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MONOGRAFIA DE PARALISIS CEREBRAL INFANTIL INDICE

PAG.

I.

INTRODUCCION

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II.

OBJETIVOS

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III. DESARROLLO DEL TEMA

7

1.- Etiología

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2.- Sintomatología

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3.- Sintomatología

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4.- Trastornos asociados

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5.- Diagnostico

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6.- Tratamiento

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7.- Técnicas de tratamiento

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IV. CONCLUSIONES

35

V.

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RECOMENDACIONES

VI. REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS

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VII. ANEXOS

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1

I. INTRODUCCION Durante el período madurativo del sistema nervioso central pueden presentarse determinadas influencias que provoquen daños en el mismo ya sea en las etapas en que el niño se esta formando en el vientre de su madre, en el momento de nacer o después. Cuando esto ocurre específicamente en el cerebro, pueden aparecer trastornos motores, psíquicos, conductuales, auditivos, ópticos o del lenguaje, pudiendo llegar a constituirse en un grupo de síndromes que originan retardo en el desarrollo psicomotor entre los que se encuentra la parálisis cerebral. La parálisis cerebral es la primera causa de invalidez en la infancia. El niño que padece de este trastorno presenta afectaciones motrices que le impiden un desarrollo normal. La psicomotricidad se encuentra afectada en gran medida, estando la relación entre razonamiento y movimiento dañado, y por ende el desarrollo de habilidades que se desprenden de esa relación. Hay múltiples factores la producen, el mayor por ciento ocurre en el momento del nacimiento en que por distintos motivos puede ocurrir una hipoxia del cerebro, lesionando zonas del mismo. Esta lesión provoca diferentes incapacidades tales como trastornos de la postura y el movimiento que pueden estar acompañadas o no de convulsiones, retraso mental, problemas visuales, auditivos y del lenguaje. La mayoría de los casos tienen posibilidades de rehabilitación teniendo en cuenta la magnitud del daño cerebral, la edad del niño, el grado y otros problemas que puedan estar asociados. La rehabilitación pudiera considerarse como un conjunto de tratamientos mediante los cuales una persona incapacitada se coloca mental, física, ocupacional y laboralmente en condiciones que posibilitan un desenvolvimiento lo más cercano posible al de una persona “normal” dentro de su medio social.

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II. OBJETIVOS

•

Normalizar el tono muscular, por lo que se deben realizar movimientos terapéuticos específicos y no sólo ejercicios, para poder lograr el control de puntos clave: cabeza, cuello, gateo, caminar, etc.

•

Inhibir los patrones de postura refleja anormal. Facilitar las reacciones de enderezamiento y equilibrio, así como el uso de férulas y aditamentos inhibitorios.

•

Facilitar las posturas adecuadas y los movimientos normales.

•

la rehabilitación o habilitación de cada una de las áreas afectadas, teniendo en cuenta las necesidades educativas y potencialidades de las personas con parálisis cerebral, con vistas a lograr la integración social, escolar y laboral.

•

Mejorar los problemas relacionados con la comunicación y el lenguaje.

•

Mejorar los problemas conductuales y emocionales.

•

Facilitar la descarga de la familia en general o del cuidador principal en particular.

•

Potenciar al máximo el nivel de independencia de la persona con parálisis cerebral.

•

Favorecer la integración social de la persona con parálisis cerebral y de la familia en el medio.

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PARALISIS CEREBRAL INFANTIL III. Definición La parálisis cerebral (PC) es un trastorno no progresivo del movimiento y la postura causado por un daño en el cerebro que surge en el periodo de crecimiento temprano de tal órgano (antes de los dos años de vida). La mejoría en la atención prenatal y perinatal se ha orientado a llevar al mínimo la acción de factores lesivos en el sistema nervioso central, pero el incremento en la supervivencia en las unidades de vigilancia intensiva de neonatos ha hecho que la incidencia de la parálisis cerebral sea casi constante. No todo el cerebro queda dañado, solo algunas partes, sobre todo las que controlan 1os movimientos. Una vez dañadas, las partes del cerebro no se recuperan, pero tampoco empeoran. Pero 1os movimientos, las posiciones del cuerpo y 1os problemas relacionados con ellos pueden mejorar o empeorar dependiendo de como cuidemos al niño y de que tan dañado este su cerebro. Sus características diferentes, según se encuentran afectadas las vías: - Piramidal - Extra piramidal - Cerebelosas 1.- Etiología Existen diferentes factores etiológicos que pueden dar lugar a una parálisis cerebral. Una de las causas son las dificultades durante el parto, o también si el problema es anterior o posterior al parto. A) Causas Prenatales 

Hereditarias: Algunas formas de parálisis cerebral son hereditarias en su origen; debido a enfermedad hemolítica del recién nacido, o la paraplejia con temblor, que se presenta con características familiares. Asimismo, citan una forma familiar atetósica con parientes oligofrénicos que no sufren de parálisis cerebral. La existencia de consanguinidad en los padres. La parálisis 4

cerebral, como enfermedad familiar acompañada de un marcado componente atetosico en uña gran parte de los miembros de la familia, una posible relación entre espermatozoides anormales y estas anomalías congénitas, relación actualmente sometida a estudio. 

Infección materna: No hay evidencia de que el sarampión

o

infecciones

viriásicas

aumenten

la

frecuencia de la parálisis cerebral. 

Anoxia prenatal: Por intoxicación, anemia, hipotensión o asfixia materna.



Apoplejía o hemorragia intracraneal. La apoplejía es un complejo sintomático que se caracteriza por la abolición del funcionalismo cerebral y cuya causas principales son la embolia y la hemorragia intracraneal.



