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• Jordan Gallardo Nuñez

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PEDIATRÍA FASE II Dra. Mary Espinoza López Instituto Nacional de Salud del Niño

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CONTROL DEL NIÑO SANO

Norma Técnica de Salud para el Control de Crecimiento y Desarrollo de la Nina y el Nino Menor de Cinco Anos: Ministerio de Salud. Dirección General de salud de las Personas – Lima: Ministerio de Salud; 2011.

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OBJETIVOS • Evaluar el crecimiento y desarrollo integral del niño y adolescente, verificando que este se realice de forma normal en los diferentes grupos etarios. • Detectar oportunamente factores de riesgo en el área clínica, psicológica, social y ambiental que tengan impacto sobre su salud. • Detectar y tratar patologías. • Promover el estilo de vida saludable. • Educar a los padres sobre la alimentación. • Promocionar la importancia de la lactancia materna. • Determinar el estado nutricional en los diferentes grupos etarios. • Fomentar el cumplimiento del calendario de vacunación. www.villamedicgroup.com

EVALUACIÓN DEL DESARROLLO • Se basa en la observación y aplicación de escalas del desarrollo → detecta signos de alerta. • Control del crecimiento y desarrollo de prematuros: usar edad corregida hasta los 2 años

(Edad gestacional + Edad cronológica) – 40 semanas = Edad corregida

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INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACIÓN DEL DESARROLLO • Test Peruano de Desarrollo del Niño (0 – 30 meses, 12 líneas del desarrollo): oComportamiento motor postural: control de cabeza y tronco (sentado – rotaciones – marcha) oComportamiento viso motor: uso de brazo y mano, visión. oComportamiento del lenguaje: audición, lenguaje comprensivo y expresivo. oComportamiento personal social: alimentación, vestido e higiene; juego, comportamiento social. oInteligencia y aprendizaje.

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INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACIÓN DEL DESARROLLO • Test abreviado de Evaluación del Desarrollo Psicomotor o Pauta Breve (3 – 4 años): oMide el rendimiento en las áreas de lenguaje, social, coordinación y motora.

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COMPORTAMIENTO MOTOR POSTURAL: CONTROL CABEZA Y TRONCO (SENTADO, ROTACIONES, MARCHA)

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COMPORTAMIENTO VISO MOTOR: USO DEL BRAZO Y MANO, VISIÓN

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MOTOR GRUESO

MOTOR FINO

• 9 – 11 meses: Gatea apoyándose en manos y rodillas. • 15 – 17 meses: Camina hacia atrás. • 24 meses: Sube y baja escaleras sin alternar piernas.

• 4 meses: lleva objetos a la boca – mano – boca. • 18 – 23 meses: garabatea. • 24 meses: copia una línea, maneja la cuchara. • 36 meses: copia un círculo. • 48 meses: copia la cruz y el cuadrado. • 60 meses: dibuja triángulos.

• 36 meses: Sube escalera alternando los pies. Monta en triciclo. • 48 meses: salta sobre un pie.

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COMPORTAMIENTO DEL LENGUAJE: AUDICIÓN, LENGUAJE COMPRENSIVO Y EXPRESIVO

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LENGUAJE • 0 – 6 meses: etapa prefonemática (balbuceo, gorgoritos). • 6 – 12 meses: etapa fonemática (“papá”, “mamá”). • 12 – 18 meses: adquisión de palabras. • 18 – 24 meses: frases simples. • 36 meses: oraciones de 4 – 5 palabras. • 48 meses: oraciones de 5 – 6 palabras.

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COMPORTAMIENTO PERSONAL SOCIAL: ALIMENTACIÓN, VESTIDO E HIGIENE; JUEGO, COMPORTAMIENTO SOCIAL.

CONTROL DEL ESFÍNTER 18 meses: avisa que está mojado. 30 – 36 meses: control voluntario.

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INTELIGENCIA Y APRENDIZAJE

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El desarrollo motor fino del niño se evalúa con la siguiente actividad: A. Saltar en un pie B. Girar el tronco sobre su eje C. Sostener la cabeza D. Pararse sin apoyo E. Armar torres con cubos

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En la evaluación del desarrollo motor fino (inteligencia y aprendizaje) a los 12 meses un niño es capaz de: A. Construir torres de 6 cubos B. Pasar paginas de un libro C. Garabatear D. Comparar 2 objetos E. Usa una varilla para alcanzar objetos

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Lactante es traído para control de crecimiento y desarrollo. Al ser evaluado el personal de salud verifica que coge el sonajero, mantiene la cabeza firme pero no sostiene el tronco, no tiene prensión palmar y sonríe fuerte. ¿Cuál es su edad aproximada en meses? A. 4 B. 2 C. 6 D. 7 E. 8

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En relación al crecimiento y desarrollo de un niño de 2 a 4 meses, se puede observar: A. Destreza en la comunicación no verbal B. Aparición de expresiones faciales claras C. Afán de llevar todo a la boca D. Autoalimentación con los dedos E. Pronunciación con sílabas múltiples

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Un niño capaz de correr, subir escaleras solo, sin alternar los pies, hacer una torre de seis cubos y elaborar frases de tres palabras, presenta un desarrollo psicomotor propio de la siguiente edad: A. 15 meses B. 18 meses C. 24 meses D. 36 meses E. 48 meses

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Un niño promedio de 4 años habla…. A. Oraciones de 1 a dos palabras B. Palabras aisladas C. Oraciones de 3 a 4 palabras D. Oraciones de 5 a 6 palabras E. Oraciones de 8 a 10 palabras

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Niña de 2 años es llevada a la consulta porque micciona “sin aviso” y la mamá desea saber hasta qué edad debe esperar para que su hija controle el esfínter vesical externo. ¿Cuál es la edad promedio en meses para el control del esfínter? A. 30 B. 12 C. 10 D. 15 E. 26

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La capacidad de participar en juegos de grupo y la verdadera socialización se da entre: A.9 y 12 años de edad B.1 y 2 años de edad C.6 y 7 años de edad D.7 y 8 años de edad E. 3 y 4 años de edad

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Un niño de 1 año de edad se espera que haya alcanzado los siguientes logros: A.Camina solo, pasa páginas de un libro B.Hablas 25 palabras C.Correr D.Conciencia de mentira

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EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO Y ESTADO NUTRICIONAL

1 – 6 meses: ↑ 2,5 cm/mes 7 – 12 meses: ↑ 1,5 cm/mes

Chris Plauche Johnson and Peter A. Blasco. Infant Growth and Development. Pediatrics in Review 1997;18;224

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CLASIFICACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Norma Técnica de Salud para el Control de Crecimiento y Desarrollo de la Nina y el Nino Menor de Cinco Anos: Ministerio de Salud. Dirección General de salud de las Personas – Lima: Ministerio de Salud; 2011.

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MONITOREO DEL CRECIMIENTO

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SOBREPESO NORMAL DESNUTRICIO N

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OBESIDAD SOBREPESO NORMAL DESNUTRICION AGUDA DESNUTRICIÓN SEVERA

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ALTO NORMAL TALLA BAJA

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OBESIDAD

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MICROCE FALIA MACROC EFALIA

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EVALUACIÓN ANTROPOMETRICA DEL ESTADO NUTRICIONAL

Robert M. Suskind and Raj N. Varma. Assessment of Nutritional Status of Children. Pediatrics in Review 1984;5;195

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EVALUACIÓN ANTROPOMETRICA DEL ESTADO NUTRICIONAL

P/E =

Peso actual x 100 Peso en P50 para edad

DESNUTRICIÓN GLOBAL

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EVALUACIÓN ANTROPOMETRICA DEL ESTADO NUTRICIONAL

T/E =

Talla actual x 100 Talla en P50 para edad

DESNUTRICIÓN CRÓNICA

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EVALUACIÓN ANTROPOMETRICA DEL ESTADO NUTRICIONAL

P/T =

Peso actual x 100 Peso/Talla en P50

DESNUTRICIÓN AGUDA

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Marcar lo correcto A. El perímetro cefálico crece 1 cm por mes el tercer trimestre B. El perímetro cefálico crece 2 cm por mes el primer trimestre C. EL perímetro cefálico es aproximadamente 50 al nacer D. El perímetro cefálico es aproximadamente 30 al nacer

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Lactante de un mes, con perímetro cefálico de 39 cm y que al nacimiento tenía 34 cm. Esto indica: A. Craneotabes B. Crecimiento de la cabeza menor de lo esperado C. Craneosinostosis D. Crecimiento de la cabeza mayor de lo esperado E. Crecimiento normal de la cabeza

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¿Cuándo comienza en los niños la erupción dental? : a) Antes de los 4 meses b) De los 4 a los 6 meses c) De los 6 a los 8 meses d) De los 10 a los 14 meses e) Después de los 12 meses

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Los primeros dientes en brotar en el niño son: a) Incisivos centrales maxilares b) Incisivos centrales mandibulares c) Caninos maxilares d) Caninos mandibulares e) Molares

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Para evaluar el crecimiento en un niño, el parámetro más adecuado es A. Talla B. Peso C. Perímetro cefálico D. Pliegue braquial E. Curva de crecimiento

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Niño de 5 meses de edad, asintomático y con examen físico normal. ¿Cuál de las siguientes gráficas de peso para edad le corresponde si tiene un crecimiento normal?

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El mejor método para llegar al diagnóstico en un niño con talla corta es: A. Edad ósea B. Curva de crecimiento C. Dosaje de GH D. Dosaje de T4 E. Dosaje de insulina

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Va en el carné de Crecimiento y desarrollo: A. Perímetro cefálico B. Perímetro braquial C. Perímetro abdominal D. Perímetro torácico E. Perímetro muslo

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El diagnóstico de desnutrición aguda se hace en base a la relación: A. Talla / peso B. Peso/edad C. Talla/edad D. Peso / talla E. Peso / talla 2

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¿Cuál es la mejor manera de determinar desnutrición global? A. Peso/talla B. Relación peso para la edad C. Relación talla para la edad D. Relación IMC para la edad E. Relación perímetro cefálico para la edad

la

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Niño de un año de edad es llevado a su control. Se encuentra talla normal, peso bajo para la edad (no ha aumentado en los últimos 2 meses). ¿Cuál es su estado nutricional? A. Desnutrición aguda B. Desnutrición global C. Desnutrición crónica D. Desnutrición crónica reagudizada E. Marasmo

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Niño de 1 año y medio de edad (peso al nacer 3200gr), con lactancia materna exclusiva los primeros 6 meses de vida y ablactancia normal. Hace 6 meses presenta cuadros repetitivos de diarrea e infecciones respiratorias. En su valoración nutricional se encuentra P/E 62%, P/T 75%, T/E 95%. ¿Cuál es el diagnóstico nutricional del paciente? A. Eutrófico B. Desnutrición aguda C. Desnutrición crónica D. Obeso E. Desnutrición crónica reagudizada

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¿Cuál es la constante somatométrica que identifica a la malnutrición crónica infantil? A. Déficit de peso para la talla B. Déficit de talla para la edad C. Déficit de peso para la edad D. Talla para la edad en 96% E. Peso debajo del percentil 25

