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• alejandro espinosa

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Punción exploratoria La palabra punción se deriva del latín punctio y significa "pinchar una cavidad llena de líquido"; sin embargo, el término punción exploratoria, significa explorar en una cavidad u órgano la existencia de una colección fluida o sólida, o para extraer porciones tisulares que ayuden en el diagnóstico por otros procedimientos (punción-biopsia) como principio de una terapéutica racional. En la actualidad se confunde el paso de los procedimientos clínicos a los de gabinete en razón del acrecentamiento de las técnicas, por lo que es conveniente aclarar que todos los medios disponibles para ayudar a nuestros sentidos a lograr un diagnóstico se incluyen dentro del campo clínico. En rigor, mientras la punción se aplique como un simple recurso exploratorio para el diagnóstico, sola o combinada con otros procedimientos, se está en lo justo al conceptuarla dentro de los métodos clínicos. El equipo para realizar una punción exploratoria incluye aguja, trócar, mandril-cánula y jeringa, los cuales deberán ser de un determinado calibre, que variará de acuerdo con el sitio por puncionar y con la cantidad y la calidad de la colección por extraer. Este método se usará cuando exista la sospecha de un síndrome pleural húmedo, una hemorragia ventriculocerebral, líquido en la cavidad abdominal, pio, hema o hidrartrosis en cavidad articular, derrames pericárdicos o secreciones purulentas óticas. Asimismo, se puede aplicar cuando se requiere una biopsia esternal, hepática, esplénica, pulmonar, testicular o endometrial; además, también se emplea para extraer líquido cefalorraquídeo por punción transacra, lumbar, suboccipital transcraneana y a través de fontanelas. Estas últimas son las que más se utilizan en pediatría. La finalidad de la punción exploratoria es la misma que la de las demás exploraciones propedéuticas citadas, pero el método es distinto; es decir, cada punción varía en su técnica, pero se ajusta a ciertos principios generales de interés pediátrico. Con base en que la punción constituye una intervención de cirugía menor, es necesario tener presente lo siguiente: 

De no ser un caso de extrema urgencia diagnóstica, tratar de puncionar al niño cuando esté en las mejores condiciones posibles.



Premedicar al infante para combatir un posible desequilibrio vagosimpático.



Utilizar anestesia loco-regional o general por inhalación.



Suministrar abundante oxígeno.



Recordar que el niño es muy sensible al traumatismo, hiperreactivo, termolábil, hidrolábil e hipersensible a la anoxemia.

No obstante, existen condiciones especiales (meningitis o hidrotórax compresivo agudo) en que la espera no es posible. Exámenes de laboratorio y diversas reacciones usadas en pediatría Dentro de este título se incluyen innumerables exámenes y pruebas diagnósticas sistemáticas. En sangre. Cuenta de eritrocitos, hematocrito, hemoglubina (en gramos), cuenta diferencial de Schilling, tiempo de coagulación y sangrado, Rh y tipo de sanguíneo. En orina. Cantidad emitida durante 24 horas, frecuencia de las micciones, pH, densidad, albúmina, glucosa, hemoglobina, eritrocitos y sedimento. En heces. Residuo alimentario, búsqueda de parásitos y huevecillos y sangre oculta. Con esto no queremos apartarnos del principio clínico que justifica las pruebas de laboratorio cuando las exploraciones propedéuticas así lo requieran; sin embargo, habremos de buscar más orientaciones de las que el niño o sus acompañantes puedan brindarnos, aunque la entidad nosológica estudiada esté aparentemente clara. Así, en ocasiones recurrirremos al laboratorio no sólo para pedir los exámenes sistemáticos sino, además, aquellos que sean netamente indispensables para elaborar un diagnóstico de precisión o ratificar la impresión clínica inicial. A diferencia de lo que acontece en el adulto, en el niño la cooperación es nula, por lo que resulta necesario aplicar ciertos procedimientos para recolectar las muestras de orina, como son las bolsas colectoras

