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Hipotiroidismo canino Víctor Castillo, PhD Medicina Interna de Pequeños Animales,Universidad de Buenos Aires, Argentina El Dr. Castillo se licenció en veterinaria por la Universidad de Buenos Aires (UBA) en 1988 y realizó el doctorado sobre las Enfermedades Tiroideas y del Desarrollo Óseo. Reconocido como especialista en Endocrinología por la Sociedad Argentina de Endocrinología y del Metabolismo, en la actualidad es Profesor Asociado de Medicina Interna de Pequeños Animales en la Universidad de Buenos Aires, donde dirige la Unidad de Endocrinología del Hospital Veterinario. Sus temas de principal interés son los adenomas productores de ACTH, el hiperadrenocorticismo y el carcinoma tiroideo canino.

Introducción El hipotiroidismo es la endocrinopatía canina más frecuente. La mayoría de los casos se dan en perros mayores de un año, aunque quizá el 10% puede afectar a los animales más jóvenes. Un pequeño número de casos (~ 3%) son congénitos, mientras que el resto están relacionados con una enfermedad adquirida durante el crecimiento. La glándula tiroides canina está localizada lateral a la tráquea, en la región de los anillos traqueales

PUNTOS CLAVE El hipotiroidismo es la endocrinopatía canina más frecuente. Se reconocen dos formas: juvenil y del adulto. Conocer las bases del desarrollo y de la endocrinología, ayuda a la comprensión de esta enfermedad. Los signos clínicos pueden variar y no siempre son, los típicos descritos en libros de texto como la obesidad, letargia y la mala calidad del pelo.

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proximales (1). Desde el punto de vista histológico, la unidad funcional es el folículo tiroideo, compuesto por células foliculares (tirocitos) y sustancia coloide. Cada glándula contiene folículos grandes (en reposo) y folículos pequeños (activos) (Figura 1). La embriogénesis y la maduración del eje tiroideo fetal pueden dividirse en tres períodos: - El primer período corresponde a la embriogénesis de la glándula. La glándula tiroides se forma en las bolsas faríngeas 3ª y 4ª, debajo de las cuales aparecerá la lengua. La migración de la glándula tiroides hacia la tráquea y el comienzo de su función fisiológica están regulados por factores de la transcripción. El TSH-R (receptor de la hormona estimulante de tiroides o tirotropina (TSH)) se expresa al final del desarrollo embrionario de la glándula, con el comienzo de la captación de iodo en la glándula tiroidea fetal (2). Durante esta etapa, el 100% de la tiroxina es de origen materno y es esencial para el correcto desarrollo del sistema nervioso y de otros tejidos embrionarios. - El segundo período corresponde a la maduración del eje tiroideo fetal y comienza cuando la glándula tiroides alcanza su localización anatómica. En esta fase, el hipotálamo empieza a liberar la hormona liberadora de tirotropina o tiroliberina (TRH), comenzando así la síntesis y liberación de TSH, la captación de iodo por la glándula tiroidea fetal y la síntesis de T4. Obsérvese que una gran proporción de T4 experimenta la desionización en el feto hacia la forma de triyodotironina (rT3). Durante este período, el 50% de la T4 es de origen materno, pero este porcentaje disminuye gradualmente hasta el 20% al final del periodo de gestación. Esta contribución materna es esencial para el crecimiento fetal y el mantenimiento del estado eutiroideo en el cachorro recién nacido durante sus primeras 24 horas de vida. - El tercer período corresponde al intervalo posterior al nacimiento y culmina con la maduración anatómica de la glándula tiroides (2). En el cachorro recién nacido, todavía los folículos tiroideos no están completamente

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HIPOTIROIDISMO CANINO

desarrollados. Los primeros folículos maduros se observan a las 48-72 horas después del parto y la glándula tiroidea es histológica y anatómicamente madura una semana después. Esta maduración está relacionada a su vez con la acción de la TSH y la T4 en el animal recién nacido. A las 48 horas del parto aumenta la TSH mientras disminuye la T4, permitiendo así la maduración del folículo y el consecuente posterior aumento de los niveles de T4 (Figura 2).

a

b

Figura 1. Localización anatómica de la glándula tiroides (a) e imagen histológica (b). a - L: laringe, T: tráquea, MES: músculo esternocefálico. Los lóbulos están perfilados por las líneas de puntos. b - 1: folículos en reposo (los más grandes y con numerosas vacuolas) y 2: folículos activos (de menor tamaño).

La transformación de T4 en T3 está regulada por la enzima deiodinasa. Se encuentran isómeros de esta enzima en el torrente sanguíneo y en el interior de las células, donde las necesidades de los tejidos determinan cuánta T4 se convierte en T3. Nótese que los niveles de T3 y T4 varían en función del tejido (2,4). Estas diferencias sugieren que algunos tejidos pueden ser más sensibles que otros a presentar hipotiroidismo a pesar de mantener unos niveles adecuados de HT en el torrente sanguíneo (4), lo que a su vez puede explicar por qué puede observarse un hipotiroidismo clínicamente manifiesto pese a la presencia de niveles normales de hormonas tiroideas en la sangre. Se considera que las células tirotrópicas hipofisarias son las primeras células en volverse hipotiróticas. Su capacidad para detectar la

T4 (μg/dl)

TSH (ng/ml)

6

0,6

4

0,4

2

0,2

0

NN 0d

24h 48h 72h

5d

7d

15d 30d

0

E DA D T4

TSH NN: Neonato

Od: 0 días

Figura 2.

© Victor Castillo

Es esencial conocer las diversas hormonas tiroideas (HT). La glándula tiroides sintetiza fundamentalmente T4, y en menor proporción T3 (1). En la glándula tiroides, la TSH se une a los receptores y activa una serie de acontecimientos que culminan en la liberación de T3 y T4 al torrente sanguíneo. Estas hormonas se unen a proteínas plasmáticas transportadoras (99,9%) que actúan como reservorios de hormonas tiroideas. Sólo el 0,1% corresponde a la fracción de T4 libre (FT4), que es la hormona biodisponible (1,3). Esta fracción determina el estado tiroideo del individuo, ya que es la forma de la hormona disponible para su captación por las células del organismo. Al contrario que la fracción de T4 ligada a proteínas, la concentración de T4 libre se mantiene constante (incluso en el cachorro) independientemente de las fluctuaciones existentes en las proteínas plasmáticas transportadoras. La cantidad de proteínas puede variar por causas fisiológicas (aumentan con el celo y la gestación) o patológicas (aumentan en la obesidad y disminuyen en las hepatopatías, trastornos digestivos y nefropatías) (2). En el perro, la semivida de la T4 circulante es de 12 horas, aunque se prolonga hasta 24 horas en el caso de la hormona intracelular (1,3).

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Síntesis y función de las hormonas tiroideas

Maduración anatómica de la glándula tiroidea en el cachorro recién nacido (izquierda). Los cambios pueden observarse desde el primer día, con un desarrollo escaso del folículo, mientras que a las 48 horas los folículos empiezan a desarrollarse, coincidiendo con el pico de TSH y la disminución de T4. Después de una semana, la glándula está madura. Cambios en la TSH y la T4 desde el nacimiento hasta los 30 días de edad (derecha).

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disminución precoz de los niveles de T4 diarios, provoca un aumento en la secreción de TSH (4,5).

Regulación del eje tiroideo La regulación del eje tiroideo depende de la síntesis y secreción diaria de T4. En el hipotálamo y en la hipófisis, la T4 inhibe respectivamente la síntesis de TRH y de TSH. Si se reduce la síntesis T4, no se inhiben ni las células del hipotálamo ni las células tirotrópicas, y aumentan tanto la TRH como la TSH. A la inversa, cuando aumenta la síntesis de T4, tiene lugar una mayor conversión de T4 a T3, con la inhibición consiguiente de la TRH y la TSH (4,5). Al contrario que en el hombre, los perros eutiroideos no muestran marcadas variaciones diurnas en los niveles de TSH y T4 (6).

Hipotiroidismo El hipotiroidismo se define como la acción deficiente de la hormona tiroidea sobre sus órganos diana, que es secundaria a la secreción insuficiente de T4 y T3, a defectos en los receptores nucleares (resistencia a la hormona) o a defectos moleculares o secretores de la TSH (2). Las formas juvenil y del adulto de la enfermedad son diferentes desde el punto de vista clínico y etiológico.

Hipotiroidismo en perros adultos La principal causa de hipotiroidismo en el perro adulto es de origen autoinmune (en el 60% de todos los casos) provocando, con el paso del tiempo, una atrofia de la glándula tiroidea, aunque inicialmente la enfermedad se caracteriza por bocio (aumento de ligero a significativo del volumen de la glándula) (1). Dependiendo del curso y de la sintomatología, el hipotiroidismo puede ser subclínico o clínico. Nótese que el término “subclínico” no implica la ausencia de manifestaciones clínicas, sino que se refiere más bien a la presencia de signos de leves a moderados no característicos de la

enfermedad, pero que sugieren la existencia de hipotiroidismo (5). Dependiendo de los resultados bioquímicos endocrinos (alteración de la TSH y de las hormonas tiroideas), la enfermedad se clasifica en cuatro estadios (Tabla 1) (5,7).

Hipotiroidismo subclínico El hipotiroidismo subclínico es la primera fase de la enfermedad y representa aproximadamente el 25% de todos los casos (5,7). Se caracteriza por un aumento en la concentración de TSH con niveles de T4 (fracción libre o total) dentro del rango de referencia. A medida que la glándula tiroidea se va afectando, disminuye la secreción diaria de T4, pero las concentraciones sanguíneas se mantienen dentro del rango normal de referencia, aunque cerca del límite inferior. En este punto, los diferentes tejidos empiezan a experimentar la falta de T4. Estas variaciones en los niveles de T4 se detectan en la hipófisis y en el hipotálamo, provocando la menor conversión de T4 a T3. El sistema responde con un aumento de la sensibilidad de las células tirotrópicas a la estimulación de la TRH. A medida que avanza la enfermedad y se deteriora cada vez más la secreción de T4, la hipófisis responde con un aumento de la TSH para forzar la producción de T4 y mantener así el estado eutiroideo (5,7). Los primeros cambios se observan en el metabolismo lipídico (aumento en la fracción de colesterol-LDL), el sistema reproductivo e inmune y en la piel (con infecciones recurrentes). La manifestación clínica o bioquímica de estas funciones alteradas proporcionará pistas sobre la existencia de un hipotiroidismo subclínico.

Hipotiroidismo clínico Esta fase de la enfermedad se caracteriza por signos clínicos obvios que pueden ser característicos del hipotiroidismo. En este punto, la secreción diaria de T4 se ve gravemente afectada.

Tabla 1.

Clasificación del hipotiroidismo en función de sus manifestaciones clínicas y los parámetros bioquímicos endocrinos (adaptado de la bibliografía 7). Estímulo TRH-TSH

TSH

T4 (total o libre)

T3

Hipotiroidismo subclínico Estadio 1

Hiperrespuesta

Normal

Normal

Normal

Estadio 2

Imposible

Aumentada

Normal

Normal

Estadio 3

Imposible

Aumentada

Disminuida

Normal

Estadio 4

Imposible

Aumentada

Disminuida

Disminuida

Hipotiroidismo clínico

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Figura 3a.

