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• Camila Aguila

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MEDICINA I Broncopulmonar

César Romero Urra / Gianna Muñoz Larraguibel 2013 - 2017

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I. GENERALIDADES DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX La Radiografía de tórax es el examen más básico para examinar anatómicamente el pulmón, el mediastino y los contornos que derivan de él. Es un examen ampliamente disponible, sin embargo, como desventajas, tiene baja definición de contraste, representación plana de un volumen, y pueden existir hallazgos dentro de una radiografía aparentemente normal. 1. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX NORMAL A. Calidad técnica i. La posición estándar es posteroanterior en bipedestación ii. Si es anteroposterior en decúbito, las clavículas ascienden y se horizontalizan, las escápulas se proyectan sobre el tórax, el contorno mediastínico se hace más grande y desaparece el gas del fondo gástrico. iii. En inspiración adecuada la cúpula diafragmática debe quedar en el arco anterior de la 5ª o 6ª costilla y en el arco posterior de la 10ª. iv. La rotación puede mostrar falso ensanchamiento del mediastino. v. Radiografía subexpuesta: no se visualizan los cuerpos vertebrales (imagen de la izquierda) vi. Radiografía sobreexpuesta: se ven claramente los cuerpos vertebrales y no los vasos pulmonares (imagen de la derecha)

B, Anatomía ósea i. Los arcos costales posteriores son horizontales y los anteriores oblicuos de contornos menos definidos. ii. Los cuerpos vertebrales y el esternón proyectan a estructuras mediastínicas. De la columna dorsal pueden reconocerse pedículos y apófisis espinosas. Se ven mejor de lateral, donde la columna se va viendo cada vez más radiolúcida. iii. Las escápulas pueden proyectar su borde medial en la radiografía. C. Anatomía del mediastino Visión frontal Las siluetas derechas son de superior a inferior: • Tronco braquiocefálico derecho • Vena cava superior • Atrio derecho Las siluetas izquierdas son de superior a inferior: • Arteria subclavia izquierda • Arco aórtico • Tronco de la ar ter ia pulmonar • Ventrículo izquierdo

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Visión lateral
 El contorno anterior corresponde de superior a inferior: • Aorta ascendente • Ventrículo derecho El contorno posterior corresponde de superior a inferior: • Atrio izquierdo • Ventrículo izquierdo D. Vía aérea e hilio pulmonar i.

La tráquea se observa como una columna bien definida de tonalidad más oscura de entre 1 a 3 cm ii. Por lateral, se pueden observar en la tráquea dos círculos más oscuros que de superior a inferior corresponden al bronquio del lóbulo superior derecho (habitualmente no se ve) y al bronquio del lóbulo superior izquierdo. iii. La rama derecha de la arteria pulmonar se divide en el mediastino y la izquierda dentro del pulmón. E. Pulmones i.

El pulmón derecho tiene 3 lóbulos (superior, medio e inferior) y 2 cisuras (cisura horizontal o menor y cisura mayor u oblicua). La cisura menor puede verse en las visiones frontal y lateral y la mayor solo en la lateral. ii. El pulmón izquierdo tiene solo dos lóbulos y solo cisura mayor. 2. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PATOLÓGICA A. Aumento de la densidad u opacidad Una vez identificada una opacidad debida a el reemplazo del parénquima pulmonar, se debe identificar si es de la pared torácica, pleura o del pulmón. Para ello, se utilizan los siguientes signos: 1. Broncograma aéreo: radiolucidez en el lumen bronquial (aire), debido a reemplazo con material de densidad de partes blandas en el espacio alveolar (exudado inflamatorio, trasudado, sangre o células). Asegura que la opacidad es pulmonar y no pleural. 2. Signo de la silueta: el material radiodenso borra los contornos mediastínicos o diafragmáticos. La opacidad puede ser pulmonar como pleural. 3. Signo de la cisura: la opacidad detectada limita una cisura pleural. Es intratorácica. Si tiene forma ahusada es característica de un derrame intracisural. 4. Suma de densidades