especiales con bordes engomados y orificios redondos o rectangulares, según el sexo. Es conveniente tener en cuenta que el niño orina, por lo regular, después de la ingestión de líquidos. Para hacer estudios que se refieran principalmente a la investigación bacteriológica será necesario sondear con catéteres estériles de calibre pequeño, como las sondas de Nelatón o de plástico, y recurrir a la punción vesical. Para obtener muestras de sangre se puncionará, de preferencia, cualquier vena accesible de las extremidades; conviene utilizar una sola región a fin de dejar indemnes otras venas para la administración de líquidos. Esto es muy importante en pediatría, ya que constituye un recurso terapéutico de primer orden. En los casos de verdadera dificultad se tomará cualquier vaso accesible del organismo, a excepción del seno longitudinal. En los miembros superiores las venas que se pueden emplear son: basílica, mediana, cubital superficial, radial superficial, cefálica del pulgar, salvatela y cefálica; en los miembros inferiores son: femorlal, safena interna en su posición premaleolar o cualquiera de las superficiales del pie; en el cuello se puede rrecurrir a la yugular externa anterior y a la interna; en el tórax, a la xifoidea media tegumentaria y a la torácixa larga; en la cabeza, a las venas parietales, frontales u occipitales. Si en estudios ulteriores se requiere un control micrométrico se preferirá el talón, el pulpejo del dedo grueso del pie o, en su caso, el dedo índice de cualquier mano o el lóbulo del pabellón auricular. Para obtener muestras de heces bastará con recolectar porciones diversas de éstas y colocarlas en un frasco perfectamente limpio, que se tapará inmediatamente. Para hacer ciertos estudios coproparasitoscópicos se utiliza papel engomado transparente, el cual se aplica directamente en la región anal. La humedad y el calor del niño propicia la aparición de ciertos tipos de parásitos o de sus huevecillos en el transcurso de unas horas. Es común utilizar un raspador anal de vidrio de borde romo y con una cavidad en su extremo ensanchado, para obtener ciertos productos de cultivo. Para la investigación de secreciones bucofaríngeas se preferirá un isopo (escobillón de algodón) a un asa de platino. Otras veces, como acontece en la investigación del bacilo de Koch, se practicará un sondeo gástrico en ayunas, previa inyección de una solución bicarbonatada en la cavidad gástrica. En niños mayorcitos, para el examen de esputo es necesario provocarles accesos de tos y hacerlos escupir sobre una caja de Petri.

Debido a la frecuencia de tuberculosis en el niño, a menudo se practican pruebas alérgicas, la de Mantoux, en la cual se emplea tuberculina antigua (OT) inyectada por via intracutánea a diluciones decrecientes; otras veces se utiliza el PPD de Seibert para sensibilizar al niño a la primera prueba. Una reacción positiva a la tuberculina significa que el individuo ha sido sensibilizado a la proteína del bacilo tuberculoso. También se utiliza el parche de Vollmer, que consiste en un trozo de papel filtro impregnado de tuberculina antigua o PPD desecado, el cual se aplica en la región interescapulovertebral deltoidea o en la región anterior del antebrazo; se lee, como el PPD, a las 24, 48 y 72 horas. En otras ocasiones, para confirmar la susceptibilidad de un niño a la difteria o para comprobar la inmunización, se practica la prueba de Schick por inyección intracutánea de toxina diftérica. Otras pruebas comunes para infantes son: a. la de extinción de Schultz y Clarlton que, si resulta positiva, indica fiebre escarlatina, y consiste en inyectar intradérmicamente suero de convaleciente o antitoxina diluida, y b. la de Dick (STD), en la cual se inyecta por vía intradérmica toxina estreptocócica estandarizada para observar la susceptibilidad a la escarlatina, pero sólo tiene valor para el diagnóstico retrospectivo. El organismo infantil es presa, con relativa frecuencia, de reacciones alérgicas, según la presencia de anticuerpos producidos por la sensibilización previa de un antígeno. En pediatría hay un grupo dominante que corresponde a las manifestaciones alérgicas de origen digestivo (eczemas, prúrigos, urticarias y asma). Cuando se pretende identificar el alergeno en niños pequeños, en los que la dieta incluye pocos alimentos y los contactos son relativamente limitados, se pueden eliminar algunos alimentos y mantener en observación los infantes. En los niños mayorcitos, en los que la dieta es más empleada, se aplican dietas de exclusión. En otras ocasiones es posible sospechar cuál es el alergeno que motiva la enfermedad, al efectuar pruebas intradérmicas o por contacto. Cuando estén indicadas las pruebas cutáneas, su resultado se interpretará de acuerdo con los datos que proporcione la historia clínica. Se debe tener en cuenta que en el niño hay que escoger las pruebas que tengan mayor relación con su ambiente y sean menos molestas (escarificación en vez de intradérmicas, cartillas diarias, etcétera); por tanto, hay que estudiar el poder combinante de CO 2 y los electrólitos en todos los casos de diarrea o vómito persistentes y en las circunstancias agudas especiales que así lo requieran (metabolopatía,

