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Pablo Schreber, Dr en derecho escribe su autobiografía “memorias de un neurópata”, que luego en 1903 Freud lo analizará para encontrar la verdad en el error patológico que tiene absoluta certeza y el mecanismo constitutivo de la paranoia. Caso clínico: Estaba casado, pero no tenían descendencia El Dr. Schreber en 1884 es internado en la clínica del Dr. Fleshing hasta diciembre de 1885 a raíz de un alto estrés producido por su trabajo. Entra con un diagnóstico de hipocondría, insomnio pertinaz y afección cardíaca de la cual temía morir. Sale de la internación en diciembre de 1885 y quedan tanto él como su esposa enormemente agradecidos con el Dr. Fleshing. En 1893 es anunciado de su nombramiento como presidente del tribunal de Dresle y en octubre de ese año asume la presidencia. La esposa se va de viaje Luego de la primera internación Schreber tenía sueños repetidos donde sufría una recaída de su dolencia. Una vez en estado de duermevela se le aparece la idea “que sería muy agradable ser mujer en el momento del coito”. Luego en estado de plena consciencia rechaza contundentemente esta idea. En diciembre de 1893 es reinternado en la clínica del Dr. Fleshing. Pero está vez aparece la idea delirante que el Dr. Fleshing seducía a otras almas para que abusaran de él”. Así es que le adjudica el neologismo “almicida”. Es entonces trasladado a la clínica del Dr. Weber con el siguiente diagnóstico: 1. 2. 3. 4. 5.

Insomnio, Ideas delirantes hipocondríacas (reblandecimiento del cerebro) Ideas delirantes persecutorias con alucinaciones auditivas y verbales Hipersensibilidad a la luz, táctiles y al ruido Intento de suicidio.

Contenido delirante: 1. El paciente se considera llamado a redimir al mundo (esto es lo pulsionador), el cual según él estaba llegando a su fin, esto nos remite a su propio derrumbe y este delirio de redención es lo que lo sostiene y lo libera de su derrumbe. 2. Para ello debe ser mudado de hombre a mujer(delirio primario que en principio era juzgado como un acto de persecución y luego entra en relación con el papel redentor convirtiéndose en delirio religioso de grandeza) 3. Fecundación por Dios: le han sido dados nervios femeninos que serán para la creación de hombres nuevos (relacionado a la imposibilidad de tener descendencia)

4. Schreber creía ser el hijo de Dios: llamado a salvar al mundo por orden del universo. Antes creía que “Dios no entendía a los hombres porque solo sabía tratar con los muertos”. Análisis del caso según Freud: Según Freud los desencadenantes de su delirio son la falta de descendencia y el nombramiento como presidente. 1. En su delirio Fleshing aparece como el perseguidor al que luego se le sumará Dios mismo quien en un principio estaba de su parte. 2. Los sueños que tenía a repetición para Freud no eran más que una añoranza de reencuentro con el Dr. Fleshing. 3. Por otra parte, la motivación de la enfermedad según Freud es el avance de la libido homosexual que tiene como objeto al Dr. Fleshing y la resistencia contra este impulso libidinoso es lo que creo el conflicto del que surgieron los fenómenos patológicos. Entonces Freud analiza que a quienes atribuía gran poder y afecto terminaban siendo los conspiradores. De forma que el afecto es proyectado hacia el exterior y el tono del mismo es transformado en su contrario, es decir que el afecto (amor y odio) es expulsado de sí y aparece como proviniendo del exterior pero además es transformado en su contrario. Lo cancelado adentro retorna desde afuera Aparece entonces el mecanismo de la proyección en la paranoia: La frase es transformada cambiando el verbo. 1. 2. 3. 4.

Yo un hombre amo a otro hombre Yo un hombre odio a otro hombre No yo lo odia, el me odia El me odia, por lo tanto, el me persigue lo que justifica odiarlo.

Freud analiza que para poder hacer tolerable el avance de libido homosexual el enfermo agudiza el conflicto desplazando en su delirio la persecución del médico a Dios. De esta manera pasa de: 1. Ser la mujer prostituida por Fleshing de la que el abusaría y sería un ultraje 2. Ser la mujer de Dios, ofreciendo él la voluptuosidad por una imposición del universo 4. Freud analiza también la sustitución de medicó por Dios y dice que ambos integran la misma serie paterna, en el terreno del complejo paterno

