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• David Jaspe Lentino

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RESEPTORES MUSCARINICOS La acetilcolina es un neurotrensmisor endógeno, a nivel de la sinapsis y las uniones neuroefectoras colinérgicas, en los sistemas nerviosos central y periférico. Las acciones de la acetilcolina son medidas por receptores colinérgicos, nicotínicos y muscaríninicos, que traducen las señales por mecanismos distintos. Los receptores muscarínicos se encuentran localizados primordialmente sobre las células efectoras vegetativas que están inervadas por nervios parasimpáticos y posganglionares. El término parasimpaticomimético se refiere a los efectos de los agonistas a estos niveles. Los receptores muscarínicos se ubican también en encéfalo, ganglios y algunas células, como las de los vasos sanguíneos, que reciben poca o ninguna infracción colinérgica. Los agonistas colinérgicos imitan los efectos de la acetilcolina en estos sitios. AGONISTAS DE LOS RESEPTORES MUSCARINICOS : Los agonistas de los receptores muscarínicos colinérgicos se pueden clasificar en dos grupos diferentes uno de los cuales sería el grupo de la acetilcolina y diversos colinésteres sintéticos, y el otro grupo de los agonistas le correspondería al grupo$de los alcaloides colinjmiméticks naturales (en particular pilocarpina, muscarina y arecolina) y sus congéneres sintéticos. A demás tienen efectos parasimpaticomiméticos las anticolinesterasas y los estimulantes ganglionares ; sus importantes efectos pueden ser hndirectjs u oribinarse `n ubicaciones distintas al sitio efector colinérgico posganglionar. PROPIEDADES Y SUBTIPOS DE LOS RECEPTORES MUSCARINICOS : Los receptores muscarínicos se identificaron al principio en la periferia y en el SNC mediante análisis de las reacciones de células y tejidos. Los efectos diferenciales de dos grupos agonistas muscarínicos, betanecol y McN-A-343, sobre el tono del esfínter esofágico inferior, hicieron que en un principio se designaran a los receptores muscarínicos como M1 (ganglionares) y M2 (de las células efectoras). Las bases para la selectividad de estos agonistas son inciertas, y no se cuenta con pruebas firmes de que los agonistas distingan entre los tipos de receptores muscarínicos. Sin embargo, estudios subsecuentes de enlace de radioligandos mostraron además la existencia de mas de una sola población de sitios de fijación. En particular se demostró que el agonista muscarinico pirenzepina se fija con gran avidez a sitios de la corteza cerebral y de los ganglios simpáticos (M1), pero que tenían menor afinidad por los sitios en los músculos cardiacos, músculos lisos y algunas glándulas. Estos datos explican las propiedades de la pirenzepina para bloquear lar reacciones inducidas por agonistas que son medidas por receptores musacarínicos en los ganglios simpáticos y mientericos, a concentraciones considerablemente inferiores a loa requeridas para bloquear las reacciones que resultan de la estimulación directa de los receptores en diversos órganos efectores. Hoy se encuentra con nuevos antagonistas, que permiten distinguir en mayor grado aun entre los diversos subtipos de receptores muscarínicos. Por ejemplo, la metoctramina manifiesta mayor selectividad por los receptores muscarínicos M2 que por los M3, en tanto que el hexahidrosiladifenidol es mas selectivo de los receptores M3 que de los M2 glandulares y del músculo liso. TUBO DIGESTIVO : Todos los compuestos de este tipo pueden producir incremento del tono, de la amplitud de las contracciones y de la actividad peristáltica de estomago y del intestino, lo mismo que aumento de la actividad secretora del tubo digestivo. La mayor motilidad puede ocasionar náusea, eructo, vómito, cólicos y defecación. SINERGISMOS Y ANTAGONISMOS :

La AChE hidroliza a la ACh y a la metacolina, y sus efectos se intensifican de manera notable con la administración previa de anticolinesterasas. Los últimos fármacos solo generan efectos aditivos con los análogos estables carbacol y betanecol. La atropina bloquea de manera selectiva los efectos muscarínicos de todos los fármacos de este tipo, por ocupación competitiva de los sitios de los receptores colinérgicos en las células efectoras autonómicas, y en los receptores muscarínicos de las células ganglionares autonómicas. El hexametonio y medicamentos relacionados bloquean las acciones nicotínicas de la ACh y de sus derivados a nivel de los ganglios autonómicos ; la tubocuracina y otros agentes de bloqueo competitivos antagonizan sus efectos a nivel de la unión neuromuscular del músculo esquelético. CASO CLINICO SNA-1 9/OCT/97 1.- Para buscar información en relación con el caso, ¿Que pistas se pueden establecer ? Las pistas que se pueden establecer para la búsqueda de una respuesta que nos determine la causa y que de la misma manera nos podamos establecer dentro de un tratamiento adecuado a las necesidades del paciente en cuestión, es pertinente indagar en los siguientes puntos :

