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PROTOCOLO DE EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Contenido

1.ConceptodeExamenmental 2.ÁreasdeexploracióndelExamenMental 3.ProtocolodeEvaluación

EXAMENMENTAL

Esunarecoleccióndedatosqueevalúanelestadomental delpaciente,lasmanifestacionescomportamentales, afectivasycognitivascomoefectosy característicasdel problemaycomoexpresionesdelapersonalidaddel paciente,losqueademásdebenconstituirseenrecursos terapéuticosypreventivos.Elexamenmentalestá orientadoadetectarsignosysíntomasenundeterminado sujetoenunmomentodadoconelobjetivodeIdentificar el estadopsíquicodelevaluadopormediodelaevaluacióndelasf uncionesmentales.

AREASDE EXPLORACIÓN

Pararealizarel examenmentalesnecesarioexaminary evaluarlascategoríasdelexamencaracterísticosdel estadomental,loquepermitiráapreciarel comportamientogeneraldelasfuncionesmentales.Las categoríasoáreasaevaluarsonlassiguientes:

Porteyactitud Atención Orientación Conciencia Afectividad Pensamiento

Memoria Sueño Lenguaje Sensopercepción Juicio

Protocolo de evaluación

Elsiguienteprotocolodeevaluacióntienecomofin guiarel procesodeexploracióndetodaslas característicasrelacionadasconlasfuncionesmentales alahoraderecogerinformaciónenel examenmental. Contienedemaneradetalladalosaspectosquedeben serevaluadoscuandosetengacontactoconelpaciente yquecorrespondeacadafunciónmental.

Examenmental

Nombre: Género: Ocupación: Edad:

PORTEYACTITUD

Sehacereferenciaalaspectogeneraldelexaminado teniendo encuentatodoslosdetallesqueestánrelacionados conelaspectofísico,comosonlaestructuracorporal, arregloyporte.Deigualmaneraseevalúalaconductay actitudesgeneralesdelpacienteantelossíntomasque ASPECTOFISICO

OBSERVACIONES

Vestimenta HigieneCorporal Posturas Miradayexpresión facial

ACTITUDES Preocupación excesiva Preocupación acordeala realidad

SI NO

OBSERVACIONES

Indiferencia

COMPORTAMIENTO SI NO Seductor Tímido Agresivo Burlón Desconfiado Arrogante Colaborador

OBSERVACIONES

ATENCION

Esunafunciónmediantelacualse seleccionandelamultiplicidadde estímulos,tantointernoscomoexternos, aquellosquevanaserprocesadospara lograrunaadecuadaintegraciónmental. Exploración Laexploración de la atención se realizara desdeel inicio del procedimiento del examenmentalyduranteeltranscursodelmismo. Sedebetenerencuentala maneraenqueelsujetorespondealaspreguntas,haciadondeestáenfocadala atenciónyde quémaneraesmantenida. Respondealaestimulaciónvisual porpartedel entrevistador:

Si

Respondea estimulaciónauditiva porparte del entrevistador:

Orientación:

Voluntaria

Focalización enunoo varios objetosdeterminados

Si

Si

No

Involuntaria Nula No

Cual Si

Ausenciade atención:

No

No

Concentraciónenlastareas presentadas por el entrevistador: TiempodeConcentración:

MinutosSegundos

Mantiene atenciónexcesivaen unsoloestimulo no permitiendo responder a los demás: Atencióndispersaenmúltiplesestímulosporcortosperiodosdetiemposinfijarseen ninguno:

Ausencia deatención:

Si No

Para un diagnósticomásobjetivo y especifico es posible aplicar pruebas que evalúen la atención de manera particular. Son muchas las pruebas que se pueden utilizar pero acontinuación haremos una descripción de cuatro por fácilaplicación. Pruebadegeneracióndepalabras

Sele pide al examinadoque diga palabrasqueempiecenconA,F yS en un minuto. Promedio normal: 36 palabras.

Pruebadesecuenciación

Enunahojadepapelunalistade10 a 15 números diferentes, se le pide al examinadoquelosunaconunalínea El examinadodeberálevantar la mano unavez escuchedos golpesrealizados por el examinador. Sele dictan al examinado unalistade letras,este debelevantarla manocada vez queescucheunaletraespecíficala cual debeestarenel 25%

Pruebaseñaldeestimulo Pruebadedesempeño continuo

ORIENTACIÓN

Función que capacita al individuo para tener conocimientodesímismoenfunciónconeltiempoyel espacio.

