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PONTIFICIA UNIVERIDAD JAVERIANA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CLÍNICA DE ADULTOS V 02/Agosto/2016

Fecha:

PROTOCOLO DE PROCEDIMIENTOS (Relación Bicóndilo pacientes dentición completa, parcialmente edéntulos y totalmente edéntulos. Toma de Registros de Céntrica definitiva y tentativa. Montaje de modelos en el articulador. Verificación de montaje. Análisis de modelos en el articulación y su aplicación clínica.) PRESENTADO POR: Catalina Pugliese Mejia

TUTOR: Dra.Elena Orduz

Marzal PARAMETROS DE BIOSEGURIDAD Según el manual de medidas generales de Bioseguridad de la Facultad de Odontología De la Pontificia Universidad Javeriana aprobado por el Comité de Vigilancia Epidemiológica COVE. La bioseguridad se define como un conjunto de normas que permiten la protección de la salud por enfermedades infectocontagiosas en los espacios clínicos y no clínicos, para los pacientes, estudiantes, docentes, personal auxiliar, personal administrativo y conserjes. Normas de Bioseguridad:

 MOMENTOS DE LAVADO DE MANOS

1. Antes del contacto con el paciente 2. Antes de manipular o limpiar un instrumental invasivo / procedimientos asépticos. 3.Después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales, mucosas, piel no intacta o heridas 4. Después del contacto con el paciente 5. Posterior al contacto con el entorno del paciente en la clínica.  MEDIDAS DE BARRERA:  Uso de uniforme completo  Tapabocas desechable  Utilizar careta o máscara de protección ocular y limpiar con hipoclorito dilución para superficies entre cada paciente.  Utilizar guantes de látex  Utilizar guantes de apoyo para: toma de radiografías, solicitud de materiales, manejo de papelería, digitación, abrir puertas etc.  Utilizar guantes de hule calibre 25 – 30 para el manejo de líquidos (hipoclorito, glutaraldehido etc.) y para el lavado de instrumental. Normas de esterilización -Todos los paquetes de instrumental que vayan a ser utilizados deben ser esterilizados para cualquiera de las clínica; los paquetes deben llevar la tirilla multíparametros, que se pegará a la historia clínica en la hoja de evolución diaria como constancia del proceso de esterilización. -Cuando un instrumental estéril no sea utilizado en la clínica deberá almacenarse en bolsa sellada en un recipiente plástico de cierre hermético que garantice la esterilización, exclusivo para este uso. -El tiempo máximo de almacenamiento de instrumental estéril en la Facultad es de tres meses. -La esterilización diaria de las piezas de mano es obligatorio; después de cada sesión clínica, se debe lubricar previamente con aceite resistente a altas temperaturas antes de someterla al proceso de esterilización para evitar el daño a las mismas. -Limpiar las piezas de mano entre paciente y paciente: purgar el agua remanente en la pieza durante 30 segundos, limpiar y pasar algodón o gasa impregnada en el desinfectante de superficies con que cuente la Facultad el cual puede solicitarlo en la central de esterilización del segundo piso.

-El algodón en taco serán porcionados en la central de esterilización dentro de bolsas plásticas. -Las gasas serán porcionados en la central de esterilización en papel crepe grado medico previo a su proceso de esterilización. DESCRIPCIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS

1)Relación Bicondilo-maxilar Definición: Es un procedimiento que busca lograr reproducir lo mas fiel posible las posiciones estáticas y dinámicas del maxilar con respecto a la mandíbula para lograr la exactitud de la restauración dentaria final, adecuado diagnóstico y estudios de la oclusión del paciente. El principal objetivo de la relación bicóndilo es la ubicación del maxilar superior dentro del macizo cráneo facial. Este registro se toma para el montaje del modelo superior en el articulador. Para tomar la relación bicóndilomaxilar se debe previamente localizar el eje de rotación posterior el cual es un eje imaginario cuya proyección se sitúa en el área periauricular; para localizar esa proyección se usa la línea imaginaria que va del tragus (la parte mas prominente y centrada de su borde posterior) hasta el canto externo del ojo del lado correspondiente, estas referencias se consiguen con ayuda de un arco facial, que es un instrumento que registra estas relaciones, y sitúa los modelos maxilares en el articulador. INSTRUMENTAL NECESARIO PARA LA TOMA DE RELACIÓN BICONDILO-MAXILAR     

Arco facial y tenedor estéril Micro-calentador eléctrico. Tasa de caucho. Godiva (compuesto de modelar) Kit básico estéril

Arco Facial : Proporciona la relación del maxilar superior con respecto a la base del cráneo , además de transferir el eje de rotación condilar; permite registrar varias referencias anatómicas del paciente para luego trasladarlas al articulador semiajustable tales como: -

Distancia inter condilea. Eje terminal de bisagra. La inclinación del plano oclusal respecto al plano de Frankfort.