 ADRENALINA.  ATROPINA  RECEPTORES MUSCARINICOS. Al buscar en los puntos señalados anteriormente es muy posible llegar a una conclusión fidedigna y por consiguiente determinar las causas del padecimiento del paciente, con los datos anteriores ya obtenidos se puede llegar fácilmente al tratamiento correcto. 2.-Cual es el problema (o problemas), en términos farmacológicos, en este caso ? Uno de los primeros problemas que se detectan en este caso es la gran importancia que en nuestros días representa la automedicación y los problemas que esta causa, otro posible problema detectado en el caso son todos los síntomas con los que se presenta el paciente, una vez determinando toda la sintomatología se puede llegar a una conclusión un tanto somera pero al parecer atinada ; el posible problema en este caso es la aplicación de anticolinérgicos que como se describe en un principio con respecto a la atropina, esta causa una sintomatología parecida a dosis muy frecuentes esto se concluye por lo explicado en el caso clínico en donde dice : “la administración aparentemente fue muy frecuente”. 3.-Cómo puede explicarse, en términos fisiopatológicos y/o farmacológicos, el problema que se presenta en este caso ? Definitivamente no se puede explicar este caso de la manera más apropiada debido básicamente a la inexperiencia con la que se cuenta en estos momentos de la carrera de medicina, más sin embargo, podemos explicar este caso como un caso mas de hipersencibilidad o más bien alergia hacia un medicamento del cual se le utilizó de un mal modo, asea sin prescripción medica y sin conocimiento del daño que pudo haber causado de no haber asistido de manera temprana con un especialista 4.-Cual es la solución al problema en este caso ? Si el problema esta dado en una primera instancia por un anticolinérgico, el cual inhibe muchas funciones en este caso principalmente las funciones intestinales, habrá que administrar un estimulante que reactive la motilidad intestinal por lo que si en este momento el agente causal esta funcionando como agonista forzosamente tendremos que aplicar un antagonista que compita contra los receptores muscarínicos de los cuales se encuentran ocupados por el anticolinérgico antes mencionado, por lo tanto una posible solución sea la aplicación de adrenalina.

5.-Referencias bibliográficas que avalan la información usada para explicar y determinar la solución al problema : GOODMAN & GILMAN CAPITULO No# 7 6.-Principios o conceptos farmacológicos que se aprenden en este caso : Básicamente los principios que se aprenden en la realización de este caso es la utilización de anticolinérgicos, adrenérgicos, acetilcolina, receptores muscarínicos, adrenalina, atropina, entre otros muchos conceptos que no quedan muy claros en cuanto a su significado ni usos pero si a su forma de actuar, inhibición y activación de un receptor.

Receptores de acetilcolina: muscarínicos y nicotínicos By Dr. Flavio Guzmán

Un gran número de drogas tienen como blanco los receptores colinérgicos, el bloqueo de estos receptores está asociado a efectos anticolinérgicos (parasimpaticolícos), mientras que la estimulación de los mismos favorece los efectos colinérgicos (parasimpaticomiméticos). Esta nota revisa algunos conceptos clave relativos a la farmacología de los receptores colinérgicos, tales como:     

Clasificación de receptores colinérgicos Ubicación Receptores colinérgicos y el sistema nervioso autónomo Receptores muscarínicos Receptores nicotínicos

Clasificación de los receptores colinérgicos El gráfico de abajo muestra las dos principales familias de receptores colinérgicos: muscarínicos y nicotínicos. Desde el punto de vista estructural, los receptores muscarínicos son receptores acoplados a proteína G, mientras que los nicotínicos son receptores del tipo de canal iónico. Pueden encontrarse a ambos lados de la sinapsis ( presinápticos y postsinápticos). Por su relevancia clínica y los fines didácticos de este artículo, nos focalizaremos sólo en los postsinápticos.

Ubicación de receptores colinérgicos La acetilcolina es un neurotransmisor clave que actúa en un amplio número de tejidos y procesos fisiológicos. El esquema muestra las tres principales ubicaciones de los receptores para acetilcolina.

