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• Fanny Roxana Ojeda Galvez

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Proceso de individuación en adolescentes con consumo problemático de drogas desde la mirada sistémico relacional. Individuation process in adolescents who abuse drugs from a systemic relational view

Ps. Eduardo Nicholls*1 [email protected] Resumen El presente artículo plantea las distinciones que pueden hacerse en la comprensión del consumo de drogas como un problema individual o como un problema relacional, y las implicancias que tiene para el tratamiento poner el énfasis en una u otra mirada. Posteriormente, situándose en la lectura relacional del problema, propone una lectura del consumo de drogas en adolescentes como un conflicto que se presenta en la resolución de las necesidades de pertenencia y autonomía como parte del proceso de individuación, entendiendo que este es un conflicto que involucra a toda la familia. Finalmente, se reseñan algunas sugerencias para la terapia en este tipo de situaciones, tanto para familias con hijos adolescentes con consumo problemático de drogas, como para familias con miembros adultos con este tipo de dificultades. Palabras Clave: Consumo de drogas, adolescencia, proceso de individuación, pertenencia y autonomía, terapia familiar

Abstract

Key Words: Drug use, adolescence, individuation process, belonging and autonomy, family therapy *

Coordinador de la Unidad de Terapia Familiar en Consumo Problemático de Drogas del Instituto Chileno de Terapia Familia (UDRO). Docente y supervisor clínico acreditado del IChTF. De Familias y Terapias 20:31 / Noviembre 2011

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The present article points out the distinctions that can be made in the understanding of drug use as an individual problem or as a relational problem, and the repercussions that these have for treatment. Afterwards, in a relational perspective of the problem, it proposes a perspective of drug use in adolescents as a conflict in the resolution of the needs of belonging and autonomy as part of the individuation process, knowing that this is a conflict that involves the whole family. Finally, some suggestions are pointed out for therapy in these situations, not only for families with adolescents with a problematic drug use, but also for families with an adult member with this kind of difficulties.

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los adolescentes y sus familias; finalmente se señalan algunas consideraciones sobre el proceso de individuación y la terapia familiar en adultos jóvenes consumidores de drogas.

El presente artículo corresponde a la sistematización de parte del trabajo clínico que he venido haciendo desde hace varios años en mi práctica privada así como en diferentes instancias de supervisión y asesoramiento a equipos y programas que trabajan en el área del consumo problemático de drogas1, y que sirvió de base conceptual para el taller clínico de nombre similar que la Unidad de Terapia Familiar en Consumo Problemático de Drogas del Instituto Chileno de Terapia Familiar (UDRO) presentó en las 5ª Jornadas Sistémicas del Bicentenario en Octubre del 20102. Este artículo recoge también parte de la experiencia de trabajo clínico de dicha unidad. Propone en primer lugar tener claridad respecto del lugar desde el que se hace la lectura del consumo de drogas, puesto que ello tiene implicancias distintas acerca de los énfasis en el tratamiento; luego se sitúa la lectura de este trabajo en particular desde la mirada relacional contextual, y plantea cómo puede ser comprendido este fenómeno desde esta perspectiva proponiendo distintos caminos o recorridos terapéuticos que pueden seguirse; a continuación se propone una lectura relacional del fenómeno del consumo de drogas en adolescentes como un comportamiento que expresa un modo conflictivo de resolver las tensiones entre las necesidades de pertenencia y autonomía que viven los jóvenes y su familia - específicamente los padres - en el proceso de individuación, y el rol que juega el grupo de pares en esta conflictiva; posteriormente, se mencionan algunos lineamientos y herramientas para el trabajo terapéutico con

Ámbitos en que el problema de consumo de drogas se presenta

Al analizar el consumo de drogas, podemos observar que éste compromete diversos ámbitos en que el problema se manifiesta, los que hemos denominado Foco Comprensivo. Estos son el ámbito de lo Biológico, de lo Psicológico Individual, de lo Familiar y de lo Social Contextual (ver esquema 1). Si bien todos ellos pueden estar comprometidos y resultaría difícil privilegiar uno por sobre otro, una lectura comprensiva del mismo puede poner el foco de atención en uno de estos ámbitos preferentemente. Al decir de Maturana, la distinción estará en el ojo del observador y sus distinciones estarán restringidas por su historia, su experiencia, su quehacer y los conocimientos en que haya desarrollado su experticia. De este modo, probablemente el médico pondrá el énfasis en los factores biológicos para la comprensión del consumo de drogas pudiendo incluso llegar a considerarla una enfermedad primaria, como una entidad nosológica en sí (la adicción); el psicólogo que haya tenido una formación clínica en las vertientes psicodinámicas o cognitivas de diferente índole, pondrá su atención sobre los dinamismos intrapsiquícos y/o los esquemas mentales de procesamiento de la información, mas o menos racionales; el terapeuta familiar pondrá el énfasis en las pautas interaccionales y semánticas de la familia o de otros sistemas en los que participa el individuo que presenta el problema; y el agente social que trabaja en el espacio comunitario probablemente observará los factores y determinantes contextuales que están presentes en el espacio social en los

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Equipos pertenecientes a la Red CONACE, a los Servicios de Salud de distintos SEREMIS regionales, y a equipos profesionales de diferentes ONG’s a nivel nacional 2 Taller Clínico - Proceso de individuación en adolescentes con consumo problemático de drogas. Un análisis comparativo de dos casos. Fue dictado por el autor en conjunto con Ps. Mauricio Cuevas, Ps. Carla Giavio y Ps. Felipe Soto, todos miembro de la UDRO De Familias y Terapias 20:31 / Noviembre 2011

