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Indice

Prólogo Agradecimientos

V VI

CAPÍTULO 1 Situación

sociaL...................................................... 1

El anciano en la sociedad........................................... Pe'ljil de la población anciana............................. Tratamiento protésico removible: presente y futuro ........................................................... Objetivos futuros ................................................... Bibliografía...................................................................

1 2 3 4 6

Examen del paciente

7

Anamnesis ... Paciente edéntulo y parcialmente edéntulo Contraindicaciones para el tratamiento protésico Examen objetivo Examen de los tejidos edéntulos y

7

Examen de las prótesis viejas Bibliografía

Desinfección de las impresiones

23

Agentes patógenos y odontología Los microorganismos de la cavidad bucal Esterilización y desinfección Técnicas, aplicaciones y efectos Procedimiento práctico Efectos de la desinfección sobre los materiales de la impresión Efectos de los desinfectantes sobre la supe1jicie de los modelos en yeso Bibliografía

23 23 23 24 24

CAPÍTULO

CAPÍTULO 2

de los dientes remanentes

CAPÍTULO ..

7 7 9

:

9 10 11

CAPÍTULO 3

25 26 27

S

Modelos primarios y cubetas individuales L Bortolotti, G Garotti

29

Modelos primarios

29

Materiales y técnicas """""""""""""""'''''''''''''' Cubetas individuales ""'"''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

29 30

Soporte, retención, vaciado Diseño de la cubeta individual Realización práctica Bibliografía

30 31 35 41

CAPÍTULO

6

Impresiones primarias

13

Impresiones secundarias

43

Extensión y límites del terreno protésico Extensión de las bases protésicas Finalidad y requisitos de la impresión primaria Impresión anatómica (Panorámica) Materiales Técnicas Bibliografía

13 15 18 18 19 20 22

Abordaje funcional: significado clínico Técnicas Materiales Impresión secundaria Preparación de la cubeta Registro de las impresiones: técnica

43 43 47 51 51

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

y materiales

"

52

r I VIII

Índice

Definición del sellado posterior (post-dam) Límites anatómicos Búsqueda individual del área del post-dam Bibliografía ~APÍTULO

55 55 55 57

7

El futuro: la impresión en un solo paso

clínicoo única El sistema Garbo@ El estado del arte La novedad El sistema ~APÍTULO

:

59

59 59 61 61

"

Modelos secundarios y bases de registro

Dimensión, forma y color de los dientes artificiales Dimensión de los dientes artificiales anteriores Selección de la dimensión del incisivo central superior Aplicaciones prácticas Forma de los dientes artificiales anteriores Selección de la forma del incisivo maxilar Color de los dientes artificiales Criterios para la selección del color dental Bibliografía

~APÍTULO

63

Modelos secundarios Encajonado de la impresión secundaria Desarrollo del modelo secundario Preparación del post-damming Bases de registro Estudio y preparación de los modelos Preparación de las placas base Los rodetes de oclusión: materiales, dimensiones, forma Bibliografía

63 63 64 65 66 66 69 71 73

9

Registro de las relaciones maxilomandibulares

"''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

Determinación de las relaciones verticales Controles preliminares Determinación del plano de oclusión Determinación de la dimensión

vertical estática

,

Verificación de la dinámica: pruebas fonéticas.. Determinación de las relaciones horizontales Relación de oclusión ¿ Determinación práctica de la oclusión habitual Individualización de las referencias para el montaje de los dientes artificiales Registro de las relaciones sagitales El arco facial Bibliografía

,

10

91 91 92 94 98 98 98 98 100

8

L. Bortolotti, G. Garotti

~APÍTULO

~APÍTULO

75 75 75 79

80 83 84 84 84 85 87 87 89

11

Determinación de la clase edéntula L. Bortolotti,G. Garotti Transferencia de los modelos en el articulador Clasificación y elección del articulador para la prótesis removible Preparación de los modelos Montaje de los modelos en el articulador .~ Clase edéntula Clasificación de los maxilares edéntulos Planteamiento del tratamiento en base a la clase Selección de los dientes artificiale[ posteriores Bibliografía

~APÍTULO

101 101 103 105 107 107 109 112 113 113

12

Enfilado de los dientes artificiales L. Bortolotti, G. Garotti

115

Montaje de los dientes anteriores Preparación de los dientes Montaje de los dientes anterosuperiores Montaje de los dientes anteroinferiores Prueba intermedia sobre el paciente Montaje de los dientes posteriores Clasificación de los dientes posteriores Selección de los dientes posteriores Montaje de los dientes posteriores Modelado de las bases protésicas ~ Bibliografía

115 115 115 115 115 121 121 124 125 127 128

11

Índice

IX

11

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Fig.47: Los incisivoscentrales fueron posicionados en la relación sugerida por la plantilla.

