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GUÍAS NACIONALES E INTERNACIONALES PARA LA ELABORACIÓN DE NECROPSIAS MEDICO LEGALES (compilación)

PRESENTACIÓN Una de las funciones principales del Estado democrático y del proceso penal que de él emerge, es la impartición de la justicia, por ello el empeño y realización de la acción penal por parte del Estado trata de buscar la verdad material y por otra parte, que esta búsqueda de la verdad material no puede llevarse a cabo de cualquier modo, sino que se debe atener a ciertas reglas del juego limpio que son trazadas por las leyes procesales interpretadas de acuerdo a la Constitución. En dicho contexto, la pretensión de los médicos que actúan como peritos en investigaciones de violaciones a derechos humanos o de delitos debe ser siempre buscar la verdad material, la cual se enmarca en dos premisas previas que siempre hay que recordar: el hallazgo de la verdad material es aproximativo, casi nunca completo; y que la verdad material solo se puede intentar lograr a través del rigor en la obtención de las pruebas. La participación de los médicos en funciones de perito es muy concreta y simple: aportar el máximo de información médica para tratar de encontrar la verdad. Por otro lado los médicos debemos de entender que la pericia ni sustituye ni vincula al juez. Debemos aceptar que el juez esta en su derecho de no admitir del perito ni siquiera que en sus dictámenes emplee terminología que sea ajena a la disciplina del propio perito. El perito debe de estar consciente de sus propias limitaciones y, por ejemplo, no hacer valoraciones jurídicas en ningún momento; el perito médico en sus dictámenes debe limitarse a dar a conocer sus puntos de vista o resultados respecto del examen o análisis que haya hecho de una cuestión médica sometida a sus conocimientos. La obtención de la verdad queda reservada al juez, este deduce aquellas consecuencias que estima más procedentes y valora las pruebas en su conjunto, las cuales pueden ser la confesión, documentos públicos y privados, inspección judicial, testimonios, presunciones, reconstrucción de hechos, cateos, confrontaciones, careos y dictámenes de peritos. Entre los diversos dictámenes que emiten los médicos tenemos los de la necropsia médico legal, cuyos objetivos en la actualidad son: Confirmar o descartar la muerte; identificar el cuerpo; establecer la causa de la muerte; determinar la manera o mecanismo de muerte; calcular el tiempo de muerte; determinar la presencia de una enfermedad natural y su contribución a la muerte; interpretar las heridas, sean criminales, suicidas o accidentales; interpretar cualquier otro trastorno no natural incluidos aquellos relacionados con procedimientos médicos o quirúrgicos. Sin embargo, el camino para lograr la homogeneización en la realización de las necropsias medico legales y lograr los objetivos arriba señalados no ha sido corto ni fácil. A continuación se mencionan algunos antecedentes: 1. En la décadas de los sesentas y setentas, se incrementaron notablemente los casos de asesinatos políticos; muertes resultantes de torturas o malos tratos infligidos en los centros de prisión o detención; muertes debidas a "desapariciones" forzadas; muertes ocasionadas por uso excesivo de fuerza por los funcionarios encargados del cumplimiento de la ley; ejecuciones sin previo juicio; y actos de genocidio, entre otros.

2. En 1979 un grupo de médicos de Dinamarca, miembros de Amnistía Internacional hizo notar la necesidad de implementar criterios internacionales para el llenado de certificados de defunción, ya que las causas señaladas en dichos documentos impedían obtener estadísticas confiables sobre las causas de muerte violenta. 3. En 1983 Amnistía Internacional, llegó a la conclusión que los procedimientos de las autoridades de un país para investigar y documentar 40 000 muertes violentas ocurridas entre 1979 y 1983 eran totalmente inadecuadas. 4. En 1984, una delegación de la Asociación Estadounidense para el Progreso de la Ciencia, recomendó la creación de un centro investigador nacional con especialistas forenses idóneos y un director con facultades independientes de investigación, lo anterior fue porque dicha delegación tenía objeto opinaba que aún la identificación de un número reducido de los "desaparecidos" y la determinación de la causa de sus muertes podría tener un efecto disuasivo importante si cabía identificar y enjuiciar a los responsables. 5. Con objeto de disminuir y erradicar las muertes violentas cometidas por agentes del Estado, la ONU recomendó la preparación de los Principios relativos a una Eficaz Prevención e Investigación de las Ejecuciones Extralegales, Arbitrarias o Sumarias, los cuales fueron aprobados el 24 de mayo de 1989 y ratificados por la Asamblea General en su resolución 44/162 del 15 de diciembre de 1989. Dichos principios están clasificados en tres grupos, de la siguiente manera: A. Principios para la prevención de ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias.1 B. Principios para la investigación de ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias.2 1

1. Los gobiernos prohibirán por ley todas las ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias y velarán por que todas esas ejecuciones se tipifiquen como delitos en su derecho penal y sean sancionables con penas adecuadas que tengan en cuenta la gravedad de tales delitos. No podrán invocarse para justificar esas ejecuciones circunstancias excepcionales, como por ejemplo, el estado de guerra o de riesgo de guerra, la inestabilidad política interna ni ninguna otra emergencia pública. Esas ejecuciones no se llevarán a cabo en ninguna circunstancia, ni siquiera en situaciones de conflicto armado interno, abuso o uso ilegal de la fuerza por parte de un funcionario público o de otra persona que actúe con carácter oficial o de una persona que obre a instigación, o con el consentimiento o la aquiescencia de aquélla, ni tampoco en situaciones en las que la muerte se produzca en prisión. Esta prohibición prevalecerá sobre los decretos promulgados por la autoridad ejecutiva. 2. Con el fin de evitar las ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias, los gobiernos garantizarán un control estricto, con una jerarquía de mando claramente determinada, de todos los funcionarios responsables de la captura, detención, arresto, custodia y encarcelamiento, así como de todos los funcionarios autorizados por la ley para usar la fuerza y las armas de fuego. 3. Los gobiernos prohibirán a los funcionarios superiores o autoridades públicas que den órdenes en que autoricen o inciten a otras personas a llevar a cabo cualquier ejecución extralegal, arbitraria o sumaria. Toda persona tendrá el derecho y el deber de negarse a cumplir esas órdenes. En la formación de esos funcionarios encargados de hacer cumplir la ley deberá hacerse hincapié en las disposiciones expuestas. 4. Se garantizará una protección eficaz, judicial o de otro tipo a los particulares y grupos que estén en peligro de ejecución extralegal, arbitraria o sumaria, en particular a aquellos que reciban amenazas de muerte. 5. Nadie será obligado a regresar ni será extraditado a un país en donde haya motivos fundados para creer que puede ser víctima de una ejecución extralegal, arbitraria o sumaria. 6. Los gobiernos velarán por que se mantenga a las personas privadas de libertad en lugares de reclusión públicamente reconocidos y proporcione inmediatamente a sus familaires y letrados u otras personas de confianza información exacta sobre su detención y paradero incluidos los traslados. 7. Inspectores especialmente capacitados, incluido personal médico, o una autoridad independiente análoga, efectuarán periódicamente inspecciones de los lugares de reclusión, y estarán facultados para realizar inspecciones sin previo aviso por su propia iniciativa, con plenas garantías de independencia en el ejercicio de esa función. Los inspectores tendrán libre acceso a todas las personas que se encuentren en dichos lugares de reclusión, así como a todos sus antecedentes. 8. Los gobiernos harán cuanto esté a su alcance por evitar las ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias recurriendo, por ejemplo, a la intercesión diplomática, facilitando el acceso de los demandantes a los órganos intergubernamentales y judiciales y haciendo denuncias públicas. Se utilizarán los mecanismos intergubernamentales para estudiar los informes de cada una de esas ejecuciones y adoptar medidas eficaces contra tales práctivas. Los gobiernos, incluidos los de los países en los que se sospeche fundadamente que se producen ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias, cooperarán plenamente en las investigaciones internacionales al respecto. 2

9. Se procederá a una investigación exhaustiva, inmediata e imparcial de todos los casos en que haya sospecha de ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias, incluidos aquéllos en los que las quejas de parientes u otros informes fiables hagan pensar

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C. Principios para los procedimientos judiciales en casos de ejecuciones extralegales,

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arbitrarias o sumarias.3 Con la puesta en práctica de dichos principios, produjo como consecuencia la aparición en 1991 del Manual sobre la prevención e investigación eficaces de las ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias, el cual desde entonces es avalado por la ONU. Este Manual contiene dos protocolos científicos internacionales para la investigación de muertes violentas, el primero de ellos es un protocolo modelo de autopsias para cadáveres cuya muerte fue reciente, el segundo es un protocolo modelo para la exhumación y análisis de restos óseos. Estos protocolos tienen como ventajas que incluyen una lista amplia de pasos que un examen forense básico de autopsia debería seguir en la medida de lo posible con los recursos disponibles; el uso de este protocolo permitirá una resolución pronta y definitiva de casos potencialmente controvertidos y pondrá fin a la especulación y las insinuaciones estimuladas por preguntas no respondidas, o respondidas sólo parcial o malamente en la investigación de una muerte aparentemente sospechosa. Asimismo con la aparición de dichos protocolos, afortunadamente también surgieron otros protocolos modelos de necropsia a nivel regional como es el caso del Protocolo modelo de necropsias de la Unión Europea, mejor conocido como Recomendación núm. (99)3 del Consejo de ministros de los estados miembros, para la armonización metodológica de las autopsias medicolegales. A nivel de países, se menciona el caso de Colombia con su Guía de procedimientos para la realización de necropsias medicolegales, el cual además lo tiene reglamentado, es decir, no da opción de que los médicos que elaboran necropsias médico legales lo realicen de otra manera. En Perú elaboraron La Cartilla de llenado del protocolo de necropsia, mediante Resolución de la Comisión Ejecutiva del Ministerio Público. En nuestro país, en el año 2000, con el apoyo de la Oficina del alto comisionado para los derechos humanos de las Naciones Unidas y que se denominó Proyecto Méx/00/ah/10. Primera fase del programa de cooperación técnica para México, se elaboró Protocolo modelo para la investigación forense de muertes sospechosas de haberse producido por violación de los derechos humanos. Este protocolo modelo está dividido en dos apartados, el primero está diseñado para la investigación forense sobre cadáveres frescos, y el segundo para la investigación forense sobre cadáveres en descomposición o esqueletizados. Con objeto de que el lector cuente con la colección de los protocolos de necropsia médico legales mencionados, se hizo la presente compilación a la que se agregaron tres documentos más que llevan por título: Papel del médico forense en la inspección

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ocular y levantamiento del cadáver 4; Manual de procedimiento de autopsias del Hospital Central de Asturias y el Protocolo de autopsia perinatal; informe de un grupo de trabajo de médicos de Asturias, España.

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J.L. Palomo Rando6 y V. Ramos Medina7

Papel del Médico Forense en la Inspección Ocular y Levantamiento del Cadáver. Propuesta de documento5 (Recomendaciones, guías, normas o protocolos de actuación profesional) The role of the Forensic Physician at the Death Scene Investigation. A proposal for a document (Guidelines for Death Scene Investigation).

que se produjo una muerte no debida a causas naturales en las circunstancias referidas. Los gobiernos mantendrán órganos y procedimientos de investigación para realizar esas indagaciones. La investigación tendrá como objetivo determinar la causa, la forma y el momento de la muerte, la persona responsable y el procedimiento o práctica que pudiera haberla provocado. Durante la investigación se realizará una autopsia adecuada y se recopilarán y analizarán todas las pruebas materiales y documentales y se recogerán las declaraciones de los testigos. La investigación distinguirá entre la muerte por causas naturales, la muerte por accidente, el suicidio y el homicidio. 10. La autoridad investigadora tendrá poderes para obtener toda la información necesaria para la investigación. Las personas que dirijan la investigación dispondrán de todos los recursos presupuestarios y técnicos necesarios para una investigación eficaz, y tendrán también facultades para obligar a los funcionarios supuestamente implicados en esas ejecuciones a comparecer y dar testimonio. Lo mismo regirá para los testigos. A tal fin, podrán citar a testigos, inclusive a los funcionarios supuestamente implicados, y ordenar la presentación de pruebas. 11. En los casos en los que los procedimientos de investigación establecidos resulten insuficientes debido a la falta de competencia o de imparcialidad, a la importancia del asunto o a los indicios de existencia de una conducta habital abusiva, así como en aquellos en los que se produzcan quejas de la familia por esas insuficiencias o haya otros motivos sustanciales para ello, los gobiernos llevarán a cabo investigaciones por conducto de una comisión de encuesta independiente o por otro procedimiento análogo. Los miembros de esa comisión serán elegidos en función de su acreditada imparcialidad, competencia e independencia personal. En particular, deberán ser independientes de cualquier institución, dependencia o persona que pueda ser objeto de la investigación. La comisión estará facultada para obtener toda la información necesaria para la investigación y la llevará a cabo conforme a lo establecido en estos Principios. 12. No podrá procederse a la inhumación, incineración, etc. del cuerpo de la persona fallecida hasta que un médico, a ser posible experto en medicina forense, haya realizado una autopsia adecuada. Quienes realicen la autopsia tendrán acceso a todos los datos de la investigación, al lugar donde fue descubierto el cuerpo, y a aquél en el que suponga que se produjo la muerte. Si después de haber sido enterrado el cuerpo resulta necesaria una investigación, se exhumará el cuerpo sin demora y de forma adecuada para realizar una autopsia. En caso de que se descubran restos óseos, deberá procederse a desenterrarlos con las precauciones necesarias y a estudiarlos conforme a técnicas antropológicas sistemáticas. 13. El cuerpo de la persona fallecida deberá estar a disposición de quienes realicen la autopsia durante un

RESUMEN

ABSTRACT

La creación de los Institutos de Medicina Legal y los recientes cambios legislativos en nuestro país obligan al Médico Forense a elaborar un informe para el Juzgado de Guardia y el Servicio de Patología Forense del levantamiento del cadáver. Los autores revisan cual debe ser la información recogida por el Médico Forense con carácter general en la escena de la muerte con relación a la identificación, antecedentes,

The role of the forensic physician at the death scene investigation has changed in Spain during the last year. When attending a crime scene, forensic physicians must write a report for the examining court and the Forensic Pathology Service. This report should provide enough information about the deceased’s identification,

período suficiente con objeto de que se pueda llevar a cabo una investigación minuciosa. En la autopsia se deberá intentar determinar, al menos, la identidad de la persona fallecida y la causa y forma de la muerte. En la medida de lo posible, deberán precisarse también el momento y el lugar en que ésta se produjo. Deberán incluirse en el informe de la autopsia fotografías detalladas en color de la persona fallecida, con el fin de documentar y corroborar las conclusiones de la investigación. El informe de la autopsia deberá describir todas y cada una de las lesiones que presente la persona fallecida e incluir cualquier indicio de tortura. 14. Con el fin de garantizar la objetividad de los resultados, es necesario que quienes realicen la autopsia puedan actuar imparcialmente y con independencia de cualesquiera personas, organizaciones o entidades potencialmente implicadas. 15. Los querellantes, los testigos, quienes realicen la investigación y sus familias serán protegidos de actos o amenazas de violencia o de cualquier otra forma de intimidación. Quienes estén supuestamente implicados en ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias serán apartados de todos los puestos que entrañen un control o poder directo o indirecto sobre los querellantes, los testigos y sus familias, así como sobre quienes practiquen las investigaciones. 16. Los familiares de la persona fallecida y sus representantes legales serán informados de las audiencias que se celebren, a las que tendrán acceso, así como a toda la información pertinente a la investigación, y tendrán derecho a presentar otras pruebas. La familia del fallecido tendrá derecho a insistir en que un médico u otro representante suyo calificado esté presente en la autopsia. Una vez determinada la identidad del fallecido, se anunciará públicamente su fallecimiento, y se notificará inmediatamente a la familia o parientes. El cuerpo de la persona fallecida será devuelto a sus familiares después de completada la investigación. 17. Se redactará en un plazo razonable un informe por escrito sobre los métodos y las conclusiones de las investigaciones. El informe se publicará inmediatamente y en él se expondrán el alcance de la investigación, los procedimientos y métodos utilizados para evaluar las pruebas, y las conclusiones y recomendaciones basadas en los resultados de hecho y en la legislación aplicable. El informe expondrá también detalladamente los hechos concretos ocurridos, de acuerdo con los resultados de las investigaciones, así como las pruebas en que se basen esas conclusiones, y enumerará los nombres de los testigos que hayan prestado testimonio, a excepción de aquéllos cuya identidad se mantenga reservada por razones de protección. El gobierno responderá en un plazo razonable al informe de la investigación, o indicará las medidas que se adoptarán a consecuencia de ella.

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circunstancias y la data de la misma. Igualmente, analizan la información esencial que debe registrarse y los indicios que deben recogerse en los casos de muerte súbita e inesperada y en los tipos más frecuentes de muerte violenta. Se relaciona el instrumental necesario para poder realizar adecuadamente la investigación de la escena de la muerte y se propone un impreso para plasmar la información que se envía al Instructor y al Servicio de Patología Forense donde se practicará la autopsia.

time of death, medical history and circumstances surrounding the death. The authors enumerate the examinations and evidence that must be collected in cases of sudden-unexpected deaths and in the main types of violent deaths. Finally, the equipment used in the death scene investigation is reviewed and an official form for the examining court and the Forensic Pathology Service is proposed.

Palabras clave: levantamiento del cadáver, escena del crimen, médico forense, patología forense, guías, protocolos.

Key words: guidelines for death scene investigation, crime scene, forensic physician, forensic pathology.

el añadido, apartado 6, al artículo 778 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal han determinado un importante cambio en el papel del Médico Forense (MF) en la inspección ocular y levantamiento del cadáver. Hasta ahora el MF en estas diligencias era un simple asesor del Juez Instructor, limitándose además a recoger la información de los antecedentes y circunstancias de la muerte que necesitaba conocer antes de la autopsia que practicaría él mismo pocas horas después. Actualmente el MF está supuestamente obligado por el precepto legal antes mencionado, en los casos en que acude por delegación del Juez, a elaborar un informe para el juzgado en el que constará el estado del cadáver, su identidad y circunstancias, (...) j) Se añade un nuevo apartado 6 al artículo 778, redactado en los siguientes términos: "6. El juez podrá autorizar al médico forense que asista en su lugar al levantamiento del cadáver, adjuntándose en este caso a las actuaciones un informe que incorporará una descripción detallada de su estado, identidad y circunstancias, especialmente todas aquellas que tuviesen relación con el hecho punible."

I. INTRODUCCIÓN: La creación de los Institutos de Medicina Legal con servicios especializados de Patología, Clínica y Laboratorio, así como lo que establece 3

18. Los gobiernos velarán por que sean juzgadas las personas que la investigación haya identificado como participantes en ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias, en cualquier territorio bajo su jurisdicción. Los gobiernos harán comparecer a esas personas ante la justicia o colaborarán para extraditarlas a otros países que se propongan someterlas a juicio. Este principio se aplicará con independencia de quienes sean los perpetradores o las víctimas, del lugar en que se encuentren, de su nacionalidad, y del lugar en el que se cometió el delito. 19. Sin perjuicio de lo establecido en el principio 3 supra, no podrá invocarse una orden de un funcionario superior o de una autoridad pública como justificación de ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias. Los funcionarios superiores, oficiales u otros funcionarios públicos podrán ser considerados responsables de los actos cometidos por funcionarios sometidos a su autoridad si tuvieron una posibilidad razonable de evitar dichos actos. En ninguna circunstancia, ni siquiera en estado de guerra, de sitio o en otra emergencia pública, se otorgará inmunidad general previa de procesamiento a las personas supuestamente implicadas en ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias. 20. Las familias y las personas que estén a cargo de las víctimas de ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias tendrán derecho a recibir, dentro de un plazo razonable, una compensación justa y suficiente.

No entraremos en analizar en profundidad las causas y consecuencias de este cambio legislativo y el uso que se está haciendo del mismo. Muchos juzgados han interpretado que el único funcionario que tiene que ir a los levantamientos es el MF; situación, si no ilegal, cuando menos irregular. Nuestra opinión es que se ha perdido la oportunidad de una reforma racional y en profundidad de la inspección ocular y levantamiento del cadáver en los casos de muerte violenta o sospechosa de criminalidad. Siempre nos hemos preguntado, y ahora más, quién es el máximo responsable del estudio de la escena y sobre todo de algunos aspectos, como por ejemplo: la seguridad en el área, de los objetos de valor y otros bienes del fallecido, el establecimiento del perímetro de la escena, la autorización selectiva de las personas que pueden entrar, el orden de actuación de los peritos, el aviso al familiar más próximo, etc. En 50 años de experiencia profesional que sumamos los autores hemos contemplado todo tipo de situaciones, como por ejemplo, denuncia al juez por parte del familiar más próximo, ya que tuvo conocimiento de la muerte a la semana de ocurrir, pérdidas de objetos de mucho valor en el traslado a la morgue; insultos e intentos de agresión a la comisión judicial, etc. Sí nos parece esencial, desde el punto de vista de la investigación médico legal de la muerte, que, en los casos de

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Palomo Rando, J.L. Y Ramos Medina, V. Papel del Médico Forense en la Inspección Ocular y Levantamiento del Cadáver: Propuesta de documento. (Recomendaciones, guías, normas o protocolos de actuación profesional). Cuad. med. forense, abr. 2004, no.36, p.41-57. ISSN 11357606. 5

Palomo Rando, J.L. Y Ramos Medina, V. Papel del Médico Forense en la Inspección Ocular y Levantamiento del Cadáver: Propuesta de documento. (Recomendaciones, guías, normas o protocolos de actuación profesional). Cuad. med. forense, abr. 2004, no.36, p.41-57. ISSN 1135-7606. 6

Jefe del Servicio de Patología Forense del IML de Málaga.

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Jefe de Sección de Anatomía Forense e Histopatología del IML de Málaga.

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homicidios, sospecha de homicidios u otros casos oscuros, asista junto al Instructor un Médico Forense. Conocimientos como el hecho de que los suicidas por arma blanca suelen desnudar la zona a herir y que nunca se hieren en el rostro, han servido para evitar grandes movilizaciones de policía desde el lugar de los hechos.

es lo que se denomina "autopsia a ciegas". Una situación aberrante en la que no se podría determinar la extensión del examen postmortem, que no permite que el patólogo forense se centre en los problemas importantes que puedan cuestionarse sobre lo que ocurrió y que obligarían a hacerle al cadáver todos los exámenes posibles. Extraer siempre la médula espinal y todos los estudios complementarios, bioquímica, toxicología, microbiología, radiología, diatomeas, etc., etc. El sentido común aconseja que nunca se realice una autopsia hasta que no se conozcan los antecedentes y las circunstancias de la muerte.

Pero además, con la referida legislación vigente, el MF que asiste al levantamiento del cadáver tiene otra obligación profesional más amplia y compleja que consiste en facilitar información al MF que hará la autopsia, que muchas veces no será él, sobre los antecedentes del fallecido y las circunstancias que condujeron y rodearon a la muerte, más toda otra que deba conocer antes de practicarla. Esta información es parte esencial, la más importante en muchos casos, de la investigación médico-legal de la muerte y es responsabilidad exclusiva del MF que asistió al levantamiento [1, 2].

Para establecer normas, guías o recomendaciones de actuación profesional se utiliza mucho, más incluso que los referidos, el término protocolo, término que es confundido por muchos con el impreso o documento en el que se plasma lo esencial del protocolo de actuación propiamente dicho.

Como es sabido, la investigación medico legal de la muerte se basa en tres fuentes de información, los antecedentes, las circunstancias y los hallazgos de autopsia, incluidos todos los estudios toxicológicos, histopatológicos, bioquímicos, etc. En algunos casos de "autopsia blanca", pueden ser los antecedentes (casos de pacientes epilépticos) o el examen del lugar de los hechos (algunas electrocuciones sin marca eléctrica, asfixias traumáticas, golpe de calor, etc.) los que brinden una explicación razonable de la muerte.

El objeto del presente trabajo es establecer unas recomendaciones de actuación profesional médico forense en la inspección ocular y levantamiento de cadáveres judiciales y la elaboración de un documento, que se acompaña como ANEXO I, en el que de forma rápida y precisa se registre la información indispensable para el Patólogo Forense que va a practicar la autopsia. Dicho documento, para lo que actualmente rige en nuestro país, podía ser el mismo (papel autocopiativo) que el informe que se ha de entregar al Juzgado, conforme al apartado 6, del artículo 778 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.

Se hace, pues, necesario establecer unas líneas de actuación profesional, así como la elaboración de un documento que facilite la transmisión de la referida información de forma práctica, clara y precisa.

Si bien, lo ideal sería un protocolo para cada uno de los grandes grupos de causa de muerte de la patología forense especial, es decir, Muerte Súbita e Inesperada del adulto y Síndrome de la Muerte Súbita del Lactante (SMSL), muerte en incendios, por heridas de arma de fuego, de arma blanca, accidente de circulación, asfixias, etc. [3]. Se comprende que dicho objetivo excede de las pretensiones de este trabajo, en consecuencia, haremos un protocolo general útil para todas las muertes, especialmente para la muerte súbita e inesperada que constituye el grupo más numeroso de autopsias forenses en nuestro medio, así como unas sucintas recomendaciones que nos parecen esenciales en cada grupo de muerte violenta y el Síndrome de la MSL. Indudablemente el caso en el que el papel del MF en la Inspección Ocular es más importante es el SMSL, cuyo diagnóstico, por

En la práctica el referido documento ha de elaborarse siempre con limitaciones de tiempo y en muchas ocasiones en situación de incomodidad extrema, poca seguridad e incluso hostilidad. Por consiguiente, sólo debe registrarse aquella información cuyo conocimiento sea imprescindible antes de la autopsia y sobre todo la que no pueda obtenerse en otro momento. Parece, pues, también importante no incluir la información irrelevante o la que pueda ser estudiada detenidamente en la autopsia (descripción pormenorizada de las ropas, peso, talla o de las lesiones en casos de accidentes de tráfico, suicidios, etc.) Hacer una autopsia sin la debida información de los antecedentes y circunstancias de la muerte

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definición, debe incluir el examen del lugar de la muerte.

La identificación objetiva o con métodos científicos de cadáveres no identificados y restos humanos es un trabajo largo y difícil que no debe siquiera intentarse en el lugar en que aparecen.

Por último, queremos resaltar dos hechos: -

Que los protocolos son documentos vivos, sometidos a la aparición de nuevos conocimientos, cambios normativos y a la crítica de los profesionales que los utilizan y que, por consiguiente, pueden y deben ser modificados a lo largo del tiempo.

III. ANTECEDENTES: Es en la muerte súbita e inesperada de origen presumiblemente natural donde esta información es más importante (ver más adelante). En los homicidios violentos las lesiones son evidentes por sí mismas.

- Que el trabajo bien hecho del MF con buen nivel de conocimientos es superior a lo que se pueda recomendar en cualquier protocolo.

IV. CIRCUNSTANCIAS DE LA MUERTE:

Proponemos un documento a formalizar por el MF que asiste al Levantamiento del Cadáver (ANEXO I), con dos funciones, ayudar al Patólogo Forense que va a realizar la autopsia y como informe para el Juzgado Instructor de acuerdo con el nuevo cometido que le otorga el apartado 6 del artículo 778 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, en los caso que se autorice al MF acudir en lugar del Juez. Estaría diseñado en forma de tríptico, en papel autocopiativo (con copia para el Servicio de Patología, Juzgado Instructor y para el Médico Forense que asiste al Levantamiento), salvo el apartado de OBSERVACIONES PERSONALES, que sólo recibiría el Patólogo Forense. En el reverso de la copia para el Médico Forense, irían editadas una serie de instrucciones (ANEXO II) para cumplimentar el impreso, así como unas recomendaciones para el MF a tomar en las causas de muerte más frecuentes, que hacen mención sucintamente sólo a aquello que se debe realizar en la escena.

El término escena o lugar de los hechos se emplea para designar el lugar donde se produjo la muerte, pero también para el lugar donde se produjeron las lesiones y para el sitio donde se encontró el cadáver. Este último puede ser el mismo, la mayoría de las veces, o bien un lugar distante de donde se produjeron las lesiones o la muerte, por ejemplo, cuando el cadáver fue trasladado. Se habla entonces de "múltiples escenas". En todo caso, el estudio de la escena ha ido pasando cada vez más a la competencia profesional de la Policía Científica. De hecho, en algunos lugares, como Escocia, en general sólo asiste la policía, salvo casos de homicidios, sospecha de homicidios u otros casos oscuros en los que además acude el fiscal (instructor) y un forense. Este es a nuestro entender el sistema que debiera haberse implantado en España. En todo el Reino Unido existen las figuras del CSM [4] (crime scene manager, comisario de policía o especialista en ciencias forenses que dirige y coordina el trabajo de todos los especialistas llamados a la escena) y los llamados SOCO (scene of crime officer, policías entrenados en la recogida de los indicios o pruebas del lugar de los hechos). En varios estados de Estados Unidos, como en el de Nueva York, junto a una Policía Científica con mucho nivel, asisten médicos generales o paramédicos (investigators), dependientes de la Oficina del Forense (The Office of Chief Medical Examiner) que se dedican a recoger los antecedentes del fallecido, unas fotografías del estado en que se encuentra y los datos para establecer la data de la muerte.

Pasamos a describir las cuestiones que consideramos más relevantes de nuestra propuesta. Teniendo en cuenta que más del 40% de las autopsias de un Servicio de Patología son muertes de origen natural, hemos intentado que prime en el documento la claridad de exposición, su sencillez y facilidad de cumplimentación. II. IDENTIFICACIÓN: Si es un sujeto desconocido puede intentarse la identificación por los rasgos físicos, tatuajes, cicatrices, ropas, joyas y en todo caso por la inspección visual de los familiares o amigos íntimos.

Para los patólogos forenses de Estados Unidos, los programas de formación de la Asociación Nacional de Médicos Forenses (NAME) [5] recomiendan entrenamiento en la investigación de la escena con un mínimo de 15 casos investigados.

Nunca se permitirá que se tomen huellas dactilares al cadáver hasta que el MF haya tomado todos los vestigios que puedan existir en las manos, labor que se hace habitualmente en la autopsia.

ACTUACIÓN EN EL LUGAR DE LOS HECHOS

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No nos referiremos a una serie de causas de muerte violenta como los homicidios complejos (con enterramientos, descuartizamientos,...), actuación en grandes catástrofes y otros, en los que la intervención del MF tiene unas características especiales y que por sí mismas precisarían, cuando menos, un más amplio desarrollo que ser un epígrafe más de un artículo. En estos casos, la recolección de pruebas o indicios es de suma importancia, en colaboración con la Policía Científica.

qué motivos, ya que existen muchas razones para mover un cuerpo de su posición inicial: para comprobar si la persona aún está con vida, para maniobras de asistencia médica o reanimación o para maliciosamente alterar la escena. La recogida de vestigios o indicios es un capítulo muy amplio de las ciencias forenses del que, al exceder de los cometidos de este trabajo, sólo mencionamos lo que es imprescindible en la actuación del MF en el lugar de los hechos. Teniendo siempre presente el principio de la criminalística de la "ley del intercambio" ("exchange principle"): Cuando dos objetos entran en contacto entre sí ocurre una transferencia de materia entre ellos.

Sin olvidar una serie de principios, como conocer lo que han visto y hecho los que le han precedido en la escena, evitar la contaminación de la misma y asegurar que se cumpla una cadena de custodia fiable, los objetivos del trabajo del MF en el lugar de los hechos, tras el examen del cadáver y su entorno, en general, son los siguientes [6]:

Dependiendo del tipo de muertes es más o menos importante, pero en general se debe evaluar la presencia de los vestidos y su colocación en el cuerpo. No es preciso un examen muy concienzudo, pues el examen detallado debe realizarse durante la práctica de la autopsia, para evitar una manipulación indebida del cuerpo. Ahora bien, sí se debe anotar si presenta algún vestigio orgánico (manchas de sangre, semen, saliva, etc.) u otros como manchas de pintura o vidrio, que deben recogerse o preservarse de forma adecuada para su estudio posterior.

1. Asegurar el diagnóstico de muerte. 2. Identificar el lugar donde se produjeron las lesiones y el de la muerte. 3. Comprobar si el cuerpo fue movido después de la muerte. 4. Formular una valoración preliminar del origen y causa de la muerte. 5. Formular una valoración preliminar de la data de la muerte. 6. Tomar los vestigios del cadáver que pueden perderse o deteriorarse durante el transporte. 7. Formular una valoración preliminar de la secuencia de los hechos que condujeron a la muerte.

Si los vestidos presentan algún daño o alteración, debe valorase su forma de producción, por objetos o muebles colindantes, por armas blancas, cortados por asistencia médica, arrastre del cuerpo, etc.

En los homicidios es el criminal la persona que más sabe sobre las circunstancias de la muerte, aunque generalmente está ausente o da una información confusa o totalmente falsa sobre dichas circunstancias.

En los casos, cada día más frecuentes, en que el fallecido fue asistido por los servicios de urgencia (SAMUR, 061, etc.) y sometido a maniobras de resucitación cardiopulmonar es fundamental recoger y enviar al patólogo forense toda la documentación clínica elaborada por estos servicios. Esta documentación clínica siempre debe ser recogida por el MF que asista al levantamiento, aun cuando haya sido entregada a las fuerzas de seguridad actuantes, para hacerla llegar al patólogo forense encargado de la autopsia.

Creemos importante en la mayoría de los casos señalar una serie de datos que reflejamos en el documento del ANEXO I (Cuando y por quién fue encontrado el cadáver: -si la muerte no fue presenciada-. Lugar y posición en que se encuentra. Lugar de la muerte. Si fue movido, ¿por quien y para qué?. Asistencia Sanitaria recibida en su caso. Otros datos de la escena si son relevantes) [7], todo ello puede clarificar cualquier duda que se pueda presentar durante la realización de la autopsia o explicar algunos hallazgos.

En nuestro partido judicial hace años que nos dirigimos a los jefes de servicios de urgencias y directores de hospitales para pedir que, a los fallecidos que hubieran de ser autopsiados, no se les retiraran los tubos orotraqueales, catéteres de fleboclisis, sondas, etc. Esta es la mejor forma de interpretar lesiones que se puedan haber producido por la colocación de los mismos.

• PRECAUCIONES O RECOMENDACIONES [8,9] Es importante para el patólogo que se recoja cuidadosamente la posición del cuerpo, y determinar si se había movido, por quién y por

11

V. EXAMEN DEL CADÁVER:

la acción de las larvas. Como se recordará los insectos tienen cuatro estadios de desarrollo (huevo, larva o gusano, pupa o crisálida y adulto).

A. DATA DE LA MUERTE En muertes accidentales o suicidas presenciadas, con asistencia de los servicios de urgencia en los que, a veces en el trazado electrocardiográfico, puede verse el momento exacto de la parada cardiaca, parece ridículo que el MF haga otro examen que comprobar la presencia de fenómenos cadavéricos en su caso.

En determinados casos de cadáver no reciente, los llamados marcadores de la escena pueden ser más exactos que los métodos científicos, con las reservas que ello conlleva [11,12,13]. - Correo o periódicos no recogidos. - Luces encendidas o apagadas. - Programas de televisión en día y hora. - Como estaba vestido el difunto. - Comida puesta o platos sucios en el fregadero. - Recibos de compras o cualquier papel fechado en los bolsillos del fallecido. - La última vez que fue visto, o no visto, hacer sus salidas habituales, por los vecinos. En todo caso el MF habrá de hacer, en la inspección ocular, una valoración de la data de la muerte, día y hora.

En el extremo opuesto, podría constituir una negligencia profesional, como el caso de un homicidio en el que no se sabe el momento de la muerte, y no se realiza un examen detallado del estado de los fenómenos cadavéricos con toma de temperatura rectal profunda y ambiental, ni la extracción de humor vítreo por separado de cada ojo, que se custodiará debidamente refrigerado hasta su llegada al laboratorio.

B. EXAMEN LESIONES):

La toma de temperatura rectal profunda tiene dos inconvenientes, uno retirar la ropa de la mitad inferior del cuerpo y otro, cuando se sospeche agresión sexual, que puedan perderse restos de esperma que hubiera en el recto. En este último caso deben tomarse 2 o 3 hisopos de la cavidad antes de insertar el termómetro. Si se considera contraindicada o imposible la toma de temperatura rectal, puede recurrirse a la toma en el conducto auditivo y fosas nasales, profundamente, haciendo constar dicha circunstancia por si se producen lesiones.

EXTERNO

(POSIBLES

Aparte de las lesiones por arma blanca, disparos, contusiones, erosiones, etc., creemos importante hacer especial mención a lesiones figuradas o de difícil explicación que pueda presentar el cadáver y que han sido producidas por objetos, muebles o enseres de la escena. Por lo que deben evaluarse las alteraciones en el mobiliario u otros objetos, por si alguno de ellos pudiera haber causado las lesiones apreciadas. Del mismo modo, señales de arrastre, etc.

Se tomará la temperatura del cadáver y ambiental, además, siempre que se sospeche muerte por golpe de calor, hipotermia o delirium.

Mención aparte merece el estudio de las manchas de sangre que pudieran aparecer. Estas manchas deben ser valoradas en relación con el cadáver y su importancia es primordial en el lugar de los hechos, regueros, gotas que saltan de una herida o por el movimiento del arma, o manchas de sangre bajo o junto al cadáver deben ser bien evaluadas ya que pueden dar una información primordial para la secuencia de los acontecimientos (herida de la que proceden, actividades de la victima tras ser herido, etc.).

La recogida de larvas puede ser un trabajo muy complejo en casos de especial trascendencia [10]. Se deben recoger tanto las que hay sobre el cadáver como en los alrededores y del suelo debajo del cadáver, unas deben introducirse en alcohol de 70 grados para detener su crecimiento y no modificar su tamaño, otras debe refrigerarse y otras conservarse a temperatura ambiente con alimento para que continúen creciendo y facilitar su identificación. Como norma general, tome un buen número de varios tipos y tamaños, consérvelas en un frasco con alcohol etílico o isopropílico al 70 por 100. Conviene registrar la temperatura ambiental y la situación climática. Por supuesto, el estudio de la fauna cadavérica para la data de la muerte corresponde a entomólogos. No se debe olvidar que las moscas depositan sus huevos sobre los orificios naturales y heridas abiertas, cuyo aspecto puede ser modificado por

La cantidad, morfología y distribución [14] de la sangre da una información valiosa en la investigación de las circunstancias de la muerte. En general se debe evaluar su cantidad, si es sangre líquida o costra, su coloración, soporte sobre el que han caído las manchas (absorbente o no) o signos de intentos de lavado. Estudiaremos, además, su mecanismo de producción: proyección, escurrimiento, contacto o impregnación. Sobre todo en

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aquellas manchas que radiquen sobre el cadáver o sus ropas, ya que al ser movido (como al trasladarlo para la práctica de la autopsia), los posibles regueros que presentara podrían cambiar de dirección, pudiendo llevar a error en cuanto a la interpretación, bien si el cuerpo fue trasladado una vez cadáver o por posibles actividades que realizara en vida. También hay que valorar las manchas o gotas de sangre en el lugar de los hechos, con relación a la posición del cadáver y las heridas sangrantes.

Temperatura de la habitación. Lo citado se considera indispensable en el levantamiento, otra información podrá obtenerse en una encuesta posterior. • MUERTE SÚBITA E INESPERADA Los antecedentes que deben investigarse son hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, otros factores de riesgo coronario, epilepsia, trastornos psiquiátricos, consumo de alcohol, drogas o medicamentos, violencia doméstica, traumatismos recientes, historia familiar de muerte súbita y hospitalizaciones [16].

C. FOTOGRAFÍA:

Debe excluirse cualquier otro indicio de muerte violenta, especial atención a medicamentos o envases de los mismos y la posibilidad de electrocución (una persona que hace fibrilación ventricular por descarga eléctrica puede tardar hasta 13 segundos en caer colapsado, por lo que puede estar a distancia del dispositivo eléctrico) [13].

Se deben hacer fotografías (y esquemas) del cadáver tal y como se encuentra, antes de ser movido, desde varios ángulos, así como de otros aspectos relevantes del entorno, se consideran siempre aconsejables e indispensables en los casos de violencia criminal o altamente sospechosos de homicidio. Es recomendable, tomar las fotografías con escalas métricas, y a ser posible con escalas de color.

• HOMICIDIOS. AGRESIÓN SEXUAL. VÍCTIMAS DE DELITOS VIOLENTOS Las fotografías y esquemas, según los casos, son en estos casos primordiales, como se ha indicado anteriormente, tanto del cadáver como del entorno, a tomar desde diferentes ángulos, con escalas métricas y si fuese posible con escala de color.

D. PRESUMIBLE ORIGEN Y CAUSA DE LA MUERTE: Es imprescindible que el MF que asiste al levantamiento manifieste su opinión "de primera mano" sobre el caso, primero sobre el origen de la muerte, natural, violento o en el supuesto de que haya dudas sobre el mismo indeterminado. También debiera de manifestar su opinión sobre la presumible causa y su impresión sobre la posible intervención de otra persona, accidente o suicidio.

Las manchas de sangre y otros fluidos biológicos, tipo, localización y distribución, se atendrá a lo referido; en todo caso debe ser un trabajo en colaboración con la Policía Científica. Las manos deben protegerse con bolsas del papel -nunca de plástico- para evitar pérdidas de indicios o contaminación de las mismas.

Al indicar la probable causa de la muerte, se debe adaptar, en lo posible, a las recomendaciones de la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades), sin incluir síntomas, modos de fallecer, ni expresiones como "paro cardiaco" o parada cardiorrespiratoria.

En estos casos es muy importante la descripción del estado de las ropas, desorden, desgarros, manchas, etc. En general es conveniente que los cadáveres se trasladen en la posición en que se encuentran, envueltos con sus ropas en sábanas y bolsas nuevas, para evitar que puedan perderse o alterarse vestigios.

VI. CASOS ESPECIALES: • SÍNDROME DE LA MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE [15]

Si hay evidencia de mordeduras se debe pasar sobre las mismas un hisopo humedecido con agua destilada o suero fisiológico para investigación de ADN en restos de saliva, y a continuación otro seco [17].

Es fundamental recoger todos los documentos clínicos del lactante, recientes y antiguos y de la madre durante la gestación. Registrar la última vez que fue alimentado, con qué y por quién. Posición en la que fue encontrado, si la cabeza estaba cubierta o aprisionada entre el colchón y el lateral de la cuna. Examen de la cuna o cama, ropas y otras circunstancias, estufas, otras fuentes de calor y posibilidad de gases tóxicos, dispositivos eléctricos próximos, etc.

• HERIDAS POR ARMA BLANCA En el levantamiento se debe asegurar que las armas intervenidas como sospechosas estarán a disposición del forense durante la autopsia.

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Observar si hay heridas de tanteo, o si las zonas heridas estaban desnudas antes de infringirlas, como el caso de tórax y abdomen, todo ello muy característico del suicidio.

sexual, es importante la toma de fotografías para una reconstrucción posterior. Así como se debe registrar la presencia de literatura erótica o pornográfica y la parafernalia sexual que suele acompañar estos casos.

• HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

• PRECIPITACIÓN

El MF debe hacerse una idea de las posibles trayectorias en el lugar de los hechos y plasmarlas en un esquema. Así como la dinámica de los hechos, si hubiese testigos u otros datos, con indicación de la distancia del disparo.

Siempre se debe visitar el lugar desde el que se produjo la misma. Realizar una estimación de la altura, y la distancia en el plano horizontal, desde el punto de precipitación al de impacto. Comprobar la existencia de sillas, taburetes, etc. para acceder al lugar. Comprobar si se descalzó antes de precipitarse.

Aplicar los kits para investigación de residuos de disparos en las manos, recogiendo la profesión de la víctima y el posible uso de armas de fuego (deportivo, profesional, ...)

Se recogerá la posibilidad de impactos durante la trayectoria que hayan podido causar lesiones.

• ACCIDENTE DE TRÁFICO

• SOSPECHA DROGAS

Se debe consignar, si se conoce con seguridad, si el fallecido era conductor, ocupante o peatón, tipo de vehículos implicados, si salió expulsado del vehículo. Así como el uso de casco, cinturón y airbag.

POR

• GOLPE DE CALOR. HIPOTERMIA. DELIRIUM Imprescindible tomar la temperatura del cadáver y ambiental siempre que se sospeche muerte por Golpe de Calor, Hipotermia o Delirium.

Peatones en caso de fuga del conductor. El cadáver debe ser envuelto con sus ropas en sábanas nuevas y estas a su vez en bolsas de transporte de cadáveres también nuevas, para evitar la pérdida de vestigios del vehículo atropellante o contaminación. AHORCADURA.

INTOXICACIÓN

Se deben recoger las agujas, jeringuillas, cucharillas, papelinas y otra parafernalia relacionada con el consumo de drogas. Registrar la existencia de hongo de espuma y su coloración.

Atropellos. Describir la mecánica del suceso, posición final de la víctima y a ser posible fotografiar también el lugar del impacto en el vehículo.

•ASFIXIA. CIÓN

DE

La muerte por Hipotermia se produce a veces con no muy bajas temperatura, la humedad o la ropa mojada, pueden facilitarla. Hay descritos muchos casos de "desnudo paradójico" en fallecidos por hipotermia, se quitan la ropa en un estado alucinatorio, premortal.

ESTRANGULA-

• ELECTROCUCIÓN Y FULGURACIÓN

No debe olvidarse que, aunque excepcionalmente, la ahorcadura puede ser homicida o un intento de simular un suicidio y ocultar un homicidio ocasionado por otro procedimiento. Esto es más probable en prisiones y otras comunidades cerradas, si bien hay casos en el ámbito doméstico. En todo caso debe pensarse siempre en la posibilidad de familiares incrédulos, por lo que es muy importante documentar bien la escena desde el principio.

Un ingeniero eléctrico debería acudir comprobar el estado de la instalación.

a

Los dispositivos implicados o sospechosos deben retirarse para su estudio por expertos; incluso puede ser necesaria la búsqueda, en los mismos, de cabellos o tejidos de la víctima. Buscar las lesiones producidas por la corriente eléctrica, si existen, de entrada y salida ("marca eléctrica"). Comprobar la existencia de agua o humedad que pudo facilitar la descarga.

El lazo con el nudo acompañarán siempre al cadáver (no cortar ni deshacer el nudo). Se hará constar si la ahorcadura es completa o incompleta y en todo caso la naturaleza y altura aproximada, desde el suelo, del punto de suspensión y su accesibilidad, unas buenas fotografías pueden facilitar la descripción.

Véase lo recogido sobre el tema en muerte súbita e inesperada. La marca cutánea arborescente característica de la fulguración debía documentarse en el levantamiento, pues tiende a desparecer en las 24 horas siguientes.

Asfixia "autoeróticas" En estos casos que hay que hacer diagnóstico diferencial con agresión

• SUMERSIÓN

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Se deben registrar las alteraciones del hábito externo del cadáver: cutis anserina, hongo de espuma, etc. Para la data en estos casos y muerte por hipotermia se debe conocer la temperatura del agua.

Medios para la recogida de fluidos biológicos (jeringas y agujas). Agua destilada y solución salina.

En los casos sospechosos, se tomará una muestra del líquido de sumersión.

Envases insectos.

• INCENDIOS

Hisopos estériles (en envases de cartón o papel).

Tubos para sangre, humor vítreo y fluidos biológicos.

Es muy importante describir la situación relativa de las quemaduras y el foco del incendio. Igualmente los posibles traumatismos postmortem por derrumbamientos sobre el cadáver o al ser recuperado el cadáver por los bomberos.

Maletín

Kits de recogida de residuos de disparos. Lupa y linterna. Cuerda o instrumentos de sujeción.

BIBLIOGRAFÍA: 1. Conselleria de Justicia y Administraciones Públicas. Generalitat Valenciana. Actuación Médico-Forense. Modelos, guías y protocolos de interés práctico. Valencia. 2003.

de

Aunque cada MF puede tener sus preferencias, exponemos una lista de material, básico y opcional, que debe estar disponible en el levantamiento del cadáver. [9 ,18]: FUNDAMENTAL

OPCIONAL

Material de escritura (bolígrafos lápices, marcadores) etiquetas, esquemas corporales, papel.

Equipo de comunicación (teléfono móvil, radio).

Material de equipo médico, tijeras, pinzas, mango de bisturí y hojas, algodones, alcohol.

Identificación oficial (para el forense).

Equipos de protección personal: guantes desechables, mascarillas de alta filtración, gafas, vestido impermeable desechable, batas y chalecos reflectantes.

Equipo auxilios.

Guantes de Látex.

Etiquetas identificación cuerpo.

para

2. Consejería de Justicia y Administración Pública. Junta de Andalucía. Protocolo de Actuación Médico Forense en el Levantamiento del Cadáver. (Comunicación personal, IML de Málaga). 2003. 3. Council of Europe. Recommendation Nº. R (99) 3 of the Committee Of Ministers to Members States on the Harmonisation of Medico-Legal Autopsy Rules. Strasbourg: Council of Europe. 1999. [En línea] URL disponible en http://cm.coe.int/ta/rec/1999/99r3.htm Traducción a español en Donat Laporta E. Rev Esp Med Leg 1999; XXIII (86-87): 90-103

de el

Desinfectante. de

primeros

4. Payne-James J, Busuttil A, Smock W, eds. Forensic Medicine: Clinical and Pathological Aspects. Greenwich Medical Media. San Francisco. 2003.

Fuente de luz forense. Minigrabadora de audio. Equipo para cuerpos sepultados: pequeña pala pinceles.

Cámara digital y video cámara, con baterías extras, tarjetas, escalas de medida, etiquetas de identificación etcétera.

Envases de cristal herméticos para recogida de sustancias volátiles.

Instrumentos de medida (cinta métrica, reglas).

Nevera o refrigerados.

Escala color.

fotográfica

de

Termómetro de 0 a 50º C.

Anotar las posibles fuentes de gases tóxicos, como muebles, material eléctrico o informático, telas, pinturas, plásticos, ... y su composición si se conoce. VII. EQUIPAMIENTO. levantamientos.

recogida

5. College of American Pathologists. Handbook of Forensic Pathology. Northfield. Illinois. 1990. 6. Hanzlick RL, Graham MA, Forensic Pathology in Criminal Cases. 2nd ed. Michie. LexisNexis. 2000.

de

7. Pro-forma Dr Guy Norfolk on behalf of the Education and Research Committee of The Association of Police Surgeons. Scene of Suspicious Death. [En línea]. URL disponible en http://www.apsweb.org.uk/files/Scene of a Suspicious Death.doc [Consulta 24 febrero 2004].

recipientes

Bolsas de papel para cubrir manos, pies etcétera Bolsas de plástico y de papel de diferentes tamaños para recogida de indicios. Sobres.

8. New Mexico Office of the Medical Investigator Scene investigator's guidelines issued -

Cinta adhesiva para recogida de muestras.

15

september 1, 1988 amended - january 2002. UNM, Health Sciences Center. Albuquerque. [En línea]. URL disponible en http://www.thename.org/Library/NM_scene_guid elines2002.pdf [Consulta 15/abril/2004]. 9. Office of Justice Programs. National Medicolegal Review Panel: Death Investigation: A Guide for the Scene Investigator. National Institute of Justice, Noviembre 1999. [En línea] URL disponible en http://www.ncjrs.org/pdffiles/167568.pdf [Consulta 17/marzo/04] 10. Villanueva Cañadas E, Gisbert Calabuig Medicina Legal y Toxicología. 6 ª ed. Masson, Barcelona. 2004. 11. Di Maio VJM, Dana SE,. Handbook of forensic pathology . Landes Bioscience. Austin. Texas.1998. 12. Di Maio VJM, Dana SE, Manual de Patología Forense. Ediciones Díaz de Santos SA, Madrid. 2003 13. Di Maio VJ, Di Maio D, Forensic Pathology 2nd ed. CRC. Press Boca Raton. Washington DC. 2001 14 Siegel JA, Saukko PJ, Knupfer GC. Encyclopedia of Forensic Sciences. Academic Press. New York. 2000. 15. CDC. Public Health Service. Guidelines for Death Scene Investigation of Sudden, nexplained Infants Deaths: Recommendations of the Interagency Panel on Sudden Infant Death Syndrome. MMWR 1996;45:No. RR-10. [En línea] URL disponible en http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr4510.pdf [Consulta 3/mayo/2004]. 16. Spitz and Fisher, Medicolegal Investigation of Death, 3nd ed. Charles C Thomas Publisher. Springfiel. 1993. 17. Sweet D, Lorente M, Lorente JM, et al. An improved method to recover saliva from human skin: the double swab technique J. For Sci 1997; 42(2): 320-322. 18. Saukko PJ, Knight B, Knight's Forensic Pathology, 3rd ed. Arnold. London. 2004.

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b) Patólogos generales u otros médicos que no han recibido formación en patología forense, pero que conocen las técnicas básicas de examen de autopsia, quienes pueden complementar sus procedimientos habituales de autopsia con este protocolo modelo de autopsia. El protocolo puede también alertarlos de situaciones en que se debería recabar asesoramiento, por cuanto los materiales escritos no pueden sustituir los conocimientos adquiridos con la experiencia;

PROTOCOLO MODELO DE AUTOPSIAS Y PROTOCOLO MODELO DE EXHUMACIÓN Y ANÁLISIS DE RESTOS ÓSEOS (INCLUIDOS EN EL MANUAL SOBRE LA PREVENCIÓN E INVESTIGACIÓN EFICACES DE LAS EJECUCIONES EXTRALEGALES, ARBITRARIAS O SUMARIAS. DOCUMENTOS AVALADOS POR NACIONES UNIDAS DESDE 1991) (...) IV. PROTOCOLO MODELO DE AUTOPSIAS

c)

Consultores independientes, cuyos conocimientos hayan sido pedidos para observar, realizar o revisar una autopsia, quienes pueden citar este protocolo modelo de autopsia y los criterios mínimos que en él se proponen como base para sus acciones u opiniones;

d)

Autoridades de gobierno, organizaciones (políticas) internacionales, organismos encargados del cumplimiento de la ley, familiares o amigos de los occisos o representantes de posibles acusados de ser responsables de una muerte, quienes pueden utilizar este protocolo modelo de autopsia para determinar los procedimientos correspondientes a la autopsia antes de que ésta se realice;

A. Introducción En términos ideales, deberían encomendarse los casos difíciles o delicados a un prosector (la persona encargada de hacer la autopsia y de preparar el informe escrito) objetivo, experimentado, bien equipado y calificado, independiente de toda organización política o entidad que pudiera estar implicada. Desgraciadamente, este ideal suele ser inalcanzable. Este modelo de protocolo de autopsia propuesto incluye una lista amplia de pasos que un examen forense básico de autopsia debería seguir en la medida de lo posible con los recursos disponibles. El uso de este protocolo permitirá una resolución pronta y definitiva de casos potencialmente controvertidos y pondrá fin a la especulación y las insinuaciones estimuladas por preguntas no respondidas, o respondidas sólo parcial o malamente en la investigación de una muerte aparentemente sospechosa.

e) Historiadores, periodistas, abogados, jueces, otros médicos y representantes de la opinión pública, quienes pueden utilizar este protocolo modelo de autopsia para evaluar una autopsia y sus conclusiones; f)

Este protocolo modelo de autopsia admite varias aplicaciones y puede ser útil a las siguientes categorías de individuos: a) Patólogos forenses experimentados, quienes pueden seguir este protocolo para asegurar un examen sistemático y para facilitar la crítica positiva o negativa significativa de observadores ulteriores. Si bien los patólogos calificados pueden fundadamente abreviar ciertos aspectos de la autopsia o descripciones escritas de sus conclusiones en casos rutinarios, los exámenes o informes abreviados nunca son adecuados en casos que potencialmente pueden ser controvertidos. Más bien, se requieren un examen y un informe sistemáticos y amplios para impedir la omisión o pérdida de detalles importantes;

Gobiernos o individuos que procuren establecer o perfeccionen su sistema médico legal para investigar muertes, quienes pueden utilizar este protocolo modelo de autopsia como orientación, por representar los procedimientos y los objetivos que se han de incorporar en el sistema médico legal ideal.

Al realizar cualquier investigación médico legal de una muerte, el prosector debe reunir información que determine la identidad del occiso, la hora y el lugar de la muerte, la causa de la muerte y la forma en que ésta se produjo (homicidio, suicidio, accidente o natural). Es sumamente importante que la autopsia realizada después de una muerte controvertida sea minuciosa. La documentación y constancia de las conclusiones de la autopsia deben ser igualmente minuciosas con el fin de permitir el uso significativo de sus resultados (véase anexo II, infra). Es importante que haya la menor

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cantidad de omisiones o discrepancias posibles, ya que quienes sostengan interpretaciones diferentes de un caso pueden aprovechar todo lo que se interprete como una deficiencia de la investigación. Creemos que una autopsia realizada en una muerte controvertida debe reunir ciertos criterios mínimos si el prosector, el organismo o departamento de gobierno que patrocine la autopsia, o cualquiera que desee utilizar las conclusiones de una autopsia pretende que se considere que ésta sea significativa o concluyente.