Partes del arco facial : *Dos brazos laterales con tornillos de rotación. (1) *Tornillo central que une los dos brazos laterales (2) *Travesaño(3): diseñado para soportar el posicionador nasal para lo cual existe una ranura (3ª), soportar el tronco de montaje a través de un agujero y un tornillo de fijación (3b) *Olivas: que se introducen en los conductos auditivos externos (4) *Apuntador orbital con respecto a su tornillo de fijación (5) * Nasion: aditamento que sirve para determinar el tercer punto anatómico de referencia , el punto sub orbitario a nivel de nasion anatómico. *Tenedor: Tiene forma de u y permite asegurar la inmovilidad del arco facial durante la toma de las referencias anatomicas además de asegurar la posición del modelo superior por medio de indentaciónes que el paciente deja sobre la cera. Existen arcos faciales Cinemáticos y Anatómicos: -

-

CINEMATICOS: Permiten la localización individual del eje de bisagra y con ello la determinación del plano del eje orbitario del paciente con exactitud. Estos arcos, proporcionan la información necesaria para la programación de un articulador totalmente ajustable. ANATÓMICOS: Transfieren la posición de la arcada maxilar del paciente a un articulador semiajustable, estableciendo la relación espacial de dicha arcada con el plano de Franckfort definido por dos puntos posteriores situados 11 mm por delante del tragus o coincidentes con el conductos auditivo externo (dependiendo del modelo de articulador) y por un punto anterior, a nivel de la escotadura infraorbitaria o del nasion.

El articulador Whip--‐Mix admite un arco auricular y uno ajustable o cinemático. El arco auricular de este articulador tiene en la cara superior tres letras: S,M,L que indican una distancia intercondilar pequeña, mediana y grande, respectivamente. MATERIALES A UTLIZAR EN LA TOMA DE RELACIÓN BICONDILOMAXILAR 

Godiva (compuesto de modelar de baja fusión)



Rodetes de parafina

Godiva: Composisión: se componene de ceras naturales en un 7%, sintéticas 3%, resinas 40% y rellenos 50%. Tambien contiene colorantes los cuales son inertes es decir no particapan en la reacción de endurecimiento, pero permiten diferenciar visualmente el tipo de compuesto de modelar, colores como rojo,gris,blanco y verde. Uso: Las de media y baja fusión (gris,roja, blanca) se emplean en técnica de impresión para prótesis total, Las de alta fusión tienen aplicación como material de refuerzo en cubetas individuales y como material para fijación de registros interoclusales o intermaxilares. Reacción Física: Estos son un material de impresión termoplástico. Esto quiere decir que mediante calor se plastifican y al enfriarse endurecen, sin ningún tipo de reacción química. Los compuestos de modelar se clasifican según la temperatura de fusión. El compuesto de modelar por su composición conducen mal la temperatura ya que se enfrian o se calientan hacia su interior,razón por la cual en la técina de plastificación se recomienda utilizar calor húmedo, además de un amasado con los dedos para difundir homogéneamente el calor. Escurrimiento ó termofluencia: A los 45º la modelina debe encontrarse en estado plástico, que permite la correcta reproducción de detalles. De a cuerdo con la especificación No. 3 de la ADA , el valor de termofluencia a 45ºc debe ser mínimo del 85%. A temperatura oral la modelina debe ser estable y no deformarse. Biocompatibilidad: no se registra evidencia de causa de reacciones alérgicas o toxicidad, sin embargo puedo causar daño en los tejidos orales si es llevado a la boca con una temperatura por encima de los valores recomendados para su manejo. Flujo: Una vez se ablanda el compuesto de modelar y durante el periodo que se mantiene contra los tejidos es conveniente que fluya de manera continua, el material debe fluir con facilidad para adaptarse a los tejidos, de tal manera que se reproduzcan con exactitud todos los detalles y puntos de referencia Conductividad térmica: Es baja debido a que es un compuesto orgánico, por lo que se enfría o calienta de afuera hacia adentro. Por esta razón debe ser amasado, para homogenizar la temperatura.

Distorsión: Estos compuestos debido a su estructura amorfa están expuestos a distorsiones debido a varios factores: la fluidez por los cambios de temperatura, el recalentamiento continuo del material en el proceso de manipulación. Productos comerciales: Casa Comercial Dentsply

Presentación Tabletas y barras

Mizzy

Tabletas y barra

Keer-corporation(Impression Compound)

Tabletas y barra

Manipulación: La godiva se sumerge en un recipiente con agua caliente, alcanzando un ablandamiento mínimo de 85%, rango de trabajo o también se puede hacer uso del mechero. Cuando esta blanda se amasa con los dedos hasta sentir una plasticidad uniforme sin partes duras, como la manipulación debe hacerse con guantes, debemos mojar las puntas de estos para que la godiva no se quede pegada en los guantes y para una mejor manipulación. Y esta debe irse colocando en el tenedor del articulador, hasta alcanzar una cantidad de godiva adecuada para obtener unas buenas indentaciones. Errores en el procedimiento: Excedernos en el proceso de calentamiento, pues si al calentar la godiva nos pasamos de los 45º, esta va a sufrir una deformación llamada Cristalización. Este proceso puede ser observado cuando el agua donde estamos calentando la godiva se vuelve grasosa o cuando el proceso es por medio del mechero podemos observar humo, en este momento debemos dejar de hacer uso de la parte de material que se cristalizó. TÉCNICA PARA LA TOMA DE RELACIÓN BICONDILO-MAXILAR PASO A PASO PACIENTES CON DENTICIÓN COMPLETA: 1. Ubicarse detrás del paciente de manera que se pueda observar la línea media del paciente, se introduce el tenedor en la boca haciendo que coincida la línea media facial con el vástago del tenedor para hacer la indentación con godiva. 2. En el tenedor se coloca cera de baja fusión para la indentación del arco superior. Las indentaciónes deben ser muy superficiales para

