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INFORME DE CASO CLÍNICO PÓLIPOS VOCALES Autoría: Francisca Mayorga y Macarena Moya Asignatura: Módulo de Integración Área Voz Docente: Luis Peña Mardones

Jueves 24 de Enero del 2019, Puerto Montt

Índice Tema

Pag.

1. Introducción

4

2. Pólipos de cuerda vocal

5

2.1 Definición

5

2.2 Etiología

5

2.3 Clasificación

6

2.4 Signos y síntomas

7

2.5 Prevalencia e incidencia

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2.6 Factores de riesgo

9

2.7 Conductas del paciente

9

2.8 Diagnóstico y Tratamiento

10

3. Caso clínico

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4. Procedimientos, instrumentos y/o parámetros evaluados

13

5. Evaluación perceptual de la voz

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5.1 Postura

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5.2 Tonicidad

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5.3 Respiración

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5.4 Emisión

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5.5 Resonancia

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5.6 OFAS (Órganos Fonoarticulatorios)

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5.7 Evaluación perceptiva

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6. Evaluación objetiva de la voz

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6.1 Electroglotografía (EGG)

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6.2 PRAAT

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6.3 Medidas Aerodinámicas de Fonación (MAF)

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7. Exploración laríngea

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8. Evaluación de la autopercepción vocal: VHI

18

9. Diagnóstico Fonoaudiológico

18

2

10. Diagnóstico Médico

18

11. Diagnóstico Diferencial

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11.1 Nódulos vocales

19

11.2 Edema de Reinke

20

11.3 Quiste submucoso de cuerda vocal

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12. Plan de Intervención Fonoaudiológico

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12.1 Objetivo general

22

12.2 Objetivos específicos

22

13. Planificación de actividades

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13.1 Actividad 1

23

13.2 Actividad 2

24

13.3 Actividad 3

25

13.4 Actividad 4

25

|13.5 Actividad 5

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14. Pronóstico

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15. Sugerencias

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16. Bibliografía

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17. Anexos

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17.1 Anamnesis de voz

29

17.2 Protocolo de Evaluación Vocal

32

17.3 Índice de Incapacidad Vocal VHI

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3

Introducción Se habla de voz eufónica cuando el timbre implica sonoridad musical y ausencia de ruido, el tono es apropiado para la edad y el sexo de la persona encargada de emitir la voz; el volumen no es tan débil de modo que no se puede oír bajo condiciones de habla ni tan intenso que llama la atención de forma perturbante, todos estos parámetros deben ser acompañados de una correcta flexibilidad en la emisión, es decir, deben existir variaciones de tono e intensidad que ayudan a la expresión de ideas , significados, sentimientos o sutilezas a través del énfasis. Por ende, cuando hay un timbre, tono, intensidad o flexibilidad que difiere de las voces de las demás personas que poseen el mismo sexo, edad y grupo cultural, se habla de la existencia de un trastorno vocal conocido como disfonía, la cual se puede atribuir a un signo o síntoma de alguna enfermedad o a un trastorno de la comunicación. (Cobeta, 2003). En términos anatomofisiológicos es una función que se origina gracias a la acción coordinada y adaptativa de varias estructuras del cuerpo tales como músculos, elementos del aparato respiratorio y digestivo, los cuales además se articulan y combinan en palabras y frases con las que se logra la finalidad de la producción vocal, es decir, la interacción comunicativa con otras personas mediante el habla y lenguaje oral (Díaz, 2013). Por ello, es indispensable saber sobre las alteraciones o patologías de la voz y como estas se clasifican para facilitar un buen diagnóstico. Debido a que una patología vocal puede deberse a diferentes componentes orgánicos y funcionales. La clasificación de la patología vocal varía de acuerdo con diferentes autores, ya que, Milutinovic (1996) clasifica las patologías vocales en funcionales y orgánicas. Y según Cobeta (2003) estas están clasificadas dentro de alteraciones estructurales mínimas asociadas, orgánicas, funcionales y psicógenas. En el presente informe abordaremos “Pólipos vocales”, clasificada como patología vocal que produce una disfonía orgánica de base funcional.

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Pólipos de cuerda vocal Definición Los pólipos vocales son considerados lesiones benignas y redondas que pueden ser sésiles o pediculadas, las cuales se encuentran ubicadas en los bordes libres de la cuerda vocal. Generalmente son unilaterales, cuentan con un aspecto translúcido y una superficie externa lisa (García Martins. Et al 2011). Según Cobeta (2013) también se definen como una lesión benigna exofítica cubierta por fina mucosa, la cual, normalmente es unilateral, aunque puede afectar a ambas cuerdas. Entendiéndose como lesión exofítica a una lesión sólida, excrecente y circunscrita que es de consistencia blanda, elástica o duroelástica (López-Jornet, et al 2005). La definición más actual los contempla como lesiones de carácter benigno, bien circunscritas, de aspecto sésil o pediculado, gelatinosa o hialinizada, de tamaño variable que se presenta en la cuerda vocal y que generalmente son unilaterales (Ortega. G et al. 2017). Con respecto a la localización, este se puede ubicar en la unión del tercio anterior con el tercio medio de la cuerda vocal, naciendo del borde y/o cuerpo cordal, ya que este espacio es el punto de estrés de impacto, en donde las fuerzas de colisión y contacto durante la fonación son mayores (Ortega. G et al. 2017). Etiología Según Ortega G. et al (2017) la etiología exacta de las lesiones benignas laríngeas es compleja y aún no se logra dilucidar por completo. El origen de los pólipos fisiopatológicamente podría corresponder a una ruptura de los capilares de espacio de Reinke posterior a un microtrauma, lo que lleva a una respuesta inflamatoria localizada que produce una interacción epitelial-estromal con cambios en receptores que llevan a modificaciones de la membrana basal. La hemorragia del pliegue vocal o las filtraciones capilares pueden predisponer aún más a la formación de un pólipo de las cuerdas vocales, debido a que los pólipos hemorrágicos aparecen como una reacción localizada similar a una ampolla de sangre, 5

asociada a un período intenso de uso extremo de la voz. Además, la presencia de deshidratación o agentes inflamatorios, ciertos medicamentos, como los tratamientos hormonales y los agentes antiinflamatorios, pueden predisponer a las personas a estas lesiones (Ortega G., et al. 2017). Según Díaz de Cerio, et al. (2011) el factor causal primario de las lesiones benignas de la lámina propia es el impacto perpendicular a las cuerdas vocales. La alta presión subglótica y el alargamiento de las cuerdas vocales (tono alto) dentro de un registro dado, son los factores específicos que conducen al estrés de alto impacto, es por esto por lo que gritar tiene una alta probabilidad de ser fono-traumático. Sin embargo, las causas son multifactoriales, en donde un fonotrauma asociado a los factores del individuo, como alergias y reflujos, y el ambiente, infecciones respiratorias altas tabaquismo, consumo de alcohol y alérgenos, llevan a una respuesta ineficiente al daño. Los pólipos vocales, son también denominados pseudotumores, ya que indican que no es el resultado de un proceso de proliferación celular. Se producen, habitualmente, por abuso vocal y mal uso vocal, por factores irritantes (tabaco) y en las laringitis crónicas (Díaz de Cerio P., et al. 2011). En niños se evidencia con menor frecuencia que los nódulos vocales, sin embargo, surgen como consecuencia de una vocalización súbita y violenta, por el llanto o por la continua producción de sonidos vocales abusivos (Díaz de Cerio P., et al. 2011). Conductualmente, las actividades que implican un uso excesivo de la voz, como porristas, cantar sin entrenamiento, hablar por encima del ruido, enseñar sin amplificación a un gran grupo de estudiantes y enseñar aeróbicos tienden a involucrar un alto estrés de doble pliegue y por lo tanto son comportamientos predisponentes para pólipos vocales (Verdolini K. 2006). Estas lesiones comparten con los nódulos su asociación con los hábitos de mal uso y abuso vocal, por lo que el diagnóstico diferencial hay que establecerlo principalmente con los nódulos vocales, además del edema de Reinke, quistes de retención subepiteliales, pseudoquiste seroso y masas fibróticas vocales (Díaz de Cerio P., et al. 2011; Verdolini K. 2006). Clasificación Desde el punto de vista histopatológico se clasifican en tres subtipos (Kleinsasser,1982): -

Pólipo cordal gelatinoso. Conformado masas gelatinosas y mucosas de tejido conjuntivo laxo con escasos vasos sanguíneos, son blanco-grisáceos, traslúcidos y de consistencia blanda. 6

-

Pólipo fibroso. Formado por tejido conjuntivo vascularizado, generalmente es un estado derivado del anterior, crónico y envejecido. Pólipo telengiectásico, hemorrágico o angiomatoso. Altamente vascularizado observándose hemorragias submucosas antiguas, los pólipos pueden ser rojogrisáceos hasta rojo-oscuros.