El prosector o los prosectores y los médicos forenses deben tener el derecho a acceso a la escena en que se haya encontrado el cadáver. Debe notificarse inmediatamente al personal médico para asegurarse de que no se produzcan alteraciones del cadáver. Si se niega el acceso a la escena, si se altera el cadáver o si se retiene información, debe dejarse constancia de ello en el informe del prosector. Debe establecerse un sistema para coordinar la labor de investigadores médicos y no médicos (por ejemplo, organismos encargados del cumplimiento de la ley). En él se deben resolver problemas como la forma en que se notificará al prosector y quién estará encargado de dirigir las actuaciones. La obtención de ciertos tipos de pruebas suele ser el papel de los investigadores no médicos, pero los médicos forenses que tiene acceso al cadáver en el lugar de la muerte deben tomar las siguientes medidas:

Este modelo de protocolo tiene por objeto su uso en situaciones muy diversas. Recursos como salas para realizar la autopsia, equipo radiológico o personal calificado no existen en todas partes. Los patólogos forenses deben operar en sistemas políticos muy divergentes. Además, las costumbres sociales y religiosas varían grandemente en todo el mundo. La autopsia es un procedimiento esperado y rutinario en algunas zonas, en tanto que en otras se considera detestable. En consecuencia, no siempre el prosector puede seguir todos los pasos de este protocolo al realizar una autopsia. Las variaciones de este protocolo pueden ser inevitables o incluso preferibles en algunos casos. No obstante, debe tomarse nota y explicarse toda desviación importantes y sus fundamentos.

a) Fotografiar el cadáver en la forma en que fue hallado y después de haber sido movido; b) Dejar constancia de la posición y condición del cadáver, incluida su temperatura, lividez y rigidez; c) Proteger las manos del occiso, por ejemplo, con bolsas de papel. d) Tomar nota de la temperatura ambiente. En los casos en que se ignore el momento de la muerte, debe dejarse constancia de la temperatura rectal, o se deben recoger los insectos presentes para estudio entomológico forense. El procedimiento aplicable dependerá de la extensión del intervalo aparente entre la muerte y la autopsia;

Es importante poner el cadáver a disposición del prosector durante un mínimo de 12 horas a fin de asegurar un examen adecuado o sin premuras. Ocasionalmente se imponen al prosector se imponen al prosector límites o condiciones irreales con respecto al lapso que se permite para el examen o las circunstancias en que se autoriza el examen. Cuando se imponen condiciones de negarse a realizar un examen comprometido y debe preparar un informe en que se explique su posición. Esa negativa no debe interpretarse en el sentido de indicar que el examen fue innecesario o inadecuado. Si el prosector decide seguir adelante con el examen pese a las condiciones o circunstancias difíciles, debe incluir en el informe de la autopsia una explicación de las limitaciones o de los impedimentos.

e) Examinar la escena en busca de sangre, ya que esta puede resultar útil para identificar a los sospechosos; f) Dejar constancia de la identidad de todas las personas que se encuentre en el lugar; g) Obtener información de los testigos que se hallen en el lugar, incluidos los últimos en ver vivo al occiso, la oportunidad, el lugar y en qué circunstancias lo hicieron. Entrevistar a todo el personal médico de emergencia que pueda haber tenido contacto con el cadáver;

Se han destacado en este protocolo modelo de autopsia algunos pasos con el uso de negrillas. Estos representan los elementos más esenciales del protocolo.

h) Obtener la identificación del cadáver y otra información pertinente de amigos o parientes. Obtener el historial médico del occiso de su médico y la documentación de hospitales, incluida cualquier intervención quirúrgica anterior, uso de alcohol,

B. Protocolo modelo de autopsia propuesto 1. Investigación de la escena

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medicamentos o drogas, intentos de suicidio y hábitos;

i.- Las fotografías han de ser en color (diapositivas o negativos/copias), enfocadas, adecuadamente iluminadas y tomadas con una cámara profesional o de calidad de aficionado serio. Cada fotografía debe contener una indicación de la escala, un nombre o número que identifique el caso y una muestra del gris normal. Debe incluirse en el informe de la autopsia una descripción de la cámara (incluido el "número de foco del lente" y la longitud focal), la película y el sistema de iluminación. Si se utiliza más de una cámara, debe dejarse constancia de la información que identifique cada una de ellas. Las fotografías deben incluir además información que indique qué cámara tomó cada fotografía, si se usó más de una cámara. Debe dejarse constancia de la identidad e la persona que tomó las fotografías;

i) Poner el cadáver en una bolsa apropiada o su equivalente. Conservar esta bolsa una vez que se extraiga el cadáver de ella; j) Guardar el cadáver en un lugar refrigerado seguro de manera que no se pueda interferir con el cadáver ni con las pruebas; k) Asegurarse de que los proyectiles, armas de fuego, cuchillos y cualquier otro tipo de armas se encuentre disponible para su examen por el personal médico encargado; l) Si el occiso estuvo hospitalizado antes de la muerte, obtener los datos relativos a su admisión o especímenes de sangre y todas las radiografías y examinar o resumir los registros del hospital; m) Antes de iniciar la autopsia, familiarizarse con los tipos de tortura o de violencia que predominan en ese país o localidad (véase el anexo III).

ii.- Deben incluirse fotografías en serie que reflejen la progresión del examen externo. Se debe fotografiar el cadáver antes y después de desvestirlo, lavarlo o limpiarlo y de afeitarlo;

2. Autopsia Durante la autopsia debe seguirse el Protocolo siguiente: a) Dejar constancia de la fecha, la hora de iniciación y término y el lugar de la autopsia (una autopsia compleja puede tardar hasta un día entero de trabajo). b) Dejar constancia del nombre (o los nombres) del prosector (o de los prosectores), el o los asistentes participantes y todas las demás personas presentes durante la autopsia, incluidos los títulos médicos o científicos y las afiliaciones profesionales, políticas o administrativas de cada uno. Debe indicarse la función de cada persona en la autopsia, y debe designarse a una persona para que oficie de prosector principal, quien dirigirá la realización de la autopsia. Los observadores y demás miembros del equipo estarán sujetos a la dirección del prosector principal y no deberán interferir en sus funciones. Debe dejarse constancia del tiempo en que cada persona se encontró presente durante la autopsia. Se recomienda el uso de una hoja en que se deje constancia de la presencia mediante la firma de cada persona. c) Es fundamental contar con fotografías adecuadas para documentar detalladamente las conclusiones de la autopsia;

iii.- Complementar las fotografías de primer plano con fotografías distantes o de distancia intermedia para permitir la orientación e identificación de las fotografías de primer plano; iv.- Las fotografías deben ser de amplio alcance y confirmar la presencia de todas las señales demostrables de lesiones o enfermedad que se comenten en el informe de la autopsia; v.- Deben retratarse las características faciales de identidad (después de lavar o limpiar el cadáver) con fotografías de un aspecto frontal pleno de la cara y perfiles derecho e izquierdo de la cara con el pelo en posición normal y con el pelo retraído, en caso necesario, para revelar las orejas; d) Radiografiar el cadáver antes de extraerlo de su bolsa o envoltorio. Deben repetirse las radiografías tanto antes como después de desvestir el cadáver. Puede hacerse también fluoroscopia. Fotografiar todas las películas de los rayos X; i.- Obtener radiografías dentales, aunque se haya hecho la identificación de otra manera;

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ii.- Documentar toda lesión del sistema óseo. Las radiografías del esqueleto pueden también dejar constancia de defectos anatómicos o intervenciones quirúrgicas. Comprobar especialmente fractura de los dedos de las manos y de los pies y de otros huesos de manos y pies. Las radiografías del esqueleto pueden ayudar también a identificar al occiso por sus características, calculando la edad y la estatura y determinando el sexo y la raza. Deben tomarse también radiografías de los sinus frontales, ya que pueden ser particularmente útiles a los efectos de la identificación;

ii.- Describir y documentar los medios utilizados en la identificación. Examinar el cadáver y dejar constancia de la edad, estatura, peso, sexo, estilo y longitud del pelo de la cabeza, estado de nutrición, desarrollo muscular y color de la piel, ojos y pelo (de la cabeza, facial y corporal) aparentes del occiso; iii.- En el caso de niños, medir también la circunferencia de la cabeza, la longitud de la coronilla a las caderas y los talones; iv.- Dejar constancia del grado, ubicación y fijación de la rigidez cadavérica; v.- Tomar nota de la temperatura corporal y del estado de preservación; tomar nota de todos los cambios de la descomposición, como los desplazamientos de la piel. Evaluar la condición general del cuerpo y tomar nota de la formación adipocira, gusanos, huevos o cualquier otro elemento que pueda sugerir el momento o le lugar de la muerte;

iii.- Tomar radiografías en casos de heridas con armas de fuego para ubicar el proyectil o proyectiles. Recuperar, fotografiar y guardar todo proyectil o fragmento importante de proyectil que se vea en una radiografía. También deben removerse, fotografiarse y guardarse todos los objetos opacos a la radiografía (marcapasos, coyunturas o válvulas artificiales, fragmentos de arma blanca, etc.);

vi.- Dejar constancia del tamaño, la forma, el patrón, la ubicación (en relación con rasgos anatómicos obvios), el color, el curso, la dirección, la profundidad y la estructura de las lesiones. Tratar de distinguir entre las lesiones derivadas de medidas terapéuticas y las que no se relacionen con tratamiento médico. En la descripción de las heridas de proyectil, tomar nota de la presencia o ausencia de hollín, pólvora o quemadura. Si hay presentes residuos de disparo, documentarlo gráficamente y guardarlo para el análisis. Tratar de determinar si la herida de arma de fuego es de entrada o salida. Si hay una herida de entrada y no la hay de salida, debe hallarse el proyectil y guardarlo o dar cuenta de lo que ocurrió. Extraer muestras de tejido de la trayectoria de la herida para el examen microscópico. Unir las orillas de las heridas de arma blanca para evaluar el tamaño y las características de la hoja;

iv.- Las radiografías del esqueleto son obligatorias en los casos de niños para ayudar a determinar la edad y el estado de desarrollo; e) Antes de desvestir al cadáver, examinar el cadáver y las vestimentas. Fotografiar el cadáver vestido. Dejar constancia de toda joya; f)

La vestimenta debe extraerse cuidadosamente y depositarse encima de una sábana o bolsa de cadáver limpia. Dejar que se seque la vestimenta si está ensangrentada o húmeda. Describir la vestimenta que se saque y ponerle una etiqueta permanente, Colocar las vestimentas bajo la custodia de una persona responsable o conservarlas, por cuanto pueden ser útiles como prueba o a los efectos de la identificación;

g) El examen externo, centrado en la búsqueda de pruebas externas de lesiones, es, en la mayoría de los casos, la parte más importante de la autopsia;

vii.- Fotografiar todas las lesiones, tomando dos fotografías en color de cada una, dejando en la etiqueta el número de identificación de la autopsia en una escala que esté orientada en forma paralela o perpendicular a la lesión. Cuando sea necesario, afeitar el pelo

i.- Fotografiar todas las superficies, 100% de la superficie del cadáver. Tomar fotografías en color, de buena calidad y enfocadas con iluminación adecuada;

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para aclarar una lesión y tomar fotografías antes y después de lavar el lugar de las lesiones. Lavar el cadáver sólo después de haber recogido y guardado toda muestra o material que pudiera proceder de un agresor;

x.- Recoger una muestra de sangre de por lo menos 50 ce de un vaso subclavio o femoral; xi.- Examinar la cabeza y la parte externa del cuero cabelludo, teniendo presente que las heridas pueden estar ocultas por el pelo. Afeitar el pelo en caso necesario. Comprobar si hay pulgas y piojos, ya que estos pueden indicar condiciones insalubres antes de la muerte. Tomar nota de toda alopecia, ya que ésta puede haber sido provocada por la malnutrición , metales pesados (por ejemplo, talium), drogas o tracción. Tirar -no cortar20 pelos representativos de la cabeza y salvarlos, ya que el pelo puede ser útil para detectar algunas drogas y venenos;

viii.- Examinar la piel. Tomar nota de toda cicatriz, zona de formación queloide, tatuajes, molas prominentes, zonas de pigmentación en aumento o disminución y todo aquello que sea distintivo o único, como las marcas de nacimiento. Tomar nota de toda contusión y hacer una incisión para delinear su extensión. Extraerlas para el examen microscópico. Deben revisarse la cabeza y la zona genital con especial cuidado. Tomar nota de toda muestra de inyección o de marca de pinchazo y extraerlas para utilizarlas a los fines de la evaluación toxicológica. Tomar nota de toda abrasión y extraerlas; pueden utilizarse secciones microscópicas para tratar de situar en el tiempo la lesión. Tomar nota de toda marca de mordedura; debe fotografiarse para dejar constancia de la formación dental, limpiar con pedazos de algodón para hacer muestras de saliva (antes de lavar el cadáver) y extraerlas para el examen microscópico. De ser posible, debe analizar las marcas de mordedura un odontólogo forense. Tomar nota de toda marca de quemadura y tratar de determinar la causa (goma quemada, cigarrillo, electricidad, soplete, ácido, aceite caliente, etc.). Extraer todas las superficies sospechosas para el examen microscópico, ya que tal vez sea posible distinguir en el microscopio entre quemaduras causadas por electricidad y las causadas por el calor;

xii.- Examinar la dentadura y tomar nota de su condición. Dejar constancia de todas las piezas ausentes, sueltas o dañadas y dejar constancia de todo trabajo dental (restauraciones, tapaduras, etc.) utilizando un sistema de identificación dental para determinar cada pieza. Comprobar la presencia de enfermedad periodontal en las encías. Fotografiar la dentadura postiza, si la hay, y guardarla si se desconoce la identidad del occiso. En caso necesario, extraer la mandíbula y el maxilar para la identificación. Examina el interior de la boca y tomar nota de toda evidencia de trauma, inyección, marcas de aguja o mordedura de los labios, las mejillas o la lengua. Tomar nota de todo artículo o sustancia en la boca. En los casos en que se sospeche agresión sexual, conservar el fluido oral o restañar con algodón para evaluar la presencia de espermatozoides y fosfatasa ácida. (Las muestras tomadas en la juntura de la dentadura y las encías y las muestras de entre los dientes constituyen los mejores especímenes para identificar espermatozoides.) Tomar muestras también de la cavidad oral para determinar el tipo de fluido seminal. Secar las muestras rápidamente con aire frío, soplado si es posible, y conservarlas en sobre limpios de papel. Si la rigidez cadavérica impide un examen adecuado, deben cortarse los músculos maxilares para permitir una mejor exposición;

ix.- Identificar y poner etiqueta a todo objeto extraño que se recupere, incluida su relación con heridas específicas. No raspar los costados o el extremo de los proyectiles. Fotografiar cada proyectil y cada fragmento grande de proyectiles. Fotografiar cada proyectil y cada fragmento grande de proyectil con una etiqueta que lo identifique y colocarlo luego en un recipiente sellado, forrado y con etiqueta a fin de mantener la cadena de custodia;

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xiii.- Examinar la cara y tomar nota de si está cianótica o si hay petequia;

las uñas diseccionando los márgenes laterales y base próxima, e inspeccionar a continuación la superficie oculta por las uñas. Al hacerlo, deben fotografiarse las manos antes y después de extraer las uñas. Examinar detenidamente las plantas de los pies, tomando nota de toda muestra de golpes. Hacer incisiones en las plantas para delinear la extensión de toda lesión. Examinar las palmas y las rodillas, buscando especialmente restos de vidrios o laceraciones;

a. Examinar los ojos y mirar la conjuntiva tanto del globo como de los párpados. Tomar nota de petequia en el párpado superior o inferior. Tomar nota de ictericia de la esclerótica. Guardar los lentes de contacto, si los hay. Recoger por lo menos 1 mililitro de humor vítreo de cada ojo; b. Examinar la nariz y las orejas y tomar nota de toda prueba de trauma, hemorragia u otra anormalidad. Examinar las membranas del tímpano;

xvii.-Examinar la parte externa de los genitales y tomar nota de la presencia de todo objeto extraño o semen. Tomar nota del tamaño, la ubicación y el número de toda abrasión o contusión. Tomar nota de toda lesión en la parte interior de los muslos o en la zona perianal. Buscar quemaduras perianales;

xiv.- Examinar el cuello externamente en todos sus aspectos y tomar nota de toda contusión, abrasión o petequia. Describir y documentar las formas de las lesiones para diferenciar entre la estrangulación manual, por ligadura y por colgadura. Examinar el cuello al concluir la autopsia, cuando la sangre haya evacuado la zona y estén secos los tejidos;

xviii.- En caso de sospecharse agresión sexual, examinar todos los orificios potencialmente afectados. Debe utilizarse un espéculo para examinar las paredes de la vagina. Recoger pelos extraños peinando los pelos púbicos. Tirar y guardar por lo menos 20 de los pelos púbicos propios del occiso, incluidas las raíces. Aspirar fluido de la vagina y/o del recto en busca de fosfatase acida, grupo sanguíneo y evaluación de espermatozoides. Tomar muestras de las mismas zonas para determinar el tipo del fluido seminal. Secar las muestras rápidamente con aire frío, soplado si es posible, y conservarla en sobres limpios de papel;

xv.- Examinar todas las superficies de las extremidades: brazos, antebrazos, muñecas, manos piernas y pies, y tomar nota de toda herida "de defensa". Diseccionar y describir todas las lesiones. Tomar nota de toda contusión alrededor e las muñecas y tobillos que puedan sugerir el uso de restricciones, como esposas o suspensión. Examinar las superficies media y lateral de los dedos, los antebrazos anteriores y la parte posterior de las rodillas en busca de contusiones;

xix.- Deben hacerse incisiones sistemáticas a lo largo de la espalda, las nalgas y las extremidades, incluidas las muñecas y los tobillos, para buscar lesiones profundas. También deben hacerse incisiones en los hombros, los codos, las caderas y las coyunturas de las rodillas para buscar lesiones de los ligamentos;

xvi.- Tomar nota de toda uña quebrada o ausente. Tomar nota de residuo de pólvora en las manos, documentarlos fotográficamente y guardarlos para el análisis. Tomar huellas digitales en todos los casos. Si se desconoce la identidad del occiso y no se pueden obtener huellas digitales, extraer el "guante" de la piel, si lo hay. Guardar los dedos si no hay otro medio de obtener las huellas digitales. Guardar recortes de uña y de tejido de la parte inferior de las uñas (raspaduras de uña). Examinar los lechos de las uñas de manos y pies en busca de objetos empujados por debajo de las uñas. Pueden extraerse

h) El examen interno para determinar la presencia de pruebas internas de lesiones debe aclarar y ampliar el examen externo; i)

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Ser sistemático en el examen interno. Realizar el examen ya sea por regiones o sistemas del cuerpo, incluidos los sistemas cardiovascular, respiratorio,

biliar, gastrointestinal, retículoendotelial, genitourinario, endocrino, muscular y nervioso central. Dejar constancia del peso, el tamaño, la forma, el color y la consistencia de cada órgano, así como de toda neoplasia, inflamación, anomalía, hemorragia, isquemia, infarto, intervención quirúrgica o lesión. Tomar secciones de zonas normales y anormales de cada órgano para el examen microscópico. Tomar muestras de todo hueso fracturado para la estimación microscópica radiográfica de la edad de la fractura;

glándulas adrenales. Guardar por lo menos 150 gramos de cada uno de los riñones y el hígado para evaluación toxicológica. Extraer el tracto gastrointestinal y examinar el contenido. Tomar nota de los alimentos presentes y de su grado de digestión. Guardar el contenido del estómago. Si se desea hacer una evaluación lexicológica más detallada, debe guardarse el contenido de otras regiones del tracto gastrointestinal. Examinar el recto y el ano para hallar quemaduras, laceraciones u otro tipo de lesiones. Ubicar y retener todos los objetos extraños presentes. Examinar la aorta, la vena cava inferior y los vasos ilíacos;

ii) Examinar el pecho. Tomar nota de toda anormalidad de los pechos. Dejar constancia de toda fractura de costilla, tomando nota de si se intentó la resucitación cardiopulmonar. Antes de abrir, comprobar la presencia de neumotórax. Dejar constancia de grosor de la grasa subcutánea. Inmediatamente después de abril el pecho, evaluar las cavidades pleurales y el saco del pericardio para detectar la presencia de sangre o de otro fluido y describir y cuantificar todo fluido presente. Guardar todo fluido presente hasta explicar la presencia de objetos extraños. Tomar nota de la presencia de embolismo gaseoso, caracterizado por sangre espumosa dentro de la aurícula y el ventrículo derechos. Trazar toda lesión antes de extraer los órganos. Si no hay sangre en otros sitios, tomar una muestra directamente del corazón. Examinar el corazón tomando nota del grado y la ubicación de enfermedad arterial coronaria o de otras anomalías. Examinar los pulmones, tomando nota de toda anomalía;

v) Examinar los órganos de la pelvis, incluidos los ovarios, las trompas de Falopio, el útero, la vagina, los testes, la próstata, las vesículas seminales, la uretra y la vejiga. Trazar las lesiones antes de extraer los órganos. Extraer los órganos cuidadosamente a fin de no lesionarlos. Tomar nota de toda señal de embarazo anterior o actual, aborto o parto. Guardar todos los objetos extraños hallados en la cerviz, el útero, la vagina, la uretra o el recto; vi) Palpar la cabeza y examinar las superficies externas e internas del cuero cabelludo, tomando nota de todo trauma o hemorragia. Tomar nota de toda fractura craneana. Extraer la bóveda del cráneo cuidadosamente y tomar nota de los hematomas epidurales y subdurales. Cuantificar, pesar y guardar todo hematoma presente. Extraer la dura a fin de examinar la superficie interna del cráneo para determinar la presencia de fracturas. Extraer el cerebro y tomar nota de toda anomalía. Diseccionar y describir todas las lesiones. Debe comentarse especialmente la atrofia de la corteza cerebral, ya sea focal o generalizada;

iii) Examinar el abdomen y dejar constancia de la cantidad de grasa subcutánea. Retener 50 gramos de tejido adiposo para evaluación toxicológica. Tomar nota de las interrelaciones de los órganos. Trazar todas las lesiones antes de extraer los órganos. Tomar nota de todo fluido o sangre presente en la cavidad perifonea, y guardarla hasta explicar la presencia de objetos extraños. Guardar toda la orina y bilis para examen lexicológico;

vii) Evaluar los vasos cerebrales. Guardar por lo menos 150 gramos de tejido del cerebro para evaluarlos desde el punto de vista lexicológico. Sumergir el cerebro en fijador antes del examen, si es lo indicado; viii) Examinar el cuello una vez extraídos el corazón y el cerebro y después de haber drenado los vasos del cuello. Extraer los órganos del cuello, teniendo

iv) Extraer, examinar y dejar constancia de la información cuantitativa acerca del hígado, bazo, páncreas, riñones y

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cuidado de no fracturar el hioides. Diseccionar y describir todas las lesiones. Examinar la mucosa de la laringe, sinus piriformes y esófago y tomar nota de petequia, edema o quemadura causadas por sustancia corrosivas. Tomar nota de todo artículo o sustancia que se encuentre en la lúmina de esas estructuras. Examinar la tiroides. Separar y examinar las paratiroides, si es fácil identificarlas;

riñón. Pueden guardarse muestras cerebrales, de pelo y de tejido adiposo para hacer nuevos estudios en los casos en que se sospeche el uso de drogas, venenos u otros tóxicos; b. Fluidos: como cuestión de rutina, deben guardarse 50 cc (si es posible) de sangre (girar y guardar suero en todas o algunas de las probetas), toda la orina disponible, humor vítreo y contenido estomacal. Debe guardarse bilis, contenido del tracto gastrointestinal regional y fluido cerebroespinal en los casos en que se sospeche el uso de drogas, venenos u otros tóxicos. Debe guardarse fluido oral, vaginal y rectal en los casos en que se sospeche agresión sexual:

ix) Diseccionar los músculos del cuello, tomando nota de las hemorragias. Extraer todos los órganos, incluida la lengua. Diseccionar los músculos de los huesos y anotar toda fractura del hioides o de los cartílagos tiroides o cricoideos; x) Examinar la espina cervical, toráxica y lumbar. Examinar las vértebras desde sus aspectos anteriores y anotar toda fractura, dislocación, compresión o hemorragia. Examinar las vértebras. Puede obtenerse fluido cerebroespinal si es indicado hacer más evaluaciones toxicológicas;

ii)

xi) En los casos en que se sospeche que hay lesiones espinales, diseccionar y describir la médula espinal. Examinar la médula cervical anteriormente y tomar nota de toda hemorragia de los músculos paravertebrales. El examen posterior es mejor para evaluar las lesiones cervicales altas. Abrir el canal espinal y extraer la médula. Hacer cortes transversales cada 0.5 centímetros y anotar toda anormalidad;

Deben procesarse histológicamente muestras representativas de todos los órganos principales, incluidas las zonas de tejido normal y todo tejido normal, y deben colocarse con hematoxilina y eosina (y los colorantes que resulten indicados). Deben mantenerse indefinidamente los portaobjetos, tejidos húmedos y bloques de parafina;

iii) Entre las pruebas que deben guardarse figuran: a. Todo objeto extraño, incluidos los proyectiles, fragmentos de proyectiles, perdigones, cuchillos y fibras. Deben someterse los proyectiles a análisis balísticos; b. Todas las vestimentas y los efectos personales del occiso, que usaba o se hallaban en su posesión en el momento de su muerte.

l) Una vez completada la autopsia dejar constancia de los especímenes que se hayan guardado. Poner etiqueta a todos los especímenes con el nombre que se hayan guardado. Poner etiqueta a todos los especímenes con el nombre del occiso, el número de identificación de la autopsia, la fecha y la hora en que se recogieron, el nombre del prosector y el contenido. Conservar cuidadosamente toda prueba y dejar constancia de la cadena de custodia con los formularios correspondientes de salida;

c. Las uñas y las raspaduras debajo de ellas; d. Pelos (ajenos y del pubis), en casos en que se sospeche agresión sexual; e. Pelos de la cabeza, en los casos en que sea discutible el lugar de la muerte o la ubicación del cadáver antes de ser descubierto;

i) Hacer todos los exámenes toxicológicos y guardar parte de las muestras examinadas para permitir su reexamen;

j) Después de la autopsia deben restituirse en el cadáver todos los órganos que no se vayan a conservar, y debe embalsamarse bien el cadáver a fin de facilitar una

a. Tejidos: como cuestión de rutina, guardar 150 gramos de hígado y

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segunda autopsia si se desea hacer en algún momento futuro;

resolver en una autopsia típica. La investigación antropológica dedica más tiempo y atención a cuestiones fundamentales como las siguientes:

k) El informe escrito de la autopsia debe referirse a todos los asuntos que se destacan en negrillas en el protocolo. Al concluir el informe de la autopsia deben resumirse las conclusiones y la causa de la muerte. Ello debe incluir las observaciones del prosector en que se atribuyan las lesiones a traumas externos, intervenciones terapéuticas, cambios posteriores al deceso o a otras causas. Debe hacerse un informe completo a las autoridades competentes ya la familia del occiso.

a) ¿Se trata de restos humanos? b) ¿Corresponden los restos a un solo individuo o a varios? c) ¿Cuál era el sexo, la raza, la estatura, el peso, la destreza el físico del occiso? d) ¿Hay rasgos o anomalías del esqueleto que podrían servir para identificar positivamente al occiso? El antropólogo también se preocupa de la oportunidad, la causa y la forma de la muerte, pero el margen de error suele ser mayor del que puede lograrse con una autopsia hecha poco tiempo después de la muerte.

V. PROTOCOLO MODELO DE EXHUMACIÓN Y ANÁLISIS DE RESTOS ÓSEOS

El presente protocolo modelo puede utilizarse en situaciones muy diversas. Sin embargo, su aplicación puede verse afectada por malas condiciones insuficiencia de los recursos financieros o falta de tiempo. Es posible que en algunos casos resulte inevitable e incluso preferible desviarse del protocolo. Con todo, se sugiere que se comente y explique en el informe final toda desviación importante de este protocolo y toda circunstancia que la justifique.

A. Introducción El presente protocolo modelo propuesto para examinar y analizar restos óseos incluye una lista amplia de pasos que se han de seguir en un examen forense básico. El objeto de una investigación antropológica es el mismo que el de una investigación médicolegal de una persona recién fallecida. El antropólogo debe reunir información que determine la identidad del occiso, la hora y el lugar de la muerte, la causa de la muerte y la manera o el modo en que este ocurrió (homicidio, suicidio, accidente o natural). El enfoque del antropólogo difiere, sin embargo, porque ha de examinarse el carácter del material. En un caso típico el prosector debe examinar un cadáver, en tanto que un antropólogo ha de examinar un esqueleto. El prosector se concentra en la información obtenida a partir de tejidos blandos, en tanto que el antropólogo se centra en la información procedente de tejidos duros.

B. Protocolo modelo propuesto para analizar restos óseos de protocolo modelo 1. Investigación de la escena

Como la descomposición es un proceso continuo, el trabajo de ambos especialistas puede superponerse. Un antropólogo puede examinar un cadáver fresco cuando hay huesos expuestos o cuando el trauma óseo es un factor. Pueden resultar necesarios los servicios de un prosector experimentado cuando se trata de tejidos momificados. En algunas circunstancias puede ser necesario el uso tanto de este protocolo como el del protocolo modelo de autopsia para obtener la mayor cantidad posible de información. El grado de descomposición del cadáver impondrá el tipo de investigación y, por lo tanto, del protocolo o protocolos que han de seguirse.

La recuperación de un entierro debe hacerse con la misma minuciosidad que la búsqueda hecha en el lugar de un delito. Deben coordinarse los esfuerzos del investigador principal y el antropólogo o arqueólogo consultado. Es frecuente que hagan la exhumación de restos humanos funcionarios encargados del cumplimento de la ley o trabajadores de cementerio que ignoran las técnicas de la antropología forense. De esa manera puede perderse información valiosa y generar a veces información falsa. Debe prohibirse la exhumación hecha por personas sin preparación. El antropólogo consultor debe hallarse presente para realizar o supervisar la exhumación. La excavación de cada tipo de entierro tiene problemas y procedimientos especiales. La cantidad de información que se obtenga de la excavación depende del conocimiento de la situación del entierro y del criterio basado en la experiencia. El informe final de incluir los fundamentos del procedimiento de excavación.

Las cuestiones que ha de resolver el antropólogo difieren de las que se procura

Durante la exhumación procedimiento siguiente:

25

debe

seguirse

el

a) Dejar constancia de la fecha, la ubicación, la hora de comienzo y terminación de la exhumación y el nombre de todos los trabajadores;

extraen y vuelven a enterrar los restos, se considera que la fosa es secundaria; iv.

b) Debe dejarse constancia de la información en forma narrativa, complementada con dibujos y fotografías; c) Fotografiar la zona de trabajo desde la misma perspectiva antes de iniciar los trabajos y después de que concluyan todos los días a fin de documentar las alteraciones que no se relacionen con el procedimiento oficial; d)

En algunos casos es necesario ubicar en primer lugar la fosa en una superficie determinada. Hay numerosos métodos de ubicación de fosas, según su antigüedad: i.

Un arqueólogo experimentado puede reconocer huellas como los cambios de contorno superficial y variaciones de la vegetación local:

ii.

Puede usarse la sonda metálica para ubicar las características menos compactas de suelo utilizando para rellenar la fosa;

iii.

Puede despejarse la zona que se investigará y apartar el suelo de la superficie con una pala plana. Las fosas tienen una apariencia más oscura que el terreno que las rodea porque el suelo superficial más oscuro se ha mezclado con el subsuelo más claro en el lugar en que se ha rellenado la fosa. A veces la aspersión ligera de agua sobre la superficie puede realzar los contornos de la fosa;

Inalterada o alterada. Un entierro inalterado no ha sufrido cambios (salvo por los procesos naturales) desde el momento del entierro primario. Un entierro es aquel que ha sido cambiado por la intervención humana después del momento del entierro primario. Se considera que todos los entierros secundarios están alterados; se pueden utilizar métodos arqueológicos para detectar las alteraciones de un entierro primario;

f) Asignar un número inequívoco al entierro. Si no está utilizado ya un sistema adecuado de numeración, el antropólogo debe idear uno: g) Establecer un punto inicial, y luego bloquear y hacer un mapa del lugar del entierro haciendo una rejilla de tamaño apropiado y siguiendo técnicas arqueológicas normales. En algunos casos, puede bastar con medir la profundidad de la fosa desde la superficie hasta el cráneo y desde la superficie hasta los pies. A continuación puede dejarse constancia de los materiales registrados desde el punto de vista de su posición relativa al esqueleto; h)

Extraer la capa superior de tierra, examinando ésta en busca de materiales asociados. Dejar constancia del nivel (la profundidad) y las coordenadas relativas de los hallazgos de esa especie. El tipo de entierro, especialmente si es primario o secundario, influye en el cuidado y atención que es necesario prestar en este momento. Los materiales asociados ubicados en el lugar de un entierro secundario probablemente no revelarán la circunstancia del entierro primario; pero pueden dar información acerca de los hechos ocurridos después de ese entierro;

e) Clasificar el entierro de la manera siguiente: i.

Individual o mezclado. Una fosa puede contener los restos de una persona sola o puede contener los restos mezclados de dos o más personas enterradas al mismo tiempo o con un intervalo;

ii.

Aislada o adyacente. Una fosa aislada está separada de otras fosas y puede excavarse sin preocupación por invadir otra fosa. Las fosas adyacentes, como las que se hallan en un cementerio poblado, requieren una técnica de excavación diferente porque la muralla de una fosa es también la muralla de la que está junto a ella;

i)

Un detector de metales es útil para hallar elementos metálicos, como balas o joyas, particularmente en los niveles inmediatamente superior e inferior al nivel de los restos;

j)

Cuando se ubica el nivel del entierro, circunscribir el cadáver y, si es posible, abrir la excavación del entierro a un mínimo de 30 centímetros a los costados del cadáver.

Primaria o secundaria. Una fosa primaria es aquella en que se sitúa en primer lugar al difunto. Si a continuación se

k) Hacer un pedestal del entierro excavado todos los costados hasta el nivel inferior del cadáver (aproximadamente 30 centímetros),

iii.

26

Hacer también un pedestal de todos los artefactos asociados.

p) Excavar y pasar por una criba o cedazo el suelo situado inmediatamente debajo del entierro. Debe llegarse a un nivel de suelo "estéril" (libre de artefactos) antes de cesar la excavación y comenzar a rellenar.

l) Exponer los restos con un cepillo blando o escobilla. No utilizar el cepillo sobre tela, por cuanto puede destruir los restos de fibra. Examinar el suelo alrededor del cráneo en busca de pelo. Colocar este suelo en una bolsa para estudiar en el laboratorio. La paciencia es inapreciable en este momento. Los restos pueden ser frágiles, y es importante determinar la interrelación de los elementos que se pueden alterar fácilmente. Los daños pueden reducir seriamente la cantidad de información disponible para el análisis;

2. Análisis de laboratorio de los restos óseos Durante el análisis de laboratorio de los restos óseos debe seguirse el siguiente protocolo: a) Anotar la fecha, la ubicación, la hora de iniciación y de terminación del análisis del esqueleto, y el nombre de todos los trabajadores; b)

m) Fotografiar y hacer un mapa de los restos en el lugar mismo. Todas las fotografías deben incluir un número de identificación, la fecha, una escala y una indicación del norte magnético: i.

Fotografiar en primer lugar todo entierro, y concentrarse luego detalles individuales importantes manera que su relación con conjunto pueda verse fácilmente;

ii.

Debe fotografiarse de cerca todo lo que parezca desusado o notable. Debe prestarse seria atención a las pruebas de trauma o cambio patológico, ya sean recientes o restauradas;

iii.

el en de el

i.

Obtener radiografías dentales de la mordida, apicales y panorámicas, si es posible;

ii.

Debe radiografiarse todo el esqueleto. Debe prestarse especial atención a las fracturas, las anomalías del desarrollo y los efectos de intervenciones quirúrgicas. Deben incluirse fotografías del sinus frontal a los efectos de la identificación;

c) Conservar algunos huesos en su estado original; dos vértebras lumbares bastarían. Lavar el resto de los huesos, pero no enjuagarlos ni restregarlos. Permitir que se sequen los huesos;

Fotografiar y hacer un mapa de todos los materiales asociados (vestimentas, pelo, ataúd, artefactos, balas, casquillos, etc.). El mapa debe incluir un bosquejo aproximado del esqueleto, así como de los materiales asociados;

d) Tener todo el esqueleto en forma sistemática;

n) Antes de desplazar nada, debe medirse al individuo: i.

Radiografiar todos los elementos del esqueleto antes de hacer una limpieza posterior:

Medir la longitud total de los restos y dejar constancia de los puntos terminales de la medición, por ejemplo, superficie superior a plantar del calcáneo (Nota: Esta no es una medición de estatura);

i.

Distinguir la izquierda de la derecha;

ii.

Hacer un inventario de todos los huesos y dejar constancia en un gráfico del esqueleto;

iii.

Hacer un inventario de los dientes y dejar constancia en un gráfico dental. Tomar nota de los dientes quebrados, cariados, restaurados y que faltan;

iv.

Fotografiar todo el esqueleto en un marco. Todas las fotografías deben contener un número de identificación y la escala;

si el esqueleto está en condiciones de fragilidad no hagan que se pueda romper al levantarlo, debe hacerse la mayor cantidad de mediciones posibles antes de sacarlo del terreno;

e) Si se analiza más de un individuo, y especialmente si hay alguna posibilidad de hacer comparaciones entre individuos, numerar todos los elementos con tinta indeleble antes de comenzar otro trabajo;

o) Extraer todos los elementos y ponerlos en bolsas o cajas, procurando evitar los daños. Numerar y poner fecha e iniciales a todos los recipientes;

f) Dejar constancia de la condición de los restos, por ejemplo, intactos y sólidos, erosionados y quebradizos, chamuscados o cromados;

ii.

g) Identificación preliminar:

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i. Determinar la edad, el sexo, la raza y la estatura:

vii.

Dejar constancia de las muestras guardadas y poner etiqueta a todas las muestras con el número de identificación, la fecha y el nombre de la persona que sacó la muestra.

ii. Dejar constancia de las razones de cada conclusión (por ejemplo, identidad del sexo basada en el cráneo y la cabeza del fémur);

3. Informe final

iii. Fotografiar todas las pruebas apoyen esas conclusiones;

En la preparación del informe final, deben adoptarse los pasos siguientes:

que

h) Identificación individual: i.

a. Preparar un informe completo de todos los procedimientos y resultados;

Buscar las pruebas de destreza, cambio patológico, trauma y anomalías del desarrollo;

ii.

Dejar constancia de las razones de cada conclusión;

iii.

Fotografiar todas las pruebas en apoyo de esas conclusiones;

b. Incluir un resumen breve de las conclusiones; c. Estampar la firma y la fecha del informe; 4. Depósito a los efectos de las pruebas En los casos en que no se pueda identificar al occiso, los restos humanos o todas las pruebas deben conservarse durante un tiempo razonable. Debe establecerse un depósito para conservar los cadáveres de cinco a diez años en casos de que puedan necesitarse en una fecha posterior.

i) Tratar de distinguir las lesiones derivadas de medidas terapéuticas de las que no estén relacionadas con tratamiento médico. Fotografiar todas las lesiones: i.

Examinar el hioides en busca de fisuras o fracturas;

ii.

Examinar el cartílago tiroideo en busca de daños;

iii.

Debe examinarse cada hueso en busca de pruebas de contacto con metal. Requieren escrutinio particular los bordes superior o inferior de las costillas. Resulta útil un microscopio de disección;

j) Si los restos se han de enterrar nuevamente antes de obtener la identificación, conservar las muestras siguientes para análisis posteriores: i.

Un corte transversal de la mitad de cada fémur, de 2 centímetros de alto o más;

ii.

Un corte transversal de la mitad de cada peroné, de 2 centímetros de alto o más;

iii.

Un corte de 4 centímetros del extremo del esternón y de una costilla (la sexta, si es posible);

iv.

Un diente (de preferencia un incisivo mandibular) vital en el momento de la muerte;

v.

Cortar molares para posible identificación ulterior de DNA, al tomar huellas digitales;

vi.

Un vaciado en yeso del cráneo para posible reconstrucción facial;

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MIEMBROS, PARA LA ARMONIZACIÓN METODOLÓGICA DE LAS AUTOPSIAS MÉDICOLEGALES

RECOMENDACIÓN Nº (99)3 DEL CONSEJO DE MINISTROS DE LOS ESTADOS MIEMBROS, PARA LA ARMONIZACIÓN METODOLÓGICA DE LAS AUTOPSIAS MÉDICOLEGALES.

(Adoptada por el Consejo de Ministros del 2 de febrero de 1999, tras la 658ª reunión de los Delegados de los Ministros). ______________________________________ Nota(*): Traducción NO OFICIAL de los textos originales de la Recomendación Nº (99) 3 del CONSEJO DE EUROPA.

Nota previa a la publicación. Consideraciones del traductor Consideraciones de la Recomendación

En inglés: RECOMMENDATION No. R (99) 3 OF THE COMMITTEE OF MINISTERS TO MEMBERS STATES ON THE HATMONISATION OF MEDICO-LEGAL AUTOPSY RULES.

Recomendación e invitación a los Estados Miembros Principios y reglas relacionadas con los procedimientos de autopsias medicolegales 

En francés: RECOMMANDATION Nº R (99) 3 DU COMITÉ DES MINISTRES AUX ÉTATS MEMBERS RELATIVE A L´HARMONISATION DES RÈGLES EN MATIÈRE D´AUTOPSY MÉDICO-LÉGALE.

Objeto de la recomendación

 Principio I.- Investigación de la escena o lugar de los hechos



Principio III.- Identificación

(*) Conforme a lo sugerido por Don JA Tsimaratos (Executive Manager, Directorate of Electronic Documentary, Information Sevices. Secrétariat Général. Consejo de Europa)



Principio IV.- Consideraciones generales

Consideraciones del traductor:



Principio V.- Métodos de autopsia



Principio VI.- Informe de Autopsia

El texto oficial en inglés utiliza el término “medico-legal expert”, y en francés “médecin légiste”, en referencia a la figura del médico con especial conocimiento o habilitación en el campo de la Medicina Legal. En nuestro país, la realización de la Autopsia Judicial está encomendada al Médico Forense (Funcionario del Cuerpo de Médicos Forenses, Ministerio de Justicia); ello no es óbice para que en la misma, puedan intervenir otros peritos. Por ello, y ya que este documento está dirigido a varios países y utiliza denominaciones que para todos puedan valer, se ha optado por anotar el término “perito médicolegal”.

 Principio II.- Médicos encargados de la autopsia

Apéndice de la RECOMENDACIÓN Nº R (99) 3 Métodos específicos (Ejemplos seleccionados)] 1. Constricción cervical (ahorcamientos, estrangulamiento a mano o con lazo) 2. Sumersión/inmersión 3. Homicidios con móvil sexual 4. Muertes por maltrato infantil y omisión 5. Infanticidio/fetos ó recién nacidos 6. Muerte súbita

La traducción idónea de “unnatural death/ décès non naturel” sería “muerte violenta”; sin embargo, para mantener la armonía con ambas versiones, se traduce como “muerte no natural”.

7. Muerte por proyectiles de arma de fuego 8. Muerte causada por artefactos explosivos

El “Principio II. Autopsy physicians/ Médecins chargés de l´autopsy” se traduce como “Médicos encargados de la autopsia”. Se recomienda que la realicen dos, y que al menos uno “qualified in forensic pathology”/ ”devrait être médecin légiste”. Se ha optado por anotar “cualificado en patología forense”.

9. Lesiones por instrumentos romos y/o penetrantes 10. Muertes en incendios 11. Sospecha de intoxicación (generalidades) 12. Cuerpos en putrefacción

Traductor:

RECOMENDACIÓN Nº (99)3 DEL CONSEJO DE MINISTROS DE LOS ESTADOS

Emilio Donat Laporta. Médico Forense. Agrupación de Forensías de los Juzgados de

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Primera Instancia e Instrucción números 1, 6 y 7 de Alcalá de Henares. Profesor Asociado de Medicina Legal. Facultad de Medicina de Alcalá de Henáres.

Subrayando la necesidad de proteger la independencia e imparcialidad de los peritos médico legales, así como la necesidad de facilitar el soporte legal y técnico necesario para que desarrollen su labor de forma adecuada, promoviendo su formación;

TEXTO

Considerando la importancia de los controles nacionales de calidad, a fin de asegurar la adecuada realización de autopsias medicolegales;

El Consejo de Ministros, conforme al artículo 15.b del Estatuto del Consejo de Europa; Considerando que el Consejo de Europa debe aspirar a alcanzar la mayor unidad entre sus miembros;

Subrayando la necesidad de estrechar la cooperación internacional con el objetivo de armonizar progresivamente los procedimientos de las autopsias médico legales en el ámbito europeo;

Considerando los principios expresados en la Convención para la Protección de los Derechos Humanos y Libertades fundamentales y, en particular, la prohibición de la tortura y de las penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes, y el derecho a la vida;

Teniendo en consideración la Recomendación 1159 (de 1991) sobre la armonización del modelo de autopsias, adoptado por la Asamblea del Parlamento del Consejo de Europa en su 43ª sesión ordinaria;

Consciente de que es práctica habitual la realización de autopsias en todos los Estados miembros del Consejo de Europa, con el fin de establecer la causa y etiología de la muerte, por razones médico legales o de otro tipo, o para establecer la identidad del fallecido;

Teniendo en consideración el Modelo de Protocolo de Autopsia de las Naciones Unidas, ratificado en 1991 por la Asamblea General de las Naciones Unidas;

Considerando la importancia que puede tener indemnizar a las víctimas y a los familiares en los procesos judiciales civiles y penales;

Teniendo en cuenta la “Guía para la identificación de víctimas en caso de desastres”, adoptada por la Organización Internacional de Policía Criminal (Interpol) en su Asamblea General de 1997,

Subrayando la necesidad de que la investigación, descripción, documentación fotográfica y toma de muestras durante la autopsia médicolegal deben seguir principios médicos y científicos, Considerando simultáneamente exigencias y trámites judiciales;

1. Recomienda a los Gobiernos de los Estados Miembros: I. adoptar en su legislación interna, los principios y modelos contenidos en esta recomendación;

Consciente de que ante el incremento del desplazamiento de la población en Europa y en el mundo, así como de la creciente internacionalización de los procedimientos judiciales, se hace precisa la adopción de modelos, patrones uniformes, sobre la forma en que se deben realizar las autopsias y sobre la forma y fundamento de los informes de autopsia;

II. tomar o reforzar, según el caso, todas aquellas medidas adecuadas a fin de implantar progresivamente los principios y modelos contenidos en esta recomendación; III.

Considerando el Acuerdo del Consejo de Europa sobre traslado de cadáveres (Series de los Tratados Europeos, Nº 80) y tomando en consideración las dificultades apreciadas cuando un país recibe el cadáver repatriado desde otro país miembro;

establecer un programa de calidad adecuado que asegure la implantación de los principios y modelos contenidos en esta recomendación;

2. Invita a los Gobiernos de los Estados Miembros a informar al Secretario General del Consejo de Europa, cuando lo solicite, sobre las medidas tomadas para seguir los principios y reglas contenidas en esta recomendación.

Consciente de la importancia de los procedimientos de autopsia adecuados, especialmente para dar a conocer casos de ejecuciones ilegales y asesinatos perpetrados por regímenes autoritarios;

Principios y reglas relacionadas con los procedimientos de autopsias medicolegales Objeto de la recomendación 1. En los casos donde la muerte puede ser debida a causas no naturales, la autoridad

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competente, acompañada de uno o más peritos medicolegales, deberá investigar adecuadamente el lugar de los hechos, examinar el cuerpo y decidir si debe realizarse la autopsia.

personas involucradas y, en particular, entre el estamento judicial, los peritos médico legales y la policía. b. Examen del cuerpo. 1. Papel de la policía.

2. Se debe practicar la autopsia en todas las muertes no naturales, obvias o sospechosas, también cuando exista demora entre el hecho causal y la muerte, particularmente en los siguientes casos:

La policía, entre otras, debe realizar las siguientes tareas: a. identificar a todas las personas que se encuentren en el lugar de los hechos;

a. homicidio o sospecha de homicidio;

b. fotografiar el cuerpo tal y como fue encontrado;

b. muerte súbita inesperada, incluyendo el síndrome de muerte súbita del lactante;

c. asegurarse de que todos los indicios sean anotados y que las piezas de convicción, como armas y proyectiles, se custodien para exámenes posteriores;

c. violación de derechos humanos, como es la sospecha de tortura o cualquier otra forma de maltrato; d. suicidio o sospecha de suicidio;

d. de acuerdo con el perito médico legal, obtener la información que permita la identificación del cuerpo y cualquier otra información de los testigos, incluyendo aquellos que vieron por última vez al fallecido con vida;

e. sospecha de malpraxis médica; f. accidentes de circulación, laborales o domésticos; g. enfermedad profesional y ensayos; h. desastres tecnológicos y naturales;

e. proteger las manos y la cabeza del fallecido con bolsas de papel, bajo el control del perito medicolegales;

i. muertes durante detenciones o muertes asociadas con actividades policiales o militares; y

f. preservar la integridad de la escena y sus alrededores;

j. cuerpos no identificados o restos óseos. 3. Los peritos médico legales deberán realizar sus funciones con total independencia e imparcialidad. No deben estar sometidos a ninguna forma de presión y deben ser objetivos en el ejercicio de sus funciones, especialmente en la presentación de sus resultados y conclusiones.

2. Papel del perito médico legal Deberá sin dilación: a.

ser informado de todas las circunstancias relacionadas con la muerte;

b. asegurarse de que las fotografías del cuerpo sean tomadas adecuadamente;

Principio I. Investigación de la escena o lugar de los hechos a. Principios generales.

c. anotar la posición del cuerpo y su relación con el estado de las ropas, el patrón de la rigidez y de las livideces cadavéricas, así como el estado de descomposición postmortal;

1. En los casos de muertes no naturales, evidentes o sospechosas, el médico que ha constatado el fallecimiento deberá ponerlo en conocimiento de la autoridad competente; esta decidirá si el examen debe ser realizado por un perito médicolegal o por un médico familiarizado con las técnicas de examen médico legales.

d. examinar y anotar la distribución y patrón de las manchas de sangre en el cuerpo y en el lugar, así como cualquier otra evidencia biológica; .

2. Particularmente, en homicidios o muertes sospechosas, los peritos médico legales deben ser informados sin dilación y, cuando se considere preciso, acudir inmediatamente al lugar donde se encontró el cuerpo. A este respecto, deberá existir una adecuada estructura de coordinación entre todas las

e. realizar un examen preliminar del cuerpo; f. excepto cuando el cuerpo esté en descomposición o esqueletizado, anotar la temperatura ambiental y rectal profunda del cadáver, estimando la hora de la muerte en

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función del grado, localización y estado de reversibilidad del rigor mortis y de las livideces, así como otros hallazgos;

6. Huellas dactilares. Cuando sea preciso, la policía tomará las huellas dactilares. Debe existir una estrecha colaboración entre todos los expertos involucrados.

g. asegurarse de que el cadáver se transporta y custodia de manera segura y en un lugar refrigerado.

7. Identificación genética. Cuando sea necesaria la identificación genética, ésta se realizará por un experto en genética forense.

Principio II - Médicos encargados de la autopsia Las autopsias medicolegales deben ser realizadas, cuando sea posible, por dos médicos de los cuales al menos uno de ellos debe estar cualificado en patología forense8.

Es necesario tomar muestras biológicas del fallecido con el fin de colaborar a la identificación genética. Se deben tomar medidas encaminadas a evitar la contaminación y garantizar la apropiada custodia de las muestras biológicas.

Principio III - Identificación A fin de asegurar la correcta identificación del cadáver se deben tomar en consideración los criterios establecidos en la normativa sobre identificación de víctimas en desastres, adoptada por la Asamblea General de la Interpol en 1997, que incluye los siguientes: reconocimiento visual, efectos personales, características físicas, examen dental, examen antropológico, huellas dactilares e identificación genética.

Principio IV - Consideraciones generales 1. Las autopsias medicolegales y actos relacionadas deben llevarse a cabo de acuerdo con la ética médica, y respetando la dignidad del fallecido. 2. Cuando sea adecuado, los familiares más cercanos deben tener la oportunidad de ver el cuerpo.

1. Identificación visual.

3. Antes de comenzar la autopsia, deben seguirse las siguientes reglas mínimas:

La identificación visual del cadáver se deberá realizar por los familiares, personas que le conocieran o que le hubieran visto recientemente.

a. anotar la fecha, hora y lugar de la autopsia. b. anotar el nombre(s) del perito(s) médico legal(es), asistentes y cualquier otra persona presente en la autopsia, indicando el cargo y papel de cada uno en dicha práctica;

2. Efectos personales. Se debe describir la ropa, las joyas y el contenido de los bolsillos. Ello puede ayudar a una correcta identificación.

c. cuando sea necesario, fotografiar en color o grabar en vídeo todos los hallazgos relevantes del cuerpo vestido y desnudo;

3. Características físicas. Se deben obtener las características físicas por medio del examen externo e interno.

d. desnudar el cuerpo, examinar y guardar las ropas y joyas, verificando la relación entre las heridas del cuerpo y la ropa;

4. Examen dental. Cuando sea procedente, un odontólogo con experiencia médicolegal examinará la dentadura y los maxilares.

e.

5. Examen antropológico. Cuando los restos humanos estén esqueletizados o en avanzado estado de descomposición, si fuera necesario, ha de hacerse un estudio antropológico.

cuando sea necesario, realizar radiografías, particularmente cuando hay sospecha de abusos sexuales a menores, así como para la identificación y localización de cuerpos extraños.

4. Antes de comenzar la autopsia, y cuando sea preciso, se deben tomar muestras en los orificios naturales del cuerpo con el fin de obtener e identificar evidencias y vestigios biológicos.

8

* Nota del traductor: la versión en ingles del texto oficial utiliza las palabras “qualified in forensic pathology” y la versión oficial en francés “médecin légiste”. Conforme a Legislación Española los primeros a los que la Autoridad Judicial ordena la realización de autopsias judiciales es a los Médicos Forenses. (Funcionarios del Cuerpo de Médicos Forenses, Ministerio de Justicia).

5. Si el fallecido estaba hospitalizado antes de la muerte, se deben obtener muestras de sangre y realizar radiografías, además de contar con la historia clínica.

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Principio V - Métodos de autopsia

hematomas en toda la circunferencia cervical;

I. Examen Externo. 1. El examen de la ropa es parte fundamental del examen externo y todos los hallazgos observados deben ser claramente descritos. Este precepto adquiere especial relevancia en aquellos casos en los que la ropa aparece rota o manchada: se deberá describir cada zona con daños recientes y los hallazgos más importantes, comparados con la topografía lesional cadavérica. Si existen discrepancias en dicha comparación, también se harán constar.

h.

abdomen: aumento de diámetro, pigmentación, cicatrices, hematomas y alteraciones;

j.

extremidades: forma y movilidad anormal, malformaciones; signos de administración intravenosa y cicatrices; superficies palmares, uñas de los dedos y de los pies;

k. hallazgos de sustancias bajo las uñas. 3. Todas las lesiones, incluyendo erosiones, contusiones y heridas así como otras señales o marcas deben ser descritas en su forma, medidas exactas, dirección, bordes, ángulos y posición relativa con relación a los puntos anatómicos. Fotografiarlas. Tomar muestras en el caso de lesiones por mordedura, realizando un molde si fuera necesario.

a. edad, sexo, constitución, altura, grupo étnico, peso, estado nutricional, color de la piel y características especiales (tales como cicatrices, tatuajes o amputaciones); b. los fenómenos cadavéricos, incluyendo detalles relacionados con la rigidez y las livideces postmortales (distribución, intensidad, color y fijación); putrefacción y cambios inducidos por el medio ambiente;

4. También se deben describir los signos de vitalidad perilesionales, la presencia de elementos extraños en el interior de las heridas y alrededor de las mismas, la presencia de reacciones secundarias tales como decoloración, cicatrización e infección.

c. hallazgos observados en una primera inspección externa y su descripción; toma de muestras y otras evidencias de interés en la superficie corporal; y reinspección después de trasladar y limpiar el cuerpo;

5. Puede ser necesario realizar incisiones locales en la piel para examinar la presencia de contusiones-hematomas cutáneos y subcutáneos.

d. inspección de la superficie cutánea de la región posterior del cuerpo;

f.

tórax: forma y solidez; mamas: aspecto, pezones y pigmentación;

i. ano y genitales;

2. La descripción del cuerpo en el examen externo debe incluir:

e.

g.

6. Cuando sea necesario, se tomarán muestras de las heridas para su posterior análisis histológico o histoquímico.

la descripción e investigación cuidadosa de la cabeza y de sus orificios naturales, incluyendo: el color, la longitud, la densidad y la distribución de la cabellera (y barba); el esqueleto nasal; la mucosa oral, la dentición y la lengua; las orejas, las regiones retroauriculares y el orificio y conducto auditivo externo; los ojos: color de iris y esclera, aspecto y regularidad de las pupilas, las escleróticas y la conjuntiva; piel (se debe describir la presencia o ausencia de petequias); olor y color de los fluidos que puedan observarse a través de los orificios;

7. Deben describirse todos los signos recientes y antiguos propios de intervención quirúrgica y reanimación. No se deben retirar los dispositivos médicos antes de la intervención de un perito médico legal. 8. En este punto se debe tomar la decisión de la estrategia de investigación a seguir y sobre la necesidad de realizar radiología o utilizar otros procedimientos de diagnóstico por la imagen. II. Examen Interno. A. Generalidades. 1. Se deben describir todas las alteraciones producidas por la disección o por la recogida de muestras.

cuello: comprobar su excesiva movilidad, presencia o ausencia de abrasiones o erosiones (incluidas petequias), otras marcas o

2. Deberán abrirse “plano a plano” las tres cavidades corporales: cabeza, tórax y

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abdomen. Cuando esté indicado, se examinará la columna vertebral y las articulaciones.

cabelludo, las superficies externa e interna del cráneo y los músculos temporales.

3. El examen y descripción de las cavidades incluye: estudio para la presencia de gases (neumotórax), medidas del volumen de sangre y fluidos, aspecto de las superficies internas, integridad de sus límites anatómicos, apariencia externa de los órganos y su localización; adherencias y obliteraciones cavitarias, lesiones y hemorragias.

c. Debe describirse el grosor y el aspecto del hueso y de las suturas craneales, el aspecto de las meninges, del líquido cefalorraquídeo (LCR), la estructura de la pared y el contenido de las arterias cerebrales y de los senos. La descripción de los huesos también debe incluir el examen de su integridad y del conjunto del cráneo con las dos primeras vértebras cervicales.

4. En todas las autopsias medicolegales, debe realizarse la disección de los tejidos blandos y de la musculatura del cuello (ver el párrafo relativo a procedimientos especiales).

d. En el caso de lesión en la cabeza, obvia o sospechada, particularmente se precisa un examen detallado en casos de suicidio o de putrefacción, se recomienda la fijación de todo el encéfalo antes de su disección.

5. Deben examinarse y seccionarse todos los órganos siguiendo las normas establecidas por la patología (anatomía patológica). Esto incluye la apertura de los vasos más importantes, tales como las arterias y los senos intracraneales, las carótidas, las arterias coronarias, las arterias y venas pulmonares, la aorta y los vasos abdominales, las arterias femorales y las venas de los miembros inferiores. Se disecarán vías más relevantes, como las aéreas superiores e inferiores, los conductos biliares, los uréteres. Se deben abrir todos los órganos huecos y describir su contenido –color, viscosidad, volumen(tomando muestras cuando sea adecuado). Se deben cortar todos los órganos, describiendo la superficie de corte. Si hay lesiones, el procedimiento de disección puede variar respecto al normal o habitual; en ese caso debe describirse y documentarse adecuadamente.

e. Cuando esté indicado deben abrirse los oídos medios y los senos nasales. f. El tejido blando y el esqueleto facial deben disecarse sólo cuando sea de interés, utilizando técnicas que conserven, en lo posible, el aspecto estético. 2. Tórax y cuello. La apertura del tórax debe realizarse mediante una técnica que permita la demostración de neumotórax y la inspección de la pared torácica, incluyendo las regiones posterolaterales. La disección in situ del cuello debe mostrar los detalles de su anatomía. 3. Abdomen. El procedimiento de apertura del abdomen debe permitir un examen minucioso de todos los planos, incluyendo las regiones posterolaterales. La disección in situ, es necesaria en ciertos casos, particularmente para la demostración de trayectorias lesionales y evacuación de fluidos. La disección de los órganos debe observar criterios, a ser posible de continuidad anatómica. Se debe disecar el intestino completamente, describiendo su contenido.

6. Deben describirse de forma precisa, el tamaño y la localización de todas las lesiones internas. La descripción de las trayectorias incluirá su relación con los órganos y su anatomía topográfica. 7. Registrar el peso de los órganos más importantes. B. Examen detallado. 1. Cabeza

4. Esqueleto.

a. Antes de proceder a la apertura craneal, se debe despegar el periostio con el fin de mostrar o excluir fracturas.

El examen de la caja torácica, columna y pelvis, debe ser parte del procedimiento de autopsia. Cuando sea adecuado, y en muertes traumáticas, puede ser necesaria la disección de las extremidades, posiblemente junto a su examen radiológico.

b. El examen de la cabeza debe implicar la inspección y descripción del cuero

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5. Procedimientos especiales a.

b.

ser periféricas, torácica;

Si existe alguna sospecha de traumatismo cervical, se deben extraer los órganos torácicos y el encéfalo antes de proceder a la disección cervical, facilitando así el examen detallado en un territorio exangüe.

no

cardiaca

o

b. cuando no se pueda establecer la causa de la muerte con el necesario grado de certidumbre, la toma incluirá muestras adicionales y fluidos para estudios metabólicos y toxicológicos. Estas incluyen sangre, humor vítreo, líquido cefalorraquídeo, bilis, pelo y demás tejidos importantes;

Si hay sospecha de embolismo gaseoso, se debe realizar radiología torácica antes de la autopsia. El primer paso de la autopsia, en este caso, debe ser una cuidadosa y parcial apertura del tórax con desarticulación de los 3/4 inferiores esternales, y posterior apertura cardiaca bajo el agua, permitiendo la cuantificación y toma de muestras del aire o gas que escapa.

c. si la muerte se relaciona con violencia física, la toma de muestras incluirá las lesiones, por ejemplo para determinar su data y la presencia de materiales extraños en su seno; d. puede ser necesario extirpar huesos o compartimentos óseos si se desea reconstruir;

c. Para la demostración de patrones lesivos específicos, se aceptan desviaciones respecto al procedimiento normal de disección, con tal que dichas técnicas sean descritas específicamente en el informe de autopsia. d. La disección, en muertes traumáticas, debe incluir una exposición completa de los tejidos blandos y de la musculatura del plano posterior del cuerpo. El mismo procedimiento debe aplicarse a las extremidades (método denominado “peel off” o “l ´écorchage”); e. Ante la sospecha o certeza de agresión sexual, se deben extraer en bloque los órganos genitales internos junto con los genitales externos, recto y ano, para su disección. Antes de realizar dicha técnica, deben tomarse muestras en los orificios y cavidades.

e.

puede ser preciso extirpar los maxilares y otros huesos, si el fin principal es la identificación;

f.

si se diagnóstica o sospecha estrangulamiento o aplicación de fuerza física en el cuello, se debe conservar la totalidad de las estructuras del cuello, musculatura y paquete neurovascular para estudio histológico. El hioides y los cartílagos laríngeos se deben disecar cuidadosamente;

g.

deben recogerse las muestras biológicas en recipientes firmemente cerrados, adecuadamente conservados, sellados y transportados a laboratorio en condiciones de seguridad;

h.

algunos especimenes y fluidos necesitan ser recogidos de forma especial y analizados sin tardanza.

7. Devolución del cuerpo.

6. Toma de muestras

Después de llevar a cabo una autopsia médicolegal, los peritos médico legales deben asegurarse de que el cuerpo se devuelva en condiciones dignas.

El objetivo del procedimiento de recogida de muestras dependerá de cada caso. En todos ellos se seguirán las siguientes reglas mínimas:

Principio VI.- Informe de Autopsia

a. en todas las autopsias, el esquema básico de recogida de muestras incluye tomas de los órganos principales con fines histológicos, sangre periférica (para análisis de alcohol, drogas e identificación genética), orina y contenido gástrico. Todas las muestras de sangre deben

1. El informe de autopsia es tan importante como la autopsia en sí; ésta última será menos valiosa si los hallazgos y opiniones del perito médicolegal no se expresan en un documento de forma clara, precisa y permanente. El informe de autopsia debe ser parte integral del procedimiento de autopsia y ser diseñado cuidadosamente.

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2. El informe, debería ser: y

m. examen externo, según las referencias incluidas en el Principio V;

b. claro y comprensible no sólo para otros médicos, sino también para lectores no médicos;

n. examen interno por sistemas anatómicos, junto a comentarios para cada órgano. Referirse a lo preceptuado en el Principio V;

a.

completo, objetivo;

detallado,

comprensible

o. listado de todas las muestras tomadas para la investigación toxicológica, identificación genética, histología, microbiología y otras técnicas; dichos especímenes deben ser identificados y analizados por el perito médicolegal de acuerdo con lo establecido por cada sistema legal;

c. escrito con una secuencia lógica, bien estructurado y con facilidad para referirse a sus diversos apartados; d. legible y perdurable; en papel, aún cuando se realice su almacenamiento electrónico; e. escrito a modo de un ensayo razonado.

p. se deberán incluir, cuando sea posible, los resultados de investigaciones tales como radiología, odontología, entomología y antropología;

3. El diseño del informe de autopsia, debe incluir, como mínimo: a. preámbulo legal, si es necesario, a fin de cumplir los requisitos legales;

q. una de las partes más importantes del informe de autopsia es la evaluación global que el perito médicolegal realiza del significado de los resultados obtenidos. Al finalizar una autopsia, las conclusiones son frecuentemente provisionales, ya que hallazgos posteriores o el conocimiento ulterior de otros hechos circunstanciales, pueden motivar su modificación. Los peritos médico legales deben interpretar la globalidad de hallazgos, ofreciendo la máxima información y abanico de opiniones. También se debe llamar la atención sobre cuestiones, que pudieran ser de importancia, y no hayan sido señaladas por la autoridad competente;

b. número de serie, codificación para su recuperación computerizada y código incluido en la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD: International Classification of Disease Code); c.

detalles personales completos del fallecido (incluyendo nombre, edad, sexo, dirección y ocupación), salvo en los no identificados;

d. cuando se conozcan: fecha, lugar y data de la muerte; e. fecha, lugar y hora de la autopsia; f.

nombre, titulación, cualificaciones y puesto del experto(s) médico legal(es);

g. personas presentes durante la autopsia y su función;

r. basándose en la interpretación final, debe señalarse la causa de la muerte, de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades. Cuando existan diversas posibilidades o alternativas para la causa de la muerte, y los hechos no pudieran diferenciarlas, el experto médicolegal deberá describir dichas alternativas, y si es posible, ordenarlas según sus probabilidades. Si no es posible, entonces la causa de muerte deberá ser expresada como “Indeterminada”;

h. cargo y nombre de la autoridad que ordenó la autopsia; i. persona(s) que identifican el cadáver; j. nombre y dirección del médico que atendió al fallecido; k. sinopsis de la historia y circunstancias de la muerte, partiendo de los datos proporcionados al perito médicolegal por la policía, los jueces, los parientes u otras personas, así como de la información contenida en el expediente, cuando éste sea accesible;

s. el informe será finalmente revisado, fechado y firmado por el perito(s) médico legal(es).

l. descripción del lugar de la muerte, si acudió el experto médicolegal; las referencias deben realizarse según los preceptos contenidos en el Principio I ya mencionado;

4. La fecha de la autopsia y la fecha del informe provisional nunca deberían estar separadas por

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más de uno o dos días. Dichas fechas deben ser lo más próximas posibles.

tejidos, a fin de demostrar la posible existencia de diatomeas y otros contaminantes.

Apéndice de la RECOMENDACIÓN Nº R (99)3

Si es preciso, debe realizarse toma de muestras del medio de sumersión (por ejemplo, agua del río, agua de la bañera).

Métodos específicos seleccionados)

(Ejemplos

3. Homicidios con móvil sexual.

1. Constricción cervical (ahorcamientos, estrangulamiento a mano o con lazo).

Es especialmente importante la inspección y documentación de la escena del crimen, en relación con el patrón lesional. Todas las lesiones deben ser fotografiadas a escala. Si es preciso, la superficie corporal debe inspeccionarse mediante luz ultravioleta. La búsqueda y toma de muestras de materiales biológicos extraños en la superficie corporal debe incluir vello púbico y secreciones, como por ejemplo en las mordeduras. Dicho material debe ser cuidadosamente conservado y protegido de contaminaciones, para la investigación del ácido desoxirribonucleico (ADN). Se recomienda la disección “en bloque” de los órganos genitales. También es necesario proceder a una cuidadosa toma del material subungueal y de pelos “control”.

El examen del lugar donde se encontró el cadáver, es extremadamente importante: por ejemplo, la existencia de una silla o plataforma similar, forma de aplicar el instrumento de estrangulamiento, técnica de tensión del nudo, la aplicación de cinta adhesiva en las manos y en otros objetos a fin de obtener vestigios de interés. - Marcas de estrangulamiento: profundidad, anchura; anillos intermedios, dirección, punto de impresión, surcos de piel elevadas, zonas de hiperemia, presencia de marcas de estrangulamiento duplicadas; otras lesiones cervicales específicas, excoriaciones induradas consecuencia del deslizamiento del instrumento; marcas consecuencia del trenzado de patrones y estructuras textiles; distribución de las petequias en la piel. Contusiones, marcas de arañazos, vesículas en la marca de estrangulamiento.

4. Muertes por maltrato infantil y omisión. Se debe evaluar el estado de nutrición y cuidados generales, además de documentar y descubrir las lesiones externas y las cicatrices. Considerar la realización de radiografías buscando fracturas. Considerar la extirpación de tejidos, como por ejemplo: todas las lesiones, ganglios linfáticos regionales en situaciones de malnutrición, órganos endocrinos, tejidos inmunocompetentes y especimenes de diferentes porciones intestinales.

- Sangrado a través de orificios faciales. Diferencias de tamaño entre ambas pupilas, localización de las livideces, presencia y distribución de la congestión.

5. Infanticidio/fetos ó recién nacidos.

- Lesiones debidas a convulsiones, lesiones de defensa, lesiones secundarias a una suspensión forzada. Es esencial realizar la disección de los tejidos blandos cervicales, su musculatura y órganos en un campo exangüe.

Son precisas técnicas especiales de disección para exponer el cerebro y la tienda del cerebelo; describir la situación de la bolsa serosanguinolenta (caput succedaneum); disecar todas las fracturas “en bloque”; investigar todos los centros de osificación (su presencia y tamaño). Se debe tener especial cuidado en la valoración de los órganos torácicos: grado de expansión pulmonar; examen de flotación “en bloque” y “en fragmentos”. Deben tenerse en cuenta las limitaciones del citado examen. Descripción de todas las malformaciones. En lo que respecta a los órganos abdominales, se debe investigar la presencia de gas en el intestino. Tanto el cordón umbilical como la placenta deben ser objeto de estudio morfológico e histopatológico.

