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• Edison Andres Espinoza Rodrìguez

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MALARIA DEFINICION La malaria también conocida como paludismo es una enfermedad infecciosa con amplia distribución mundial, y que ha estado vigente por muchos años. Es producida por el protozoario Plasmodium, el cual se trasmite por el mosquito Anopheles. Esta enfermedad es endémica en poblaciones con clima tropical y en países pobres. Se ha observado con el paso del tiempo un incremento de malaria en la población que se acompaña de un aumento de la resistencia a diferentes esquemas antimalaricos. Ante esta perspectiva es considerada, la malaria, un problema de salud pública. AGENTE ETIOLOGICO Los parásitos causantes de la malaria son esporozoarios del orden Eucoccidiida, familia Plasmodiidae, genero plasmodium. Diferentes especies parasitan al hombre y diversos animales. Las especies que afectan al hombre son: 

Plasmodium falcíparum ( fiebre terciana maligna)



Plasmodiun vivax (fiebre terciana benigna)



Plasmodium ovale (fiebre terciana benigna)



Plasmodium malariae (fiebre cuartana)

Es una enfermedad infecciosa y transmisible, producida por diferentes tipos de plasmodium que se multiplican en eritrocitos y tejidos del hombre, se localizan en células del hígado, a las cuales destruyen. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Al inicio las manifestaciones son inespecíficas, el 100% refieren fiebre la cual puede ser cíclica repitiéndose cada 48 a 72 horas, dependiendo de la especie y la sincronía de los parásitos en reproducción, pero no siempre presenta esta periodicidad en la fiebre. La fiebre es acompañada de escalofríos, cefalea, debilidad, insomnio, artralgias, mialgias, calambres. Entre los periodos de fiebre el paciente puede cursar asintomático. Al examen físico es inespecífico en el que podemos encontrar palidez, hepatoesplenomegalia. Signos como la ictericia, alteración de la conciencia, convulsiones pueden indicar un cuadro severo. Rara vez se encuentra rash, linfadenopatías o datos de alteración pulmonar.(3) TIPOS DE DIAGNÓSTICO: a) DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Paciente con escalofríos, episodio febril actual o reciente de >37.5 y sudoración, en aceptables condiciones generales, consciente, con tolerancia a la vía oral y sin evidencias de signos y síntomas de gravedad, procedente de área endémica de malaria por lo menos en los últimos 15 días. b) DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO: Se basa en la demostración del parásito en la extensión de sangre. Hay que realizar extensiones de sangre, finas y de gota gruesa. Es importante identificar los parásitos y cuantificarlos (porcentaje de hematíes que contienen parásitos), lo que dará la medida de la gravedad del proceso.

Las técnicas inmunocromatográficas detectan el antígeno del parásito en sangre, son de fácil realización y tienen gran sensibilidad y especificidad para P. falciparum. Se puede usar PCR que detecta parásitos con mínimas cantidades de muestra.(4) TRATAMIENTOS a) PLASMODIUM VIVAX: Régimen de tratamiento para el p. vivax: La Cloroquina a una dosis de 25mg base por kilogramo de peso dado por periodo de 3 días, asociado a la primaquina a una dosis de 0.25 a 0.5mg base por kilogramo de peso. Ambos medicamentos son efectivos para evitar parásitos en fase latente en el hígado y para prevenir recaídas. (3) b) TRATAMIENTO FALCIPARUM

PARA

MALARIA

NO

COMPLICADA

POR

P.