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que participa y a los que pertenece el individuo que presenta el problema. Si bien estas miradas pueden complementarse, habrá una cuestión de énfasis en dónde se pone el foco comprensivo del fenómeno, y esta comprensión tendrá implicancias y consecuencias en el quehacer respecto del problema. Si el énfasis está en lo biológico, las estrategias de tratamiento tendrán, consecuentemente, una orientación hacia el uso de fármacos como herramienta que permite operar de manera mas eficiente en la dimensión biológica del individuo (Valeria, 2010). También en el último tiempo se han incorporado procedimientos de microneurocirugia que apuntan a la acción sobre estructuras neurobiológicas como una manera de modificar procesos que están implicados en las adicciones. Cuando el énfasis comprensivo está en la psique del individuo, el tratamiento se orientará hacia las psicoterapias individuales de diferente escuela. Dentro de ellas, los enfoques psicodinámicos y preferentemente los de orientación cognitiva son los que han tenido mayor desarrollo. En estas últimas encontramos el modelo transteorético respecto de las fases del cambio (Prochaska, Di Clemente y Norcross, 1994) y las prácticas de intervención clínica basadas en la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 2002) como las estrategias que han tenido

mayor desarrollo, junto al modelo de Marlatt para la prevención de recaídas (Marlatt y Barrett, 1997). La comprensión relacional contextual buscará en las terapias familiares su instrumento preferente de intervención, respecto de la cual hablaremos en este artículo; y los enfoques sociales contextuales buscarán abordar el problema a través de las intervenciones psicosociales de distinta índole (ver esquema 1, Estrategias de Tratamiento). El énfasis en uno u otro foco se fundamenta no sólo en un observador que manifiesta preferencia por alguno de ellos, sino que también debe considerar las prácticas sociales en que ese observador participa (Gergen, 1996; Shotter, 1993) y que influencian su mirada de uno u otro modo. El profesional o agente que trabaja en el ámbito del consumo de drogas, es partícipe de las comprensiones sociales sobre este comportamiento y los modelos de acción (entiéndase terapias o rehabilitaciones), que imperan en la comunidad social y semántica a las cuales pertenece. A modos de ejemplo, el trabajo con jóvenes de contextos sociales carenciados, puede dar mayor preponderancia a los factores psicosociales por sobre otros; mientras que la práctica en una clínica psiquiátrica pondrá su atención preferente sobre las bases biológicas de este tipo de comportamiento.

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Esta primera distinción permite una segunda, más abarcativa, y que dice relación con si el fenómeno del consumo de drogas es comprendido como un problema individual o si es comprendido como un problema relacional. Los dos primeros focos (el biológico y psicológico) desarrollan una visión del fenómeno como un problema individual al modo de

Esta primera distinción permite una se- cambio de este tipo de conductas en persogunda, más abarcativa, y que dice relación nas de la familia que estarían “facilitando o con si el fenómeno del consumo de drogas ayudando” a que el consumidor mantenga es comprendido como un problema indivi- su adicción. En esta modalidad, el trabajo dual o si es comprendido como un problema con la familia es preferentemente psicoedurelacional. Los dos primeros focos (el bio- cativo, es decir, intervenciones que apuntan lógico y psicológico) desarrollan una visión a educar a la familia en la comprensión del del fenómeno como un problema individual problema de consumo por parte del abusaal modo de es el individuo el que presenta dor, en cuáles son las consecuencias que el un problema de consumo de drogas y por lo consumo de substancias trae, en qué tipo tanto, las estrategias de tratamiento tienen de comportamientos y procesos mentales su objetivo en el cambio del individuo para desarrolla un consumidor de drogas, en que se aleje del consumo o al menos dismi- cuáles son sus estrategias típicas de neganuya su práctica (ver esquema 2). Cuando ción o manipulación, en cómo la familia se mira el fenómeno desde esta perspectiva, o algunos miembros de ella se pueden el trabajo con la familia aparece como una comprometer en conductas codependientes estrategia complementaria a la línea de y las motivaciones que pueden tener para trabajo principal, y se buscan modos en los ello, y en buscar la manera de actuar de un cuales la familiaque puede ayudar al cambio distinto ayudar a que el sujeto motivaciones pueden tener para ello, y en modo buscar la manerapara de actuar de un modo 5 4 . distinto para ayudar a que el sujeto que presenta el problema cambie del individuo en la dirección señalada. Del que presenta el problema cambie . mismo modo, también se puede poner énfaEsquema 2

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Esquema 2

sis en ciertos comportamientos de algunos las experiencias que trabajan desde esta Por otra parte, los otros dos focos (el familiar y mayoría el socialde contextual) visualizan el miembros de la familia que se definen como fenómeno como un problema relacional contextual, es decir, como un problema que se perspectiva identifican la persona del codependiente 3 se buscapero la supresión y en codependientes manifiesta en ,elyindividuo, que se asienta en una los procesos de interacción los que mujer, preferentemente la en madre o la pareja. el individuo participa (familiares o de otros contextos relacionales más amplios - grupales, 4 Para una comprensión del concepto de codepencomunitarios), y en procesos detiene significación que en esos construyen Por alguna razón, quelos probablemente sus dencia y de los contextos roles que sesepueden derivar de esto del consumo de los drogas persona (verBiedermann esquema 2). Qué 2005 significa el consumo raícesacerca en las distinciones desde rolesde de esa género, la ver y Rossi de drogas de esa persona en particular, en ese contexto particular (familia, grupo, De Familias y Terapias / Noviembre 2011 comunidad, etc),20:31 y en ese momento de la historia individual o colectiva, es parte de lo que se busca comprender y desde ahí desarrollar 12las estrategias de intervención que parezcan más apropiadas. Aquí el trabajo toma la forma de acciones que consideran la participación de los diferentes actores (familia, comunidad, pares) en la construcción de la 3

Cuando el consumo de drogas es un

Por otra parte, los otros dos focos (el familiar y el social contextual) visualizan el fenómeno como un problema relacional contextual, es decir, como un problema que se manifiesta en el individuo, pero que se asienta en los procesos de interacción en los que el individuo participa (familiares o de otros contextos relacionales más amplios grupales, comunitarios), y en los procesos de significación que en esos contextos se construyen acerca del consumo de drogas de esa persona (ver esquema 2). Qué significa el consumo de drogas de esa persona en particular, en ese contexto particular (familia, grupo, comunidad, etc), y en ese momento de la historia individual o colectiva, es parte de lo que se busca comprender y desde ahí desarrollar las estrategias de intervención que parezcan más apropiadas. Aquí el trabajo toma la forma de acciones que consideran la participación de los diferentes actores (familia, comunidad, pares) en la construcción de la comprensión del fenómeno del consumo de drogas en ese contexto relacional, y luego en la búsqueda de cambios y soluciones que comprometan a toda o a parte de la familia, o a los actores sociales involucrados como foco esencial del tratamiento. En el caso específico de la familia, el trabajo toma la forma de una terapia familiar propiamente tal, recogiendo el modo de las prácticas colaborativas (Anderson, 1999). Es en esta mirada que se ubica el presente trabajo. Basado en la experiencia del trabajo clínico del autor y de la UDRO, pone el énfasis en la mirada relacional contextual como foco comprensivo del fenómeno, y desarrolla la terapia familiar como estrategia de abordaje terapéutico.