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HIPOTIROIDISMO CANINO

Figura 3b.

Golden Retriever con hipotiroidismo: nótese la escasa longitud del pelo y la denominada “cola de ratón”.

Boxer que acudió a la consulta por “piodermatitis facial con recaídas”; el resto del pelo mostraba un aspecto seco.

•A menudo se hace demasiado énfasis en la presentación clínica dermatológica del hipotiroidismo. Esta presentación aparece en los estadios más tardíos de la enfermedad. La mayoría de los perros con hipotiroidismo no muestran una caída generalizada del pelo (20%). Por el contrario, es común observar una seborrea seca, seborrea grasa, y/o la denominada “cola de ratón” (Figura 3).

es atribuible a defectos en el desarrollo de la glándula tiroidea (fracaso de la migración o del crecimiento celular) o a la falta de la enzima peroxidasa tiroidea (1,2). Un defecto en la secreción de TSH (por ejemplo por insuficiencia adenohipofisaria) es una causa menos frecuente. En contraste con el hipotiroidismo fetal causado por la hipotiroxinemia materna (que afecta a todos los fetos), el hipotiroidismo congénito se da exclusivamente en los cachorros portadores de la mutación que provoca la enfermedad glandular. Durante la fase de crecimiento, el cachorro puede desarrollar hipotiroidismo de la misma forma que el animal adulto (2,5).

• Con frecuencia se observa un exceso de peso corporal y obesidad (30%), pero muchos perros pueden presentar un peso normal o incluso pérdida de peso. Esto se debe a la deficiente digestión y malabsorción de los nutrientes como consecuencia de la alteración de la motilidad del intestino delgado y a una menor secreción biliar (5,8). • Dada la importancia de las hormonas tiroideas en la función del sistema nervioso, se observan alteraciones neurológicas tanto centrales como periféricas (9,10). La disminución del consumo de glucosa provoca letargia y mayor somnolencia, aunque algunos perros pueden volverse agresivos (Figura 4) (11).

En el hipotiroidismo congénito, la deficiencia de hormonas tiroideas en el feto y en el animal recién nacido provoca un deterioro en el desarrollo del sistema nervioso central (SNC) y del esqueleto (1,9,11,12). El hipotiroidismo congénito y el hipotiroidismo juvenil deben diferenciarse de otras patologías que causan retraso del crecimiento, como la deficiencia de la hormona de crecimiento, raquitismo, malnutrición, cardiopatías congénitas, shunt portacava y megaesófago.

• La función reproductora se ve gravemente afectada (anestro en las hembras y oligo/azoospermia, y ausencia de libido en machos). En muy raras ocasiones puede observarse galactorrea, incluso en machos (1,2).

Hipotiroidismo congénito y juvenil El hipotiroidismo en el cachorro puede ser congénito o juvenil, es decir, adquirido durante el periodo de crecimiento (Figuras 5 y 6). El hipotiroidismo congénito

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Por lo tanto, es importante no suponer que el hipotiroidismo siempre se manifiesta con obesidad, letargia y alopecia seborreica bilateral. Es necesario considerar la variedad de signos, algunos menos obvios, o que pueden sugerir la existencia de alguna otra enfermedad.

Figura 4. Husky Siberiano con hipotiroidismo clínico. Nótese la pérdida de pelo y el bocio (destacado en la esquina inferior derecha). El comportamiento agresivo hizo necesaria la utilización de un bozal.

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Figura 5. Cachorro mestizo de 30 días (izquierda). Además de la alopecia severa, nótese el aspecto somnoliento. La fontanela craneana seguía abierta. El mismo cachorro, activo y con ganas de jugar junto a su hermano tras 20 días de tratamiento (derecha).

Diagnóstico de hipotiroidismo Para el diagnóstico del hipotiroidismo en cualquiera de sus fases, el autor realiza tres evaluaciones. • Exploración clínica mediante palpación - Con la cabeza del animal elevada, el veterinario se coloca detrás del perro y utiliza ambas manos para palpar suavemente la zona de la laringe/tráquea con un movimiento ascendente/descendente hasta detectar ambas glándulas. • Diagnóstico por imagen

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- La ecografía tiroidea (Figura 7) es la técnica de elección para evaluar la morfología de la glándula tiroides. Permite el diagnóstico de hipertorfia, atrofia glandular y la sospecha de carcinoma tiroideo. En los cachorros con sospecha de hipotiroidismo congénito, la ecografía puede determinar el tamaño de la glándula y su localización anatómica. También

puede determinarse el volumen tiroideo total (VTT) (13). - La gammagrafía tiroidea permite evaluar la funcionalidad de la glándula. Junto con la ecografía, la gammagrafía está indicada para la evaluación del hipotiroidismo congénito, ya que puede detectar tejido tiroideo ectópico o atrófico, así como la disminución de la captación de marcadores radioactivos por la glándula. Esto es importante, ya que la ausencia de migración de la glándula tiroides, el deficiente desarrollo de la glándula o la ausencia de marcadores, puede indicar alteraciones genéticas que podrían haberse heredado de los progenitores. • Bioquímica - Evaluación del perfil de lípidos: el 30-40% de todos los perros con hipotiroidismo se presenta con una elevación del colesterol total (1,14). Es importante

Figura 6. Pastor Alemán de 7 meses. Nótese el escaso crecimiento del pelo. El animal estaba letárgico y tenía dificultades para caminar (izquierda). Las radiografías mostraron una maduración ósea muy retrasada y una leve osteopenia en el carpo y las vértebras (centro). El mismo cachorro después de un año de tratamiento con levotiroxina (derecha).

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HIPOTIROIDISMO CANINO

- Evaluación de la TSH y HTs (T4 y FT4): la TSH es el mejor parámetro para estimar el eje de la glándula tiroidea y es el marcador más sensible para evaluar la funcionalidad de la glándula tiroides. Valores elevados de TSH per se son diagnósticos de hipotiroidismo, independientemente de los valores de T4 (3,5,7). Con respecto a las HTs, la FT4 es la fracción que mejor refleja el estado tiroideo periférico y es la primera en verse afectada (3,5,15,16). Una disminución de la FT4 indica hipotiroidismo y, según la experiencia del autor, de todos los perros diagnosticados de hipotiroidismo clínico, un 30% muestra niveles de T4 ligada a proteínas próximos al límite inferior del rango normal, pero con la FT4 disminuida, TSH aumentada, y alteraciones morfológicas de la glándula y signos clínicos. Sin embargo, el mejor método para evaluar la T4 libre es debatible ya que, aunque la diálisis de equilibrio está ampliamente aceptada como el método de referencia, su elevado coste y escasa disponibilidad la hace prácticamente inaccesible. Se ha demostrado que las técnicas de radioinmunoanálisis y quimioluminiscencia más modernas permiten medir con eficacia la T4 libre sin error y de una manera fiable (16,17). Los cachorros no muestran variaciones en la T4 libre. Por el contrario, los niveles de T4 ligada a proteínas son comparativamente mayores entre los 1 y 6 meses de edad (18) y, por lo tanto, la determinación de TSH y de FT4, junto con el perfil lipídico y los resultados de la ecografía, constituyen el mejor método diagnóstico de la enfermedad tiroidea. Si la TSH y la FT4 (o la T4 total si se ha medido) están en el intervalo normal, pero cerca de los valores límite (superior e inferior, respectivamente), y si hay una firme sospecha de la enfermedad (imagen alterada de glándula tiroidea, presencia cómo mínimo de un signo clínico compatible con hipotiroidismo), la confirmación diagnóstica de la enfermedad se obtiene mediante la prueba de estimulación con TRH (6,7,16). No tiene sentido realizar esta prueba si la TSH ya está elevada. La prueba consiste en obtener una muestra basal de TSH, administrar TRH mediante inyección intravenosa y obtener una segunda muestra de TSH transcurridos de 15 a 20 minutos. Se asume un hipotiroidismo subclínico (HoS) cuando la TSH supera los 0,50 ng/ml o cuando su valor ha sufrido un cambio > 0,2 (ΔTSH: TSH 15 minutos – TSH basal) (7).

1

2 Figura 7.

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medir el colesterol-LDL, ya que un aumento en la relación con el colesterol HDL puede indicar una deficiencia tiroidea (14).

1 – Un lóbulo tiroideo (marcado) en un perro adulto (con hipotiroidismo subclínico) con márgenes irregulares y áreas hipoecogénicas. 2 – Gammagrafía de un perro adulto con hipotiroidismo clínico; nótese las zonas hiperecogénicas (flechas) por la presencia de múltiples nódulos.

Cuando se sospecha de un hipotiroidismo congénito, y pueden recogerse 1-2 ml de sangre entre el día 7 y 20 de edad, está indicada la evaluación directa de TSH y de FT4. Si la muestra obtenida es insuficiente para evaluar ambas hormonas, la atención debe centrarse en la FT4 (2,5). - Títulos de anticuerpos antitiroglobulina (AcTg) y antiTPO (AcTPO): aproximadamente el 40-50% de todos los perros estudiados muestran elevaciones de estos anticuerpos (19). Sin embargo, la ausencia de dicha elevación no descarta la posibilidad de una tiroiditis autoinmune (TAI). Su aumento sólo es diagnóstico de tiroiditis autoinmune, pudiendo aparecer niveles normales de TSH y de T4 libre incluso tras la prueba de estímulo o provocación. Por consiguiente, sólo sirve como complemento para el diagnóstico.

Tratamiento del hipotiroidismo El objetivo del tratamiento es normalizar el eje tiroideo y los niveles de T4 circulante. Se aconseja la administración de dosis de reposición de levotiroxina con el propósito de restaurar el estado eutiroideo sin suprimir el eje. Lo ideal es normalizar la TSH y la T4. En el caso de esta última, es importante que su valor este próximo al límite superior para evitar períodos de niveles bajos de T4 entre dosis. El autor recomienda tener en cuenta lo siguiente: • Hipotiroidismo subclínico frente a hipotiroidismo clínico: administración de dosis menores en el hipotiroidismo subclínico. • La edad del perro: administración de dosis menores en los animales más mayores.