Dosis Sulfadoxina / Pirimetamina 25 mg/Kg. Presentación: tableta de 500/25 mg Dosis Artesunato 4 mg/kg/3 días Presentación: tabletas de 100 mg c) TRATAMIENTO PARA P. FALCIPARUM PARA CASOS COMPLICADOS Dosis: 10 MG/KG/PESO – Diluida 300cc. Máximo 3 dosis con intervalo de 8 Horas. Presentación: Ampollas Biclorhidrato de Quinina 2 ml. =600mg. MODOS DE TRANSMISION A) Vectorial: Se transmite de un humano a otro por la picadura de mosquitos anopheles infectados. En los humanos, los parásitos (llamados esporozoítos) migran hacia el hígado, donde maduran y se convierten en merozoítos, los cuales penetran el torrente sanguíneo e infectan los glóbulos rojos. Los parásitos se multiplican dentro de los glóbulos que, al cabo de 48 a 72 horas, se rompen e infectan más glóbulos rojos. Los primeros síntomas se presentan por lo general de 10 días a 4 semanas después de la infección, aunque pueden aparecer incluso a los 8 días o hasta 1 año después de ésta. Luego, los síntomas de la enfermedad ocurren en ciclos de 48 a 72 horas.

Se da por la inoculación de las 4 especies de plasmodium capaces de ser infectantes en humanos, por el mosquito Anopheles. Hay aproximadamente 400 especies de Anopheles, de las cuales solo unas 30 o 40 serán capaces de transmitir la malaria en humanos. de estos la mas importante es la especie Anopheles Gambiae que es el principal vector infectante en Africa donde se reportan mas casos de malaria. En Europa la especie mas importante de Anopheles infectante es la atroparvus. En el área tropical latinoamericana se han encontrado varias especies de anopheles portadores de Plasmodium, según la PAHO las especies serán: A. pseudopunctipennis, A. darlingi, A. vestitipennis A. albitarsis, A. benarrochi ,A. aquasalis, A. marajoara. En Ecuador la especie que predomina, según la PAHO, es el A. Albimanus Anopheles albimanus es considerado como un vector primario de malaria en las Américas (Fleming 1986). Dada su importancia médica ha sido necesario profundizar en el conocimiento de su bionomía, en especial sobre la ecología de sus criaderos, para detectar factores vulnerables que permitan utilizar esta información en la planificación de medidas de control. La duración del ciclo en A. albimanus bajo condiciones naturales es poco conocida. Henderson (1948) estimó que en las condiciones de Puerto Rico el desarrollo de los estados preimagales tiene un rango de 7-9 días en verano y 21 días en invierno. Shelton (1973) en laboratorio, o encontró que los estados de larva y pupa a temperaturas entre 20-29 C se desarrollan en 7 a 15 o

días, mientras que entre 12-15 C no se desarrollan. Salas et al. (1993) determinaron que independientemente de la temperatura, la calidad del alimento influye tanto en la supervivencia como en el tiempo de desarrollo. A partir de 19 tipos de alimentos probados se encontró que la duración promedia del estado larval podía variar entre 8.62 y 16.66 días. B) No Vectorial: Transfusión Sanguínea: Se da sobretodo en ambientes hospitalarios, donde no se tiene un adecuando control epidemiológico de la sangre transfundida. También se han reportado casos de transmisión en pacientes con transplantes de órganos. Transpalacentaria: También conocida como malaria congénita. La malaria congénita tiene una incidencia variable, se describe en promedio en el 8 por ciento de los embarazos de mujeres con malaria, con cifra máxima de 25 por ciento. La transmisión transplacentaria depende de varios factores, entre ellos la paridad e inmunidad materna. La infección placentaria es necesaria para la transmisión al feto de los merozoitos que en la circulación fetal, parasitan a los glóbulos rojos sin efectuar el ciclo pre eritrocitico. La edad de aparición de los síntomas es variable, generalmente después de la segunda semana de vida y a diferencia de la malaria de adquisición horizontal, se caracteriza principalmente por fiebre, hepato-esplenomegalia, distress respiratorio y diarrea. Compartir Agujas Hipodermicas: Este modo de contagio es usual en drogadictos.

