paciente la posibilidad de información gradual, completa y verdadera. Garantizar que no sea tratado contra su voluntad y su derecho a la participación en la toma de decisiones.

Apoyar a la familia, si lo precisa, para una adecuada resolución del duelo

Posibilitar la atención en domicilio como lugar idóneo para desarrollar los Cuidados Paliativos hasta el final si el paciente así lo desea.

La Organización Mundial de la Salud destacaba en 1990 a los Cuidados Fomentar la autonomía del paciente y apoyarlo para vivir tan activamente como le sea posible. Facilitar una vida digna hasta la muerte, controlando adecuadamente los síntomas en la fase agónica, en algunos casos el tratamiento pueda producir sedación.

1. Una definición operacional del sufrimiento

2. La fijación de objetivos intermedios que guíen el proceso de adaptación psicológica del enfermo a su situación y la disminución de su vulnerabilidad y lo lleven al mayor bienestar posible

3. Instrumentos capaces de evaluar el nivel de sufrimiento que nos permitan saber a lo largo del tiempo si nuestra intervención está cubriendo o no los objetivos planteados.

Lograr que los profesionales y familiares tomen conciencia de que la información acerca de su estado de salud es un derecho básico del paciente.

Disminuir la ansiedad de pacientes, familiares y equipo asistencial en el manejo del tema de la muerte.

Proporcionar las herramientas adecuadas para lograr una comunicación eficaz entre personal sanitario y pacientes y entre estos y sus familiares o cuidadores.

PRIMERA ETAPA:PREPARAR EL CONTEXTO FÍSICO MÁS ADECUADO

RESPONDER A LOS SENTIMIENTOS DEL PACIENTE

SEGUNDA ETAPA: AVERIGUAR CUÁNTO SABE EL PACIENTE

PROTOCOLO PARA DAR MALAS NOTICIAS

QUINTA ETAPA:

CUARTA ETAPA: COMPARTIR LA INFORMACIÓN

TERCERA ETAPA: ENCONTRAR LO QUE EL PACIENTE QUIERE SABER

Fase de indignació n/ira

Fase de pacto/neg ociación

FASES ADAPTATIVAS A LA ENFERMEDAD

Fase de negación/a islamiento

Fase de aceptación

PRINCIPALES DEMANDAS PSICOLÓGICAS, EMOCIONALES Y ESPIRITUALES • Depresión • Delirium (secundario a medicamentos, metástasis, alteraciones metabólicas, síndrome paraneoplásico) • Medicaciones con efectos psiquiátricos secundarios: corticosteroides, hormonales • (tamoxifeno, aminoglutetimida, 5-fluoracilo) • Ansiedad: nauseas anticipatorias, fobia simple • Alcoholismo • Acatisia, por ejemplo por neurolépticos utilizados como antieméticos • Anorexia Astenia • Dolor • Disfunción sexual • Duelo anticipatorio

OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE LA INTERVENCIÓN •Incrementar el grado de percepción de control sobre las situaciones que impliquen cambio, amenaza, pérdida, temor, etc. •Identificar claramente para poder disminuir las fuentes de estrés. •Discriminar ansiedad adaptativa de los trastornos de ansiedad. •Inducir actitudes positivas que susciten expectativas posibles de eficacia y esperanza realistas, orientando la atención •Facilitar la manifestación adaptativa de la ansiedad. •• Fomentar el desarrollo de los propios recursos de afrontamiento a través de estrategias psicológicas

MUERTE DE UN SER QUERIDO

POSIBLES INTERVENCIONES, PROCEDIMIENTOS Y HERRAMIENTAS. •Se han mostrado útiles para el diagnóstico de la ansiedad en pacientes terminales y ámbitos hospitalarios las siguientes pruebas diagnósticas: •• Escala Goldberg de ansiedad (Anexo 15) •• Escala observacional para la evaluación de la depresión en Cuidados Paliativos. •• Cuestionario HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) •Otros materiales. •Se pueden utilizar materiales para el entrenamiento en relajación y resolución de problemas.

ACTUACIONES ESPECÍFICAS •las recomendaciones a tener en cuenta ante una reacción de hostilidad son: •No tratar inicialmente de calmar al enfermo. •Reconocer su irritación y hacerle ver que entendemos su malestar. •Esperar a que exprese su enfado, si es posible buscar un espacio apropiado. •Hablar con tomo calmado y volumen bajo, nunca elevar la voz más que el paciente para hacerse oír. •No argumentar sobre lo que debería o no debería hacer el enfermo. •No avergonzarlo por su mal comportamiento cuando lo perciba.

