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Planificación y Gestión

Planifi cación . y Gestión

Planificación y Gestión

,

In.dice TEMA l. SISTEMAS DE SALUD 1.1. 1.2. 1.3. lA.

1

Componentes de un sistema de salud Actores y relaciones en un sistema sanitario Principios esencialesde un sistema sanitario El sistema sanitario español

1 I I I

TEMA 2. CONCEPTOS GENERALES EN PLANIFICACiÓN 2. I . Introducción 2.2. 2.3.

SANITARIA

Características de la planificación sanitaria Tipos de planificación

2 2

TEMA 3. DIAGNÓSTICO Y ANÁLISIS DE SITUACiÓN: IDENTIFICACiÓN DE NECESIDADES Y PROBLEMAS ........•....•........................................................... 3.1. 3.2.

Concepto de problema y de necesidad de salud Planteamientos en el diagnóstico de situación

TEMA 4. ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES CRITE RIOS DE PRIORIZAC IÓN ...........................................................•••................ 4. I. 4.2.

2 2

Criterios de priorización Técnicas de priorización

3 3 3 4 4 4

TE MA 5. FORMU LACIÓN DE OBJ ETIVOS ................................................................•............ 5. I . Características de los objetivos 5.2. Población diana

4 4 4

TEMA 6. DETERMINACiÓN DE ACTIVIDADES Y RECURSOS ...................................•......• 6. I . Determinación de recursos 6.2. Modelos de utilización de recursos 6.3. Determinación de actividades 6A. Técnicas de determinación de actividades

.4 4 .4 4 5

TEMA 7. EJECUCiÓN DEL PROGRAMA

5

TEMA 8. EVALUACiÓN

5

DE PROGRAMAS .....•............................................•........•.•..•....•.......

8A.

Indicadores y criterios para la evaluación. Concepto de estándar Evaluaciónnormativa y estratégica Evaluacióntáctica Definición de términos utilizados en la evaluacióntáctica

5 6 6 6

8.5.

Programa de evaluación continua de la calidad

6

8.1. 8.2. 8.3.

TEMA 9. EVALUACiÓN TEMA IO.ATENCIÓN

DE LA EFICIENCIA: ANÁLISIS

DE COSTES •....•................•......•.... 6

ESPECIALIZADA

10.l. Estanciamedia hospitalaria 10.2. Datos de actividades 10.3. Indicadores TEMA 11. DEMOGRAFíA SANITARIA ...............••..........•................•............................•....•......• 1I. I. Introducción I I.2. Demografía estática I I.3. Demografía dinámica IIA. Ajuste o estandarización de tasas

7 7 7 8 8 8 8 9 10

Planificación y Gestión TEMA 1. 1.1.

SISTEMAS D~ SALUD.

Componentes

de un sistema de salud.

Los sistemas sanitarios están constituidos por dos componentes fundamentales: los inputs, que son el conjunto de recursos (humanos, materiales y financieros) que el sistema utiliza para mantener la salud individual y colectiva, y los outputs, que son el resultado de los procesos realizados en el sistema. Estos dos componentes se relacionan a través de los procesos de conversión. IN PUTS

Figura l.

1.2.

Componentes

PROCESOS

DE

~OUTPUTS

CONVERSiÓN

de un sistema

Actores y relaciones

sanitario.

en un sistema sanitario.

A) ACTORES. Se pueden identificar cuatro elementos o actores principales: Usuario: es el paciente que demanda atención sanitaria. Proveedores de atención sanitaria: profesionales sanitarios, organizaciones e instituciones que producen los servicios sanitarios. Financiadores o aseguradores: organismos que cubren los gastos de la asistencia. Son intermediarios entre el usuario y los proveedores. Pueden ser públicos o privados, según el grupo de población a la que cubran y el tipo de financiación. Administración: regula las relaciones entre los diferentes actores.

Presupuestos Generales Cajas de S.S. Personal/Seguros Caridad

D) FORMASDE RETRIBUCIÓNYPAGODE SERVICIOS. Distinguimos cuatro tipos de formas de pago: Pago directo del usuario sin seguro. El propio paciente paga el servicio prestado por el proveedor. Pago directo del usuario con seguro. El paciente contrata a una aseguradora a la que paga periódicamente. La empresa, a cambio, restituye el dinero que el paciente paga al proveedor que haya sido utilizado por los servicios sanitarios prestados. Este modelo se llama reembolso del gasto. Pago indirecto del asegurador a los proveedores vía contrato. El paciente realiza un contrato con una empresa aseguradora y ésta se ocupa de los gastos derivados de la atención sanitaria. El asegurador se ocupa de contratar a determinados proveedores que procurarán la atención solicitada por la empresa aseguradora. Pago indirecto del asegurador (modelos integrados). Elpaciente contrata con una empresa aseguradora que es propietaria de hospitales y contrata laboralmente a los proveedores, formando éstos parte de su plantilla. El modelo se llama integrado porque la misma entidad facilita aseguramiento y provisión de servicios. 1.3.

Actores y relaciones

del Sistema

Sanitario.

B) RELACIONESDENTRO DEL SISTEMA. En un sistema sanitario es posible identificar una serie de subsistemas de relaciones básicas entre los elementos del sistema: Provisión de servicios sanitarios y prestaciones. Está determinada por la oferta y la demanda. Remisión de pacientes entre proveedores. El médico solicita los servicios que el paciente necesita (yque desconoce que necesita) a otros proveedores. El médico, en este caso, tiene la función de agente del paciente ("relación de agencia"), gestionando su demanda y produciendo demanda derivada (MIR 95-96, 92). Regulación de la administración. Son las normas que marcan las reglas de funcionamiento del sistema sanitario Remuneración de servicios sanitarios y prestaciones. Es la financiación y asignación de fondos a los servicios sanitarios. C) FINANCIACIÓN. Existen varios modelos de financiación: Pago personal: adquisición privada de servicios. Caridad: financiación por sociedades sin ánimo de lucro. Empleadores: sistemas financiados por los empresarios. Seguros voluntarios: financiación a través de contribuciones periódicas de un grupo de personas. Seguros sociales: financiación mediante la contribución de empresarios y trabajadores. Fondos públicos: financiación por medio de los impuestos.

de un sistema sanitario.

