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DIPLOMADO SOBRE GESTIÓN POR RESULTADOS

MÓDULO III:

PRESUPUESTO POR RESULTADOS/1

Flavio Ausejo

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La presente publicación ha sido elaborada con la asistencia de la Unión Europea. El contenido de la misma es responsabilidad exclusiva del CIES y en ningún caso debe considerarse que refleja los puntos de vista de la Unión Europea.

CIES – Consorcio de Investigación Económica y Social MODULO I: DESCENTRALIZACIÓN Y PRESUPUESTO POR RESULTADOS

UBICACIÓN DEL MÓDULO EN EL DIPLOMADO DE GESTIÓN POR RESULTADOS

MÓDULO I: DESCENTRALIZACIÓN Y GESTIÓN POR RESULTADOS

MÓDULO II: PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Y OPERATIVA

MÓDULO III: PRESUPUESTO POR RESULTADOS

MÓDULO IV: IDENTIFICACIÓN DE PROYECTOS EN EL MARCO DEL SNIP

MÓDULO V: SISTEMAS ADMINISTRATIVOS

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ÍNDICE

I. Organización de las unidades didácticas

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II. Desarrollo de las unidades didácticas

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1. Primera unidad: la política pública del presupuesto por resultados

1.1. Aspectos generales 1.1.1. Definición de política pública y problema público 1.1.2. Especificidades de la gestión pública en comparación con la gestión privada 1.2. Antecedentes del presupuesto por resultados 1.2.1. Experiencias en América Latina 1.3. ¿Por qué y para qué implementar el presupuesto por resultados en el Perú? 1.4. ¿Qué es el presupuesto por resultados? 1.5. El presupuesto por resultados: un elemento dentro de la gestión por resultados 1.6. ¿Dónde se viene implementando la metodología de presupuesto por resultados?

2. Segunda unidad: condiciones institucionales y organizacionales para la aplicación del presupuesto por resultados

2.1. Voluntad política 2.2. Revisión de los objetivos de la política pública 2.3. Participación de los servidores públicos 2.4. Mirada multianual 2.5. Capacidad para el trabajo intergerencial 2.6. Definición de los objetivos para la ejecución del presupuesto por resultados 2.7. Responsabilidad por los avances del diagnóstico y diseño del presupuesto por resultados 2.8. Rendición de cuentas

9 9 11 13 14 15 16 17 18

23 23 23 25 25 26 27 27 28

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3. Tercera unidad: los instrumentos del presupuesto por resultados

3.1. La programación presupuestaria estratégica 3.1.1. Programación: elaboración del diagnóstico para el presupuesto por resultados i. modelo conceptual ii. modelo explicativo iii. modelo prescriptivo 3.1.2. Formulación: diseño del presupuesto por resultados i. modelo lógico 3.1.3. Búsqueda y presentación de evidencia bibliográfica 3.1.4. Seguimiento 3.1.5. Evaluación

29 29 29 31 32 32 33 35 37 37

3.2. Recomendaciones para el diseño de un programa presupuestario estratégico

38



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4. Cuarta unidad: impactos del presupuesto por resultados en la organización y en la gestión pública

4.1. 4.2. 4.3. 4.4.

Sistemas administrativos transversales Indicadores de desempeño 4.2.1 Ante quién responde 4.2.2. Toma de decisiones: priorización Programas y proyectos Coordinaciones entre organizaciones públicas

40 41 42 42 43 44

III. Ejercicio práctico

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1.

Modelo conceptual general 1.1. Primer paso: búsqueda de modelos conceptuales 1.2. Segundo paso: análisis de los modelos conceptuales 1.3. Tercer paso: recolección de información estadística.

47 47 48 49

2.

Modelo explicativo 2.1. Identificando los elementos del indicador 2.2. Factores causales directos de la condición de interés 2.3. Factores causales indirectos de la condición de interés

50 52 54 61



3. Modelo prescriptivo

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Bibliografía

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Anexos

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Formatos de llenado para la programación presupuestaria estratégica Presupuesto por resultados: modelo conceptual general Presupuesto por resultados: modelo explicativo Presupuesto por resultados: caminos causales jerarquizados Presupuesto por resultados: formulación de resultados Presupuesto por resultados: formulación de productos Presupuesto por resultados: definición de la estructura funcional programática Presupuesto por resultados: identificación de indicadores

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Diplomado de Gestión Pública Orientada a Resultados2

Presentación En el marco de las acciones del Consorcio de Investigación Económica y Social (CIES) para aportar al fortalecimiento del proceso de descentralización y promover que este responda a una gestión pública más eficiente, eficaz y democrática, se planteó la elaboración de un programa académico -en la modalidad de diplomado- para fortalecer las capacidades de los Gobiernos Regionales (GR) y de los actores de la sociedad civil en su manejo del enfoque de Gestión por Resultados. La elaboración del diplomado “Gestión Pública Orientada a Resultados” ha sido posible gracias al aporte de dos intervenciones con objetivos coincidentes que plantearon como actividad prioritaria el diseño del programa formativo. El primero de ellos es el Proyecto de Fortalecimiento de la Administración Pública Regional de Arequipa, financiado por National Endowment for Democracy (NED). Este proyecto se implementó hasta julio de 2009 y su objetivo fue contribuir para la instauración de una gestión pública eficiente en el interior del Gobierno Regional de Arequipa. El segundo de ellos, el proyecto Fortalecimiento de las Capacidades de Gestión por Resultados, financiado por la Unión Europea, se implementó a principios del año 2009, con un trabajo que irá hasta fines de 2011 y que tiene como objetivo primordial fortalecer las capacidades de los GR de Piura, Lambayeque, Arequipa y Cusco, así como de académicos, periodistas y asociaciones de base para una gestión basada en resultados que sea más eficaz y eficiente para responder a las prioridades regionales. Las acciones para la elaboración del diseño general del diplomado y de los cinco módulos correspondientes han estado bajo la coordinación conjunta del CIES y de los asociados regionales responsables de la intervención: la Universidad Católica Santa María en Arequipa, el Centro Guamán Poma de Ayala en Cusco, y la Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo (USAT), en conjunto con el Centro de Investigación y Capacitación del Campesinado (Cipca), en las regiones Lambayeque y Piura.

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La presente publicación ha sido elaborada con la asistencia de la Unión Europea. El contenido de la misma es responsabilidad exclusiva del CIES y en ningún caso debe considerarse que refleja los puntos de vista de la Unión Europea.

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El diseño del diplomado surge en primer término como respuesta a un contexto en el que la gestión pública regional, pero también la nacional, es percibida por la mayoría de ciudadanos como lenta, poco eficaz y distante de las reales necesidades de los ciudadanos, en especial de los más pobres y excluidos. En segundo término, atiende las demandas de los propios Gobiernos Regionales que han manifestado la necesidad de fortalecer sus capacidades institucionales para desarrollar una mejor gestión. El diplomado consta de cinco módulos: i) ii) iii) iv) v)

Descentralización, Gestión por Resultados y Presupuesto por Resultados; Planificación estratégica y operativa; Presupuesto por Resultados; Identificación de proyectos en el marco del Sistema Nacional de Inversión Pública; Sistemas transversales del Estado vinculados a adquisiciones y contrataciones, personal, inversión pública, presupuesto, contabilidad y tesorería.

Es un diplomado de carácter semipresencial y su principal característica radica en que los cinco módulos que contiene se desarrollan tomando como base dos Programas Estratégicos del Presupuesto por Resultados priorizados en las regiones: el Programa Articulado Nutricional y el Programa Estratégico Logros de Aprendizaje. Esta decisión se adoptó, por un lado, con el propósito de vincular el espacio de formación y de capacitación con las demandas y características del trabajo que desarrollan los funcionarios de los Gobiernos Regionales, y, por otro, porque consideramos que organizar el diplomado alrededor de un caso de estudio favorecerá que los participantes se apropien mejor de los contenidos, en la medida que estos serán aplicados a ejercicios prácticos. Finalmente, porque todos los módulos abordarán el mismo caso, lo que asegura que los productos se orienten a mejorar las condiciones de implementación del programa estratégico seleccionado. El diplomado de Gestión Pública Orientada a Resultados contribuirá a la formación de grupos de profesionales interesados en los temas públicos y comprometidos con los desafíos de desarrollo regional. Asimismo, por sus características y metodología, consideramos firmemente que facilitará que los Gobiernos Regionales dispongan, al finalizar el programa, productos útiles para la gestión pública regional desde un enfoque de Gestión por Resultados. Lima, noviembre 2009.



Lars Stojnic Oficial de Proyectos

Patricia Cabrerizo Analista

Consorcio de Investigación Económica y Social

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I. ORGANIZACIÓN DE LAS UNIDADES DIDÁCTICAS DEL MODULO

El Módulo de Presupuesto por Resultados (PPR) contará con cuatro unidades, dos de estas corresponden a las fases no presenciales y una a la fase presencial. Estas unidades permitirán a los participantes conocer el Presupuesto por Resultados, sus antecedentes e impactos, así como su relación con la gestión por resultados. Asimismo, permitirán que los participantes cuenten con herramientas para desarrollar un diagnóstico, a fin de caracterizar la prevalencia de desnutrición crónica en menores de cinco años. Las unidades del módulo involucrarán los siguientes temas: n Primera unidad (fase no presencial I): En esta unidad se desarrollan los aspectos generales del Presupuesto por Resultados, sus antecedentes y su relación con la gestión por resultados. n Segunda unidad (fase no presencial II): En la segunda unidad, los participantes deberán analizar las condiciones institucionales y organizacionales que son necesarias para implementar el Presupuesto por Resultados en el caso de estudio.

Duración aproximada de la primera y segunda unidad: 15 días calendario con un estimado promedio de una hora con 30 minutos de estudio diario.

n Tercera unidad (fase presencial): En esta unidad los estudiantes revisarán los instrumentos del Presupuesto por Resultados. Tal como la programación presupuestaria estratégica.

Duración aproximada: 3 días calendario con un estimado promedio de ocho horas de estudio diario.

n Cuarta unidad (fase no presencial II): En la última unidad del módulo los participantes analizaran los impactos del Presupuesto por Resultados en la organización y la gestión pública. Asimismo, los participantes terminarán el trabajo final de diagnóstico.

Duración aproximada: 12 días calendario con un estimado promedio de tres reuniones de equipo de tres horas de trabajo cada una, además de una hora diaria en promedio para cumplir con la distribución de tareas en equipo.

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II. DESARROLLO DE LAS UNIDADES DIDÁCTICAS

1. PRIMERA UNIDAD: LA POLÍTICA PÚBLICA DEL PRESUPUESTO POR RESULTADOS

1.1. Aspectos Generales El principal reto que enfrenta cualquier Estado para atender las necesidades y aspiraciones de sus ciudadanos es identificarlas, priorizarlas –en particular las más básicas como son los servicios de salud y educación– y encontrar la mejor manera de satisfacerlas. Para atender este reto, el Estado requiere definir las políticas públicas con las cuales busca satisfacer las necesidades y aspiraciones identificadas, y establecer los medios y métodos a través de los cuales esas políticas van a ser ejecutadas. La primera parte del módulo está dedicada a explicar los aspectos más relevantes de la gestión pública, con el objetivo de comprender el contexto en el cual el estado peruano viene utilizando y aplicando la metodología de presupuesto por resultados para asignar los recursos financieros a las diferentes funciones que desempeña.

1.1.1. Definición de política pública y problema público El concepto de política pública puede ser definido como: “el conjunto de sucesivas respuestas del estado frente a situaciones consideradas socialmente como problemáticas”/3. Desde esa perspectiva, las políticas públicas estudian “cómo, por qué y para qué los gobiernos adoptan determinadas medidas, y actúan o no actúan” (Heidenheimer, 1990:3) o, en palabras de Dye, estudian “qué hacen los gobiernos, por qué lo hacen y cuál es su efecto” (Dye, 1976:1). Tomando la definición previa, la acción del gobierno tiene el propósito de identificar y actuar sobre aquellos aspectos o temas que son considerados como problemáticos por el impacto que tienen en la sociedad. Los problemas que son reconocidos como problemas sociales que requieren atención, según Gary Becker (1995), son aquellos que muestran dos características: i) reflejan carencias en la sociedad de manera objetiva y, ii) los actores sociales califican la situación como problema público.

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Salazar Vargas, Carlos (2008). “Políticas Públicas & Think Tanks”, pag.. 45.

