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CATEDRA DE OFTALMOLOGIA - HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS DRA MARTA GUBERMAN NEURO-OFTALMOLOGIA

NEURO-OFTALMOLOGIA: La Neuroftalmología, es un importante capítulo de la Oftalmología que comprende el estudio de: a. Vía Optica b. Vía Refleja c. Motilidad Ocular En este apartado se desarrollarán los temas de Vía Optica y Vía Refleja, en tanto

que Motilidad Ocular se agrega al tema Estrabismos. a. VÍA ÓPTICA La vía óptica comprende un conjunto de estructuras nerviosas encargadas de conducir el impulso eléctrico desde su recepción hasta las áreas del cortex visual donde son interpretadas. En gran parte, la vía óptica se halla contenida en el espesor de la retina. Es en los fotorreceptores, donde el estímulo físico (la luz) se transforma en impulso nervioso. Este mecanismo es un fenómeno fotoquímico por el cual la púrpura retiniana se transforma en retineno, que pasa de posición cis a trans, y una proteína, en presencia de la luz. Esta transformación genera una diferencia de potencial y el proceso químico es reversible. El impulso nervioso generado, inicia su trayecto hacia la corteza occipital, mediante:

a. la fibra pre-ganglionar: dendritas de las células bipolares de la retina b. el “ganglio” compuesto por la capa granulosa interna (cuerpos celulares de células bipolares, horizontales y amacrinas) c. la fibra post-ganglionar, que se inicia con el axon de las células bipolares de la retina. El trayecto retiniano, alcanza las Células Ganglionares de la Retina (CGR), cuyos axones, se distribuyen sobre la superficie de la retina, formando la capa de fibras nerviosas, y finalmente, abandonan el ojo como “nervio óptico” por la papila. Nervio óptico. El nervio óptico está formado por la reunión de los axones de las células ganglionares de la retina. En realidad resulta inapropiado llamarlo nervio ya que se trata mas bien de un fascículo de la sustancia blanca, no estando recubierto por células de Schwann sino por las meninges. Comienza en el agujero escleral

posterior y acaba en el quiasma óptico con una longitud variable de 4 a 5 cm por término medio. Podemos distinguir las siguientes porciones: Porción intra bulbar o intraocular. Es la porción que sitúa internamente al globo ocular y que forma la pápila óptica. Tiene una longitud de 1 mm aproximadamente.

La papila o cabeza del nervio óptico, es la primera porción del llamado Nervio Optico. Es observable mediante oftalmoscopía o exploración del fondo de ojo. Cómo es el aspecto oftalmoscópico de la papila normal?

Porción intraorbitaria. Tiene unos 25 mm de longitud y tiene forma de S itálica para favorecer la motilidad ocular. Porción intrósea o intracanalicular. Tiene una longitud de 4 a 10 mm. Se extiende a lo largo del agujero óptico para hacerse intracraneal. Porción intracraneal. Su longitud es de unos 10 mm, se sitúa en la fosa craneal media y termina en el quiasma óptico.

Nervio Optico: trayecto retrobulbar

Apex orbitario: Elementos vasculares, musculares y nerviosos que entran y salen de la orbita Quiasma óptico. El quiasma óptico es una estructura nerviosa, con forma semejante a la letra griega chi, que deriva de la fusión de los dos nervios ópticos y que se continúa de manera posterior con las dos cintillas ópticas. Mide aproximadamente 8 mm desde su escotadura anterior a la posterior, 12-18 mm de anchura y 4 mm de altura. Por encima se relaciona con el suelo del III ventrículo, lateralmente con las arterias carótidas internas e, inferiormente, con la silla turca y la hipófisis. En esta estructura se produce el entrecruzamiento o decusación de las fibras provenientes de las hemirretinas nasales de ambos ojos por lo que las fibras provenientes de la retina nasal del ojo izquierdo pasan a formar parte de la cintilla óptica derecha. homolateral. Las fibras provenientes de las hemirretinas temporales de ambos ojos no se entrecruzan y continúan homolaterales.

Quiasma Optico: sistematización por decusación de las fibras retinianas Cintillas ópticas. Las cintillas ópticas se originan en la zona inmediatamente posterior del quiasma. En su origen cada cintilla se encuentra separada de la otra por el tallo de la hipófisis en la parte inferior y por el III ventrículo en la parte superior. Cada cintilla óptica contiene las fibras nerviosas provenientes de la retina temporal ipsilateral y las de la retina nasal contralateral. Radiaciones ópticas de Gratiolet. Las radiaciones ópticas de Gratiolet o fascículo geniculo-calcarino se inicia en el cuerpo geniculado lateral y constituye la vía óptica posterior que se va a proyectar sobre el área visual primaria o área 17 de Brodmann. Son fibras mielínicas que parten de la cara dorsal del cuerpo geniculado lateral y discurren de manera lateral e inferior a través del itsmo temporal desde donde se abren en abanico rodeando la punta del asta temporal del ventrículo lateral. Las fibras antero-inferiores forman una acodadura denominada asa de Meyer.