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Fig.49: Grupo frontal posicionado: visión horizontal.

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Fig. 50: La sobremordida horizontal ponden al de los dientes naturales.

y vertical realizadas corres-

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Fig5.51-52: Montaje de los dientes posteriores.

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Capitulo 16

SISTEMA

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La prótesis inmediata

183

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Figs.53-54:Laposición de los dientes posteriores fue obtenida también en base a los planos ideales construidos en la arcada antagonista.

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Fig. 55: Montaje terminado.

Fig. 56: Prótesis polimerizada: superficie de la impresión. El interior de la prótesis debe ser liso para no producir zonas de presión sobre los alvéolos.

Fig.57: Superficie lisa y de oclusión. El modelado de las rugosidades palatinas contribuye a una mejor percepción de los sabores.

Fig. 58: El escudo frontal presenta la incisión del frenillo central. El espesor de la resina se mantiene delgado.

Figs.59-60:Launión periférica de la prótesis tiene espesores aleatorios (que serán completados con el material de rebasado), pero contiene lasescotaduras para los frenillos modelados correctamente.

184

.

Capítulo 16 La prótesis inmediata

La adaptación de la superficie interna de la prótesis a la nueva confonnación de la cresta se realiza a través del rebasado con acondicionadores de tejidos, es decir, con resinas resilientes [25-28] (Figs. 61 y 6265). Estos materiales tienen la capacidad de adaptarse progresivamente a los cambios que se suceden en la cresta alveolar después de las cargas aplicadas y a la remodelación ósea [22, 29]. Las resinas resilientes conservan estas características hasta que sean viscosas, en general una semana aproximadamente, después mantienen la condición adquirida por otras dos semanas, entonces se ponen granulosas y poco elásticas y son sustituidas con otro material similar o con rebasados permanentes. Dadas estas propiedades, las resinas resilientes encuentran una aplicación ideal en la prótesis inmediata, en la cual por un largo periodo la cresta se remodela y la superficie de la impresión debe continuamente adaptarse a estos cambios para mantener la estabilidad protésica (Figs. 66 y 67).

Un problema relativo al empleo de estos materiales es su compenetración con el material de la base protésica, para lo cual la remoción se convierte particularmente difícil y compleja, entonces la aplicación debe

Fig. 61: Prótesis inmediata

rebasada

con resina resiliente.

.

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Figs. 62-63-64-65: Prótesis inmediata (véase Figs. 8-11).

superior en la cavidad bucal; fueron sustancial mente mantenidas las relaciones preexistentes

.

Capitulo 16 La prótesis inmediata

185

-- -Fig. 66: Prótesis inmediata construida con el sistema Eclipse@rebasada con resina resiliente.

Fig. 67: Prótesis aplicada inmediatamente después de las extracciones.

ser precedida por el aislamiento perfecto con vaselina sólida de la superficie lisa y de los dientes artificiales, para evitar la adhesión del material, ya que después es muy difícil removerlas de la base; la remoción es efectuada también con el auxilio de fresas para plásticos. A este propósito, un aspecto extremadamente interesante de la resina Eclipse@ es el hecho que no hay unión entre el material resiliente y la base, porque no contiene monómero libre: el material se adhiere, pero es fácilmente despegado haciendo palanca con una espátula para removerlo gradualmente, dejando la superficie de la prótesis inalterada, con gran ahorro de tiempo en el sillón dental. Al momento de dar de alta, el paciente debe ser advertido en cuanto a no quitarse absolutamente la prótesis, ya que ello podría producir un aumento del edema postquirúrgico y la imposibilidad de reinsertarla. No debe ingerir alimentos sólidos y calientes, y debe aplicar hielo por 15 minutos cada hora, durante la fase posterior a la extracción inmediata [5, 16]. Las sucesivas visitas al consultorio son después de 24 horas desde la aplicación de la prótesis para comprobar el estado de los alvéolos, eliminar eventuales irritaciones, controlar la oclusión, y después de 48 horas para sustituir completamente el material resiliente que se impregnó de sangre y restos que lo hacen maloliente. Después de una semana, el paciente es controlado y el material resiliente es nuevamente sustituido; deben ser impartidas instrucciones para el mantenimiento higiénico de la prótesis, que ahora puede ser retirada de noche y después de las comidas para su limpieza. La sustitución del material resiliente se realiza cada 3 semanas por todo el tiempo necesario para permitir