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Las carencias en la población pueden ser evidenciadas a través de la investigación, utilizando métodos rigurosos de investigación social, que demuestren la presencia de una situación que está afectando negativamente el bienestar, las posibilidades de desarrollo o progreso, la convivencia social, el medio ambiente o la existencia misma de la sociedad o comunidad específica. Los criterios para identificar una carencia o necesidad, de acuerdo a Meny y Thoenig (1992), están basados en aspectos subjetivos y selectivos. Para ello es necesario aplicar cuatro criterios: a. La necesidad normativa: Definida por expertos, políticos o personas influyentes conforme a sus propios valores. b. La necesidad sentida: Políticos y/o líderes sociales traducen deseos y motivaciones latentes de los ciudadanos en demandas concretas. c. La demanda expresada: Son las propias personas a través de actos concretos, como el uso o no uso de un servicio público ofrecido por el gobierno, peticiones, comunicaciones directas a la autoridad, entre otras, las que expresan sus demandas las que son recogidas por los tomadores de decisiones. d. La necesidad comparativa: Surge de comparar la situación de un determinado fenómeno social en diferentes contextos. Las comparaciones pueden darse a cualquier nivel local, regional o de país. En relación a la demanda expresada, como criterio para la identificación de un problema social, las razones por las cuales estos actores con poder (dentro y fuera del estado) propugnan una intervención, puede variar desde aspectos éticos y morales hasta la identificación de determinados síntomas que, sobre la base de experiencias previas y de aspectos como la distribución del poder, les lleva a alertar sobre la necesidad de intervenir. En síntesis, de acuerdo a Lopez (2008), el estado a través de sus diferentes niveles de gobierno tiene una doble dependencia con la sociedad: desde la economía y desde los ciudadanos. Con respecto a la primera, el estado promueve la acumulación privada y mantiene los equilibrios macroeconómicos con el fin de recaudar impuestos que son los recursos que hacen posible su funcionamiento. Con respecto a los segundos, el estado asigna bienes y servicios públicos (educación, salud, seguridad, orden, entre otros) que son desplegados a través de la formulación, aplicación y evaluación de políticas públicas, y la gestión de las mismas, recibiendo a cambio legitimidad, tanto de origen - a través de las elecciones - como de desempeño - a través del apoyo de los ciudadanos a la gestión del gobierno. Esta mutua dependencia está graficada en el siguiente esquema.

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Esquema 1. La lógica de la política pública /ŵƉƵĞƐƚŽƐ

Estado

WŽůşƟĐĂƐ Públicas

J

Sociedad

>ĞŐŝƟŵŝĚĂĚ Elaboración: propia

1.1.2. Especificidades de la gestión pública en comparación con la gestión privada Los ciudadanos esperan que el estado entregue bienes y servicios que permiten mejorar su calidad de vida. En el imaginario del ciudadano, se espera que el estado se comporte como una empresa privada en relación con sus clientes, buscando satisfacer sus expectativas y entregando el mejor servicio. Sin embargo, la realidad es diferente debido a diferencias de tipo estructural que existen en la relación estado – ciudadano y empresa – cliente. La principal diferencia es que el motivo para la acción de la empresa es la maximización de beneficios en un entorno competitivo, en donde el cliente puede elegir entre diferentes posibilidades. En cambio, en el sector público la acción tiene el propósito de generar valor público/4, y el ciudadano no tiene la opción para elegir entre diferentes posibilidades, pues los servicios que ofrece el estado son, en la mayoría de las veces, únicos.

4

Mark Moore señala en ”Gestión Estratégica y Creación de Valor en el Sector Público” (1998) lo siguiente: “El valor se encuentra en los deseos y las percepciones de los individuos, no necesariamente en las transformaciones físicas, ni tampoco en la sociedad como abstracción… el valor público es producto de un intercambio entre lo ofrecido, consumido o proporcionado por parte de quien recibe el bien o servicio, tomando en cuenta la competencia o disponibilidad de los bienes o servicios similares o iguales… Por lo tanto, los directivos públicos deben satisfacer diferentes tipos de deseos y actuar de acuerdo con determinadas percepciones”.

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Según John T. Dunlop (1980), existen las siguientes diferencias: 1. La perspectiva del tiempo. Los gestores del gobierno tienden a tener horizontes relativamente breves, impuestos por las necesidades y calendarios políticos, mientras que los gestores privados parecen tener una perspectiva de más tiempo orientada hacia la evolución del mercado. 2. Duración de los gestores del gobierno. La extensión de servicio de los más altos gestores de gobierno, de designación política (como ministros, viceministros y secretarios), es relativamente breve, mientras que los gestores privados tienen un periodo más largo, tanto en el cargo como en la misma empresa. 3. Medición de desempeño. Existe poco o ningún acuerdo sobre las normas y mediciones para evaluar a un gestor de gobierno, en tanto que en la empresa privada sí están bien establecidas varias pruebas de desempeño. 4. Limitaciones de personal. En el gobierno hay dos capas de funcionarios encargados de la gestión: el servicio civil y los nombramientos políticos. En muchos casos, las cláusulas de los contratos del servicio civil complican el reclutamiento y/o la contratación, la transferencia y el despido del personal para alcanzar objetivos. En comparación, la gestión privada tiene considerablemente mayor margen en el manejo de su personal. 5. Equidad, eficiencia y eficacia. En la gestión gubernamental suele hacerse gran hincapié en la creación de condiciones de igualdad entre diferentes grupos, mientras que en la empresa privada el énfasis recae en la eficiencia y el desempeño competitivo. 6. Procesos públicos vs procesos privados. La gestión gubernamental suele estar expuesta a la vista del público y ser más abierta, mientras que las empresas privadas tienen una gestión más discreta, y sus procesos más internos y menos expuestos a la vista del público. 7. Función de la prensa y de los medios informativos. La gestión gubernamental debe enfrentarse regularmente a la prensa y otros medios informativos y sus decisiones a menudo son previstas por éstos. Las decisiones privadas aparecen menos en la prensa, y ésta ejerce mucho menos influencia sobre sus decisiones. 8. Impacto legislativo y judicial. A menudo los gestores gubernamentales se ven sometidos a minuciosos escrutinios por grupos supervisores del legislativo, o aun a órdenes judiciales, que son totalmente insólitas en la gestión privada. Ese escrutinio con frecuencia limita materialmente la libertad de acción ejecutiva y administrativa.

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9. El objetivo final. Los gestores gubernamentales rara vez tienen un objetivo final claramente trazado, mientras que los de empresas privadas se proponen generar mayor renta (ganancia), desempeño en el mercado y supervivencia.

1.2. Antecedentes del presupuesto por resultados La metodología de presupuesto orientado a resultados, también conocido como Presupuesto por Resultados (PpR) no es un tema nuevo. Desde inicios de los años ochenta fue extendiéndose por los países anglosajones como un paradigma distinto al prevaleciente de la Administración Pública Progresiva (burocracia weberiana). El PpR forma parte del paradigma emergente de la Nueva Gestión Pública (Hood 1994, 1995) que se grafica en el Esquema 2. El cambio supuso un replanteamiento y rediseño de los sistemas presupuestarios públicos (Premchand 1993: 94, 1995: 7-8). La ejecución presupuestaria pasó de ser una estricta adhesión a los créditos aprobados, a un esquema de gestión flexible y eficiente de los recursos disponibles para la consecución de objetivos (Camaño, 2007).

Esquema 2. Modelos de gestión pública Gestión Pública Tradicional

vs

Nueva Gestión Pública

Regulación y objetivos vagos

Desregulación

Gestión orientada hacia dentro

Gestión orientada hacia el ciudadano (cliente)

Ausencia de responsabilidades de gestión y motivación para la mejora

Énfasis de responsabilidades de gestión y motivación para la mejora

Ausencia de competencia

Introducción de la competencia y el mercado

Ausencia de Evaluación y técnicas de Gestión

Métodos de evaluación y técnicas de gestión

Centralización

Descentralización

Función Pública burocratizada

Reorganización e implicación de la función pública en la gestión y las reformas

Fuente: Adaptado de Montesinos Julve, 1998.

Los organismos internacionales para el desarrollo como la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) y el Banco Mundial/5, vienen impulsando este tipo de reformas, y son diversos los gobiernos que han considerado esta metodología como una

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En abril del presente año el gobierno recibió un crédito de 330 millones de dólares por parte del Banco Mundial con la finalidad de que se reforzara la eficiencia del gasto público. Entre los programas que se reforzarán está el desarrollo del Presupuesto por Resultados.

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pieza sustantiva de la reforma integral de la administración pública (Arellano, Gil, Ramírez, Rojano, 2000). La revista Observer de la OCDE, de marzo del año 2008, presenta una guía para usuarios en Presupuesto por Resultados/6. Los esfuerzos que vienen realizando los países de la OCDE para incorporar esta metodología desde la década pasada, han traído beneficios en términos de mejoramiento del control del gasto público y la obtención de resultados. Por ejemplo, la información generada ha estimulado un mayor énfasis en la planificación y ha permitido identificar qué programas están sirviendo a sus objetivos y cuáles no. Los retos actuales están en cómo desarrollar y usar los resultados en el proceso presupuestario para medir los cumplimientos, cómo mejorar la calidad de la información y cómo convencer a los políticos de usarla en el proceso de toma de decisiones/7. A modo de ilustración, a continuación se exponen algunas experiencias de aplicación de este enfoque en América Latina, con la finalidad de comprender mejor el contexto en el cual se inscribe la metodología de Presupuesto por Resultados en algunos países de la región y ver cuáles fueron los lineamientos estratégicos que acompañaron y/o fueron plasmados en la reforma presupuestal.

1.2.1. Experiencias en América Latina Chile.- Se inició incluyendo a partir del año 1994 indicadores de eficiencia, eficacia y calidad con metas en el proceso presupuestario. La evaluación de programas se estableció en 1996 y se inició en 1997. Chile manejaba 1,684 indicadores de desempeño, de los cuales 1,590 tenían seguimiento y evaluación, incluidas evaluaciones de impacto realizadas por organizaciones independientes. Brasil.- El concepto del Presupuesto por Resultados se introduce en el año 2000. Entre el año 2001 y 2003, se introducen modificaciones en los programas y se dispone el uso del mismo sistema de clasificación de actividades y gastos tanto para el planeamiento como para el presupuesto. Asimismo se dispone de reportes anuales de transparencia respecto al desempeño de las organizaciones y los programas. Colombia.- La introducción del Presupuesto por Resultados se inició a niveles sub nacionales destacando inicialmente la experiencia de la alcaldía de Bogotá. Este cambio metodológico se inició sin existir obligación legal de hacerlo. El presupuesto por resultados permitió a

6 7

Extraído de la página Web: http://www.oecd.org/dataoecd/32/0/40357919.pdf Extraído de la página Web: http://www.clad.org.ve/siare/innotend/evaluacion/taxonomia/3-1Grandesfuncionesdegobierno.html

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esta gestión y a las siguientes orientar la discusión pública – y la asignación de los recursos – hacia los programas y resultados prioritarios y evitar las tentaciones del “micromanejo” del gasto. México.- El proceso de la Nueva Estructura Programática (NEP) y el Sistema de Evaluación del Desempeño (SED) a través de indicadores, se inicia en el año 1995. Comprende dos grandes apartados: el primero incluye una reforma legal y normativa que pretende dar más transparencia y responsabilidad al servidor público, y el segundo comprende una reingeniería organizacional para elevar la calidad de los bienes y servicios (productos) al beneficiario final que es el ciudadano.

1.3. ¿Por qué y para qué implementar el Presupuesto por Resultados en el Perú? Diversos estudios concluyen que el proceso de gestión del presupuesto en el Perú aún no ha logrado consolidarse como un instrumento que promueva la provisión adecuada de bienes y servicios públicos (con criterios de eficiencia, eficacia y equidad) y el logro de una mejor calidad de vida para los ciudadanos. Entre las principales limitaciones identificadas está la débil articulación entre el presupuesto y la planificación territorial, sectorial e institucional; la rigidez de la normatividad que dificulta la gestión institucional; la debilidad de los sistemas de información para el monitoreo y la evaluación; la poca capacidad de gestión de las organizaciones para orientar sus acciones a la obtención de resultados y la escasa rendición de cuentas y participación de la sociedad civil/8. El Ministerio de Economía y Finanzas ha realizado varios intentos por mejorar el proceso presupuestal en los últimos años, los que son señalados a continuación/9: n PPBS (Planning Programming Budgeting System), aportó en línea con las iniciativas de cambio, pero no ayudó a superar la visión institucional. n Presupuesto por Programas: repite los vicios del enfoque institucional y sectorial. n Planeamiento Estratégico: tiende a ser capturado por el enfoque burocrático y la visión institucional.

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MEF (2006). Presupuesto por Resultados. Motivaciones, conceptos e instrumentos (2008). Lima: MEF.

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n Modelos “presentacionales” de presupuesto por resultados (Marco Lógico de Programas): presentan información de resultados, pero basan la asignación en otras consideraciones. Los métodos utilizados no han logrado realizar los cambios esperados a fin de superar la mirada institucional y consolidar un sistema capaz de contribuir al logro de los propósitos del Estado. A continuación se presenta una síntesis de los cambios esperados: n Cambiar el foco de atención principalmente institucional del sector o del programa, al resultado que requiere el ciudadano para mejorar su calidad de vida. n Recuperar la figura del producto para la asignación de presupuesto y la gestión, introduciendo el análisis de costos. n Contar con una oficina central de presupuesto como propiciadora de buenas prácticas de gestión articulada con/ los operadores del producto y del logro de resultados. n Vincular los recursos o insumos a los resultados que se quiere obtener, lo que implica proponer un modelo decisional para un presupuesto orientado al resultado. Rediseñar los instrumentos de planificación estratégica del gobierno regional y local que estén articulados con las políticas y objetivos nacionales. n Fortalecer los espacios de coordinación intergubernamental que se establezcan con los órganos rectores del nivel nacional: Ministerio de Economía y Centro Nacional de Planeamiento Estratégico (CEPLAN)/10.

