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• GabrielaAlejandraPérezMedel

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Para leer a Jaspers (Invitación a la Psicopatología General)

"Es sin embargo peligroso estudiar en psicopatología solamente el tema; no hay que aprender psicopatología, sino observar, interrogar, analizar y pensar psicopatológicamente. Quisiera ayudar a los estudiantes a hacerse de un saber ordenado que ofrezca el punto de vinculación en los nuevos fenómenos observados y que haga posible situar el nuevo saber que adquieren en el lugar correspondiente"

Karl Jaspers (Prefacio de la primera edición, 1913)

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Prólogo Afirmar que la psicopatología es la ciencia de base de la psiquiatría pasa por ser un lugar común. Sin embargo, muchas veces, se la trata como si fuera nada más que su rama semiológica, una técnica que enseña a explorar y reconocer las distintas formas como se manifiesta la vida psíquica enferma. Si la psicopatología ha de ser una ciencia debe saber reflexionar sobre sí misma, preguntándose en todo momento qué se conoce, cómo se conoce, diversas formas de conocer, alcance y validez de cada una de esas formas, etc. Fue mérito de Jaspers introducir el modo de pensar filosófico en el campo de la psicopatología, insistiendo incansablemente en la necesidad de desarrollar una conciencia metodológica como base de un saber ordenado, comunicable y de validez general. La psiquiatría, hoy, parece estar viviendo una crisis de crecimiento. Los vertiginosos avances de la investigación en neurociencias y en genética humana, han traído nuevas maneras de entender la vida psíquica, sana o enferma. Pero el entusiasmo, legítimo, por los logros en esa área, ha significado, por otro lado, una suerte de descuido en la comprensión de otros aspectos más personales del estar enfermo. Como derivación de ese desequilibrio, han vuelto a ponerse en el tapete de discusión antiguos problemas filosóficos, como el de las relaciones psique-soma y, más concretamente, el sentido y límites de la explicación científica y la comprensión psicológica. No deja de extrañar, entonces, que la Psicopatología General de Jaspers, que mostró la necesidad de un enfoque pluridimensional en el estudio del hombre psíquicamente enfermo y advirtió contra los riesgos de cualquier forma de reduccionismo sea biologista o psicologista - sea poco leída por las nuevas generaciones de psiquiatras. Es cierto que la primera lectura de ese texto (950 páginas) es siempre una tarea ardua y que exige un tiempo de reflexión para poder asimilarlo en su plenitud, tiempo ahora muy escaso y por lo general ya comprometido en la recopilación de una infinidad de datos informativos que se requieren para mantenerse al día. Este libro, "Para leer a Jaspers", no quisiera ser visto como un resumen de la Psicopatología General, una especie de compendio donde apareciera, en forma abreviada, cada parte y subparte en que se divide la obra original. Pretende, en cambio - con un lenguaje más de acuerdo con la tradición médica, con abundantes ejemplos y algunos comentarios adicionales - simplificar el acceso a los aspectos esenciales del texto, procurando que esa simplificación - hasta donde pudimos advertirlo - no desvirtuara el sentido dado por Jaspers. El verdadero cometido, claro está, no es otro que estimular la lectura directa de la Psicopatología General, única manera de captar el pensamiento jaspersiano en toda su anchura y profundidad. En nuestro trabajo nos hemos basado en la segunda edición en español (1996) del Fondo de Cultura Económica, traducción de la quinta edición en alemán (publicada en 1946).

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También hemos tenido a la mano otras obras de Jaspers, las que son citadas sólo cuando guardan relación con algún problema planteado en la Psicopatología General. 1- La fe filosófica. Edit. Losada, Buenos Aires, 1953 2- Psicología de las concepciones del mundo. Edit. Gredos, Madrid, 1967 3- La filosofía. Breviarios Fondo de Cultura Económica, México, 1953 4- Origen y meta de la historia. Rev. Occidente, Madrid, 1965 5- La razón y sus enemigos de nuestro tiempo. Ed. Sudamericana, Buenos Aires, 1953 6- Balance y perspectiva. Rev. Occidente, Madrid, 1949 7- Genio y locura. Patografías de Strindberg, Van Gogh, Swedenborg, Hölderlin. Ed. Aguilar, Madrid, 1961 8- Entre el destino y la voluntad (autobiografía). Edic. Guadarrama, Madrid, 1969