Los sistemas sanitarios deben cumplir como requisitos: Universalidad. Deben ofrecer cobertura a toda la población. Atención integral. Integración de las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Pertinencia. Adecuación o grado en que se da una atención correcta según los conocimientos del momento. Equidad. Distribución equitativa de acuerdo a las necesidades. Efectividad. Obtener la máxima mejoría en salud por la mejor atención sanitaria (MIR 95-96, 113). Eficiencia. Conseguir el mejor servicio y beneficio al mínimo coste. Funcionalidad. Respuesta rápida a las modificaciones en las necesidades, lo cual precisa un buen sistema de información para poder detectadas. Participación. Establecimiento de cauces para la participación real de la población en la planificación y gestión del sistema sanitario. Legitimidad. Conformidad con las preferencias sociales expresadas en los principios éticos, valores, normas, leyes o regulaciones (MIR 95-96, 94). 1.4.

Figura 2.

Principios esenciales

El sistema sanitario español.

A) MARCOLEGAL. La Constitución Española de 1978, en el artículo 43, recoge el derecho a la protección de la salud y la obligación de los poderes públicos a organizar y tutelar la salud pública. El Sistema Nacional de Salud queda fijado posteriormente en la Ley General de Sanidad de 1986 como el conjunto de servicios de salud de todas las comunidades autónomas. Determina además la universalización de la asistencia. Por el Real Decreto-Ley 137/84 se establecen las normas que regulan la creación y puesta en funcionamiento de las zonas de salud, y por el Real Decreto 1975/93, la libre elección de médico general y pediatra. B) ORGANIZACIÓN. Podemos encontrar los siguientes niveles: Administración central. Ministerio de Sanidad y Consumo. Consejerías de Salud. Organismos responsables de la gestión en Salud en cada comunidad autónoma. Área de Salud. Es la estructura básica del sistema sanitario. El territorio se divide en "áreas de salud" según criterios geográficos, demográficos (200.000 a 250.000 habitantes), socioeconómicos, laborales, epidemiológicos, culturales, dotación de vías y medios de comunicación e instalaciones sanitarias. Cada área debe contar con, al menos, un hospital público. Cada área de salud se divide en zonas básicas de salud (marco territorial de la organización de la atención primaria de salud). La demarcación, competencia de las comunidades autónomas, se hace en función de distancia, concentración de la Pág. I

MANUAL

po blación, epidemiología de la zona, instalaciones y recursos sanitarios disponibles. Abarca entre 5.000 y 25.000 habitantes. En la zona básica de salud se desarrollan las actividades de los centros de salud. MARCO TERRRITORIAL

RECURSOS ASISTENCIALES

ÁREA DE

HOSPITAL

SALUD

DEL ÁREA

habitantes

cti

cti U ..9 O

u o

..9

.¡::

.¡::

S

.9 "3

"3 m ~

m

~

O

O

U Figura 3.

Estructura

TEMA 2.

2.1.

U

de las áreas de salud.

• Actividades:

3-5 años. Actividades: distribución de recursos ·Duración: orientaciones Táctica (estructural): Fin: disposición de recursos. yActividades: Formalización: programa. ••GENERALES yplan prioridades. de salud. política de salud y ••• actividades. Fin: grandes fines y orientaciones. CONCEPTOS Operativa: EN gestión Formalización: de operaciones. espacio. PLANIFICACiÓN SANITARIA

Ed.

Planificar es prever qué recursos y servicios son necesarios según un orden de prioridades establecido para conseguir unos objetivos que han sido considerados tomando en cuenta el estado actual y el previsible en el futuro. La Planificación sanitaria es el método que se sigue para escoger, organizar y evaluar las actividades necesarias para satisfacer las necesidades de salud de una población. Su objetivo final es mejorar el nivel de salud de la población (MIR 03-04,130).

2.2.

De 200.000 a 250.000

CTO 6°

Características

de la planificación sanitaria.

La planificación sanitaria tiene como principales características: Es un proceso que elige entre varias opciones. Se dirige a diseñar actividades. Tiene carácter prospectivo. Es de naturaleza multidisciplinaria y no únicamente sanitaria. Se relaciona con el marco social, económico y político. Es longitudinal: se realiza de modo continuado en el tiempo. Es dinámica: se evalúa y reorienta continuamente.

2.3.

Tipos de planificación.

Se pueden considerar varios niveles de planificación men en la siguiente tabla:

que se resu-

Tabla l. Niveles de planificación sanitaria. 8) operativos. Puesta en marcha del programa. 6) Previsión de recursos 1) 2) 5) Identificación Establecimiento Determinación de dede los yproblemas. específicos. alcanzar actividades los objetivos. para 3) prioridades. objetivos Fijación degenerales los fines. 7) Fijación de objetivos • desarrollo Duración: 5-10 años. Fin: necesarios. utilización de recursos. de actividades en tiempo y ~_,-:~!: ~.:~: 4)Fijación de los Normativa y estratégica:

1~::¿:~~B:P'~,p11~ ~~,~~~~~ ~,~ ~2,~:;~-~;':{~-;~~~~~:~S~

Introducción.

La OMS define la salud como "el estado completo de bienestar físico, mental y social, no sólo la ausencia de enfermedad". Los factores determinantes de la salud son: Factores Factores Factores Factores

biológicos o endógenos. ligados al entorno. ligados a los hábitos de vida. ligados al sistema sanitario.

CONTRIBUCiÓN

A LA DISMINUCiÓN

DE LA MORTALIDAD

Entorno

Estilo de vida

43%

19%

1) Planificación política o normativa. Es la orientación general que deben seguir las actuaciones en salud que se hagan en el ámbito del Estado, siendo el tipo de sistema sanitario uno de los principales factores determinantes. Su resultado es la política de salud. Tiene objetivos políticos, ideales o de valores, como la equidad en el acceso, la satisfacción de los usuarios o la eficiencia. 2) Planificación estratégica. Es un segundo nivel en el que se analizan las decisiones reales que se van a tomar en la planificación. Identifica las necesidades y problemas de salud, los prioriza y se fijan los grandes fines, concretándolos en un plan de salud. Su producto final es el plan de salud.

Entorno

7,9% Biología humana

o

0,1

0,2

Figura 4. Factores determinantes

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

De los cuatro factores determinantes

Pág. 2

en salud.