Receptores en el sistema nervioso central (nicotínicos y muscarínicos): la neurotransmisión colinérgica a nivel del sistema nervioso central regula sueño, vigilia y memoria. Dos situaciones clínicas ilustran el rol de la acetilcolina en el SNC: - Los inhibidores de la acetilcolinesterasa se utilizan en la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. La inhibición de la enzima que cataliza la degradación de acetilcolina (acetilcolinesterasa) produce una concentración aumentada de acetilcolina a nivel sináptico, potenciando de esta manera la neurotransmisión colinérgica. - Las drogas con actividad anticolinérgica pueden causar encefalopatías agudas, tales como delirios o estados confusionales agudos. Algunas drogas de venta libre como la difenhidramina (un antihistamínico) puede producir un bloqueo colinérgico capaz de llevar a una descompensación de déficits cognitivos preexistentes (en particular en pacientes con enfermedad de Alzheimer). Receptores autonómicos: están presentes tanto en la sinapsis colinérgica cmo adrenérgica. Serán tratados en la próxima sección.

Unión neuromuscular: los receptores colinérgicos a nivel neuromuscular son exclusivamente nicotínicos, pertenecen al subtipo NN.

Receptores colinérgicos y sistema nervioso autónomo La acetilcolina actúa sobre el sistema nervioso central y periférico ( éste a su vez se divide en somático y autónomo). El sistema nervioso autónomo ejerce sus acciones a través de sus dos ramas antagónicas: simpático (adrenérgico) y parasimpático (colinérgico). Observando la imagen de abajo se puede apreciar que tanto el sistema simpático como el parasimpático están modulados a nivel preganglionar por la acetilcolina. Esta molécula se une a receptores nicotínicos en los ganglios autonómicos para producir la liberación de noradrenalina (si se estimula una sinapsis simpática) o de acetilcolina (en caso de la sinapsis colinérgica).

Receptores muscarínicos Los receptores muscarínicos tienen la capacidad de ligar tanto acetilcolina como muscarina. La muscarina es un alcaloide que se encuentra presente en algunos hongos venenosos. La transmisión colinérgica (mediada por acetilcolina) tiene lugar principalmente en los ganglios autonómicos, en los órganos inervados por la rama parasimpática del SNA, y el sistema nervioso central.

Desde el punto de vista estructural los receptores muscarínicos son receptores acoplados a proteína G. Estudios de binding han identificado cinco subclases M1,M2, M3, M4, y M5. La imagen muestra sus respectivas ubicaciones.

Receptores M1, M4 yM5 : SNC. Estos receptores están implicados en respuestas complejas tales como la memoria, atención y analgesia. Los receptores M1 se encuentran también en las células parietales gástricas y a nivel de los ganglios autonomicos. Receptores M2. La activación de los receptores M2 disminuye la velocidad de conducción a nivel de los nodos sinoauricular y auriculoventricular, reduciendo así la frecuencia cardíaca. Receptores M3: músculo liso. La activación de los receptores M3 a nivel del músculo liso produce acciones en; bronquios (broncoconstricción), vejiga (se favorece la micción), glándulas exócrinas, entre otros tejidos.

Receptores nicotínicos A diferencia de los receptores muscarínicos, los receptores nicotínicos estructuralmente se encuentran en la familia de los receptores iónicos. Cuando la acetilcolina se liga a receptores nicotínicos, éstos sufren un cambio en su estructura que permite el ingreso de iones Na+, llevando a la despolarización de la célula efectora. Los receptores nicotínicos pueden ser divididos de la siguiente manera:

Receptores N1 o NM:estos receptores se ubican en la unión neuromuscular. Receptores N2 o NN: los receptores nicotínicos juegan un rol esencial en la transmisión de las señales colinérgicas en el sistema nervioso autónomo. Los receptores nicotínicos del subtipo NN están presentes en los ganglios colinérgicos y adrenérgicos, pero no a nivel de tejidos efectores (vejiga, músculo cardíaco, etc). Estos receptores se encuentran también en el sistema nervioso central y la médula adrenal. Fuente: “Acetylcholine receptors: muscarinic and nicotinic“, Pharmacology Corner

Referencias y bibliografía adicional Golan, David E (editor). “Principles of Pharmacology: The Pathophysiologic Basis of Drug Therapy”, 2nd edition. LWW: 2008. Katzung, B. “Basic & Clinical Pharmacology”, 10th Edition. Mc Graw Hill Medical: 2007

Harvey, Richard; Champe, Pamela (series editors). “Lippincott illustrated reviews: Pharmacology”, 4th edition. LWW: 2009

