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TACTO RECTAL DEPARTAMENTO DE INTEGRACIÓN DE CIENCIAS MÉDICAS CENTRO DE ENSEÑANZA Y CERTIFICACIÓN DE APTITUDES MÉDICAS

ACTUALIZADO POR: ANA XIMENA VARGAS RODRÍGUEZ, MARICRUZ DAÑINO MORALES, DIANA CAROLINA REYES MÉNDEZ, IVONNE ELIZABETH ZENTENO CASTILLO. REVISADO POR: ALBA BRENDA DANIEL GUERRERO, EDUARDO CARMONA LÓPEZ, KARLA ITZEL ÁLVAREZ ÁLVAREZ , SARA MORALES LÓPEZ.

DICiM CECAM PRÁCTICA: TACTO RECTAL

TACTO RECTAL Objetivos de Aprendizaje: El estudiante:  Realiza la técnica correcta del tacto rectal, tomando en cuenta sus indicaciones y contraindicaciones.  Conozca la utilidad del examen rectal como herramienta médica útil para el diagnóstico o detección precoz de algunas patologías de la región pélvica, tanto prostáticas como rectales.  Lleve a cabo la relación médico-paciente de manera adecuada.  Conozca acerca de las patologías prostáticas más frecuentes.

Introducción: El recto es la parte pélvica del tracto alimentario y es la continuación del colon sigmoideo y la porción anterior al conducto anal. La unión rectosigmoidea yace por delante de la vértebra S3. A este nivel las tenias del colon sigmoideo se abren hacia afuera para formar una capa longitudinal externa y continua con músculo liso y los apéndices omentales grasos son discontinuos. El recto sigue la curva del saco y el coxis y forma la flexura sacra del recto. El recto termina por delante y debajo de la punta del coxis, justo antes del giro brusco hacia atrás y hacia abajo. Con las flexuras de la unión rectosigmoidea por arriba y la unión anorrectal por abajo, el recto adquiere una forma de S en una visión lateral. Los tres pliegues laterales del recto (superior, intermedio e inferior) son agudos y evidentes en la visión anterior del recto. Los pliegues se forman en relación con tres invaginaciones internas (pliegues rectales transversos): dos sobre el lado izquierdo y una sobre el derecho. El peritoneo cubre las superficies anteriores y lateral del tercio superior del recto, solo la superficie anterior del tercio medio y ninguna superficie del tercio inferior porque es subperítoneal. En los hombres, el peritoneo se refleja desde el recto hasta la pared posterior de la vejiga, donde forma el suelo del fondo del saco recto vesical. En las mujeres el peritoneo se refleja desde el recto hasta la parte posterior de la vejiga, donde forma el suelo del fondo de saco recto uterino.

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El tacto rectal es un componente del examen físico, útil en la evaluación de la hiperplasia y cáncer prostáticos en hombres y enfermedad pélvica inflamatoria y trastornos del piso pélvico en mujeres. Indicaciones: INDICACIONES PROSTÁTICAS Proctalgia Tenesmo Nicturia, Polaquiuria, Hematuria Goteo terminal

RECTALES Rectorragía Incontinencia fecal Alteraciones en tránsito intestinal Prurito anal Prolapso

UROLÓGICAS Orina obscura Oliguria Incontinencia urinaria Hemospermia

http://www.cenetec.salud.gob.mx. Contraindicaciones:

CONTRAINDICACIONES Procesos agudos ano rectales Trombosis de hemorroides Fisura anal Absceso ano rectal supurativo Necrosis Ca de Colon http://www.cenetec.salud.gob.mx. Material: ( Imagen 1) -

Guantes desechables Lubricante Fuente de luz adecuada Biombo Papel

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Material para tacto rectal. Imagen 1 , obtenida del CECAM, Facultad de Medicina, UNAM, Abril 2017.

Procedimiento: 1.

Lave sus manos, preséntese con el paciente. Explique el procedimiento y obtenga su consentimiento.

2.

Posicione al paciente A. De pie, sin doblar las rodillas y situando ambos codos doblados encima de la camilla (Ver figura A). B. Posición genupectoral (plegaria mahometana), apoyando rodillas y codos en la camilla (Ver figura B). C. En decúbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas (Ver figura C). D. Posición de litotomía (Ver figura D).

Figura, A.

Figura, B.

Figura, C.

Figura, D.