Factor Rh: La incompatibilidad de este factor (madrefeto).



Trastornos metabólicos: Diabetes



Embarazos

múltiples:

Parece

existir

una

mayor

incidencia de parálisis cerebrales en casos de embarazos múltiples. 

Prematuridad: Por la mayoría de los autores se considera que un tercio de todos los casos de parálisis cerebral son niños.



Edad de la madre.

B) Causas Natales: 

Anoxia: Los niños espásticos nacen con anoxia no respiran espontáneamente por seis o más minutos. Las causas de anoxia pueden ser de diverso tipo: obstrucción mecánica respiratoria, atelectasias, anestésicos o drogas, placenta previa, parto de nalgas, etc.



Traumas y hemorragias: Impacto de un parto complicado «lesión durante el parto». Entre las causas más frecuentes

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productoras de estas lesiones se encuentran las distocias, aplicaciones incorrectas de fórceps, inductores químicos del parto sin suficiente control, cambios bruscos de presión (cesárea, parto rápido) y partos prolongados. 

Mal uso y aplicación de instrumentos (fórceps).



Placenta previa o desprendimiento.



Presentación pelviana con retención de cabeza.



Cianosis al nacer.



Bajo peso al nacer.



Pato prolongado o difícil.

C) Causas Postnatales



Traumatismos craneales.



Infecciones en particular meningitis tuberculosa o piógena y encefalitis.



Intoxicaciones, con degeneración nerviosa (tipo encefalitis periaxial).



Accidentes vasculares: aneurisma, congénito, encefalopatía hipertensiva, embolias endocarditicas o grasas, trombosis. Las oclusiones arteriales o del seno longitudinal superior o sus venas aferentes.



Anoxia, por estrangulamiento, hipoglucemia, grandes alturas, etc.

2.- SINTOMATOLOGIA El defecto motor de la parálisis cerebral surge como resultado de una interferencia con el mecanismo del reflejo postural producido por la lesión. El resultado es una liberación de reflejos posturales anormales procedentes de más altos centros de control. La liberación de reflejos tónicos se encuentra íntimamente asociada con la espasticidad o con espasmos intermitentes los cuales se pueden ver en niños atetoides. 6

Todos los niños con parálisis cerebral presentan persistencia de los caracteres reflejos primitivos de la postura y movimientos con actividad anormal de los reflejos tónicos. Una persistencia anormal de los reflejos puede darnos un índice de disfunción encefálica. 

Reflejo de succión y orientación al tocar los labios o cara. Es anormal su persistencia al año de edad



Reflejo de moro: Un ruido fuerte, hacen que el bebé estire las piernas, los brazos y los dedos. Duración: cuatro a seis meses.



Reflejo de Babinski: Duración: entre seis meses y dos años, después de este tiempo, recoge los dedos hacia abajo.



Reflejo e marcha: Duración: variable pero generalmente un mes.



Reflejo de pensión: Duración: tres o cuatro meses



Reflejo de extensión cruzada: Duración: puede existir al nacimiento o aparecer a los dos meses y desaparece mas o menos a los seis meses

TIPOS DE PARALISIS CEREBRAL A.- Parálisis cerebral Espastica En estos, casos, el umbral del reflejo de estiramiento es bajo, el área reflexológica se encuentra aumentada, apareciendo clonus, en tanto que la exploración electromiográfica es normal. Si a las seis semanas de edad el niño despierto permanece en actitud fetal, con las rodillas debajo del abdomen, sospecharemos un trastorno motor, así como si persiste el reflejo de aprehensión después de los tres meses. La flexión unilateral de la cadera, en decúbito prono, con la rodilla flexionada al estimular la planta del pie, es un índice de espasticidad, mientras que en el niño normal la contracción es bilateral. En estos casos, son frecuentes los espasmos de abducción de muslos y extensión de pierna y pie ante un movimiento pasivo rápido. La respuesta extensora plantar, después de los dos años, indica una afectación piramidal. La espasticidad en la mano se observa al permanecer ésta fuertemente cerrada con el pulgar aducido a

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través de la palma (el niño normal permanece fácilmente con la mano abierta a los tres meses de edad).

B.- Parálisis cerebral Atetosica Este síntoma se caracteriza por el aumento anormal de movimientos involuntarios, acompañados de reflejos y exploración electromiográfica normal. Su diagnóstico sólo puede efectuarse al aparecer dichos movimientos. El enfermo, atetósico muestra un tono muscular constantemente fluctuante entre la hipo e hipertonía y, si bien es capaz de moverse con más facilidad que el espástico, la ejecución de sus movimientos

está

alterada

por

espasmos

intermitentes

o

movimientos

involuntarios. El mantenimiento de la posición se hace con dificultad, siendo sus movimientos mal coordinados, bruscos e imperfectamente dirigidos. Entre los diversos subtipos de atetosis, pueden destacarse los siguientes: a) Rotatoria. Caracterizada por movimientos circulares y lentos de las extremidades. b) Temblor atetosis. Se presentan contracciones irregulares involuntarias y relajación que afectan a los mecanismos flexo extensores y de la abducciónadducción. c) Distónica. Actitudes distorsionadas mantenidas involuntariamente por períodos de pocos segundos a minutos que pueden afectar al cuello, tronco y extremidades. d) Hemiatetosis. e) Hipoacúsica. Se acompaña de pérdida de percepción de los tonos altos y, con frecuencia, limitación de los movimientos verticales del ojo. f) Con pérdida de equilibrio. Suele presentar súbitas pérdidas de equilibrio sin caída, asociada a movimientos involuntarios. g) Tensional. 8

h) Incontinente emotivo. Consistente en una atetosis temblorosa o rotatoria con liberación de explosionen de risa, llanto ó cólera.