2. Sumersión/inmersión. Anotar cuidadosamente los siguientes hallazgos: hongo de espuma en la boca, cutis anserina, maceración cutánea, algas y lodo, lesiones secundarias por animales acuáticos o elementos del medio acuático (rocas, embarcaciones, etc.), pérdida de uñas, piel, localización de las livideces. Técnica: toma de muestras del contenido gástrico, descripción exacta de los pulmones (peso, medidas, extensión del enfisema); toma de muestras del fluido pulmonar, hígado y otros

6. Muerte súbita.

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Después de realizar un somero examen podemos realizar una subdivisión en tres categorías fundamentales a fin de establecer una estrategia de actuación posterior: a.

-

- cuando sea necesario hacer radiografías antes y/o durante la autopsia;

hallazgos que explican el súbito desenlace de la muerte (por ejemplo, hemopericardio, rotura aórtica). Los casos incluidos en esta categoría generalmente pueden ser considerados como suficientemente claros (resueltos);

- determinación del trayecto y disección(es) del proyectil(es); -

b. hallazgos que pueden explicar la muerte, pero permiten otras posibilidades. Los casos pertenecientes a esta categoría necesitan la exclusión de otra causa, por ejemplo, envenenamientos; los exámenes histológicas son necesarios para documentar alteraciones agudas o crónicas susceptibles de ser la causa de la muerte;

a. Al igual que cuando se valora la causa de la muerte, la autopsia es fundamental (ayudando a reconstruir la naturaleza de la explosión) en la identificación del tipo y fabricante del artefacto explosivo, especialmente en los sabotajes aéreos y otros actos terroristas. b.

Debe realizarse estudio radiológico completo del cuerpo para localizar cualquier objeto metálico, tales como los componentes del detonador, que puedan conducir a la identificación del artefacto explosivo.

c. El patrón lesivo puede indicar que la persona fallecida era el autor de la explosión, por ejemplo, la mayor incidencia topográfica de lesiones en la región abdominal baja, puede sugerir que él o ella transportaban el artefacto en su regazo sufriendo una explosión prematura.

7. Muerte por proyectiles de arma de fuego. Se deben llevar a cabo los siguientes extremos: describir extensamente el lugar de los hechos, las armas involucradas, los tipos de balas, ubicaciones de daño “medioambiental”, cartuchos y posiciones relativas de las personas involucradas;

d. Todos los objetos extraños, identificados mediante radiología durante la autopsia en los tejidos, deben ser conservados cuidadosamente para el examen forense (criminalístico).

- examen completo de la ropa, descripción de sus daños relevantes y toma de muestras cuidadosa;

e. Deben conservarse muestras tisulares, de la ropa, etc., para su análisis químico, con el fin de identificar el tipo de explosivo.

- investigación completa y documentación de cualquier resto sanguíneo existente en la superficie del cuerpo (incluyendo ropa y manos);

9. Lesiones penetrantes.

- descripción minuciosa de las lesiones de entrada y salida debidas al proyectil, con relación a puntos anatómicos fijos y su distancia respecto a las plantas de los pies. Trayectos de los proyectiles a lo largo del cuerpo; -

determinación de la línea de disparo, sucesión de los disparos, vitalidad de los mismos, y posición(es) de las víctimas.

8. Muerte causada por artefactos explosivos

c. hallazgos mínimos o inexistentes o que no explican la muerte. Los casos pertenecientes a esta categoría requerirán habitualmente investigaciones más extensas. Esto ocurre especialmente en las muertes súbitas de los recién nacidos. Donde es esencial un modelo de investigación más amplio.

-

extirpación de la región cutánea, sin limpiar, que rodea las lesiones de entrada y de salida;

por

instrumentos

romos

y/o

Se debe realizar: -

descripción de las marcas debidas al contacto de la boca del cañón;

examen de las armas u objetos potencialmente involucrados (especialmente sus dimensiones);

- inspección y examen extenso de la ropa (incluyendo roturas y manchas); - disección cuidadosa y descripción de todos los trayectos (plano por plano),

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incluyendo sus dimensiones, signos de vitalidad y vestigios relacionados con el arma.

La presencia de descomposición no hace desaparecer la necesidad de una autopsia completa.

10. Muertes en incendios.

La radiología excluirá las lesiones óseas, la presencia de cuerpos extraños, por ejemplo proyectiles.

Se debe realizar: - examen de los restos de ropa, tipos y formas específicos de quemaduras en la piel y mucosas;

Deben practicarse análisis toxicológicos (por ejemplo, alcohol) pero sus resultados deben ser interpretados con cautela.

- búsqueda de alteraciones y peculiaridades típicas de la acción del calor; -

demostración/exclusión inflamables;

de

Nuestro agradecimiento a Doña Barbara Gilber (Point D`Information), a Don Charalambos Papadopoulos (Editions du Conseil de l`Europe) y a Don JA Tsimaratos (Directorate of Electronic Documentary) del Consejo de Europa.

sustancias

- búsqueda de signos de vitalidad: monóxido de carbono, HCN, inhalación de hollín, lesiones cutáneas. 11. Sospecha de intoxicación (generalidades). 11.1 Cuando los hallazgos anatómicos no revelen la causa de la muerte y/o exista la vaga sospecha, de envenenamiento, en la toma de muestras básica deberá incluirse: sangre periférica, orina, contenido gástrico, bilis, hígado y riñón. 11.2 Si surge sospecha fundada, la toma de muestra seguirá las pautas en relación con el grupo involucrado: - hipnóticos, sedantes, drogas psicoactivas, drogas cardiacas y analgésicos, pesticidas: como se indicó en el apartado 11.1; - drogas de abuso: lo indicado en apartado 11.1 y adicionalmente líquido cefalorraquídeo, tejido cerebral, estigmas de inyecciones y pelo; - sustancias volátiles solubles en grasa tales como solventes y aceleradores ígneos: lo indicado en el apartado 11.1, a los que se añade: sangre procedente del ventrículo izquierdo, tejido cerebral, grasa subcutánea, tejido pulmonar y ropa; - intoxicación alimentaria: los indicados en el apartado 11.1, a los que se suma: contenido intestinal, si es posible de tres regiones diferentes; - sospecha de intoxicación crónica (metales pesados, drogas, pesticidas, etc.): los indicados en el apartado 11.1, añadiendo: pelos (ramillete), huesos, grasa y contenido intestinal. 12. Cuerpos en putrefacción.

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descomposición o esqueletizados, en orden de determinar signos de tortura o abuso físico.

PROTOCOLO MODELO PARA LA INVESTIGACIÓN FORENSE DE MUERTES SOSPECHOSAS DE HABERSE PRODUCIDO POR VIOLACIÓN DE LOS DERECHOS HUMANOS

Desde principios de la década de los ochenta, cuando principalmente en varios países de América Latina se comenzaron a investigar violaciones de los DDHH producidas en el pasado, el aporte de las ciencias forenses se convirtió en fundamental. Organismos internacionales de diversa índole, enfatizaron fundamentalmente dos criterios que deberían estar presentes en este tipo de investigaciones, que son la realización de exámenes independientes de todo tipo de presión política y el cumplimiento de métodos científicos aceptados por la comunidad internacional.

Oficina del Alto Comisionado para los Derechos Humanos de las Naciones Unidas Proyecto MEX/00/AH/10 Primera Fase del Programa de Cooperación Técnica para México Elaborado por:

La mayoría de las investigaciones forenses de presuntas violaciones de los DDHH se pueden catalogar en:

Luis Fondebrider - Equipo Argentino de Antropologia Forense Maria Cristina de Mendonça - Instituto Nacional de Medicina Legal de Portugal México, Mayo de 2001 El presente Protocolo se vio enriquecido con la participación de especialistas de las siguientes instituciones:  Oficina de la Embajadora en Comisión Especial para los Derechos Humanos y la Democracia.  Comisión Nacional de los Derechos Humanos.  Estado Mayor de la Defensa Nacional.  Hospital Central Militar.  Instituto de la Judicatura Federal.  Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal.  Procuraduría General de Justicia Militar.  Procuraduría General de la República.  Secretaría de Marina- Armada de México.  Secretaría de Relaciones Exteriores.

a)

Observación, documentación y análisis de signos de tortura física y psicológica en personas vivas.

b)

Observación, documentación y análisis de signos de tortura física en víctimas mortales, determinación de la causa y modo de muerte e identificación de los cadáveres.

Se cree que una gran parte de las personas víctimas de tortura no llega a fallecer, sobreviviendo a las atrocidades físicas y a los malos tratos infligidos. Sin embargo, un número significativo de víctimas muere. La investigación forense de que trata este Protocolo Modelo tiene que ver con estas víctimas mortales, o sea, se refiere a los exámenes forenses post mortem. La gran mayoría de estos exámenes forenses no se hacen sobre cadáveres recientes o frescos, de personas muertas hace pocas horas, sino sobre cuerpos en estado de descomposición avanzado o incluso ya casi o totalmente esqueletizados. Esto ocurre porque generalmente las entidades que practican actos que impliquen violaciones de los DDHH intentan siempre ocultar sus víctimas por un tiempo. En este último punto, se revela también como clave la recuperación adecuada de los cuerpos que se encuentran inhumados así como los hallados en superficie.

INTRODUCCIÓN Objetivo El objetivo del presente trabajo es brindar al profesional de las ciencias forenses y criminalísticas, que eventualmente tenga la oportunidad de participar como perito en investigaciones que puedan implicar la violación de los derechos humanos (DDHH), un Protocolo Modelo, eminentemente práctico, que le permita cumplir los pasos mínimos necesarios para documentar y analizar cadáveres frescos, en

A través de instancias locales e internacionales, entre estas últimas especialmente los mecanismos de Naciones Unidas referentes a DDHH, Amnesty International y Human Rights Watch, se recomendó a los gobiernos y a las oficinas encargadas de las investigaciones forenses la aplicación de los dos criterios mencionados. En tal sentido, una herramienta fundamental en estas investigaciones, fue el manual elaborado por especialistas forenses de

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diferentes partes del mundo, que enumera los pasos más importantes a realizar en los exámenes forenses realizados en situaciones críticas. El título del documento es Manual sobre la Prevención e Investigación Eficaces de las Ejecuciones Extralegales, Arbitrarias o Sumarias, Naciones Unidas, 1991.

¿Cuáles son los factores que afectan la realización adecuada de las investigaciones forenses?

Otro documento relevante, más reciente, se titula Manual on the Effective Investigation and Documentation of Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punisment (The Istambul Protocol). Fue elaborado en 1999 por especialistas y organizaciones de todo el mundo con experiencia en la documentación científica de diversas formas de Tortura. También es importante mencionar las resoluciones de Naciones Unidas sobre Ciencias Forenses y Derechos Humanos emitidas en los últimos años, especialmente la E/CN.4/RES/2000/93 de Abril del 2000. El presente Protocolo Modelo debe mucho a los anteriores, siendo la lectura y consulta de los documentos citados especialmente útil no sólo a especialistas forenses y criminalísticos sino también a abogados que investiguen casos complejos o situaciones críticas. Por otra parte, en diversas partes del mundo, pero fundamentalmente en América Latina, varios organismos oficiales encargados de la administración de Justicia han hecho esfuerzos para actualizar y garantizar la correcta investigación de casos de violaciones de los DDHH, mediante la elaboración de documentos y cursos de capacitación. Este Protocolo Modelo no se dirige específicamente a la realidad de un país en particular, como México, sino que tiene un ámbito mucho más amplio. De la Teoría a la Práctica No obstante los avances mencionados y la permanente vigilancia de organismos locales e internacionales sobre la forma en que se realizan las investigaciones forenses de casos que impliquen violaciones de los DDHH, seguimos observando que en muchos países, a pesar de haber adoptado mecanismos específicos en su legislación y códigos penales, así como haber capacitado a sus funcionarios con los avances recientes que brindan las ciencias forenses y criminalísticas, se siguen realizando investigaciones deficientes e incompletas, que en muchos casos no cumplen con los estándares científicos internacionales.



La injerencia del poder ejecutivo en el ámbito de los órganos de procuración de justicia, particularmente en los casos de violaciones de los DDHH, donde organismos del Estado son los principales acusados.



La injerencia de organismos militares y policiales en casos que denuncien violación de los DDHH, impidiendo que situaciones que impliquen la participación, como responsables, de personal militar o policial, sean investigadas por las instancias de procuración de justicia civiles.



Las diferencias de recursos humanos y económicos en la forma en que se investigan los casos en las ciudades capitales y las áreas más alejadas.



La ausencia de mecanismos que permitan que especialistas forenses y criminalísticos independientes puedan asistir a los familiares de las víctimas brindándoles una opinión diferente a la oficial.



Las deficiencias en los mecanismos de consulta y trabajo conjunto entre los peritos que trabajen en los organismos encargados de procuración y las universidades y centros académicos.



El uso de bibliografía desactualizada y técnicas poco modernas, así como la falta de interés en la realización de investigaciones que puedan adaptar y mejorar procedimientos generales a situaciones locales.



La ausencia de trabajo interdisciplinario entre especialistas de diferentes campos científicos.



El desconocimiento, por parte de los abogados, de las posibilidades que brindan en la actualidad las ciencias forenses y criminalísticas para el esclarecimiento de estas situaciones.

Todos los factores mencionados son los que llevan, en muchas ocasiones, a que a pesar con que se cuente con un cuerpo administrativo y jurídico que garantice una investigación forense adecuada de casos de violaciones de los DDHH, en la práctica, siga habiendo deficiencias. Sobre las características particulares de cada país

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En muchas ocasiones, cuando se plantea la necesidad de elaborar protocolos de investigación forense, se menciona que cada país presenta particularidades regionales, desde el punto de vista cultural, social económico, político, jurídico o religioso, que hacen difícil la aplicación uniforme de procedimientos estandarizados. Si bien esto es cierto, en el sentido que algunos protocolos serían inadecuados o imposibles de aplicar en ciertas regiones, es posible, independientemente de la particularidad regional o del país, aplicar estándares mínimos de investigación forense en situaciones de violaciones de los DDHH.

De modo a ordenar la exposición, el presente Protocolo Modelo ha sido divido de la siguiente manera: INVESTIGACIÓN FORENSE SOBRE CADÁVERES FRESCOS. A) EL EXAMEN DEL SITIO DEL HALLAZGO. B) LA AUTÓPSIA MÉDICO-FORENSE. 1) Condiciones de la sala de autopsia 2) La identificación del cadáver 3) Técnica de autopsia 4) Análisis de lesiones factibles de corresponder a tortura 5) La causa y el mecanismo de la muerte C) LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS A LA AUTOPSIA. 1) Importancia y objetivos de los exámenes complementarios 2) Análisis histológicos 3) Análisis químico-toxicológicos 4) Análisis bioquímicos 5) Análisis microbiológicos 6) Exámenes de genética forense 7) Exámenes radiológicos D) EL INFORME PERICIAL DE LA AUTOPSIA MÉDICO-FORENSE.

En tal sentido, planteamos que hay un nivel Ideal, donde contamos con todos los recursos humanos y técnicos posibles de utilizar en una investigación forense, que son los que aparecen en la mayoría de textos de enseñanza y en los cursos de capacitación en ciencias forenses y criminalísticas; hay un nivel de lo Posible, donde debido a la restricción de recursos humanos y técnicos hay que aplicar ciertos estándares básicos que garanticen una investigación adecuada; y hay un nivel de lo que No Hay que Hacer, donde la aplicación de procedimientos equivocados de observación, registro, recolección y análisis de la prueba puede alterar y destruir esta.

INVESTIGACIÓN FORENSE SOBRE CADÁVERES EN DESCOMPOSICIÓN O ESQUELETIZADOS.

¿Que diferencia entre este Protocolo Modelo de otros?

A) TRABAJO DE CAMPO. 1) El sitio del hallazgo 2) La prospección 3) La excavación antropológica mediante técnicas especializadas 4) Procesos tafonómicos 5) Tiempo de muerte B) ANÁLISIS ANTROPOLÓGICO DE RESTOS ÓSEOS. 1) Preparación de los restos óseos 2) Determinación de sexo 3) Estimación de edad 4) Estimación de características raciales 5) Estimación de estatura 6) Estimación de lateralidad 7) Huellas de embarazo 8) Patologías, anomalías o rasgos discretos en el esqueleto 9) La identificación positiva de restos esqueléticos C) EL INFORME PERICIAL EN ANTROPOLOGIA FORENSE.

El presente protocolo sigue básicamente las directrices de los tres documentos mencionados anteriormente, así como de otros elaborados por diferentes organizaciones locales e internacionales sobre la investigación forense de violaciones de los DDHH. Lo que se ha pretendido hacer en esta ocasión, es: 1) Concentrarnos específicamente en los aspectos técnicos forenses y criminalísticos de la investigación. 2) Aportar la experiencia de 15 años de investigación del Equipo Argentino de Antropología Forense en casos concretos de violaciones de los DDHH en América Latina. De todas maneras, es importante resaltar que el presente Protocolo Modelo es como un manual o una guía de procedimientos sugeridos, no un libro de texto de ciencias forenses, por lo cual su consulta siempre debe ser complementada con alguna de la bibliografía específica mencionada al final.

INVESTIGACIÓN DE FUENTES ORALES Y ESCRITAS.

Estructura del Protocolo Modelo

LA CADENA DE CUSTODIA PERICIAS FORENSES.

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EN

LAS

LAS DIFICULTADES DE LA INVESTIGACIÓN FORENSE DE MUERTES SOSPECHOSAS DE HABERSE PRODUCIDO POR VIOLACIÓN DE LOS DDHH.

responsabilidad por la muerte de la víctima son las mismas que deberían llamar al perito médico. Aunque el perito médico no pueda estar presente en el sitio de los hechos, puede siempre intentar obtener información sobre la forma como el cadáver fue encontrado, su posición, los objetos que le rodeaban, la presencia o no de manchas de sangre, vómito, heces u otro material orgánico, etc. Estos datos, aparentemente inocentes y bien intencionados, pueden a veces ser la clave para aclarar dudas o confirmar sospechas. Por otro lado, las autoridades podrán dar informaciones que no coinciden con lo que el perito observa en el cuerpo, lo que también puede resultar interesante a la hora de analizar los hechos.

CONSIDERACIONES. BIBLIOGRAFÍA. ANEXO I. INVESTIGACIÓN FORENSE SOBRE CADÁVERES FRESCOS La investigación médico-forense en cadáveres cuya muerte hace sospechar situaciones de violación de los DDHH no se diferencia, a grandes rasgos, de las otras investigaciones forenses en casos de muerte por otros motivos. En términos técnicos, el examen necrópsico debe seguir los pasos habituales, iniciándose por el examen del sitio del hallazgo donde apareció el cadáver, continuándose con la autopsia propiamente dicha y terminando con los exámenes complementarios necesarios para cada caso.

Es del todo conveniente obtener un registro fotográfico del sitio de los hechos. Ya sabemos que gran parte de las veces esto es imposible, pero deberá hacerse siempre que se pueda. Las mismas autoridades pueden, voluntariamente, entregar al experto algunas fotografías que les parezcan convenientes, que jamás debieran ser despreciadas. El perito médico debe hacer valer su autonomía técnica, no dejándose influenciar nunca por la información circunstancial que le es transmitida por las autoridades. Sin dejar de estar atento a la misma, tiene que estar siempre abierto a otras posibilidades diagnósticas. Por ejemplo, la lesión que causó la muerte puede ser muy diferente de otras lesiones no mortales debidas a tortura prolongada anterior al episodio final: un cadáver encontrado con un traumatismo craneano por arma de fuego puede haber sido apaleado antes de la muerte, siendo el tiro en la cabeza la ejecución final.

Puesto que este Protocolo Modelo no pretende ser un libro de texto de ciencias forenses, tal como dijimos en la introducción, no vamos a extendernos sobre todos los puntos de las técnicas en patología forense, sino que haremos énfasis en los aspectos particulares que rodean las muertes en las que se sospechan violaciones de los DDHH. A) EL EXAMEN DEL SITIO DEL HALLAZGO En un cadáver fresco, las lesiones de tipo contundente originadas por patadas, por ejemplo, son exactamente iguales según estas hayan sido dadas por un agente policial, en un caso de tortura, o por un individuo cualquiera, en un crimen callejero. Tan solo partiendo del examen del cadáver puede resultar difícil, sino imposible, diferenciar ambas situaciones. De este modo, en los casos de violaciones de los DDHH, el examen del sitio del hallazgo se reviste de gran importancia, porque puede aportar al perito médico9 datos que de otra manera no va a poder obtener.

B) LA AUTÓPSIA MÉDICO-FORENSE 1) Condiciones de la sala de autopsia Siempre deben buscarse las mejores condiciones para efectuar las autopsias médico-forenses, por lo que este apartado puede, a priori, parecer inútil. Todos sabemos que éstas dependen de las posibilidades de cada región, fundamentalmente de los recursos humanos y de los medios técnicos y económicos de que disponen.

Este examen debería ser realizado siempre por el perito médico, en el acto de la remoción del cadáver, al hacer la certificación de la defunción. Ocurre que en la gran mayoría de los países donde se practican actos de tortura o de abuso físico, las autoridades que tienen la

Pero aun en las peores condiciones técnicas y humanas, lo que al perito médico no debe faltarle nunca es buena luz. Un local bien alumbrado, de preferencia con luz natural, es fundamental para la identificación de lesiones de difícil observación, que de otro modo podrían pasar desapercibidas. Sin entrar en detalles sobre las condiciones técnicas ideales, o mínimamente aceptables, lo que conviene buscar siempre es la imparcialidad

9

Consideramos como Perito Médico, tanto al médico forense, como al médico legista, como al médico habilitado por la autoridad.

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de la pericia. La injerencia de personas u organismos ajenos no permite que la investigación forense se realice de forma adecuada. Es preferible, siempre que se pueda, trabajar con un ayudante de confianza, que rodearse de varios "ayudantes" parciales. Lo que el perito nunca debe hacer es trabajar solo, sino siempre en equipo. Se recomienda realizar un listado de todos los intervinientes y observadores presentes en la sala, que conste en el informe final.

• Edad - un examen general detallado permite la atribución de una edad aproximada, que luego será siempre posible confirmar posteriormente. • Peso - puede determinarse con alguna precisión pesando el cadáver, sin olvidar la pérdida ponderal post mortem debida a la deshidratación. • Estatura - como el peso, puede ser determinada con precisión midiendo el cadáver; hay que tener en cuenta que la estatura del cadáver corresponde a la estatura que el individuo tenía en vida, más dos centímetros.

Independientemente de las personas que puedan estar asistiendo a la autopsia, la postura del perito médico debe ser siempre comedida, evitando comentarios, exclamaciones o gestos de sorpresa en relación con lo que va encontrando en el cadáver. El silencio es, sin duda alguna, el único amigo que no lo traicionará.

• Sistema piloso - debe apuntarse el color del pelo, si este color es natural o artificial (pintado), la implantación del pelo (calvicie), el vello facial, como barba, bigote o patillas, y su color, y también la descripción del vello corporal.

Cuando la desconfianza, la falta de cooperación e incluso la hostilidad manifiesta de las autoridades es patente, la tarea del perito médico se vuelve realmente difícil.

• Características cromáticas - debe anotarse el color de los ojos y de la piel; tienen especial interés las manchas por hiper o hipopigmentación congénitas o patológicas.

2) La identificación del cadáver La identificación del cadáver, o su confirmación, es el primer paso de toda autopsia médicoforense. Si el cadáver ya llega identificado por las autoridades, el perito no tiene más que confirmar, en el cuerpo, los datos relativos a esa identificación. Si el cadáver no es conocido, deben anotarse todos sus parámetros identificativos, a fin de poder cotejarlos con datos de sospechosos aportados por familiares, conocidos o autoridades, para llegar a la identificación positiva.

• Señas particulares - son de especial interés identificativo, como las malformaciones congénitas, las dismorfias o las mutilaciones por lesiones no recientes, las cicatrices (de intervenciones quirúrgicas antiguas u otras) y todas las señales o marcas individualizantes. • Tatuajes - son las manchas o los dibujos en la piel que resultan de la introducción voluntaria de partículas pigmentadas e insolubles en la dermis. Las técnicas de tatuaje son tan antiguas como la historia de la humanidad. La importancia médico-legal de los tatuajes se basa en los siguientes motivos:

La identificación de un cadáver fresco es muy similar a la de un individuo vivo, ya que éste guarda aún mucho parecido con la figura que tuvo en vida. Cuando el cadáver se encuentra en fase adelantada de descomposición o ya esqueletizado, hay que echar mano de técnicas específicas de antropología y odontología forense, explicadas más adelante en este Protocolo Modelo.

1º constituyen un medio muy importante de identificación, en vivos como en cadáveres, puesto que resisten muchísimo a la putrefacción;

Para la identificación de un cadáver fresco podemos utilizar varias técnicas:

2º los intentos de borrado de los tatuajes son, por si mismos, elementos identificativos;

a) Exámenes generales • Rasgos fisonómicos - la descripción de los rasgos fisonómicos debe ser acompañada por fotografías.

3º desde punto de vista sociológico y psicológico, el tatuaje permite caracterizar el individuo, englobándolo en determinados grupos socio-culturales o explicando ciertos comportamientos.

• Sexo - se basa en observación de los genitales externos y las características sexuales secundarias, fácilmente reconocibles, excepto en rarísimos casos de hermafroditismo verdadero.

• Ajuar - la ropa y los objetos que acompañan el cadáver tienen un interés identificativo excepcional. La ropa debe ser descrita con

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todo detalle, incluyendo el tipo de prenda, sus características, su color, el diseño del tejido y las etiquetas, describiendo en especial la talla de la prenda. Debe anotarse también el estado de conservación de la ropa, su limpieza, la presencia de desgarrones, orificios de proyectiles de armas de fuego o de armas blancas, manchas de fluidos orgánicos, como sangre o esperma, etc.

Se divide la boca en cuadrantes, designando cada cuadrante con números, en el sentido de los punteros del reloj (el 1 es el superior derecho, el 2 el superior izquierdo, el 3 el inferior izquierdo y el 4 el inferior derecho). Los dientes se designan también por números, del 1 al 8, en cada cuadrante (el 1 en la línea media, o sea, los incisivos centrales, el 8 a distal, o sea, los terceros molares).

Pero al mismo tiempo, debe tenerse presente que en algunos contextos de violaciones de los DDHH, los victimarios les cambian la ropa a las víctimas para confundir la investigación.

Cada pieza dentaria se escribe con dos números, el primero indica el cuadrante y el segundo el diente.

Los objetos que acompañan el cadáver, como la cartera, documentos, adornos, reloj, gafas, paquete de tabaco, llavero, medicamentos, etc., deben ser descritos detalladamente.

1

2

87654321

12345678

87654321

12345678

Todo el ajuar debe ser fotografiado antes de entregarlo a la familia.

4

3

b) Examen buco-dentario

Así, la pieza 42 es el incisivo lateral inferior derecho, la 26 es el primero molar superior izquierdo, la 35 es el segundo premolar inferior izquierdo, etc.

Los exámenes de odontología forense se revisten de gran importancia en la identificación médico-legal, ya sea en cadáveres frescos, o en restos esqueletizados, debido a las características de los dientes. Por un lado, los dientes ofrecen una gran resistencia a los agentes que ocasionan la destrucción de las partes blandas del cadáver, como la putrefacción, los traumatismos, los agentes físicos (la carbonización, por ejemplo) y los agentes químicos. Por otro lado, hay una enorme variabilidad entre la dentadura de las personas, a punto de que varios autores afirmen que no existen dos personas con la misma dentición.

En los niños, los cuadrantes se designan con los números 5, 6, 7 y 8, y los dientes del 1 al 5. 5

6

54321

12345

54321

12345

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Los dientes supranumerarios se designan con el número 9.

La identificación odontológica se hace por dos caminos: a través de la comparación con datos ante mortem, o sea, el cotejo de los datos post mortem con la información obtenida a través de familiares, amigos o del propio dentista, y a través de la reconstrucción de parámetros de gran interés médico-legal, como especie, raza, sexo, edad y factores individuales.

Datos identificativos en los dientes Hay que apuntar cuidadosamente todos los datos identificativos, de la manera más completa posible. • Número de dientes - si hay dientes de menos (debido a pérdidas traumáticas, a extracciones terapéuticas o a ausencia congénita) o de más (piezas supranumerarias).

La dentadura debe apuntarse en un odontograma. Hay varios modelos, pero el más utilizado (y más sencillo) es el sistema de dos dígitos de la FDI (Federation Dentaire Internacional).

• Trabajos de restauro y/o prótesis anotar el tipo de material utilizado (amalgama, composite, acrílico, etc.).

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• Fracturas y caries dentarias - apuntar el diente afectado y la cara del diente que presenta la lesión.

introducción de glicerina o de agua con una jeringa, en la yema del dedo. Estos procedimientos los puede efectuar el mismo perito medico.

• Alteraciones de posición o rotaciones del diente - las primeras son alteraciones del lugar ocupado por la pieza dentaria (el apiñamiento de los dientes, por ejemplo), las segundas son rotaciones del diente dentro de su espacio natural. •

d) Exámenes radiográficos Son dos los objetivos de los exámenes radiográficos en la identificación de cadáveres frescos, a saber: • La identificación individual - las radiografías permiten la visualización de lesiones traumáticas o sus secuelas, intervenciones quirúrgicas como osteosíntesis de fracturas, patología ósea como osteoporosis o neoplasias, y cuerpos extraños, como proyectiles de armas de fuego o fragmentos de explosivos; permiten aun la visualización de características óseas específicas, como el diseño de los senos frontales.

Formas anormales - debido a alteraciones congénitas o, lo más frecuente, a factores adquiridos, generalmente por hábitos (como el morder una pipa, por ejemplo).

• Endodoncia - el estudio radiológico de los dientes y la comparación con radiografías sacadas en vida, puede ser de gran utilidad. c) Dactiloscopia

• La determinación de la edad - las radiografías permiten la evaluación del desarrollo dentario, en los niños hasta los 14 años, y la evaluación del desarrollo óseo, a través del cálculo de la edad ósea, a partir de la osificación en las manos, muñecas, codos, columna vertebral lumbar o pelvis.

La dactiloscopia se basa en la identificación a partir de las huellas digitales. Las huellas digitales son las marcas que imprimen los pulpejos de los dedos sobre cualquier superficie lisa o sobre un papel, cuando están sucias con tinta, sudor u otra sustancia. Estas marcas son debidas a la presencia, en la piel de los pulpejos de los dedos, de una serie de surcos y crestas cuya distribución relativa origina una enorme variedad de dibujos o figuras.

e) Exámenes de genética forense Con el desarrollo de la biología molecular, todas las técnicas de identificación por marcadores genéticos pueden incluirse en este apartado. Serán descritas más adelante.

La importancia de la dactiloscopia, como de cualquier otro medio de identificación, estriba en cuatro características fundamentales: la perennidad, la inalterabilidad, la variabilidad y la posibilidad de clasificación y archivo.

3) Técnica de autopsia La técnica de autopsia médico-forense en un caso de sospecha de violación de los DDHH es en todo semejante a cualquier otra situación. El examen del cadáver debe ser minucioso, cuidado, sistemático y completo. El perito médico nunca debe actuar con prisa ni bajo presión.

A cada tipo de diseño se le hace corresponder una letra (para el pulgar) o un número (para los demás dedos). Cada tipo puede ser subclasificado, según una serie de características, correspondiendo a cada subclasificación un número o una letra. A partir de estos elementos se elabora la ficha decadactilar, que es de consulta fácil y pasible de archivarse.

La autopsia ha de ser siempre completa, o sea, se debe observar todo el cadáver, aun en el caso de que las lesiones mortales sean del todo evidentes. Imaginemos, por ejemplo, un cadáver con lesiones craneanas extensas, con fractura del cráneo y pérdida de masa encefálica. La causa de la muerte es obvia traumatismo cráneo-encefálico. Sin embargo todo el cuerpo debe ser analizado, buscando evidencias de otros abusos físicos perpetrados aparte de las lesiones mortales.

En los países donde se guardan los registros de las huellas dactilares de la población (generalmente el índice o el pulgar de la mano derecha), este método de identificación es muy fácil y rápido. Las huellas del cadáver se sacan muy fácilmente en un papel, utilizando tinta negra. Si el pulpejo del dedo está arrugado, debido a maceración de la piel o a deshidratación post mortem, se extiende la piel mediante la

La autopsia ha de ser también siempre sistemática, es decir, debemos seguir un orden para no dejarnos nada olvidado. Se inicia por el

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examen del hábito externo y luego del hábito interno, siempre desde la cabeza hasta los pies.

Las áreas genital y paragenital (muslos, periné y ano) deben ser siempre observadas cuidadosamente, en busca de evidencias de abuso sexual.

Siempre que sea posible, todas las lesiones, externas e internas, deben ser fotografiadas, dando mayor énfasis a las que sean más sospechosas de tortura.

Han de apuntarse también todas las señales de actitudes terapéuticas, como punciones, suturas, drenajes u otro tipo de intervenciones médicas más o menos invasivas.

Examen del hábito externo Consiste en la observación del cuerpo externamente, analizando y describiendo todas las lesiones visibles macroscópicamente, es decir, por observación directa. Debe iniciarse en la cabeza (cara y cráneo), cuello, tórax, abdomen, genitales y miembros superiores e inferiores.

Examen del hábito interno Una vez examinado todo el cadáver por fuera, se inicia su apertura para el examen interno. Las tres cavidades - craneana, torácica y abdominal, han de ser siempre abiertas, aunque, como ya dijimos, la causa de la muerte esté absolutamente evidente. El raquis y los miembros sólo se abren si detectamos lesiones externas que lo justifiquen.

La observación del estado de nutrición del cadáver, su aspecto e higiene, permite valorar las condiciones en las que el individuo pudo haber estado, específicamente si ha sufrido de privación de alimentos o de cuidados básicos. No olvidemos las lesiones vitales provocadas por infestaciones de parásitos o acción de roedores.

La cavidad craneana se suele abrir con un corte en el cuero cabelludo desde una apófisis mastoides a la otra, pasando por el vértice. La cavidad tóraco-abdominal se abre con un corte único, del mentón al pubis, siguiendo la línea media. Para la apertura del cuello, si es necesario un examen más cuidadoso de las estructuras cervicales, se suele practicar un corte en "V" desde el manubrio hasta cada apófisis mastoides.

Los fenómenos cadavéricos han de ser anotados cuidadosamente. El rigor mortis y las livideces nos permiten, por un lado, establecer el tiempo de muerte y por otro, la posición del individuo al morirse.

Retirados los colgajos de piel del cráneo, la cabeza se abre con una sierra separando la calota de la base del cráneo. Las costillas se cortan con tijeras fuertes. La apertura del raquis se puede efectuar por la cara anterior de los cuerpos vertebrales o por la cara posterior de la columna vertebral, cortando las láminas vertebrales de cada lado de las apófisis espinosas.

Las lesiones encontradas han de ser descritas con detalle en el informe pericial. La utilización de un croquis facilita mucho esta tarea. Se identifica cada lesión por: •

su tipo (si es una equimosis, una excoriación, una herida contusa, una quemadura de 2º grado, etc.),

• su localización (en la cara interna del tercio proximal del muslo izquierdo, en la región deltoidea derecha, en la cara anterior del hemitórax derecho, etc.),

Abierta cada cavidad, se examinan los órganos in situ, su aspecto y su posición relativa. Seguidamente se exploran las cavidades (pleurales, pericárdica, peritoneal) por si presentan derrames. Luego los órganos deben ser retirados individualmente, pesados (si posible) y disecados. Los órganos macizos (como el encéfalo, el hígado o los riñones) han de ser examinados con cortes sistemáticos, los órganos huecos (como el estómago, la vejiga o el útero) han de ser abiertos, recogido y descrito su contenido. Una vez retiradas todas las vísceras, se examina cuidadosamente el armazón músculo-esquelético de las cavidades craneana y tóraco-abdominal, buscando fracturas óseas o sus huellas. Finalmente los órganos, ya analizados, se meten de nuevo dentro del cadáver, se suturan los cortes y se

• sus características (una equimosis de color morado o de color amarillo, un orificio de bordes invertidos o evertidos, etc.) y • sus dimensiones (lo más aproximado posible). Las características de las lesiones nos permiten hacer una idea de la forma del objeto que las produjo. Nos permiten también hacer una idea de su cronología, o sea, hace cuanto tiempo se habrán producido, antes de la muerte. El ejemplo típico es la equimosis: si presenta un color morado fuerte es reciente (unas 24 horas), si presenta un color verduzco tiene algunos días (cerca de 2-3 días) y si se ve amarilla, han pasado ya varios días (unos 5-6 días).

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lava el cuerpo, a fin de ser entregado a la familia.

son muy repetidos y violentos. Generalmente la víctima sobrevive, muriendo más tarde debido a las complicaciones que surgen (hemorragias, sepsis, lesiones de órganos internos) o al simple agotamiento por el dolor, en una persona ya muy debilitada.

Para revisión detallada de las técnicas de autopsia recomendamos la consulta de libros de texto sobre patología forense. A continuación sugerimos dos que pueden ser de gran utilidad práctica: Gisbert Calabuig, J.A.: Medicina Legal y Toxicología. 5ª edición. Barcelona: Masson, S.A., 1998. Knigth, B.: Forensic Pathology. 2nd edition. London: Edward Arnold, 1996. 4) Análisis de lesiones corresponder a tortura10

factibles

Los golpes se pueden dar con los puños o los pies, con un arma, con látigos o cinturones, barras, bastones o mangueras. Estos últimos instrumentos producen lesiones típicas en la piel, equimosis lineales simples o dobles (en este caso paralelas entre si, correspondiendo la distancia entre ellas al grosor del objeto).

de

De una forma virtual, todo tipo de lesiones encontradas en el cadáver pueden confirmar o levantar sospechas de tortura o abuso físico, una vez que cualquier tipo de daño puede ser infligido deliberadamente a la víctima para obtener informaciones, castigarla, humillarla o matarla.

Pero las equimosis intradémicas suelen reproducir también el diseño de otros objetos. Si la víctima es golpeada con un bastón forrado de cuero decorado, por ejemplo, el diseño del cuero puede quedar impreso perfectamente en la piel. Lo mismo ocurre con las hebillas de los cinturones, los adornos de la culata de un fusil o el dibujo de la suela del calzado.

La repetición de un cierto tipo de lesión es siempre sospechosa. Por ejemplo, la observación de varias equimosis lineales levanta la sospecha de apaleamiento. No es frecuente, en un homicidio "civil", que el agresor repita las lesiones mortales, excepto si es portador de graves perturbaciones psíquicas.

Si la piel se rompe, se producen contusiones más o menos extensas, resultando entonces más difícil o hasta imposible la identificación del objeto contundente. La visualización de las lesiones de apaleamiento en la piel debe hacerse de forma muy cuidadosa y con buena luz. El examen del cadáver ha de ser sistematizado, empezando por la cabeza hasta los pies, sin olvidar la espalda. En los sujetos de piel oscura pueden hacerse necesarios pequeños cortes superficiales en la piel que permitan la observación de la infiltración hemorrágica subyacente.

Las lesiones factibles de corresponder a tortura o abuso físico pueden ser: • lesiones de apaleamiento • lesiones por quemaduras • lesiones por arma blanca • lesiones por arma de fuego • lesiones por asfixia mecánica • lesiones por acción de la electricidad • suspensión • lesiones por abuso sexual • muerte por inanición

La repetición de las lesiones y su localización en el cuerpo permiten al perito médico presumir si el agresor estaba parado o si se movía mientras golpeaba la víctima - cuando las lesiones se encuentran superpuestas, unas sobre las otras, es más probable que los golpes hayan sido todos infligidos desde el mismo punto.

Muchas de estas lesiones no son mortales por si mismas, o sea, no configuran la causa de la muerte. Sin embargo, el perito médico debe conocerlas y saber buscarlas en el cadáver. Podemos estar delante de una víctima de abuso físico o de tortura prolongada, que venga a fallecer por otra causa violenta o por complicaciones de las lesiones no mortales repetidamente infligidas.

La dirección de las lesiones en el cuerpo ayudan también a presumir la posición relativa entre el agresor y la víctima, o sea, si los golpes fueran dados de derecha a izquierda o al contrario. Las regiones del cuerpo más golpeadas suelen ser la espalda, los muslos, las nalgas y la cabeza. Los golpes infligidos en las plantas de los pies suelen dejar señales muy escasas, aunque son extremadamente dolorosos e incapacitantes. El grosor de los tejidos en la planta del pie no permite, en el examen externo, la visualización de la equimosis de los planos profundos. Sin embargo, una disección cuidadosa de esta región permite el hallazgo de derrames hemorrágicos

Lesiones de apaleamiento El apaleamiento es una de las formas de tortura más frecuentes y puede ser perpetrado de muchas maneras, dependiendo del instrumento utilizado y de la parte del cuerpo golpeada. La muerte no suele ocurrir inmediatamente, en la mayoría de las ocasiones, excepto si los golpes 10

Ver Anexo I

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extensos, aunque la víctima haya sido muerta por otros medios.

En algunos casos se han encontrado heridas por proyectiles de arma de fuego no mortales con intenciones punitivas. Tal es el caso de disparos sobre las rodillas o las piernas, para evitar la fuga de la víctima.

Lesiones por quemaduras Las quemaduras como método de tortura son también frecuentes. Se pueden encontrar todo tipo de quemaduras, producidas por el calor (llama, vapores o gases calientes, líquidos a altas temperaturas, metal incandescente), por agentes químicos (ácidos, álcalis) o por agentes físicos (radiaciones). Son frecuentes las quemaduras hechas con la punta de cigarrillos.

Durante la autopsia de una víctima por proyectiles de arma de fuego debe hacerse siempre un examen pormenorizado del cadáver, en busca de otras lesiones significativas de tortura o abuso físico. El tiro puede haber sido el golpe de ejecución, el llamado tiro de gracia. Lesiones por asfixia mecánica

Las lesiones por quemadura pueden constituir ellas mismas la causa de la muerte, dependiendo fundamentalmente del porcentaje de la superficie corporal afectada. La muerte puede darse de inmediato debido al shock traumático, u ocurrir pasados unos días debido a las complicaciones inherentes a este tipo de lesiones, como son las infecciones y la insuficiencia renal aguda.

La muerte por sofocación o por sumersión es poco frecuente. La práctica de tortura con estos métodos, como la introducción repetida de la cabeza del sujeto en agua limpia o en aguas de desecho, o la introducción de la víctima en un costal para luego sumergirla, se utiliza bastante, sin llegar a la muerte de la víctima. Sin embargo, la aspiración de líquido séptico puede conducir a una obstrucción mecánica de las vías aéreas o a infecciones pulmonares, que a corto o mediano plazo llevan a la muerte.

Cuando las lesiones no son mortales suelen dejar cicatrices más o menos extensas, estrelladas, retráctiles o queloides, apareciendo como lesiones recientes o más antiguas en un cadáver con otra causa de muerte.

Lesiones por acción de la electricidad

Lesiones por arma blanca

La tortura eléctrica es frecuente, sea por corriente de bajo o de alto voltaje. La aplicación de corrientes de baja tensión (110-240 v) se utiliza como forma no mortal de tortura, aunque la muerte puede ocurrir por arritmia cardiaca. La aplicación de corrientes de alta tensión suele producir quemaduras extensas y mortales.

Los cortes y cuchilladas pueden ser infligidos por las más variadas armas blancas, en el ámbito de las torturas o los abusos físicos. Al igual que las quemaduras, pueden ser mortales o no. Dependiendo de la región del cuerpo afectada y de la profundidad de la lesión, las estructuras anatómicas afectadas pueden llevar rápidamente a una pérdida sanguínea catastrófica y fatal.

Generalmente la acción de la corriente de bajo voltaje en el cuerpo apenas deja marcas significativas, siendo muy difícil demostrar este tipo de tortura, máxime cuando la corriente es continua. Cuando el voltaje es más alto, las quemaduras son visibles.

Las señales encontradas en el cadáver, en estos casos de violación de los DDHH, no difieren en nada de las encontradas en otro tipo de heridas por arma blanca. El estudio de las heridas debe ser detallado a fin de poder saberse las dimensiones del arma y su dirección.

Las zonas del cuerpo elegidas suelen ser los espacios subungueales, la lengua, los pezones y los genitales externos, el pene y el escroto en los hombres y los labios mayores en las mujeres.

Tal como las quemaduras, las lesiones por arma blanca no mortales dejan cicatrices que se pueden encontrar en cadáveres con otra causa de muerte.

Suspensión La suspensión de las víctimas es una forma de tortura frecuente, aunque no mortal por sí misma. Sin embargo, si la suspensión es prolongada en el tiempo, y dependiendo de la posición que el sujeto mantenga, puede conducir a la muerte por asfixia mecánica debido a la dificultad para ejecutar los movimientos tóraco-abdominales imprescindibles a la función respiratoria.

Lesiones por proyectiles de arma de fuego Las lesiones por proyectiles de arma de fuego no son propiamente métodos de tortura, sino de ejecución. Las señales encontradas en el cadáver son, como en el caso anterior, semejantes a las encontradas en otro tipo de situaciones. Las características de estas lesiones dependen fundamentalmente del tipo de proyectil (de baja o de alta velocidad) y de la distancia del disparo. Las zonas más afectadas suelen ser la cabeza y el tórax.

En los casos no mortales se encuentran abrasiones, excoriaciones o equimosis en las zonas por las que fue atado, normalmente las

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piernas, los brazos y a veces los genitales externos.

en un individuo portador de alguna enfermedad o malformación preexistentes. Imaginemos un sujeto con enfermedad coronaria isquémica grave que, al ser arrestado, se angustia de tal modo que sufre un infarto de miocardio fatal. O el caso de un sujeto con un aneurisma cerebral congénito que, en una situación de estrés, sufre un ictus cerebral y se muere. En situaciones como esta la demostración de que la causa de la muerte fue natural es fundamental.

Lesiones por abuso sexual El abuso sexual es también una forma de tortura, en ambos sexos, llevando a lesiones físicas, a veces extensas. Raramente la violación (única o múltiple) lleva a la muerte de la víctima. El examen genital debe hacerse siempre en todas las autopsias de víctimas de violaciones de los DDHH, sea cual sea la causa de la muerte. Se deben examinar cuidadosamente no solo los genitales femeninos, como también el ano, en los hombres y en las mujeres. La técnica del examen genital no difiere, en estos casos, de las demás situaciones de abuso sexual.

Durante un arresto, el detenido puede ofrecer resistencia, siendo apaleado, empujado o sujetado enérgicamente por el cuello durante la lucha. Las lesiones traumáticas internas sufridas, como hemorragias o contusiones viscerales, pueden, a corto plazo, llevar a la muerte.

Muerte por inanición

Si la víctima está alcoholizada o bajo el efecto de otras sustancias o drogas, su capacidad de respuesta estará comprometida en mayor o menor grado. Así, un puñetazo en la nariz, que produzca una hemorragia nasal abundante, puede llevar a la muerte por asfixia mecánica debido a la penetración de la sangre en las vías aéreas.

Los efectos de la desnutrición prolongada son difíciles de valorar como método de tortura. Los estigmas de malnutrición aparecen a menudo en poblaciones de regiones deprimidas del punto de vista económico y social. Por otro lado, la privación de alimentos puede ser intencionada, o sea, el sujeto deliberadamente no se alimenta como manifestación de protesta, como son los casos de las huelgas de hambre.

En otra situación, la víctima puede no haber ofrecido resistencia, no presentado por lo tanto lesiones traumáticas, pero está muy embriagada; si es dejada tumbada en un rincón, sin que nadie le preste atención, puede entrar en coma alcohólico o asfixiarse con su propio vómito, siendo encontrada pasadas unas horas ya cadáver.

Así que al efectuar una autopsia en casos de sospecha de violaciones de los DDHH es muy difícil, sino imposible, poder afirmar que la inanición ha actuado como forma de tortura. Las personas víctimas de malnutrición presentan una mayor predisposición para las infecciones y muchos trastornos metabólicos, por avitaminosis. La debilidad física disminuye la resistencia a las agresiones, aumentando el agotamiento y favoreciendo el fallo multiorgánico sistémico.

Las lesiones traumáticas encontradas en el cadáver de un individuo que haya estado detenido pueden también corresponder, por ejemplo, a caídas accidentales si estaba muy agitado, debido al efecto de drogas alucinógenas o del mismo alcohol o, al contrario, en resultado de su privación.

5) La causa y el mecanismo de la muerte

Otra posibilidad, que ocurre con alguna frecuencia, es que la víctima puede suicidarse durante su detención. No son raros los casos de individuos que aparecen ahorcados en la celda con una sábana, una camisa, el cinturón o los cordones de los zapatos atados al grifo del lavabo o a la cabecera de la cama. Generalmente el cadáver aparece en suspensión incompleta, y se pueden encontrar excoriaciones en los miembros (codos, rodillas) debido al roce violento en las paredes o en los muebles, producido por los movimientos convulsivos finales.

Siempre que la muerte ocurre en cárceles u otro tipo de reclusiones, sin asistencia médica, de forma súbita o en el curso de un proceso clínico anodino y atípico, levanta sospechas en relación a su causa. El carácter inesperado de estas muertes es lo que confiere la complejidad en la determinación de sus mecanismos. La autopsia médico-forense se hace imprescindible para esclarecer las dudas levantadas por la familia o los amigos del fallecido, así como para permitir la punición de los presuntos culpados, en el caso de conseguir probarse su responsabilidad.

Con todo esto, llegamos a la conclusión que el diagnóstico diferencial médico-legal del

La muerte puede ocurrir por varios motivos. Puede ser una simple muerte de causa natural,

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mecanismo de muerte, o sea, saber si la etiología de la ocurrencia fue suicida, accidental u homicida, es una tarea muy difícil, en algunas ocasiones.

• análisis microbiológicos • exámenes de genética forense • exámenes radiológicos • exámenes de antropología forense • exámenes de odontología forense

No sólo el examen del cadáver ha de ser muy cuidadoso, como también todas las informaciones sobre el lugar de los hechos han de ser analizada. El recurso a los exámenes complementarios es imprescindible, especialmente los análisis histológicos y toxicológicos.

La toma de muestras Podemos recoger una gran variedad de muestras en un cadáver, desde fluidos orgánicos hasta tejidos, según el tipo de análisis que pretendemos pedir. Se puede recoger humor vítreo, líquido cefalorraquídeo, sangre (periférica o central), bilis, orina, heces, esperma, contenido gástrico, contenido de las vías aéreas, uñas, pelos, partículas depositadas en la piel (de explosivos, de metales en los bordes de un orificio de un proyectil, etc.), todo tipo de tejidos y órganos.

Sólo se puede concluir con una causa de muerte natural cuando se encuentren, en el examen directo, las alteraciones orgánicas o funcionales respectivas, con confirmación histológica, y no haya señales evidentes de violencia mortal. Podemos, sin embargo, encontrar señales de violencia no mortal, factibles de corresponder a agresiones físicas anteriores a la muerte.

La estabilidad de las diferentes muestras es muy variable. Hay muestras estables, que no requieren ningún tipo de conservación, como las uñas y los pelos, las hay más o menos inestables, que requieren algún tipo de conservación, como el humor vítreo, la orina o el contenido gástrico, y las hay muy inestables, que exigen una toma rápida (muy cercana a la hora de la muerte) o métodos específicos de preservación, como la sangre y los tejidos.

C) LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS A LA AUTOPSIA. 1) Importancia y objetivos de los exámenes complementarios En la autopsia médico-forense, los exámenes complementarios se piden para "complementar" los datos objetivos, macroscópicos, recogidos en la autopsia, sea en el examen del hábito externo, sea en el examen del hábito interno, de acuerdo con la información que es facultada al perito. Podemos necesitar recurrir a estos exámenes para:

Es fundamental garantizar la absoluta integridad de la cadena de custodia de las muestras, de forma de asegurar que el material recogido no sufra ningún tipo de alteraciones o manipulaciones (fortuitas o intencionadas) durante su transporte para el laboratorio. Sobre este tema hablaremos más detalladamente al final de este Protocolo Modelo.

•

confirmar o descartar una sospecha diagnóstica • orientar un diagnóstico frente a una situación compleja • interpretar datos que requieren información adicional • o simplemente como análisis de rutina.

2) Análisis histológicos Los análisis histológicos en las autopsias médicoforenses están indicados, fundamentalmente, para comprobar, microscópicamente, los hallazgos macroscópicos observados directamente en el cadáver. Son de gran utilidad en los casos de muerte natural, por enfermedad.

Durante la autopsia, ante una determinada situación diagnóstica, debemos plantear siempre las siguientes cuestiones: ¿cual es diagnóstico más frecuente? y ¿cual es el más probable? A menudo estas dos situaciones no coinciden.

En las autopsias de casos sospechosos de violaciones de los DDHH, la causa de la muerte suele ser violenta. En estas situaciones, el análisis histológico no se hace necesario. Sin embargo, cuando la víctima muere de complicaciones de los actos de tortura (una neumonía por inhalación de material séptico, por ejemplo) y lo pretendemos demostrar, inequívocamente, estos exámenes son de gran utilidad.

El momento de la toma de decisión para la realización de exámenes complementarios puede ser al efectuar la certificación de la defunción, antes de empezar la autopsia, durante la autopsia o tan solo al final de la misma. En una autopsia médico-forense, los exámenes complementarios que podemos pedir son:

Al tomar muestras para exámenes histológicos, debemos escoger siempre fragmentos de zonasproblema rodeadas de zonas sanas. En el caso

• análisis histológicos • análisis químico-toxicológicos • análisis bioquímicos

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de que no existan lesiones macroscópicas y pretendamos efectuar el análisis para descartar un diagnóstico, por ejemplo, podemos tomar la muestra en una zona cualquiera del órgano.

sospecha de intoxicación por arsénico, enviamos pelos y uñas, etc. Las muestras han de ser remitidas al laboratorio químico-toxicológico más cercano, convenientemente acondicionadas en envases apropiados, sellados y etiquetados. Cada muestra debe seguir en un envase individual, sin mezclar los fluidos orgánicos. Únicamente los órganos parenquimatosos, como el hígado, los riñones, el encéfalo, pueden seguir juntos en un mismo frasco.

Al recortar el fragmento para el análisis debemos incluir siempre lo que buscamos. Por ejemplo, si lo que sospechamos es una bronconeumonía, no tiene sentido recortar un fragmento de la periferia del pulmón, sino un trozo cercano al hilio donde haya bronquios. Los fragmentos deben cortarse con cortes limpios, preferentemente con bisturí. No deben ser muy gruesos (un centímetro de espesor es suficiente), de forma a que el líquido conservante penetre en su profundidad. No se aconseja enviar órganos enteros para el laboratorio.

Los envases han de ser de cristal o de plástico, convenientemente lavados y secados. Deben llenarse, evitando cámaras de aire, y cerrarse bien. Nunca deben mezclarse sustancias o productos conservantes, como alcohol o formol, ni siquiera anticoagulantes para la sangre. Las muestras deben conservarse únicamente con el frío, bien durante su transporte, bien durante su depósito.

Una vez cortados los fragmentos, se deben meter rápidamente en recipientes apropiados (con boca ancha) con líquido preservante - formol al 10%. El tamaño de los envases debe ser suficiente para permitir una proporción entre el volumen del líquido y el volumen de las muestras de por lo menos 3:1.

Resulta imprescindible acompañar las muestras de una información completa sobre la ocurrencia, los tóxicos sospechosos y el tipo de análisis pretendida, bien como los datos de la víctima, como sexo, edad, peso y presunta contaminación biológica de las muestras por enfermedades, como hepatitis o SIDA.

3) Análisis químico-toxicológicos Los análisis químico-toxicológicos se deben hacer en todas las autopsias de casos de sospecha de violaciones de los DDHH, aunque no existan sospechas fundamentadas de intoxicación. La exclusión de envenenamiento en estos casos es casi tan importante como su confirmación.

4) Análisis bioquímicos Los resultados de los análisis bioquímicos son muy difíciles de valorar en el cadáver debido a la gran sensibilidad que las moléculas orgánicas presentan frente a los fenómenos putrefactivos. Además, estos análisis son caros y su interés en los casos de violaciones de los DDHH es escaso.

Al tomar las muestras debe evitarse su contaminación, por lo que jamás debemos lavar los órganos o aplicar cualquier tipo de producto químico sobre el cadáver. Las muestras que podemos enviar al laboratorio químico-toxicológico son:

El fluido orgánico que brinda mejores resultados es el humor vítreo. En él podemos cuantificar glucosa, urea, creatinina y cloruros. Los estudios de enzimas (tanatoquímica) en la piel de los bordes de las lesiones permiten su datación y en el miocardio el diagnóstico precoz de isquemia aguda.

• Contenido del estómago y pared gástrica • Contenido del intestino delgado • Un trozo de hígado (como mínimo 500 gramos), los riñones y encéfalo (como mínimo 500 gramos) • Orina; si no hay orina, enviar la pared de la vejiga • Sangre; es la muestra más importante, se debe enviar en cantidad • Bilis • Humor vítreo • Otros órganos, según la vía de absorción del tóxico sospechoso. Por ejemplo, en caso de sospecha de intoxicación por gases tóxicos, enviamos los pulmones debidamente ligados e introducidos en bolsas plásticas cerradas; en caso de

5) Análisis microbiológicos Los análisis microbiológicos están indicados cuando se sospecha que la muerte haya sido debida a infecciones. Los cultivos se pueden hacer a partir de fluidos orgánicos, como el líquido cefalorraquídeo o el líquido pericárdico, de contenido intestinal, de sangre o incluso de tejidos, como el encéfalo o los pulmones, en el caso de estudios virales. La toma de las muestra se hace por punción directa con jeringas esterilizadas. Las muestras deben tomarse lo más rápidamente posible después de la muerte

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para evitar la contaminación de los tejidos con el inicio de los fenómenos putrefactivos.

perito no debe olvidarse que su informe se dirige a otras personas no médicas, con lo que las descripciones de las lesiones han de ser claras, utilizando un lenguaje sencillo, lo más posible sin términos médicos complejos.

Estos análisis son también de poca utilidad en las autopsias médico-forenses en casos de sospecha de tortura o abuso físico.

Un informe debe comprender los siguientes apartados:

6) Exámenes de genética forense Los exámenes de genética forense tienen como finalidad, fundamentalmente, resolver cuestiones de identificación. Son muy útiles a la hora de proceder a la identificación del cadáver, o a la identificación del presunto agresor, en material que éste haya dejado sobre el cadáver (pelos, sangre, saliva o esperma).

1º Información Nombre, edad, fecha de nacimiento y local de residencia del fallecido Autoridad que pide la autopsia Fecha y local de realización de la autopsia Nombre de las personas presentes en la autopsia Datos circunstanciales sobre el caso Origen de la información Fecha y hora de la muerte o del hallazgo del cadáver Si hubo asistencia médica, cual fue ésta.

En el caso de la identificación de cadáveres, solo tiene sentido efectuar este tipo de análisis cuando hay elementos comparativos para cotejo de los datos, o sea, cuando existan familiares directos del sospechoso para poder comparar con el material genético retirado de las muestras. Debido a que estos análisis son muy caros, no deben utilizarse como primera elección para resolver problemas de identificación. Hay métodos más baratos y bastante más rápidos para identificar cadáveres frescos e incluso en estado avanzado de descomposición o esqueletización, como veremos más adelante.

2º Comprobación de la identificación Sexo, edad aparente, peso, estatura, color del pelo, color de los ojos, estado de nutrición, tatuajes, cicatrices, etc. 3º Descripción del hábito externo Livideces, rigor mortis, señales de descomposición, señales de deshidratación, etc. Cabeza, cuello, tórax, abdomen, genitales, miembros superiores y miembros inferiores.

La identificación de presuntos agresores es de enorme interés en los casos de violaciones de los DDHH. Debe retirarse siempre material del cadáver para poder descartar la posibilidad de que los residuos sospechosos pertenezcan a la propia víctima.

4º Descripción del hábito interno Cabeza, cuello, tórax, abdomen, columna vertebral, miembros superiores y miembros inferiores.

Las muestras tomadas en el cadáver para su identificación son muy variadas, desde manchas, como sangre, saliva, sudor, orina, heces o esperma, tejidos, como pulpa dentaria, músculos o huesos, y faneras, o sea, uñas y pelos.

5º Exámenes complementarios Tipo de exámenes pedidos Descripción de las muestras enviadas al laboratorio Resultados de los análisis pedidos

7) Exámenes radiológicos En las autopsias médico-forenses en casos de violaciones de los DDHH deben efectuarse, siempre que sea posible, exámenes radiológicos antes de empezar la autopsia. Con ello podemos confirmar sospechas de lesiones no recientes, como fracturas antiguas, a través de la visualización de callos óseos en el esqueleto.

6º Discusión Este es el apartado más importante del informe pericial. En él, el perito tiene que presentar la relación entre las lesiones encontradas y la causa de la muerte, es decir, la causalidad entre el daño y la muerte.

En los casos de muerte por lesiones por arma de fuego o explosivos, el examen radiológico permite la localización de los proyectiles en el cadáver.

7º Conclusiones Las conclusiones han de ser un resumen de todo el informe. Deben escribirse con frases cortas y muy concisas. Tendrán que indicar, por lo menos:

D) EL INFORME PERICIAL DE LA AUTOPSIA MÉDICO-FORENSE. El informe pericial de la autopsia médicoforense debe escribirse, como cualquier informe pericial forense, de forma concisa y escueta. El

1º La causa de la muerte

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2º El mecanismo de la muerte 3º Los resultados más relevantes de los exámenes complementarios 4º Otros hallazgos necrópsicos

Lo que si es importante considerar especialmente, principalmente en los casos de violaciones de los DDHH, es que: a) La aproximación a la investigación del caso debe ser multidisciplinaria. b) Las tres etapas están íntimamente relacionadas, a pesar de que se cumplan en ámbitos diferentes y por especialistas de campos diferentes.

8º Observaciones En relación con este apartado, remitimos al número 4 de las Consideraciones finales. INVESTIGACIÓN FORENSE SOBRE CADÁVERES EN DESCOMPOSICIÓN O ESQUELETIZADOS

Estas dos observaciones están relacionadas con las situaciones que más frecuentemente estamos acostumbrados a observar en las investigaciones. Por una parte, la pretensión que el perito médico debe realizar una variedad de tareas que exceden sus conocimientos, y la falta de diálogo en el análisis general del caso entre fiscales, médicos y criminalistas, por mencionar los tres componentes más habituales.

Los casos que impliquen la recuperación de cuerpos en avanzado estado de descomposición o esqueletizados, ya sea en superficie o enterrados en fosas, presentan un tipo de problemática diferente a los casos mencionados hasta ahora. Normalmente, a medida que avanza el proceso de putrefacción, hasta su fase de esqueletización, menor será la cantidad de información que podamos obtener. Específicamente, en los casos de exhumaciones, se recomienda cumplir con tres etapas de investigación, las cuales se hallan íntimamente relacionadas entre sí, y pueden desarrollarse en la siguiente secuencia:

Aquí también es importante mencionar que los peritos, cualquiera que sea su especialidad, son asistentes técnicos del fiscal, siendo éste el que ordena las medidas de investigación que crea pertinentes. Pero si ese fiscal desconoce lo que puede realizarse, desde el punto de vista científico, con un cadáver o una mancha de sangre en una sitio del hallazgo, difícilmente podrá saber si el examen pericial presentado por el perito es completo o no.

1) Trabajo de campo, que incluye la recuperación del cuerpo y evidencia asociada, ya sea del sitio del hallazgo o de una sepultura. 2) Investigación de fuentes escritas y orales, que permitan reconstruir la historia del caso y elaborar hipótesis de trabajo. 3) Trabajo de laboratorio, donde se efectúan los análisis correspondientes sobre la evidencia recuperada en el campo (cuerpo y elementos asociados).