Broncograma aéreo

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B. Patrones básicos de opacidades pulmonares Relleno alveolar: reemplazo del aire del espacio alveolar y de la vía aérea distal por líquidos o tejido neoplásico. 1. Si miden entre 0,5 a 1 cm se denominan sombras acinares y sugieren TBC. 2. Si coalecen en una de mayor tamaño se habla de condensación pulmonar. 3. Puede corresponder a neumonía, atelectasia, infarto, hemorragia alveolar o neoplasias. 4. Si el relleno es difuso, podría corresponder a edema pulmonar, neumonía vir al, neumonía por Pneumocystis jiroveci, neumonía por aspiración o hemorragia alveolar. Nódulo o masa pulmonar: son opacidades redondeadas de bordes bien definidos que miden 3cm para la masa. Pueden ser de origen infeccioso, cáncer broncogénico o nódulos benignos. El hamartoma se reconoce por calcificaciones en "palomitas de maíz" y áreas de baja densidad. Opacidades en banda: densidades lineales de más de 5mm de ancho. Pueden corresponder a lesiones cicatrizales, atelectasias discoideas o tromboembolismo pulmonar. Líneas: densidades lineales de menos de 5mm de ancho. Los septos profundos corresponden a anastomosis entre el sistema linfático profundo e intersticial. Los septos periféricos son los tabiques inter lobulillares, que contactan de forma perpendicular las bases pulmonares en el edema pulmonar agudo, o en linfangitis carcinomatosa si son subagudos o crónicos (líneas B de Kerley). Se asocian a aumento del grosor intersticial en manguito peribronquial. Página 4

Atelectasia: pérdida de volumen pulmonar comúnmente por obstrucción bronquial. Se observa un desplazamiento de las cisuras pleurales, ascenso de las cúpulas diafragmáticas y tracción de estructuras al lado afectado (por ejemplo la tráquea). 1. En la atelectasia del lóbulo superior derecho, la presencia de una masa deja que la cisura menor sea cóncava a la periferia y convexa al centro (S de Golden). 2. En la atelectasia del lóbulo superior izquierdo la cisura mayor se desplaza a anterior y medial, creando una opacidad que disminuye a lateral e inferior. 3. En la atelectasia del lóbulo medio, la cisura menor desciende y la mayor sube. A mayor atelectasia, menor opacidad. Con frecuencia se ve el signo de la silueta en el lado derecho. 4. En la atelectasia del lóbulo inferior, la cisura mayor se desplaza hacia atrás y medial. Resulta una opacidad triangular pegada al diafragma y al mediastino. 5. Si la atelectasia es de todo el pulmón la opacidad es completa y el mediastino se desvía a ese lado.

Derrame pleural masivo: se observa opacidad completa y el mediastino se desvía al lado contrario. Patrón reticular: clásico panal de abejas en fibrosis pulmonar. Patrón nodular: opacidades redondeadas o irregulares, debidas a tuberculosis miliar, metástasis, neumoconiosis o sarcoidosis.

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C. Aumento de la transparencia o hiperlucidez Pueden deberse a hiperinsuflación pulmonar (enfisema, compensatoria a una atelectasia, bronquiolitis constrictiva), o a un neumotórax.

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II. LABORATORIO DE FUNCIÓN PULMONAR Las pruebas de función pulmonar no hacen diagnóstico etiológico, describen patrones de alteración funcional que son útiles para orientar los diagnósticos. Sus indicaciones son: 


1. Insuficiencia respir ator ia y control de oxigenoterapia 2. Evaluación preoperatoria 3. Incapacidad laboral

4. 5. 6. 7.

