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• Nelly Vazquez

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ÍNDICE CAPITULO 1 Introducción ......................................................................................................................... 1 1. Planteamiento del problema ............................................................................................ 4 1.1 Objetivos........................................................................................................................ 7 1.2 Hipótesis Metodológica.................................................................................................. 7 1.3 Importancia Del Estudio................................................................................................. 8 1.4 Limitación Del Estudio ................................................................................................. 10 1.5 Definición De Términos ............................................................................................... 10

CAPITULO 2: Revisión de la literatura: Sobrepeso y Obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2. 2.1 Sobrepeso y Obesidad ................................................................................................ 14 2.1.1 Definición .............................................................................................................. 14 2.1.2 Criterios De Clasificación ...................................................................................... 15 2.1.3 Clasificación Etiológica ............................................................................................. 16 2.1.3.1 Regulación de la ingesta .................................................................................... 16 2.1.3.2 Regulación del gasto energético ........................................................................ 17 2.1.3.3 Factores ambientales ......................................................................................... 18 2.1.3.4 Factores psicológicos asociados a la obesidad ................................................. 18 2.1.4 Tejido Adiposo Blanco .............................................................................................. 18 2.1.4.1 Función del tejido adiposo blanco .................................................................. 19 2.1.4.2 Localización e histología del tejido adiposo blanco ........................................ 20 2.1.4.3 Distribución del tejido adiposo blanco ............................................................ 20 2.1.5 Fisiopatología ........................................................................................................ 21 2.1.6 Diagnóstico ............................................................................................................... 24 2.1.6.1 Factores de riesgo ............................................................................................. 24 2.1.6.3 Factores psicológicos que afectan la alimentación ............................................ 24 2.1.6.4 Factores precautorios y de exclusión del tratamiento de la obesidad ................ 25 2.1.7 Evaluación De La Alimentación Del Paciente Con Sobrepeso y Obesidad .......... 25

2.1.7.1 Historial clínico ............................................................................................... 25 2.1.7.2 Recordatorio de 24 horas. .............................................................................. 26 2.1.7.3 Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA). ..................... 28 2.1.7.4 Diarios o registros de alimentos ..................................................................... 28 2.1.7.5 Descripción de la dieta habitual ...................................................................... 29 2.1.7.6 Evaluación cualitativa de la dieta.................................................................... 30 2.1.8 Evaluación Antropométrica Del Paciente Con Sobrepeso y Obesidad ................. 31 2.1.8.1 Peso ............................................................................................................... 31 2.1.8.2 Índice de masa corporal (IMC) ....................................................................... 31 2.1.8.3 Circunferencia de cintura ................................................................................ 32 2.1.8.4 Circunferencia abdominal ............................................................................... 32 2.1.8.5 Circunferencia de la cadera ............................................................................ 32 2.1.8.6 Circunferencia de cintura – cadera ................................................................. 33 2.1.8.7 Circunferencia del cuello ................................................................................ 33 2.1.8.8 Diámetro sagital.............................................................................................. 34 2.1.8.9 Pliegues cutáneos .......................................................................................... 35 2.1.9 Evaluación clínica del paciente con sobrepeso y obesidad. ................................. 36 2.1.10 Tratamiento Nutricional ....................................................................................... 37 2.1.10.1 Balance energético ....................................................................................... 38 2.1.10.2 Requerimiento energético ............................................................................ 40 2.1.10.3 Distribución de las kilocalorías entre los nutrimentos energéticos................ 42 2.1.10.4 Recomendación de micronutrientes en el paciente obeso ........................... 43 2.1.10.5 Control de la ingesta de alimentos ............................................................... 43 2.1.11 Actividad Física ................................................................................................... 44 2.1.11.1 Estructuración del plan de actividad física .................................................... 45 2.1.11.2 Principio FITT ............................................................................................... 46 2.1.11.3 Recomendaciones de ejercicio para la pérdida de peso ............................. 47 2.1.11.4 Beneficios de la actividad física en el paciente con sobrepeso y obesidad .. 48 2.1.12 Tratamiento Farmacológico ................................................................................ 48 2.1.12.1 Clasificación ................................................................................................. 49 2.1.12.2 Medicamentos aprobados para tratamiento a largo plazo ............................... 50 2.1.12.2.1 Orlistat ....................................................................................................... 50 2.1.12.2.2 Lorcaserina ................................................................................................ 51

2.1.12.2.3 Liraglutida .................................................................................................. 52 2.1.12.2.4 Sibutramina ............................................................................................... 53 2.1.12.2.5 Bupropión/Naltrexona ................................................................................ 54 2.1.12.2.6 Fentermina/Topiramato ............................................................................. 54 2.1.12.3. Medicamentos aprobados para tratamiento a corto plazo .............................. 55 2.1.12.3.1 Dietilpropión (anfrepramona) ..................................................................... 55 2.1.13 Fármacos en obesidad + Diabetes mellitus tipo 2 ............................................... 56 2.1.14 Tratamiento Quirúrgico ....................................................................................... 56 2.1.14.1 Criterios de selección de los pacientes ........................................................ 56 2.1.14.2 Contraindicaciones médicas absolutas ........................................................ 57 2.1.14.3 Banda Gástrica Ajustable Laparoscópica ....................................................... 58 2.1.14.3.1 Principio y mecanismo de acción .............................................................. 58 2.1.14.3.2 Ventajas ................................................................................................... 59 2.1.14.3.3 Desventajas .............................................................................................. 60 2.1.14.3.4 Complicaciones ........................................................................................ 60 2.1.14.4 Gastroplastia vertical con banda (Gastrectomía Vertical) ............................... 61 2.1.14.4.1 Apertura calibrada con refuerzo ............................................................... 63 2.1.14.4.2 División segura ......................................................................................... 64 2.1.14.4.3 Normas de alimentación tras la gastroplastia .......................................... 65 2.1.14.4.4 Complicaciones postoperatorias .............................................................. 66 2.1.14.5 Derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica (bypass gástrico) ................ 66 2.1.14.5.1 Complicaciones ....................................................................................... 67 2.1.14.6 Derivación biliopancreática ............................................................................. 67 2.1.14.6.1 Complicaciones ......................................................................................... 68

Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2

2.1 Sobrepeso y Obesidad 2.1.1 Definición El sobrepeso y la obesidad son una enfermedad de etiología multifactorial de curso crónico en la cual participan diferentes aspectos genéticos y ambientales (nutrición, estilo de vida, actividad física). Se caracteriza por un balance positivo de energía, que ocurre cuando la ingestión de calorías excede al gasto energético, lo que ocasiona aumento en los depósitos de grasa corporal y, por ende, ganancia de peso. (Mendez & Uribe, 2013) La OMS en 1997 definió la obesidad como un acumulo excesivo de grasa que perjudica la salud. La obesidad y las categorías de sobrepeso se han definido al examinar datos de estudios longitudinales que relacionan un peso dado con efectos adversos futuros sobre la salud. La medida sustitutiva aceptada en la actualidad de la adiposidad corporal es el índice de masa corporal (IMC) que se mide calculado con la ecuación: IMC = peso (kg) / altura (m)2 (Mendez & Uribe, 2013) El valor predictivo del índice de masa corporal depende de la edad y de factores étnicos, geográficos y culturales. La clasificación de la Organización Mundial de la Salud basada en el índice de masa corporal (IMC) y los riesgos de salud asociados en adultos indica: Bajo peso IMC40 kg/m2riesgo muy elevado. Cuando se combina con la medida según el índice cintura-cadera aumenta su valor predictivo de riesgo, > 0,85 en mujeres y > 0,95 en hombres. (Corona & Castillo, 2014) El cambio en el estilo de vida, tal como lo proponía Hipócrates, mediante el incremento de la actividad física y el consumo de alimentos más saludables, es un factor que puede modificar el desarrollo de esta enfermedad y es una herramienta útil para disminuir su alta prevalencia mundial. (Mendez & Uribe, 2013)

2.1.2 Criterios De Clasificación

En la obesidad se pueden considerar múltiples criterios de clasificación según diferentes aspectos. Anatómico: A nivel celular podemos considerar las obesidades como hiperplásicas cuando hay un aumento del número de células. Está asociada en las épocas de crecimiento y tienen un mayor factor de riesgo. Hipertróficas cuando lo que aumenta es el tamaño celular, con una más fácil reversibilidad de la obesidad. (Federico, 2006, pág. 19) Cuantitativo: La cuantía de sobrepeso vincula el grado de riesgo que es aceptable para un sobrepeso del 20 por 100 (mínimo), bajo si no excede del 25 por 100, moderado para el 30 por 100, alto si se llega al 35 por 100, muy alto para el 40 por

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Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2 100 y peligroso cuando es del 50 por 100 (obesidad mórbida). (Federico, 2006, pág. 19) Distributivo: Según la localización predominante del acumulo graso puede denominarse visceral, abdominal, andrógena o cetrípeta, cuando se localiza preferentemente en el abdomen y que se asocia a un mayor riesgo de complicaciones; frente la periférica, de cadera, ginoide o centrífuga, que lo es menos. (Federico, 2006, pág. 19) Energético: “Si consideramos que puede ser inducida por inactividad de origen social, laboral, limitación física o excesivo aporte por una dieta inadecuada en cantidad, composición, distribución, etc.” (Federico, 2006, pág. 19) Etiológico:

“Cuando

consideramos

factores

genéticos,

endocrinológicos,

hipotalámicos (o centrales) inducidos por fármacos, psicológicos, sociales, etc.” (Federico, 2006, pág. 19)

2.1.3 Clasificación Etiológica 2.1.3.1 Regulación de la ingesta El control de la ingesta se localiza en el hipotálamo, donde se reciben las señales metabólicas aferentes crónicas relacionadas con el estado nutricional del individuo. La masa grasa se correlaciona con las concentraciones de leptina en plasma para proporcionar información al sistema nervioso central de los niveles energéticos 16

Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2 disponibles. Concentraciones disminuidas de leptina y/o disminución de su actividad son interpretadas por el sistema nervioso central como estados de depleción nutricional y activan los mecanismos hipotalámicos conducentes a aumentar la ingesta y disminuir el gasto. (Gardner & Shoback, 2012) Además de estas señales crónicas, existen señales agudas procedentes del páncreas endocrino y del tracto gastrointestinal (p. ej., glucosa, insulina, colecistoquinina (CCK), péptido Y (PYY) o grelina) que regulan el metabolismo hipotalámico de lípidos y modulan la expresión de diversos neuropéptidos que controlan el inicio y la finalización de la ingesta. (Farreras, 2012)

2.1.3.2 Regulación del gasto energético Los individuos obesos tienen un gasto energético mayor que los delgados por el aumento de gasto derivado del mantenimiento y movilización de su masa corporal. Sin embargo el obeso gasta menos energía por unidad de masa magra en comparación al individuo delgado. El mecanismo molecular determinante de este gasto energético inapropiado podía relacionarse con resistencia a la acción de la leptina, alteraciones primarias o secundarias en el sistema simpático, activación adrenérgica, desacoplamiento de la respiración mitocondrial o alteraciones de la biogénesis mitocondrial. (Ascencio, 2012)