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Un déficit mayor de 2 DS en el índice biométrico talla/edad, nutricionalmente indica. Señale lo correcto: A. Talla corta B. Desnutrición crónica C. Talla corta primordial D. Retraso constitucional de crecimiento E. Desnutrición aguda

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¿Cuál sería el diagnóstico nutricional de un lactante de 4 meses de edad con lactancia materna exclusiva y que tiene percentiles P/E 92%, T/E 98%, P/T 92%? A. Desnutrida agudo leve B. Desnutrido agudo moderado C. Desnutrida agudo grave D. Obesa E. Eutrófica

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Lactante varón de 4 meses de edad, con un peso de 5,5 Kg y talla de 51 cm. Si en el percentil 50 el peso/edad es de 6,8y la talla es de 63 cm, y el peso/talla de 6,5 Kg, ¿Cuál es su estado nutricional? A. Eutrófico P/E = 80,9% T/E = 80,9% B. Desnutrición crónica compensada P/T = 84,6% C. Desnutrición aguda D. Obesidad leve E. Desnutrición crónica descompensada

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Niño de 8 años de edad es traído porque la mamá lo nota “muy gordito” y lo considera obeso. ¿Cuál de los parámetros en percentil usaría usted para definir si el niño tiene obesidad? (IMC = Índice de masa corporal, P/T = peso para talla, P/E = peso para la edad) a) IMC de 90 a 95 b) IMC mayor del 95 c) P/T mayor del 90 d) P/E mayor de 90 e) IMC de 85 al 90

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Los niños obesos presentan en relación a la cohorte de niños con peso adecuado…. A.Talla/ edad aumentada. B.Nicropene. C.IMC entre 18 y 23. D.Retraso de crecimiento lineal. E. Masa muscular disminuida.

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EVALUACIÓN DEL DESARROLLO PUBERAL

Pubertad normal y sus variantes. M.T. Muñoz Calvo, J. Pozo Román. Pediatr Integral 2011; XV(6): 507-518

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ESTADIOS DE TANNER

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ESTADIOS DE TANNER

BOTÓN MAMARIO

ESTIRÓN PUBERA L

CONO ÚNICO DOBLE CONTORNO

MENARQUIA

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ESTADIOS DE TANNER Vello lacio

♀: forma triangular ♂: forma rombo

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ESTADIOS DE TANNER

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ESTADIOS DE TANNER Volumen testicular = 1 – 3 cm Volumen testicular = 4 – 6 cm

Volumen testicular = 8 – 12 cm

Volumen testicular = 15 cm

Volumen testicular = 20 cm

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ADOLESCENCIA TEMPRANA Y TARDÍA ADOLESCENCIA TEMPRANA

ADOLESCENCIA TARDÍA

• 10 – 14 años. • Aceleración del crecimiento, desarrollo de los órganos sexuales y las características sexuales secundarias. • Desarrollo del lóbulo frontal (razonamiento, toma de decisiones). • Temeridad con el comportamiento adulto.

• 15 – 19 años. • La capacidad para el pensamiento analítico y reflexivo aumenta notablemente. • Propensión a padecer trastornos alimenticios (anorexia, bulimia).

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El primer signo de la pubertad en la mujer usualmente suele ser la: A. Aparición de vello pubiano B. Primera menstruación C. Filancia de moco cervical D. Distribución de grasa en caderas E. Aparición de montículos mamarios

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Respecto al desarrollo puberal en una mujer, indique la secuencia correcta de aparición: A. Menarquía-Crecimiento mamario-Vello pubianoCrecimiento rápido B. Crecimiento mamario-Vello pubiano-Crecimiento rápido-Menarquía C. Crecimiento rápido-Menaquía-Crecimiento mamarioVello pubiano D. Vello pubiano-Crecimiento rápido-MenarquíaCrecimiento mamario E. Crecimiento mamario-Crecimiento rápido-Vello pubiano-Menarquía

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De las siguientes alternativas. ¿Cuál es la característica de la ginecomastia puberal fisiológica? A. Se obtiene buenos resultados tratándolos con corticoides B. Aparecen hacia el final de la pubertad en alrededor de los 2/3 de los varones C. No ocasiona graves trastornos emocionales al adolescente D. Suele ser una alteración transitoria E. Suele persistir más allá de los 2 años

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Un escolar de 11 años tiene escaso vello pubiano, el pene y testículos muestran ligero aumento de tamaño y volumen, su escroto está aún rosado. La madurez sexual, según los criterior de Tanner, corresponde al estadío: A. 1 B. 5 C. 2 D. 4 E. 3

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Adolescente de sexo femenino que presenta aumento de la mama y la areola, no hay separación del contorno. ¿A qué estadio de Tanner corresponde? A. M1 B. M2 C. M3 D. M4 E. M5

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Niña que en la Escala de Tanner tiene las siguientes características: mama aumentada de tamaño y areola aumentada sin doble contorno, vello pubiano rizado. ¿Cuál es el estadio? A. I B. IV C. III D. V E. II

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Niña de 10 años de edad, que al examen físico presenta mama y pezón elevados, formando una pequeña prominencia; vello pubiano escaso, poco pigmentado, liso, en el borde interno de los labios. La madurez sexual según Tanner, corresponde al estadio: a) 5 b) 1 c) 3 d) 4 e) 2

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Caracteriza a la adolescencia temprana: A. El interés sexual pasa a un segundo plano B. La mayoría alcanza el pensamiento formal C. Incremento de la autoestima D. Mayor acercamiento emocional con los padres E. Predominio de pertenencia al grupo

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En relación a la adolescencia, señale lo falso: A. El primer signo puberal visible en las niñas es el desarrollo del botón mamario, alrededor de los 8 años B. El estirón del crecimiento se inicia distalmente por manos, pies y extremidades C. Los cambios puberales de las fases 1 y 2 de Tanner coinciden con la adolescencia temprana D. En la adolescencia tardía se prefiere la relación de grupo a la relación con personas del sexo opuesto E. La activación neurohormonal para el inicio de la pubertad es dependiente de los factores culturales

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Durante la adolescencia el crecimiento se caracteriza por: A. Iniciarse en el tronco B. Ser simétrico C.Iniciarse en manos y pies D. Iniciarse en brazos y piernas E. Iniciar en columna vertebral

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¿Qué predomina durante la adolescencia temprana? A. Más masturbación que la tardía B. El cambio de voz C. Se produce el estirón masculino D. El desarrollo puberal alcanza las características del adulto E. Inicio del pensamiento abstracto

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INMUNIZACIONES

Norma técnica de salud que establece el esquema nacional de vacunación. RM510_2013_MINSA

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CLASIFICACIÓN – TIPOS DE VACUNA VACUNAS INACTIVADAS O MUERTAS

VIVAS ATENUADAS

• VIRALES: Sabin, rotavirus, SPR, SR, fiebre amarilla. • BACTERIANAS: BCG.

• ENTERAS: BACTERIANAS: Pertusis. VIRALES: Hepatitis A. • FRACCIONADAS: SUBUNIDADES: Influenza. RECOMBINANTE: Hepatitis B, VPH. TOXOIDES: Difteria, tétanos. • POLISACÁRIDOS: CONJUGADOS: Hib, neumocócica 7v.

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VACUNACIÓN ESPECIAL: NIÑOS PORTADORES DE VIH O NACIDOS DE MADRES PORTADORAS DEL VIH

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Recommended Childhood and Adolescent Immunization Schedule—United States, 2014. COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. PEDIATRICS Volume 133, Number 2, February 2014

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¿Cuál de las siguientes vacunas NO está considerada en el calendario nacional de vacunaciones?: A. BCG B. Sarampión C. Tos ferina D. Difteria E. Varicela

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En el Perú, según el calendario de vacunación del 2013, la vacuna del neumococo se aplica en los siguientes meses: A. 2,4,12 B. 2,4,6 C. 6,9,12 D. 4,6,7 E. 6,12,15

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Paciente en el sexto mes de vida ¿Qué vacuna que debe recibir?: A. Vacuna contra Rotavirus B. Antihepatítica-HVB C. BCG D. APO y pentavalente E. Vacuna contra el neumococo

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En el programa ampliado de inmunizaciones la vacuna contra el sarampión, parotiditis y rubéola se aplica a los… A. 12 y 18 meses de edad B. 12 meses de edad C. 15 meses de edad D. 3 y 5 meses de edad E. 12 meses y 4 años de edad

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La vacunación BCG durante la infancia, en relación a la TBC del adulto: A. Lo protege adecuadamente B. Influye en la cadena de transmisión C. Lo protege en zonas endémicas D. Tienen poco efecto sobre la incidencia final de TBC en adultos E. Tienen gran efecto sobre la incidencia final de TBC en adultos

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¿Qué vacuna está contraindicada en un niño alérgico a la ovoalbúmina? A. Vacuna pentavalente B. BCG C. Vacuna triple SPR D. Vacuna HVB E. Vacuna contra el neumococo

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Si un niño presenta alergia al huevo, ¿Qué vacuna está contraindicada? A. BCG B. Antineumococo C. Hepatitis A D. Varicela E. Fiebre Amarilla

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Pre-escolar de 4 años, presenta edema extenso en la extremidad después de 2 días de aplicación de vacuna DPT. Según la Norma Técnica sanitaria de vacunación del Ministerio de Salud. ¿Cuál es la definición operativa del caso? A. Hipersensibilidad al toxoide tetánico (tipo Arthur) B. Absceso localizado C. Evento supuestamente atribuido a la vacunación o inmunización (ESAVI) D. Trauma en extremidad afectada E. Falla vacuna primaria

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¿A los cuántos meses de edad se recomienda colocar la vacuna contra la hepatitis A? A. 9 B. 12 C. 6 D. 4 E. 2

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Son vacunas de microorganismo EXCEPTO: A. Polio Oral B. Hepatitis A C. Sarampión D. Rubéola E. Todas Las Anteriores

vivos

atenuados,

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En un niño con VIH, está contraindicado la aplicación de: A. DPT B. Varicela C. DPT acelular D. Polio intramuscular E. Todas pueden administrarse

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¿Cuál de las siguientes invaginación intestinal? A. Anti polio oral B. Anti pólio IM C. Antisarampoñosa D. Antirotavirus E. Antiamarílica

vacunas

se

asoció

a

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Después de la inmunización meningoencefalitis viral. A. Parotiditis B. Polio parenteral C. Hepatitis A D. Influenza H1N1 E. Papilomavirus

de

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puede

ocurrir

DIARREA AGUDA INFECCIOSA Y DESHIDRATACIÓN

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DEFINICIÓN • Disminución de la consistencia (semilíquidas, líquidas) y/o incremento de la frecuencia (≥ 3 en 24 horas) de las deposiciones c/s fiebre o vómitos. • > 10ml/kg/día. * Cambio en el hábito de evacuaciones. • Neonatos y LME: > 3 veces/día (hasta 8), líquidas, semilíquidas, pastosas o semipastosas. • Vómitos (duración): 1 – 2 días, mayoría 3 días. Manejo de la gastroenteritis aguda en menores de 5 años: un enfoque basado en la evidencia. An Pediatr (Barc).2010 Acute gastroenteritis. Pediatrics in Review 2012;33;487