FISIOPATOLOGIA En la malaria se produce la destrucción de los eritrocitos con liberación de sustancias del parásito y de los hematíes a la circulación sanguínea. En los casos graves por P. falciparum, las alteraciones producidas se deben principalmente a los fenómenos de cito-adherencia y secuestro de los hematíes parasitados. La membrana de estos, al estar parasitados por formas maduras de plasmodios, se vuelve rígida y se forman unas protuberancias (knobs) que facilitan su adherencia al endotelio vascular (cito-adherencia), principalmente a nivel de capilares de órganos vitales, sobre todo cerebrales, y desaparecen de la sangre periférica, a la que ya no vuelven (secuestro). Estos fenómenos de cito-adherencia y secuestro no se producen en las infecciones por las otras tres especies de plasmodios y en ellas pueden verse en sangre periférica parásitos en todas sus formas de desarrollo. La adherencia produce enlentecimiento del flujo sanguíneo en los capilares, con hipoxia, aumento local de citocinas, glucólisis anaeróbica y acidosis láctica. Manifestaciones clínicas Estas dependen de la especie del parasito, del número de parásitos y del estado inmune del huésped. Luego de la picadura del mosquito y un periodo de incubación de 7 -14 días ocurre en el hígado una fase pre-eritrocitica. El cuadro clínico característico se acompaña de escalofrió, fiebre, sudoración, que se asocian a anemia, leucopenia y a esplenomegalia. La enfermedad tiende hacia la cronicidad en donde existen periodos de recaídas y latencia por el aumento de la parasitemia. Las recaídas son a causa de la reaparición de los hipnozoítos procedentes del hígado, puede ocurrir luego de un periodo de 2 a 3 semanas. Con Plasmodium falciparum se debe la mayor parte de veces por tratamientos incompletos o por resistencia a los antimaláricos. Cuando la parasitemia es baja antes del ataque agudo suele presentarse: cefalea, mialgias, lumbalgia, anorexia y vomito. Período de escalofrió Es la sensación de frío intenso y temblor incontrolable, se presenta con pulso rápido y débil, la piel se encuentra cianótica, en ocasiones acompañada de nausea y vomito, en los niños también puede existir convulsiones. Su duración aproximada está entre 15 y 30 minutos. Período febril La temperatura sube bruscamente pudiendo llegar a 41.5 grados centígrados, junto con la aparición de delirios y convulsiones. La cara se encuentra roja, con piel seca y caliente, acompañada de pulso lleno, taquicardia, hipotensión. Este periodo febril dura entre 3 y 6 horas. Período de sudoración Luego de la fiebre ocurre una sudoración profusa y la temperatura cae, y el paciente está en un estado somnoliento y con sed, disminuyendo su estado de malestar y pudiendo regresar sus actividades hasta el próximo acceso febril.

MALARIA POR PLASMODIUM FALCIPARUM (Fiebre terciaria maligna perniciosa) Es el tipo más grave, presentando mayor numero de complicaciones, su periodo de incubación es de 11 a 14 días con síntomas más marcados. Infección aguda no complicada Caracterizada por fiebre alta prolongada con periodicidad cada 48 horas aunque puede ser irregular, remitente o continua. Esta precedida de escalofrió y posterior a ella sudoración, marcado dolor osteomuscular y cefalea lo mismo que la anorexia hipotensión, vómitos y diarrea. Existe gran hemolisis con anemia rápida e intensa, en la orina se puede observar albuminuria, coluria, hematuria. Malaria severa y complicada en adultos Se encuentra una hiperparasitemia mayor a 100000/mm3 o mas del 5% de eritrocitos parasitados, malaria cerebral, anemia severa (hematocrito menor del 20% o hemoglobina debajo de 7.1g/dl); ictericia, desequilibrio eléctrico; falla renal; hipertermia; colapso respiratorio; alteraciones de la coagulación; vomito incoercible; infección; edema pulmonar; hipoglucemia y hemoglobinuria. Malaria cerebral Puede ser fatal hasta en un 80% de los casos sospechando en pacientes que entren en coma sin causa aparente se inicia con síntomas de la infección aguda, hay una falta de conciencia que va desde obnubilación, somnolencia y coma. Algunas veces se pueden encontrar cambios del comportamiento y hasta psicosis. Se encuentran hemorragias retinianas en el 15% de los casos. Insuficiencia renal Se define en adultos como la eliminación urinaria de menor a 400ml en 24 horas o 12ml/kg/24horas en niños. Encontramos oliguria y anuria, generalmente la creatinina en suero es de 3mg/dl en orina de 24 horas a pesar de rehidratación. En casos severos se encuentra uremia, además de hipercalcemia e hiponatremia. Fiebre biliosa hemoglobinúrica Llamada fiebre de orina negra (agua negra) asociada con hemolisis intravascular aguda. Causada por reinfecciones, se caracteriza por hemoglobinuria masiva que puede asociarse con insuficiencia renal, coagulación intravascular diseminada y malaria cerebral. Anemia severa Con un hematocrito menor al 15% y una hemoglobina menor de 5g/dl. Edema pulmonar Ocurre generalmente por la administración de exceso de líquidos, con aumento de la presión venosa central, otros desarrollan edema pulmonar agudo. Por causa de la hipoxia es la causa de las convulsiones y deterioro del estado de conciencia. Daño hepático e ictericia