Apnea del sueño Evaluación de vía aérea periférica Hiperreactividad bronquial Estudios epidemiológicos


Dentro de los estudios, destacan especialmente la espirometría, flujometría, gasometría arterial, y oximetría de pulso. 1. ESPIROMETRÍA La espirometría consiste en la medición de los flujos espiratorios desde CPT hasta volumen residual durante una espiración forzada máxima. 1. Indicaciones: utilizada como herramienta de apoyo diagnóstico, de evaluación de riesgo quirúrgico, control, definición de enfermedades laborales e incapacidad, estudios epidemiológicos. 2. Contraindicaciones relativas: Aneurismas aórtico o cerebral no complicados - hemoptisis reciente 3. Contraindicaciones absolutas: Síndrome coronario agudo o IAM de menos de un mes - Aneurisma complicado - Síndrome de hipertensión endocraneana. 4. Requerimientos: suspender tratamiento broncodilatador. No suspender corticoides. 5. Procedimiento: (1) El operador conecta al paciente al espirómetro mediante una boquilla y le solicita que respire tranquilamente durante unos pocos ciclos. (2), Luego, se le pide al paciente realizar una inhalación rápida y completa hasta llegar a CPT (2 veces). (3) Se realiza desconexión de la boquilla y retiro de la pinza nasal. (4) Espiración forzada. (5) y por último, medir la reacción a broncodilatadores.

A. Mediciones A. Capacidad vital (CV): volumen total espirado B. VEF1: volumen espiratorio al 1º segundo C. VEF1/CVF: relación entre ambas mediciones

D. FEF25-75: flujo promedio en la mitad de la CV


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El resultado de una espirometría siempre debe ser analizado en conjunto con el resto de la información clínica. Es un examen útil pero no 100% sensible y específico, y no realiza diagnóstico etiológico. B. Patrones de alteraciones espirométricas Patrón Restrictivo

VEF1

CVF

VEF1/CVF

FEF25-75

Disminuido

Disminuido

Normal o aumentado

Normal o disminuido

Disminuido

Normal

Disminuido

Disminuido

Disminuido

Disminuido

Disminuido

Disminuido

Normal

Normal

Normal

Disminuido

Obstructivo Obstrucción mínima

* Ejemplos de limitación obstructiva: EPOC, asma, bronquiectasias * Ejemplos de limitación restrictiva: Fibrosis, obesidad, neumonectomía, derrame pleural. Alteración

Leve

Moderada

Avanzada

Restrictiva

CVF > 65%

65% > CVF > 50%

CVF < 50 %

Obstructiva

VEF1 > 65%

65% > VEF1 > 50%

VEF1 < 50%

Las modificaciones significativas con broncodilatador son con aumento de 12% o más de VEF1 o de CVF con un mínimo de 200 ml; el cambio puede ser o en VEF1 o en CVF, no necesariamente en ambas. La modificación con broncodilatador puede tener los siguientes resultados: a) Normalización con broncodilatador. Esto implica que el mecanismo de la obstrucción es completamente reversible. como el espasmo bronquial , lo que generalmente se asocia al diagnóstico de asma bronquial. b) Cambio significativo del VEF1 pero sin llegar al rango normal. Este tipo de respuesta implica que existe un componente de broncoespasmo importante que responde al broncodilatador empleado. Este aumento del VEF1 no permite efectuar un diagnóstico etiológico, ya que se puede observar tanto en asmáticos como en enfermos con EPOC. El cambio es significativo si alcanza un 12% o más, cifra que representa la variación espontánea máxima del método en enfermos obstructivos, sin tratamiento broncodilatador. c) Ausencia de cambios significativos. Esta falta de respuesta Página 8