0,9

en el nivel de salud.

de la salud, el cambio en los de la mortalidad

hábitos de vida es el que produce mayor reducción o mayor ganancia

0,8

3) Planificación táctica o estructural Valora los problemas priorizados y define objetivos (metas), tanto generales como específicos. Determina las actividades a realizar y distribuye los recursos. Obtiene los programas de salud. Un programa de salud es un conjunto de actividades organizadas para una población definida, con unos recursos necesarios y con la finalidad de conseguir un resultado definido de eliminación o reducción de necesidades de salud.

Planificación y Gestión 4) Planificación operativa. Ejecuta el programa a través de objetivos operativos. Define la puesta en marcha concreta del programa. Al final, y durante todo el proceso, se hace la evaluación de la planificación sanitaria. La evaluación, como tal, no pertenece a una de las fases concretas de la planificación, sino a todas. Identificación

Planificación normativa y

Cantidad disponible de recursos (ej: n° de camas disponibles)

Producción potencial de servicios (n° potencial de días de hospitalización por año)

Parte ocupada de los recursos (ej: nOmedio de camas ocupadas al año)

Cantidad de servicios producidos (n° de días de hospitalización por año (estancias) - nOde ingresos o altas por año)

Recursos ocupados/ recursos disponibles (tasa de ocupación = nOmedio de camas ocupadas al año/nO de camas disponibles)

• Servicios producidos/ producción potencial. (Tasa de ocupación = n° de días de hospitalización al año / n° de camas x 365 días) . • Servicios producidos/ recursos disponibles. • Servicios producidos/ recursos ocupados. • Servicios producidos/ servicios producidos. (Estancia media=n° de días de hospitalización al año/n° de ingresos o altas al año).

de problemas

y necesidades

Priorización

estratégica Fijación de fines

Fijación de objetivos

Planificación estructural

Determinación'de·

actividades

EVALUACiÓN Figura 5.

Secuencia

TEMA 3.

3.1.

de la planificación

sanitaria.

DIAGNÓSTICO Y ANÁLISIS DE SITUACiÓN: IDENTIFICACiÓN DE NECESIDADES Y PROBLEMAS.

Concepto de problema y de necesidad de salud.

PROBLEMADE SALUD. Un problema de salud es una alteración del estado de salud de una comunidad que se prevé que continuará o se agravará en el futuro, de no intervenir sobre él. NECESIDAD. Elconcepto de necesidad es la diferencia entre un problema de salud y la situación de salud deseada; es lo que hace falta en el estado de salud observado para que se convierta en el estado de salud deseado. En ocasiones, la necesidad existe, aunque todavía no haya aparecido el problema, como por ejemplo, la necesidad de prevención de la enfermedad o promoción de la salud. Las necesidades de salud pueden ser de cuatro clases: Normativa: la que define el experto sobre un estándar óptimo. Comparativa: la que debería tener una comunidad, por ser similar a otra de la que ya se conocen sus necesidades. Sentida: la que percibe la población sobre los problemas de salud o servicios de que dispone. Expresada: es la sentida, que se refleja en demanda de cuidados o servicios por la población.

3.2.

Planteamientos

en el diagnóstico de situación.

Se obtienen datos numéricos que informan sobre las distintas dimensiones de la población; los indicadores pueden ser: Análisis objetivo mediante indicadores. Análisis mediante encuesta de salud. Análisis subjetivo. 3.2.1. Análisis objetivo por indicadores. Se obtienen datos numéricos o indicadores sobre diferentes aspectos de estudio. Los indicadores pueden ser de distintos tipos: 1) Demográficos (ver Tema 11). 2) De utilización de los servicios de salud (MIR95-96 F.,185). 3) De recursos sanitarios (humanos, financieros) (MIR 95-96 F., 182).

4) Socioeconómicos (verTema 11).

5) Sanitarios (verTema 11). 6) Indicadores medioambientales. Pueden ser: De naturaleza física: ruidos, vibraciones, accidentes, etc. De naturaleza química: plomo, flúor, nitritos y nitratos, dióxido de azufre, monóxido de carbono, aditivos, etc. De naturaleza biológica: bacterias, virus, protozoo s, etc. De naturaleza psicosocial y sociocultural: dependencias, violencia, delincuencia, etc. El estado de salud se puede medir también a través de escalas teóricas numéricas en las cuales las distancias entre los valores de la escala se consideran equivalentes (MIR 95-96, 101). 3.2.2. Análisis por encuesta de salud. Es un procedimiento mixto objetivo-subjetivo, que mezcla tanto indicadores cuantitativos como características de tipo cualitativo. Es la mejor fuente para conocer la morbilidad percibida por la población, a pesar de que son costosas de realizar y pueden existir sesgos en sus resultados. Recoge información sobre características socio demográficas, utilización de servicios sanitarios y situación de salud del encuestado. También recoge datos sobre las impresiones acerca del estado de salud y sobre los hábitos de vida. 3.2.3. Análisis subjetivo. Técnicas cualitativas. Existen necesidades de la comunidad que se pueden poner de manifiesto mediante entrevistas con miembros de los organismos más representativos de la población. Existen diferentes medios de realizar estas encuestas, que constituyen las técnicas cualitativas. Este tipo de análisis no se debe infravalorar, y los programas que origina pueden ser muy rentables, por tener una mayor aceptación, al tratarse de problemas prioritarios para el sentir de la comunidad. Entre las técnicas cualitativas que se pueden emplear para el diagnóstico de situación, se encuentran: Método Delphi. Técnica de grupo nominal. Técnica del Brainwriting. Foro. Entrevista con informadores clave. Técnica del Brainstorming (tormenta de ideas). Dramatización o Role-playing. Observación participativa. Impresiones de la comunidad. Pág. 3

MANUAL CTO T-EMA- 4.

ESTABLEC.-MIENTO DE PRIORIDADES. CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN.

La determinación de prioridades forma parte del proceso de planificación estratégica que aparece recogido en el plan de salud. Una vez elaborado el listado de los problemas de salud de una comunidad, hay que priorizados, es decir, determinar cuáles son los primeros que atenderemos. 4. I.

Criterios de priorización.

La determinación de prioridades se basa en dos criterios básicos: La importancia del problema, medida por su magnitud o extensión (prevalencia, incidencia) y gravedad (letalidad, disminución de la calidad de vida, etc). La vulnerabilidad del pro blema. Este concepto valora la eficacia y la factibilidad de la intervención. La eficacia de la intervención es la capacidad de la intervención para solucionar el problema. La factibilidad de la intervención es la capacidad de resultar operativo en el contexto en el que se debe aplicar (sociopolítico, institucional).