A) TRABAJO DE CAMPO. Si bien las tres etapas mencionadas son fundamentales para la investigación forense, esta etapa es especialmente crítica, porque una evidencia recogida en el sitio del hallazgo en forma inadecuada o una exhumación mal hecha, alteran para siempre el material. Si una mancha de sangre que se halle en una pared, por ejemplo, es recuperada por personal no capacitado o en forma inadecuada, no se puede poner de nueva la mancha e intentar otra vez. Por lo tanto, una de las consideraciones fundamentales es saber que los peritos que participen tengan la suficiente capacitación para realizar su tarea.

Ahora bien, esta secuencia de etapas no siempre se da en el orden señalado o las etapas se superponen una con otra. En el caso de cuerpos que se hallen enterrados en sepulturas clandestinas, por ejemplo, la segunda etapa de investigación de fuentes debería realizarse en primer lugar, y luego con una hipótesis de trabajo adecuada, ir al campo a efectuar la recuperación del cuerpo.

Puede haber decenas de escenarios que pueden convertirse en escenas del crimen , así como hay decenas de lugares en los que pueden encontrarse cuerpos enterrados, y cada uno de estos escenarios necesita una aproximación específica. Pero independientemente de ello, hay ciertos profesionales que tienen que estar presentes siempre. Es decir, que ya sea la escena del crimen o una fosa, siempre el fiscal debe contar con:

Pero también puede suceder que se produzca el hallazgo de un cadáver, inmediatamente después de la muerte de la persona, y luego de efectuar la recuperación del mismo comience la investigación forense, al mismo tiempo que se efectúa el análisis de laboratorio. Quizás este sea el caso más habitual en la práctica cotidiana.

 Perito médico

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 Arqueólogo/antropólogo forense (en el caso de cuerpos en avanzado estado de descomposición, esqueletizados, restos óseos diseminados en superficie o enterrados)  Criminalista de campo (Scene of Crime Officiers, en la terminología inglesa)  Fotógrafo  Planimetrista  Personal de Seguridad

el posterior trabajo de laboratorio se ve seriamente limitado. En casi todo el mundo, la tarea de levantamiento de un cuerpo hallado en superficie o de búsqueda y exhumación de cuerpos inhumados en tierra es dejada en manos de personal policial, personal de bomberos, trabajadores del cementerio u otras personas que no son arqueólogos y que, por ende, realizan una recuperación acientífica. Al ser realizada la tarea de esa manera, se suceden una serie de eventos que irán perjudicando la labor de investigación.

En el caso de cuerpos enterrados, puede ser necesario a veces contar con el aporte de especialistas más específicos, como Geólogos, pero eso se debe analizar en cada caso.

Entre los principales errores que se cometen, podemos citar: en el caso de cadáveres o restos óseos hallados en superficie, la manipulación del cuerpo antes que lo observe el perito médico, el acceso de personal no especializado a la escena (con la consiguiente pérdida de evidencias y rastros, como huellas, cabellos, proyectiles, etc.), la realización de afirmaciones en el campo acerca de la causa de muerte, etc.

Una vez definidos los especialistas, ¿cuales son las medidas y procedimientos básicos que deben seguirse ? 1) Sitio del hallazgo 1) Preservación del área, mediante acordonamiento, lo antes posible. 2) No contaminación de la misma. 3) Custodia permanente. 4) Acceso restringido al área, solamente autorizado a los peritos necesarios. 5) Manipulación del cadáver, en primer lugar, por parte del perito médico o antropólogo, según la condición del cuerpo.

En el caso de exhumaciones de restos óseos, las consecuencias son aún más graves, ya que se recuperan esqueletos incompletos (se pierden dientes, huesos de manos y pies, epífisis no fusionadas) y se pierde la evidencia asociada a los restos, así como su ubicación espacial dentro de la fosa. Al mismo tiempo, es habitual que en este tipo de exhumaciones acientíficas se produzcan daños post mortem en los restos, que dificultarán su posterior análisis.

A estos cinco principios, por supuesto, se les pueden agregar otros, pero como mencionáramos en la introducción, lo que se trata de proponer son procedimientos que puedan ser aplicados independientemente si se está investigando un caso, por ejemplo, en Ciudad de México, con todos los recursos, o en un lugar apartado del Estado de Guerrero.

Para evitar todas las dificultades mencionadas y optimizar la investigación forense, existe una subdisciplina en las ciencias forenses llamada Arqueología Forense, que consiste en la aplicación de la Arqueología a problemas médicolegales. Mediante el empleo de esta especialidad: 1- Se obtiene una recuperación completa de los restos esqueléticos y de las evidencias asociadas a los mismos. 2- Se evitan daños post-mortem en los restos. 3- Se recupera el contexto de inhumación (dimensiones reales de la fosa, la presencia de perturbaciones post-inhumación, incidencia del tipo de suelo en la conservación de los restos, posición del esqueleto, ubicación exacta de los proyectiles en relación a determinado hueso, etc.).

Recuperación de cuerpos y restos óseos enterrados y de fragmentos de cuerpos y restos óseos dispersos en superficie A comienzos de la década del setenta, algunos antropólogos forenses comenzaron a utilizar las técnicas y el método propio de la Arqueología para la recuperación de cuerpos hallados en superficie o inhumados. Esta incorporación constituye un avance fundamental en la práctica forense, en cuanto permite recuperar adecuadamente, entre otras cosas, todos los huesos que conforman el esqueleto y los elementos asociados a él (vestimenta, efectos personales, proyectiles, etc.) y al mismo tiempo, reconstruir en forma precisa y fidedigna, las condiciones en que fue inhumado el o los cuerpos y el contexto en que se hallaba ubicado.

Durante el proceso de excavación, lo que se procura realizar es la recuperación con el máximo de precisión, de la forma y condiciones en que quedó el cuerpo al momento de ser inhumado. Pero esta cuidadosa búsqueda no se agota en la excavación misma; por muy buena que sea la exhumación realizada, si ella no esta registrada en forma escrita (mediante el uso de notas de

Esta etapa arqueológica es crítica en todo el proceso de investigación forense, ya que sin ella

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campo, mapeos del área, gráficos, etc.) y fotográfica, su valor científico y probatorio será mucho menor. Los restos deben tener una detallada "historia" de la forma en que fueron encontrados y recuperados, así como de sus asociaciones y contextos.

procurando hallar indicios que permitan ubicar la fosa (depresiones y elevaciones en el terreno, cambios de vegetación, cambios de coloración en la tierra, etc.). • Planimetría del área y de fotografías de toda evidencia relevante. • Análisis de la información aportada por testigos u otras fuentes orales, así como de cualquier tipo de documentación (testimonios, fotos aéreas, mapas, etc).

Los restos forenses (en nuestro caso restos óseos y evidencias asociadas) no deben ser vistos como meras entidades con valor descriptivo inmanente, sino como elementos de estudio científico-pericial y, más mediatamente, como medios que reflejan un hecho históricosocial concreto y real.

Cabe destacar, que desde hace algunos años se han comenzado a aplicar métodos geofísicos de prospección en casos forenses. Habitualmente, la geofísica ha sido aplicada en proyectos de ingeniería civil para detectar características del subsuelo terrestre antes de la construcción de grandes obras.

Como en toda ciencia, la acumulación de datos y evidencias no puede hacerse al margen de un marco teórico que conduzca la tarea práctica de obtenerlos. Esta base teórica afectará no sólo el objetivo del trabajo, sino también la manera en que se efectúa dicha acumulación de información (las técnicas empleadas).

Uno de los instrumentos desarrollados a tales efectos, ha sido el Georradar (o "Ground Penetrating Radar" en su denominación original). Es un instrumento geofísico de búsqueda no destructivo que opera mediante una antena direccional que se desplaza sobre la superficie del terreno, cuyo subsuelo se desea investigar. El instrumento emite una serie de impulsos electromagnéticos cuya reflexión, producida en las interfases de discontinuidad dieléctrica del subsuelo, es captada por otra antena. De esta forma, el desplazamiento de la antena emisora sobre la superficie genera en un monitor las imágenes del perfil del subsuelo.

A continuación se explicarán los pasos básicos que conforman una investigación antropológica y su utilización en contextos forenses. 2) La Prospección La prospección es el procedimiento por medio del cual el antropólogo recorre el área a investigar, realiza un detallado análisis de sus características y ubica el sitio en el cual se hallan los restos. Previo a la prospección, debe ser recogida y analizada toda la información disponible acerca de las características físicas de la zona (régimen de lluvias, tipo de flora y fauna, hidrología, geología, etc.). Esto puede ser especialmente útil en aquellos sitios que han sufrido transformaciones a lo largo de los años (por ejemplo, la presencia de un río cercano al sitio, que periódicamente crece e inunda el área y produce desplazamientos de tierra que modifican el paisaje).

El equipo es capaz de detectar y posicionar todas las discontinuidades del subsuelo, geológicas y antrópicas, que se encuentren en el cono de emisión de la antena, con las limitaciones que impone la absorción de las ondas en el subsuelo. Otros métodos de búsqueda para el hallazgo de cuerpos en superficie o enterrados a poca profundidad, es la utilización de perros entrenados, así como uno de los métodos más sencillos y prácticos es disponer una hilera de personas con estacas de sondeo que vayan avanzando en forma ordenada, probando con las estacas la consistencia del suelo, hasta encontrar la posible fosa.

En los casos en que la exhumación deba realizarse en un cementerio, no existen mayores dificultades para ubicar la fosa, ya que en los libros del cementerio debería constar dicha información. Pero cuando la investigación debe realizarse en un área no señalizada, como un bosque, en el medio del campo o dentro de alguna vivienda, la prospección es de gran utilidad.

Una vez finalizada esta etapa, el arqueólogo debe elaborar un Plan de Excavación Arqueológica, el cual estará basado en la información obrante en la causa judicial, la prospección y una serie de factores que deben ser considerados en cualquier investigación de este tipo, a saber: tipo de enterramiento, facilidades de acceso al sitio, personal disponible, recursos económicos,

Durante la prospección se deberán llevar a cabo los siguientes pasos: • Realizar un minucioso examen visual del área, prestando especial atención a las posibles transformaciones en el paisaje (naturales e intencionales) y

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seguridad del área, condiciones climáticas y tiempo disponible. Un punto importante en la preparación de una investigación arqueológica y que frecuentemente es desatendido, produciendo los subsecuentes inconvenientes, es el que hace a la infraestructura necesaria. Los elementos básicos con los que se debe contar en el campo son: cucharas de albañil, espátulas, brochas o pinceles, baldes, palas pequeñas y grandes, picos, soga, hilo o cordel, estacas de madera, bolsas de papel y de plástico de diferentes tamaños, marcadores a alcohol, cajas para el transporte de los restos, cámaras fotográficas, cribas, cernidores, tamices, brújula, niveles y plomadas.

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Luego de elaborado el plan, el siguiente paso es el comienzo de los trabajos específicos en el sitio. 3) La excavación antropológica mediante técnicas especializadas La excavación es un procedimiento que, a diferencia de la prospección, altera y destruye los contextos originales donde se hallen los indicios, por lo cual requiere que se disponga del tiempo necesario y de técnicas de gran precisión. Excavar supone destruir y, a diferencia de otras ciencias, el sitio del hallazgo no es repetible. Por tal motivo, el arqueólogo debe registrar meticulosamente todo lo observado, los pasos dados durante la excavación y las modificaciones realizadas.

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La regla más importante para la excavación es emplear técnicas que maximicen la calidad y cantidad de los datos recuperados. Pero cada sitio arqueológico tiene su problemática particular y debe resolverse más que con normas fijas, con el criterio adecuado que el caso requiera dentro de las normas generales. De allí la importancia del conocimiento adecuado que tengamos de ellas, para aplicarlas correctamente.

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En función de lo señalado, la técnica de excavación dependerá en primer lugar si se trata de: a) Cuerpos en superficie: cuando se trata de ubicar un cadáver que se halla en superficie, el primer paso es demarcar un área de seguridad, con acceso sólo a las personas designadas en el caso. Toda la zona debe ser mapeada y fotografiada antes de realizar cualquier otra acción. 

Luego se deberán establecer los límites del sitio del hallazgo, es decir, la ubicación del cuerpo, la

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dispersión de restos y de los indicios asociados. Para ello, deberá limpiarse de vegetación el área en forma cuidadosa y manual para evitar la pérdida o destrucción de cualquier indicio. A continuación, en el caso que hubiese restos óseos, los mismos deben ser señalizados in situ, sin moverlos de su posición original, al igual que la evidencia asociada. Es importante destacar que cualquier persona que ingrese al área debe estar allí cumpliendo alguna función relativa a la investigación. Esta apreciación se realiza en función de que es frecuente observar que el levantamiento del cadáver se realiza en forma heterogénea, sin seguir ninguna norma y manipulándose los indicios por personal no capacitado. Continuando con los pasos de la investigación, una vez que el área se halla delimitada y despejada, y los restos ubicados, debe establecerse una cuadrícula (también llamada unidad de excavación), es decir, una superficie delimitada por un cordel perimetral a ras del suelo, que incluya todos los restos dispersos y la evidencia asociada. Si los restos se encuentran dispersos, se hará una cuadrícula mayor y se la dividirá en sectores. Deberá fijarse un punto artificial a partir del cual deberán realizarse las mediciones, y que servirá también para reubicar la cuadrícula nuevamente si se desea hacer una investigación posterior. Todos los restos óseos y demás indicios que se hallen dentro de la cuadrícula deberán ser ubicados bidimensionalmente, es decir, ser ubicados en un sistema de cuadrícula, tomando como referencia los puntos cardinales. Por ejemplo, se va a anotar y ubicar en un papel milimétrico

que un fragmento distal de fémur se halla ubicado a 30 centímetros del lado norte de la cuadrícula y a 47 centímetros del lado oeste.  Luego que todas los indicios han sido descritos, mapeados y fotografiados, comenzará su levantamiento en forma ordenada y cuidadosa. Una vez que han sido retirados todos los restos y demás indicios hallados en superficie, se deberá excavar todavía unos centímetros, con el fin de observar si se produjo algún desplazamiento vertical de los huesos u otro elemento, especialmente si se trata de suelos húmedos o arenosos. b) Cuerpos enterrados: Podemos clasificar el tipo de entierro según diferentes criterios, los cuales a menudo se hallan relacionados:

Perturbaciones: cuando por acción de animales, como roedores, vegetación o movimientos naturales del terreno, algún hueso se haya desplazado de su relación anatómica. Entre las combinaciones más usuales que podemos encontrarnos tenemos: Cementerios: una sepultura en un cementerio casi siempre es individual, primaria y sincrónica. [En general la única fosa diferente que podemos hallar en un cementerio, en condiciones regulares, es el osario común, que es el lugar donde son depositados los restos provenientes de sepulturas vencidas. El osario común sería, según nuestra clasificación, un tipo de entierro común, secundario y diacrónico.] Lugares abiertos: en descampados podemos encontrar todas las combinaciones posibles, siendo lo más usual fosas comunes, primarias y sincrónicas.

• según el número de individuos fosas individuales: son las que contienen restos de un solo individuo. fosas comunes (o múltiples): son las que contienen más de un cuerpo. • según el estado en que se halle fosas primarias: son aquellas en que los restos conservan sus relaciones anatómicas. fosas secundarias: son aquellas en que los restos, luego de su inhumación original, son exhumados y vueltos a inhumar en otro sitio. • según espacios temporales fosas sincrónicas: son aquellas en que los cuerpos son depositados todos en un mismo suceso temporal. fosas diacrónicas: son aquellas en que los cuerpos son depositados en diferentes sucesos temporales, es decir, que la fosa es reutilizada.

Creemos que no es redundante reiterar que cualquiera de los tipos de entierros mencionados deben ser trabajados con un enfoque antropológico, pues de ese modo se previene la mezcla de esqueletos, el daño post mortem en los restos, la recuperación de esqueletos incompletos, la pérdida de las evidencias asociadas y las consiguientes interpretaciones erróneas. Por todo ello es de fundamental importancia que la planificación, dirección y ejecución de la investigación sea realizada por un antropólogo y no por personal inadecuado. Pasos de la excavación antropológica mediante técnicas especializadas. Una vez que se ha localizado el área y fotografiado el terreno, se puede seguir el siguiente esquema de trabajo: Delimitación del área a excavar: las dimensiones de la misma estarán relacionadas con el tipo de estructura observada en el terreno. Cuando no hay indicios claros en la superficie y el área a investigar es acotada, una de las técnicas más utilizadas es el cuadriculado total del terreno.

Por otra parte, cualquier tipo de entierro se puede ver afectado por dos tipos de procesos que modifiquen su contexto original: Alteraciones: cuando por acción humana se ha removido la fosa luego de la inhumación.

El tamaño de las cuadrículas estará relacionado con una serie de factores, como

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cantidad presumible de cuerpos, tipo de suelo, personal disponible, etc. Para el cuadriculado se utilizarán estacas de madera o metal, de unos entre 30 y 80 centímetros de alto (depende de la consistencia del suelo), alrededor de las cuales debe correr un cordel o hilo blanco a ras del suelo.

pequeños (fragmentos de proyectil, dientes, epífisis no fusionadas, etc.). Las personas que realicen la tarea de excavación deben trabajar de afuera hacia adentro de la fosa, de modo de no perturbar la estructura original. En los casos en que los restos se hallen demasiado profundos, pueden cruzarse tablones de madera sobre el área de excavación y trabajar colgados sobre ellos. Poco a poco se debe ir dejando al descubierto el o los esqueletos y cualquier evidencia asociada.

Un aspecto fundamental del registro y de la excavación en sí es el de ubicar los hallazgos en el espacio. Por tal motivo se toman las medidas bidimensionales según un sistema de coordenadas que el antropólogo deberá establecer.

Todos los restos deben ir quedando in situ, es decir no deben ser levantados ni removidos. Lo que se está tratando es de reconstruir la posición exacta en que el cuerpo fue depositado y la ubicación de las evidencias.

En los casos en que además de bidimensionales deban tomarse las profundidades de los hallazgos con gran exactitud, es necesario establecer un nivel artificial "0", a partir del cual se harán las mediciones a profundidad.

En los casos que se trabaja con esqueletos pertenecientes a niños y adolescentes se recomienda tener especial cuidado con las epífisis, ya que muchas de ellas se hallan separadas y constituyen un elemento vital en la estimación de la edad y estatura del individuo. La misma advertencia cuenta para los casos de mujeres embarazadas, donde se debe trabajar con extremo cuidado en la zona de la pelvis.

Cuando la superficie a investigar sea muy grande y no haya indicios claros de dónde se halla ubicada la fosa, se puede recurrir a la técnica del sondeo que consiste en realizar excavaciones acotadas, de un metro por un metro, por ejemplo, a espacios regulares. De este modo se puede cubrir un área amplia en forma rápida y expedita. También se deben realizar sondeos en los casos de sepulturas individuales ubicadas en cementerios. Debido a que, en esos casos, se conoce la ubicación de la fosa pero no la profundidad exacta a la que se hallan los restos, se realiza un sondeo en la zona donde presumiblemente se encuentran los pies (se elige esa zona debido a que en general aporta menos información que la zona del tronco o del cráneo). Una vez descubiertos los primeros huesos, se toma la profundidad a la cual se hallan y se extiende la excavación horizontalmente.

Una vez expuesto el esqueleto en su totalidad, los restos deben ser ubicados bi o tridimensionalmente, luego debe describirse su localización dentro del sitio, orientación (nortesur/este-oeste) y posición del cuerpo, resaltando cualquier detalle relevante (tipo de suelo, estructura de la fosa, la presencia de cuevas de roedores, desplazamientos de los restos, etc).

La excavación: una vez que se ha planteado la cuadrícula, comienza la excavación del sitio. Esta etapa es la de mayor cuidado, pues a medida que uno va excavando va destruyendo el contexto original. La remoción de la tierra debe realizarse con herramientas pequeñas, como cucharas de albañil, espátulas, pinceles y aplicadores de madera. Incidentalmente y en los niveles superiores pueden utilizarse herramientas más grandes, como palas o azadones, pero en forma muy cuidadosa y controlada.

Todos los pasos realizados durante la excavación deben ser descritos en un cuaderno de campo, así como debe fotografiarse exhaustivamente cualquier elemento de importancia. El valor de la fotografía, y del video en los casos en que se pueda disponer de una cámara, radica en la posibilidad de poder elaborar hipótesis sobre las circunstancias peri mortem y de reconstruir en el laboratorio las asociaciones entre los restos y, por ejemplo, un proyectil, es decir, su ubicación respecto a determinado hueso y su relación con una lesión observada. Cada fotografía debe incluir un testigo métrico y un cartel con la fecha, sitio, número de esqueleto y el Norte.

Toda la tierra que se remueva de la fosa debe ser pasada por una criba o tamiz, de modo a estar seguros que no se pierdan elementos

La recuperación del esqueleto: luego de realizados todos los pasos descritos, comenzará la recuperación del esqueleto. La

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misma deberá ser realizada por una sola persona que comenzará por la zona de los pies para finalizar con el cráneo.

a) Factores ambientales: en esta categoría encontramos agentes bióticos, como carnívoros (perros, cerdos), roedores, insectos y pequeños organismos como hongos y bacterias. También las plantas pueden afectar la preservación del esqueleto, especialmente las raíces. Como agentes abióticos se incluyen la temperatura, exposición al agua y al sol, el pH del suelo y la profundidad del entierro. b) Factores individuales: los diferentes huesos del esqueleto varían en la cantidad y distribución del tejido óseo, por ejemplo las vértebras, el esternón y las costillas tienen un tejido esponjoso recubierto por una delgada capa de hueso cortical, lo que los hace más frágiles y vulnerables que las diáfisis de los huesos largos. También el estado de salud del individuo antes de su muerte y las lesiones que sufriera afecta el estado de preservación de los restos. La osteoporosis, por ejemplo, caracterizada por una desmineralización del hueso, lo torna frágil y degradable. La edad del individuo es otro factor importante: los esqueletos de individuos sub-adultos son mucho más frágiles y padecen mayor cantidad de fracturas post-mortem. c) Factores criminales: cualquier acción humana intencional que altere las características del cadáver, como por ejemplo, someterlo a la acción del fuego directo o descuartizarlo. d) Factores culturales: diferentes prácticas y rituales que aplica el ser humano hacia los cuerpos de sus muertos afectan al cadáver. La utilización de ataúdes, la construcción de grandes tumbas bajo tierra, la cremación del cuerpo, el desenterramiento y re enterramiento de los esqueletos, o la conservación del cuerpo en tinajas, por citar solamente algunas prácticas, afectan en forma diferencial a los restos.

Cada hueso debe ser levantado en forma individual, librándolo de la matriz de tierra que lo contenga y sin utilizar la fuerza. La persona que levanta le dictará a otra persona que lleva el registro escrito, el nombre del hueso y su estado. Para el registro se recomienda utilizar un formulario donde consten todos los ítems descritos. Los restos deben ser embalados en orden anatómico (pie derecho en una bolsa, izquierdo en otra, pierna derecha en otra bolsa, y así sucesivamente). Deben utilizarse bolsas de papel (las de plástico retienen la humedad y perjudican al hueso)las cuales deberán tener escrito el material que contengan, fecha, número de esqueleto y sitio; para ello debe utilizarse un marcador a alcohol. Los dientes y los proyectiles deben ser guardados con especial cuidado, recomendando utilizar tubos vacíos de rollos fotográficos. Una vez que han sido embalados todos los restos, se deben colocar en una caja de madera o cartón (una por esqueleto) para su traslado al lugar de estudio, evitando de ese modo cualquier daño en el material. 4) Procesos Tafonómicos Después, durante e incluso antes de la muerte de un individuo, se producen diferentes procesos que repercutirán en el estado en que se hallen los restos. El estudio de los procesos que causan una preservación diferencial del material es conocido como Tafonomía. Literalmente significa "las leyes del entierro" (del griego tafo = entierro, nomos = leyes). La "tafonomía humana" es un área especializada de estudio que trata de llenar la brecha existente entre el arqueólogo y el antropólogo físico. En general, los especialistas que realizan la exhumación no son los mismos que luego en el laboratorio realizarán el análisis de los restos, lo que produce que importante información tafonómica se pierda. Esto redunda en que, por ejemplo, se interpreten como lesiones peri mortem alteraciones que pueda haber sufrido el material durante su permanencia en tierra (acción de roedores) o durante el proceso de exhumación (fracturas producidas por palas).

5) Tiempo de Muerte Una de las primeras preguntas que suele realizar un juez al perito médico es el lapso que hubo entre la muerte de un individuo y el hallazgo de su cadáver o esqueleto. En general es muy difícil responder dicha pregunta debido a los pocos datos comparativos existentes y a los pocos trabajos científicos realizados sobre el tema. Por otra parte, no existen normas fijas acerca del tiempo que demora un cadáver en esqueletizarse, ya que existen una serie de factores que actúan en conjunto en el proceso de descomposición de un cuerpo, acelerando o retardando su esqueletización. Entre dichos factores debe

Los procesos tafonómicos pueden ser clasificados, a grandes rasgos, en tres categorías:

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considerarse la época del año en que se produjo la muerte, las características climáticas de la región, si el cuerpo fue dejado a la intemperie o si fue enterrado, si se utilizó ataúd y de que tipo, fauna de la zona, grado de alcalinidad del suelo y tipos de lesiones que presente el individuo.

permita elaborar una respuesta tentativa a la pregunta sobre el tiempo de muerte. B) ANALISIS ANTROPOLOGICO DE LOS RESTOS ÓSEOS En esta última etapa de trabajo se analizarán, en el laboratorio, los restos óseos recuperados durante el trabajo antropológico, con el objeto de su identificación y determinación de causa de muerte.

En los últimos años, han aparecido algunas investigaciones que focalizan distintos elementos que pueden ser de utilidad en la estimación del tiempo de muerte. Entre dichos trabajos podemos citar los de Entomología Forense (basado en el estudio de las sucesiones de insectos asociadas a estados específicos de descomposición del cuerpo), la pérdida gradual de ADN en costillas, la cantidad de lípidos en los huesos y, entre los más recientes, el intercambio de ácidos liberados por un cadáver en descomposición y el suelo sobre el que se halla depositado.

Con respecto al análisis de restos óseos, es pertinente realizar algunas aclaraciones respecto al material con el que se trabaja. El objeto de una investigación antropológica forense es el mismo que el de una investigación médico-legal. La diferencia radica en el tipo de material que ha de examinarse. El perito médico examina cadáveres, en tanto que el antropólogo examina esqueletos. Aquel se concentra en la información obtenida a partir de tejidos blandos, en tanto que éste se centra en los datos procedentes de restos óseos.

En los casos en que se cuente con un cadáver y dependiendo del grado de descomposición en que se halle, el perito médico puede estimar el tiempo de muerte dentro de un margen más o menos limitado. Pero cuando se trata de restos esqueletizados, el antropólogo debe satisfacerse con rangos de tiempo mucho más amplios.

No obstante la distinción establecida, es pertinente resaltar que la investigación forense debe tener un carácter interdisciplinario, no sólo porque enriquece el análisis sino también porque, en muchas ocasiones, el grado de descomposición del cuerpo se presta a un análisis médico y antropológico. El odontólogo y el radiólogo forense deben ser los otros integrantes del equipo.

En arqueología prehistórica, se utilizan normalmente métodos de datación como el Carbono 14 (que permite fechar material orgánico para períodos de entre 200 a 50.000 años) o el Potasio-Argón (que llega a datar restos de millones de años de antigüedad). Pero cuando trabajamos en contextos forenses, donde los períodos son de 1, 5, 10 o 20 años, estos métodos resultan ineficaces.

El laboratorio en Antropología Forense. En lo que respecta a la infraestructura con la que debe contarse para el análisis de restos óseos, la misma es extremadamente sencilla. Se debe contar con una sala amplia, bien iluminada, con agua corriente, algunas mesas lo suficientemente grandes para poder extender un esqueleto articulado y un equipo de rayos-X. Es sumamente importante que dicho laboratorio se halle disponible exclusivamente para la investigación de restos óseos.

En términos generales, los únicos elementos con los que se cuenta para estimar el tiempo de muerte son los factores ambientales, como ciertas características del suelo, tipo de fauna y flora hallados en la fosa (indicadores, entre otras cosas, de la estación del año), en los casos en que la fosa se halle ubicada cerca de una corriente de agua, la relación entre ambas y, por otra parte, las evidencias asociadas al esqueleto, como la vestimenta (por ejemplo, época en que se utilizó determinado tipo de calzado), monedas, proyectiles de arma de fuego (en los casos en que se hallen casquillos de proyectiles, los mismos deben tener el año de fabricación impreso), efectos personales, etc. Todos estos elementos pueden ser de gran ayuda para fijar algunos espacios temporales.

1) La preparación de los restos Previo a la realización de cualquier análisis, el material proveniente del campo debe ser preparado adecuadamente para su posterior estudio. Dicha preparación comprende los siguientes pasos: Radiografiado: deben ser radiografiados los huesos que presenten indicios de haber sido afectados por proyectiles de arma de fuego, en búsqueda de densidades metálicas no observables microscópicamente. También es

El contexto en que se halle el cuerpo, las relaciones entre los diferentes elementos que lo conforman y su correcta recuperación antropológica serán, en definitiva, lo que nos

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sumamente útil la radiología para observar algunas patologías óseas. Limpieza: todos los huesos y piezas dentarias deben ser lavados con agua corriente, sin ningún agregado. Se pude utilizar un cepillo de dientes para quitar la tierra, teniendo especial cuidado en los huesos que presenten erosiones, como las epífisis de los huesos largos, y las caras de las sínfisis pubianas. Las piezas dentales que no se encuentren fijas en sus alvéolos deben ser retiradas y lavadas aparte para evitar su pérdida.11 En los casos en que los restos no se hallen completamente esqueletizados se puede utilizar una solución de cloro y agua para acelerar el desprendimiento de los tejidos blandos. Previamente debería extraerse una muestra para posibles análisis genéticos. Una vez finalizado el lavado, el secado debe efectuarse preferentemente a la sombra, sin exponer los huesos al sol. Puede utilizarse un ventilador para acelerar el proceso. Reconstrucción: a continuación, los huesos que presenten traumatismos "peri o post mortem" deben ser reconstruidos, utilizando para ello un pegamento tipo Resistol 850, tal que permita unir los fragmentos y volver a separarlos sin causarles daño en caso de error.

11. Identificación positiva de los restos mediante el cotejo de datos pre y post mortem y/o análisis genético. 12. Determinación de causa y modo de muerte. El análisis de restos óseos insume, en general, mayor cantidad de tiempo que el de un cadáver. Por ello es fundamental, durante el trabajo de laboratorio, contar con el tiempo suficiente como para volver a revisar y analizar los restos las veces que sea necesario, realizar consultas con especialistas en determinadas áreas y tener bibliografía actualizada. En referencia a este último punto, sugerimos que en el laboratorio se cuente con los siguientes libros: Bass, W.M.: Human Osteology (HOS), Missiouri Archaeological Society, Columbia (USA), 1987. Fazekas, I. y Kosa, F.: Forensic Fetal Osteology (FFO), Budapest: Akademiai Kiado, 1978. Krogman, W.M. and Iscan, M.Y.: The Human Skeleton in Forensic Medicine (THSFM), Ch.C. Thomas, Illinois (USA), 1986. McMinn, R.M.H. and Hutchings, R.T.: Color Atlas of Human Anatomy, Chicago: Year Book Medical Publishers (USA), 1977. Stewart, T.D.: Personal Identification in Mass Disasters (PIMD), Smithsonian Institution, Wash. (USA), 1970. Stewart, T.D.: Essentials of Forensic Anthropology (EOFA), Ch.C. Thomas, Illinois (USA), 1979. White, Tim D.: Human Osteology (HO), Academic Press, Inc., San Diego (USA), 1991.

Una vez efectuados todos estos pasos, el esqueleto debe ser extendido en orden anatómico sobre una de las mesas, junto con las evidencias asociadas. A continuación se puede comenzar el análisis de los restos, teniendo como guía los siguientes puntos:

2) Determinación de sexo Antes de comenzar a describir los parámetros a utilizar en la determinación del sexo de restos esqueléticos, debemos realizar dos observaciones.

1. Si se trata de restos humanos o no. 2. Si corresponden a uno o más individuos. 3. Determinación de sexo. 4. Estimación de la edad. 5. Estimación de características raciales. 6. Estimación de la estatura. 7. Estimación de lateralidad. 8. Observación de huellas de embarazo. 9. Observación de patologías, anomalías o rasgos discretos. 10. Elaboración de ficha odontológica.

En primer lugar, a diferencia de lo que ocurre con la edad, la estatura y la raza, se va a decir que un esqueleto es masculino, femenino o indeterminado, es decir, no va a haber un rango de posibilidades. En segundo término, debe destacarse que debido a que el dimorfismo sexual se expresa plenamente con la pubertad, es extremadamente difícil diagnosticar el sexo de esqueletos de menores de diez a doce años.

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Es recomendable preservar por lo menos tres piezas dentales (molares o premolares) para utilizar eventualmente en un análisis genético (recuperación de ADN nuclear o mitocondrial).

Dos tipos de observaciones se realizan para la determinación del sexo: métricas y morfológicas.

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Las mismas se pueden aplicar a cualquier hueso del esqueleto, pero dos serán las áreas donde el dimorfismo sexual se expresa más claramente: la pelvis y el cráneo.

cambios. Cuando se trabaja con restos correspondientes a fetos, niños y adolescentes, los principales indicadores a observar son el desarrollo dentario, es decir la erupción y reemplazo de piezas dentarias, la fusión de centros de osificación y la medición del crecimiento de los huesos largos.

La pelvis En los huesos que conforman la pelvis deben observarse las siguientes regiones para describir si presentan características morfológicas masculinas o femeninas:

El desarrollo dentario fue graficado por D. Ubelaker (ver gráfico HO, pg.309), desde los 5 meses de vida uterina hasta los 35 años, comprendiendo una dentición decidual y una permanente. En el análisis de la dentición de niños es fundamental trabajar con radiografías de las arcadas dentarias, de modo a poder observar el grado de desarrollo de cada pieza. Una vez que la dentición permanente erupciona, la pauta de edad será observable a partir del desgaste oclusal de las piezas.

Morfología general de la pelvis (ver fotos HO, pg. 324 a 327) Morfología de la escotadura ciática mayor. Morfología del pubis. Morfología del ángulo sub púbico. Morfología del foramem obturador. Morfología de la rama isquio pubiana. Morfología de la concavidad sub púbica. Presencia del arco ventral. Morfología del sacro. Con respecto a los indicadores métricos, el más importante es el Índice Isquio pubiano, cuya fórmula es largo del pubis por 100 sobre el largo del isquion (ver gráfico pg. 213 de HO).

Con respecto a las suturas craneales, durante muchos años fueron utilizadas como referente exclusivo en la estimación de la edad, pero la gran variabilidad interindividual que se ha observado en su desarrollo, torna este método poco confiable. La única sutura que es recomendable observar es la basilar o esfenooccipital, que se une entre los 20 y 25 años.

El cráneo

Uno de los indicadores más importantes es el grado de fusión de las epífisis de huesos largos, vértebras, costillas y pelvis. La fusión de cada epífisis es progresiva, y cada hueso presenta su secuencia propia. Para ponderar el grado de fusión se utiliza una escala de 0 (no fusionada), 1 (1/4 de fusión), 2 (1/2 fusión), 3 (3/4 de fusión) y 4 (fusión completa). Luego de haber valorado el estadio en que se halla cada hueso se hace una estimación general (ver pg. 150/1 de EOFA).

En el cráneo deben realizarse las siguientes observaciones: Morfología general y tamaño. Morfología de los arcos supraorbitales. Morfología de la glabella. Morfología de las apófisis mastoides. Morfología de las líneas occipitales y de la protuberancia occipital externa. Morfología de las órbitas. Morfología de la mandíbula.

A pesar de la secuencia descrita, debe tenerse siempre presente que la regla es la variabilidad y que incluso entre individuos de un mismo grupo racial puede haber diferencias en las escalas de fusión. Por otra parte, debe también tenerse en cuenta que en las mujeres la maduración es más temprana que en el hombre.

Como en el caso de la pelvis, cada una de las observaciones debe asentarse en el formulario respectivo, para finalmente realizar una evaluación. En cuanto a parámetros métricos, en el esqueleto post-craneal las mediciones más importantes son:

Junto con la fusión de epífisis, el indicador más confiable y regular, entre los 18 y 40 años, es la observación de las sínfisis pubianas. Básicamente, el método consiste en el análisis de las caras sinfisiales y su grado de desarrollo.

Diámetro vertical de la cabeza del fémur. Diámetro horizontal y vertical de la cabeza del húmero. 3) Estimación de edad

Este método, desarrollado por Todd en la década de los 20, contó posteriormente, con modificaciones realizadas por McKern y Stewart(1957), Gilbert y McKern (1973) y, más recientemente, por Suchey y Katz (1986). Estos autores, basándose en el trabajo pionero de Todd, dividieron la cara sinfisial en tres componentes: a)

La estimación de la edad en restos esqueléticos se refiere a la edad del individuo al momento de su muerte y no a la cantidad de años que han pasado desde que el individuo murió. A lo largo de la vida, diferentes elementos del esqueleto siguen una secuencia cronológica de

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cara dorsal b) cara ventral y c) superficie interpúbica (anillo sinfisial). Cada uno de estos componentes, a su vez, fue dividido en una escala de 0 a 5 de acuerdo con su desarrollo. Los valores estimados para cada componente luego se suman y el total es referido a una tabla que señala una edad y su correspondiente desvío estándar.

anquilosis vertebral. Es importante, en el análisis de los procesos degenerativos, no confundirlos con determinadas patologías que presentan manifestación ósea y que pueden llevar a un diagnóstico apresurado. A medida que la edad del individuo estudiado es mayor, la posibilidad de estimar su edad con precisión es menor. Por ejemplo, podremos decir que la edad de un individuo es de 20 años con un desvío de 3 años, pero cuando se trata de un individuo mayor el rango incrementa, por ejemplo, 35 años ± 4 años.

Debe resaltarse que, si bien el método brinda una estimación bastante exacta, su empleo requiere de cierta experiencia por parte del investigador. Por otra parte, debe considerarse que existen tablas diferentes para hombres y mujeres, y en estas últimas, el parto pude modificar la morfología de la sínfisis, en especial, marcas adyacentes a la cara dorsal del pubis (ver pg.157/70 de EOFA).

Siempre que se analicen restos óseos debe tenerse presente que además de la variabilidad individual, existen una serie de factores culturales, como el tipo de alimentación o el trabajo desarrollado, que afectaran el desarrollo del esqueleto en diferentes formas dificultando, en algunos casos, el uso de estudios y tablas tradicionales.

Existen, además de los descritos, otros métodos para la estimación de la edad, algunos de ellos con resultados alentadores. Entre ellos pueden citarse los análisis microscópicos de la histología del hueso (mediante el recuento de osteones) o la observación de la histología dental, mediante el análisis de secciones transversales de piezas dentarias y el estudio de la transparencia, absorción de la raíz, la dentina y el cemento.

4) Estimación de características raciales La estimación de las características raciales de un esqueleto es quizás una de las más difíciles. Esto se debe a que, cuando trabajamos con poblaciones contemporáneas, como es el caso en investigaciones forenses, los grupos se hallan mezclados, lo que hace sumamente difícil poder afirmar que un individuo pertenece claramente a uno de los tres grandes grupos raciales. Por lo tanto, cuando hablemos de "raza" de un individuo vamos decir que el mismo presenta ciertas características que son propias de tal grupo, por ejemplo, prognatismo alveolar = negroide.

En la década de los ochenta, se han presentado dos métodos que, si bien aún deben ser probados más extensamente, merecen ser destacados. Uno de ellos fue desarrollado por Lovejoy y Meindl (1985) y consiste en el análisis de los cambios que se producen en la superficie o cara auricular del ilion. Estos autores observaron en dicha superficie una serie de transformaciones, que van desde los 20 a los 60 años y que fueron tabuladas en ocho estadios que describen la evolución del proceso.

Un problema que se presenta habitualmente en algunos países es el siguiente: ante la aparición accidental de restos óseos surge el interrogante acerca de si se trata de restos contemporáneos, y por ende correspondientes a una investigación forense, o si se trata de restos no contemporáneos, correspondientes a algunos de los grupos indígenas que habitaron en la zona. Ante tales circunstancias, existen dos formas básicas de proceder para tratar de dilucidar el enigma.

El otro método fue desarrollado por Iscan y Loth (1984) y consiste en el análisis de los cambios que se producen en la extremidad esternal de la 4ª. costilla derecha. Los autores describieron tres componentes que, a su vez, fueron divididos en seis grados de desarrollo cada uno. Como en el caso de la sínfisis pubiana, se debe realizar una sumatoria de los valores estimados para cada componente y luego referirlos a una tabla de edades que va desde los 16 años a más de 65 años.

La primera consiste en el análisis del contexto de inhumación y/o hallazgo de los restos y su excavación. En general, los entierros indígenas presentan ciertas características particulares que nos pueden aportar elementos para precisar el origen de los restos. Entre los elementos a los que hay que prestar especial atención se cuentan la posición de los restos en la fosa (muchos grupos acostumbraban desenterrar a sus muertos y volverlos a enterrar, produciendo entierros secundarios); la estratigrafía del sitio; el material

Finalmente, a partir de la tercera década de vida, deben analizarse los procesos degenerativos que comienzan a afectar al esqueleto. Dichas procesos, generalmente observables en articulaciones (rodillas, hombros y tobillos) y en la columna vertebral, se manifiestan como osteoartrosis, con proliferación de osteofitos y

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asociado a los mismos (adornos funerarios, tejidos de textura no contemporánea, restos óseos de animales).

Desde el punto de vista métrico, uno de los métodos más importantes es el desarrollado por Giles y Elliot (1962), denominado Análisis de Funciones Discriminantes. El mismo consiste en la toma de ocho medidas en el cráneo, para lo cual es necesario que esté intacto, las cuales se combinan con un factor constante preestablecido (ver pg. 278/9 de THSFM). Posteriormente, Howells (1973) desarrolló un método semejante, pero aplicable a diversas poblaciones y tomando mayor cantidad de mediciones. Recientemente, Richard L. Jantz y Peer H. Moore-Jansen (1993), han desarrollado una nueva aplicación del método de funciones discriminantes para ser utilizado en diferentes tipos de poblaciones. Básicamente el método consiste en tomar 21 medidas sobre el cráneo a analizar, registrar los resultados en un computador (el denominado FORDISC) y a partir de allí se obtiene un resultado que indica las probabilidades que el espécimen bajo estudio pertenezca a alguna de las clasificaciones raciales. Lo interesante de este trabajo es que estos investigadores están conformando un banco de datos computarizado de todos los casos forenses que trabajan en los Estados Unidos, de modo que se recopila información sobre diferentes grupos raciales contemporáneos.

El segundo tipo de observaciones que deben realizarse es sobre los restos óseos. Muchas veces los restos son recogidos en forma no científica, sin la intervención de un antropólogo, por lo que el material del que se dispone es incompleto. De todos modos, es posible realizar las siguientes observaciones: Sobre el cráneo: si bien este punto se halla desarrollado más extensamente a continuación, cuando estamos intentando diferenciar entre un cráneo contemporáneo y otro que no lo es, uno de los elementos que nos pueden ser de mucha utilidad es la presencia de deformaciones artificiales. Diferentes grupos humanos utilizaron la deformación artificial del cráneo, mediante la aplicación de tablas o vendas que presionaban, por ejemplo, el occipital. Esta característica es un importante indicador para diferenciar la muestra. Sobre las piezas dentales: la cavidad oral funciona fundamentalmente como un procesador de alimentos. La composición y consistencia de los alimentos consumidos determina el tipo de microorganismos que florecen en la cavidad oral, el desgaste de las piezas y la naturaleza de las fuerzas biomecánicas que afectan los dientes y la boca. Por ello, los estudios anatómicos y patológicos de la cavidad oral proveen evidencia directa del tipo de dieta. En muchas poblaciones no contemporáneas es posible observar un desgaste muy extremo en las coronas, en especial en los molares y premolares, que en ocasiones deja a la vista la pulpa dentaria. En general se observa la superficie del diente como una meseta plana. Esta característica nos es de mucha utilidad porque, salvo en los casos de individuos de gran edad o en personas que se hallan sometidas por largo tiempo a un estrés importante, es muy raro de observarla en poblaciones contemporáneas. Otra observación importante pueden ser las mutilaciones dentarias.

Con respecto a los métodos no métricos, frecuentemente son los más utilizados, ya que no requieren un equipo específico y las observaciones pueden ser realizadas rápidamente. Algunos de los indicadores más importantes son: Distancia intraorbital Características del hueso nasal. Apertura nasal. Prognatismo alveolar. Proyección de los malares. Incisivos centrales en forma de pala. Forma del mentón. 5) Estimación de estatura Una de las principales dificultades con la que nos enfrentamos al tratar de estimar la estatura de un esqueleto, es que las tablas utilizadas como referencia provienen de algunas poblaciones específicas, no pudiendo ser aplicadas universalmente, como si sucede con las de edad, donde la variación, al menos en casos forenses, es menor. Para población centroamericana contamos con pocas tablas, que no presentan una casuística significativa. A pesar que en muchos países se ha estado trabajando en la confección de tablas locales, aún pocas de ellas han sido aprobadas.

Otros elementos más generales que pueden resultar de importancia en la diferenciación de la muestra hacen a la arquitectura general del esqueleto (fuertes inserciones musculares, presencia de platimería, desmineralización de los huesos). El cráneo es la zona del esqueleto más importante para notar características radiológicas; en él es posible realizar una serie de observaciones y mediciones que nos pueden acercar a un diagnóstico bastante certero.

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Existen dos métodos principales para estimar la estatura de restos esqueléticos. Uno es el método matemático, desarrollado por Trotter y Gleser, el otro es el método anatómico, que corresponde a Fully.

caso de Trotter y Gleser, trabajaron con restos de soldados norteamericanos, que representaban poblaciones blancas, negras y mongoloides. En el caso de Fully, trabajó con restos de franceses muertos en campos de concentración alemanes.

Método matemático

Cuando se realizan investigaciones en países cuya población no está representada en las tablas citadas, como Guatemala por ejemplo, no contamos con estudios específicos para la población indígena que predomina en dicho país. En ese caso, se puede utilizar tentativamente la tabla para población mexicana de Trotter y Gleser, que por lo menos brinda una aproximación. Otra alternativa podría ser la tabla de Genoves.

Consiste en la medición de cada hueso largo y la multiplicación de ese resultado por un factor constante al que se le suma otro valor constante, resultando de ello una ecuación. Esta operación matemática dará la estatura aproximada, con un rango de tolerancia de entre 3 y 5 cm, según el hueso utilizado (ver pg.77 de PIMD). Los huesos que ofrecen un rango menor son el fémur más la tibia.

En el caso en que los huesos largos se hallen fragmentados, se puede aplicar el método de Steele y McKern (1969), que consiste en la medición de las porciones representadas del hueso y su combinación con una serie de ecuaciones previamente determinadas. A pesar que el resultado obtenido presenta un desvío estándar mayor que el habitual, se alcanza una estimación de la estatura del individuo.

Cómo se mide un hueso largo. Existen dos formas de medir el fémur. La primera, llamada longitud máxima, se toma apoyando el cóndilo medial en el extremo fijo de una tabla osteométrica y pivoteándolo hasta alcanzar la longitud máxima. La otra forma de medición, llamada longitud fisiológica, consiste en apoyar ambos cóndilos en el extremo fijo y tomando la distancia a la cabeza del hueso, sin pivotear.

6) Estimación de lateralidad

La tibia se mide apoyando en el extremo fijo de la tabla el maléolo medial y llevando el taco al cóndilo lateral. El hueso debe hallarse perpendicular con respecto a los extremos de la tabla.

Cuando hablamos de lateralidad, estamos haciendo referencia a que miembro superior era utilizado con mayor frecuencia por el individuo. Al igual que en otras estimaciones, en este caso vamos realizar mediciones y observaciones de características morfológicas.

La clavícula, húmero, radio y peroné se miden apoyando la epífisis proximal en el extremo fijo de la tabla y pivoteando hasta alcanzar la longitud máxima.

Con respecto a las mediciones, se debe tomar la longitud máxima de la clavícula, húmero, cúbito y radio de ambos lados. Si el húmero, cúbito y radio de un lado son más largos que los del otro y la clavícula de ese mismo lado es más corta que su opuesta, ese será el lado predominante.

Método anatómico (ver pg.218/21 de EOFA) Este método consiste en la medición de diferentes segmentos del esqueleto, por lo que es necesario que los restos se hallen bien preservados.

En cuanto a las características morfológicas, se debe observar el borde posterior de la cavidad glenoidea del omóplato (ver pg. 239/44 de EOFA). Debe apreciarse cual de ambos bordes posteriores presenta mayor desgaste. Se debe tener especial cuidado de no confundir ese desgaste con procesos osteoartríticos.

La primera medida es la altura del cráneo, es decir, la distancia entre los puntos basion y bregma (se debe utilizar un calibre de ramas curvas), luego deben medirse los cuerpos vertebrales (con la excepción del atlas, que no se toma), a continuación se mide el primer segmento del sacro, luego la longitud fisiológica del fémur y la máxima de la tibia y, finalmente, la altura tarsal (calcáneo más astrágalo articulados). Todas estas mediciones deben sumarse y al resultado se le añade un porcentaje preestablecido de tejido blando.

7) Huellas de embarazo El análisis de la pelvis con propósitos de observar huellas de parto en mujeres es un importante elemento, especialmente útil en casos de identificación. Dos son las regiones donde vamos a concentrarnos. La primera es la cara dorsal del pubis. En dicha área, y como consecuencia del estrés que se produce durante el embarazo y el parto, puede ser observado una especie de

Cuando se realiza la estimación de la estatura, debe tenerse presente que los métodos descritos fueron realizados a partir muestras de esqueletos pertenecientes a poblaciones específicas. En el

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reborde, adyacente al margen de la cara sinfisial. La segunda zona es la pre auricular del ilion, donde es posible observar una especie de surco en el hueso.

supernumerarios, número de cúspides y raíces, presencia de sutura metópica, huesos wormianos, facetas extras en determinados huesos, etc. 9) La identificación esqueléticos

Con respecto a esta estimación, debe ser notado que este tipo de cicatrices fueron observadas en algunas pelvis masculinas, por ejemplo en individuos que cabalgaban, por lo que la presencia de alguna de estas marcas nos permitirá hablar solamente de una alta probabilidad de que el individuo analizado haya tenido un embarazo avanzado o haya dado a luz. Por otra parte, no se pude afirmar si la mujer ha tenido uno o más hijos. Es importante resaltar que estudios recientes han demostrado que no es una característica totalmente definitoria para determinar indicios de paridad, siendo si el surco preauricular un elemento a considerarse para la determinación de sexo.

positiva

de

restos

La identificación positiva de restos esqueléticos es uno de los puntos fundamentales solicitados al antropólogo. Tal como mencionáramos en las páginas precedentes, la identificación será posible, en la mayoría de los casos, mediante la comparación de los datos aportados por la familia (ficha pre mortem) con los datos extraídos de los restos en estudio (ficha post mortem). La confección de la llamada "Ficha Pre Mortem" es vital en cualquier investigación forense donde se procure lograr la identificación de restos óseos. Habitualmente a esta tarea no se da mayor importancia, obteniéndose solamente algunas características generales del individuo buscado. Con el fin de lograr una completa "biografía física" de la persona, se aconseja utilizar un formulario estándar, donde consten no solamente las características generales sino también cualquier información que pueda resultar de utilidad. Por otra parte, es importante resaltar que dicha ficha debe ser llenada por el familiar con la asistencia de un médico o algún profesional de la salud, que lo pueda orientar sobre los diferentes aspectos que se le soliciten.

8) Patologías, anomalías o rasgos discretos en el esqueleto Cuando hablamos de patologías observables en el esqueleto nos referimos a cualquier tipo de proceso patológico que en vida del individuo haya producido un desequilibrio en el mecanismo de formación y reabsorción del hueso. Frente a un determinado factor, el hueso responde mediante la formación, reabsorción o combinando ambos procesos. La reparación de un hueso, que sigue a una fractura, es un buen ejemplo de la respuesta del tejido óseo a una influencia anormal. Entre los factores que pueden afectar ese equilibrio pueden citarse el estrés mecánico, inflamación del tejido blando, enfermedades infecciosas, disturbios hormonales, nutricionales y metabólicos.

Cualquier identificación debe basarse en una serie de puntos coincidentes y no en una sola variable. Pero en muchas ocasiones, no se cuenta con suficiente información pre mortem, debido, fundamentalmente, a dos razones: a) el tiempo transcurrido desde la muerte del individuo, lo que implica la destrucción o pérdida de los archivos médicos y odontológicos; b) el escaso acceso de la población bajo estudio a centros médicos u odontológicos (por ejemplo, la mayoría de la población campesina e indígena de América Latina).

Por otra parte, debe ser notado que el antropólogo tiene serias desventajas comparado con el perito médico, ya que pocas enfermedades dejan rastros de algún tipo en el esqueleto humano y algunas de ellas dejan los mismos tipos de signos. Por ello, uno de las formas más útiles de analizar determinada patología es hacer una descripción lo más detallada y exacta posible de lo observado y explicar que patologías lo pueden causar.

En el primer caso, existen una serie de técnicas que, si bien no permiten una identificación plena y son aplicables sólo en algunos casos, pueden ayudar en el proceso identificativo. Nos referimos a las técnicas de reproducción facial, que consisten en cuatro tipos de procedimientos: 1) Reconstrucción facial, 2) Superposición fotográfica mediante video de cráneo-foto, 3) Restauración de tejidos y 4) Dibujo.

La patología más común que afecta al esqueleto es el cambio degenerativo y a continuación los traumas, como las fracturas o dislocaciones. Cuando hablamos de anomalías o rasgos discretos, hacemos referencia a determinadas variaciones morfológicas que observamos en el esqueleto, que no presentan en vida ningún tipo de síntomas en el individuo. Se hallan representados a través de dientes

A los efectos prácticos, haremos referencia a las dos primeras, ya que son las más utilizadas con restos óseos. La reconstrucción facial, consiste en modelar con algún tipo de material maleable, como plastilina, una cara sobre el cráneo. Este

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método ha sido desarrollado en diferentes países, siendo las escuelas más importantes la rusa, la inglesa y la norteamericana. Cabe destacar que el trabajo debe ser realizado por un equipo conformado por un escultor y un antropólogo. Otra posibilidad, es efectuar las reconstrucciones en forma bi-dimensional o gráfica, también con la colaboración de artistas forenses.

El análisis del ácido desoxirribonucleico (ADN) es el avance reciente más notable en la identificación forense. Originado en la biología molecular y en el estudio de marcadores genéticos para genes específicos asociados con determinadas enfermedades, desde hace unos pocos años se comenzó a aplicar en investigaciones forenses. El trabajo pionero en la identificación por ADN fue realizado por Alex Jefreys y asociados en 1985, y su primera aplicación se realizó en problemas de inmigración en Inglaterra. Más tarde se utilizó en un caso de violación, donde el acusado fue identificado a través del análisis del fluido seminal recuperado de la víctima.

Con respecto a la superposición cráneo-foto, la misma consiste en la superposición de una fotografía del individuo en vida con una fotografía del posible cráneo. En 1976, Helmer y Gruner, dos investigadores alemanes, introdujeron una importante modificación a la técnica de superposición, al incorporar dos video-cámaras, un mezclador de imágenes y un monitor. Esta modificación brindó una mayor precisión en la orientación del cráneo y la mandíbula, elemento vital para una correcta superposición con la fotografía. A modo de ejemplo de la utilidad de esta técnica podemos comentar que constituyó un elemento importante en la identificación del esqueleto del Dr. Josef Mengele en Brasil, el famoso "Angel de La Muerte" nazi. 12 La incorporación de la informática aportó un nuevo impulso a esta técnica. Básicamente se trabaja con una computadora, un software adecuado y una video-cámara, y el proceso consiste en la digitalización de las imágenes de la foto y del cráneo. Es importante resaltar que el método brinda una mayor confiabilidad en la medida con que se cuente con mayor cantidad de fotos desde diferentes perspectivas de la persona.

La identificación de restos esqueléticos a partir del análisis genético es una de las últimas aplicaciones de esta metodología. El método consiste en la recuperación de ADN mitocondrial o nuclear de huesos y dientes y su comparación con el ADN extraído de la sangre, saliva o cabellos de los presuntos familiares de la víctima. Es importante resaltar que en este tipo de análisis se deben tener en cuenta los estudios poblacionales de referencia. C) EL INFORME PERICIAL ANTROPOLOGÍA FORENSE

El informe antropológico forense sobre un esqueleto, comparte la mayoría de nos items generales mencionados en el informe pericial de cadáveres frescos. En cuanto a los tipos de datos, que son diferentes, habría que mencionar:

La literatura científica ofrece opiniones conflictivas acerca de la efectividad de la superposición fotográfica en la identificación. Si bien esta técnica, tanto como la reconstrucción facial, son utilizadas ampliamente, conviene destacar que en principio sólo sirven para excluir a un individuo y no para incluirlo. Por otra parte, y esto es lo más importante, tampoco se pueden utilizar estas técnicas como único elemento identificativo, sino que deben ser evaluadas en conjunto con los procedimientos tradicionales. En algunas situaciones y dependiendo del tipo de información con la que cuente el antropólogo, la superposición se puede constituir en el elemento clave para la identificación del individuo. Identificación genéticos

por

medio

de

EN

1º

Procedimientos de preparación del material (lavado, radiografiado, rotulado y reconstrucción). 2º Inventario de huesos presentes. 3º Determinaciones y estimaciones efectuadas. 4º Métodos y tablas utilizadas LA INVESTIGACIÓN DE FUENTES ORALES Y ESCRITAS En la mayoría de las investigaciones sobre violaciones de los DDHH, la construcción de hipótesis sobre la víctima y los victimarios es crítica. Se pudo haber trabajado en forma exhaustiva una sitio del hallazgo y contar con los mejores laboratorios de análisis, pero si no se efectuó una investigación adecuada de fuentes resultará difícil asociar los hallazgos realizados por el perito forense con el contexto general.

marcadores

12

En dicho caso, trabajaron cuatro equipos forenses (norteamericano, alemán, israelí y brasileño). Debido a que el equipo israelí no estaba de acuerdo con la identificación positiva realizada por los otros tres equipos, se confirmó la identificación mediante una análisis de ADN mitocondrial, en Inglaterra.

Habitualmente, la investigación ministerial del caso queda a cargo del fiscal, quien delega muchas veces las tareas en la Policía Judicial, básicamente empleando un enfoque legal. Pero

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existen otras disciplinas, como la Antropología Social, Sociología e Historia, que pueden resultar de utilidad en el análisis de ciertas situaciones. Por ejemplo, en el caso de investigaciones que afecten grupos indígenas, es conveniente contar con la opinión de un antropólogo.

Resulta especialmente útil, cuando sea posible, contar con el recurso informático, de modo de volcar en bases de datos diseñadas específicamente la información que va siendo obtenida. De ese modo, el entrecruzamiento de datos ayudará a construir hipótesis.

De modo de hacer más clara la exposición, tomaremos como ejemplo de investigación preliminar la manera en que se procede cuando se analiza un caso de desaparición de una persona por razones políticas.

Una vez reunida la mayor cantidad de información posible y elaborada la hipótesis acerca de donde está enterrado el cadáver de la persona que se busca, comienza la etapa antropológica. LA CADENA DE CUSTODIA EN LAS PERICIAS FORENSES

Durante la investigación preliminar, se recopilan dos tipos de información:

Este concepto es fundamental en toda investigación forense, pero particularmente crítico en casos de violaciones de los DDHH, ya que al estar implicados agentes del Estado hay muchas veces una intención de ocultar y/o destruir evidencias. Para explicarlo sencillamente, cuando hablamos de cadena de custodia estamos haciendo referencia a que todo el proceso de recolección de pruebas, sean del tipo que sean, debe quedar debidamente registrado, de modo que todas las partes intervinientes estén frente a un proceso transparente y objetivo.

a) la historia del caso b) los datos físicos de la víctima Las fuentes utilizadas son de dos tipos: escritas y orales. Entre las fuentes escritas podemos mencionar: la denuncia sobre la desaparición realizada ante la Justicia, un organismo local o internacional de defensa de los Derechos Humanos o ante instancias internacionales intergubernamentales (organismos dependientes de OEA o NU); la averiguación previa iniciada a partir de la desaparición; los libros de entrada de cadáveres en los cementerios; los libros de los registros civiles donde consta la inscripción de cada persona muerta; los archivos periodísticos de grandes diarios o de diarios locales; los informes de autopsias; los archivos militares y policiales; los libros de investigación escritos sobre el hecho.

Quizás uno de los puntos más críticos es cuando el cuerpo o las muestras dejan el campo para ser remitidos a otros locales, para su estudio. En estos casos hay que observar:

Entre las fuentes orales, las más importantes son los testimonios de personas relacionadas de algún modo con la víctima (familiares, compañeros de militancia política, amigos, personal policial y/o militar, etc.); las personas que fueron testigos de algunos hechos (como los sepultureros en los cementerios o gente que ayudó a cavar la fosa donde fue enterrado el cuerpo). A través de reiteradas entrevistas personalizadas y de la comparación de informes y versiones se va procesando toda esa información. La valoración de dicho material y su análisis conjunto es lo que permitirá elaborar hipótesis sobre el destino de la persona buscada.

a)

Que el material salga del sitio del hallazgo en envases apropiados, etiquetados, precintados, acompañados de documentación adecuada, donde conste de forma clara el nombre y firma de la autoridad responsable por su transporte.

b)

Que el transporte se efectué en medios adecuados, sin producirle daños ni alteraciones al material.

c)

Que la persona que reciba el material (en el laboratorio o en la sala de autopsias) compruebe que las bolsas o cajas que contengan la evidencia tengan los precintos originales, con los que salieron del sitio del hallazgo, perfectamente intactos.

Así, cumpliendo estos pasos mínimos, se garantiza que el material recuperado en el sitio de excavación, o las muestras recogidas en el cadáver, son exactamente las mismas que se van analizar en el laboratorio, o sea, que no han sufrido alteraciones ni manipulaciones.

Con respecto a la información física, la misma le es solicitada a los familiares de la víctima. Además, se consultan los registros obrantes en hospitales y consultorios odontológicos. Es a partir de esa información física que se elabora la llamada ficha pre mortem, la cual, comparada con el análisis de los restos, permitirá llegar a una identificación positiva.

LAS DIFICULTADES DE LA INVESTIGACIÓN FORENSE DE MUERTES SOSPECHOSASDE HABERSE PRODUCIDO POR VIOLACIÓN DE LOS DDHH

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A modo de corolario, debe resaltarse especialmente que una cosa es visualizar lesiones corporales, otra es poder afirmar que ha habido "tortura" como causa de éstas lesiones. Es un juicio de muy difícil matización, que ofrece grandes diferencias de unos casos a otros.

En un cadáver fresco, estas maniobras dejan, por lo general, huellas corporales suficientes para poder comprobar con alguna seguridad su origen como resultado de tortura. Pero en algunas ocasiones la tortura puede carecer de carácter traumático, por lo que no deja huellas, o éstas son imprecisas o poco significativas.

Según la LEY FEDERAL PARA PREVENIR Y SANCIONAR LA TORTURA, en su Artículo 3º se refiere: Comete el delito de tortura el servidor público que, con motivo de sus atribuciones, inflija a una persona dolores o sufrimientos graves, sean físicos o psíquicos con el fin de obtener, del torturado o de un tercero, información o una confesión, o castigarla por un acto que haya cometido o se sospeche ha cometido, o coaccionarla para que realice o deje de realizar una conducta determinada.

En un cadáver en descomposición o esqueletizado, las huellas de tortura han de tener siempre un carácter traumático para poder ser evaluadas. Como se sabe, el antropólogo forense trabaja fundamentalmente con huesos, sin partes blandas, así que estas huellas deben tener siempre una traducción ósea para poder valorizarse. Los niños apaleados, por ejemplo, muestran a veces numerosos callos óseos de fracturas sucesivas "en tallo verde", ocurridas en diferentes momentos. En los casos de restos esqueléticos, más que poder pronunciarse sobre maniobras de tortura, el perito forense tan sólo podrá aportar información sobre métodos de ejecución. Su labor, sin embargo, es fundamental en la identificación de los cuerpos.