C.- Parálisis cerebral Ataxica Se aprecia una incoordinación primaria debida a alteración del sentido cenestésico o del equilibrio, disinergias, fenómeno del rebote, estereoagnosia y alteraciones de la percepción que se acompaña de atonía o hipotonía. El trastorno es manifiesto con movimientos intencionados. El enfermo atáxico presenta, en general, un tono muscular bajo que le dificulta para la obtención de una fijación postural de sus movimientos. La acción de los músculos antagonistas está falta de una regulación adecuada. Cuando un grupo muscular se contrae, sus antagonistas se relajan de forma súbita y total en vez de hacerlo de manera gradual (como ocurre en toda persona normal en la que los antagonistas se adaptan gradualmente a la ejecución de un movimiento dado). La falta de graduación en la acción muscular del atáxico es causa de un déficit de estabilidad y que la amplitud del movimiento, sea demasiado grande, mal regulada, traspasándose los límites del movimiento intencionado. Los casos de ataxia pura son raros entre los niños afectos de parálisis, cerebral, encontrándose por lo general combinadas las formas espásticas con las atetósicas.

D.- Parálisis Cerebral Mixta

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La parálisis cerebral mixta produce manifestaciones de tipo espástico y extrapiramidal. Los pacientes con cuadriplejía predominantemente espástica pueden tener un grado leve o importante de coreoatetosis. Por el contrario, es corriente que los pacientes con predominio de síntomas coreoatetósicos puedan presentar también alteraciones de la motoneurona superior. Estos patrones de afectación motora son consecuencia del compromiso de amplias zonas encefálicas con secuelas de deterioro de ganglios básales, corteza y región subcortical. Comentamos las características de estos pacientes en las secciones en que se describe cada uno de los diferentes tipos. La mayoría de los casos pueden clasificarse dentro de alguno de los tipos comentados en función de las manifestaciones predominantes. CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA EN FUNCIÓN DE LA EXTENSIÓN DEL DAÑO CEREBRAL El sufijo plejia, significa ausencia de movimiento, cuando hay algún tipo de movilidad se utiliza el sufijo paresia (cuadriparesias, tetraparesias, hemiparesias y monoparesias). Cuadriplejía: Están afectados los cuatro miembros.

Tetraplejía: Afectación global incluyendo tronco y las cuatro extremidades, con un predominio de afectación en miembros superiores. Triplejía: Afectación de las extremidades inferiores y una superior. Diaplejía: Afectación de las cuatro extremidades con predominio en extremidades inferiores.

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Hemiplejía: Está tomado un solo lado del cuerpo (hemicuerpo), y dentro de este el más afectado es el miembro superior.

Doble hemiplejia: Cuando

existe una afectación de las cuatro

extremidades, pero mucho

más evidente en un hemicuerpo,

comportándose funcionalmente como una hemiparesia. Paraplejía: Son muy poco frecuentes, se afectan solo los miembros inferiores. Monoplejía: Se afecta un solo miembro (brazo o pierna), estos casos son poco comunes. 4.-TRASTORNOS ASOCIADOS Trastornos convulsivos Aproximadamente un tercio de todos los casos han padecido o padecen convulsiones. Las crisis se presentan durante el primer año. Las convulsiones son dos veces más frecuentes en hemipléjicos y tetrapléjicos que en parapléjicos o atetósicos. Dichas crisis convulsivas pueden surgir según muy distintas formas: gran mal, masticatoria, adversiva, tónica postural, sensorial, somato sensorial, mioclónica, etc. Trastornos sensitivos La exploración de las alteraciones en la sensibilidad puede ser dificultosa por la poca colaboración del paciente. En casos de hemiplejía se aprecia disminución de las sensaciones en la mano afectada y hemiánopsia. Estas alteraciones también pueden hallarse en tetrapléjicos y tripléjicos, apreciándose anomalías en los contactos, sentido de posición, movimientos pasivos, vibraciones, localización, estereoagnosia, separación entre dos puntos y reconocimiento de texturas Trastornos visuales Los paralíticos cerebrales sufren de defectos oculomotóres, teniendo una visión por debajo de lo normal .Entre las muchas alteraciones visuales encontradas en 11

estos enfermos, se citan: estrabismo, ambliopía, desviación conjugada, nistagmo, fijación defectuosa, parálisis de elevadores de los ojos, disquinesia de músculos oculares, hemianopsia, atrofia óptica y defectos visuales perceptivos. La desviación conjugada, es de tipo hiperquinético o hipertónica. Trastornos auditivos Se ha hablado de la existencia de pérdidas auditivas en los paralíticos, cerebrales. En los niños con enfermedad hemolítica del recién nacido y kernicterus se encuentra pérdida auditiva de tonos altos. La alteración auditiva puede ser debida a lesión del VIII par, a sordera perceptiva o a defecto laberíntico. Niños con síndrome rígido tienen marcada pérdida auditiva. Trastornos del lenguaje Debido a la afectación de la musculatura de la laringe, tórax, diafragma y abdomen, trastornos auditivos e intelectivos, lesión cortical, lateralización, causas psicógenas, disfunciones musculares de la lengua

y anomalías de dientes y

paladar, no es extraño que hasta un 73 por 100 de los paralíticos cerebrales presenten trastornos del lenguaje. Los atetoides suelen ser los que presentan mayores defectos en su lenguaje, pudiéndose encontrar: lenguaje retrasado, disartria, tartamudeo y trastornos cualitativos o tonales. Las características del lenguaje en los espásticos suelen ser: Pérdida de suavidad y ritmo, Lenguaje

pobremente

articulado

con

sonidos

inadecuados,

omitidos

o

distorsionados. Pérdidas de inflexión, entonación y volumen; presencia de movimientos inapropiados parciales o generales. Las dificultades respiratorias de estos pacientes pueden producir insuficiente concentración de oxígeno en la sangre y elevación del dióxido de carbono, lo cual irritaría el centro respiratorio aumentando las irregularidades respiratorias. Importante papel juegan en la alteración del lenguaje las dificultades de estos enfermos para mascar, chupar y tragar. Trastornos perceptivos 12