Según base de implantación Zubibarreta (1988) los clasifica en: -

-

Pólipo sésil: Posee una amplia base de implantación lo que hace que el pólipo se vea de menor tamaño respecto al pediculado. Los límites de la lesión en ocasiones son más imprecisos y al aumentar el tamaño de un pólipo sésil este puede transformarse en uno pediculado, ya que, disminuye la base de implantación. (Cobeta, 2013). Pólipo pediculado. Tiene una base estrecha con un largo cuerpo que se puede mover sobre la superficie de la cuerda vocal. Durante la fonación este pólipo puede obstruir el área glotal, pero también puede ser empujado por encima de las cuerdas vocales o debajo de ellas.

Signos y síntomas Los pólipos vocales son lesiones que interfieren con el patrón vibratorio de las cuerdas vocales, creando una aperiodicidad aumentada que conduce a una calidad de voz áspera y ronca. La gravedad de la patología depende del tamaño y la morfología de la lesión, la compresibilidad de las lesiones, el grado de alteración de la lámina propia, del tejido fibrovascular y las estrategias compensatorias del individuo (Verdolini K. 2006). La masa de la cubierta se incrementa y la rigidez es variable; de modo que aumenta si predomina la hemorragia, la degeneración hialina, la trombosis, la proliferación colágena o la inflamación y disminuye si predomina el edema. Asimismo, la vibración de la cuerda contralateral se interfiere, dando lugar a una vibración asimétrica y aperiódica. La onda mucosa está ausente en ese punto si el pólipo es hemorrágico o fibroso, pero puede estar aumentada si es edematoso y flexible. (Cobeta, 2013). Las lesiones benignas de la lámina propia y sus síntomas pueden ser una reacción bastante aguda a un período intenso de comportamiento fono traumático, o las lesiones y los síntomas pueden tener un curso gradual de desarrollo. Las lesiones y los síntomas del fonotrauma agudo pueden resolverse con periodos de reposo vocal. Sin embargo, en otros casos, las lesiones y los síntomas son persistentes, requiriendo un tratamiento más agresivo. Los pólipos pedunculares pueden vibrar independientemente de la frecuencia fundamental de las cuerdas vocales, lo que en ocasiones puede provocar diplofonía. Además, se encuentran otros síntomas como la fatiga vocal, lo cual es muy común, el paciente 7

generalmente informa dificultad para producir tonos agudos, la calidad de la voz empeora con el uso, especialmente el uso de voz fuerte y extenso, lo que produce fatiga vocal (Verdolini K. 2006). En cuanto a los pólipos sésiles, estos tienen un impacto moderado en la onda de la mucosa, ya que provocan un patrón incompleto de cierre de las cuerdas vocales visualizado en la estroboscopia (Verdolini K. 2006). Según la ASHA algunos síntomas o características evidenciados en los pólipos vocales, son:  Ronquera y asperesa  Voz entrecortada  Sensación de cuerpo extraño  Odinofonía y dolor cervical  Disminución de la escala tonal  Fatiga vocal Según Verdolini K. (2006) para un usuario de voz profesional, incluso la menor cantidad de deterioro fonatorio puede ser incapacitante. Asimismo, para los niños en los que existen dificultades para hacerse oír o entenderse en entornos de grupo o en entornos ruidosos, pueden experimentar un impacto negativo en el rendimiento escolar. Las lesiones de pliegue vocal generalmente no alteran ninguna función que no sea la fonación, por lo que puede presentarse tensión muscular o disfonía adaptativa secundaria, por lo que los pacientes pueden quejarse de dolor lateral a la laringe que puede deberse al mayor esfuerzo utilizado para producir la voz, o los pacientes pueden informar una sensación de cuerpo extraño. La fatiga vocal puede ser lo suficientemente grave como para afectar el funcionamiento social y laboral y la calidad de vida general (Verdolini K. 2006). En cuanto a las características aerodinámicas, de esta patología; la falta de cierre de las cuerdas vocales puede dar como resultado un aumento de los flujos fonatorios promedio, la masa adicional añadida por el pólipo también puede aumentar las presiones subglóticas fonatorias. Por lo que el cociente de contacto se observa aumentado, al igual que flujo transglótico y el umbral de presión fonatorio, en lo que respecta a la presión subglótica, esta se encuentra generalmente disminuida, así también la resistencia glótica (Verdolini K. 2006). En lo que respecta a los signos y características estroboscópicas de los pólipos incluyen un mínimo amortiguamiento de la onda mucosa y un defecto del cierre glótico en forma de reloj de arena. Cuando se extirpan suele verse un material gelatinoso desorganizado en la capa superficial de la lámina propia y una rica vascularización alrededor de la lesión, y en ocasiones llega a reconocerse una variz que alimenta al pólipo (Díaz de Cerio P., et al. 2011). 8

Prevalencia e incidencia Según Ortega et. Al (2017) la presentación clínica del pólipo vocal es más frecuente en el sexo masculino en edades entre los veinte y cuarenta años. Sin embargo, el estudio “Vocal Polyps: Clinical, Morphological, and Immunohistochemical Aspects”, los resultados en el análisis de 76 casos de pólipos vocales evidencian un ligero predominio de estas lesiones en las mujeres por sobre los hombres con un 57% versus un 47%. Este mismo estudio plantea que mayoría de los pacientes eran adultos, con edades comprendidas entre 21 y 40 años (36.85%) y 41 y 60 años (51.31%) y la existencia de algunos pacientes menores de 21 años (5,26%). Si bien en la mayoría de los casos el pólipo es unilateral, es raro pero posible encontrar presentaciones bilaterales, aunque estas pueden estar asociadas a lesiones de contragolpe. Con respecto a la población más afectada Kleinsaser (1982) hace referencia a un 80 a 90% de incidencia de pólipos en personas fumadoras. Factores de riesgo Según estudio realizado por García R. et al (2009). Van a existir diversas condiciones que pueden propiciar la existencia, mantención o recidiva de los pólipos cordales tales como:   

 

Personas adultas entre 20 y 50 años, edades en las que se utiliza activamente la voz. Personas que hacen uso profesional de sus voces, mayoritariamente profesores. Personas que poseen reflujo gastroesofágico o frecuentes infecciones respiratorias, ya que serían responsables del proceso inflamatorio que afecta a la mucosa laríngea, encontradas en un 47% de los pacientes con pólipos vocales. Enfermedades del tracto digestivo asociados a la presencia de Helicobacter pylori presente el 24.5% de 33 pacientes sometidos a microcirugía laríngea por pólipos. Tabaquismo el cual fue informado por el 51% de los pacientes que tenían pólipos vocales.