Experiencia de carácter universal, parte natural de la existencia. Incluye componentes físicos, sicológicos y sociales con intensidad y duración variables en proporción a la dimensión y significado de la pérdida y en principio no requiere uso de sicofármacos ni intervenciones sicológicas.

DUELO INDIVIDUAL 1.- Fase inicial o de evitación. Reacción normal y terapéutica, surge como defensa masiva del siquismo, que perdura hasta que el Yo consiga asimilar gradualmente el golpe. Shock e incredulidad, incluso negación. Dura horas, semanas o meses. Es impactante e increíble y puede proteger al doliente de reacciones intensas. Como la certeza de la pérdida los inunda, la etapa inicial da paso a un sentimiento arrollador de tristeza, el cual se expresa con llanto frecuente. Inicia el proceso de duelo el poder ver el cuerpo. Lo que oficializa la realidad de la muerte es el entierro o funeral, que

2.- Fase aguda de duelo. Puede durar 6 meses o más. Existe agudo dolor por la separación, desinterés por el mundo, preocupación por la imagen del muerto, incluso seudo-alucinaciones, actitudes contrarias en las posesiones del muerto (se mantienen o se hacen desaparecer ), la rabia emerge suscitando angustia y frecuentemente se desplaza hacia varios destinos. Estas sensaciones disminuyen con el tiempo, pero pueden repetirse en ocasiones como los aniversarios. Trabajo penoso de deshacer los lazos que continúan el vínculo con la persona amada y reconocer la ambivalencia de toda relación

(aspectos positivos y negativos).todas las cumple varias funciones, entre ellas la de separar al actividades del doliente pierden significado en esta muerto de los vivos. fase.

3.- Resolución del duelo. Fase final. Gradual reconexión con vida diaria. Estabilización de altibajos de etapa anterior. Energía sicológica ya está liberada y lista para reinvertirla. Cuando los recuerdos de la persona desaparecida traen sentimientos cariñosos, mezclados con tristeza, en lugar del dolor agudo y la nostalgia. Muchos sobrevivientes se sienten fortalecidos y orgullosos de haberse recuperados.

Se describen 4 tareas para completar el duelo: - aceptar la realidad de la pérdida, "tu ser querido no va a regresar", hablar, visitar el cementerio,etc, ayuda poco a poco. - experimentar la realidad de la pérdida, sentir el dolor y todas sus emociones. -adaptarse a un ambiente en el cual falta el que murió, aprender a vivir sin esa persona y a tomar decisiones solo, -y retirar la energía emocional y reinvertirla en nuevas relaciones, centrarse en la vida y en los vivos.

DUELO EN EL SISTEMA FAMILIAR

LOS NIÑOS Y EL DUELO

DUELO EN EL ADOLESCENTE

Ser completamente honesto con el niño/a: ellos ven las reacciones de los adultos y los cambios de rutina de la casa.

1.- desorganización: irrupción de afectos (etapas de shock, negación y rabia) hace que se de paso a una renegociacion de

Aconsejable apartarlo transitoriamente ante muertes repentinas o inesperadas. En menores de tres años la muerte es algo

Se pide a menudo a los adolescentes ser fuertes: incluso a veces que sostengan el dolor de otros, lo que hace que

provisional y reversible. Explicar con ejemplos de la naturaleza.

renuncie a su propio duelo (duelo congelado). Se le pide que se comporte "como adulto".

sistemas relacionales Permitir que participe en los ritos funerarios: puede ayudarle a comprender qué es la muerte y a iniciar mejor el proceso de duelo. Explicar con anticipación lo que sucederá. No forzarlo nunca La adolescencia suele ser ya una etapa difícil: además de los cambios de su etapa, deben hacer frente a la pérdida de un ser querido. Es necesario apoyo afectivo. Animarle a expresar lo que siente: más fácil si se expresan en la familia. Temores frecuentes son: si él causó la muerte, si le pasará eso a él y quién lo va a cuidar. 2.- organización del sistema: comienza cuando la certeza de la pérdida hace posible nuevas realidades relacionales. Importante también es la red social que mantiene la familia. El médico puede formar parte de esta red. Respetar su manera de afrontar la pérdida: frecuente son los cambios de carácter, alt. en el sueño, el apetito. Puede jugar a morirse.

