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Ivo Bezama Catalán Odontología Universidad Mayor

Endodoncia

Patología Periapical La patología periapical se clasifica en relación la AAE del 2009 y que tiene como objetivo poder relacionar las patologías en relación a la clínica para poder realizar un correcto diagnóstico y adecuado plan de tratamiento. La patología periapical es consecuencia principalmente de un proceso inflamatorio y necrótico del SCR. La naturaleza de la patología periapical tiene relación con la patología pulpar que tuvo el paciente, por ejemplo, si el proceso pulpar fue agresivo, lo más probable es que la patología periapical tenga la misma naturaleza. Esto tiene relación con el tipo de microorganismo, la patogenicidad de este y las defensas del hospedero. La patología periapical puede ser aguda o crónica La patología periapical es consecuencia de la persistencia de infección en el SCR y cuando es crónica, se reconoce como una respuesta defensiva del hospedero, es decir, cuando tenemos presencia de una lesión periapical, no se considera una zona necrótica llena de microorganismo, sino que es una suerte de defensa del hospedero, intentando contener la infección que se encuentra en el SCR para evitar que se disemine por los espacios, generando granulomas o quistes periapicales La invasión de los tejidos periapicales se produce a través de vías de comunicación (canales accesorios o secundarios). También pueden tenerse lesiones pararradiculares con iguales características. La Patología Periapical requiere siempre que el canal radicular este con un diagnóstico de necrosis

Factores que condicionan la respuesta inflamatoria -

Agresividad de los gérmenes Cavidad abierta o cerrada Intensidad y tiempo de la noxa Competencia de la respuesta inmune

El comportamiento de las lesiones periapicales es un reflejo de las patologías pulpares. Pueden comportarse de forma aguda o crónica. Si estamos hablando de algo clínicamente agudo se tiene una respuesta exagerada y si es algo crónico es algo más asintomático. Existen lesiones que histológicamente pueden tener una mezcla de estos.

Etiología de la Patología Periapical -

Infecciosa: Necrosis Pulpar Química: Medicamentos e irritantes, materiales de OCR Traumática: TDA (canal radicular vital en primera instancia), oclusión, instrumentación

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Clasificación de la Patología Periapical -

Tejido apical normal Periodontitis apical sintomática Periodontitis apical asintomática Absceso apical agudo Absceso apical crónico Osteítis Condensante Las patologías agudas según histología se consideran: Periodontitis apical sintomática Absceso apical agudo (Absceso subperiostico, submucoso y flegmón) Absceso apical crónico -> Inflamación aguda purulenta Las Patologías Crónicas según su histología se consideran: Periodontitis apical Asintomática (Granuloma y quiste periapical) Osteitis condensante

1.-Tejido Apical Normal: Asintomático: -

Percusión normal Sin dolor a la palpación

Rx: -

Lamina dura intacta Espacio periodontal uniforme

2.-Periodontitis Apical Sintomática Clínica: -

Dolor agudo, localizado Percusión: Aumentado moderado o severo Test de sensibilidad: Negativos Fondo de vestíbulo normal

Rx: Espacio periodontal ensanchado

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Esta patología también puede generarse después de un tratamiento al impulsar GP o cemento. Causas: Cuando hablamos de una causa bacteriana tendremos una inflamación aguda séptica y la pulpa se encontrará necrótica. Histológicamente hay mayor cantidad de celular Cuando es por causa traumática será una inflamación aguda aséptica y la pulpar estará sana. Histológicamente tendremos menor parte celular y mayor parte de exudado inflamatorio

3.-Periodontitis Apical Asintomática: Los microorganismos aún se encuentran en el canal y el organismo se encuentra defendiéndose, por lo que hay un equilibrio. Clínica: -

Asintomático -> Suele ser un hallazgo radiográfico Test de sensibilidad negativos Percusión normal o levemente aumentada

Rx: Lesión apical radiolucida (signo patognomónico) La periodontitis apical asintomática va a tener dos manifestaciones histológicas con ciertas diferencias radiográficas de tamaño, aunque la única forma de diferenciarlas y hacer un diagnóstico efectivo es una biopsia. Es importante que la lesión periapical se considera como una respuesta del hospedero para contener la necrosis del canal radicular. Granuloma Periapical (PAA) -> Diagnostico Periapical -

Tejido Granulomatoso -> Inflamación crónica con vasos de neoformación, abundantes fibras colágenas Capsula de tejido fibroso Restos epiteliales de Malassez Inactivos Área radiolucida circunscrita menor a 1 cm, no corticalizada.

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Quiste Periapical -

Área Radiolucida mayor a 1 cm corticalizada bien delimitado Diferencia con granuloma -> Biopsia Diferencia clínica -> Liquido quístico, al hacer el tratamiento endodóntico y al sobrepasar la lesión pueda drenar, aunque se ve pocas veces.