La bilirrubina total y directa están aumentadas por causa de la hemolisis; por el daño hepático además se encuentra albúmina sérica baja, tiempo de protrombina esta aumentado. En algunos casos encontramos acidosis láctica, hipoglicemia y cambios en el colesterol. Hemorragia Algunos pacientes tienden hacer coagulación intravascular diseminada que lleva al sangrado espontaneo: encías sangrantes, epistaxis, petequias y hemorragia subconjuntival. Puede haber trobocitopenia que puede llegar hasta menos de 20.000/ml. Cambios de temperatura Lo más común es la hipertermia, puede presentar delirios con 39.5 y 42 grados centígrados y por encima de este último valor puede llegar al coma. En otros casos hay colapso circulatorio, enfriamiento de la piel e hipotermia la cual puede ser fatal. Hipoglicemia Se presenta con dos clásicos síntomas: ansiedad, disminución de la respiración, oliguria, sensación de enfriamiento, taquicardia. En las formas más severas hay deterioro de la conciencia, rigidez, espasmos musculares, estertores respiratorios, signos de descerebración y coma. Anormalidades metabólicas Hiponatremia moderada con sodio de 125 a 135 milimoles /L. Hipocalcemia generalmente asociada a hipoalbuminemia. Cuando hay hipofosfatemia existe alteraciones cerebrales de los leucocitos, de las plaquetas y hemolisis. Síntomas gastrointestinales Nausea, vomito, dolor abdominal tipo cólico y diarrea aguda severa. Malaria en niños Puede llegar a ser fatal en el 80% de los casos. Hay una notoria anorexia y cambios en el comportamiento con gran irritabilidad y sueño irregular.

Malaria por Plasmodium vivax y Plasmodium ovale (Fiebre terciaria benigna) Su periodo de incubación varía cada 5 y 15 días presentando síntomas prodrómicos ya descritos. El ataque agudo se repite cada 48 horas y después de varios ataques es común encontrar esplenomegalia. Por lo general la ruptura de eritrocitos con liberación de merozoitos es más frecuente. La malaria por P. vivax tiende a la cronicidad, después del primer ataque agudo de 2 a 4 semanas duración. La sintomatología de P. ovale es similar a la de P. vivax junto con sus características.

Estas dos se consideran graves cuando hay: ruptura esplénica en pacientes con esplenomegalia, con un porcentaje del 80% y la causa de muerte es; daño hepático y hepatitis inespecífica, trombocitopenia y anemia severa. Malaria por Plasmodium Malariae (Fiebre cuartana) Causa menor daño al huésped haciendo que su sintomatología sea más benigna, más crónica con recrudescencias después de muchos años. Esta es menos frecuente, su periodo de incubación es más prolongado y pasa de 4 semanas. Sus paroxismos ocurren cada 72 horas. Con alguna frecuencia podemos encontrar síndrome nefrótico.