problema relacional familiar

El consumo de drogas desde el modelo sistémico relacional

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Desde el enfoque sistémico relacional, los problemas son vistos como dificultades que se dan en la interacción entre las personas o entre las personas y su medio, más que como procesos intrapsíquicos. Muchas veces un problema surge por los intentos de solución que se implementan para el mismo, siendo los procesos relacionales los que mantienen la dificultad. En esta perspectiva, el consumo de alcohol o drogas de un integrante de una familia, puede ser visto como un síntoma que está relacionado con la organización de esa familia, de modo que el consumo forma parte de la mantención de la homeostasis del sistema. Es decir, la familia puede organizarse relacionalmente en torno a un problema de uno de sus miembros, de modo que requiere la presencia de ese síntoma para mantener un funcionamiento estable. Por ejemplo cuando un marido y padre de familia tiene un consumo de alcohol prolongado, la señora de él aprende a organizar las tareas hogareñas prescindiendo de la participación del marido bebedor. Si este comienza a dejar de beber, también puede querer empezar a participar de las decisiones familiares, lo que llevaría a reorganizar todo el funcionamiento familiar. La mujer puede resentir este cambio y el nivel de conflicto y discusiones de la pareja aumenta. Entonces, el marido puede sentir que las cosas han empeorado y vuelve a buscar en el alcohol un modo de evitar enfrentar este tipo de situaciones. La esposa retoma su rol anterior, y la familia recupera su homeostasis con el marido bebedor dentro de ella. Adicionalmente, el modelo sistémico adopta una visión adaptativa de los problemas, en el sentido de considerarlos respuestas del sistema (familia) a particulares con-

diciones del momento o de determinantes de contextos más amplios (socioculturales o históricos), y/o como respuesta a la satisfacción de necesidades no resueltas entre los miembros de una familia. Cuando una persona presenta un problema (por ejemplo el consumo de alcohol), hay que entender el significado que ese problema tiene en el contexto de su familia y de las relaciones familiares en el que ocurre, y en los contextos relacionales más amplios en que ese sujeto y su familia participan (comunidad, barrio, sector social, etc.). Desde esta perspectiva, intervenir en problemas de consumo de drogas, significa trabajar sobre las pautas o patrones interaccionales que presenta toda la familia, y sobre las que se sostiene la conducta en cuestión. Es el contexto familiar (o eventualmente contextos más amplios), en donde ese comportamiento debe ser comprendido5. Por otra parte, siendo las drogas sustancias neurobiológicamente activas, son capaces de alterar el funcionamiento de un individuo en diferentes dimensiones (biológica, psicólogica, espiritual y relacional),

lo que tiene especial importancia en los adolescentes debido a la ocurrencia de los procesos maduracionales neurológicos propios de la etapa (sabido es que el consumo precoz de drogas, antes de los 15 años, es un factor de riesgo de desarrollar consumos problemáticos y de mayor potencial adictivo a futuro). De este modo, el consumo de alcohol o drogas en las personas afecta también el mundo de sus relaciones interpersonales, entre ellas la de las relaciones con su familia. Es decir, las drogas afectan la estructura de la familia. Esta doble dimensión de la relación familia - consumo de drogas, es importante de tener en cuenta al analizar este fenómeno (ver esquema 3). Los ambientes familiares disfuncionales contribuyen al desarrollo de los problemas de abuso de substancias, y los problemas de abuso de alcohol o drogas en los individuos también perturban las relaciones familiares. Estos pueden ser causa y consecuencia de una disfunción familiar (Liddle, 2004; Stanton y cols, 1988; Nicholls, 2008; Nicholls, 2009).

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Esquema 3

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Se pueden plantear diferentes modalidades Familia y consumo de drogas de trabajo con familias sobre laproblemático base de diferentes grados de experticia o experiencia de quien realice Diversos autores y estudios implican a la familia como un factor relevante al momento de la intervención (Nicholls, 2009)

pensar y analizar el consumo de drogas en cualquier persona, y particularmente en un De Familiasadolescente y Terapias 20:31 / Noviembre 2011 Liddle, 2004; Nicholls, 2003a; Fishman, 1989). Por la (Stanton y otros, 1988; características propias de la edad y las tareas del desarrollo que se esperan para esta 14central en el surgimiento y mantención de esta etapa, la familia parece tener un rol y lugar conducta problema, más que en otros momentos de la vida.

Familia y consumo problemático de drogas Diversos autores y estudios implican a la familia como un factor relevante al momento de pensar y analizar el consumo de drogas en cualquier persona, y particularmente en un adolescente (Stanton y otros, 1988; Liddle, 2004; Nicholls, 2003a; Fishman, 1989). Por la características propias de la edad y las tareas del desarrollo que se esperan para esta etapa, la familia parece tener un rol y lugar central en el surgimiento y mantención de esta conducta problema, más que en otros momentos de la vida. En los abordajes clínicos tradicionales (modelos biológico y psicológico individual) del consumo de drogas se tiende a pensar el modo en que esta conducta del individuo afecta el mundo de sus relaciones familiares. Se centra la atención en cómo esta conducta altera la convivencia y genera importantes costos emocionales y de diverso tipo (p.e. económicos) para las personas que viven con un adicto. En el esquema 3, eso estaría representado por la flecha derecha curva ascendente que va desde el consumo a la estructura familiar. No obstante lo anterior, desde la perspectiva sistémica, es importante complementar con la otra mirada, aquella que focaliza la atención en ver de qué manera las pautas relacionales preexistentes al interior de una familia, son facilitadoras o gatillantes de que aparezca un síntoma en uno de sus integrantes, en este caso el consumo de drogas. En el esquema, eso está representado por la flecha izquierda curva descendente que va desde la estructura familiar al consumo de drogas. Tener una visión u otra, tiene importantes implicancias para el tratamiento, especialmente en lo que se refiere a foco de atención en el mismo (eje comprensivo y eje de tratamiento) y desde este foco en lo que se refiere a la modalidad de trabajo con la familia. Veremos esto a continuación.