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ETIOLOGÍA

EDAD

GERMENES MÁS FRECUENTES

5 años

Campylobacter, Salmonella, Rotavirus

Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. J Pediatr Gastro Nutr, 2008 Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa en Pediatría, Perú, 2011 Acute gastroenteritis. Pediatrics in Review 2012;33;487

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EVALUACIÓN DEL GRADO DE DESHIDRATACIÓN • Deshidratación: 2 o más signos. • Signos correlacionan mejor con la severidad de la deshidratación: alteración de conciencia, ojos hundidos, mucosa oral seca, pliegue cutáneo, llenado capilar > 2 segundos. • Deshidratación severa: alteración del estado neurológico. • Deshidratación severa con shock: hipotensión y pobre perfusión periférica (llenado capilar > 2 segundos, piel marmórea). • Alto riesgo de deshidratación: < 6 meses con más de 8 deposiciones abundantes y más de 4 vómitos abundantes en < 24 horas. • Objetivo: identificar que pacientes pueden ser enviados a casa con seguridad, cuáles deben quedar en observación o aquellos candidatos para una terapia inmediata, agresiva. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa en Pediatría, Perú, 2011

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CUADRO CLINICO

Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa en Pediatría, Perú, 2011

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TURGENCIA DE LA PIEL

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LLENADO CAPILAR PROLONGADO

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EXÁMENES AUXILIARES • Electrolitos séricos → en deshidratación severa o sospecha de deshidratación hipernatrémica. • Marcadores fecales: calprotectina, lactoferrina, reacción inflamatoria. • Coprocultivo. • Prueba de ELISA para rotavirus, prueba de látex.

Acute gastroenteritis. Pediatrics in Review 2012;33;487

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INVESTIGACIÓN MICROBIOLÓGICA: DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO (INDICACIONES) • Sangre y/o moco. • < 3 meses (riesgo de bacteriemia). • Sospecha de sepsis de origen gastrointestinal. • Incertidumbre en el diagnóstico etiológico. • Sospecha de brote (guarderías, salas de hospitalización, escuelas). • Inmunocomprometido. • No ha mejorado a los 7 días o evolución desfavorable. • Viaje a zonas endémicas. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa en Pediatría, Perú, 2011

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TRATAMIENTO • Mayoría se autolimitan → no requieren uso de medicaciones. • Reposición temprana de fluidos → Sales de Rehidratación Oral (SRO). • Evitar jugos de frutas, bebidas deportivas, té, infusiones → alta osmolaridad debido a su alto contenido de azúcar y poca concentración de Na+ y K+ → podrían empeorar la condición del paciente incrementando el flujo de heces y el riesgo de hiponatremia.

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COMPOSICIÓN DE SRO COMERCIALES Y BEBIDAS CONSUMIDAS COMÚNMENTE

Acute gastroenteritis. Pediatrics in Review 2012;33;487

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TRATAMIENTO • Fases: Rehidratación: reposición de líquidos en 3 – 4 horas. Mantenimiento: administración de líquidos + calorías. • Re alimentación rápida, a tolerancia: dieta no restrictiva → asociada con disminución del flujo de heces y duración de la diarrea. • Reposición continua de pérdidas persistentes (vómitos, diarreas). • Lactancia materna. • Restricción de lactosa: no indicada; puede ser útil en malnutridos o con enteropatía severa o si el flujo de heces se incrementa significativamente con una dieta a Acute gastroenteritis. Pediatrics in Review 2012;33;487 base de leche. www.villamedicgroup.com

NO DESHIDRATADO • Proporcionar ingesta adecuada de líquidos + dieta apropiada para la edad. • Uso de SRO mínimo 45 mEq Na+/L. • Reemplazar déficits: 10ml/kg por cada diarrea 2ml/kg por cada vómito

.

Acute gastroenteritis. Pediatrics in Review 2012;33;487

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DESHIDRATADO LEVE – MODERADO • Reemplazar déficit de fluidos: 30 – 80ml/kg (50 – 100) en 2 – 4 horas • Rehidratación enteral (oral o nasogástrica): SRO osmolaridad reducida y baja osmolaridad (75 – 60 mEq/L de Na ) Menor tasa de gasto fecal, duración de la diarrea, < frecuencia vómitos. • Ofrecer pequeños volúmenes usando cucharita, jeringa o gotero; incrementar gradualmente según tolerancia. • SRO adicional para reemplazar pérdidas continuas.

Acute gastroenteritis. Pediatrics in Review 2012;33;487

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DESHIDRATADO SEVERO/SHOCK ¾Endovenoso/Intraóseo

Cuántos ?

• Bolo de cristaloide isotónico (NaCl 0.9% o lactato de Ringer): 20ml/kg (en 5 a 10 minutos) • Luego: 100 ml/kg/4 horas de D5% al ½ N A partir de la segunda hora ofrecer líquidos vía oral Acute gastroenteritis. Pediatrics in Review 2012;33;487

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D5% al ½ normal + K 1N = 154 mEq/L Na ½ N = 77 mEq/L Na NaCl 20% 3.4 mEq/ml

KCl 20% 2.7 mEq/ml KCl 14.9% 2 mEq/ml

Dextrosa 5% 1000cc NaCl 20% 22cc KCl 20% 8cc www.villamedicgroup.com

RESUMEN DEL TRATAMIENTO BASADO EN EL GRADO DE DESHIDRATACIÓN

Acute gastroenteritis. Pediatrics in Review 2012;33;487

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN • Deshidratación severa/shock. • Falla en la terapia de rehidratación oral. • Vómitos persistentes o biliosos. • Cuidadores no pueden asegurar tratamiento domiciliario. • Sospecha de condición quirúrgica. • Pacientes con comorbilidades gastrointestinales: intestino corto, ileostomías. • Pacientes con íleo abdominal.

Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa en Pediatría, Perú, 2011

• Diarrea con flujo alto: > 10ml/kg/hora. www.villamedicgroup.com

ANTIBIÓTICOS • NO INDICADOS. • ↑ riesgo de portador crónico y recaídas en infecciones por Salmonella no tífica y SHU en infecciones por E. coli productora de toxina Shiga. • Uso en sospecha de diarrea invasiva severa + deterioro del estado general: sepsis, cólera, shigellosis, amebiasis, giardiasis y fiebre tifoidea. • Antibióticos EV: oNo tolera VO. oInmunodeficiente + DAI + fiebre. oMal estado general, sospecha de bacteriemia. o< 3 meses. www.villamedicgroup.com

ANTIBIÓTICOS AGENTE

1era línea

alternativa

Shigella

Ciprofloxacina Ceftriaxona

Azitromicina Cefixima

Campylobacter

Eritromicina

Azitromicina

Vibrio cholerae

Azitromicina

Eritromicina, Ciprofloxacina

Salmonella *

Ceftriaxona

Azitromicina, Ciprofloxacina

-

-

Azitromicina

Cefixima, Ciprofloxacina

E. coli productora de toxina Shiga E. coli enterotoxigénica

Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa en Pediatría, Perú, 2011 ESPGHAN and ESPID Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe, 2014

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ANTIBIÓTICOS ANTIBIOTICO

DOSIS (MAX.)

FRECUENCIA

20 – 30 mg/kg (1.5 g)

12 horas

Azitromicina (VO)

10 mg/kg (500 mg) 5 mg/kg (250 mg)

24 horas

Eritromicina (VO)

40 - 50 mg/kg (2 g)

6 horas

Ceftriaxona (EV)

50 – 75 mg/kg (1 – 4 g)

12 horas

8 mg/kg (400mg)

12- 24 horas

20 – 30 mg/kg (1.5 g)

12 horas

Ciprofloxacino (VO)

Cefixime (VO) Ciprofloxacino (VO)

Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa en Pediatría, Perú, 2011 ESPGHAN and ESPID Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe, 2014

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ANTIDIARREICOS • NO INDICADOS. • Efectos adversos: íleo, somnolencia, náusea.

Acute gastroenteritis. Pediatrics in Review 2012;33;487

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ALIMENTACIÓN -

No suspender la lactancia materna No diluir las fórmulas Mantener la calidad de los alimentos. No usar bebidas con alto contenido de azúcar

Carlos Gonzales S. et al. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa en Pediatría Perú – 2011. Rev. Gastroenterol. Perú; 2011; 31-3: 258-277

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Paciente de 2 meses de edad con lactancia materna exclusiva ofrecida cada 2 horas. Desde la primera semana presenta deposiciones sueltas 8 veces por día sin moco. Al examen: Niño activo, hidratado, velocidad de crecimiento 25 gr peso/día. Resto del examen sin datos relevantes. Se trata de un caso de: a) Diarrea viral b) Intolerancia a la lactosa c) Niño sano d) Diarrea bacteriana e) Diarrea persistente

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Una de las siguientes descripciones corresponde a la definición de diarrea aguda: a) Está acompañada de fiebre b) Dura menos de 2 semanas c) Comienza en forma súbita e intensa d) Produce deshidratación severa e) Número de 5 ó más cámaras por día

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Paciente de 2 años y 6 meses, es llevada al centro de salud por presentar dolor abdominal, deposiciones frecuentes de poco volumen, con moco y sangre; además fiebre de 7 días de duración. El cuadro clínico corresponde a una diarrea: a) Causada por parásitos b) Aguda acuosa c) Aguda disentérica d) Causada por virus e) Persistente

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¿Cuál es la duración mínima en días para determinar una diarrea persistente en un niño menor de 1 año con lactancia artificial alojado con su mamá en una habitación que carece de servicios de agua y desagüe? a) 12 b) 05 c) 07 d) 10 e) 14

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Lactante de 9 meses con tiempo de enfermedad de 16 días. Presenta deposiciones sueltas sin moco ni sangre en pequeñas cantidades en número de 3 a 4 por día y sed normal. Hace dos días se agrega fiebre no cuantificada. Al examen físico: Despierto, activo, mucosa oral húmeda y signo del pliegue negativo. ¿Qué tipo de diarrea es la que presenta? a) Disentérica sin deshidratación b) Aguda acuosa sin deshidratación c) Crónica con deshidratación d) Aguda acuosa con deshidratación e) Persistente sin deshidratación www.villamedicgroup.com

La causa más frecuente de diarrea aguda severa en niños lactantes es: a) E. coli enteropatógeno b) Shigella c) Salmonella no tiphy d) Giardia lamblia e) Rotavirus del grupo A

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Niño que viene a emergencias pediátricas con cuadro diarreico asociado a moco y sangre, cuál es el agente causal más frecuente A.Shigella spp B.Campylobacter jejuni C.Shigella resistente a CMX D.Balantidium coli E. Entamoeba hystolitica

