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REHABILITACION DEL ENFERMO CON ACV

INTRODUCCION El ACV es uno de los mas graves problemas neurológicos. 3ra causa mas frecuente de mortalidad. Cada año existen 550,000 nuevos casos. El coste de cuidados por ACV en EEUU totalizo 30 billones de dólares (1993). Aprox. Un 80% de ptes se suele beneficiar. Un 10% se recupera espontáneamente de manera completa (8-12 sem). El otro 10% no logra beneficio alguno de cualquier tto. Enfoque multidisciplinario. •Medicas •Funcionales •Psicosociales

PATOGENIA TROMBOTICO

Vasos grandes (carótida o cerebral media). Suele presentarse en las primeras horas de la mñn. Evoluciona durante el dia. Puede ir acompañado ocasionalmente de ataques isquémicos transitorios (TIA)

EMBOLICO

Súbito. Convulsiones, afasia e inatención. Pequeños vasos distales. Asociado a fibrilación auricular.

LAGUNAR

Menores a 1cm. Putamen, cabeza del nucleo caudado, talamo, base pontina, capsula interna. Asociado a HTA.

HEMORRAGICO

Localizacion = a lagunar. Asocido a HTA y Alteracion de la coagulación. Mortalidad 50-70% (aguda).

CLASIFICACIÓN DE LA ACV SEGÚN SU NATURALEZA E.C.V.A

Isquémica Focal A.I.T.

Global Ictus Tromboembólico

Hemorrágica Subaracnoidea Parenquimatosa

• Aterotrombótico

• Cardioembólico • Lacunar • De causa inhabitual y origen indeterminado

Cerebral Ventricular

MANIFESTACIONES CLINICAS Debilidad y pérdida del movimiento de un lado del cuerpo

Manifestaciones de hormigueo o entumecimiento

Visión borrosa o agudeza visual disminuida

Trastornos del lenguaje

Pérdida del equilibrio y de la coordinación

Trastornos de memoria

Disfagia

Cambios en la personalidad , depresión , apatía y hasta agresividad

Pérdida de conciencia, letargo y somnolencia

FACTORES DE RIEGO

TRATABLES

• HTA • Enfermedades arteriales coronarias • Hipertrofia ventricular izq • IAM • Angina de pecho • ICC • DM • Enfermedad vascular periférica • Fumar • Alcohol • policitemia

Entre 15 y 45 años Aneurismas (15 – 45 años)

MAV

INTRATABLES

• Edad (en > 55 años se duplica c/10 años) • Historia familiar • Sexo • Raza • ACV en el 1er año después del ACV (7-10%) 2ºepisodio

HTA

Embolias

TEORIAS DE LA RECUPERACION MOTORA

A las 48 hrs de la perdida de movimiento el reflejo muscular de estiramiento empieza a ser mas activo en las extremidades afectadas en dirección distal proximal. La espasticidad se origina después ocasionanado patrones posturales sinérgicos.

Los movimientos voluntarios reaparecen con similar patrón.

Disminuye la espasticidad conforme aumentan los movimientos voluntarios, pero el reflejo de estiramiento persiste elevado a pesar de una recuperación total.

PATRONES SINERGICOS DE LA RECUPERACION MOTORA

Extremidad

Patrón

Componentes

Superior

Flexor

Flexion del hombro, aducción, rotación interna; flexion de codo; flexion de muñeca; flexion de dedos.

Extensor

Hombro, codo, muñeca, extensión de dedos.

Flexor

Flexion de cadera, aducción; flexion de rodilla; dorsiflexion de tobillo

Extensor

Cadera, extensión de rodillas; flexion plantar de tobillo.

Inferior

TEORIAS DE LA RECUPERACION MOTORA

Indicadores de mal pronostico • Respuesta mayor de 9 dias a la facilitación propioceptiva. • Periodo prolongado de flacidez. • Inicio del movimiento en un periodo superior a 2-4 sem. • Ausencia de movimientos voluntarios de la mano después de 4-6 sem. • Espasticidad proximal grave.

