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GENERALIDADES

DEFINICION: El peeling es una práctica dermatológica y cosmética muy utilizada en la actualidad y el éxito de los tratamientos dependerá: del conocimiento de los agentes utilizados, de las pautas para su aplicación y del entrenamiento del profesional. La palabra peeling deriva del inglés y significa peladura, en español se denomina lepisma. El peeling es un tratamiento dermatológico que consiste en la aplicación tópica de un preparado químico capaz de provocar una destrucción limitada y controlada de la epidermis y de las primeras capas de la dermis. Esta acción va seguida de una correcta reconstrucción dérmica y epidérmica para dar lugar a un tejido dérmico más engrosado y rico en fibroblastos, cuyas fibras serán más numerosas y estarán mejor orientadas. Por otra parte, queda regularizada la población melanocitaria y eliminados los depósitos de pigmentarios extracelulares -con el consecuente aumento de la vascularización del estrato dérmico- y cuyas modificaciones se constatan con los correspondientes análisis clínicos e histológicos.

Los resultados se advierten al tacto de la piel porque es • más consistente, • más rosada, • más lisa, con la evidente disminución de la profundidad de las arrugas y de las cicatrices que no sean fibrosas; La desaparición o disminución de algunas manchas pigmentarias dependerá de la cantidad y ubicación del pigmento melánico. Debemos recordar que los peeling no son solamente químicos, podemos clasificarlos de acuerdo al agente que usemos para realizarlo en: • •

Naturales y Artificiales.

Dentro de los naturales el sol, cuyos beneficios conocemos, cuando la exposición en forma correcta. En cuanto a los artificiales podemos dividirlos en físicos, químicos, biológicos y mecánicos. Dentro de los agentes físicos aptos para realizar un peeling están los preparados que contienen cuerpos duros (cuarzo, gránulos de polietileno, feldespato, sílice, etc.) que producen una abrasión. Los químicos los desarrollaremos mas adelante. Entre los biológicos, el ácido retinoico es un agente eficaz y conocido en su acción en el fotoenvejecimiento. El cepillo rotatorio y el papel de lija seria un ejemplo claro de peeling mecánico. CONTENIDO

Consideraremos ahora los peeling químicos. Para realizarlos debemos tener en cuenta (elija los números para ver) 1 2 3

El agente que vamos a utilizar, La piel donde lo vamos a aplicar y La idoneidad del profesional que lo aplica.

Agente

Vamos a tener en cuenta: • • • • • •

Vehículo en que se presenta el agente. pH La concentración El volumen aplicado El tiempo de permanencia del agente en la piel y La frecuencia de aplicación

Vehículo

Los agentes de peeling se presentan en forma liquida, gel o mascara. Cada una de estas formas farmacéuticas pueden variar la acción del agente, ejemplo el ácido salicílico al 20 % en solución alcohólica no tiene el mismo efecto terapéutico a igual concentración que cuando se lo utiliza en máscara. La presentación clásica es en forma liquida como el TCA (ácido tricloroácetico), el ácido glicólico, mandélico, salicílico, etc. Esta forma puede realizarse en agua o en alcohol. La presentación en geles es una forma moderna que permite una mejor manipulación del producto permitiendo que la aplicación del agente sea mas cómoda para el medico y mas segura para el paciente ya que se evita rociar o deslizar a otras zonas el mismo, no todos los agentes pueden vehiculizarse de esta forma por sus propiedades químicas, • •

los ácidos glicólico y mandélico tienen en la actualidad esta opción para su uso.

En cuanto a las mascaras debe tenerse en cuenta el efecto oclusivo que presentan algunas de ellas como por ejemplo la mascara de TCA ( ácido tricloroácetico) ya que con una concentración menor se obtiene un mayor efecto. Una mascara TCA al 16% tiene una efectividad igual a su forma liquida a una concentración del 30%. Los agentes que podemos utilizar en máscara son: • •

ácido salicílico, resorcina,

•

ácido tricloroacético, etc.

estas preparaciones deben estar bien realizadas, con compensadores de fórmulas para no producir acciones irregulares en la piel.

pH

El pH de los agentes es otra variable para tener en cuenta, de acuerdo a la menor o mayor acidez la profundidad del peeling es diferente, a mayor acidez mayor profundidad. Por ejemplo el ácido glicólico va a tener una acción mas profunda cuando su pH esta cerca de uno y mas superficial cuando estas próximo a 4 o 5.