permitir un mejor asentamiento del modelo. Una vez indentado se debe verificar la estabilidad del mismo. 3. Se posiciona nuevamente el tenedor en boca y se pide al paciente que cierre cuidando que la posición de la mandíbula sea lo más cercana a céntrica posible . 4. Se coloca el arco facial introduciendo las piezas de plástico en los conductos auditivos externos , el paciente debe sostenerlo mientras el operador coloca el posicionador del tercer punto sobre la barra cruzada y se ajusta firmemente los tornillos. El posicionador del tercer punto va colocado en el nasion o puente de la nariz.

5. Cuando el arco facial este en posición , se procede a ajustar los tornillos correspondientes , en este momento se determina la distancia inter condilar del paciente leyendo las arcas negras en la parte anterior del arco facial.

6. ubica nariz.

el

Posteriormente se Nasion o puente de la

7. Después de tener bien ubicado el arco se procede a ajustar los tornillos, se verifica la estabilidad.

8. Después de registrar la distancia inter condilar y ajustado debidamente el tenedor , se retira el posicionador del nasion , luego se afloja el tornillo central superior del arco y se procede a retirarlo pidiéndole al paciente que abra la boca . PACIENTES EDENTULOS: Para el arreglo del plano de oclusión superior debemos comenzar por la localización del plano de camper, que va de la base de la nariz al vértice del tragus, y debe existir una relación de paralelismo con el plano de oclusión. Luego con la platina de Fox, confrontamos el plano de fox y la relacion de paralelismo con los planos de Campero y el de oclusión. Por ultimo confrontamos también, el paralelismo con el plano de oclusión y la línea bipupilar. Una vez, hemos determinado la relación labio-dentaria, linea de sonrisa y los ajustes necesarios, procedemos a: 1. Fijamos el plato base estabilizando a la platina o tenedor del articulador con cera pegajosa. 2. Llevamos este elemento a la boca del paciente, lo centramos teniendo el cuidado que todo el plato base este en contacto con los tejidos blandos. 3. Verificamos la adaptación. 4. Aflojamos los tornillos del arco facial para facilitar su apertura o cierre según la necesidad. 5. Colocamos las olivas dentro del conducto auditivo externo, ajustamos, y luego los tornillos del arco. 6. Colocamos el tercer punto o nasion, ajustamos el tornillo de sujeción. 7. Ajustamos el tornillo de la altura vertical. 8. Registramos la distancia intercondilar (S-M-L). 9. Retiramos el nasion 10. Aflojamos los tornillos del arco facial el del medio y brazos laterales del arco. 11. Retiramos con cuidado el arco con la platina y el plato base, haciendo la transferencia de esta relación bicondilo al articulador.

PARCIALMENTE EDENTULOS: 1. En el tenedor se coloca cera de baja fusión para la indentación del arco superior. Las indentaciónes deben ser muy superficiales para permitir un mejor asentamiento del modelo en las zonas dentadas, ya que en las zonas desdentadas se debe usar un plato base con rodetes de cera para dar mayor estabilidad al tenedor y no se agrega godiva al tenedor en estas zonas. Una vez indentado se debe verificar la estabilidad del mismo. 2. Se posiciona nuevamente el tenedor en boca y se pide al paciente que cierre cuidando que la posición de la mandíbula sea lo más cercana a céntrica posible . 3. Se coloca el arco facial introduciendo las piezas de plástico en los conductos auditivos externos , el paciente debe sostenerlo mientras el operador coloca el posicionador del tercer punto sobre la barra cruzada y se ajusta firmemente los tornillos. El posicionador del tercer punto va colocado en el nasion o puente de la nariz. 4. Cuando el arco facial este en posición , se procede a ajustar los tornillos correspondientes , en este momento se determina la distancia inter condilar del paciente leyendo las arcas negras en la parte anterior del arco facial. 5. Después de registrar la distancia inter condilar y ajustado debidamente el tenedor , se retira el posicionador del nasion , luego se afloja el tornillo central superior del arco y se procede a retirarlo pidiéndole al paciente que abra la boca . 6. Se asegura el plato base al tenedor con cera pegajosa para evitar perder la relación tomada . 2)TOMA DE REGISTROS EN CÉNTRICA DEFINITIVA Y TENTATIVA. Definición: Los registros como su palabra lo indica son una serie de guías que se toman a partir de la oclusión del paciente para posteriormente llegar a realizar un montaje que nos dé una idea de la oclusión del paciente para un adecuado diagnóstico. Por su parte la relación céntrica es una posición de la mandíbula que es determinada clínicamente cuando los cóndilos están en la posición más superior y anterior dentro de la fosa glenoidea. Esta posición va a poder ser determinada en pacientes sin dolor y sin disfunción temporomandibular. Cuando se realiza una toma de registros de relación céntrica, se puede ver afectada por la presencia de algunas interferencias o por la pérdida de dientes existentes en cada paciente. Entonces se sugiere que la posición deseada de los cóndilos sea lograda por una actividad coordinada de los músculos pteigoideos laterales en el proceso de cierre mandibular y las interferencias oclusales que puedan existir van a influenciar en el registro y la reproductibilidad de la posición mandibular.