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Cuando el foco (eje comprensivo) está puesto en concebir el modo como el consumo de drogas afecta la estructura familiar (las pautas relacionales y de significado de la familia), el eje de tratamiento estará puesto en controlar y/o suprimir la conducta de consumo de drogas, puesto que este comportamiento es el que está afectando la convivencia familiar. Si se logra reducir o suprimir esta conducta, entonces se logrará también reestablecer un funcionamiento adecuado de la familia (en el esquema 3, siguiendo la dirección de las flechas claras). A este recorrido lo denominaremos tratamiento con foco en el control de la conducta de consumo, y hablaremos respecto de algunas implicancias del mismo más adelante. En un sentido distinto, si el eje comprensivo está puesto en la concepción de cómo la estructura familiar presenta características que afectan a los individuos que participan en ella y que pudieran facilitar el surgimiento de una conducta sintomática como el consumo de drogas, el eje de tratamiento estará puesto en modificar las pautas relacionales y/o de significado de la familia, puesto que es esta estructura la que contiene y sostiene el consumo de drogas de uno o más de sus integrantes. Si se modifican estas pautas, entonces se modificará también la conducta de consumo, puesto que pasa a ser un comportamiento que se queda sin sostén o sin sentido relacional (en el esquema 3, siguiendo la dirección de las flechas oscuras). Este recorrido lo denominamos tratamiento con foco en el cambio de la estructura familiar, y es la modalidad en la que se inserta el trabajo que desarrollamos en la UDRO así como en los distintos espacios clínicos en que participo. Esta segunda perspectiva, conlleva algunos beneficios terapéuticos adicionales. Al modificar las pautas relacionales y de significado de una familia, que actúan como contexto del consumo de drogas, se está modificando el sostén no sólo de esta conducta sino que, eventualmente de otros comportamientos

problemáticos. Así lo reflejan algunas investigaciones del trabajo con familias con jóvenes con conductas problemáticas (Diamond, Liddle y otros, 1999).

especialmente del menor, Andrés, un adolescente de 19 años, sobreinvolucrándose e intentando ejercer un control no adecuado para la edad. Se preocupa, entre otras cosas, de si el tomó la micro en la dirección correcta para volver a la casa después de una salida, de si puede volver a casa en bicicleta de buena manera y cuidando que no esté bajo efectos del alcohol. Ese hijo, puede entonces, presentar conductas impulsivas o inmaduras, y beber en exceso o no respetar los horarios de llegada, “justificando” el comportamiento controlador e infantilizador que la madre tiene con él. De este modo, se confirman las visiones mutuas y la familia se estanca en los procesos de diferenciación (reporte de un caso de terapia atendido en la UDRO). Una mirada relacional al proceso de individuación nos permite identificar 2 tipos de necesidades a la base, y cuya satisfacción es fundamental para el crecimiento y desarrollo del adolescente6. Hablamos de las necesidades de pertenencia y de autonomía, las que mantienen algún nivel de conflicto y que implican un cierto grado de tensión, en el sentido que la atención y satisfacción de una de estas necesidades implica cierta desatención y frustración de la otra (ver esquema 4). La necesidad de pertenencia se desarrolla desde los primeros momentos de la vida, en que un niño o niña desde su nacimiento requiere ser parte de una comunidad mayor de seres humanos (su familia o adultos cuidadores cuando ésta no está presente o no se ha hecho cargo) para que le presten la atención y el cuidado necesarios que satisfagan sus necesidades mas básicas y permitan su supervivencia. Podemos pensar incluso que es una necesidad que viene desde la vida intrauterina, toda vez que no hay vida humana si no es siendo parte del cuerpo materno durante los meses de gestación. La necesidad de autonomía comienza su desarrollo más tarde, en la

Tensiones en el Proceso de Individuación de jóvenes con consumo proble-

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mático de drogas

El proceso de individuación adquiere especial relevancia en esta etapa del desarrollo, aunque también podemos decir que es un proceso de toda la vida. No se trata de que llega un momento en que la persona se convierte en un ser con individualidad, unicidad, diferente de los demás, y permanece quieto en ese estado para el resto de sus días. Ser individuo es un proceso dinámico, cambiante, evolutivo, que va tomando diferentes formas y expresiones en diferentes momentos del ciclo vital. Por otra parte, desde la perspectiva sistémica, los procesos de individuación y construcción de la identidad de un joven son procesos de diferenciación que se dan el contexto relacional de su familia (Nicholls, 2008). De este modo, es toda la familia la que se involucra en las tareas de diferenciación, y no sólo el individuo. Cuando un joven tiene dificultades para ser autónomo y moverse con un sentido de competencia e independencia en su desarrollo personal, no se comprende como una dificultad individual sino que se entiende como un problema relacional en el que está implicada la familia. Es toda la familia o partes de ella (subsistemas), la que presenta dificultades en la diferenciación. La familia incide sobre las dinámicas evolutivas del individuo, y luego éste afecta a la familia con los problemas que pueda presentar en ese proceso, y así recursivamente. Por ejemplo, en una familia una madre separada hace varios años, que no ha vuelto a hacer una nueva relación de pareja y que trabaja ocasionalmente, vuelca toda su preocupación en los cuidados de sus hijos

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Y para el crecimiento y desarrollo de cualquier persona, en cualquier etapa en la que se encuentre

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medida que ese niño o niña va creciendo y desarrollando potencialidades, habilidades y destrezas que lo impulsan a la experimentación y al conocimiento de su entorno. Es en la relación con este mundo externo a él (incluidos los demás seres humanos) en que también aprende a conocerse a si mismo, a percibirse y reconocerse como un ser distinto y diferente, y con posibilidades de moverse progresivamente con distintos grados de independencia de las comunidades a las que pertenece y en las que participa. De este modo, se va construyendo como individuo perteneciendo y siendo autónomo a la vez, y un desarrollo sano requiere de la mantención de un equilibrio dinámico entre la satisfacción de estas dos necesidades.