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Niña de 1 año quien desde hace 2 días presenta deposiciones liquidas con moco, sangre y fiebre. Antecedente epidemiológico de contacto con aves de corral. ¿Cuál es el agente etiológico más probable? a) Campylobacter jejuni b) Salmonella spp c) Shigella flexneri d) Entamoeba hystolica e) Balantidum coli

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Un niño de 3 años presenta diarreas amarillo-verdosas con moco y algunas con rasgos de sangre, en número de 5 a 5 por día, en mediana cantidad; también refiere fiebre y dolor abdominal leve. Ha recibido furazolidona por 6 días sin ninguna mejoría. El agente causal más probable es: a) Escherichia coli enterotoxigénica b) Campylobacter jejuni c) Aeromona hydrophila d) Giardia lamblia e) Vibrio cholerae

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Preescolar de 3 años, presenta desde hace 3 días fiebre y deposiciones líquidas en número de 4 a 6 por día, inicialmente sin moco ni sangre, de escaso volumen, posteriormente con moco y rasgos de sangre, acompañados de dolor abdominal y tenesmo. El agente etiológico presuntivo es: a) Rotavirus b) Salmonella typhi c) Shigella d) Criptosporidium e) Vibrio cholerae

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Un niño de 3 años y 15.5 Kg. de peso, que ingresó a emergencia con diarrea con moco, asociado a fiebre de 38.5. Al examinarlo está en MEG y con signos de deshidratación de segundo grado. Luego de hidratarlo ¿qué examen preferencial de laboratorio solicitaría para decidir su tratamiento antimicrobiano? a) Hemograma b) Parasitológico seriado c) Coprocultivo d) Reacción inflamatoria en heces e) Estudio de rotavirus

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¿Qué medida se considera prioritaria en el manejo de la diarrea en niños? A.Usar leche sin lactosa B.Administrar antibióticos C.Mantener hidratación D.Suspender lactancia materna E. Incluir antidiarreicos

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¿Cuánto de sodio en mmol/l tiene la solución de rehidratación oral de la OMS? A.90 B.75 C.50 D.120 E. 80

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Niña de 5 años de edad, hace dos días presenta deposiciones sueltas, sin moco, sin sangre, 5-8 veces al día, vómitos frecuentes, fiebre moderada e inapetencia. Al examen físico: alerta, llanto frecuente, escasa cantidad de lágrimas, mucosa oral semiseca, ojos moderadamente hundidos, signos del pliegue (++/+++). Según el programa de control de enfermedades diarreicas del MINSA, se clasifica como EDA: a) Acuosa con shock b) Acuosa con deshidratación c) Disentérica con deshidratación d) Disentérica con shock e) Persistente con pre-shock

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En un niño deshidratado la mejor forma de valorar, en las primeras horas, la respuesta al tratamiento es controlar la medida de: a) La frecuencia cardiaca y respiratoria b) La presión arterial c) La presión venosa central d) La diuresis e) El peso

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¿Cuál es el primer parámetro deshidratación? a) Signo del pliegue b) Humedad de las mucosas c) Escala de Glasgow d) Volumen urinario e) Peso corporal

a

controlar

en

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Niño de 4 meses con lactancia materna que presenta deposiciones con moco, sin sangre en número de 3 veces por día. No vómitos, afebril, sin signos de deshidratación oral. ¿Cuál es la conducta a seguir? a) Lactancia materna más suero de rehidratación oral b) Lactancia materna y sopa de zanahoria c) Administrar fórmula láctea sin lactosa d) Lactancia materna exclusiva e) Reposo gástrico por 6 horas

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Niño de 8 meses con historia de 3 días de deposiciones líquidas, sin moco, sin sangre en número de 6 a 7 al día: La madre ha repuesto con líquidos caseros y lo ha alimentado con leche materna y arroz, léguminosas, vegetales más algo de pollo o pescado, añadiendo una cucharadita de aceite a las comidas. Señale lo correcto: a) No es recomendable añadir aceite a los, alimentos durante la diarrea aguda porque éste no es bien absorbido b) Debe continuarse con alimentación durante la diarrea, a mayor ingesta se aprecia mayor beneficio nutricional durante el episodio agudo c) Debe recomendarse una fórmula a base de soya en lugar de leche que está recibiendo el niño d) Debe recomendarse reducir la cantidad de ingesta de alimentos por uno o dos días ya que ayuda a reducir el flujo de diarrea e) Debe incrementar la alimentación y recomendarse una formula a base de soya

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De acuerdo a la estrategia sanitaria nacional, en un paciente de dos años con cuadro diarreico sin deshidratación. ¿Cuál es la indicación terapéutica? a) Suspender alimentación b) SRO en igual volumen a perdidas c) Descontinuar lactancia materna d) Leche artificial diluida e) Alimentación artificial

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Paciente de 2 años de edad, desde hace 2 días presenta deposiciones liquidas acuosas 10 cámaras, fiebre, hiporexia, vómitos post-pradiales. Al examen: T=38,5°C, F.C.: 100 x min; P: 12 kg; piel y mucosas secas, eutrófico, abdomen no distendido, RC rítmicos y de buena intensidad. El tratamiento inicial es: A. Fluidoterapia EV con solución polielectrolitica B. Rehidratación oral C.Administración de cloruro de sodio EV D. Iniciar antibioticoterapia E. Fluidoterapia con solución lactato de Ringer

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Niño de un año es llevado al centro de salud por presentar en un día 10 deposiciones acuosas y 5 vómitos. Al examen físico: Peso 12 kg, ojos hundidos, mucosa oral seca y signo de pliegue (++). ¿Qué volumen de líquidos endovenosos se deben administrar en la primera hora? a) 600 ml b) 400 ml c) 1200 ml d) 700 ml e) 120 ml

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Lactante de 9 meses, con peso de 7800 g, acude con la madre a Emergencia por presentar diarrea aguda acuosa y deshidratación severa. ¿Cuál es el volumen en ml de solución endovenosa a reponer en las 3 primeras horas? a) 820 b) 560 c) 780 d) 900 e) 850

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Lactante con diarrea , esta irritable con signo del pliegue positivo, ¿cual es el grado de deshidratación? a) No deshidratación b) Deshidratación leve c) Severa d) Moderada e) Shock

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En pediatría, se recomienda solución de rehidratación oral cuando hay deshidratación a) Severa con shock b) Leve con distensión abdominal c) Moderada sin tolerancia oral d) Moderada con tolerancia oral e) Severa con tolerancia parcial

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¿Cuándo está indicada la rehidratación con SRO? A.Flujo alto de diarrea B.Paciente deshidratado con compromiso de conciencia C.Deshidratación asociada a marasmo D.fleo paralitico E. Deshidratación con shock

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Un lactante de 9 Kg. Con diarrea, luce moderadamente deshidratado, el déficit de líquidos probablemente sea del orden de: a. 1800 mL. b. 1350 mL. c. 1900 mL. d. 450 mL. e. Ninguna de las anteriores

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En el tratamiento del shock hipovolémico en niños se debe realizar reposición rápida de…. ml/kg/peso de…. A. 5-10/Dextrosa al 5% B. 10-20/Suero fisiológico C. 20-30/Suero en dextrosa al 5% D. 1-5/lactato Ringer E. 10-20/Dextrosa al 10%

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Para revertir el shock hipovolémico por deshidratación se recomienda la solución fisiológica (ClNa 0.9%) en forma rápida a razón de… ml/kg de peso. A. 10 a 20 B. 30 a 40 C. 15 a 25 D. 60 a 70 E. 40 a 50

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Paciente de 1 año presenta desde hace 3 días deposiciones liquidas con moco, sin sangre, vómitos y fiebre. Desde hace 1 día los vómitos se han intensificado, presenta deposiciones con sangre, desarrolla palidez marcada y oliguria. La presunción diagnostica es: a) Disentería por Shigella b) Intususcepción c) Disentería amebiana d) Divertículo de Meckel e) Síndrome urémico hemolitico

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Paciente de 2 años con diarrea infecciosa y vómitos a quien se le administra cotrimoxazol/trimetoprin. Luego de una semana se agrega debilidad, irritabilidad, disminuye la diuresis y presenta anemia con petequias, ¿Cuál es su prirmera posibilidad diagnóstica? A. Púrpura Trombocitopénica ldiopática. B. Leucemia aguda. C. Tifoidea. D. Anemia hemolítica. E. SÍndrome urémico hemolítico

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El Síndrome Urémico-Hemolítico en el paciente pediátrico ocurre casi siempre después de un episodio de diarrea aguda infecciosa causada por E. coli: a) Enterotoxigénico b) Enterohemorrágico c) Enteroadherente d) Enteropatógeno e) Enteroinvasivo

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Cual es la causa de lesión parenquimal renal asociada a insuficiencia renal aguda en un niño? a) Sindrome urémico hemolítico b) Invaginacion intestinal c) Sepsis d) Meningitis e) Purpura trombotica trombocitopenica

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Paciente con antecedente de haber comido en restaurante días después tiene oliguria, anemia, ¿cuál es el diagnóstico más probable? : a) Síndrome urémico hemolítico b) Púrpura trombótica trombocitopénica c) Shigelosis d) Glomerulonefritis IgA e) CID

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Síndrome urémico hemolítico: a) Es la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda en niños b) La enfermedad generalmente va precedida de una infección respiratoria c) Las lesiones iniciales es a nivel de los túbulos renales d) Es más frecuente en niños mayores de 4 años e) La anemia se debe a hemólisis por anticuerpos

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NEUMONÍA Guía de práctica clínica: Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Lima: SPEIT, OPS 2009

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DEFINICION • Infección aguda del parénquima pulmonar. • Compromiso de unidades alveolares, bronquiolos terminales, respiratorios e intersticio circundante. • Condensación: abarca desde un segmento hasta un pulmón completo (localizada: niños mayores y adultos; difuso – BNM: RN y lactantes menores).

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ETIOLOGIA • Principal agente etiológico: viral. • Causa bacteriana más frecuente : Streptococcus pneumoniae (neumococo). • Infección mixta : 8–40% de casos. • Patógeno no identificado : 20–60% de casos. • Relación entre el consumo de antibióticos con la presencia de neumococos resistentes a la penicilina (portadores nasofaríngeos). • La edad es un buen predictor de la etiología: 9Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae: aumentan su frecuencia en la edad escolar (≥ 5 años). Bts guidelines for the management of comunity acquired pneumonia in childhood –thorax 2002

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NAC: PATÓGENOS COMUNES POR EDAD

Pneumonia. William Jerry Durbin and Christopher Stille. Pediatr. Rev. 2008;29;147-160

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DIAGNÓSTICO • Historia o evidencia física de un proceso infeccioso agudo: Fiebre, tos y signos o síntomas de dificultad respiratoria. + Evidencia radiológica de un infiltrado pulmonar agudo o hallazgos auscultatorios consistentes con neumonía (disminución del murmullo vesicular y/o crepitantes localizados).