Se ha respetado el orden de presentación de la obra de Jaspers en general, pero no en aspectos particulares (Como Apéndice va incluído el Indice de la obra original, correspondiente a la edición bajo comentario). Las distintas partes se han resumido en forma desigual, con más o menos detalles según criterios de actualización. (El capítulo sobre los hechos subjetivos, por ejemplo, aparece con más extensión que otros por la importancia que tiene mostrar el método fenomenológico en su exploración). En beneficio de la brevedad y para evitar repeticiones se ha trastocado el orden de algunas secciones y se han omitido otras que han perdido vigencia. Las frecuentes y, a veces, extensas citas de Jaspers, cumplen con el propósito de mostrar directamente sus ideas en algún punto especialmente polémico, o para acortar una exposición que se estaba haciendo demasiado larga, o como ejemplos de su estilo de pensar característico. Para conservar lo más fielmente posible el pensamiento de Jaspers, todos los comentarios, puntos de vista adicionales, ejemplos, etc., que no figuran en el texto original pero que de alguna manera concuerdan con él y ayudan a explicitarlo, aparecen encerrados entre corchetes[ ]. Si no se consigna al pie de página algún autor, la responsabilidad recae en el que escribe estas líneas. Sólo en el último capítulo, cuando se discute la vigencia de la Psicopatología General, aparecen opiniones críticas, discrepantes y en oposición a determinados planteamientos de Jaspers.

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Agradecimientos: En primer lugar deseo manifestar mi agradecimiento a la Srta. María Rojas, secretaria de la Dirección del Departamento de Psiquiatría Campus Sur Universidad de Chile, por su diligencia, pulcritud y buena voluntad para traducir el borrador manuscrito. También debo agradecer al grupo de médicos becados en Psiquiatría, Neurología y en estadía de capacitación que participó muy activamente en el cursillo de Psicopatología de orientación jaspersiana realizado en nuestro Departamento entre Octubre 2002 y Enero 2003: Dres. Marcelo Aracena, Andrea Chávez, Leticia Cortés, Marcelo Cruz, Marie Rose Fuenzalida, Rebeca Massai, Carolina Oelckers, Juan Pablo Osorio, Sebastián Sepúlveda. Por último deseo expresar mi reconocimiento al Dr. Juan Manuel Pérez, académico del Dpto. Psiquiatría Campus Sur, por sus valiosos aportes en las sesiones dedicadas a discutir problemas epistemológicos. El Dr. Pérez aceptó, además, escribir especialmente para este libro un apartado sobre el enfoque de Maturana y Varela en neurociencias.

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Para leer a Jaspers (Invitación a la Psicopatología General)

Prólogo Capítulo I:

Sentido de la Psicopatología General de Jaspers

Capítulo II: Manifestaciones particulares subjetivas El método fenomenológico. Manifestaciones particulares: fenomenología de la percepción, representación, tiempo y espacio, cuerpo, conciencia de realidad, vida afectiva, impulso y voluntad, yo formal y personalidad, conciencia reflexiva. El todo de la vida subjetiva: estado de la conciencia. Capítulo III: Manifestaciones particulares objetivas Rendimientos. Producciones espirituales. Manifestaciones corporales concomitantes y consecutivas. Movimientos expresivos. Conducta. Capítulo IV: Relaciones comprensibles Distintos modos de comprender. Reacciones a vivencias. Autocomprensión de la enfermedad psíquica. Caracterología. Capítulo V: Relaciones explicativas Factores causales particulares. Factor causal general. Teorías que guían al pensamiento causal. Capítulo VI: El hombre psíquicamente enfermo Nosología.: cuadros de estado, formas de curso, división de las enfermedades mentales, el sentido de la práctica. Eidología: sexo, raza, constitución. Biografía: como acontecer biológico, como historia de vida. Capítulo VII: Psicopatología y sociedad Significación de la situación sociológica para el estar enfermo, repercusión de la alteración psíquica sobre la sociedad. Relación entre enfermedad mental y pensamiento arcaico.

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Capítulo VIII: El delirio Fenomenología. Relaciones comprensibles. Relaciones explicativas. Nosología. Enfoque histórico-social. Capítulo IX: El ser humano como un todo Filosofía y ciencia empírica. Filosofía de Jaspers: antecedentes, el Ser del hombre. Aportes de la filosofía a la psicopatología: sentido metodológico, concepción humanista. Capítulo X: Vigencia de Jaspers La cuestión ontológica (una o dos sustancias): Goodman, grupo de Cambridge, Kandel, Maturana y Varela; posición de Jaspers. La cuestión epistemológica (explicar y conocer): Castilla del Pino, Piaget, Habermas, Kandel. Medicina y filosofía. Ojeada final.