Complejo paterno El padre de Schreber cuyo apellido Gottlieb se traduce como amado Dios era un prestigioso medico al cual él amaba y que muere joven. Dentro de los desencadenantes del delirio que encontramos en el historial de Schreber es la conflictiva relación que él tuvo con su padre como perturbador de satisfacción buscada por el niño y la imposibilidad de este de cumplir la función paterna (corte, separación y donación de emblemas identificatorios). Pues este se presentaba como la encarnación de la ley, pero también se puede suponer que la madre tampoco le otorgó ese lugar de autoridad a la palabra de ese padre. En la psicosis, el fracaso de la inscripción de la castración, como fundante de la constitución de la realidad subjetiva y del Yo, determina la instauración de un Yo con todo el peso de la tensión agresiva. No contempla la falta en su conformación; tampoco soporta la confrontación con la falta viniendo de la realidad, porque no dispone de elementos simbólicos con los que pueda responder, y así se derrumba. Este elemento simbólico fundamental que es la función paterna fallo y dejo un agujero que no posibilitó un orden en la constitución psíquica y que Schreber a su manera restituyo con su delirio en búsqueda de un equilibrio. El delirio está constituido por representaciones que conforman al Yo y lo sostienen luego de haberse producido el derrumbe. El delirio de Schreber expresa la castración, ósea que restitutivamente intenta subsanar la falla inaugural de la operación fundante. Frente a este padre Schreber adopta una posición pasiva y negativa en la estructura edípica. Fijación al narcisismo. También se puede analizar la fijación del Dr. Schreber a un estadio anterior de elección de objeto, esto es al estadio narcisista, esta fijación se da como resultado de una desinvestidura libidinal de los objetos y del mundo que tiene como destino el Yo. Al no haber soltado el estadio narcisista Schreber estuvo expuesto al peligro de una marea alta de libido que no encontró otro camino, por lo que sometió sus pulsiones sociales a la sexualización, deshaciendo de este modo las sublimaciones que había adquirido en su desarrollo. Si la libido es retirada de los objetos y las cosas y volcada sobre el Yo en el estadio narcisista, dice Freud, que no es correcto hablar de represión propiamente dicha sino de cancelación (tanto del afecto como de la representación) esto condiciona el grado de regresión que llega hasta la primer fase de la represión (fijación), y determina la peculiar “represión secundaria” paranoica y la modalidad singular de retorno. Lo cancelado adentro retorna desde afuera. La vivencia de fin de mundo es la proyección de esa catástrofe interior. Su mundo subjetivo es lo que se ha hundido desde que ha retirado del mundo su amor, este proceso es silencioso. Lo que se

advierte ruidosamente es la reconstrucción a través de la labor de su delirio como un proceso de curación. Diagnóstico: El caso Schreber tiene según Freud el diagnostico de Demencia Paranoide, esto es a raíz de que se combinan síntomas paranoicos y síntomas de Demencia Precoz. Posteriormente lo denomino Parafrenia por el contenido fantástico y las alucinaciones. A pesar de asignarle el diagnóstico de Demencia Paranoide trata al caso como una paranoia crónica. Paranoia Retiro libidinal de los objetos con destino el Yo Regresa a la etapa del desarrollo libidinal del narcisismo Lo cancelado retorna como delirio

Esquizofrenia Retiro libidinal de los objetos con destino el Yo Regresa a la etapa de desarrollo del autoerotismo Lo cancelado retorna como alucinación

paranoia Las ideas delirantes se desarrollan siempre de manera muy progresiva, en el curso de los años El delirio se presenta como una explicación y una interpretación mórbida de acontecimientos reales

Demencia precoz Las ideas delirantes se producen a menudo en pocos meses

El núcleo del delirio siempre queda igual El paranoica conserva el aspecto de un sujeto sano. Jamas presenta signos de catatonia y conserva siempre el orden de sus pensamientos y actos Evolucionan de manera uniforme

Los sujetos experimentan ninguna necesidad de hacer corresponder su delirio con la visión del mundo que hasta ese entonces tenían. El curso del pensamiento es confuso e incoherente Las ideas delirantes desaparecen de múltiples maneras o son reemplazadas por otras El comportamiento exterior, tanto como las facultades mentales quedan rápidamente alteradas. Se encuentra variaciones del estado mórbido (enfermiso) aparentemente sin motivos, excitaciones ansiosas o eufóricas, estados de estupor.