En estos enfermos no es extraño encontrar dificultades para el reconocimiento de formas visuales, alexia, acalculalia, agnosia, agrafía y apraxia. Trastornos de la percepción motovisual, con pérdida de la habilidad para copiar, recordar o visualizar formas simples. Estos pacientes no distinguen las formas geométricas con tanta facilidad como los individuos normales. Trastornos dentales y de la nutrición Los paralíticos cerebrales sufren con mucha frecuencia de defectos de esmalte, caries,

gingivitis

o

mal oclusión., presentan una anormal función articular

temporomaxilar. Los problemas de la alimentación son frecuentes debidos al trastorno mental, dificultad para los movimientos de lengua y boca, espasmos e incoordinación de músculos de la deglución y respiración, alimentación forzada y dientes imperfectos. Los casos graves con gran inactividad pueden dar lugar al desarrollo de obesidades. Trastornos de la personalidad Las tres cuartas partes del contingente de paralíticos cerebrales presentan signos de inadaptación emocional. Esta inadaptación se refiere e incluye: actitudes no realistas, intenso sentimiento de inseguridad, inmadurez marcada, miedos excesivos, fuerte sentimiento de inferioridad, baja tolerancia a la frustración, dificultades en las relaciones interpersonales y pérdida de la motivación. Típico de los casos de disfunción cerebral suele ser el llamado síndrome hiperquinético, caracterizado por hiperactividad involuntaria y constante, escasa atención y pobreza de concentración, variabilidad de conducta, impulsividad, irritabilidad, explosividad, escolaridad de escaso aprovechamiento, trastornos del sueño y trastornos emocionales con más matiz de conducta psicopática que neurósica. 5.- DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la PC se realiza mediante un examen físico, durante el cual el médico obtiene los antecedentes prenatales y de nacimiento completos del bebé. En general, el diagnóstico de la PC no se realiza hasta que el niño tiene al menos

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entre 6 y 12 meses de vida. En este período, el niño debería alcanzar etapas de desarrollo como por ejemplo, caminar y controlar las manos y la cabeza. Examen neurológico (para evaluar los reflejos y las funciones cerebral y motora) Radiografía

-

examen

de

diagnóstico

que utiliza

rayos

de energía

electromagnética invisible para producir imágenes de los tejidos, los huesos y los órganos internos en una placa radiográfica. Electroencefalograma (EEG) - procedimiento que registra la actividad eléctrica continúa del cerebro mediante electrodos adheridos al cuero cabelludo. Análisis de sangre: Análisis del laboratorio de la marcha (para evaluar el patrón de la marcha del niño) Imágenes por resonancia magnética (IRM) - procedimiento de diagnóstico que utiliza la combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de los órganos y las estructuras internas del cuerpo. Tomografía computarizada (TAC.) - Procedimiento de diagnóstico por imágenes que utiliza una combinación de radiografías y tecnología computarizada para obtener imágenes de cortes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Una TC muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, los músculos, el tejido adiposo y los órganos. Las tomografías computarizadas muestran más detalles que las radiografías generales. Estudios genéticos - exámenes de diagnóstico que se utilizan para evaluar las enfermedades a las que son propensas algunas familias. Estudios metabólicos - exámenes de diagnóstico que se utilizan para evaluar la ausencia o la falta de una enzima específica (por ejemplo, los aminoácidos, las vitaminas, los carbohidratos) que son necesarios para mantener la función química normal del cuerpo. 6.- TRATAMIENTO Principios de tratamiento

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En el proceso de rehabilitación se deben tener en cuenta determinados factores para el cumplimiento de los objetivos. Dentro de estos encontramos los principios básicos de la rehabilitación. 1- Prevenir la deprivación sensorial. 2- Promover la participación activa. 3- Repetir con y sin variaciones. 4- Lograr que se comprenda la utilidad. 5- Lograr la plena motivación. 6- "Forzar" el proceso. 7- Seguir la ley del desarrollo cérvico-céfalo-caudal. 8- Tener presente que la integración subcortical precede a la integración cortical. 9- Manejar bien la facilitación-inhibición. 10-Tener paciencia y brindar una atención sensible y afectuosa. Tratamiento quirúrgico Las técnicas quirúrgicas en Los paralíticos cerebrales tienden a lograr un mejor equilibrio muscular que evite las marcadas desarmonías existentes entre grupos musculares. Para ello se efectúan resecciones de nervios, intervenciones-sobre inserciones musculares o estabilizaciones de articulaciones. Si la intervención evita cualquier deformidad, se efectuará precozmente (dos o tres años de edad), pero si han de ejecutarse sobre huesos con daño para su crecimiento, se procurará esperar, por lo menos, hasta la adolescencia. Numerosas han sido las técnicas e indicaciones operatorias preconizadas para el paralítico cerebral. No obstante, entre todas ellas mantienen especial vigencia práctica, las siguientes: Intervenciones Quirúrgicas Sobre Extremidades Inferiores: a) Contractura en aducción de cadera. Se preconiza la miotomía de aductores combinada con neurectomía del obturador (Stoffel). b) Contractura en flexión de cadera. Se obtienen buenos resultados con la operación de Soutter. En casos de contractura media con rotación interna, podremos efectuar estiramientos bajo anestesia, inmovilizando más. tarde con 15