6Q Ed.

5.1.

Características

Las principales características que deben cumplir los objetivos son: Claramente definidos. Medibles y referidos al tiempo necesario para su realización. Han de ser alcanzables. Cada objetivo debe tratar de un solo aspecto. Elnúmero de objetivos no debe ser muy amplio y estará limitado por la posibilidad real de cumplidos. 5.2.

Población diana.

La población diana es a la que se dirigen los objetivos del programa. Se define en base a unos criterios de inclusión y exclusión. Por ejemplo la población diana del programa de detección precoz del cáncer de mama lo constituyen las mujeres con más de 40 años.

1 La cobertura alcanzada es la población incluida en el programa respecto al total de la población diana. TEMA 6.

4.2.

Técnicas de priorización.

En la determinación de prioridades se pueden emplear muchas de las técnicas para determinar problemas y necesidades, pero existen otros métodos de priorización. Los más empleados son: Método Hanlon. Método CENDES. Parrilla de análisis. Método DARE. Método de ponderación de criterios. Método simplex. Son diferentes modelos matemáticos que buscan cuantificar la importancia de cada problema. Sin embargo, siempre tienen un componente subjetivo, ya que hay que asignar una puntuación (de un modo subjetivo) a cada problema para poder aplicar las fórmulas. La planificación estratégica acaba, una vez finalizado el análisis de situación y el establecimiento de prioridades, cuando se delimitan una serie de fines. El conjunto de los fines será el plan de salud. TEMA 5.

FORMULACiÓN

DE OBJETIVOS.

El paso de los fines (abstractos) alos objetivos (concretos) es lo que define el paso de planificación estratégica a planificación táctica. La formulación de objetivos es la primera fase de la planificación táctica o estructural.

Plan de salud

Planificación estratégica

Programa de salud

Planificación estructural

Formulación de objetivos.

El objetivo general es aquel cambio en el estado de salud que se pretende alcanzar en la población objeto del programa, como consecuencia de la aplicación del mismo. Ejemplo: disminuir la mortalidad por HTA. El objetivo específico es el que desarrolla el objetivo general, ya que lo cuantifica en cantidad y tiempo. Ejemplo: disminuir en un 10% la mortalidad por HTA en diez años. Los objetivos de proceso indican el grado de cumplimiento necesario de las actividades para conseguir los objetivos específicos y general. Ejemplo: realizar toma de tensión arterial al 75% de los individuos de la población diana en los dos primeros años. Pág. 4

DETERMINACiÓN RECURSOS.

DE ACTIVIDADES

Y

El segundo paso de la planificación táctica es determinar las actividades y recursos necesarios para cumplir la mayor parte de los objetivos del programa. 6. I.

Determinación

de recursos.

Los factores que intervienen en la disponibilidad de recursos y la producción de servicios son: La productividad de los recursos. Un recurso es más productivo si, en un mismo tiempo de trabajo, produce más cantidad de servicios o de prestaciones en salud. La eficacia potencial o teórica. El empleo adecuado de los recursos. En relación con este factor, está la existencia en los centros asistenciales de guías de actuación fármaco-terapéutica que indican la conducta más apropiada a seguir ante un paciente (MIR 95-96,105). La accesibilidad de los recursos. Características del recurso que obstaculizan o facilitan su utilización (MIR94-95,231). A su vez, depende de: Disponibilidad del recurso. Comodidad de uso. Accesibilidad económica. Accesibilidad geográfica (MIR 95-96 F., 176). El cálculo de los recursos necesarios para satisfacer la demanda existente se puede hacer con distintos métodos basados en las necesidades de salud, en los objetivos establecidos o en la utilización de los servicios sanitarios. 6.2.

Figura 6.

de los objetivos.

Modelos de utilización de recursos.

Los programas se aplican en la práctica, siguiendo uno de estos modelos: Modelo integrador. Integrar todas las actividades en una misma consulta. Los recursos están más racionalizados, la eficiencia es mayor y resulta más cómodo para el paciente. Modelo de dispensarización. Crea una consulta para cada programa que se desarrolla (consulta de hipertensión, de obesidad ... ). Crea estructuras de recursos nuevas. Existe mayor probabilidad de saturación de los recursos y resulta más incómodo para el paciente que forma parte de varios programas. 6.3.

Determinación

de actividades.

Una actividad bien planificada es aquella en la que están claramente descritos los siguientes elementos: 1) En qué consiste la actividad. 2) Objetivos de proceso (metas de actividad). Las metas cuantifican la actividad en el tiempo.

j

Planificación y Gestión 3) Cuáles son las normas de atención (qué se va a hacer específicamente).

Diagrama de Milestone. El método de Milestone es muy similar al diagrama de Gantt, pero sobre él se establecen una serie de puntos de referencia o marcas, llamadas marcas de Milestone, en las que se realizan evaluaciones puntuales del proceso.

El protocolo es el documento donde se recoge la secuencia de actividades a desarrollar, el tiempo para su realización, el personal responsable de cada actividad y los recursos a emplear. Es un instrumento que permite que todo el equipo unifique sus criterios de actuación y conozca las actividades a realizar. Debemos diferenciado del programa, el cual representa toda la estrategia para intervenir sobre el problema de salud.

N

Las normas de rendimiento se refieren al tiempo que se calcula que va a ser necesario para desarrollar una actividad.

6.4.

1 J

Técnicas de determinación de actividades.

D

6.4.1. Métodos con estructura en red: Método PERT y camino crítico. El método PERT representa la secuencia de tareas mediante círculos y flechas que determinan los distintos caminos que deben seguir las actividades y los tiempos máximos que pueden durar las actividades previas para poder realizar a tiempo las actividades posteriores. G

H

j

Figura 9. Árbol de decisiones.

TEMA 7.

EJECUCION DEL PROGRAMA.

La ejecución es la base de la planificación operativa o puesta en marcha del programa. En la ejecución se desarrollan los objetivos operacionales.

A

Tabla 3. piferencias

entre objetivos programa.

En términos de resultados esperados en la población.