Guía de práctica clínica: Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Lima: SPEIT, OPS 2009

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DEFINICION – OMS (ATENCIÓN PRIMARIA) • Neumonía: tos o dificultad respiratoria + taquipnea. Signos auscultatorios de neumonía (crepitantes, ↓ MV, respiración soplante). • Neumonía grave: tos o dificultad respiratoria + tiraje subcostal o aleteo nasal o quejido. • Neumonía muy grave: tos o dificultad respiratoria + cianosis central o incapacidad para alimentarse o beber o vomita todo o convulsiones o letargia/coma o dificultad respiratoria severa. Estos criterios detectan 70% de niños que requieren tratamiento antibiótico por probable neumonía bacteriana. 30% de niños que cumplen estos criterios reciben innecesariamente antibióticos por infecciones respiratorias virales. Guía de práctica clínica: Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Lima: SPEIT, OPS 2009

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CRITERIOS PARA TAQUIPNEA SEGÚN LA EDAD - OMS

Guía de práctica clínica: Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Lima: SPEIT, OPS 2009

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SINDROMES CLÍNICOS NEUMÓNICOS COMUNES

Pneumonia. William Jerry Durbin and Christopher Stille. Pediatr. Rev. 2008;29;147-160

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Guía de práctica clínica: Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Lima: SPEIT, OPS 2009

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TRATAMIENTO – ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL • Tratamiento de elección: amoxicilina 90mg/kg/día, dos dosis, 7 días. • Falla en el tratamiento con amoxicilina: 9Cloranfenicol → sospecha de gérmenes productores de betalactamasa. 9Eritromicina → sospecha de gérmenes causantes de neumonía atípica. • Alergia a penicilina: 9Eritromicina (claritromicina si poca tolerancia) o cloranfenicol. • Los antibióticos orales parecen ser igualmente efectivos que los parenterales (neumonía grave). Guía de práctica clínica: Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Lima: SPEIT, OPS 2009

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TRATAMIENTO – ANTIBIOTICOTERAPIA PARENTERAL • Antibióticos endovenosos: niños que no toleran la vía oral o que tengan signos y síntomas severos. • Antibióticos de elección: penicilina y ampicilina (sospecha de Haemophilus influenzae) → neumonía por neumococo resistente a la penicilina con MIC ≤ 2 μg/mL. • Antibióticos parenterales de segunda línea: cloranfenicol, ceftriaxona.

Guía de práctica clínica: Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Lima: SPEIT, OPS 2009

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ANTIBIOTICOS PARA TERAPIA EMPÍRICA

Guía de práctica clínica: Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Lima: SPEIT, OPS 2009

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ANTIBIOTICOS PARA TERAPIA EMPÍRICA

Guía de práctica clínica: Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Lima: SPEIT, OPS 2009

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ANTIBIOTICOS PARA TERAPIA EMPÍRICA

Guía de práctica clínica: Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Lima: SPEIT, OPS 2009

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TRATAMIENTO SECUENCIAL • Tratamiento oral si hay clara evidencia de mejoría: Ampicilina → amoxicilina. Ceftriaxona → cefuroxima.

Guía de práctica clínica: Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Lima: SPEIT, OPS 2009

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EVOLUCIÓN • Reevaluación en 48 horas: 9Persistencia de fiebre, taquipnea, disnea o hipoxemia. o 9Deterioro: neumotórax, neumatocele, efusión pleural, falla respiratoria, sepsis. • Considerar: 9Diagnóstico alternativo. 9Tratamiento antibiótico ineficaz debido a pérdida de cobertura antibiótica para la etiología actual u organismos resistentes a penicilinas y macrólidos. 9Complicaciones. 9Etiología viral. Guía de práctica clínica: Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Lima: SPEIT, OPS 2009

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EVOLUCIÓN • Radiografía de control: 9No es necesaria si el niño tiene evolución favorable. 9Indicaciones: colapso lobar, neumonía redonda, persistencia de síntomas.

Guía de práctica clínica: Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Lima: SPEIT, OPS 2009

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CRITERIOS DE ALTA • Tolera vía oral. • Hidratado. • Afebril > 24 horas. • No taquipnea. • Saturación de oxígeno > 90% con fiO2 21%. • Buen estado general. • Confiabilidad en cumplir el tratamiento por parte de los familiares. Guía de práctica clínica: Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Lima: SPEIT, OPS 2009

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PREVENCIÓN • Vacuna conjugada neumocócica. • Vacuna antineumocócica conjugada 7-Valente: 9Capacidad de cubrir a la mitad de los serotipos aislados en el Perú. 9Cobertura de 68,8% para los serotipos causantes de neumonía. • Vacuna contra el Hib es eficaz en prevenir el 21.2% de neumonías. • Vacuna contra influenza (vacuna trivalente atenuada intranasal): protección contra neumonía en niños de 5 a 18 años. Guía de práctica clínica: Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Lima: SPEIT, OPS 2009

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PREVENCIÓN • Lactancia materna: ↓ incidencia de neumonía hasta en 32%. • Reducción a la exposición al humo de cigarrillo y del humo del combustible (intradomiciliario). • Lavado de manos, limitar la exposición a otros niños. • Suplementación con 70 mg de zinc semanales en niños de 2 a 12 meses durante 12 meses → ↓ incidencia y mortalidad.

Guía de práctica clínica: Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Lima: SPEIT, OPS 2009

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El agente etiológico bacteriano más frecuente de las neumonías adquiridas en la comunidad en el grupo etario de cuatro meses a dos años es: A. Staphylococcus aureus B. Streptococcus pneumoniae C. Haemophilus influenzae tipo B D. Mycoplasma pneumoniae E. Streptococcus grupo B

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La etiología más frecuente de neumonía bacteriana en lactantes y preescolares es: A. Diplococcus pneumoniae B. Haemophilus influenza C. Neisseria meningitidis D. Estreptococo beta-hemolítico del grupo A E. Estreptococo beta-hemolítico del grupo B

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La causa más común de formación de bulas en pulmón de niños con neumonía es: a) La debilidad del intersticio pulmonar b) La capacidad necrotizante del estafilococo c) La virulencia del estreptococo d) La gran capacidad reproductiva de Klebsiella e) La intensidad de la tos

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Lactante de un mes que ha sufrido de conjuntivitis permanente desde el nacimiento. Hace 10 días presenta tos con taquipnea progresiva, no se encuentra en estado crítico y se ausculta sibilantes en ambos campos pulmonares. Rx torax: infiltrado bilateral. ¿Cuál es el agente causal más probable de la neumonía? a) Haemophilus influenzae b) Neumococus pneumoniae c) Chlamydia trachomattis d) Estreptococus viridans e) Mycoplasma pneumoniae

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Niño con 10 años en tratamiento con corticoides, hace tres semanas presenta gradualmente malestar, fiebre baja por pocos días, odinofagía y se agrega tos esporádica. Al examen físico se encuentra signos de obstrucción bronquial. ¿Cuál es el agente causal más probable? a) Mycobacterium tuberculosis b) Streptococo pneumonae c) Virus sincitial respiratorio d) Chlamydia trachomatis e) Mycoplasma pneumonae

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Según las Estrategias Sanitarias Nacionales (ESN) y de acuerdo con el programa de IRA. Un niño de 2 años de edad es conducido a la Emergencia mostrando dificultad respiratoria (FR: 42 por minuto). Se le encuentra tiraje subcostal (++/+++). Este caso es considerado como: A. No neumonía B. Neumonía grave C. Asma bronquial D. Enfermedad muy grave E. Neumonía

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Niño de 2 años de edad con enfermedad de 3 días de evolución con tos seca no productiva, fiebre y agitación. Al examen físico: FR: 70 x minuto, T: 38.5 °C, tiraje subcostal, murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, crepitantes en mitad inferior de hemitórax derecho posterior, soplo tubárico, el diagnóstico probable es: A. Neumonía B. Síndrome obstructivo bronquial C. Bronconeumonía D. Derrame pleural E. Neumotórax

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Lactante de dos años, presenta desde hace 3 días tos exigente, y hace un día fiebre 39°C y dificultad respiratoria. Se auscultan crepitantes en base de hemitórax derecho. El diagnostico mas probable es: a) Neumonitis intersticial b) Neumonía bacteriana c) Bronquiolitis d) Empiema e) Traqueobronquitis

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Escolar de 8 años con neumonía aguda por micoplasma pneumoniae. El antibiótico de elección es: A. Cefradina B. Amoxicilina C. Sulfametoxazol – trimetropin D. Penicilina E. Claritromicina

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Niño de 8 años que cursa con fiebre alta, escalofríos, dolor torácico pleurítico, estertores respiratorios, soplo tubárico. ¿Cómo clasifica esta neumonía? A. Atípica B. Viral C. Neumocócica D. Micótica E. Tuberculosa

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En Pediatría, el antibiótico de primera elección para el tratamiento ambulatorio de la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad es: A. Amoxicilina B. Ciprofloxacino C. Cefuroxima D. Sulfametoxazol E. Clindamicina

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OTITIS MEDIA AGUDA Allan S. Lieberthal, et al. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. PEDIATRICS Volume 131, Number 3, March 2013

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DEFINICIÓN • Infección del oído medio con inicio agudo de síntomas y signos, presencia de exudado y signos y síntomas de inflamación aguda del oído medio. • Otras definiciones: 9OMA severa: otalgia moderada – severa o T ≥ 39ºC. 9Falla de tratamiento: falta de mejoría en signos y síntomas dentro de 48 a 72 horas después de iniciar terapia antibiótica. 9OMA recurrente: 3 o más episodios en 6 meses o 4 o más episodios en 12 meses. 9Otitis media crónica: otitis media con efusión más de 3 meses. Jane M. Gould and Paul S. Matz. Otitis Media. Pediatr. Rev. 2010;31;102-116

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ETIOLOGÍA

Kalyanakrishnan Ramakrishnan, MD. Diagnosis and treatment of otitis media. Am fam Physician 2007;76:1650-8, 1659-60

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PRESENTACIÓN • Síntomas de inflamación: otalgia o equivalentes (irritabilidad o llanto intenso a predominio nocturno) y fiebre. • Otros síntomas: otorrea, conjuntivitis (asociación con H. influenzae). • Signos (otoscopía neumática): * Membrana timpánica normal: translúcida y mostrar los puntos de referencia, móvil. 9Fluido en el oído medio → inmovilidad de la membrana timpánica (↑ sensibilidad y especificidad para efusión). 9Inflamación: cambio de coloración (opaca, roja, amarillo oscuro). 9Abombamiento de la membrana timpánica. Jane M. Gould and Paul S. Matz. Otitis Media. Pediatr. Rev. 2010;31;102-116

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MEMBRANA TIMPÁNICA NORMAL

Jane M. Gould and Paul S. Matz. Otitis Media. Pediatr. Rev. 2010;31;102-116

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ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OMA

Del Castillo Martín F, et al. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda. An Pediatr (Barc). 2012.