Técnicas de exploración. Fotos obtenidas del Libro: Propedéutica clínica y semiología médica. Raymundo Llano Navarro, Gabriel P. González . Tomo 1.

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3.

Separe las nalgas del paciente e inspeccione el área alrededor del ano, describa las anormalidades halladas ( Imagen 2).

Imagen 2 , Obtenida del CECAM, Facultad de Medicina, UNAM, Abril 2017.

4.

Después de la inspección, lubrique su dedo índice ( Imagen 3).

Imagen 3, Obtenida del CECAM, Facultad de Medicina, UNAM, Abril 2017.

5.

Informe al paciente que está a punto de comenzar el procedimiento; Coloque su dedo en el ano a la altura de la línea de Julián y apunte en dirección al ombligo aplicando presión en su centro (Imagen 4).

Imagen 4, Obtenida del CECAM, Facultad de Medicina, UNAM, Abril 2017.

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6.

Mantenga la presión para relajar el esfínter anal y su dedo entre al recto. Compruebe el tono del esfínter pidiéndole al paciente que apriete su dedo con el ano.

Imagen 5 , Obtenida del CECAM, Facultad de Medicina, UNAM, Abril 2017.

7.

Examine sistemáticamente cada parte del recto. Esto se hace realizando un “barrido” en sentido y en contra de las manecillas del reloj alrededor de toda la circunferencia (Imagen 6 y 7). Busque anormalidades (heces impactadas, tumoraciones o úlceras) .

Imagen 6 y 7 , Obtenida del CECAM, Facultad de Medicina, UNAM, Abril 2017.

HOMBRES Próstata; Describir su tamaño, consistencia, mobilidad, sensibilidad. La próstata normal tiene el tamaño de una castaña, es móvil y de consistencia renitente.

MUJERES Cuello uterino. Palpe la prominencia que el cuello cervical hace en la pared rectal anterior y describa si su movilización és dolorosa o no. El fondo de saco de Douglas. Compruebe su contenido, normalmente debe encontrarse vacío.

Tablas diferencia de hombres- mujeres. UNAM- DICIM Facultad de Medicina.

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8.

Retire su dedo y examine el guante, observe la coloración de las heces o la presencia de moco o sangre ( Imagen 8 ).

Imagen 8, Obtenida del CECAM, Facultad de Medicina, UNAM, Abril 2017.

10. Limpie el exceso de lubricante y retire los guantes.

Imagen 9 , Obtenida del CECAM, Facultad de Medicina, UNAM, Abril 2017.

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PATOLOGÍA PROSTÁTICA

HIPERPLASIA PROSTÁTICA a) Detección microscópica de hiperplasia; proliferación del epitelio y el estroma. b) Crecimiento de la próstata detectado por examen rectal digital o por ultrasonido. c) Síntomas del tracto urinario inferior (asociados a la hiperplasia prostática). Su prevalencia aumenta en forma lineal con la edad, en general afecta hombres mayores de 45 años y la sintomatología se presenta de los 60 - 65 años. FACTORES DE RIESGO Obesidad abdominal. Raza negra y origen hispano. Dieta alta en grasas y proteínas de origen animal. Edad, testículos funcionales.

Fases clínicas - Compensación: El crecimiento prostático es compensado por una mayor actividad contráctil del músculo detrusor. - Clínica: La excesiva elongación de las fibras musculares provoca pérdida de la capacidad contráctil, apareciendo retraso en el inicio de la micción, disminución del calibre y fuerza del chorro. - Descompensación: Vencimiento del detrusor vesical pudiendo aparecer retención urinaria.

Diagnóstico

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Historia clínica dirigida. Sintomatología Escala IPSS para evaluar la calidad de vida del paciente y su clasificación. Examen físico:

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- Exploración abdominal para detectar vejiga palpable - Tacto rectal para evaluar las características de la próstata; tamaño, forma, simetría, textura y consistencia.

SÍNTOMAS IRRITATIVOS Poliaquiuria diurna Nicturia Urgencia miccional Malestar hipogástrico Hematuria macro o microscópica

SÍNTOMAS OBSTRUCTIVOS Retraso en el inicio de la micción Sensación de micción incompleta Goteo postmiccional Disminución de la fuerza del chorro Micción intermitente Retención urinaria aguda Infecciones urinarias en el anciano

International Prostate Symptom Score (I-PSS) .