Así mismo, de acuerdo a su referente internacional, establecido en el Artículo 1º de la CONVENCIÓN CONTRA LA TORTURA Y OTROS MALOS TRATOS O PENAS CRUELES INHUMANOS O DEGRADANTES, en la que se define la tortura como: Todo acto por el cual se inflige intencionalmente un sufrimiento o dolor severo, sea físico o mental, a una persona por motivos como la obtención de información sobre una tercera persona o una confesión, el castigo por un acto que esta persona o una tercera persona haya cometido o que se sospeche que haya cometido, o la intimidación o coerción de esta persona o una tercera persona, o por cualquier razón basada en cualquier tipo de discriminación, cuando este dolor o sufrimiento se inflige por parte o por instigación o con el consentimiento o aquiescencia de un representante público u otra persona que actúa en calidad oficial. No incluye el dolor o sufrimiento que solamente se deriva es inherente o propio solamente de sanciones jurídicas.

En todo esto reside la gran dificultad de la investigación forense de los casos de muerte sospechosa de haberse producido por violación de los DDHH. La imaginación de los agentes activos de tortura alcanza límites insospechados y puede llegar a hacer imposible su diagnóstico médico forense. CONSIDERACIONES Se consignan las siguientes consideraciones: 1º No obstante reconocer que en la República Mexicana el trabajo médico forense es realizado también por personal médico no especializado, habilitado ocasionalmente para esas funciones, debe propugnarse por que lo realicen preferentemente expertos certificados en medicina legal y forense. 2º Se sugiere, que en los casos de muertes sospechosas de haberse producido por violación a los Derechos Humanos, la autoridad que conozca de los hechos, garantice la preservación y conservación del sitio del hallazgo, hasta en tanto no se disponga de personal pericial capacitado.

Se trata, en definitiva, de todo tipo de malos tratos y violencias que produzcan dolores y sufrimientos de tal naturaleza o entidad que, para evitarlos, la víctima declara lo que sus torturadores quieren. La naturaleza de las torturas es variable casi hasta el infinito. Pueden ser todo tipo de malos tratos o abusos físicos, que originan lesiones variadas siempre con la misma finalidad de provocar dolor o sufrimiento, o atentar contra la integridad moral. Cualquiera que sea el procedimiento, se suele aplicar de forma discontinua para renovar el dolor y quebrantar la resistencia de la víctima.

3º Los peritos deberán gozar de autonomía técnica en el ejercicio de su función, la cual debe ser objetiva, profesional e imparcial, con el fin de que la investigación sea eficaz. 4º Los peritos deberán asentar si las condiciones para la práctica de los exámenes no fueron las idóneas y podrán manifestar ahí los pormenores o incidentes que impidieron el

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desarrollo óptimo de la investigación. Esto podrá hacerse en el apartado de Observaciones del Informe Pericial de la autopsia médico forense.

Buikstra, J.E., Ubelaker, D.H. (Eds.): Standards For Data Collection from Human Skeletal Remains. Ed. Arkansas Archaeological Survey Research Series Nro. 44, 1994.

5º Resulta importante señalar que es necesario dotar a los peritos de recursos materiales mínimos indispensables para la realización de las investigaciones periciales, así como de capacitación idónea y continua, especialmente al personal habilitado.

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6º Se sugiere un monitoreo constante para que la aplicación de los lineamientos de este Protocolo Modelo se mantenga óptima a nivel nacional. En tal sentido, es deseable promover la creación de cuerpos profesionales interesados de los sectores público y privado, responsables de este monitoreo. 7º

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Es deseable que haya una mayor interconexión entre todos los participantes en el examen del sitio del hallazgo y los participantes en la investigación posterior. Así, se recomienda la presencia del perito médico en el lugar del hallazgo.

Am J Forensic

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8º Debe promoverse el diálogo entre el Ministerio Público y los peritos, con el fin de obtener un intercambio de información técnico-científico útil a la investigación.

Equipo Argentino de Antropología Forense: Antropología Forense: Nuevas respuestas para problemas de siempre. En Gaceta Arqueológica Andina, Perú, 1991.

9º Se recomienda la utilización del sistema elaborado por la Federación Dentaria Internacional (FDI) para la elaboración de los odontogramas, con el propósito de ajustarse a los estándares internacionales sobre la materia.

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negro. En pocas semanas: cicatrices maculares, circulares y rojizas. Después de varios meses: pequeñas manchas blancas, rojizas o pardas que asemejan telangectasias

Anexo I DETECCIÓN POSTMORTEM DE LA TORTURA TÉCNICA DE TORTURA Paliza

SEÑALES FÍSICAS Magulladuras, contusiones, laceraciones. Fracturas múltiples en diferentes etapas de curación, especialmente en lugares poco habituales que no han sido médicamente tratados.

1. General

2. En las plantas de los pies (“Falanga”, “Falaka”, “bastinado”)o fracturas de los huesos de los pies.

Hemorragia en los tejidos blandos de las plantas de los pies y tobillos, necrosis aséptica.

3. Con las palmas de las manos en ambos oídos simultáneamente (“El teléfono”)

Membranas de los tímpanos rotas o con cicatrices. Heridas en el oído externo

4. En el abdomen, mientras se yace en una mesa sin apoyar la mitad superior del cuerpo (“Mesa de operaciones, el quirófano”),

Magulladuras en el abdomen, lesiones dorsales. Vísceras abdominales rotas.

5. A la cabeza

Atrofia cortical cerebral. Magulladuras. Fracturas del cráneo. Contusiones. Hematomas. Contusiones o magulladuras alrededor de las muñecas. Lesiones de las coyonturas.

7. De los brazos o el cuello.

Contusiones o magulladuras en el sitio de la atadura. Lividez prominente en las extremidades inferiores

8. De los tobillos (“Murciélago”)

Contusiones o magulladuras alrededor de los tobillos. Lesiones en las coyonturas.

9. Cabeza abajo, de un palo horizontal situado bajo las rodillas con las muñecas atadas a los tobillos (“Palo de loro, Jack, Pau de Arara).

Contusiones o magulladuras de los antebrazos en la parte anterior y detrás de las rodillas. Marcas en las muñecas y los tobillos.

Cuasisofocación 10. Inmersión forzada de la cabeza en agua, a menudo contaminada (“Submarino, la tina, el pocito, pozole”)

Materias fecales y otros, desechos en la boca, faringe, tráquea, esófago o pulmones. Petequias intratorácicas

11. Anudado de una bolsa plástica sobre la cabeza (“Submarino seco”)

Petequias intratorácicas.

Abuso Sexual 12. Abuso sexual

Enfermedades trasmitidas sexualmente. Embarazo, lesiones de los pechos, genitales externos, vagina, ano o recto.

Postura Forzada 13. Posición prolongada de pie (“El Plantón”)

Edema dependiente, petequias en las extremidades inferiores.

14. Posición forzada a horcajadas en una barra (“Caballo de palo, El caballete”)

Hematomas escrotales.

perineales

o

Electrochoques 15. Aguijón eléctrico (“La picana”)

Quemaduras por paso de paso de corriente.

17. pincho de metal calentado que se inserta en el ano (“El esclavo negro”)

Quemaduras rectales.

perianales

y

Diversas

Suspensión 6. De las muñecas (“La Bandera”)

16. Alambre conectados a una fuente de electricidad

Quemaduras: La apariencia depende del tiempo pasado. Inmediatamente: manchas rojas, ampollas y/o exudado

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18. Deshidratación

Anormalidades electrolíticas de humor vítreo.

19. Mordedura de animales (arañas, insectos, ratas, ratones, perros)

Marca de mordeduras.

esté en plena capacidad de determinar la causa y la manera de muerte siguiendo una metodología hoy presentada.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS PARA LA REALIZACIÓN DE NECROPSIAS MEDICOLEGALES

El tener claro los componentes básicos de una autopsia, cuando son revisados en forma de lista de chequeo y la adecuada documentación sugerida, seguramente facilitará las actividades técnicas para poder abordar adecuadamente aquellos casos donde la causa de muerte se encuentra en estudio, o como estudiar muertes por trauma contundente y poderlas relacionar con situaciones en accidente de transito, caídas, o de otros traumas de diversos orígenes ó no específicos, solo por citar un ejemplo de los contenidos de esta guía.

Segunda edición

Doctor LUIS CAMILO OSORIO ISAZA Fiscal General de la Nación Doctor MÁXIMO ALBERTO DUQUE PIEDRAHÍTA

No es simplemente plasmar los hallazgos, ni solo limitarse a describir los cambios anatómicos o patológicos después de haber practicado este procedimiento forense. Es saber transmitir a los interesados en los resultados de nuestras actuaciones el fundamento científico de un trabajo en equipo que contribuya a aclarar las dudas de las muertes súbitas o de los homicidios; es poder dar herramientas que soporten las responsabilidades legales a partir de los aportes y experticias de un profesional.

Director General Doctor GUILLERMO VELOSA ARBELÁEZ Subdirector de Servicios Forenses Doctora MARÍA IDALID CARREÑO Subdirectora de Investigación Científica

El avance tecnológico en cada una de las áreas del conocimiento y la disponibilidad de los recursos nos exige cada vez más el cuidado de las actividades periciales que sin duda, guiada por tan excelente resultado de un trabajo mancomunado producto de la reunión de múltiples esfuerzos, permite de manera práctica enlazar el MANUAL DE AUTOPSIAS MÉDICO LEGALES con un decálogo de componentes básicos que a manera de recordatorio, permitirán la sustentación de todos los casos que se llevan a investigación forense.

Doctor LUIS FERNANDO ARIAS GOMEZ Secretario General, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Secretario Junta Directiva. Doctora MARY LUZ MORALES Jefe División de Tanatología Forense

Guillermo Velosa Arbeláez Subdirector de Servicios Forenses PRÓLOGO A LA SEGUNDA EDICIÓN

Máximo Alberto Duque Piedrahita Director General

El hombre superior es modesto en el hablar, pero abundante en el obrar. Confusio. La guía de procedimientos para la realización de necropsias médico legales permite manejar los principios y conocimientos de las ciencias médicas en la aplicación de técnicas y procedimientos recibidos a lo largo del entrenamiento sistemático, para que cada testigo experto con una planeación previa y una adecuada apreciación del caso en particular,

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CONTENIDO

Casos relacionados con problemas administrativos

............................................................................. ...................................................................

13. Muertes Maternas

Prólogo

Muertes Periparto

Presentación

14. Muertes de Niños

Fundamentos Técnicos y Legales

Abuso Infantil

Componentes básicos para la realización de una Necropsia Medicolegal

Síndrome de Muerte Súbita Infantil o Muerte en Cuna

Información disponible

15. Muertes por Explosivos

Cadena de Custodia

Anexo 1. Diagramas de Anatomía (no incluido)

Manejo de Evidencia Física en el cadáver

Anexo 2. Artículos CPP

Identificación

Anexo 3. Decreto Ley 786 de 1990

Examen Externo

Bibliografía recomendada

Técnicas de Exploración del cadáver Examen Interno

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS PARA LA REALIZACIÓN DE NECROPSIAS MEDICOLEGALES

Opinión Protocolo de Necropsia Oportunidad

PRESENTACIÓN

Metodología para el Abordaje de una Necropsia Medicolegal

La preparación e idoneidad del perito se fundamenta en dos pilares básicos: el conocimiento teórico de los conceptos de la Patología Forense y la aplicación sistemática del método y procedimientos de la Anatomía Patológica en el procesamiento de los casos.

Necropsia Medicolegal según el tipo y circunstancias del caso 1. Muerte en Estudio 2. Muertes debidas a lesiones por proyectil de Arma de Fuego

La capacidad de abordar el estudio de un caso de manera adecuada y la solidez conceptual del perito depende no solo de la práctica de muchas necropsias, sino de la discusión y análisis de los casos con personas de mayor experiencia y/o conocimiento y de su actualización a través del estudio de bibliografía que le aportarán cada vez mayor ilustración y capacidad de análisis y discernimiento en el abordaje e interpretación de aspectos críticos de su experticia; así va formando su criterio forense y, como corolario, su mayor seguridad o confianza en la práctica de necropsias y posterior sustentación de los casos.

3. Muertes por Arma Blanca 4. Muertes por Compresión del Cuello 5. Muertes por Trauma Contundente Accidente de Tránsito 6. Muertes Asociadas con Quemaduras 7. Muertes Asociadas con Drogas Ilícitas 8. Muertes Ocurridas en Custodia 9. Cuerpos Extraídos del Agua 10. Muertes con agresión sexual o actividad sexual como hecho asociado

Estas guías han sido elaboradas por la División De Tanatología Forense del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses con base en procedimientos reconocidos internacionalmente para la práctica de la Patología Forense, ajustados a las condiciones del ejercicio profesional y a los diferentes niveles de formación de los médicos forenses en Colombia. En tal sentido es importante resaltar la utilidad práctica de contar en los servicios forenses con estándares o guías de procedimiento.

11. Cuerpos Desmembrados o Partes de Cuerpo 12. Muertes Asociadas con Procedimientos Médico Quirúrgicos y Anestésicos Muertes anestésicas Muertes quirúrgicas Muertes relacionadas con procedimientos diagnósticos Casos relacionados con atención por profesionales no médicos

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En esta edición la División de Tanatología Forense recoge las observaciones y recomendaciones que tanto monitores como peritos de la diferentes Regionales han hecho durante el desarrollo del Programa de Monitoreo e introduce algunas modificaciones orientadas al adecuado desempeño del perito médico forense como .testigo experto. en el Sistema Acusatorio que entrará en vigencia en Colombia a partir de Enero de 2005. Se conserva el formato ampliamente conocido por los peritos, discriminando los procedimientos a seguir por Componentes sólo como recurso didáctico, para facilitar al médico el tenerlos en cuenta de manera sistemática.

§ La víctima se queda con (evidencia) rastros del agresor y de la escena. § La escena puede dejar rastros (evidencia) en el agresor y en la víctima. La Documentación y la Preservación son los procedimientos básicos necesarios para obtener resultados exitosos en el trabajo con evidencia física tanto en la investigación como en los procesos judiciales. Así mismo, el Método de la Anatomía Patológica se basa en estos dos procedimientos fundamentales que constituyen factor de éxito para el adecuado desempeño del perito. La Documentación se refiere al registro detallado y sistemático de los hallazgos y de las actividades realizadas: por escrito, fotografía y/o por otros medios audiovisuales.

Si bien esta Guía junto con el Manual para la Práctica de Autopsias Medicolegales, adoptado por el Instituto mediante el Acuerdo 11 de 2000, sintetizan las pautas para la realización de una necropsia medicolegal, es necesario acudir a otras fuentes de actualización y referencia como textos, revistas, artículos de internet y, en general, la literatura científica relacionada con el tema.

La Preservación se refiere a la obtención, conservación y manejo de las evidencias físicas, cumpliendo criterios de Legalidad, Cadena de Custodia y Calidad Técnica. La investigación criminal y el sistema judicial requieren además de la aplicación integrada de conocimientos y métodos de diversas disciplinas: Derecho, Criminalística, Técnicas Investigativas, y los campos forenses de la Medicina y otras ciencias o técnicas: Patología, Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento, Odontología, Antropología, Biología, Balística, Dactiloscopia, Física, etc.

Como en anteriores ocasiones la División espera que esta Guía sea estudiada y revisada por todos los peritos que realizan necropsias y agradece sus aportes y comentarios con miras a futuras actualizaciones. División de Tanatología Forense Septiembre de 2004

Desde hace algunos años, este modelo de investigación criminal moderna ha sido objeto de estudio en el Instituto de Medicina Legal con la participación de otras Instituciones con funciones de Policía Judicial.

FUNDAMENTOS TÉCNICOS Y LEGALES La investigación criminal moderna aplicada en países desarrollados con Sistema Judicial de tipo Acusatorio, hace énfasis en el uso del método científico para el estudio de la evidencia física, como medio para verificar que se ha cometido un crimen, corroborar o descartar testimonios, exonerar a un inocente bajo sospecha, identificar a la persona o personas responsables y disponer de pruebas objetivas y controvertibles que puedan sustentar una acusación.

Los conocimientos así adquiridos, junto con los provenientes de entrenamientos impartidos en desarrollo de programas de apoyo institucional por parte de Organismos internacionales (GTZ, ICITAP), constituyen el soporte conceptual de muchos de los pasos que se han venido dando en las diferentes instituciones involucradas para asumir la gradual transferencia del sistema judicial de Inquisitivo a Acusatorio.

El trabajo con evidencia física está fundamentado en el principio de la .Transferencia o de Intercambio de Locard. que dice que:

En el caso particular de la Investigación de las Muertes, el proceso se inicia en el lugar donde se encuentra el cadáver, denominado .escena primaria.

§ El agresor se lleva rastros de la escena evidencia) y de la víctima.

Se debe considerar además la existencia de escenas relacionadas, especialmente cuando la observación de la escena primaria indica que la muerte ocurrió en otro sitio. Cualquiera que sea su naturaleza (primaria o relacionada), La

§ El agresor deja rastros (evidencia) en la escena y en la víctima.

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escena es la principal fuente de evidencia física (elementos materiales probatorios).

Componente Nº 1 Información Disponible

Por otra parte la observación del entorno por parte de expertos entrenados puede generar .evidencia sicológica. y .evidencia asociativa., las cuales orientan sobre las circunstancias del hecho y la identificación de la víctima y el sospechoso.

Componente Nº 3 Manejo de Evidencia física

El examen del cadáver, de la evidencia física que se obtiene durante la Necropsia Medicolegal y de la información que se deriva de su procesamiento, integrados en el contexto de un caso, constituyen una herramienta de gran valor para orientar la investigación criminal. Posteriormente al presentarse en la etapa del Juicio, puede adquirir el carácter de prueba por aceptación de la autoridad competente.

Componente Nº 7 Examen Interno

Componente Nº 2 Cadena de Custodia Componente Nº 4 Identificación Componente Nº 5 Técnicas de Exploración del cadáver Componente Nº 6 Examen Externo Componente Nº 8 Opinión Componente Nº 9 Protocolo de Necropsia Componente Nº 10 Oportunidad Componente Nº 1 INFORMACIÓN DISPONIBLE Antes de abordar la necropsia el médico forense debe conocer toda la información disponible y acceder a documentos técnicos de utilidad práctica tales como fotos, croquis, diagramas y planos de la escena, declaraciones de testigos, historias clínicas, etc.

En el Código de Procedimiento Penal Colombiano de reciente aprobación (Ley 906 de 2004), se encuentran las normas legales que rigen la investigación judicial en casos sometidos al procesamiento penal que entrará en vigencia como Sistema Penal Acusatorio a partir de enero 2005.

El análisis de esta información por parte del perito al iniciar la necropsia es fundamental, no solo para abordarla adecuadamente sino para realizar una correcta interpretación de los hallazgos que oriente a la autoridad en la investigación de la muerte.

Se citan en el Apéndice Nº2 algunas de estas normas de interés para el médico que realiza necropsias medicolegales, solo para facilitar su consulta en el CPP.

La autoridad debe por lo tanto proveerla lo más pronto posible antes de iniciar la necropsia. Sin embargo, dadas las limitaciones que aún tenemos en el trabajo técnico de la investigación y del estudio de la escena, es probable que la información recopilada no sea completa y adecuada. A criterio del perito y si las condiciones del caso en particular lo permiten, puede tener acceso a información de los familiares del fallecido de manera espontánea o por entrevista.

COMPONENTES BÁSICOS PARA LA REALIZACIÓN DE UNA NECROPSIA MEDICOLEGAL Se define Necropsia Medicolegal como el examen externo e interno de un cadáver realizado por un médico que aplica las técnicas y procedimientos de la Anatomía Patológica internacionalmente aceptados para estudio de un caso en que se investiga judicialmente una muerte. La aplicación de tales técnicas y procedimientos está indicada para satisfacer los requerimientos de la investigación al sustentar adecuadamente los hallazgos y su opinión de manera escrita y/o verbal frente a Fiscales y Jueces en el curso de una audiencia u otra diligencia del Proceso Penal.

El perito debe contextualizar el análisis y la interpretación de sus hallazgos teniendo como referencia toda la información disponible, esto es la que le aporta la autoridad, los familiares y los resultados de exámenes complementarios en cuanto esto sea posible y registrar lo pertinente en el protocolo de necropsia. Este análisis integral permitirá a quien

El marco legal vigente para la práctica de estas necropsias está contenido en el Decreto 786 de 1990 y los estándares institucionales corresponden al Manual de Patología Forense, los PETs relacionados con el área y la presente Guía de Procedimientos.

requiera consultar el protocolo de necropsia tener una idea precisa del caso y entender el análisis y las opiniones presentadas por el perito. Para ello, puede incluir en el Protocolo de necropsia un resumen de la información que considere útil para informar sobre el contexto

Destacamos diez componentes básicos que deben atenderse de manera cuidadosa en la práctica de una necropsia Medicolegal:

79

del caso, además de la Hipótesis sobre Manera y Causa de la Muerte a que llegó la autoridad -a partir del estudio de la(s) escena(s), los resultados de la indagación preliminar y las entrevistas a testigos- como criterio para definir la metodología de abordaje del caso.

§ Verificar y consignar si el cuerpo fue entregado o no al perito en cadena de custodia. § Verificar y registrar las condiciones en las cuales permaneció antes de su abordaje. § Verificar y registrar las condiciones de embalaje del cuerpo precisando si se pudo producir contaminación o pérdida de las evidencias, esto mediante el registro del tipo de embalaje utilizado para cada caso y las alteraciones de este (ruptura de cintas, rasgaduras a las bolsas etc.) § Verificar y registrar las condiciones de embalaje, la rotulación y los documentos remisorios de otras evidencias enviadas por la autoridad.

Componente Nº 2 CADENA DE CUSTODIA La Cadena de Custodia se define como el conjunto de procedimientos que permiten el seguimiento y control de los EMP* y la Información, con el fin de garantizar la integridad, identidad, preservación, seguridad y aptitud de los mismos a lo largo del proceso investigativo. Ellos hacen posible certificar que el elemento o la evidencia es la misma desde su obtención hasta su valoración en la etapa del juicio y que en los análisis se refleja, de la manera más precisa posible, lo ocurrido en el momento del hecho.

§ Si las prendas son enviadas por la autoridad separadas del cuerpo, señalar condiciones de embalaje y cadena de custodia y consignar los detalles antes señalados. Si las prendas que tenía el cadáver en el momento de la Inspección no son enviadas con la solicitud de necropsia, se debe consignar esta situación en el protocolo.

La Cadena de Custodia se materializa en el registro o documentación de las transferencias entre custodios así como de los cambios introducidos por cada uno de ellos desde el momento de su recolección hasta la finalización de la cadena por orden de la autoridad competente.

Durante y después de la necropsia se deben realizar regularmente las siguientes actividades:

El registro de la cadena de custodia debe permitir demostrar el curso seguido por los elementos materia de prueba EMP13 (o evidencias en este contexto) durante su procesamiento, preservando su autenticidad, de tal forma que sea posible precisar el momento y condiciones en que ocurrió su reconocimiento, recolección, marcación, preservación, cambios de custodio y modificaciones introducidas por ellos.

§ Consignar en los puntos pertinentes del protocolo los resultados positivos obtenidos en la búsqueda, preservación y destino de las evidencias físicas, macroscópicas o traza, obtenidas durante el examen. § Registrar las pertenencias encontradas y el destino de las mismas. § Dejar constancia en el protocolo, en un ítem específico, de la realización de procedimientos no relacionados con la necropsia. Ej.: donación de órganos, obtención de partes corporales para protocolos de investigación, cirugías experimentales u otros.

La cadena de custodia implica fundamentalmente que se pueda llevar a cabo un seguimiento de las condiciones en que se conservó y procesó la evidencia mediante el registro de los nombres de los custodios, momentos en que tuvieron acceso a la evidencia y procedimientos sobre ella realizados. Estos procedimientos además deben estar orientados a preservar la aptitud del elemento, es decir, a evitar su deterioro por condiciones ambientales o de otra índole.

§ Dejar constancia del destino del cadáver al finalizar la necropsia y la custodia institucional. Es punto esencial de la cadena de custodia saber con certeza a quién se entregó el cuerpo, con todos los datos que permitan ubicar el cadáver si se requiere una exhumación.

En lo que respecta a la práctica de la necropsia, el ejercicio de la cadena de custodia se lleva a cabo mediante la práctica regular de las siguientes actividades previas a su abordaje: 13

Componente Nº 3 MANEJO DE EVIDENCIA FÍSICA EN EL CADÁVER El perito debe abordar el caso de manera sistemática, realizando todas las actividades descritas para garantizar el adecuado manejo del cuerpo y de la evidencia física relacionada

EMP: Elemento materia de Prueba

80

(muestras o elementos físicos materiales de prueba), para lo cual debe:

relacionan estrechamente con la adecuada pesquisa e investigación en la escena.

§ Examinar detalladamente las prendas de vestir y consignar en el Protocolo de Necropsia la descripción de las mismas incluyendo: Tipo de prendas, la forma como las tenía puestas el cadáver (usual o no), talla, marca, estado de conservación y/o limpieza, comparando con las condiciones descritas en el Acta de Inspección para registrar cualquier inconsistencia. Si el cadáver se recibe desnudo y no se registra en el Acta que esta fue la condición en la que se encontró, se pedirá a la Policía Judicial indagar y precisar cuándo y por qué fue despojado de ellas.

Componente Nº 4 IDENTIFICACIÓN La autoridad que realiza la diligencia de Inspección usualmente suministra al perito la información necesaria sobre la identidad del fallecido y registra en la solicitud de necropsia si considera necesario establecer la identidad técnicamente o verificarla. El perito debe tener en cuenta en la Necropsia tal información: § si el cuerpo fue identificado técnicamente durante la diligencia de Inspección (mediante qué tipo de procedimiento y si consta en el acta),

§ Buscar, documentar y registrar según sea el caso la presencia de evidencias en las prendas antes de retirarlas: fibras, pelos, filamentos, sangre, otros fluidos biológicos, otras sustancias, marcas de impresión.

§ si la autoridad dispone de información aportada por familiares y/o testigos o § si la identidad se infiere de documentos encontrados en el cuerpo y/o en la escena o § precisar cuando la Autoridad no se haya manifestado al respecto.

§ Evaluar y registrar si las manos están embaladas o no; señalando factores de contaminación (p.e., tinta de necrodactilia).

Durante la necropsia el perito debe realizar actividades Básicas Generales y/o Especiales o Complementarias, encaminadas a documentar14 la identidad del cadáver. Su despliegue depende del estado del cuerpo y si este ingresa como no identificado.

§ Examinar y describir el estado de las uñas y preservar fragmentos para búsqueda de potencial evidencia traza. § Buscar evidencia traza en partes corporales expuestas y registrar el destino de las mismas.

Actividades Básicas de Identificación.

§ Documentar y/o preservar lesiones patrón para eventuales cotejos, en los casos pertinentes, mediante fotografías, moldes, esquemas y/o dibujos y tomar y preservar evidencia física relacionada (por ejemplo saliva en huellas de mordedura, pelos en trauma craneoencefálico etc.)

En todos los casos de cadáveres identificados se debe documentar:

no

§ Características físicas básicas: examinar y consignar en el protocolo (cuarteta básica: sexo, edad, talla, y ancestro racial -incluido el color de la piel-). § Señales particulares o características específicas buscar y consignar la presencia o ausencia de aquellas que contribuyen a la individualización de una persona, bien sea congénitas o adquiridas (trauma, estigmas ocupacionales, enfermedad, procedimientos médicos, quirúrgicos u otros practicados con fines estéticos o cosméticos).

§ Tomar las muestras biológicas recomendadas según tipo de caso, incluyendo las de referencia cuando sea pertinente (cabellos, muestras control, etc) § Registrar en el protocolo y en los formatos diseñados para tal fin, el destino de todas las muestras para conocimiento de la autoridad: procesamiento en Laboratorio forense o solicitud de guardar en reserva.

§ Necrodactilia: verificar si fue tomada por el funcionario encargado de Medicina Legal o de otra institución, en cualquier caso de cadáveres frescos, de menores o adultos o

§ Sospechoso: El perito, según su criterio, puede comunicar a los investigadores y/o a las autoridades la disponibilidad de evidencia y/o documentación sobre patrón de lesiones en el cadáver y señalar la posibilidad de practicar el cotejo con un posible sospechoso o un arma involucrada. Como siempre, estas aproximaciones se

14

Constituyen el archivo básico para identificación, entre otros, necrodactilia, muestras para DNA, carta dental, fotografías, además del registro completo de los datos útiles, en el protocolo de necropsia o en formatos (edad, sexo, talla, y datos de individualización como prendas específicas y cicatrices, tatuajes, lunares, prótesis etc.).

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especificar si se hizo recuperación de pulpejos para posterior tratamiento, cuando se encuentren alterados. La necrodactilia debe ser apta para cotejo.

§ Odontología: Autopsia oral y estudios radiológicos (si se dispone del recurso). § Laboratorio de DNA: Muestras biológicas para cotejo genético según el estado del cuerpo y de partes corporales15.

§ Otros: Cotejo de huellas plantares en lactantes.

§ Radiología (si se dispone del recurso): Carpograma y radiografía de cráneo para determinar la edad, señales particulares en el sistema esquelético, con especial énfasis en cuerpos calcinados.

§ Fotografías de filiación tomarlas oportunamente atendiendo las recomendaciones técnicas (enfocada perpendicularmente, con rótulo marcado con datos de referencia, y con el rostro limpio, previa descripción y documentación del estado al ingreso). En caso de alteración de rasgos se debe disponer además de fotografías generales del cadáver y particulares de la dentadura en la línea de la sonrisa y de las prendas en las condiciones en que fueron encontradas.

Si el cadáver ingresa identificado, se documentará básicamente la necrodactilia, las fotografías de filiación y las características físicas básicas antes descritas. Componente Nº 5 EXAMEN EXTERNO El examen externo incluye: § Descripción general del cuerpo.

§ Necropsia oral: Examen detallado de la cavidad y de la dentadura. En todos los casos solicitar y verificar que se realice carta dental por el funcionario responsable (odontólogo forense, odontólogo de otras instituciones o del servicio social obligatorio).

§ Descripción Topográfica. Además de la descripción por segmentos se incluye la descripción de lesiones y de los signos de intervención médica. § Descripción de fenómenos cadavéricos. Los hallazgos del examen externo deben consignarse en el Protocolo de Necropsia y documentarse mediante diagramas (ver anexo 1), fotografías o videos, si dispone de estos recursos.

Actividades Especiales o Complementarias para la identificación. En muchos casos las circunstancias de la muerte y las condiciones del cuerpo (alteración por fenómenos tafonómicos, naturales o intencionales) implican la realización de procedimientos técnicos encaminados a establecer la identidad de la persona fallecida o a verificarla.

DESCRIPCIÓN GENERAL Incluye las características físicas básicas: sexo, talla, peso aproximado, complexión, patrón racial aparente, color de la piel, edad cronológica conocida (mencionar si no coincide con la aparente, precisar cuando se requieran estudios complementarios para estimarla), aspecto general (o apariencia que incluye la descripción del estado nutricional, de aseo y de cuidado corporal y de las prendas) y las señales particulares (cicatrices, deformidades, tatuajes, etc).

Estos procedimientos varían dependiendo del estado del cuerpo (completo o incompleto, fresco, descompuesto, calcinado, mutilado o esqueletizado). Se debe documentar y/o preservar lo pertinente para: § Establecer características físicas básicas (cuarteta básica: indicando el procedimiento mediante el cual fueron determinadas).

Es importante mencionar de manera general los Signos externos de trauma (politraumatismo, proyectil de arma de fuego por ejemplo) o la ausencia de trauma.

§ Dactiloscopia: recuperar pulpejos para procesamiento.

DESCRIPCIÓN TOPOGRÁFICA Se debe hacer el examen sistemático céfalocaudal de los segmentos corporales según

§ Antropología: en cuerpos calcinados o descompuestos (piezas óseas como cuarta costilla, sínfisis púbica y cráneo para establecer la edad. Pelvis o sínfisis púbica completa para determinar el sexo. Hueso largo para establecer la talla. Estudio del cuerpo esqueletizado completo. Técnicas de superposición cráneo . foto).

15

Guía para la recolección y manejo de vestigios biológicos susceptibles de Análisis Genéticos, junio de 1998 y PET Requisitos para el envío (admisión) de casos al Laboratorio de ADN del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, enero 2003

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técnicas usuales y registrar si los hallazgos son normales o hay alteraciones.

- las circunstancias de la muerte

Descripción de Lesiones

- la .Ventana de Muerte. (lapso transcurrido entre la última vez que el fallecido fue visto vivo y el momento de hallazgo del cadáver, ambos manifestados por testigos confiables)

- las condiciones de hallazgo del cuerpo

Describir las pertinentes según tipo de caso, teniendo en cuenta además la información disponible y las circunstancias particulares de cada caso.

- información obtenida mediante investigación judicial (en el momento de la diligencia de inspección judicial y posteriores).

Registrar la presencia o ausencia de lesiones diferentes a aquellas que explican directamente la causa de muerte pero que pueden orientar sobre las circunstancias en que sucedieron los hechos.

Componente Nº 6 TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN DEL CADÁVER El perito debe realizar las exploraciones básicas de toda necropsia medicolegal y registrarlas en el respectivo informe. Además, realizar procedimientos especiales de exploración según recomendaciones para cada tipo de caso o circunstancias de hallazgo del cuerpo.

Es fundamental hacer una completa descripción de las lesiones en cuanto a color, forma, tamaño, localización, presencia o no de hemorragia (discriminar si son vitales o no), y su correlación con lesiones en el examen interno. Esto es particularmente importante en casos de investigación de homicidio en los cuales la descripción de las lesiones y la interpretación de las mismas deben permitir responder a las siguientes preguntas:

Exploraciones Básicas Nota: El embolismo aéreo, penetración de aire o gas al sistema circulatorio, debe documentarse antes de practicar cualquier incisión al cuerpo, se puede producir por:

- ¿Hay lesiones antemortem y postmortem?

- liberación súbita de los gases que normalmente se encuentran disueltos en la sangre (descompresión de los buzos).

- ¿Hay evidencia de inmovilización forzada? - ¿Hay evidencia de pequeños traumas capaces de causar dolor?

- entrada directa del aire a los vasos venosos o arteriales (p.e. en procedimientos diagnósticos o quirúrgicos.

- ¿Hay signos de lucha o defensa? - ¿Hubo actividad sexual violenta o agresión sexual como hecho asociado?

- lesiones por arma cortopunzante en cuello o extremidades superiores.

- ¿Hay indicios que indiquen a que se ocultó el cuerpo o se realizaron actividades tendientes a impedir su identificación?

La incisión apropiada para estudiarlo consiste en abrir una pequeña ventana en el pericardio, llenar el saco con agua e incidir el ventrículo derecho, en casos positivos se observará salida de burbujas.

Signos de intervención médica: Se pueden describir en un ítem específico o en la descripción de cada uno de los segmentos corporales, diferenciándolos específicamente del trauma.

También puede documentarse con radiografías de tórax tomadas antes de abrir el cadáver. Para el cuerpo: se recomienda realizar la incisión anterior en Y que es más estética, permite visualizar las estructuras de la parte posterior de la cavidad oral y disecar el cuello.

DESCRIPCIÓN DE FENÓMENOS CADAVÉRICOS Se debe hacer con el detalle y precisión requerida según el estado del cuerpo; si se dispone de termómetro es útil precisar la temperatura corporal y la hora en que fue tomada (al ingresar el cadáver, al inicio o durante la necropsia).

Registrar la separación y retiro del peto esternal, el examen in situ de cavidades y la extracción del bloque visceral o de los órganos según la técnica utilizada. Cavidad craneana: Una necropsia completa requiere siempre la exploración del cráneo. Se debe explorar por planos revisando el espacio subgaleal y epicraneano. La apertura del cráneo debe ser amplia para permitir la extracción cuidadosa del encéfalo (registrar si la calota se retira con segueta o con sierra). Se recomienda

En cuanto a la estimación de tiempo de muerte es importante precisar que técnicamente no es adecuado basarse únicamente en los hallazgos de necropsia (fenómenos cadavéricos, contenido gástrico) sino que estos se deben interpretar en correlación con:

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levantar la musculatura y la membrana epicraneana para detectar fracturas que comprometen solo la tabla externa. Se debe retirar totalmente la duramadre de la convexidad y de la base.

digestivo y el encéfalo ameritan examen y descripción cuidadosa. La descripción de los órganos incluye las superficies externa y de corte. La descripción de lesiones debe seguir las recomendaciones para cada tipo de caso pero en general se debe mencionar la localización precisa, forma y dimensiones.

Exploraciones Especiales Se debe realizar y registrar las incisiones especiales que se requieran según el caso:

En el examen de cavidades (oral, craneana, torácica y abdominal) se debe observar y registrar normalidad y disposición de los órganos o presencia de colecciones (aspecto, medir la cantidad o estimarla si no es posible una valoración exacta).

§ alzamiento o levantamiento facial, § incisión en V y exploración anterior por planos del cuello, § incisión posterior en X para exploración posterior por planos del cuerpo,

Para el examen microscópico se preservan muestras en formol al 10% en proporción 1:10 partes de tejido por cantidad de formol, de las zonas anormales, cambios por enfermedad y lesiones traumáticas que deban ser documentadas histológicamente. Se remitirán y procesarán según las disposiciones locales.

§ incisión posterior para exploración de columna vertebral y extracción de medula espinal, § extracción de bloque cervical examen de arterias vertebrales,

para

§ disección perineal. § disección intestinal: extracción del intestino separándolo del borde mesentérico para apertura en toda su extensión, siempre que no sea clara la causa de muerte o cuando las circunstancias o diagnósticos del caso lo requieran. Se recomienda ligar el intestino a nivel del ángulo de Treiz y a partir de allí iniciar su extracción (extracción a partir de la posición in situ).

Componente Nº 8 OPINIÓN El médico forense está abocado a dar su opinión experta en diferentes escenarios y sobre aspectos diversos de la necropsia, según sea requerido por investigadores o por la autoridad competente en las distintas etapas del proceso penal. Como ocurre en la práctica clínica, el reporte del examen postmortem medicolegal debe ser concluido con una Opinión que abarque los puntos sobresalientes del caso, en particular sobre causa y manera de muerte.

Componente Nº 7 EXAMEN INTERNO Se recomienda seguir los procedimientos y método convencionales de la Anatomía Patológica, tanto para el examen macro como para el examen microscópico, haciendo el examen y la descripción de manera topográfica, por cavidades, sistemas y órganos y consignarlo así en el Protocolo de Necropsia.

Para esto, el médico debe tener claro que la opinión sobre causa y manera de muerte no solo debe estar adecuadamente sustentada en los hallazgos de necropsia y en los resultados de los análisis de laboratorio sino que debe considerar el contexto de la información disponible en la investigación, hasta el momento de emitir esta opinión.

El examen macroscópico: Se parte del conocimiento y familiaridad con la normalidad para detectar las desviaciones desde ese punto de referencia.

En consecuencia, para la formulación de una opinión medicolegal tendrá en cuenta la información de la(s) escena(s), las circunstancias alrededor del deceso y la historia clínica. La opinión puede confirmar o descartar hipótesis formuladas por investigadores y/o autoridades competentes.

Incluye describir y pesar los órganos con el grado de detalle requerido según el caso, con énfasis en aquellos en los que se encuentran alteraciones que sustentan la causa de muerte y apreciación y registro de los datos negativos o ausencia de cambios de especial relieve en un caso en particular.

La opinión del perito debe ser lógica, objetiva, completa y, dependiendo el tipo de caso y la manera de muerte, puede abarcar una o dos páginas o estar limitada a un párrafo corto.

Describir los cambios observados por enfermedad, trauma, signos de intervención médica y cualquier otro cambio, inclusive si es inespecífico. En cualquier caso el corazón, los pulmones, el hígado, los riñones, genitales, tubo

Esta es la única parte del reporte que seguro será leída por cualquier interesado en el caso,

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incluyendo investigadores, abogados (fiscales y de la defensa) jueces, jurados, la familia del fallecido, y el público en general; por tanto debe ser escrita en términos claros y lenguaje sencillo y preciso, de tal forma que pueda ser comprendida incluso por lectores sin conocimiento médico y no suscitar especulaciones.

confirma y en otras descarta la hipótesis planteada por la autoridad. Es fundamental, tanto para los fines forenses como para los médicos y epidemiológicos, que el perito se pronuncie siempre sobre la causa básica de la muerte (enfermedad o evento que desencadena la secuencia que lleva a la muerte), aunque desde luego haya establecido además las causas mediatas y las causas inmediatas (mecanismos fisiopatológicos).

Junto con la opinión puede incluirse, una lista de diagnósticos técnicos en orden de importancia, bien sea en un párrafo separado o como texto descriptivo explicativo, con el fin de ofrecer mayor explicación de la opinión, idealmente en la Hoja De Cubierta o Carátula del Protocolo.

Se recomienda pronunciarse con prudencia, sin entrar en discusiones médicas detalladas, en particular sobre los mecanismos fisiopatológicos que puedan crear confusiones en la interpretación del caso.

Para fines del Sistema Acusatorio no es conveniente que el perito incluya en el Protocolo de Necropsia inferencias o pronunciamientos sobre aspectos críticos que, aunque válidas y sustentables técnicamente, requieren ser discutidos y analizados previamente con investigadores y/o autoridades en las diferentes etapas del proceso.

El perito debe indicar el tipo de arma o elemento causal a partir del examen y descripción de las lesiones, señalando características de clase y características individuales si las hay, mencionando si ostenta o no un patrón (caso en el cual debe documentarlo adecuadamente). MANERA DE MUERTE

Sobre el Protocolo de Necropsia, que el prosector elabora conforme a la metodología internacionalmente aceptada, podrán elaborarse diversos Informes Técnicos relacionados con diferentes aspectos de la necropsia, según los requerimientos que surjan en el caso.

El perito debe evaluar la hipótesis de la autoridad sobre este tópico y definir si la confirma o la descarta, si los hallazgos de la necropsia son o no consistentes con las circunstancias de la muerte que constan en los documentos disponibles.

Aún así, en algunos casos en particular –Muerte de Causa y/o Manera a Establecer luego de necropsia medicolegalpueden hacerse pronunciamientos tentativos relacionados con algunos de los hallazgos postmortem, sin olvidar que deben estar sustentados por los diferentes estudios.

Correlacionar los hallazgos con los resultados que se encuentran ya disponibles de otros laboratorios (p.e. toxicología balística, antropología, odontología, etc.). Se debe seguir la clasificación de los casos propuesta por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE X) con fines epidemiológicos:

Bajo estas circunstancias el médico forense puede expresar sus dudas y formular sus impresiones antes que evitar el punto en cuestión y contribuir así que se realicen las respectivas labores encaminadas a aclarar estos aspectos o profundizar en la averiguación de algún ítem o circunstancia crítica y así ayudar a la correcta investigación del hecho.

§ Muerte Natural: enfermedad.

la

causada

por

§ Muerte Accidental: no intencional; originada en fuerzas de la naturaleza o por seres humanos. Debe analizarse si puede haber o no responsables (desastres naturales, accidentes de tránsito, accidentes laborales, prestación de servicios de salud, actos médicos, etc).

Debe tenerse en mente que el trabajo forense contribuye a todo lo largo del proceso investigativo -no solo durante la etapa final o de juicio-y que el médico es ciertamente el más calificado para expresar una opinión relacionada con sus hallazgos y conclusiones.

§ Probable o ciertamente Suicidio: intencional, pero el causante es la misma víctima.

CAUSA DE MUERTE

§ Probable o Ciertamente Homicidio: causada por un tercero, de forma intencional o no intencional; cuando se clasifica un caso en este ítem no se trata de tipificar un delito, ni de hacer juicios de valor

Con base en los hallazgos y su correlación con la información disponible se hace el diagnóstico de la causa básica de muerte que en ocasiones

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o de responsabilidad ya que esto es competencia de la autoridad.

§ Fecha y hora de la Muerte (conocida o por establecer).

§ Muerte en Estudio: clasificación empleada para aquellos casos en que se requiere mayor investigación criminalística y/o estudios forenses complementarios para definir la manera de muerte.

§ Sede medicolegal (Unidad Seccional Regional, Hospital).

§ Ciudad y lugar donde se practica la necropsia (morgue, cementerio, etc.). § Nombre y código del Perito. Formación Profesional.

§ Muerte de Manera Indeterminada: Se asigna esta denominación solamente cuando no ha sido posible precisar la manera de muerte al finalizar los estudios periciales y la investigación judicial.

§ Nombre del Técnico Auxiliar. § Nombre de la persona fallecida. § Edad y Sexo.

§ A criterio del médico, dentro de la opinión o análisis se pueden incluir aspectos relevantes para la investigación del caso como son:

§ Fecha y hora de ingreso del cadáver al Instituto. § Fecha y hora de muerte (si se conoce). § Número del Certificado de Defunción.

§ Particulares del caso, siempre basado en los hallazgos de la necropsia y enmarcadas dentro del contexto (p. e. en lesiones por proyectil de arma de fuego, mencionar distancia de disparo, tipo de arma acorde con patrón de lesiones ...)

2.- Registro de la información técnica: Acorde con la metodología de abordaje del caso. Incluye: § Documentos disponibles previos a la necropsia y, si es pertinente, un breve resumen.

§ Presencia de lesiones recientes diferentes a las que causaron la muerte (signos de ataduras, sugestivos de tortura) § Tiempo de muerte

§ Descripción de las prendas. § Hallazgos del examen externo e interno.

§ Actividad o agresión sexual

§ Técnicas de exploración del cadáver.

Certificación de la Muerte: Utilizar el formato destinado para tal fin. Lo consignado debe coincidir con los ítems registrados en el Protocolo de Necropsia.

§ Aspectos pertinentes de cadena de custodia, incluyendo un ítem referente a muestras tomadas durante el procedimiento y a los estudios complementarios.

Componente Nº 9 PROTOCOLO DE NECROPSIA

El Formato de Protocolo de Necropsia aceptado internacionalmente tiene una hoja inicial de presentación u hoja de cubierta o Carátula en la que se registran los datos de referencia del caso y la Opinión. Recomendamos esta presentación que facilita la lectura y comprensión del texto.

Documento médico, desarrollado por la disciplina de la Anatomía Patológica, en el que se registran los hallazgos del examen del cadáver, la preservación de elementos materia de prueba (evidencia física) y la interpretación y análisis del caso en el contexto de la información acopiada y disponible al momento en que el perito aborda el caso y realiza el informe. En términos generales, Necropsia debe incluir:

el

Local,

Protocolo

El protocolo de necropsia debe ser completo. La adecuada documentación de un caso, sustentado por una opinión lógica, completa y que explica claramente los puntos en cuestión disminuye de manera apreciable la necesidad de que el prosector tenga que rendir testimonio en el Juicio Oral (Prueba Anticipada.. Articulo 284. Inmediación, Artículo 16; Desarrollo de la Audiencia Preparatoria. Articulo 356 del CPP).

de

1.- Datos de referencia del caso: En el encabezado, con algunas variaciones según la localidad, suelen listarse:

3.- Documentos Anexos § Diagramas: Se encuentran disponibles en todas las oficinas donde se realizan necropsias medicolegales (anexo 1). Deben usarse en todos los casos con heridas por arma de fuego (es deseable ilustrar trayectorias) o arma blanca y quemaduras.

§ Número de Protocolo de Necropsia. § Número de Acta de Inspección. § Autoridad y Laboratorio participante. § Fecha y hora de Necropsia.

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La calidad y detalle en los diagramas facilita la comprensión de las lesiones. Opcionalmente se pueden suplir o complementar los diagramas básicos con dibujos.

el deceso; por esto siempre es necesario tener en mente la historia de las circunstancias finales, la correlación con la clínica y disponer del conocimiento sobre las posibles causas de muerte súbita y los mecanismos por los cuales tales alteraciones pueden producir la muerte.

§ Copias de solicitud de análisis, registros de cadena de custodia, etc.

Se deben considerar también, según el contexto del caso, otras opciones: § Asfixias mecánicas con muy escasos hallazgos macroscópicos, como en ciertas sofocaciones: utilizando la mano o una bolsa para cubrir boca y nariz, confinamiento, carencia de oxígeno en el aire inspirado o compresión extrínseca del tórax.

§ Informes de otros laboratorios forenses. § Fotos o videos: Si en la localidad se cuenta con estos recursos, según el caso y cumpliendo normas técnicas. Puede registrar esta información bajo el título Estudios Solicitados.

§ Trauma con hallazgos macroscópicos escasos o inespecíficos: concusión cardiaca (conmotio cordis); descarga vagal por golpes (en el mentón, el plexo solar, los genitales, compresión del seno carotídeo); estrés agudo o postraumático.

Componente Nº 10 OPORTUNIDAD § Es importante que la información obtenida en la necropsia esté disponible de manera oportuna para los fines de la investigación judicial, y cuando la autoridad competente así lo requiera, para tomar decisiones dentro de los términos del proceso penal (p.e. suele ser un dato importante precisar que se descartaron lesiones traumáticas, aun cuando el perito no pueda establecer con precisión la causa de la muerte).

§ Intoxicación: descartar tóxicos específicos, tales como cianuro y monóxido (livideces rosadas); metanol (necrosis del putamen); alcohol (cifras de laboratorio); plaguicidas (miosis pupilar, olor sui generis); estupefacientes (estigmas, tatuajes); medicamentos (historia, hallazgos en la escena), entre otros.

§ Es de utilidad acordar mecanismos de intercambio de información verbal con autoridades e investigadores en aras de aportar información que permita mejorar la oportunidad.

§ Muerte natural sin hallazgos macroscópicos: epilepsia; miocarditis y encefalitis viral; trastornos del ritmo cardiaco.

§ Es altamente deseable entregar el protocolo (documento escrito) a la mayor brevedad posible .muy pocos días- y teniendo en cuenta las implicaciones y particularidades del caso.

§ Alteraciones metabólicas: diabetes; desequilibrio hidro-electrolítico; inanición; tirotoxicosis; insuficiencia suprarrenal. § Agentes físicos: hipotermia; golpe de calor.

§ Si un caso, por circunstancias especiales, requiere de mayor plazo para entregar el protocolo, el perito debe informar las razones a su superior inmediato, con el fin de que este pueda adelantar los trámites administrativos pertinentes.

En el análisis se deben tener en cuenta la historia y los hallazgos de la escena conocidos, empleando para su interpretación el conocimiento médico. Además de señalar las razones por las cuales el caso se deja En Estudio, puede indicar a la autoridad aspectos específicos a profundizar en la inspección o estudio de la escena o en interrogatorios judiciales, que contribuyan a orientar la investigación y análisis del caso, p.e. búsqueda de tóxicos específicos, temperatura ambiental, historia de enfermedades o síntomas previos etc.

METODOLOGIA PARA EL ABORDAJE DE UNA NECROPSIA MEDICOLEGAL SEGÚN TIPO O CIRCUNSTANCIAS DEL CASO 1. MUERTE EN ESTUDIO En estos casos, después de una exploración exhaustiva del cuerpo (externa e interna), se ha descartado trauma y enfermedad macroscópica capaz de explicar la muerte.

Independientemente del volumen de casos u otras consideraciones, es indispensable que sean registrados con detalle aquellos parámetros que describen objetivamente (tal como el método de la Anatomía Patológica lo

Recuerde tener siempre en cuenta la historia natural de la enfermedad: no todo cáncer se encuentra en una etapa en la que puede causar la muerte, no toda alteración morfológica explica

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indica) todas las anomalías, muy especialmente las que sustentan la causa de muerte o aquellas que pueden tener implicaciones en el desarrollo de las circunstancias que rodearon el hecho final.

Complementar, a criterio del perito, con muestras para procesamiento y/o reserva de fluidos y tejidos: sangre periférica, orina, humor vítreo, bilis, contenido gástrico, frotis de mucosas oral, nasal, anal, vaginal, cabellos y uñas. Tomar por lo menos 50 gramos de hígado, riñón encéfalo, bazo, músculo esquelético.

EXÁMENES PARA ESTUDIO DEL CASO a. Histología:

c. Biología:

Corazón: preservar por lo menos una rodaja completa que incluya los dos ventrículos cortes de la pared anterior, lateral, posterior y septo del ventrículo izquierdo y un corte del ventrículo derecho. Considerar la necesidad de estudio del sistema de conducción cardíaco preservando los cortes pertinentes (Boletín Nº2 de Patología Forense).

Humor vítreo: Potasio, sodio, urea, glucosa y acetona. Considerar cultivos microbiológicos según esté indicado. Considerar estudios hormonales p.e. cortisol sérico en tumores suprarrenales. 2. MUERTES DEBIDAS A LESIONES POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO

Pulmón: un corte de cada lóbulo. Páncreas: un corte.

Son elementos críticos de la experticia forense la recuperación de los proyectiles de arma de fuego y los datos que contribuyen a establecer el tipo de arma involucrada, (arma corta, velocidad baja y media, alta velocidad, carga múltiple), la distancia de disparo, y si la lesión pudo ser auto infligida.

Hígado y Bazo: un corte de cada uno. Glándula adrenal: un corte de cada glándula. Riñón: un corte de cada riñón. Ganglio linfático y timo: un corte.

Para definir los detalles particulares a evaluar en el cuerpo, tanto en relación con las lesiones producidas por el arma de fuego como otro tipo de lesiones que orienten sobre las circunstancias del hecho (surcos de presión, lesiones contundentes, quemaduras), es importante tener en cuenta el contexto del caso: suicidio, homicidio: enfrentamiento armado, violación del DIH y de Derechos Humanos, delincuencia común y organizada, riñas, violencia intrafamiliar , etc. Cada herida por proyectil de arma de fuego debe tener examen y registro detallado, relacionando en secuencia (1) el orificio de entrada, (2) su orificio de salida o el proyectil alojado y recuperado, (3) las lesiones y (4) la trayectoria.

Hipófisis: un corte. Cerebro: Cortes de neo-corteza (frontal, parietal posterior e inferior, circunvoluciones temporales superior, media e inferior), de cada hipocampo, del cíngulo, cerebro medio, puente y cerebelo. Músculo esquelético: Por lo menos un corte, incluyendo cuadriceps y deltoides. Medula ósea: un corte, el cual puede tomarse fácilmente del esternón o de un cuerpo vertebral. b. Toxicología: Buscar tóxicos específicos según orienten la información disponible y los hallazgos de necropsia: Cianuro (sangre, contenido gástrico, bazo).

Se asigna una numeración en la cual el primer número se refiere al conjunto de lesiones causadas por un proyectil y el segundo número a la secuencia descrita, así:

Monóxido (sangre, músculo esquelético). Plaguicidas (dos muestras de sangre, una sin preservante; contenido gástrico, hígado, tejido graso).

1.1 Orificio de entrada.

Metanol (sangre, humor vítreo, músculo esquelético). Solicitar determinación de su metabolito, el ácido fórmico, en las mismas muestras.

1.2 Orificio de salida o proyectil alojado y recuperado.

Estupefacientes: sangre, mucosas, cabellos.

orina,

frotis

de

1.4. Trayectoria: dirección del proyectil en los tres planos anatómicos.

Medicamentos: sangre.

cuantificación

en

La secuencia, que no implica orden de ocurrencia de los disparos, se repetirá para cada proyectil: p.e., para las lesiones causadas por un segundo proyectil, el número asignado

solicitar

1.3 Lesiones: estructuras comprometidas y lesiones ocasionadas.

Metales pesados: cabellos y uñas.

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será 2, seguido nuevamente de la secuencia y así sucesivamente.

§ Medida del orificio en la piel y características particulares (en ocasiones puede haber contusión o abrasión). Relación con las prendas.

En caso de múltiples heridas por arma de fuego de carga única, cuyas trayectorias y lesiones se entrecruzan, puede considerarse la posibilidad de describir de manera agrupada midiendo el área de localización de las entradas y salidas. Sin embargo, esta debe ser la última posibilidad, a la cual sólo se acude en caso de que sea imposible una descripción más precisa.

§ Región anatómica afectada. § Distancia al vértice en centímetros. § Distancia de la línea media, en centímetros, al lado izquierdo o derecho, precisando si es anterior o posterior. § En caso de ausencia del orificio de salida debe localizarse el proyectil, documentar la región de donde fue recuperado (incluyendo además la distancia al vértice y la línea media) y, si es posible, describir el tipo de proyectil recuperado (Vg. blindado, semiblindado, fragmentos metálicos – especialmente útiles en armas de alta velocidad-; medida de la base del proyectil).

En el .Orificio de Entrada., registrar: § Medida y características del orificio en piel, precisando su forma y bordes (redondo, estrellado, rasgado, aserrados, invertidos, etc.). § Medida, descripción y documentación de la abrasión que circunda el borde del defecto en la piel (anillo de contusión), estableciendo su relación con el orificio de entrada, esto es si es concéntrico o excéntrico, para lo cual se puede hacer referencia con un tablero de un reloj de manecillas o los cuadrantes.

En lesiones. registrar: § Secuencialmente las estructuras anatómicas lesionadas por el paso del proyectil, detallando dimensiones y características de la lesión, ubicando con precisión la región y el órgano o estructura comprometida.

§ Presencia o ausencia de residuos macroscópicos de disparo (hollín o ahumamiento, tatuaje), precisando el área (con una medida horizontal y una vertical tomadas a través del centro de la herida) y la forma de dispersión como también la densidad de los residuos. Relación de dichos residuos con las prendas.

§ Recuperación de elementos extraños dentro de la laceración que incluyen componentes del cartucho y fragmentos de prendas de vestir y otros blancos intermedios cuando sea el caso. § Recuerde que en lesiones por proyectil de arma de fuego de alta velocidad el orificio de entrada puede no guardar correlación en cuanto al tamaño con la magnitud de las lesiones internas (orificios pequeños con grandes lesiones internas) y que el orificio de salida suele ser de gran magnitud. Igualmente, en muchos casos encontrar á fragmentos metálicos pequeños que, aún si no son el proyectil completo, son esenciales para determinar el calibre.

§ Si los bordes o la piel adyacente a estos están quemados, debe ser descrito con precisión. En lesiones por proyectil de arma de fuego de alta velocidad documente el patrón por apaga llamas u otros artefactos como silenciadores. § Región anatómica donde está ubicado. § Distancia al vértice en centímetros. § Distancia de la línea media, en centímetros, precisando si esta es anterior o posterior y si está al lado izquierdo o derecho.

Para lo anterior debe:

§ Para ubicación de la lesión tomar la medida al acromion cuando la lesión se ubica en miembros superiores, o la distancia al talón si se trata de miembros inferiores.

Realizar una completa disección guiada por la laceración y los hematomas presentes, desde el orificio de entrada hasta el de salida o hasta el sitio donde se encuentra alojado el proyectil. Incluir, cuando sea el caso, técnicas especiales de exploración Ej. en lesiones de columna vertebral examinar y describir la medula espinal precisando sangrado, reblandecimiento etc.

En el .Orificio de Salida. o .Proyectil Alojado, según el caso, registrar:

Cuando sea necesario, se recomienda reconstruir las estructuras alteradas para

§ Las dos distancias deben ser medidas desde el centro de la herida y no desde el margen.

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identificar mejor los diagnóstico diferencial.

orificios

y

para

el

Cuando ha resultado infructuosa la búsqueda, considerar la toma de radiografías de la parte corporal indicada e incluso de todo el cuerpo.

§ Derecha-izquierda / Izquierda-derecha (en el plano sagital o medial).

En casos de intervención médica previa, es útil interrogar a los cirujanos respecto a proyectiles extraídos y complementar con radiografías si es necesario.

En la Trayectoria. registrar:

§ Antero-posterior / Postero-anterior (en el plano coronal o frontal).

Si ninguna de estas alternativas es factible, cerciorarse que el cuerpo no sea cremado y que se informe el lugar en donde es sepultado; podrá así exhumarse con posterioridad, para recuperar el proyectil cuando los tejidos blandos hayan desaparecido.

§ Supero-inferior / Infero-superior (en el plano horizontal o transverso) Se debe hacer un examen detallado de las prendas describiendo las rasgaduras presentes en estas y relacionándolas con las heridas para confirmar o descartar la correspondencia entre las rasgaduras y las heridas.

b. Balística: Enviar para estudio: § Proyectiles, fragmentos material adherido a ellos.

Posteriormente deben removerse cuidadosamente para evitar la pérdida de evidencia física; deben ser embaladas previo secado para enviar al laboratorio de balística (distancia de disparo) y/o biología (manchas de sangre).

o

cualquier

§ Armas de carga múltiple: el pistón de potencia, el taco, y las postas, perdigones u otros elementos utilizados en armas de fabricación casera. § Prendas para distancia de disparo.

ARMA DE FUEGO DE ALTA VELOCIDAD:

c. Fotografía:

Seguir las anteriores especificaciones, teniendo la precaución de no confundir, en los residuos de disparo, el hollín con los vapores de plomo que pueden depositarse alrededor del orificio.

§ Considerar la toma de fotografías de las heridas de entrada y de salida, antes y después de limpiarlas y/o rasurarlas, usando siempre rótulo de identificación.

CARGA MÚLTIPLE

§ Considerar también la toma de fotografías de las manos, prendas u otras partes del cuerpo para documentar la presencia y patrón de salpicaduras de sangre y hollín.

Seguir las anteriores recomendaciones con las siguientes adiciones y/o modificaciones: § Describir la herida central con las recomendaciones descritas previamente, precisando el numero de orificios satélites. Establecer las dimensiones horizontal y vertical del área de dispersión.

d. Toxicología:

§ Para ubicación de la lesión tomar la medida al acromión cuando la lesión se ubica en miembros superiores, o la distancia al talón si se trata de miembros inferiores.

Para procesamiento: muestras según la información disponible (sangre y humor vítreo para alcohol, frotis nasal para cocaína, sangre y orina para estupefacientes).

§ Tomar la medida desde el acromión hasta la punta del dedo medio, para establecer la longitud de la extremidad cuando se hace necesario evaluar si era factible para esa persona disparar un arma larga.

e. Cortes de Tejido:

Para reserva: muestras de sangre, orina, humor vítreo y bilis.

Para documentar la presencia de residuos de disparo considerar la toma de cortes de piel periorificial, preservándola en formol para histología, o en fresco para examen por técnico balístico.

§ Recuperar un número representativo de perdigones.

f. Análisis Físico o Químicos:

§ Recuperar todo el taco o sus fragmentos al igual que el pistón de potencia, cuando sea el caso, documentando el sitio de recuperación.

Tomar muestras si es necesario determinar residuos de disparo en manos. 3. MUERTES POR ARMA BLANCA Son aspectos críticos de la experticia forense contribuir a determinar el tipo de arma usada, uso de más de un arma, vitalidad de las lesiones y establecer patrón de lesión según

EXAMENES COMPLEMENTARIOS a. Radiología:

90

sea el caso (p.e. degüello, heridas de defensa, vacilación, descuartizamiento, etc.).

material similar y preservación de elementos que exhiban improntas como hueso o cartílago.

Cada lesión por arma blanca debe tener examen, y registro detallado, relacionando en secuencia (1) la herida, (2) su profundidad aproximada en centímetros, (3) las estructuras comprometidas .lesiones- y (4) la trayectoria.

4. MUERTES POR COMPRESIÓN DEL CUELLO Ahorcamiento, Estrangulación Son aspectos críticos de la experticia forense documentar signos inespecíficos de asfixia, indicadores de suicidio, signos de lucha y/o condiciones de indefensión, la lesión patrón causada por cuerda, por otros elementos o por las manos.

Se asigna una numeración en la cual el primer número se refiere a cada lesión causada por el arma y el segundo número a la secuencia descrita. La secuencia, que no implica orden de inflicción de las lesiones, se repetirá tantas veces cuantas lesiones haya.

Para aportar a estos aspectos se debe tener en cuenta:

Describir la morfología de las heridas para evaluar las características de clase o la forma como se usó el arma o el tipo de relación con el cuerpo: superficial (incisa, cortante) o profunda o penetrante: (cortopunzante, punzante, cortocontundente).