1.4. ¿ Qué es el Presupuesto por Resultados? El presupuesto por resultados comprende la aplicación en el ciclo presupuestal, de principios y técnicas para el diseño, ejecución, seguimiento y evaluación de intervenciones con una articulación clara sustentada en bienes y servicios a ser provistos a un determinado grupo o población objetivo (productos) y en los cambios generados en el bienestar ciudadano (resultados), a ser logrados bajo criterios de eficiencia, eficacia y equidad/11. El Presupuesto por Resultados pretende quebrar el esquema tradicional del proceso presupuestario:

10 Grupo Propuesta Ciudadana (2007). “El Presupuesto por Resultados en el proceso de descentralización”. Lima, Perú. 11 “Presupuesto por Resultados. Conceptos y líneas de acción” (2008). Lima:MEF.

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n Es una forma diferente de interacción entre el Estado y el ciudadano: del incrementalismo inercial al nuevo servicio público. n Es un nueva forma de concebir y elaborar el presupuesto: • Desde la perspectiva del ciudadano • De lo inmediato (1 año) al largo plazo (8 años) n Quiebra características estructurales del estado cómo la sectorialidad y nula coordinación, y n Promueve la coordinación intra e intersectorial Estos cambios se hacen posible a partir del diseño, validación y aplicación de nuevos procesos y metodologías aplicables al ciclo presupuestal; su diseminación y uso progresivo entre los operadores, en todo nivel de gobierno, lo que evidentemente implica cambios sustantivos en el marco institucional que rige la gestión presupuestaria del Estado.

1.5. El presupuesto por resultados: un elemento dentro de la gestión para resultados La Gestión para Resultados (GPR) es definida/12 como un marco conceptual cuya función es la de facilitar a las organizaciones públicas la dirección efectiva e integrada de su proceso de creación de valor público, a fin de optimizarlo asegurando la máxima eficacia, eficiencia y efectividad de su desempeño, la consecución de los objetivos de gobierno y la mejora continua de sus instituciones. Las dimensiones de una gestión orientada a resultados son básicamente cuatro: a) El resultado es clave para cualquier acción del gobierno, b) Adquisición de responsabilidad de los directivos por los resultados obtenidos, c) Interconecta los componentes de la gestión para optimizar su funcionamiento, y d) Una cultura que hace énfasis en los resultados y no en los procesos y procedimientos. De acuerdo a Roberto García, la gestión por resultados implica el desarrollo de las fases de planificación, presupuesto (orientado a resultados), la gestión de los temas financieros, de adquisiciones y contrataciones, la existencia y gestión de programas y proyectos que desarrollan las funciones asignadas a la organización; y el monitoreo y evaluación de las etapas necesarias para lograr los resultados en los ciudadanos.

12 Extraído de la página web: http://www.clad.org.ve/siare/innotend/evaluacion/taxonomia/1-GestionparaResultados.html

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Esquema 3. La Gestión para Resultados

WůĂŶŝĮĐĂĐŝſŶ

ͻĂƉĂĐŝĚĂĚ ĞƐƚƌĂƚĠŐŝĐĂĚĞ ůĂƉůĂŶŝĮĐĂĐŝſŶ ͻKƉĞƌĂƟǀ͘ĚĞ ůĂƉůĂŶŝĮĐĂĐŝſŶ ͻĂƌĄĐƚĞƌ ƉĂƌƟĐŝƉĂƟǀŽĚĞ ůĂƉůĂŶŝĮĐĂĐŝſŶ

'ĞƐƟſŶ ĮŶĂŶĐŝĞƌĂ͕ auditoria y ĂĚƋƵŝƐŝĐ͘

Presupuesto por resultados

ͻWƌĞƐƵƉƵĞƐƚŽ basado en programas ͻDĂƌĐŽ presupuestario de mediano plazo ͻǀĂůƵĂĐŝſŶ ĚĞůĂĞĨĞĐƟǀŝĚĂĚ de gasto

ͻ'ĞƐƟſŶ ĮŶĂŶĐŝĞƌĂ ͻ^ŝƐƚĞŵĂĚĞ ĂĚƋƵŝƐŝĐŝŽŶĞƐ ͻƵĚŝƚŽƌŝĂ interna y externa

'ĞƐƟſŶĚĞ programas y ƉƌŽLJĞĐƚŽƐ

Monitoreo & ĞǀĂůƵĂĐŝſŶ

ͻǀĂůƵĂĐŝſŶ džĂŶƚĞĚĞ programas y ƉƌŽLJĞĐƚŽƐ ͻ'ĞƐƟſŶ ƐĞĐƚŽƌŝĂůĚĞ bienes y ƐĞƌǀŝĐŝŽƐ ͻƐƚƌĂƚĞŐŝĂ ĚĞ'ĞƐƟſŶ basada en resultados

ͻhƐŽĚĞů sistema de monitoreo ͻ^ŝƐƚĞŵĂƐ ĞƐƚĂĚşƐƟĐŽƐLJ ĚĞŝŶĨŽƌŵĂĐŝſŶ ƉĂƌĂĞůDLJ ͻhƐŽĚĞů sistema de ĞǀĂůƵĂĐŝſŶ

1.6. ¿Dónde se viene implementando la metodología de presupuesto por resultados? La metodología de presupuesto por resultados se viene aplicando a un conjunto de programas y sectores, detallados a continuación:

Cuadro 1. Programas Estratégicos bajo el marco del sistema de PPR 2009

2010

2011

Número de Programas Estratégicos (PE)

9

33

24

Pliegos incorporados a la estrategia de PPR

33

40

44

8.3%

13.2%

21%

% del presupuesto en PE’s

Fuente: Exposición de Motivos del Proyecto de Ley de Presupuesto del Sector Público para el año fiscal 2010, pag. 81. Elaboración propia.

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Cuadro 2. Programas Estratégicos, metas y responsables Programas Estratégicos

001

Programa Articulado Nutricional Prevalencia de desnutrición crónica en menores de 5 años

002

Salud Materno Infantil Ratio de mortalidad materna por 100 mil nacidos vivos Tasa de mortalidad neonatal por mil nacidos vivos Cobertura de parto institucional en gestantes procedentes de la zonas rurales Porcentaje de nacimientos vivos atendidos por personal de salud capacitado y llevado a cabo en un establecimiento de salud

003

Logros de Aprendizaje al Finalizar el III Ciclo Desempeño suficiente en comprensión lectora de los alumnos que concluyen el III ciclo de la EBR Desempeño suficiente en matemáticas de los alumnos que concluyen el III ciclo de la EBR

004

Acceso de la Población a la Identidad Cobertura de peruanos mayores de 18 años con DNI

005

Acceso a Servicios Sociales Básicos y a Oportunidades de Mercados Reducción del tiempo promedio de acceso a centro de salud (a pie) • minutos Reducción del tiempo promedio de acceso a centro de educación (a pie) • minutos Reducción del tiempo promedio de acceso a centro de comercio (a pie) • minutos

Línea de base

Meta 2011

22.6%

16%

164 15.2 49.4% 57.7%

120 14.6 n.d. 70%

15.9% 7.2%

35% 30%

94.6%

n.d.

46

35

24

18

61

49

Responsable (s) del programa

PCM, MINSA, MIMDES, SIS, Instituto Nacional de la Salud y Gobiernos Regionales

MINSA, SIS Y Gobiernos Regionales

MINEDU Y Gobiernos Regionales

RENIEC

MTC y Gobiernos Regionales

19

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Programas Estratégicos

006

Acceso a Agua Potable y Disposición Sanitaria de Excretas para Poblaciones Rurales de 2000 Habitantes o Menos Acceso a agua potable en áreas rurales Acceso a disposición sanitaria de excretas en áreas rurales (poblaciones menores a 2000 habitantes)

007

Acceso y Uso a Servicios Públicos Esenciales de Telecomunicaciones en Poblaciones Rurales de Menos de 3000 Habitantes Cobertura de uso de telefonía pública en zonas rurales Acceso y uso de servicio de internet

008

Acceso a Energía en Localidades Rurales Cobertura energética operativa en hogares rurales

009

Gestión Ambiental Prioritaria Media anual de contenido de material particulado con diámetro menor a 2.5 micras (PM 2.5) Contenido de arsénico en aguas que pueden ser potabilizadas con tratamiento convencional Contenido de coliformes termotolerantes en aguas que pueden ser potabilizadas con tratamiento convencional

010

Accidentes de Tránsito Número de muertos por 10,000 vehículos Accidentes fatales durante el año Accidentes tránsito por cada 10,000 vehículos Número de accidentes generados por vehículos de transporte terrestre en la red vial nacional por cada 1,000 vehículos

Línea de base

Meta 2011

62% 33%

73% 65%

68.7% 18.8%

80% 35%

30%

50%

92.43 μg/ m3 0.038 mg/L 32,000 NMP/100 mL

< a 50 μg/m3 ĂǀĂĚŽĚĞ ŵĂŶŽƐŵĂĚƌĞ de niños menores

ŝĂƌƌĞĂĂŐƵĚĂ ĚĞŶŝŹŽƐĚĞϲĂ 24 meses

Desnutrición ĐƌſŶŝĐĂĚĞŶŝŹŽƐ menores de 60 meses

Fuente: MEF. Nota: El esquema identifica que la intervención que el estado debe priorizar consiste en alterar la actitud de la madre en dos aspectos que las evidencias han permitido establecer, la lactancia y el lavado de manos.

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La etapa de diagnóstico bajo la metodología de Presupuesto por Resultados puede resumirse de la siguiente manera: identificar la condición de interés y los factores directos, indirectos y vulnerables asociados a ella. El esquema siguiente resume las vinculaciones entre los diferentes conceptos que constituyen la etapa de diagnóstico.

Esquema 6. Diagnóstico del presupuesto por resultados DIAGNÓSTICO CI

Fact. Directos

FD1

Condición de Interes

FD2

FD3

Fact. Indirectos

FI1

FI2

Fact. Vulnerables

FV1

FV2

Elaboración propia.

3.1.2. Formulación: diseño del presupuesto por resultados La segunda fase de la Programación Presupuestaria Estratégica corresponde al diseño del presupuesto orientado a resultados. El diseño consiste en la elaboración de un modelo lógico, el cual presenta esquemáticamente los productos y resultados basados en la condición de interés identificada así como sus relaciones causales, factores e intervenciones propuestas, identificadas todas en la primera fase de diagnóstico. i. Modelo lógico. Consiste en una metodología para la planificación, ejecución y evaluación de programas o intervenciones que responden a una condición de interés o problema. El modelo lógico es una forma sistémica de presentar las relaciones entre insumos, actividades, productos y resultados esperados.

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Esquema7. Esquema general del modelo lógico Productos

Insumo

Resultados

ĐƟǀŝĚĂĚ

Producto

&ĂĐƚŽƌǀƵůŶĞƌĂďůĞ

Inmediato

Factor Indirecto

Intermedio

Factor Directo

Final

Condición de interés

“Guía de Desarrollo de Modelos Lógicos”. Fundación W.K. Kellogg

La identificación de los resultados en el modelo lógico es realizada a partir del modelo explicativo, donde la condición de interés identificada se transforma, adecuadamente formulada, en el resultado final, el factor directo en resultado intermedio y el factor indirecto en el resultado inmediato. Los factores causales para ser transformados en resultados deben ser específicos, medibles, orientados a resultados, factibles y presentar un horizonte de tiempo. Para poder formular correctamente los resultados son utilizadas las siguientes preguntas que guían su construcción: ¿en quiénes es el cambio?

¿Cuál es el cambio?

¿En qué es el cambio?

¿En cuánto tiempo?

resultado inmediato En madres con niños menores de 24 de meses

Incrementar en 30%

La proporción que se lava las manos

Al finalizar el 2008

resultado intermedio En menores de 6 a 24 meses

Reducir

Los casos de diarrea

Al finalizar el 2010

Resultado final En niños menores de 6 meses

Reducir

La prevalencia de desnutrición crónica

Al finalizar el 2011

La identificación del producto en el modelo lógico se realiza sobre la base de las intervenciones priorizadas en el modelo prescriptivo. Los productos son los bienes o servicios que las organizaciones estatales con nivel de responsabilidad en la condición de interés deben proveer para lograr cambios sobre el factor causal indirecto y afectar la cadena causal. Una manera de determinar los productos es adaptando las intervenciones identificadas. Ejemplo de diseño:

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Programa Estratégico: Programa Articulado Nutricional Intervenciones ϭ͘^ĞƐŝŽŶĞƐĞĚƵĐĂƟǀĂƐĚĞůĂǀĂĚŽĚĞ ŵĂŶŽƐĂŵĂĚƌĞƐĚĞŶŝŹŽƐŵĞŶŽƌĞƐ de 24 meses Ϯ͘ŽŶƐĞũĞƌşĂĞŶůĂĐƚĂŶĐŝĂŵĂƚĞƌŶĂ

ĐƟƚƵĚĚĞůĂ ŵĂĚƌĞ

Puntos de intervención

>ĂǀĂĚŽĚĞ ŵĂŶŽƐŵĂĚƌĞ de niños menores

ŝĂƌƌĞĂĂŐƵĚĂ ĚĞŶŝŹŽƐĚĞϲĂ 24 meses

Desnutrición ĐƌſŶŝĐĂĚĞŶŝŹŽƐ menores de ϲϬŵĞƐĞƐ

Resultado Inmediato ŶŵĂĚƌĞƐĐŽŶŶŝŹŽƐ menores de 24 meses ŝŶĐƌĞŵĞŶƚĂƌĞŶϯϬйůĂ ƉƌŽƉŽƌĐŝſŶƋƵĞƐĞůĂǀĂ ůĂƐŵĂŶŽƐĂůϮϬϬϴ

Resultado Intermedio En niños menores de ϬϲĂϮϰŵĞƐĞƐƌĞĚƵĐŝƌ ůŽƐĐĂƐŽƐĚĞĚŝĂƌƌĞĂĂů ĂůĮŶĂůŝnjĂƌĞůϮϬϭϬ

Resultado Final En niños menores de ϲϬŵĞƐĞƐƌĞĚƵĐŝƌůĂ ƉƌĞǀĂůĞŶĐŝĂĚĞ ĚĞƐŶƵƚƌŝĐŝſŶĐƌſŶŝĐĂ ĂůĮŶĂůŝnjĂƌĞůϮϬϭϭ

Fuente: MEF.