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2.1.3.3 Factores ambientales El carácter de la epidemia de obesidad requiere una interacción con un ambiente obesogénico. Entre los factores ambientales obesogénicos se podrían señalar factores nutricionales relacionados con alteraciones cualitativas de la composición lipídica y procesado de macronutrientes, así como el hábito sedentario característico. (Farreras, 2012)

2.1.3.4 Factores psicológicos asociados a la obesidad Se ha observado una relación entre la obesidad y la aparición de trastornos depresivos y ansiedad. Las alteraciones psicológicas más comúnmente asociadas a la obesidad incluyen: ingesta incontrolada, ingesta asociada a estados emocionales negativos, adicción a comida como recompensa, síndrome de ingesta nocturna e insatisfacción con la imagen corporal. (Martinez , 2014)

2.1.4 Tejido Adiposo Blanco Adipocito es el nombre con el que se conoce a las células del tejido graso. Se encuentran preferentemente en la región abdominal, así como en localizaciones subcutáneas e intramusculares, entre otros lugares. (Balderas , 2015) El tejido adiposo es un tejido conectivo especializado representa 15 a 29% del peso corporal en hombres y 20 a 25% en mujeres. Los adipocitos están especialmente 18

Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2 adaptados para acumular y utilizar el material lipídico con fines energéticos y también intervienen en funciones asociadas al aislamiento térmico, la protección mecánica y la termorregulación, así como en la regulación endocrina a través de la síntesis y secreción de hormonas específicas (adipocinas) implicadas en funciones fisiológicas como la inflamación, el apetito, la diferenciación celular, el metabolismo celular, etcétera. (Balderas , 2015) El tejido adiposo se presenta en dos formas, tejido adiposo blanco y pardomarón. La grasa parda contiene generalmente una menor proporción de material lipídico (30-40 %) que la grasa blanca (70-85 %).

2.1.4.1 Función del tejido adiposo blanco La función primordial del tejido adiposo blanco es el almacenamiento de energía proveniente de los ácidos grasos, los cuales pueden movilizarse cuando la ingesta energética es baja y disminuyen los niveles de glucógeno hepático. En la actualidad también se conoce al tejido adiposo blanco como un gran órgano endocrino que tiene la capacidad de secretar múltiples hormonas, así como factores de crecimiento y factores proinflamatorios. (Farreras, 2012)

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2.1.4.2 Localización e histología del tejido adiposo blanco El tejido adiposo se distribuye en toda la anatomía. En el plano macroscópico es de color blanco amarillento, lobulado y se concentra de manera principal en el abdomen y la región subcutánea. (Houssay, 2000) A partir de la pubertad, la distribución del tejido adiposo en humanos es dimórfica y específica de género. Las mujeres tienden a acumular más tejido adiposo que los varones, y este acúmulo de tejido adiposo por lo general llega a constituir 15% del peso corporal en sujetos de sexo masculino y 25% en mujeres. (Farreras, 2012) El tejido adiposo blanco tiene adipocitos uniloculares, es decir, con una gran gota de grasa en el centro de la célula, donde se acumulan los triglicéridos y otros lípidos que ocupan más de 90% de la superficie total. Sus células son poliédricas y miden entre 50 y 150 mm de diámetro. (Farreras, 2012) Las células adiposas están vascularizadas mediante capilares sanguíneos, de modo que reciben glucosa, ácidos grasos y otros nutrimentos liposolubles que se almacenan después de las comidas y liberan ácidos grasos al torrente sanguíneo durante el ayuno. (Costanzo, 2011) 2.1.4.3 Distribución del tejido adiposo blanco Las células adiposas crecen según dos mecanismos, hiperplasia e hipertrofia. En la hiperplasia aumenta el número de células adiposas del tejido, mecanismo propio

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Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2 de individuos en etapa de crecimiento, como la etapa fetal, la infancia y la adolescencia. Por el contrario, en la hipertrofia, las células del tejido almacenan más grasa de lo normal y aumentan de tamaño, pero el número se mantiene casi constante. Este tipo de crecimiento se observa en sujetos que aumentan de peso en la vida adulta pero que no presentaron sobrepeso ni obesidad en etapas previas. (Farreras, 2012) Sin embargo, las personas con obesidad suelen responder al balance energético positivo con la hipertrofia de sus adipocitos, frecuentemente asociada con factores patógenos que causan deterioro de la función del tejido adiposo, desarrollando una inflamación del mismo, y contribuyendo al daño de órganos secundarios a través de las señales adversas producidas en el tejido adiposo. (Tresguerres, 2005)

2.1.5 Fisiopatología El adipocito es la principal célula del tejido adiposo y está especializada en almacenar el exceso de energía en forma de triglicéridos en sus cuerpos lipídicos y liberarlos en situaciones de necesidad energética. Además, desde su descubrimiento como célula endocrina sabemos que el adipocito desempeña un rol activo tanto en el equilibrio energético como en numerosos procesos fisiológicos y metabólicos. En la actualidad, al menos 600 factores bioactivos son considerados adipoquinas (citoquinas emitidas por el tejido adiposo). Por tanto, en un contexto de lipo-inflamación se observa un aumento de los niveles séricos de leptina acompañados 21

Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2 de muna disminución de adiponectina que no se corresponde con los niveles de tejido graso. Si a esto le sumamos el papel inmuno-modulador que desempeña la leptina, y el papel antiinflamatorio y sensibilizador de la insulina a nivel sistémico de la adiponectina, nos encontramos con un perfil secretor que puede explicar en parte las anormalidades metabólicas asociadas a la obesidad, como un estado que conlleva inflamación de bajo grado.