puede observarse tanto en asmáticos como en pacientes con LCFA, por lo que tampoco debe ser utilizada como criterio diagnóstico. La falta de cambios del VEF1 en un asmático puede deberse a dosis insuficientes del broncodilatador, a falta de llegada de éste al sitio de la obstrucción, a predominio de obstrucción por edema y secreciones que no se modifican rápidamente, etc. 2. FLUJOMETRÍA El flujo espiratorio máximo (FEM) es útil en el control de enfermedades pulmonares obstructivas. Es normal entre 400-800 L/min. 1. FEM mayor o igual a 90% es señal de patología controlada 2. FEM menor a 90% demuestra patología no controlada 3. Flujo menor a 150L/min indica gravedad 4. La variabilidad diaria del FEM no debe ser mayor a 20%. 5. La obstrucción al ejercicio es positiva si es mayor a un 15%. 3. GASOMETRÍA ARTERIAL Mide la principal función del sistema respiratorio, el aporte de oxígeno y eliminación de dióxido de carbono. 1. pH: 7,35 a 7,45 2. pO2: Sobre 80 mmHg 3. pCO2: Entre 30-40 mmHg 4. Saturación de oxihemoglobina: debe ser sobre el 90%. El gradiente alveoloarterial de O2 se calcula: pO2 - (edad x 0,3) La arteria de punción a elección es la arteria radial, previamente realizando el test de Allen. Se presionan tanto la arteria radial como la cubital, y si el flujo palmar se reestablece con liberación de la arteria cubital antes de los 15 segundos, la arteria radial se considera adecuada para puncionar. La muestra debe ser anticoagulada con heparina y no debe sobrepasar los 15 minutos sin realización del examen. A. Oximetría de pulso Se basa en el principio que la Hb oxigenada y la desoxigenada tienen diferentes espectros de acción, y detecta la saturación arterial de oxígeno. Es imprecisa en:
 1. Intoxicación por CO 4. Baja perfusión 2. Metahemoglobina elevada 5. Anemia (Hb 30

• B: Presión arterial S65 años • Rx: NAC multilobar, cavitación, derrame pleural • Comorbilidad • Saturometría120 lat/min Presión arterial S 65 años, portadores de enfermedades crónicas, tabaquismo e inmunocomprometidos. ➡ La vacuna antiinfluenza tiene iguales indicaciones y en embarazadas con más de 3 meses de gestación, pacientes institucionalizados o trabajadores del área de a salud.

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IV. BRONQUIECTASIAS Las bronquiectasias corresponden a una enfermedad respiratoria crónica que consiste en dilataciones anormales y permanentes de los bronquios de tamaño mediano (mayores a 2 mm), con procesos inflamatorios e infecciosos permanentes de la vía aérea. La clasificación anatomopatológica describe bronquiectasias cilíndricas, quísticas o saculares, y varicosas. Las bronquiectasias predisponen a colonización y nuevas infecciones bacterianas. Además, la hipervascularización de la pared bronquial conlleva a la aparición de anastomosis entre arterias bronquiales y pulmnonares. 1. ETIOLOGÍA ✴ Causas infecciosas (TBC, Adenovirus, coqueluche, sarampión, otras infecciones pulmonares) ✴ Cuerpo extraño (Neoplasias especialmente los carcinoides, Adenopatías compresivas, Tapón mucoso, aspiración de cuerpo extraño) ✴ Fibrosis quística ✴ Deficiencias de Ig ✴ Disfunción ciliar primaria ✴ Aspergilosis pulmonar alérgica ✴ Síndrome de Sjögren ✴ Síndrome de McLeod-Swyer-James (bronquiectasias quísticas congénitas y agenesia o hipoplasia de la arteria pulmonar. Se manifiesta con pulmón transparente unilateral) ✴ Síndrome de uñas amarillas (uñas amarillas, linfedema, derrame pleural, bronquiectasias) 2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El cuadro es de evolución crónica y progresiva e incluye: ✓ CEG y fiebre ✓ Tos crónica ✓ Broncorrea e infecciones a repetición ✓ Hemoptisis (50% de los pacientes) ✓ Disnea ✓ Dolor torácico ✓ Hipocratismo digital ✓ Crepitaciones, roncus, sibilancias, estertores. ✓ Complicaciones: neumonía recurrente, empiema, neumotórax, absceso pulmonar, cor pulmonale. 3. DIAGNÓSTICO 1. Clínica: son sugerentes neumonías de evolución tortuosa, broncorrea y limitación crónica del flujo aéreo de difícil manejo. 2. Radiografía de tórax: puede ser normal, o bien mostrar imágenes en nido de golondrina, rail de tranvía o en anillo de sello. 3. Gold standard: TC de alta resolución. 4. Espirometría: obstructiva en fases avanzadas. 5. Baciloscopía, cultivo de Koch, tinción Gram y cultivo corriente de expectoración. 6. Exámenes para averiguar etiología. Página 17