la curación de las extracciones y la remodelación del hueso alveolar. En un estudio, Watt [30] estableció que el 400Á!de las remodelaciones de la cresta alveolar maxilar se verifica dentro de los primeros 30 días después de las extracciones, después de los 3 meses el 65% ya se ha verificado, después de seis meses el 80% del hueso se ha modificado; el 1000Á! del cambio se verifica aproximadamente dentro los 30 meses. Desde el punto de vista histológico, el estudio anterior encuentra justificación en el proce¿o reparador de los tejidos implicados, que se verifica según el siguiente esquema: 30 minutos hasta 24 horas después de las extracciones: formación de coágulo primario. 1 a 3 días: organización del coágulo con sustitución del mismo por tejido conectivo. 1 a 8 semanas: sustitución del conectivo de la parte del hueso inmaduro. ga semana a 10°meses: reabsorción del hueso inmaduro y sustitución con hueso maduro. Epitelización y curación de la superficie (simultáneamente a las otras fases).

. . .

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INSTRUCCIONES

PARA EL PACIENTE

--

-

No quitarse la prótesis. No ingerir alimentos sólidos y calientes. Aplicar hielo cada hora por 15 minutos, durante el primer periodo después de las extracciones.

186

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Capítulo 16 La prótesis inmediata

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FASES mSTOLÓGICAS

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DEL PROCESO REPARADOR TISULAR

Formación del coágulo primario Sustitución del coágulo con tejido conectivo Sustitución del conectivo con hueso inmaduro Reabsorción del hueso inmaduro y sustitución con hueso maduro Epitelización y curación de la superficie en el momento de las otras fases

A la luz de estos datos se puede decidir realizar rebasados con acondicionadores de los tejidos hasta 6 meses después de las extracciones, y entonces colocar un rebasado definitivo que liberará temporalmente al paciente de los controles seguidos. La sustitución de la prótesis inmediata con la definitiva (realizada esta vez lege artis), que debe ser siempre realizada, no deberá hacerse antes del año de las extracciones.

30 minutos 24 horas después de la extracción 1-3 días ¡a-sasemanas ga semanas - 10° meses

[9]

[10]

[11]

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CAPíTULO

17

Rebasadode las prótesis removibles

Rebasado . ., de la superficie de la ImpreSlon

Los tejidos que constituyen el apoyo protésico reaccionan favorablemente cuando entre éstos y las bases subsiste una buena interrelación, es decir cuanto más adecuadas y precisas son la extensión y la superficie de la impresión [1, 2]. La estabilidad y la retención resultan más satisfactorias cuando existe un estrecho contacto entre la base y las estructuras de soporte; esto significa que para mantener un óptimo resultado la superficie de la impresión de las prótesis removibles, sean parciales o totales, deben ser periódicamente readaptadas a los tejidos subyacente para compensar los cambios a los que se suceden (reabsorción ósea) [3]. El rebasado, por lo tanto, será menos frecuente en la medida que la carga masticatoria sea más equitativa y de distribución más uniforme sobre las estructuras de soporte [1]. El «rebasado» de la superficie de la impresión es un ulterior procedimiento que se realiza manteniendo inalterada la conformación de la unión, por ende la extensión de la prótesis y la superficie lisa (relining de los autores anglosajones) [4,5]. La necesidad de rebasado de la base se verifica después de un cierto periodo de uso de las prótesis, en general 4-5 años para prótesis bien hechas, o después de sucesos especiales: . Extracciones recientes de algún elemento dental residual con preparación de nuevas prótesis o adap-

tación de las preexistentes, antes de completada la curación y reparación. Durante el tratamiento con prótesis inmediatas. Enfermedades metabólicas o sistémicas que producen alteraciones del tropismo óseo. Marcados adelgazamiento. En la práctica, la readaptación de la superficie de la impresión prolonga la vida de la prótesis y la mantiene funcional por un ulterior periodo de tiedtpo [6].