PARA EL EXAMEN EXTERNO § Si está presente, la ligadura debe ser descrita haciendo referencia especial a su anchura, longitud, presencia de cortes y descripción de cualquier nudo existente.

Evaluar las características individualizantes: Se puede hacer una reconstrucción de la morfología de las heridas adosando los bordes de la piel (particularmente en degüello), mediante el uso de pegantes sintéticos instantáneos de uso común en el comercio.

Retire técnicamente la cuerda. § Cabeza: Presencia o ausencia de hemorragias petequiales en conjuntivas y mucosa oral, región periorbitaria y piel retroauricular. § Cuello: descripción del tipo y características de la lesión producida por el objeto, ligadura o las manos (surco de presión o equimosis con patrón), haciendo referencia al ancho, dirección y ubicación infra o suprahioidea.

Registro secuencial de heridas: 1.1 Descripción de la herida con todas sus características, estableciendo su ubicación anatómica precisa y los puntos de referencia topográficos mediante las medidas al vértice y a la línea media, anterior o posterior. Ángulos y colas de salida. Relación con las prendas.

§ Comparación de las características de cualquier patrón presente en la abrasión del cuello con la ligadura u objeto en cuestión si está disponible, o documentación de este patrón si lo hay y la ligadura está ausente (fotos con testigo métrico, moldes con material odontológico).

1.2 Profundidad aproximada en centímetros. 1.3 Lesiones Descripción detallada de las estructuras comprometidas y aspecto de la lesión, que incluya la localización anatómica y las dimensiones precisas.

PARA EL EXAMEN INTERNO

1.4 Trayectoria anatómica en los tres planos (sagital, coronal y transverso).

§ Disección completa del cuello por planos musculares y del esqueleto laríngeo.16

En estos casos es necesario correlacionar los factores fisiopatológicos documentando la presencia y magnitud de sangrado en taponamiento cardíaco, hemotórax, hemoperitoneo, o la presencia de neumotórax a tensión o embolia gaseosa (ver Procedimiento 6).

§ El cartílago tiroides y el hueso hioides se deben observar y palpar in situ para detectar fracturas. Si se presentan dudas se recomienda preservar el especimen fijado en formol para posterior examen y, si es preciso, histología.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

§ En caso de estrangulamiento se puede fijar en formol el esqueleto laríngeo para disección posterior.

Documentación del patrón de lesiones con diagramas y fotografías, reconstrucción de la morfología por afrontamiento de los bordes de la herida (con pegante o cualquier otro medio adhesivo), calcado en hoja de plástico o

16

91

NOTA: Disección de cuello. Disección en .V.

§ Las características anatómicas en los jóvenes son diferentes a las de los adultos: no se debe confundir con fracturas la falta de fusión de las astas del cartílago tiroides y del hueso hioides; estas fracturas son más frecuentes en adultos y ancianos por calcificación del cartílago.

§ Examinar y describir las prendas (especialmente en peatones durante el impacto secundario sufren desgarros y algunas incluso son removidas del cuerpo) y buscar evidencia traza (pintura, vidrio, grasa de carros, fragmentos de pintura, madera o metal etc, muestras biológicas).

§ Se debe registrar en el protocolo el grado de calcificación y fragilidad del esqueleto laríngeo.

§ Examinar y describir adecuadamente los globos oculares, para descartar alteraciones visuales: amaurosis, cataratas, etc

§ Documentar, de manera específica, la integridad de la columna cervical.

§ Documentar con fotografías apropiadas las lesiones con patrón.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

PATRONES DE LESIÓN

a. Toxicología pertinente.

En los accidentes de tránsito se produce trauma contundente por varios mecanismos:

§ Considerar radiología de la laringe y del hioides.

§ Impacto directo,

§ Histología: se menciona en la literatura que pueden ocurrir hemorragias intracartilaginosas y fracturas microscópicas en individuos jóvenes: considerar el estudio histológico del cartílago tiroides.

§ Impacto indirecto (golpe-contragolpe), § Aceleración-desaceleración. El patrón de lesiones depende de: § La condición de la víctima (peatón, conductor, pasajero, motociclista, ciclista).

El examen de las estructuras cervicales debe ser llevado a cabo in situ después de remover el encéfalo y los órganos torácicos para drenar los vasos sanguíneos del cuello y permitir la disección en un campo exangüe.

§ Las características particulares de esta (edad, talla, peso). § El tipo de vehículo(s) involucrado(s), § La velocidad de vehículo -si el conductor alcanzó a frenar.

Los vientres musculares del cuello son reflejados secuencialmente comenzando en la inserción distal de cada músculo y disecando alrededor de la laringe.

§ Otras circunstancias particulares del accidente. Condiciones de la Víctima

Se debe documentar si hay sangrado intramuscular (no sólo en la vaina muscular).

Peatón:

Los grandes vasos del cuello deben ser explorados tanto externamente y lo más distal posible, como en su superficie interna endotelial.

§ Determine lesiones por impacto primario: (abrasiones, contusiones y fracturas) localizadas en miembros inferiores, particularmente cara posterior de las piernas; fracturas, precisando si son cerradas o abiertas, explore especialmente del tercio inferior de la tibia y/o del peroné, precise si es unilateral, y si son oblicuas o en cuña (se forma un fragmento triangular cuyo vértice indica el sentido de aplicación de la fuerza y por ende el sentido en el cual se desplazaba el vehículo).

El hueso hioides, los cartílagos tiroides y cricoides y los músculos intrínsecos de la laringe se disecan por planos en busca de fracturas y sangrado peri cartilaginoso y del periostio. 5. MUERTES POR TRAUMA CONTUNDENTE Asociadas con: § Accidentes de tránsito.

§ Describa abrasiones o equímosis y, si no se ven lesiones externas busque hematomas subcutáneos, intramusculares o en el hueco poplíteo, en muslos y pelvis (se presentan cuando la defensa del vehículo -bomper- el vehículo, es alta)

§ Caídas. § Traumatismos de diversos orígenes o no especificados. ACCIDENTES DE TRÁNSITO Relacionados con vehículos

§ Determine lesiones por impacto secundario con la cubierta del motor, vidrio panorámico u otros elementos del vehículo:

Examen externo

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se localizan en cabeza, tronco, glúteos y parte superior de muslos; abrasiones y equimosis en piel, contusiones y desgarros de tejidos blandos con o sin colecciones hemáticas subcutáneas o intramusculares que pueden alcanzar tal magnitud que lleven a la hipovolemia.

§ Lesiones con el vidrio panorámico: abrasiones lineales o heridas superficiales en forma de .pata de pollo. en cara y manos (en el lado izquierdo del conductor y el derecho del pasajero). § Lesiones causadas con los elementos salientes como perillas, manijas o palancas: contusiones y abrasiones en tórax y extremidades, con o sin patrón.

§ Determine lesiones por arrastre e impacto con el piso o con otros elementos fijos, tales como abrasiones y contusiones, precise su extensión y si hay o no avulsión de tejidos blandos.

§ Lesiones asociadas con el uso del cinturón de seguridad: 1. Abrasiones y contusiones en el tórax, describa si tienen o no patrón (del timón o del panel) o abrasiones lineales en la parte lateral izquierda del cuello y en la parte inferior del abdomen (causadas por el mismo cinturón) fractura transversa del esternón, fracturas costales bilaterales con laceración o contusión de pulmones, contusión y ruptura cardiaca y transección de la aorta distal al origen de la arteria subclavia izquierda, contusiones y laceraciones de hígado y bazo (evaluar la formación de hematomas subcapsulares que llevan a diagnósticos clínicos negativos de sangrado intraabdominal al hacer punción abdominal).

§ Describa lesiones por aplastamiento: abrasiones apergaminadas extensas (banda de enjugamiento), o abrasiones con patrón que reproduce el labrado de la llanta, avulsión de tejidos blandos, desprendimiento de extremidades, severo trauma craneofacial, fracturas costales y estallidos de vísceras abdominales. § Describa signos de mayor severidad del trauma, generalmente causados a velocidad mayor de 65 km/h: fracturas de columna vertebral, ruptura de la aorta torácica, avulsión de la piel y tejidos blandos de la región inguinal y desmembramiento. § Cuando el peatón es un niño, busque el impacto primario por encima del centro de gravedad (en choques frontales), o por debajo del centro de gravedad (cuando hay frenado). Describa las lesiones que usualmente son severas y afectan en orden de frecuencia la cabeza (fracturas conminutas de cráneo y colecciones intra craneanas), el tórax (fracturas costales, contusiones y laceraciones pulmonares y cardiacas, ruptura de la aorta), el abdomen (contusión, laceración y ruptura visceral), el cuello (luxaciones o fracturas vertebrales cervicales).

2. Luxación de la articulación occipito-atloidea o fracturas cervicales con lesión de medula espinal, con contusión o sección parcial o completa (lesiones por hiperflexión de la cabeza); o avulsión completa del tallo cerebral (.latigazo.). 3. Fracturas costales y de clavícula, contusiones pulmonares, contusión vesical e incluso lesiones fatales tales como desgarros del mesenterio y laceraciones del intestino (lesiones ocasionadas a pesar del cinturón de seguridad a velocidades altas, superiores a 60 km/h). § Recordar que, por la elasticidad de los tejidos en personas jóvenes, puede no haber lesiones externas ni fracturas pero sí lesiones viscerales. Considerar como mecanismo de muerte en el conductor y el pasajero del asiento delantero, el conmotio cordis en casos de trauma torácico sin lesión evidente del corazón ni otras causas de muerte.

§ Describa lesiones no complicadas de las extremidades. Conductor y Pasajeros: Explore y documente: § Lesiones frecuentes en impactos frontales: Fracturas de la rodilla y del fémur distal y acetabulares; trauma craneofacial contra el vidrio panorámico o su marco y heridas extensas y profundas de tejidos blandos (en golpes fuertes); fracturas de la base del cráneo (en bisagra) y TCE cerrado (suelen verse en golpe contra la estructura del carro por debajo del parabrisas).

§ Lesiones en individuos sin medios de restricción, en particular los pasajeros de los asientos posteriores: documente los diversos patrones de lesión ocasionados por golpes con partes del vehículo, el suelo y otros elementos fijos que se producirán en caso de ser eyectados del mismo en impactos laterales y volcamiento.

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§ Establecer qué persona iba conduciendo: la necropsia puede contribuir a responder correlacionando el patrón de lesiones de las víctimas fatales y no fatales con los estudios técnicos del accidente y del vehículo.

de las fracturas pélvicas, fracturas cervicales por impactación y fracturas anulares alrededor del agujero magno en caídas de altura en posición sentado o de pie).

Motociclista:

Examen Interno

Documentar trauma craneoencefálico, fracturas en bisagra de la base de cráneo. Confirmar o descartar daño axonal difuso y trauma raquimedular a nivel cervical. Describir lesiones por lanzamiento del vehículo y signos de uso del casco.

Examinar detalladamente y documentar los hallazgos en el Sistema Músculo-esquelético utilizando, además de las técnicas convencionales de disección, las especiales según el caso: Disección posterior para evaluar tejidos blandos, músculos, escápulas, pelvis, huesos largos y columna vertebral.

Ciclista: Explore y documente trauma craneoencefálico y fracturas de pelvis.

Explorar fracturas de huesos largos: En lesiones de impacto primario, determinar su medida hasta el talón (punto de referencia de la altura de las partes del vehículo), teniendo en cuenta la altura del calzado.

Otras Condiciones Particulares relacionadas con el Accidente En incendio son aspectos críticos de la experticia forense:

Explorar tejidos blandos y huesos de la cara (levantamiento facial).

§ la identificación de la víctima § buscar signos que contribuyan a descartar muerte ocurrida con antelación al fuego

Evaluar fracturas costales y del esternón: Examinar la reja costal antes de retirar el peto esternal y después de retirar el bloque visceral.

§ examinar vía aérea en busca de hollín y la presencia de lesiones por otro elemento causal (escena simulada)

Disección individual de arcos costales. Identificar patrón de fracturas por reanimación.

§ Documentar, en incendio o explosión del vehículo, el grado de las quemaduras o calcinación Muerte Natural: Examen cuidadoso encéfalo y del sistema cardiovascular. Suicidio: Es diagnosticado:

un

evento

raro

o

Exploración cuidadosa de la pelvis retirando los músculos psoas y los tejidos blandos alrededor del anillo una vez se retira el bloque visceral y después de descartar o confirmar hematoma retroperitoneal y calcular su volumen aproximado; evaluar si se produjo lesión del diafragma con o sin herniación visceral evidente.

del poco

§ En peatones pueden verse atropellamientos atípicos, p. e. el causado por llantas posteriores de vehículos pesados.

Examinar el Sistema Cardiovascular para descartar la presencia de enfermedad capaz de causar colapso súbito. Examinar el contenido de la cavidad torácica y cuantificar volumen de sangrado o de líquido en las cavidades pleurales; estimar el porcentaje del parénquima pulmonar comprometido por contusiones o laceraciones; evaluar la integridad del diafragma.

§ Contribuirá a aclarar la manera de muerte la identificación del sitio de impacto primario en casos de atropellamientos habituales. § Descartar lesiones que expliquen síndrome mental orgánico y/o consumo de drogas psicoactivas.

Examinar cavidad abdominal, cuantificar el hemoperitoneo; descartar hemorragia retroperitoneal y determinar su origen; descartar desgarros capsulares del hígado o ruptura del parénquima profundo, desgarros y hemorragia mesentéricos (evaluar diámetro de los principales vasos comprometidos).

Homicidio doloso: Se puede encontrar: § patrón de peatón arrollado, de pasajero o conductor de vehículo impactado intencionalmente. § Cuando se encuentran cuerpos politraumatizados sin información precisa se debe considerar el diagnóstico diferencial de precipitación de altura intencional o accidental (puede ser útil evaluar el patrón

Examinar integridad de la cápsula y parénquima del bazo.

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Examinar la cabeza y describir: lesiones de cuero cabelludo, la integridad del cráneo, las fracturas y su patrón (dibujar en diagramas apropiados, de la base del cráneo o de la calota).

medio, puente y cerebelo). Considere la necesidad de preservar tejido en congelación, cerebro, pulmón y riñón para eventuales coloraciones para grasa (embolismo graso o de medula ósea).

Compartimentos: presencia o ausencia de hemorragias subaracnoidea, epidural o subdural (medidas y volumen de sangre).

d. Radiología: No se toma de rutina pero habría que considerar la opción en casos particulares. 6. MUERTES ASOCIADAS CON QUEMADURAS

Examinar la vasculatura cerebral para descartar aneurismas (lavar en fresco), trombosis de senos venosos, o de otros vasos, inclusive los vertebrales.

Son aspectos críticos de la experticia forense contribuir a determinar si las quemaduras se produjeron pre o postmortem, la existencia de trauma previo a las quemaduras, si murió por la quemadura, por asfixia por gases o por aspiración de CO o por otra causa, documentar la presencia de acelerantes, patrón en casos de escaldaduras o por sólidos, la identificación del difunto con técnicas que variarán dependiendo del estado del cuerpo, estado de conciencia al momento del hecho.

Pesar el cerebro y estudiarlo, en fresco o fijado en formol, para documentar extensión y ubicación de contusiones y laceraciones, daño axonal difuso y lesiones secundarias al trauma: edema, meningitis, signos de hipertensión endocraneana (herniaciones encefálicas y hemorragias de Duret), hemorragias petequiales por embolia grasa, infartos hipóxico isquémicos (territorios vasculares y en especial, las zonas limítrofes de la circulación) y descartar otras alteraciones: contusiones antiguas, atrofia e hidrocefalia (que requieren precisar su origen y descartar demencia), tumores.

Las quemaduras pueden producirse por llama, por líquido hirviendo, por contacto con un sólido, por vapor o gases calientes, asociadas a explosiones o a sustancias químicas. Se debe tener en cuenta:

Examinar detalladamente la columna vertebral anterior y en la disección posterior para explorar las articulaciones occípito-atloidea y la articulación atlas-axis donde pueden ocurrir luxaciones que dejan cambios sutiles. Describir las fracturas de cuerpos vertebrales precisando el nivel, la extensión y si tienen un patrón especifico (fracturas por impactación). Explorar medula espinal cuando el caso lo amerite.

PARA EL EXAMEN EXTERNO § Documentar la distribución, mediante diagramas y, si es factible, con fotografías, para precisar las áreas de piel no comprometidas (.áreas sombra. de piel no lesionada p.e. en axilas, dorso, fosas poplíteas o zonas cubiertas por prendas). § La descripción y documentación de la escaldadura debe indicar si la distribución de la lesión es inespecífica o, si por el contrario, es horizontal o vertical – reflejando el nivel o dirección del fluido - o asume un patrón (p.e. quemaduras en anillo en glúteos, piel de los pliegues preservada en dorso de muñecas en actitudes de defensa).

EXAMENES COMPLEMENTARIOS a. Toxicología: En peatones y conductores preservar muestras de sangre periférica y humor vítreo para alcoholemia, orina para estupefacientes, frotis nasal para cocaína. En pacientes con historia de aplicación de líquidos parenterales preservar humor vítreo o hematomas intracraneanos para determinación de alcohol.

§ Determinar la extensión y profundidad: porcentaje global de la piel afectada estimados con la .regla de los nueve. y el grado de compromiso (1°, 2° o 3°), tal como se usa en la valoración clínica.

b. Biología: Hemoclasificación. Preserve cabellos de referencia para realizar cotejos con muestras sospechosas si se requiere (.vehículos fantasmas.).

§ En quemaduras con calor seco describir la presencia de chamuscamiento de los vellos corporales.

c. Histología: Preserve cortes en formol de órganos con signos de enfermedad, corazón y encéfalo (en casos de demencia tomar neocorteza frontal, parietal posterior e inferior, circunvoluciones temporales superior, media e inferior, cada hipocampo, cíngulo, cuerpo calloso, sustancia blanca parasagital, cerebro

§ Documentar lesiones patrón quemaduras con objetos sólidos. PARA EL EXAMEN INTERNO Sistema gastrointestinal

95

en

Presencia o ausencia de quemaduras de las mucosas del tracto gastrointestinal alto, de acelerantes en contenido gástrico y/o de úlceras por stress.

§ Tenga en cuenta la temperatura ambiental, condiciones de indefensión de la víctima.

Sistema respiratorio

§ Documentar: color rosado de la piel, esteatonecrosis o hemorragia del páncreas, y úlceras gástricas superficiales.

§ Descartar el .desvestirse paradójico..

Se recomienda disección completa del cuello para documentar: § Presencia o ausencia de quemaduras en las mucosas.

7. MUERTES ASOCIADAS CON DROGAS ILICITAS

§ Presencia o ausencia de hollín en las vías áreas, en incendios.

Son factores críticos de la experticia determinar si ellas son la causa de la muerte o están asociadas a otras causas, la vía de ingreso de la droga al organismo, estigmas de uso crónico, uso del cuerpo como medio de transporte de droga (.mulas.). Descartar no sólo las drogas ilícitas sino el abuso de medicamentos con propiedades sicoactivas.

ELECTROCUCIÓN § Lesión patrón en el punto de entrada de la corriente, sitio de salida de la corriente en casos de corriente alterna. § Lesiones en .piel de cocodrilo. en alta tensión.

Tenga en cuenta:

§ En posibles accidentes laborales, estudie el estado de conciencia al momento del hecho.

PARA EL EXAMEN EXTERNO § Sitios de punción o cicatrices sugestivas en piel o mucosas en regiones de fácil acceso venoso o arterial (exploración cuidadosa de cuello, axilas, genitales, tatuajes).

FULGURACIÓN POR RAYO § Documente: humedad de las prendas, flores de Lichtenberg, vello o pelos chamuscados, objetos metálicos imantados, y cambios similares a los de explosiones, causadas por el brusco aumento de temperatura y presión: perforación del tímpano, evidente mediante la observación de sangrado por oídos, se confirma por exploración del peñasco o examen con otoscopio y desgarro de prendas de vestir e, incluso, de extremidades.

§ Úlceras o perforaciones del tabique nasal. § Quemaduras por basuco o manchas de sustancias que contienen volátiles, como pegantes o corrector tipográfico, en prendas, en los pulpejos y en las manos. PARA EL EXAMEN INTERNO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

§ Disección de vasos del cuello, de las fosas cubitales y exploración bajo los tatuajes.

a. Fotografías de los hallazgos relevantes, positivos y negativos pertinentes.

§ Examen y descripción detallada de los pulmones (bazuco, opiáceos, cocaína).

b. Histología: Tráquea. Considerar lesiones de piel relevantes.

§ Examen y descripción detallada del corazón precisando o descartando cualquier tipo de cardiopatía.

c. Toxicología: completa, incluyendo monóxido de carbono y cianuro.

§ Exploración gastrointestinal y genital completa.

- Estudiar tóxicos que afecten el estado de conciencia.

El contenido gástrico debe ser recolectado.

- Considerar inhalación de sustancias gaseosas o volátiles.

Abrir la totalidad del intestino delgado y grueso con el propósito de excluir la presencia de sustancias.

- Considerar determinación de acelerantes, agentes volátiles u otros en las prendas, piel o pelo.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS a. Histología: Procesar cortes de piel y tejido de las fosas cubitales y otros sitios sugestivos de inyección de drogas ilícitas, pulmón, especialmente de áreas de neumopatía o hemorragia, y de miocardio (cocaína).

d. Biología - Muestras para DNA cuando el estado del cuerpo lo amerite. HIPOTERMIA

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b. Toxicología: preservar muestras completas y procesar según el caso: incluya hígado y cerebro, pelo, frotis nasales, orales, anales y vaginales y posibles muestras impregnadas en prendas de vestir u otros elementos (pipas etc.).

§ Presencia o ausencia de hemorragias petequiales en las conjuntivas, regiones periorbitarias, piel retroauricular y mucosa bucal. § Documentar huellas de ataduras, esposas u otras lesiones con patrón.

Considerar sustancias volátiles ante la posibilidad de inhalación de hidrocarburos (pegantes) o similares.

§ Lesiones numulares descamativas por corriente eléctrica. Procese para histología, incluyendo límite de piel sana.

8. MUERTES OCURRIDAS EN CUSTODIA Se denomina .muerte en custodia. aquella que ocurre cuando la persona está privada de la libertad por orden de autoridad competente. Incluye el fallecimiento, en circunstancias poco claras o sospechosas, de personas recluidas en instituciones tales como guarderías, para ancianas o clínicas psiquiátricas.

§ Presencia o ausencia de cuerpos extraños, fluidos y/o lesiones en genitales externos y ano. Las disecciones especiales y su documentación son obligatorias en estos casos. Atienda los aspectos antes descritos para .Muertes asociadas con drogas ilícitas..

Son aspectos críticos de la experticia forense, descartar trauma evidente, oculto o sutil, signos de indefensión arbitraria (física o química), signos que reflejen las condiciones de reclusión, delito o actividad sexual asociada, estimación de tiempo de muerte, y el fechado de lesiones.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS § Antes de registrar la temperatura o disecar, preservar muestras de elementos o sustancias presentes en los fondos de saco de la cavidad oral y genital, y tomar frotis con escobillones de la cavidad oral, el ano, el recto, la vagina y los lugares de la piel donde se observen manchas.

Se recomienda que el médico forense, o un delegado entrenado, asista a la inspección de la escena de la muerte y allí, además de observar la posición del cuerpo y elementos asociados, registre la temperatura corporal y ambiental y demás aspectos que contribuyan a aclarar los puntos antes mencionados.

§ Raspar la superficie y borde interno de las uñas y preservar los elementos obtenidos junto con el borde libre de las mismas para buscar evidencia traza.

Se recomienda que, en este tipo de casos, se realice la necropsia como en un caso de homicidio al que pueden asistir los funcionarios o testigos autorizados.

§ Toxicología según los aspectos referidos en .Muertes asociadas con drogas ilícitas.. § Radiología corporal total. § Procese y preserve las prendas de vestir.

El registro fotográfico debe ser exhaustivo. Si se da esta circunstancia el personal forense será prudente y parco en la manifestación de sus opiniones durante el procedimiento, teniendo en cuenta, si las expresa, que son meramente preliminares hasta no completar el estudio.

9. CUERPOS EXTRAIDOS DEL AGUA Es un aspecto crítico de la experticia forense descartar si se utilizó el agua para deshacerse del cuerpo, luego de la comisión de un delito. No se debe asumir que la persona se ahogó por el solo hecho de que el cuerpo fue extraído del agua.

Se debe poner a disposición del prosector el registro de las maniobras de reanimación u otros procedimientos efectuados por el personal médico o por terceros.

Es necesario obtener la información que permita establecer la causa básica de la muerte (si se produjo por sumersión o inmersión en medio líquido, por causas naturales, o por trauma) y la manera de muerte.

Tenga en cuenta: PARA EL EXAMEN EXTERNO § Fotografías completas del cuerpo que incluyan detalles de la cara, los dientes y las manos.

En este sentido, es indispensable evaluar factores que favorecen el desenlace, que pueden ser del medio como la temperatura muy fría, corrientes, oleaje etc. o del individuo, entre otros edad, antecedentes clínicos, embriaguez alcohólica o por drogas, experiencia como nadador.

§ Si se refiere el uso de una sustancia paralizante en aerosol, es importante el examen bajo luz ultravioleta y los frotis apropiados.

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Es obligatoria la exploración completa del cuerpo, incluidas las disecciones especiales pertinentes, máxime en la medida en que muchos de los cadáveres se recuperan en descomposición. Cuando no son claras las circunstancias de ahogamiento accidental, es obligatoria la disección completa de cuello y si es factible, la preservación del hioides.

deseable tomar radiografías de cráneo, columna y tórax antes de realizar incisiones y al comenzar la necropsia, realizar las maniobras para descartarlo. Estudie la columna vertebral y la medula espinal. Se produce el barotrauma por la descompresión de los gases que han estado disueltos en la sangre debido al aumento de presión atmosférica durante la sumersión. Si estos se condensan en las zonas más angostas del canal medular, a nivel torácico inferior y lumbar, se produce shock medular y la parálisis de la parte inferior del cuerpo, que es factor precipitante de la muerte.

Tenga en cuenta: PARA EL EXAMEN EXTERNO § Condiciones del cuerpo como presencia de ataduras o elementos para hundirlo. § Fenómenos tafonómicos17 que pueden ser originados en el medio en el cual permaneció el cuerpo (agua dulce, agua salada, contaminación, necrofagia por fauna específica etc.), causados durante su recuperación o procurados para obstaculizar la investigación.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS § Preserve muestras completas para toxicología, incluidos contenido gástrico y efusiones pleurales. § Búsqueda de evidencia traza.

§ Examen del cuerpo junto con las prendas, y sus contenidos.

§ Estudio Antropológico.

§ Presencia o ausencia de hongo espumoso o cualquier otro contenido en cavidad oral.

§ Test de las Diatomeas (controvertido).

§ Estudios técnicos específicos (en buzos). § Es importante contar con muestras de agua del sitio del hallazgo, si es factible el cotejo químico o biológico.

PARA EL EXAMEN INTERNO Además de la exploración completa, cuando las condiciones de los tejidos lo permitan considere la fijación del encéfalo para estudio de epilepsia y del corazón para estudio del sistema de conducción cardíaco.

10. MUERTE CON AGRESIÓN SEXUAL O ACTIVIDAD SEXUAL COMO HECHO RELACIONADO Puede haber ocurrido agresión sexual, o actividad sexual asociada que aporte pistas, en hechos relacionados con muertes por cualquier causa, su diagnóstico reviste la mayor importancia en casos de crímenes en serie, secuestrados, muertes en custodia, niños abusados o violaciones al Derecho Internacional Humanitario.

El Análisis Integral del caso lo orientará a: § Muerte por sumersión si documenta: ausencia de enfermedad aguda que explique la muerte y de intoxicación o trauma distintos al de las circunstancias del ahogamiento, severo edema pulmonar en un cadáver fresco.

Debe tenerse en mente la preservación de muestras para documentar actividad sexual ya que es posible obtener resultados aún en condiciones particularmente complejas de hallazgo del cuerpo, p.e. en cadáveres descompuestos y mutilados.

§ Muerte por inmersión si se trata de una historia de muerte inmediata, explicada por espasmo laríngeo o descarga vagal asociados a factores como edad (niños, ancianos), embriaguez o consumo reciente de alimentos, estado de excitación emocional y baja temperatura del agua. Generalmente es accidental.

Es necesario aportar elementos para diferenciar las circunstancias que orientan hacia una muerte por asfixia erótica, autoinfligida o consentida.

§ Muerte súbita: si la historia orienta a un colapso cardiovascular súbito y se encuentran hallazgos que la confirman.

Por la naturaleza del hecho son casos muy ricos en evidencia física, sin embargo el perito debe tener en cuenta que gran cantidad de esta es evidencia traza, que requiere particular cuidado para ubicarla y preservarla.

§ Sumersión asociada a descompresión en buzos: historia de ascenso muy rápido con hallazgos de embolismo aéreo. Es

Como actividad sexual relacionada con un hecho, la evidencia recuperada puede ayudar a

17

3 Modificaciones postmortem causadas por agentes del ambiente o por el hombre

98

establecer un nexo con personas que hayan visto viva a la víctima en un momento cercano a la muerte.

§ Lesiones en genitales y relacionadas con actividad sexual.

§ Daño u ocultamiento de los rasgos faciales (despersonalización), mutilación, overkill, quemaduras.

Tenga en cuenta: § Condiciones o actividades de riesgo como trabajadores sexuales, homosexuales, personas privadas de la libertad.

§ Lesiones que sustentan la causa de muerte.

§ Indicadores en la escena: cuerpo en posición sexualizada, desnudo o con alteraciones sugestivas en las prendas, presencia de fluidos biológicos.

§ Muestras psicoactivas.

para

detectar

sustancias

PARA EL EXAMEN INTERNO § Hemorragias submucosas redondeadas en paladar blando y mucosa rectal.

§ Parafernalia que refleja aspectos ritualizados o relacionados con actos sexuales.

§ Laceraciones o hemorragias submucosas vaginales o rectales.

§ Simulación de suicidio.

El Análisis Integral del caso podrá orientar a establecer la caracterización del agresor18: patrón geográfico, predilección del agresor por un tipo específico de víctimas, elementos que revelan la personalidad del agresor (p.e. secuencia del hecho, mutilaciones especiales o formas características de descartar el cuerpo como evisceración y desmembramiento). La precisión en la documentación de cada caso permite en primer lugar establecer un modus operandi y luego nexos entre casos similares. Existe también la posibilidad de encontrar la .firma. o .signatura19. del agresor.

§ Muerte de menores en un contexto sospechoso de maltrato o abuso físico. PARA EL EXAMEN EXTERNO Asegurar que el manejo del cuerpo no alterará las evidencias p.e. al mojar el cuerpo o contaminar con fluidos del mismo o de otros cadáveres. Documentar y preservar evidencia en prendas y en el cuerpo: § Estado de las prendas, presencia de fluidos biológicos.

áreas

desgarros,

§ Pelos extraños mediante peinado del vello púbico.

11. CUERPOS DESMEMBRADOS O PARTES DE CUERPO

§ Frotis para análisis de espermatozoides: perineal, en introito y en fondo de saco vaginal. Frotis anal, frotis de cavidad oral, de senos y frotis interdental con seda dental.

Son aspectos críticos de la experticia forense establecer el número de cuerpos, la correlación entre las partes, la identificación, definir patrones de lesión y diferenciar lesiones postmortem de antemortem.

§ Evidencias traza (semen, saliva) en sitios que suelen ser pasados por alto en este sentido, como pliegues, axilas, manos cara palmar y dorsal, ombligo, cabello, especialmente en lactantes y niños pequeños.

Son consecuencia de muertes producidas por explosivos, accidentes aéreos, politraumatismos contundentes y mutilación pre o postmortem (para descartar el cadáver, modus operandi o signatura entre otras). En ciertos casos se debe considerar la opción de que provengan de amputaciones quirúrgicas.

§ Frotis para saliva en marcas de mordedura antes de procesar la lesión patrón. Recuerde que las marcas de succión fácilmente pueden confundirse con equimosis de otra índole.

PARA EL EXAMEN EXTERNO El análisis cuidadoso de los cuerpos desmembrados y su embalaje si lo hay aportan datos sobre el agresor, su identidad, habilidades o destrezas particulares y las herramientas utilizadas.

§ Lesiones con patrón: Equimosis de prehensión en brazos, manos, y fundamentalmente en muslos; excoriaciones de arrastre, estigmas ungüeales.

Tenga en cuenta:

§ Uñas de las manos y recolectar material acumulado bajo ellas mediante corte o raspado.

18

Estudiada especialmente en asesinos en serie. Elemento de carácter accesorio, simbólico (p.e. el clásico nudo hecho con las medias veladas en el cuello de las víctimas del estrangulador de Boston). 19

99

§ Examinar el embalaje de las partes y preservar los elementos recuperados.

cotejo con fragmentos que puedan aparecer posteriormente.

§ Preservar el embalaje mismo: al manipularlo tenga en mente que el plástico y la cinta adhesiva son superficies aptas para recuperar huellas digitales.

Estudio Antropológico: Muestras necesarias para establecer la cuarteta básica. Bordes óseos de sección para cotejo de marcas de herramienta u otras evidencias de impresión (marcar el sitio de resección hecho por el perito con eosina, tinta china, pintura, esmalte).

§ Registrar las partes corporales disponibles en los formatos y esquemas, precisando el nivel de sección.

Identificación: Seguir las recomendaciones del Manual de Identificación De Cadáveres Sometidos A Necropsia Medicolegal.

§ Fotografiar las partes corporales con foto de detalle de los extremos seccionados.

12. MUERTES ASOCIADAS CON PROCEDIMIENTOS MÉDICO QUIRÚRGICOS Y ANESTÉSICOS

§ Documentar las prendas de vestir con fines de identificación y para recuperar evidencias. Si es necesario lavarlas, preservar previamente las evidencias.

Los interrogantes básicos que plantea la investigación en estos casos y a los cuales debe contribuir a responder la necropsia son:

§ Documentar señales particulares para identificación: incluir detalles de color de la piel, características del pelo y del vello corporal, uñas, tatuajes, cicatrices, deformidades etc.

a. Causa y manera de Muerte. b. ¿Se cumplió o se violó la Lex Artis o norma de atención?

§ Examinar minuciosamente los extremos seccionados para evaluar morfología y buscar elementos traza que orienten sobre el mecanismo utilizado para el desmembramiento. Buscar fragmentos o fibras de prendas incrustados en los bordes de sección corporal.

c. ¿Se presentó Error Médico o de otro profesional de la salud?

§ Buscar y preservar cualquier fragmento o material extraño adherido o incrustado en caso de explosivos.

Para aportar a lo anterior debe tener en cuenta:

d. ¿Tuvo tal situación relación causa-efecto con la muerte? e. ¿Hubo Negligencia, Impericia o Imprudencia del profesional? § Determinar con precisión la causa básica de la muerte (implicaciones legales y epidemiológicas): Es la enfermedad o el evento de causa externa que motivó la intervención médica.

§ Documentar presencia o ausencia de marcas patrón en huesos. Sea cuidadoso al manipular la pieza, evite especialmente adicionar nuevas marcas de herramienta.

§ Conceptos fundamentales sobre enfermedad y trauma: estos pueden causar la muerte inmediata por el compromiso de órganos vitales o mediata en un tiempo posterior, variable: por la severidad de las lesiones, por complicaciones posteriores inherentes a la lesión, por enfermedad previa o por causas relacionadas con el manejo médico, el cual aún en las mejores condiciones no garantiza la sobrevida de un paciente, ya que inciden muchos otros factores (naturaleza del proceso patológico, condiciones particulares del paciente y su entorno y riesgos inherentes a la intervención médica).

PARA EL EXAMEN INTERNO § Documentar si hay desarticulación o sección ósea. § Explorar las partes corporales hasta la superficie ósea. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Preservar muestras para: Biología: Muestras para hemoclasificar y para posibles cotejos genéticos: mancha de sangre, músculo esquelético, dientes, medula ósea y pelos con bulbo. Toxicología: pelos y uñas, fluidos de cavidades, si no es posible recolectar fluidos mínimo 50 gramos de músculo psoas o del muslo, cerebro, hígado y riñón. Radiografías de las partes, con especial énfasis en los extremos de la sección para buscar señales particulares en hueso y

§ Revise la documentación disponible para establecer si las causas mediata o inmediata están relacionadas con la atención médica recibida, por ejemplo:

100

 Choque hipovolémico fisiopatológico).

de responsabilidad los cuales son competencia exclusiva del juzgador, el forense se limitará a dar conceptos técnicos, sustentados científicamente teniendo en cuenta el entorno cultural y socioeconómico, las circunstancias de tiempo, modo y lugar en las que se sucede el acto médico y las particularidades del caso.

(Mecanismo

 Sangrado por complicación posquirúrgica (Causa mediata).  Colelitiasis (Causa básica) § Para clasificar los casos le será útil el ítem “Complicaciones De La Atención Médica Y Quirúrgica” de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, CIE X, que define los eventos que pueden ocurrir en el curso de la atención médica:

RECOMENDACIONES TÉCNICAS PARA EL ABORDAJE DE LA NECROPSIA Los hemos dividido en aspectos generales y particulares según tipo de caso (relacionados con atención médica, con atención por profesionales no médicos y con problemas administrativos). El médico forense -quien practica la necropsia, herramienta importante para sustentar conceptos en casos de responsabilidad médica- o la autoridad, pueden requerir la consulta con diferentes profesionales con experiencia en el campo en cuestión para orientar su dictamen, especialmente en lo referente a tratamientos médicos complejos y especializados.

- Iatrogenia: Efecto colateral inherente a la intervención médica, previsible, inevitable, constante, dentro de una buena práctica profesional, p.e. efectos secundarios de medicamentos. - Complicación: Evento inconstante, algunas veces previsible y evitable, dentro de una buena práctica profesional p.e. infección de heridas, choque hipovolémico, séptico etc.

PROCEDIMIENTOS GENERALES

- Accidente: Evento imprevisto, súbito, inconstante, hasta cierto punto prevenible, que ocurre de manera fortuita o por fuerza mayor, dentro de la que en general es una buena práctica profesional p.e choque anafiláctico, fallas en equipos, olvido de elementos quirúrgicos en cavidades corporales.

§ Es fundamental disponer de información médica para abordar la necropsia (epicrisis detallada). § Para el análisis del caso y para emitir concepto especialmente sobre la atención médica, es necesario conocer la historia clínica completa (original o copia legible que incluya evoluciones y órdenes médicas, valoración pre quirúrgicas, estado del paciente y diagnóstico). Nota operatoria, informes de Anatomía Patológica y/o placas histológicas, resultados de estudios paraclínicos (radiografías y exámenes de laboratorio) y Notas de Enfermería.

- Error médico: Equivocación involuntaria en el diagnóstico, la prescripción o el tratamiento. § Certifique la Manera de Muerte de forma habitual: Natural si la causa básica es una enfermedad o Violenta (homicidio, suicidio, accidente) si es de causa externa.

§ Examine in situ los tubos, catéteres o cualquier otro dispositivo colocado durante el manejo médico.

§ Si en la muerte de la persona tienen injerencia directa eventos relacionados con la atención médica y quirúrgica, considere la opción disponible en el formato del certificado de defunción .manera en estudio. A establecer por la Autoridad competente.20

§ Los investigadores, en lo posible asesorados, pueden solicitar la entrega o buscar en el sitio envases de medicamentos (verificando rótulos y volúmenes retenidos), equipos de transfusión, jeringas y demás elementos utilizados para la administración oral o parenteral de medicamentos. Se seguirán las normas de cadena de custodia, tales elementos pueden ser examinados por laboratorios privados cuando sea necesario.

§ En relación con el interrogante de si hubo negligencia impericia o imprudencia, es importante reiterar que no corresponde a los médicos forenses emitir juicios de valor ni 20

Aún no se dispone de un ítem que permita certificar de manera específica una manera de muerte .relacionada con acciones médicas. que a la vez cumpla con criterios médicos y aporte información epidemiológica para el Sistema de Salud, sin perjuicio de las acciones e interpretaciones propias del curso de una investigación legal.

§ Si se dispone de tal recurso puede ser conveniente tomar radiografías, diversas según el manejo dado. Por ejemplo: Rx de

101

Tórax (AP) para documentar embolia aérea, neumotórax (con catéteres de presión venosa central, endoscopias o traqueostomía).

del pedículo bronco vascular y guardar las muestras en refrigeración cuando haya que buscar sustancias volátiles.

§ Tome fotografías con técnica y calidad adecuadas, son indispensables para la documentacion del caso y para revisión por las partes interesadas. Documente p.e. posición del tubo endotraqueal en esófago, posición de catéteres, arterias perforadas o ligadas; perforaciones viscerales etc.

- Riñón, músculo esquelético, hígado y cerebro, por lo menos 50 gramos.

- Humor vítreo.

- Uñas, pelos y líquido de purga según el caso. § Para estudio histológico: muestreo básico completo, además, el específico para documentar hallazgos particulares:

§ En el examen externo e interno es importante:

- Músculo en hipertermia maligna.

- Documentar la presencia o ausencia de signos de intervención médica.

- Muestras en fresco de pulmón y cerebro para estudio de embolia grasa en cortes por congelación en casos con fracturas óseas e intervenciones que impliquen manipulación de tejido adiposo.

- Cuantificar y registrar volumen de sangre o líquidos presentes en cavidades o sitios de posible escape de sangre o fluidos usados en la terapia. Cantidad de orina en vejiga (o el cystoflo si presenta sonda in situ).

§ En algunos casos se requerirán análisis de Biología: cultivos de fluidos, estudio de electrolitos y glucosa en humor vítreo, sangre periférica para determinación de triptasa sérica en choque anafiláctico.

- Registrar la presencia de una enfermedad o lesión previa y precisar si fue tratada o no mediante intervención quirúrgica o médica.

MUERTES ANESTÉSICAS Suelen ser casos complejos debido a que, con frecuencia, la muerte se produce por alteraciones fisiopatólogicas que no dejan cambios anatómicos macroscópicos ni microscópicos (hipoxia cerebral, arritmias cardiacas, alteraciones respiratorias agudas o muerte súbita).

- Presencia o ausencia de foramen oval permeable, trombos murales y presencia de trombosis venosa profunda en miembros inferiores para descartar embolia cerebral o pulmonar, sea o no paradójica. § Es necesario preservar las muestras biológicas para análisis toxicológicos de rigor:

§ Aunque la información registrada en la historia clínica puede ser confusa e incompleta, muchas veces por las circunstancias del momento, solicite el record anestésico y la valoración pre anestésica (médica y resultados de exámenes paraclínicos).

- Orina. - Sangre, varios tubos con diversos preservantes, especialmente para determinación cualitativa y cuantitativa de fármacos.

§ Considere y procure prevenir las limitantes técnicas de la investigación para establecer o descartar con certeza problemas tales como fallas de los equipos, errores en la aplicación de medicamentos, intubación inadecuada o extubación accidental.

- Bilis, toda la disponible. Contenido gástrico. - Piel y grasa subcutánea de sitios de inyección: Tomar muestra amplia y en profundidad y refrigerarlo; también es útil para sustancias lipofílicas (p.e. algunos anestésicos).

La necropsia es útil principalmente para descartar eventos como trauma o enfermedades no diagnosticadas que expliquen la muerte. Considere los siguientes puntos:

- Líquido cefalorraquídeo: para medir concentración del agente anestésico. Se puede tomar por punción en la cisterna magna.

§ Examen externo: tomar temperatura rectal o hepática en casos de hipotermia o de hipertermia maligna (miopatía de origen genético que produce susceptibilidad a fármacos anestésicos y relajantes musculares).

- Preservar el pulmón completo o una porción, y el aspirado del contenido de laringe y tráquea previa oclusión de la luz

102

§ Examen interno: si es del caso, descartar embolia aérea y neumotórax.

§ Documentar presencia o ausencia (si es pertinente) de signos de intervención médica.

§ Practicar algunas disecciones in situ p.e en V por planos del cuello para precisar la posición del tubo endotraqueal y documentarla antes de remover el bloque de órganos.

§ Descripción detallada de lesiones traumáticas cuando sea pertinente y diferenciarlas claramente de las producidas por la intervención médica.

§ Verificar la integridad de la tráquea y bronquios mayores.

§ Complicaciones específicas del procedimiento, es importante conocer algunas de las más frecuentes en la práctica forense como p.e. las complicaciones de la colecistectomía: Sangrado en el lecho quirúrgico, infecciones (absceso intraabdominal, peritonitis), estenosis de conductos biliares, fuga biliar, retención de cálculos en colédoco o derrame en el peritoneo, pancreatitis.

§ Examinar laringe para documentar úlceras .en espejo.. § Describir la ubicación y disposición catéteres en vasos o para aplicación anestesia espinal o epidural y derivaciones de líquido cefalorraquídeo SNC.

de de las en

§ Estudiar encéfalo y medula espinal y duramadre, inclusive senos venosos, valore cambios de encefalopatía hipóxico isquémica y descarte otras lesiones.21

EXAMEN INTERNO § Realizar las disecciones y procedimientos indicados para evaluar complicaciones.

§ Examinar el contenido gástrico para buscar comida reciente en casos de broncoaspiración.

§ Dejar registro, en lo posible fotográfico, de: rupturas vasculares, neumotórax, perforaciones viscerales.

§ Documentar hallazgos que contribuyan a explicar la causa de muerte, con o sin relación con la anestesia: cardiopatías, cardiomiopatías, infartos, tumores u otras lesiones cerebrales, tromboembolismos.

- embolia aérea en casos de trauma torácico, heridas en cuello, cirugías cardiovasculares con circulación extra corpórea y procedimientos diagnósticos donde se introduzca CO2 en cavidades.

§ En casos de muerte inesperada, en muchas ocasiones sin diagnóstico clínico preciso, descartar reacciones medicamentosas, error en la aplicación y adulteración del medicamento bien sea en casos individuales o en muertes simultáneas de pacientes en salas hospitalarias.

- embolia grasa en fracturas óseas e intervenciones que impliquen manipulación de tejido adiposo. - de disecciones cuidadosas del bloque o espécimen del área intervenida o que iba a ser sometida a intervención quirúrgica, describiendo detalladamente los hallazgos.

MUERTES QUIRÚRGICAS

- presencia y ubicación de compresas o instrumental en cavidades.

Cirugía General y especialidades: Cirugía Plástica y Estética. Ortopedia. Neurocirugía. Cirugía Cardiovascular, Urología, Otorrino, Oftalmología.

§ Considerar la eventualidad de muerte súbita cardiaca o de muerte por descarga vagal relacionada con la manipulación de ciertas áreas como escroto, vagina, recto, tumores glómicos.

En algunos casos será útil la asesoría de especialistas no solo para emitir conceptos, sino durante la disección de áreas u órganos involucrados, especialmente en cirugías complejas o cuando sus condiciones limitan o impiden una adecuada valoración.

§ Documentar la presencia o ausencia (cuando sea pertinente) de alteraciones muco cutáneas inflamatorias: reacciones medicamentosas, angioedema etc.

EXAMEN EXTERNO

§ Documentar remoción o intervención de partes corporales equivocadas. § Documentar quemaduras con equipos médicos como lámparas calentadoras o frazadas térmicas.

21

Considere la posibilidad de extracción y fijación para examen por neuropatólogo.

103

MUERTES RELACIONADAS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO

CON

§ asociación entre prácticas inadecuadas de aplicación de medicamentos parenterales e infección con virus de hepatitis B (HBV) y C (HCV) y HIV. Preserve muestras biológicas y material contenido en los envases.

Las más frecuentes ocurren en estudios radiológicos en los cuales se utiliza medio de contraste, por reacciones anafilactoides, inyección de aire o de otros gases en cavidades relacionadas con embolismo aéreo y cateterismos con lesiones vasculares y/o viscerales.

Contemple la posibilidad de suicidio en trastornos siquiátricos o estados depresivos asociados a enfermedades terminales con dolor intenso.

Además de las recomendaciones anteriores recalcamos que es conveniente disponer de RX del cadáver para documentar embolismo aéreo, trauma o inyección de medios de contraste.

Estudie: § sobredosis de medicamentos § consumo de tóxicos § precipitación de altura

En el examen externo se debe registrar la presencia o ausencia de signos de intervención médica tales como venopunciones y venodisecciones; en el examen interno hacer las maniobras para evaluar embolismo aéreo, describir el contenido gástrico para verificar ingesta de medios de contraste y examinar la vía aérea.

§ asfixias mecánicas por ahorcamiento o formas poco usuales como el estrangulamiento con ligadura, sofocación con bolsa § Revisar la historia clínica para determinar si se tomarán las medidas preventivas y si se dio al paciente el manejo médico apropiado § Preservar muestras biológicas para procesar o guardar en reserva según el caso.

Además, preservar muestras para análisis toxicológicos y sangre periférica en congelación para determinación de niveles de triptasa sérica. CASOS RELACIONADOS CON ATENCIÓN DE PROFESIONALES NO MÉDICOS

Recuerde que, aún si no se realizan en el Instituto, eventualmente pueden ser enviadas a laboratorios especializados.

Los casos de muerte más frecuentes guardan relación con trauma por caídas de la cama o en el baño, errores en la aplicación o suministro de medicamentos y suicidios acaecidos mientras el paciente se encuentra hospitalizado; tales eventos corresponden a fallas en las acciones de cuidado que habitualmente desempeñan labores de enfermería, profesionales y auxiliares.

CASOS RELACIONADOS CON PROBLEMAS ADMINISTRATIVOS Los más frecuentes son las fallas en la oportunidad de la prestación del servicio (demoras en la atención de urgencias, en la valoración por especialistas o en remisión a instituciones de mayor complejidad); la negativa a prestar el servicio por diversas razones y las que se derivan de las deficiencias en recursos humanos, de infraestructura y/o de insumos disponibles.

En caídas examinar detalladamente el cuerpo, describir y documentar los signos de trauma o la ausencia de estos y establecer si el trauma tuvo o no incidencia en la muerte.

El médico forense debe ser muy cauteloso en sus apreciaciones y recomendar a la Autoridad Judicial que se apoye en las instancias administrativas22 a las cuales compete el manejo de tales situaciones.

Aplicación de Medicamentos Se debe sospechar incidentes de esta índole en muertes inesperadas únicas y con mayor razón en muertes simultáneas o relacionadas de pacientes en una institución, aún si por sus condiciones están en riesgo de muerte. Considere: § Omisión en el medicamentos prescritos

suministro

No obstante lo anterior, los hallazgos de la necropsia pueden contribuir a establecer su incidencia en la muerte del paciente.

de

13. MUERTES MATERNAS

§ sobredosificación

Procede investigación judicial y por ende la práctica de necropsia medicolegal en casos de:

§ administración de medicamentos no formulados, adulterados o contaminados o por vía no indicada

22

Comités de Auditoría Médica establecidos por la Ley 100 como obligatorios en las entidades de atención en salud

104

§ complicaciones del aborto (espontáneo o inducido legal o ilegal) § las de causa externa en mujeres embarazadas

La técnica para realizar el examen interno de los órganos genitales varía según si el embarazo es temprano (1er. trimestre) o avanzado (2do. y 3er. trimestres):

§ muertes naturales súbitas e inesperadas por enfermedades propias del embarazo o agravadas por tal estado

Primer Trimestre: § Examen genital externo e interno como se realiza en clínica.

§ casos de responsabilidad profesional en relación con la atención del embarazo y/ o parto

§ Tacto vaginal para orientar el examen; anotar presencia de secreciones y sus características (previa preservación de evidencia física si el caso lo requiere).

INFORMACIÓN NECESARIA PARA EVALUAR EL CASO Incluye los aspectos de la investigación judicial y la información médica: epicrisis e historia clínica incluyendo, cuando sea necesario, datos de la atención prenatal, partograma y record anestésico. Puede complementarse con interrogatorio médico realizado por el forense, debidamente avalado por la autoridad competente.

§ Examen de la cavidad pélvica y de los órganos in situ: contenido, descartar laceraciones, desgarros en vagina y cuello; perforación uterina (post legrado, maniobras abortivas)

EVIDENCIA FISICA

§ Examen del útero: aspecto externo, dimensiones; apertura completa en T del cuerpo uterino, descripción del contenido: coágulos, saco embrionario, espesor de la mucosa endometrial, debe observarse incluso los cuernos

§ Examinar in situ o extraer el bloque pélvico completo genito-uterino desde el tercio medio y los fondos de saco vaginal

§ Elementos extraños en caso de aborto inducido. § Tubos, sondas, catéteres en muertes quirúrgicas y anestésicas. § Las propias en muertes violentas (armas, proyectiles, fibras, sustancias, fluidos etc).

§ Observar y describir el aspecto del cuello uterino especialmente el orificio cervical externo; longitudinal con partos vaginales previos, circular en caso contrario y el canal endocervical

EXAMEN EXTERNO Se siguen los procedimientos generales según tipo de caso acorde con las pautas trazadas por el protocolo o guía pertinente y se suman las particulares propias del estado de gravidez. Signos Externos de Embarazo

§ Anexos: descripción cuidadosa de las trompas uterinas, incluyendo engrosamientos, hematomas, puntos de hemorragia

Documentar: § Pigmentación de piel, faz, pezón y areolas, genitales, línea alba, estrías

§ Ovarios funcionantes: cuerpo lúteo de la gravidez

§ Aumento de tamaño de los senos, secreciones

§ Examinar parametrios: describir permeabilidad de los vasos, formación de abscesos, presencia de masas

§ Aumento del abdomen y toma de altura uterina.

§ Descartar embarazo extrauterino: trompas, ovarios, cérvix, cuernos uterinos y cavidad abdominal

Examinar y registrar presencia o ausencia de: § Sangrado genital activo § Signos quirúrgica

de

intervención

médica

§ Examen del tejido mamario, practicando cortes seriados por la cara interna de las glándulas. Describir y tomar cortes histológicos.

y

§ Signos de trauma general y genital § Edema de generalizado.

miembros

inferiores

Segundo y Tercer Trimestre:

o

En casos de muertes de mujeres con gravidez avanzada el médico debe realizar la necropsia completa de la mujer y examinar el feto (necropsia perinatológica):

§ Signos de tromboflebitis en miembros inferiores. EXAMEN INTERNO

105

§ Orientar la incisión de apertura evitando el daño del feto(s) o de la(s) placenta(s)

de cicatriz en segmento; lesiones quirúrgicas de los uréteres, dehiscencia de suturas recientes post cesárea, evidencia de sangrado o de infección). Documentar trauma, cicatrices, desgarros, cualquier remanente de placenta, atonía o inversión uterina.

§ Realizar inicialmente el examen in situ del útero anotando tamaño del cuerpo y palpar para tratar de ubicar feto y placenta § Debido al tamaño alcanzado por el útero no es recomendable un descenso genital; para disecarlo se dejan la vagina y el cuello intactos y se procede a la disección para el examen interno y extracción del feto. Se puede optar por hacer incisiones plano por plano, siguiendo la técnica de la cesárea segmentaria o abrir el útero a través del fundus

§ Examinar anexos § En el infundíbulo pélvico descartar lesiones vasculares, identificar material que sugiera embolismo de líquido amniótico o trombosis venosa. Muerte Post-Parto Inmediato o Tardío § Examinar el bloque uterino completo, desde el canal del parto, vagina, segmento, fondos, cuerpo uterino especialmente si tuvo atención médica y fue instrumentado § Si se han realizado procedimientos quirúrgicos, verificar la técnica quirúrgica (si es posible con asesoría de especialista)

§ En cualquier caso examinar feto(s) y placenta( s) in situ; registrar posición del feto( s) y medidas antropométricas; señalar las condiciones de la placenta(s) y la relación de su implantación con los orificios cervicales interno y externo (normal, segmentaria o previa); integridad y aspecto de las membranas amnióticas, cantidad y aspecto del líquido

§ Examinar la cavidad uterina descartar trauma o infecciones

para

§ Extraer el cuerpo uterino, verificar su involución tomar su medida, abrir las caras anterior y posterior y realizar cortes en paralelo de máximo un centímetro para mirar endomiometrio y descartar desgarros, perforaciones, revisar grosor, infiltración placentaria, infiltración hemorrágica, palidez por atonía etc.

§ Se desprende la placenta manualmente y con ayuda de una compresa, anotando si hay dificultades en este desprendimiento; si sale íntegra o se fragmenta § Describir el aspecto del miometrio § Examinar los anexos § Posteriormente, si se requiere, se puede extraer el bloque vaciando la cavidad pélvica para describir lesiones en el cuello o segmento y en fondos de saco

EXAMEN DE OTROS ÓRGANOS Y SISTEMAS Sistema Nervioso documentar:

§ Examen del tejido mamario, practicando cortes seriados por la cara interna de las glándulas. Describir y tomar cortes histológicos.

Central:

evaluar

y

§ pesar y describir el encéfalo; § trombosis del seno longitudinal superior (retirar cuidadosamente la bóveda craneana)

MUERTE PERIPARTO

§ hemorragia subaracnoidea intraparenquimatosa en casos enfermedad hipertensiva asociada embarazo

Similar procedimiento de exploración al anteriormente descrito, teniendo en cuenta que el feto puede estar en el canal del parto; se examina visualizando toda la cavidad uterina:

o de al

§ Descartar distocias maternas (puede tomarse Rx de pelvis)

§ aneurismas saculares y malformaciones arteriovenosas en arterias del polígono y parénquima

§ Descartar distocias del feto (macrosomias, hidrops o malformaciones)

§ Examinar la hipófisis (infarto en el postparto, síndrome de Sheehan).

§ Descartar factores patológicos de cordón umbilical (rupturas, torsiones, nudos, circulares, desgarros, procidencias, prolapsos, hemorragias)

Sistema Cardiovascular: documentar:

evaluar

y

§ contenido de cavidad torácica: hidrotórax, hemotórax (trauma, disección de aorta)

§ Descartar complicaciones durante el trabajo de parto (ruptura uterina en el sitio

106

§ Pericardio: descartar embolismo aéreo (en aborto inducido o procedimientos ginecológicos); aspecto del líquido (hemopericardio en casos de disección de aorta o coronarias)

§ si los cotiledones (cara materna) están completos y presencia de hematomas, o si presentan infartos y zonas de hemorragia

§ Corazón: tamaño y peso. Cor pulmonale con o sin hipertrofia evidente del ventrículo derecho por hipertensión pulmonar que aumenta con el embarazo, valvulopatías, cambios de miocardiopatía periparto, displasia ventricular arritmogénica

§ membranas amnióticas íntegras o rotas, características del líquido, impregnación con meconio

§ examinar membranas y cordón (en cara fetal)

§ Cordón umbilical: longitud e inserción, número de vasos (3), impregnación con meconio

§ arterias coronarias: anomalías, disección y trombosis

§ infecciones intrauterinas: corioamnionitis, membranas rotas, opacas, líquido purulento

§ venas de miembros inferiores: descartar trombosis.

§ anomalías del sitio de implantación de la placenta:

Sistema Respiratorio: evaluar y documentar:

 Embarazo ectópico

§ trombo en silla de montar (examen in situ del tronco y de las ramas de la arteria pulmonar, arterias pulmonares)

 Placenta previa: inserción anormal de la placenta, en el segmento por debajo de la presentación (se asocia con muerte por hemorragias), si se sospecha esta anomalía abrir el útero por el fondo.

§ peso, morfología y consistencia de los pulmones § bronquios (en asma se ven pulmones expandidos y tapones mucosos en bronquios)

 Abruptio placenta: separación parcial o total de una placenta normalmente implantada en el fondo uterino (estoda lugar a la formación de un hematoma retro placentario); para su diagnóstico en necropsia es importante la historia clínica

Cavidad Abdominal y Aparato Digestivo: evaluar y documentar: § contenido y disposición de las vísceras (hemoperitoneo en caso de ruptura hepática o uterina o de embarazo ectópico)

§ Anomalías del tipo de adhesión

§ perforación intestinal: examinar intestino, descartar la presencia de contenido intestinal libre y peritonitis purulenta por complicación de laparotomía, legrado uterino u otras causas

 placenta ácreta (la decidua esponjosa es delgada y las vellosidades penetran el endometrio y se ponen en contacto con el miometrio).

§ describir aspecto y contenido de esófago y estómago

 placenta íncreta (penetración profunda de las vellosidades al miometrio)

§ hígado: enfermedad hipertensiva asociada al embarazo: ruptura hepática, hematomas subcapsulares, hemorragias parenquimatosas extensas o petequiales difusas, cambios compatibles con hígado graso agudo del embarazo

 placenta pércreta (la invasión pasa la serosa y puede romper el útero). documente factores predisponentes: § cesáreas iterativas, curetajes, multiparidad § placenta muy delgada

Sistema Urinario: evaluar y documentar:

§ historia clínica de dificultad en el desarrollo de la placenta y de legrados previos

Riñones: morfología, integridad y morfología de los uréteres y de la pelvis; evaluar cambios por enfermedad hipertensiva, hemorragias por CID, HELLP, infartos, necrosis cortical, necrosis tubular aguda. Vejiga: aspecto y contenido.

§ Enfermedades degenerativas y tumorales de la placenta, mola, coriocarcinoma: Procese histología: zonas hemorrágicas en pulmón, hígado o SNC que pueden corresponder a metástasis, un corte de cotiledones, cordón y membranas

ESTUDIO DE LA PLACENTA Evaluar y describir características § tamaño y peso

107

amnióticas; cortes adicionales en caso de lesiones específicas

§ Causa de muerte. § Infanticidio: Describir detalladamente el aspecto de los pulmones y si flotan o no en el agua (completos y pequeños fragmentos).23

EXAMEN DEL PRODUCTO EN MUERTES PERINATALES (Feto o Recién nacido) § Examinar y describir detalladamente el estado del cuerpo: fresco o macerado; impregnación de meconio (sufrimiento intrauterino o intraparto)

Preserve tejido pulmonar para histología. § Preservar muestras para eventuales análisis: sangre para estudios toxicológicos (estupefacientes) sangre y tejidos para cotejos genéticos histología: cortes de los órganos para documentación o según caso específico.

§ Características Físicas: Peso, talla, perímetros craneano, cefálico, torácico y abdominal, longitud palmar y plantar § Edad gestacional

Considere preservar en formol el corazón, el encéfalo, o incluso todo el embrión o feto, en malformaciones para exploración con un patólogo o médico con experiencia en el tema.

§ Signos de madurez fetal § Lesiones: trauma inherente al parto, instrumentación médica, otro evento § Malformaciones: La información médica precisa puede ayudar a los padres a tomar decisiones sobre futuros embarazos (consejería genética)

Preserve corte histológico del cordón umbilical. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PARA EL ESTUDIO DE LA AUTOPSIA MATERNA § Radiología: Rx de tórax y SNC (neumotórax y posible embolismo aéreo)

§ Tiempo de muerte con respecto al nacimiento (in útero antes del trabajo de parto, durante el trabajo de parto, en el parto o en el post-parto): Practicar docimasias, con especial énfasis en la pulmonar, describir detalladamente el aspecto de los pulmones y preservar histología si el caso lo requiere

§ Documentar: procedimientos y hallazgos con diagramas, fotografías y/o videos § Biología: preservar muestra de humor vítreo para electrolitos y glucosa en pacientes con historia de diabetes. Cultivos: sangre, placenta, y pulmón para virus y bacterias. Frotis vaginal, anal y rectal, si el caso lo amerita

§ Causa de muerte: - Muerte Perinatal asociada a condición específica: malformación, infección, error metabólico no hereditario. Examen del embrión o del feto para descartar muerte espontánea por malformación

§ Toxicología: preservar muestras de sangre periférica, humor vítreo, orina, contenido gástrico, bilis, y vísceras en historia de intoxicación. Solicitar análisis de estupefacientes (sangre, orina) si se requiere

- Infanticidio: considere la posibilidad de asfixias mecánicas. Documente las características del cordón umbilical, especialmente el extremo del corte cuando el parto no tenido atención médica

§ Histología: se recomienda tomar los siguientes cortes: - Encéfalo:24 en casos de convulsiones, hemorragias y/o tumores. Se recomienda tomar cortes de sitios anexos a la hemorragia, cortes de la lesión específica y de corteza cerebral, núcleos basales, hipocampo y cerebelo

MUERTE PERINATAL Considere: § Mortinato desarrollado.

macerado

normalmente

§ Recién nacidos frescos o muerte neonatal por asfixia intraparto.