Conductas del paciente Los pacientes relacionados a la patología generalmente presentan conductas de mal uso y abuso vocal, tales como: -

Hacer uso de la voz de forma prolongada. Hablar en tono inadecuado. Emitir voz en ambientes ruidosos. Gritar y/o reír a carcajadas. Carraspear. Tabaquismo crónico activo. 9

-

Consumo de alimentos muy calientes y condimentados. Ingesta excesiva de irritantes y secantes de mucosa como el café.

Respecto a otros factores favorecedores de patología vocal, usuarios se encuentran expuestos constantemente a aire acondicionado y estrés, además de poseer una personalidad nerviosa, sensible, extrovertida y sociable caracterizada por el interés de comunicar o hablar harto durante todo el día.

Diagnóstico y Tratamiento El diagnóstico de pólipos vocales según la ASHA se efectúa después de que el usuario declara tener más de dos a tres semanas de ronquera. Debe consultar con un médico, donde se debe realizar una evaluación completa, lo que corresponde a: -

Un examen médico, preferiblemente realizado por un otorrinolaringólogo, que se especialice en problemas de la voz Una evaluación perceptual de la vox efectuada por un fonoaudiólogo Y posiblemente una evaluación neurológica

El equipo profesional evaluará el tono, el volumen, el timbre y la capacidad de mantener una producción de la voz, es necesario realizar una endolaringoscopia, para observar cuerdas vocales y laringe en general. También, puede utilizarse la laringoscopia con luz estroboscópica para observar el movimiento de las cuerdas vocales (ASHA 1997-2018) La indicación de tratamiento quirúrgico se establece cuando la disfonía se combina con una falta de respuesta significativa a los tratamientos conservadores (terapia vocal y tratamiento médico), lo que ocurre con bastante frecuencia, o si el pólipo vocal se asocia con una variz prominente, por el alto riesgo de hemorragia. Las contraindicaciones para la cirugía son la falta de tolerancia a la anestesia general por motivos médicos y la inexistencia de limitaciones funcionales en la voz (Díaz de Cerio P., et al. 2011). La intervención se realiza con anestesia general y el paciente debe estar intubado. Mediante un laringoscopio de comisura en suspensión localizando las cuerdas vocales y posteriormente con visión magnificada con microscopio óptico se practica su escisión (Díaz de Cerio P., et al. 2011). El tratamiento de elección es el fono cirugía, en la que se realiza una escisión completa de la lesión y en el mismo tiempo quirúrgico se revisa la cuerda contralateral. La técnica consiste en sujetar la lesión con la micropinza de prensión o cucharilla y tirar del pólipo hacia la línea media; seguidamente con la ayuda de la microtijera se realiza un corte 10

de la cuerda, cuidando en todo momento, de no producir ningún daño en las estructuras más profundas como el espacio de Reinke y el ligamento vocal (Díaz de Cerio P., et al. 2011). En cuanto a los resultados posoperatorios se describe la irregularidad del borde libre en el punto de implantación del pólipo extirpado, que por lo general desaparece en algunas semanas (Ortega G., et al. 2017). En lo que respecta al manejo médico de esta patología, se pueden dividir en la fonoterapia, terapias médicas generales y específicas. La terapia de voz guiada por fonoaudiólogo especialista ayuda a mejorar la calidad de la voz en los pacientes (Cohen SM. et al. 2007). Esta terapia debe considerar un programa de reposo vocal total de por lo menos 4 días después del alta médica, más reposo vocal parcial e higiene vocal, cuya principal meta es identificar los factores de riesgo relacionados con el abuso o mal uso vocal, disminuyendo intensidad y el uso vocal. La función del reposo vocal es ablandar y disolver la inflamación en la zona, puede ayudar a recuperar el tono medio hablado. Diversos estudios avalan que, después de la cirugía, es importante la reeducación vocal, debiendo remitir al paciente a rehabilitación fonoaudiológica o vocal tras la valoración foniátrica, obteniéndose resultados satisfactorios al cabo de un mes, en la mayoría de los casos (Morales, et al. 2000; Ragab SM, et al 2005; Tao C, et al 2002). Según Zhuge P. et al (2015) la reeducación vocal, debe realizarse pre y posoperatorio, ya que es tan indispensable en el tratamiento del pólipo como su extirpación quirúrgica. En determinados casos, como pólipos recientes y pequeños, la fonoterapia puede ser efectiva en un periodo de 8 meses, sin necesidad de realizar cirugía (Jeong W. 2014; Nakagawa H. 2012). El manejo médico general apunta a eliminar los factores ambientales del paciente con riesgo de influir en el resultado posoperatorio del paciente, ya sea manejo antirreflujo y del tabaco, lo que lleva a una mayor queratinización, displasia y degeneración hialina del pólipo. Y en lo que respecta a las terapias médicas específicas para las lesiones benignas de cuerda vocal. Una de éstas es la inyección de corticoides de manera percutánea, sin embargo, las tasas de recurrencia son mayores si existe abuso vocal después de la administración de la terapia corticoesteroidal en pacientes profesionales de la voz, por lo que sigue siendo una alternativa en estudio (Ortega G., et al. 2017).

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Caso clínico Paciente femenina de iniciales J.X.V.N, de 35 años, divorciada, asiste a evaluación fonoaudiológica en Centro de Salud La Colina, derivada de unidad de Otorrinolaringología en hospital regional de Puerto Montt. El motivo de derivación fue la existencia de dolor permanente en el cuello, pérdida de voz en reiteradas ocasiones y fatiga vocal, los cuales vienen acompañados de sensación de irritación y ronquera. Comenta que hace 1 año y medio aproximadamente comenzó a presentar síntomas vocales, sin embargo, en los últimos 5 meses las molestias se han hecho más frecuentes y notorias. En cuanto a factores de riesgo, cabe destacar que la paciente es profesora de lengua castellana de educación básica de ocupación, sus jornadas laborales son de mañana y de tarde, por lo que su carga horaria es de 10 horas, por ende, requiere de gran demanda vocal, además, cuenta con antecedentes de hipertensión arterial controlados por el medicamento Enalapril. Asimismo, la usuaria declara conductas de abuso vocal tales como tabaquismo crónico activo por 15 años con un índice de 6 cigarrillos diarios aproximadamente, consumo de alimentos calientes y muy condimentados además de ingesta excesiva de café. En cuanto al mal uso vocal, la paciente utiliza su voz de forma prolongada, emite voz en ambientes ruidosos, y tiende a carraspear constantemente. ORL no destaca hallazgos en examen físico por ende realiza una laringoscopía directa en primera instancia, la cual arroja como resultado presencia de masa unilateral en borde libre en la unión de parte anterior con tercio medio de cuerda vocal izquierda con base de implantación ancha y color grisáceo. Se deriva a evaluación y terapia fonoaudiológica en Centro de salud la Colina (Anexo 1). 12

Diagnóstico médico: Pólipo vocal unilateral de cuerda vocal izquierda.