..

.

En los pacientes portadores de prótesis maxilares y mandibulares, el procedimiento de adaptación no puede ser realizado al mismo tiempo para las dos arcadas, pero, en general, se realiza antes la readaptación de la prótesis superior, la cual una vez concluida se pasa a la inferior.

Ejecución práctica Técnica indirecta Para readaptar la base protésica se quita una pequeña cantidad de resina de la superficie de la prótesis, se carga la prótesis con material de impresión elástico (polisulfuro o silicona), se inserta la prótesis en la cavidad bucal, se realiza una nueva impresión, se chequea que la altura del tercio inferior del rostro no sea alterada, midiendo la distancia entre dos puntos marcados sobre la cara del paciente (punto de bajo de la nariz y gnation u otras referencias a gusto), antes y después del procedimiento.

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190

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Capítulo 17 Rebasado de las prótesis removibles

días anteriores, y la prótesis puede ser enviada allaboratorio para la transformación [8, 9]. La adición de resina a la base protésica es un paso técnico muy delicado [5, 10, 11], a menudo subestimado en sus componentes, y su éxito depende del respeto de algunas reglas básicas: El procedimiento de laboratorio debe partir del desarrollo de un modelo en yeso, obtenido con la técnica del encajonado. Este paso es fundamental para obtener la información exacta de la conformación de la unión al final, y conservarla inalterada aun después de la readaptación; en caso contrario, no teniendo el control de los espesores, los bordes de las prótesis son acabados de manera aleatoria y ello puede conllevar también a la pérdida de adhesión en la cavidad bucal. El tiempo de trabajo de la resina autopolimerizable no debe ser inferior a los 20-25 minutos, que representan el intervalo suficiente para cumplir todos los pasos con la mezcla aún en estado plástico. Tiempos de trabajo más cortos acortan el comienzo de la polimerización, y así la pérdida de la elaboración, porque todas las fases no han concluido. Las consecuencias son imprecisiones, distorsiones de la superficie de la impresión, relieves, debidos a una incorrecta extensión del material, y desplazamiento de los dientes artificiales debido a la tontracción de la polimerización muy importante a que le hacen frente la masa de resina no extendida en estratos delgados. La mufla (se pueden utilizar también un verticulador o un occlumeter) en la que se real za el procedimiento debe mantenerse bajo presión adecuada y constante durante todo el periodo requerido para que la resina polimerice, para impedir recuperaciones elásticas del material y consiguientes levantamientos. Si estos aspectos son subestimados y no respetados, las distorsiones que se producen pueden ser gravísimas, tanto como para no permitir el realojamiento correcto de las prótesis en la cavidad bucal.

.

Fig. 1: Prótesis maxilar rebasada dos.

con acondicionador

de los teji-

Estudios recientes, concernientes a los acondicionadores de los tejidos, evidenciaron que es posible utilizar materiales resilientes en el registro de impresión para la readaptación de la prótesis, por su más rápida y segura modalidad de aplicación [7-9]. Las superficies lisas y de oclusión son aisladas con vaselina, el material resiliente es puesto sobre la prótesis y ésta es posicionada en la cavidad bucal. Se le pide al paciente realizar movimientos de apertura y cierre, movimientos funcionales, después de tener los dientes en contacto. Una vez que el material haya alcanzado una cierta consistencia, la prótesis se remueve de la cavidad bucal, se eliminan los excesos de material, mientras la nueva superficie de impresión obtenida se deja inalterada. La prótesis se entrega al paciente que debe utilizarla normalmente por una semana (Fig. 1). Durante este periodo, el material permanece elástico y capaz de mantenerse sobre la superficie de la prótesis, siguiendo los requerimientos funcionales a los cuales es sometida la prótesis; después de una semana aproximadamente, la resina resiliente aplicada comienza a perder plasticidad (no es más moldeable bajo carga), quedando en la condición adquirida en los

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- - -- - - ----Pasos Precisión Técnica

Toxicidad

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REBASADO DE LA BASE PROTÉSICA

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Técnica clásica indirecta Consultorio-clÍnica-consultorio Contracción de material 7%

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Compleja - muchos pasos (largo) Presencia de monómero libre

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Técmca inllovadora directa Consultorio

Contraccióndel material3% Simple (rápida)

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Capitulo 17

READAPTACIÓN:

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Rebasado de las prótesis removibles

191

TÉCNICA DIRECTA 1""'

Fig.2: Antes de comenzar los procedimientos de readaptación de la superficie de la impresión es necesario medir la DVO.