TEORIAS DE LA RECUPERACION MOTORA

Teorias de la recuperación motora tardia • Una vez destruidas algunas de las estructuras eferenciales, existentes en el área celular, se produce rebrotes colaterales desde las células indemnes para reactivar las células que participan en la actividad motora. • Supone la existencia de sinapsis y vías neuronales encubiertas habitualmente no utilizadas para una función concreta que son solicitadas para apoyar a las eferencias residuales reemplazando en sistema lesionado.

TEORIAS DE METODOS REHABILITADORES • DEFICIT MOTOR TECNICAS DE REHABILITACION DEL ACV Autor/tipo

Teorias

Convencional

Grado de movimiento/estiramiento. Estrategias compensadoras. Movilidad/enseñanza de las actividades de la vida diaria.

Bobath (entrenamiento del neurodesarrollo)

Supresion de los movimientos sinérgicos. Facilitacion de los movimientos normales.

Knott, Voss (facilitación neuromuscular propioceptiva)

Supresion del movimiento normal. Facilitacion de los movimientos definidos en masa.

Brunnstrom

Facilitacion de los movimientos sinérgicos.

rood

Modificacion del movimiento con estimulaciones cutaneosensoriales.

TEORIAS DE METODOS REHABILITADORES • DEFICIT SENSORIAL

Lesion del nucleo ventral del talamo o proyecciones a la corteza parietal (arteria cerebral posterior). Afectados (Tacto, temperatura, vibración, propiocepcion o fx sensoriales corticales). Reorganizar los estimulos a estimulos dolorosos (déficit sensoriales incompletos), y esto produce síndrome doloroso post ACV. Tratamiento: Desensibilizacion a estimulos disestesicos. La recuperación es 1-2 meses en el 50-67%.

TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR AFECTADA

Las extremidades superiores son la clave de las actividades de la vida diaria.

Los supervivientes de ACV, no suelen dar la misma importancia a la mejor del empleo de los MMSS q de los MMII.

Las enseñanzas de las AVD son mas difíciles q el adiestramiento de la marcha (MMSS es mas afectado q el MMII).

Las practicas de AVD requieren destrezas visuales, congnitivas, percerptivas, y coordinación en conjunto con el movimiento, la fuerza motora y las sensaciones.

Se puede enseñar al pte a utilizar una mano para realizar sus cosas.

TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR AFECTADA

Dolor de hombro

•72% de los sobrevivientes con ACV (un episodio en un año). •Causas mas frecuentes incluyen capsulitis adhesiva, neuropatía por tracción o compresión, Sd de complejo regional doloroso tipo 1(SCRD-1), traumatismo de hombro, bursitis, tendinitis, desgarro del maguito, y osificación heterotopica. •Afectado el movimiento pasivo (rotación externa). •Dx clínico (ayuda el imágenes, EMG, ganmagrafia). •La secuela mas grave es SCRD-1, produce sensibilización dolorosa, e incrmenta su umbral. •Tratamiento puede incluir movilización agresivas, corticoides y antidepresivos, asi como la estimulación eléctrica (TENS), bloqueo simpático e infiltraciones.

TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR AFECTADA

Subluxación de hombro • Complicación habitual después del ACV. • Patogenia no bien conocida, pero se sospecha de debilidad del supraespinoso. • Tto con cabestrillo de soporte (controversial). • Tto con electro estimulación, suspensión elástica (< edema en mano).

TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR AFECTADA Lesion del plexo braquial • Producido por una súbita tracción de la extremidad. • Atrofia muscular segmentada, contractura de dedos en extensión, retraso en la aparición de la espasticidad. • EMG confirma el diagnostico. • Tto con movilizaciones suaves, evitar tracciones, soporte de hombro. • Para reinervacion por lo menos 8-12 meses.

TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR AFECTADA

Espasticidad • Objetivo del tto es evitar deformidades, inhibición de tono, mantenimiento de la longitud de las fibras musc, elongación de tejidos acortados y disminución del dolor. • La ortesis de muñeca ayuda a la musc intrínseca y extrinceca, soportearticular y evitar deformidades. • Ortesis inhibitorias: disminuyen el tono y aumentan la rehabilitación. • Ortesis dinámicas: inmovilización de bajo grado. • Tto farmacológico como el dantroleno, clonidina, tizanidina, fenol, botox (< de ACh).

TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD INFERIOR AFECTADA Marcha • La mas importante (deambulación) • Los prerrequisitos (flexión y extensión de cadera y rodilla, flexion plantar y dorsal). • Se empieza en la transferencia en la cama, colchoneta y silla de ruedas. • El equilibrio en pie se aumentara utilizando estimulos visuales, propioceptivos y laberinticos. • El uso de barras paralelas, en escaleras, rampas y vueltas. • La ortesis para corregir la marcha y disminuir el esfuerzo. • Ortesis de tobillo y pie.

TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD INFERIOR AFECTADA

Movilidad en la silla de ruedas En ptes con limitada o nula capacidad para la marcha. Silla adecuada para comodidad. Debe permitir la propulsión. Aopyabrazos y el reposapiés desmontable facilitan la transferencia.

RETORNO A LA COMUNIDAD

Conducir • El terapeuta ocupacional evalua la situación (memoria, organización espacial, atención, concentración y tiempo de reaccion). • Ayudas de adaptación (déficit motores). • ¾ partes de ACV izquierdo pasan esta valoración. • 50% de los derechos superan esta valoración.

RETORNO A LA COMUNIDAD Rehabilitacion vocacional

21-33% de sobrevivientes menores de 65 años son capaces de volver a su trabajo.

Adecuada habilidad verbal, cognitiva y de comunicación (hemisferio izquierdo).

Adecuada destreza para la marcha, empleo de MMSS izquierdo y razonamiento abstracto (hemisferio derecho).

La valoración vocacional incluye evaluaciones neuropsicológicas y de conducción, y capacidad de trabajo y situacional.

TRASTORNO DEL LENGUAJE Diagnosticadas por relaciones conversacionales. La afectación del lenguaje sugiere una afasia o comunicación cognitiva. Afasia (disminución de sintaxis, sustitución de vocablos y errores en la comprensión). La afeccion cognitiva (disfx del hemisferio derecho), caracterizado por < concentración, atención, memoria, orientación, confusión, pensamiento irrelevante.

Problemas funcionales asociados incluyen la inatencionunilateral, apraxiaconstructiva, de vestirse, trastornos del conocimiento y juicio. Las características acústicas puede llevar a apraxia o disartria. Apraxia: déficit de planear el movimiento intencionado a pesar de una adecuada fx motora y sensorial, coordinación y comprensión. Disartria.: lenguaje emborronado, donde muestran errores en la articulación, disminución de la resonancia de la fonacionnormal o problemas con elvolumen.

CALSIFICACION DE LAS DISARTRIAS Tipo

Localizacion

Caracteristicas

Flacida

Neurona motora inf.

Hipernasalidad jadeante marcada Inspiracion audible

Espastica

Neurona motora sup.

Disminucion frecuencia Tono bajo Voz sofocada, forzada

Ataxica

Cerebelo

Esfuerzo normal y escesivo Fonemas e intervalos prolongados Disritmia del lenguaje y repetición de silabas Variacion de la intensidad excesiva

Hipocinetica

Sist. Extrapiramidal

Monotonal Intensidad monótona Pequeñas explosiones del habla Silencios inapropiados

Hipercinetica (rapida)

Sist. Extrapiramidal

Hipernasalidad Variaciones bruscas de la intensidad Interrupciones rítmicas fonatorias Ticssubitos como gruñidos, ladridos Coprolalia

Hipercinetica (lenta)

Sist. Extrapiramidal

Desciaciones diversas

CLASIFICACION DE LAS AFASIAS Tipo

Fluidez

Compre nsion

Repet icion

Motora transcortical

-

+

+

De Broca

-

+

-

Mixta transcortical

-

-

+

Global

+/-

-

-

Normal/anomica

+

+

+

De conducción

+

+

-

Sensorial/transcortical

+

-

+

De Wernicke

+

-

-

TRASTORNO DEL LENGUAJE

Tto para compensar y corregir errores. Ejercicios de la musculatura oral, lingual, bucal y laríngea. Tecnicas de facilitación (aumentar las aferencias verbales). Tecnicas complementarias (aumentar la comunicacion). La terapia no es capaz de recuperar procesos complejos (pero aumenta las habilidades). Educacion familiar para el conocimiento de los déficit.