Procedimientos, instrumentos y/o parámetros evaluados Los instrumentos de evaluación utilizados son: Consentimiento Informado, Anamnesis Fonoaudiológica, Protocolo de Evaluación Vocal, Voice Handicap Index (VHI), PRAAT, Electroglotografía (EGG) y evaluación de Medidas Aerodinámicas de la Fonación (MAF). El consentimiento informado es el documento y procedimiento mediante el cual se garantiza que el sujeto ha expresado voluntariamente su intención de participar en la evaluación e intervención, después de haber comprendido la información proporcionada sobre su condición, posibles riesgos y procedimientos a realizar con él. La anamnesis fonoaudiológica es una pauta aplicada con el fin de obtener la mayor cantidad de datos personales, antecedentes mórbidos, vocales y ocupacionales, así como para la detección de distintos factores de riesgo de patologías vocales para el usuario. El protocolo de evaluación vocal tiene el propósito evaluar la postura, tonicidad, respiración, emisión, y articulación del paciente, además de estructuras y funciones relacionadas al proceso de producción vocal. La evaluación de autopercepción vocal VHI (Voice Handicap Index) se lleva a cabo para medir el índice de incapacidad vocal de una persona a través de tres dominios (funcional, físico y emocional). Con él se puede establecer una valoración de la calidad de vida en relación con la voz por parte del paciente. El PRAAT es el software que permite realizar el análisis acústico, síntesis articulatoria, procesamiento estadístico de los datos, edición y manipulación de señales de audio (Cobeta, 2013). La EGG pertenece a una técnica no invasiva utilizada para valorar la vibración y grado de contacto entre las cuerdas vocales durante el ciclo vocal a través de electrodos situados a 13

ambos lados sobre la piel del cuello perteneciente a la laringe. Obteniéndose así una respuesta que se registra en función del tiempo en el electroglotograma. Las medidas aerodinámicas de la fonación corresponden a la evaluación de los elementos importantes para la producción vocal tales como: presión subglótica, umbral de presión fonatoria (UPF), velocidad/ volumen del flujo transglótico y resistencia laríngea. Los materiales de evaluación utilizados son: baja lengua, guantes de látex, linterna y espejo de Glatzel. Evaluación perceptual de la voz Postura En el plano anterior, en postura estática en bipedestación y sedestación se observa plano bipupilar, ótico y oclusal dentro de los parámetros de la normalidad, los hombros, caderas, rodillas, se evidencian simétricos. Sin embargo, se evidencia una anteriorización del cuello, lo que se visualiza en el plano lateral en bipedestación, donde el plano ótico y hombros se encuentran desalineados, asimismo el plano de las caderas, rodillas y tobillos, se evidencian asimétricos, con evidente presencia de hiperlordosis cervical. En lo que respecta al plano posterior en bipedestación se visualiza plano ótico alineado en plano transversal a los hombros, no existen desviaciones importantes de los planos de hombros, caderas, rodillas y tobillos. Tonicidad En la paciente se puede evidenciar rango de movimientos biomecánicos acortados hacia derecha e izquierda, lo que se evaluó mediante movimientos de Flexión lateral o inclinación de cabeza, Rotación cabeza/cuello y Giro parcial de cabeza, sin embargo, no refiere dolor o molestias en movimientos de flexión y extensión cabeza. En palpación de la musculatura extrínseca de la laringe en reposo la paciente presenta tensión tanto a nivel suprahioidea e infrahioidea. En fonación con vocal sostenida se mantiene la tensión de la musculatura laríngea, aumentando la tensión de la zona infrahioidea, por lo que existe dificultad en el ascenso de la laringe, producto de la tensión existente en la musculatura. Además, se evidencia rigidez mandibular aumentada al momento del cierre bucal. Respiración En lo que respecta a la respiración la paciente presenta un tipo respiratorio costal alto, con modo respiratorio en reposo nasal y mixto en fonación, sin embargo, hay ausencia de 14

coordinación fono-respiratoria, además, a medida que avanza en la emisión paciente baja la intensidad, presentando fatiga en producciones de larga extensión. Por lo que el Tiempo máximo de Espiración evaluado con el fonema /s/ es de 3.30 segundos y el Tiempo máximo de Fonación evaluado con el fonema /z/ es de 6.35 segundos, ambos valores se encuentran descendidos según edad y sexo de la paciente. Asimismo, el índice s/z es de 0.5, lo cual sugiere la existencia de constricción glótica. Emisión En cuanto a emisión la usuaria presenta una extensión tonal desplazado hacia los graves, con dificultad para la emisión de tonos agudos, en cuanto al volumen intenso, la paciente no logra intensidades elevadas, refiriendo picazón en la zona de la laringe. El tono medio hablado se encuentra desplazado hacia los graves, lo que no está acorde al sexo y a la edad de la paciente, además, hay presencia de ataque vocal duro al comienzo de la emisión. En lo que respecta la velocidad del enunciado es adecuada en la paciente con articulación inteligible, sin presencia de quiebres tonales ni temblor en la voz. Resonancia En lo referente a resonancia, el timbre de voz, evaluado con el espejo de Glatzel es adecuado, con manchado simétrico en emisión del fonema /m/ y sin manchado en emisión del fonema /a/. El brillo de la voz es opaco, debido a la patología de base y presencia de soplosidad, además, hay ausencia de proyección de la voz en la usuaria. OFAS (Órganos Fonoarticulatorios) En la evaluación anatómica de los órganos fonoarticulatorios en la paciente se evidencia narinas simétricas, labio superior y frenillo labial normal, lengua con tamaño adecuado y frenillo sublingual presente. El paladar duro se observa normal, al igual que el paladar blando y la úvula. La paciente presenta dentición completa, presencia de caries y ausencia de amígdalas. En la evaluación funcional de los órganos fonoarticulatorios la posición lingual en reposo es normal y el cierre labial está presente, no hay emisión nasal en la usuaria, los movimientos faciales, tanto linguales como labiales son normales y no existen compensaciones articulatorias. Evaluación perceptiva -

RASATI: 0,2,1,1,2,1

-

GRABS: 2,2,1,2,3 (Isshiki, et al. 1996; Santibáñez A. 2013)

15

Evaluación objetiva de la voz Electroglotografía (EGG). En la figura 1 se observa todo el ciclo de una onda, destacando diferentes momentos tales como la fase de cierre, la fase de contacto, punto de máximo contacto, una fase de cierre y fase abierta, sin la presencia de doble peack. Con respecto a la fase de contacto, se observa aumentada con una mayor amplitud de vibración lo cual indica que el área de contacto de los pliegues vocales es mayor, por consiguiente se produce el incremento del coeficiente de contacto (CQ). Entiéndase por CQ, el coeficiente de contacto, la relación entre la duración del ciclo en fase de contacto (suma de las fases de cierre y separación) y la duración total del ciclo. En relación con la fase abierta de la onda EGG, esta se encuentra disminuida, por lo cual hay un menor tiempo de separación de los pliegues vocales.

Cociente de Contacto (CQ) 83.65%

Imagen 1: Extraída de Fundamentos y Evaluación de la Voz, Marco Guzmán. Editorial EOS. PRAAT: Software para el análisis científico del habla y de la voz.

16

/a/ Sostenida Frecuencia fundamental Valores

180.9 Hz

F1

F2

F3

F4

947Hz 1556Hz 3108Hz 3797Hz

Intensidad

Extensión tonal

50 dB

178- 2Hz

Variables

Jitter

Shimmer

F0 (Mujeres)

NHR

HNR

Valores

0, 50%

4,34%

216,26 Hz

0.03

29,63

Tabla 1 & 2. Valores extraídos de “Estudio objetivo de la voz en población normal y en la disfonía por nódulos y pólipos vocales”, Casado J. et al. (2001).

Resultados: En el espectrograma, se observa la curva de intensidad con bordes de onda irregular, constituyen una forma de onda inconsistente, donde se evidencia un inicio fonatorio con ataque vocal duro. En lo que respecta a la curva de frecuencia fundamental, se evidencia ausencia de irregularidades, con un valor inferior a lo esperado para la edad y sexo de la paciente. En cuanto a las curvas de los formantes se evidencia dispersión de energía. El primer formante que evalúa apertura bucal se observa irregular, al igual que la curva del formante 2 el cual evalúa posición lingual. En el 3° y 4° formante la curva se presenta dispersa y con presencia de ruido. 17

Frecuencia fundamental en 180.9 Hz con una intensidad de 50 dB en el inicio fonatorio, Jitter: 0.50%; Shimmer: 4,34%, relación formante-ruido de 29,63dB. Medidas Aerodinámicas de Fonación (MAF) Según Cobeta (2003) los valores normales del flujo aerodinámico de la fonación son de: Parámetros Presión subglótica

Valores normales 5- 10 cm H2O

Umbral de Presión para la Fonación (UPF)

Valores obtenidos 9 cm H2O

3- 5 cm H2O

Velocidad/Volumen de Flujo Transglótico Resistencia Laríngea

80-120 ml/seg. 38, 83 cm H2O x seg/ml.