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HIPOTIROIDISMO CANINO

• Presencia de insuficiencia cardiaca o enfermedad renal: administración de dosis menores para no sobrecargar los órganos afectados. • Gestación o proximidad del apareamiento: administración de dosis más elevadas (entre el 25% y el 50%) para asegurar una buena ovulación o espermatogénesis y evitar las muertes o reabsorciones embrionarias y fetales. • Perros con neoplasias o infecciones crónicas en las que esté indicado el reposo metabólico: administración de dosis menores. La dosis recomendada en el hipotiroidismo clínico es de 11-22 μg/kg, empezando por la dosis menor y aumentándola gradualmente hasta alcanzar la concentración deseada. Para el hipotiroidismo subclínico se recomienda una dosis inferior, de entre 3 y 10 μg/kg. Algunas autoridades aconsejan la administración inicial de levotiroxina cada 12 horas, progresando a su administración una vez al día (16,20), pero, dado que la semivida intracelular de la T4 es de 24 horas, y que los tejidos desionizan la cantidad de T4 que necesitan, el tratamiento puede iniciarse con una dosis diaria (20). En el caso de hipotiroidismo congénito, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible para evitar el daño irreparable del sistema nervioso central. De hecho, se recomienda el tratamiento inmediato para el hipo-

tiroidismo congénito desde su sospecha clínica en los casos en los que no sea posible realizar pruebas diagnósticas o que éstas deban retrasarse por cualquier razón. En los cachorros con hipotiroidismo congénito o hipotiroidismo juvenil, la dosis es de 5-20 μg/kg. La eficacia del tratamiento debe evaluarse cada 2 meses obteniendo las muestras de sangre de 3 a 4 horas después de la toma de levotiroxina. Dependiendo de los resultados, se ajusta gradualmente la dosis de la hormona (en incrementos del 25% al 50%) hasta alcanzar el nivel deseado de T4. A continuación pueden realizarse nuevas evaluaciones cada 6 a 12 meses (20). El veterinario puede considerar también la posibilidad de repetir la ecografía de tiroides para determinar si se ha normalizado el tamaño de la glándula (si es que previamente estaba aumentado).

Conclusión El hipotiroidismo es la patología endocrina más frecuente en el perro, pero su diagnóstico puede resultar difícil dada la naturaleza de la enfermedad, la posibilidad de una presentación subclínica y la variabilidad en las determinaciones bioquímicas y hormonales. La simplificación excesiva del problema puede ser engañosa y el veterinario debe tener en cuenta que no se trata de una simple enfermedad de perros mayores y con una presentación clínica uniforme.

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Diabetes mellitus felina Claudia Reusch, DVM, Dipl. ECVIM-CA Clínica de Medicina Interna de Pequeños Animales, Facultad de Veterinaria de la Universidad de Zurich, Suiza La Dra. Reusch, tras licenciarse en Veterinaria por la Universidad Justus-Liebig de Giessen en Alemania, trabajó durante varios años en clínicas privadas de Pequeños Animales. Posteriormente se trasladó a la Universidad de Munich donde completó su formación sobre las Nefropatías diabéticas caninas y felinas. En 1993 fue elegida profesora de Medicina Interna de Pequeños Animales en la Universidad de Munich. En 1996 aceptó la cátedra de Medicina Interna de Pequeños Animales y la dirección del Departamento en la Universidad de Zurich. Después de haber obtenido su diploma ECVIM-CA en 1997, fue presidenta del colegio entre 2003 y 2006. Es miembro fundador de la Sociedad Europea de Endocrinología Veterinaria (ESVE) y asumió su presidencia entre 2001 y 2003.

Introducción La diabetes mellitus es una endocrinopatía frecuente en los gatos. La incidencia de la enfermedad está aumentando, probablemente debido al aumento de los factores de riesgo, como la obesidad, la inactividad física y la edad avanzada. Las cifras exactas son difíciles de

PUNTOS CLAVE La mayoría de los gatos con diabetes desarrollan un tipo de diabetes similar a la diabetes de tipo 2 humana. El diagnóstico se basa en los signos clínicos y en la hiperglucemia/glucosuria persistente. En la evaluación inicial no sólo se debe aclarar la gravedad de la enfermedad, sino que también se debe buscar cualquier enfermedad concomitante u otros factores implicados. El tratamiento debe iniciarse inmediatamente tras el diagnóstico. La administración de insulina y de una dieta apropiada, son las piedras angulares del tratamiento. La mayoría de los gatos pueden estabilizarse adecuadamente en los 3 primeros meses de tratamiento. Si los signos clínicos persisten a pesar del tratamiento, se recomienda su estudio de forma ordenada y sistemática.

conseguir y aunque los casos no registrados son ciertamente elevados, en un reciente estudio sobre una población de gatos del Reino Unido se indicó una prevalencia del 0,43% (1).

Tipos de diabetes Tradicionalmente la clasificación de la diabetes mellitus en gatos ha seguido más o menos el esquema utilizado en Medicina Humana. No todos los mecanismos etiopatogénicos pueden ser idénticos, pero este enfoque es útil para proporcionar una guía que permita la identificación y la diferenciación de las diversas formas de la enfermedad. La diabetes humana se clasifica en diabetes tipo 1, tipo 2, otros tipos específicos y diabetes gestacional. En los gatos, la diabetes tipo 1 parece ser extremadamente rara. Actualmente se supone que la gran mayoría (es decir, el 80%) de la diabetes felina es de tipo 2, siendo una enfermedad heterogénea en la que se combina la alteración en la acción de la insulina (resistencia a la insulina) y la insuficiencia de las células β. Para que ambos defectos aparezcan desempeñan un importante papel, los factores ambientales y genéticos. Estos últimos no se han caracterizado todavía en el gato, pero la evidencia de los factores genéticos procede de los estudios realizados en la raza Burmés, en la cual se ha demostrado que los casos de diabetes son varias veces superiores respecto a los gatos domésticos (1,2). Otros factores de riesgo son la edad avanzada, el sexo masculino, la esterilización, la inactividad física, la administración de glucocorticoides y progestina, y la obesidad. Al igual que en el hombre, el factor de riesgo más importante es la obesidad y se ha demostrado que los gatos obesos tienen una probabilidad 3,9 veces mayor, de desarrollar diabetes, que los gatos en su peso óptimo. Es importante observar que, aunque la obesidad induce la resistencia a la insulina, no todos los gatos obesos desarrollan diabetes. Cuando las células β están sanas, la respuesta adaptativa a la obesidad y a la resistencia a la insulina consiste en un aumento de la secreción de insulina, de manera que la tolerancia a la

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Figura 1.

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© Prof. Thomas Lutz, Zurich.

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Figura 2.

Islote pancreático en un gato con diabetes mellitus; nótese el depósito de amiloide de moderado a severo de color rosa.

Gato obeso con diabetes mellitus.

glucosa se mantiene dentro de la normalidad. Sin embargo, cuando hay disfunción de las células β hay una alteración en la tolerancia a la glucosa y finalmente se desarrolla la diabetes tipo 2. Hasta ahora no se conocen los factores responsables de la reducción de la secreción de insulina y de la progresión hacia diabetes, pero se han sugerido los depósitos de amiloide, la glucotoxicidad y la lipotoxicidad.

Otros tipos específicos de diabetes en el gato (antes denominada diabetes secundaria) representan aproximadamente el 20% de los casos y son la pancreatitis, neoplasia pancreática, hiperadrenocorticismo (HAC), hipersomatotropismo (acromegalia) y la administración de fármacos diabetógenos (progestinas, glucocorticoides). La diabetes gestacional es de poca relevancia en gatos.

• El amiloide de los islotes procede de la amilina (o polipéptido amiloide del islote), que es una hormona que se secreta por las células‚ junto con la insulina. Los gatos son una de las pocas especies en las cuales la amilina tiende a plegarse en láminas que se depositan como amiloide en los islotes provocando la pérdida de las células β (Figura 1).

La diabetes aparece normalmente en los gatos de mediana edad y mayores. Hay una fuerte predilección sexual, ya que aproximadamente el 70% de los gatos diabéticos son machos. En torno al 60% de los gatos diabéticos tienen sobrepeso, el 35% tienen un peso normal y el 5% están por debajo del peso normal (Figura 2) (4). La mayoría de los gatos diabéticos muestran los signos clásicos de la diabetes, como son la poliuria/polidipsia, polifagia y pérdida de peso. Cerca del 10% de los gatos diabéticos presentan signos de neuropatía diabética que consisten en debilidad de las extremidades posteriores, menor capacidad para saltar y postura plantígrada (Figura 3). En raras ocasiones puede observarse también debilidad de las extremidades anteriores. A menudo también se aprecia un pelaje seco y desaliñado, letargia y la exploración física puede revelar hepatomegalia. En gatos con otra enfermedad concomitante o subyacente pueden aparecer más signos clínicos. Los gatos con diabetes complicada (cetoacidosis diabética, síndrome no-cetósico hiperosmolar) presentan letargia, anorexia, menor ingesta de agua y vómitos.

Manifestaciones clínicas

• La toxicidad de la glucosa, explica la reducción de la secreción de insulina por hiperglucemia. Esto se ha demostrado en gatos sanos en los que la secreción de insulina se detiene tras 3-5 días con glucemia elevada (3). Inicialmente la supresión de la secreción de insulina es reversible, pero con el tiempo la lesión de las células β se vuelve permanente. • La lipotoxicidad es un acontecimiento análogo que implica niveles elevados de ácidos grasos. Sin embargo, no se ha demostrado lesión en las células β de una manera tan convincente como en la situación de hiperglucemia. Es importante entender estos conceptos, ya que el tratamiento inmediato de la diabetes puede revertir los efectos negativos de la toxicidad de la glucosa y aumentar la posibilidad de remisión.

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Procedimiento diagnóstico La diabetes se diagnostica en función de los síntomas clínicos, y la hiperglucemia y glucosuria persistentes. La

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DIABETES MELLITUS FELINA

La determinación de la fructosamina sérica es un medio de diagnóstico alternativo. La concentración de fructosamina refleja la concentración media de glucosa en sangre durante la semana o las dos semanas precedentes. Los rangos de referencia difieren ligeramente de unos laboratorios a otros, pero normalmente están en torno a 200-360 μmol/l. En la gran mayoría de los gatos diabéticos recién diagnosticados, los niveles de fructosamina son superiores a 400 μmol/l y pueden llegar a ser de hasta 1500 μmol/l. La fructosamina no se ve afectada por los aumentos de la glucemia a corto plazo, y por tanto su concentración suele ser normal en gatos con hiperglucemia por estrés (5). Sin embargo, la fructosamina puede ser normal en gatos con diabetes incipiente y en gatos con hipertiroidismo o con hipoproteinemia simultáneos. Cualquier enfermedad concomitante puede empeorar la resistencia a la insulina impidiendo el éxito del tratamiento. Por consiguiente, debe realizarse de manera sistemática el hemograma completo, bioquímica sérica, urianálisis completo y urocultivo. Las posibles alteraciones hematológicas y bioquímicas características de los gatos con diabetes son la anemia ligera, leucograma de estrés, hipercolesterolemia y niveles elevados de ALP/ALT. En la mayoría de los gatos, la densidad de la orina es > 1,020 y esporádicamente pueden encontrarse cuerpos cetónicos, incluso en los casos no complicados. La proteinuria está presente en aproximadamente el 50% de los casos y suele ser de leve a moderada, con un cociente de

proteína:creatinina en orina < 2,0. En ocasiones puede existir infección bacteriana de las vías urinarias por lo que siempre debe realizarse un urocultivo. Dependiendo de los resultados, pueden estar indicados otros procedimientos diagnósticos (radiografías, ecocardiografía, ecografía abdominal). La pancreatitis se asocia con frecuencia a la diabetes, pero la relación causa-efecto aún se desconoce. El diagnóstico es difícil, ya que los signos clínicos suelen ser vagos e inespecíficos y los niveles séricos de la amilasa y la lipasa son de poco valor diagnóstico (6). La determinación de la concentración plasmática de insulina no es útil para identificar el tipo de diabetes ni para predecir si queda suficiente función residual de las células β como para permitir la remisión. En los casos con sospecha de HAC o hipersomatotropismo los procedimientos diagnósticos específicos deberán retrasarse hasta conseguir la estabilización con insulinoterapia.

