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QUEMADURA GRADO II

SICALIDAD Servicios Estatales de Salud Comisión Permanente de Enfermería Comisión Estatal de Enfermería Hospital General de Ometepec

Servicios Estatales de Salud Comisión Permanente de Enfermería Comisión Estatal de Enfermería Hospital General Ometepec

INDICE PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ DOLOR AGUDO DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA REFERENCIAS BIBLIOGRAFIACAS Y ELECTRONICAS PARTICIPANTES

Servicios Estatales de Salud Comisión Permanente de Enfermería Comisión Estatal de Enfermería Hospital General de Ometepec

QUEMADURA GRADO II Las quemaduras en la población infantil constituyen un serio problema. Aparte del riesgo de morir que tiene el niño quemado, que es mayor que el del adulto 7, estas lesiones pueden dejar severas secuelas invalidantes, funcionales y estéticas que causarán desajustes psíquicos, sociales y laborales serios durante toda la vida. Desde el punto de vista de salud pública, el tratamiento de estas lesiones consume una gran cantidad de recursos durante tiempos que suelen ser prolongados, como se observa con la prevención y manejo de las infecciones luego de la quemadura, así como también en la preparación de la zona injuriada para el injerto, y finalmente, en la cirugía reparadora de las secuelas retráctiles. Pero tal vez lo más importante, es que se trata de un problema en el cual la prevención juega un rol fundamental.   ESTADÍSTICAS  las quemaduras constituyen la primera causa de muerte entre los niños de 1 a 4 años (casi el 30% del total de las muertes por lesiones y violencias en este grupo etario) La escaldadura es el mecanismo más frecuente de injuria. Elementos relacionados con la preparación y consumo de alimentos causan aproximadamente la mitad de las escaldaduras. Las quemaduras eléctricas de la boca también son frecuentes y ocurren cuando los niños comienzan a caminar. Los preescolares se queman con fuego, producto de fósforos y encendedores. La enorme mayoría de estas quemaduras ocurren en el hogar y son resultado de accidentes previsibles.

RESUMEN CLÍNICO DE ENFERMERÍA

• usuario de sexo femenino de dos años de edad quejumbrosa, pálida, con dificultad respiratoria, gestos que demuestran dolor. • que ingresa al servicio de recuperación para después ser transferida a quirófano para lavado quirúrgico. Quemadura grado II en tórax, abdomen y extremidades con liquido caliente. La madre menciona que se encontraba cocinando cuando la infante intento subir a la mesa donde se encontraba una olla con agua caliente, resbalo y el agua cayo sobre ella

2

PATRONES AFECTADOS

actividad – ejercicio Confort Seguridad -Protección

3

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: QUEMADURA GRADO II Dominio: 4 Actividad/Reposo

Clase: 4 Respuesta cardiovascular pulmonar DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

Etiqueta (problema) (P) PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ. Factores relacionados (causas) (E) Dolor

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

1. Desviación grave respiratorio frecuencia del rango normal respiratori 2. Desviación sustancial del rango normal a. -Estado

3. Desviación

moderada del rango

Características definitorias

normal

(signos y síntomas)

4. Desviación leve del

Taquipnea

rango normal

-Estado respiratorio ventilación

5.Sin desviación del

Retracció n torácica.

rango normal.

1.Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve

-Ritmo respiratori o -

5.Niguno

PUNTUACIÓN DIANA

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA ACTIVIDADES



Vigilar

la

INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA ACTIVIDADES

frecuencia, ritmo, profundidad y

esfuerzo de las respiraciones. 



Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de oxigeno.



Auscultar los sonidos respiratorios anotando las



Mantener permeabilidad de las vías aéreas ..

Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren y empeoren





aéreas

de

disminución,

ausencia

de

Observar si hay signos de hipo ventilación influida por el oxigeno.

ventilación y presencia de sonidos adventicios.



Vigilar el flujo de litro de oxigeno.