intoxcaciones e hiperventilación pulmonar). Es menester recordar que la acidosis y la alcalosis se desencadenan principalmente en las enfermedades agudas gastrointestinales y respiratorias, que son las más frecuentes en nuestro medio. Estudio anatomopatológico La enfermedad se manifiesta por alteraciones de la forma y la función, ésta corresponde frecuentemente a la investigación clínica y la anatomía patológica estudia predominantemente las alteraciones materiales y estructurales; sin embargo, el progreso de esta última se intensificó a partir de que correlacionó sus hechos con la clínica y resultó útil para el diagnóstico y la práctica de la medicina. En el tema de punción exploradora ya se habló de una de las técnicas de recolección de porciones tisulares (biopsa por punción exploradora), aunque para algunos fines diagnósticos los pediatras casi la han abandonado. Para el cirujano, una de las fases de la anatomía patológica, la descripción macroscópica, es un recurso de primerísimo orden porque de ahí se deriva la conducta por seguir sobre todo en lo referente a neoplasias, por lo que deberá considerar los datos siguientes para orientar el diagnóstico: volumen, forma, dimensiones, probable origen, nexos, superficie, color y consistencia. Al enviar toda pieza anatómica para que se le practiquen estudios, deberá acompañarse con datos importantes de la historia clínica, la técnica de obtención, los hallazgos macroscópicos, las posibilidades diagnósticas y la terapia seguida, tanto durante el acto quirúrgico como para estudios ordinarios, por lo que es necesario colocar las piezas en un recipiente con lecho de algodón y alcohol, o bien, en soluciones fisiológicas especiales, como en los casos de biopsia de piel, músculo o ganglios en que se desean estudios de microscopio electrónico para aclarar metabolopatías. En términos generales, los requisitos para la ejecución correcta de una biopsia son: 

Disponer de material adecuado.

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Tomar el fragmento del mejor sitio.

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Seleccionar fragmentos de tamaño conveniente.



Dar buena orientación a la toma.

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Cuidar la forma habitual cúbica del fragmento.

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Fijar las piezas para evitar la simplificación morfológica.

Estudios de gabinete. Imagenología El estudio imagenológico del niño actualmente tiende a conceptuarse como de primera magnitud. En pediatría su labor es de más trascendencia que en iguales circunstancias en el adulto; incluso, se considera que es más satisfactorio estudiar el estado de desenvolvimiento de un niño por los roentgenogramas periódicos de su puño y mano. En los estudios imagenológicos es menester tomar en consideración la constante movilidad del niño, por lo que se le inmovilizará, por procedimientos de fijación simples (mano de los ayudantes, envoltura de sábana), o bien, mediante anestesia parcial o total. En este caso, como en los de extrema urgencia o de condiciones singulares, se procurará realizar siempre una exposición rápida. Es posible que a los niños se les tenga que colocar en ciertas posiciones que en el adulto son innecesarias o irrealizables, como acontece con el método de Wangensteen-Rice o invertograma, en el cual el pequeño es suspendido por los pies con objeto de indicarnos la altura a intervenir en un caso de imperforación anal. La radiografía de tórax es indispensable cuando existe la menor sospecha de tuberculosis, que es frecuente en la población infantil. Las grandes deformaciones originadas por el raquitismo, por fortuna no son ya tan comunes entre la población como las citadas por autores extranjeros. En estos casos, los datos radiológicos del sistema óseo son de mucho interés, pues indican signos que con gran frecuencia confirman un diagnóstico dudoso en los casos leves. Los centros de osificación se van constituyendo con cierto ritmo a medida que el niño se desarrolla. En el estudio radiológico del esqueleto, además de analizar el desarrollo de un niño determinado al compararlo con tablas exprofeso, se puede llegar a dilucidar la causa de su anormalidad y, aún descubrir otras alteraciones óseas que constituyen en sí verdaderas entidades nosológicas, como osteomielitis, fracturas, luxaciones, cretinismo, acondroplasia, hipergonadismo (primitivo o secundario), condrodistrofia fetalis y osteogénesis imperfecta, entre otros. Por otra parte, dicho estudio constituye el primer toque de