Tratamiento El objetivo del tratamiento es eliminar los síntomas, prevenir las complicaciones a corto plazo (hipoglucemia, cetoacidosis) y permitir así una buena calidad de vida. Al contrario de lo que ocurre en perros, los gatos diabéticos tienen una posibilidad relativamente elevada de remisión con el tratamiento apropiado. La remisión se define como la normalización de la glucemia y de los niveles de fructosamina, junto con la resolución de los signos clínicos y de la glucosuria sin necesidad posterior de tratamiento, y puede darse en hasta el 50% de los gatos, normalmente durante los 3 primeros meses de tratamiento. Un buen control de la glucemia revierte el

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mayoría de los gatos no se presentan en la clínica hasta que la glucemia supera la capacidad renal de reabsorción de la glucosa (~ 15mmol/l ó 270 mg/dl), ya que normalmente es en esta etapa de la enfermedad cuando los signos clínicos se manifiestan. La glucosuria por sí sola es insuficiente para diagnosticar la diabetes, ya que puede aparecer también en determinadas patologías renales, con la administración de determinados fármacos y bajo situaciones de estrés. La hiperglucemia inducida por el estrés puede ser difícil de diferenciar de la hiperglucemia diabética. El aumento de la glucemia debido al estrés suele ser de leve a moderado, aunque pueden aparecer concentraciones de glucosa en sangre superiores a 15 mmol/l ó 270 mg/dl. En estos casos también puede haber glucosuria. La hiperglucemia por estrés puede diagnosticarse mediante determinaciones seriadas de la glucemia y la demostración de niveles normalizados de glucosa. Algunos gatos, sin embargo, se mantienen estresados durante la hospitalización y los niveles de glucosa se mantienen elevados.

Figura 3. Gato con postura plantígrada por neuropatía diabética.

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Tabla 1. Protocolo de manejo de los gatos con diabetes mellitus en la Clínica de Medicina Interna de Pequeños Animales de la Universidad de Zurich. Presentación inicial • Diagnóstico de diabetes mellitus (hiperglucemia, glucosuria, aumento de la fructosamina) • Evaluación laboratorial sistemática (hemograma completo, bioquímica sérica, análisis y cultivo de orina) • Radiografía, ecografía abdominal, fPLI si estuviese indicado • Cese de los fármacos diabetógenos • Comienzo de la insulina de acción intermedia o de acción larga (1-2 UI/gato 2 veces al día, dependiendo del peso corporal, la severidad de los signos clínicos y el grado de hiperglucemia) • Comienzo del tratamiento de los problemas concomitantes (por ejemplo, la infección de las vías urinarias, la estomatitis) • Prescripción de un tratamiento nutricional; dietas de alto contenido proteico y bajo en carbohidratos (siempre que no haya otras enfermedades prioritarias sobre la diabetes mellitus) a 45-60 kcal/kg/día; si hay sobrepeso, el objetivo es la pérdida del 1-2% del peso por semana • Instrucciones para el propietario en la consulta (requiere al menos una hora) y por escrito Revisión 1 semana después del diagnóstico • Administración de insulina y alimento en casa y traer al gato a la clínica lo antes posible • Anamnesis, exploración física, peso corporal • Determinación de la glucosa cada 1-2 horas durante el resto del día junto con una muestra de fructosamina. • Ajuste de la dosis de insulina si es necesario: 0,5-1,0 Ul/inyección. En caso de efecto de Somogyi o de hipoglucemia manifiesta, reducción de la dosis como mínimo en un 50% Revisión 3 semanas después del diagnóstico • Repetir todos los procedimientos realizados en la primera revisión • Introducción del control doméstico e instrucciones sobre todos los aspectos técnicos relevantes (requiere como mínimo 30 minutos) • El propietario debe medir la glucemia en ayunas 2 veces por semana y elaborar una concentración de glucemia (curva de glucemia) una vez al mes Revisión 6 a 8 semanas después del diagnóstico • Repetir todos los procedimientos realizados en la primera revisión • Quizá no sea necesaria la elaboración de una curva de glucemia si el gato está clínicamente bien, la glucemia medida cerca del momento de administración de la insulina es de 10-15 mmol/l ó 180-270 mg/dl y la fructosamina de 350-450 µmol/l • Si se realiza control doméstico debe evaluarse la técnica del propietario. Comprobar si existe enfermedad subyacente cuando aparezcan signos compatibles Revisión 10-12 semanas después del diagnóstico y luego cada 4 meses • Repetir todos los procedimientos realizados 6 a 8 semanas después del diagnóstico Objetivos del tratamiento • Signos clínicos: resolución de la poliuria/polidipsia y la polifagia, peso corporal normal • Glucemia: idealmente entre 15 mmol/l ó 270 mg/dl (antes de la administración de la insulina) y 5 mmol/l ó 90 mg/dl (durante el nadir de la insulina) • Concentración de fructosamina: idealmente entre 350 y 450 µmol/l (nota: la concentración de fructosamina es la variable menos importante para la evaluación del control metabólico)

efecto de la toxicidad de la glucosa. Las posibilidades de remisión aumentan cuando el tratamiento se inicia nada más establecerse el diagnóstico.

sea necesario. El tratamiento debe seguir un protocolo preciso y exhaustivo (Tabla 1) y proporcionar las pautas por escrito es de gran valor.

Los signos clínicos se controlan bien cuando la glucemia se mantiene entre 5-15 mmol/l ó 90-270 mg/dl durante todo el día. A los propietarios les puede resultar difícil tratar a sus gatos, siendo fundamental proporcionarles información detallada sobre todos los aspectos técnicos y asegurarles el fácil acceso al veterinario siempre que

Hipoglucemiantes orales

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Dado que el 80% de los gatos presenta diabetes tipo 2, en teoría, el uso de estos fármacos estaría indicado. En la actualidad, existen 7 clases distintas de hipoglucemiantes orales, pero o bien no se han investigado otros distintos a las sulfonilureas o han demostrado una eficacia limitada

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en gatos. Las sulfonilureas, de las cuales la glipizida es la más utilizada en gatos, estimulan la secreción de insulina, por lo que se requiere cierta funcionalidad de las células β para que sea eficaz. La glipizida debe utilizarse únicamente en pacientes diabéticos con buen estado físico, sin cetoacidosis y con síntomas de intensidad moderada. La dosis incial es de 2,5 mg/gato, 2 veces al día, que puede aumentarse hasta 5 mg/gato, 2 veces al día, si a las 2 semanas de tratamiento no se observan efectos adversos y sigue existiendo hiperglucemia. Sin embargo, el éxito del tratamiento es tan sólo del 30% y puede afectar de manera negativa a los islotes, provocando la pérdida acelerada de las células β restantes. Dado que la glipizida no ofrece ventajas médicas respecto a la insulina, sólo deberá utilizarse en los casos en los que el propietario no sea capaz de inyectar insulina.

Insulinoterapia La administración de insulina y el manejo nutricional son las piedras angulares del tratamiento en los gatos diabéticos. Las insulinas de primera elección en los gatos con diabetes no complicada son los compuestos de acción intermedia. La disponibilidad de las preparaciones varía, pero en muchos países se ha autorizado la insulina lente derivada del cerdo para su uso en gatos. Nótese que, en algunos gatos, la acción de esta insulina dura menos de 12 horas y, de hecho este problema de la corta acción, es bien reconocido en gatos y se aplica no sólo a la insulina lente, sino también a otros tipos de insulina. Además, la absorción de la insulina puede ser inconstante, provocando concentraciones erráticas de la glucosa sanguínea. En la diabetes humana, existe el mismo problema, lo que recientemente ha llevado al desarrollo de análogos de la insulina. En la actualidad, el compuesto utilizado con más frecuencia es una sustancia conocida como insulina glargina. Últimamente este fármaco ha ganado una gran popularidad entre los propietarios de gatos diabéticos. Su acción es de duración más prolongada que las de tipo lente, pero normalmente es inferior a 24 horas, por lo que para un mayor control es mejor inyectarla 2 veces al día en lugar de una. La glargina puede ser una alternativa adecuada para los gatos en los que la insulina de tipo lente es de acción demasiado corta como para conseguir un control metabólico. Se ha postulado una tasa de remisión superior en gatos tratados con glargina en comparación con otros tipos de insulina (7). Sin embargo, el número de casos publicados sigue siendo reducido y, por consiguiente, no es posible una conclusión definitiva. La autora prefiere comenzar el tratamiento con una insulina lente o con glargina, aunque la insulina-PZI (protamina-zinc) es también una buena opción (8). Este preparado es difícil de obtener en muchos países. La

frecuencia de administración es siempre de 2 veces al día. La dosis inicial en gatos de peso < 4 kg es de 1 UI/gato 2 veces al día, y en gatos > 4 kg suele ser de 1,5-2,0 UI/gato 2 veces al día. En gatos con una glucemia < 20 mmol/l ó 360 mg/dl en el momento del diagnóstico, no se administra más de 1UI/gato 2 veces al día, independientemente de su peso corporal. En el momento del diagnóstico, el gato puede hospitalizarse durante 1 ó 2 días para completar el estudio diagnóstico. Durante este tiempo, debe medirse la glucemia 3 a 4 veces al día y reducirse la dosis de insulina si se detecta hipoglucemia (< 5 mmol/l ó 90 mg/dl). Si la glucemia sigue elevada, la dosis no debe ajustarse inmediatamente, ya que se tarda unos cuantos días en conseguir una acción completa de la insulina (el denominado equilibrado). Los ajustes en la dosis se realizan durante las evaluaciones posteriores. Los estudios diagnósticos iniciales y el comienzo del tratamiento también pueden hacerse de forma ambulatoria. Uno de los momentos más importantes es cuando el veterinario comenta los aspectos técnicos del tratamiento al propietario. El propietario debe ser capaz de mezclar correctamente la insulina (girar suavemente el frasco, evitando agitarlo; se debe tener en cuenta que la glargina es una solución transparente que no necesita mezcla), cargar la jeringa sin burbujas de aire e inyectar la insulina por vía subcutánea en la pared lateral del tórax. El propietario debe entender los posibles problemas (dolor, sangrado, inyección en el pelo o intradérmica), saber cómo abordar estos problemas y saber cuándo acudir a la clínica (signos de hipoglucemia, recaída de poliuria/ polidipsia, síntomas de cetoacidosis diabética). Debe aconsejarse al propietario que no caliente ni congele la insulina; aunque la insulina no se inactiva a temperatura ambiente, debe conservarse en el frigorífico. Según la experiencia de la autora, la insulina mantiene su actividad durante varios meses cuando se maneja correctamente y sólo debe sustituirse el frasco cuando se observa un empeoramiento inexplicable del control de la glucemia. El propietario debe entender también las diferencias entre las insulinas de 40 UI/ml y 100 UI/ml, y que el uso de la jeringuilla correcta es fundamental. Se debe evitar emplear las jeringas que no corresponden ya que el riesgo de confusión es elevado.