18 cm H2O 200 ml/seg. 80, 10 cm H2O x seg/ml

Exploración laríngea En pólipos vocales al existir un aumento de la rigidez de la mucosa por la presencia de masa e incremento del estrés de impacto es posible encontrar: Simetría

Asimétricas

Bordes Libres

Irregulares

Color

Blanco-grisáceos, traslúcidos y de consistencia blanda.

Presencia de Masa Unilateral Epiglotis

Rosadas y vasculariza.

Bandas Ventriculares

Rosadas, vascularizadas e Inflamadas

Comisuras

Comisura anterior y posterior de tamaño normal, coloración rosada sin la presencia de masa.

Evaluación de la autopercepción vocal: VHI En Escala funcional, el puntaje obtenido es 22, lo que indica un impacto de grado moderado, en la escala física, obtuvo 29 puntos, lo que corresponde a un impacto moderado y en la escala emocional, el puntaje fue de 20, lo cual sugiere un impacto leve. 18

El puntaje total correspondiente a la escala global es de 71 puntos, lo cual indica un grado de impacto severo de la alteración de la voz, en la vida de la paciente (Anexo 3). Diagnóstico Fonoaudiológico “Disfonía orgánica de base funcional, grado moderado” Diagnóstico Médico “Pólipo vocal de cuerda vocal izquierda”

Diagnóstico diferencial Nódulos vocales Los nódulos vocales, son lesiones multifactoriales, de masa o tumores benignos, bilaterales, de coloración blanquecinas o rojizas, localizadas en la lámina propia, en la unión del tercio anterior con el tercio medio de los pliegues vocales (Verdolini K. et al. 2006). Cabe mencionar que consisten principalmente en tejido edematoso y/o fibras de colágeno. (Behlau, 2008). Estas lesiones a menudo interfieren en el comportamiento vibratorio de las cuerdas vocales, lo que provoca una aperiodicidad que contribuye a la producción anormal de la voz, asimismo, provoca un patrón incompleto de cierre de las cuerdas vocales, por lo que puede observarse un hiatus en reloj de arena en la estroboscopia, llegando a provocar sensación de soplo. Además, debido a que las lesiones dificultan el cierre de las cuerdas vocales, se predice un flujo fonatorio promedio y presión subglótica aumentados. (Verdolini K. et al. 2006). En cuanto a los signos y síntomas, los pacientes pueden quejarse de dolor lateral de laringe que puede ser el resultado de un mayor esfuerzo utilizado para producir la voz, sensación de cuerpo extraño, fatiga vocal, ronquera, disminución de la escala tonal, con un tono medio hablado desplazado hacia los graves y en ocasiones puede existir tensión muscular/disfonía adaptativa secundaria (ASHA). Según Verdolini K, et al. (2006) la etiología de los nódulos vocales se debe estrés de impacto perpendicular a las cuerdas vocales que es el principal factor causal para el desarrollo de lesiones benignas de las cuerdas vocales de la lámina propia. Los factores específicos que conducen al estrés de alto impacto son la presión subglótica alta y la hiperaducción de las cuerdas vocales. Por lo tanto, los factores de riego para el desarrollo de esta patología son principalmente los comportamientos fonotraumáticos, los cuales pueden deberse a la personalidad extrovertida de los sujetos, la presencia de deshidratación, infecciones respiratorias o factores inflamatorios (por ejemplo, alergias, uso de tabaco y alcohol, efectos de drogas, influencias ambientales, respiración por la boca, reflujo laringofaríngeo) pueden ser factores predisponentes o agravantes. Tratamiento médico y fonoaudiológico 19

El tratamiento en un paciente pediátrico inicialmente debe ser conservador mediante normas y medidas de higiene vocal. El resultado es aleatorio ya pueden existir remisiones completas o fracasos terapéuticos. En niños mayores se puede realizar terapia fonoaudiológica, con resultados también variables. La fonocirugía solo debe ser utilizada tras el fracaso de las medidas higiénicoconductuales anteriormente expuestas y no se recomienda realizarla antes de la pubertad (Díaz de Cerio P. et al. 2011). En pacientes adultos, en estadios iniciales de la puede ser suficiente con un reposo vocal parcial durante 10 a 15 días, hablando poco y despacio. Además, es recomendable la rehabilitación fonoaudiológica mejorar la técnica vocal y el control de los ejercicios respiratorios. Los resultados de la terapia vocal en adultos son satisfactorios ya que se puede llegar a la eliminación completa de la lesión al modificar el mecanismo causal de la misma. Si fracasa la rehabilitación, se debe recurrir a la eliminación quirúrgica de la lesión. Lo habitual es extirpar ambos los nódulos vocales a la vez. El paciente debe permanecer en reposo vocal absoluto durante los cuatro días siguientes a la intervención, con terapia fonoaudiológica posterior para evitar la recidiva (Díaz de Cerio P. et al. 2011). Edema de Reinke El edema de Reinke es una transformación edematosa del corion o espacio de Reinke, localizado entre el epitelio y el ligamento vocal, que deforma la cara superior y el borde libre del repliegue vocal (Díaz de Cerio P. et al. 2011). El (los) pliegue (s) vocal (es) membranoso (s) son edematosos a lo largo de gran parte o incluso en toda la longitud de los pliegues membranosos. La lesión suele ser bilateral, aunque puede ser asimétrica. La masa de la cubierta se incrementa por la presencia del material gelatinoso en su interior, que varía ampliamente en viscosidad, desde bastante acuosa a espesa. Se presume que la rigidez aumenta debido a la masa extra, aunque la onda de la mucosa puede aparecer aumentada debido al aumento del esfuerzo fonatorio (Verdolini K. et al. 2006). En cuanto a las características aerodinámicas de esta patología, el flujo de aire fonatorio promedio puede disminuir debido a la fase cerrada prolongada del ciclo vibratorio. Si se completa el cierre de las cuerdas vocales, la presión subglótica puede ser normal. Sin embargo, la masa agregada sustancial puede aumentar la presión subglótica. En lo que respecta a los síntomas la principal característica asociada es el tono medio hablado desplazado hacia los graves, debido al aumento de la masa del pliegue vocal. La ronquera o la aspereza, así como el aumento del esfuerzo fonatorio y la fatiga vocal también están presentes. Las cuerdas vocales se cierran completamente durante la fonación con un cierre excesivo cuando ambos pliegues están involucrados. El estridor y la falta de aliento pueden estar presentes si las lesiones son lo suficientemente grandes como para estrechar las vías respiratorias glóticas (Verdolini K. et al. 2006).