un yeso en marcada rotación externa durante seis semanas. Si la rotación interna es muy persistente, la operación de Durham suele ser eficaz. c) Contractura en flexión de rodilla. En casos simples suele ser suficiente con una tenotomía de flexores. Pero, si la flexión afecta la cápsula articular, deberemos ejecutar una capsulotomía posterior, en tanto que si la deformidad flexora es irreversible, tendremos que llegar a la osteotomía supracondílea de fémur. d) Pie equino. Si existe una retracción del tendón de Aquiles, se elongará éste, permitiendo como máximo el ángulo recto para evitar el desarrollo de un talo. Terapia Farmacológica De acuerdo a las características de cada cuadro clínico y las necesidades individuales de los niños, se deberán prescribir distintos tipos de medicación: • Anticonvulsivos • Relajantes musculares (antiespásticos orales e inyectados, como el diacepan, el baclofén y la dantrolina) • Inyecciones de alcohol en el músculo, que reduce la espasticidad en un período corto de tiempo. • Ansiolíticos, antidepresivos. • Medicamentos para el manejo de la hiperactividad en pacientes con PCI atetoide,

como

los

anticolinérgicos

(benzotropina,

hidrocloruro

de

prociclidina,..) • Además de las medicaciones pediátricas que requiera habitualmente ( por ejemplo si presenta reflujo gastroesofágico, enfermedades pulmonares, etc.) Cirugía La cirugía se recomienda a menudo cuando las contracturas son lo suficientemente severas como para causar problemas de movilidad. En la sala de operaciones, los cirujanos pueden alargar los músculos y tendones que están proporcionalmente demasiado cortos. Sin embargo, primero deben

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identificar exactamente cuáles de los músculos están defectuosos, ya que si se alarga el músculo incorrecto el problema puede empeorar. Identificar los músculos con problemas que necesitan corregirse es una tarea muy difícil. Existe una nueva herramienta llamada análisis del modo de andar que permite a los médicos reconocer anormalidades en el paso, localizar músculos problemáticos y separar problemas reales de los ajustes por compensación. El análisis del paso combina cámaras que graban al paciente caminando, computadoras que analizan cada sección del paso del paciente, planchas de fuerza que detectan cuando los pies tocan el suelo, y la electro miografía. Rozotomia dorsal selectiva Una segunda técnica quirúrgica, conocida como rizotomía selectiva de la raíz dorsal, intenta reducir la espasticidad en las piernas reduciendo la cantidad de estímulo que llega a los músculos de las piernas a través de los nervios. En este procedimiento, los médicos tratan de localizar y cortar selectivamente algunas de las fibras nerviosas sobre activadas que controlan el tono muscular de la pierna. Ortesis A menudo son recetadas y colocadas a pacientes de parálisis para retardar la aparición de contracturas, y mejorar su función, al limitar el clono inducido por estiramiento y disminuir el consumo de energía. En niños con la forma hipotónica son útiles ortesis sólidas para brindar estabilidad a nivel del tarso, para la marcha. Las ortesis para abducción de las caderas se colocan para evitar la subluxacion de dicha zona, por la espasticidad o contractura de músculos aductores Los niños en crecimiento necesitan ortesis hechas a su medida, de modo que la mejoría de la función y el retraso en la aparición de deformidades justifica tal gasto. Los inmovilizadotes de rodilla que son hechos a la medida son útiles para tratar la tensión de las flexiones de la rodilla; sostienen dicha articulación en extensión para que el niño se siente y flexione la cadera (posición sedente

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larga) y con ello estire los músculos isquiotibiales, y se usan durante el sueño, para evitar que la rodilla se conserve en posición de flexión. Férulas Para mantener una buena posición o buena movilidad podemos indicar el uso de férulas durante el reposo o en la noche. Las más utilizadas son para el pie equino y la muñeca o dedos en flexión. Se prescriben para evitar contracturas o deformidades o para mejorar una función. Terapia Física y Ocupacional Los objetivos consisten en estimular la relajación muscular, mejorar la coordinación de los músculos y conseguir un control de los de carácter voluntario, de forma que sea posible obtener patrones adecuados de movimiento. Se debe enseñar al niño afectado de parálisis cerebral, mediante un paciente y repetido adiestramiento, las actividades sencillas que un niño puede aprender por si mismo, tales como permanecer de pie, caminar, comer y vestirse. El estiramiento pasivo de los músculos espásticos realizado a diario con el intento de prevenir la deformidad, tiene un valor limitado en los niños que presentan una notable espasticidad y desequilibrio muscular. Este difícil desarrollarla habilidad en las manos, en particular en presencia de un déficit sensorial central (cortical); no obstante, muchos niños con parálisis cerebral pueden adquirir una relativa independencia gracias a un repetido adiestramiento. Logoterapia Esta Terapia ayuda a los niños a comunicarse con los demás, en los niños espásticos el comer es con frecuencia difícil, esta terapia les puede ayudar para aprender a deglutir, succionar y masticar. La terapia de lenguaje su principal objetivo es el control muscular adecuado en este caso de los labios, lengua, y garganta, que

cuando se desatiende pueden no aprender los movimientos

necesarios.