Manejo nutricional El gato es un carnívoro estricto, lo que le distingue claramente del perro que es omnívoro. La dieta natural de los felinos salvajes, por ejemplo, ratones y pájaros, contiene menos del 10% de hidratos de carbono por materia seca. Esto es muy diferente a la concentración de muchos alimentos comerciales para gatos, ya que Vol 21 No 1 / 2011 / Veterinary Focus / 13

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mg/dl

mmol/l 30

540

25

450

D

Glucosa

20

C

15

360

270

B A

10

180

90

5 0

12 horas Figura 4. Ejemplos de curvas de glucemia obtenidas a lo largo de 12 horas en gatos tratados con una insulina de acción intermedia 2 veces al día: Área gris: intervalo deseado de la concentración de glucosa en sangre. A: curva ideal. B: duración breve del efecto de la insulina. C: fenómeno de Somogyi con contrarregulación posterior a una disminución rápida de la glucemia. D: mala respuesta debida a problemas técnicos, fase contrarreguladora del fenómeno de Somogyi, resistencia a la insulina o mala absorción.

tienen un porcentaje más elevado de hidratos de carbono. En varios estudios se ha indicado que la utilización de una dieta alta en proteínas y baja en carbohidratos da lugar a un mejor control clínico y aumenta la tasa de remisión de la diabetes (9,10). Estos resultados coinciden con las directrices de la AAHA sobre la diabetes mellitus (11), que recomiendan el empleo de una dieta alta en proteínas (> 45% de energía metabolizable proteica) y con la menor cantidad posible de hidratos de carbono. Los alimentos enlatados o húmedos pueden ser preferibles respecto al alimento seco por sus menores niveles de carbohidratos y menor densidad calórica. Esto permite también un fácil control de la ración y favorece el consumo adicional de agua (11). Dado que la resistencia a la insulina inducida por la obesidad es casi completamente reversible, y que la pérdida de peso aunque sea ligera o moderada mejora el control metabólico, debe fomentarse la reducción de peso en gatos con sobrepeso (aproximadamente una pérdida del 1% semanal). El veterinario siempre debe evaluar el contenido nutricional del alimento en función de las calorías (g/1000 kcal), ya que ni todos los alimentos húmedos son bajos en carbohidratos, ni todos los secos tienen un elevado contenido de éstos. Además, algunos alimentos altos en proteínas y con bajo contenido en hidratos de carbono pueden tener también una elevada densidad energética, lo que puede ser contraproducente para el control del peso. En un estudio 14 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011

reciente (12) se ha observado que la falta de actividad física y el modo de vida interior, pueden ser factores de riesgo independientes para la aparición de diabetes en gatos. El momento de la alimentación en relación a la administración de la insulina no parece ser fundamental. El control metabólico en gatos que reciben la inyección de insulina a la vez que su ración de alimento no difiere con respecto a los gatos alimentados 45 minutos después de la administración de la insulina (13). Las revisiones son fundamentales para el control a largo plazo. En los gatos, la estrecha supervisión es particularmente importante durante los primeros meses ya que es posible la remisión de la diabetes. Si la remisión pasa desapercibida y se sigue administrando la insulina, puede producirse una hipoglucemia grave. La mayoría de los gatos entran en remisión durante los 3 primeros meses de tratamiento; sin embargo, también son posibles remisiones después de un año o de más tiempo.

Control a largo plazo Las revisiones se programan inicialmente a intervalos cortos (Tabla 1) y consisten en la valoración de las observaciones del propietario con respecto a los signos clínicos, determinación del peso corporal y de las concentraciones séricas de glucosa y fructosamina. Las concentraciones de fructosamina aumentan cuando empeora el control de la glucemia y disminuyen cuando mejora dicho control. Dado que, incluso los gatos diabéticos bien controlados están de ligera a moderadamente hiperglucémicos durante todo el día, lo habitual es que la fructosamina no se normalice por completo durante el tratamiento. Por el contrario, un nivel de fructosamina normal (en especial si la cifra se encuentra en la mitad inferior del intervalo de referencia) debe plantear dudas sobre la presencia de períodos prolongados de hipoglucemia, por ejemplo, debido a remisión de la diabetes. Los niveles de fructosamina comprendidos entre 350 y 450 μmol/l normalmente sugieren un buen control; los niveles comprendidos entre 450 y 550 μmol/l un control moderado y los niveles superiores a > 550-600 μmol/l un mal control metabólico. Las determinaciones aisladas de la glucosa no suelen ser suficientes para evaluar el control metabólico y se recomienda la elaboración de curvas de glucemia mediante la obtención de medidas cada 2 horas a lo largo de unas 12 horas. Normalmente la insulina y el alimento se administran en casa y las curvas de glucemia se inician (en casa o en la clínica) lo antes posible. Los parámetros más importantes que se evalúan con una curva de glucemia son la concentración mínima de la glucosa y la duración del efecto (Figura 4).

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Figura 5.

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Figura 6.

Obtención de muestras de sangre capilar de la parte interior de la oreja con un dispositivo de punción humano.

Determinación de la glucemia realizada con un medidor portátil de glucemia previamente validado para su uso en gatos.

• Lo ideal es que el nivel de glucosa más bajo (nadir de glucosa) oscile entre 5-8 mmol/l ó 90-144 mg/dl. Puede observarse un nadir inferior en casos de sobredosis de insulina, solapamiento excesivo de las acciones de la insulina, falta de ingesta de alimentos o ejercicio extenuante. Si el nadir es > 9 mmol/l ó 162mg/dl, debe sospecharse una infradosis de insulina, estrés o la fase de rebote del fenómeno Somogyi, así como problemas técnicos. Si el gato está recibiendo ya dosis elevadas de insulina, también es posible una resistencia a la insulina. Es muy importante identificar la causa exacta, porque las decisiones relativas al tratamiento variarán dependiendo de ésta.

ello. En un estudio reciente, todos los propietarios apuntaban a que el control doméstico había aumentado su autoconfianza con respecto a su capacidad para controlar la enfermedad en sus mascotas (14). Nótese que también puede observarse cierta variabilidad en las curvas de glucemia realizadas en casa y, por consiguiente, una sola curva puede ser engañosa. En los casos complicados, puede realizarse más de una curva antes de tomar alguna decisión sobre el tratamiento (15,16).

• La duración del efecto se define como el tiempo transcurrido desde la inyección de la insulina pasando por el nadir hasta que la glucemia supere los 1215 mmol/l ó 216-270 mg/dl. Si la duración es inferior a 8-10 horas, los animales suelen mostrar signos clínicos de diabetes. Si la duración es mayor de 14 horas, aumenta el riesgo de aparición de hipoglucemia o del fenómeno de Somogyi. La duración de la acción puede mejorarse con el control de la dieta, pero, si no es así, está indicado el cambio a una insulina con un perfil de acción diferente. La hiperglucemia por estrés puede dificultar la interpretación de la curva de glucemia. Esto puede superarse si el propietario elabora la curva en casa, lo que a veces se denomina control doméstico (Figuras 5 y 6). Se enseña al propietario cómo realizar el control doméstico aproximadamente 3 semanas después de iniciar el tratamiento, determinando la glucemia en ayunas 2 veces a la semana (obtención de muestras de sangre e identificación de hipoglucemia) y se recomienda una curva al menos una vez al mes. Muchos propietarios son capaces de realizar un control doméstico a largo plazo, y están dispuestos a

Dificultades asociadas a la regulación de la diabetes La mayoría de los gatos se estabilizan adecuadamente en los 3 primeros meses de tratamiento. Sin embargo, es normal que después de esta fase sean necesarios ajustes, por ejemplo, por una posterior pérdida de células β o por un cambio en la sensibilidad a la insulina debido a una enfermedad concomitante. En los casos en los que persistan los signos clínicos a pesar de haberse instaurado un tratamiento, se recomienda un abordaje gradual del problema. 1. Asegurarse de que el estudio diagnóstico y el tratamiento previo se han hecho de acuerdo al protocolo. Aumentar la dosis de insulina cada 5 a 7 días hasta que el gato reciba una dosis de 1,0-1,5 UI/kg 2 veces al día (insulina lente). 2. Comprobar si la insulina utilizada por el propietario está caducada, se ha agitado, diluido, congelado o calentado, y verificar si se han utilizado las jeringas adecuadas. Comprobar el método de mezcla, manejo e inyección de la insulina por parte del propietario, y revisar la dieta. Suele omitirse esta parte del protocolo de solución de problemas, pero los errores técnicos son a menudo el origen de un mal control de la diabetes. 3. Realizar curvas de glucemia para identificar cualquier fenómeno de Somogyi o una duración breve del efecto Vol 21 No 1 / 2011 / Veterinary Focus / 15

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bucal o de las vías urinarias, enfermedad renal crónica o la obesidad. ©Clinic of small animal internal medicine, Zurich.

El HAC y el hipersomatotropismo (Figura 7) tienen el potencial de causar la resistencia más severa a la insulina. Los signos clínicos pueden ser de leves a severos y la enfermedad concomitante quizá no se sospeche hasta que se ponga de manifiesto que la diabetes es difícil de regular.

Conclusión

Figura 7. Gato con diabetes mellitus y acromegalia. Un signo típico de la acromegalia es el prognatismo inferior.

de una insulina. Debe considerarse el control doméstico, que permite la obtención frecuente de muestras sin el estrés de la visita a la clínica. 4. Si no se identifica ningún problema, debe iniciarse un estudio diagnóstico de enfermedades que provoquen resistencia a la insulina. En principio, cualquier otra enfermedad simultánea (inflamatoria, infecciosa, o neoplásica) puede provocar resistencia a la insulina. Los problemas más relevantes son la pancreatitis, la neoplasia pancreática, hiperadrenocorticismo (HAC), hipersomatotropismo, infección de la cavidad

Un diagnóstico rápido de la diabetes felina debe permitir el tratamiento satisfactorio del paciente en la mayoría de los casos. Sin embargo, la evaluación inicial no sólo debe aclarar la gravedad de la enfermedad (por ejemplo, cetoacidosis), sino que debe buscar cualquier enfermedad concomitante así como otros factores contribuyentes (por ejemplo, obesidad, fármacos diabetógenos). El tratamiento debe iniciarse inmediatamente en el momento del diagnóstico y la mayoría de los gatos pueden estabilizarse de manera adecuada en los 3 primeros meses de tratamiento, y puede producirse la remisión en hasta el 50% de los gatos. Las revisiones periódicas son fundamentales y deben consistir en la valoración de los signos clínicos y el peso corporal, la elaboración de una curva de glucemia y la determinación de la fructosamina. Si persisten los signos clínicos a pesar del tratamiento, se recomienda un estudio diagnóstico sistemático y ordenado.

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16 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011

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Epidemiología de la diabetes mellitus felina Elizabeth Lund,

Nota del editor

DVM, MPH, PhD Banfield, Pet Hospital, Portland, Oregon, EE.UU. La Dra. Lund se incorporó a Banfield en 2006 como Directora “Senior” de Investigación del equipo de investigación Banfield Applied Research & Knowledge. Como epidemióloga, la experiencia profesional de la Dra. Lund en los últimos 22 años incluye la investigación en los ámbitos académico, industrial y de la salud pública. Además de su licenciatura, la Dra Lund también realizó un Máster en Salud Pública y un doctorado en Epidemiología/Informática.

