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PERCIST

La PET tiene el potencial de revolucionar la definición de tumores mensurables porque introduce criterios de imagen basados en la función. Los márgenes tumorales regulares y bien definidos que son necesarios para las mediciones anatómicas reproducibles son de menor importancia en las imágenes funcionales. La FDG es una forma de glucosa radiomarcada que no se puede metabolizar y, por lo tanto, se acumula en las células, que absorben las moléculas como si fueran glucosa normal. A través de esta acumulación, la actividad FDG actúa como un sustituto del metabolismo de la glucosa ( 26 ). Dado que muchos tumores malignos son altamente metabólicos y acumulan FDG, es el agente PET más comúnmente utilizado para indicaciones oncológicas. La siguiente revisión de los criterios PERCIST incluye muchos de los conceptos discutidos en el artículo fuente ( 27 ).

La evaluación de la respuesta tumoral con FDG PET tiene varias ventajas sobre los criterios anatómicos. Algunos agentes quimioterapéuticos son citostáticos en lugar de citocidas y, por lo tanto, no producen un cambio profundo en el tamaño tumoral a pesar de su efectividad ( 28 - 30 ) y algunos tumores malignos, como tumores del estroma gastrointestinal, no demuestran PR a través de una gran disminución del tamaño ( 31 ). Al reflejar el cambio en el metabolismo tumoral, la exploración con FDG PET puede proporcionar un método por el cual se puede medir la respuesta tumoral en ausencia de un cambio anatómico marcado ( 32 ). Se ha demostrado que una disminución en la captación de FDG indica respuesta al tratamiento y / o tiempos de supervivencia mejorados en pacientes con tumores sólidos, como el cáncer de mama ( 33 ,34 ), cáncer de esófago ( 35 - 37 ), cáncer de pulmón ( 38 , 39 ), osteosarcoma ( 40 , 41 ) y otros ( 42 ). FDG PET también ha demostrado proporcionar datos de respuesta más rápidos que las mediciones anatómicas ( 43 - 45 ). FDG PET / CT también se ha utilizado para modificar con éxito el tratamiento de la enfermedad ( 46 ) mediante la prevención de toracotomías inútiles en pacientes con cáncer de pulmón ( 47 ) y la estratificación de pacientes con cáncer colorrectal en grupos quirúrgicos versus paliativos ( 48 ).

La uniformidad de la medición y la reproducibilidad de los resultados son de suma importancia en los criterios de respuesta al cáncer, por lo que los datos de un estudio se pueden comparar de manera significativa con los datos de otros estudios. Muchos parámetros de adquisición de exploración aceptables están en uso clínico, y se han realizado varios intentos previos para estandarizar la PET para ensayos de cáncer a través de pautas como las publicadas por la Organización Europea para Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC) ( 49 ), la Sociedad Holandesa de Medicina Nuclear ( 50 ) y el Instituto Nacional del Cáncer ( 51 ). PERCIST, publicado en la Revista de Medicina Nuclear ( 27), representa el esfuerzo más reciente para crear criterios estandarizados que reflejen con precisión la respuesta en la mayor cantidad de tumores malignos. Los criterios PERCIST utilizan el concepto de respuesta tumoral como una variable continua. Debido a que la respuesta tumoral es intrínsecamente continua, la categorización discreta (p. Ej., CR, PR, PD y SD) puede provocar la pérdida de información importante ( 27 , 28 , 52 ). Por lo tanto,

PERCIST especifica que se registre el porcentaje de cambio en la actividad metabólica desde el inicio y el número de semanas desde el inicio de la terapia para proporcionar un gráfico continuo de la actividad tumoral.