Auscultarlos sonidos pulmonares después de



Administrar oxigeno suplementario.

los tratamientos y anotar los resultados



Observar si hay signos de toxicidad por el oxigeno y atelectasia por absorción.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: QUEMADURA GRADO II Dominio: 12 confort

Clase: 1 confort físico

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

Etiqueta (problema) (P) DOLOR AGUDO

RESULTADO (NOC) -Control del dolor

Factores relacionados (causas) (E)

-reconoce el 1.Nunca demostrado 2. Raramente comienzo demostrado del dolor 3. A veces

Características definitorias (signos y síntomas)

5.Siempre demostrado

Cambios en la frecuencia respiratoria

-refiere dolor controlado

Conducta expresiva Mascara facial Informe verbal del dolor

ESCALA DE MEDICIÓN

-utiliza los demostrados analgésicos 4. Frecuentemente de forma demostrado apropiada

Agentes lesivos

Observación de evidencias de dolor

INDICADOR

-Nivel

del

1 grave

malestar

-dolor -ansiedad -gemidos -respiración dificultosa hiperactivid ad

2 sustancial 3 moderado 4 leve 5 ninguno

PUNTUACIÓN DIANA

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACION DE ANALGESICOS ACTIVIDADES

•

• • •

•

• • •

Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito Comprobar el historial de alergias a medicamentos Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso Evaluar y registrar el nivel de sedación de los pacientes que reciben opiáceos Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACION DE MEDICACION: TOPICA ACTIVIDADES 

Seguir

los

cinco

principios

de

administracion de medicacion 

Determinar el estado de la piel donde se aplicara el medicamento



Retirar los restos de medicacion y limpiar



Medir la cantidad correcta de medicacion sistematica de aplicación topica,



Controlar si se producen efectos localis, sistemicos y adversos de la medicacion

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR ACTIVIDADES

•

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor ( Miedo, Fatiga, monotonía y falta de conocimiento)

•

Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor, si procede.

•

Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo

•

Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosas.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: QUEMADURA GRADO II Dominio:11 seguridad/proteccion

Clase: 2 lesion fisica

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

DE

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

-Curación de -proliferación 1 ninguno

Etiqueta (problema) (P) DETERIORO

RESULTADO (NOC)

LA

INTEGRIDAD

CUTANEA Factores relacionados (causas) (E) Sustancias químicas Características definitorias (signos y síntomas)

Destrucción de las capas de la piel

las quemaduras

celular

2 escaso 3 moderado

-porcentaje 4 sustancial de zona de la 5 extenso quemadura curada -perfusión tisular en la zona de la quemadura 1 extenso

-dolor -infección -drenaje purulento

2 sustancial 3 moderado 4 escaso 5 ninguno

PUNTUACIÓN DIANA .

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: QUEMADURA GRADO II Dominio:11 seguridad/proteccion

Clase: 2 lesion fisica

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

Etiqueta (problema) (P) DETERIORO

DE

LA

INTEGRIDAD

CUTANEA Factores relacionados (causas) (E) Sustancias químicas Características definitorias (signos y síntomas)

Destrucción de las capas de la piel

RESULTADO (NOC) -termorregulacion

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

-temperatura 1 grave 2 sustancial cutánea aumentada 3 moderado -irritabilidad -cambios en la coloración cutánea deshidratació n

4 leve 5 ninguno

PUNTUACIÓN DIANA .

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS: QUEMADURAS ACTIVIDADES •

INTERVENCIONES (NIC): REGULACION DE LA TEMPERATURA ACTIVIDADES

Mantener permeables las vias aéreas para

• comprobar la temperatura al menos cada

asegurar la ventilación •

Evaluar

la

herida,

profundidad,

examinando

extensión,

su

localización.

dos horas, si procede ·         observar y registrar si hay signos y

Dolor, agente causal y signos de infección •

Aplicar agentes tópicos a la herida si

síntomas de hipertermia

procede •

Utilizar medias de aislamiento físico si procede

•

líquidos adecuada

Preparar un campo estéril en todo el procedimiento

•

• Observar el color y temperatura de la piel

Colocar en una postura correcta para preservar

la

funcionalidad

de

las

extremidades y articulaciones para evitar la retracción •

·         favorecer ingesta nutricional y de

Asegurar nutrientes

la

ingesta

adecuada

de

• Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:

1. NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Barcelona España 2010 2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 4ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Barcelona España 2009. 3.Bulechek G.M., Mc Closkey D.,Butcher.HK. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 5ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Barcelona España 2009.

PARTICIPANT ES

ELABORO:

Luis Alberto Montes Martínez