7. Fibrobroncoscopía: en caso de hemoptisis, o sospecha de obstrucción bronquial. A. Diagnóstico diferencial ✓ EPOC: las bronquiectasias tienden a tener broncorrea de características purulentas y mucopurulentas, mayor hemoptisis e infecciones por Pseudomonas aeruginosa, de patrón característico en TAC. ✓ Otras patologías a considerar son la bronquitis crónica, asma bronquial y TBC. Son sugerentes neumonías de evolución tortuosa, broncorrea y limitación crónica del flujo aéreo de difícil manejo, hemoptisis e insuficiencia respiratoria crónica. 4. TRATAMIENTO Consiste en controlar las exacerbaciones, disminuir los síntomas en fase estable y reducir la incidencia de complicaciones y mortalidad. Medidas generales

Frenar tabaquismo, controlar reflujo gastroesofágico, prevenir infecciones

Tratamiento de la causa

Fibrosis quística, deficiencias de Ig, manejo de Aspergilosis pulmonar alérgica

Manejo de secreciones bronquiales y obstrucción

Kinesiterapia, broncodilatadores, puede requerirse drenaje postural mantenido

Control de la infección bronquial y complicaciones

Antibióticos durante 2-4 semanas en exacerbaciones según agente sospechado y confirmado (suele utilizarse Amoxicilina y ácido clavulánico, a menos que se sospeche Pseudomonas, para la que se utiliza Ciprofloxacino), drenaje en abscesos, ventilación y oxigenoterapia.

Cirugía

Bronquiectasias localizadas, hemoptisis grave, transplante en el paciente terminal

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V. ASMA BRONQUIAL Es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea que involucra la obstrucción al flujo aéreo e hiperreactividad bronquial. En Chile, la prevalencia es de un 5-10%. 1. ETIOPATOGENIA Existen distintos fenotipos de asma, sin embargo, el más estudiado es el relacionado a la atopía. A. Factores implicados en el desarrollo y expresión del asma ✴ Genéticos: atopía e hiperreactividad bronquial son más frecuentes en familiares también con atopía. ✴ Obesidad: las leptinas implicadas en el control de la sensación de saciedad, pueden modificar la función pulmonar y aumentar el riesgo de desarrollar asma. ✴ Sexo: en niños, es más prevalente en hombres, en adultos se invierte. ✴ Factores ambientales: alérgenos, VRS y otros virus en la niñez, hipótesis de la higiene, sensibilizantes ocupacionales (isocianatos, sales de platino, etc), contaminación ambiental. ✴ Tabaco: El tabaquismo materno se asocia a peor función pulmonar del niño y mayor incidencia de síntomas asmáticos. Además, el asmático fumador tiene peor función pulmonar, mayor frecuencia de síntomas y peor respuesta al tratamiento. B. Fisiopatología Modelo del asma atópico: Con una respuesta inmune tendiente a la reacción autoinmune, la exposición a alérgenos de forma repetida estimula la reacción celular, inicialmente de mastocitos con liberación de histamina, broncoconstricción y aumento de la producción de mucus; posteriormente, de forma más crónica, aparece la célula fundamental, el linfocito TH2, que orquesta un reclutamiento celular (eosinófilos, macrófagos), y síntesis de nuevos mediadores. A largo plazo, esto ocasiona un proceso de remodelación crónico de la vía aérea por formación de colágeno y fibrosis, angiogénesis, hipertrofia de la musculatura lisa, engrosamiento de la lámina basal, etc. 2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los síntomas del asma se dan en crisis, empeoran a gatillantes específicos e inespecíficos, con periodos asintómaticos y cuyo cuadro suele aliviar en la noche. Síntomas

