• Author / Uploaded
• Yas Mish Skins Peñailillo

Citation preview

Patologías vocales: DMT, NÓDULOS Y PÓLIPOS.

Interna : Yasna Peñailillo M. Tutora : Karen Olea Ortega.

Voz patológica: • Se considera un trastorno de la voz cuando su timbre, tono, intensidad o flexibilidad difieren las voces de las demás personas del mismo sexo, edad y grupo cultural. (Cabeta, 2013) • La alteración de la voz puede interpretarse como un signo de enfermedad, como un síntoma de enfermedad o como un mero trastorno de la comunicación. (Cabeta, 2013).

La disfonía como signo de una enfermedad: • Ante un paciente cuya voz suene anormal, la principal preocupación del medico es determinar si la disfonía significa la presencia de una enfermedad, ya que puede ser el signo de una alteración laríngea o primera manifestación de una enfermedad grave. • Una voz con timbre aéreo que aparece de forma gradual y progresiva puede ser el primer signo de una enfermedad neurológica importante.

La disfonía como síntoma de una enfermedad: • Un síntoma, refiere la queja con que un paciente expone una sensacion subjetiva, real o imaginaria. • En cuanto a voz, distinguimos tres situaciones: 1. Que se percibida como anormal tanto por el médico como por el paciente, con lo que se establece la necesidad de estudiar y tratar el problema. 2. Que el médico esté convencido de la necesidad de investigar y tratar un trastorno vocal, pero no el paciente. 3. Que el paciente esté convencido de que su voz está alterada, aunque el médico crea que el problema es trivial o inexistente.

La disfonía como trastorno de la comunicación: • La voz también puede evaluarse como un instrumento de comunicación. Y se debe considerar: 1. Si la voz es o no adecuada para lograr la inteligibilidad del discurso. 2. Si sus características estéticas son aceptables y si satisface los requerimientos sociales y laborales del paciente. • Por tanto, la voz tiene una importancia personal, social y económica. • La voz puede servir solo para establecer una comunicación (social o familiar), pero también puede servir, en mayor o menor medida, para desarrollar una profesión. • Cuanto mas en relación este la actividad profesional de un paciente con un perfecto estado de la voz, mas profesional será el uso de esta.

Clasificación de las disfonías: • Lesiones funcionales (DMT). • Lesiones mínimas asociadas ( Nódulos, pólipos). • Lesiones orgánicas (Sulcus vocal, Quistes epidermoide, parálisis de CV.)

1.Disfonía musculo tensional.

• La DMT describe las características clínicas que presentan algunos individuos de mediana edad con el uso intensivo de la voz en situaciones de estrés.( Morrison, 1983) • La DMT se define como la situación patológica en la cual una excesiva tensión de los músculos intrínsecos y extrínsecos de la laringe, causada por diversos factores, determina un trastorno vocal. • La disfonía es causada por una tensión muscular excesiva de los músculos laríngeos. CAL. Formas DMT: 1. Se observa en ausencia de patología vocal orgánica y en la fonación asocia movimientos laríngeos excesivos, atípicos o anómalos, sin que haya una causa obvia neurológica ni psicógena que ocurre principalmente en mujeres. 2. La DMT secundaria es la que se asocia a trastornos orgánicos. Hasta ahora es necesaria la

• En pacientes con DMT, la tensión inadecuada de la musculatura extrínseca altera la posición de la laringe en el cuello (posición alta) y la inclinación de los cartílagos laríngeos, lo que afecta a la musculatura intrínseca, pues la tensión de las cuerdas vocales se altera y aparece una disfonía. El diagnostico se basa en la observación de muchas características claves como: - Se evidencia frecuente historial de mal uso y abuso vocal. - Influencias psicológicas y situaciones de estrés crónico. - Tensión laríngea y faringea aumentada. La exploración clínica incluye: - Palpación de elevación de la laringe y tensión a su alrededor por contractura de la musculatura pre laríngea. - Cierre del espacio tiro hioideo, tanto en reposo como en fonación. • En laringoscopia indirecta y en la video estroboscopia se observa: - Aducción ventricular simultanea a la de las cuerdas vocales que pone de relieve el comportamiento laríngeo durante una excesiva tensión muscular.