Es importante tener en cuenta que el uso de registros interoclusales para determinar los cambios en la posición condilar, está influenciado por la consistencia del material de registro, por la experiencia del operador, por el error en la articulación de los modelos y por la seguridad del equipo de registro. También es importante la fuerza que se realiza a la hora de tomar el registro, porque el uso de diferentes intensidades puede producir diferentes posiciones de los cóndilos y desplazamientos de los mismos. Actualmente, para el registro de la relación intermaxilar céntrica se han escrito una gran variedad de técnicas que se clasifican en técnicas de manipulación activa, semiactiva y pasiva. la mayoría de los métodos empleados en la consulta pertenecen a los métodos de registro semiactiva. MÉTODOS ACTIVOS Son aquellos en los que el paciente va a situar la mandíbula en posición de relación céntrica sin influencias manuales o instrumentales del clínico. -

Técnica Schuyler : es una técnica rápida y simple de realizar, la cual consiste en que el paciente coloque la punta de la lengua en la parte posterior del paladar, posteriormente cierre en esa posición sobre una cera puesta en la mitad de los dientes haciendo y una leve presión.

MÉTODOS SEMIACTIVOS. Son la mayoría de los métodos que empleamos en la clínica. El uso de métodos semiactivos hace que la posición de la mandíbula en relación céntrica se controle por dispositivos auxiliares que están fijados intra o extraoralmente. Las condiciones neuromusculares y la abolición de los patrones reflejos de cierre se pueden lograr haciendo al paciente que muerda algo duro entre sus dientes, como rollos de algodón, una férula oclusal, o incluso manteniendo la boca abierta durante un rato; esto hace que se eliminen las posibles interferencias por contacto dentario, se produzca una fatiga de los músculos masticatorios, con la posterior relajación de los mismos, permitiendo así una fácil manipulación por parte del clínico. -

Desprogramador de dientes anteriores: consistente en un plano inclinado que provoca una disoclusión posterior y retrusión. Este desprogramador anterior deja a la mandíbula libre de presión articular y sin manipulación, el paciente va solo a esa posición posterior y superior, produciéndose un efecto tripódico.

La base del método es proporcionar un punto de referencia anterior. Este punto de referencia forma un trípode con los cóndilos, ayudando a localizarlos en la posición más superior y anterior dentro de la fosa glenoidea. Eliminando los contactos de los dientes posteriores y dejando la mínima dimensión vertical, se van a borrar todos los patrones musculares y las sensaciones propioceptivas. Este punto anterior estabiliza la mandíbula durante la toma de registros, facilitando su manipulación, dejando una mínima separación entre dientes para colocar el material de registro de la posición mandibular. -Guía anterior con un depresor de la lengua:Este método es muy parecido al desprogramador anterior, diferenciandose por el remplazo del instrumento y se utilizando un depresor de lengua, que es lo que nos da el punto de referencia anterior, los grados de separación que se generan en la boca pueden ser alterados por un número de espátulas interpuesto entre los dientes. Los dientes del paciente deben estar en desoclusión por un periodo de tiempo de entre 10 y 20 minutos antes de tomar el registro para eliminar las sensaciones propioceptivas.

-

Guía anterior mediante calibradores ó separadores: Para realizar esta técnica se colocan acetatos u otros tipos de plásticos entre los dientes anteriores, de manera que los dientes posteriores superiores e inferiores no contactan y se van quitando láminas hasta que aparezca el primer contacto dentario. Esta fuerza a nivel incisal reduce el nivel de fuerza y altera la actividad electromiográfica de los músculos, con lo que cambia la posición

de cierre de la mandíbula. El resultado de emplear esta técnica consiste en desplazar el cóndilo en una posición superior, con poco o ningún desplazamiento antero-posterior.

MÉTODOS PASIVOS. Son aquellos en los que el registro de Relación Céntrica se va a llevar bajo el soporte manual del clínico. -

Método de la guía mentoniana con tres dedos: este método es muy similar al anterior excepto en la posición de la mano del operador. La mano debe de crear un trípode, en el que el dedo pulgar es situado en el mentón, y los dedos índices (cada mano tiene dos dedos índices) están colocados en el reborde de la mandíbula a ambos lados a igual distancia del dedo gordo. Con este método se va a conseguir la colocación de los cóndilos en una posición anterior y superior, pero se debe tener cuidado porque es fácil hacer más fuerza en un lado de la mandíbula que en otro. Esta técnica no se recomienda para pacientes edéntulos porque la posición de la mano del operador puede producir un desplazamiento de la arcada inferior

-

Método de la manipulación bimanual: esta técnica fue desarrollada para localizar la relación céntrica situando los cóndilos en posición antero superior. Es para muchos autores una de las técnicas más precisas, y fáciles de desarrollar, aunque dependemos de la actividad muscular y las condiciones neuromusculares que presente el paciente. Se lleva a cabo con el paciente en el sillón y con el operador situado directamente detrás del paciente. Los cinco dedos de cada mano están colocados delante del ángulo de la mandíbula, con cuatro dedos posicionados justo frente al ángulo y los dedos pulgares posicionados a ambos lados de la sínfisis. Esta posición de las manos permite a los cóndilos ser dirigidos antero-superiormente dentro de la fosa glenoidea. Mediante la

apertura y cierre veces, se relaja y bisagra.