3.1.3. Búsqueda y presentación de evidencia bibliográfica Como parte de la formulación de la Programación Presupuestaria Estratégica, el sector responsable debe realizar la búsqueda de evidencia bibliográfica que permite dar sustento empírico y conceptual a los modelos explicativo, prescriptivo y lógico, a partir de la experiencia de otras realidades y las intervenciones que éstas realizaron para mejorar el problema central. Para ello, existen diversos métodos que permiten, en el caso de la Programación Presupuestaria Estratégica, identificar los productos y resultados, y definir las relaciones de causalidad entre dichos resultados y productos. A continuación, se presenta dos tipos de revisión para la búsqueda de evidencias, que son investigaciones de carácter científico que determinan un resultado: i. Revisión sistemática. Utiliza criterios explícitos para identificar y seleccionar evidencias, aplicando técnicas estadísticas que permiten agregar resultados independientes (metaanálisis) relativos a los resultados identificados en el modelo lógico. ii. Revisión monográfica. No considera el uso de técnicas estadísticas y, por tanto, le confiere menor validez con respecto a la revisión sistemática.

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Existen múltiples criterios y clasificaciones para determinar el grado de evidencia de las diferentes intervenciones o relaciones que se identifiquen. A continuación se presenta una descripción de clasificación, a partir de la mayor o menor consistencia de los criterios que se utilicen en la búsqueda de evidencia/17: Nivel A Cuando los estudios que sustentan la intervención o relación, se basan, por lo menos, en un estudio experimental de alta calidad metodológica que considera todos los desenlaces relevantes, o en uno o más meta-análisis de elevada calidad metodológica, realizados utilizando estrategias de búsqueda detalladas y completas. Nivel B Relativo a otros tipos de estudio, incluyendo por lo menos un estudio cuasiexperimental (no aleatorio) bien diseñado, estudios cuasi-experimentales aleatorios con limitaciones metodológicas, una revisión sistemática no cuantitativa con estrategias de búsqueda apropiadas y conclusiones fundamentadas, estudios de cohorte. Nivel C Referido a estudios observacionales de casos y controles en los que se eliminó en lo posible los sesgos, y otros tipos de estudios no controlados pero con una evaluación apropiada de todos los posibles factores contextuales Nivel D Consenso, estudios cualitativos, punto de vista u opinión de expertos. La presentación de la evidencia encontrada se hace a partir del llenado de formatos establecidos por Ministerio de Economía y Finanzas con el fin de entregar las fichas bibliográficas y que se realice el monitoreo y evaluación de los documentos. Los formatos que son parte de la formulación del Programa Presupuestario Estratégico para el año fiscal 2010/18 se encuentran en el ANEXO 1 del presente documento.

17 Siwek J., Gourlay, M.L. (2002). “How To Write An Evidence – Based Clinical Review Article” en Am Fam Physician. 18 El instructivo para el llenado de formatos puede encontrarse en la página web del Ministerio de Economía y Finanzas. Así también los modelos para cada formato. http://www.mef.gob.pe/DNPP/PpR/instructivos_formatos_MPFP.php

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3.1.4. Seguimiento El seguimiento comprende la generación, registro y reporte de los valores alcanzados en los niveles de resultados y de productos generados por la ejecución de las intervenciones identificados en el marco de la Programación Presupuestaria Estratégica. Proporcionan información sobre el avance que se logra en cada punto de la ruta causal de las intervenciones diseñadas y en períodos de tiempo, trimestral, semestral, anual y multianual, dependiendo de las características del producto y/o resultado. El objetivo de este componente es disponer de información oportuna sobre el cumplimiento de los valores esperados de productos y resultados, con el propósito de apoyar la gestión del presupuesto, propiciando la resolución de las dificultades de las organizaciones públicas de los diferentes niveles de gobierno durante el proceso mismo de ejecución del gasto.

3.1.5. Evaluación La implementación de la metodología de presupuesto por resultados y la formulación del Programa Presupuestario Estratégico consideran una etapa de evaluación19 en la que se verifica que la formulación del programa ha seguido con todas las etapas de la metodología del presupuesto por resultados. Esto significa que se evalúa si el informe presentado cuenta con el análisis del diagnóstico, la evidencia bibliográfica, la lista de proyectos e intervenciones que efectuará el sector responsable, los resultados que se estima obtener para dichas intervenciones, la lista de indicadores de desempeño y la presentación de los formatos de llenado para la presentación de la evidencia bibliográfica. Como parte de la etapa de evaluación está consideradas la ejecución de evaluaciones independientes, las mismas que consisten en la valoración de las intervenciones para determinar su relevancia, eficiencia, eficacia, impacto y sostenibilidad. El propósito es la generación de información en profundidad sobre las intervenciones diseñadas en el marco del Programa Presupuestario Estratégico, que permitan implementar correctivos, tanto a su diseño como a su ejecución. La Dirección Nacional de Presupuesto Público del Ministerio de Economía y Finanzas ha iniciado el desarrollo de un sistema de evaluaciones independientes que alcance a las principales intervenciones asociadas a los diseños realizados con la metodología de presupuesto por resultados y que esté articulado con las decisiones de programación y asignación de recursos públicos (presupuesto).

19 Primera Disposición Final de la Ley de Presupuesto 2009 (Ley N° 29289)

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El objetivo de ese sistema es el de disponer de información sobre el desempeño para ser usada dentro del sistema presupuestario, permitiendo con ello justificar la toma de decisiones en materia presupuestal.

3.2. Recomendaciones para el diseño de un programa presupuestario El diseño de un programa estratégico requiere determinadas características en los implementadores, las cuales son detalladas a continuación: n Visión humilde y autocrítica de las funciones de la organización y su actual desempeño. Dentro de una organización pública, los involucrados en la elaboración del Programa Presupuestario Estratégico, que usan la metodología de presupuesto por resultados deben mostrar un carácter empático con la dinámica de la actividad. La aplicación de la metodología necesita del trabajo en equipo por parte de los encargados de la formulación del presupuesto para poder desarrollar un programa que cumpla con la entrega de bienes y productos pensados en beneficio del ciudadano.

En ese sentido, la humildad y la visión autocrítica constituyen factores determinantes en la aplicación de la metodología y la elaboración del presupuesto. Según la Real Academia de la Lengua Española la humildad es la “virtud que consiste en el conocimiento de las propias limitaciones y debilidades y en obrar de acuerdo con este conocimiento”. Justamente esta actitud es la que debe tener cada participante encargado de la elaboración del Programa Presupuestario Estratégico de forma que puedan ser identificadas cuáles son las limitaciones y debilidades de la organización en el desarrollo de sus actividades, y utilizar de esta manera la información para lograr obtener un resultado óptimo.

n Promover una visión crítica y constructiva de las funciones de la organización. Presentar las percepciones y visiones de manera crítica permite obtener un trabajo más transparente y cercano a la realidad de la organización. Los involucrados en la formulación del Programa Presupuestario Estratégico deben dejar de lado los temores y presiones que puedan sentir con respecto a la percepción que tienen sobre las labores que realizan de manera que puedan compartirla con los demás involucrados. Para que el proceso tenga un diagnóstico razonable, es necesario que las diversas percepciones sean presentadas con transparencia y libertad. El propósito es construir un Programa Presupuestario Estratégico que refleje la percepción de los involucrados a partir de las funciones que cumple la organización. n Desarrollar la metodología en un ambiente de tolerancia y consenso. El respeto hacia el otro es un valor sumamente importante en la ejecución de la metodología de presupuesto por resultados, en particular la percepción de cada participante sobre el trabajo

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o función que desempeñan. La tolerancia es vital para trabajar en equipo. Ya que no siempre se encontrarán percepciones iguales o que vayan con una visión del conjunto, el saber escuchar con paciencia y entender las razones de las percepciones que se ofrezcan será una cualidad importante y tendrán que ser atendidas con minuciosidad en particular por los responsables de la organización pública, que son los más susceptibles. Es precisamente la tolerancia la que lleva a crear un ambiente sano de discusión, el cual permitirá crear resultados consensuados por todos los participantes que elaboren el Programa Presupuestario Estratégico. n Promover la proactividad y la generación de propuestas. El reto que representa elaborar un Programa Presupuestario Estratégico implica una plena predisposición de los participantes al esfuerzo. El ánimo con el cual deben participar significa mucho para la generación del debate y el consenso que espera construirse. En este sentido, los participantes tienen que sentirse dispuestos a “lanzar” diversas propuestas para generar espacios de discusión y de esta manera lograr un mayor nivel de análisis de la problemática que enfrenta la organización para generar resultados en el ciudadano. n Promover el trabajo en equipo. El trabajo en conjunto es una dinámica que permite obtener conclusiones más robustas que reflejen con mayor precisión la realidad de la organización pública. La diversidad de percepciones creará un debate entre los participantes, el cual servirá para fortalecer el producto que se quiere lograr. Los equipos de trabajo deben tener un carácter multidisciplinario y pertenecer a las diferentes áreas de la organización, de manera que las percepciones construidas reciban el aporte desde diferentes perspectivas, visiones y funciones al interior de la organización. El trabajo en equipo constituye un aporte fundamental a la metodología pues permite el uso eficiente del tiempo dedicado a la formulación del Programa Presupuestario Estratégico.

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4. CUARTA UNIDAD: IMPACTO DEL PRESUPUESTO POR RESULTADOS EN LA ORGANIZACIÓN Y EN LA GESTION PÚBLICA Los ajustes que la elaboración del Programa Presupuestario Estratégico puede provocar en las organizaciones estatales son variados. Como está desarrollado a continuación, dichos cambios impactan no solo en los aspectos organizacionales sino en la gestión de las organizaciones en su conjunto, dado que el efectivo cumplimiento de los objetivos requiere de la integración, coordinación y articulación de todas las organizaciones involucradas en el programa. Los impactos principales están en los sistemas administrativos transversales, la formulación de indicadores de desempeño y su relación con el monitoreo y evaluación de la organización, los programas y proyectos, la coordinación entre las organizaciones, entre otros.

4.1. Sistemas administrativos transversales n Controles verticales Los controles verticales son un conjunto de principios, procedimientos, técnicas y metodologías mediante los cuales la administración pública organiza las actividades que requieren ser realizadas por todas o varias organizaciones del estado para cumplir con sus objetivos/20.

La finalidad de los sistemas administrativos es asegurar el cumplimiento de los objetivos de las políticas públicas que requieren la participación de todas o varias organizaciones del estado. Conforman los controles verticales, de acuerdo a la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo (LOPE), la gestión de los recursos humanos, abastecimiento, tesorería, modernización del estado, control, defensa judicial del estado, planeamiento estratégico, inversión pública, contabilidad, endeudamiento público y presupuesto público.

n Presupuesto por resultados y los controles verticales El impacto de la aplicación de la metodología del presupuesto por resultados en los controles verticales está orientado a lograr la simplificación de los procesos o simplificación administrativa. La reflexión está orientada a modificar la estructura de los sistemas transversales de forma tal que estén orientadas a mejorar la atención al ciudadano.

Entre los cambios más significativos que provoca la aplicación de la metodología de presupuesto por resultados en el accionar del estado están los siguientes:

20 De Castillo, Ernestina. Accountability en la Gestión Pública. Extraído de la pagina Web: http://www.gestiopolis.com/finanz/as-contaduria/accountability-en-la-gestion-publica.htm

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a) Modernización del estado a partir del uso de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) con el fin de lograr la integración de la información en bases de datos centralizados y el ingreso descentralizado de los datos, estableciendo un sistema de búsqueda de información más accesible, actual y dinámico para el servidor público. b) Integración con otros sistemas, especialmente el Sistema Integrado de Administración Financiera (SIAF), dado que la aplicación de la metodología de Presupuesto por Resultados permite medir el nivel de ejecución presupuestaria de los Programas Presupuestarios Estratégicos establecidos a través de los indicadores de desempeño, y a su vez otorga una base para sustentar la formulación presupuestaria y obtener una mejor asignación de recursos. c) Gestión de los recursos humanos, pues estandariza las funciones de los servidores públicos con una mirada de procesos orientados a la entrega de servicios y productos para los ciudadanos. Además, la entrega de incentivos al buen desempeño de los servidores públicos establece un margen de ingreso diferencial para el cumplimiento de las funciones de los servidores del estado. d) Control y presupuesto público a través de la metodología de presupuesto por resultados, que define en forma cuantificada las metas en relación a los productos y los resultados, pues mide logros y evalúa el desempeño a través de los indicadores de desempeño. Ello “constituye la base de la rendición de cuentas sobre los resultados de la gestión pública aportando transparencia a la gestión del gobierno e incrementando el grado de comunicación entre el estado y el ciudadano/21”.

