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UNIVERSIDAD NACIO

NAL AUTONOMA UNIVERSIDAD NACIONAL UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL AUTONOMA DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO ESPECIALIDAD EN ENFERMERIA DEL ANCIANO INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICION SALVADOR ZUBIRAN TEMA

PATOLOGIA DE PIES PEREZ OLGUIN EDNA

FECHA SOLICITADA FECHA DE ENTREGA MÁXIMO A OBTENER CALIFICACIÓN OBTENIDA

COORDINADOR DE LA ESPECIALIDAD: MTRO. DAVID ÁNGEL MOCTEZUMA HERRERA

15-08-16 27-09-16

Patología de los pies 26 huesos, 33 articulaciones 106 ligamentos y 20 músculos están unidos a ellos, soportan el peso del cuerpo y responden a los restos de balance. Una cuarta parte de todos los huesos del cuerpo está en los pies. Un cuerpo humano envejece y sus pies no son la excepción. Los problemas relacionados con los pies son de los más frecuentes. En la vejez los problemas de los pies pueden atribuirse a fenómenos como cambios generales secundarios a la edad, trastornos degenerativos y uso excesivo, además de deterioro neurológico. Las deformidades del pie en el paciente geriátrico son frecuentes y algunas tienen impacto sobre la marcha y dependencia en las actividades instrumentales de la vida diaria.

La marcha humana: la marcha normal es independiente, platígrada y sin claudicaciones. Identificar alguna anomalía en este patrón orienta hacia algún diagnóstico. Independencia: no uso de bastón, muletas, entre otros, o incluso la ayuda de otra persona. Plantígrada: que el pie se aplique al suelo por completo y no tenga un apoyo en talón o equino.

La marcha consta de dos fases a grandes rasgos: fase de apoyo y fase de balanceo. Primera fase o fase de apoyo: inicia con el choque del talón y el pie en dorsiflexion. Esto es gracias a la acción de los músculos del comportamiento anterior de la pierna (músculos extensores), así como a la movilidad adecuada de la articulación del tobillo y subastragalina. Cuando se pierde la integridad de estos músculos, articulaciones o los nervios que los inervan, suele perderse esta fase y se observa un paciente que camina dando un “pisada fuerte” que es audible también llamada “steppage” y que compensan el choque de talón con una mayor flexión de cadera y rodilla. Ejemplos de esto son pacientes con secuelas de trastornos de columna lumbar, secuelas de cirugía lumbar, lesión del nervio ciático poplíteo externo o rotura del tendón tibial anterior, todas estas dan lugar a un pie péndulo o en equino.

Dentro de la misma fase de apoyo, el pie se aplica por completo el piso funcionando como:

Órgano antigravitacional: Amortiguador de la carga gracias a la articulación astrágalo-escafoidea. Una palanca rígida: para realizar la propulsión del cuerpo e iniciar la fase de balanceo.

Los trastornos de los pies pueden causar serios problemas o empeorarlos; son reflejo del paciente, de la carga del peso corporal durante años, de problemas ortopédicos desde la juventud, del uso de calzado inadecuado, de la falta de cuidado personal y de los trastornos que se acumulan a lo largo de la vida, en especial ortopédicos, neurológicos y vasculares. Los problemas de los pies llevan disminución de la locomoción, abatimiento funcional y molestias permanentes.

Los pies, como órgano final del cuerpo, son el blanco de todos los trastornos y reflejan una síntesis del uso, el abuso y el desuso de nuestras características personales. Los pies soportan directamente el incremento de peso. Por ejemplo, el cambio del centro de gravedad y el peso extraordinario durante el embarazo pueden modificar tanto la estructura del pie, que incluso se llega a pensar que este crece, pero solo se estiran los tendones, músculos y fascias, de modo que la longitud y el ancho se incrementan por cambios en los espacios interóseos secundarios a subluxaciones, y algo similar ocurre con la obesidad. El calzado que obedece a la moda puede causar problemas graves por no dejar espacio suficiente, como dedos en garra, callos, acortamientos y otras deformidades. Es posible que microtraumatismos frecuentes a los que no presta atención produzcan deformidades constitucionales, excesos, etcétera. Todo ello cobra cuota, y puede ser tan alta, que afecte la estabilidad y en última instancia contribuya a la inestabilidad o el abatimiento funcional. Con el paso del tiempo, estos procesos disminuyen la fuerza, los tejidos conectivos y la flexibilidad; la suma de deformidades incide en el desarrollo de lesiones importantes. La piel, que también sufre cambios con el tiempo, es menos resistente, y las heridas, las ampollas y las ulceras se tornan más frecuentes.