Tipos de DMT:

Tipo 1: Contracción isométrica de la laringe: - Aumento generalizado de la tensión muscular laríngea y para laríngea. - Causa: mala técnica vocal y sobre exigencia en uso de la voz. Tipo 2: Contracción supraglótica en la cual las bandas ventriculares se aproximan a la línea media: - Tensión muscular laríngea con hiperaducción glótica y supraglótica. - Causa: uso de técnica incorrecta, donde la laringe reemplaza la acción de los músculos espiratorios. Tipo 3: Contracción supraglótica antero posterior: - Disminución del espacio entre la epiglotis y los aritenoides en fonación. - Causa: aumento de la tensión a nivel Supraglótica. Tipo 4: Contracción antero posterior extrema o circular.

Causas: 1.

2.

3.

-

Factores psicológicos o de personalidad, ya que algunos rasgos de personalidad se han relacionado con altos grados de introversión, neuroticismo (social), ansiedad, estrés reactivo y depresión. Abuso vocal y mal uso de los músculos voluntarios de la fonación, que contribuyen al desarrollo de técnicas vocales incorrectas, sobre todo en quienes usan profesionalmente la voz y tienen grandes demandas vocales. Compensación de una enfermedad subyacente, como lesiones vocales orgánicas, RFL, trastornos hormonales, envejecimiento o infecciones respiratorias de vías altas. Este tipo de disfonia DMT se considera como secundaria, resultado de una sobre compensación de una causa orgánica en forma de incremento de tensión y rigidez de las cuerdas vocales, con el fin de intentar mantener un tono y un volumen normales con una laringe estructuralmente alterada.

Características DMT: • • • •

Perdida del tono vocal. Fatiga fácil. Aparición de disfonia. Aumento de la disfonia al intensificar el uso de la voz. • Perdida del registro vocal agudo. • Aparición de hiato vocal • Sensibilidad de la parte anterior del cuello.

-

     

Tratamiento de DMT:

Abordaje multidisciplinario, ya que esta disfonia es causada por varios factores que interactúan, y determinar la importancia de cada uno de ellos. L Identificar los factores que pueden contribuir a mejorar su disfonia.( higiene vocal). Comprender factores relacionados con la personalidad y los psicológicos. Para modificar el comportamiento vocal, la higiene vocal usa tres consejos: el consejo ambiental, el uso vocal y el consejo de comportamiento personal como: Hablar lo menos posible cuando la persona se encuentre en ambientes ruidosos o en habitaciones secas y con polvo. Evitar el grito, el carraspeo excesivo y el susurro. No prolongar el uso de la voz durante todo el día y promover una correcta técnica respiratoria. Modificar el consumo de café, tabaco y alcohol. Tener una adecuada alimentación y dormir lo suficiente. En docentes suele ser útil disminuir las horas lectivas, vigilar la acústica de las salas y utilizar métodos de comunicación no verbal (silbatos o campanillas) para ciertas actividades.

El tratamiento inicial FNA :   

La terapia vocal es generalmente el tratamiento inicial de los pacientes con trastornos no orgánicos de la voz, con el propósito de minimizar o corregir el uso inapropiado de esta y restaurar la función fonatoria normal. Mejorar la postura durante el trabajo, la respiración, la fonación y la articulación. Eliminar la tensión muscular mediante terapia manual circumlaríngea.

2. Nódulos de cuerda vocal.

•

• Nódulo de CV.

•

• •

•

•

Son lesiones bilaterales y generalmente simétricas . En la estroboscopia, el patrón de cierre incompleto en forma de reloj de arena. Estos pacientes refieren una historia de abuso o mal uso de la voz o han tenido disfonía funcional hace algún tiempo atrás( meses o años). Los nódulos tienden a afectar a niños y mujeres jóvenes (20-30 años). Se originan por una híper vibración a la que se somete la mucosa del borde libre de la CV , en fonaciones enérgicas. Lo que provoca un engrosamiento de la mucosa en el punto de mayor trauma, la cual también es el punto de mayor vibración( la unión del tercio anterior y medio de la CV), con una base de implantación y un color blanquecino. Se inicia con edema de submucosa(espacio de reinke) y termina con la fibrosis.

Síntomas:

Signos objetivos:

• Picor y dolor al hablar. • Fatiga vocal en fonación prolongada. • Refieren alteración en la voz cantada y sobre todo en los agudos. • Frecuente valoración negativa por el paciente de su voz.

• Signos fónicos y alteraciones estructurales. - Voz proyectada. - Voz cantada. • Signos laringoscopios. - Exploración laríngea especular o fibroscópica. - Exploración con iluminación estroboscopica.

El tamaño el nódulo no es proporcional a la alteración vocal.

Tipos de nódulos: Nódulos especulares: • • • • •

Nódulo espinoso. Nódulo edematoso. Nódulo fibroso. Nudosidad. Kissing- nodules o nódulos especulares.