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Terapia Recreacional Los niños con P.C., como todo niño necesitan divertirse y aun así tomar otro tipo de terapias, como natación, hidroterapia, baile o equino terapia. Algunos con mejores habilidades pueden participar en artes u horticultura, o cualquier otro hobby que a ellos les sea interesante. Rizotomía Dorsal Selectiva Técnica quirúrgica que puede reducir de forma permanente la espasticidad y mejorar la

capacidad del niño de sentarse, ponerse de pie y caminar. El

procedimiento consiste en identificar y recortar algunas de las fibras nerviosas presentes en la base de la columna vertebral que más contribuyen a la espasticidad. Por lo general, se recomienda únicamente para niños con espasticidad grave que no han respondido bien a otros tratamientos. 7.- TECNICAS DE TRATAMIENTO Método Phelps Para este autor, el paralítico cerebral carece de muchas funciones automáticas que se encuentran en el niño normal (patalear, alcanzar, coger, etc.) y las cuales deben establecerse mediante una enseñanza minuciosa en íntima relación con. la terapéutica ocupacional y del lenguaje. El método debe utilizarse con gran constancia, estableciendo sus diversas indicaciones según los distintos tipos de enfermedad, ayudándose en muchas ocasiones de la cirugía, terapéutica medicamentosa y ortopedia. En conjunto, sus medios de acción terapéuticos pueden subdividirse en los siguientes apartados: 1. Masaje: Aplicado a músculos espásticos antagonistas débiles y en músculos débiles de atetosicos y atáxicos. 2. Movilización pasiva: Además de producir efectos relatadores; sirve para la enseñanza de movimientos suaves y concienciación de sensaciones cenestésicas. 3. Movimientos activos ayudados: Que señalan la dirección, velocidad y clase de movimiento.

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4. Movimiento activo: Incrementa el movimiento y la rapidez del mismo, preparando al paciente para las tareas de la vida diaria. 5. Movimiento resistido: Para el desarrollo de antagonistas y músculos débiles. 6. Movimiento condicionado: Con el cual se inicia el tratamiento de los atáxicos. 7. Movimiento automático y confuso: Indicado en músculos a cero. 8. Movimiento combinado: Utilizarle en todos los tipos de la enfermedad. 9. Descanso: Aplicable, asimismo, en todos los casos. 10. Relajación: Aplicable a áreas espásticas trabajadas y para iniciar el tratamiento de los atefósicos. 11. Movimiento partiendo de la relajación: Sólo indicado en atefósicos y temblorosos. 12. Equilibrio: Para todos los casos. 13. Movimientos recíprocos: Indicando en todos los casos. 14. Alcanzar y aprehender: En los espásticos se inicia esta enseñanza de forma pasiva en articulaciones sencillas, estando el paciente sentado. 15. Destreza: que constituye la fase final de todo tratamiento. El método descrito, muy eficaz cuando se aplica de forma correcta, da resultados muy semejantes haciendo sesiones diarias o alternas. Método Deaver Sobre todo, intenta la obtención de cuatro objetivos que considera claves en la rehabilitación de estos enfermos: 1. Máxima utilización funcional de las manos. 2. Obtención de un lenguaje adecuado. 3. Habilidad para efectuar desplazamientos. 4. Llegar a adquirir una apariencia normal o casi normal. Antes de aplicar el método, se efectúa un estudio previo de todas las actividades que el niño es capaz de ejecutar, a la vez que un minucioso balance de la situación muscular. Luego, se pretenderá hacer al niño tan físicamente independiente como corresponda a su edad mental y cronológica, tipo de lesión, partes afectas y gravedad del proceso.

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Los ejercicios se establecerán para mantener al máximo la movilidad articular y preparar al niño en la ejecución de los movimientos coordinados voluntarios más esenciales en la vida diaria. La espasticidad se combate con estiramientos pasivos que, a la vez eviten las contracturas y deformidades, utilizándose la corrección ortopédica que se precise a expensas de férulas o aparatos. Para la máxima función de las manos, se efectúa una enseñanza progresiva de alcanzar, coger, soltar y colocar objetos. El adiestramiento se inicia por las articulaciones más grandes y simples, antes de llegar a la enseñanza de las articulaciones más finas y discriminativas. Considera fundamental el empleo de aparatos ortopédicos que permitan tan sólo la ejecución de dos movimientos esenciales (por ejemplo, flexóextensión de antebrazo) anulando todos los restantes. La habilidad para efectuar desplazamientos depende de la libertad de movimientos de articulaciones: tronco y extremidades inferiores, así como de los movimientos recíprocos. En un principio, el enfermo será enseñado: a. Desplazarse en una silla de ruedas. Más tarde y con la ayuda de aparatos ortopédicos, se le adiestrará en los movimientos recíprocos, equilibrio, pasos, vueltas, elevaciones y descensos, etc. Los aparatos ortopédicos serán, al principio, muy completos, con bloqueos que anulen todos los movimientos, salvo los de flexoextensión de muslo, inmovilizándose el pie en posición de 90°: La marcha se efectuará en las paralelas con la ayuda del fisióterapeuta, desbloqueándose luego progresivamente las distintas articulaciones, a la vez que se van suprimiendo partes del dispositivo ortopédico (corsé, cinturón pélvico, etc.). La apariencia normal se logra evitando contracturas y deformidades, higiene completa, trajes adecuados, lenguaje correcto, etc. Deaver insiste, sobre todo, en la enseñanza de las tareas de la vida diaria. Método Fay Mediante esta técnica se intenta compensar la falta de centros superiores cerebrales (que han sido lesionados) con la utilización de la actividad refleja latente de centros más bajos, con lo cual pueden lograrse formas útiles de movimiento. En su aplicación práctica se utilizan esquemas primitivos de movimiento en fases progresivas de evolución. Así, se inician las actividades 21