E

Figura 7. Red PERI

operacionales

y del

En términos de actividades que realizar. Actividad esperada por parte del equipo que lleva a cabo la ejecución del programa.

Diagrama de flujos. Representa gráficamente el circuito que sigue el usuario, para valorar la secuencia adecuada de actividades.

Al definir el protocolo.

TEMA 8.

EVALUACIÓN1)E

P-ROGRAMAS.

Evaluar es medir una situación y comparar con el objetivo. En planificación, es analizar las diferencias entre lo planificado, lo ejecutado y los resultados obtenidos, contando con los recursos empleados. La evaluación nace de la necesidad de optimizar el uso de unos recursos que son escasos (MIR F 99-00 248). El objetivo final de la evaluación es proponer medidas correctoras que mejoren los resultados.

8.1. Figura

8.

Diagrama de flujos.

Árboles de decisión (figura 9): Representación gráfica, en forma de árbol, de las opciones posibles que se pueden tomar, para decidirse por la alternativa que tenga mayor utilidad esperada (MIR 95-96, 97). 6.4.2. Métodos con estructura de calendario de operaciones: Diagrama de Gantt: Es una representación gráfica del calendario de operaciones, sobre el que se indican los tiempos presupuestados para la realización de cada una de las actividades del programa.

Indicadores y criterios para la evaluación. Concepto de están dar.

INDICADORES. Variables que permiten determinar las modificaciones obtenidas al ejecutar un programa. Se pueden utilizar indicadores de estructura, proceso y resultado. CRITERIOS. Conjunto de reglas que hay que cumplir para decir que una acción se ha realizado de forma correcta y adecuada. ESTÁNDAR(NORMA). Estándar es el nivel óptimo de las variables del programa que deseamos evaluar (nivel que debe obtener un criterio). Pág. 5

MANUAL CTO 6° Ed. 8.2.

Evaluación normativa y estratégica.

La evaluación de la planificación normativa y estratégica se hace valorando si se cumplen los criterios de pertinencia y de suficiencia. Al estudiar la pertinencia de un programa, lo que se examina es la justificación para poner en marcha ese programa, proseguido o bien ponerle fin. El programa tiene una base sólida si: Contribuye a mejorar la salud de su población diana. Responde a las necesidades de una determinada comunidad. Su ausencia implica una agravación del problema con el paso del tiempo. La suficiencia se aplica para evaluar: Si el problema de salud se ha definido con claridad. Si el programa se ha formulado debidamente.

8.3.

se determina gracias a estudios en condiciones experimentales (ensayos clínicos randomizados u otros estudios experimentales). Esta medida se corresponde con el riesgo atribuible calculado en el estudio (MIR 94-95, 237). Efectividad. Son los resultados obtenidos en las circunstancias concretas y reales. También se llama «eficacia real». La efectividad depende de la eficacia potencial, de la capacidad del programa para alcanzar la población objetivo y de los comportamientos de los beneficiarios y de los profesionales (MIR 95-96, 95; MIR 95-96, 108; MIR 95-96, 113). Eficiencia (rendimiento o rentabilidad económica). Valoración de los efectos obtenidos por el programa en relación con los recursos económicos invertidos. Otra forma de definirla es la producción de los bienes y servicios que la sociedad valora más, al menor coste posible. Se valora mediante evaluación económica. (MIR 95-96, 40; MIR 95-96,91; MIR 95-96,100; MIR 95-96,110; MIR 95-96,111; MIR 95-96 F, 177; MIR 95-96 E, 181; MIR 95-96F, 187; MIR 95-96 E, 191).

•

Evaluación táctica.

La planificación táctica se evalúa valorando proceso y el resultado del programa.

tanto la estructura,

el

8.5. A) EVALUACIÓN DE LOS RECURSOS O DE LA ESTRUCTURA. Es la evaluación de la cantidad, calidad y adquisición de recursos humanos, físicos y financieros. Es el tipo de evaluación más utilizada en salud. (MIR 94-95,225). B) EVALUACIÓN DEL PROCESO. Valora el grado de cumplimiento de las actividades que han sido previstas y cómo se han realizado estas actividades (MIR 95-96F, 58). La fuente más utilizada para evaluar el proceso son las historias clínicas registradas a lo largo del programa (la historia clínica, como sistema de información y registro es indicador de estructura, pero las actividades recogidas en ella son proceso) (MIR 94-95,228). Los indicadores del proceso son: Grado de actividad: número de actividades realizadas sobre los objetivos operacionales fijados. Adecuación o idoneidad de las actividades respecto a un estándar que se ha fijado previamente. A esta parte de la evaluación se le denomina control de calidad.

Un Programa de garantía de calidad (PGC) es un conjunto de actividades organizadas que permiten la medida, evaluación, monitorización, detección de déficits y propuesta de medidas correctoras de cuidados de salud ofertados a una población determinada. Bases del PGC (MIR 95-96, 96). Los profesionales deben tomar conciencia de sus propios errores y querer corregidos. Compromiso explícito de la dirección y los profesionales de los centros sanitarios. Crear y extender una cultura de calidad. Los profesionales deben implicarse y aceptar voluntariamente la aplicación del programa (MIR 95-96 E, 184). Imprescindible la retroalimentación de los resultados. Incorporación de la opinión del usuario. Se debe considerar como una herramienta para mejorar la calidad.

Cobertura: es el número de personas a las que se les realizan las actividades del programa, respecto al total de la población diana. Cumplimiento: n° de personas

ma.

que no abandonan

Programa de evaluación continua de la calidad.

GARANTIA DE CALIDAD

el progra-

ldentillcaClon ~blemas ue uru

C) EVALUACIÓN DE RESULTADOS. Es la medida del grado de obtención de los objetivos de salud, e incluye los cambios en el estado actual y futuro de la salud. EVALUACIÓN EVALUACiÓN

DE OBJETIVOS

EVALUACIÓN

DE ACTIVIDADES

DE RESULTADOS

~

EVALUACiÓN ~

MejaS co" ctaras

DE PROCESO

~\

Figura 10. Evaluación táctica.

f .. /.:d~riterios De InICI&' / va uaclo

En evaluación, resulta más sencilla la evaluación del proceso (por ejemplo: número de diabéticos de la población diana con realización de hemoglobina glucosilada), que la del resultado (disminución de incidencia de complicaciones cardiovasculares en diabéticos). La evaluación del proceso es más barata y más fácil de realizar. La información que se utiliza para evaluar el proceso es igual o más válida que la del resultado. Evaluar el proceso es especialmente útil si el resultado es a largo plazo. La evaluación del proceso es más fácil de entender por los profesionales sanitarios.