El tejido adiposo se compone de adipocitos y estoma junto a numerosas células (macrófagos, células T, fibroblastos, preadipocitos, células mesequimales, pericitos, etc.) que conforman el microambiente celular. Las células inmunes del tejido adiposo también tienen la capacidad de secretar factores relacionados con la inflamación, circunstancia que será esencial para determinar el rol que tengan las alteraciones metabólicas, pasando de un perfil anti-inflamatorio a inflamatorio. Dicha proliferación local a partir de macrófagos residentes antecede a la infiltración, iniciando la acumulación de macrófagos en el tejido.

El adipocito puede desarrollarse mediante dos procesos: por hipertrofia (aumentando su tamaño) y por hiperplasia (aumentando su número a partir de una célula precursora que pasa por una serie de pasos hasta diferenciarse a su último estadio, desde preadipocito a adipocito maduro).

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Tradicionalmente se ha considerado que un momento determinado en el crecimiento de un adipocito, al aumentando su volumen de grasa (hipertrofia), alcanzar un umbral de tamaño crítico en el que se dará un proceso de hiperplasia, estimulando a una célula precursora y generando así, una nueva célula adiposa.

Actualmente se sabe que es un proceso fuertemente regulado por muchos factores y que la sola exposición a una dieta alta en grasa hace que las células precursoras comienzan a proliferar a nivel visceral sin la necesidad de una señal de los adipocitos hipertrofiados.

Una vez superado dicho tamaño umbral, el adipocito hipertrofiado presentará una disfunción en su actividad caracterizada por disminución de la sensibilidad a la insulina, hipoxia, aumento de los parámetros de estrés intracelular, aumento de la autofagia y la apoptosis, así como la inflamación de los tejidos. Así observamos que, la hipertrofia en grandes adipocitos se ha relacionado con un aumento de la emisión de factores inflamatorios o alteración de la sensibilidad a la insulina.

El aumento del flujo de ácidos grasos libres, unido a los factores inflamatorios, convierte una situación de resistencia a la insulina e inflamación local en un estado de resistencia a la insulina sistémico y de inflamación crónica de bajo grado. 23

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2.1.6 Diagnóstico El proceso de recolección de datos antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos, tiene como objetivo identificar indicadores de riesgo nutricio, o bien, señalar la presencia de trastornos. Estos indicadores permitirán, por tanto, delimitar un diagnóstico personalizado del estado de nutrición del paciente que marcará la pauta del diseño del plan de atención nutricia, así como del proceso de monitoreo de los cambios, pues harán las bases de herramientas de valoración del progreso terapéutico. 2.1.6.1 Factores de riesgo • Historial familiar (parientes en primer grado obesos.) • Edad de inicio de la obesidad. • Enfermedades endocrinas (hipotiroidismo, síndrome de Cushing, síndrome de ovario poliquístico.) • Cambios del estilo de vida relacionados con el aumento de peso. • Patrón de alimentación: horarios, lugar donde se hacen las comidas, quién las prepara, colaciones, alergias, gustos, etc. • Patrón de actividad física y ejercicio (actividades cotidianas, horas de sueño, intensidad y frecuencia del ejercicio). 2.1.6.3 Factores psicológicos que afectan la alimentación • Historial de depresión y ansiedad. 24

Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2 • Medicamentos para tratar la depresión. 2.1.6.4 Factores precautorios y de exclusión del tratamiento de la obesidad • Embarazo y lactancia. • Trastornos alimentarios (anorexia nerviosa, bulimia.) • Adicción a sustancias (drogas, alcohol.) 2.1.7 Evaluación De La Alimentación Del Paciente Con Sobrepeso y Obesidad Los siguientes métodos descritos pueden aplicarse en su forma tradicional, mezclarse o modificarse para adaptarlos a los requerimientos de evaluación de cada paciente. (Suverza & Haua, 2012) 2.1.7.1 Historial clínico La evaluación clínica del paciente obeso debe recoger aspectos de la enfermedad, así como de sus factores de riesgo que contribuyen a la enfermedad, comorbilidades asociadas, las complicaciones médicas actuales y los tratamientos previos al respecto. Los elementos que presenta la historia clínico-nutriológico enfocada al estudio del paciente con sobrepeso y obesidad incluye: •Datos del paciente y motivo de la consulta. • Estado de salud actual. • Enfermedades crónicas. • Historial psiquiátrico.

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Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2 • Cirugías. • Tratamiento médico. • Historial familiar (antecedentes médicos.) • Historial de salud dental. • Historial de uso de medicamentos. • Historial social. • Historial alimentario y nutricio. • Historial de uso de suplementos.