Signos

Tos

Sibilancias y roncus

Disnea

Hiperexpansión del tórax (crisis)

Pecho apretado

Uso de músculos accesorios

Los factores que pueden desencadenar o agravar los síntomas asmáticos incluyen infecciones virales, alergenos del hogar o laborales (ácaros del polvo doméstico, pólenes, cucarachas). Algunos fármacos pueden inducir o desencadenar el asma, beta bloqueadores, acido acetilsalicílico u otros AINEs. Otros pacientes solo presentan tos escasamente productiva (equivalente asmático), que toma aún más valor en un contexto de atopía y antecedentes familiares. Página 19

3. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de asma es fundamentalmente clínico, sin embargo, existen exámenes que permiten apoyarlo: 1. Espirometría basal y post broncodilatador: alteración obstructiva que luego del uso de broncodilatador aumenta en un 12% el VEF1 o 200ml. (Examen de 1º línea) . Una espirometría normal no descarta el diagnóstico de asma. Si la función pulmonar es normal, se repiten las pruebas de reversibilidad tras suspender la medicación después de 12 horas. Ayuda al diagnóstico también si el VEF1 aumenta en más de un 12% y 200ml respecto al valor basal después de 4 semanas de tratamiento antiinflamatorio. 2. Hiperreactividad bronquial: en caso de espirometría normal, una baja del VEF1>20% a PC20 menor a 8mg/ ml de metacolina apoya el diagnóstico de asma. Un resultado negativo a hiperreactividad bronquial va en contra del diagnóstico de asma (Nuevas normas 16). La PC 20 puede graduarse, determinando hiperreactividad (1) Severa entre 0.1 mg/ml y 1 mg/ml, (2) Moderada entre 1mg/ml y 4 mg/ml, (3) Leve entre 4 mg/ml y 16 mg/ml. 3. Seguimiento flujométrico: variaciones de PEF mayores a un 10%, calculado a partir de lecturas realizadas el valor de PEF más alto del día menos el valor de PEF más bajo del día, dividido por la media del PEF más alto y el más bajo del día, y promediado para un periodo de 1-2 semanas. 4. Fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO): Se encuentra elevado en sujetos asmáticos. De utilidad en asmáticos no fumadores sin tratamiento. Aún no evaluado de forma prospectiva como test diagnóstico. Otros elementos diagnósticos son: 1. Radiografía de tórax: es generalmente normal, solo en casos graves de exacerbaciones hay atrapamiento aéreo. Es útil para descartar otras patologías. 2. Eosinófilos en expectoración 3. Prick test 4. IgE total sérica 5. Provocación bronquial específica 6. Gases en sangre arterial: solo en exacerbaciones puede haber hipocapnia por hiperventilación e hipoxemia. Con el agotamiento de los músculos respiratorios, puede producirse acidosis respiratoria, y posteriormente láctica sobreagregada. A. Control del asma Existen dos grandes clasificaciones del asma; según severidad y según control de síntomas y de la enfermedad (en esta última incluida las exacerbaciones). GINA 2014 pone énfasis en esta última clasificación, y la severidad del asma casi ya no se utiliza. (A) Según severidad: Episódica infrecuente, episódica frecuente, persistente (B) Según control: Controlado, parcialmente controlado, no controlado