8.4.

•

Definición de términos táctica.

utilizados en la evaluación

Eficacia. Son los resultados obtenibles en condiciones óptimas. También se denomina «eficacia potencial». Este resultado «ideal»

Pág. 6

I

. /.

Figura 11. Esquema calidad.

~"

~'~f:7~da Diseño del estudio

__

de los pasos de un estudio

v-és

de evaluación

TEMA 9.

EVALUACiÓN D~r:-A EFICIENCIA: ANÁLISIS DE COSTES.

La evaluación

de la eficiencia

es el estudio de los resultados

de

obteni-

dos en relación al coste de los recursos empleados. La eficiencia es el mejor indicador del resultado de un programa sanitario, porque no sólo nos indica si hemos conseguido los objetivos, sino además si el aprovechamiento de los recursos ha sido adecuado (MIR 02-03, 30; MIR 00-01F, 248). Con el análisis de costes valoramos la eficiencia del programa y la comparamos con la de otras posibles alternativas o intervenciones (MIR 01-02,219; MIR 95-96,105; MIR 94-95,241).

Planificación y Gestión 215; MIR 00-01,216; MIR 00-01F, 246; MIR 99-00 F 246, MIR 99OOF,247; MIR 95-96, 99; MIR 95-96, 102; MIR 95-96 F, 175; MIR 95-96 F, 177).

TEMA

Estudio de consecuencias

Descripción de costes y consecuencias A. de minimización de costes. 2) A. coste/ efectividad. 3) A. coste/ utilidad. 4) A. coste/ beneficio. 1)

Evaluación de eficacia o efectividad

Análisis de costes

ANÁLISIS COSTE - EFECTIVIDAD. Búsqueda de la opción más eficiente, comparando el coste que supone obtener cada unidad de efectividad (coste por curación obtenida, por año de vida ganado, por muerte evitada), en condiciones reales (MIR 02-03,25; MIR 00-01,214; MIR 95-96F, 175).

10.

ATENCION

ESPECIAL_I_ZA._D_A_-~

_

Aunque la Atención Primaria atiende a un mayor número de personas, la parte más importante del gasto sanitario en nuestro país se origina en la Atención Especializada, siendo el capítulo más importante de este gasto el de personal (MIR 95-96F, 178).

10.1. Estancia media hospitalaria. Existen diferencias hospital:

en la estancia

media

derivadas

del tipo de

Hospitales de investigación

y docencia. Mayor estancia media debido a (MIR 95-96,103): a) Sus enfermos suelen ser más complicados. b) Los departamentos son más especializados. c) Sus índices de ocupación son más bajos por menor polivalencia de las camas. d) Razones docentes e investigadoras.

Hospitales privados. Tienen una estancia media más corta porANÁLISIS COSTE - EFICACIA. Es una alternativa del coste efectividad, que se mide en las mismas unidades que en el análisis anterior, pero valorando los resultados teóricos de la intervención, en condiciones previstas ideales. ANÁLISIS COSTE - UTILIDAD. Los efectos se valoran por medio de las percepciones subjetivas de los individuos acerca de la calidad de vida. No valora únicamente los años de vida de supervivencia tras una intervención sanitaria, sino también la calidad de vida con que queda el paciente. La unidad de medida de los efectos es el año de vida ganado ajustado por calidad (AVAC). El ajuste por calidad de vida (utilidad) consiste en ponderar los años de vida ganados por una escala en la que 1 es el estado de mayor salud posible y Oel fallecimiento (MIR 03-04, 142; MIR 02-03,33; MIR 00-01F, 247; MIR 96-97F, 208; MIR 95-96, 101; MIR 95-96,102). ANÁLISIS COSTE - BENEFICIO. Es el único tipo de análisis en el que el dinero es la unidad de medida, no sólo de los costes sino también de los efectos. El problema de este tipo de análisis es que es difícil valorar en dinero los efectos de ciertas intervenciones sanitarias. Permite comparar varias alternativas y además es el único que puede valorar económicamente una sola alternativa respecto a la posibilidad de no hacer nada (MIR 01-02, 220; MIR 00-01,

que (MIR 95-96, 93): a) Los casos son más sencillos. b) Hay una menor especialización. c) Los usuarios suelen tener más facilidades en sus domicilios para ser cuidados. d) El médico se preocupa más por los costes.

10.2. Datos de actividades. ACTIVIDADES ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN. Ingresos programados. Pacientes ingresados en el hospital procedentes de consulta externa. Ingresos urgentes. Pacientes ingresados por el servicio de urgencias en un período determinado. Traslados. Pacientes procedentes de otra unidad asistencial del mismo o distinto hospital. Entradas al servicio y/o unidad asistencial. Suma de ingresos programados, urgentes y traslados al servicio desde otra unidad asistencial. Altas de hospitalización. Todos los enfermos que han causado alta durante un período. Estancia. Conjunto de pernocta y el tiempo que corresponde al suministro de una comida principal (almuerzo o cena). Estancias potenciales. Número potencial de días de hospitalización.

• Población atendida. vs. consecuencias costes 2 Diagnósticos realizados. •Costes l;a "•••. I, costes un • objetivo cuyas se ofísicas. físicas. Pesetas utilidad. •Incapacidad Medida: unidades directos) Beneficios/ 1 •• Incidencia Iprevenida. Iindirectos) Medida: unidades denaturales a (costes veces Coste/utilidad directos, a(costes veces indirectos) • Años de vida ganados. Pesetas (costes directos, evitada. olos efectividad/ coste • Medida: unidades naturales Identificar y cuantificar costes demonetarias. indirectos e intangibles) alternativos para alcanzar un Iobjetivo, directos, • Medida: unidades Coste/efectividad (costes o eso de valoración de las ventajas A.Y.A.C. o Q.A.L.Y. I Pesetas. Pesetas 1{ ~

.,.........

l'

l'

