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Resumen capítulo 7 Stemple Sintomático: Este enfoque se focaliza en la modificación de síntomas vocales anormales, vistos tanto por el paciente como por el especialista. Dentro de estos síntomas anormales se puede incluir un tono fundamental muy bajo o muy alto, una voz muy soplada o muy tensa, entre otros. 

El doctor Daniel Boone (1971), fue el primero en introducir la terapia sintomática a nuestra profesión y proveer una serie de técnicas para provocar patrones de comportamiento deseados. 1. El primer paso para el paciente y el clínico es identificar las conductas que deben ser eliminadas o modificadas. 2. El segundo paso es estimular el comportamiento deseado utilizando una técnica facilitadora, las cuales son descritas más abajo

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Métodos del enfoque sintomático: 1. Retroalimentación auditiva: el clínico provee una muestra grabada de la voz del paciente para que sea juzgada como una producción correcta o incorrecta 2. Cambios de volumen: el clínico educa al paciente sobre cómo el volumen impacta en la vibración de la cuerda vocal, y modifica el volumen (puede ser elevándolo o suavizándolo), basándose en la condición física de las cuerdas vocales. 3. Voz cantada: los clínicos utilizan esta técnica para patologías vocales hiperfuncionales. El canto luego es modificado para progresar a un habla conversacional 4. Masticación: los clínicos utilizan esta técnica con patologías vocales hiperfuncionales, particularmente en los pacientes que muestran un movimiento bucal disminuido, que en consecuencia suprimen la resonancia oral. La técnica de masticación es utilizada para facilitar un mayor movimiento oral y mejorar la resonancia, reduciendo la tensión de los músculos extrínsecos de la laringe, y reduciendo la tensión vocal. 5. Voz confidencial: los clínicos utilizan esta técnica para las patologías vocales hiperfuncionales. El tratamiento de voz confidencial utiliza una voz suave, relajada y de inicio fácil. 6. Asesoramiento (explicación del problema): el clínico ayuda al paciente con las consecuencias de su patología vocal, ayudándolo a explorar los factores intrínsecos y extrínsecos que se refieren a la condición y/o al paciente para ayudar con los problemas psicológicos cuando éstos van más allá del alcance del patólogo de la voz.

7. Manipulación digital: los clínicos utilizan presión física en el cartílago tiroides para ayudar a disminuir la excesiva tensión de la contracción muscular que minimiza el movimiento laríngeo. 8. Eliminación de los abusos (fonotrauma): el clínico ayuda al paciente a identificar las conductas que causan efectos perjudiciales en la anatomía y/o función laríngea. 9. Establecimiento de un nuevo tono fundamental: Los clínicos son los que mejor entienden la importancia del concepto de tono óptimo. Sin embargo, las alteraciones leves del tono fundamental pueden ser necesarias para asegurar que no hay un esfuerzo en las cuerdas vocales más allá del rango anatómico normal. 10. Focalización: Los clínicos utilizan esta técnica para ayudar al paciente a generar una fuente de voz que es óptima respecto a la resonancia. La instrucción que se le da la paciente es que “mueva” la voz desde la parte posterior de la garganta a la parte anterior de la boca mientras siente vibraciones en la cavidad nasal. 11. Modo frito: Los clínicos se esfuerzan por reducir el modo frito en los casos de patologías vocales hiperfuncionales. Conforme con Boone, McFarland, y Von Berg (2005) se puede utilizar como una técnica de relajación, porque aparentemente las cuerdas vocales vibran en un estado más laxo cuando se produce una frecuencia fundamental grave. 12. Posición de la cabeza: los clínicos abogan por una buena postura. Recientemente, un grupo de investigadores inventaron la “posturometría” para ayudar a mantener una elevada posición del mentón y optimizar la producción de la voz (Denizoglu y Pehlivan, 2008). 13. Masaje laríngeo: los clínicos utilizan la técnica de Aronson (1990) modificada para la terapia laríngea circunstancial, mediante la cual la laringe es suavemente masajeada con la finalidad de reducir la tensión de los músculos extrínsecos de la laringe y colorar la laringe en una posición más baja. 14. Enmascaramiento: los clínicos utilizan una fuente de ruido, la cual se envía a través de audífonos, para inducir el efecto de Lombard (Newby, 1972) que se sabe que tiene por finalidad la elevación de la intensidad de la voz, lo que puede resultar en una claridad de la voz. 15. Fonación redirigida: los clínicos utilizan esta técnica para pacientes que no pueden producir algún tipo de voz, frecuentemente por una excesiva tensión vocal. Las tareas vegetativas u otras pueden utilizarse para facilitar alguna producción vocal. 16. Relajación: se utiliza esta técnica para ayudar a los pacientes a reducir el estrés a través de ejercicios de relajación.