Áreas visuales. El cortex visual esta formado por las áreas 17, 18 y 19 de Brodmann. Área visual principal. El área 17 de Broadmann o área visual principal se encuentra situada a nivel de la hendidura interhemisférica y superficie posterior de la corteza occipital. Se halla dividida en dos porciones por a cisura calcarina por lo que la región del cortex próxima a esta zona se le denomina corteza calcarina. Sus relaciones son con la hoz cerebral y el rodete del cuerpo calloso por delante. Áreas de asociación. Las áreas 18 y 19 de Broadmann son áreas de asociación cerebral y conexiones inter-hemisféricas donde la información visual aferente es analizada, identificada e interpretada.

Hacia el final de la Vía Optica se separa en dos áreas destino final: a. Area temporal inferior, es el sitio donde se responde acerca de Qué? Es lo que se ve, la interpretación de la figura conforme a la experiencia visual previa del individuo b. Area parietal posterior: guía el Dónde? Permite insertar el objeto en un contexto espacial del que el individuo es el eje CAMPO VISUAL BINOCULAR

Con la excepción de las dos media lunas temporales, existe una superposición casi completa del campo visual de ambos ojos LESIONES DE LA VIA OPTICA - D

Vía Refleja La mayoría de las fibras de la cintilla óptica acaban en el cuerpo geniculado lateral ipsilateral; sin embargo, parte de las fibras que forman el Brazo Conjuntival Anterior, se dirigen al núcleo paraventricular del hipotálamo para intervenir en el control de los ritmos circadianos. Otra parte con mayor número de fibras que la anterior se dirigen ventralmente al cuerpo geniculado medial y a través de los tubérculos cuadrigéminos anteriores acaban en el núcleo pretectal del mesencefalo. Se trata de la rama aferente de la VIA OPTICA REFLEJA,

Vía Optica Refleja – Vía Simpática – Vía Parasimpática Reflejos Pupilares La pupila responde a los estímulos luminosos, contrayéndose ante la luz y dilatándose en la oscuridad. El reflejo fotomotor se estudia iluminando cada ojo por separado y viendo como se contrae la pupila, a la vez se investiga el reflejo consensual que es la contracción de la pupila de un lado cuando se ilumina el otro. La vía del reflejo fotomotor comienza en la retina, sigue por el nervio óptico

prosigue por quiasma y cintillas ópticas hasta el cuerpo geniculado externo, donde se separa de la vía óptica dirigiéndose al tubérculo cuadrigémino anterior, de donde salen los estímulos al centro de Edinger Wesphal. Desde aquí sigue la vía efectora parasimpática, que alcanza el esfínter del iris. Si recordamos que parte de las fibras de la vía refleja sé decusan con la vía óptica, en el quiasma, tendremos la explicación del reflejo consensual. 1. Reflejo pupilar normal (fotomotor y consensual) Al iluminar cualquiera de los dos ojos este se contrae (fotomotor), y también lo hace el ojo contralateral. (consensual) 2. Defecto pupilar aferente (la vía que envía el estimulo esta lesionada). El ojo afectado es el OI. -al iluminar la pupila del ojo afectado (OI) , esta no contrae, la contralateral tampoco.. -al iluminar el ojo no afectado se contraen ambas pupilas. La pupila del ojo afectado nunca se modifica.

Términos: Isocoria: Pupilas de igual tamaño Anisocoria: pupilas de diferente tamaño. Pueden obedecer a trastornos neurológicos, pero asimismo a efectos colaterales de ciertos psicofármacos, mydriasis farmacológica, etc. Discoria: pupila de forma diferente o irregular. Ejemplo: sinequias pupilares, roturas del esfínter pupilar, trastornos inervacionales del esfínter pupilar, etc. Leucocoria: pupila blanca . En realidad la pupila NO tiene color, es un orificio, que se “ve” de color negro porque las estructuras que se encuentran por detrás, absorben los rayos luminosos. Cuando existen ciertas anomalías en alguna de esas estructuras, la luz ambiental se refleja y el observador “ve” la pupila blanca. Ejemplo de eso es: cataratas congénitas completas, Persistencia e Hiperplasia del Vítreo Primario, Retinoblastoma, Enfermedad de Coats, etc, entre otras.