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MANEJO • A las 24 horas del diagnóstico 61% han disminuido los síntomas; a la semana 75% han resuelto los síntomas. • 7 – 20 niños deben ser tratados con antibióticos para que un niño reciba beneficio. • Observación clínica por 48 horas, mientras recibe medicación para el control del dolor (paracetamol, ibuprofeno, benzocaína tópica); si el paciente no mejora a las 48 – 72 horas, se inicia tratamiento antibiótico. • La decisión entre observar o tratar está basada en la edad del niño, certeza del diagnóstico, severidad de la enfermedad. Jane M. Gould and Paul S. Matz. Otitis Media. Pediatr. Rev. 2010;31;102-116

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MANEJO ACTUAL DE LA OMA

Gerhard Grevers. Challenges in reducing the burden of otitis media disease: An ENT perspective on improving management and prospects for prevention. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 74 (2010) 572–577

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COMPLICACIONES SUPURATIVAS • Mastoiditis Principales agentes etiológicos: S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae no tipificable. • Laberintitis aguda • Petrositis → osteomielitis • Meningitis • Absceso cerebral • Absceso epidural • Hidrocefalia ótica Jane M. Gould and Paul S. Matz. Otitis Media. Pediatr. Rev. 2010;31;102-116

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COMPLICACIONES DE LA OMA

Gerhard Grevers. Challenges in reducing the burden of otitis media disease: An ENT perspective on improving management and prospects for prevention. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 74 (2010) 572–577

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COMPLICACIONES NO SUPURATIVAS • Mediadores inflamatorios (OME persistente, OMCS) → atrofia de la membrana timpánica → colesteatomas (pérdida auditiva, otorrea persistente).

Jane M. Gould and Paul S. Matz. Otitis Media. Pediatr. Rev. 2010;31;102-116

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El agente patógeno identificado con más frecuencia en la otitis media de los niños es: A. Micobacterium tuberculoso B. Micoplasma pneumoniae C. Estreptococo pneumoniae D. Haemophilus influenzae E. Anaeróbicos

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En relación a otitis media supurada aguda en niños menores de 6 años, señale el concepto falso: a) El origen viral es frecuente y la purulenta puede seguir a una viral b) La hendidura palatina predispone a episodios repetidos de otitis media c) Su frecuencia en niños pequeños se debe a características anatómicas d) La lactancia materna protege al niño de su presentación e) Las bacterias gram positivas son las responsables más frecuentes en el recién nacido

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Lactante de 9 meses con llanto inconsolable, irritable, febril 38,5°C, rinorrea amarillenta. Al examen físico, faringe congestiva, amígdalas hipertróficas abombamiento e hiperemia de las membranas timpánicas. El diagnostico probable es: a) Faringitis aguda b) Cólico del lactante c) Otitis media aguda d) Meningitis e) Laringitis

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Paciente de 6 años con el antecedente de resfrío común de una semana de evolución, presenta otalgia derecha, hipoacusia y fiebre de 40º C. ¿Cuál es su posibilidad diagnóstica? a) Otitis externa b) Otitis media aguda c) Otocerumen d) Otitis media crónica e) Cuerpo extraño en oído

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Lactante de 8 meses que desde hace 3 días presenta fiebre, irritabilidad, palidez y faringe edematosa y rojiza. En la otoscopía se encuentra membrana timpánica opaca con movilidad disminuida, sin secreción. ¿Cuál es el diagnostico que origina el cuadro clínico agudo? a) Faringitis b) Laringitis c) Amigdalitis d) Bronquitis e) Otitis media

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Un niño con otitis media aguda que a pesar de un buen tratamiento, las manifestaciones clínicas no mejoran durante las primeras 48 horas, la conducta a seguir es: a) Cambiar de antibiótico b) Aplicar gotas oticas c) Tranquilizar a los familiares d) Agregar antiflamatorios e) Volver a examinar

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¿Cuál es la patología que produce, con más frecuencia, hipoacusia conductiva en niños?: a) Trauma acústico b) Presbiacusia c) Enfermedad de Meniere d) Otitis media aguda e) Neurinoma del acústico

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Niño de 5 años con historia de otitis media aguda a repetición, hipertrofia adenoidea y cuyos padres notan que escucha el televisor a alto volumen, no responde cuando lo llaman. Al examen otoscopico se evidencia en el oído derecho membrana timpánica opaca. El diagnostico es otitis media: a) Crónica supurada b) Aguda recurrente c) Seroso d) Crónica colesteatomatosa e) Aguda supurada

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Niño de 4 años de edad con peso 15 Kg y diagnóstico de otitis media aguda supurada, se debe prescribir amoxicilina ……mg cada ……horas. A. 400 / 8 B. 200 / 12 C. 250 / 12 D. 400 / 24 E. 100 / 8

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RESFRIO COMÚN

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¿Cuál es el agente causal más frecuente del resfrío común? A. Rinovirus

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En un niño de 2 años de edad, en el tratamiento y manejo del resfrío común. ¿Cuál de las siguientes medidas debe evitarse?: A. Uso de antibióticos B. Uso de paracetamol C. Uso de gotas de solución salina D. Uso de Antihistamínicos E. Informar a sus padres sobre la

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El tratamiento de resfrío común es: A. Antihistamínicos – Antipiréticos –Antitusígenos – Gotas nasales – Antiinflamatorio B. Antibiótico – Antivirales – Inmunomoduladores C. Oceltamivir – Antibiótico – Antipiréticos D. Antipirético si hay fiebre o dolor E. Antibiótico – evitar bebidas frías – corrientes de aire

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FARINGITIS Streptococcal Pharyngitis. Michael R. Wessels, M.D. N Engl J Med 2011;364:648-55.

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ETIOLOGÍA • Viral. • Estreptococo β hemolítico del grupo A (GABHS): etiología bacteriana más común → 15 – 30% casos de faringitis aguda en niños. • Estación: fin invierno, inicios de primavera → picos de GABHS.

Streptococcal Pharyngitis. Michael R. Wessels, M.D. N Engl J Med 2011;364:648-55. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. BETH A. CHOBY, MD. Am Fam Physician. 2009;79(5):383-390.

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CAUSAS INFECCIOSAS DE FARINGITIS AGUDA

Streptococcal Pharyngitis. Michael R. Wessels, M.D. N Engl J Med 2011;364:648-55.

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DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Diagnóstico basado sólo en los hallazgos clínicos es difícil. • La infección debido a otros agentes puede ser clínicamente indistinguible. • Inicio súbito. 9 Dolor de garganta: severo, peor en un lado, incapacidad de deglutir → d/c complicación local supurativa (absceso retrofaringeo o peritonsilar). Resuelve en ± 1 semana. 9 Fiebre (> 38ºC), resuelve en ± 3 – 5 días. Exposición a Streptococcus 2 semanas previas. 9 Adenopatías cervicales, inflamación o exudados faríngeos o amigdalares. 9 Petequias en paladar, rash escarlatiniforme (rash eritematoso papular fino que respeta la cara, acentuado en pliegues de la piel, puede descamarse durante la fase de convalescencia), úvula inflamada. 9 En niños pequeños: dolor abdominal, náusea, vómitos. 9 Tos, coriza, conjuntivitis, diarrea → etiología viral.

Streptococcal Pharyngitis. Michael R. Wessels, M.D. N Engl J Med 2011;364:648-55. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. BETH A. CHOBY, MD. Am Fam Physician. 2009;79(5):383-390.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

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SCORE DE CENTOR

Streptococcal Pharyngitis. Michael R. Wessels, M.D. N Engl J Med 2011;364:648-55.

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TRATAMIENTO - JUSTIFICACIÓN • Autolimitado, resuelve en unos días inclusive sin tratamiento. • Tratamiento antibiótico: Alivio sintomático (disminuye la duración de los síntomas). Prevención de complicaciones supurativas y no supurativas (fiebre reumática). Disminuir contagio. • Retorno a la escolaridad 24 horas después de tratamiento antibiótico (cultivos negativos a las 24 horas de tratamiento antibiótico). Streptococcal Pharyngitis. Michael R. Wessels, M.D. N Engl J Med 2011;364:648-55. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. BETH A. CHOBY, MD. Am Fam Physician. 2009;79(5):383-390.

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COMPLICACIONES DE FARINGITIS POR GABHS

Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. BETH A. CHOBY, MD. Am Fam Physician. 2009;79(5):383-390.

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REGIMENES DE TRATAMIENTO RECOMENDADOS

Streptococcal Pharyngitis. Michael R. Wessels, M.D. N Engl J Med 2011;364:648-55.

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Principal causa de faringitis congestiva en niños: a) Virus b) Estreptococo beta hemolítico del grupo A c) Haemophilus influenzae d) Streptococo pneumoniae e) N.A.

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Un niño de 2 años acude porque hace 24 horas presenta fiebre de 39.50C, y molestias al deglutir. El examen físico revela lesiones vesiculares y ulcerativas en los pilares anteriores de la orofaringe y úvula; el resto del examen es negativo. El diagnóstico más probable es: A. Faringitis estreptócica B. Estomatitis herpética C. Herpangina D. Mononucleosis infecciosa E. Fiebre faringo conjuntival

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La escarlatina es producida por: a) Adenovirus b) Rotavirus c) Neumococo d) Toxina eritrogénica del estreptococo B hemolítico e) Estafilococo

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Niño que presenta salivación y disfagia. En el examen físico se encuentra tumor amigdaliano, ¿cual es el diagnóstico mas probable? a) Absceso retromolar b) Mononucleosis infecciosa c) Absceso periamigdaliano d) Absceso retrofaringeo e) Linfoma

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Paciente de 3 años, desde hace 2 días presenta fiebre, malestar general, disfagia, hiporexia, vómitos. Al examen: faringe congestiva, exantema de color rojo punteado papuloso generalizado, más intenso en pliegues de flexión, excepto la zona peribucal. ¿Cuál es el tratamiento de elección? A. Clorfenamina B. Penicilina C. Ibuprofeno D. Loratadina E. Acyclovir

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SINDROME CRUPAL Streptococcal Pharyngitis. Michael R. Wessels, M.D. N Engl J Med 2011;364:648-55.

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CARACTERISTICAS DIAGNÓSTICAS DE CAUSAS DE SINDROME CRUPAL

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CROUP: MANEJO

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Un niño de 10 años presenta, desde hace 4 horas, un cuadro de fiebre elevada, tos, disnea y un estridor perfectamente audibles en ambos tiempos respiratorios. El diagnóstico probable es: a) Absceso retrofaríngeo b) Traqueítis bacteriana c) Laringitis aguda d) Epiglotis e) Aspiración de cuerpo extraño

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Niño de 2 años, presenta rinorrea y tos de dos días de evolución, hace unas horas tiene estridor inspiratorio y “tos perruna” que al llorar o toser hace ruido inspiratorio ronco. Al examen: tranquilo, leve tiraje intercostal, frecuencia respiratoria 40x´, murmullo vesicular normal. ¿Cuál es la conducta inicial? A. Aplicar medidas generales y uso de corticoides vía oral B. Hospitalizar e intubar C. Realizar broncoscopía urgente D. Administrar antibióticos y antiinflamatorios E. Administrar broncodilatadores vía oral

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¿Cuál es el corticoide más utilizado en el tratamiento del Croup? : a) Dexametasona b) Fluticasona inhalada c) Hidrocortisona EV d) Metilprednisolona EV e) Prednisona oral

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La medicación que permite una mejoría rápida de un lactante con croup infeccioso grave es: a) Adrenalina en nebulización b) Dexametasona vía endovenosa c) Ambiente húmedo d) Antibióticos e) Salbutamol en inhalación

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ASMA BRONQUIAL Streptococcal Pharyngitis. Michael R. Wessels, M.D. N Engl J Med 2011;364:648-55.