Fisiológico: Está ligado a un enfoque físico donde los ejercicios directos son usados para facilitar la activación de la musculatura laríngea, como también trabajar en otros subsistemas involucrados en la producción de la voz, incluyendo el sistema respiratorio y el subglotal.  Algunos ejemplos de técnicas terapéuticas fisiológicas incluyen:   

Ejercicios de función vocal (Stemple, Lee, D’Amico, & Pickup, 1994). Terapia de voz resonante de Lessac-Madsen (Verdolini, 2000). La técnica vocal terapéutica de Lee Silverman (Raming, Countryman, Thompson, & Horii, 1995).

Ejercicios de función vocal: Los ejercicios de función vocal (EFV) fueron desarrollados y promocionados por el Doctor Joseph Stemple (Stemple et al. 1994). Son adecuados para ser utilizados con pacientes que tienen una patología vocal hiper o hipofuncional. No es necesario un programa de certificación formal para implementar esta técnica.

Protocolo de EFV: El protocolo de EFV incluye el seguimiento de 4 etapas, cada etapa es completada dos veces, para que luego se complete el programa entero dos veces cada día. Stemple presentó una analogía a los clínicos cuando dio la información de los EFV. El comparó el mecanismo de producción de la voz con otro sistema muscular del cuerpo. Ya que, como otro sistema muscular del cuerpo, las cuerdas vocales tienen una capa muscular que responden al ejercicio y condicionamiento.

Etapas del programa EFV: 1. (Calentamiento) Sostener la vocal /e/ lo más que pueda en la nota musical _____ Meta: ______ segundos *Los rangos para sostener lo que más se pueda la vocal dependerán en la edad y sexo del paciente, como también del volumen pulmonar inicial al cual empezó la actividad 2. (Extensión) Realizar un glissando desde la nota más baja a la más alta en: (la palabra “knoll”) (con vibración de la lengua) (con vibración de los labios) (con la palabra whoop) Meta: no realizar quiebres vocales

3. (Contracción) Realizar un glissando desde la nota más alta realizada cómodamente hasta la nota más baja realizada de la misma manera, en: (la palabra “knoll”) (con vibración de la lengua) (con vibración de los labios) (con la palabra boom) Meta: no realizar quiebres vocales 4. (Potencia de aducción) sostenes las notas musicales ___________ lo más que se pueda con el sonido “ol” Meta: _______ segundos.  Estas producciones deben ser realizadas con una voz suave con el menor aumento de esfuerzo, sin quiebres vocales, temblores o soplos en la calidad de la voz. El paciente debe poner atención a la postura, respiración, colocación del tono, y el comienzo.