los padres mantengan relaciones afectivas y cariñosas con los hijos, ese niño o joven irá desarrollando una confianza básica que sienta las bases de la seguridad en si mismos (Dio Bleichmar, 2005). La necesidad de autonomía, por su parte, se satisface y resuelve en las relaciones parento-filiales, a través de las prácticas que tienen que ver con el ejercicio de la autoridad por parte de los padres. Entran aquí la explicitación y mantención de normas y reglas, la diferenciación de límites entre el susbsistema paterno y el filial, y las diferentes prácticas que apunten a la regulación de la conducta de los hijos por parte de los padres, que son mas directivas cuando los hijos son más pequeños, y requieren mayor

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negociación a medida que los hijos crecen y entran en la adolescencia. Cuando el ejercicio de la autoridad por parte de los padres es con claridad y flexibilidad, el proceso De Familias y Terapias 20:31 / Noviembre 2011 de la autonomía va transitando desde la regulación externa de la conducta del niño o adolescente por parte de sus padres, a la autoregulación de la misma por parte del propio 17 joven.

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Enel el contexto contexto familiar, parapara el niño joven, de pertenencia satisface a En familiar, el y/o niño y/o la necesidad negociación a medidaseque los hijos crecen través de las dinámicas o prácticas de apego que sus padres tengan con él. Nos joven, la necesidad de pertenencia se satisy entran en la adolescencia. Cuando el ejerreferimos con esto a las expresiones de cariño, afecto y cuidado cuando más pequeños, a que se agregan las expresiones de reconocimiento, validación y expresión de orgullo face las a través de las dinámicas o prácticas cicio de la autoridad por parte de los padres de los padres hacia el hijo, mientras éste va creciendo. En la medida que estas de apego que sus padres tengan con él. Nos es con claridad y flexibilidad, el proceso expresiones sean suficientemente buenas, y los padres mantengan relaciones afectivas y referimos concon esto las expresiones de caride la autonomía vabásica transitando desde la cariñosas losahijos, ese niño o joven irá desarrollando una confianza que sienta las bases decuando la seguridad si mismos (Dio Bleichmar, externa 2005). de la conducta del niño ño, afecto y cuidado másen pequeños, regulación a lasLaque se agregan las expresiones desatisface o adolescente porlasparte de sus padres, a la necesidad de autonomía, por su parte, se y resuelve en relaciones reconocimiento, y expresión detienen autoregulación de la misma por parte del parento-filiales,validación a través de las prácticas que que ver con el ejercicio de la autoridad parte de los padres. aquí la propio explicitación y mantención de normas y orgullo de lospor padres hacia el hijo,Entran mientras joven. reglas, la diferenciación de límites entre el susbsistema paterno y el filial, y las diferentes éste prácticas va creciendo. En laa la medida quedeestas los por cimientos depadres, un buen apeque apunten regulación la conducta Sobre de los hijos parte de los que son mas cuando los buenas, hijos son ymás go pequeños, y requierenes mayor expresiones seandirectivas suficientemente y pertenencia, más factible que los

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adolescentes transiten por los procesos de individuación con mayores grados de diferenciación y autonomía. Cuando esta base de apego seguro no existe, los procesos de diferenciación se ven interferidos, y se manifiestan conflictos en el ámbito de la autonomía. Este es el escenario habitual con que nos encontramos en el trabajo clínico de familias con hijos adolescentes con consumo problemático de drogas. Los estudios del observatorio de drogas en Chile7 han mostrado consistentemente que lo que aparece dañado en el consumo de drogas es la función parental en dos dimensiones: la del afecto o apego y la del control y autoridad, afectando los procesos de diferenciación del adolescente y su familia (Nicholls, 2008). Al no estar bien resueltas las necesidades de pertenencia del joven en el seno de su familia, este se vuelca al grupo de pares para resolver estos temas. Se relaciona con pares similares a él, que presentan la misma situación de conflicto en estas dimensiones. Pares que, al igual que él, ante la falta de experiencias afectivas y relacionales positivas en su núcleo familiar, se pasan cometiendo actos impulsivos - el consumo de drogas entre ellos - que son barreras ante la angustia y el vacío tal como lo plantea Tomkiewicz (2001). El grupo entonces le da la pertenencia que necesita y el joven buscará y encontrará en este espacio la aceptación, validación y reconocimiento que no obtuvo en su familia, en la medida que participe de todas sus prácticas. A su vez, dentro del grupo el adolescente no puede manifestar sus necesidades de autonomía (diferenciación) pues amenazan el vínculo y deviene la angustia a la soledad y el abandono o aislamiento. El joven, entonces, disocia estas necesidades: en el grupo de pares pone sólo las necesidades de pertenencia y no manifiesta sus necesidades de autonomía (no tendrá expresiones de discrepancia respecto del grupo. Es uno más, indistinto

e indiferenciado); en su familia sólo expresa sus necesidades de autonomía, intensificando los conflictos expresados en conductas de rebelión de distinto tipo, problemas en la aceptación y respeto de límites y normas, etc.. (ver esquema 5). Con esto disminuyen las posibilidades de resolver temas de pertenencia en este espacio familiar, y se refuerza el vuelco al grupo de pares como opción para satisfacer estas necesidades. Así llegan o son traídos habitualmente los jóvenes a los tratamientos, en un intenso conflicto con lo padres en la dimensión de la autonomía y muy involucrados en la pertenencia con un grupo de jóvenes similares a él.