DIAGNOSTICO MALARIA GRAVE Y COMPLICADA Los principales criterios que se deben tener en cuenta para el diagnóstico de la malaria son: 1. Epidemiológicos   

Antecedentes de exposición, en los últimos 30 días, en áreas endémicas de la enfermedad (ocupación, turismo, etc.); Nexo epidemiológico en tiempo y lugar con personas que hayan sufrido malaria; Antecedentes de hospitalización y transfusión sanguínea;

2. Clínicos       

Historia de episodio malárico anterior Fiebre actual o reciente (durante los últimos 30 días). Paroxismos de escalofríos intensos, fiebre y sudoración profusa. Cefalea, síntomas gastrointestinales, mialgias; Anemia; Esplenomegalia; Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones de malaria falciparum

3. Laboratorio -

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Diagnóstico parasitológico: El diagnóstico de malaria se hace en el laboratorio por la identificación de la especie de Plasmodium presente en la sangre, mediante examen microscópico de gota gruesa y extendido de sangre, con recuento parasitario. El Plasmodium puede ser detectado en la gota gruesa con bajas densidades parasitarias, del orden de 5 a 10 parásitos/ul de sangre. El recuento parasitario es necesario para la evaluación clínica del paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemia. Exámenes complementarios de laboratorio: Son pruebas de apoyo para evaluar la gravedad de la infección y el pronóstico de las complicaciones específicas de la enfermedad:  Cuadro hemático  Glicemia  Citoquímico de orina

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Úrea y creatinina Bilirrubinas, fosfatasa alcalina y aminotransferasas Líquido cefalorraquídeo Ionograma Bicarbonato y pH.

Se pueden encontrar diferentes grados y tipos de anemia, trombocitopenia y leucocitosis. La importancia clínica de la presencia de pigmento palúdico en los monocitos depende de la especie de Plasmodium, en las infecciones por P.falciparum particularmente, la presencia del pigmento se asocia a un peor pronóstico, sobre todo en niños anémicos y en casos de malaria grave. Las pruebas de funcionamiento hepático y renal pueden estar alteradas. En pacientes con malaria complicada se puede encontrar acidosis con pH plasmático bajo y concentraciones bajas de bicarbonato. Son variables las alteraciones hidroelectrolíticas. -

Serodiagnóstico: No tiene utilidad práctica en el diagnóstico de rutina pero es de gran utilidad para los estudios epidemiológicos.

DIAGNÓSTICO DE LA MALARIA GRAVE Y COMPLICADA Un enfermo con malaria grave y complicada es aquel caso de malaria por P.falciparum que puede presentar alteraciones del estado de conciencia más o menos evidentes de las que puede salir si se le estimula, gran debilidad y postración, convulsiones, vómitos, diarrea e ictericia. Entre las complicaciones específicas más frecuentes se encuentran las siguientes:             

Malaria cerebral Anemia severa (Hematocrito < 15% ó Hemoglobina < 5 grs/dl) Insuficiencia renal Hipoglicemia ( 40.5°C ) Hiperparasitemia (> 50.000 parásitos / mm3; es posible ver esquizontes) Hemoglobinuria malárica. Complicaciones hepáticas e Ictericia Insuficiencia respiratoria

Indicadores clínicos pronósticos en malaria grave y complicada:      

Menos de tres años de edad Coma profundo Convulsiones observadas o referidas por un testigo Ausencia de reflejos corneales Signos clínicos de alteraciones funcionales (insuficiencia renal, edema pulmonar) Hemorragias retinianas

Indicadores de laboratorio pronósticos en malaria grave y complicada:

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Parasitemia mayor de > 50.000 parásitos/µl o 1 % Esquizontinemia periférica Leucocitosis periférica (> 12.000/µl) Hematocrito por debajo del 20% Hemoglobina por debajo de 4.4, mmol/l (6mmol/litro) Aumento del ácido láctico en sangre venosa (> de 6 mmol/litro) Aumento de las enzimas séricas (Aminotransferasas) a más del triple Descenso de la antitrombina III Trombocitopenia