Fig. 3: Después de haber retirado una pequeña cantidad de material de la superficie interna se pincela el adhesivo especifico.

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Fig. 4: Se extrae una placa de material de rebasado fotopolimerizable y se apoya sobre la superficie de la prótesis, dejando que adhiera bien.

Fig. 5: La prótesis se coloca en la cavidad bucal, ejerciendo una presión en el centro del paladar para que sobresalga el material excedente.

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Fig. 6: Cuando se haya logrado la situación óptima, se fija el resultado obtenido polimerizando en más puntos con una lámpara para compuestos.

Fig. 7: Prótesis superior readaptada correctamente.

192

.

Capítulo 17 Rebasado de las prótesis removibles

Es fundamental que las resinas empleadas para el rebasado se dispongan en una capa delgada para minimizar la contracción de polimerización y también de la resina de la base vieja, provocando el desplazamiento de los dientes artificiales y la necesidad de retoques oclusales [12]. Cuando las prótesis retornan al consultorio es bueno revisar la adecuación de la nueva superficie de la impresión con los materiales específicos ya descritos en el Cap. 14 y verificar los contactos oclusa1es prematuros [6].

Técnica innovadora directa Es posible efectuar el rebasado de la superficie de la prótesis en el consultorio directamente sobre el paciente [13, 14]. El profesional tiene la obligación y el deber de cerciorarse de que el material empleado para este procedimiento no sea tóxico o lesivo para el paciente: las resinas autopolimerizables usadas directamente en la cavidad bucal son altamente nocivas para el paciente, ya que contienen una alta cantidad de monómero libre, que es irritante para las mucosas y tóxico para las células del epitelio. Con la polimerización se produce un notable aumento de su temperatura, que puede llegar a provocar lesiones sobre los tejidos blandos de la cavidad bucal. Para estos daños clínicos, el profesional puede ser merecedor de una demanda penal por negligencia e impericia. Para la readaptación de la base con técnica directa pueden emplearse con tranquilidad resinas fotopolimerizables específicamente estudiadas para este fin (tipo TRIAD High Flow Reline Material - Dentsply o similares), que no son tóxicas para el paciente, no contienen monómero libre, no polimerizan en la cavidad bucal y, por ende, no provocan daños a las mucosas; además, estos materiales son compatibles con el PMMA y derivados, y pueden ser utilizadas también sobre prótesis realizadas con resinas tradicionales. El procedimiento es muy simple y símil a la anterior, pero mucho más breve y preciso [15-18]. Con las prótesis todavía en la cavidad bucal se mide la altura del tercero inferior del rostro, para tener siempre el control de la dimensión vertical durante la realización de los pasos (Fig. 2). La prótesis se remueve de la cavidad bucal, se esparce una cantidad de resina en la superficie interna de la prótesis, sobre la superficie así enrudecida se pince-

la el adhesivo específico (Fig. 3) y se coloca una hoja de material de rebasado (Fig. 4) que es bien adaptado, y se recortan los excesos con un bisturí. La prótesis se inserta de nuevo en la cavidad bucal, se le pide al paciente ejecutar movimientos repetidos de apertura y cierre, funcionales (Fig. 5) y se controla que la dimensión vertical permanezca invariable. Se retira entonces la prótesis, se rebajan los excesos y se revisa nuevamente de la misma forma. Cuando el material ha alcanzado un ajuste estable y satisfactorio, es necesario fijar el resultado obtenido polimerizando en otros sitios por 40 segundos con una lámpara de foto curado (Fig. 6). Se remueve entonces la prótesis, se pincela la superficie de la impresión con el líquido barrera para aire y se fotopolimeriza en la unidad específica por 8-10minutos. Transcurrido este tiempo, se lava la prótesis con agua y jabón, cepillando bien para eliminar completamente la película formada por el líquido barrera, se acaba, de ser necesario, en la proximidad del borde y se entrega al paciente (Fig. 7). Dada la escasísima contracción de polimerización de los materiales fotopolimerizables, las correcciones realizadas deberían ser muy limitadas [18].