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(A) Controlado. Asintomático, sin limitación de las actividades, sin necesidad de tratamiento de rescate con función pulmonar normal. (B) Parcialmente controlado. Cualquiera de los siguientes: Síntomas diurnos más de 2 veces por semana, limitación de actividad física, síntomas nocturnos, uso de tratamiento de rescate más de 2 veces por semana, VEF1 bajo 80% del predicho, una o más crisis anuales. (C) No controlado. Tres o más (aspectos descritos para el parcialmente controlado) presentes en 1 semana. 4. TRATAMIENTO Se basa en un ciclo continuo de evaluación, ajuste de tratamiento y examen de la respuesta. A grandes rasgos, existen los medicamentos controladores y los medicamentos de alivio rápido. 1. Medicamentos controladores: reducen los marcadores de inflamación y la hiperreactividad bronquial. ➡ Corticoides inhalados (CI): Budesonida y Fluticasona ➡ Corticoides sistémicos (asma no controlado) ➡ Cromolin y Nedocromil sódicos ➡ Inmunomoduladores (omalizumab): anticuerpo anti IgE ➡ Modificadores de leucotrienos (ML) ➡ Beta 2 adrenérgicos de acción larga (Salmeterol y Formoterol, este último de inicio rápido que puede usarse como rescate): relajan el músculo liso, sin efecto antiinflamatorio. ➡ Metilaxinas (teofilina): broncodilatador leve ➡ Bromuro de tiotropio

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2. Medicamentos de alivio rápido: mejoran rápidamente la broncoconstricción. En todos los pasos del tratamiento deben agregarse. A. Anticolinérgicos como bromuro de ipratropio, de acción más lenta. Se utiliza en caso que esté contraindicado el uso de beta agonistas. B. Beta 2 agonistas de acción corta (SABA/BAAC) como el Salbutamol, de elección en broncoconstricción aguda. C. Los corticoides sistémicos también se consideran medicamentos de alivio rápido en exacerbaciones. 


Se recomiendan dosis bajas regulares de CI en los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones: 1. Síntomas asmáticos mas de 2 veces al mes 2. Despertares debidos al asma mas de una vez al mes 3. Cualquier síntoma asmático junto con algún factor o factores de riesgo para las exacerbaciones 4. Se considerará empezar el tratamiento en un paso superior si presenta síntomas asmáticos molestos la mayor parte de los días (se despierta por el asma una o mas veces en una semana, sobre todo si hay factor de riesgo) 5. Si la forma de presentación inicial consiste en un asma no controlada grave o en una exacerbación aguda, se administrara una tanda breve de OCS y se iniciara un tratamiento de control regular (dosis altas de ICD o dosis medias de ICS/LABA). A. Esquema de tratamiento PASO 1: SABA según las necesidades sin medicación de control (esto está indicado tan solo si los síntomas son ocasionales, no hay despertares nocturnos por el asma, no ha habido exacerbaciones en el último año y el FEV1 es normal). Otras opciones: dosis bajas regulares de ICS en pacientes con riesgo de exacerbación. PASO 2: Dosis bajas regulares de CI junto con SABA según las necesidades. Otras opciones: Los LTRA son menos eficaces que los CI; los ICS/LABA proporcionan una mejoría más rápida de los síntomas y el FEV1 que los ICS solos, pero son más caros y la tasa de exacerbaciones es similar. Para el asma puramente alérgica estacional, se inicia el tratamiento con ICS de manera inmediata y se interrumpe 4 semanas después de finalizada la exposición. PASO 3: Dosis bajas de (1) CI/LABA como tratamiento de mantenimiento junto con (a) SABA según las necesidades, o bien mediante (b) CI/formoterol como tratamiento sintomático añadido. (1 + a/b). 
 En los pacientes con ≥1 exacerbación en el año anterior, la estrategia sintomática de dosis bajas de corticoides más LABA es más eficaz que el empleo de un tratamiento de mantenimiento con CI/LABA con SABA según las necesidades. Otras opciones: dosis medias de ICS. PASO 4: (1) Dosis medias de CI/Formoterol como tratamiento de mantenimiento y bajas como sintomático, o bien (2) dosis medias de CI/LABA como tratamiento de mantenimiento junto con SABA según las necesidades.
 Otras opciones: dosis altas de ICS/LABA, pero tienen más efectos secundarios y aportan pocos efectos beneficiosos adicionales; tratamiento de control adicional, por ejemplo LTRA o teofilina de liberación lenta (solo en adultos). PASO 5: Remitir a un estudio especializado y considerar un tratamiento adicional. Los tratamientos adicionales incluyen la terapia anti-IgE (Omalizumab) para el asma alérgica grave. El tratamiento guiado por el esputo, si se dispone de ello, mejora los resultados. Página 22