Un proceso inflamatorio crónico de larga data (necrosis pulpar) puede estimular los restos epiteliales de malassez en un granuloma periapical y generar un quiste periapical. En general un quiste viene de un granuloma, aunque no es siempre necesario. Después del tratamiento endodóntico, se genera una regresión de la lesión en donde esta desaparece o se va achicando El quiste periapical histológicamente es una cavidad recubierta de epitelio con abundante infiltrado inflamatorio crónico, los restos epiteliales de malassez se encuentran activos, hay presencia de cuerpos de rushton y cristales de colesterol. Se pueden diferenciar dos tipos: -

-

Quistes Verdaderos: No se encuentra unidos con el periapice, por lo que al realizar el tratamiento endodóntico no se va a resolver y requerirá una cirugía posterior. Existe necrosis por lo que requiere del tratamiento endodóntico Quiste en Bahía: Se encuentra unido con el periapice, por lo que para su resolución solo bastaría con el tratamiento endodóntico

No se puede diferenciar a nivel radiográfico. Producto del proceso necrótico se activan citoquinas que generan reabsorción ósea, la que afecta el hueso apical y el ápice de la pieza dentaria.

4.- Absceso Apical Agudo Clínica: - Muy doloroso, constante, severo, mantenido y localizado -> Es muy doloroso ya que el absceso se encuentra colectado en el espacio del LP, el que es muy pequeño - Aumentado a la percusión -> No hacer porque le generamos más dolor - Histológicamente -> Acumulo de PMNN necróticos con exudado inflamatoria y edema Este Absceso puede tomar diferentes localizaciones, puede ir avanzando un poco hacia la zona subperiostica y después puede tomar una zona más submucosa. Si se ubica en el periostio va a ser muy doloroso, pero si pasa a la zona submucosa disminuirá la sintomatología ya que esta zona es más extensible. Cuando tenemos un absceso subcutáneo la sintomatología también disminuye

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Rx: Sin imagen o EP levemente ensanchado. Cuando tiene imagen implica una reagudización Podemos encontrar: -

Facies dolorosas Sensación de diente elongado Sialorrea nerviosa Compromiso del estado general Adenopatías Mucosa asociada indemne

Tratamiento: Necropulpectomia -

Vaciamiento del absceso Analgésicos, antinflamatorios y Antibioterapia cuando hay compromiso del estado general

Un absceso puede tomar distintas ubicaciones y según esta, será la sintomatología que va a tener. -

Apical: Muy sintomático Subperiostico: Muy sintomático. El periostio es una zona muy inervada e irrigada, además de que no tiene capacidad de extensión Submucoso: Baja sintomatología Subcutaneo: Baja sintomatología El absceso se traslada de la zona apical por la zona en donde encuentre menor resistencia en búsqueda de una salida

5.-Absceso Apical Crónico - Absceso apical agudo que fistuliza, disminuyendo la sintomatología - Percusión: Normal o levemente aumentada - Test de Sensibilidad: Negativos - Tratamiento: Necropulpectomía

Se dice que es crónico porque es clínicamente asintomático, de larga data, pero es agudo histológicamente porque lo que prima es inflamación aguda purulenta, sin embargo, a nivel de la fistula también se puede encontrar cierto tejido fibroso.

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Cateterismo Fistular: Con un cono de Gutapercha se accede a través de la fistula y se toma una radiografía. El objetivo de esto es que el cono de GP llegue al origen del absceso y pueda mostrar de donde viene. Ya que la fistula puede aparecer en la mucosa sobre un diente, pero no implica necesariamente que este sea el diente causal.

6.-Osteitis Condensante: Corresponde a un área radiopaca a nivel del periapice. Es una neoformación ósea. Puede encontrarse una pulpa vital (inflamación crónica) o con necrosis. Suele ser un hallazgo radiográfico.

Otras Patologías Cicatriz Periapical Rx: Área radiolucida en periapice de pieza tratada endodónticamente por granuloma Histología: Tejido conjuntivo fibroso Tratamiento: Control

Exorrizálisis Reabsorción radicular desde afuera de la raíz Histología: Proceso inflamatorio crónico responsable de la reabsorción Tratamiento: Eliminar la causa

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Hipercementosis Cemento que va creciendo a nivel del periapice por diferentes motivos. - Factores locales: Trauma oclusal, inflamación, diente sin antagonista - Factores sistémicos: Acromegalia, Artritis, Paget (múltiples dientes) Radiográficamente se ve como un engrosamiento radicular

Se debe hacer el diagnóstico diferencial con estructuras anatómicas normales como el agujero incisivo, seno maxilar, agujero mentoniano

Displasia Cementaria Periapical -> Primera Etapa Se inicia como una lesión radiolucida frecuentemente en el grupo 5 y más común en mujeres de la cuarta década. Termina como un área radiopaca Diente vital