Tratamiento: - Leve: Vigilancia y fitoterapia. - erenoa repens: Bloqueo de la 5 alfa reductasa, ocasiona mejoría clínica y del flujo urinario. - Moderado: Tratamiento farmacológico. Bloqueadores alfa: Reducen el tono simpático de la musculatura del cuello vesical y de la próstata, mejoran la sintomatología y el flujo urinario máximo. Inhibidores de la 5 alfa reductasa: Regresión de la hiperplasia, por tanto mejoría clínica y funcional mediante la reducción del volumen prostático.

- Severo: Tratamiento quirúrgico RTUP.

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CÁNCER DE PRÓSTATA

Crecimiento anormal de las células de la glándula prostática, que además tienen la capacidad de invadir otros órganos. Es uno de los tipos de cáncer más frecuente en hombres, cuya incidencia aumenta con la edad. El 80% de los casos se diagnostican en mayores de 65 años, con una edad media de 72 años al diagnóstico. Se recomienda realizar diagnóstico oportuno (tacto rectal y APE) en pacientes masculinos mayores de 40 años con antecedentes familiares de línea directa de cáncer de próstata. Factores de riesgo  Genéticos: Gen HPC‐1 en el cromosoma 1, historia familiar de mutaciones de los genesBRCA1 y BRCA2.  Raza: Escandinava, Afroamericana.  Factores ambientales: Dieta alta en grasas animales, exposición al humo del escape de los automóviles, polución del aire, cadmio, fertilizantes y sustancias químicas en las industrias de la goma, imprenta y pintura.  Agentes infecciosos: Prostatitis virales por Citomegalovirus o Herpes. Factores protectores  Mayor producción de vitamina D ante exposición a radiación solar. Diagnóstico • Los síntomas de la enfermedad pueden manifestase años después se su inicio y no son específicos (secundarios a obstrucción del flujo urinario por crecimiento de la glándula o invasión de la neoplasia a otros sitios). PRESENTACIÓN Prostatismo (70%) Retención de orina (23%) Dolor óseo (14%) Hematuria (5%)

CLÍNICA Insuficiencia renal (4%) Pérdida de peso (3%) Dificultad en la marcha (3%) Anemia (1%)

International Prostate Symptom Score (I-PSS) .

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• La sospecha inicial se basa en un tacto rectal con hallazgos anormales (presencia de nódulos y/o induraciones, sin mobilidad, no dolorosa a la palpación y aumento en su tamaño), éste método tiene un valor predictivo del 22%. • Antígeno prostático específico (APE): método más eficaz para el diagnóstico, con valor predictivo del 33% y especificidad del 84%. • Densidad del APE: Volumen prostático ecográfico/valor del APE cuando es mayor de 0.15 se recomienda biopsia de próstata. • Velocidad del APE o aumento anual del APE: > 0.75 ng/ml, se aconseja biopsia. • Fosfatasa Ácida Prostática (FAP) puede encontrarse en niveles altos en algunos pacientes con cáncer de la próstata, sobre todo si el cáncer se há extendido más allá de ésta. • Biopsia transrrectal: Estudio confirmatorio.  Gleason. Dos tomas de muestras de una biopsia, puntuación de 2 -10; describe qué tan posible es que un tumor se disemine, en base a su diferenciación. Cuanto más baja la puntuación, menor la probabilidad de diseminación.  Grado 1: Bien diferenciado (2 - 4)  Grado 2: Moderadamente diferenciado (5 - 6)  Grado 3: Pobremente diferenciado (7 - 10).

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Clasificacíon:

Fuente: modificada de American Joint Committee on Cancer ( AJCC) 2002.

Tratamiento

- Estadio T1-‐T2, localizados, que no han invadido la cápsula: Prostatectomía -

radical, resecando próstata y cuello vesical, ganglios obturatrices e ilíacos y vesículas seminales. Sobrevida 90% a los 15 años. Estadio IV con metástasis a distancia: Tratamiento paliativo con supresión del estímulo hormonal. Sobrevida, 10% muere antes del año y otro 10% vive más de 10 años. Bloqueo androgénico: Análogos de LHRH (Leuprolide y Decapeptil). Administración de estrógenos: Dietilestilbestriol. Bloqueo hormonal completo: Oorquiectomía

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International Prostate Symptom Score (I-PSS) .

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Bibliografía:

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