Exploración AUTOSIQUICA(orientaciónenper sona)

Si

No

Si

No

Conocesunombre: Conocesuedad: Conocelas generalidades desuhistoriadevida: Conocelas razonespor lasquellego al lugardeconsulta: Conocesu ocupación o profesión: Supersonalidades acordeconsuhistoriadevida:

ALOPSIQUICA (O. TemporoEspacial)

Sabeen que día/mes/ año está: Conoceenquelugar se encuentraen esemomento: Sabe quienessonlaspersonas queseencuentran asu alrededor: Sabecomollegoal lugar delaconsulta: Conocedonde quedasulugar deresidencia: Sabeen queciudad Ypaísseencuentra:

CONCIENCIA

Funciónmentalmediantelacualselleva acabolaintegracióndelos aspectossensitivos,sensoriales,intelectualesy afectivos,que posibilitanal individuoparaelconocimientode símismoenlastresdimensionesdel espacio y el tiempo.

Exploración En individuos normales la exploración de esta área se puede realizar solo mediante la observación,pero,enlosquetienenalgunadeficienciadeestafunciónlaexploraciónsellevaa cabo medianteuna seriede estímulos verbales, táctiles einclusodolorosos. SI Seencuentradespierto/ alerta Muestrasignos desueño: Respondea estímulosexternos visuales: Respondea estímulosexternos auditivos Respondea estímulosexternos táctiles Tienerespuestas conductuales antelaestimulación: Tiendeaquedarsedormido fácilmente: Sesientecomocuandoestáa punto dequedarse dormido constantemente: Logra ubicarseentiempoylugar: Logra mantener laconcentración: Tienecontactoconelentorno:

NO

AFECTIVIDAD

Sensación placentera odisplacentero que acompaña toda idea, originada en percepciones del mundo internoy delmundoexterno,acompañadade un componentecognoscitivo congruenteconesas percepciones.

Exploración En la evaluación del afecto entra en juego la objetividad yla subjetividad del examinador, por esto la exploración de esta área es bastante compleja, el examinador terminara haciendo una inferencia del estado afectivo del paciente. Enesta exploración se tienenen cuenta los estímulos, las características del afecto, el componente somático ylas manifestaciones en elcomportamiento.

Observaciones Emociónqueexpresaen elmomento: Situaciónquedesencadeno el estado deánimo: Momento enel queseintensificasu estadodeánimo: Pensamientosasociados asu estado deánimo: Expresiones faciales: Alegría Tristeza Otros: Las expresiones concuerdanconel afecto:SiNo Conductas observables:

Temor_

Desesperación

1 1

SI El afecto esadecuadoconrespectoalaestimulodesencadenante: Lasmanifestacionesafectivas coincidenconlavivencia del sujeto: Lasmanifestacionesafectivas coincidenconlasituaciónambiental enlaqseencuentra: La expresión afectivacoincideconel contenidoideatorio Tienecambios afectivos bruscos yrepetidos: El sujetose muestratemerosooinhibido: El sujetoirrumpeenllanto deformasúbita: El sujetoes incapazde experimentarplacerensituaciónque normalmenteproducen placer: Llanto persistente: Exageradosentimientodebienestar inadecuadoalasituación: Incrementodelaactividadpsicomotora: Sentimientos inusuales deautosuficiencia Sentimientos desagradablesdepeligro oamenazaasituaciones irreales: Sentimientos desagradablesdepeligro oamenazaasituaciones reales: Sensacióndeindefensión: Incapacidadpara percibirlarealidaddelasituaciónamenazante: Sentimientos demiedo,temor yaprehensión:

NO

Sentimientos detemor amorir oenloquecer:

PENSAMIENTO

Función mentalquepermite la construcción, elaboración y comunicación de símbolos mediantelos cuales se estructuranconceptos, creencias e ideologías.

