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• Daniel Palenzuela

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NRO. DE POLIZA

93- 54- 2200558

CUADRO - RECIBO LIBERTY SALUD EN EL EXTERIOR

NRO. DE RECIBO

N - 5118543

DATOS DEL TOMADOR Y ASEGURADO TITULAR APELLIDOS Y NOMBRES /RAZON SOCIAL DEL TOMADOR

CEDULA DE IDENTIDAD / RIF:

HIDALGO RAMON

V - 23411784

APELLIDOS Y NOMBRES DE ASEGURADO TITULAR

CEDULA DE IDENTIDAD / RIF:

V - 23411784

HIDALGO RAMON DIRECCION DE COBRO

AV PASE CABRIALES CASA 20-60 LOS SAUCES VALENCIA C ARABOBO ESTADO

CIUDAD

ZONA POSTAL

VALENCIA

CARABOBO

TELEFONO

2001

414-4116566

INFORMACION GENERAL VIGENCIA DEL SEGURO DESDE (A LAS 12:00 M)

21-01-2019

HASTA (A LAS 12:00 M)

VIGENCIA DEL RECIBO DESDE (A LAS 12:00 M)

21-01-2020

SUCURSAL DE EMISION

21-01-2019

21-01-2020

DOLAR AMERICANO

SUCURSAL DE COBRO

VALENCIA

FECHA DE EMISION

MONEDA

HASTA (A LAS 12:00 M)

25-01-2019 FECHA DE SUSCRIPCION

ZONA DE COBRO

21-01-2019

VALENCIA ASEGURADOS INSCRITOS

Nº INSCRITO

1

APORTE

APELLIDOS Y NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

CEDULA DE IDENTIDAD

V -

HIDALGO RAMON

23411784

29-11-1994

PARENTESCO

Titular

SEXO

TIPO DE PLAZO DE RECONOCIMIENTO ESPERA PLAZO DE ESPERA

M

COBERTURAS Nº INSCRITO

1

DESCRIPCION DE COBERTURAS

DEDUCIBLE $

SUMA ASEGURADA $

LIBERTY SALUD ODONTOLOGICO ATENCIÓN MÉDICA IN SITU OFTALMOLÓGICO ATENCIÓN PSICOLÓGICA DERMATOLÓGICO LIBERVIAJE PLUS

PRIMA $

EXTERIOR

200.000

5.000

50.000

CONDUCTO DE COBRO PARENTESCO

BENEFICIARIO EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO TITULAR

JIMENA HIDALGO

Hermano

DESCUENTO / RECARGO

PRIMA NETA $

436,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

436,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

TOTAL PRIMA NETA ANUAL

USD

PRIMA A COBRAR

USD

436,00 436,00 % PARTIC.

CEDULA DE IDENTIDAD O RIF

V - 19667191

100

ANEXOS / CLAUSULAS

Medicamentos por prescripción para tratamiento ambulatorio, limitado hasta el 10% de la suma asegurada de la cobertura de salud ASESOR DE SEGUROS

CODIGO

PALENZUELA AGUIAR DANIEL ENRIQUE ESTE CUADRO ANULA Y SUSTITUYE AL EMITIDO EN

10919 RECIBO CANCELADO EN

CONTROL A

5450 FECHA DE COBRO

FECHA DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA DE LA POLIZA SUSCRITA PROVIENE DE UNA FUENTE LICITA Y POR LO TANTO NO TIENE RELACION ALGUNA CON DINERO, CAPITALES, BIENES, HABERES, VALORES O TITULOS PRODUCTO DE LAS ACTIVIDADES O ACCIONES DERIVADAS DE OPERACIONES ILICITAS 08084725012019 SCLM11061

ORIGINAL: CLIENTE CARR90054

*CR09305118543*

TOMADOR/ ASEGURADO ______________________________________________________________________________

1

1 SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A._______________________________________________________________________

Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A. RIF: J-00038923-3.Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular para la Economía y Finanzas bajo el Nro. 13. Avenida Francisco de Miranda, C.C. El Parque, Torre Seguros Caracas, nivel C-4, Los Palos Grandes. Caracas 1070 - Venezuela. Máster: 209.91.11 Fax: 209.95.56. PARA SOLICITAR EL SERVICIO DE ASISTENCIA EN VIAJES EN EL EXTERIOR "LIBERVIAJE PLUS" COMUNÍCATE DESDE CUALQUIER PARTE DEL MUNDO: LLAMADA CON CARGO AL ASEGURADO PUDIENDO SER UNA LLAMADA POR COBRAR AL +1-786-358-6865. DESDE VENEZUELA: ÚNICAMENTE PARA SOLICITAR ASISTENCIA A UN ASEGURADO QUE REQUIERA ATENCIÓN FUERA DEL TERRITORIO NACIONAL AL 0-800LIBERTY, OPCIÓN 2 , LUEGO 4. DESDE TELÉFONOS FIJOS AL 0-800 5423789. MOVILNET O MOVISTAR AL *5423789. DIGITEL CON CARGO AL 0212-209.5000.