2.1.7.2 Recordatorio de 24 horas. Este método cuantitativo consiste en explorar el consumo de alimentos y bebidas en las 24 horas previas a la entrevista. El proceso descriptivo puede empezar con la comida más próxima al momento del reporte, dependiendo de la hora de la entrevista, y en secuencia retrospectiva, explorar el resto de las comidas; o bien, iniciar con la primera comida del día previo y explorar siguiendo una secuencia temporal natural, hasta la última. Esta técnica facilita que el paciente recuerde lo consumido, mientras más detallada sea la descripción de las cantidades, más confiable será la cuantificación de la energía, por eso se recomienda usar réplicas físicas o fotográficas de alimentos, así como tazas, cucharas y platos, para la descripción de las porciones. 26

Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2 Con el método del recordatorio de 24 h sólo se valora la dieta actual o reciente, pero si lo que se pretende valorar es el consumo habitual, no es éste el método de elección. (Suverza & Haua, 2012) Esta adaptación del método de 24 horas de pasos múltiples, implica aplicarlo de acuerdo con una metodología en etapas, que reduce el riesgo de olvidar u omitir alimentos y bebidas. Etapas del recordatorio de 24 horas de pasos múltiples (Suverza & Haua, 2012): Lista rápida: Relato continuo de todos los alimentos y bebidas consumidos en las 24 h previas sólo se mencionan los nombres de los alimentos. Alimentos olvidados: Indagar sobre posibles alimentos y bebidas olvidados a partir de un listado de nueve categorías de alimentos/bebidas, que incluyen bebidas alcohólicas y no alcohólicas, botanas, etcétera. Los alimentos olvidados se incorporan a la lista rápida para su posterior detalle. Ocasión: Pedir al paciente que nombre el momento en el que consumió el alimento, usando sus propios términos (desayuno, comida, cena, almuerzo, merienda, lunch, café, antojo, etcétera.) Ciclo detallado: A partir de la lista rápida, detallar los alimentos referidos indagando sobre preparaciones, ingredientes, marcas y cantidades. Revisión final: Revisar en orden todo lo mencionado por el paciente, con el fin de detectar omisiones sobre alimentos o bebidas, o bien, sobre las características de éstos. 27

Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2 2.1.7.3 Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA). Estos cuestionarios están conformados por una lista de alimentos con opciones sobre la frecuencia con que se consumen los alimentos seleccionados que la forman. Además, deberá diseñarse para la población en que se pretende aplicar, considerando las características culturales de los hábitos de alimentación, la disponibilidad de alimentos en la región. El cuestionario puede aplicarlo un entrevistador o bien, el paciente lo responde por sí mismo, pero en ambos casos, las instrucciones deben ser muy claras; se debe explicar que lo reportado se refiere al consumo habitual, no al reciente. Por ejemplo, se usan frases como: “en el último año, ¿con qué frecuencia consumió…?” Por otra parte, se debe hacer énfasis en la diferencia entre la opción de respuesta “nunca” para los alimentos que no se consumen y “ocasionalmente” es cuando se come de manera esporádica y con menos frecuencia. (Suverza & Haua, 2012) 2.1.7.4 Diarios o registros de alimentos Este método consiste en pedir al paciente que señale por escrito todos los alimentos y bebidas que ingiera durante un número determinado de días, que suelen ser cuando menos tres, incluidos días laborables y de fin de semana. Este método permite conocer con precisión las cantidades de alimentos y bebidas consumidas con objeto de cuantificar energía y nutrimentos, el paciente puede apoyarse en herramientas de medición, como báscula, tazas y cucharas medidoras.

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Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2 También arroja muchos datos sobre hábitos de alimentación, como horarios, número de comidas, lugares donde se come, preparaciones más comunes. El registro de alimentos no sólo es útil como herramienta de valoración de la dieta, también puede usarse como estrategia de auto monitoreo para favorecer el apego a la prescripción alimentaria. El diseño clásico de este instrumento incluye un espacio para anotar momento y hora y otro para lo consumido, pero puede modificarse para conocer detalles sobre algún alimento o nutrimento en particular, o incluso, sentimientos o percepciones. (Martinez , 2014) 2.1.7.5 Descripción de la dieta habitual Se pregunta al paciente qué alimentos y bebidas son característicos de su dieta habitual con frases como: “¿qué toma regularmente en el desayuno?”, o bien, los alimentos que con mayor frecuencia se eligen en cada comida. Se puede obtener una estimación aproximada del consumo habitual con el detalle de las cantidades que se consumen habitualmente, al igual este método permite explorar algunos rasgos de calidad en la selección de alimentos, como la forma de prepararlos, si se agrega azúcar o sal, etc. Además de obtenerse información para la evaluación dietética, con este método se pueden sentar las bases del diseño del plan de alimentación porque es una descripción de los hábitos del paciente. Es deseable que el plan se acerque lo más posible a esta descripción del consumo habitual con sólo modificaciones pertinentes,

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Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2 pero sin cambios muy drásticos para no poner en riesgo el apego al tratamiento dietético. (Suverza & Haua, 2012) 2.1.7.6 Evaluación cualitativa de la dieta Se enfoca casi exclusivamente en la valoración del efecto de nutrimentos aislados, sus efectos se combinan para potenciarse o atenuarse mutuamente. Estos efectos combinados sólo pueden detectarse cuando se observan conjuntamente los patrones alimentarios. (Jimenez, 2016) Los patrones alimentarios pueden trasladarse a la valoración dietética para analizar la información sobre la dieta de los pacientes que va más allá de la cuantificación de kilocalorías o gramos de nutrimentos, de modo de hacer cambios específicos en el consumo de algunos alimentos. Esta información incluye datos como: • Tipo de pan: integral o blanco. • Tipo lácteos: enteros o descremados. • Tipo de edulcorantes: azúcar o edulcorantes sin calorías. • Tipo de embutidos: cerdo o pavo. • Tipo de bebidas carbonatadas: regulares o sin calorías. • Tipo de café: regular o descafeinado. • Preparaciones de alimentos: asado, horneado, capeado, frito, hervido, etc. • Horarios de comida, horas de ayuno y periodos interprandiales.