- Hipófisis: procesar completa cuando hay alteraciones

§ Muerte neonatal asociada con inmadurez.

- Tiroides un corte, glándulas adrenales un corte de cada una

§ Recién nacido o muerte neonatal asociada con malformación congénita. § Muerte perinatal asociada a condición específica (infección, error no hereditario metabólico).

23

El pulmón que no ha respirado es rojo, carnoso, sólido. Si ha respirado es rosado, crepita y flota en el agua. 24 Considere preservar completo en formol para estudio por patólogo o neuropatólogo

108

- Corazón: preserve cortes histológicos de ventrículo derecho un corte, ventrículo izquierdo un corte; cortes adicionales del miocardio incluyendo septum en cardiomiopatías y miocarditis; válvulas alteradas

§ Aborto Séptico: Documentar signos de instrumentación quirúrgica y no quirúrgica (importante en casos de aborto inducido); perforaciones, necrosis del cuello por sustancias químicas. Infecciones locales, pélvicas y generalizadas

- Pulmones: uno de cada lóbulo. Ante la posibilidad de embolismo amniótico tomar cortes adicionales y en lesiones focales tomar cortes específicos del área - Hígado un corte. Si hay alteraciones macroscópicas tomar otros de sitios específicos (3 en hígado graso agudo)

§ Otras infecciones como infección urinaria, choque séptico o infección: preservar histología de los órganos principales, especialmente pulmón, riñón e hígado § Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, pre-eclampsia, eclampsia incluido el síndrome HELLP: hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas, CID, plaquetopenia, atonía uterina con hemorragia incontrolable, hemorragias en el parenquima cerebral; hemorragias petequiales o extensas y hematomas subcapsulares en el hígado; ocasionalmente hemorragias en riñón, corazón e hipófisis; en la placenta infartos extensos y hematomas retroplacentarios). Preserve cortes para estudio histológico, en todos los órganos (verá hemorragias y trombos de fibrina en capilares) incluyendo útero y placenta.

- Riñones: dos cortes, uno de cada uno, que incluyan corteza y medula - Vagina: un corte si el caso lo amerita; cérvix un corte que incluya exo y endocérvix o del segmento. Cuando se aprecia implantación de placenta o ruptura por cicatriz o dehiscencia de suturas, tomar corte adicional de esa zona Endomiometrio: dos cortes, uno de ellos del sitio de implantación placentaria, especialmente si la placenta está muy adherida - Infundíbulo pélvico: Un corte si hay alteraciones.

§ Atonía Uterina: el útero se ve flácido y pálido, se debe examinar para descartar desgarros o retención de restos placentarios

Trompas y ovarios: Uno de cada órgano; corte(s) adicionales en embarazo ectópico, documentar cuerpo lúteo y tumores - Glándulas mamarias: específicos según lesión

Un

corte

§ Inversión uterina: el fondo del útero es impulsado hacia abajo y la parte superior de la cavidad endometrial sale por el cuello hacia la vagina

y

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

§ Ruptura uterina segmentaria en pacientes con antecedente de cesárea previa

§ Considerar la posibilidad de remover útero y genitales íntegros en bloque y retener el especimen completo y luego de abrir el útero con una incisión anterior, preferiblemente longitudinal, llenar cuidadosamente la vagina y la cavidad uterina con algodón humedecido en formol al 10%, fijar el especimen por un mínimo de 5 días

§ Hígado graso agudo del embarazo: atrofia amarilla aguda del hígado (hígado pequeño, amarillo, blando, puede tener hemorragia sub capsular), ictericia § Cardiomiopatía Periparto: signos de cardiomiopatia dilatada: el corazón se encuentra aumentado de tamaño y pesa más de 350 grs.; todas las cámaras están dilatadas; hay trombos murales en ocasiones con evidente embolismo e infartos en otros órganos

§ Preservar sangre y/o músculo fetales para estudios genéticos con fines de filiación § Recomendar estudios genéticos u otros especializados en casos pertinentes (signos de enfermedad congénita hereditaria)

§ Disección de la aorta, de las coronarias o de arterias viscerales en pacientes sin estigmas de síndrome de Marfan, preserve cortes para estudio histológico (necrosis quística de la media)

Documente: § Embarazo Ectópico: Se encuentra hemoperitoneo; localización más frecuente en trompas; otros sitios de implantación: ovario, cérvix, cornual (angular) y cavidad abdominal

§ Trombosis de los senos venosos de la duramadre con infartos bilaterales asimétricos en hemisferios cerebrales

109

(puede verse en el embarazo y en el puerperio)

como parte esencial del examen forense postmortem, es evidente que en muchos casos se omite esta revisión así como el exhaustivo estudio de la escena de muerte.

§ Trombosis venosa en infundíbulo pélvico y venas periféricas y tromboembolismo pulmonar

Es frecuente que la causa de muerte sólo pueda establecerse luego de descartar trauma, enfermedad macro y microscópica, alteraciones metabólicas y, en neonatos, muerte relacionada con factores maternos.

§ Infarto de la glándula hipófisis (Síndrome de Sheehan): generalmente del lóbulo anterior § Embolismo de líquido amniótico: ubique sitios de ruptura del amnios, puede darse en la pared anterior o posterior (clínicamente, las membranas íntegras no excluyen el diagnóstico), ruptura prematura de membranas, o pequeños desgarros en útero, cérvix o vagina.

La información así obtenida se usa para orientar a la autoridad en su labor, ya que en algunos casos, no obstante el procesamiento forense exhaustivo, la muerte sólo podrá aclararse mediante investigación judicial. EXAMEN EXTERNO

Se recomienda retirar el bloque cardiopulmonar sin abrir el corazón, incidir el tronco de la pulmonar y las arterias pulmonares derecha e izquierda y sus ramas observando si hay trombos o material sugestivo de líquido amniótico (meconio, vérmix y pelos de lanugo). Es indispensable el examen histológico de los pulmones, tomando un bloque de cada lóbulo pulmonar

Documentar (y preservar muestras pertinentes): § Prendas § Las relativas a muertes con actividad sexual asociada (a criterio del perito y según el caso) § Lesiones patrón: signos de atadura, mordedura, prehensión, elementos de castigo § Características físicas y aspecto general (aseo, nutrición, desarrollo pondoestatural)

§ Enfermedades que pueden aparecer o exacerbarse en el embarazo: epilepsia, diabetes, cardiopatías, asma, hiper o hipotiroidismo, colagenosis

§ Presencia ausencia de malformaciones, agenesias y deformidades

§ Considere alteraciones asociadas a trastornos siquiátricos: pseudociesis, suicidios por depresión postparto

§ Peso § Medidas en centímetros: Corona. coxis, corona. talón, circunferencias cefálica, torácica a la altura de los pezones y abdominal a la altura del ombligo. Distancia intercántica. Longitud plantar y palmar

§ Eventos relacionados con la atención médica 14. MUERTES DE NIÑOS Es factor crítico de la experticia forense precisar si la muerte es natural, accidental u homicida, si hay abuso infantil crónico o agudo, y/o asfixia. Deben tenerse en cuenta las particularidades anatómicas y fisiológicas de niño, cambiantes a través de la infancia, que determinan los hallazgos de necropsia y su adecuada interpretación.

§ Signos de intervención quirúrgica

Pueden oscilar desde grandes malformaciones y traumas hasta signos pobres e inespecíficos.

§ Petequias y hemorragias párpados, piel y mucosas

Adicionalmente, la historia alrededor de los hechos está afectada por la estrecha dependencia del niño de sus cuidadores y las concepciones sociales sobre la relación filial.

§ Cara: excoriaciones, equimosis, marcas en las mejillas o periorales y perinasales (patrón sugestivo de sofocación) § Lesiones en diferentes estadios de resolución § Cavidad oral: hemorragias; integridad de paladar blando y frenillo. Mucosa de la úvula, estado de piezas dentales (diagnóstico de edad y salud oral)

§ Livideces, ubicación, patrón, fijación. Diferenciar mancha mongólica § Ictericia, palidez, cianosis. Erupciones en piel § Cuero cabelludo: considere rasurarlo (lesiones ocultas). Áreas de pérdida de pelo

Así, es de extrema importancia la investigación integral del hecho: aunque se asume que siempre se tiene en cuenta la investigación de las circunstancias que rodean la muerte, y la revisión completa de la historia médica del niño

EXAMEN INTERNO

110

en

ojos,

Realice las Técnicas De Disección Especiales según el caso. La exploración en la autopsia de niños debe ser exhaustiva y cuidadosa y se facilita debido al tamaño del cuerpo, si no es completa es imposible el diagnóstico de Síndrome De Muerte Súbita Infantil.

§ Tubo digestivo: contenido gástrico y de todo el tubo digestivo § Aparato músculo esquelético: núcleos de osificación y trauma reciente o antiguo § Piel: Extensión y profundidad de lesiones equimóticas evidentes en la superficie corporal.

Incluye la disección de esqueleto para detectar fracturas antiguas, preferiblemente orientada por radiografías corporales completas, de buena calidad.

Estas deben ser documentadas histológicamente para intentar establecer grosso modo la fecha de su ocurrencia.

Al aplicar las técnicas especiales considerar:

CONSIDERE SITUACIONES:

§ El encéfalo inmaduro es friable y requiere manipulación cuidadosa, puede fijarse in situ mediante inyección de formol en las carótidas, fontanelas o lámina cribosa.

LAS

SIGUIENTES

a. ABUSO INFANTIL La lesión infligida intencionalmente por el cuidador y, en general, todo acto de este que afecte seriamente el desarrollo potencial de un niño (negligencia o lesión física, psicológica o sexual).

Es útil, si se extrae sin fijar, hacerlo en un recipiente con agua. § Extraer los ojos: a través del techo orbitario o por vía anterior. Resección de la mitad posterior. Fijar en alcohol isopropílico para estudio histopatológico.

Puede ser agudo o crónico y presentar una amplia gama en la magnitud de los hallazgos traumáticos, desde muy severos hasta signos sutiles o inclusive cambios meramente fisiopatológicos que no se pueden detectar sin índice de sospecha. Es factor crítico detectarlos y fechar las lesiones (p.e. custodia compartida).

Examinar, especialmente: § Cabeza: evaluar pequeñas hemorragias subgaleales circulares u ovales (sin signos externos) sospechosas de prehensión firme.

Los indicadores de persona a cargo pueden aportar el índice de sospecha (factores de riesgo del cuidador p.e. drogadicción, psicosis etc) el cual debe considerarse dentro del contexto de factores ambientales y factores de riesgo del niño (enfermedad crónica, llanto persistente, retardo psicomotor, etc). Su ausencia sin embargo tampoco excluye una situación de maltrato.

Trauma craneoencefálico contundente (considerar particularidades de la infancia) § Ojos: hemorragias retinianas y/o de nervio óptico § Oído medio: integridad del tímpano (directamente, por otoscopia, u otro método), pus, sangrado § Cuello: descartar lesiones del esqueleto laríngeo

Maltrato Con Hallazgos Francos: aplique los procedimientos definidos anteriormente según el caso:

§ Todas las cavidades (también vía aérea alta y oído externo): presencia o ausencia de cuerpos extraños. Evaluar disposición de los órganos (in situ)

§ Lesiones en diferentes estadios de evaluación § Hematomas subgaleales

§ Pared abdominal: espesor del panículo adiposo

§ Hematoma subdural, presencia o ausencia de hemorragias intracraneanas, tipo y extensión de fracturas de cráneo.

§ Todos los órganos: Presencia o ausencia de malformaciones, agenesias, deformidades, tumores

§ Trauma toracoabdominal cerrado, laceración en ángulo de Treitz y/o estallidos viscerales.

§ Mediastino anterior: presencia, tamaño y aspecto del timo

§ Fracturas esqueléticas en diferentes etapas de cicatrización, en .asa de balde., fracturas de pequeñas apófisis.

§ Paquete cardiopulmonar: presencia de vasos aberrantes, relaciones topográficas § Hígado: color (amarillo o naranja), integridad de las vías biliares

Maltrato con Hallazgos Sutiles:

§ Suprarrenales (en correlación con el encéfalo en meningococo)

111

§ traumas pequeños con patrón ominoso (p.e. pequeñas equimosis periorales y perinasales);

§ Generalmente, episodio único en una familia. Caso contrario, sospeche Síndrome de Munchaunssen.

§ pequeños hematomas subgaleales circulares u ovalados -marcas de prehensión sin signos externos y que se hacen evidentes solamente al reflejar el cuero cabelludo

§ Habitualmente los hallazgos de necropsia son pobres e inespecíficos. § Descartar enfermedad capaz de causar la muerte y la posibilidad de asfixia postural o causada por un adulto o sofocación intencional.

§ cambios fisiológicos por omisión de cuidados o intencional: deshidratación, desnutrición, hipo o hipertermia, hipoglicemia. Pueden asociarse zarandeo.

o

no

abuso

sexual

§ Es indispensable que el análisis del caso involucre la investigación judicial.

y

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Histología:

Niño Sacudido (Zarandeado)

§ Para muerte en cuna o enfermedad: Muestras de tejido de: Tráquea, pulmones, corazón (cavidades derechas e izquierdas y arterias coronarias), cerebro, hígado, bazo, riñón, cola del páncreas, timo, tiroides, adrenales, hilio de cada pulmón, glándula submandibular, epiglotis y cuerdas vocales, intestino delgado, intestino grueso, músculo esquelético, paladar blando, piel, gónadas, nervio periférico, médula ósea.

Hematoma subdural asociado a Daño Axonal Difuso en encéfalo o medula espinal. El encéfalo debe ser retirado con una porción de medula espinal cervical alta, lo más extensa posible, para descartar lesión cervical que en algunos casos es la que explica el deceso y puede pasar inadvertida con la técnica de examen del S.N.C rutinaria. b. SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA INFANTIL O MUERTE EN CUNA

§ Para muerte por maltrato obvio o sospecha de él: Los pertinentes y cortes para documentar tiempo de evolución de las lesiones.

Se define como la muerte súbita e inesperada de un lactante entre dos meses y un año de edad, que se encontraba en buenas condiciones de salud o con síntomas de enfermedad leve antes de su deceso, y cuya causa de muerte permanece inexplicada aún después de practicarse una autopsia completa y adecuada, una investigación exhaustiva de la escena de la muerte y una revisión cuidadosa de la historia clínica. Se atribuye a inmadurez del centro respiratorio a nivel del tallo cerebral.

Toxicología: humor contenido gástrico.

vítreo,

sangre,

orina,

Biología: Muestras de humor vítreo, glucosa y electrólitos. Muestra para espermatozoides. Radiografía corporal total: fracturas ya cicatrizadas.

para

revelar

Estudios especiales: Las específicas para la entidad diagnosticada, estudie textos especializados p.e. para enfermedades congénitas como las de depósito o trastornos enzimáticos p.e. la deficiencia de la MCAD 25 (examen bioquímico en tejido hepático o muscular).

Factores de riesgo: Madres solteras, menores de 20 años, fumadoras, bajo estrato socioeconómico, corto plazo intergestacional, niños prematuros, de peso bajo, sexo masculino y productos de embarazo múltiple. Hallazgos de autopsia inespecíficos: Signos de hipoxia, pequeñas hemorragias antiguas en macrófagos pulmonares, persistencia de la grasa parda fetal.

15. MUERTES POR EXPLOSIVOS Son aspectos Críticos de la Experticia Forense determinar el número de víctimas (cuando se presentan múltiples fragmentos corporales), documentar su identidad y recuperar evidencia física

Aunque de manera tradicional se diagnostica en niños de dos meses a un año, se describe también en recién nacidos (síndrome neonatal temprano).

Recuperar evidencia física traza de la superficie de los cuerpos (prendas y piel), incluyendo

Tener en cuenta: § La muerte suele ocurrir durante el sueño en un niño sin historia de enfermedad o con síntomas leves.

25

Deficiencia de la enzima monoacilcoA deshidrogenasa, que puede dar en bebés recién nacidos un hígado de aspecto graso, similar al del síndrome de Reye.

112

metralla, pólvora, restos del detonante del artefacto, químicos y otros materiales en general, según el contexto del hecho. Todos estos elementos deben ser tratados como evidencia usual: documentada, recolectada y preservada bajo cadena de custodia.

radiografía. Este examen también es útil con fines de identificación Toxicología: Muestras para análisis toxicológicos, enmarcados en el contexto de cada caso y dependiendo el tipo de víctima Biología: Muestras para hemoclasificación y para posible cotejo genético

Presencia o ausencia de lesiones superficiales por los siguientes mecanismos:

Identificación: Recuperación de pulpejos y demás recomendaciones del Manual de Identificación De Cadáveres Sometidos A Necropsia Medicolegal. Asesoría o interconsulta con odontólogos y antropólogos según requiera el caso.

§ Lesiones penetrantes por proyectiles § Lesiones de tipo contundente por aplastamiento: contusiones, abrasiones, laceraciones § Quemaduras

Después de realizar la necropsia y dependiendo de los hallazgos, se podrá identificar patrón de lesión:

§ Lesiones propias de onda explosiva: tímpanos perforados EXAMEN EXTERNO

§ Algunas lesiones según su localización sugieren la posición de la víctima con respecto al artefacto al momento de la explosión.

Determinar sexo, edad, peso y estatura. Si el estado de fragmentación del cuerpo o condiciones no lo permiten a simple vista, la cuarteta básica debe apoyarse en los hallazgos del examen interno: presencia de próstata o útero para determinar el sexo, huesos largos para establecer talla, etc. EXAMEN frecuentes)

INTERNO

(lesiones

§ Cualquier condición especial de la víctima (Signos de enfermedad previa) puede cambiar la reacción al explosivo, p.e. enfermedad cardiaca, lesiones medulares.

más ANEXO 1

Sistema cardiovascular

Diagramas de uso frecuente en Patología Forense

§ Contusiones cardiacas

(No se incluye)

§ Desgarros de grandes vasos. Sistema Respiratorio

ANEXO 2

§ Quemadura de vía aérea por inhalación de polvo o gases tóxicos

Código de Procedimiento Penal Ley 904 de Agosto 31 de 2004

§ Pulmones: Contusiones pulmonares.

Libro II Técnicas de Indagación e Investigación de la Prueba y Sistema Probatorio Título I. Capitulo I. Órganos de la indagación e investigación

Sistema Gastrointestinal § Perforación de víscera hueca. Sistema Nervioso Central

Artículo 200. Fiscalía General de la Nación: Realizar la indagación e investigación de los hechos que revistan características de delito....

§ Trauma craneoencefálico: Penetrante, contundente o por aceleración/ desaceleración.

Artículo 201. Órganos de Policía Judicial Permanente: CTI, Policía Nacional y DAS.

Sistema Músculo-Esquelético § Lesiones musculares: Penetrantes o contundentes

Artículo 202. Órganos que ejercen funciones permanentes de Policía Judicial, de manera especial dentro de su competencia: Procuraduría General Contraloría General, Autoridades de tránsito, Entidades Públicas que ejerzan funciones de vigilancia y control Directores del INPEC, Alcaldes e Inspectores de Policía

§ Fracturas ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Radiología: Radiografía corporal total: en muchos casos partículas radio opacas no detectadas en la inspección visual pueden corresponder a proyectiles de arma de fuego o metralla de un artefacto, solo visibles mediante

113

Artículo 203. Órganos que ejercen transitoriamente funciones de policía judicial: Entes públicos por resolución de la Fiscalía.

Artículo 359. Exclusión, rechazo inadmisibilidad de los medios de prueba

Artículo 362. Decisión sobre el orden de presentación de la prueba

Artículo 204. Órgano Técnico Científico: Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses: prestará auxilio y apoyo técnico científico Capitulo II .Actuaciones que no requieren autorización Judicial Previa para su realización:

Título IV. Juicio Oral Capítulo I. Instalación Artículo 366. Inicio del Juicio Oral

Artículo 213. Inspección del Lugar del hecho

Capítulo II. Presentación del caso

Artículo 214: Inspección de cadáver

Artículo 371. Declaración inicial

Artículo 215: Inspecciones en lugares distintos al del hecho

Capítulo III . Práctica de la prueba. Parte I Disposiciones Generales

Artículo 216. Aseguramiento y custodia

Artículo 372. Fines

Artículo 217. Exhumación

Artículo 373. Libertad

Titulo I. Capitulo V. Cadena de Custodia

Artículo 374. Oportunidad de pruebas

Artículo 254. Aplicación

Artículo 375. Pertinencia

Artículo.255. Responsabilidad

Artículo 376. Admisibilidad

Artículo.256. probatorios

Macroelementos

e

materiales

Artículo 377. Publicidad Artículo 378. Contradicción

Artículo 257. Inicio de la cadena de custodia

Artículo 379. Inmediación

Artículo 258. Traslado del contenedor

Artículo 380. Criterios de Valoración

Artículo 259. Traspaso del contenedor

Artículo 381. Conocimiento para condenar

Artículo 260. Actuación del perito

Artículo 382. Medios de conocimiento

Artículo 261. Responsabilidad de cada custodio

Parte II. Reglas generales para la prueba testimonial

Artículo 263. Examen previo al recibo Artículo 264. Identificación

Artículo 383. Obligación de rendir testimonio

Artículo 265. Certificación

Artículo 390. Examen de los testigos

Titulo II. Medios Cognoscitivos en la Indagación e Investigación:

Artículo 391. Interrogatorio cruzado al testigo Artículo 392. Reglas sobre el interrogatorio

Capitulo Único: Elementos Materiales Probatorios, Evidencia Física e Información:

Artículo 393. Reglas sobre el contrainterrogatorio

Artículo 275: Elementos materiales probatorios y Evidencia Física

Artículo 403. Impugnación sobre la credibilidad del testigo

Artículo 276. Legalidad

Artículo 404. Apreciación del testimonio

Artículo 277. Autenticidad

Parte III. Prueba Pericial

Artículo 278. Identificación Técnico Científica

Artículo 405. Procedencia

Título III Audiencia Preparatoria

Artículo 406. Presentación del servicio de peritos

Capítulo I. Trámite Artículo 355. preparatoria

Instalación

de

la

audiencia

Artículo 356. preparatoria

Desarrollo

de

la

audiencia

Artículo 408. Quienes pueden ser peritos Artículo 410. Obligatoriedad del cargo de perito Articulo 412. Comparecencia de los peritos a la Audiencia

Artículo 357. Solicitudes probatorias

Artículo 413. Presentación de informes

Artículo 358. Exhibición de los elementos materiales de prueba

Artículo 414. Admisibilidad del informe y citación del perito Artículo 415. Base de la opinión pericial

114

Artículo 416. Acceso a los elementos materiales

a. Establecer las causas de la muerte, la existencia de patologías asociadas y de otras particularidades del individuo y de su medio ambiente;

Artículo 417. Instrucciones para interrogar al perito Artículo 418. Instrucciones para contrainterrogar al perito

b. Aportar la información necesaria diligenciar el certificado de defunción;

Articulo 419. Perito impedido para concurrir

para

c. Verificar o establecer el diagnóstico sobre el tiempo de ocurrencia de la muerte (cronotanatodiagnóstico);

Artículo 420. Apreciación de la prueba pericial Artículo 422. Admisibilidad de publicaciones científicas y de prueba novel

d. Contribuir a la identificación del cadáver;

Artículo 423. Presentación de la Evidencia demostrativa

e. Ayudar a establecer las circunstancias en que ocurrió la muerte y la manera como se produjo (homicidio, suicidio, accidente, natural o indeterminada), así como el mecanismo o agente vulnerante;

ANEXO 3 Reglamentación para la Práctica de Autopsias Clínicas y Médico-legales. Decreto 0786 de abril 16 de 1990

f. Establecer el tiempo probable de expectativa de vida, teniendo en cuenta las tablas de estadísticas vitales del Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas, DANE, y la historia natural de las patologías asociadas;

Reglamenta parcialmente el titulo ix de la ley 09 de 1979 (práctica de autopsias clínicas y medicolegales y viscerotomías).

g. Cuando sea del caso, establecer el tiempo probable de sobrevivencia y los hechos o actitudes de posible ocurrencia en dicho lapso, teniendo en cuenta la naturaleza de las lesiones causantes de la muerte;

CAPITULO I. DEFINICIONES. Artículo 1. AUTOPSIA o NECROPSIA procedimiento mediante el cual a través de observación, intervención y análisis de un cadáver, en forma tanto externa como interna y teniendo en cuenta, cuando sea del caso, el examen de las evidencias o pruebas físicas relacionadas con el mismo, así como las circunstancias conocidas como anteriores o posteriores a la muerte, se obtiene información para fines científicos o jurídicos.

h. Aportar información para efectos del dictamen pericial; i. Practicar viscerotomías para recolectar órganos u obtener muestras de componentes anatómicos o líquidos orgánicos para fines de docencia o investigación. Parágrafo. En ningún caso y por ningún motivo la práctica de una viscerotomía puede ser realizada como sustitución de una autopsia médico - legal.

Artículo 2. VISCEROTOMIA. Recolección de órganos o toma de muestras de cualquiera de los componentes anatómicos contenidos en las cavidades del cuerpo humano, bien sea para fines medicolegales, clínicos, de salud pública, de investigación o docencia.

Artículo 6. Las autopsias medicolegales procederán obligatoriamente en los siguientes casos:

CAPITULO II. CLASIFICACION DE LAS AUTOPSIAS.

a. Homicidio o sospecha de homicidio;

Artículo 3. De manera general las autopsias se clasifican en MEDICOLEGALES y CLINICAS. Son medicolegales cuando se realizan con fines de investigación judicial y son clínicas en los demás casos.

b. Suicidio o sospecha de suicidio;

Artículo 4. Autopsias medicolegales y clínicas: según pueden ser, conjunta o separadamente: sanitarias, docentes o investigativas.

e. otras muertes en las cuales no exista claridad sobre su causa, o la autopsia sea necesaria para coadyuvar a la identificación de un cadáver cuando medie solicitud de autoridad competente.

CAPITULO III. AUTOPSIAS MEDICOLEGALES.

Artículo 7. Autopsias obligatoriamente:

Artículo 5. Objetivos medicolegales:

de

las

c. Cuando se requiera distinguir entre homicidio y suicidio; d. Muerte accidental o sospecha de la misma;

autopsias

115

que

proceden

a. muertes ocurridas en personas bajo custodia realizada u ordenada por autoridad oficial, como aquellas privadas de la libertad o que se encuentren bajo el cuidado y vigilancia de entidades que tengan como objetivo la guarda y protección de personas;

Artículo 9. Son competentes para la práctica de autopsias medicolegales los siguientes profesionales: a. Médicos dependientes de Medicina Legal, debidamente autorizados; b. Médicos en servicio social obligatorio;

b. muertes en las cuales se sospeche que han sido causadas por enfermedad profesional o accidente de trabajo.

c. Médicos Oficiales; d. Otros médicos, designados para realizarlas por parte de una autoridad competente y previa su posesión para tales fines.

c. cuando sospeche que la muerte ha sido causada por la utilización de agentes químicos o biológicos, drogas, medicamentos, productos de uso doméstico y similares;

Parágrafo. Los profesionales indicados en este artículo, deberán ser médicos legalmente titulados en Colombia o con título reconocido oficialmente de acuerdo con las disposiciones legales vigentes sobre la materia.

d. muertes de menores de edad cuando se sospeche que ha sido causada por abandono o maltrato;

CAPITULO IV. DE LA CADENA DE CUSTODIA.

e. cuando se sospeche que la muerte pudo haber sido causada por un acto médico;

Artículo 10. Para el cumplimiento de los objetivos de las autopsias medicolegales previstas en este Decreto, las evidencias o pruebas físicas relacionadas con el cadáver, disponibles en el lugar de los hechos, así como la información pertinente a las circunstancias conocidas anteriores y posteriores a la muerte, una vez recolectadas quedarán bajo la responsabilidad de los funcionarios o personas que formen parte de una cadena de custodia que se inicia con la autoridad que deba practicar la diligencia de levantamiento del cadáver y finaliza con el juez de la causa y demás autoridades del orden jurisdiccional que conozcan de la misma y requieran de los elementos probatorios para el ejercicio de sus funciones.

f. muerte de gestantes o del producto de la concepción cuando haya sospecha de aborto no espontáneo. Artículo 8. Requisitos previos para la práctica de autopsias medicolegales: a. Diligencia de levantamiento del cadáver, confección del acta correspondiente a la misma y envío de esta al perito, conjuntamente con la historia clínica en aquellos casos en que la persona fallecida hubiese recibido atención médica por razón de los hechos causantes de la muerte. Para los fines anteriores es obligatorio utilizar el Formato Nacional de Acta de Levantamiento del Cadáver; b. Solicitud escrita de autoridad competente, utilizando para los efectos el Formato Nacional de Acta de Levantamiento del Cadáver;

Artículo 11. Los funcionarios o personas que intervengan en la cadena de custodia a que se refiere el artículo anterior, para los fines relacionados con la determinación de responsabilidades, deberán dejar constancia escrita sobre:

c. Ubicación del cadáver, por parte de una autoridad u otras personas, en el sitio que el perito considere adecuado para su aislamiento y protección.

a. La descripción completa y discriminada de los materiales y elementos relacionados con el caso, incluido el cadáver;

Parágrafo 1. Cuando la muerte ocurra en un establecimiento médico - asistencial, el médico que la diagnostique entregará de manera inmediata la historia clínica correspondiente al director de la entidad o a quien haga sus veces, dado que por constituir un elemento de prueba en el ámbito jurisdiccional debe ser preservada y custodiada como tal.

b. La identificación del funcionario o persona que asume la responsabilidad de la custodia de dicho material, señalando la calidad en la cual actúa, e indicando el lapso, circunstancias y características de la forma en que sea manejado.

Parágrafo 2. La solicitud que haga la autoridad competente a que se refiere el literal b) de este artículo, será procedente en ejercicio de la autonomía del funcionario por razón de sus funciones o a petición de un tercero en los casos previstos en el presente Decreto.

Artículo 12. La responsabilidad del transporte del cadáver, así como de la custodia de las muestras tomadas del mismo y de las demás evidencias, estar radicada en cabeza de las autoridades correspondientes.

116

Artículo 13. Para preservar la autenticidad de las evidencias, se indicará con exactitud el sitio desde el cual fueron removidas o el lugar en donde fueron encontradas y serán marcadas, guardadas y protegidas adecuadamente por quien tenga la responsabilidad de su custodia en el momento en que se realicen estas acciones.

demande y en los casos en que la exija el médico que deba expedir el certificado de defunción, podrá practicarse la autopsia aún cuando no exista consentimiento de los deudos. Artículo 17. Las autopsias clínicas podrán ser practicadas por: a. Médicos designados para tales fines por la respectiva institución médico - asistencial, de preferencia patólogos o quienes adelanten estudios de post - grado

Artículo 14. La Dirección General del Instituto de Medicina Legal señalará la manera como deban protegerse y transportarse los cadáveres que requieran autopsia médico - legal, así como las formas de recolectar, marcar, guardar y proteger las evidencias a que se refiere el artículo anterior.

en patología; b. El médico que deba expedir el certificado de defunción cuando la autopsia constituya una condición previa exigida por el mismo.

CAPITULO V. DE LAS AUTOPSIAS CLINICAS.

Parágrafo. Los profesionales a que se refiere el presente artículo deberán ser médicos con título legalmente obtenido en Colombia o reconocido de acuerdo con las disposiciones legales vigentes sobre la materia.

Artículo 15. Son objetivos de las autopsias clínicas los siguientes: a. Establecer las causas de la muerte, así como la existencia de patologías asociadas y otras particularidades del individuo y de su medio ambiente; b. Aportar la información necesaria diligenciar el certificado de defunción;

CAPITULO VI. DE LAS VISCEROTOMIAS. Artículo 18. Los viscerotomías son medicolegales cuando su práctica hace parte del desarrollo de una autopsia medicolegal y clínicas, en los demás casos.

para

c. Confirmar o descartar la existencia de una entidad patológica específica,

Artículo 19. Las entidades diferentes de las que cumplen objetivo medicolegales, únicamente podrán practicar viscerotomías para fines docentes o de investigación, previa autorización de los deudos de la persona fallecida, requisito este que no será necesario en los casos en que deban realizarse por razones de emergencia sanitaria o de investigación científica con fines de salud pública.

d. Determinar la evolución de las patologías encontradas y las modificaciones debidas al tratamiento en orden a establecer la causa directa de la muerte y sus antecedentes; e. Efectuar la correlación entre los hallazgos de la autopsia y el contenido de la historia clínica correspondiente, cuando sea del caso;

Artículo 20. Cuando quiera que se practique una viscerotomía deberá dejarse constancia escrita del fin perseguido con la misma y de los componentes anatómicos

f. Practicar viscerotomías para recolectar órganos u obtener muestras de componentes anatómicos o líquidos orgánicos para fines de docencia o investigación.

retirados y su destino.

Artículo 16. Son requisitos previos para la práctica de autopsias clínicas, los siguientes:

Artículo 21. Las viscerotomías necesarias para la vigilancia y control epidemiológico de la fiebre amarilla, continuarán realizándose con sujeción al Decreto 1693 de 1979 y demás disposiciones legales que lo modifiquen, sustituyan o adicionen.

a. Solicitud del médico tratante, previa autorización escrita de los deudos o responsables de la persona fallecida; b. Disponibilidad de la historia clínica, cuando sea del caso;

CAPITULO VII. DE LAS AUTOPSIAS Y LA OBTENCION DE ORGANOS PARA FINES DE TRASPLANTES.

c. Ubicación del cadáver en el sitio que el establecimiento médico asistencial correspondiente haya destinado para la práctica de autopsias.

Artículo 22. De conformidad con la Ley 73 de 1988 y su Decreto reglamentario 1172 de 1989, cuando deban practicarse autopsias medicolegales, durante el curso de las mismas podrán los médicos legistas, para fines de trasplantes u otros usos terapéuticos, liberar y

Parágrafo. En casos de emergencia sanitaria o en aquellos en los cuales la investigación científica con fines de salud pública así lo

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retirar órganos o componentes anatómicos de los cadáveres, o autorizar a un profesional competente para que lo haga bajo su custodia, siempre y cuando se cumplan las siguientes condiciones:

Medicina Legal en cumplimiento del segundo inciso del artículo 44 del Decreto 1172 de 1989. Artículo 26. Los componentes anatómicos que se obtengan de cadáveres sometidos a autopsias médico-legales, sólo podrán ser utilizados para fines de trasplantes u otros usos terapéuticos y estarán destinados a los Bancos de órganos cuyo funcionamiento esté autorizado por el Ministerio de Salud y se hayan inscrito ante las respectivas dependencias de Medicina Legal, sin perjuicio de los fines que se buscan con las viscerotomías reguladas en el presente Decreto.

a. Que exista previa donación, hecha en la forma establecida en el Decreto mencionado en este artículo, o que haya ocurrido la presunción legal de donación; b. Que aunque exista previa donación por parte de los deudos de la persona fallecida, no se tenga prueba de que ésta durante su vida expresó su oposición al respecto;

CAPITULO VIII. DISPOSICIONES COMUNES A LOS CAPITULOS ANTERIORES

c. Que el Procedimiento de extracción no interfiera con la práctica de la necropsia ni con sus objetivos o resultados;

Artículo 27. Son requisitos mínimos de apoyo para la práctica de autopsias los siguientes:

d. Que no exista oposición de las autoridades competentes en cada caso, tanto de la Rama Jurisdiccional del Poder Público, como de la Policía Judicial, el Ministerio Público y los Ministerios de Justicia y Salud;

a. Privacidad, es decir condiciones adecuadas de aislamiento y protección; b. Iluminación suficiente. c. Agua corriente.

e. Que la extracción de los componentes anatómicos se haga por parte del médico legista, o bajo la custodia de este por otro médico o profesional técnico en la materia. Para que estos últimos puedan intervenir los bancos de órganos cuyo funcionamiento esté autorizado por el Ministerio de Salud, deberán previamente inscribirlos ante las correspondientes dependencias de Medicina Legal;

d. Ventilación; e. Mesa especial para autopsias; f. Disponibilidad de energía eléctrica. Parágrafo. En circunstancias excepcionales, las autopsias podrán ser practicadas utilizando para colocar el cadáver una mesa u otro soporte adecuado. Igualmente podrán realizarse sin el requisito de energía eléctrica y aunque el agua no sea corriente.

f. Que para la remoción de los componentes anatómicos no se produzcan mutilaciones innecesarias y que cuando se practiquen enucleaciones de los globos oculares éstos sean reemplazados por prótesis fungibles.

Artículo 28. En los casos de autopsias medicolegales las autoridades judiciales y de policía tomarán las medidas que sean necesarias para que se cumplan los requisitos

Artículo 23. Para los efectos de este Decreto, de conformidad con el artículo 2ø de la Ley 73 de 1988, existe presunción legal de donación cuando antes de la iniciación de la autopsia los deudos de la persona fallecida no acreditan su condición de tales y no expresan su oposición a que del cadáver de la misma se extraigan órganos o componentes anatómicos para fines de trasplantes u otros usos terapáuticos.

señalados en el artículo anterior. Artículo 29. Se distinguen los siguientes lugares para la práctica de autopsias: a. Las salas de autopsias de Medicina Legal, cuando se trate de autopsias médico - legales, o en su defecto, las previstas en los siguientes literales de este artículo; b. Las salas de autopsias de los hospitales cuando se trate de cadáveres distintos de aquellos que están en descomposición o hayan sido exhumados;

Artículo 24. La autopsia médico legal se inicia cuando el médico autorizado para practicarla efectúa con tal propósito la observación del cadáver.

c. Las salas de autopsias de los cementerios públicos o privados así como otros lugares adecuados, cuando se trate de municipios que no cuenten con hospital.

Artículo 25. La manera de ejercer la custodia de la extracción de componentes anatómicos de un cadáver para fines de trasplantes u otros usos terapéuticos, cuando el procedimiento no sea realizado por un médico-legista, ser determinada por la Dirección General de

Parágrafo 1. A juicio del perito y en coordinación con las autoridades, las autopsias médico -

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legales se podrán realizar en lugares distintos de los indicados en este artículo.

corresponda expresar su consentimiento, en ausencia de otras con mayor derecho dentro del orden allí señalado, y manifiesten voluntad encontrada, prevalecerá la de la mayoría. En caso de empate, se entenderá negado el consentimiento.

Parágrafo 2. En los casos de autopsias de cadáveres en descomposición o exhumados, éstas podrán ser realizadas en cualquiera de los lugares indicados en este artículo, distintos de los hospitales.

Para ejercer el derecho de oponerse a que se refiere el artículo 23 de este Decreto serán tomados en cuenta los deudos que se presenten y acrediten su condición de tales con anterioridad al comienzo de la autopsia.

Artículo 30. Los hospitales, clínicas y cementerios públicos o privados tienen la obligación de construir o adecuar sus respectivas salas de autopsias.

Artículo 34. A partir de la fecha de la publicación del presente Decreto otórgase un plazo de 12 meses para que los establecimientos aquí señalados cumplan con la obligación de construir o adecuar sus respectivas salas de autopsias.

Las autoridades sanitarias competentes se abstendrán de expedir o renovar la licencia sanitaria de funcionamiento, cuando las entidades señaladas en este artículo no cumplan con dicha obligación. Artículo 31. Con el fin de que la información obtenida mediante la práctica de las autopsias y viscerotomías a que se refiere este Decreto sea adecuada para los objetivos que con las mismas se persiguen, deberán practicarse dentro del menor tiempo posible a partir del momento de la muerte.

Si así no lo hicieren, los Jefes de los Servicios Seccionales de Salud podrán imponer a las entidades infractoras cualquiera de las sanciones previstas en el artículo 577 de la Ley 09 de 1979. Artículo 35. El presente Decreto rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias.

Artículo 32. Tanto para autopsias como para viscerotomías, sean médico - legales o clínicas, los resultados positivos para enfermedades epidemiológicamente importantes deberán notificarse a las autoridades sanitarias de conformidad con la legislación vigente sobre la materia.

Publíquese y cúmplase. Dado en Bogotá, D. E., a 16 de abril de 1990. VIRGILIO BARCO El Ministro de Justicia, ROBERTO SALAZAR MANRIQUE. El Ministro de Salud, EDUARDO DIAZ URIBE.

Artículo 33. Para los efectos de este Decreto, cuando quiera que deba hacerse una manifestación de voluntad como deudo de una persona fallecida, se tendrá en cuenta el siguiente orden:

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

a. El cónyuge no divorciado o separado de cuerpos;

1. Robbins Patología Estructural Y Funcional. Sexta Edición. McGraw Hill Interamericana

b. Los hijos legítimos o naturales, mayores de edad;

2. Knight, Bernard The Coroner.s Autopsy A Guide To Non-Criminal Autopsies For The General Pathologist. Churchill Livingstone N. Y. 1983

c. Los padres legítimos o naturales; d. Los hermanos legítimos o naturales, mayores de edad;

3. Di Maio V.J.M. Gunshot Wounds Elsevier Science N Y 1985

e. Los abuelos y nietos;

4. Di Maio, Di Maio Vincent and Dominick Forensic Pathology Elsevier Series IN Practical Aspects of Criminal and Forensic Investigations 1989

f. Los parientes consanguíneos en la línea colateral hasta el tercer grado; g. Los parientes afines hasta el segundo grado.

5. Di Maio, Vincent Vademecum, Handbook Of Forensic Pathology pg 2, Landes Bioscience Austin, Texas, USA, 1998

Los padres adoptantes y los hijos adoptivos ocuparán dentro del orden señalado en este artículo, el lugar que corresponde a los padres e hijos por naturaleza.

6.

Cuando quiera que a personas ubicadas dentro del mismo numeral de este artículo,

119

Geberth, Vernon Practical Homicide Investigation Tactics, procedures, and

forensic techniques. Second edition CRC Press 7. Ibid Cap 17 Criminal Personality Profile, Ted Bundy, Serial Killer pp 521-526 8. Fisher Barry, Block Sherman. Techniques Of Crime Scene Investigation 5th Edition, CRC Press, 1993 9.

Horvath F, Meesig R. The Criminal Investigation Process And Role Of Forensic Evidence: A Review Of Empirical Findings J. Forensic Sci 1996; 41 (6) 963-969

10. West, M.H., Hayne, S.; Barsley R.E. Patrones De Lesión: Detección, Documentación Y Análisis Journal of Clinical Forensic Medicine (1996) 3, 21-27 11. Natarajan G.A., Fonseca, C., Examen Más Allá De La Nariz Y Alzamiento Facial: Una Técnica Ilustrada De Disección Facial Check Sample . American Society Of Clinical Pathologists . 1997 12. Mittleman, R., Disección Del Cuello American Journal of Forensic Medicine and Pathology 17(4):312-314,1996 13. Hiss, J.; Kahana, T. Investigación Medicolegal de La Muerte En Custodia: Un Procedimiento Post-Mortem para Detección de Lesiones Contundentes. Forensic Pathology, Vol. 39, N° 8, 1997 14. McFeeley, P. Estandares Normalmente Aplicados En La Determinacion Del Tiempo De Muerte Memorias del Taller sobre cuerpos Descompuestos y Esqueletizados: Recuperación y examen de evidencias. AAFS, 16 de febrero de 1993 15. Moffat, A.C., Clark.s Isolation and Identification of drugs in pharmaceuticals, body fluids and postmortem material, The Pharmaceutical Press, London 1986 16. Levine, B.S. Forensic Toxicology, Analytical Chemistry 1993 17. Spitz, W.U. and Fisher, R.S. Medicolegal Investigation of Death, 2 Edition, Charles C. Thomas, Springfield, IL, 1980.

120

en sesión ordinaria de fecha 3 de noviembre de 1998, con dispensa de la lectura del acta; y en uso de las atribuciones conferidas por las Leyes Nºs. 26623, 26695 y 26738;

CARTILLA DE LLENADO DEL PROTOCOLO DE NECROPSIA, MEDIANTE RESOLUCION DE LA COMISION EJECUTIVA DEL MINISTERIO PUBLICO DEL PERÚ

SE RESUELVE: Artículo Primero.- Aprobar la "Cartilla de Llenado del Protocolo de Necropsia" elaborada por el Instituto de Medicina Legal del Perú "Leonidas Avendaño Ureta", la misma que en anexo y a fojas 07 forma parte de la presente resolución.

(…) III. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DE LAS FISCALIAS QUE CONFORMAN EL MINISTERIO PUBLICO DEACUERDO A SU COMPETENCIA.

Artículo Segundo.- La Cartilla de Llenado de protocolo de Necropsia a que se hace referencia en el artículo precedente es de uso obligatorio en todas las Divisiones Médico Legales del Instituto de Medicina Legal y del Sistema Fiscal, a nivel nacional.

(…) III.6. INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL. (…)

Artículo Tercero.- Hacer de conocimiento la presente resolución al señor Secretario Ejecutivo de la Comisión Ejecutiva del Ministerio Público y Titular del Pliego, a la Gerente Técnico del Instituto de Medicina Legal y a los Fiscales Superiores Encargados de la Gestión de Gobierno Delegada por la Comisión Ejecutiva del Ministerio Público a nivel nacional, para los fines pertinentes.

2. Se aprueba la "Cartilla de Llenado del Protocolo de Necropsia" elaborada por el Instituto de Medicina Legal del Perú "Leonidas Avendaño Ureta", (04/11/98). RESOLUCION DE LA COMISION EJECUTIVA DEL MINISTERIO PUBLICO Nº 704-98-MPCEMP Lima, 3 de noviembre de 1998

Regístrese, comuníquese y publíquese.

VISTO Y CONSIDERANDO:

BLANCA NELIDA COLAN MAGUIÑO Fiscal Suprema y Presidenta de la Comisión Ejecutiva del Ministerio Público. PEDRO PABLO GUTIERREZ FERREYRA Fiscal Supremo Miembro de la Comisión Ejecutiva del Ministerio Público. ANGEL RAFAEL FERNANDEZ HERNANI BECERRA Fiscal Supremo (P) Miembro de la Comisión Ejecutiva del Ministerio Público. MARIO DAVID ZEGARRA MARIÑAS Secretario Ejecutivo - Miembro de la Comisión Ejecutiva del Ministerio Público

El Oficio Nº 580-98-SE-TP-CEMP cursado por el señor Mario David Zegarra Mariñas, Secretario Ejecutivo de la Comisión Ejecutiva del Ministerio Público, remitiendo para revisión y aprobación la Cartilla de Llenado del Protocolo de Necropsia, elaborada por las áreas técnicas del Instituto de Medicina Legal del Perú "Leonidas Avendaño Ureta"; Que la utilización de la Cartilla de Llenado del Protocolo de Necropsia, uniformiza y viabiliza un adecuado y correcto llenado del Protocolo de Necropsia por la División Central de Exámenes Tanatológicos y Auxiliares, así como por las Divisiones Médico Legales del Instituto de Medicina Legal del Perú "Leonidas Avendaño Ureta", a nivel nacional, permitiendo que se registren los hallazgos y las tomas de muestras del examen especializado que se realiza en un cadáver, a fin de determinar las causas de muerte y el agente causante correspondiente;

CARTILLA DE LLENADO DEL PROTOCOLO DE NECROPSIA Presentación: El Instituto de Medicina Legal del Perú "Leonidas Avendaño Ureta", ente rector de la medicina legal en el país por Ley Nº 24126 del 23 de mayo de 1985, actualmente órgano de apoyo al Sistema de Fiscales del Ministerio Público, en busca de elevar el nivel científico académico de la labor forense en nuestro instituto y considerando la utilidad de los avances informáticos de hoy, ha elaborado la presente Cartilla de Llenado del Protocolo de Necropsia.

Que resulta necesario aprobar dicha cartilla para su utilización en todas las dependencias del Instituto de Medicina Legal del Perú "Leonidas Avendaño Ureta", así como en el sistema fiscal a nivel nacional, que cuenten o no con el sistema de red computarizado; y estando al Acuerdo Nº 5567 adoptado por unanimidad por la Comisión Ejecutiva del Ministerio Público

La Cartilla de Llenado del Protocolo de Necropsia contiene las instrucciones para un adecuado y correcto llenado del actual

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Protocolo de Necropsia que es utilizado en el Sistema de Red Computarizado de la División Central de Exámenes Tanatológicos y Auxiliares, siendo dicho protocolo de necropsia el documento médico legal en el cual se registran los hallazgos y las tomas de muestras del examen especializado que se realiza en un cadáver a fin de determinar las causas de muerte y el agente causante correspondiente.

nombre; asimismo se consignará nombre a un NN, únicamente con un oficio remitido por la dependencia policial que internó el cadáver, la División de Identificación de la Policía Nacional, o la Fiscalía correspondiente, debiendo anotar el número de oficio de identificación del cadáver. 10. Edad: Número de años, meses, días u horas de nacido según corresponda, que se consignan en el oficio de internamiento. En caso de ser feto, se consignará el número de semanas de gestación que determine el médico legista que efectuó la necropsia. En caso de no consignarse la edad en el oficio de internamiento o no parezca corresponder con el cadáver, el médico legista que efectuó la necropsia determinará la edad aproximada de dicho cadáver.

Finalidad La finalidad de esta cartilla de llenado, es uniformizar y viabilizar un adecuado y correcto llenado de los acápites consignados en el actual Protocolo de Necropsia del Sistema de Red Computarizado. Alcance

11. Sexo: Que se consigna en el oficio de internamiento y que corresponda al cadáver. En caso de no consignarse, no corresponder al cadáver o ser indeterminado, el médico legista que efectuó la necropsia determinará el sexo que corresponda al cadáver.

Esta cartilla de llenado, será de utilización obligatoria en todas las Divisiones Médico Legales que realicen necropsias de ley, a nivel nacional; que cuenten o no con el Sistema de Red Computarizado. Instrucciones de Llenado

12. Estado Civil: Que se consigna en el oficio de internamiento, si lo hubiera. En caso de no estar consignado, se recabará dicha información de los familiares, al internar o al retirar el cadáver.

I. Para ser llenado por personal de Mesa de Recepción de Cadáveres: 1. Protocolo de Necropsia Nº: Número asignado correlativamente al momento de la recepción del cadáver. 2. Distrito Judicial de: correspondiente a la morgue.

Lugar de Nacimiento 13. País: País de nacimiento del occiso, información que se recabará de los familiares al internar o al retirar el cadáver.

Jurisdicción

14. Dpto.: Departamento de nacimiento del occiso, información que se recabará de los familiares al internar o al retirar el cadáver.

3. Fecha: Fecha de realización de la necropsia. 4. División Médico Legal: La que corresponda. 5. Fiscalía: Que dispuso el internamiento del cadáver para la necropsia de ley.

15. Prov.: Provincia de nacimiento del occiso, información que se recabará de los familiares al internar o al retirar el cadáver.

6. Autoridad Policial que remite: Dependencia policial que interna el cadáver. 7. Oficio: Número de oficio de la autoridad que remite el cadáver.

16. Dist.: Distrito de nacimiento del occiso, información que se recabará de los familiares al internar o retirar el cadáver.

8. Informe solicitado por: Nombres y apellidos del Juez o Fiscal, y Juzgado o Fiscalía a la que pertenecen, así como particulares; que soliciten copia literal del protocolo.

17. Ocupación o profesión: Que ejecutaba el occiso, información que se recabará de los familiares al internar o retirar el cadáver. 18. Grado de Instrucción: Del occiso, según corresponda, información que se recabará de los familiares al internar o retirar el cadáver.

DATOS DEL FALLECIDO 9. Nombre: Nombres y Apellidos completos del fallecido, que son consignados en el oficio de internamiento. En caso de no consignarse el nombre se anotará NN (no identificado). Existe la posibilidad de rectificar el nombre consignado, únicamente con un oficio remitido por la dependencia policial que internó el cadáver o la Fiscalía correspondiente, debiendo anotar el número de oficio de rectificación de

19. Religión: Del occiso, según corresponda, información que se recabará de los familiares al internar o retirar el cadáver. 20. Lugar de fallecimiento: Lugar en que sucedió la muerte, consignando en lo posible el lugar exacto (dirección del domicilio, vía pública, nombre de hospital, clínica o centro de salud, u

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otros). Información que se obtendrá del personal policial que interna el cadáver.

* Constitución Estad.: Tipo constitucional del occiso. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

II. Para ser llenado por el Médico Legista: AUTOPSIA

35. Raza: Consignar el grupo racial del occiso.

21. Practicada por: Nombres y apellidos de los médicos legistas que practican la necropsia.

36. Talla: Estatura del occiso, en metros y/o centímetros.

22. Autoridades Presentes: Nombres y apellidos de las autoridades (fiscal, juez) presentes, así como también de los profesionales y personas autorizadas de acuerdo a ley.

37. Peso: Peso corporal del occiso desnudo, en kilogramos y/o gramos. 38. Estado de Nutrición: Determinar el estado de nutrición, en buena, regular o mala.

23. Lugar y Hora: División médico legal y hora en la que se efectúa la necropsia.

39. Estado de Hidratación: Determinar el estado de hidratación, en buena, regular o mala.

24. Inventario de Prendas y Objetos del cadáver: Describir cada una de las prendas de vestir, consignando el estado de las mismas, manchas, perforaciones u otras características especiales; asimismo consignar los objetos que portan o acompañan al cadáver con sus características. FENOMENOS CADAVERICOS APROXIMADO DE MUERTE

Y

40. Piel: Describir las características de la piel, como coloración, nevus, cicatrices, lesiones antiguas, etc. CABEZA * Cráneo: Consignar la forma del cráneo. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

TIEMPO

* Cara: Consignar la forma de la cara. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

25. Livideces: Consignar su situación o ubicación por segmentos corporales, grado (de uno a tres cruces) y características (modificables o no modificables).

* Cabello: Describir las características del cabello: tipo, implantación, tamaño, otros. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

26. Rigidez: Consignar su situación o ubicación por segmentos corporales y grado (de uno a tres cruces). 27. Temperatura Rectal: Tomada en grados centígrados.

* Color: Consignar la coloración del cabello. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

28. Temperatura Hepática: Tomada en grados centígrados.

CUELLO * Forma: Consignar la forma del cuello. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

29. Fenómenos Oculares: Describir los cambios o fenómenos cadavéricos existentes en los globos oculares.

CABEZA

30. Putrefacción: Tipo y grado (leve, moderado, avanzado) de putrefacción encontrado al momento del examen.

41. Cráneo: Consignar la forma y características y/o signos particulares del cráneo. 42. Cara: Consignar la forma de la cara y las características particulares de los ojos, frente, cejas, nariz, labios, pabellones auriculares, mentón, y otros signos o señas que existan.

31. Fauna Cadavérica: Describir tipo, magnitud y localización de la fauna, así como el tamaño de las larvas; si existiera. 32. Otros: Otros fenómenos cadavéricos que se observen.

CUELLO 43. Espacio para una descripción detallada de las características y/o signos del cuello.

33. Tiempo Aproximado de muerte: En número de horas, días, meses o años, según corresponda de acuerdo a los fenómenos cadavéricos encontrados, y en intervalo. EXAMEN FISICO HABLADO

EXTERNO:

TORAX 44. Espacio para una descripción detallada de las características y/o signos del tórax.

RETRATO

ABDOMEN

34. Constitución: Tipo constitucional del occiso.

123

45. Espacio para una descripción detallada de las características y/o signos del abdomen.

otros; así como la presencia de elementos extraños.

PELVIS Y GENITALES EXTERNOS

56. Vasos: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de los vasos arteriales y venas del cuello.

46. Espacio para una descripción detallada de las características y/o signos de la pelvis y los genitales, incluyendo pene, testículos y escroto en el varón, y vulva, labios mayores y menores e himen en la mujer.

EXAMEN INTERNO – TORAX 57. Columna Dorsal: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de la columna dorsal.

MIEMBROS SUPERIORES 47. Espacio para una descripción detallada de las características y/o signos de los miembros superiores derecho e izquierdo (brazo, antebrazo, mano).

58. Parrilla Costal: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de la parrilla costal derecha e izquierda. 59. Pleuras y cavidades: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de las pleuras y las cavidades pleurales derecha e izquierda.

MIEMBROS INFERIORES 48. Espacio para una descripción detallada de las características y/o signos de los miembros inferiores derecho e izquierdo (muslo, pierna, pie).

60. Pulmón Derecho: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del pulmón derecho.

EXAMEN INTERNO –

61. Pulmón Izquierdo: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del pulmón izquierdo.

CABEZA 49. Bóveda: Consignar las características de la bóveda craneana. 50. Base: Consignar las características de la base de cráneo.

62. Pericardio y Cavidad: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del pericardio y la cavidad pericárdica.

51. Meninges: Consignar las características de las meninges.

63. Corazón: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del corazón.

52. Encéfalo: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del cerebro, cerebelo, tronco encefálico, etc.

64. Vasos: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de los grandes vasos, así como del sistema coronario.

53. Vasos: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de los vasos intracraneanos.

EXAMEN INTERNO – ABDOMEN 65. Columna Lumbar: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de la columna lumbar.

ENCEFALO * Peso: Peso en gramos del encéfalo. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

66. Diafragma: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del diafragma. 67. Peritoneo y Cavidad: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del peritoneo y la cavidad peritoneal.

* Consistencia: Consignar la consistencia del encéfalo. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

68. Epiplones y Mesenterio: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del epiplon mayor y menor, y del mesenterio.

* Color: Consignar la coloración del encéfalo. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

69. Estómago y su contenido: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del estómago, así como las características de su contenido.

EXAMEN INTERNO – CUELLO 54. Columna Cervical: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de la columna cervical.

70. Intestinos: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del intestino delgado y grueso, así como las características de su contenido.

55. Organos y vísceras: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de la faringe, laringe, esófago, traquea, tiroides y

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71. Apéndice: Consignar su presencia o ausencia, así como sus características anatómicas y/o patológicas.

78. Esqueleto Pelviano: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del sacro e iliacos.

72. Hígado: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del hígado.

79. Vasos: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de las arterias y venas intrapelvianas.

73. Vías Biliares: Consignar las características anatómicas y/o patológicas, de la vesícula biliar y las vías biliares.

80. Genitales Internos: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de los órganos genitales internos femeninos (ovarios, trompas de Falopio, útero, vagina) o masculinos (próstata, conducto espermático), según fuera el caso.

74. Bazo: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del bazo. 75. Páncreas: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del páncreas (cabeza, cuerpo y cola).

LESIONES TRAUMATICAS 81. Describir en forma detallada y sistemática, las características, la localización y dimensiones, de todas y cada una de las lesiones traumáticas presentes en el cadáver.

76. Aparato urinario: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de los riñones, uréteres, vejiga y uretra. 77. Vasos: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de las arterias y venas intraabdominales.

DATOS INTERNOS DE MORGUE 82. Anotar la información respecto al hecho de muerte, obtenida de los familiares, amistades o personal policial. Así también, anotar el nombre del/os técnico/s de laboratorio y del químicofarmacéutico que recepcionaron las muestras tomadas en la necropsia, y el nombre de los profesionales que recepcionaron o efectuaron otras pericias al cadáver.

* Peso Hígado: Expresado en gramos. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado. * Tamaño Hígado: Expresado en grande, normal, regular. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Técnico Necropsiador: Anotar el nombre del técnico de necropsia que apoyó en la necropsia. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Peso Bazo: Expresado en gramos. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado. * Tamaño Bazo: Expresado en grande, mediano y regular. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Tipo de Donación: Anotar si el cadáver fue donado a alguna Universidad o Entidad Científica con fines de docencia e investigación. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Peso Páncreas: Expresado en gramos. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Con Fotografía - Sin Fotografía: Marcar con una x donde corresponda. En el espacio en blanco consignar el órgano o segmento corporal tomado/s. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Peso Riñón Derecho: Expresado en gramos. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado. * Tamaño Riñón Derecho: Expresado en grande, mediano y pequeño. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Motivo de Muerte: Anotar el tipo de muerte (violenta o natural) que corresponda. En los espacios en blanco (02) anotar el código que corresponda. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Peso Riñón Izquierdo: Expresado en gramos. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

EXAMEN AUXILIAR

* Tamaño Riñón Izquierdo: Expresado en grande, mediano y pequeño. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

Toxicológico 83. Fecha: Consignar la fecha de solicitud. 84. Hora: Consignar la hora de solicitud.

EXAMEN INTERNO – PELVIS

125

85. Investigación Solicitada: Toxicológico o Dosaje Etílico, solicitado.

Consignar según lo

103. Consignar las conclusiones del estudio necrópsico, explicando fisiopatológicamente, de forma breve y clara, y en lenguaje comprensible, las causas que llevaron al occiso a la muerte y los agentes que actuaron en la producción de las mismas.

86. Muestras: Consignar los tejidos u órganos que se remiten de acuerdo al estudio solicitado. En el espacio siguiente consignar si es fragmento u órgano completo, según corresponda.

CAUSA(S) DE MUERTE 104. Consignar las causas de muerte de acuerdo a las normas de la OMS (CIE 10), es decir causa final, causa intermedia y causa básica, en lo posible.

Anátomo-Patológico 87. Fecha: Consignar la fecha de solicitud. 88. Hora: Consignar la hora de solicitud

AGENTES CAUSANTES

89. Investigación Solicitada: Consignar estudio Histopatológico.

105. Consignar el/los agentes causantes de la muerte, de ser posible.

90. Muestras: Consignar los tejidos u órganos que se remiten para estudio. En el espacio siguiente consignar si es fragmento u órgano completo.

CAUSA(S) DE MUERTE CODIGO OMS * Consignar los códigos respectivos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10), de acuerdo a las recomendaciones de la OMS. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

Biológico 91. Fecha: Consignar la fecha de solicitud. 92. Hora: Consignar la hora de solicitud. 93. Investigación Solicitada: Consignar tipo de estudio biológico solicitado (determinación de espermatozoides, entomológico, tricológico, uncológico, descarte de cólera, descarte de HIV, búsqueda de plancton o arena, microbiológico, determinación de grupo sanguíneo).

106. Lugar y Fecha: Lugar y fecha de efectuada la necropsia. Es anotado por el Sistema de Red Computarizado. 107. Sello y Firma del médico (2): De los dos médicos legistas que efectuaron la necropsia.

94. Muestras: Consignar los tejidos, secreciones, órganos y otros, que se remiten de acuerdo al estudio solicitado. En el espacio siguiente consignar si es fragmento, órgano completo y otros.

108. VºBº Director: Sello y firma del Director de la División Médico Legal correspondiente, que autoriza el curso administrativo a seguir y no avala el contenido del documento.

Estomatológico

109. Pie de Imprenta: Iniciales en mayúsculas del médico legista titular que ha efectuado la necropsia y las iniciales en minúsculas del personal de digitación que ha efectuado la copia literal, si lo hubiera

95. Fecha: Consignar la fecha de solicitud. 96. Hora: Consignar la hora de solicitud. 97. Investigación Solicitada: Consignar el tipo de estudio estomatológico solicitado (odontograma, edad odontológica, identificación odontológica, lesiones en cavidad bucal, otros). 98. Muestras: Consignar el tejido u órgano que se remiten de acuerdo a lo solicitado. Antropológico 99. Fecha: Consignar la fecha de solicitud. 100. Hora: Consignar la hora de solicitud. 101. Investigación Solicitada: Consignar el tipo de estudio antropológico solicitado (identificación de cadáver, restos óseos, otros). 102. Muestras: Consignar in situ, si se trata de un cadáver y restos óseos, si fuera el caso. CONCLUSIONES

126

La Autopsia Clínica en España esta regulada por la Ley de Autopsias del 21 de junio de 1980 y por el Real Decreto del 18 de junio de 1982

Hospital Central de Asturias Centro Universitario Celestino Villamil, s/n

2. UTILIDAD DE LA AUTOPSIA CLINICA

Teléfonos 985 10 80 00 - 985 10 61 00

2.1 CONTROL DE CALIDAD HOSPITALARIA

33006 Oviedo

Confirmando diagnósticos clínicos, completándolos y a veces refutándolos.

MANUAL DE PROCEDIMIENTO DE AUTOPSIAS

2.2 COLABORCION CON ORGANISMOS DE GESTION Y ESTADISTICA SANITARIA

HOSPITAL CENTRAL DE ASTURIAS

Registros de mortalidad, tumores etc. aportando datos.