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Capítulo I Sentido de la Psicopatología General de Jaspers 1- Jaspers comienza su libro definiendo la Psicopatología como una ciencia empírica, ciencia de hechos reales que se dan en un aquí y ahora. Se distingue, entonces, de las ciencias formales que no se ocupan de hechos sino de entes ideales (lógica, matemáticas) y se distingue también de la psiquiatría práctica, la que apoyada en los conocimientos que le entregan la psicopatología y otras ciencias empíricas, tiene algo de pericia o de arte, no totalmente comunicable en conceptos claros y distintos. Como toda ciencia, la psicopatología se define por su objeto y método. El objeto de la psicopatología es todo lo que acontece en el hombre psíquicamente enfermo. Este objeto, como un todo, no es abordable por la investigación empírica que es siempre conocimiento de lo particular. El hombre psíquicamente enfermo deberá mostrarse en aspectos, o dimensiones, particulares. La pluridimensionalidad del objeto de la psicopatología se corresponde con el pluralismo metodológico necesario para su estudio. 2- La cuestión del método Jaspers define la ciencia moderna por ser un saber metódico: "sólo conozco científicamente cuando conozco al mismo tiempo el método por virtud del cual tengo ese conocimiento y, por tanto, puedo fundamentarlo y mostrarlo en sus límites". La cuestión del método cruza todo el texto de Jaspers. Más que una acumulación de conocimientos, lo que interesa es desarrollar una conciencia metódica. El saber de algo a veces se entiende como que fuera la aprehensión de la cosa misma, independiente del observador. Debe quedar claro que se conoce sólo lo que hace posible el método; no es la realidad en sí misma sino una perspectiva de esa realidad, la que queda abierta a nuevas investigaciones. No basta aplicar un método, hay que saber lo que puede entregar ese método, reconociendo sus límites y la necesidad de complementarse con otros modos de aprehensión. 3- Posición singular de la psicopatología [Las ciencias empíricas - desde Dilthey 1 - se han separado, aunque con límites imprecisos, en dos grandes categorías: ciencias naturales y ciencias espirituales (o del hombre). En las primeras, los órganos de los sentidos - o algún instrumento de experimentación - captan hechos físicos distintos que tienden a mostrarse simultánea o sucesivamente. La conexión causal entre ellos no se capta directamente y debe añadirse un recurso intelectual: a partir de inferencias inductivas - de lo particular a lo general se plantean hipótesis explicativas, por lo general varias, de las cuales una - la que 1

W. Dilthey: Psicología y teoría del conocimiento. Fondo de Cultura Económica. México. 1951

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mejor cumpla con las pruebas de verificación - termina imponiéndose, hasta que surja otra hipótesis de mayor validez. La psicología no necesita hipótesis explicativas, la conexión es lo primario y lo secundario son los miembros conectados; la conexión entre los hechos psíquicos es algo originario, la relación se vive directamente como algo evidente en sí misma. La naturaleza la explicamos a partir de hipótesis que se introducen desde afuera en los hechos observados; la vida psíquica la comprendemos desde adentro en esa experiencia primaria de conexión]. Para Jaspers la psicología, y la psicopatología, no sólo estudian cómo se relacionan hechos psíquicos. También estudian las bases biológicas del acontecer psíquico, sano o enfermo. La comprensión, por ejemplo, de una conducta (qué relación de sentido tiene con el significado de la situación que vive ese sujeto) es un aspecto del problema; la explicación de las causas neurofisiológicas de esa conducta, es otro aspecto. Jaspers ha insistido que la psicopatología, y ésta es su peculiaridad, tiene que ser explicativa (con métodos propios de las ciencias naturales) y, a la vez, comprensiva (con métodos propios de las ciencias del hombre). Para la formación del médico, excesivamente centrado en los aspectos biológicos del hombre, se hace muchas veces difícil aceptar esta doble perspectiva, que estaría apuntando a un dualismo psique-soma, a las dos "sustancias" (res extensa y res cogitans) cartesianas, que a estas alturas parece algo definitivamente superado en el pensamiento científico. Para Jaspers, psique y soma constituyen una unidad indisoluble e innegable; son sus modos de aprehensión, los métodos que se requieren para estudiarlos, los que discurren por dos líneas separadas. Contra la tendencia a no reconocerle estatus científico a las ciencias del hombre, dice Jaspers: "Se identifica falsamente ciencia y las ciencias de la naturaleza. Tanto más cuanto que algunos psiquiatras acentúan el carácter científico natural de sus maneras de conocimiento, especialmente allí donde ésta falta de hecho: en las nociones fisiognómicas, en las relaciones comprensibles, en la caracterología. La ciencia natural está limitada a la naturaleza como manifestación somática, que es causalmente captable. Ahora bien, las ciencias naturales son fundamento y elemento esencial de la psicopatología, pero también lo son las ciencias del espíritu, y por eso la psicopatología no es de ninguna manera menos científica, sino que es también científica de otra manera. La ciencia adquiere figura extraordinariamente diversa. Según el método es distinto el objeto y el sentido del conocimiento. Se equivoca uno cuando se hace jugar el uno contra el otro, cuando se exige del uno lo que hace sólo el otro. La actitud científica está lista para todo camino y exige sólo aquellos criterios generales de la ciencia: validez general, noción conminatoria (demostrabilidad), claridad metódica, discutibilidad inteligible". Y en otra parte, Jaspers agrega: "En realidad, en la psicopatología se reúnen los métodos de casi todas las ciencias. Biología y morfología, medición, estadística y matemáticas, ciencias del espíritu comprensivas, métodos sociológicos, todos encuentran su aplicación en ella. Esta dependencia de la psicopatología de las otras ciencias, cuyos métodos y conceptos se le aplican, es constitutiva para ella. Tiene que ver con el ser humano entero, ciertamente con el ser humano enfermo. Lo propio de ella puede destacarse claramente tan sólo dentro de los cuadros de la interpretación