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Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2 • Preferencias y aversiones a alimentos. • Mitos en torno al consumo de ciertos alimentos. 2.1.8 Evaluación Antropométrica Del Paciente Con Sobrepeso y Obesidad Es la técnica que permite no sólo delimitar las dimensiones físicas del individuo, sino también conocer su composición corporal, aspecto básico relacionado con la utilización de los nutrimentos en el organismo.De acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Americana de Dietética y los Institutos Nacionales de Salud se establece que el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de cintura- cadera son los métodos recomendables para clasificar el sobrepeso y la obesidad, estimar los riesgos de enfermedad, dada la gran correlación con la masa grasa del sujeto. 2.1.8.1 Peso Para el peso, asegurarse de contar con una báscula con capacidad de más de 160 kg, ya que podría resultar intimidante para el paciente subirse a una báscula que no registra su peso corporal. La báscula debe estar en un lugar privado, donde el sujeto no esté expuesto a las miradas de los demás. 2.1.8.2 Índice de masa corporal (IMC) Describe la relación entre el peso del individuo en kilogramos y el cuadrado de su estatura enmetros (IMC = peso/estatura2).Se hace relacionando el IMC con el riesgo de comorbilidades y adiposidad, de modo que este índice es de gran utilidad, pero no debe ser el único para hacer eldiagnostico, debe acompañarse de indicadores que apunten a la composición corporal. 31

Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2 En México, con base en la Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010: Para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad, se define como obesidad en el adulto un índice de masa corporal igual o mayor de 30 kg/m², y en las personas adultas de baja estatura, igual o mayor a 25 kg/m². Por otra parte el sobrepeso se define como el estado caracterizado por la existencia de un IMC igual o mayor de 25 kg/m² y menor de 30 kg/m², y en las personas adultas de estatura baja, igual o mayor de 23 kg/m² y menor de 25 kg/m². (Estatura baja en mujeres < 1.50 y en varones < 1.60 m.) 2.1.8.3 Circunferencia de cintura En los pacientes obesos resulta difícil encontrar ese punto anatómico, de ahí que la medición se haga en el punto medio entre las costillas y la cresta iliaca. Interpretación indicadores de riesgo en varones ≥ 94, mujeres ≥ 80.

2.1.8.4 Circunferencia abdominal El sitio anatómico descrito como abdomen es el que mayor correlación tiene con la grasa visceral a partir de comparaciones con tomografía axial computarizada. La cinta antropométrica se coloca en el borde lateral más alto de la cresta iliaca, paralela al piso, a diferencia de la circunferencia de la cintura, este sitio con frecuencia corresponde a la parte más prominente del abdomen. 2.1.8.5 Circunferencia de la cadera El evaluador deberá estar al lado del paciente que estará de pie con los brazos a los lados y los pies juntos. La cinta antropométrica se coloca alrededor del paciente al nivel de la 32

Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2 mayor prominencia de glúteos en un plano horizontal con respecto al piso. La medición se registra al 0.1 cm más cercano, la presión con la piel debe ser mínima. 2.1.8.6 Circunferencia de cintura – cadera Mediante el índice cintura/cadera se determina el patrón de distribución de grasa, ya sea androide o ginecoide. El primero se caracteriza por mayor acumulación en el abdomen, y el segundo, en la región de cadera, glúteos y muslos. La importancia de determinar este patrón radica en su correlación con riesgos para la salud del sujeto. Para determinar este índice se aplica la fórmula siguiente: cintura (cm) / cadera (cm.) La interpretación del índice cintura/cadera para determinar la distribución de la grasa es en varones >1.0 androide y 0.8 androide y < 0.8 ginecoide. 2.1.8.7 Circunferencia del cuello Se considera como una medición sencilla y sin riesgo para detectar sobrepeso y obesidad, de tal forma que cuando es menor de 37 cm en varones, y de 34 en mujeres, no hay obesidad; de lo contrario, el individuo requiere detección inmediata. La circunferencia del cuello se mide en la parte media del mismo; el individuo, con el cuello descubierto, puede estar de pie o sentado, con la cabeza en el plano horizontal de Frankfort. La medición se efectúa rodeando el cuello con una cinta antropométrica en el nivel superior de la membrana cricotiroidea,13 esto es, debajo de la prominencia de la laringe (la denominada “manzana de Adán”), con la cinta perpendicular al eje largo del cuello, teniendo en cuenta que la cinta no queda necesariamente horizontal. La medición 33

Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2 se registra al 0.1 cm más cercano. La presión en la piel debe ser mínima, manteniendo siempre el contacto con el cuello.

2.1.8.8 Diámetro sagital Esta medición parece estimarse mejor la grasa visceral que con índice de masa corporal, circunferencia de cintura o índicecintura-cadera, incluso en pacientes con un índice de masa corporal en rangos de peso saludable. El diámetro sagital es la distancia que media entre la espalda y el punto máximo del abdomen, a la altura de la cresta iliaca y las vértebras L-4 y L-5.Esta medida se toma con el paciente ya sea de pie o acostado, siempre con un antropómetro o calibrador y después de una espiración normal. Para medir el diámetro sagital se pone un brazo del antropómetro contra la espalda y el otro, tocando el abdomen del paciente, sin apretar. El aparato debe quedar paralelo al piso si el individuo está de pie y en posición perpendicular si está acostado. Aun no hay consense para el valor de referencia, se toman como referencia los valores a partir de los cuales existe riesgo, 22.8 cm para varones y 25.2 cm para mujeres. A la fecha, no se ha llegado a consenso respecto de la posición idónea para esta medición; con el paciente de pie, generalmente es mayor que en posición acostada, y la diferencia depende del grado de obesidad y de la distribución de la grasa corporal. Una de las razones para optar por colocar al paciente en posición acostada es que esta

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Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2 medición acentúa la parte del resultado que corresponde a la grasa visceral, ya que la grasa subcutánea se va hacia los lados del abdomen.