Consideraciones para el trabajo clí-

nico en la terapia familiar de adolescentes con consumo problemático de drogas

Concordante con lo que se ha señalado, cuando estamos ante una situación de consumo de un adolescente, las intervenciones familiares deben orientarse en primer lugar a evaluar la existencia y el estado de las relaciones de apego y cariño entre el adolescente y sus padres. Cuando ésta existe, se tiene una mejor base para cualquier intervención terapéutica y tratamiento. Cuando no existe o está bloqueada o debilitada, la primera tarea terapéutica será trabajar en la recomposición de la misma (Nicholls, 2008). Para ello es fundamental ayudar a la familia a transitar desde el diálogo centrado en la crítica y el reproche que habitualmente traen este tipo de familias al consultorio, hacia un diálogo centrado en la vivencia emocional que cada uno tiene en relación al otro. Lo que típicamente se muestra es a uno o ambos padres sobrepasados por las conductas del hijo y manifestando su molestia y frustración por no lograr que el joven respete las indicaciones o reglas que ellos le ponen. Esto lo hacen de manera intensa y poniendo toda la responsabilidad del conflicto en los comportamientos del

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Resultados que son concordantes con estudios en Latinoamérica y resto del mundo De Familias y Terapias 20:31 / Noviembre 2011

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adolescente, lo que el joven vive y recibe sienten ellos con este tipo de situaciones y como una critica y reproche no sólo hacia favorecer la expresión de emociones empásu conducta, sino que hacia toda su persona. ticas, las que hablan de la tristeza, el dolor, Esto despierta en él una actitud de rechazo la pena, la preocupación, la impotencia que Consideraciones para el trabajo clínico en la terapia familiar de hacia los padres que puede manifestarse sienten hacia el hijo. Cuando el hijo puede adolescentes con consumo problemático de drogas como una oposición activa desencadenando escuchar a sus padres en un relato diferente, una escaladacon simétrica muy o en desconocido parauna él situación hasta ese de momento, Concordante lo que se ha intensa, señalado, cuando estamos ante consumo ocasiones como una pasiva en también abre a una nueva lugar experiencia de un adolescente, las oposición intervenciones familiares deben se orientarse en primer a evaluar la existencia el estado de las relaciones de apego cariño entre el adolescente que el joven muestraytodo su desinterés por emocional. En ypalabras de Minuchin (2011) ylo sus padres. Cuando ésta existe, se tienelaunapuede mejorpasar basede para cualquier intervención que los padres plantean, aumentando la experiencia de ver a sus terapéutica y tratamiento. Cuando no existe o está bloqueada o debilitada, la primerasólo desesperación de éstos ante su ineficacia padres como seres unidimensionales, tarea terapéutica será trabajar en la recomposición de la misma (Nicholls, 2008). Para ello normativa. Esto es similar a lo que se ha centrados en el control y en la crítica, a sees fundamental ayudar a la familia a transitar desde el diálogo centrado en la crítica y el descrito que como el ciclo sintomático entipo las deres tridimensionales, quehacia también duelen y reproche habitualmente traen este familias al consultorio, un diálogo disputas entre padres e hijos con conductas sufren con los conflictos con el hijo. centrado en la vivencia emocional que cada uno tiene en relación al otro. Lo que Desde problemáticas (Micucci, ahí, el joven tambiénpor puede mostrarse como típicamente se muestra es2005). a uno Cuando o ambossepadres sobrepasados las conductas del hijo ydespliega manifestando molestiaeny frustración por no que el joven para respete las este su conflicto presencia del unlograr ser tridimensional sus padres, como indicaciones reglas queque ellos le ponen. Esto un lo hacen de manera intensa y empático. poniendo terapeuta, esoimportante éste asuma un hijo sensible, considerado, toda la responsabilidad del conflicto en los comportamientos del adolescente, lo que el rol activo en detener este tipo de interaccioUn ejemplo, es el mismo caso de la famijoven vive y recibe como una critica y reproche no sólo hacia su conducta, sino que hacia nes y ayude a la familia a cambiar el foco lia de Andrés señalado anteriormente, cuantoda su persona. Esto despierta en él una actitud de rechazo hacia los padres que puede de su conversación desde el contenido do los padresuna relatan el episodio de ingesta manifestarse como una oposición activa(las desencadenando escalada simétrica muy disputas acerca de los comportamientos del de alcohol y violencia, que terminó con el intensa, o en ocasiones como una oposición pasiva en que el joven muestra todo su otro: las quejas de los hijo en u nla servicio de urgencia lo golpes desinterés por lo que lospadres padresrespecto plantean,deaumentando desesperación depor éstos ante su ineficacia normativa. Esto es similar a lo que se ha descrito como el ciclo sintomático en los comportamientos del hijo, las quejas del recibidos y que motiva la solicitud de ayuda las disputas entre padres e hijos con conductas problemáticas (Micucci, 2005). Cuando hijo respecto del control y la incomprensión terapéutica por parte de ellos. Ante los co-se despliega conflicto en presencia del en terapeuta, es importante queponen éste asuma paterna), este al plano relacional centrado mentarios del padre que el focoun en rol la la vivencia emocional. Ayudar a que los irresponsabilidad del hijo al tener este tipo padres puedan hablar acerca de cómo se de comportamientos, en su falta de cuidado

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y de madurez para manejarse con el alcohol, y que despiertan la respuesta de Andrés en el sentido de que sus padres son exagerados y aprehensivos, que no lo entienden, y que lo único que quieren es controlarlo y coartar su libertad, el terapeuta interviene para cambiar el giro de la conversación. Sobre el mismo episodio primero dirige sus preguntas hacia un relato detallado del padre de cómo se enteró de esta situación, cómo supo del estado de su hijo, a qué hora lo llamaron (4:00 AM); luego, dirige sus preguntas hacia la vivencia emocional que tuvo con ello, qué pensó cuando recibió el llamado telefónico a las 4:00 am para decirle que su hijo estaba en el servicio de urgencia, qué sintió, qué hizo, qué pensaba mientras se trasladaba hacia el centro asistencial, que impresión tuvo al ver a su hijo golpeado. Esto da lugar a que el padre deje de hablar del hijo como problema y pueda hablar de sí mismo, del temor a que su hijo estuviera muerto o herido gravemente, del sentimiento de haber fracasado como padre, de sentirse impotente al no saber cómo hablar con su hijo. Andrés por su parte, deja de estar en estado de alerta para rebatir los comentarios recriminadores del padre, guarda silencio y lo escucha. Luego, al ser requerido por el terapeuta para saber qué le sucede al escuchar a su padre hablar de esta manera, señala no haberse dado cuenta de la preocupación de su padre, y manifiesta su pesar por haber hecho sentir mal a su padre. Aquí la conversación ha dado un giro desde la dinámica centrada en la crítica, el reproche y la recriminación mutua, a un diálogo centrado en las emociones, el cariño, la preocupación mutua y la empatía. Si las relaciones entre padres e hijos están muy dañadas en la dimensión del apego, como suele ocurrir cuando ha habido experiencias de violencia o maltrato hacia el hijo, el nivel de conflicto es muy intenso y las escaladas simétricas toman dimensiones muy difíciles de manejar. En este tipo de situaciones, recomiendo que