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El inicio y la progresión a menudo son graduales, después de una exposición constante y prolongada a alguna combinación de humo, toxinas ambientales, reflujo laringofaríngeo o fonotrauma (Verdolini K. et al. 2006). Tratamiento médico y fonoaudiológico En primer lugar, se deben corregir los factores que han producido esta lesión: eliminar el tabaco y el alcohol e incidir en las medidas de higiene vocal. Si con estas medidas no se obtiene una mejoría adecuada se puede realizar una corrección quirúrgica de la lesión (Díaz de Cerio P. et al. 2011). En casos de edema de Reinke bilateral, se pueden corregir los defectos de ambas cuerdas en un mismo tiempo quirúrgico siendo cuidadoso en no dañar la comisura anterior, para no crear sinequias. Tras la cirugía, la voz recupera su tono y la mejoría es notoria. El período de recuperación es más largo que en casos anteriores, necesitándose hasta cuatro semanas para obtener los resultados deseados. Es recomendable la terapia vocal tras la fonocirugía para evitar recidivas (Díaz de Cerio P. et al. 2011). Quiste submucoso de cuerda vocal El quiste submucoso es una tumefacción que aparece en el repliegue vocal como resultado de la acumulación de una secreción mucoide (Díaz de Cerio P. et al. 2011). Se localizada, típicamente unilateral, localizada dentro de la lámina propia superficial generalmente en el borde medial en el punto medio de las cuerdas vocales membranosas. Los quistes de pliegue vocal son una estructura encapsulada que a veces se atribuye al bloqueo del conducto glandular (Verdolini K. et al. 2006). La falta de cierre de las cuerdas vocales puede dar como resultado un aumento de los flujos fonatorias promedio. La masa adicional también puede aumentar la presión subglótica fonatoria, además, interfiere con el comportamiento vibratorio de las cuerdas vocales y la capacidad del hablante para controlar el tono. Esta interferencia puede crear una aperiodicidad aumentada que conduce a una voz áspera y ronca. El patrón incompleto de cierre de las cuerdas vocales en la estroboscopia puede estar presente y puede provocar sensación de falta de aire con hiatus en reloj de arena. La calidad de la voz empeora con el uso, especialmente si hay un uso de voz fuerte y extenso (Verdolini K. et al. 2006). Con respecto a los síntomas y signos de un quiste de las cuerdas vocales pueden ser sensación de cuerpo extraño, fatiga vocal y tono medio hablado desplazado hacia los graves; pueden aumentar gradualmente con el tiempo si no se tratan, independientemente de su origen. Alternativamente, los efectos pueden permanecer estables o mejorar ocasionalmente con el tiempo, según las estrategias de adaptación y otros factores (Díaz de Cerio P. et al. 2011).

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Según Verdolini K. et al. (2006) los quistes submucosos pueden ser congénitos o debido al bloqueo glandular o vasos vasculares que pueden ser factores predisponentes. Además, se menciona el fonotrauma como factor agravante. Tratamiento médico y fonoaudiológico Las medidas de higiene vocal, la terapia fonoaudiológica y los tratamientos conservadores no son eficaces en la resolución de estas lesiones. El único tratamiento realmente efectivo para su íntegra resolución es la fonocirugía. El postoperatorio en la mayoría de los casos es satisfactorio, si bien la recuperación funcional completa no se observa hasta semanas después de la intervención. Requiere, como en otros casos, la realización de terapia vocal tras la cirugía.

Plan de Intervención Fonoaudiológico Nombre

J. X. V. N.

Edad

35 años.

Diagnóstico médico

Pólipo vocal unilateral en cuerda vocal izquierda

Diagnóstico fonoaudiológico

Disfonía orgánica de base funcional, grado moderado

Fecha

14/12/2018.

Objetivo general: ● Mejorar la producción de la voz en su contexto familiar, social y laboral. Objetivos específicos: 1. Establecer pauta de higiene vocal. 2. Instaurar reposo vocal de forma parcial. 3. Corregir vicio postural de adelantamiento de cabeza. 4. Reducir la excesiva tensión en musculatura extrínseca de la laringe. 5. Lograr tipo respiratorio costodiafragmático. 6. Lograr un TMF y TME acorde a su edad y género. 22

7. Reducir la hiperfunción glótica. 8. Eliminar ataque vocal duro al inicio de la emisión. 9. Establecer una adecuada extensión tonal acorde a la edad y el género. 10. Instaurar un TMH acorde a la edad y género de la paciente. 11. Aumentar la intensidad de la voz. 12. Adquirir un Mordiente de voz brillante.

Planificación de actividades 1. Antecedentes Generales: Nombre

J. X. V. N

Edad

35 años.

Fecha

14/12/2018

2. Descripción de la sesión: Actividad N°1 Objetivos: ● Reducir la excesiva tensión en musculatura extrínseca de la laringe. Materiales: ● Crema hidratante. Procedimientos:

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● Primero el paciente se debe encontrar sentado en una posición cómoda, el terapeuta le solicitará al paciente que realice la producción de un fonema vocálico /a/ prolongado, esto con el propósito de que al final del procedimiento el paciente evidencie el cambio en su voz. Indicándole además que se relaje ya que se procederá a palpar con las manos la musculatura del piso de la boca. Luego el terapeuta se ubica de pie detrás del paciente y aplica la crema hidrante en la zona primero a masajear, que corresponderá a la musculatura suprahioidea, para luego posicionar las yemas de los dedos índice, medio y anular de ambas manos en el piso de la boca del paciente, aplicando movimientos desde adelante hacia atrás, descendiendo un poco hasta el cuello, también realizar desde medial a lateral y además pudiendo aplicar la técnica de amasamiento. ● Luego de esto se procederá a masajear la zona de la musculatura infrahioidea posiciona las yemas de sus dedos índice, medio y anular de ambas manos en la zona sobre las clavículas del paciente, para comenzar desde medial a lateral, ascendiendo hasta el cuello, pudiendo además aplicar la técnica de amasamiento. A medida que disminuye la tensión, la zona tratada se ablanda y se puede aumentar la presión sin llegar a generar dolor al paciente. ● Al terminar se le solicita al paciente nuevamente realizar una /a/ prolongada, donde se evidenciará el cambio de voz producido luego del masaje.

Duración: ● 15 minutos. Respuesta esperada: ● Lograr reducir la excesiva tensión muscular de los músculos Suprahioideos e infrahioideos. Actividad N°2 Objetivos:  Lograr tipo respiratorio costodiafragmático. Materiales:  Espejo. Procedimientos: ● Se comenzará, concientizando a la paciente respecto a su tipo respiración y el que se debe instaurar, en una primera instancia, se le dará la instrucción a la usuaria, de que, en sedestación, frente a un espejo, deberá palpar con ambas manos la zona de sus costillas mientras inspira, luego el terapeuta debe dar el modelo de una respiración costodiafragmática, puede realizarse mediante palpación y/o modelo visual. 24

● Luego, se debe pedir que la paciente expulse la mayor cantidad de aire que pueda, incluso puede realizar algunos suspiros o espirar por boca, con el objetivo de vaciar los pulmones, lo cual provocará la necesidad de inspirar más profundamente. Se guiará verbalmente y dando el modelo a la paciente de que debe dirigir el aire hacia el abdomen, mientras inspira, palpando la zona de sus costillas, dando el ejemplo, “como si quisieras empujar hacia arriba tus manos”, se debe retener el aire un momento sin presión, cuando sienta la necesidad de expulsar el aire, debe hacerlo relajando el vientre y debe notar como las manos bajan junto al movimiento. Esta tarea debe realizarla 5 veces como mínimo, con intervalos de descanso. Duración: ● 15 minutos. Respuesta esperada:  Lograr cambiar tipo respiratorio de costal alto a costodiafragmático. Actividad N°3 Objetivos: ● Reducir la hiperfunción glótica. Materiales: ● Una bombilla de 35 cm de longitud y 9-12 mm diámetro. ● Un vaso plástico con 2 a 3 cm de agua. Procedimientos: ● El paciente debe estar sentado en una posición alineada que favorezca las funciones respiratorias y laríngeas. Luego se le pasará el vaso con agua y bombilla. Se le indicará al paciente que la bombilla no deberá tocar el fondo del vaso. Luego se le indicará que se la coloque dentro de la boca entre los dientes incisivos y sobre la lengua, otra indicación a dar es que con una mano tome el vaso y con otra la bombilla. ● En todo momento se le señala al paciente inhalar por la nariz como en un bostezo con la boca cerrada. A continuación, el terapeuta dará el modelo de los tres ejercicios a realizar. El primero es una fonación sostenida de /bu/, después deberá hacer un glissando ascendente con /bu/ y luego uno descendente, cada una de las tres variantes se deberá repetir unas 10 veces aproximadamente, existirán breves descansos cuando acabe una serie de repeticiones con el fin de no fatigar la paciente. Duración: ● 10 minutos.