Alienación mental en psicología significa que el sujeto ha perdido el sentimiento de su propia identidad, es decir se comporta de un modo ajeno a su ser, no tiene posesión de sí mismo, ni es responsable de sus acciones. Tiene confusión e incoherencia a la hora de razonar y puede tener alucinaciones. Delirio (Goas): El delirio es el resultado de una profunda alteración de la personalidad que produce una pérdida del juicio de realidad lo que hace que una idea errónea sea aceptada como verdadera, con una intensa convicción subjetiva, se despliega hasta construir un sistema de ideas que se convierten en creencias de contenido más o menos irreal, y que colocan al sujeto por fuera de la realidad hasta el punto de convertirse en el eje de su vida y existencia. Estos delirios son ininfluenciables e incorregibles. Según los mecanismos psicológicos que intervienen en la estructuración del delirio serán las temáticas respecto a su verosimilitud y vigor, yendo desde el más verosímil hasta el más absurdo. Las ideas delirantes en general llevan a intuiciones, ilusiones, interpretaciones, alucinaciones, exaltaciones imaginarias, etc. Psicosis delirantes crónicas: Características: Idea delirante primaria y permanente, que emerge como una estructura en el psiquismo. En un intento de reemplazar el mundo de las creencias, de la realidad, es una reconexión con la realidad, pero de manera fallida. Operan como contrainvestidura, el delirio le da sentido a la vida del sujeto está incorporado a su personalidad, esto produce alienación del Yo y su consecuente transformación delirante. Paradójicamente el delirio se adapta a la realidad para poder interpretarla. Algunos delirios constituyen una verdadera locura razonante por su sistematización, coherencia y aparente realidad, estos delirios corresponden a las psicosis delirantes crónicas de tipo paranoico. Pero otros delirios son evidentes la inverosimilitud y disgregación en un pensamiento absolutamente irreal se acercan más a lo fantástico, extraño, caótico, semejante a un sueño, hasta pueden cursar con alucinaciones, en este caso abarca a las parafernias. Ambas sin déficit ni deterioro. Los delirios van acompañados de toda una gama de fenómenos IDEOAFECTIVOS que van desde: Intuiciones, Ilusiones, Interpretaciones, Alucinaciones, Exaltación imaginativa y pasional Temple delirante: orgullo, rigidez, convencidos de su verdad desde la razón y por lo tanto carentes de conciencia de enfermedad, aparecen como inductores que hacen participar activamente en sus delirios a familiares y otras personas, agresivos, creen en la conspiración por parte de los otros, falla el juicio (percepciones, recuerdos, representaciones). Presentan un Yo que no soporta ninguna grieta, busca alzarse sobre el resto, se manejan en un sistema aparentemente lógico que se organiza a partir de falsos errores e ilusiones por lo que tienen convicción o certeza delirante

No remiten Hay dos tipos de clasificaciones de las psicosis la francesa y la alemana: La alemana se puede decir que clasifica diacrónicamente es decir de acuerdo a la evolución de la psicosis. A- la paranoia: delirio sin alucinaciones, sin deterioro de la personalidad

Psi. Delirantes crónicas

B- la Parafrenia: más tardía y con alucinaciones, sin deterioros C- la demencia precoz o esquizofrenia, con curso deteriorante.

Psi. disociativa

D- las psicosis maniacodepresivas con ciclos de manía o depresión

Psi. distimicas

Por otra parte, tenemos la clasificación francesa de tipo más sincrónica, donde la variable que une a las une es el delirio y las que las divide es el déficit. 1- Psicosis delirantes sistematizadas (paranoia) 2- Psicosis fantásticas (Parafrenia)

Sin evolución deficitaria

3- Psicosis alucinatorias crónicas 4- Formas “paranoides” de la Esquizofrenia

Con evolución deficitaria

A- DELIRIOS CRÓNICOS SISTEMATIZADOS (PSICOSIS PARANOICAS) a- Reivindicación: querellante, inventor y apasionados idealistas Pasional: celotípico y erotomaníaco b- Sensitivo de relación (Kretschmer) c- Interpretación: endógena y exógena

1. Los delirios pasionales y de reivindicación: Se caracterizan por   

la exaltación (exuberancia, hipertimia, hiperestesia) la idea prevalente subordina todos los fenómenos psíquicos y las conductas el delirio constituye un sistema parcial que entra en la realidad.

Delirios de reivindicación: querellantes, inventor, y apasionados idealistas. Los delirios se desarrollan a raíz de un fracaso o de un conflicto. Están agrupados por temas centrales como la búsqueda de justicia, amparo, reconocimiento de valores, hazañas o derechos que supuestamente le han sido negados. Son sujetos tercos, fanáticos de sus convicciones y empecinados en logran sus objetivos a pesar de todas las trabas y fracasos, son idealistas y fundamentalistas. Están gobernados por un súper yo inflexible. Querellantes:   

Persiguen las defensas de su honor, de sus derechos o de su propiedad. Desean el triunfo de una venganza, acumulando sentimientos de odio. Creen que todos están en su contra, que son juzgados injustamente y son víctimas de su ensañamiento. Son verdaderos perseguidos-perseguidores.

Inventores:  

Son aquellos que demandan por el plagio de alguna creación que les pertenece, se quejan de ser desposeídos de sus derechos o de la patente de su invento. Viven tomando precauciones, luchando contra conspiraciones, con actitud ofensivadefensiva.

Apasionados idealistas: 

Luchan por una reforma del mundo o de instituciones y sueñan con mejorar sistemas animados por una feroz y agresiva voluntad de combate. Arman campañas en contra de políticos e instituciones en favor de sus ideales.