AKINETON Tabletas BIPERIDENO CLORHIDRATO

COMPOSICIÓN Clorhidrato de biperideno 2 mg Excipientes c.s. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS Propiedades farmacodinámicas • Mecanismo de acción: Biperideno es una sustancia anticolinérgica con efectos notorios sobre el Sistema Nervioso Central. Comparado con atropina, tiene efectos anticolinérgicos leves. Los estudios realizados en humanos han revelado que se fija a los receptores muscarínicos especialmente a la subclase M1, que es el tipo más importante en el cerebro. El temblor que causan los agentes colinérgicos de acción central (tremorina, pilocarpina) y la catalepsia y rigidez muscular que causa la administración de neurolépticos y reserpina en animales es disminuida favorablemente por la administración de biperideno. En animales se ha demostrado efecto activador psicomotor de biperideno. • Propiedades farmacocinéticas: Después de su administración oral, el biperideno clorhidrato (4 mg corresponden a 3,59 de biperideno) se absorben rápidamente con una latencia de una hora y vida media de 0,3 horas. Su concentración plasmática es de 4 ng/mL y se alcanza después de 1,5 horas. El volumen de distribución aparente es de 24+/-4,1 L/kg. La depuración plasmática es de 146 litros por hora; su biodisponibilidad es cerca de 33% y su vida media de eliminación de 21 horas. Después de administrar una dosis de 4 mg la vida media de eliminación terminal del plasma es de 11 a 21 horas en personas adultas jóvenes saludables y 24 a 37 horas en personas ancianas. En estado estable (2 mg de biperideno dos veces al día por seis días) la vida media se prolonga a 16-33 horas en adultos jóvenes y 26-41 horas en los ancianos. Los pacientes ancianos tienen mayor biodisponibilidad (área bajo la curva) que los personas jóvenes. La depuración plasmática fue 11,6 +/-0,8 mL/min/kg de peso corporal. La curva de concentración plasmática después de la inyección intravenosa de lactato de biperideno 4 mg (equivalente a 3,1 mg de base) es bifásica con vida media de 1,5 horas para la fase rápida y 24 horas para la fase terminal. La depuración plasmática es mayor y se acerca a 50 L/hora. La absorción de la formulación de liberación prolongada está considerablemente retrasada en comparación con la forma de liberación inmediata, con un primer pico de concentración plasmática a las 3,5 horas y un segundo pico de 1 ng/mL después de 10 a 12 horas. La vida media terminal dura 24 horas después de la administración de la formulación de liberación prolongada. La biodisponibilidad es igual para ambas formas orales. Biperideno se une fuertemente a las proteínas plasmáticas, además de albúmina a la glicoproteína -1 ácida (1-AGP). La extensión de la fijación es independiente de la concentración y corresponde al 95% de los niveles terapéuticos en las personas caucásicas y 90% en japoneses. No se sabe qué factores causan la diferencia. La fijación de biperideno a las proteínas del plasma es 94% en mujeres y 93% en hombres. Biperideno se metaboliza casi completamente. No se detecta biperideno en orina. El principal metabolito se forma por hidroxilación del anillo bicicloheptano (60%) aunque en el anillo piperidina también ocurre (40%). Cantidades similares de varios metabolitos (producto de hidroxilación y conjugación) se excretan por la orina y heces. No hay estudios del metabolismo de biperideno administrado I.V. No hay disponibilidad de datos farmacocinéticos en pacientes con disfunción renal o hepática. INDICACIONES Biperideno está indicado para: • Síndromes parkinsonianos, especialmente para contrarrestar rigidez muscular y temblor. • Síntomas extrapiramidales como distonía aguda, acatisia y síndrome extrapiramidal inducido por neurolépticos y drogas de acción similar. CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS CONTRAINDICACIONES El riesgo beneficio debe ser considerado cuando existan los siguientes problemas médicos: Arritmias cardiacas; inestabilidad cardiovascular; discinesia tardía; reacciones extrapiramidales; predispocisión a glaucoma de ángulo cerrado, glaucoma de ángulo abierto; alteración de la función hepática; hipertensión; antecedentes de obstrucción intestinal completa o parcial; megacolon; miastenia gravis; hipertrofia prostática moderada a severa o retención urinaria; alteración de la función renal; hipersensibilidad a la sustancia activa o a cualquiera de los ingredientes inactivos. ADVERTENCIAS: A los pacientes con prostatismo, epilepsia y arritmias cardiacas se les debe administrar este