Pág. 7

MANUAL

Lista de espera de hospitalización. Conjunto de pacientes registrados en espera de hospitalización. Se produce por desadecuación entre la oferta y la demanda asistencial (MIR95-96, 183). ACTMDADES ÁREADE QUIRÓFANOS. Intervenciones programadas. Número de actos quirúrgicos incluidos en cirugía programada. Intervenciones urgentes. Número de actos quirúrgicos realizados a pacientes no incluidos en cirugía programada. Media de médicos por intervención. Número total de médicos que han actuado en las intervenciones practicadas por cada unidad asistencial, dividido por el número de intervenciones. ACTIVIDADESÁREADE CONSULTAEXTERNA. La consulta es el acto médico realizado de forma ambulatoria para el diagnóstico, tratamiento o seguimiento de un enfermo. Primeras visitas. Pacientes que acuden por primera vez a la consulta externa o que acuden por un proceso diferente al que causó la apertura de su historia clínica. Visitas sucesivas. Paciente que ya ha sido visto por primera vez en consulta externa, o dado de alta, que vuelve para tratamiento o revisión, siempre que se trate del mismo proceso patológico. Interconsultas. La respuesta de un miembro del cuerpo médico a una solicitud hecha por otro médico. Exploraciones especiales. Actos médicos de índole diagnóstica o terapéutica que requieren la existencia de técnicas o procedimientos específicos. Lista de espera de consulta externa. Conjunto de pacientes registrados en espera de visita médica en la respectiva consulta. 10.3. Indicadores. Existen múltiples parámetros de utilidad en gestión sanitaria. Entre ellos, cabe destacar: Estancia media (MIR95-96 F., 185). Número de estancias causadas en el período Número de ingresos del período

Porcentaje de ocupación (MIR 95-96 F., 182). Número de estancias en el período nOde camas disponibles x nOde días del período

x

100

Indice de rotación (rotación enfermo/ cama) (MIR95-96, 98). Número de ingresos del período Número de camas disponibles del período

Intervalo de sustitución.

6Q Ed.

año y 1000 habitantes. Para aplicado en la fórmula, es necesario multiplicar este dato que viene dado en ingresos/lOOO habitantes, por la población de referencia. TEMA 11.DEMO-GRAFIA

(100 - porcentaje

de ocupación)

SANITARIA.

11.1. Introducción. CONCEPTO.

La demografía se define como la ciencia que tiene por objeto el estudio del volumen, estructura y desarrollo de las poblaciones humanas desde un punto de vista principalmente cuantitativo. CLASIFICACIÓN.

1) Demografía estática. Estudio de la estructura de la población. 2) Demografía dinámica. Estudio de la evolución de las poblaciones. Para el estudio demográfico de la población, se divide a ésta en: Población de hecho. Es la población presente realmente en el territorio considerado. Está conformada por los residentes presentes y los transeúntes. Población de derecho. Formada por los residentes presentes y los residentes ausentes. 1

1.2. Demografía

estática.

CONCEPTO.

Es el conocimiento de la estructura, dimensión y distribución geográfica de la población en un momento determinado: cuántos, quiénes, qué son y dónde viven los habitantes de la población considerada. FUENTES DE DATOS.

1) Censo. Según la ONU, se define como el proceso total de recogida, agrupación de datos económicos, demográficos y sociales relativos a personas que viven en un país. Sus características principales son: es un documento universal, (toda la población), obligatorio, secreto (es un documento estadístico), instantáneo (para un momento censal). Lo realiza el INE (Instituto Nacional de Estadística). Su periodicidad es cada la años. 2) Padrón. Es elaborado por el municipio. Engloba a toda la población del municipio. Es obligatorio, pero no secreto (es un documento administrativo). Se realizaba cada 5 años, siendo actualizado continuamente por los registros civiles. Hoy día se hace de forma continuada. ANÁLISIS

Estancia media porcentaje de ocupación x

CTO

y EXPRESIÓN

DE LOS DATOS.

Pirámides de población. Son una distribución de frecuencias. En demografía, las variables más utilizadas son el sexo y la edad. Ellado izquierdo del eje de ordenadas está destinado convencionalmente a los varones y el derecho a las mujeres.

Presión de urgencias (MIR 95-96, 107). Número de ingresos urgentes

x

100

Número de ingresos (urgentes + no urgentes)

Promedio diario de urgencias. Número de urgencias asistidas Días del año (365)

Rendimiento de quirófano (MIR 95-96 F., 180). Tiempo de quirófano utilizado x Horas de quirófano disponibles

100

El cálculo del número de camas necesario para atender a una población se calcula: (MIR 95-96 F., 190; MIR 95-96,114). Frecuentación hospitalaria x Promedio de estancia previsto

o

Período considerado x Indice de ocupación deseado

21%

%

1

2

3

Pirámide de población de España (1 de marzo de 1981)

En esta fórmula se emplea el concepto de frecuentación hospitalaria que corresponde al número de enfermos ingresados por Pág. 8

Figura 12. Pirámide

de población.

4

Planificación y Gestión Las poblaciones se representan mediante superficies. Para ello, a cada segmento de edad en cada sexo se le asigna un rectángulo que tiene por lados, en el eje de ordenadas, la extensión de edad del segmento considerado, y en el eje de abscisas, el efectivo censado o el efectivo medio para una extensión de edad fija. Según la estructura de la población, variará la forma de la pirámide: En pagoda. Típica de poblaciones jóvenes en vías de desarrollo con alta natalidad y alta mortalidad. En campana. Típica de países desarrollados con menor natalidad y menor mortalidad. En bulbo o cebolla. Típica de poblaciones envejecidas, con muy baja natalidad.

•

Tasa de crecimiento

demográfico:

Tasa de crecimiento Relación

natural

+

Tasa neta de migración

de dependencia:

Población de 0-14 años + Población de 65 años o más x 100 Población de 15 a 64 años Relación

de dependencia

de los jóvenes:

Población de 0-14 años

x 100

Población de 1 5 a 64 años •

Relación

de dependencia

de los ancianos:

Población de 65 años o más

x 100

Población de 15 a 64 años 3) INDICADORES SOCIOECONÓMICOS . • Renta anual. Renta familiar media o renta individual según la edad, el sexo y el estado civil. Campana

media

Pagoda

•

Tasa de pobreza: Nº de personas que viven por debajo del nivel de pobreza Población total

x 100

Tasa de actividad: Bulbo

Nº de individuos activos de 15 años o más x 100 Población total de 1 5 años o más

Figura 13. Tipos de pirámides de población.