➡ ➡ ➡ ➡ ➡

Fluticasona: 50 - 125 -250 mcg por puff Budesonida: 50 - 200 mcg por puff Salbutamol: 100 mcg por puff Salmeterol: 25 mcg por puff. Asociado a fluticasona: 25/50, 25/125, 25/250 mcg por puff. Formoterol: Asociado a budesonida 80/4.5, 160/4.5, 320/9 mcg por puff

Técnica correcta de inhalación con aerocámara: se debe solo cubrir la boca sin nariz, El paciente debe inhalar y exhalar, y en la nueva inhalación se debe administrar el medicamento. Esta inhalación debe ser profunda y sostenida. Repetir luego de 30 segundos - 1 minuto si es necesario. Página 23

Otras opciones: En algunos pacientes puede aportar un efecto beneficioso el uso de dosis bajas de corticoides sistémicos pero se producen efectos secundarios a largo plazo. B. Modificación de la terapia Los pacientes deben ser controlados 1-3 meses después del inicio de tratamiento y luego cada 3-12 meses, excepto durante el embarazo en que deben realizarse exámenes cada 4-6 semanas. Después de una exacerbación debe programarse una visita en el plazo de 1 semana. Aumento escalonado del tratamiento: si los síntomas y/o exacerbaciones persisten a pesar de 2-3 meses de tratamiento, evaluar técnica inhalatoria incorrecta, mala adherencia, factores de riesgo ambientales modificables, síntomas debido a comorbilidades (RGE, rinitis alérgica, SAHOS, depresión). ii. Reducción escalonada del tratamiento: Una vez alcanzado y mantenido un buen control de asma durante 3 meses, se debe controlar al paciente con el objetivo de identificar el tratamiento más bajo que proporcione un control tanto de los síntomas como de las exacerbaciones y que reduzca al mínimo los efectos secundarios. iii. Los pacientes que no controlan el asma en el paso 4 pueden considerarse de difícil manejo. En estos casos o por otras complicaciones conviene derivar a un médico especialista. i.

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5. EXACERBACIONES Las exacerbaciones o crisis de asma corresponden al empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y de la función pulmonar (cuantificable por espirometría o PEF) respecto al estado habitual del paciente. A. Factores de riesgo independientes para las exacerbaciones ✴Sintomas asmáticos no controlados ✴Falta de prescripción de CI; mala adherencia a los CI; técnica de uso del inhalador incorrecta ✴Uso excesivo de SABA (mas de 1 cartucho de 200 dosis/ mes) ✴Valor bajo de VEF1, especialmente si es menos del 60% del predicho ✴Problemas sicológicos o socioeconomicos importantes ✴Exposiciones: tabaquismo, exposición a alergeno ✴Comorbilidades: obesidad; rinosinutisis; alergia alimentaria confirmada ✴Eosinofilia en esputo o sangre ✴Embarazo ✴Otros: Haber sido intubado o ingresado en cuidados intensivos por el asma en alguna ocasión. Haber tenido 1 o varias exacerbaciones graves en los últimos 12 meses. B. Pacientes con riesgo de muerte relacionada con el asma ✴Antecedentes de asma casi mortal con necesidad de intubación y ventilación ✴Hospitalización o asistencia urgente por asma en los últimos 12 meses ✴No utilizan actualmente ICS o mala adherencia ✴Están utilizando o han suspendido OCS (indica gravedad de episodios recientes) ✴Sobreutilización de SABA, en especial mas de 1 cartucho / mes ✴Falta de plan de acción escrito par asma ✴Antecedente de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales ✴Alergia alimentaria confirmada C. Clasificación Síntomas y signos Leve

Disnea a esfuerzos

Moderado

Disnea interfiere en la actividad normal

Grave

Disnea en reposo

Riesgo vital

PEF >70% 40-69%

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