El principal determinante de la respuesta con PERCIST es el valor de captación estandarizado (SUV), una medida semicuantitativa de la actividad que se calcula más comúnmente dividiendo la actividad tumoral medida por la dosis / peso corporal inyectados ( 53 ). Entre las muchas variantes de SUV (por ejemplo, SUV máximo, SUV medio), se seleccionó SUV corregida para masa corporal magra (SUL) para su uso con PERCIST porque se ha demostrado que SUL es menos susceptible a variaciones en el peso corporal del paciente que las otras métricas de SUV ( 54 , 55 ). PERCIST especifica que el pico de SUL se obtendrá en la lesión más activa de cada exploración. El pico SUL es el promedio de la actividad dentro de una región esférica de interés que mide 1,2 cm de diámetro (para un volumen de 1 cm 3).) centrado en la porción más activa del tumor. El pico de SUL puede ubicarse en una lesión diferente en un examen de seguimiento porque se debe medir la lesión más ávida actual. Usando un concepto similar a RECIST, también se recomienda medir la suma de la actividad de hasta 5 lesiones diana (no más de 2 por órgano) como un determinante secundario de la respuesta. Los estudios futuros mostrarán cuál de los 2 métodos de determinación de la respuesta refleja con mayor precisión el resultado del tratamiento.

Una medida alternativa que se puede usar para determinar la avidez de FDG según los criterios PERCIST es la glicólisis total de la lesión (TLG). Esta es una medida de la captación de FDG de todo el tumor por encima de un umbral preestablecido y se calcula multiplicando el SUV medio por el volumen tumoral total (ml) ( 27 , 56 ) TLG ha sido probado en varios tumores malignos y ha producido resultados mixtos en comparación con las métricas SUV, mostrando una correlación más débil con la respuesta en metástasis óseas en pacientes con cáncer de mama ( 57 ) y en sarcomas ( 41 , 58 ) pero igual o mejor en cáncer de esófago, pulmón, estómago y recto ( 59 ) ( 60 , 61) PERCIST sugiere que el pico de SUL y el TLG se pueden medir simultáneamente para evaluar más la eficacia de TLG. Para obtener más detalles sobre el escaneo de PET, como la información sobre la preparación del paciente y la adquisición de escaneo, consulte el artículo fuente de PERCIST por Wahl et al. ( 55 )

PERCIST define 4 categorías de respuesta (Tabla 3 ) además de representar la respuesta del tumor en semanas desde el inicio de la terapia. La respuesta metabólica completa se define como la desaparición de la actividad metabólica tumoral en las lesiones diana y no diana. La captación residual de FDG se puede observar a pesar del tratamiento efectivo, posiblemente debido a la actividad de los macrófagos ( 62 ), y por lo tanto, PERCIST define una respuesta metabólica completa como una disminución del SUL tumoral al nivel del tejido normal circundante. La respuesta metabólica parcial se define por una disminución de> 30% en el pico de SUL con al menos una disminución de 0.8 unidades (Fig. 10) .) La enfermedad metabólica progresiva incluye un aumento> 30% en el pico de SUL con al menos un aumento de 0.8 unidades, un aumento visible en la extensión de la captación de FDG (aumento en el campo de color que representa la

captación de FDG) o el desarrollo de nuevas lesiones. En ausencia de pruebas claras de la progresión de la enfermedad en la imagen de CT fusionada, los nuevos focos de ávido de FDG deben verificarse en un rastreo de seguimiento 1 mes después del descubrimiento. La enfermedad metabólica estable es la ausencia de cambios o cambios leves que no cumplen con los requisitos mínimos de las otras categorías. El cambio anatómico en el tamaño del tumor sigue siendo un factor importante bajo PERCIST y debe medirse de acuerdo con RECIST 1.1. Si las lesiones aumentan o disminuyen de tamaño sin un cambio correspondiente en la actividad metabólica, la progresión de la enfermedad o la respuesta debe verificarse en un examen de seguimiento.

Al evaluar el papel potencial de las modalidades de imagen funcional como la PET, el grupo de trabajo RECIST decidió que "no había suficiente estandarización o evidencia para abandonar la evaluación anatómica de la carga tumoral" ( 11 ). Teniendo en cuenta las numerosas áreas de variabilidad potencial que deben superarse en la adquisición e interpretación de escaneos PET / CT, esta vacilación es comprensible. Sin embargo, si el intento de estandarización representado por PERCIST es exitoso, FDG PET / CT puede considerarse como una fuente alternativa de medición de la enfermedad en futuras revisiones de los criterios RECIST. Los criterios de imagen funcional también se pueden considerar para su uso junto con criterios anatómicos como RECIST o MDA (Tabla 4 ).