2.1.8.9 Pliegues cutáneos La medición de los pliegues cutáneos permite valorar la grasa subcutánea e identificar los riesgos de salud relacionados con el exceso de grasa corporal, además de que permite vigilar los cambios resultantes del tratamiento nutricio aplicado para controlar el peso corporal del sujeto. El porcentaje de grasa corporal total se obtiene a partir de la medición de cuatro pliegues cutáneos tricipital, bicipital, subescapular y suprailíaco y con el valor de sumatoria de los mismos. Así, por medio de densidad corporal, la sumatoria de estos cuatro pliegues permitirá determinar la cantidad total de grasa. Para ello, una vez que se suman esos cuatro valores, se calcula la densidad corporal por medio de las ecuaciones de regresión de Durnin y Womersley, y para el cálculo del porcentaje total de grasa se emplean las ecuaciones de Siri o Brozek. Interpretación del porcentaje de grasa corporal total. Varones ≤ 5, mujeres ≤ 8: No saludable (muy bajo.) Varones 6 a 15, mujeres 9 a 23: Aceptable (bajo.) Varones 16 a 24, mujeres 24 a 31: Aceptable (alto.)

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Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2 Varones ≥ 25, mujeres ≥ 32: No saludable (muy alto.) 2.1.9 Evaluación clínica del paciente con sobrepeso y obesidad. Los indicadores bioquímicos proporcionan información cuantitativa, objetiva, que complementa la evaluación del estado de nutrición del paciente y los datos obtenidos de los otros indicadores; también permiten valorar los riesgos y supervisar los problemas crónicos de salud. Pruebas de funcionamiento cardiovascular: Perfil de lípidos, colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos. Pruebas para riesgo metabólico: Glucosa sanguínea en ayunas, curva de tolerancia a la glucosa (2 horas), Hemoglobina glucosilada (HbA1C.) Pruebas de funcionamiento hepático: Transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina total en sangre, colesterol total, amoniaco, nitrógeno ureico en sangre, albúmina en sangre, bilirrubina en orina, tiempo de protrombina. Pruebas de funcionamiento renal: Electrólitos, creatinina, nitrógeno ureico en sangre, calcio total, fósforo (fosfatos.) Pruebas de funcionamiento tiroideo: TSH en suero, T4 libre en suero, T3 libre en suero, globulina transportadora de tiroxina, perfil hormonal.

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2.1.10 Tratamiento Nutricional El tratamiento de la obesidad y el sobrepeso debe tener como premisa no solo una exitosa reducción del peso corporal, sino un compromiso de por vida para que la persona con sobrepeso u obesidad modifique su estilo de vida. En el manejo del paciente con obesidad es indispensable que se contemplen los siguientes factores: 1. Individualizar el programa con base en el peso inicial, la preferencia por ciertos alimentos, los problemas médicos y la historia dietética y sociocultural del candidato. 2. Considerar la combinación de estrategias que incluyan, al menos, una dieta hipoenergética, ejercicio y herramientas de modificación de la conducta o psicoterapia de forma individualizada. 3. Comentar con el paciente el papel de los alimentos en su estilo de vida para encontrar la forma de promover la pérdida de peso de manera inocua y eficaz. 4. Promover la moderación en la ingestión de ciertos alimentos a través de asesoría en cuanto a frecuencia de consumo y tamaño de las porciones en lugar de eliminar su consumo. De esta manera se da variedad a la dieta y se fomenta el cumplimiento terapéutico. 5. Enseñar al paciente opciones para la preparación de sus alimentos, de tal suerte que aprenda a reducir la densidad energética sin sacrificar la palatabilidad.

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Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2 6. Determinar la composición corporal del paciente al inicio del tratamiento y en varias ocasiones en el transcurso de este, con el fin de asegurar la máxima pérdida de tejido adiposo y la mínima pérdida de masa muscular, y así motivar al paciente. 7. Establecer metas realistas de reducción de peso.Lograr una pérdida significativa (10% del peso inicial) de peso a mediana plazo, mantener dicha pérdida a largo plazo y prevenir la ganancia ponderal. 8. Transmitir al paciente que la obesidad es un problema de por vida, cuyo control requiere de atención y tratamiento continuos y un compromiso permanente. 9. Mejorar las comorbilidades vinculadas al exceso de peso. El paciente estará en tratamiento por un tiempo prolongado, pues de la misma manera como la obesidad no se gestó de un día para otro, tampoco podrá resolverse en un tiempo breve. De ahí que es más relevante que el paciente cumpla con su tratamiento que el tratamiento mismo (siempre que se trate de tratamientos seguros, con sustento científico).