El pie envejecido tiene las siguientes características:

1. Piel dorsal: aparece fláccida, rugosa, descamada, poco elástica e hiperpigmentada. 2. Piel plantar: se observa dura, poco elástica con zonas descamativas en los bordes e hiperqueratosis en los puntos de apoyo máximo. 3. Hiperqueratosis dorsales: ocurren a la altura de la cara dorsal de las articulaciones interfalángicas y son muy evidentes en los casos de dedos en garra. 4. Hiperqueratosis plantares: se presentan en la cabeza de los metatarsianos más prominentes, los bordes del talón y la inserción del tendón de Aquiles. 5. Dedos con uñas estriadas si lúnula: Los dedos en garra son frecuentes a causa de la flexión de las articulaciones interfalángicas con retracción subsiguiente de la capsula articular de la planta y de los tendones flexores de los dedos. En la mayor parte de los casos se presenta pie cavo.

CLASIFICACIÓN Los principales trastornos de los pies en el paciente geriátrico se dividen en cuatro grandes grupos: 1. Dermatológicos: onicomicosis, micosis, piel reseca, traumatismos, infecciones virales. 2. Biomecánicos (ortopédicos): pie plano, pie cavo, hallux valgus, metatarsalgias, quinto varo, dedo en garra, varo y valgo y asimetría pélvica (claudicación). 3. Vasculares: ulceras venosas, arteriales y por presión. 4. Neurológicos: neuropatía, neuroma de Morton, disminución de la sensibilidad.

PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS Callosidades o hiperqueratosis: Hiperqueratosis. Las durezas o hiperqueratosis (también llamados “callos”) son en la mayoría de los casos, el reflejo de una prominencia ósea debajo de la piel de algún dedo o la planta del pie, agravado por una deformidad (dedos en garra, hallux valgus (HV), sesamoiditis, entre otros).

Se forman a lo largo del tiempo en diferentes áreas del pie de acuerdo con la estática corporal y el tipo de calzado. El roce y la irritación, además de favorecer más depósitos de tejido queratósico, pueden resultar en perdida de la flexibilidad, contracturas y, a la larga, deformidades, en especial si se vinculan con enfermedad articular, como en el dedo en martillo. La hiperqueratosis es susceptible de inflamación, inflamación, infección y hasta ulceración difícil de tratar. La solución son dispositivos ortodigitales, acolchamiento, plantillas y zapatos adecuados que mejoran la posición de los dedos y distribuyen mejor el peso. También ayuda mantener la piel hidratada y la desbridación suave periódica, los callos que se desarrollan bajo las uñas son particularmente difíciles. Callo duro: este tipo de queratosis es el mas común y se observa subyacente a las cabezas metatarsianas y a menudo se extienden hacia la raíz de los dedos. No siempre son dolorosas y por lo tanto el tratamiento solo se indica a pacientes con dolor. Callo blando o heloma: es una causa de dolor común y muchas veces subestimada por el medico al cuidado del anciano. Se trata de una lesión interdigital de los pies que consiste en la aparición de una lesión preulcerativa provocada por un punto de apoyo del dedo vecino. El síntoma principal es dolor moderado a grave en ocasiones eléctrico que el paciente refiere como “un toque que sube hasta el tobillo” bien localizado en un dedo del pie. Esto es comúnmente (aunque no exclusivo) en el cuarto y quinto dedos.

Talones fisurados: Son el resultado de sequedad y dermatitis que al ser continuos, más aun en presencia de problemas vasculares, favorece las infecciones micóticas. Se pueden evitar con el uso de piedra pómez y lubricantes.

Micosis A menudo, tanto la piel como las uñas presentan estados avanzados de infección por hongos que el paciente prácticamente ignora. Las uñas cambian de coloración, se engruesan, presentan estrías o se descaman con facilidad, en forma de polvo o capas. Los hábitos de lavado y secado de los pies, sobre todo el área interdigital, son de suma importancia. El uso de calcetines y medias de nylon, sobre todo si hay hiperhidrosis, favorece este tipo de infecciones. No debe olvidarse la forma hiperqueratosica de la tiña del pie que al ojo inexperto aparece como simples callosidades. Es imperativo adquirir nuevos hábitos y el tratamiento con antimicóticos cuando menos durante seis meses. Aunque las sustancias más recientes son excedentes y fáciles de administrar (p. ej., fluconazol una vez a la semana, itraconazon una vez al día), resultan costosas, y por ello se recurre también a la griseofulvina clásica. No debe olvidarse que son medicamentos que agregan a la lista de la farmacogeriatía.