COMPLICACIONES MEDICAS

Profilaxis secundaria del ACV • Control de HTA (hemorragico). • Consumo de AAS ( no hemorragicos). • Heparina y warfarina (no hemorragicos). • Nimodipino evita el vaso espasmo. • E ndarterectomia carotidea (cirugía de estenosis carotidea).

COMPLICACIONES MEDICAS Trombosis venosa profunda (TVP)

30-60% de ptes. S y S: Dolor, tumefacción y calor en la extremidad. Sospecha cuando el paciente no camina y pasaron 3 meses. Dx: dopler. Tto: medias de gran compresión y heparina subutanea. Profilaxis se suspende cuando el pte realiza barras paralelas.

COMPLICACIONES MEDICAS

Ulceras por decúbito

• Causas externas: presión, friccion, humedad. • Causas internas: anemia, contracturas, espasticidad, DM, malnutrición, edemas, obesidad. • Prevencion: buena nutrición e hidratación, colchones antiescaras, movilización de ptes.

LOCALIZACION DE LAS ULCERAS POR DECUBITO Posicion

Localizacion

Decubito supino

Sacro, talon, occipucio, codo, dorso torácico, borde de la oreja.

Decubito lateral

Maleolo externo, trocánter mayor, costillas, hombros, oreja, rodilla lateral.

Sedestacion en silla de ruedas

Tuberosidad isquiática, sacro, cara posterior de la rodilla, pie, hombro.

COMPLICACIONES MEDICAS

Trastornos vesicales

• Pueden aparecer alteraciones de la micción. • Causas reversibles: ITU, impactacion fecal y disminución del movimiento. • Se medira orina residual (retención urinaria). • Valorar los síntomas de incontinencia, frecuencia y urgencia miccional.

COMPLICACIONES MEDICAS

Trastornos intestinales • Puede disminuir el reflejo de sensación y control de la defecación. • Dieta de fibra y liquidos. • Utilizar el reflejo gastocolico (luego de las comidas). • Estimulantes intestinales. • Incontinencia persistente > 1 mes suele ser mal pronostico.

COMPLICACIONES MEDICAS

•40% de los ACV. •1/3 de los ptes con lesión cortical o del tronco. •S y S: Apraxia oral, debilidad labial, lingual, del movimiento y de la sensación. •Retraso y perdida del control en la deglución, aspiración, disfonia •Evaluacion por un experto en logofoniatria (videofluorografico al tragar), y determinar cual es el trastorno de la deglución y hacer un plan terapeutico. •ultrasonografia y manometría. •Tto: dieta, cabecera.

Disfagia

COMPLICACIONES MEDICAS

Depresion

20-63% de ptes con ACV.

Menos del 5% recibe psicoterapia o tto farmacologico.

Se puede dar por tristeza o por una alteración de las fx neuronal poseedoras de catecolaminas.

La depresión aparece después de ½ a 6 años.

Dx clínico.

Tto con psicoterapia y meditación.

COMPLICACIONES MEDICAS

Disfx sexual

Mas de la mitad refiere alterciones de las relaciones con su pareja.

Importante discutir, porque se tienen q dar limitaciones por enfermedades cardiacas.

Se animara a las parejas con técnicas de posturas sexuales..

FISIOTERAPIA DE LA HEMIPLEJIA

SÍNDROME HEMIPLÉJICO Síndrome neurológico caracterizado por parálisis de los músculos estriados de un hemicuerpo, por alteración funcional u orgánica en un trayecto cualquiera de la vía piramidal y extrapiramidal (en la unión de las fibras córtico - extrapiramidales).