del paciente se registra el

varias eje de

Una vez hayada la relación céntrica dependiendo el método de preferencia del profesional se procede a la obtención de registros, que son realizados posterior a el procedimiento anteriormente descrito, se realiza con material especial llamado alminax. Obtenidos los registros en relación se pueden relacionar las arcadas superiores e inferiores en el articulador y reproducir la dinámica del paciente. INSTRUMENTAL Y MATERIALES NECESARIOS PARA LA TOMA DE REGISTROS EN RELACIÓN CÉNTRICA.      

Taza de caucho Cera alminax Cera parafina rosada Tijeras de material Calibradores o espaciadores plásticos Micro calentador eléctrico

Ceras: Composición: Son mezclas o compuestos orgánicos que presentan bajo punto fusión, son sólidas a temperatura ambiente y presentan alto peso molecular. Intervalo de fusión: No poseen punto de fusión, sino intervalos de fusión. Las ceras no tienen una temperatura de fusión única, puesto que son una mezcla de distintos componentes que funden a una determinada temperatura. De la suma de todas las temperaturas de fusión. Expansión térmica : al frio se contraen y al calor se expanden

Propiedades mecánicas: Las ceras poseen modulo elástico, límite proporcional y resistencia a la compresión muy bajos en comparación con las de otros materiales; dichas propiedades dependen en gran medida de la temperatura. Fluidez: Depende de la temperatura de la cera, de la fuerza que la deforma y el tiempo de aplicación de esa fuerza. Tensión residual: Generada cuando se somete al sólido a fuerzas por debajo de su intervalo de fusión, esta tensión se produce durante el tallado o durante el enfriamiento bajo presión. Ductilidad: (Bajo la acción de una fuerza, pueden deformarse sosteniblemente sin romperse), Aumenta al incrementarse la temperatura de la cera. En general, las ceras con temperaturas de fusión más bajas son más dúctiles a una temperatura determinada que las de temperaturas de fusión más elevadas. TÉCNICA PARA LA TOMA DE REGISTROS INTEROCLUSALES PASO A PASO. PACIENTE PARCIALMENTE EDÉNTULO/DENTICIÓN COMPLETA 1. Se sienta al paciente en el sillón lo mas horizontal posible ya que esto facilita el proceso, se le enseñan las láminas y la diferencia entre contacto dentario y contacto con los espaciadores , se le explica que no debe protruir la mandíbula cuando se le coloquen las láminas y que la presión sobre ellas debe ser moderada. 2. Se empieza colocando una primera lámina y se le pide que cierre , se hace deslizar sobre el espaciador hacia delante y luego hacia atrás para evitar que la mandíbula asuma una posición protruida con el fin de sostener los espaciadores. 3. Se interroga y se observa si hay contactos posteriores y si los hay se agrega otra lámina y así sucesivamente hasta que no se evidencie contacto en la parte posterior, el tiempo aproximado para que un paciente llegue a su relación céntrica es de 15 a 30 minutos. 4. Se interroga al paciente acerca de cualquier tipo de sintomatologia ya sea dolor, presión o tensión, esto suele desaparecer después de un tiempo cuando la mandíbula se encuentre en céntrica. Una vez el paciente este en céntrica, libre de sintomatologia y después de un tiempo prudencial sin contactos posteriores se procede a tomar

los registros interoclusales con cera alminax teniendo en cuenta los siguientes pasos: *Para esto se debe tener en cuenta una plantilla de cera alminax

*Esta los

plantilla dinetes

se adapta superiores

a

*Se debe recortar entre el incisivo lateral y el canino

*Los cortes entre los laterales y canino se realiza para eliminar la cuña anterior

*Se debe recortar el fuera de las puntas de las cúspides vestibulares.

incisivos

exceso de cera por

PACIENTES EDENTULOS: 1. Habiendo establecido el registro de la dimensión vertical mediante el ajuste de los rodetes de cera sobre las bases estabilizadas , se procede al registro de la posición de la relación céntrica 2. Se eliminan 3 mm de rodete mandibular desde la zona de rodete mandibular desde la zona del primer premolar en dirección distal hasta el final del rodete de cera tanto del lado izquierdo como lado derecho. 3. En el rodete maxilar en la zona correspondiente (zona de premolares) se harán dos o tres muescas 4. La base maxilar se coloca en la boca junto con la base mandibular, previamente se lubrican con vaselina . 5. Se prepara al paciente para cerrar en relación céntrica, se ponen los dedos índice sobre los rodetes mandibulares en las regiones premolares con los pulgares bajo el mentón del paciente, la base del registro se sostiene con firmeza contra la mandíbula y se pide al paciente que cierre con lentitud y suavidad. La relación céntrica es una posición aprendida así que se requiere de gran paciencia por parte del dentista. 6. Cuando se este satisfecho de que el paciente puede cerrar en relación céntrica se retira la base mandibular y se coloca alminax blanda en la zonas en las que se retiraron 3mm del rodete de cera , el alminax debe sobresalir 1.5mm por encima de la altura original del rodete, se pone en agua caliente para que la cera del lado derecho e izquierdo de ablande uniformemente. 7. La base se pone dentro de la boca y se lleva al paciente a retruir la mandíbula y a cerrar con lentitud y fuerza mínima, solo la cera blanda (alminax) debe entrar en contacto con el rodete maxilar, el cierre debe continuar hasta que los rodetes anteriores estén casi , aunque no completamente tocando, deben llegar a 0.5 mm de la dimensión vertical oclusal original aceptada. 8. Se retiran ambas bases de la boca, se recorta el alminax en la parte bucal de manera que pueda observarse el contacto con el rodete superior y con las muescas para verificar que existe contacto uniforme en ambos lados.