TERAPIA DE VOZ RESONANTE DE LESSAC-MADSEN (TVRLM) Llevando a cabo sesiones de 30 a 35 minutos, una o dos veces a la semana, la TVRLM es apropiada para ser utilizada en adolescentes y adultos con problemas vocales hiper o hipofuncionales. La premisa básica de la TVRLM es que una configuración laríngea determinada produce una voz más fuerte, mientras se utiliza el menor esfuerzo respiratorio y una menor tensión en las cuerdas vocales, obteniendo como consecuencia, una reducción de la injuria laríngea. Otra premisa de la técnica es que los resultados de la TVRLM pueden mejorarse con la atención a la información sensorial y gestos relativos, más que con explicaciones verbales y mecánicas. Protocolo de TVRLM

1. Primera sesión: La atención se paga para recolectar la historia del paciente y educarlo para que se cuide su voz

2. Segunda sesión: Comienza con la producción de un “tratamiento básico de demostración de voz resonante”. Esta demostración es el catalizador para el recuerdo de la terapia. Los clínicos le enseñan al paciente como producir la voz en sonidos muy simples, de un modo que suene bien para los dos y se sienta bien. El proceso continua con un entrenamiento que va más allá del TBD, en palabras y frases.

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Las sesiones de terapia que quedan continúan incluyendo el entrenamiento de voz resonante, siempre enfatizando en el procesamiento sensorial y la práctica variable.

Ejemplos de ejercicios en la segunda sesión de TVRLM

 Extensiones (de 3 a 10 segundos cada extensión) Ejercicios esenciales de VR, Tratamiento Básico de Demostración (TBD) “mmmmmm” “mmmmmm” “mmmmmm” “mmmmmm”

“mmmmmm”

Ejemplos de palabras  Mention  Moon  Mundance  Man  Mum  Motion

Explorar realizando vibraciones más anchas y más estrechas Explorar realizando vibraciones más anchas y más estrechas, y una voz más fácil Explorar que le pasa a la vibración cuando la lengua cambia de posición en la boca Explorar que le pasa a la vibración cuando se realiza un glissando en el rango de frecuencias; sostener la frecuencia en un rango donde las vibraciones son más fuertes; producir una voz más fácil (no relacionado con el tono óptimo, sino más bien relacionado a la conciencia) Sostener una frecuencia confortable e imaginar que la frecuencia aumenta, pero no lo hace. Note los cambios de vibración

Ejemplos de Frases  The machine is broken  Morgan likes ice cream

TRATAMIENTO VOCAL DE LEE SILVERMAN (TVLS) El programa de Tratamiento Vocal de Lee Silverman fue desarrollado y es actualmente promovido por la Dra. Lorraine Raming. Según la opinión de los creadores (Raming et al., 1995; 1996; 2001), el TVLS es un tratamiento probado y efectivo en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP). Mediante la promoción de teorías basadas en modelos de ejercicios hacia el modelo del TVLS, este tratamiento requiere que los clínicos estén certificados por un programa de certificación de 1.5 días.  Utiliza la intensidad vocal como un “gatillante” que estimula un aumento en la coordinación y el esfuerzo durante la producción de la voz en el habla.  Otros síntomas en los que se enfoca el programa son en el murmullo, en el tono y en una reducción de los movimientos articulatorios y de la respiración asociada a la naturaleza hipocinética de la disartria asociada a EP.

 Se realiza en un periodo de 4 semanas  Incluye 16 sesiones de tratamiento de una hora cada una. El programa de TVLS está basado en 5 conceptos fundamentales: 1. 2. 3. 4.

Pensar en voz alta Tratamiento intensivo Recalibrar el nivel de intensidad Cuantificar las mejoras

 El protocolo seguido por el programa de TVLS es de naturaleza jerárquica, esto significa que los objetivos se trabajan primero en la producción del sonido durante la producción vocal sostenida, seguida por la producción de expresiones más complejas como palabras, frases, oraciones y conversaciones.  Hay ahora una versión extendida del programa de TVLS tradicional llamada TVLS-X en el cual el programa se extiende de 4 a 8 semanas y los tratamientos se aplican 2 veces por semana en oposición a 4 veces por semana durante sesiones de una hora (Spielman et al., 2007).