Reconstrucción de la base

protésica

.

La reconstrucción de la base protésica es el proceso a través del cual se sustituye toda la resina de la base de la prótesis (el rebasing de los autores anglosajones) [4-5]. Este procedimiento se realiza en prótesis cuya conformación no satisface los requisitos de calidad y debe ser reconducida con tales principios. Tal técnica debe ser aplicada limitadamente a los casos en que la superficie de oclusión esté en buenas condiciones y sustancialmente correcta, y se quiera prolongar la vida de las prótesis. Si los dientes artificiales se presentan desgastados, en posición no correcta y la base protésica es insegura, se recomienda ejecutar una adaptación de la superficie ocupada por la prótesis, diseñándola y construyéndola sobre un modelo en yeso obtenido de una impresión total de la arcada con el producto in situ. La prótesis así modificada será después rebasada con resina resiliente y será utilizada por el paciente también como acondicionador de los tejidos, con las nuevas y correctas conformaciones, hasta la entrega de una nueva prótesis realizada lege artis, que deberá verificarse en tiempos cortos.

Capitulo 17.. Rebasado de las prótesis removibles

RECONSTRUCCIÓN

193

DE LA BASE PROTÉSICA

----

Fig.8: En la prótesis a rebasar se individualizaron las cuatro áreas de apoyo.

Fig.9: La resina de la base anterior se retira en la profundidad de 1-2 mm en toda la superficie, exceptuando las áreas de apoyo y se rebajan los flancos.

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Figs. 35-36-37: Los dientes anteriores son posicionados siguiendo la mascarilla anteroinferior. J ~

Fig. 38: Visión del caso listo para las pruebas intermedias.

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Figs. 39-40: Pruebas intermedias;

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revisión de las relaciones laterales.

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Capitulo 19

SISTEMA

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213

Futuro de la prótesis parcial con el sistema Eclipse@

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Fig. 41: Revisión de la sobremordida

vertical y horizontal.

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Figs. 42-43: Prótesis parcial completamente

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polimerizada.

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Figs.44-45: Prótesis superior e inferior terminadas, posicionadas en la cavidad bucal.

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~ Fig. 46: Las relaciones estéticas también ~

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resultan corregidas.

214

Capítulo 19

.

Futuro de la prótesis parcial con el sistema Eclipse@

El producto es entonces acabado, de ser necesario, y pulido con las técnicas comunes. La técnica empleada permite obtener productos de alto nivel cualitativo, dotados de gran precisión y estabilidad; el mejoramiento de la prestación es evidente también en la satisfacción demostrada por el paciente [11, 12, 13] (Figs. 42-46).

[5]

[6] [7]

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Capitulo 19

" Futuro

de la prótesis parcial con el sistema Eclipse@

211

SISTEMA ECLIPSE@ ~

Figs. 28-29: La cera es retirada

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de las bases y, de ser necesario,

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Figs. 30-31-32: En el caso en tratamiento, se montaron todos los elementos dentales superiores con el auxilio de las mascarillas (véase Cap. 15).

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Figs. 33-34: En los sectores posteriores, los dientes posterosuperiores.

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la resina Set Up es modelada así como el rodete en cera, con las escotaduras de las cúspides de

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212

Capítulo 19

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Futuro de la prótesis parcial con el sistema Eclipse@

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Fig. 38: Visión del caso listo para las pruebas intermedias. 1,

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19

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Futuro

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parcial

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Fig. 41: Revisión de la sobre mordida vertical y horizontal.

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Figs.44-45: Prótesis superior e inferior terminadas, posicionadas en la cavidad bucal.

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Fig. 46: Lasrelaciones estéticas también resultan corregidas.

214

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Capítulo 19 Futuro de la prótesis parcial con el sistema Eclipse@

El producto es entonces acabado, de ser necesario, y pulido con las técnicas comunes. La técnica empleada permite obtener productos de alto nivel cualitativo, dotados de gran precisión y estabilidad; el mejoramiento de la prestación es evidente también en la satisfacción demostrada por el paciente [11, 12, 13] (Figs. 42-46).

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