9. Se devuelven a la boca, se retruye la mandíbula y se cierra a la vez que se observa para verificar que las bases hagan contacto simultaneo en la posición adecuada, si esto ocurre el registro es adecuado. 3)MONTAJE DE MODELOS EN EL ARTICULADOR Definición: proceso en el cual se realiza el montaje de los modelos de estudio realizados previamente en el articulador con el fin de realizar un diagnóstico certero ya que por medio de este montaje se podrán estudiar todas las características de oclusión (dinámica – estática) de cada paciente, al igual que nos permitirá una planificación adecuada del tratamiento identificando todos los factores que puedan intervenir en este. El articulador es un “Instrumento mecánico que representa las articulaciones temporomandibulares y los maxilares, en el cual van montados los modelos superior e inferior y que simula alguno o todos los movimientos mandibulares” The glossary of Prosthodontic Terms, The Journal of Prothetic Dentistry, 2005 El articulador consta de : 1) Una rama superior que simula el maxilar superior. 2)Una rama inferior que lleva una estructura donde van colocados los elementos condilares que se ajustan de acuerdo a la distancia intercondilar 3) Arco facial constituido por dos ramas ajustadas por un tornillo en la parte anterior. Tipos de articuladores: -

Articuladores no ajustables: Son articuladores de tamaño pequeño que no corresponden al promedio de las dimensiones del complejo maxilo mandibular de los pacientes. La relación entre el eje posterior de rotación mandibular y los maxilares encontrada en estos instrumentos hace que el arco de cierre mandibular no corresponda al que se presenta en la boca del paciente, haciendo que las restauraciones construidas con estos aparatos requieran de modificaciones extensas. El resultado son restauraciones que no cumplen con los mínimos requisitos funcionales. No permiten el uso de arco facial en el montaje del modelo superior haciendo imposible lograr una orientación adecuada del eje de rotación con respecto a los maxilares.

-

Articuladores Semiajustables: Su diseño incluye un tamaño que está de acuerdo con las dimensiones encontradas en la mayoría de los pacientes. La relación entre el eje posterior de rotación y los maxilares es la registrada en la boca del paciente mediante el uso de un arco facial. Los articuladores semiajustables tienen la posibilidad de duplicar de manera más aproximada las características de los desplazamientos articulares del paciente. Para ello cuentan con controles que permiten modificar el ángulo de la trayectoria de orbitación mandibular (ángulo de la eminencia) y el movimiento mediotrusivolaterotrusivo mandibular en el plano horizontal o movimiento de Bennett.

-

Articuladores ajustables: Son aquellos instrumentos con un diseño de sus controles articulares que permite la modificación de los mismos para que reproduzcan los movimientos articulares con la mayor fidelidad posible. El diseño de estos instrumentos se basa en la aplicación de los principios de registros pantográficos de los movimientos mandibulares. El registro pantográfico se logra mediante un aparato extraoral que produce la diagramación de los movimientos mandibulares.

INSTRUMENTOS Y MATERIALES NECESARIOS PARA MONTAJES DE MODELOS EN EL ARTICULADOR -

Arco facial con registro de relación bicondilo maxilar Articulador whip mix semiajustable con platinas Taza de caucho Espátula metálica Cuchillo de laboratorio con hoja No. 25 Modelo superior recortado Plancha de cera rosada Yeso para montaje

YESO El yeso es un mineral que se encuentra en la naturaleza con cierta abundancia. Es materia cerámica y su estructura microscópica es multicristalia (una porción de yeso está constituida por muchos cristales de manera similar a como lo está una porción de esmalte dentario. La sustancia se puede representar de la siguiente forma: CaSO4. 2H2O De acuerdo con esa composición es habitual describir al yeso como Un sulfato de calcio dihidratado. Reacción química: su reacción de endurecimiento se denomina fraguado en la cual la reacción química recompone el sulfato de calcio hemidrato para convertirlo en sulfato de calcio dihidratado CaSO4 2H2O. Clasificacion De Los Yesos Los yesos dentales se clasifican en 5 tipos:  TIPO I: Yeso para impresiones, este fue uno de los primeros materiales usados para obtener impresiones de los dientes y los tejidos blandos de la boca, el fabricante suele agregar a este tipo, almidón a fin de controlar la expansión del yeso y para darle plasticidad a la mezcla. A este Yeso también se le conoce como yeso tipo beta. 