Las uñas El engrosamiento de la plataforma ungueal resultado de traumatismo continuo, inflamación e infección, se denomina onicauxis; las uñas grandes y encorvadas, principalmente por descuido en la higiene, se conocen como onicogrifosis. La uña encarnada (onicocrptosis o paraniquia) es resultado de corte inadecuado que conduce a que la irritación continua del borde inflamación y genere tejido de granulación; los síntomas son dolor e infección y en no pocas ocasiones tiene que recurrirse al tratamiento quirúrgico. Arreglar las uñas en cuadro y demasiado cortas es lo recomendable.

Ulceraciones Suelen presentarse debido a trastornos vasculares de origen traumático, por negligencia y por inmovilidad; son más problemáticas en caso de edema de los miembros inferiores. Se tratan de múltiples formas y con poco éxito, desde simples lavados y curaciones caseras hasta medicina hiperbárica y clínicas de cuidados especiales de enfermería, pero los resultados son similares, y su cronicidad, exasperante. Se han propuesto gran cantidad de sustancias con iguales resultados. De acuerdo con la enfermedad de base y la funcionalidad, habrá que valorar complicaciones tan serias como necrobiosis y osteomielitis. Se recomienda limpieza y sustancias protectoras sencillas (p. ej., miel), así como prevenir el roce. El llamado mal perforante plantar relacionado con diabetes o problemas neurológicos constituye el mayor reto.

Hiperhidrosis plantar El exceso de sudor y la irritación que este produce en la piel generan prurito y descamación. Este trastorno suele confundirse con micosis, pero es frecuente en personas con tendencias atópicas y debe tratarse con antiinflamatorios esteroideos y calzado abierto, calcetines de algodón e higiene escrupulosa, pero no irritante.

PROBLEMAS ORTOPÉDICOS (BIOMECÁNICOS)

Fasciitis plantar

Se distingue por el dolor en el talón o a todo lo largo del pie (como una suela) y se debe a atrofia gradual secundaria al envejecimiento, problemas mecánicos como tirantez en el talón de Aquiles, traumatismos frecuentes, pronación anormal y compresión del tarso. Se complica en casos de espolón calcáneo, que ejerce irritación directa. El dolor puede ser tan incapacitante que amerite infiltración local. Se recomienda mejorar la posición del pie y los diversos sistemas de acolchonamiento, según la lesión ósea.

Dedos en garra Son resultado de dedos apilados enrollado en zapatos estrechos y de forzar la marcha con tacones demasiados altos; también se ven e

la enfermedad articular degenerativa.Los dedos del pie, incluyendo el hallux (que es el único con nombre propio), son referidos como “ortejos” en el vocabulario ortopédico, médico en general y en múltiples publicaciones literarias. Esto es una imprecisión. La palabra artejo (del latín articulus) se refiere a los nodos o articulaciones de los artrópodos. Por esta razón los dedos del pie deben nombrarse por número a partir del hallux que es el primero. Un dedo del pie (excepto el hallux) tiene tres articulaciones, la metatarsofalángica, interfalangica proximal e interfalángica distal.

Deformidad de los dedos en garra: hiperextensión de la metatarsofalángica y deformidad en flexión de la interfalángica proximal. Presentan hiperqueratosis dorsales que pueden se dolorosas. Deformidad de dedos en martillo: deformidad en flexión de las interfalángicas proximal y distal del dedo con una metatarsofalángica normal. La etiología de estas deformidades tiene que ver con el uso de un calzado estrecho, así como el empleo de tacones altos. Deformidad de marzo distal: deformidad en flexión de la interfalángica distal con aparición de hiperqueratosis en la unión de la uña con la piel del pulpejo. Deformidad en dedo cruzado: esta es una deformidad grave del dedo y puede ser muy dolorosa. Consiste en la luxación metatarsofalángica con un dedo en garra y la punta digital dirigida en 90° hacia medial. Suele tener una queratosis dorsal muy dolorosa que impide al paciente calzarse y una metatarsalgia.

Síndrome del túnel del tarso Descrito en fecha reciente, este síndrome compartamental se debe a la comprensión del nervio tibial posterior secundaria a traumatismo, fracturas previas, pie plano o lipomas; produce dolor ardoso en el arco y adormecimiento de los dedos. Empeora con la actividad, y por ello la limita. Para su tratamiento se proponen inyecciones locales de antiinflamatorios y hasta la liberación quirúrgica.