ejecutando movimientos «tipo anfibio» (niño situado sobre su estómago). La fase siguiente, «tipo reptil», se efectúa elevando ya el abdomen y colocando debajo del mismo las extremidades, llegándose finalmente a la fase «tipo cuadrúpedo», con el niño a cuatro patas. Estos ejercicios se practican dos veces diarias en sesiones de una hora. El método es completado con la inhalación de mezclas de dióxido de carbono y oxígeno en los casos de rigidez con manifestaciones distónicas. Los reflejos también se emplean como formas de ejercicio muscular (el reflejó patelar estimulado por percusión se utiliza para fortalecer el cuadriceps). Método Kabat En esta técnica se pretende lograr la mayor excitación y sumación de activaciones neuronales motoras mediante una respuesta muscular máxima subsiguiente a una máxima demanda. El método que constituye la base de la facilitación neuromuscular propioceptiva, puede resumirse en los siguientes puntos: 1. Obtención de una actividad muscular contra-resistencia mediante ejercicios que logren un incremento en la respuesta muscular voluntaria. La resistencia aplicada a los músculos distendidos produce una respuesta más eficaz e intensa que la ejecutada sobre los músculos acortados. 2. Los reflejos son eficaces como métodos de facilitación, estimulando simultáneamente el reflejo y el movimiento voluntario sobre el mismo grupo muscular. Pueden utilizarse los reflejos de extensión, posturales y de enderezamiento. 3. Los movimientos deben intentarse en masa y no aislados. 4. La contracción de los antagonistas contra-resistencia debe ir precedida de un inmediato ejercicio resistido de agonistas. Kabat utiliza, como facilitadores, la estabilización rítmica, la inversión isotónica de antagonistas con contracción isométrica y la inversión rápida de antagonistas. Método Collis

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Tiende a considerar la actividad neural como un todo, afirmando la existencia de un trastorno combinado por alteración del desarrollo mental, reflejos posturales y tono muscular. Busca, desde las edades más precoces, una seguridad postural que sirva de base a la coordinación muscular. La base esencial de la eficacia terapéutica sería la capacidad mental del niño y, el segundo factor, la exactitud diagnóstica. Se asemeja al Pohl, al considerar que el empleo de aparatos ortopédicos es totalmente contraproducente por interferir en el aprendizaje del equilibrio y la función motora. Método Bobath El tratamiento se basa sobre la idea de que el aprendizaje de los movimientos normales y la corrección de la postura son imposibles en tanto que los reflejos tónicos liberados sean activos y el tono muscular anormal. Antes de esperar a que el enfermo tenga una coordinación normal de los movimientos voluntarios y de la destreza manual, se le ayudará a inhibir sus reacciones posturales y sus movimientos anormales, estimulando el desarrollo de movimientos automáticos normales como las reacciones de enderezamiento y equilibrio. El paciente que no sabe volverse sobre uno de sus costados de forma normal no podrá aprender a sentarse o ponerse de pie normalmente. Si el enfermo, en otro caso, carece de equilibrio en posición sentado o arrodillado, no podrá permanecer de pie o desarrollar una marcha. Para dar al paciente una función motora normal, previamente habrá que normalizar su tono básico muscular. Se deberá reducir la espasticidad en el paciente espástico y regularizar y estabilizar, las fluctuaciones del tono muscular en el enfermo atetósico o atáxico. Asimismo, se dará a estos pacientes la habilidad para ejecutar movimientos aislados con cada parte del cuerpo independientemente de la posición o actividad de las otras partes. El enfermo deberá abandonar sus esquemas de postura y movimientos globales estereotipados. Bobath utiliza técnicas especiales de manipulación que inhiben la actividad refleja anormal de la postura. Los esquemas posturales anormales del enfermo

son

estudiados

y

analizados

en

diferentes

posiciones,

colocándosele a continuación en las posiciones opuestas. Estas últimas 23

posiciones son las denominadas por Bobath «posiciones inhibidoras de los reflejos» (PIR). El terapista mantendrá la postura hasta sentir que la resistencia disminuya, una vez lograda la captación de la postura en el paciente quien se adaptará y se deberá mantener en esa posición sin ayuda del terapista. Puntos clave:

A)

•

Cabeza

•

Cadera

•

Tronco

•

tobillo

•

Pelvis

•

Pierna

DECUBITO SUPINO

Flexión y siempre la cabeza en línea media 1.- paciente flexión total Para inhibir: -El tónico extensor - El reflejo del moro -El tónico cervical asimétrico 2.- con miembro inferior flexionado y los brazos a los costados Para inhibir: -El tónico laberíntico -El tónico cervical asimétrico 3.- miembros inferiores flexionados, brazos abducidos Para inhibir: diplejicos 4.- miembros superiores al costado, miembros inferiores flexionados y girados a un lado Para inhibir: -El tónico cervical asimétrico -Laberíntico -Reflejo del Moro Hemipléjicos 5.- miembros superiores en extensión, cabeza en línea media y a nivel de rodilla deja caer la pierna

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Para inhibir: sinergia flexora de cadera

B)

DECUBITO PRONO

Siempre con la cabeza girada hacia aun lado 1.- miembro superior en elevación, miembro inferiores extensión o flexión Para inhibir: -Sinergia flexora -Tónico cervical simétrico -Sinergia flexora de miembro inferior 2.- miembro superiores extendidos y miembros inferiores extendidos y en abducción, los miembros ayudados con una almohada

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Para inhibir: diparesico 3.- vamos a formar un ángulo de 90 grados de codo, el peso descansa sobre antebrazo y manos. La cabeza levantada Para inhibir: -La retracción de hombro -El tónico laberíntico -Flexora de cadera

C)

SENTADO SOBRE TALONES:

1.- con el tronco inclinado hacia delante, miembro superior en elevación, cabeza hacia delante y en línea media y al paciente se le cojera a nivel de pelvis, la cabeza no esta extendida ni flexionada. Para inhibir: -El tónico cervical asimétrico -El tónico cervical simétrico 2.- similar a la anterior y brazos cruzados con la cabeza en línea media. 26

Para inhibir: sinergia extensora de miembros superiores y miembros inferiores 3.- Igual a la anterior pero con un miembro inferior extendido Para inhibir: hemiparesicos

D)

CUATRO PUNTOS

1.- cabeza flexionada, miembros inferiores en abducción, miembros superiores apoyados en colchoneta Para inhibir: diparesicos con sinergia extensora 2.- similar con cabeza extendida, 4 puntos realizando balanceo hacia delante y hacia atrás. Para inhibir: tónico cervical simétrico extensor. 3.- con un miembro inferior flexionado y el otro extendido. Para inhibir: hemiparesicos Diaparesicos

E.-ARRODILLADO:

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1.- pierna abducida, miembro superior hacia delante, cabeza siempre en línea media Para inhibir: diparesico Tónico cervical simétrico flexor 2.- arrodillado con una pierna hacia delante: Para inhibir: Hemiparesico Hemipléjicos Tónico cervical asimétrico flexor

F.-SENTADO: 1.- paciente sentado o cabeza en línea media, brazos a los costados y las piernas abducidas y flexionadas. Para inhibir: tónico cervical asimétrico flexor 2.- sentado sobre la camilla y brazos fijos y extendidos y las piernasabducidas y colgando. Para inhibir: hemiparesicos 3.- similar a la anterior pero con los brazos girados hacia un lado.

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Para inhibir: hermiparesicos

G.- BIPEDESTACION: 1.- con una pierna llevada hacia atrás y los brazos llevados hacia delante PIR para graspin plantar. 2.- con piernas abiertas y miembros superiores extendidos a los costados en abducción, PIR para diplejicos 3.- rodilla flexionada y apoyada en n banquito Para inhibir: hemipléjicos 4.- con un miembro inferior flexionado a nivel de la rodilla y el otro extendido. Para inhibir: hemipléjicos Sinergia flexora de cadera

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Método Kood Se ha desarrollado un método de tratamiento basado en la estimulación de los receptores cutáneos y musculotendinosos para la activación de las respuestas musculares, tanto en la contracción como en la relajación.. Los receptores cutáneos son estimulados mediante ligeros golpeteos, o bien por la aplicación de hielo, produciéndose una inhibición recíproca entre agonistas y antagonistas. Las terminaciones nerviosas propioceptivas son estimuladas por estiramientos o presiones. El tratamiento se efectúa según los esquemas de la evolución. Las actividades funcionales no se estimulan hasta que el tratamiento de las diferentes partes corporales indica que éstas se encuentran en condiciones. El estiramiento de partes contracturadas se sustituirá por la estimulación de los grupos antagonistas.

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IV. CONCLUSIONES • La precocidad con que se inicie el tratamiento rehabilitador será directamente proporcional a la positividad de la evolución. • El aprendizaje y el aumento del rendimiento son mejores en aquellas circunstancias en las cuales la repetición o la atención son mayores. • La variedad de PCI espástica es la más frecuente, pero también la que se beneficia de los mejores resultados evolutivos.

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• La etiología perinatal es la más frecuente, pero a su vez es la de mejores resultados en la evaluación tras llevar a cabo el tratamiento rehabilitador. • El tratamiento que utilicemos debe partir de la valoración individual de cada paciente del curso evolutivo, y cualquiera que sea el mismo, la familia debe tener una participación activa para que resulte realmente eficaz. • La necesidad de iniciar precozmente el tratamiento cuando solo están presentes las manifestaciones iniciales, pues resulta desde nuestro punto de vista la manera más efectiva de evitar el empeoramiento del curso del proceso y la aparición de las complicaciones asociadas.

V. RECOMENDACIONES •

La buena alimentaci6n de la madre, antes y durante el embarazo, reduce la posibilidad de que un bebe nazca antes de tiempo y de que tenga parálisis cerebral.

•

Si es posible, las adolescentes no deben embarazarse hasta que se hayan desarrollado por completo (1 4 6 17 años de edad).

•

Evite toda medicina innecesaria durante el embarazo.

•

Vacunarse contra la rubéola antes de embarazarse.

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•

Durante el embarazo, vaya a que la examinen regularmente (cuidado prenatal). Si parece que el parto será difícil, trate de que la atienda una partera o un doctor muy capaz si es posible un hospital.

•

Alimente al bebe con leche de pecho (la leche de pecho ayuda a prevenir y combatir las infecciones), y asegúrese que el bebe coma lo suficiente.

•

Vacune al bebe (sobre todo contra el sarampión).

•

Cuando su bebe tenga diarrea, prepare un suero para tomar (liquido rehidratante) y déselo a1 niño a cada ratito para evitar o corregir la deshidratación (perdida de agua).

VI. BILIOGRAFIA



KNOT. Rehabilitación del Paralítico Cerebral 3a edición.1985



KRUSEN. Medicina Física y Rehabilitación 4a

Edición. Editorial Médica

Panamericana - Madrid 1993.

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

CASH. Patricia A. Dwnie Neurología Para Fisioterapeutas 4a

Edición. Editorial

Medica Panamericana



IVE Y HARDEZ Vademécum de Kinesioterapia técnica, patología e indicaciones de tratamiento. Editorial El Ateneo



ROBERT BRUCE SALTER Trastornos y lesiones del sistema músculo esquelético 2 a Edición. Editorial Ciencia y cultura Latinoamérica, S.A. DE C:V

VII. ANEXOS

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