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DIAGNÓSTICO

British Guideline on the Management of Asthma. British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network. May 2008 Revised January 2012

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CLASIFICACIÓN

Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2011

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TRATAMIENTO

Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2011

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CRISIS ASMÁTICA: 1º EVALUACIÓN SEVERIDAD

Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2011

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CRISIS ASMÁTICA: 1º EVALUACIÓN SEVERIDAD

Bierman and Pierson. Hand nebulizers and asthma therapy in children and adolescents. Pediatrics.1974; 54: 668-670.

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CRISIS ASMÁTICA: 2º MANEJO SEGÚN GRAVEDAD

Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2011

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En el tratamiento del asma infantil, el uso de corticoides por vía inhalatoria está indicado en: a) Asma intermitente b) Asma persistente c) Asma intermitente con atelectasia d) Crisis asmática e) Estado asmático

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Escolar de 8 años, presenta agitación, tos y sibilancias durante las noches, hasta 2 veces por semana; la espirometría establece una disminución del flujo espiratorio máximo inferior a 20%. En el tratamiento de control se considera el uso de: a) Antileucotrienos b) Corticoides inhalados c) Corticoides inhalados y salbutamol d) Bromuro de Ipatropio e) Salbutamol a demanda

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Desde su publicación en PEDIATRICS en 1974, la Puntuación Clínica de Bierman y Pearson se ha constituido en el Score Clínico más usado y recomendado para determinar el grado de la C.A.I. Según ésta: “la auscultación de sibilancias sin estetoscopio en las dos fases respiratorias, más tiraje universal”, suman un score de: a. 2 b. 3 c. 4 d. 5 e. 6

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No es parámetro del Score de Bierman y Pearson modificado por Tal: a. Frecuencia respiratoria b. Saturometría c. Sibilancias d. Compromiso de grupos musculares accesorio e. Cianosis

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Niño de 5 años llega a emergencia con tos seca, dificultad para respirar. Examen: saturación 80%, politirajes, sibilantes inspiratorio y espiratorios en ambos campos pulmonares. ¿Qué espera encontrar en la radiografía de tórax? A. Aumento de espacios intercostales y diafragma planos B. Dextrocardia y atelectasia C. Radiografía normal D. Imagen en vidrio esmerilado E. Infiltrado intersticial difuso

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En un paciente de 8 años que acude a Emergencia con crisis asmática, ¿Cuál de los siguientes signos indica que es severa?: A. Aleteo nasal B. Taquipnea C. Tirajes intercostales D. Cianosis E. Sibilancias en dos tiempos

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Paciente de 5 años con tos nocturna desde hace 2 meses, sin fiebre, con antecedentes de haber acudido a emergencia en 3 oportunidades por dificultad respiratoria. El diagnostico probable es: A. Tuberculosis pulmonar B. Bronquitis crónica C. Bronquiolitis D. Fibrosis quística E. Asma bronquial

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En el tratamiento del paciente pediátrico con asma, la mejor forma de suministrar medicamentos es la vía: A. Subcutánea B. Intramuscular C. Inhalatoria D. Oral E. Endovenosa

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Escolar de 7 años de edad, asmático, acude a Emergencia por presentar tos y sibilancias. Al evaluarlo se obtiene un puntuación de 6 en el score de Bierman. Pearson. Seleccione el manejo inicial: A. Dexametasona y ambroxol B. Salbutamol y aminofilina C. Adrenalina y cromoglicato D. Salbutamol y dexametasona E. Aminofilina y cromoglicato

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Llega a emergencia un niño de 7 años, habla con palabras entrecortadas, pálido, con politiraje, sibilancias audibles en los dos tiempos de la respiración, FR: 58 x minuto. ¿Cuál es el diagnóstico? A. Crisis asmática severa B. Crisis asmática leve C. Crisis asmática moderada D. Hiperreactividad bronquial E. Bronquitis aguda

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¿Cuál es el tratamiento de asma severo, score 12 puntos? A. B2 agonistas B. Modificadores de leucotrienos C. Xantinas D. Hidroxicortisona EV E. Bromuro de ipratropio

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Paciente de 8 años asmático, ingresa a emergencia con disnea severa y obnubilado. Desde hace 72 horas sus síntomas se han reagudizado a pesar del tratamiento. Presenta pulso paradójico, ritmo de galope, discreto edema periférico, hepatomegalia. ¿Cuál es el diagnóstico? A. Crisis asmática B. Status asmático C. Asma moderada D. Bronconeumonía E. Neumopatía www.villamedicgroup.com

En el asma infantil, señale lo correcto: A. Se inicia luego de los dos años B. No presenta eosinofilia en el esputo C. La farmacoterapia no constituye tratamiento D. Ninguna de las anteriores

la

base

del

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Niño de 4 años que presenta tos y dificultad respiratoria todas las noches y con la actividad física. ¿Cuál es el tratamiento a seguir? A. Corticoide inhalado a altas dosis y beta 2 de acción prolongada B. Beta 2 agonista de acción corta C.Beta 2 de acción prolongada D. Montelukast

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BRONQUIOLITIS Acute bronchiolitis. Andrew Bush and Anne H Thomson. BMJ 2007;335;1037-1041

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DEFINICIÓN • Enfermedad viral estacional caracterizada por fiebre, rinorrea y tos seca. • Al examen físico: crepitantes inspiratorios finos y/o sibilantes espiratorios. • Primer episodio de sibilancias virales aguda?.

Acute bronchiolitis. Andrew Bush and Anne H Thomson. BMJ 2007;335;1037-1041

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¿QUÉ CAUSA LA BRONQUIOLITIS AGUDA? • Virus sincitial respiratorio (VSR): 80% casos. • Metaneumovirus humano. • Rinovirus. • Adenovirus → bronquiolitis obliterante. • Virus influenza y parainfluenza. • Enterovirus.

Acute bronchiolitis. Andrew Bush and Anne H Thomson. BMJ 2007;335;1037-1041

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¿A QUIÉN AFECTA LA BRONQUIOLITIS Y CUÁN COMÚN ES? • Enfermedad del primer año de vida. • A los 3 años casi todos los niños tienen evidencia serológica para infección por VSR. • La infección no produce inmunidad protectora → reinfección.

Acute bronchiolitis. Andrew Bush and Anne H Thomson. BMJ 2007;335;1037-1041

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PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO • El diagnóstico es clínico. • Caso clínico típico: lactante de 2 – 6 meses con distrés respiratorio, antecedente de 2 – 3 días previos con síntomas catarrales. • Taquipneico, con retracciones, subcrepitantes finos en ACP, sibilantes (no es requisito para el diagnóstico). • Fiebre (no todos). • Cianosis. • Apnea (prematuros). Acute bronchiolitis. Andrew Bush and Anne H Thomson. BMJ 2007;335;1037-1041

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¿SON NECESARIOS LOS EXÁMENES AUXILIARES? • Oximetría de pulso → sospecha de hipoxia. • Aspirado nasofaríngeo e inmunofluorescencia viral o PCR → control de infección intrahospitalario. • No requiere exámenes auxiliares.

Acute bronchiolitis. Andrew Bush and Anne H Thomson. BMJ 2007;335;1037-1041

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¿CÓMO DEBE SER TRATADA LA BRONQUIOLITIS? oCOMUNIDAD • Criterios de hospitalización: necesidad de oxígeno o tubo de alimentación; requerimiento probable o inminente de soporte respiratorio no invasivo/invasivo; enfermedad severa; comorbilidad importante. • Mantener la ingesta de fluidos. • Recordar: puede deteriorarse 2 – 3 días posteriores al inicio del distrés respiratorio, antes de empezar a mejorar.

Acute bronchiolitis. Andrew Bush and Anne H Thomson. BMJ 2007;335;1037-1041

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Acute bronchiolitis. Andrew Bush and Anne H Thomson. BMJ 2007;335;1037-1041

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¿CÓMO DEBE SER TRATADA LA BRONQUIOLITIS? oHospital • Investigaciones: oximetría de pulso; AGA (hipercapnea) sólo si hay necesidad clínica inminente de soporte respiratorio; hemocultivo y urocultivo sólo si tóxico o febril (> 40ºC). • Tratamiento de soporte: oxígeno suplementario; SNG si no puede lactar, fluidos endovenosos si la SNG compromete la respiración. • Broncodilatadores: adrenalina, anticolinérgicos y β2 agonistas no son recomendados como tratamiento de rutina. Acute bronchiolitis. Andrew Bush and Anne H Thomson. BMJ 2007;335;1037-1041

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¿CÓMO DEBE SER TRATADA LA BRONQUIOLITIS? • Corticoides inhalados y/o sistémicos: no evidencia de beneficio. • Rivabirina nebulizada: no evidencia de beneficio. • Fisioterapia respiratoria: pérdida de tiempo. • Aspiración nasal gentil. Conclusión: ningún tratamiento es efectivo en la fase aguda. Acute bronchiolitis. Andrew Bush and Anne H Thomson. BMJ 2007;335;1037-1041

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Lactante de 5 meses que presenta , desde 3 días antes, fiebre, rinorrea acuosa y estornudos, comenzando el día de la consulta con tos y dificultad respiratoria. En la exploración presenta taquipnea, tiraje subcostal, alargamiento de la espiración, crepitantes y sibilancias diseminados. ¿Cuál es el diagnóstico más probable entre los siguientes?: a) Neumonía b) Asma c) Fibrosis quística d) Bronquiolitis e) Cuerpo extraño bronquial

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Paciente de 11 meses de edad que es llevado a emergencia por presentar desde hace 2 días dificultad respiratoria con espiración prolongada, tos y fiebre. Hace 4 días presento rinorrea acuosa y estornudos. ¿Cuál es su presunción diagnóstica? a) Asma b) Bronconeumonía c) Neumonía d) Bronquitis e) Bronquiolitis

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Lactante de 6 meses que hace tres días inicia con rinorrea y tos progresiva. Al examen: tiraje subcostal, taquipnea, espiración prolongada, sibilancias y cianosis perioral. La radiografía de pulmones revela hiperinsuflación. ¿Cuál es la terapia inicial? a) Salbutamol b) Amoxicilina c) Ribavirina d) O2 húmedo frío e) Eritromicina

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TBC

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DIAGNÓSTICO La confirmación bacteriológica de TBC es más difícil en los niños. • Los niños tienen reducida carga bacilar. • La mayoría de niños no tienen frotis ni cultivos positivos. • Se debe hacer diagnóstico basado en criterios clínicos, epidemiológicos, PPD, radiológicos, bacteriológicos e histopatológicos. • La línea o brecha entre infección y enfermedad a menudo no es clara.