TRATAMIENTO Sobre la base de los estudios de efectividad y eficacia de los antimaláricos disponibles en Ecuador realizados desde el año 2002, hasta la presente fecha se definieron los siguientes esquemas terapéuticos: Malaria no complicada causada por Plasmodium vivax Cloroquina –Tabletas 150 mg. Adultos: 25 mg/kg dosis total Niños: 25 mg/kg dosis total 10 mg/kg o 600 mg dosis inicial 10 mg/kg. 7.5 mg/kg o 450 mg a las 24 horas Primaquina (*) – Tabletas x 7,5 mg y 15 mg 0,50 mg diarios por 7 días – Dosis Total * No administrar en menores de 6 meses Ningún antimalárico debe ser utilizado como monoterapia en el tratamiento de la malaria por P. falciparum. Drogas Malaria sensible Cloroquina + sulfadoxinapirimetamina // Malaria resistente Mefloquina· (contraindicado en niños de menos de 15 kg) Quinina ³

Tratamiento oral para malaria no complicada 10 mg inicialmente, luego 10 mg/kg en 24 h y 5mg/kg en 48 h ó 5 mg/kg en 12, 24,36 h (total 25 mg base/kg). Para P. vivax o P.ovale agregar primaquina (0.25 mg/kg/d) por 14 d para una cura radical. 20 mg sulfadoxina y 1 mg/kg pirimetamina en uana dosis oral (adultos = 3 tabletas) para personas inmunocompetentes 15 mg/kg en una dosis. Para personas con inmunodeficiencia o áreas con resistencia dar una segunda dosis (10 mg/kg) en 8-24 h después.

Tratamiento parenteral para malaria severa 10 mg base/kg en infusión por 8 h seguido 15 mg/kg en 24 h ó 3.5 mg/kg IM ó SC c/6h (total 25 mg/kg)

10 mg/kg c/8h opr 7 días, combinado con tetraciclina 4 mg/kg QID, o doxiciclina 3 mg/kg una vez al día. Clindamicina 10 mg/kg/d por 3-7 días es una alternativa para

20 mg/kg de hidrocloride sódico en infusión IV por 4 h seguido por 10 mg/kg en infusión por 2-8 h cada 8 h (no

tetraciclina quinidina ³

Halofantrino (contraindicado en pacientes con defectos en la conducción cardíaca. No disponible en EU) Artesonato * (no disponible en EU)

Artemeter * disponible en EU)

(no

disponible en EU) 10 mg/kg en infusión en 1 h seguido de 0.02 mg/kg/min con monitoreo electrocardiográfico

8 mg/kg repetir a las 6h y 12 h y 1 semana después en pacientes inmunodeficientes.

En combinación con un total de 25 mg/kg de mefloquina, dar un total de 10-12 mg/kg/d en dosis divididas por 3-5 d. Si se usa solo la misma dosis total en 7 d (usualmente 4 mg/kg inicialmente seguido 2 mg/kg al 2 y 3 día y 1 mg/kg del día 4 al 7) Regimen igual que artesonato. 1 cápsula = 40 mg

2.4 mg/kg IV ó IM inicialmente seguido por 1.2 mg/kg en 12 y 24 h luego 1.2 mg/kg/d

3.2 mg/kg IM inicialmente, seguido de 1.6 mg/kg/d. No puede ser administrado IV.

+ Efectos adversos: náusea, disforia, y raramento un síndrome neuropsiquiátrico transitorio o disfunción cerebelar. // Efectos adversos: dermatitis exfoliativa, hepatitis y discracias sanguíneas · Efectos adversos: naúsea, vómitos, debilidad, disoria, pesadillas, sensación de disoaciación ³ Efectos adversos: hiperglicemia hiperinsulinémica, prologación intervalo QT, hipotensión