L

a diabetes mellitus, es una endocrinopatía frecuente en gatos y que puede resultar difícil de manejar. El diagnóstico y el tratamiento precoz, permite un control óptimo. Conocer la epidemiología de la enfermedad, ayuda a reconocer mejor a los animales en situación de riesgo e informar a sus propietarios. Este artículo recopila la información sobre la epidemiología de la diabetes en la población felina de The Pet Hospital en Banfield, utilizando los datos registrados informáticamente en PetWare.

Método Se ha estimado la prevalencia por año y región en los Estados Unidos de Norteamérica a partir del número

Estamos encantados de continuar con esta sección del Veterinary FOCUS. Gracias a la información obtenida de la base de datos informática Banfield, The Pet Hospital se analizan los extensos registros generados por los veterinarios de Banfield para estudiar gran variedad de parámetros dentro de la población de los animales de compañía. En este número ofrecemos un breve resumen sobre la epidemiología de la diabetes felina y algunos de los marcadores típicos de la enfermedad.

de casos individuales de gatos diagnosticados de diabetes mellitus (DM) o cetoacidosis diabética (DKA, diabetic ketoacidosis), dividido por el número total de gatos atendidos por año o región. Para el análisis descriptivo (edad, género, raza), se seleccionó el año 2008 y los casos de diabetes felina se identificaron en función del diagnóstico inicial de DM o DKA, así como de los resultados positivos para la detección de glucosa en el urianálisis. En cuanto a la identificación de los factores que aumentan el riesgo de diabetes, se controló la edad como un posible origen de confusión y se seleccionó el correspondiente grupo control de gatos de la

Adulto joven (1-3 años)

70

Adulto maduro (3-10 años)

60

Adulto geriátrico (> 10 años)

50

n=273167

n=289479

n=321782

n=367714

20 10

n=251316

30

n=230773

40

n=216236

Prevalencia

80

2003

2004

2005

2006

2007

2008

0 2002

Figura 1. Prevalencia (en 10000 gatos) de diabetes felina y cetoacidosis diabética, por año.

Figura 2. Diabetes mellitus felina por edades.

Vol 21 No 1 / 2011 / Veterinary Focus / 17

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EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS FELINA

Tabla 1.

Tabla 2.

Prevalencia de diabetes mellitus y cetoacidosis diabética por sexo (2008).

Prevalencia de diabetes mellitus y cetoacidosis diabética en razas felinas frecuentes (2008).

Género

Gatos con Gatos sin diabetes diabetes (n=604) (n=604)

Raza

Macho castrado

60,8%

48,7%

Maine Coon

Hembra esterilizada

35,9%

47,2%

Doméstico de pelo largo

Macho entero

1,6%

1,7%

Azul Ruso

Hembra entera

1,7%

2,4%

Siamés

misma edad sin DM, ni DKA, ni glucosuria positiva. Las categorías de edad seleccionadas fueron < 1 año, de 1 a 3 años, de 3 a 10 años ó > de 10 años. Se evaluó también la media de edad y de peso. Se utilizó un programa informático estadístico para estimar las frecuencias y proporciones (1).

Recuento de la población de 2008

Prevalencia por 10.000

4760

123,9

36105

82,8

1635

73,4

14027

72,7

Doméstico de pelo corto

238577

67,0

Doméstico de pelo medio

47633

63,0

Himalayo

4268

60,9

Persa

6411

42,1

Ragdoll

2012

29,8

Bengalí

1849

21,6

Resultados La prevalencia de diabetes aumentó desde el 40,3 hasta el 67,8 en 10.000 gatos entre 2002 y 2008 (Figura 1) y se observó regionalmente una variación desde la baja prevalencia en el noroeste del país (63,5 por 10.000) hasta una elevada prevalencia en la región sur central (68,9 por 10.000). En 2008, se identificaron un total de 604 gatos diabéticos, el 95% de los cuales fueron diagnosticados de DM y el 5% de DKA. La edad media, mostrada en la Figura 2, fue de 10,1 años, con un peso medio de 5,6 kg. La edad media de la población control fue de 10 años con un peso medio de 4,95 kg. En el grupo estaban sobrerepresentados los machos castrados, en comparación con el correspondiente control de la misma edad (Tabla 1). Las razas con una mayor prevalencia de diabetes mellitus en comparación con la población general son: Maine Coon, Doméstico de Pelo Largo, Azul Ruso, Siamés y Doméstico de Pelo Corto (Tabla 2).

Discusión Ha habido un aumento lineal de hasta el 70%, en la prevalencia de la diabetes felina diagnosticada en la

población de Banfield desde 2002 hasta 2008. El análisis indica que los gatos con diabetes mellitus son geriátricos (10 años y mayores), de mayor peso y es más probable que sean machos castrados, con predominio de ciertas razas. Las características de la población aquí descrita son compatibles con lo que se ha publicado previamente (2,3). También se ha comunicado un aumento con el tiempo, de la prevalencia de la diabetes en un estudio de la población felina remitida a los hospitales universitarios veterinarios (2). Sin embargo, hay que tener en cuenta que los gatos diabéticos, es más probable que se remitan a los hospitales universitarios para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. El aumento de la prevalencia en la población de Banfield en los últimos años pueden reflejar el envejecimiento de la población de gatos a medida que ha crecido el hospital de Banfield, es mayor la longevidad de los gatos con diabetes, ha mejorado el estado de salud de los gatos en general o los veterinarios reconocen mejor la enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA 1. SAS. Version 9.1.3 Copyright (c) 2002-2003 by SAS Institute Inc., Cary, NC, USA. 2. Prahl A, Guptill L, Glickman NW, et al. Time trends and risk factors for diabetes mellitus in cast presented to veterinary teaching hospitals. J Feline Med Surg 2007; 9(5): 351-8.

18 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011

3. Panciera DL, Thomas CB, Eicker SW, et al. Epizootiologic patterns of diabetes mellitus in cats: 333 cases (1980-1986). J Am Vet Med Assoc 1990; 197(11): 1504-8.

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CÓMO ABORDAR…

La enfermedad de Addison en el perro Catharine Scott-Moncrieff MA, Vet MB, MS, DACVIM, DSAM, DECVIM Dpto. de Ciencias Clínicas Veterinarias, Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad de Purdue, Indiana, EE.UU. La Dra. Scott-Moncrieff se licenció en Veterinaria por la Universidad de Cambridge en 1985. Realizó un internado en Medicina y Cirugía de Pequeños Animales en la Universidad de Saskatchewan (Canadá), y posteriormente una residencia y máster en Medicina Interna en la Universidad Purdue. En 1989 se incorporó como docente en la Universidad de Purdue, donde en la actualidad es profesora de Medicina Interna de Pequeños Animales y Directora de los Programas Internacionales.

Introducción La enfermedad de Addison, o hipoadrenocorticismo, es una deficiencia de la secreción de corticoesteroides por las glándulas adrenales. En los perros, la causa más frecuente es la insuficiencia adrenal primaria, que normalmente da lugar a la falta de glucocorticoides (principalmente cortisol) y mineralocorticoides (principalmente aldosterona). Una causa menos frecuente de hipoadrenocorticismo es la disfunción hipofisaria, que provoca una disminución o falta de la secreción de ACTH y una insuficiencia adrenal secundaria.

PUNTOS CLAVE Los signos clínicos de la enfermedad de Addison, pueden ser extremadamente vagos e inespecíficos, y la enfermedad puede parecerse a muchas otras patologías. El diagnóstico y tratamiento precoz de los perros afectados es vital. La prueba de estimulación con ACTH es la prueba clave para el diagnóstico. Con el diagnóstico y el tratamiento apropiado, los animales afectados pueden tener una buena calidad y una esperanza de vida normal.

¿Qué necesito saber sobre la fisiología adrenal? Es importante entender la fisiología adrenal básica para diagnosticar y tratar adecuadamente a los pacientes con enfermedad de Addison (Figura 1). El eje hipotálamohipófisis-adrenal regula la síntesis y secreción de cortisol por parte de las glándulas adrenales. La síntesis y secreción de aldosterona se regula por el eje renina-angiotensina, la concentración plasmática de potasio y (en menor medida) la concentración plasmática de sodio y de ACTH. Los corticoesteroides tienen una variedad de efectos que los hacen cruciales para la supervivencia. Estimulan la gluconeogénesis hepática y la glucogénesis, potencian el catabolismo de proteínas y grasas y tienen un importante papel en el mantenimiento de la tensión arterial normal y contrarrestan los efectos del estrés. Los mineralocorticoides aumentan la absorción de sodio y la secreción de potasio por los riñones, glándulas sudoríparas, salivales y células del epitelio intestinal, siendo fundamentales para conservar el sodio.

¿Cuáles son las causas más frecuentes de la enfermedad de Addison? Se cree que la mayoría de los casos de enfermedad de Addison canina tienen un origen inmunomediado. Esto es importante porque significa que, con el diagnóstico y el tratamiento apropiados, los perros con enfermedad de Addison pueden tener una buena calidad de vida y una esperanza de vida normal. Otras causas menos frecuentes de destrucción de las glándulas adrenales son la infección por hongos, infarto hemorrágico, amiloidosis, necrosis y neoplasias. La rápida retirada de la administración exógena de glucocorticoides es la causa más frecuente de hipoadrenocorticismo secundario. El hipoadrenocorticismo secundario espontáneo es poco frecuente y puede estar causado por la deficiencia idiopática de ACTH, o por lesiones destructivas del hipotálamo o hipófisis.

¿Cuáles son las razas de perros afectadas con más frecuencia? La enfermedad de Addison se transmite como un rasgo autosómico recesivo en el Caniche, Perro de Aguas Portugués y Retriever de Nueva Escocia. También es una

Vol 21 No 1 / 2011 / Veterinary Focus / 19

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CÓMO ABORDAR…

HIPOTÁLAMO

CRH Feed back negativo

HIPÓFISIS ANTERIOR

¿Cuáles son los signos clínicos más comunes?

ACTH ARTERIOLA Cortisol Vasoconstricción Corteza adrenal

Angiotensina II

Hiperpotasemia Aldosterona Enzima conversora de la angiotensina

Angiotensina I Renina Angiotensinógeno

HÍGADO

RIÑÓN

Figura 1. Eje hipotalámico - hipófisis - adrenal.

Tabla 1.

Indicadores de la enfermedad de Addison en el perro. Historia clínica

Exploración física

Anorexia

Pobre condición corporal

Vómitos/diarrea

Letargia, debilidad

Letargia/debilidad

Deshidratación

Agitación/estremecimientos

Dolor abdominal

Poliuria/polidipsia

Bradicardia

Dolor abdominal

Pulso débil

Convulsiones (hipoglucemia)

Hipotermia

Hemorragia gastrointestinal

Aumento del tiempo de llenado capilar

Shock hipovolémico

Shock hipovolémico

Calambres musculares episódicos

Melena o hematoquecia

enfermedad hereditaria en el Bearded Collie (1-4), aunque hay otras razas predispuestas (5). En la población general de perros, aproximadamente el 70% de los afectados son hembras, sin embargo, en el caso del Perro de Aguas Portugués, el Caniche y el Bearded Collie, los machos y las hembras se ven afectados por igual. La enfermedad de

20 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011

Addison se diagnostica con mucha más frecuencia en los perros jóvenes o de mediana edad (media de 4 años), pero puede diagnosticarse en perros de tan sólo 4 meses o de hasta 14 años (6).