Dra. Ablanedo Ablanedo Dr. Rodríguez Pandiella Dra. González González Dr. Sampedro Nuño Dr. Rojo Ortega Dr. Ribas Barceló Dr. Herrero Zapatero

2.3 FORMACION De estudiantes de Medicina y de Médicos Especialistas en Anatomía Patológica, que siguiendo las normas de la Comisión Nacional de Especialidades y de la Comisión de Docencia del Hospital Central de Asturias, deben rotar un año por la Unidad de autopsias y en su periodo de formación MIR deben haber efectuado al menos 60 estudios necrópsicos completos.

Oviedo 30-11-2000 1. INTRODUCCION Desde finales del siglo XVIII, cuando Morgagñi publicó su gran obra clásica “ De Sedibus” los avances en Medicina se han basado, por lo general, en el principio de correlacionar los rasgos clínicos y patológicos de cada enfermedad. Esto se hacía determinando los cambios estructurales presentes en los tejidos y, a su vez los síntomas y signos característicos de cada enfermedad. Este planteamiento es aun válido. Las técnicas analíticas modernas lo han llevado desde el nivel macroscópico hasta el subcelular y molecular. Sin embargo, un sólido conocimiento de los cambios macroscópicos de los tejidos, es todavía un cimiento firme, sobre el cual debe de construirse el entendimiento de la enfermedad y sus manifestaciones clínicas. La autopsia clínica es la base de la formación del Médico General y sobre todo del Patólogo.

2.4 SESIONES Conferencias clínico.patológicas con presentación de casos abiertos y /o cerrados. 2.5 PROVEEDORA DE ORGANOS, TEJIDOS Y EXTRACTOS Que puedan servir para ser utilizados en beneficio de los vivos, siempre que se cuente con la autorización de los familiares directos. 2.6 INVESTIGACION. El estudio de un grupo de pacientes sometidos a estudio necrópsico puede llevar a la identificación de una enfermedad desconocida o conocida, cuya existencia se sospechaba. 2.7 CONTRIBUCION SOCIAL

Con frecuencia, el Patólogo, es reclamado con gran intensidad por otras actividades, tales como la Patología Funcional, Patología Quirúrgica, Citodiagnóstico y Punción Aspiración, donde cuenta mucho, al revés que en la autopsia, la presión de los clínicos, en el sentido de unos mejores y más rápidos resultados.

Aparición o confirmación de enfermedades profesionales, que pueden ser fuente de compensaciones económicas, hallazgos inesperados de enfermedades contagiosas y revelación de enfermedades de carácter familiar.

El fin de la autopsia clínica, es la confirmación de los diagnósticos, descubrimiento de algunos aspectos nuevos en la patología del sujeto y en algunos casos, refutación incluso, del diagnóstico fundamental de control, que no de juez de la labor clínica.

3.1 PROSECTOR

3. PROCESO GENERAL DE LA AUTOPSIA CLINICA El responsable de la Autopsia Clínica debe de ser un Patólogo debidamente titulado, pero puede efectuarla un Médico Residente en Anatomía Patológica bajo la supervisión del Patólogo

127

3.2 PERMISO NECROPSIA..

PARA

EFECTUAR

LA

Después de la necropsia es conveniente ducharse.

Debe constar claramente el nombre del fallecido, fecha y lugar. El permiso lo dan los parientes más próximos, esposo o esposa, padre o madre, hijo o hija, en el caso de que no existan parientes directos la autorización la efectuará la persona que se hace cargo del funeral. Este debe de ser por escrito.

3.8 PLANIFICACION DE LA NECROPSIA

No se puede realizar en estudio necrópsico de las personas fallecidas fuera del hospital, ingresadas muertas o aquellas que fallecieron por causa violenta, o por motivos profesionales, a no ser con la presencia del Médico Forense, o con el consentimiento del Juzgado de Guardia.

Debe de tenerse las mismas consideraciones con el cuerpo vivo que con el muerto. Conservar un ambiente de respeto impidiendo entrar durante el proceso autópsico a individuos ociosos o morbosos.

Los materiales a utilizar y sobre todo en el caso en el que se piense que se deben tomar cultivos o muestras para técnicas especiales deberán tenerse preparados recipientes adecuados. 3.9 CUIDADO DEL CADAVER

3.10 DETENER EL EXAMEN SI APARECEN SIGNOS DE MUERTE VIOLENTA

3.3 RESUMEN DE DATOS CLINICOS.. Hay que escribir o dictar en el informe el nombre del paciente, así como la edad, sexo, nombre del Hospital, números de la Seguridad Social, de la Historia Clínica y la fecha y hora de la muerte.

En el momento en el que aparece algún signo de que la causa de muerte no fue natural debe de detenerse el proceso, avisar con la máxima premura al Juzgado de Guardia.

Se acompañará de un resumen de su enfermedad actual, antecedentes, examen físico, datos de laboratorio, estudios complementarios y del curso clínico de su enfermedad, diagnóstico final y constará el nombre y firma del Médico responsable. Este resumen irá acompañado de la Historia Clínica.

4.1 ESPACIO

3.4 COMPROBAR CUERPO..

Contará con cámaras frigoríficas a las que pueden acceder fácilmente camillas con ruedas.

LA

IDENTIDAD

4. NECESIDADES 4.1.1 UBICACIÓN Se efectuará en la Sala de Autopsias. Este lugar deberá estar suficientemente alejad de las áreas de hospitalización, cocinas, lavandería y mantenimiento.

DEL

4.1.2 ASPECTOS GENERALES

En caso de duda, la enfermera, el médico o un pariente, identificaran el cuerpo.

Se debe contar con una antesala de entrada para evitar la vista del proceso del público que inevitablemente llena los pasillos de los hospitales. Los pisos deben de ser de terrazo. Las paredes completamente cubiertas de terrazo o azulejo. Para facilitar su limpieza. Las cañerías deben tener, al menos, la misma calidad que las de los quirófanos y debería de contarse con compartimentos estancos para el tratamiento de residuos contaminados.

3.5 REVISION DE INSTRUMENTOS Al comienzo del proceso deberán estar dispuestos sobre una mesa auxiliar, o en su defecto en un extremo de la mesa de autopsias los instrumentos y materiales que se van a utilizar. El ayudante de autopsias es el responsable de que todo este preparado. 3.6 REGISTRO DE DATOS Debe de hacerse a medida que avanza la prosección. Las descripciones más exactas son las efectuadas a medida que se diseca.

4.2 DIMENSIONES Para una media de 60 autopsias al año se precisa una superficie de 85m cuadrados, añadiendo 28m más por cada mesa adicional. La antesala ,debe de tener 10 m cuadrados, al menos.

3.7 VESTIDOS APROPIADOS Cómodos, con delantal de material plástico debajo de la bata de operaciones, mascarilla y gafas sobre todo en el caso de enfermedades infecciosas. Los guantes de goma deben de tener el tamaño adecuado al prosector. Los zapatos deben de ser especiales y en el caso de que no se tengan deberán usarse calzas de un solo uso.

El cuarto refrigerador 10 m. cuadrados por cada 4 cuerpos. Se debe de contar además con archivo de material húmedo en fijador y preparaciones de al menos 20 m cuadrados. Los servicios y duchas ocuparan otros 10 m cuadrados al menos S i la unidad se encuentra

128

ubicada en el Servicio de Anatomía Patológica puede compartir con ella el laboratorio y el despacho del Médico.

4.4.2 PERSONAL AUXILIAR

4.3 NECESIDADES DE EQUIPO

• 1 Celador de autopsias por turno

4.3.1 MATERIAL

• 1 Auxiliar administrativo compartido con el Servicio de Anatomía Patológica

• 1 Técnico de laboratorio compartido con el Servicio de Anatomía Patológica

• mesa de autopsias de acero inoxidable, con drenajes adecuados de paso de agua • lavabo y cañería • armario de instrumental • mesa portátil de instrumentos • cubo de basura con pedal • cubeta de ruedas • negatoscopios para examinar radiografías • básculas y balanzas • pizarra • tablero de información • recipientes varios • frascos con fijador • reproductor fotográfico • instrumental

5. ADQUISICION, RENOVACION Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS La autopsia clínica es un estudio clásico que una vez efectuado el equipamiento inicial su renovación y la amortización por uso no deben de superar las 200000 pts de gasto anual. El mantenimiento tampoco es caro unas 40000 pts anuales serán suficientes. 6. PROTECCION 6.1 PERSONAL La vigilancia en cuanto a que los vestidos y guantes sean los apropiados sobre todo en las autopsias de alto riesgo es fundamental. El Patólogo deberá cuidar que todos estén debidamente uniformados y cuidar además de que no se salga de la Sala de Autopsias con ropas y calzado utilizadas durante la prosección.

1. bisturí de hoja fija 2. bisturí desechable 3. cuchillos de diferentes tamaños 4. pinza de dientes 5. pinzas de disección 6. tijeras de puntas agudas 7. tijeras de puntas romas 8. tijeras de intestino 9. tijeras de coronarias 10. tijeras de bronquios 11. tijeras para hueso 12. tijeras de brazos largos 13. sonda de 1 mm. de diámetro 14. costotomo 15. 4 clamps de intestino o hilo de lino 16. sierra vibratoria 17. martillo con gancho y escoplo 18. regla métrica 19. gasas 20. esponjas 21. cucharón o recipiente graduado.

Vigilar en cuanto a las heridas de los ayudantes y a las suyas propias en las zonas expuestas. Vigilancia a seguir durante las autopsias de alto riesgo (normas de la Sociedad Española de Anatomía Patológica) Prevención de infecciones según las circulares de la OMS, INSALUD y la Comisión de Infecciones del HOSPITAL CENTRAL DE ASTURIAS Vigilancia de vacunaciones 6.2 LUGAR DE TRABAJO La limpieza debe de ser cuidadosa, el orden severo, la ventilación correcta 6.3 MEDIO AMBIENTE Los residuos serán tratados de acuerdo con las normas de la OMS y el INSALUD

Debiendo además mantener un equipo de mínimos imprescindibles para autopsias de alto riesgo

7. ESTUDIO DEL CRÁNEO Y SNC

4.4 PERSONAL

7.1 INSPECCION EXTERNA

4.4.1 MEDICOS

Aspecto de la piel y cuero cabelludo, detección de posibles heridas, contusiones o tumoraciones. Palpación de los huesos craneales por si hubiese crepitación o hundimientos por lesiones óseas.

• 1 Jefe de Sección, formado durante años en patología autópsica • Médicos Residentes en formación de 1º año • 1 Médico Especialista de guardia, perteneciente a cualquiera de los tres Servicios de Anatomía Patológica.

7.2 APERTURA DEL CRANEO Trazar una línea desde la parte postero.superior de un pabellón auricular a otro pasando por el vertex y separar los cabellos, si fuese calvo se

• 1 Médico Residente de guardia

129

puede hacer más posterior. Hacer una incisión con el bisturí siguiendo esta línea.

lo más alejado posible del tronco, con el bisturí o tijeras finas. Se levanta el lóbulo temporal quedando al descubierto la tienda del cerebelo, que se secciona con el bisturí siguiendo el círculo de la fosa posterior. El ayudante o el propio prosector debe sujetar el cerebro poniendo una mano en la convexidad y lóbulos occipitales. Introducir el bisturí por el agujero occipital y terminar de cortar los pares craneales, las arterias vertebrales y seccionar la médula cervical lo más abajo posible.

Tirar del cuero cabelludo con una pinza de dientes haciendo un corte con el bisturí del tejido laxo que lo separa del hueso y evertir el cuero cabelludo. Tirar del él con la mano, ayudándonos con unas gasas, hasta dejar al descubierto la escama occipital y el frontal hasta los arcos ciliares, facilitándolo mediante cortes con el bisturí del tejido laxo que lo adhiere al hueso.

Precauciones: No tirar del cerebro ya que se pueden romper los pedúnculos cerebrales. Cortar las inserciones posteriores de la duramadre, con lo que quedará completada la extracción. Pesar

Hecho esto queda al descubierto la superficie ósea, completar la inspección: orificios de trepanación, fracturas, lesiones óseas, señalar: Número, Situación, Tamaño y Morfología. Seccionar músculo y fascia temporal separando del hueso toda la porción radial de las fibras, dejando una zona limpia de tejidos blandos.

Inspección de la base del cráneo. Abrir los senos venosos lateral y cavernoso. Se puede comprobar la permeabilidad de las carótidas internas inyectando agua en la arteria a nivel del cuello.

Serrar la bóveda craneal con una sierra circular, desde el hueso frontal, 1,5 cm. por encima de los arcos ciliares, seguir por la zona temporal señalada, terminando la circunferencia en la escama occipital.

7.4 EXTRACCION DE LA HIPOFISIS Se rompen las apófisis clinoides y sujetando la glándula por el repliegue de la dura para no lesionar el tejido, se corta la tienda haciendo un círculo con la punta del bisturí, con lo que queda fácilmente liberada.

Precauciones: Se tendrá en cuenta al serrar, el menor grosor del hueso a nivel temporal a fin de no dañar el cerebro. Se puede hacer una angulación o muesca en la zona frontal que facilita la reconstrucción de la cabeza impidiendo el deslizamiento de la bóveda serrada.

7.5 DISECAR EL POLIGONO DE WILLIS En fresco siempre que la consistencia del cerebro permita su manipulación, si no se hará tras fijación. Es ineludible realizarla si existe hemorragia subaracnoidea o se sospecha la existencia de aneurismas.

I. Introducir en varios puntos de la incisión un escoplo, golpeando suavemente con el martillo, y haciéndolo girar para separar la bóveda cortada. Se levanta esta con el extremo ganchudo del martillo y con ayuda del escoplo se separa la duramadre del hueso.

El cerebro se introduce para su fijación en un recipiente amplio, con tapa, y bien cubierto de formol al 10%.

Retirada la bóveda craneal se inspecciona la superficie interna del hueso y el espacio epidural.

Es importante contar con información clínica detallada a fin de tomar muestras para estudios especiales antes de fijar el cerebro, que dependerán del proceso patológico: congelación, fijación especial para M/E, cultivo de virus...

Cortar la duramadre con tijeras a nivel de la incisión, separarla doblándola hacia la línea media. Si existe sospecha clínica de infección, o se observan exudados, tomar cultivos. Señalar la presencia o ausencia de hemorragia: Medir la cantidad o pesar si está en coágulos.

7.6 EXTRACCION DEL CEREBRO EN LOS RECIEN NACIDOS Abrir el cráneo por las suturas y fontanelas separando los huesos hacia fuera como si fuesen puertas, pudiendo seccionar en parte la zona parieto.temporal para facilitar la labor.

Cortar la hoz del cerebro en la parte anterior interhemisférica . 7.3 EXTRACCIÓN DEL CEREBRO

Para la extracción se utiliza la misma sistemática que en los adultos, realizando la labor con delicadeza ya que la escasa consistencia del cerebro, sobre todo en prematuros, es causa de frecuentes artefactos.

Levantar los polos frontales, separar los bulbos olfatorios, cortar con bisturí los nervios ópticos a su entrada en el cráneo y las arterias carótidas internas. Seguir cortando los nervios craneales

130

7.7 EXTRACCION DE LA MEDULA ESPINAL

Separar del cerebro el tronco y el cerebelo levantándolo ligeramente cortar los pedúnculos cerebrales introduciendo, perpendicularmente al tronco, el bisturí en la fosa interpeduncular , procurando dejar una superficie lisa, no angulada.

La médula espinal puede extraerse por vía posterior o anterior. La primera es conveniente realizarla antes de la extracción de los órganos. Si se utiliza la anterior se hará después de la evisceración, el inconveniente de esta vía es la pérdida de rigidez del cadáver, pero evita otra incisión externa y da un buen campo de extracción, es la que utilizamos habitualmente.

7.8.3 Cortes Corónales: Son los realizados habitualmente, pero se pueden hacer horizontales o sagitales para contrastar con la RM o TAC.

Una vez eviscerado el cadáver con la sierra circular se cortan los cuerpos vertebrales por la zona del pedículo vertebral, inclinando ligeramente la hoja de la sierra. Se cortan los extremos por el disco intervertebral y el promontorio sacro. Se separan los cuerpos vertebrales introduciendo el escoplo en la incisión y golpeando con el martillo.

Se realizan cortes cada 1,5 cm. en una máquina eléctrica, procurando mantener la simetría de los hemisferios. Separar el tronco del cerebelo cortando los pedúnculos cerebelosos, procurando no lesionar el bulbo. 7.8.4 Tronco del encéfalo:

Queda así expuesto el canal raquídeo. Se va levantando la médula tirando de la duramadre, seccionar las raíces de la cola de caballo, y siguiendo hacia arriba todas las raíces espinales. Introducir un bisturí de hoja fina en la porción alta cervical es posible extraer hasta el extremo seccionado desde el cráneo.

Señalar el lado derecho con un pequeño corte lateral de arriba abajo. Apoyándolo sobre el pie protuberancial se hacen cortes cada 5mm perpendiculares a las estructuras. 7.8.5 Cerebelo: Cortes transversales, opcionalmente se puede realizar un corte sagital medial para ver el vermis, y el resto perpendiculares al primero.

El tejido medular se altera fácilmente, por lo que se ha de tener cuidado en no presionarla con las pinzas.

En los niños se pueden cortar conjuntamente tronco y cerebelo siguiendo como guía las estructuras troncoencefálicas.

La médula espinal debe ser fijada en un recipiente plano y alargado que permita mantenerla estirada. Abrir la duramadre con tijeras por la línea media.

Disponer los cortes ordenadamente en una batea o superficie adecuada, para su inspección, esta debe ser sistemática en todos los cortes, comenzando por los polos frontales y que comprenderá todas las estructuras, con descripción, medida y localización de las lesiones.

7.8 ESTUDIO DEL S.N.C. TRASFIJACION Retirar la duramadre con cuidado cortando con tijeras las adherencias a la aracnoides en la convexidad. Abrir el seno longitudinal. 7.8.1 Inspección de la convexidad

Todas ellas deben ser FOTOGRAFIADAS.

Aspecto de las meninges y venas superficiales. Configuración de las circunvoluciones y los surcos, con especial atención las frontales y temporal superior. Despegar una pequeña zona de la aracnoides para ver la superficie cortical. Palpación cuidadosa en busca de zonas de reblandecimiento.

Es preferible seguir un orden para no omitir datos: Simetría o no de los hemisferios. Herniación o no de la circunvolución supracallosa. • Espacio subaracnoideo, sobre todo en los surcos, no visibles exteriormente. • Circunvoluciones y surcos, disminución o ensanchamiento, aspecto atrófico • Corteza: Espesor, coloración, consistencia, medida y localización de las lesiones. • Substancia blanca: cambios de coloración o consistencia, zonas quísticas, etc. Localización y medida. • Núcleos de la base, cápsulas interna y externa. Núcleos talámicos. • Sistema ventricular: forma y contenido

7.8.2 Inspección de la base Observar la simetría de los cuerpos mamilares, presencia o no de herniaciones del cíngulo, midiéndolo, y de las amígdalas cerebelosas. Fotografiar las lesiones antes de realizar los cortes. Disecar el Polígono de Willis si no se ha hecho en fresco.

131

• Tronco del encéfalo: coloración de la sustancia negra. Pie de la protuberancia.

• Infraescapular 8.1.2 INSPECCION EXTERNA

7.9 SISTEMÁTICA DE INCLUSIÓN PARA EL ESTUDIO HISTOLÓGICO

En ambas áreas y regiones se examinarán: 1. Piel: • Vello (color y extensión) • Señas personales • Heridas cicatrices • Ulceras • Incisiones quirúrgicas • Livideces 2. Mamas: • Desarrollo y simetría • Masas palpables 3. Ganglios linfáticos: Supraesternales Supraclaviculares Axilares

Como sistemática general se incluirán muestras de: • Corteza y sustancia blanca de lóbulos Frontal, Temporal, Parietal, occipital • Hipocampo • Unión putamico caudado • Tálamo • Mesencéfalo con sustancia negra • Cerebelo incluyendo corteza y núcleo dentado • Lesiones observadas microscópicamente • Áreas especificas para afirmar o negar posible patología • Cuerpos mamilares y zona de III ventrículo en enfermedades metabólicas o tóxicas • En demencias o ante un cerebro con atrofia, circunvolución frontal media, temporal superior, cíngulo, además del hipocampo y el mesencéfalo.

8.2 EXAMEN INTERNO 8.2.1 APERTURA E INSPECCION Desde el extremo acromial izquierdo de la clavícula se efectúa un corte profundo de izquierda a derecha por encima del borde superior del manubrio esternal, y otra incisión medial en T hasta la apófixis xifoides.

7.10 TINCIONES ESPECIALES. La primera inspección se realiza con tinción de Hematoxilina.Eosina.

Se disecan las articulaciones externo.claviculares. Separamos, después, los tejidos blandos del tórax del esternón y las costillas hasta los bordes derecho e izquierdo del plano frontal.

En pacientes de edad avanzada, con atrofia o demencia, realizar PAS, Rojo Congo y Bielschowsky. Ante alteraciones de la sustancia blanca, y como principio general, realizar tinciones Para Mielina. Inmunohistiquímica : Proteína Gliofibrilar y Neurofilamento. Marcadores linfoides, si es preciso.

Se examinan las mamas, realizando en la mujer varias incisiones paralelas en busca de masas ó quistes, tomándose, además, muestras para microscopía así como de piel y músculo.

Tinciones para grasas, O.R.O., Sudan Rojo, en congelación.

Posteriormente con unas tijeras para costillas (costotómo) se libera el peto costo.esternal examinándose la cara interna del mismo y disecándose al mismo tiempo los tejidos dístales de las clavículas para una mejor visión de la región.

8. ESTUDIO DEL TORAX 8.1 EXAMEN EXTERNO 8.1.1 SITUACION Anatómicamente, el tórax puede dividirse por un plano frontal (coronal) en dos grandes áreas, que a su vez se subdividen en varias regiones:

Se observará la expansión de los pulmones, coloración externa, masas palpables, enfisemas y adherencias pleurales, disecándolas cuidadosamente si las hubiere, de forma roma o con un bisturí. Si se aprecia derrame pleural, se realizarán, tomas en recipientes estériles, para exámenes especiales, y se recogerá para medir el volumen con una jeringa grande observándose al mismo tiempo color y aspecto.

1. Ventral o anterior • Cervical lateral • Esternocleidomastoideo • Supraesternal • Preesternal • Clavipectoral • Pectoral • Mamaria • Inframamaria 2. Dorsal o posterior • Vertebral • Escapular

En la parte supero. anterior del saco pericardio se extirpa el timo o el tejido areolar de esta región para buscar tejido timico. 8.3 EXTRACCION DISECCION

132

DE

ORGANOS

Y

La extracción de los órganos del tórax puede realizarse en bloque o por separado. La extracción en bloque, incluyendo laringe y tráquea resulta más rápida no obstante por separado es más minuciosa y ayuda a interrelacionar mejor los órganos y su patología.

examina la estructura, color y consistencia del parénquima adyacente. La disección del árbol vascular arterio.venoso se realiza por la parte posterior de ambos pulmones examinando al mismo tiempo la posible presencia de ganglios linfáticos en zonas hiliares.

TIMO. Se buscan restos de tejido areolar disecándose y pesándose. El peso promedio en el adulto es de 5 a 15 gr.

Para el estudio macroscópico de grandes masas, condensaciones, pérdidas de volumen, lesiones enfisematosas y sobre todo para estudio y valoración de patología ocasionada por enfermedades profesionales se pueden utilizar métodos de insuflación por vía intratraqueal con formaldehído al 20%. Posteriormente se sumergen en el mismo producto durante 48 horas y se cortan, coronariamente, desde el vértice hasta la base, de forma que queden preservados para realizar cortes gigantes. El peso promedio del Pulmón derecho en el adulto es de 450 gr. y el Pulmón izquierdo de 400 gr.

CORAZON. El corazón se palpa examinándolo in situ. Se levanta y se separa cortando las venas cavas y pulmonares desde abajo. Se examinan aorta y arteria pulmonar buscando émbolos en ésta última. La disección comienza en la vena cava en dirección ascendente realizando un corte adicional hasta el vértice de la orejuela derecha. Se abre válvula tricúspide descendiendo por el borde derecho del ventrículo derecho hasta el vértice ventricular. De aquí, siguiendo la parte anterior del tabique interventricular se abre la válvula pulmonar, arteria pulmonar y sus ramas principales. Deben incluirse venas pulmonares a su entrada en la aurícula izquierda.

8.4 TOMA DE MUESTRAS De cada órgano estudiado se tomarán al menos dos muestras representativas en el caso en que no exista patología aparente En el caso del pulmón se tomarán al menos dos muestras por cada lóbulo pulmonar en el caso en el que no se encuentre patología visible. Las muestras no deben ser de la zona más periférica, las muestras que contengan en dos de sus lados pleura son prácticamente inefectivas para estudio, sobre todo de edemas.

La disección del corazón izquierdo comienza en la aurícula izquierda, abriendo la válvula mitral siguiendo el borde izquierdo del ventrículo izquierdo. Previa disección de la arteria pulmonar hacia atrás, se continua hacia la válvula aórtica siguiendo el tabique interventricular. Las arterias coronarias, se abren siguiendo su trayecto. El peso promedio del corazón es de 350 gr. en el adulto varón y menos en la mujer. La circunferencia media de las válvulas es ésta: V. Tricúspide 12 cm., V. Mitral 10 cm. V. Pulmonar 8 cm. V. Aórtica 7.5 cm. El miocardio del ventrículo izquierdo tiene 1.4 cm. de grosor y el del ventrículo derecho 0.4 cm. Esta medida será la media aritmética de tres efectuadas a diferentes niveles en los ventrículos.

Para su reconocimiento en el momento de la inclusión deberán o bien guardarse en frascos individualizados o bien efectuares algunas señales, como cortes incompletos en el parénquima Como por ejemplo: Lóbulo superior libre de cortes, uno en el medio y dos en el inferior del lado derecho. Y en el izquierdo ninguno en el superior y uno en el inferior. 8.5 TINCIONES DE RUTINA

PULMONES. La disección de los pulmones comienza por las vías aéreas principales (salvo en el caso en el que se sospeche tromboembolismo pulmonar, en cuyo caso comenzaremos por el árbol vascular) desde laringe y tráquea hasta carina principal y de ahí, con tijeras pequeñas de punta curva, se continua a través de bronquios principales derecho e izquierdo, hacia los bronquios lobulares y segmentarios. En la disección se valorarán contenido traqueo. bronquial, estado de la mucosa, y posibles neoformaciones endobronquiales. Al mismo tiempo que se realiza la apertura del árbol bronquial se

• H. E. Y en el caso de sospecha de patología: • Tricrómico de Masson • Pas • Plata Metanamida • Reticulina 9. ESTUDIO ABDOMINAL 9.1 EXAMEN EXTERNO 9.1.1 SITUACION Anatómicamente, el abdomen presenta visto frontalmente y después de trazar dos líneas imaginarias, que se corten a nivel del ombligo, las siguientes regiones anatómicas:

133

1. Región supraumbilical • Epigastrio • Hipocondrio derecho • Hipocondrio izquierdo 2. Región umbilical • Mesogastrio • Flanco derecho • Flanco izquierdo 3. Región infraumbilical • Hipogastrio • Fosa ilíaca derecha • Fosa ilíaca izquierda Una vez estudiada la cara anterior del abdomen deberemos girar el cadáver 90 grados sobre sus flancos para examinar la cara posterior, esta presenta: • Fosa renal derecha • Fosa renal izquierda • Región sacra

Si encontramos líquido en la cavidad abdominal, deben tomarse muestras para bacteriología, en las condiciones más estériles posibles, tomar muestras en un frasco estéril para estudiar sedimento y densidad, estudio citológico y tratar de absorber con una esponja el líquido restante y medirlo escurriendo esta, en un recipiente con escala de medidas. Si existen cicatrices quirúrgicas estas deben de ser examinadas, medidas y estudiadas con detenimiento Separaremos después la pared torácica de la abdominal separando el diafragma de su inserción costal. El grosor del panículo adiposo debe medirse a nivel del borde de la incisión abdominal. La parte superior del abdomen estará ocupada por el hígado y el resto por el epiplon, que nos oculta los demás órganos abdominales.

9.1.2 ASPECTO

HIGADO

Según su forma el abdomen puede ser:

El aspecto normal del hígado debe de ser liso, brillante y rojizo, traspasando la línea media abdominal.

• Liso • Globuloso • Excavado

En ocasiones las costillas dejan su impronta sobre él, debemos de descartar la presencia de, nódulos, quistes, etc.

9.1.3 ESTADO DE LA PIEL Debemos observar si existen:

EPIPLON

• Cambios de color, livideces post.mortem • Petequias • Heridas • Ulceras • Tumores • Edema • Cicatrices • Señas particulares (tatuajes) etc.

Presenta un aspecto ligeramente nodular, fino, amarillo de consistencia blanda. Debe de comprobarse su estado, cicatrices, adherencias, nódulos etc. INTESTINO Al levantar el epiplon nos quedan a la vista las asas intestinales. Deben de presentar un aspecto brillante, suavemente violáceo. Los cambios de coloración sobre todo hacia tonos oscuros deben hacernos pensar en isquemia o hemorragia intestinal. No deben aparecer exudados en superficie, soluciones de continuidad, ni adherencias entre ellas.

9.1.4 PALPACION Se hará minuciosamente buscando: • Nódulos linfáticos • Integridad de la pared muscular abdominal • Hernias • Tumores • Oleada ascítica

9.3 EXTRACION DE ORGANOS

9.2 EXAMEN INTERNO

INTESTINO

9.2.1 APERTURA E INSPECCION

Debemos de buscar la salida del duodeno del retroperitoneo, (asa fija, o ángulo de Treitz) y efectuar allí la separación, después de atar los bordes con una separación de unos 5 centímetros para evitar que las heces nos inunden el campo. Con el bisturí separaremos todo el intestino de su inserción mesentérica. Al llegar al ciego y al apéndice cecal seguir hacia arriba (despega fácilmente) hasta llegar al ángulo hepático, a partir de allí puede producirse alguna dificultad ya que en ocasiones el estómago se encuentra en íntimo

Desde el borde de la apófixis xifoides del esternón, se debe de efectuar una incisión medial que rodee la región umbilical por la izquierda. Primero efectuaremos una pequeña incisión, lo suficientemente grande para introducir en ella los dedos índice y medio en forma de V, con la cara palmar hacia arriba para separar la pared abdominal de los órganos del abdomen, pudiendo entonces agrandar la incisión hasta la sínfisis del pubis.

134

contacto con él. Debemos seguir su trayecto que no presenta gran dificultad hasta encima de la ampolla rectal donde volveremos a cortar después de controlar los bordes del mismo modo que en la zona del asa fija.

la tarea. Debemos de valorar el color y la consistencia, la presencia de arenillas, cálculos, tumores, después se levantará con disección roma la vesícula del lecho hepático, ya que es un lugar frecuente de tumores.

El mesenterio reposa en forma de abanico en la cavidad abdominal. Si lo levantamos suavemente de las estructuras subyacentes encontraremos en este camino ascendente el duodeno y el páncreas con lo que haremos lo mismo. Esto nos permitirá, ver los órganos retroperitoneales y los grandes vasos en su descenso por el abdomen.

9.4.5 SISTEMA PORTA Una vez levantada la vesícula del lecho hepático, entre esta y el lóbulo caudado podemos ver por transparencia la vena porta. Para abrirlo debemos efectuar un ojal y seguir su trayecto hasta el bazo (rama esplénica). Valoraremos la presencia de trombos y dilataciones. Igualmente debemos seguir el resto de sus ramas hacia estómago e intestino.

Haremos la separación por encima de los vasos renales. De este modo nos quedaran bien separados y definidos el paquete digestivo del génitourinario. Cortando la inserción diafragmática y separando el paquete vascular podemos extraer en un bloque:

9.4.6 ESTOMAGO Se estudiará su aspecto externo, para abrirlo lo haremos por la curvatura mayor, ya que en la menor suelen asentar las lesiones ulcerosas. Estudiaremos su contenido, consistencia, pliegues, erosiones, úlceras, cicatrices y tumores. A nivel de cardias debemos valorar la presencia o no de varices y si la mucosa gástrica se hernia hacia el esófago.

• hígado • estómago • duodeno • meso • páncreas • bazo

9.4.7 HIGADO Ya hemos dicho que el aspecto del hígado debe de ser liso brillante y rojizo, traspasando la línea media. Su peso esta alrededor de 1600 gr. Su separación debe hacerse por los vasos del hilio.

9.4 ESTUDIO 9.4.1 INTESTINO El intestino debe de ser abierto, estudiando el color y la consistencia de las heces y después de lavarse cuidadosamente descartar la presencia de parásitos, sangre, pólipos, tumores, úlceras, divertículos, etc.

Está dividido en su cara superior en dos grandes lóbulos, derecho e izquierdo. Toda alteración de la superficie, cicatrices, nódulos, únicos o múltiples, umbilicados o no debe de ser reseñada. En la parte posterior debe de abrirse la cava y en la postero.superior las suprahepáticas, en ellas debemos valorar la presencia de trombos.

9.4.2 MESENTERIO El mesenterio debe de ser estudiado, además de la inspección visual, debe de ser palpado cuidadosamente para descartar la presencia de tumores y ganglios. Después deben de abrirse los vasos hasta las ramas mas finas para descartar la presencia de trombos.

Los cortes del hígado deben de hacerse de modo que se realicen a través de ambos lóbulos derecho. e izquierdo. En un corte continuo deslizando el cuchillo suavemente que no debe empañarse. La superficie del corte debe de ser lisa, la presencia de quistes u nódulos debe de ser valorada. La coloración no debe de ser ni amarilla (esteatosis) ni naranja (hierro) ni verde (bilis). La consistencia es media y no debe de manar sangre al corte.

9.4.3 DUODENO A continuación analizaremos el aspecto externo del duodeno y su consistencia, para a continuación abrirlo hasta el píloro. Estudiaremos su contenido, aspecto, color y consistencia, se lavará suavemente con agua y a continuación se estudiará el aspecto de la mucosa, sus pliegues, accidentes naturales, como la papila de la ampolla de Water, presencia de erosiones, úlceras y tumores.

9.4.8 BAZO Tiene un peso de 110 gr. Pudiendo llegar hasta los 200 gr. Su cápsula suavemente rugosa, mate con una coloración granate oscuro alternando con áreas blanquecinas. Al corte la consistencia es media, finamente granular, destacando sobre el fondo oscuro un punteado blanquecino mas o menos prominente. Al

9.4.4 VIAS BILIARES Deben de ser abiertas desde la papila en sentido ascendente. Al llegar al cístico encontraremos las válvulas que nos dificultarán

135

deslizar un cuchillo en bisel por su superficie no debe de arrastrarse barro esplénico.

Procederemos entonces a extraer los testículos, si se trata de un varón tras ampliar la apertura del anillo inguinal y deslizándolos a su través.

Debemos de valorar, la presencia de cicatrices, tumores, etc. A nivel del hilio pueden encontrarse la presencia de bazos supernumerarios.

10.3 DISECCION 10.3.1 SUPRARRENALES Se encuentran situadas en el trayecto venoso la derecha a nivel de la rama suprarrenal derecha y la izquierda en el trayecto de la vena renal izquierda, por su consistencia mucho mas firme, que la grasa que las rodea, se palpan mas que se ven, por lo que conviene, sobre todo a los principiantes extraerlas al principio para evitar su perdida. Pesan apenas 4 gr. De aspecto piramidal de escasa altura presentan una superficie lisa, al corte de consistencia firme, el aspecto es triangular, con una buena diferenciación córtico.medular que presenta una coloración más amarillenta en la zona capsular. La zona medular es muy frecuente que se encuentre lisada, vacía, lo que llevó a los antiguos anatómicos a llamarlas cápsulas suprarrenales. Debemos valorar cambios de peso, forma, nódulos, tumores, etc.

9.4.9 PANCREAS Es un órgano alargado, de unos 90grs. De peso, rodeado por grasa abundante. De coloración gris sucio, con áreas amarillentas, nodular, al corte la consistencia es firme y el dibujo también nodular entremezclándose nodulillos grasos. Un aumento de la consistencia es patológico, como también lo es una coloración oscura. Su disección es a veces dificultosa, por la firme adherencia de los lobulillos grasos a la superficie del páncreas y sobre todo a la 2º porción del duodeno. 10. ESTUDIO GENITOURINARIO 10.1 INSPECCION Una vez extraído el paquete abdominal en el retroperitoneo podemos observar el bloque génito.urinario. Debemos inspeccionar la presencia de hemorragia, tumores, malformaciones, presencia de testículos en la cavidad etc.

10.3.2 RIÑONES Se encuentran rodeados de grasa, para su completa extracción, haremos una pequeña incisión en su superficie, y con las pinzas de dientes, despegaremos suavemente la cápsula, que en condiciones normales debe de separarse fácilmente. El riñón presenta un característico aspecto de haba gigantesca de superficie lisa, aunque algunos aún mantienen su lobulación fetal. Su peso alcanza los 180 gr.. Para efectuar el corte, deberemos hacerlo por el borde externo, por el eje longitudinal mayor. Procurando que sea exactamente por la zona medial del riñón para que quede perfectamente la pelvis renal. Al corte la diferenciación córtico.medular es obvia. La grasa infiltra en ocasiones la pelvis.

10.2 EXTRACCION Colocándose el prosector desde el lado contrario se hará una única incisión levantando suavemente el riñón contrario con un profundo corte hasta que se sienta el hueso raquídeo, se prolongará la incisión en los tejidos blandos y planos musculares hasta el sacro. Una vez liberado uno de los lados deberá hacerse exactamente lo mismo con el otro. Cortaremos entonces el paquete vásculo.nervioso de la región ilíaca. Tras la sínfisis del pubis buscaremos la vejiga urinaria desde la cara anterior del abdomen despegándola suavemente con los dedos y después buscaremos tras de ella la forma de despegar el recto con movimientos más enérgicos, hasta que bajo ellos pase ampliamente la mano del prosector.

En los adultos es muy frecuente la presencia de formaciones quísticas. Debemos de considerarlas al abrir los riñones para evitar que el contenido de los mismos no salpique al prosector o a su ayudante. Debemos de que no sea consistencia, nivel de la cálculos.

Colocando entonces nuestro dedo sobre la pared aórtica separaremos por completo el bloque del raquis, y por la parte mas caudal cortaremos bajo la próstata si es un varón, o bajo el cervix uterino si es mujer fácilmente reconocibles por su consistencia a la palpación, para, a continuación cortar la ampolla rectal.

valorar todo cambio de coloración el rojizo, así como cambios de tumores, quistes, cicatrices, y a pelvis la presencia de posibles

10.3.4 URETERES Si con una gasa desde el hilio renal seguimos su trayecto este se separa fácilmente de las estructuras vecinas. Lo abriremos desde la

136

pelvis a su desembocadura en el trígono vesical Debemos de valorar la presencia de arenillas, cálculos, estenosis, tumores, etc.

En los grandes vasos debemos de valorar la presencia o no de material tromboembólico, y en la aorta además la presencia de arteriosclerosis, aneurismas etc.

10.3.5 VEJIGA

10.5 TOMA DE MUESTRAS

Debemos de valorar, forma, y tamaño. Se hará su apertura a través de la uretra, en el caso del hombre a través de la próstata. Debemos de valorar el estado de la mucosa, la presencia de erosiones, cálculos, tumores, cicatrices.

Debemos de tomar muestras de todo lo que nos pueda sugerir patología, pero aun en el caso de que todo sea aparentemente normal se deben tomar muestras representativas de cada uno de los órganos estudiados, diferenciándolos según izquierdo, derecho o centro. En general debemos de tomar muestras de:

10.3.6 PROSTATA Es un órgano de unos 28 gr. Del tamaño y la forma de una castaña, de superficie lisa y de consistencia firme. Debemos de valorar los cambios de tamaño, consistencia, presencia de nódulos, quistes, etc. Es importante estudiar el plexo periprostático para descartar la presencia de trombos en esas venas.

• Estómago: cardias, cuerpo, píloro • Duodeno • Intestino: al menos una muestra por cada segmento • Hígado: cortical, parénquima e hilio • Bazo: corteza, parénquima, hilio • Páncreas: cabeza, cuerpo, cola • Suprarrenales: cortical y medular en un solo corte • Riñones: cortical y medular • Testículos • Próstata • Utero: endometrio, miometrio, cervix • Anejos: ovario y trompa • Vasos; cortes transversales

10.3.7 URETRA Debemos de estudiar al menos con una sonda su permeabilidad. 10.3. 8 TESTICULOS De coloración nacarada en superficie, lisa, un peso de 16 gr. De consistencia blanda. Además de valorar la presencia de tumores, cicatrices etc. Debemos de valorar al morder la superficie de corte con la pinza la presencia de material filante que traduce la presencia de túmulos espermáticos bien configurados.

Las muestras deben de ser fijadas en formol tamponado al 10% En caso de duda de tumor de partes blandas, o de origen desconocido, así como, ante la sospecha de enfermedad metabólica, deben de tomarse muestras para microscopía electrónica y para congelación

10.3.9 UTERO Y ANEJOS Las mujeres presentan tras la vejiga el útero, en forma de pera invertida, de coloración sonrosada. La superficie es lisa, la consistencia firme. A ambos lados podemos observar las trompas y los ovarios.

No olvidar tomar muestras para estudio bacteriológico en caso de sospecha de un proceso inflamatorio, aunque pasadas las dos horas del exitus, y del estado de conservación del cuerpo, su eficacia es cuestionable .

El útero debemos de abrirlo a través del cervix por la cara anterior siguiendo la incisión hacia los cuernos uterinos. Debemos de valorar la presencia de erosiones, ulceras, tumores, cicatrices, quistes etc.

En el caso de cálculos debemos tomar muestras de los mismos para estudio bioquímico

En cuanto a los anejos de unos 4 gr. De peso de forma ovalada debemos de valorar, aumentos de tamaño, quistes, tumores, cicatrices etc.

10.6 TECNICAS DE RUTINA • Intestino – H.E. • Hígado – H.E., aunque como en todo órgano, de frecuente patología funcional debe valorarse por el Patólogo responsable la necesidad de efectuar Tricrómico, Azul Victoria, Perls • Bazo – H.E. • Páncreas –H.E. • Suprarrenales – H.E. • Riñones – H.E., deben aplicarse los mismos criterios que en el hígado efectuando en este caso: Tricrómico, Plata, Metanamina, PAS y Rojo Congo.

10.3.10 RECTO Una vez abierto debemos de proceder a su estudio de la misma forma que el resto del intestino. 10.4 GRANDES VASOS ABDOMINALES La vena cava desciende por delante y por la derecha de la arteria aorta. Así pues para su estudio deberemos abrir la cava por delante con todas sus ramas y después por detrás la aorta.

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• Vías urinarias – H.E. • Genitales – H.E. 11 DOCUMENTOS ANEXOS • Hoja de solicitud de Necropsia • Documento de consentimiento familiar

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Gillerot, del Morpliologie Pathologique Loverval, Bruselas; el Dr. A. Herrero Za del Servicio de Anatomía Patológica del H. Central de Asturias; Michel F. Léchat, coordinador del European Registry of Congenital Plies (EUROCAT); el Dr. C. Loza del Servicio de Pediatría del H. de J2; la Dra. N. Martínez Ortega de la Subdirección Médica del H. Central de Asturias; el Dr. J. R. Quirós García del Servicio de Planificación Sanitaria de la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales; el Dr. J. I. Rodríguez Ge del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital La Paz, Madrid. La mayor parte de dichas observaciones fueron incluidas en este segundo borrador.

PROTOCOLO DE AUTOPSIA PERINATAL Informe de un Grupo de Trabajo Asturias, enero, 1993. Grupo de Trabajo         

J. M. de la Campa. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Jarrio. Eduardo Fuente Martín. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Cabueñes. Marta González. Servicio de Anatomía Patológica Hospital Covadonga. Carmen Martínez Alonso. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital ÁlvarezBuylla. Cipriano Montes. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital San Agustín. Carmen Mosquera. Servicio de Planificación Sanitaria. Consejería de Sanidad y Servicios Sociales José Ramón Riera. Servicio de Anatomía Patológica. .Hospital Valle del Nalón. Agustín Treviño. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Carmen y Severo Ochoa. Procesamiento de textos: Etel García González. Servicio de Planificación Sanitaria. Consejería de Sanidad y Servicios Sociales

Nuestro profundo agradecimiento a todas las personas que lo hicieron posible. INDICE INTRODUCCION ¿Por qué un protocolo de autopsia perinatal? Objetivos de este protocolo Población objeto de estudio ACTUACIONES PREVIAS A LA AUTOPSIA Recogida de muestras para estudio citogenético Petición de autopsia Volante de petición de autopsia Método de transporte Recepción en Anatomía Patológica DESARROLLO DE LA AUTOPSIA Técnicas iniciales Observación externa Examen interno: Inspección General Evisceración Disección general paquete torácico tubo digestivo paquete digestivo paquete genito-renal cavidad craneal Estudio del sistema nervioso central Estudio del esqueleto Toma de muestras: Para estudio bacteriológico Para estudio histológico Estudio de la Placenta: Estudios que requieren tejido placentario fresco Examen macroscópico Examen del cordón umbilical Examen de membranas extraplacentarias Examen del disco placentario RESULTADOS E INFORMES DE LA AUTOPSIA Importancia y contenido Un enfoque multidisciplinar Distribución del informe

Agradecimientos Esta publicación no habría sido posible sin la colaboración de muchas personas, de las cuales no todas se mencionan aquí. El primer borrador del texto fue elaborado por el Grupo de Trabajo, respondiendo a un compromiso-de abordar el tema del estudio post-mortem perinatal, contraído en las Jornadas Clínico-Epidemiológicas sobre Defectos Congénitos realizadas en Oviedo en diciembre de 1991, organizadas por el Registro de Defectos Congénitos de Asturias (RDCA). A continuación, fue difundido entre profesionales relacionados con el tema y se recibieron observaciones de muchas personas. Revisaron e hicieron aportaciones, el Dr. Arenas Ramírez, del Servicio de Obstetricia Ginecología del Hospital de Cabueñes; el Dr. J. L. Badia, del Servicio Pediatría del Hospital Valle del Nalón; el Dr. M. Crespo Hernández, del Servicio de Pediatría del H. Central de Asturias; el Dr. Yves

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CONTROL DE CALIDAD Y EVALUACIÓN DE ESTE PROTOCOLO Puntos de interés en la evaluación bIBLIOGRAFÍA

El propósito último de este protocolo es su implantación en los hospitales asturianos lo que permitirá mejorar el mismo haciéndolo practicable. Es nuestro propósito que el documento estimule la discusión e incite a la acción.

INTRODUCCION ¿Por qué perinatal?

un

protocolo

de

autopsia

Población objeto de estudio. Consideramos objeto de este protocolo todos los nacidos y fetos muertos intrauterinos de 20 semanas o más de gestación (500 grs. o más de peso).

El examen post-mortem en caso de muerte perinatal es esencial y de gran trascendencia para la información a los padres, el consejo genético y la planificación, y cuidado del siguiente embarazo.

Aunque la denominación perinatal se refiere específicamente a los mortinatos definidos y a las muertes neonatales producidas antes del séptimo día de vida, este protocolo será seguido, básicamente, en las muertes neonatales, sin límite de edad.

La autopsia perinatal es un instrumento diagnóstico que reafirma a los obstetras y pediatras en su práctica clínica y que les sirve, utilizada como control de calidad, para modificarla y mejorarla.

También serán objeto de este protocolo los productos de interrupción voluntaria del embarazo (IVE) por defecto congénito al margen de su edad gestacional. La practicabilidad total o parcial de la autopsia dependerá de la presencia o no de feto/embrión, de su estado y de las condiciones de la muestra.

En Asturias están desarrollándose en los últimos años programas de detección prenatal de defectos congénitos que necesitan del estudio post-mortem para confirmar y hacer más completo los diagnósticos antenatales. Mejorar la precisión de la causa de muerte a través del estudio post-mortem aumentaría la calidad de las estadísticas de mortalidad y, en este caso, en un período tan complejo como lo es el perinatal.

Reconociendo la necesidad de protocolizar el estudio anatomopatológico de los abortos espontáneos (menos de 500 gramos de peso), dada la especificidad que presenta el mismo este tema será objeto de atención en un documento posterior.

Estas son las razones que impulsaron a este grupo de trabajo a la elaboración del protocolo que presentamos.

Para el desarrollo de este documento hemos seguido una estructura secuencial desde el momento que ocurre el éxitos hasta el momento en que se distribuye el informe de la autopsia. Para ello, se ordena en tres apartados: actuaciones previas a la autopsia, desarrollo de la misma y resultados e informe.

Objetivos de este protocolo El objetivo fundamental de este protocolo es unificar las formas de trabajo de los diferentes servicios de Anatomía Patológica de Asturias respecto del examen post-mortem perinatal y, por consiguiente, la mejora en su calidad asistencial, docente e investigadora.

ACTUACIONES PREVIAS A LA AUTOPSIA

Un beneficio asociado a la elaboración, discusión y puesta en marcha de este protocolo será el aumento del número de autopsias perinatales que hoy, en Asturias, viene siendo un 46 por ciento del total de muertes perinatales.

Recogida de citogenético

muestra

para

estudio

Indicaciones: Han de tomarse muestra/s para estudio citogenético en los siguientes casos de muerte perinatal:

Asimismo, será un beneficio añadido el que sirva para la formación de médicos residentes en Anatomía Patológica, anatomopatólogos y estudiantes de medicina, y para la investigación en estudios clínicos y epidemiológicos.

- Historia de 2 ó más abortos espontáneos precoces.

Por todo lo anterior, este protocolo deberá estar en continuo uso y presentará las correcciones que se consideren oportunas.

- Antecedente de alteración cromosómica en la familia.

- Historia de esterilidad previa. - Antecedentes de hijo malformado.

140

- En todos aquellos casos que presenten algún tipo de malformación ó crecimiento intrauterino retardado.

correspondiente servicio lo más rápido posible, en una nevera, portátil, a 4º C. La placenta debe ser colocada en contenedores rígidos, a ser posible estériles. Deben evitarse bolsas de plástico y similares.

- En todas las IVEs por defecto congénito se realizará estudio citogenético. Obtención y envío de muestras:

El contenedor debe ser marcado apropiadamente con el nombre de Ia madre, número de hospital, fecha y hora del parto, y almacenada, asimismo, a 4º C.

Muestra de sangre: En caso de mortinato e IVEs del segundo trimestre se tomarán, el la sala de partos, 3 cc. de sangre estéril, preferiblemente intracardiaca y si no fuera posible de cordón; se recogerá en tubo heparinizado y se conservará refrigerada a 4º C hasta su envío al Servicio de Genética, que se realizará lo antes posible.

Recepción por el Servicio de Anatomía Patológica Una vez recibido en el Servicio de Anatomía Patológica, se le asignará un número de registro así como un médico anatomopatólogo encargado del caso.

En caso de muerte neonatal, esta muestra será recogida en pediatría/neonatología. Ya en la sala de autopsias, se tomarán en todos los casos muestras de tejidos frescos, en condiciones estériles: piel, placenta y vellosidades o membranas fetales que se incluirán, en este caso, en suero fisiológico y/o medio de cultivo R.P.M.I. utilizando un tubo para cada diferente tejido.

DESARROLLO DE LA AUTOPSIA Técnicas iniciales

Petición de autopsia

Como primera medida se realizará, sistemáticamente, una placa de radiología simple (Rx) en posición antero posterior (AP) del feto/nacido. Si presenta malformaciones se hará asimismo de cada una de ellas, haciendo hincapié en las extremidades, tórax y columna, tanto en posición AP, como lateral.

La hará el personal médico que atienda el parto y/o pediatra, siempre a ser posible en las primeras 24 horas; si se retrasa, se conservará el feto y/o cadáver en nevera a 41º C.

Posteriormente se realizan fotos macroscópica en panorámica, de extremidades, cabeza, orejas, en lateral y AP, y de cada una de las malformaciones que presente.

Volante de petición de autopsia

Observación externa

Junto con el cadáver se remitirán los siguientes documentos:

De forma minuciosa se estudiarán los siguientes elementos:

1. Hoja de Autorización familiar de autopsia.

a) Peso

2. Fotocopia de Certificado de Defunción y/o de Registro de fetos.

b) Medidas (vértex-talón, vértex-coccix, perímetro cefálico, torácico y abdominal umbilical, longitud pie, longitud extremidad).

No congelar las muestras en ningún caso

3. Hoja de Datos Clínicos que constará de una serie de datos mínimos (se adjunta hoja de petición de estudio anatomopatológico).

c) Exploración de orificios naturales (nasal, bucal, anal, uretra vaginal, oído) y ojos.

Método de transporte

d) Características de la piel y pérdidas de substancia.

Tanto el feto o el cadáver del RN como su placenta, se remitirá al Servicio de Anatomía Patológica del correspondiente Hospital de la forma más rápida posible, por los medios que disponga cada hospital, conservándose en nevera (40 C) hasta el momento de realizarse la autopsia.

e) Implantación de pabellones auriculares y alteraciones morfológicas. f) Datos de la cara en posición AP y lateral. g) Cráneo (fontanelas, suturas, defectos óseos, meningoceles, anencefalias). h) Cuello (higromas, longitud acortada).

Nunca se deberá usar la congelación y la inmersión en fijador de formol como métodos de conservación.

¡)Tronco (distensión, aberturas, hernias). j) Sistema Nervioso (estudio del tubo neural, meningoceles).

Si el hospital o clínica carece de Servicio de Anatomía Patológica, se remitirá al

k) Caracteres sexuales (masculino o femenino, posición de los testículos, ambigüedad genital).

141

l) Ombligo (Presencia de cordón características de éste, hernias o defectos).

y

c) Estudio de grandes vasos torácicos.

m) Extremidades (Alteraciones del tamaño, forma, número y posición).

d) Apertura de cavidades cardíacas y estudio de malformaciones cardíacas, siempre unido a los pulmones.

n) Manos y pies (observación de dedos, palmas y plantas).

e) Apertura de laringe, tráquea y bronquios, con disección de pulmones.

Examen interno

f) Separación de órganos, con pesos y medidas.

Inspección general

Disección del tubo digestivo

Se procederá de la siguiente forma:

Por este orden se realizará:

a) Incisión de la piel en Y.

a) Separación del paquete renal, del paquete digestivo.

b) Retirada del peto esternal. c) Valoración general de agenesias hipoplasias (timo, pulmones, corazón intestino).

b) Separación de las asas intestinales.

e e

b) Disección y apertura de asas intestinales, con estudio de divertículos y/o malformaciones.

d) Valoración de la existencia de malrotaciones o malposiciones.

Disección del paquete digestivo

e) Posición de testículos en anillo inguinal.

a) Apertura de duodeno y estómago.

f) Valoración de vascularizaciones anómalas.

b) Estudio de la vía biliar y de su drenaje.

g) Estudio y disección sistemática de la vena y arterias umbilicales e inspección del uraco.

c) Apertura del sistema porta y suprahepáticas.

En este orden se procederá:

c) Apertura de vasos del mesenterio y estudio de nódulos linfoides.

h) Estudio del díafragma Evisceración Se llevará a cabo en el orden siguiente:

d) Separación de malformaciones.

órganos

y

estudio

a) Evisceración en bloque.

e) Peso y medidas de cada uno de ellos.

b) Valoración del retroperitoneo, con los órganos renales, recto y presencia de restos de tejido testicular.

Disección del paquete genito-renal

de

Por orden se seguirá: f) Disección de suprarrenales.

c) Valoración de malformaciones de genitales femeninos

g) Decapsulación y apertura renal.

d) Valoración de esófago y grandes vasos.

h) Estudio de vasos renales.

Disección general

i) Apertura y estudio de uréteres, vejiga y uretra.

El orden de disección será, dentro de las posibilidades, el siguiente:

j) Estudio de genitales.

a) Retirada de la aorta descendente, apertura longitudinal de la misma por vía posterior y estudio de sistema venoso.

Disección de la cavidad craneal

k) Separación de órganos, con peso y medidas.

e) Estudio del drenaje de venas pulmonares.

Se puede seguir después de los pasos anteriores, o bien antes de la evisceración general, dependiendo de la conveniencia del anatomopatólogo o del grado de complejidad de las posibles malformaciones. Una vez que decidamos el estudio de la cavidad craneal, deberemos seguir estos pasos:

f) Separación del bloque torácico del abdominal

a) Estudio de piel y huesos craneales.

Disección del paquete torácico A continuación se seguirá por el orden:

b) Apertura de huesos por suturas, conservando el seno longitudinal.

a) Inspección in situ y estudio del tiroides.

c) Inspección de meninges y apertura.

b) Disección del timo y separación de los vasos venosos.

d) Inspección cerebral en general, así como del cerebelo, tronco, médula, nervios olfatoríos y resto de pares craneales

b) Apertura de malformaciones .

esófago,

con

estudio

de

d) Apertura de pericardio posterior.

142

e) hipófisis alteraciones óseas de base del cráneo. f) Estudio postfijación (10-15 días mínimo) del cerebro, cerebelo y tronco.

El estudio de la placenta.macro y microscópicoy el empleo de técnicas complementarias es INDISPENSABLE en todos los casos de muerte perinatal.

g) Cortes coronales.

Estudios que requieren tejido placentario fresco

h) Estudio de raquis y médula, bien mediante extracción por vía posterior o por vía abdominal.

a) Cultivo de bacterias (cuando se sospeche infección bacteriana): muestras de la superficie amniótica y tejidos de membranas y placa coriónica.

i) Cortes postfijación (10-15 días mínimo) de médula.

b) Cultivo virus (cuando se sospeche infección viral): tejidos estériles de la placa corial.

Estudio del sistema nervioso central a) Si se observa una malformación de cierre del conducto neural, se llevará en bloque piel, con columna y médula, para estudio histológico por planos y disección minuciosa.

c) Estudios citogenéticos (cuando sea requerido): se requiere tejido de placa coriónica no contaminado por sangre materna, colocado en medio apropiado y transportado a laboratorio de citogenética inmediatamente.

b) El estudio propiamente del cerebro, se comenzará con una inspección minuciosa de meninges, vascularización, surcos, circunvoluciones, nervios, núcleos, sistema ventricular, base, pedúnculos.

d) Investigación de Enfermedad Metabólica (cuando sea requerido): el tejido placentario debe ser congelado en nitrógeno líquido. Examen macroscópico

c) En el cerebelo se valorará el vermis y hemisferios, surcos y circunvoluciones.

Si no hay necesidad de tejido fresco, puede fijarse en formol al 100%. La sistemática a seguir en el estudio de la placenta será la siguiente:

d) En el tronco, se valorarán los núcleos. Estudio del esqueleto

Examen del cordón umbilical

Se realizará toma de muestras de vértebras, unión costo-condral y epífisis (preferiblemente el tercio superior de la tibia).

Medidas de longitud, diámetro y nociones del color, número de vasos y lugar de inserción (central, marginal, excéntrica, velamentosa). Cualquier lesión debe de incluirse en la descripción. Deben ser tomadas dos secciones: una cerca de la placenta y otra próxima al feto. Los nudos del cordón deben examinarse, a fin de estudiar el compromiso vascular.

Toma de muestras Para estudio bacteriológico Si se sospecha un proceso infeccioso, se recogerán, en condiciones esté les, las correspondientes muestras bacteriológicas, de las zonas y órganos sospechosos.

Examen de membranas extraplacentarias

Además se tomará una muestra de sangre intracardiaca para cultivo, de forma rutinaria. Estas muestras se enviarán al Servicio de Bacteriología.

Deben ser inspeccionadas para estudiar la coloración, regiones hemorrágicas y vasos membranosos. Inserciones anómalas, circunmarginata y circumvalata. Deben ser cortadas por el borde de inserción placentario y enrolladas, para después de obtener una sección histológica.

Para estudio histológico De forma sistemática se tomarán representaciones de cada órgano, especificando su lateralidad y localización, y se realizarán los correspondientes estudios histológicos, con las técnicas histoquímicas, inmunohistoquímicas, de biología molecular y ultraestructurales que se crean convenientes.

Examen de disco placentario Ahora, sin el cordón y membranas, el disco debe ser pesado y medido. Debe anotarse su forma. La superficie fetal debe ser inspeccionada para ver el color y la opacidad de membranas: lesiones del tipo amnión nodoso deben ser señaladas.

Asimismo, en presencia de defecto congénito se tomará una muestra de bazo para su congelación en nitrógeno líquido lo que permitirá disponer de una reserva de ADN para posibles estudios posteriores.

Los vasos a lo largo de la superficie coriónica se inspeccionarán para trombos y calcificaciones. Debe ser anotada la existencia de fibrina subcoriónica.

Estudio de la placenta

143

Deberá seccionarse seriadamente. Debe colocarse con la superficie fetal hacia abajo y cortar en intervalos de 1 cm.

Una copia de cada informe se enviará a la historia clínica de la madre, otra al servicio o médico que solicita la autopsia, encontrándose u copia del mismo en el Servicio de Anatomía Patológica a disposición de la familia. Asimismo, en los casos en que exista defecto congénito, se recomienda envío de otra copia de dicho informe al Registro de Defectos Congénitos de Asturias.

Deben de tomarse, para estudio histológico, secciones que incluyan superficie materna y fetal de las regiones centrales. Si no hay alteraciones macroscópicas deben de tomarse al menos dos secciones de dos cotiledones placentarios.

CONTROL DE CALIDAD Y EVALUACION DE ESTE PROTOCOLO

RESULTADOS E INFORME DE AUTOPSIA Importancia y contenido

De forma periódica, cada Servicio de Anatomía Patológica establecerá y realizará controles de calidad internos del uso de este protocolo y propondrá las modificaciones que considere.

Por la trascendencia de estos resultados para el consejo genético, se realizará un informe por escrito del resultado de la autopsia en un plazo no superior a un mes, salvo que la misma requiera estudios especiales. Dicho informe deberá constar de un breve resumen de historia, datos macroscópicos (peso, talla, sexo), presencia o no de malformaciones, hallazgos fundamentales de la disección y descripción de hallazgos fundamentales histológicos. A continuación, de forma ordenada, constarán los diagnósticos definitivos.

Asimismo, anualmente, este grupo de trabajo evaluará de forma global, e desarrollo y seguimiento, del mismo y discutirá dichas propuestas d< modificación asumiendo las que considere pertinentes. Puntos de interés en la evaluación 1. Número de autopsias realizadas en el total de muertes perinatales producidas.

El informe del examen placentario deberá acompañar al informe de la autopsia del feto/nacido. Deberá contener la descripción macroscópica, incluyendo parámetros objetivos, como longitud del cordón; diámetro y número de vasos; carácter de las membranas, tamaño placentario y peso; y una descripción de las alteraciones observadas. El examen histológico sólo será contemplado en el informe en caso de que se considere oportuno.

2. Autopsias realizadas en los abortos inducidos por defecto congénito. 3. Valoración de la calidad. • Uso de los diferentes apartados del volante de petición de autopsia. • Rx simples realizadas/total de autopsias. • Fotografías apropiadas realizadas. • Cariotipos realizados y adecuación de su indicación.

El diagnóstico anatomopatológico deberá incluir información pertinente acerca de la placenta, membranas y cordón umbilical. Cuando se estime apropiado, incluirá un comentario para correlacionar historia clínica con hallazgos anatomopatológicos.

• Muestras bacteriológicas y adecuación de su indicación. • Calidad del informe de autopsia (según lo definido en el protocolo). 4. Nivel de concordancia entre los diagnósticos clínicos o antenatales y los establecidos por la autopsia.

Un enfoque multidisciplinar La relación estrecha entre clínicos, genetistas y anatomopatólogos es muy recomendable. Al menos un miembro del equipo que pide la autopsia debería asistir a

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fa demostración de los resultados de la misma. En cualquier caso, deben establecerse encuentros apropiados donde los distintos profesionales en relación con el caso en estudio contrasten procedimientos y diagnósticos y traten de llegar a un diagnóstico final sobre el mismo Distribución de] informe

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