Delirio pasional: celotípico y erotomaníaco Erotomaníaco:  

Creen ser amados u odiados por alguien de rango más elevado. Creen que ese alguien no puede vivir sin ellos ni ser felices. Creen ser vigilados por ese alguien, llamados telefónicos que demuestran su amor hacia ellos. Terminan en la fase del rencor y drama pasional de ruptura y venganza con conductas agresivas. El delirio erotomanía: cuestiona al objeto lo por la  “yo no lo amo, yo la amo, porque ella me ama”  “Yo la amo---- por proyección se muda en---- ella me ama.” Tienen tres estadios: 1. Estadio de esperanza---- ser amado 2. Estadio de despecho--- desilusión 3. Estadio de rencor

Delirio celotípico: 

La relación de pareja se transforma en una situación triangular: el rival donde se proyecta todo el odio y el resentimiento acumulados por las distintas frustraciones que ha sufrido y que sufre el delirante. Este arma tramas y contraataca con estrategias. Vigila, controla. El mínimo indicio puede ser la prueba de la traición (interpretación delirante). El delirio celotípico: cambia el sujeto yo por ella



Yo lo amo ---se muda por proyección en---- ella lo ama

2- Delirios sensitivos de relación (Kretschmer): 



Son sujetos sensitivos, hiperemotivos, tímidos, ansiosos, escrupulosos con muchas luchas de conciencia. Sobre ellos se poya el complejo de inferioridad o frustración y aquí es donde se desencadena la psicosis. Kretschmer lo llamo delirio de relación concéntrico porque el sujeto es el centro de la experiencia. Hiperestesia de contacto social. (sensibilidad)

3- Delirio de interpretación de Sérieux y Capgras El juicio desviado conduce a las falsas interpretaciones de hechos reales, símbolos, sentido oculto del lenguaje o lo corporal. Es un mecanismo pseudo razonante, es una manía de querer razonar y explicar todo Interpretación exógena: los elementos de falsa interpretación proceden del mundo externo. Colores, ironías, saludos, etc. Interpretación endógena: se originan en variadas manifestaciones somáticas y psíquicas.

B- PSICOSIS ALUCINATORIAS CRÓNICAS: Está emparentada por un lado con las psicosis delirantes crónicas sistematizadas (por su delirio de persecución) y por otro con la esquizofrenia (que cursa con alucinaciones). Estado mixto. Comienzo: es repentino aunque se advierte una progresiva alteración del humor, de los sentimientos o de la conciencia, una cierta “meditación” delirante. Período de estado: está constituido por el triple automatismo: Ideo verbal: (mental) alucinaciones, eco y robo del pensamiento Sensorial: (sentidos) alucinaciones visuales, gustativas, etc. Motor: (motricidad) automatismos, paracinecias.

C- LOS DELIRIOS FANTASITICOS: PARAFRENIAS El comienzo es lento y progresivo o puede aparecer de forma aguda generalmente sobre la base de personalidades mito maniaco. Periodo de estado: se presentan alucinaciones, fabulaciones, ilusiones Características: La fabulación prima sobre las alucinaciones, que están a menudo presentes, y que forman parte de una producción imaginativa exuberante. Pero también a su vez la alucinación puede dar paso a fabulaciones. Pensamiento para lógico: El espacio y el tiempo son tomados haciendo una especie de surrealismo que da rienda suelta a la fábula delirante. 1. Carácter fantástico de los temas delirantes 2. Riqueza imaginaria exuberante del delirio 3. Integridad paradójica. La yuxtaposición de un mundo fantástico al mundo real al que el enfermo continúa adaptándose bien, la capacidad intelectual, memoria y comportamiento social pueden permanecer intactos. Diplopía del Yo (una fantástica y otra adaptada) 4. La ausencia de sistematización 5. La ausencia de evolución deficitaria. Capacidad psíquica conservada Tienen delirios de varios núcleos, adaptan el delirio a la realidad, hay pensamiento mágico. En la esquizofrenia los delirios son crónicos de un solo nucleo. Los temas pueden ser:    

Mitos de creación Metamorfosis corporal Producciones místicas o surrealistas: persecución y participación en momentos históricos, relacionados con profecías, reyes, etc. Megalomanía: hace que el paciente se sienta perseguido, acosado, envenenamientos, embarazos, y transformaciones de órgano.

Kraepeling las clasifica como: sistemática, Expansiva, confabuladora, fantástica. La evolución de las parafrenias es de muchos años y pueden terminar en una situación irreversible sin tratamiento Sistemática: similar a la psicosis alucinatoria crónica privilegiando el síndrome de automatismo mental (por la sistematización, la alucinación, persecución). No hay deterioro, ni disociación. Es la que evoluciona de forma más lenta Expansiva: evoluciona por brotes en forma de gran excitación psíquica y fecundidad delirante. Se puede llegar a confundir con la manía (psicosis distimica). Tienen buen pronóstico evolutivo Confabuladora: el tema es la confabulación. Sin alucinaciones. Embrutecimiento por la intensa fabulación alimentada por la imaginación.