TIPO II: Yeso para modelos de laboratorio. Este sirve para montaje de modelos en los articuladores, emuflados en prótesis

removibles y prótesis total, y algunos otros procesos de laboratorio, como elaboración de modelos preliminares en prótesis total, en los cuales se utilizaban compuestos de modelar como material de impresión. 

TIPO III: Yeso para modelos de estudio y en algunos casos modelos de trabajo en ortodoncia prótesis removible y prostodoncia total y algunos procesos de laboratorio.



TIPOIV: Este yeso se utiliza para modelos de trabajo donde se requiere alta resistencia, gran dureza, y baja expansión de fraguado, comúnmente se les conoce como yesos para fabricar troqueles de trabajo en prótesis fija.



TIPO V: Tiene los mismos usos que el yeso tipo IV pero estos tienen alta expansión de fraguado, necesaria para compensar la contracción de cristalización de las aleaciones de alto punto de fusión o de algún otro material que se contraiga.

Manipulación Del Yeso :Almacenamiento del polvo: el polvo debe guardarse en algún recipiente de cierre hermético que lo proteja de la humedad. Conviene agitar el envase antes de abrirlo para distribuir parejamente las partículas de diverso tamaño. Proporción agua y polvo: debe usarse la proporción indicada para el tipo de producto que se esté empleando. Cuando se quiere seguridad en el trabajo conviene medir el agua y pesar el polvo. TÉCNICA PARA EL MONTAJE DE MODELOS EN EL ARTICULADOR PASO A PASO Montaje De Modelo Superior 1. Prepare el articulador para colocar el modelo. 2. Separe los miembros superior e inferior del articulador. Ponga las guías condilares en “FB” para la colocación de del arco facial. Si el articulador no dispone de esta posición coloque el articulador con un ángulo de 30°. 3. Coloque firmemente platinas de montaje limpias en la parte superior e inferior del articulador. 4. Quite el pin de la guía incisal. 5. Sujete el arco facial con una mano y la parte superior del articulador con la otra. Guie uno y otro pin de las superficies exteriores de las guías condilares hacia los agujeros de las

superficies internas de las piezas de plástico para las orejas. Mientras lo hace, aguante el arco facial contra usted.

6. Permita que la del articulador barra transversal

parte frontal superior descanse encima de la del arco facial.

7. Coloque la estructura superior y el arco facial adyacente sobre la parte inferior del articulador con la mordaza del arco facial apoyada sobre el bloque de plástico de la guía incisal 8. Humedezca el modelo por la parte lisa de este. Sujete con cuidado el modelo sobre el registro de la horquilla. 9. Mezcle el yeso de montaje (Mounting Stone) hasta alcanzar una consistencia gruesa y cremosa. 10. Levante la estructura superior y ponga un montículo de yeso del tamaño de una pelota de golf sobre la base del modelo. Sujételo con la mano para evitar cualquier movimiento de la horquilla o el modelo, y baje la estructura superior hasta que toque la barra transversal del arco facial. Esto forzará la platina del montaje contra el yeso blando.

11. cuando completamente articulador.

el

yeso ha fraguado quite el arco facial del

Montaje de modelo inferior. 1. Vuelva a colocar el vástago sobre de la guía incisal en la estructura superior del articulador, con el extremo redondeado hacia abajo, y ajústelo con una apertura de 2,0 mm (Alinie la segunda marca por encima de la línea circunferencial del vástago con el borde superior de la boquilla.) 2. Ajuste el bloque de plástico de la guía incisal, de modo que el pin descanse sobre el hoyuelo. 3. Apriete la llave de céntrica en medio de la parte posterior del articulador. 4. Asegure las correas elásticas bilaterales hacia las zonas laterales o externas de los postes verticales de la estructura de la base. 5. Coloque la estructura superior del articulador sobre la mesa de trabajo boca abajo, asegurándose de que el pin de la guía incisal se extienda más allá del extremo de la mesa. 6. Situé el registro interoclusal de relación céntrica sobre el modelo superior. Los dientes deben adaptarse completamente a las depresiones del registro. 7. Posicione ahora el modelo inferior en el registro interoclusal y confirme que los dientes se adaptan completamente. 8. Los modelos superior e inferior no deben contactar en ningún punto. 9. Retire el modelo inferior y póngalo en remojo en una taza de plástico durante aproximadamente dos minutos con los dientes hacia arriba, el agua no debe cubrirlos. 10. Mueva hacia afuera la guía de traslación lateral inmediata en la parte frontal de cada guía condilar hasta que marque “0”. Ello impedirá cualquier movimiento lateral durante el montaje del modelo inferior. 11. Una vez humedecido el modelo, recolóquelo sobre el registro. Mezcle yeso de montaje hasta alcanzar una consistencia cremosa espesa y ponga un montículo del tamaño de una pelota de golf sobre la parte inferior del modelo. Aplique una pequeña cantidad de yeso a la platina de la parte inferior del articulador y