medicamento con precaución. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS ESPECIALES PRECAUCIONES Embarazo: No se sabe si biperideno causa problemas al administrarse a mujeres embarazadas o si afecta la capacidad reproductiva. Se debe administrar a las mujeres embarazadas solo si se considera claramente necesario. Embarazo categoría C. Lactancia: Se desconoce si biperideno es excretado en la leche materna humana. Debido a que algunas drogas pueden excretarse en la leche materna se debe tener precaución cuando se administre este producto a una mujer que da de lactar. Pediatría: No hay información disponible de la relación entre la edad y los efectos de los antidiscinéticos en pacientes pediátricos. Sin embargo, se conoce que estos pacientes presentan incrementada sensibilidad a otros medicamentos de propiedades anticolinérgicas. Geriatría: El uso crónico de antidiscinéticos puede predisponer a estos pacientes al glaucoma. Pacientes geriátricos, especialmente aquellos con cambios arterioscleróticos, pueden responder a dosis usuales de antidiscinéticos, con confusion mental, desorientación, agitación, alucinaciones, y síntomas pseudopsicóticos. La memoria puede verse severamente comprometida en estos pacientes, especialmente en aquellos que ya presentan problemas de memoria, con el uso continuo de antidiscinéticos ya que estas drogas bloquean la acción de la acetilcolina, responsable de muchas funciones cerebrales, incluyendo funciones de la memoria. Dental: El uso prolongado de antidiscinéticos puede disminuir o inhibir el flujo salival, contribuyendo al desarrollo de caries, enfermedad periodontal, candidiasis oral y malestar. EFECTOS ADVERSOS REACCIONES ADVERSAS Indican necesidad de atención médica • Incidencia rara: Reacción alérgica; confusión; incremento de la presión intraocular. Indican necesidad de atención médica solo si continúan o causan molestia • Incidencia más frecuente: Efectos anticolinérgicos leves. • Incidencia menos frecuente o rara: Falsa sensación de bienestar; cefalea; pérdida de memoria; calambres musculares; nerviosismo; adormecimiento o debilidad en manos y pies; dolor de boca y lengua; dolor o molestia estomacal; excitación inusual. • Indican posible retiro debido a los síntomas y necesidad de atención médica si ocurren después de discontinuar la terapia a largo plazo: Ansiedad, recurrencia o empeoramiento de los síntomas extrapiramidales; taquicardia; hipotensión ortostática; problemas al dormir. Reacciones observadas en la vigilancia posmercadeo o en trabajos clínicos: A continuación se listan los efectos adversos observados en la vigilancia posmercadeo o en los estudios clínicos. • Sistema inmunológico: Hipersensibilidad. • Enfermedades psiquiátricas: Reducción en la fase REM del sueño, caracterizada por incremento en la latencia de REM, disminución en su porcentaje. Se ha informado de tolerancia a este efecto. • Investigaciones: Se ha observado disminución en la presión arterial después de la administración parenteral. Los siguientes efectos adversos son efectos de clase de los medicamentos anticolinérgicos. No se ha demostrado causalidad. • Enfermedades psiquiátricas: Ansiedad, euforia, agitación, confusión, delirio y alucinaciones. • Enfermedades del sistema nervioso: Somnolencia, alteraciones de la memoria, ataxia. • Trastornos oculares: Midriasis. • Trastornos cardíacos: Taquicardia, bradicardia. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS • Alcohol o medicamentos depresivos del SNC: El uso concurrente con antidiscinéticos puede incrementar los efectos sedativos. • Amantadina o anticolinérgicos u otras medicaciones con acción anticolinérgica. • Inhibidores de la MAO: Incluyendo furazolidona, procarbazina y selegilina, el uso concurrente puede incrementar los efectos anticolinérgicos de los antidiscinéticos debido a la actividad anticolinérgica secundaria de estos medicamentos; se debe advertir al paciente de reportar prontamente cualquier ocurrencia de problema