el terapeuta tome un camino distinto. No debe buscar la conexión emocional directa entre padres e hijos en sesión, sino que se puede colocar como tercer vértice de un triángulo, y procurar que la conversación pase por él, permitiendo que padres e hijos se “comuniquen indirectamente” (Aponte, 1999). Favorecer la creación de un espacio donde los padres puedan escuchar la conversación entre el terapeuta y el hijo, que versa sobre las experiencias en que el joven no se ha sentido escuchado por parte de sus padres, la veces en que no ha sido visto en sus necesidades, en que se ha sentido descalificado, rechazado o maltratado por ellos o alguno de ellos, incluso las ocasiones en que el adolescente no se sintió protegido por uno de sus padres ante las agresiones o recriminaciones del otro padre. Cuando esto ha ocurrido es imprescindible avanzar hacia el reconocimiento de los padres de estas situaciones, de momentos o experiencias en que, sin quererlo, han dañado al hijo. Esto puede permitir la experiencia del perdón y desde ahí reconstruir la conexión en el plano afectivo y emocional. SI no hay reconocimiento del daño, es difícil avanzar en la recomposición de las relaciones amorosas, y probablemente la terapia pueda tomar el rumbo de una terapia de duelo, donde el joven pueda comprender y resignar que no tendrá de sus padres el reconocimiento y el cariño que anheló, pudiendo rescatarlo y buscarlo en otros vínculos y relaciones, incluida en esas la relación terapéutica. Cuando en el trabajo terapéutico se ha ido favoreciendo la construcción de un espacio de intimidad, de conexión y empatía entre padres e hijos, se crea un espacio propicio para el cambio. Este es el contexto que permite explorar los otros aspectos del si mismo del joven y el contacto con la propia vulnerabilidad que ha vivido en su experiencia con las drogas, vivencia que generalmente está oculta en esta dinámica de hostilidad-defensa en que se han instalado las relaciones familiares. En los casos

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de jóvenes con larga data de consumo, esto incluye el reconocimiento y comprensión de las ocasiones o experiencias en que el propio consumidor ha sido desconsiderado con su familia, poco cuidadoso y poco reconocedor de las necesidades de los demás, y la identificación y señalamiento de estas situaciones cuando ocurren en sesión. Esto puede incluir la ocurrencia de este tipo de interacciones con el propio terapeuta. Una vez que se han recompuesto mínimamente las relaciones de apego entre padres e hijos, es posible comenzar a trabajar en la recomposición de la jerarquía y autoridad del holón parental en relación al holón filial, y particularmente en relación al adolescente que consume drogas. Si no se tiene esta base mínima de afecto y cariño en las relaciones parento-filiales, no es posible trabajar que los padres puedan negociar límites con los hijos y que éstos los acepten. Si se intenta priorizar el volver a poner a los padres a cargo de los hijos en los límites y normas sin recomponer las relaciones en el apego, lo que se obtendrá es una intensificación de los conflictos entre padres e hijos, especialmente a través de dinámicas de simetría. A través de este tipo de trabajo terapéutico es posible modificar la estructura familiar (las pautas relacionales) en las que la conducta de consumo drogas se sostiene, destrabar procesos evolutivos individuales y familiares en que se encuentras atascados, y retomar las tareas de diferenciación e individuación de los distintos miembros de la familia (Nicholls, 2008). En otra dimensión del trabajo terapéutico, se debe construir una hipótesis relacional del consumo de drogas que involucre a toda la familia. Significa buscar junto con ellos, qué significado o sentido puede tener el consumo en el contexto de las relaciones familiares, y qué equilibrio relacional puede estarse sosteniendo con esta conducta. Implica construir y co-construir una lectura relacional de las transacciones de la familia,

en el sentido de evaluar qué necesidades intersubjetivas están buscando satisfacer unos y otros a través de sus interacciones, especialmente las conductas orientadas a logra el control que giran alrededor del consumo de drogas (Nicholls, 2003a). Desde el punto de vista terapéutico, implica lograr una comprensión del significado de las conductas recíprocas, de qué necesidades afectivas están vinculadas con éstas, y de avanzar en las actitudes empáticas entre los diferentes miembros de la familia respecto de estas necesidades (Nicholls, 2008). Para ello puede resultar útil indagar cómo surge el consumo, cuándo, en quién, qué sucedía en la familia en ese período, que tareas evolutivas estaban en juego, entre otros temas.

Proceso de individuación y terapia en sujetos adultos consumidores de drogas

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Cuando el proceso de individuación se ve afectado en la adolescencia, el desarrollo de la identidad es complejo para las etapas posteriores. La presencia de consumo de drogas o alcohol en personas adultas o adultas jóvenes, debería llevarnos a dar una mirada hacia como ocurrieron estos procesos y dinámicas en las etapas previas (las del apego en las etapas infantiles y las de autonomía en la adolescencia). No para buscar algún trauma infantil o mecanismo causal que pudiera explicar el comportamiento de consumo de drogas, sino que es una búsqueda dirigida a entender cómo se construyeron en la historia relacional de la familia de la que participaron estos individuos, los modos de mirar el mundo, los modos de mirarse a sí mismos, y los estilos de relación que las personas practican y que hoy los mantienen entrampados en estas estructuras relacionales conflictivas (Minuchin, 2011), Si el consumo se presenta en adultos o adultos jóvenes, debemos movernos en