4.2. Indicadores de desempeño La implementación de la metodología de presupuesto por resultados cuenta con indicadores como una forma de medir los procesos que se siguen para el cumplimiento de las funciones del servidor público. Los indicadores son una “variable o factor cuantitativo o cualitativo que proporciona un medio sencillo y fiable para medir logros, reflejar los cambios vinculados con una intervención o ayudar a evaluar los resultados de un organismo de desarrollo22”. El uso de los indicadores sirve como una herramienta de evaluación de la gestión de las organizaciones del Estado. El servidor público debe cuestionar qué representa el indicador, qué información brinda y para quién es importante dicha información.

21 Tavares, Martus y Berretta, Nora. (2006) “Sistemas de Planificación Estratégica e Innovaciones Presupuestarias”. Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Pág. 11. 22 Bonnefoy, Juan Cristóbal y Armijo, Marianela (2005) “Indicadores de desempeño en el sector público”. Comisión Económica para América Latina (CEPAL).

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4.2.1. Ante quién responde Los indicadores hacen posible la rendición de cuentas a los distintos actores interesados por el uso de los recursos financieros del estado y el grado de obtención de las metas propuestas. Los indicadores permiten informar a los usuarios y representantes de la ciudadanía sobre el estado y el progreso de los programas y proyectos que la organización estatal está haciendo. Los actores a los que la organización estatal deber rendir cuentas son los siguientes: n Sociedad civil y ciudadanía en su conjunto. Los indicadores de desempeño se establecen con el afán de poder medir el impacto de los programas en la calidad de vida de la ciudadanía y en el efectivo uso de los recursos que aportan los ciudadanos a través del pago de sus impuestos. n Congreso de la República. Como representante legal de las demandas ciudadanas, el Congreso necesita evidenciar el uso de los recursos que se le entrega a la organización estatal de tal forma que se evidencia que las acciones del estado en beneficio de la ciudadanía son legítimas y son reconocidas como acciones que aportan al desarrollo nacional. n El Control Gubernamental (Contraloría General de la República y Ministerio de Economía y Finanzas, por ejemplo). Exige de las organizaciones estatales indicadores que evidencien el uso adecuado de los recursos que le son asignados anualmente. Los indicadores deben permitir analizar los procesos de manera que estén diseñados y funcionen de manera óptima y que se cumplan con las metas establecidas por la organización estatal para el cumplimiento de sus funciones. n La misma organización reclama mecanismos de evaluación que midan el uso de los recursos de parte de sus diferentes unidades orgánicas, procesos optimizados y metas cumplidas para mantener un sistema de control sobre ellas. El monitoreo y evaluación de los diferentes procesos que realiza la organización estatal debe permitir alcanzar mejores resultados en su gestión.

4.2.2. Toma de decisiones: priorización Los indicadores sirven para alimentar el proceso de toma de decisiones de los directivos de las organizaciones estatales, puesto que permiten identificar aquellas actividades y productos que tienen impacto en el ciudadano y establece las relaciones que existen entre dichas actividades y las que son transversales a la organización para que puedan adoptarse medidas de corrección hacia aquellas actividades que no aportan al logro de los resultados.

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Según CEPAL, los indicadores son un medio que permite a las organizaciones públicas diseñar estrategias para mejorar su gestión. Los beneficios de la evaluación a partir de indicadores/23 son los siguientes: n Apoya el proceso de planificación (definición de objetivos y metas) y de formulación de políticas públicas de mediano y largo plazo. n Posibilita la detección de procesos o áreas de la organización en las cuales existen problemas de gestión tales como: uso ineficiente de los recursos, demoras excesivas en la entrega de los productos, asignación del personal a las diferentes tareas, entre otros. n Posibilita, a partir del análisis de la información entre el desempeño efectuado y el programado, realizar ajustes en los procesos internos y readecuar cursos de acción eliminando inconsistencias entre el quehacer de la organización y sus objetivos prioritarios; eliminar tareas innecesarias o repetitivas así como trámites excesivos, y/o que se definan los antecedentes para reformulaciones organizacionales. n Aun cuando no es posible establecer una relación automática entre resultados obtenidos y la asignación de presupuesto, contar con indicadores de desempeño sienta las bases para una asignación más fundamentada de los recursos públicos. n Establece mayores niveles de transparencia respecto del uso de los recursos públicos y sienta las bases para un mayor compromiso con los resultados por parte de los directivos y los niveles medios de la dirección.

4.3. Programas y proyectos Como parte de la gestión por resultados, la metodología de Presupuesto por Resultados busca que los programas y proyectos de las organizaciones estatales transformen la elaboración del presupuesto sobre una base inercial - en la que cada año los formuladores del presupuesto buscan incrementar la asignación presupuestal que otorga el MEF a través de un incremento porcentual del presupuesto, sobre la base de mayores insumos para las distintas áreas de la organización- hacia un presupuesto por resultados, donde los programas y proyectos se priorizan en función de su orientación al ciudadano e informan el nivel de desarrollo de los programas y proyectos por medio de la evaluación del cumplimiento de los resultados establecidos en el Programa Presupuestario Estratégico.

23 Ídem. Pág. 16.

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La implementación de la metodología de Presupuesto por Resultados es un elemento que otorga una base sobre la cual poder sustentar la formulación de nuevos proyectos, dado que entre sus características está la búsqueda de evidencia bibliográfica que permita al servidor público contar con evidencia sustancial sobre las intervenciones que el estado realiza en otras realidades y que pueden ser aplicables a la realidad peruana. Los indicadores buscan que la organización pública esté en condiciones de medir el impacto de los programas y proyectos que diseña y aplica para mejorar la calidad de vida de los ciudadanos de manera que se convierte en un sustento para una mayor asignación presupuestaria en la medida que el impacto en la ciudadanía obtenga resultados significativos, medidos y comprobados. En un contexto de descentralización, los gobiernos sub-nacionales coadyuvan en el logro de los resultados sobre la base de las intervenciones en el ámbito regional, que son las que van a permitir obtener los cambios necesarios para tener los resultados esperados. Los gobierno regionales y locales, entonces, permiten hacer realidad las intervenciones que surgen en la etapa de diseño en esos niveles, dado que son los responsables de la ejecución, siendo los responsables nacionales espacios de planificación y mirada prospectiva.

4.4. Coordinación entre organizaciones públicas La perspectiva del Ministerio de Economía y Finanzas y de algunas organizaciones estatales sobre los Programas Presupuestarios Estratégicos cambió luego de la aplicación de la metodología del presupuesto por resultados en los ministerios de Educación y Salud. Estas organizaciones administran Programas Presupuestarios Estratégicos con una visión de eficacia en los insumos y el cumplimiento de los presupuestos asignados a cada área, de manera que la visión que aplican es de una organización que realiza diferentes actividades de importancia y bajo control únicamente de la organización, para cumplir con sus objetivos y metas. Estos sectores elaboraban Programas Presupuestarios Estratégicos en función al incremento en insumos para cumplir con distintas actividades que no eran monitoreadas desde una mirada de cambios en el ciudadano. Tal como se muestra en la figura, cada organización estatal (OE), aún ahora, diseña su propio programa presupuestario sobre la base de una serie de actividades no coordinadas ni vinculantes entre sí, que no cuentan con evaluación de resultados y que generan gastos innecesarios en el presupuesto asignado dado que no miran al ciudadano. En contraste, la implementación del presupuesto por resultados cambia dicha forma presupuestaria y establece la Programación Presupuestaria Estratégica que tal como señala la Guía Metodológica para la Programación Presupuestaria Estratégica (2008) es un proceso en el que se relacionan los resultados con los productos, acciones y medios necesarios para su ejecución, los cuales se basan en la información y experiencia existente. El Banco Asiático de Desarrollo (2006) señala que es una mejor forma de toma de decisiones asociada al trabajo grupal, y mayor

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compromiso de los servidores públicos en implementar aquello que ellos mismos ayudaron a crear. En consecuencia, la figura muestra cómo el cambio hacia la ejecución del presupuesto por resultados impulsa a la elaboración de Programas Presupuestarios Estratégicos que vinculan, en algunos casos, a más de una organización. La aplicación de la metodología de Presupuesto por Resultados provoca la necesidad de una mejor comunicación, coordinación y articulación de funciones y tareas entre los distintos sectores del estado para conseguir un impacto en la calidad de vida del ciudadano. La coordinación cobra mayor relevancia en el contexto de descentralización del Perú dado que es necesario que todos los niveles de gobierno tengan espacios de comunicación que permite realizar una intervención coordinada a fin de alcanzar los resultados esperados en el ciudadano.

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Esquema 8. Organizaciones estatales y programas presupuestarios

OE1

Programa estratégico

Program Presupuest a ari

o1

OE2

ama Progr estario 2 u p u Pres

Programa Presupuestario 3

OE4

Pre Progra sup ma ues tari o

4

Fuente: elaboración propia.

OE3

OE4

OE2

OE1

OE3

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III. EJERCICIO PRÁCTICO En el presente ejercicio, tomado de la “Guía Metodológica para la Programación Presupuestaria Estratégica” (2008) del MEF, se desarrollará la fase de diagnóstico, a fin de caracterizar la prevalencia de desnutrición crónica en menores de cinco años. Se define la desnutrición crónica como la condición de interés que determina que los niños pobres peruanos, principalmente del ámbito rural, sean los más vulnerables.

1.1. Modelo conceptual 1.1.1 Primer paso: búsqueda de modelos conceptuales Es necesario, en primer lugar, diseñar una estrategia sobre la base de un diagnóstico previo que se inicia realizando la búsqueda de modelos conceptuales sobre desnutrición crónica, entendida como el retardo en el crecimiento en niños menores de cinco años, a fin de relacionar conceptos que la expliquen. Se buscará en la literatura, principalmente en páginas web de investigación, acerca de modelos conceptuales de la condición de interés preestablecida. Al investigar se debe establecer criterios de búsqueda para evitar información innecesaria. Para ello, se debe construir la pregunta de búsqueda en base a la relación entre lo siguiente: 1 Establecer que se quiere buscar: “modelos conceptuales de desnutrición crónica en menores de cinco años”.

2 Establecer que términos pueden describir a un “modelo conceptual” en la búsqueda.

3 Establecer que términos pueden describir a “desnutrición crónica” en la búsqueda.

4 Establecer que términos pueden describir a “niños menores de cinco años” en la búsqueda.

De acuerdo con los términos señalados, se podría determinar los siguientes criterios de búsqueda:

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• Modelo conceptual o marco conceptual (Conceptual model o framework) • Niños o infancia o niñez o niña o niño o menor o menores (Child o childhood o infant o infancy) • Desnutrición crónica o desnutrida (Malnutrition o child growth o malnourished) Al aplicar los criterios de búsqueda, se encontrará diversa literatura relacionada con el tema, la cual se debe almacenar para su posterior análisis.

1.1.2. Segundo paso: análisis de los modelos conceptuales Una vez encontrados modelos conceptuales, el siguiente paso será analizar cuál de ellos es el que mejor explica la condición de interés, tratando de aproximarlo a nuestra realidad. En el caso de la desnutrición crónica, los actores han establecido que el modelo conceptual propuesto por la UNICEF/24, explicaría mejor las relaciones entre la condición de interés y los factores que la determinarían, de acuerdo con la realidad peruana.