Nódulo espinoso:

Nudosidad:

•

Tratamiento Incluye( Método conservador): Eliminar las conductas de sobreesfuerzo. - Reposo vocal y terapia de voz. - Tratamiento de enfermedades acompañantes como RFL y alergias.

•

Las lesiones bilaterales tras el tratamiento conservador suelen desaparecer, por lo que podemos pensar que si permanecen, no son nódulos vocales sino otra afección benigna.

•

Si el nódulo es voluminoso y el comportamiento de sobreesfuerzo es importante, se debe aplazar la int. Quirúrgica y se recomienda una reeducación vocal de meses si es necesario.

•

El nódulo es voluminoso, no desaparece en la estroboscopia y las conductas de sobreesfuerzo son moderadas, se requiere reeducación post operatoria.

•

Nódulo pequeño que desaparece en la estroboscopia, se necesitara solo reeducación.

•

La voz mejora, el nódulo es mas pequeño pero persiste como modulación reducida dura, que no desaparece en la estroboscopia, se deberá hacer cirugía y posterior a eso terapia de voz para evitar la recidiva.

•

Diagnostico diferencial: - Pólipo vocal (bilateral o unilateral con una lesión reactiva contra lateral).

3. Pólipos de cuerda vocal.

• Lesión exofítica, con una fina mucosa recubriéndola, unilateral, que frecuentemente muestran una coloración rojiza, que les da apariencia sanguinolenta, que orienta a un origen hemorrágico. • Al contrario, si el pólipo no es hemorrágico es , mas claro e incluso translucido. • Se da mas en mujeres y en edad mas avanzada.( 30-50 años). • Se ve mucho en profesores , se relaciona con el tabaquismo y infecciones de ORL. • Se inicia como una dificultad vocal importante de aparición brusca. Y el paciente suele atribuirla a una laringitis común, pero esta se mantiene y se vuelve crónica. • Hay fases de agravación y regresión pero la voz no vuelve completamente a la normalidad.

Síntomas: Signos objetivos: Signos subjetivos: - Predomina la irregularidad - Signos fónicos y alteración del comportamiento fonatorio. en la producción vocal. • Descenso tonalidad de voz conversacional, - Fatiga vocal. con timbre apagado y ronco. • En voz proyectada se normaliza pero hay - Sensacion de cuerpo conducta importante de sobreesfuerzo. extraño, irritación laríngea y • En voz cantada, dificultad para ajustar altura tonal mas menos especifica variable. carraspera. •

Saltos de registros (gallos).

Signos laringoscopios. •

•

Localización, volumen, color y forma variables y puede ocupar misma ubicación del nódulo, pero también puede estar en comisura anterior. Las características estroboscópicas de los pólipos incluyen mínimo amortiguamiento de la onda mucosa y defecto del cierre glótico en forma de reloj de arena.

Tipos de Pólipos: • Pólipo pediculado:

- Pedículo mas o menos grueso que la une al repliegue vocal, y según los movimientos respiratorios y fonatorios puede estar supra o infraglótico.

• Pólipo sésil: - Se une al repliegue vocal por una base de implantación ancha q ocupa todo el tercio medio o mas.  El tamaño puede ir desde la cabeza de un alfiler hasta un guisante.  El pólipo puede estar precedido por un Sulcus o estría, que favorecen al pólipo.  No existe la remisión espontanea y puede aumentar tras periodos intensos vocales.  Al cabo de años no solo es una molestia para la voz sino también es un riesgo respiratorio que aumenta con una laringitis común.

Tratamiento: • Extirpación quirúrgica del pólipo por microcirugía instrumental o con láser, con anestesia general. • Reeducación vocal pre y post operatoria para evitar recidiva. • Post intervención se debe hacer reposo vocal absoluto 4 días y luego parcial 8 días, y se comienza la reutilización de la voz (primeros intentos vocales algo sonoras. • Intensidad suave y tonalidad ascendente.

• El diagnostico diferencial hay que establecerlo con el edema de Reinke y los nódulos vocales. • Estas lesiones comparten con los nódulos su asociación con los hábitos de mal uso y abuso vocal también pueden ubicarse en el tercio medio de la CV.

Bibliografía: • Correa. A.(1999),Manual de Otorrinolaringología. Editorial mediterránea Ltda. Santiago- Chile. • Cabeta. I.(2013), Patología de la voz. ICG Marge, SL. Barcelona –España. • Le huche. F.(2003), La voz: Patología vocal de origen funcional. Masson.SA. Barcelona, España.