gastrointestinal, fiebre, o intolerancia al calor ya que puede ocurrir íleo paralítico, hipertermia, o golpe de calor con la terapia concurrente. • Adsorbentes antidiarreicos: El uso concurrente reduce los efectos terapéuticos de los antidiscinéticos debido a la absorción de partículas, para evitar ello, debe aconsejarse a los pacientes de tener un lapso de al menos 1 a 2 horas entre dosis de diferentes medicamentos. Se han reportado movimientos generalizados coreicos en pacientes con enfermedad de Parkinson cuando además de recibir carbidopa/levodopa se adiciona biperideno. • Clorpromazina, incrementa su metabolismo con uso concurrente de antidiscinéticos, disminuyendo la concentración plasmática debido a la reducción de la motilidad gastrointestinal. • Otros: Quinidina. INCOMPATIBILIDADES No se han descrito. SOBREDOSIFICACIÓN SOBREDOSIS: Los signos de sobredosificación son similares a los de intoxicación con atropina. Los pacientes tienen síntomas anticolinérgicos periféricos (pupilas midriáticas reactivas lentamente; boca seca; enrojecimiento facial; taquicardia; intestinos y vejiga hipotónicos; incremento de la temperatura corporal) y síntomas del SNC (agitación; delirio, confusión; disminución del nivel de conciencia y/o alucinaciones). Si la sobredosificación es masiva, hay riesgo de colapso circulatorio y vascular. Tratamiento • Para disminuir la absorción: Emesis o lavado gástrico, excepto en estado precomatoso, convulsivo o psicótico. • Tratamiento específico: Administración intramuscular o intravenosa lenta de 1 a 2 mg de fisostigmina salicilato, repetir después de 2 horas si es necesario (0,5 mg inicialmente en niños, repetir a intervalos de 5 minutos, hasta un máximo de 2 mg), para revertir los efectos cardiovasculares y tóxicos sobre el SNC. Administrar pequeñas dosis de diazepam o barbituratos de acción corta para el manejo de la excitación. Administrar pilocarpina 0,5% para contrarrestar la midirasis. • Cuidados de soporte: Asistencia respiratoria y soporte sintomático. Pacientes en quienes se confirme o sospeche de una sobredosis intencional deben ser referidos a una consulta psiquiátrica. EFECTOS EN LA CAPACIDAD DE CONDUCIR Y MANIPULAR MAQUINARIA EFECTOS EN LA HABILIDAD PARA CONDUCIR O USAR MÁQUINAS: Especialmente al combinar biperideno con otras drogas de acción central o alcohol se puede causar incremento de los efectos adversos centrales y periféricos que limiten las habilidades para conducir u operar maquinaria. DOSIFICACIÓN Y POSOLOGIA DOSIFICACIÓN: El tratamiento con biperideno se inicia normalmente con dosis pequeñas que se van incrementando dependiendo de la acción terapéutica y de los efectos adversos. Las tabletas deben ser tomadas con algo de líquido preferiblemente durante o después de las comidas para minimizar los efectos adversos indeseables gastrointestinales. Las tabletas de liberación prolongada deben ser deglutidas completas. Dosis usual adulta y adolescente Reacciones extrapiramidales inducidas por drogas: • En inyección intramuscular o endovenosa lenta, 2 mg repetidos a intervalos de media hora tanto como sea tolerado y necesario hasta un total de 4 dosis al día. Dosis usual pediátrica Reacciones extrapiramidales inducidas por drogas: • En inyección intramuscular, inicialmente 40 mcg (0,04 mg) por kg de peso corporal, o 1,2 mg por m2 de superficie corporal, la dosis debe repetirse a intervalos de media hora tanto como sea tolerado y necesario hasta un total de 4 dosis al día. Dosis usual geriátrica: Ver Dosis adulta y adolescente. Nota: Los pacientes geriátricos pueden ser más sensibles a los efectos de la dosis usual adulta y adolescente.

PRESENTACIÓN

Cajas x 20, 50, 100, 250, 500 y 1000 tabletas. Importado por: ABBOTT LABORATORIOS S.A. Av. Brasil 2730, Lima 21-Perú Para mayor información llamar al Telf.: 219-3300 o al 0-800-1-7235

Lea todo el prospecto detenidamente antes de comenzar a tomar el medicamento. . Conserve este prospecto, puede tener que volver a leerlo. . Si tiene alguna duda o no está seguro de alguna cosa, consulte a su médico o a su farmacéutico. . Este medicamento se lo han recetado a usted personalmente y no debe darlo a otras personas, puede perjudicarles, aún cuando sus síntomas sean los mismos que los suyos. En este prospecto: 1. Qué es ATROVENT 20 microgramos SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN y para qué se utiliza 2. Antes de usar ATROVENT 20 microgramos SOLUCION PARA INHALACION 3. Cómo usar ATROVENT 20 microgramos SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN 4. Posibles efectos adversos 5. Conservación de ATROVENT 20 microgramos SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN - El principio activo es bromuro de ipratropio - Los demás componentes son ácido cítrico-anhidro, agua purificada, etanol (15% p/p) y HFA 134 a (1,1,1,2tetrafluoroetano) Cada pulverización contiene 21 microgramos de bromuro de ipratropio monohidrato (equivalentes a 20 microgramos de bromuro de ipratropio anhidro). 1. QUÉ ES ATROVENT 20 MICROGRAMOS SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN Y PARA QUÉ SE UTILIZA Atrovent es una solución para inhalación en envase a presión que se presenta en envases de 10 ml de solución (200 pulverizaciones) para inhalación por vía oral. Pertenece al grupo de medicamentos denominados broncodilatadores por inhalación. Los propelentes clorofluorocarbonados pueden dañar la capa de ozono de la atmósfera. ATROVENT 20 microgramos SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN carece de este tipo de propelentes y sólo contiene el propelente no clorofluorocarbonado HFA 134a, que no contribuye al agotamiento de la capa de ozono. Se utiliza para el tratamiento de mantenimiento del broncoespasmo asociado a enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC). 2. ANTES DE USAR ATROVENT 20 MICROGRAMOS SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN No use ATROVENT 20 microgramos SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN si: - tiene alergia a la atropina o a sus derivados, o a cualquier otro componente del preparado. - se presentan ataques agudos de tos, pitidos al respirar y dificultad respiratoria (broncoespasmo) que requieran una respuesta rápida. Tenga especial cuidado con ATROVENT 20 microgramos SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN: - si Vd. padece fibrosis quística, ya que puede ser más propenso a los trastornos de la motilidad gastrointestinal. - cuando se presente dificultad respiratoria aguda que empeora rápidamente. Debe consultar al médico inmediatamente. - podrían aparecer reacciones alérgicas inmediatas, tales como urticaria, angioedema, erupción cutánea, tos, pitidos al respirar y dificultad respiratoria (broncoespasmo), hinchazón de boca y garganta (edema o rofaríngeo) y cuadro alérgico generalizado (anafilaxia). - cuando padezca hiperplasia prostática u obstrucción del cuello de la vejiga - si Vd. tiene predisposición a padecer aumento de la presión del ojo (glaucoma de ángulo estrecho) - si Vd. pulveriza la solución en los ojos, pueden aparecer complicaciones oculares como dilatación de la pupila, presión intraocular aumentada, glaucoma de ángulo estrecho, dolor ocular, por lo que es preciso seguir las instrucciones del médico estrictamente para la administración.