Fantástica: es la más grave y cercana a la esquizofrenia puede evolucionar hacia esta. Desconexión del medio ambiente. Se fija a una cantidad de temas sexuales

PSICOSIS DELRANTES AGUDAS: Aparece frecuentemente en mujeres con cargada herencia psicopática. Irrumpe con brusquedad. Desde su aparición el delirio ya está constituido. El delirio busca expresarse, y por eso el diagnóstico es en transferencia. El delirio es la expresión de lo traumático, de su drama, por eso interpretándolo (como a un sueño), podemos producir modificaciones en el sujeto. Esto no quita que el delirio sea patológico. Francia: MAGNAN (1886) describe la ‘psicosis delirante aguda’ con el nombre de “Bouffée de los degenerados”. Tiene que ver con el terreno fértil o frágil en el cual se instala la psicosis (Bouffée en francés significa arranque, acceso). Cuando la describe, pone el acento en como comienza esta psicosis, en lo súbito del modo de aparición. Como todo lo agudo, es una psicosis que no avisa. Alemania: “locura histérica” o “Paranoia aguda”, haciendo referencia a los ‘delirios de persecución’ que se presentaban como curables. El diagnóstico de FREUD y BREUER sobre ANA O. fue de “locura histérica”. Imbrica las características de la Histeria y de la Psicosis. El diagnóstico no sólo tiene que ver con la sintomatología, sino además con el diagnóstico transferencial (relación entre el padecimiento del enfermo y lo que le pide al médico). Los temas son variados (polimorfos) y tienden a mezclarse y sufrir metamorfosis: persecución, grandeza, transformación sexual, posesión Alteración de consciencia (no de la personalidad, no hay disociación). La lucidez, aparentemente se mantiene intacta y el enfermo continúa comunicándose con los otros, orientado y bastante adaptado al ambiente, con claridad en sus palabras. Clínicamente este estado de hipnosis delirante se reconoce por la distracción, el aire ausente, en ensimismamiento, actitudes meditativas o de escucha. Desorden tímido: El humor está alterado de manera constante. Se presenta como una distimia por momentos euforia y por otra depresión. Los trastornos somáticos son discretos o faltan. Puede aparecer insomnio. Trastorno gástricos

Evolución y pronóstico: El fin puede presentarse bruscamente. Se produce una “fase de despertar”. No deja secuelas o complicaciones mentales. El pronóstico de una PDA viene influido por el riesgo de una evolución esquizofrénica o de un delirio crónico luego de uno o varios episodios delirantes.

PSICOSIS DELIRANTES AGUDAS

PSICOSIS DELIRANTES CRONICAS

Comienzo brusco

Se cronifican

Corta duración

No remiten

Final brusco

Delirio Certeza  Sostiene al Yo

 Aman al delirio El delirio es interpretable, “parahipnico” (es como un sueño) y polimorfo (tiene varios núcleos)

Delirio no interpretable. Funciona como un parche. Intenta construir algo que no está.

Falta la falta.

En la psicosis no falta la falta, porque no hay inscripción de la falta

Falta implica ‘deseo’. Si falta la falta, se tapona el deseo y surge el delirio

Falta el significante primordial que ordena la cadena de significantes

Hay condensación y desplazamiento.

Hay puro desplazamiento. No hay Condensación.

Angustia de Castración

Angustia por la nada (falta de simbólico)

hay pequeños puntos que se saltan

Hay agujeros

Eje falo-castración (allí funciona el discurso)

No hay un eje. El “Complejo de Edipo” no está organizado

El núcleo o eje es el “Complejo de Edipo”

Desestructuración de la conciencia

Desestructuración de la personalidad

Estado crepuscular, de ensoñación (hay fascinación) Problemática del “tener”

Problemática del “ser”

TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS:   

PSICOSIS CONFUSIONALES DEMENCIA: ALZHEIMER Y PICK OLIGOFRANIA

PSICOSIS CONFUSIONALES:    

Aparecen sin distinción de edad y sexo. Puede aparecer bruscamente: acceso de onirismo terrorífico, obnubilación de cc o desorientación Puede también aparecer de manera progresiva: insomnio, inapetencia, cefalea, modificación del humor y el carácter. Causas: en general son toxi-infecciosas

Henry Ey la define a través de sus características básicas, que son las siguientes: 1. Obnubilación de la conciencia: desde un embotamiento hasta un estado de coma 2. Desorientación temporoespacial en diferentes grados 3. Delirio onírico: experiencia cercana al de los sueños Periodo de estado: El enfermo se halla sumergido en un trastorno general y profundo de su cc (confusional):  

alteración de la síntesis mental (obnubilación, desorientación, amnesia) experiencia onírica

Presentación: embotamiento y extravío. Mirada vacía y lejana. Fisonomía rígida y mímica inadaptada. Desorden de los actos y agitación. Pierde iniciativa o se pone impulsivo. Puede tratar de esforzarse para darse cuenta de lo que ocurre a su alrededor. Confusión: los contenidos psíquicos se confunden, el paciente identifica mal el mundo exterior. No reconoce a sus parientes. Hay desorientación temporo espacial, trastornos de memoria. Hay perplejidad ansiosa. Intenta poner orden. Delirio onírico: Onirismo, ensueño: alucinaciones visuales o de otro tipo, alterada de la realidad exterior, el delirio es vivido: el sujeto no es espectador en él, las imágenes son móviles y caóticas. Los temas: preocupación profesional, escenas terroríficas (monstros, euforia en temas místicos o eróticos). Comportamiento: Aterrorizado o fascinado por sus visiones. Permanece atento al desarrollo de escenas imaginarias.