Esquema 9. Modelo conceptual sobre desnutrición infantil, muerte y discapacidad (UNICEF, 1998) ZĞƐƵůƚĂĚŽƐ

ĞƐŶƵƚƌŝĐŝſŶŝŶĨĂŶƟů͕ muerte y discapacidad Consumo ĂůŝŵĞŶƚĂƌŝŽ inadecuado

Acceso ŝŶƐƵĮĐŝĞŶƚĞĂ ůŽƐĂůŝŵĞŶƚŽƐ

Enfermedad

WƌĄĐƟĐĂƐĚĞ atención materno ŝŶĨĂŶƟů

ŐƵĂ͕ saneamiento LJƐĞƌǀŝĐŝŽƐĚĞ ƐĂůƵĚŝŶĂĚĞĐƵĂĚŽ

Causas inmediatas

Causas indirectas a ŶŝǀĞůĚĞůŚŽŐĂƌ LJĚĞůĂĨĂŵŝůŝĂ

ĂŶƟĚĂĚLJĐĂůŝĚĂĚĚĞůŽƐƌĞĐƵƌƐŽƐ ĂĐƚƵĂůĞƐ͕ŚƵŵĂŶŽƐ͕ĞĐŽŶſŵŝĐŽƐ͕ ŽƌŐĂŶŝnjĂƟǀŽƐLJůĂŵĂŶĞƌĂĞŶƋƵĞƐĞĐŽŶƚƌŽůĂŶ

ZĞĐƵƌƐŽƐƉŽƚĞŶĐŝĂůĞƐ͗ ŵĞĚŝŽĂŵďŝĞŶƚĞ͕ ƚĞĐŶŽůŽŐşĂ͕ŐĞŶƚĞ

Causas básicas ĂŶŝǀĞůĚĞůĂ sociedad

24 El modelo de conceptual de la UNICEF, puede encontrarse en: Nutrition Section, Programme Division – UNICEF. Health, Nutrition and Population Unit. The World Bank Nutrition Assesment. New York, Washington, D.C September 2002

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1.1.3. Tercer paso: recolección de información estadística. En este paso la información estadística acerca de la condición de interés y de la realidad donde se esté desarrollando dicho diagnóstico es importante por dos aspectos: por un lado, permite caracterizar las relaciones establecidas en el modelo conceptual; y por el otro, permitirá realizar una adaptación de éste. Por ejemplo, para el caso peruano, los datos dicen que la desnutrición crónica tendría como factores directos a las enfermedades infecciosas, particularmente la IRA y la EDA: “la mayor morbilidad por enfermedad diarreica aguda (EDA) e infecciones respiratorias agudas (IRA), que experimentan los niños después de los seis meses de edad, justo cuando comienza el periodo de ablactancia, conducen a la perdida de hierro y zinc; ambos, micronutrientes esenciales para el desarrollo y la maduración del menor de 24 meses. Los niños con 3 años a más episodios de EDA por año presentan riesgo de 3 veces de desnutrición aguda y 2 veces más riesgo de desnutrición crónica”25. En este contexto, el aspecto de enfermedad puede desagregarse en esos dos conceptos.

Esquema 10. Adaptación del modelo conceptual al modelo explicativo Del modelo general adoptado

ůŵŽĚĞůŽĞƐƉĞĐşĮĐŽ

Desnutrición crónica

ĞƐŶƵƚƌŝĐŝſŶŝŶĨĂŶƟů͕ muerte y discapacidad

Enfermedad

Inadecuadas ƉƌĄĐƟĐĂƐĚĞĂƚĞŶĐŝſŶ ŵĂƚĞƌŶŽŝŶĨĂŶƟů

Infección respiratoria aguda

Enfermedad diarreica aguda

Lactancia exclusiva

Fuente: Adaptación (MEF, 2008)

25 Extraído de la página Web: htpp://www.parsalud-gob.pe/parsaludii.

Anemia

Lavado de manos

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1.2. Modelo Explicativo Teniendo en cuenta que nuestro público objetivo son los menores de cinco años, el modelo explicativo servirá para determinar la magnitud de la condición de interés. Para ello, es necesario elegir y presentar indicadores con los datos más actualizados sobre la tendencia y brechas (inequidades) del indicador (puede ser por ámbito, niveles de pobreza, entre otros). En ese sentido, para el caso de la desnutrición crónica, el indicador usualmente utilizado, es la prevalencia de la desnutrición crónica. Así, consolidando la información recogida de la bibliografía y tomando en consideración el público objetivo (menores de cinco años) se plantean los siguientes indicadores. i) Prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de cinco años a nivel nacional, y por ámbito urbano y rural. ii) Prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de cinco años por niveles de estudio y de pobreza (brechas). iii) Prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de cinco años por departamento.

Prevalencia de Desnutrición Crónica en niños menores de 5 años (Brechas) 60

53.4

47.8

50 40 36.5 30

25.9

20

47.3

40.4 31.6 25.8

20.9

16.2

NCHS 1992

NCHS

31.3 25.4 18.2

13.4

OMS2006

1996

36.1 29.3

23.9

OMS2006

1996

29.1 23.5

13.7

10.1

NCHS

43.5

39.0

10 0

46.3

40.2

NCHS

15.7

11.5

OMS2006 NCHS

1996

Nacional Urbano Rural

OMS2006

1996

Al analizar los datos, se puede establecer que cerca del 30% según la OMS y cerca del 24% según el National Center for Health Statistics (NCHS)/26 de los niños peruanos menores de cinco años adolecerían desnutrición crónica. Afecta ligeramente un poco más a los niños que a las niñas y aumenta rápidamente con la edad hasta alcanzar el 30 por ciento entre los niños próximos a cumplir 5 años, mostrando los efectos acumulativos del retraso en crecimiento,

26 Tanto la OMS como la NCHS utilizan la base de datos la ENDES, sin embargo utilizan diferente metodología de estimación.

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es decir la desnutrición crónica es una condición que se va adquiriendo a lo largo del tiempo y que difícilmente se revierte.

Prevalencia de Desnutrición Crónica en niños menores de 5 años (Brechas) NCHS 5 (- Pobre)

4.3

OMS 2006 6.2

Brechas

4

Brechas

3 2 1 (+ Pobre)

52.4

44.9

Superior

2005

Secundaria

2007

Primaria Sin educación

54

40

Rural

54

36.1

Urbano

43.5

11.5

15.7 23.9 23.5

Nacional 0

10

20

61

30

29.1 40

50

0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0

La situación es mucho más grave en el ámbito rural donde se concentra el mayor número de los niños menores de cinco años que padecen de desnutrición crónica, existiendo una brecha de entre 25 y 27 puntos porcentuales respecto al área urbana (dependiendo de la fuente). Los menos afectados con la desnutrición crónica son los niños de madres con educación superior: tan sólo el 3 por ciento de ellos presenta retardo en su crecimiento. Contrariamente, los más afectados son los niños de madres sin educación: el 55 por ciento (en promedio) de estos niños son desnutridos crónicos. Existe pues diferencia del efecto de la desnutrición por quintiles de riqueza, concentrándose con mayor fuerza en el quintil inferior en comparación con tan sólo el 4 por ciento de ellos en el quintil superior. El análisis a nivel departamento mostró que de los 24 departamentos, Lima, Arequipa, Tumbes, Ica y Tacna tienen los mas bajos niveles, en comparación con Huancavelica, Lambayeque, Huánuco y Cusco que fueron los más afectados con prevalencias del 53, 46, 46 y 45 por ciento aproximadamente.

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déficit departamental de la prevalencia de la desnutrición crónica infantil 60% ĠĮĐŝƚ

50%

ĠĮĐŝƚĞƉĂƌƚĂŵĞŶƚĂůĚĞůĂ ƉƌĞǀĂůĞŶĐŝĂĚĞůĂ ĞƐŶƵƚƌŝĐŝſŶƌſŶŝĐĂ/ŶĨĂŶƟů

40% 30%

DĞƚĂĚĞ 'ŽďŝĞƌŶŽ ĂůϮϬϭϭ

20% 16%

10%

,ƵĂŶĐĂǀĞůŝĐĂ >ĂŵďĂLJĞƋƵĞ ,ƵĄŶƵĐŽ ƵƐĐŽ :ƵŶşŶ ĂũĂŵĂƌĐĂ LJĂĐƵĐŚŽ ƉƵƌşŵĂĐ >Ă>ŝďĞƌƚĂĚ WƵŶŽ hĐĂLJĂůŝ ŶĐĂƐŚ >ŽƌĞƚŽ WĂƐĐŽ WŝƵƌĂ DŽƋƵĞŐƵĂ ŵĂnjŽŶĂƐ ^ĂŶDĂƌơŶ DĂĚƌĞĚĞŝŽƐ ĂůůĂŽ;ΎͿ >ŝŵĂ ƌĞƋƵŝƉĂ dƵŵďĞƐ /ĐĂ dĂĐŶĂ

0%

Fuente: ENDES 2000.

1.2.1. Identificando los elementos del indicador Para poder determinar la magnitud de la condición de interés es necesario el uso de variables que puedan brindar información. Para ello, es necesario centrarse en aquellos indicadores que puedan proporcionar información sobre tendencias y brechas - condición actual vs. la situación óptima – sobre la condición de interés. Para seleccionar el indicador más adecuado es útil efectuar las siguientes preguntas: ¿Cuál es la condición de interés? Y ¿En quiénes? Y tratar de construir indicadores en base a ello, es decir los indicadores deberían responder a lo siguiente: ¿Condición de interés? ————————————— ¿En quiénes? Para el caso de la desnutrición crónica, la condición de interés se encuentra directamente relacionada con la talla y la edad en los menores de edad. En este caso, lo relevante sería determinar si la talla de un menor en relación a su edad es inferior al valor óptimo (z-score). Dicha información conduciría a afirmar si es que existe o no un retardo en el crecimiento y consecuentemente si es que existe desnutrición crónica. De acuerdo con lo señalado se podría proponer el siguiente indicador: Niños menores de 60 meses con relación Talla/Edad inferior al normal ———————————————————————————————— = 30.1% Total de niños menores de 60 meses

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Sin embargo, es necesario complementar el análisis para poder determinar si efectivamente se obtiene la información necesaria. En este sentido graficar la tendencia podría proporcionar mayor información para dicho análisis:

Relación Talla/Edad según ámbito

En este caso, y al concentrar el análisis en el denominador, se observa que la población menor de 24 meses, podría subestimar la prevalencia de la desnutrición crónica, puesto que antes de esa edad el indicador z-score es poco estable, lo cual sugiere estimar la prevalencia en población mayor de 24 meses a efectos de comparación. De acuerdo con dicha tendencia, sería mejor si se ajustara el quiénes, quedando el siguiente indicador: Niños menores de 24 a 60 meses con relación Talla/Edad inferior al normal ——————————————————————————–––—————— = 34.1% Total de niños entre 24 y 60 meses Como se observa, el valor del indicador cambia notablemente al delimitar el “quiénes” en niños entre 24 y 60 meses. Obteniendo un porcentaje mayor de niños que tienen una relación talla/edad inferior al normal.

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Sin embargo, si se continúa con el análisis de los elementos del indicador, y si este análisis se concentra en la “Condición de Interés”, se podría cuestionar cuál es la información que realmente interesa: (i) saber si la talla es normal de acuerdo con la edad ó (ii) saber si mes a mes el niño esta creciendo adecuadamente. Para este fin se debería graficar los dos escenarios para poder llegar a una conclusión:

Relación Talla/Edad

l ma nor nto n ró e Pat ecimi cr

al orm o n n t n ró Pat ecimie cr

6m

18m

Edad (meses)

6m

A

Edad (meses)

18m

En el primer escenario, se observa que a pesar que el valor de la talla de un niño relacionada a su edad se encuentra dentro del patrón normal de crecimiento sin embargo este crecimiento no se sostiene a lo largo de los meses en la misma senda. Por el contrario, en el segundo escenario el valor de la talla del niño en relación a la edad si se mantiene en la misma senda de crecimiento. La cuestión es determinar cuál de los dos escenarios es el más adecuado para el análisis requerido. Según lo explicado debería considerarse el segundo escenario, sin embargo los datos a los que se puede acceder actualmente no permiten realizar este tipo de análisis por lo que por ahora el análisis se sostiene en el primer escenario.

1.2.2. Factores causales directos de la condición de interés Después de realizar el análisis de la magnitud de la condición de interés, es necesario sustentar con evidencia las relaciones establecidas entre la condición de interés y sus factores directos. Para ello se requiere realizar una búsqueda de evidencia, de preferencia sistemática condicionada al tipo y número de información encontrada que permita dicho sustento.

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En el caso de la desnutrición crónica, se ha determinado que una de sus causas inmediatas son las “Enfermedades Diarreicas Agudas” (EDA), por lo que para la búsqueda se debe de elaborar la respectiva pregunta que permita delimitar el campo de análisis. Cabe recordar que la pregunta que guía la búsqueda de evidencia puede estructurarse mediante cuatro variables claramente identificadas: n Factor/Causa: referido a un bien, servicio que se entrega a un grupo poblacional o a una causa que se relaciona a otro factor. n Resultado/efecto: referido a un cambio sobre un grupo poblacional identificado. n Característica: característica o ámbito del grupo poblacional (urbano, rural, pobre, no pobre, etc.), o tipos de estudios (experimentales o observacionales)/27. n Población: grupo de población que recibe el producto, intervención o se encuentra vinculado al factor o causa (hombres, mujeres, niños, niñas, comunidades campesinas, etc.). Para el presente caso, según los elementos previamente identificados se podría determinar la siguiente pregunta de búsqueda: ¿La enfermedad diarreica aguda (factor) es una de las causas que ocasionan desnutrición crónica (efecto) en niños menores de 5 años (población)? Una vez establecida la pregunta se realizarán diversas combinaciones que producirán un algoritmo (criterio de búsqueda) que combina los diferentes elementos con sus respectivos sinónimos. La búsqueda debe realizarse en páginas que contengan literatura relacionada con la condición de interés. En el caso de la desnutrición crónica, la búsqueda puede realizarse, entre otras, en las siguientes páginas: http://www.thelancet.com/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed http://www.oecd.org http://www.unicef.org/spanish/ http://fundedresearch.cod.com/MRC/ http://www.nelh.nhs.uk/ (Chochrane Library) Una vez que se encuentren los estudios e investigaciones, se realiza una revisión de los mismos, es recomendable realizar un resumen de los estudios en base al tipo y la calidad

27 Cuando la búsqueda sistemática se realiza para sustentar las relaciones del modelo explicativo (flecha roja), casi siempre los tipos de estudios por buscar son los observacionales.