11.3. Demografía

Tasa de paro:

dinámica.

Nº de parados Población activa total de 15 años o más

CONCEPTO.

Es el estudio de los cambios que se operan a lo largo del tiempo en la estructura de las poblaciones, y también de las leyes que determinan esa evolución con objeto de poder hacer proyecciones de futuro .

•

1) INDICADORES DE NATALIDAD Y FECUNDIDAD. Tasa de natalidad (TN). La tasa de natalidad es el factor sobre el que más influyen las políticas de población. TN=

N° RN vivos en 1 año Población total media

Tasa global de fecundidad TGF=

x

Nivel de escolaridad. tos.

Nº de suicidios durante

•

Nº de homicidios

N° RN vivos en la comunidad durante 1 año

se dan en las mujeres

4) INDICADORES SANITARIOS. Tasa bruta de mortalidad general (TBM). La tasa cruda de mortalidad mide la proporción de la población que muere cada año. TBM=

Total de defunciones en 1 año

x

1 000

Población total media de ese año

Tasa de mortalidad

Tasa neta de migración: un año

TMI=

x 1000

Tasa de crecimiento natural o vegetativo: Es la diferencia la tasa bruta de natalidad y la tasa bruta de mortalidad.

Población a la mitad del año

x 1 000

Es un indicador de la intensidad de la pérdida de población que se produce en una comunidad por muertes. No permite la comparación de poblaciones, ya que está muy influida por la composición etaria de la población.

Nº de inmigrantes - Nº de emigrantes

un año

durante un año

entre

2) INDICADORES DE CRECIMIENTO Y DEPENDENCIA. Balance migratorio o migración neta:

- Nº de muertes durante

x 1000

Población a la mitad del año

Indice sintético de fecundidad. Es el promedio de hijos que cada mujer dejaría en el mundo al cumplir los 50 años de edad. Hay recambio generacional a partir de 2.1 de índice sintético de fecundidad.

Nº de nacimientos

un año

Tasa de homicidio:

Población anual media femenina 15-49 a

•

comple-

Tasa de suicidio:

1 000

Nº de inmigrantes - Nº de emigrantes durante . d d e I ano Po blaClon . , a Ia mita

de años de escolaridad

Población a la mitad del año

(TGF).

Las tasas más altas de fecundidad 25 y 29 años.

Número

x 100

entre

x 1 000

infantil

(TMI).

N° RN vivos fallecidos durante el primer año de vida Total de RN vivos durante 1a

x

1000

Es el mejor marcador del nivel sanitario, según la O.M.S. Las comparaciones entre países son inmediatas, ya que se trata de una tasa específica. Tasa de mortalidad nito.

neonatal

(TMN). Traduce el riesgo congé-

Pág. 9

MANUAL CTO 6° N° RN vivos fallecidos con menos de 28 días

TMN=

x 1000

Total de RN vivos durante 1a

La TMN precoz es similar a la anterior, pero en el numerador sólo se incluyen los fallecidos hasta el día 7 de vida (MIR 99-00,238). La TMN tardía incluye en el numerador sólo los fallecidos entre los días 7 y 28. Tasa de mortalidad postneonatal (TMPN).Se nutre básicamente de patología infecciosa y carencial. Es la proporción de la tasa de mortalidad cruda que más se reduce con el aumento del nivel de vida. TMPN =

N° fallecidos entre 1-12 meses de edad Total de RN vivos durante 1a

x 1000

Tasa de mortalidad prenatal. En el numerador se incluyen todos aquellos fetos viables con un peso> 1.000 g que fallecen antes del parto. Tasa de mortalidad intranatal. En el numerador se recoge el número de niños que mueren durante el parto. Tasa de mortalidad perinatal. Es igual a la suma de la TM prenatal + la TM intranatal + la TM neonatal precoz. Tasa específica de mortalidad materna. Mujeres que en un año mueren por embarazo, parto o puerperio en relación con el total del RN vivos del año (por 10.000) (MIR 99-00,233). Tasa de mortalidad específica por causa (TMEC). TMEC=

Fallecidos por una determinada causa x 1000 Población total media de ese año

Tasa de mortalidad proporcional por causa (TMPC). TMPC=

Fallecidos por una determinada causa x 1000 Total de fallecimientos en la población

Tasa de letalidad (TL). TL=

N° de muertos por una enfermedad determinada Total de casos de esa enfemedad ese año

x 1000

Esta medida representa la probabilidad de muerte entre los casos diagnosticados, o el potencial mortal de una enfermedad. Generalmente se aplica a enfermedades infecciosas agudas. Años de vida potencialmente perdidos. Todas las tasas de mortalidad valoran por igual cualquier muerte, con independencia de la edad a la que éstas ocurren, por ello se ha propuesto este indicador sintético de mortalidad prematura que valora el impacto potencial de la mortalidad prematura en la comunidad, cuantificando la cantidad de vida potencial que se pierde por cada una de las causas (MIR98-99,196). Índice de Swaroop. Es uno de los mejores indicadores de calidad de vida, a mayor desarrollo más próximo está al 100%. 15=

n° de fallecimientos ;;.50 años total de fallecimientos

I 1.4. Ajuste o estandarización de tasas. El ajuste o estandarización de tasas sirve para eliminar la influencia que tiene la distribución por edades, en la comparación de tasas brutas de mortalidad. Sirve, por tanto, para controlar el factor de confusión que genera la edad (MIR 00-01F, 229; MIR 95-96, 35). Existen dos métodos de estandarización de tasas: Método directo: consiste en aplicar las tasas de mortalidad específicas por estratos de edad, de cada una de las poblaciones comparadas, a una población de referencia común, de modo que al calcular la nueva tasa de mortalidad se elimina el efecto que el diferente envejecimiento de las poblaciones pudiera tener sobre la mortalidad. Con este método se obtiene la Razón de Mortalidad Comparativa. Método indirecto: se utiliza cuando no se pueden conocer las tasas específicas de mortalidad o los números son muy pequePág. 10

Ed.

ños para establecer tasas fiables. Con este método, las tasas específicas de mortalidad de una población de referencia se aplican a los distintos estratos de las poblaciones comparadas y el número de muertes calculado así se compara con el número de casos real observados, obteniéndose de este modo el Indice de Mortalidad Estandarizada que debe compararse a 1, esto es, a la población de referencia.