Es importante tener en cuenta que los signos clínicos en los perros con enfermedad de Addison son extremadamente vagos e inespecíficos (6-8). El veterinario debe sospechar de esta patología en todo aquel perro que muestre signos vagos de enfermedad. Los signos clínicos pueden comenzar tanto de forma aguda como gradual, su intensidad puede aumentar y disminuir, e incluso en ocasiones, pueden desencadenarse por una situación de estrés. Los propietarios de los perros afectados quizá no sepan cuánto tiempo llevaban enfermos sus perros, hasta que con el tratamiento y la consecuente mejoría, descubren el nivel de actividad normal de su perro. Un historial de alguna enfermedad episódica anterior o de malestar gastrointestinal que mejora con el tratamiento sintomático debe alertar al veterinario sobre la posibilidad de enfermedad de Addison. La variedad de signos clínicos observados se muestra en la Tabla 1. Es importante recordar que la mayoría de los signos clínicos pueden estar causados únicamente por la deficiencia de glucocorticoides, aunque el schock hipovolémico y el colapso suelen observarse en perros con falta de glucocorticoides y de mineralocorticoides.

¿Qué cambios en las pruebas diagnósticas deben alertarme? En la Tabla 2 se muestran las alteraciones que pueden observarse en el hemograma completo, panel bioquímico y urianálisis de perros con hipoadrenocorticismo. Es importante tener en cuenta que las alteraciones observadas pueden imitar a otras patologías como la insuficiencia hepática, fallo renal, insulinoma y enteropatía perdedora de proteínas (9,10). Hematología: la alteración hematológica más frecuente es la ausencia de un leucograma de estrés (aumento de neutrófilos sin desviación a la izquierda y disminución de linfocitos y eosinófilos como consecuencia del estrés sistémico), lo que supone un resultado atípico cuando hay una enfermedad sistémica. Alteraciones séricas de los electrolitos: los hallazgos que se observan en la bioquímica sérica con más frecuencia son la hiperpotasemia y la hiponatremia. Sin embargo, en hasta el 30% de los perros con enfermedad de Addison no se muestran estas alteraciones clásicas de los electrolitos

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LA ENFERMEDAD DE ADDISON EN EL PERRO

(3,11,12). En estos casos se denomina enfermedad de Addison “atípica” o “con deficiencia de glucocorticoides” y puede deberse a un hipoadrenocorticismo secundario (deficiencia de ACTH), a enfermedades concomitantes como el hipotiroidismo o una enfermedad gastrointestinal y a la destrucción selectiva de las zonas secretoras de cortisol (zona fasciculata y reticularis) de la corteza adrenal. Algunos casos de Addison se presentan inicialmente sólo con deficiencia de glucocorticoides perdiendo la capacidad de secretar mineralocorticoides algunos meses más tarde. Sin embargo, no todos los casos de enfermedad de Addison con deficiencia de glucocorticoides progresan hacia una completa insuficiencia adrenocortical.

Tabla 2.

Cambios clínico-patológicos observados en perros con enfermedad de Addison. Hemograma completo

% afectado

Anemia no regenerativa

27

Eosinofilia

20

Neutrofilia

32

Linfocitosis

10

Ausencia de leucograma de estrés

92

Panel bioquímico 95

Hiperpotasemia

El cociente Na:K suele ser bajo (< 24) en perros con hipoadrenocorticismo. Un cociente bajo puede aumentar el grado de sospecha de enfermedad de Addison mientras se esperan los resultados definitivos de las pruebas (13). Sin embargo, depender sólo de la determinación de los electrolitos para el diagnóstico de hipoadrenocorticismo puede llevar a error, ya que hay muchas otras causas de hiperpotasemia e hiponatremia, por lo que el diagnóstico debe confirmarse siempre mediante una prueba de estimulación con ACTH. A la inversa, es importante recordar que las concentraciones de electrolitos (y por consiguiente, el cociente Na:K) pueden ser completamente normales en perros con enfermedad de Addison (3,11,12). Si no se considera el hipoadrenocorticismo en el diagnóstico diferencial de los pacientes con signos sistémicos vagos de enfermedad, su diagnóstico pasará desapercibido o se establecerá un diagnóstico incorrecto, que provocará la frustración del propietario o incluso la muerte del paciente.

Hiponatremia

81

Hipocloremia

42

Hipercalcemia

31

Azotemia

88

Hiperfosfatemia

68

Hipoglucemia

17

Aumento de las enzimas hepáticas Acidosis metabólica

30-50 40

Hipoalbuminemia

6-39

Hipocolesterolemia

7

Orina Densidad específica 5,5 mmol/l) se observan picos de la onda T. Con

©J. Catharine R SCott Moncrieff.

Los resultados de las pruebas de diagnóstico por imagen en perros con enfermedad de Addison pueden demostrar microcardia (Figura 2), arteria pulmonar lobular craneal y vena cava posterior pequeñas y microhepatía (14). También se ha observado el megaesófago reversible. La ecografía puede revelar glándulas adrenales pequeñas o indetectables (15) pero, ya que hay solapamiento con el tamaño de las glándulas adrenales normales, la detección de unas glándulas de tamaño normal no descarta la enfermedad de Addison, y la presencia de glándulas adrenales pequeñas en la ecografía, aunque respalda un diagnóstico de hipoadrenocorticismo, no es suficiente como para confirmar la enfermedad.

Figura 2. Radiografía de tórax (vista ventrodorsal) que muestra microcardia en un Gran Danés de 5 años con hipoadrenocorticismo.

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©J. Catharine R Scott Moncrieff.

CÓMO ABORDAR…

Figura 3. ECG que muestra los cambios esperados antes y después del tratamiento de la hiperpotasemia.

niveles mayores (> 6,5 mmol/l) se ensancha el complejo QRS, disminuye la amplitud de QRS, aumenta la duración de la onda P y aumenta el intervalo P-R. Cuando el potasio aumenta por encima de 8,5 mmol/l puede haber pérdida completa de ondas P y fibrilación ventricular o asistolia (Figura 3).

¿Qué pruebas endocrinas deben realizarse para confirmar el diagnóstico? El cortisol basal normal sirve para descartar el diagnóstico de hipoadrenocorticismo. Sin embargo, un resultado bajo no confirma el diagnóstico, ya que algunos perros sanos tienen un nivel basal de cortisol bajo y una respuesta normal a la administración de ACTH (16). Por lo tanto, siempre debe realizarse la prueba de estimulación con ACTH (Figura 4) en pacientes con sospecha de enfermedad de Addison antes de iniciar un tratamiento a largo plazo. Una vez iniciado el tratamiento, es imposible confirmar el diagnóstico de manera retrospectiva sin retirar el tratamiento durante varias semanas. El producto de elección para realizar la prueba es la ACTH sintética, administrada en una dosis de 5 μg/kg (dosis máxima de 250 μg/perro) por vía IV o IM (17). Las muestras de sangre para medir el cortisol sérico se recogen antes y una hora después de la administración de la ACTH. Si fuera necesario, por la situación clínica, administrar corticosteroides antes de realizar la prueba de estimulación con ACTH, lo indicado es emplear dexametasona, ya que una dosis causará cierto amortiguamiento de la respuesta a la ACTH pero no la abolirá. En los perros con enfermedad de Addison espontánea, las concentraciones de cortisol previas y posteriores a la ACTH deben ser inferiores al rango de referencia para el cortisol basal (28-56 nmol/l) y, de hecho, la mayoría de los casos muestran una concentración previa y posterior inferior a 28 nmol/l. Otras

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causas de una respuesta inadecuada o amortiguada a la estimulación con ACTH son: la administración previa de glucocorticoides, el tratamiento con fármacos como el mitotano, trilostano o ketoconazol, pérdida de potencia del producto ACTH y fallos en la administración de la ACTH. La determinación de la concentración de ACTH endógena es útil en perros con enfermedad de Addison con deficiencia de glucocorticoides confirmada. Una concentración de ACTH superior a la del rango de referencia confirma un diagnóstico de hipoadrenocorticismo primario, mientras que un nivel comprendido dentro del rango de referencia, o inferior, es compatible con un hipoadrenocorticismo secundario. Los perros con enfermedad de Addison primaria atípica están en situación de riesgo de progresar a una insuficiencia adrenal completa, normalmente en los 12 meses siguientes al diagnóstico; por lo que se recomienda la supervisión prolongada de las concentraciones de electrolitos después del diagnóstico inicial. Se ha propuesto la determinación del cociente cortisol: ACTH (CAR) como una prueba diagnóstica alternativa para el hipoadrenocorticismo primario (18). En estos casos, las concentraciones de ACTH están aumentadas ante una concentración de cortisol inadecuadamente baja, lo que provoca un cociente cortisol: ACTH muy bajo. Se necesitan más estudios para evaluar el CAR en perros con otras enfermedades concomitantes en los que haya que descartar un hipoadrenocorticismo.

¿Cómo tratar a un perro con sospecha de enfermedad de Addison y cómo confirmar el diagnóstico? El tratamiento rápido de los perros con sospecha de enfermedad de Addison es vital, en especial si hay alteraciones electrolíticas graves. La hiperpotasemia, en

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LA ENFERMEDAD DE ADDISON EN EL PERRO

Un ejemplo de tratamiento inmediato de un perro con sospecha de enfermedad de Addison se muestra en el caso clínico 1. El objetivo debe ser tratar los síntomas de la enfermedad (shock hipovolémico, hipoglucemia y azotemia) mientras se confirma el diagnóstico. En pacientes con hiponatremia severa debe evitarse la fluidoterapia con solución salina hipertónica porque aumentos rápidos del sodio sérico pueden provocar una mielinosis cerebral. Si se considera necesaria la administración inmediata de glucocorticoides antes de completar la prueba de estimulación con ACTH, la dexametasona (0,25-2,0 mg/kg) es el fármaco de elección. Si el tratamiento con glucocorticoides puede retrasarse hasta después de la prueba de estimulación con ACTH, otras opciones de tratamiento son el hemisuccinato de hidrocortisona o el fosfato de hidrocortisona (2-4 mg/kg IV) o el succinato sódico de metilprednisolona (1-2 mg/kg IV). Si la sospecha clínica de hipoadrenocorticismo es alta, debe considerarse la administración de una dosis de un mineralocorticoide inyectable, dependiendo de la respuesta inicial del paciente a la fluidoterapia y del tiempo previsto que se tardará en disponer de los resultados de las pruebas del cortisol. Quizá sea necesario administrar un tratamiento de urgencia por hiperpotasemia severa (si el potasio > 6,5 mmol/l). Otros tratamientos adyuvantes que pueden necesitarse son la administración intravenosa de dextrosa para la hipoglucemia, la transfusión de sangre para la anemia hemorrágica, la administración de coloides y la corrección de la acidosis metabólica grave (si el bicarbonato sérico < 12 mmol/l). En perros con signos menos severos de enfermedad que no necesiten fluidoterapia inmediata, la determinación del cortisol basal puede ser la prueba diagnóstica inicial. Si la concentración de cortisol es > 56 nmol/l puede descartarse el diagnóstico de hipoadrenocorticismo. En los perros con concentraciones basales bajas de cortisol debe realizarse a continuación una prueba de estimulación con ACTH.