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DEFINICION DE TB ACTIVA 1) TB ACTIVA CONFIRMADA O DE CERTEZA, es segura la presencia de al menos una muestra biologica positiva para el Mtb en el cultivo, o Bk positivo a la microscopia, o una muestra histologica positiva para granuloma caseoso.

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DEFINICION DE TB ACTIVAACTIVA 2) TB ACTIVA PROBABLE O PRESUNTIVA : presencia de 3 o mas de los siguientes criterios: _CLINICO. _EPIDEMIOLOGICO. _IMMUNOLOGICO. _RADIOLOGICO.

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En la tuberculosis infantil, de los siguientes valores de PPD. ¿Cuál se considera positivo? a) 10 mm b) 3 mm c) 5 mm d) 8 mm e) 1 mm

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Niño con contacto de TBC, sin sintomatología. El PPD es 10 mm, ¿Qué indicaría?: a) INH 10mg/Kg por 1 mes b) INH 10mg/Kg por 3 meses c) INH 10mg/Kg por 6 meses d) INH 10mg/Kg por 12 meses e) INH 10mg/Kg por 9 meses

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Niño de cuatro años, cuya madre BK positivo recibe tratamiento con el esquema I. Tiene PPD 12 mm. BK negativo y la radiografía muestra infiltrado parenquimal en base derecha. ¿Cuál es su diagnostico y tratamiento? a) TBC pulmonar y esquema I b) Contacto TBC y quimioprofilaxis c) Primoinfección y quimioprofilaxis d) TBC pulmonar y esquema II e) Contacto TBC y prueba terapéutica

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CONVULSIÓN FEBRIL

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DEFINICIÓN • Desorden convulsivo más frecuente. • Convulsiones asociadas con fiebre en ausencia de infección del SNC o alteración electrolítica aguda. • Prevalencia: 2% – 5%.

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A QUÉ EDAD Y POR QUÉ LOS NIÑOS TIENEN CONVULSIONES FEBRILES? • Factores genéticos + ambientales.

24% → historia familiar de convulsiones febriles 4% → historia familiar de epilepsia Mutaciones genéticas (receptores): canal de sodio + ácido γ aminobutírico A. • 3 meses – 5 años; inicio a los 18 meses.

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CLASIFICACIÓN SIMPLE

COMPLEJA

• Autolimitada. • Tónico – clónica. • < 15 minutos. • Única. • No patología post ictal.

• Focal, déficit neurológico post ictal. • > 15 minutos. • Convulsiones recurrentes dentro de las 24 horas de enfermedad.

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¿QUÉ INVESTIGACIONES DEBEN REALIZARSE?

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MANEJO • Convulsiones prolongadas: Midazolam intranasal (0.2 mg/kg) o diazepam rectal (0.5 mg/kg). • Paracetamol (15 mg/kg), ibuprofeno (10 mg/kg). • Tratamiento profiláctico: intermitente, en convulsiones febriles prolongadas, recurrentes → diazepam.

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Con respecto a las convulsiones febriles, marque lo INCORRECTO: A. El antecedente de convulsiones febriles no apoya el diagnóstico B. Es importante precisar el tipo de crisis para asegurar el diagnóstico C.El tratamiento profiláctico es efectivo D. El antecedente de epilepsia en la familia no apoya el diagnóstico E. En el post ictal lo menos importante es indicar diazepam

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El trastorno convulsivo más frecuente en la infancia es: a) La convulsión febril b) La crisis de ausencia c) La epilepsia mioclónica d) La crisis tónico clónicas generalizadas e) El espasmo infantil

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¿Cuál es la incidencia de las convulsiones febriles que se presentan en los niños entre los 3 meses y los 5 años de edad? a) < 1% b) 15 – 20% c) 8 – 10% d) 12 – 15% e) 3 – 5%

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Las convulsiones febriles frecuencia: a) En el recién nacido b) A los tres meses de edad c) De 1 a 2 años de edad d) A los 6 años de edad e) A los 8 años de edad

se

presentan

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con

mayor

La edad más frecuente de convulsión febril es: a) 1 mes – 4 años b) 6 – 10 años c) 3 meses – 5 años d) 7 días – 5 años e) 1 mes – 3 meses

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La edad de mayor frecuencia de las convulsiones febriles corresponde a niños: a) De los 7 a 12 meses b) Menores de 6 meses c) De los 13 a 24 meses d) De los 25 a 36 meses e) Mayores de 4 años

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Niño de 8 meses con síntomas de resfrío común y fiebre. Hace 20 minutos presentó movimientos tónico clónicos generalizados de 3 minutos de duración, que calmaron espontáneamente. No antecedentes relevantes. Al examen: T 39°C, responde bien a estímulos, congestión faríngea, no reflejos anormales. El diagnostico mas probable es: a) Encefalitis viral b) Convulsión febril c) Meningoencefalitis d) Epilepsia e) Tuberculosis meníngea

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Lactante febril, presenta convulsiones sólo en un hemicuerpo y hemicara con somnolencia post-ictal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a) Convulsión febril b) Otitis media c) Meningitis aguda d) Hipoglicemia e) Absceso cerebral

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Niño con fiebre, convulsión tónica clónica generalizada, de 3 minutos de duración y sin secuelas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a) Convulsión febril complicada b) Convulsión febril simple c) Crisis mioclónica d) Ausencias e) Crisis atónica

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La convulsión febril simple se caracteriza por ser de tipo: a) Mioclónica b) Parcial y luego generalizada c) Tónico-clónico generalizada d) Parcial con signos motores e) Parcial con signos autonómicos

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Un niño de 18 meses de edad llega a Emergencia después de una convulsión tónico clónica que duró menos de 15 minutos. Presenta fiebre desde las últimas 24 horas. Su primera decisión es: a) Administrar diazepam b) Buscar la causa de la fiebre c) Realizar punción lumbar d) Administrar metamizol e) Iniciar una vía endovenosa

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Lactante de 11 meses ingresa a emergencia después de presentar una convulsión tónico-clónica generalizada. Examen: T 39°C, letargia y con hemiparesia derecha. ¿Cuál es la probabilidad diagnóstica? a) Convulsión febril simple b) Estado post ictal c) Convulsión febril compleja d) Crisis epiléptica post febril e) Meningoencefalitis bacteriana

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¿Cuál es el diagnóstico que usted plantea en un niño de 8 meses sin antecedentes relevantes, que presenta tos, T 40°C, convulsiones tónico-clónicas generalizadas que duran 15 minutos y que después del episodio se detecta déficit motor en miembro inferior derecho? a) Crisis de ausencia b) Síncope febril c) Crisis convulsiva febril simple d) Espasmos infantiles e) Convulsión febril compleja

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Lactante de 11 meses, llega a la emergencia después de presentar una convulsión tónico-clónica generalizada. Al examen: T 39°C, somnoliento y hemiparesia derecha. ¿Cuál de los siguientes exámenes auxiliares solicita usted para confirmar su diagnóstico? a) TAC cerebral sin contraste b) Hemorragia c) Estudio de LCR d) RMN cerebral e) Electroencefalograma

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Niño de 2 meses es llevado a emergencia por presentar convulsiones tónico clónicas generalizadas desde hace 45 minutos, sin recuperar la conciencia. Antecedente de asfixia al nacer. Presenta fiebre de 39ºC. ¿Cuál es el diagnostico mas probable? a) Crisis convulsiva b) Convulsión febril compleja c) Status convulsivo d) Convulsión febril simple e) Epilepsia

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Una niña de 12 meses, 10.5 kg de peso y 39°C de fiebre llega convulsionando al hospital. ¿Cuál es la primera acción a tomar? a) Aplicar metamizol IM b) Aplicar fenobarbital IM c) Aplicar diazepan EV d) Aplicar medios físicos para bajar la fiebre e) Controlar funciones vitales y mantener vías permeables

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Se recibe en Emergencia a un niño de 5 años de edad, febril, que en 35 minutos ha presentado 2 crisis convulsivas, entre las cuales no ha recuperado la conciencia, la madre del niño describe convulsiones tónico-clónicas generalizadas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A. Estado convulsivo B. Epilepsia C. Convulsión febril D. Síndrome de West E. Convulsión tónico –clónica simple

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Niño de 3 años traído a emergencia por haber presentado sacudidas tónico-clónicas generalizadas que duraron 5´. Al examen: T°: 40ºC, se auscultan roncantes en ambos campos pulmonares y presenta déficit motor en miembro inferior derecho y somnolencia post convulsión. No tiene antecedentes relevantes. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A. Convulsión febril compleja B. Convulsión febril simple C.Epilepsia D. Status epiléptico

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MENINGITIS

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DEFINICIÓN • Inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal → aracnoides, piamadre y LCR.

Acute Bacterial Meningitis. Sharon E. Mace, MD, FACEP, FAAP. Emerg Med Clin N Am 38 (2008) 281–317

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ETIOLOGÍA NEONATOS

1 – 3 mes

3m – 5 años

+ 5 años

Streptococo grupo B

Streptococo grupo B

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

E. Coli, Klebsiella Enterobacter

E. Coli

Neisseria meningitidis

Neisseria meningitidis

Listeria Listeria monocytogene monocytogene s s

Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Las manifestaciones clínicas dependen de la edad. • Son muy inespecíficas en niños. • Las convulsiones son más frecuentes en meningitis por S. pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b. • Petequias y púrpura asociado a N. meningitidis. • Sd de Waterhouse-Friderichsen, erupciones hemorrágicas asociado a N. meningitidis.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS • NEONATOS: Inespecífico, fiebre (↓50%), Letargia, disminución de la lactancia, distress respiratorio, irritabilidad, vómitos, convulsiones (↓40%), fontanela abombada (30%, de aparición tardía). • LACTANTES: Inespecífico, apnea, bradicardia, distensión abdominal, convulsiones. • NIÑOS MAYORES: Fiebre, cefalea, vómitos, fotofobia, rigidez de nuca, Letargia, confusión, coma, Brudzinski y kerning.

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EXÁMENES AUXILIARES

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VALORES NORMALES LCR PREMATURO

NEONATO

NIÑO > 1 MES

< 110 mm H2O

< 180 mm H2O

24-63 mg/dL

32-121 mg/dL

40-80 mg/dL

Relación Glucosa sangre/LCR

0.55-1.05

0.44-1.28

0.6

Proteínas

142 +/- 49 mg/dL

20-170 mg/dL

5-40 mg/dL

Leucocitos

0-29 μL

< 30 μL

0

% de PMN

7

2-3

0

Presión de apertura Glucosa

JAMA, October 25, 2006—Vol 296, No. 16

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ALTERACIONES DEL LCR SEGÚN ETIOLOGÍA Bacteriana

Viral

TBC

Hongos

Herpética

Absceso

Glucosa mg/dL

40

50

Proteínas mg/dL

>100

50-100

50-300

50-300

>75

75-500

Leucocitos

200-10.000

25-500

50-1000

50-1000

10-1000

10-200

%PMN

>50