Puede faltarles ayuda: si no la encuentra en su familia, busca a sus amigos, que en temas de la muerte se sienten impotentes o pueden ignorarlo

COMO AYUDAR A ALGUIEN QUE HA PERDIDO UN SER QUERIDO Evitar las frases hechas: "tienes que olvidar", "debes ser fuerte". Si no sabes que decir, no digas nada. Lo que más necesitan al principio es hablar y llorar. Tener en cuenta las actitudes que no ayudan: no intentes buscar una justificación a lo ocurrido, no es el momento de ver las ventajas de una nueva vida. Dejar que se desahoge: no lo distraigas de su dolor, no temas tú mismo llorar o emocionarte. Permitir que hable del ser querido que ha muerto: recordar a la persona amada es un consuelo para los sobrevivientes. Mantener el contacto: principalmente en los momentos dolorosos, como aniversarios.

Duelo normal: la familia elabora el QUIEN se ha perdido, el QUE se ha perdido, en el sentido de los significados y el COMO recuperar lo recuperable. Evoluciona naturalmente y sólo hay que ASISTIRLO (nivel I de intervención).

Duelo patológico: la persistencia o intensidad de los síntomas ha llevado a alguno de los miembros de la familia, o a varios, a detener la vida laboral, relacional, académica, orgánica. En estos casos la DERIVACIÓN a especialista es la medida a realizar, la que se debe manejar como un proceso también.

Duelo bloqueado: puede aparecer en las diferentes etapas del duelo, entre la desorganización y la organización, con áreas de rigideces. La negación a la realidad de la pérdida, la evitación del trabajo de duelo, el bloqueo emocional-cognitivo se

Duelo complicado: pensar ante la aparición de síntomas o conductas de riesgo sostenidas en el tiempo y de intensidad

manifiesta a través de conductas, percepciones ilusorias, síntomas somáticos o mentales o relacionales.

riesgosas para la salud dentro de un contexto de pérdida. La información de la muerte en la familia es un evento

La intervención se realiza en una consulta diferida, habiendo sido pesquisado en la consulta regular (nivel II). La palabra

sicosomático suficiente para realizar una evaluación del proceso y diagnosticar alteraciones del mismo. La familia puede

que guía : ENLAZAR , las conductas o patologías con el duelo familiar. Volverlos a la realidad de la pérdida los hace retomar el curso normativo del proceso. Util el uso de genograma o entrevista circular, para recoger mitos o zonas de rigidez o asuntos no resueltos.

consultar a través de uno de sus miembros. La palabra que guía : CIRCULAR (mover), desarticular los niveles de entendimiento buscando otras formas de entender la muerte y la historia familiar a la luz de esta pérdida (nivel III). Supone destrezas y diseño de intervención en crisis.

un superviviente es el "que sobrevive a algo, generalmente a una catástrofe”

PROBLEMAS DE LOS PACIENTES SUPERVIVIENTES

superviviente de cáncer

Se considera paciente superviviente al cáncer a aquel sujeto que ha finalizado los tratamientos médicos y en el que no se encuentra ningún indicio de enfermedad activa, paciente libre de enfermedad, y cuyo pronóstico no es evidentemente

Duracion de la enfermedad

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Angustia Sufrimiento Fragilidad psíquica

Episodios de angustia intensos

ALTERNATIVAS AL CUIDADO HOSPITALARIO DE LAS ENFERMEDADES TERMINALES

Todo médico tendrá que atender pacientes terminales en algún momento de su profesión»

Identificación del paciente terminal Se caracterizan por: •Declinación física progresiva Signos clínicos: •Letargo •Cambios en el patrón •Disminución de la respiratorio motilidad y de la alimentación •Cambios cardiovasculares. •Escasa o nula respuesta al tratamiento médico.

Es responsabilidad de los médicos identificar aquellos pacientes que tienen la posibilidad de morir a corto plazo y hacer planes anticipados antes del posible deterioro terminal.

Tratamiento

Cuidado físico, psicológico, social y espiritual del paciente

Tener en cuenta la opinión del paciente y la familia.

Se interrumpen las intervenciones como las determinaciones de laboratorio y los controles de rutina y la atención se centra en tres controles por hora de los síntomas físicos, el bienestar y la dignidad.

1. Interrumpir los fármacos no esenciales. 2. Administrar los esenciales por vía subcutánea. 3. Tener a la cabecera del paciente medicación para emplear de ser necesario