ciérrela sobre el yeso blando hasta que exista contacto entre el pin de la guía incisal y el bloque de la guía incisal. Para fijarlo en el registro interoclusal aguante el modelo mandibular con sus dedos hasta que el yeso del montaje haya fraguado. 12. Compruebe las siguientes características: a. Los dos elementos condilares deben quedar contra las paredes posterior y superior de su respectiva guía condilar b. Los modelos superior e inferior deben ajustarse completamente al registro interoclusal. c. El yeso de montaje debe adaptarse a las irregularidades de la base del modelo y de la platina. 13. Deje que el yeso fragüe completamente y después confirme la precisión del montaje abriendo el articulador, quitando el registro interoclusal y situando el pin del guía incisal a 2,5 cm. Coloque una tira de papel de articular rojo del No. 10 entre los dientes posteriores de ambos lados y golpee ligeramente los dientes con los cóndilos retruidos. 14. Previo al siguiente paso hay que evaluar la dinámica, revisando si existe un desplazamiento entre relación céntrica y relación de máxima intercuspidación, y también verificar que se realicen los movimientos de lateralizadas izquierda y derecha; los anteriores puntos se pueden evaluar con la ayuda de papel de articular. Esto luego se corrobora con el paciente. 15. Saque del articulador los dos modelos con respectivas platinas. Mezcle yeso de maquillar (plaster) y rellene todos los huecos entre los modelos y las palatinas. Alise con el dedo la superficie del yeso de montaje para darle un aspecto pulcro. 4)DETERMINANTES DE LA MORFOLOGÍA OCLUSAL Son los factores que influyen en la forma que le vamos a dar a las piezas dentarias en rehabilitación, en la persona sana la anatomía oclusal actúa de manera armónica con las estructuras que controla los patrones de movimiento de las mandíbulas. Estructura que determinan patrones de morfología oclusal: 1 ATM: Las estructuras que influyen en e movimiento de la parte posterior y anterior de la mandíbula como los dientes anteriores 2. FACTORES INALTERABLES: estos factores son características de cada individuo y no pueden ser cambiados , de no ser por técnicas quirúrgicas como son armonía de las arcadas, relación céntrica, eje intercondilar, curvatura de las trayectorias codileas, y ángulo de la eminencia articular .

3. FACTORES MODIFICABLES: son susceptibles a cambios por parte del operador como inclinación del plano oclusal , curva antero posterior, curva transversa, características de las cúspides, relaciones dento labiales, sobremordida vertical y horizontal. LOS FACTORES ANATÓMICOS INFLUYEN EN: o ALTURA CUSPIDEA Y PROFUNDIDAD DE LA FOSA: Cuando al hacer un movimiento de protrusión cualquiera de estos determinantes produzca un nivel de separación bajo de las piezas posteriores se requerirá de menor altura cuspídea para las piezas dentarias , por el contrario si es que uno de ellos logra un gran nivel de separación de las piezas dentarias antagonistas la altura cuspídea será mayor. o UBICACIÓN Y DIRECCIÓN DE LOS REBORDES Y SURCOS: si una pieza dentaria esta mas cerca de la ATM , ella influirá en su anatomía y si esta mas cerca de la guía incisiva será mas influida por ella. Dado que en los movimientos excéntricos las cúspides pasan entre las crestas y sobre los surcos , los determinantes horizontales también influyen sobre las cúspides , esto influye en distancia al cóndilo de rotación, movimiento de traslación lateral , distancia inter condilea . A medida que el diente se acerca al plano medio sagital tendrá un ángulo mas agudo entre surco de trabajo y surco de balanza . o CON RESPECTO AL EJE CONDILAR: a medida que el diente se acerca al eje condilar , el ángulo formado entre el surco de trabajo y el surco de balanza será mas agudo , a mayor distancia , la angulación entre los surcos de mesiotrusion y laterotrusion será mas abierto. o DISTANCIA INTER CONDILAR: a mayor distancia intercondilar , mas agudo es el ángulo formado entre el surco de trabajo y balanza en el maxilar superior, los surcos están hacia mesial. En la mandíbula a mayor distancia intercondilar , ángulo menos agudo, surco hacia distal.

o MOVIMIENTO DE BENNET: a medida que el movimiento de Bennet se aumenta, la dirección de los surcos tanto de trabajo como de balanza será mas hacia distal en el maxilar superior. En la mandíbula es inverso. Esta determinado por la morfología de la pared medial o interna de la cavidad glenoidea del cóndilo de lado de balance , en donde a mayor inclinación de esta pared , mayor movimiento de Bennet , a mayor movimiento de Bennet cúspides mas bajas. o PORCIÓN HORIZONTAL DEL LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR: mientras mas tenso el ligamento, la articulación se moverá menos y por lo tanto menor movimiento de Bennet a mayor distancia inter condilar mayor será el desplazamiento anterior y será una mayor concavidad de los dientes anteriores para evitar interferencias durante las excursiones laterales , a mayor movimiento de Bennet mayor será la concavidad de los dientes anteriores superiores para permitir su desoclusión. El rol de todo surco es evitar que las cúspides contacten para evitar desgastes , evitan fuerzas y palancas dañinas que se producen al contactar las cúspides . o INCLINACIÓN CONDILEA: El ángulo con que el cóndilo desciende a lo largo de la eminencia articular en el plano sagital puede tener efecto en la profundidad de fosas y la altura de las cúspides en posteriores. Con el articulador semiajustable, esta angulación se modifica para reproducir el ángulo existente en un paciente concreto.

BIBLIOGRAFÍA o o o

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