- si Vd. presenta una combinación de síntomas oculares como dolor o molestia ocular, visión borrosa, halos visuales o imágenes coloreadas, junto con enrojecimiento de los ojos, pueden ser signos de glaucoma de ángulo estrecho, por lo que debe consultar a un médico de inmediato. Embarazo Consultea su médico o farmacéutico antes de tomar un medicamento. No se ha establecido su seguridad durante el embarazo. Debe valorarse cuidadosamente el beneficio de la utilización, frente al riesgo potencial para el feto, por lo que deben observarse las precauciones habituales en el uso de medicamentos durante este período. Lactancia Consulte a su médico o farmacéutico antes de tomar un medicamento. Se desconoce si Atrovent se excreta o no en la leche materna. No obstante, es poco probable que Atrovent pueda ser ingerido por el lactante en cantidades significativas, especialmente porque el preparado se administra por vía inhalatoria. Sin embargo, debido a que muchos fármacos se excretan en la leche materna, se debe administrar con precaución a las mujeres en período de lactancia. Conducción y uso de máquinas: No se han descrito efectos perjudiciales para la conducción. Información importante sobre algunos de los componentes de ATROVENT 20 microgramos SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN: Este medicamento contiene un 15% de etanol en el producto final. Cada pulverización contiene 0,0084 g de etanol, lo que puede ser causa de riesgo en niños, mujeres embarazadas y pacientes con enfermedad hepática, alcoholismo, epilepsia, daños o lesiones cerebrales. Puede modificar o potenciar el efecto de otros medicamentos. Uso de otros medicamentos: Informe a su médico o farmacéutico si está tomando o ha tomado recientemente cualquier otro medicamento, incluso los adquiridos sin receta médica. Los beta-adrenérgicos y derivados de la xantina pueden potenciar el efecto dilatador de los bronquios. Atrovent puede acentuar los efectos anticolinérgicos de otros fármacos. Atrovent se puede administrar conjuntamente con otros fármacos comúnmente utilizados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, incluyendo broncodilatadores simpaticomiméticos, metilxantinas, esteroides y cromoglicato disódico, sin aparición de interacciones perjudiciales. 3. CÓMO USAR ATROVENT 20 MICROGRAMOS SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN Siga estas instrucciones a menos que su médico le haya dado otras indicaciones distintas. Recuerde tomar su medicamento. El manejo correcto de la solución para inhalación es decisivo para el éxito del tratamiento. Antes de la primera utilización de cada envase se accionará 1 ó 2 veces el aparato dosificador después de haberlo agitado. . Antes de cada aplicación se observarán las siguientes pautas: 1) Retirar el capuchón protector. 2) Realizar una espiración profunda. 3) Coger el embase dosificador con la mano de forma que la boquilla quede en su boca y el mango en posición vertical y hacia arriba, y apretar firmemente la boquilla con los labios. La flecha y la base del recipiente deben dirigirse hacia arriba. 4) Realizar una inspiración lo más enérgica posible y al mismo tiempo presionar con fuerza sobre la base del recipiente, con lo que se libera una pulverización de solución para inhalación. Contener la respiración durante algunos segundos, retirar luego la boquilla y espirar lentamente. Si no es posible una inspiración profunda a causa de dificultad para respirar grave, es posible entonces facilitar la respiración y la posterior aplicación correcta aplicando una pulverización de la solución en la cavidad bucal. 5) Una vez usado, volver a colocar el capuchón protector. 6) En caso de no haber utilizado la solución para inhalación durante un peñodo de 3 días, se tendrá que accionar la válvula una vez más. Como el recipiente no es transparente, es imposible ver cuándo está vacío. El envase proporcionará 200 dosis. Cuando se han utilizado todas, puede que parezca que el envase contenga todavía una pequeña cantidad de líquido. Aún así, se debe sustituir, ya que es posible que no se alcance la dosis correcta de tratamiento. La dosis de tratamiento disponible en el envase se puede determinar de la siguiente manera: Separar el envase de la boquilla de plástico e introducirlo en un recipiente con agua. El contenido del envase se puede estimar por observación al depositar el embase en un recipiente con agua. Si en posición horizontal flota, el embase no conserva contenido suficiente.