Metatarsalgia

El dolor en la parte distal del pie se debe a problemas de inflamación reumática, enfermedad articular degenerativa, sesamoideos o neuroma de Morton. El dolor plantar del antepie se define como metatarsalgia. El origen puede ser mecánico, inflamatorio, neurológico o dermatológico.

Abordaje del paciente anciano con metatarsalgia Determinar el tipo de pie. Pie plano, pie cavo o pie neutro. El pie cavo tiene mayor frecuencia de metatarsalgia central manifestado en la clínica por las hiperqueratosis plantares de dos o todos las cabezas metatarsianas. También puede aparecer en los tipos plano valgo o neutros sobre todo en presencia de hallux valgus (HV). La exploración física del “callo” o hiperqueratosis debe iniciar observando la lesión, ya que que de esto depende saber el origen. Puede haber: Callo duro. Callo blando. Verruga vulgar plantar.

Hallux valgus

Popularmente conocido como “juanete”, es la desviación lateral de la primera articulación metatarsofalangica que produce deformación importante y dificultad para encontrar el calzado adecuado. Se observa una tendencia familiar, y aunque el tratamiento es quirúrgico, gran cantidad de pacientes se adapta bien al trastorno. Pueden servir diversos dispositivos dentro de zapatos anchos y altos; solo se complica cuando se desencadena una bursitis secundaria, que es bastante dolorosa y debe tratarse con antiinflamatorios.

Hallux rigidus Se trata de una limitación de la dorsiflexión por enfermedad articular degenerativa que limita la movilidad metatarsofalángica. Puede confirmarse mediante radiografía, que revela estrechamiento del espacio articular. La solución es el calzado.

Se define así a la artrosis de la primera metatarsofalángica a menudo confundida con hallux valgus o juanetes debido a que existe una exostosis. La diferencia es que la prominencia del juanete es medial y la de hallux rigidus es dorsal. Esta articulación permite la propulsión del cuerpo durante la marcha y tiene un rango de movilidad de 100 a 130°.

El centro de rotación de la articulación cambia hacia dorsal e inicia un contacto anormal en la superficie dorsal de esta que va denudando el cartílago articular, además de provocar la disminución del espacio articular y promover la formación de osteofitos dorsales, mediales y laterales que se hacen prominentes a la inspección. La etiología de que se hacen prominentes a la inspección. La etiología de esta enfermedad continua en discusión, pues hay teorías: postraumáticas, degenerativas y mecánicas.

Espolón calcáneo

Trastorno de la inserción de la fascia plantar que genera un crecimiento óseo espicular que irrita constantemente tanto el tendón como los tejidos blandos subyacentes. Una adaptación con cojinete y perforación del tacón del zapato suele aliviar las molestias porque deja de haber roce y presión. Conocida como espolón calcáneo, es la causa de la talalgia más frecuente. Se trata de una entesitis de la fascia plantar y que se manifiesta como dolor agudo en el talón que puede ser incapacitante.

Artropatías

Tanto la artritis reumatoide como la osteoartrosis afectan los pies, además de la gota. El tratamiento en estos casos consiste en controlar la enfermedad de base y aliviar el dolor con zapatos adecuados, colchonetas y plantillas.

PROBLEMAS VASCULARES

Las obstrucciones crónica y de naturaleza diversa (tabaquismo, hiperlipidemia, hipertensión arterial, diabetes) provocan la disminución del latido en todas las arterias del pie. El llenado capilar se torna lento, se observa una tendencia a que baje la temperatura, el vello se pierde, la piel se adelgace y palidezca, además de uñas quebradizas y fisuradas.

La ulceración es dolorosa, tanto en la ambulación como en el reposo prolongado. Se localiza con más frecuencia entre los dedos, las cabezas de las falanges, el talón y los maleolos externo y pretibial. En s pálida con bordes regulares de forma redonda u oval, presenta una pequeña cantidad de tejido de granulación, puede o no experimentarse hemorragia y su aspecto es seco. Es posible posible que contenga tejido necrótico.

En cuanto a los problemas venosos, resulta evidente la insuficiencia venosa en toda la pierna, la cual se manifiesta por la pérdida del tono parietal, dilataciones varicosas (más frecuentes en las mujeres) y neoformaciones en forma de medusa en zonas perimaleolares: el edema es frecuente.