Pronostico: Favorable y duración breve, cuando se da la recuperación del estado físico. Formas clínicas: según predominan los trastornos confusionales o el delirio onírico Simple

Se hallan todos los elementos característicos de las confusiones mentales en general.

Onírica

Predomina fundamentalmente el delirio, cuyas principales manifestaciones son: el delirio onírico de preocupación profesional, el delirio onírico terrorífico, el delirio onírico expansivo.

Agitada

Predomina la excitación psicomotriz, con loghorrea, agresividad, intentos de huida, etc.

Estuporosa

Se caracteriza por la profundidad del sopor; el paciente está prácticamente en coma.

DEMENCIAS: PICK Y ALZHEIMER Demencias degenerativas primarias Enfermedad de Alzheimer (40-70 años de edad) Existe coincidencia en considerar a la Enfermedad de Alzheimer y a la demencia senil como una única enfermedad con diferente edad de aparición, por tener el mismo sustrato anatomopatológico, es decir, placas seniles y degeneración neurofibrilar. Presenta un inicio insidioso y un curso progresivo, con una variada pérdida de las capacidades intelectuales, memoria, juicio, pensamiento abstracto y otras modificaciones en la personalidad y la conducta. Puede complicarse con la aparición, en el inicio o transcurso de la enfermedad, de síntomas depresivos, estados confusionales e ideas delirantes. Etiología  Factor genético se considera que existe una predisposición heredofamiliar. El riesgo de presentar Alzheimer es cuatro veces mayor en familiares de pacientes con dicha enfermedad.  Factor neuroquímico dada la atrofia comprobada del núcleo basal de Meynert, principal productor de acetilcolina, podría considerarse a ésta como una lesión primitiva y a la alteración de los restantes neurotransmisores como consecuencia de la pérdida neuronal.

Anatomía patológica Lesiones microscópicas:  Degeneración neurofibrilar son haces de neurofibrillas, ubicadas abundantemente en la 3º y 5º capa del neocórtex, en el hipocampo y en los núcleos subcorticales.  Placas seniles tienden a invadir toda la corteza, sobre todo en áreas asociativas y también en el hipocampo, cuerpos mamilares, amígdala, polos temporales e hipotálamo. Macroscópicamente: El cerebro presenta una atrofia global, más acentuada en las regiones témporo-parietales y frontales anteriores. Cuadro clínico Los primeros síntomas consisten en trastornos de la memoria para hechos recientes, afectándose luego la memoria de evocación. Presentan desorientación témporo-espacial. En relación con la hipomnesia suele aparecer fabulación, falsos reconocimientos, repeticiones temáticas, agregándose además al cuadro la aparición de ideas delirantes de perjuicio o persecución. Estas suelen tener un pobre desarrollo temático y mayor repercusión afectiva. El paciente manifiesta estados de angustia, perplejidad, depresión, estados de agitación y reacciones catastróficas. Pueden tornarse irritables y agresivos con quienes los rodean. Pueden aparecer ilusiones y alucinaciones visuales y auditivas. Las alteraciones del ciclo sueño-vigilia son frecuentes. Las alteraciones en las funciones instrumentales como apraxias, afasias y agnosias son un signo patognomónico evidenciable en el proceso evolutivo de la enfermedad. El paciente presenta torpeza al principio y luego desconocimiento de movimientos que realizaba cotidianamente, considerados elementales (vestirse, peinarse, etc.). Esta progresiva incapacidad para la realización de los actos los lleva a veces a permanecer quietos, inmóviles, o bien a realizar actividades repetitivas e improductivas. Estos trastornos práxicos se enlazan con las agnosias, que es el fallo en el reconocimiento o identificación de objetos a pesar de que la función sensorial se encuentre intacta. La expresión verbal presenta vaguedad, anomia, circunloquios que progresa hacia la afasia, cuya característica es que no está comprometida la repetición pero sí la comprensión. Suele denominarse como “afasia transcortical mixta” que denota un severo defecto en todas las áreas del lenguaje oral: lenguaje espontáneo, comprensión y denominación, y obedece a lesiones

cerebrales difusas que pueden comprometer uno o ambos hemisferios en la región fronto parietal. La lectura y la escritura también están afectadas por esta causa. En la etapa final presenta el paciente palilalia, ecolalia, logoclonía y mutismo. A medida que avanza la enfermedad presentan anormalidades motoras: temblor ligero, trastornos del tono muscular (preferentemente hipertonía), trastornos en la marcha y signos de parkinsonismo leve.