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Respuesta esperada: ● Reducir la hiperfunción glótica. Actividad N°4 Objetivos:  Instaurar un TMH acorde a la edad y género de la paciente. Materiales:  Espejo. Procedimientos:  La paciente debe estar en bipedestación, frente al terapeuta, quien dará el modelo de la actividad a realizar. En primer lugar, se le solicitará a la paciente realizar el sonido /n/ de forma prolongada, luego una /m/, también de forma prolongada, recordando siempre la respiración realizada en la actividad anterior. Este ejercicio se repetirá 2 a 3 veces.  Luego se le pedirá al paciente que frente al espejo realice el ejercicio, pero esta vez agregando chasquido de lengua a la emisión, se le dará el modelo al paciente, luego será su turno, se le debe explicar al paciente que esta tarea, favorecerá el ascenso de la laringe, lo cual le ayudará alcanzar tonos agudos. Esta actividad se realizará al menos 5 veces, con intervalos de descansos, en caso de mareos o cansancio, se detendrá la actividad. Duración: ● 10 minutos. Respuesta esperada: ● Lograr un TMH más agudo en la paciente. Actividad 5 Objetivos: Eliminar ataque vocal duro al inicio de la emisión. Materiales:  No se requieren materiales. Procedimientos:  La paciente debe estar en bipedestación, frente al terapeuta, quien dará el modelo de la actividad a realizar. En primer lugar, se le solicitará a la paciente realizar una inspiración seguida de una espiración a través del fonema /h/ de forma prolongada, luego se debe agregar en la emisión el sonido /a/ de modo que el sonido a producir 26



por el paciente es /ha/ también de forma prolongada haciendo el pasaje de sonido áfono a sonoro, recordando siempre la respiración realizada en la actividad anterior. Este ejercicio se repetirá 10 veces. Luego la producción se debe llevar a cabo a través de bisílabos, comenzando con sonidos áfonos y finalizando la emisión con sonoridad. Esta actividad se realizará al menos 10 veces, con intervalos de descansos, en caso de mareos o cansancio, se detendrá la actividad.

Duración: ● 10 minutos. Respuesta esperada:  Lograr la eliminación del ataque vocal duro al comienzo de la emisión. Pronóstico La usuaria presenta pronóstico favorable debido a que al ser intervenida quirúrgicamente el pólipo vocal unilateral existente en la cuerda vocal izquierda fue removido con éxito. Las recidivas son poco probables si se modifican las conductas de mal uso y abuso vocal en la paciente y se proporcionan técnicas del manejo de su voz en el ámbito laboral. Cabe destacar que la paciente presenta alta adherencia a la terapia por lo cual es probable el cumplimiento de objetivos planteados en la intervención vocal. Sugerencias Se recomienda practicar en el hogar las actividades aprendidas durante la sesión, además, de respetar los consensos a los cuales se llegaron en la Pauta de Higiene Vocal. Se sugieren adecuaciones y flexibilidad en las horas laborales en el establecimiento en el cual desempeña actividades la usuaria, para instaurar reposo vocal parcial, al volver a su vida laboral.

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Bibliografía         

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Bermejo-Fenoll A, López-Jornet P. (2005) Differential diagnosis of exophytic lesions of soft oral tissue. Med Oral Patol Oral Cir Bucal; 10:470-1 Dr. González Jorge “Fonación y Alteraciones de la Laringe” Ed. Panamericana. Casado J. et al. (2001) Estudio objetivo de la voz en población normal y en la disfonía por nódulos y pólipos vocales. Acta Otorrinolaringologia española; 52: 476-482 Cobeta I., Núñez F., Fernández S. (2013) Patología de la voz. Barcelona. España. ICG Marge, SL. (1) 629 pag. Díaz de Cerio P., Gascón M., Lacosta J. (2011) Pólipos, nódulos, quistes, edema de Reinke y laringoceles. microcirugía laríngea. Millán, San Pedro SORL PFC. 4-6pag. Jackson-Menaldi M. (2000) Evaluación de la laringe en la consulta clínica. Buenos Aires, Argentina. Marcelo Zubibarrieta. Clínica Foniátrica. Buenos aires. Ed. Ursino (1988) pag 89 Manual de otorrinolaringología pediátrica Kleinsasser Ortega G., Rivadeneira A., Cardemil F. (2017) Pólipo bilateral de cuerda vocal. Presentación de un caso clínico. Revista Otorrinolaringológica y cirugía de Cabeza y Cuello 77: 164-168 Regina Helena García Martins, et al. (2009). Vocal Polyps: Clinical, Morphological, and Immunohistochemical Aspects. a ̃o Paulo, Brazil. Santibañez A. (2013) Disfonía secundaria a hiperfunción vocal con lesión orgánica, presentación de un caso clínico. Otorrinolaringología, Medicina y Cirugía de Cabeza y Cuello; Chile. Verdolini K., Rosen C., Branski R., Moya L. Lawrence A. (2006) Classification Manual for Voice Disorders. Voice and Voice disorder. (1) 284p. (15)00: 189-7.

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Anexos Anexo 1 ANAMNESIS DE VOZ 1. Datos Personales Nombre Completo RUT Fecha de Nacimiento Estado Civil Ocupación 2. Nivel de Escolaridad Básica Media Superior Incompleta Superior Completa Postgrado

J. X. N. V 14.753.120-3 18 de Noviembre del 1983 Divorciada Profesora de educación básica.

Edad Dirección Teléfono Fecha Eval.

Pedagogía lengua castellana básica. Diplomado Magíster

35 años Egaña 799 987629036 07.12.18

Doctorado

Técnico Profesional Otro

Motivo de consulta Derivada para evaluación vocal a CSLC desde unidad de Otorrinolaringologia del hospital regional de Puerto Montt, debido a la existencia de dolor permanente en el cuello y perdida de voz en reiteradas ocasiones, lo cual viene acompañado de sensación de cuerpo extraño, irritación y ronquera. Diagnostico medico: Pólipo vocal unilateral de cuerda vocal izquierda.

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3. Antecedentes Mórbidos X ¿Enfermedades Anteriores? No Sí ¿Cuál o cuáles? HTA controlada con Enalapril. X ¿Se sometió a alguna cirugía? No Sí ¿Cuál o cuáles? ¿Presenta alguna de las siguientes afecciones? Ninguna. Laringitis Amigdalitis Faringitis Bronquitis Sinusitis Asma Rinitis Alérgica Otros ¿Esta afección fue tratada? No Sí ¿Tomó medicamentos por un largo período de tiempo? No Sí ¿Cuál o cuáles? ¿Por cuánto tiempo? ¿Usted ha presentado problemas con su voz o habla? X Nunca Ocasionalmente Frecuentemente Permanentemente Fatiga vocal acompañada de dolor generalmente al terminar el día y/o jornada laboral. Describa En las mañanas es más fácil y clara la producción de voz. En las noches empeora y ¿Su voz varía durante el día? presenta dolor y cansancio al hablar. ¿Tomó alguna vez licencia médica a causa de su problema de voz? X Nunca Ocasionalmente Frecuentemente X ¿Encuentra relación entre su problema de voz y algún momento de su historia de salud? No Sí ¿Con cuál o cuáles? X ¿Hay otros miembros de la familia con problemas de voz? No Sí ¿Quién o quiénes? ¿Cuál?