Variedades clínicas: • Hemiplejia fláccida • Hemiplejia espástica • Hemiplejia mixta o flaco-espástica

SÍNTOMÁS DISCAPACITANTES MÁS FRECUENTES EN EL PACIENTE HEMIPLÉJICO Parálisis Trastornos de la sensibilidad Desfasamiento sensitivo motor Alteración del esquema corporal Trastorno de la percepción de la vertical Trastornos posturales

Trastornos del lenguaje Trastornos psicológicos Trastornos de las funciones mentales Trastornos esfinterianos

PRONÓSTICO REHABILITADOR DEL HEMIPLEJICO Antigüedad del síndrome hemipléjico Estado mental del paciente Colaboración del paciente Edad Complicaciones

Trastornos sobreañadidos Alteraciones de la sensibilidad Peso corporal Lado corporal afecto Etiología

Grado de lesión del hemipléjico

ANTIGÜEDAD DEL SÍNDROME HEMIPLÉJICO: El tratamiento rehabilitador precoz a las 24 horas de haberse producido la hemiplejia supone las máximas posibilidades de recuperación.

Estado mental del paciente: El deterioro cognitivo es mayor en los tres primeros meses del infarto cerebral y tiene gran relación con el infarto cerebral del hemisferio dominante así como infartos lacunares múltiples. La presencia de depresión incrementa la minusvalía, aumenta el trastorno cognitivo y con ello el deterioro de las AVD.

Colaboración del enfermo La colaboración pasiva del enfermo limitará toda posibilidad de obtener resultados de valor en el tratamiento rehabilitador. Las alteraciones mentales pueden influir negativamente llegando a anular dicha colaboración.

Edad La edad avanzada sin otros elementos complicativos (enfermedades sobreañadidas) no justifica un pronóstico adverso.

Complicaciones - Espasticidad - Retracciones tendinosas

- Limitación articular - Úlcera de decúbito - Demencia reactiva - Desarrollo psicológico negativista - Dificultad en la comunicación - Alteraciones del esquema corporal - Invalidismo sobreañadido

- Deformidades, fundamentalmente podálicas - Dolor (hombro doloroso)

Trastornos sobreañadidos Se consideran todas aquellas afecciones sobreañadidas: Enfermedades metabólicas Enfermedades crónicas Alteraciones de la visión y la audición Fracturas de cadera previas

Alteraciones de la sensibilidad

Fundamentalmente la alteración de la sensibilidad profunda supone una dificultad para lograr la concienciación y automatización del movimiento.

La obesidad representa un mal pronóstico.

Lado corporal afecto Hemorrágico o isquémico.

Grado de lesión del hemipléjico

Peso corporal

Si afecta el lado dominante, supone cierto grado de discapacidad.

Etiología Dado por la profundidad, localización, y extensión de la lesión.

FASES DE RECUPERACIÓN DEL HEMIPLÉJICO V: Aumento de la fuerza muscular, coordinación y resistencia

III: Sinergias de movimientos

I: Flacidez

II: Espasticidad

IV: Contraccione s musculares aisladas

VI: Restablecimi ento de la actividad muscular

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO Incontinencia vesical y/o rectal Déficit de percepción Ictus previos Afasia global

Dos meses de evolución sin comienzo de movimientos Plejia que dura más de cinco o seis meses (irrecuperable) No existencia de movimiento en la mano luego de un mes Trastornos del habla por más de 2 años (irrecuperable) Aparición de espasticidad intensa Alteración cognitiva grave

MEDIOS FISICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HEMIPEJIA

Electroterapia en la Hemiplejia.

Galvanización. Faradización. Electroterapia monolítica. Tetanización Radarterapia. Onda corta.

Termoterapia.

Ultrasonido.

Crioterapia.

Hidroterapia.