Las ulceraciones ocurren sobre todo en pacientes sedentarios, obesos o como resultado de traumatismo. La molestia es moderada y mejora al elevar las piernas; el edema de tobillo y pierna es común. Puede observarse hiperpigmentacion y dermatitis venosa (cambios tróficos e hiperpigmentaciones): los pulsos están presentes, no hay déficit neurológico y se aprecian cicatrices de ulceras previas. Aparecen en el área del tobillo, sobre todo en el maléolo interno, la superficie muestra bordes irregulares e incluye tejido de granulación con aspecto húmedo.

TRANSTORNOS NEOROLOGICOS

Los problemas neurológicos (diabetes con neuropatía, radiculopatias; enfermedad cerebrovascular, esclerosis múltiple, Parkinson, secuelas de otros padecimientos, etc.) disminuyen la sensibilidad; ello conduce a que los roces y traumatismos no se perciban y causen heridas que pueden pasar inadvertidas a menos que se revise el pie sistemáticamente. Además de percepción deficiente, la neuropatía periférica puede producir dolor intenso y de difícil control.

En la ulceras neuropaticas, puede haber pulso y la temperatura tiende a ser baja; la piel se engruesa, se seca y aparecen grietas; se ve hiperqueratosica y fisurada, además de que es frecuente la onicomicosis. Por lo general, las ulceras se localizan en el área plantar, las cabezas metatarsianas y los puntos de presión de los pies; son profundas y forman túneles irregulares e hiperqueratosis en la periferia; pueden presentar tejido de granulación.

El neuroma de Morton, causado por atrapamiento de los nervios interdigitales que recorren las cabezas metatarsiales, produce dolor intenso. El paciente tiende a quitarse los zapatos y darse masaje para aliviarlo. Pueden intentarse inyecciones locales de esteroides o laborarse por medios quirúrgicos.

CUIDADO DE LOS PIES A) HIGIENE  Lavado y secado sin frotamiento de las áreas dorsal, plantar y digital. Con agua templada (36 a 37 o C)  Lubricación con aceite de almendras u otras cremas.

B) CUIDADO DE LAS UÑAS  Corte adecuado de la uñas: los bordes no deben rebasar la punta del dedo ni ser redondeados (corte horizontal) para impedir que se encarnen.  Si el paciente no tiene buena vista, se le deben cortar las uñas.  Cortas las uñas con tijera de punta roma. (NO tejeras de punta, alicatas)  El mejor momento es después del lavado de los pies, cuando están más blandas  NO usar polvos, talcos, aerosoles, desodorantes o sustancias recomendadas de TV. C) EJERCICIO 

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Para mantener la fuerza y el acondicionamiento adecuados de los músculos y tendones a fin de prevenir la lasitud y, por tanto, la caída de los arcos plantares (anterior, longitudinal y transverso), así como subluxaciones, astragalinas, que producirán callosidades, endurecimientos y dolor. Para mantener y activar la circulación

D) CALZADO  El calzado debe ajustarse al tamaño y conformación del pie y ser adecuado para la dureza de la piel y el tipo de suela.  Asimismo, debe ser media pulgada más largo que el dedo mayor, ancho y con espacio suficiente en la punta para acomodar los dedos libremente.  Los pies no deben deslizarse ni rozar en el interior.  Es importante el uso de plantillas que alivien la presión y la fricción (desde la juventud). Corrigen las posturas inadecuadas.  Los calcetines tienen que ser de algodón. Sin resortes apretados, con pocas costuras y sin bordes.  Utilizar zapatos con tacones de cuña.

E) INSPECCION  Después del lavado diario, examinar los pies. (Sentado con una buena iluminación).  Si el adulto mayor experimenta dificultades para realizar un buen examen puede ayudarse con un espejo.  Si se encuentra incapacitado pedir ayuda un familiar.         

Presentar atención a: Lesiones entre los dedos Durezas en la planta del pie. Callosidades en o entre los dedos Ampollas Zonas con cambios de coloración Heridas o ulceras Uñas encarnadas No aplicar nunca remedios caseros ni pomadas callicidas, que son excesivamente abrasivas

F)   

CONSEJOS GENERALES Caminar diariamente durante 1 hora para mejorar la circulación. Acudir a revisión periódica con el podólogo. No calentar los pies con una fuente de calor directa (bolsas o botellas de agua caliente, braseros, estufas, radiadores, mantas eléctricas). No utilizar pendas de vestir demasiado ajustadas, como ligas o calcetines apretados.

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BIBLIOGRAFIA

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