Concentración

Es uno de los factores que determina el grado de destrucción celular. A mayor concentración mayor profundidad. Se realizo un estudio comparativo a los 15 minutos: Esquema de la piel, con las medidas de cada capa

Ac. Glicólico 50% 0,20 mm. profundidad. Epidermis + Ac. Glicólico 70% 0,46 mm. profundidad. Epidermis + Dermis papilar

Dermis

papilar

sup.

T.C.A. 30% 0,31 mm. profundidad Epidermis T.C.A. 50% 0,51 mm. profundidad Epidermis + Dermis papilar.

+

Dermis

papilar

sup.

Volumen Aplicado

La cantidad de aplicaciones en una sesión también es una variable, por ejemplo con la solución de Jessner se puede producir un peeling superficial, medio o profundo, según el número de aplicaciones. 1 capa 3-4 capas 7-10 capas

exfolia capa cornea. destruyen epidermis. destruyen la dermis papilar.

Tiempo de permanencia

Tomemos el ácido glicólico al 70% como ejemplo: 1 minuto 5 minutos 10-15 minutos

epidermolisis hasta estrato granuloso. epidermolisis hasta unión dermoepidérmica. daña la dermis reticular.

PIEL Vamos a considerar: • • • • •

El fototipo, La patología a tratar, La aptitud de la piel, El pretratamiento de la misma y La limpieza de la epidermis en el momento de la aplicación.

FOTOTIPO

Según la clasificación de Fiztpatrick elegir las pieles claras para realizar peeling, los fototipos I, II y III, son aquellos que nos dan un margen mayor de seguridad en cara para tratar con buenos resultados a los pacientes sin tener alteraciones de la pigmentación. Sin embargo otros melanocompetentes también pueden ser tratados con peeling según la patología, el agente a utilizar y la región corporal. Por ejemplo en la piel del abdomen de pacientes con fototipo IV o V se realizan peeling que en general no alteran su pigmentación normal, diferente seria el comportamiento de ese mismo paciente en rostro. PATOLOGÍA Se aplican en: • • • • • •

Acné (figura 1a - figura 1b) Rosácea (eritrosis) (figura 2) Fotoenvejecimiento (figura 3) Melasmas (figura 4) Hiperpigmentaciones (figura 5) Cicatrices superficiales(figura 6)

Aptitud: Debemos tener en cuenta las patologías dermatológicas o generales donde no se realizaran peeling como: alergias, rosácea papulopustulosa, patologías eruptivas o eritematosas, tumores espinocelulares o basocelulares, melanomas, etc. Como así también limpiezas de cutis previas, depilación de cara con cera o rasurado de la barba y todo aquello que puede alterar la piel. Pretratamiento: Si ha sido pretratada con ácido retinoico debemos considerar que el peeling que realizaremos se profundizara mas y su descamación será mas intensa y en el momento de aplicación del agente la sensación de ardor será mayor. Por lo tanto siempre hay que preguntar a la paciente previamente que cremas ha estado usando ya que muchas formulas de venta libre tienen incluido dicho ácido. Debe dejar de aplicarse 2 o 3 semanas antes de las sesiones de peeling. Puede recomendarse al paciente que use antes del peeling cremas con ácido glicólico entre el 810% para preparar la piel. Para el melasma u otros tipos de hiperpigmentaciones es conveniente la aplicación previa de cremas despigmentantes. Estos tratamientos deben efectuarse por lo menos dos semanas antes del peeling.

LIMPIEZA DE LA PIEL A TRATAR Considero por mi experiencia, que el primer peeling debe realizarse con el manto hidrolipídico intacto para poder determinar las condiciones particulares de reacción de cada paciente en los siguientes se puede optar por limpiar previamente con alcohol, acetona, pulirla, etc. Al proceder de esta manera debemos tener en cuenta que profundizaremos mucho mas la acción del agente que utilizaremos, ya que disminuiremos la capa cornea, este efecto también puede lograrse con la combinación de dos tipos diferentes de agentes.