Exploración Laevaluacióndelpensamientoserealizadesdeelprimercontactoquesetieneconelevaluado, ellenguajeverbaleslaprincipalvíaparaconocerelpensamiento,perotodalaconductasirve para estepropósito. Si

Expresaque hasentidoqueotrapersona quiereincomodarlo, molestarloo estánensucontra: Expresaquetiene algúnpoder,dono habilidad especial: Expresaquesienteque estádestinadoaconseguir grandes metas: Presenta fuga deideas: Cambiadeoraciónsinterminar laanterior: Lentitudal responder las preguntas del evaluador: Interrupcióndel discursoantesdeterminar laidea Discursoimpreciso: Discursosuperficial Discursollenode divagaciones,evasivas ydetalles sinimportancia:

No

Logra comunicar lo que desea: Orden yrelaciónentrelas ideas que expresa: Discurso entendible: Se presentanpalabrassueltas: Construye oraciones: Repitedemaneramonótonapalabras Repite demaneramonótonafrases: Expresaquelos demás estángobernados por seres,fuerzas u objetos poderosos: Expresa estarbajolainfluenciadeseres,fuerzas u objetos poderosos: Expresaquesuspensamientos sonescuchados por losdemás Creenciadequeesengañado: Seatribuye patologías inexistentes: Expresa tener menoshabilidades ycapacidadesquelasqueen realidadposee: Negativismosobre sufuturo: Seculpadelasdificultadesdelosdemás: Presentaideas repentinasacompañadas detemor: Ledacaracterizaciones aobjetosinanimados

MEMORIA

Capacidad de adquirir, retener y utilizarsecundariamente una experiencia ubicándola en el tiempo. Comprende3 etapas: el ingreso, el registro y almacenamiento y laevocación o recuerdo.

Exploración Si

Recuerdasu nombre: Recuerda quelesucedióhorasantesdelaentrevista: Recuerdaloquesucedió minutos antesdela entrevista Recuerda que hizo duranteel día: Recuerda el color delaropa quelleva puesta: Recuerdalas actividades querealizó el día anterior Reconoceeidentificalos objetosasualrededor: Reconoceeidentificalas personasasualrededor Recuerdaloqreproduce enlaentrevista demanerainmediata: Recuerdalos datosdesuinfancia: Recuerdalos datosdesujuventud:

No

Recuerdalos datosdesuadultez Hastaqueedadrecuerda:

Evocainformaciónpresentadacasi deinmediato: Tieneunincremento encapacidaddememorización(registrar, retener yevocar): Memorizasinseguirreglas: Disminucióndelacapacidadparamemorizar: Ausencia total delacapacidadparamemorizar: Recuerdaloquelossucesos antesdeltrauma: Recuerdaloquelossucesosdespués del trauma: Recuerdaconclaridadel periodoenel quesucedióel trauma: Olvido por completo elperiodoenel quesucedió el trauma: Olvido de algunosdelos sucesos ocurridos en el periododeltrauma: Norecuerdasucesosporconsecuenciasemocionales: Incapacidadpara recordar todalahistoriadevida: Recuerdosfalsossobre experienciaspasadas: Afirmaciónfalsadehaber experimentadoalgo por segundavezo repetidas veces: Afirmaciónfalsadehaber conocidoaalguien:

SUEÑO

Estadobiológico y conductualdelorganismo, regular, rítmico ytransitorio,caracterizado porsu aparienciade quietudy reposoy poruna disminuciónde las respuestasalosestímulos ambientales.

Exploración Tiene algúnritual antes dedormir:SíNo¿Cuál?_ Disminuyesu estadodevigilia antesdedormir: Si No Disminuciónenlacapacidaddediscriminaciónsensorial: SiNo Tiempoquedemora enquedarsedormido:30minutos1 horamás Pesadezen osojosybostezos:SiNo Disminuciónenlas reaccionesm.SíNo otras:Si No Dificultadpara quedarse dormido:Si No Disminucióndelacantidadtotal del sueño:SiNo Presentainterrupciones constantes del sueño:Si No Interrupcióndefinitivadelciclodelsueñoantesqueestehayaconcluido:Si No_ El sueño esreparador:Si No Exceso desueño(sensación o duración del sueño): Si No Aparición del sueñoenhorasinapropiadas:SiNo Insomnio:menosde3 semanasmásde3semanas Perdida delanecesidad desueño:Si No Tiendeaquedarsedormido durante el día:Si No Presentasobresaltos enmediodel sueño:SiNo Presentamovimientos bruscos oviolentos:Si No Despiertaconconfusión:Si No Presentasonambulismo: Si No Tienepesadillas: Si No

Sedespiertahorrorizado:SiNo Incontinencia urinariadurante el sueño:Si No Sedespiertaporafeccionesfísicas:Si No

LENGUAJE

Conjuntodecapacidadesquepermitenutilizarsonidosparacrear signos y símbolos arbitrarios.