2.1.10.1 Balance energético El sobrepeso y la obesidad es consecuencia, en la inmensa mayoría de los casos, de un balance positivo entre la ingesta de energía y el gasto. La pérdida de peso ocurre cuando la ingesta de energía es menor que la energía gastada. Un mayor déficit de energía produce una mayor pérdida de peso. De este modo, el objetivo principaldel tratamiento

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Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2 dietético es el control de la ingesta de alimentos al mismo tiempo que se maximiza la actividad física, creando así un balance energético negativo. El tratamiento dietético para el paciente con obesidad, debe fundamentarse en la dieta baja en calorías, (hipoenergetica) equilibrada en cuanto al aporte de macronutrientes. Se deben utilizar dietas hipoenergéticas en las que la restricción esté basada en el cálculo de la recomendación energética del paciente y en pruebas de ensayo-error, con el fin de encontrar la cantidad de energía total que ese individuo requiere para bajar de peso y mantener esa condición. La guía de la National Heart, Lung and Blood Institute/North American Association for the Study of Obesity recomienda de 1000 a 1200 kcal/día para la mayoría de las mujeres con sobrepeso y de 1200 a 1600 kcal/día para los varones con sobrepeso. En general se recomienda que la dieta no aporte menos de 1 000 calorías, ya que de otra forma se vería comprometido el aporte de algunos nutrimentos. Con el fin de indicar un plan alimentario de mejor aceptación para el paciente con obesidad y sobrepeso, conviene calcular el aporte energético de la dieta considerando el consumo habitual del paciente y restándole entre 500 y 1 000 calorías por día. La restricción energética se basa en el diagnóstico del paciente, según su índice de masa corporal (IMC): • 500 a 1 000 kcal/día para pacientes con diagnóstico de obesidad (IMC > 30 kg/m2), permitirá una reducción de 500 gramos a 1 kilogramo por semana. 39

Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2 • 300 a 500 kcal/día para pacientes con diagnóstico de sobrepeso (IMC 25 a 29.9 kg/m2), permitirá una reducción de 250 gramos a 500 por semana. El adecuado mantenimiento de una dieta baja en calorías produce una pérdida aproximada del 8% del peso corporal después de entre 4 y 6 meses de tratamiento. A pesar de la restricción energética, los resultados dependerán de la homeostasis energética individual. Una estrategia primordial es elegir el consumo de alimentos con baja densidad energética pero de volumen elevado, como los alimentos ricos en fibra, platillos con elevado contenido de líquidos y proteína baja en grasa

con el fin de producir en el

paciente una mayor sensación de plenitud.

2.1.10.2 Requerimiento energético Para elegir el aporte energético del plan de alimentación. Se debe conocer el gasto energético total, para lo cual es necesario sumar cada uno de los componentes: 1. Gasto energético basal o, gasto energético en reposo (GER.) 2. Efecto termogénico de los alimentos (ETA.) 3. Gasto por actividad física (AF.) Estimar el gasto energético en reposo (GER) a partir de diversas ecuaciones predictivas, tales como la fórmula de Harris Benedict o la fórmula de Mifflin-St. Jeor.

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Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2 tomando en consideración los errores que su uso conlleva. Para esta condición influyen numerosos factores, entre los que destaca el peso, la estatura, la edad y el sexo. Es el componente más grande del gasto energético total, representa entre el 60% y el 75%. El mayor porcentaje del gasto energético basal corresponde a los órganos más activos: cerebro, hígado, corazón y riñones. El segundo elemento para el cálculo del gasto energético total es el efecto termogénico de los alimentos (ETA), que por convención se considera como 10% del gasto energético basal y se define como el incremento del gasto de energía derivado del consumo de alimentos por cualquier vía de administración, incluye elgasto de energía por absorción, transporte, almacenamiento y metabolismo de los nutrimentos. El tercer el elemento depende del tipo de actividad física (duración e intensidad). Se sugiere usar los factores de actividad de la OMS, los cuales ya incluyen el efecto termogénico y no debe agregarse, de tal modo que para obtener el gasto energético total basta con estimar el gasto energético en reposo y multiplicarlo por el factor de actividad física que corresponda al estilo de vida del paciente. Muy ligero: Las personas sedentarias el mínimo de actividad todo el tiempo, como ver televisión, leer, etcétera. Factor de actividad es 1.3 Ligero: La mayoría de las personas que trabajan en oficinas, y amas de casa sin útiles de aseo eléctricos. En este nivel de actividad se incluyen 8 h de sueño y 12 h de estar sentado o de pie, 3 h de actividad ligera y 1 h de actividad moderada (baile, aeróbicos, caminata). Factor de actividad en varones es 1.6 y en mujeres 1.5

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Sobrepeso y obesidad como causante de resistencia a la insulina desencadenando Diabetes mellitus tipo 2 Moderado: Personas que trabajan en industria eléctrica, carpintería y construcción (excluyendo obreros de construcción pesada), trabajadores del campo, granjas, pescadores comerciales, estudiantes, dependientes de almacén, mecánicos, etc. Factor de actividad es en varones 1.7 y en mujeres 1.6 Intensa: Deportistas de tiempo completo, bailarines de tiempo completo, trabajadores del campo que no cuentan con máquinas, militares en servicio, herreros y algunos mineros. Factor de actividad en varones es 2.1 y en mujeres 1.9 Excepcional intensa: Deportistas de resistencia, trabajadores forestales, leñadores, obreros que se dediquen a la excavación manual, mineros y obreros de la construcción pesada. Factor de actividad en varones es 2.4 y en mujeres 2.2 2.1.10.3 Distribución de las kilocalorías entre los nutrimentos energéticos Los rangos recomendables para cada nutrimento energético, se define como porcentaje del valor energético total (%VET), el cual delimita la proporción de hidratos de carbono, proteínas y lípidos que cubrirán el gasto energético total del paciente. Recomendaciones de macronutrientes en el paciente obeso: Hidratos de carbono totales: Es de 45 a 55% la mayoría debe ser complejos y ≤ 10% simples (azucares) Fibra dietética: > 25 gramos Lípidos totales: 25-35% de los cuales saturada