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4. Antecedentes vocales y ocupación Ocupación Actual Profesora. Carga vocal diaria 10 horas aproximadamente. Profesora jefe de 1ero básico Cargo que ejerce Horas semanales 45 hrs semanales. 12 años Tiempo de ejercicio de su ocupación X Fuera de su vida profesional, ¿Usted tiene otras ocupaciones vocales? (hobby, pasatiempo, etc.) No Sí Asistir a karaokes y bares el fin de semana. Salir a tomar café con colegas. Describa X ¿Tiene necesidad de gritar en algunas circunstancias? No Sí Al trabajar, ya que trabaja con niños y cuando el grupo curso se desordena debe gritar. ¿Cuándo y por qué? X ¿Ha tenido algún tipo de educación vocal? No Sí X ¿Aplica alguna técnica para el uso de su voz? No Sí En la Universidad asistió a un taller de educación vocal sin embargo no recuerda las técnicas. Describa Eventual profesión anterior Vendedora de part- time Perfumes vara. ¿En qué empresa trabajó? Vender perfumes. ¿Qué tipo de trabajo realizaba? Desempeño actividad 1 año antes de ingresar a universidad. ¿Período de duración? ¿Usted considera su voz agradable? Durante el día un poco agradable, se escucha bien, pero con mucho esfuerzo. En la noche se torna desagradable. X Sí No Nunca pensé en eso antes X ¿Usted sabe cómo se produce su voz? No Sí X ¿Percibe algo que le gustaría mejorar en su comunicación? No Sí Dolor al hablar, que se escuche bien sin hacer mayor esfuerzo y eliminar cansancio por las noches. Describa

5. Síntomas Vocales Actuales Presenta alguna de estas quejas Incomodidad en la garganta Dificultades respiratorias Debilidad en la voz

No No No No

Pérdida total de la voz

No

Ronquido nocturno Odinofonía

No No

Fatiga vocal Falta de extensión tonal Sensación de cuerpo extraño en la garganta Garganta irritada Odinofagia

No No No No No

6. Evolución de la Molestia Tiempo entre el primer síntoma y el primer síntoma y la primera consulta Días Meses Las quejas son X Continuas Pasajeras Cuánto es la frecuencia Días Semanas

31

Sí Sí Sí Sí

X

Sí X

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

X

X

X X X: En clases y la noche X: en dos ocasiones el último tiempo. X: Mayor en las noches. X X X X

Años De mediana duración

X

Meses

7. Factores de Riesgo ¿Fuma o fumó anteriormente? Cigarrillo

X

No Sustancias Ilícitas

Puro

6 / día

¿Cantidad por día? Si ya dejó de fumar ¿Hace cuánto tiempo?

¿Desde cuándo? X

1 3

Otro

Hace 15 años. Meses

Años

Dejo el consumo de cigarrillos desde el dg de polipos.

Si disminuyó o dejó de fumar ¿Por qué razón? Usted consume Agua Cerveza Vino Licor

Días

Sí Todas

Litros al día Vasos a la semana Copas al día Copas al día

En su lugar de trabajo encontramos Vapores químicos Gas

3/4 Café Bebidas Gaseosas Bolitas de Menta Comidas Nocturnas 2 veces 21:30

Tazas al día Litros al día Al día Días a la semana, hora aproximada

Humo de cigarrillo X Ruido ambiental (niños) X Aire acondicionado

Polvo Otros (cuáles) Su temperamento es Calmado e imperturbable

X

Nervioso e irritable

X Muy emotivo y atormentado Muy sensible 2 hijos, uno de 11 y otro Número de personas viviendo bajo el mismo techo, detallar (número de hijos, parientes, etc.) de 5 años Definir condiciones que eventualmente exijan un esfuerzo vocal inhabitual (niño turbulento, familiar sordo, etc.) Sí, con niños revoltosos

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Anexo 2 Protocolo de Evaluación Vocal

1. Antecedentes generales Nombre completo: J. X. V. N Fecha de nacimiento:09/09/1983 Edad: 35 Años Dirección: Puerto Montt Ocupación: Profesora de educación básica E-mail: ---

RUT: 10.123.234-K Sexo: Femenino N.º de ficha: 1234 Teléfono: 987654321

Motivo de consulta: Dolor permanente en el cuello y perdida de voz fluctuante, irritación y ronquera.

2. Parámetros de evaluaciónclínica 2.1 Postura Estática Sedestación y Bipedestación

Dinámica

Plano anterior Plano bipupilar, ótico y oclusal dentro de los parámetros de la normalidad, los hombros, caderas, rodillas, se evidencian simétricos. ------

-----

Plano posterior no existen desviaciones importantes de los planos de hombros, caderas, rodillas y tobillos.

---Normal

2.2 Tonicidad General Especifica

Plano lateral , se evidencia una anteriorización del cuello

Aumentada

Reducida

X Cervical

Extensión y flexión

Inclinación lateral Giro parcial Rotación completa Rigidez Mandibular Altura Laríngea Laríngea Suprahioideos Infrahioideos

X X X X X X X X

Observaciones: Presencia de dolor y molestias en movimientos hacia derecha e izquierda, no así para movimientos de flexión y extensión.

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2.3 Respiración Tipo respiratorio

Alto o clavicular

Modo respiratorio

Nasal

X Medio o Costo diagramático Reposo X

Oral Mixto Coordinación Fonorrespiratoria --Apoyo respiratorio Eficiencia fonatoria TMF Y respiratoria

Bajo o Abdominal Fonación

X Incoordinación Fonorrespiratoria ---3.30 segundos

TME

6.35 segundos

Índice s/z

1.9

2.4 Emisión Extensión tonal

Normal

Tono medio hablado

Normal

Ataque vocal Intensidad

Normal

Reducida en agudos X Desplazado a agudos Duro

Normal

Reducida en graves

Soplado X

Elevada

Desplazado a graves X Prolongado Disminuida X

Velocidad del enunciado Articulación Temblor

Normal X Inteligible

Taquilalia X

Presenta

Bradilalia Ininteligible Ausente X

Quiebres tonales

X

34

X

2.5

Resonancia

Timbre Mordiente o brillo

Adecuada X Brillante

Hipernasal

Hiponasal Opaca

Faríngea Estridente

X Proyección De la voz

Presente

Ausente X

3. Evaluación de los órganos fonoarticulatorios 3.1 Evaluación anatómica extraoral Nariz Vista Normal Desv. Desv. a Ala der. Ala izq. general a der. izq. descendida descendida Narinas Simétricas Asimétricas Labio superior Tamaño Normal Hipotónico Hipertónico Cicatriz Ausente Normal Frenillo labial Normal Corto Labio Inferior Normal Evertido Hipotónico 3.2 Evaluación anatómica intraoral Lengua Tamaño Frenillo sublingual Paladar duro Paladar blando Movilidad del velo Úvula Amígdalas Normal Piezasdentales Completa

Normal Ausente

Microglosia Normal

Macroglosia Corto

Normal Normal

Alto Reducida

Irregular Ausente

Normal Hipertrófica

Corta

Ausente Ausente Ausencia de piezas

Caries

3.3 Evaluación Funcional Reposo Posición lingual Normal Interpuesta Descendida Cierre labial Presente Ausente Con esfuerzo Emisión nasal Ausente Inconsistente Consistente Consistente Turbulencias visible visible audible Movimientos faciales Labiales Normal Descendido Sin movilidad Linguales Normal Descendido Sin movilidad Compensaciones articulatorias Presente Ausente

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4. Evaluación perceptual de la voz 4.1 Escala GRABS R 2

G 2

A 1

B 2

S 3

4.2 Escala RASATI R 0

A 2

S 1

A 1

36

T 2

I 1

Anexo 3

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