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NÚCLEO FECHA PERÍODO ACADÉMICO

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN DATOS PERSONALES N° DE IDENTIFICACIÓN

APELLIDOS

NOMBRES

CÓDIGO CARNET DE LA PATRIA

SERIAL CARNET DE LA PATRIA

PAÍS DE NACIMIENTO

FECHA DE NACIMIENTO:

SEXO: ESTADO NACIMIENTO

MUNICIPIO NACIMIENTO

PARROQUIA NACIMIENTO

TELÉFONOS HABITACIÓN

DIRECCIÓN ELECTRÓNICA PERSONAL MÓVIL

OFICINA

ESTADO CIVIL SOLTERO (A)

CASADO (A)

VIUDO (A)

POSEE BECA

DIVORCIADO(A)

SI

COMUNIDAD/PUEBLO INDÍGENA CUAL PERTENECE

Nº CONAPDIS

TIPO DE DISCAPACIDAD

ORGANISMO QUE LA OTORGA

NO

INFORMACIÓN DE INGRESO DÍA

FECHA DE INGRESO

AÑO

MES

MODALIDAD DE INGRESO NÚCLEO EXTENSIÓN CONSEJO NACIONAL DE UNIVERSIDADES (C.N.U.)

CONVENIO GREMIAL (C.G.)

MÉRITO CULTURAL (MC)

ACREDITACIÓN (AC)

EQUIVALENCIA (EQ)

PROMOTOR COMUNITARIO (PC)

MAESTROS EN SERVICIO (M.S.)

MÉRITO DEPORTIVO (MD)

TRBAJADOR EN EJERCICIO (TE)

ESTUDIOS QUE REALIZARÁ EN ESTA INSTITUCIÓN NÚCLEO / EXTENSIÓN

MENCIÓN

CARRERA

INFORMACIÓN HABITACIONAL DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: ENTIDAD FEDERAL: MUNICIPIO

PARROQUIA UBICACIÓN GEOGRÁFICA

TIPO DE VIVIENDA PROPIA

ALQUILADA

HIPOTECADA

REFUGIO

URBANA

RURAL

INDÍGENA

INSULAR

FRONTERIZA

INFORMACIÓN LABORAL AÑOS DE SERVICIO

NOMBRE DE LA EMPRESA

DIRECCIÓN: ESTADO:

MUNICIPIO:

PARROQUIA:

CARGO QUE DESEMPEÑA

DEDICACIÓN TIEMPO COMPLETO

NOCTURNO

PARCIAL

CONDICIÓN LABORAL

TURNO DIURNO

MEDIO TIEMPO

MIXTO

FIJO

CONTRATADO (A)

INDEPENDIENTE

ESTUDIOS REALIZADOS PLANTEL/INSTITUCIÓN

ENT. FED.

DESDE

HASTA

PÚBLICA

PRIVADA

TÍTULO OBTENIDO

FIRMA

AL