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de evidencia encontrada. Para ello, es necesario realizar un cuadro resumen, que puede ser como el que se presenta a continuación:

Tabla de evidencias: Relación entre morbilidad por EDA y retardo de crecimiento en niños entre 6 y 24 meses Tipo de estudio

Intervenciones/Resultados

Nivel Evidencia

Calidad

Estudio de cohorte

Se demostró una relación dosis/efecto entre la prevalencia de diarrea y el retardo del crecimiento en niños menores de 24 meses.

Perú

B

3

Perú

Estudio de cohorte

Infección por cryptosporidium (EDA) produce un efecto adverso en el crecimiento lineal del niño.

B

3

Guinea Bissau

Estudio de cohorte

Criptosporidiasis antes de los 24 meses se asoció con pérdida de peso de 392 g en niños y 294 g en niñas.

B

3

Ensayo controlado

Se le dio al grupo intervenido (ambos grupos con niños con episodios de diarrea persistente) una dieta casera en base a comida nativa con suplemento de micronutrientes.

B

2

Longitudinal

Se compararon grupos de niños cada año y cada tres meses, relacionándolos con los tipos de diarrea, observándose la ganancia de peso y talla.

B

3

Evidencia

Checkley W, et al. 2003.

Checkley W, et al. 1998.

Molbak K, et al. 1997.

ValentinerBranth P, et al. 2001.

Alam DS, et al. 2000.

Lugar

Guinea Bissau

Bangladesh

Cabe señalar, que para desarrollar el modelo explicativo en base a evidencias, no es necesario basarse en una revisión sistemática y un meta-análisis, bastaría sustentar la relación de causalidad en base a una revisión monográfica.

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Resumen de las evidencias Evidencias de las relaciones de causalidad entre diarrea y retardo de crecimiento (desnutrición crónica) en niños menores de 24 meses. Revisión monográfica/revisión sistemática “En un estudio de cohorte/28, donde se realizó el seguimiento desde el nacimiento hasta los 36 meses de de edad, mediante observación diaria de diarrea y medición observación mensual de la talla, luego de controlar por las variables lactancia exclusiva, edad, talla de la madre, calidad del agua, saneamiento, almacenamiento del agua y sexo del niño, se demostró una relación dosis efecto entre la prevalencia de diarrea y el retardo de crecimiento en niños menores de 24 meses. En el primer gráfico se presenta el impacto negativo en el crecimiento del niño por cada día de diarrea antes de los 24 meses de vida. En el panel superior se presenta el efecto negativo en la talla del niño un mes después del episodio de diarrea; en el segundo panel dos meses después del episodio de diarrea; y así sucesivamente, hasta que en el panel 4 se presenta el déficit de talla 4 meses después del episodio de diarrea. En este último panel se observa con nitidez el efecto negativo de la diarrea en el crecimiento del niño. En el segundo gráfico, también se observa la relación dosis respuesta entre diarrea y magnitud de retardo de crecimiento. Conforme se incrementa la prevalencia de diarrea, también se incrementa la magnitud del déficit de talla a la edad de 24 meses. Cuando la prevalencia fue de 6%, el déficit de talla fue de 0.8 cm (IC 95% 0.1 a 1.3 cm); cuando fue 10%, el déficit fue de 1.5% (IC 95% 0.3 a 2.4 cm)”/29. Diarrea y Retardo en el crecimiento antes de los 24 meses

28 Chekley, William; Epstein, Leonardo D. Gilman, Robert H. Cabrera, Lilia and Black Robert E. “Effects of Acute Diarrhea on Linear Growth in Peruvian Children”. Am J epidemiol 2003;157:166-175. 29 Extraído de la página Web: htpp://www.parsalud-gob.pe/parsaludii

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Gráfico Prevalencia de diarrea y déficit de talla antes de 24 meses.

Revisión monográfica/revisión sistemática Efecto de la diarrea por criptosporidium y retardo en el crecimiento/30 1. En un estudio realizado en el Perú se demuestra que la infección por criptosporidium, tiene un efecto adverso a largo plazo en el crecimiento lineal del niño. Los niños con infección, un año después de la infección muestran 0.95 cm menos talla que aquellos que no presentaban infección en ese momento. En aquellos niños desnutridos, un año después de la infección, los infectados muestran 1.05 cm menos de talla/31. 2. En otro estudio similar al anterior, en contraposición a la idea usualmente aceptada que las infecciones tienen un efecto transitorio en el crecimiento, este estudio demuestra que las infecciones por criptosporidium tiene un efecto permanente en el crecimiento del niño. La criptosporidiasis en antes de los 24 meses se asoció con una pérdida de peso de 392 g. en niños y 294 g. en niñas a los 24 meses de edad cumplidos/32.

Al igual que con la condición de interés es importante determinar la magnitud del factor causal inmediato. Para ello se debe de realizar una búsqueda de estadística sobre tendencias y brechas que brinde esa información a través de un indicador. En el caso de la EDA en los niños peruanos, el indicador seleccionado ha sido la Prevalencia de la EDA en niños menores de cinco años, el análisis de dicho indicador permite determinar que la morbilidad por EDA en el Perú en el año 2007 es el 14% en los menores de 5 años de edad, es decir que el 14%

30 Idem 31 Checkley W, et al. Effects of cryptosporidium parvum infection in Peruvian children: growth faltering and subsequent catch-up growth. Am J Epidemiol 1998; 148(5): 497-506. 32 Molbak K, et al. Cryptosporidium infection in infancy as a cause of malnutrition: a community study from Guinea Bissau, West Africa. Am J Clin Nutr 1997; 65(1): 149-52.

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de niños menores de cinco años habían presentado un episodio de esta enfermedad en las dos semanas anteriores al levantamiento de información de la ENDES. Asimismo, se han usado indicadores complementarios disponibles sobre brechas que pueden brindar mayor información como la atención en centros de salud por IRA, y por nivel de educación, ámbito y nivel de pobreza.

Prevalencia de IRA, Fiebre y EDA en menores de 5 años 30

IRA

Fiebre

EDA

25

22.4

20

17.3

15 10 5 0

2004

2005

2006

2007

Uso del Servicio de Salud por IRA y EDA 80 70 60 50 40 30 20 10 0

71.5

70.6

53.5

2004

48.8

2005

2006

IRA EDA

2007

Se completa el análisis, poniendo en evidencia que existe un alto porcentaje del uso de servicio de salud por EDA (48.8%), y que no existe mayores diferencias en dicho uso por nivel de pobreza, educación o ámbito (urbano y rural).

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Uso del Servicio de Salud por IRA y EDA y por nivel de educación, pobreza y ámbito (brecha) IRA

Fiebre

Diarrea

YƵŝŶƟů^ƵƉĞƌŝŽƌ ƵĂƌƚŽYƵŝŶƟů YƵŝŶƟů/ŶƚĞƌŵĞĚŝŽ ^ĞŐƵŶĚŽYƵŝŶƟů YƵŝŶƟů/ŶĨĞƌŝŽƌ ^ĞĐƵŶĚĂƌŝĂ WƌŝŵĂƌŝĂ EŽĞĚƵĐĂĐŝſŶ ZƵƌĂů hƌďĂŶŽ EĂĐŝŽŶĂů 0

10 20 30 40 50 60 70 80 90

Sin embargo, según la información de Prevalencia de EDA por departamento, los departamento de Cajamarca y Cusco son los que más contribuyen con el número de casos de diarrea en el ámbito rural. Estos dos departamentos representan el 22% del total de casos de diarrea reportados en niños menores de 5 años del ámbito rural. Ocho departamentos (Huancavelica, Cajamarca, Apurímac, Huánuco, Amazonas, Cusco, Puno y Ayacucho) concentran más del 60% de la población rural menor de cinco años y concentran el 51.6% de los casos de diarrea. Prevalencia de Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) en menores de cinco años Diarrea 2004

% menores de 5 rurales

% Acumulado de niños rurales con diarrea

Nacional

Urbano

Rural

Huancavelica

16.0

17.6

14.3

80.3

3.2

Cajamarca

13.1

8.4

16.0

79.9

12.5

Apurímac

20.1

19.0

20.9

78.4

16.2

60

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Huánuco

31.9

22.2

37.4

75.3

28.0 % Acumulado de niños rurales con diarrea

Diarrea 2004 Nacional

Urbano

Rural

% menores de 5 rurales

Cusco

28.0

27.1

28.7

71.3

43.1

Puno

6.4

3.4

8.3

66.3

46.3

Ayacucho

29.2

29.6

28.9

61.9

51.6

Pasco

30.7

22.3

38.0

54.1

54.2

Ancash

18.2

17.6

18.6

51.0

58.5

Loreto

34.9

31.1

37.9

46.5

66.9

Junín

13.8

12.1

15.1

44.9

70.7

Madre de Dios

30.7

26.9

33.3

43.7

71.4

San Martín

28.3

26.1

29.8

40.7

75.8

La Libertad

21.2

16.3

23.6

40.2

82.4

Piura

20.7

20.1

21.1

39.6

88.7

Ucayali

37.1

28.9

43.1

36.7

91.7

Lambayeque

15.3

11.4

18.2

31.5

94.2

Moquegua

17.3

15.9

18.4

23.1

94.4

Arequipa

29.4

23.9

32.9

23.1

97.4

Tumbes

21.3

24.1

18.8

22.0

97.7

Ica

11.5

8.3

14.5

19.9

98.4

Tacna

14.1

11.2

17.9

12.8

98.6

Lima

17.2

15.7

18.7

2.7

100.0

Fuente: ENDES 2000 y Sistema Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales. CENAN – MINSA

1.2.3. Factores causales indirectos de la condición de interés Una vez realizado el análisis de los factores causales directos se debe realizar el mismo análisis pero para los factores causales indirectos. En este sentido, se requiere una vez más realizar una búsqueda de evidencia, de preferencia sistemática condicionada al tipo y número de información. En el caso de la desnutrición crónica, se ha determinado que uno de los factores causales indirectos de la desnutrición crónica en menores de cinco años es la Lactancia Materna Exclusiva al estar relacionada con las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA). Al igual que en el caso previo, para la búsqueda se debe de elaborar la respectiva pregunta que permita delimitar el campo de análisis.

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Para el presente caso, se podría determinar la siguiente pregunta de búsqueda: ¿La falta de lactancia materna exclusiva (factor) es una de las causas que ocasionan enfermedades diarreicas agudas (efecto) en niños menores de 5 años (población)?/33. Una vez establecida la pregunta se realizarán diversas combinaciones que producirán un algoritmo (criterio de búsqueda) dependiendo de los sinónimos encontrados. La búsqueda debe realizarse en páginas que contengan literatura relacionada con la condición de interés. En el caso de la desnutrición crónica, la búsqueda puede realizarse, entre otras, en las siguientes páginas: http://www.thelancet.com/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed http://www.oecd.org http://www.unicef.org/spanish/ http://fundedresearch.cod.com/MRC/ http://www.nelh.nhs.uk/ (Chochrane Library)

Resumen de las evidencias Evidencias de las relaciones de causalidad entre lactancia materna exclusiva y diarrea Revisión monográfica/revisión sistemática/34 Una revisión sistemática “Cochrane” de ensayos controlados y estudios observacionales identificó 22 estudios primarios, de los cuales 11 se realizaron en países en desarrollo (dos de ellos en Honduras). En tres de los estudios incluidos (realizados en Belarus, Irán y Nigeria), los niños que recibieron LME por 6 meses o más mostraron un riesgo significativamente reducido de infecciones digestivas, en relación a los niños que recibieron LME por 3-4 meses y luego líquidos o alimentos complementarios hasta los 6 meses. Específicamente, esta diferencia fue observada al comparar los estudios observacionales de LME por 3-6 meses con lactancia mixta por ese periodo en países desarrollados. El riesgo relativo fue determinado en base a un estudio observacional realizado en Belarus. Se determinaron dos indicadores de impacto: el riesgo relativo de uno o más episodios de enfermedad diarreica aguda en los primeros 12 meses de vida en los niños con LME comparados con los que recibieron lactancia mixta (RR 0.67, IC 95% 0.46-0.97), y el riesgo relativo de hospitalización por infección gastrointestinal,

33 Cuando la búsqueda sistemática se realiza para sustentar las relaciones del modelo prescriptivo (flecha roja), casi siempre los tipos de estudios por buscar son los experimentales. 34 Extracto del Documento de Trabajo “Caracterización de los Subproductos “IRA – EDA” del Programa Estratégico “Articulado Nutricional”, en el marco del Proceso de Presupuesto por Resultados (Versión Preliminar). Cabe señalar que la revisión realizada ha sido monográfica pero en páginas de investigación que ofrecen revisiones sistemáticas ya realizadas.