Evolución La muerte ocurre generalmente a los 6 o 12 años del comienzo de la enfermedad. Diagnóstico El diagnóstico está basado esencialmente en el reconocimiento de los signos clínicos característicos y en la diferenciación diagnóstica con otras patologías. Se utiliza la Tomografía Computada y la Resonancia magnética nuclear.

Enfermedad de Pick (40-60 años de edad) Anatomía patológica Es patognomónico de esta enfermedad la presencia de neuronas “infladas” y de inclusiones argirófilas características, intracitoplastmáticas, llamadas “cuerpos de Pick”. Como consecuencia hay pérdida neuronal, pérdida de la arborización dendrítica, hiperplasia de astrositos y gliosis. Macroscópicamente el cerebro muestra una marcada atrofia en los lóbulos temporal y/o frontal. Cuadro clínico La característica principal del paciente es el trastorno del comportamiento y la afectividad. Los síntomas más importantes son la falta de iniciativa, la abulia, el apragmatismo, la deficiencia en la programación de los actos y en el mantenimiento de la intención de los mismos. La desintegración afecta principalmente los aspectos tímicos y pulsionales presentando como características moria, pseudodepresión, amimia, acinesia y apatía, síntomas compatibles con el llamado “síndrome frontal”. El individuo presenta una conducta fatua y eufórica al inicio de la enfermedad. Posteriormente los síntomas varían y se agravan. Los pacientes permanecen inmóviles, sentados o acostados,

asténicos, sin conciencia de su trastorno, indiferentes al medio ambiente y su facie carece de expresión (amimia). Es frecuente que al inicio de la enfermedad los pacientes repitan anécdotas constantemente. Luego los trastornos del lenguaje se acentúan, la expresión oral es pobre, sin contenido, con alteraciones en la denominación y dificultad progresiva en la comprensión. Finalmente el paciente presenta mutismo. Las alteraciones en la conducta alimentaria, sexual y excretoria constituyen la característica del llamado “Síndrome de Kluver-Bucy”. Al comienzo suele observarse un aumento del apetito que se acentúa hasta llegar a la glotonería. Los pacientes ingieren sustancias que no son alimenticias. Son frecuentes las actividades estereotipadas con masticación prolongada y retención del bolo alimenticio en la cavidad bucal, realizan movimientos de succión, etc. Suelen presentar conductas excretorias aberrantes como orinar o defecar en cualquier lugar. A nivel sexual presentan una disminución del pudor, exhibicionismo o masturbación en público. Las actividades repetitivas son típicas de la Enfermedad de Pick y su expresión es muy variada como determinados actos rituales o de verificación, acumulación de objetos en forma indiscriminada. Los trastornos en la memoria aparecen tardíamente con amnesia para hechos recientes y desorientación témporo-espacial. Sin embargo estos trastornos están enmascarados, la mayoría de las veces, por la apatía, la reducción de la expresión verbal y las alteraciones del comportamiento. La evolución de la enfermedad suele incluir compromiso extrapiramidal con temblor, rigidez, hipertonía muscular, mioclonías hasta que en etapas avanzadas el deterioro general del paciente es grave y las enfermedades intercurrentes comprometen su vida. Evolución Evoluciona en 6 a 12 años. Diagnóstico La tomografía computada y la resonancia magnética nuclear denotan las zonas de atrofia. Demencias Vasculares Todo accidente cerebro-vascular tiene un perfil temporal cuya posible consecuencia es la necrosis de células cerebrales con su posterior atrofia en minutos. Obedece a dos tipos de causas: 1. Isquémicas por trombosis o embolia;

2. Hemorrágica En los trastornos demenciales, el mecanismo subyacente consiste en una serie de oclusiones vasculares agudas que afectan arterias de pequeño y mediano calibre. Los trombos son placas de colesterol que se forman entre la capa íntima e interna de las arterias, produciendo o estrechamiento de la luz arterial. Cuando afecta a grandes vasos se denomina “ateroesclerosis”, cuando afecta a arterias de mediano o pequeño calibre se denomina “arterioesclerosis”. Los émbolos son desprendimientos de diferentes partes del aparato circulatorio. Más de tres minutos de falta de oxígeno producen muerte neuronal. Cuadro clínico El inicio suele ser brusco y el curso lento y fluctuante con desintegración cognoscitiva desigual acompañada por signos neurológicos focales. A nivel psiquiátrico se puede presentar amnesia lacunar, desorientación auto y alopsíquica variable, falsos reconocimientos, irritabilidad, ansiedad, labilidad emocional, depresión, apatía, actitudes paranoides, alteraciones del ciclo sueño-vigilia, etc. El paciente suele tener una conciencia relativa de su déficit. Los trastornos neurológicos consisten en: hemiplejía, hemiparesia, disartria, temblores, trastornos en la marcha, hipoacusia, zumbidos, etc. Demencias Subcorticales El término “demencia subcortical” está referido a un trastorno intelectual producido por enfermedades que afectan a los ganglios basales y las funciones mediadas por ellos. A nivel clínico neurológico su lesión implica la aparición de movimientos involuntarios anormales como: 1. trastornos posturales cuerpo en hiperextensión o encorvado; 2. movimientos involuntarios anormales corea, temblor, distonía; 3. trastornos en la marcha pasos pequeños, ataxia; 4. trastornos del tono muscular rigidez, hipotonía; 5. trastornos de la expresión verbal disartria, palabra escandida, hipofonía. El compromiso neuropsicológico asociado a estos cuadros se caracteriza por:

1. retardo psicomotor con lentitud en la comprensión, verbalización y asociación ideatoria; 2. dificultad para recordar (olvidos); 3. concepto de “cognición dilapidada”, que implica que los pacientes suelen responder con dificultades a los exámenes de las funciones cognitivas que pudieran realizárseles, cuando en realidad la capacidad judicativa y la abstracción aún no se encuentran deterioradas al inicio de la enfermedad; 4. alteración del área afectiva con síntomas de depresión, desinterés y apatía. Enfermedad de Parkinson y demencia La Enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurológica de evolución lenta y progresiva que se caracteriza por temblor, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural. La sintomatología agregada se caracteriza por enlentecimiento motor y cognoscitivo, disfunción práxica y deterioro mnésico, sobre todo de evocación. La demencia es una complicación por comorbilidad con la enfermedad de base. OLIGOFRENIA: Definición Según Betta, el síndrome oligofrénico, sea congénito o adquirido en los primeros años de vida, corresponde a la detección del desarrollo psíquico. Henri Ey define al débil mental como todo sujeto incapaz, en razón de su insuficiencia mental, de llevar una existencia independiente, de llegar a su autonomía económica, dependiendo de dos factores eminentemente variables: la complejidad de la vida social y la tolerancia de la colectividad considerada. La OMS establece que la expresión “retardo mental” se refiere al funcionamiento subnormal de la inteligencia, que se origina durante el período de desarrollo y aparece asociado a defectos del aprendizaje y de la adaptación social o de la maduración, o ambos. Débil mental no es sólo quien no puede aprender sino también, aquél que no sabe utilizar lo aprendido. Frenastenia, débil mental, retraso mental, retardo mental Oligofrenia (apuntes de clase) Debemos establecer un diagnóstico diferencial con la oligotimia, que es un retraso afectivo que repercute en las habilidades que el niño debe desarrollar.

Etiología de la oligofrenia 1. Factores hereditarios lo genético. Son alteraciones cromosómicas que se deben a incompatibilidades entre madre y padre. No hay posibilidad de prevenir ni revertir dicho cuadro porque es al momento de la concepción. Ejemplos: par XXI y síndrome XXX. 2. Factores pre-natales previo al nacimiento y posterior a la concepción. Lo pre-natal se ubica en el primer trimestre del embarazo. Podemos hablar de dos tipos de causas:  Causas endógenas infecciones que contrae la mamá:     

Toxoplasmosis Otros (sífilis, CMV) Rubéola Chagas HIV

 Causas exógenas noxa externa, alcohol, cocaína, rayos UV. 3. Momento del parto mal uso de fórceps, sufrimiento fetal sostenido que puede generar hipoxias, anoxias que generen lesiones cerebrales mínimas que, durante la adolescencia, trae trastornos del ánimo (oscilaciones del humor). 4. Neonatal desnutrición, marasmo (abandono que trae retraso de tipo madurativo y afectivo), condiciones económicas y sociales defectuosas durante el primer año de vida, falta de proteínas y vitaminas, que trae trastornos fisiológicos y afectivos. Debemos diferenciar los conceptos de desnutrición y malnutrición, entendiendo a la desnutrición como un nivel por debajo de los requerimientos necesarios, y a la malnutrición como una alimentación inadecuada. Mogolismo/ Síndrome de Down/ Par XXI Se trata de una cromosomopatía donde el grado varía dependiendo de la estimulación. El rostro asemeja la raza mogólica. Presentan una ronquera típica, nariz ancha y aplastada. También cuentan con una lengua grande y boca chica. Presentan trastornos en la conjugación de la mirada. Hay alteraciones a nivel del paladar, labio leporino (operable), manos pequeñas, dedos cortos y gruesos. El abdomen se encuentra distendido y suelen nacer con hernias umbilicales (operable). Se trata de sujetos apáticos con gran caudal afectivo. El pronóstico históricamente ha sido reservado, pero hoy en día ha cambiado la expectativa y calidad de vida. En cuanto al tratamiento psicológico solo se puede realizar estimulación y contención afectiva.