Tabla 3

Criterios de respuesta de tomografía por emisión de positrones en tumores sólidos (PERCIST) Categoría de respuesta Respuesta metabólica completa

Respuesta metabólica parcial

Enfermedad metabólica progresiva

Criterio La normalización de todas las lesiones (objetivo y no objetivo) a SUL menos que a la media de SUL hepático e igual al tejido circundante normal SUL Verificación con estudio de seguimiento en 1 mes si los criterios anatómicos indican progresión de la enfermedad > 30% de disminución en el pico de SUL; mínimo 0.8 unidad de disminución * Verificación con estudio de seguimiento si los criterios anatómicos indican progresión de la enfermedad > 30% de aumento en el pico de SUL; mínimo 0.8 aumento de la unidad en el pico de SUL* > 75% de aumento en TLG de las 5 lesiones más activas Aumento visible en la extensión de la captación de FDG Nuevas lesiones

Categoría de respuesta

Criterio Verificación con estudio de seguimiento si los criterios anatómicos indican una respuesta completa o parcial

Enfermedad metabólica estable

No cumple con otros criterios

La determinación del resultado primario se mide en la lesión más activa en cada exploración (no necesariamente la misma lesión). La determinación del resultado secundario es la actividad sumada de hasta 5 lesiones más intensas (no más de 2 lesiones por órgano).

Abreviaturas: SUL, valor de captación estandarizado usando masa corporal magra; TLG, glicólisis de la lesión total.

Tabla modificada de Wahl et al. ( 27 ) Tabla 4

Comparación de RECIST, MDA y PERCIST RECIST Criterios de respuesta Características anatómica para metástasis de tejido blando

Ventajas

Criterios de MDA Criterios de respuesta anatómica para metástasis óseas

PERCIST Criterios de respuesta funcional que reflejan el metabolismo tumoral

- Permite que la respuesta de la mayoría de las metástasis óseas se tenga en cuenta en El uso común Permite la determinación la respuesta permite la de la respuesta comparación directa terapéutica independientemente de la de los resultados de - Proporciona los ubicación de la metástasis diferentes estudios criterios de respuesta para pacientes con enfermedad solo de hueso

Desventajas

- Limitado a metástasis de tejido Limitado a blando "medibles" o metástasis óseas progresión inequívoca de

Limitado a las metástasis ávidas de FDG

RECIST

Criterios de MDA

PERCIST

enfermedad no cuantificable

Todos los criterios están sujetos a limitaciones de tamaño de lesión mínimo y PERCIST también está sujeto a las limitaciones mínimas de absorción de FDG. Figura 10 Respuesta metabólica según los criterios PERCIST en ausencia de respuesta anatómica. (a) La porción de TC de una PET / TC de FDG en un paciente con cáncer de pulmón demuestra una metástasis lítica en la cabeza femoral izquierda. (b) La TC de una exploración PET / CT 2 meses después no demuestra ningún cambio anatómico. (c, d) El valor de captación estándar corregido para la masa corporal magra pico (SUL) (SUL medio en un 1-cm 3 región de interés centrada en la parte más activa de cada tumor) cambia de (c) 19,8 a (d)12.9, que representa una disminución del 35% que satisface los requisitos mínimos de respuesta parcial (> 30%) de acuerdo con PERCIST. La evaluación del metabolismo tumoral permitió medir la respuesta terapéutica en ausencia de cualquier otra indicación de cambio.

Conclusión

Los criterios de MDA pueden permitir que más lesiones óseas se consideren enfermedades mensurables que el sistema RECIST 1.1 al permitir la medición física de lesiones óseas bien definidas independientemente de la extensión de los tejidos blandos, al permitir la evaluación subjetiva regimentada de lesiones mal definidas, y al considerar cuenta comportamientos característicos como el desarrollo de la esclerosis curativa. Los criterios de imagen metabólica pueden permitir que las metástasis óseas se midan en ausencia de un cambio anatómico al evaluar el metabolismo tumoral. Los criterios de respuesta son de importancia crucial para la atención de muchos pacientes con cáncer, y la evaluación de la respuesta tumoral de las metástasis óseas está

asumiendo un papel más importante en el tratamiento terapéutico. Conocimiento de los conceptos fundamentales de los criterios de respuesta tumoral (anatómica, ósea,

http://www.jcancer.org/v01p0080.htm