atención y conduce hacia la investigación certera de un diagnóstico en ciertos tipos de anemias raras, como talasemia menor, síndrome de Schuller-Christian, osteítis fibroquística generalizada de Von Recklinghausen, hipertrofia del timo, enfermedades de "depósito" y reticuloendoteliosis, entre otras. Las radiografías de tórax u otras imagenológicas en diversas posiciones son necesarias cuando existen padecimientos respiratorios severos o crónicos (cuerpos extraños, neumonías, neumotórax, empiemas) y su periodicidad sirve para evaluar la terapéutica y la evolución. El estudio radiológico también constituye uno de los métodos de diagnóstico de precisión más útiles en casos de anomalías cardiovasculares congénitas, ya que proporciona mayor número de datos. La investigación radiológica se debe exigir en todos los casos de vómito rebelde a los tratamientos médicos y ante la sospecha de abdomen agudo u oclusiones esofagogastrointestinales, como atresias del sistema, hernia diafragmática, malrotación del intestino y malformaciones rectales y anales. Además, nos valdremos de fluidos de contraste (aire, bario, lipiodol y otros), siempre que las condiciones de los estudios previos así lo ameriten; asimismo, se utilizará material opaco en la mayoría de los exámenes gastrointestinales y en otros en los que si bien el órgano que sufre no es el directamente explorado, por su contigüidad puede ayudarnos a precisar imágenes (llenado de esófago para precisar imágenes de contorno cardiovasculares o masas toracoabdominales). Otras veces de introducirá medio de contraste por vía parenteral o directamente en el sitio por explorar a fin de investigar el tracto urogenital; por ejemplo, pielografías descendente y ascendente. Cuando se requiere hacer un estudio que complemente el diagnóstico de padecimientos broncopulmonares (bronquiectasias, quistes, abscesos y neoplasias) la broncografía es de gran utilidad diagnóstica, ya sea por nebulización oral simple o por instilación nasal, bucal o laríngea, realizadas con cautela y por manos expertas. También resultan útiles la angiografía y sus variantes así como el sondaje intracavitario cardiaco por medio de sustancias adecuadas de contraste, que en pediatría tienen indicación especial en ciertos casos de cardiopatías congénitas y lesiones vasculares periféricas. En este tipo de estudios también se emplean gases; por ejemplo, cuando se realiza unventriculograma, un neumoencefalograma o una neumomielografía se introduce aire directamente en los ventrículos,

para el primero, y por punción lumbar para los dos últimos, que sustituye al líquído cefalorraquídeo. La importancia de este tipo de estudios se comprende mejor si de desea precisar con claridad imágenes de ocupación intrabdominal, como cuando se practica un neumoperitoneo con sus variantes con fines diagnósticos de neoplasias renales y gastrointestinales. Desde hace algunos años, en diversos países no industrializados se han introducido ciertos equipos de gabinete que, además de ser muy sofisticados, resultan demasiado costosos, por lo que su utilidad se ve restringida, como los casos de la tomografía axial computarizada (TAC), el ultrasonido y los radioisótopos; sin embargo, para la inmensa mayoría de los pueblos, una buena propedéutica práctica y relevante. Tomografía computarizada. Este método combina las nuevas tecnologías de la radiología, del recuento de la escintilación, de la representación en tubo de rayos catódicos y, desde luego, del procesamiento de datos por computadora. La ventaja principal de este procedimiento es la de proveer una definición radiográfica clara que, prácticamente, carece de riesgos y no necesita la hospitalización del niño. Su utilidad es más manifiesta en las alteraciones del cráneo, a tal grado que en la neurología pediátrica tiende a eliminar a la encefalografía gaseosa y a la angiografía. Ultrasonido (ultrasonografía). Este método tiene su origen en el desarrollo del radar y del sonar utilizados durante la Segunda Guerra Mundial. Estas técnicas de pulsoeco ultrasónico son simples y de mayor sensibilidad que las de los rayos X. Tiene especial interés en la vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal, en el reconocimiento de algunas malformaciones uterinas y en la diferenciación entre quistes y tumores, pero su uso se ha generalizado para casi todos los órganos del cuerpo (ecoencefalografía, ecocardiografía y ecotiroidegrafía). Radioisótopos. Este método tiene más de 40 años de aplicación y consiste en incorporar radionucleidos específicos a diversos órganos por estudiar, que se radiografían y muestran en los escintilogramas (Ga 67, polifosfato 99m Tc, 131y, 85Sr y 43K, entre otros). Su exigencia se basa en la posibilidad de contar con estas sustancias radiofarmacéuticas y de un personal muy capacitado, pero prácticamente se puede utilizar en las grandes controversias diagnósticas, terapéuticas y pronósticas de cualquier órgano o sistema del organismo del niño. Incluso se puede lograr un escintilograma del cuerpo entero, como en los casos de neoplasias sistémicas.