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que no se redujo significativamente en el grupo con LME (RR 0.79, IC 95% 0.42- 1.49). Es necesario adelantar también que solamente dos estudios mostraron una reducción en el riesgo de infección respiratoria aguda, lo que indica claramente la necesidad de investigaciones adicionales bien diseñadas y con un tamaño muestral suficiente. Adicionalmente, la revisión sistemática no encontró indicios de que los niños que reciben LME por 6 meses tengan ganancias deficientes de peso o talla, si bien los autores reconocen que se requiere estudios adicionales con poblaciones de estudio más grandes para descartar diferencias pequeñas en riesgo de desnutrición que pudieran haber pasado desapercibidas hasta ahora. Este meta-análisis, si bien sintetiza sistemáticamente la investigación existente a la fecha, tiene varias limitaciones que debe tenerse en cuenta antes de recomendar ampliamente sus conclusiones. De todos los estudios, solamente dos fueron ensayos aleatorios y los demás fueron observacionales no controlados. Los estudios observacionales no pudieron controlar sistemáticamente factores de confusión importantes como condición socioeconómica de los padres, talla de la madre, estado nutricional en el momento de la introducción de los alimentos complementarios, acceso agua y desagüe, entre otros. Incluso los ensayos aleatorios tuvieron algunos problemas de aleatorización, de seguimiento completo y limitaciones para el análisis con intención de tratamiento, si bien fueron realizados en zonas urbanas pobres de Honduras y por tanto son aplicables a escenarios parecidos en países en desarrollo. Revisión monográfica/revisión sistemática En el presente gráfico se presenta la relación dosis – respuesta entre lactancia exclusiva y diarrea, mostrando que a medida que se introduce una mayor cantidad de otras leches (fórmulas), el riesgo de sufrir episodios de diarrea se incrementa a valores tan altos, que cuando de da solo fórmula el riesgo es entre 1.5 y 2.1. En este estudio, todos los niños estuvieron expuestos a similares prácticas de higiene/35. Asociación entre lactancia exclusiva hasta los seis meses y diarrea

Fuente: Scariati, p.D. et al. Pedriatics 1997; 99:e2

35 Paula D. Scariati, Laurence M. Grummer-Strawn, Sara Beck Fein, and Ray Yip. Risk of Diarrhea Related to Iron Content of Infant Formula: Lack of Evidence to Support the Use of Low-iron Formula as a Supplement for Breastfed Infants. Pediatrics vol. 99no. 3 March 1997, p. e2

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Al igual que con la condición de interés y con el factor causal inmediato es importante determinar la magnitud del factor causal intermedio. Para ello se debe de realizar una búsqueda de estadística que brinde esa información (de tendencias y brechas), se puede usar la misma metodología planteada que en la condición de interés y para el factor causal inmediato. Para el caso de lactancia materna exclusiva, se ha encontrado información sobre el tiempo en meses y la tendencia de la lactancia exclusiva por departamento. En el análisis de la información, se evidencia que en ningún departamento la mediana de lactancia exclusiva es mayor a seis meses. LACTANCIA EXCLUSIVA, 2000 7.0 6.0 5.0

5.0 5.0

5.7 5.5

5.0 4.2

4.0

4.6

5.6 5.1 5.0 5.0

5.8 4.5 4.7 4.5 4.4 2.8

3.0 2.0

3.2

3.7 2.8

2.2

1.0

3.4

1.5 0.7 Lima

Tacna

Ica

Tumbes

Arequipa

Moquegua

Lambayeque

Ucayali

Piura

La Libertad

^ĂŶDĂƌơŶ

Madre de Dios

Junín

Loreto

Áncash

Pasco

Ayacucho

Puno

Cusco

Huánuco

Amazonas

Apurímac

Cajamarca

Huancavelica

0.0

Fuente: ENDES 22000 y Sistema Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales. CENAN – MINSA

Caminos causales Con todo lo avanzado hasta ahora, puede determinarse que uno de los caminos causales en el que se desarrollará posteriormente el modelo lógico del programa articulado nutricional es el siguiente: Caminos Causales Condición de interés Desnutrición /ŶĨĂŶƟů

&ĂĐƚŽƌĂƵƐĂů ǀƵůŶĞƌĂďůĞ Diarrea en niños

&ĂĐƚŽƌĂƵƐĂů inmediato Lactancia Materna džĐůƵƐŝǀĂ

&ĂĐƚŽƌĂƵƐĂů intermedio ĐƟƚƵĚĚĞůĂ madre

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Asimismo, se puede identificar como factor causal vulnerable a la actitud de la madre, puesto que se deberá diseñar intervenciones que cambien la actitud de la misma respecto a la lactancia materna exclusiva hasta alcanzar como mínimo los seis meses de lactancia exclusiva tal como la evidencia lo sugiere.

1.3. Modelo prescriptivo Partiendo del factor vulnerable y de la relación con el factor causal intermedio, se diseña las intervenciones según el estado de conocimiento. En esta sección es sumamente relevante aplicar revisiones sistemáticas sobre la base de algoritmos creados a partir de la pregunta establecida para la búsqueda. Para el presente caso, se introduciría la “posible intervención”/36 como parte de los criterios que han de considerarse. Por ejemplo, una propuesta es la siguiente: ¿Las sesiones educativas acerca de la lactancia materna exclusiva (factor) dirigidas a madres de niños menores de dos años (población) contribuyen a que estas adopten práctica de LME (resultado)? Para ello se debe llevar a cabo revisiones sistemáticas sobre eficacia y costo – efectividad de las posibles intervenciones

36 Las posibles intervenciones en este caso pueden ser sesiones educativas, sesiones postparto y asesorías en educación prenatal, entre otras.

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bibliografía

Background Papers, World Bank/UNICEF Nutrition Assessment (2002). New York-Washington DC: UNICEF, The World Bank. Bonnefoy, Juan Cristóbal y Armijo, Marianela (2005). Indicadores de desempeño en el sector público. Santiago de Chile: Comisión Económica para América Latina (CEPAL). Chekley, William. “Effects of cryptosporidium parvum infection in Peruvian Children: Growth faltering and subsequent catch – up growth”. American Journal of Epidemiology (Am J Epidemiol), 1998; 148 (5): 407 – 506. Johns Hopkins University. Chekley, William; Epstein, Leonardo; Gilman, Robert; Cabrera, Lilia and Black, Robert. Effects of acute diarrhea in linear growth in Peruvian children, en American Journal of Epidemiology (Am J Epidemiol), January 15, 2003; Volumen 157 Número 2: 166 – 175. Johns Hopkins University. Exposición de motivos del proyecto de ley de presupuesto del sector público para el año fiscal 2010. Lima: Congreso de la República del Perú. Pág. 83 Grupo Propuesta Ciudadana (2007). El presupuesto por resultados en el proceso de descentralización. Lima: GPC. Guía metodológica para la programación presupuestaria estratégica (2008). Lima: Ministerio de Economía y Finanzas (MEF). Lopez, Sinesio et al. (2008). “El estado en el Perú de hoy”. En Informe Anual Pobreza, desigualdad y desarrollo en el Perú 2007-2008. Lima: Oxfam GB. Molbak, K. “Cryptosporidium infection infancy as a cause of malnutrition: a community study from Guinea Bissau, West Africa”. American Journal of Clinical Nutrition, 1997; 65 (1): 149 – 52. Harvard School of Public Health. Presupuesto por resultados. Conceptos y líneas de acción (2008). Lima: Ministerio de Economía y Finanzas (MEF). Rodríguez, Joaquín (2002). Cómo elaborar y usar los manuales administrativos, 3ª edición. Mexico: Ecafsa Thomson Learning.

66

CIES – Consorcio de Investigación Económica y Social MODULO I: DESCENTRALIZACIÓN Y PRESUPUESTO POR RESULTADOS

Salazar Vargas, Carlos (2008). Políticas públicas & Think Tanks. Bogotá: Pontificia Universidad Javeriana, pág.45. Scariati, Paula. Grummer – Strawn, Laurence. Beck Fein, Sara And Yip, Ray. “Risk of diarrhea related to iron content of infant formula: lack of evidence to support the use of low –iron formula as a supplement for breastfed infants”. Pediatrics, Vol. 99 no. 3, March 1997. Illinois: Official Journal of the American Academy of Pediatrics. Tavares, Martus y Berretta, Nora (2006). Sistemas de planificación estratégica e innovaciones presupuestarias”. Washington DC: Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Waissbluth, Mario (2006). La reforma del estado en América Latina. Una guía abreviada para exploradores en la jungla. Santiago de Chile: POLIS-Programa Latinoamericano de Gerencia Pública.

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ANEXOS ANEXO 1: Formatos de llenado para la Programación Presupuestaria Estratégica A continuación se presentan los modelos de formato de llenado para la Programación Presupuestaria Estratégica.

Formato 2 – PPR: Modelo CONCEPTUAL GENERAL FORMATO 2 - PpR: Modelo Conceptual General Programación Presupuestaria Estratégica para el Año Fiscal 2010

Denominación del Programa Presupuestal Estratégico

Código PPE

Debe ser llenado por: Gobierno Nacional

___________________________ ELABORADO POR Sello y Firma

___________________________________ JEFE DE PLANIFICACIÓN Y PRESUPUESTO Sello y Firma

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Formato 3 – PPR: Modelo Explicativo FORMATO 3 - PpR: Modelo Explicativo Programación Presupuestaria Estratégica para el Año Fiscal 2010

Denominación del Programa Presupuestal Estratégico

Código PPE

Debe ser llenado por: Gobierno Nacional

___________________________ ELABORADO POR Sello y Firma

___________________________________ JEFE DE PLANIFICACIÓN Y PRESUPUESTO Sello y Firma

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Formato 4 – PPR: Caminos Causales Jerarquizados FORMATO 4 - PpR: Caminos Causales Jerarquizados Programación Presupuestaria Estratégica para el Año Fiscal 2010

Denominación del Programa Presupuestal Estratégico

Debe ser llenado por: Gobierno Nacional

___________________________ ELABORADO POR Sello y Firma

___________________________________ JEFE DE PLANIFICACIÓN Y PRESUPUESTO Sello y Firma

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Formato 5 – PPR: Formulación de Resultados FORMATO 5: Formulación de Resultados [Diseño de la Estrategia] Programación Presupuestaria Estratégica para el Año Fiscal 2010

Denominación del Programa

Código PPE

A ser llenado por Gobierno Nacional

1. CADENA CAUSAL

→

→

2. RESULTADO FINAL a. Quiénes

b. Cuánto

c. Qué

d. Tiempo

b. Cuanto

c. Que

d. Tiempo

b. Cuanto

c. Que

d. Tiempo

3. RESULTADO INTERMEDIO a. Quienes

4. RESULTADOS INMEDIATOS a. Quienes

___________________________ ELABORADO POR Sello y Firma

___________________________________ JEFE DE PLANIFICACIÓN Y PRESUPUESTO Sello y Firma

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Formato 6 - PPR: Formulación de Productos FORMATO 6: Formulación de Productos [Diseño del programa] Programación Presupuestaria Estratégica para el Año Fiscal 2010

Código PPE

Denominación del Producto

Unidad/Medida

Código finalidad

A ser llenado por Gobierno Nacional

1.P

2. DETALLE DEL CONTENIDO DEL PRODUCTO

3.RESULTADO

a.[Bienes y servicios]

a.[El Quienes]

b.[Beneficiario directo]

b. [El Qué ].

4. Eficacia

5. Costo Efect

a. Evidencia b. Valor c. Conclusión d. Efecto adverso

a.[Bienes y servicios]

b.[Beneficiario directo]

a.[El Quienes]

b. [El Qué].

a. Evidencia b. Valor c. Conclusión d. Efecto adverso

___________________________ ELABORADO POR Sello y Firma

___________________________________ JEFE DE PLANIFICACIÓN Y PRESUPUESTO Sello y Firma

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1.3. Modelo prescriptivo Formato 7 – PPR: Definición de la Estructura Funcional Programática FORMATO 7 PpR: Definición de la Estructura Funcional Programática Programación Presupuestaria Estratégica para el Año Fiscal 2010

a. Código PPE

b. Denominación del Programa Estratégico

c. Unidad Medida

d. Código finalidad

A ser llenado por: Gobierno Nacional

Programa Estratégico

Función

Programa

___________________________ ELABORADO POR Sello y Firma

Subprograma

Actividad / Proyecto

Componente

Finalidad

___________________________________ JEFE DE PLANIFICACIÓN Y PRESUPUESTO Sello y Firma

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1.3. Modelo prescriptivo Formato 8 – PPR: Identificación de Indicadores FORMATO 8: Identificación de Indicadores Programación Presupuestaria Estratégica para el Año Fiscal 2010

a. Código PPE

b. Denominación del Programa Estratégico

c. Unidad Medida

d. Código finalidad

A ser llenado por: Gobierno Nacional Valores a alcanzar

Indicador

UM

Línea Base

Año 1

Año 2

Año 3

Resultado final Resultado Intermedio 1 Resultado Inmediato 1 Resultado Inmediato X Producto 1 Producto 2 Producto X

___________________________ ELABORADO POR Sello y Firma

___________________________________ JEFE DE PLANIFICACIÓN Y PRESUPUESTO Sello y Firma

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