Prueba de estimulación con ACTH. 500 450

Cortisol (nmol/l)

particular, puede ser potencialmente mortal si no se trata de inmediato. Es muy importante confirmar también el diagnóstico de enfermedad de Addison mientras se comienza el tratamiento inicial, ya que, una vez iniciada la terapia de reposición con glucocorticoides, es muy difícil confirmar de manera retrospectiva el diagnóstico. El tratamiento a largo plazo del hipoadrenocorticismo requiere la administración exógena de glucocorticoides y, generalmente también, de mineralocorticoides. La fluidoterapia agresiva a corto plazo es la piedra angular del tratamiento ya que corregirá transitoriamente la mayoría de las alteraciones electrolíticas potencialmente mortales.

400 350 300 250 200 150 100 50 0

Cortisol pre-ACTH Cortisol post-ACTH

Normal

Iatrogénica

Enfermedad de Addison

Figura 4. Prueba de estimulación con ACTH. Las líneas representan una respuesta normal, una respuesta compatible con la enfermedad de Addison y una respuesta que es más compatible con la exposición a corticosteroides exógenos.

¿Cuál es el mejor enfoque para el tratamiento a largo plazo de la enfermedad? Los perros con enfermedad de Addison clásica necesitan tratamiento de por vida con glucocorticoides (por ejemplo, prednisona) y mineralocorticoides (por ejemplo, fludrocortisona o pivalato de desoxicorticosterona (DOCP)). Glucocorticoides: debe iniciarse el tratamiento de mantenimiento con glucocorticoides por vía oral una vez que los signos sistémicos de la enfermedad hayan respondido al tratamiento parenteral. La prednisona es el glucocorticoide de elección en perros: empezando con una dosis comprendida entre 0,1 y 0,22 mg/kg, y se va disminuyendo gradualmente hasta la dosis mínima efectiva. La administración de una dosis excesiva puede causar signos clínicos de hiperadrenocorticismo. La dosis de prednisona necesaria para el tratamiento de mantenimiento oscila entre menos de 0,05 y 0,4 mg/kg (19,20). Hasta en el 50% de los perros tratados con fludrocortisona es posible interrumpir por completo la administración de prednisona, debido a la actividad glucocorticoide intrínseca de este fármaco. Sin embargo, la mayoría de los perros tratados con DOCP necesitan tratamiento con una dosis baja de prednisona, como mínimo en días alternos, ya que el DOCP carece de actividad glucocorticoide. Mineralocorticoides: los perros con hiperpotasemia y/o hiponatremia deben ser tratados también con mineralocorticoides. El pivalato de desoxicorticosterona (DOCP) es un compuesto de acción prolongada que se administra inicialmente en dosis de 2,2 mg/kg por vía IM o SC cada 25

Vol 21 No 1 / 2011 / Veterinary Focus / 23

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CÓMO ABORDAR…

días (19,20). La dosis de mantenimiento final necesaria para conseguir un buen control clínico oscila entre 0,8 y 3,4 mg/kg/dosis en intervalos de 14 a 35 días. La mayoría de los perros pueden tratarse con inyecciones mensuales y pocos perros necesitan una dosis superior a 2,2 mg/kg. Para controlar los costes, la dosis de DOCP puede reducirse gradualmente en un 10% al mes, a la vez que se controlan los niveles de sodio y de potasio, hasta que se identifica la dosis mínima efectiva para mantener el nivel normal de electrolitos. El acetato de fludrocortisona es una opción alternativa a los mineralocorticoides si se prefiere un tratamiento diario por vía oral. La dosis inicial es de 0,02 mg/kg PO, como dosis única o dividida en 2 tomas al día. La dosis de fludrocortisona necesaria para controlar los signos clínicos oscila entre 0,01 y 0,08 mg/kg/día, y normalmente es necesario aumentar la dosis con el tiempo (19). Algunos perros tratados con fludrocortisona desarrollan signos clínicos de hiperadrenocorticismo, como poliuria/polidipsia aun cuando se haya retirado la suplementación con glucocorticoides, debido probablemente a la actividad glucocorticoide intrínseca de la fludrocortisona (20). En esos perros debe considerarse el cambio a DOCP. Nótese que la hidrocortisona es una mala opción para el tratamiento a largo plazo del hipoadrenocorticismo porque el cociente de la actividad glucocorticoide a mineralocorticoide es 1:1 y debe administrarse una dosis excesiva de glucocorticoides para alcanzar un efecto mineralocorticoide adecuado.

¿Cuál es el pronóstico de la enfermedad de Addison? El pronóstico para los perros con enfermedad de Addison suele ser excelente, aunque el coste de los mineralocorticoides (en especial en perros grandes) puede hacer que los propietarios opten por la eutanasia. En un estudio de 205 perros tratados de hipoadrenocorticismo, la media de supervivencia fue de 4,7 años (rango, 7 días-11,8 años) (19).

¿Qué debo hacer si el paciente no responde bien al tratamiento? Ocasionalmente los perros con enfermedad de Addison pueden no responder bien al tratamiento o tener efectos adversos asociados con la terapia. La causa más importante de una mala respuesta al tratamiento es una dosis inadecuada de mineralocorticoides. Otras causas son la presencia de una enfermedad concomitante no diagnosticada, como el hipotiroidismo. La presencia de megaesófago o de hemorragias intestinales severas también puede complicar la respuesta al tratamiento. El efecto adverso más común del tratamiento es la poliuria/polidipsia, que normalmente se deben a una suplementación excesiva de glucocorticoides o a la actividad glucocorticoide intrínseca de la fludrocortisona. En los perros con poliuria/ polidipsia, primero debe reducirse gradualmente la dosis de glucocorticoide, o incluso interrumpirse. Si el problema persiste debe considerarse el cambio a un tratamiento alternativo con un mineralocorticoide (20).

Conclusión Enfermedad de Addison con deficiencia de glucocorticoides: los perros sin alteraciones electrolíticas (hipoadrenocorticismo secundario o hipoadrenocorticismo primario atípico) no necesitan inicialmente suplementación con mineralocorticoides; sin embargo, los perros con hipoadrenocorticismo atípico primario (ver caso clínico 2) deben ser controlados cuidadosamente debido al riesgo de progresión a una insuficiencia adrenal completa. Las concentraciones de electrolitos deben supervisarse cada 1 a 3 meses por lo menos durante el primer año después del diagnóstico y debe instruirse a los propietarios para que controlen los signos clínicos de carencia de mineralocorticoides.

24 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011

El hipoadrenocorticismo es una enfermedad compleja que ha sido denominada muy acertadamente como “el Gran Imitador”. La disfunción de las glándulas adrenales debe considerarse en el diagnóstico diferencial en cualquier perro que se presente con enfermedad sistémica aguda o crónica. Nunca debe descartarse el diagnóstico de enfermedad de Addison porque las concentraciones de electrolitos sean normales. El conocimiento de las diferentes formas en que los pacientes con hipoadrenocorticismo pueden presentarse en la clínica debe aumentar el índice de sospecha de esta enfermedad y reducir la probabilidad de que el diagnóstico pase desapercibido.

Published in IVIS with the permission of the editor

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LA ENFERMEDAD DE ADDISON EN EL PERRO

Shelby

©J. Catharine R Scott Moncrieff.

©J. Catharine R Scott Moncrieff.

Parámetros laboratoriales seleccionados (Shelby)

(células/µl)

9470

6000-17000

Neutrófilos segmentados (células/µl)

6820

3000-12000

Linfocitos

(células/µl)

1610

1000-5000

Glucosa en sangre

(mmol/l)

5,3

3,8-7,4

(mg/dl)

94

67-132

Sodio

(mmol/l)

128

138-148

Potasio

(mmol/l)

10,5

3,5-5,0

Cloro

(mmol/l)

95

105-117

(mmol/l)

7,6

0,7-2,5

(mg/dl)

23,6

2,2-7,9

Leucocitos

Charlie

Caso clínico nº 1: Tratamiento de urgencia del hipoadrenocorticismo Shelby, 18 meses de edad, hembra esterilizada, Terrier Irlandés

Fósforo

(g/l)

41

23-39

(mmol/l)

3,9

3,2-7,8

(mg/dl)

153

125-301

(mmol/l)

72

2,5-11,4

(mg/dl)

201

7-32

(µmol/l)

610

44-133

(mg/dl)

6,9

0,5-1,5

(mmol/l)

3,5

2,4-3,1

14,1

9,7-12,4

(mmol/l)

9

13-24

Desequilibrio aniónico (mmol/l)

34,9

Albúmina Colesterol

Historia clínica: historia de 2 días de depresión y anorexia; episodio similar hace 2 meses que se resolvió con tratamiento sintomático.

Nitrógeno ureico sanguíneo Creatinina

Exploración física: peso 16 kg; T 35,1°C; puntuación corporal 3/5; FC 48 lpm; FR 16 rpm; TRC >3 segundos, en decúbito lateral y sin respuesta a estímulos, deshidratación estimada del 7 %; tensión arterial demasiado baja para detectarse.

Calcio Dióxido de carbono

(mg/dl)

Urianálisis

Tratamiento: • Colocación IV del catéter en vena cefálica (o yugular) • Comienzo de fluidoterapia con solución salina al 0,9% IV, 1 litro en bolo, luego 100 ml/h durante las 2 horas siguientes (dosis 30-80 ml/kg) • Dexametasona 4 mg IV (dosis 0,25-2,0 mg/kg) • Recogida de muestras de sangre y orina para hemograma completo, perfil bioquímico (con electrolitos), uiranálisis, cortisol basal (ver resumen de los datos laboratoriales) • Administración de 250 μ g de ACTH sintética IV (5 μ g/kg hasta un máximo de 250 μ g) • Recogida de una segunda muestra de sangre para medir el cortisol post-ACTH una hora más tarde • Se añade dexametasona a 0,05-0,1 mg/kg de dexametasona c/12 horas en los fluidos • Dextrosa 64 ml IV lenta (2 g dextrosa/unidad de insulina utilizando dextrosa al 25%) • Insulina 8 unidades IV (0,5 UI/kg) • Gluconato cálcico (10%) 5 ml IV lento durante 10 minutos (2-10 ml/perro) • Bicarbonato sódico 13 mEq en 4 horas. [Dosis (mEq) = peso (16 kg) x 0,4 x (12-bicarbonato del paciente)] • Pivalato de desoxicorticosterona 32 mg IM (2 mg/kg)

Rango de referencia

Valor

Parámetro

9-18 No obtenido

Prueba de estimulación con ACTH Cortisol-basal

(nmol/l)

50%

Supresión