Exploración Alevaluarellenguajedealguiendebetenerseencuentavariosaspectosquepuedenmodificar su desempeño lingüístico. Los resultados pueden variar incluso tratándose de una misma persona en momentos diferentes debido a la fatiga, la ansiedad etc. Paraevaluarlacomprensióndellenguajesepuede utilizar la prueba de los tres papeles de Pierre Compresión dellenguaje Marie: Muéstremesunariz He aquí tres papeles, uno pequeño, Muéstreme su oreja otromedianoy unogrande.Tirealsuelo el izquierda pequeño,guarde el medianoy entréguemeel grande. Muestremi lápiz Nominación:Seevalúamostrándole al Quíteselas gafas,sombrero evaluado una serie de objetos como libros, sillas, llaves, monedas y Mire el techo pidiéndolequedigael nombre Muestrelapuerta correspondienteacada uno. Repeticióndellenguaje:larepetición Toquesuorejaizquierdacon seevalúa pidiendo al examinadoque sumanoderecha repitapalabrascomo: Tome este lápiz y toque mi Carretera reloj Constitución Mecánico Espectador

SI Identificalossonidos quepercibe: Interpretalossonidos: Comprendeel significadodelaspalabras: Comprendelas oraciones: Comprendepalabrascorrespondienteacategorías: Sustitucióndelosacentoshabituales: Dificultadenlaemisiónyel encadenamientodelos fonemas: Dificultadpara encontrar las palabrasadecuadas: Discursoincoherente: Distorsiones enlaspalabras: Inversiónydesplazamientodefonemas: Omisiónde palabrasdentrodel discurso: Utilización depalabrasinapropiadas: Ausenciacompleta delhabla: Repeticióndeunaomás palabras: Repeticióndelaúltimapalabra pronunciada: Repeticióndeunafrasecompleta: Dificultadpara articularapropiadamentelas palabras:

NO

SENSOPERCEPCION

Constituyeuncomplejo mecanismopsíquico que permitealhombrela adquisición de todo elmaterialde conocimiento,proceda este delmundo exterior ointerior, este mecanismofunciona mediantelos sentidos,externos e internos yla percepción de nuestro mundo mental.

Exploración Se realiza através de la entrevista, preguntándole directamente alpie sihatenidoo no experiencias sensoperceptivas anormales, desde cuándo ysiaúnlastiene. Permiteidentificaralteraciones enla autonomía delafunciónpsicológica frente ala percepción de laestimulacióninterna ydelmundoexterno. ILUSIONES

Si

No

¿Estandodespiertohavistolas cosasdeformadas? Alucinacionesvisuales ¿Hatenidovisiones que ustedsolove? Alucinacionesauditivas ¿Ha escuchadovocesquele hablan? Otras ¿Hasentido oloresextraños ofeosqueotrosnolos huelen?¿Ha sentidocosasraras ensucuerpo,comosilotocaranomovieranno habiendonadiepresente? Observaciones :

Nota:en ocasiones,a través dela inspección, podemos detectarindicios deque elpaciente esta alucinando cuando sequeda mirando un puntofijo o vuelve lacabeza para escuchar algo, otraetapones en los oídos osetapala nariz para nosentir vocesy olores.

Juicio

Es la actividad psíquicamediante elcualla psiquis realiza una síntesis mentalquepermitellegarauna conclusión entrelasideaso conocimientos.

Exploración Permite identificarla validezdel juicio críticodelarealidad y visualizar elconjunto delfuncionamiento de lacapacidadcognitiva de abstracción y simbolización. En la entrevista selerealiza alpaciente las siguientespreguntas:

¿Quéhará usted al salir del consultorio,hospital? ¿Quéharásilascosasnosalen como lasha planteado?

¿Cómopiensa afrontar su

problema? ¿Quémetas tieneacorto,mediano ylargo plazo? Serecomienda seguir lossiguientespasos: 1. Determinar siel pacientetieneo hatenido alucinacioneso ideas deliranteslo que Indicaríaperdida deljuicio dela realidad. 2. Si hayausencia dealucinaciones,evaluar existencia de criteriossociales habitualesde realidad,evaluar la conducta menosaceptadossocialmenteo la másextraña observada en elpacienteypreguntarleacerca deella,sinoes capazdeentenderel cuestionamiento nidedar una explicacióndela situación,indicaría perdidadeljuicio de la realidad.