La boquilla debe mantenerse siempre limpia. Conviene lavarla con agua caliente, y en el caso de hacerlo con jabón o detergente, la boquilla deberá ser luego enjuagada a fondo con agua. ADVERTENCIA: La boquilla de plástico se ha diseñado especialmente para su utilización con Atrovent, con el fin de asegurar que siempre se obtiene la cantidad correcta del preparado. La boquilla nunca se debe utilizar con otra solución para inhalación en envase a presión, ni tampoco ATROVENT 20 microgramos SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN se debe utilizar con otra boquilla distinta a la que se proporciona con el producto. Si estima que la acción de ATROVENT 20 microgramos SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN es demasiado fuerte o débil, comuníqueselo a su médico o farmacéutico. ATROVENT 20 microgramos SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN se administra por vía inhalatoria. La dosificación debe adaptarse a las necesidades de cada paciente. Para adultos y niños mayores de 6 años, se recomienda la siguiente dosificación: 2 inhalaciones (equivalente a 40 µg de bromuro de ipratropio anhidro), 4 veces al día. Dado que la necesidad de dosis cada vez mayores sugiere que pueda ser necesario un tratamiento con otro fármaco de manera adicional, por lo general, no debe rebasarse una dosis diaria total de 12 inhalaciones (240 µg de bromuro de ipratropio anhidro). Debe consultar al médico siempre que no consiga una mejoría significativa o que su estado empeore, con el fin de determinar un nuevo programa terapéutico. Asimismo, debe consultar al médico sin tardanza en caso de dificultad importante para respirar o cuando la dificultad para respirar se agrave rápidamente. En los niños, Atrovent sólo debe administrarse por indicación del médico y siempre bajo la vigilancia de un adulto. Su médico le indicará la duración de su tratamiento con ATROVENT 20 microgramos SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN. No suspenda el tratamiento antes, ya que el médico es la persona indicada para darle las instrucciones precisas. Si Vd. usa más ATROVENT 20 microgramos SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN del que debiera: Podñan aparecer síntomas tales como sequedad de boca, trastornos de la acomodación visual y taquicardia. Si Usted ha utilizado más ATROVENT 20 microgramos SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN de lo que debe, consulte inmediatamente a su médico o a su farmacéutico, o llame al Servicio de Información Toxicológica, teléfono 91 5620420. Si olvidó tomar ATROVENT 20 microgramos SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN: No tome una dosis doble para compensar las dosis olvidadas. 4. POSIBLES EFECTOS ADVERSOS Como todos los medicamentos, ATROVENT 20 microgramos SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN puede tener efectos adversos. Los efectos adversos más frecuentes (> 1%, 0,1 %, < 1%) pueden aparecer urticaria (incluyendo urticaria gigante), alteraciones de la acomodación visual, glaucoma de ángulo estrecho, aumento de la frecuencia cardíaca y erupción. En raras ocasiones (>0,01 %, < 0,1 %) pueden producirse reacciones anafilácticas, hinchazón de lengua, labios y cara (edema angioneurótico), aumento de la presión intraocular, dolor ocular, dilatación de la pupila (midriasis), palpitaciones, taquicardia supraventricular, fibrilación auricular, espasmo de laringe, náuseas y retención urinaria. Si se observa cualquier otra reacción no descrita en este prospecto, consulte con su médico o farmacéutico. 5. CONSERVACIÓN DE ATROVENT 20 MICROGRAMOS SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN Mantenga ATROVENT 20 microgramos SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN fuera del alcance y de la vista de los niños. El envase presurizado no debe ser perforado ni expuesto a temperaturas superiores a 50°C. Caducidad No utilizar ATROVENT20 microgramos SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN después de la fecha de caducidad indicada en la etiqueta. Este prospecto ha sido aprobado en Enero 2004.

Titular BOEHRINGER INGELHEIM ESPAÑA, S.A. Prat de la Riba, s/n, Sector Turó de Can Matas, 08190 Sant Cugat del Valles (Barcelona)

Fabricante BOEHRINGER INGELHEIM PHARMA GmbH & Co. KG Binger Strasse, 173, 55216 Ingelheim am Rhein, Alemania