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otros aspectos relativos a la individuación y construcción de identidad. Si bien las tensiones entre las necesidades de pertenencia y autonomía están vigentes durante toda la vida, toman formas específicas en diferentes momentos del desarrollo individual y familiar. El desarrollo de la intimidad entendida como la capacidad de estar con un otro reconociéndolo como un legítimo otro, y el sentirse productivo son tareas relevantes en estos momentos. Ambos aspectos requieren una mínima resolución satisfactoria de las tareas de las etapas anteriores. El logro de un sentido de identidad distinto del de los padres (tarea de la adolescencia) es lo que permite la intimidad. La persona que tiene un sentido de si mismo (identidad) y de valoración de si mismo (autoaprecio), puede aventurarse a explorar las relaciones con un otro sin temor a la fusión, sin temor a perder el sentido de unicidad en esa relación. Se hacen posibles las relaciones de intimidad, entre ellas, la relación de pareja, y la persona está preparada para adquirir compromisos relacionales (capacidad empática). Por otra parte, el sentirse capaz es lo que favorece el comprometerse en tareas productivas, y a través de ellas avanzar en el desarrollo de nuevos logros en el proceso de individuación. Logros que tienen que ver con la posibilidad de diferenciarse económicamente de los padres, de superar los lazos de dependencia social, de “valerse por si mismo” y de encontrar un lugar en la sociedad como una persona adulta. A estos procesos los llamamos desarrollo de autonomía, que se logra a través de experiencias y prácticas de diferenciación competente (Nicholls, 2008 y 2009). La familia juega un rol fundamental en el logro de estas tareas. Cuando la estructura familiar (las prácticas de interacción familiar), entorpece el desarrollo de la intimidad y la productividad, el consumo de drogas puede aparecer como una vía de resolución conflictiva o contradictoria de las mismas. En la experiencia de las drogas, se dan di-

námicas de pseudoindividuación (Stanton, Todd y cols., 1988), en el sentido de que las drogas permiten estar con otros sin ser uno mismo sino que otro yo (pseudointimidad)8, y proveen una experiencia de gratificación individual que, aunque se haga en presencia de otros, está separada de los otros, pero que al mismo tiempo no constituye una experiencia de diferenciación competente (pseudoautonomía). El consumidor vive estas dinámicas de diferenciación incompetente como la ilusión de que hace lo que quiere con independencia de los demás, muchas veces expresado en dinámicas de rebelión u oposición pasiva hacia los otros (entre ellos los padres como figuras de autoridad y control), pero que en la práctica lo devuelven a un estado de dependencia no sólo de las drogas, sino que de las propias figuras de autoridad que reniega. El trabajo familiar en este contexto se orienta a favorecer expresiones de validación y reconocimiento por parte de los padres u otros adultos significativos (por ejemplo, otros hermanos adultos) hacia el individuo adulto que está involucrado con el consumo de drogas, al mismo tiempo que alentar a esta persona a entablar compromisos realistas consigo mismo y con los demás, en los diferentes dominios de existencia (relaciones interpersonales, desempeño laboral o académico según sea el caso, participación social y la propia conducta de consumo). El objetivo es que la persona que consume tenga experiencias de diferenciación competente en el plano de la intimidad y la productividad, y que su familia participe de ello. De este modo, al igual que en el trabajo con adolescentes, se pretende modificar la estructura familiar en la que el consumo de drogas ocurre, destra8 Esto también tiene sus correlatos neurofisiológicos, en el sentido de la exacerbación de la afectividad y/o emocionalidad que se genera por la acción de las drogas en el SNC inhibiendo los mecanismos de regulación conductual asentados en la corteza y potenciando la acción del sistema límbico

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bar los procesos evolutivos individuales y familiares en que se encuentran atascados, y retomar las tareas de diferenciación e individuación de los distintos miembros de la familia (Nicholls, 2009).

Ilustración mediante un caso atendido en la UDRO Padres sobre los 50 años con hijos adultos jóvenes. El hijo que consume alcohol (30 años) tiene sentimientos de incompetencia aprendidos en la historia de relación con sus padres. Cuando niño su padre lo corregía constantemente señalándole que estaba mal lo que hacía (estudios y tareas hogareñas), y mostrándole el modo correcto de hacerlo. De este modo, aprendió a sentirse algo inútil, a mostrarse ansioso frente a su propio desempeño en distintos ámbitos, y a evadir comprometerse en tareas en las que se pudiera sentir evaluado. Su madre, se muestra desligada de estas situaciones infantiles pues a medida que los hijos iban creciendo se le hacía más difícil su manejo (eran algo inquietos), delegando estas responsabilidades en el padre. El padre por su parte, es un hombre de trabajo, de extracción económica sencilla, que ha surgido producto de su propio esfuerzo. Debió trabajar desde temprano en el negocio de su padre. Se impacienta por la actitud de su hijo que no trabaja, y se esfuerza en proponerle alternativas y sugerirle modos de hacer las cosas. Esto acentúa el sentimiento de incompetencia del hijo, porque desde su inseguridad ve que lo que propone “siempre es corregido o mejorado por el padre”, con lo que se frustra y se retira de estas tareas. El padre ve confirmados sus temores acerca de la incompetencia de su hijo, y hace mayores intentos de guiarlo en su futuro. El hijo se enoja con esta actitudes del padre y se evade. Sale con los amigos, se embriaga y no deja que nadie se meta en su vida. El hijo a través del consumo resuelve sus necesidades de aceptación, validación

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y reconocimiento en el grupo de pares, al mismo tiempo que aparentemente se diferencia de sus padres al no cumplir con lo que ellos quieren. El padre por su parte, resuelve sus necesidades de sentirse competente, necesario y eficaz, a través de proveerle soluciones a esta hijo, que aunque no las tome, el siente que son las correctas. Entonces, se mantiene en esta actitud de buscar resolver los temas de su hijo, con mayor razón aún debido a su problema de alcohol. La terapia implica el modelamiento de estilos relacionales donde pueda ocurrir el reconocimiento del otro como un legítimo otro, que es un fundamento central en los procesos de diferenciación adultos, y donde puedan modificarse pautas interaccionales orientadas al control conductual de consumidor que se muestran recurrentemente ineficaces, por estilos relacionales donde el tema del vínculo afectivo, el interés y preocupación legítimo por el otro, y el cuidado recíproco sean el centro. Este proceso no permite alternativas y se debe apoyar en la terapia. En la medida que se trabaja en modificar la estructura familiar, se debe procurar que los padres y/o hermanos competentes vayan dejando progresivamente de lado el control, la búsqueda de certeza respecto del actuar del hijo/hermano que consume, y puedan ir ganando en confianza respecto del proceso de crecimiento del mismo. Confianza en que el individuo contará con los recursos personales necesarios para enfrentar los desafíos propios de la adultez en cuanto a su proceso de desarrollo de autonomía e identidad, y que también tendrá la seguridad para enfrentar con independencia y autonomía las relaciones interpersonales extrafamiliares, siendo capaz de poner sus propios límites cuando sea necesario.

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