PRESCRIPCIÓN Y DOSIFICACIÓN DEL EJERCICIO. Datos generales Datos

1ª etapa

2ª etapa

3ª etapa

Duración de la sesión

45 a 60 minutos

45 a 90 minutos

45 a 120 minutos

Frecuencia

7 semanales

7 semanales

5 - 7semanales

Nº Sesiones

2 diaria

1 diaria

1 diaria

Periodo del día

Mañana y tarde

Mañana o tarde

Mañana o tarde

4ª etapa

1° ETAPA: PRELIMINAR • Cuidados posturales en decúbitos.

• Ejercicios respiratorios.

• Movilizaciones pasivas de la región afectada.

• Adaptación de la postura en sedestación.

• Ejercicios activos de los miembros sanos.

• Iniciación progresiva a la verticalidad.

• Iniciación de la sedestación.

• Instrucción de reconocimiento • Adaptación de la postura en y movilización auto-asistida de bipedestación. la región afectada. • Masaje terapéutico.

1° ETAPA: BÁSICA. • Movilizaciones pasivas.

• Ejercicios respiratorios. • Masaje terapéutico

• Movilizaciones autoasistidas.

• Ejercicios activos: asistidos en los segmentos corporales afectados, libres y resistidos en los segmentos sanos.

2° ETAPA: GENERAL. Ejercicios de movilidad articular e integración segmentaria.

Ejercicios de corrección postural.

Ejercicios de equilibrio y coordinación.

Ejercicios de movilidad al paciente en forma global.

Ejercicios para fortalecimiento.

3° ETAPA: ESPECIAL. Ejercicios de equilibrio y coordinación.

Ejercicios de patrones de la marcha. Ejercicios con medios auxiliares de la marcha (andador, muleta canadiense, bastón).

4° ETAPA: CONSOLIDACIÓN FUNCIONAL

Marcha funcional.

Marcha con recorrido y estaciones de trabajo.

Marcha por terreno irregular.

Trabajo en la estera eléctrica.

Trabajo en escalera.

Trabajo de coordinació n de brazos y piernas durante la marcha.

Trabajo en actividades funcionales.

MANTENIMIENTO TIPOS DE EJERCICIO

INTENSIDAD/ FRECUENCIA/ DURACIÓN

OBJETIVOS

Aeróbico: • Cicloergómetro • Schwimm Air-Dyne • Ergómetro de brazos

• Mejorar condiciones cardiovasculares

Fuerza: • ejercicios isométricos • máquinas

• Aumentar la fuerza de • 3 series de 8-12 los miembros, tanto de repeticiones los afectados como de • 2 días a la semana los no afectados .

Flexibilidad: • stretching

• Prevenir contracturas

Equilibrio y coordinacion. • incremento diario

las • 40-70% del pico de VO2 • 3 días/semana • 20-60 min/sesión

• Antes y después de cada sesión aeróbica o de fuerza • El mismo día que el programa de fuerza

HEMIPLEJIA FISIOTERAPIA

TRATAMIENTO HEMIPLEJIA

ACTIVIDADES EN DECÚBITO SUPINO

MOVILIZACIÓN DE BRAZO

Elongación de Tronco

Movilización de Escapula

Abducción del Brazo

Elevación de Brazo

Movimiento auto asistido

MOVIMIENTOS DE PIERNA

Flexión de Cadera y Rodilla sobre el costado de la cama

Extensión de rodilla con dorsiflexión

Control de la cadera con el pie sobre la cama

Control de la cadera con cadera en extensión

Extensión aislada de Rodilla

PUENTE

Hacer el puente con rotación de la Pelvis

Puente sobre pierna afectada

GIRAR

Girar hacia el lado afectado

Girar hacia el lado sano

Transferencia de peso hacia el lado afectado y sano sin apoyo de pies

Trasferencia de peso brazos hacia atrás y al costado

Levantamiento de pierna e inhibición del empuje extensor

Reacción de equilibrio tronco y cabeza

Elevación de Cadera

Ponerse de pie a partir de la sedestación

Incorporación de pie desde la sedestación

Movilización en sedestación con los pies contra el piso

Control de Tronco