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aportados de todas partes… El vehículo sociológico de ese conocimiento es la práctica de los hospitales, clínicas, sanatorios, consultorios médicos y psicoterapéuticos". 4- Prejuicios y presuposiciones Ningún conocimiento nuevo parte de cero. El que está conociendo aporta un saber previo a ese conocimiento. Si lo que aporta falsea la objetividad del saber nuevo se habla de prejuicios; si facilita una mejor aprehensión del objeto, se habla de presuposiciones. El psicopatólogo debe capacitarse para identificar y esclarecer los prejuicios y poder así eliminarlos. Las presuposiciones deben ser comprendidas como condiciones para conocer y aceptadas como hipótesis pero no como un conocimiento probado. Como ejemplos frecuentes de prejuicios se señalan los siguientes: Prejuicio filosófico. A partir de una determinada concepción del hombre pueden surgir tendencias moralizantes o teológicas (la enfermedad mental como "pecado", ciertas conductas anormales vistas como "vicios", etc.). El conocimiento científico se mueve en el eje verdad-error y no en el eje bueno-malo; el psicopatólogo, en cuanto procura un saber objetivo, debe mantener clara la separación entre conocer y valorar. Prejuicio teórico. En ciencias naturales son válidas las teorías que tratan de concebir unitariamente un campo de investigación dado (teoría celular, teoría atómica, etc.). En psicología y psicopatología no existe ninguna teoría unitaria de la vida psíquica como un todo; sólo se conocen aspectos particulares captados por métodos singulares. A veces se confunden las hipótesis - construcciones auxiliares para alcanzar conocimientos limitados - como una teoría del todo. A partir de ese prejuicio, todo empieza a verse en función de la teoría: lo que no encaja es descartado, o bien es interpretado con nuevas construcciones auxiliares que, como sea, confirman la teoría. Prejuicio somático. Se parte del principio que la verdadera realidad del hombre el animal que ocupa el peldaño más elevado en la escala zoológica - es el acontecimiento somático; lo psíquico como tal no se puede investigar, es solamente subjetivo. Se niega la especificidad de lo psíquico y, con ello, la singularidad del ser humano. (Un problema clave tanto para la psicopatología como para la psiquiatría y que será retomado en el último capítulo). Prejuicio psicológico. Todo lo que ocurre en el hombre - incluso su funcionamiento somático - se intenta comprender en términos psicológicos. Como variante, el prejuicio intelectualista: se supone que toda conducta es comprensible a partir de motivos racionales, lo que lleva a desconocer otras realidades tanto o más significativas: impulsos irracionales (no concientes), estados de ánimo (no motivados desde afuera), etc. Prejuicio representativo. A partir de imágenes y comparaciones se busca dar una representación objetiva de alguna realidad psíquica: "estratos" del alma; "energía" psíquica que puede fijarse, desplazarse, transformarse. Mientras se los vea como una

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manera figurada de señalar lo psíquico, son válidos y útiles; el prejuicio representativo surge cuando dejan de ser metáforas y se los toma como realidades empíricas. En la base de estos prejuicios se encuentran dos actitudes humanas básicas que pueden llevar a esos desvíos lógicoformales. Por una parte, la búsqueda de seguridad refugiándose en lo infinito: en su forma más corriente lleva a describir todo lo descriptible (detallismo innecesario en el análisis fenomenológico, historiales clínicos interminables que no ayudan a ver lo que realmente sucedía en ese caso) o a revisiones bibliográficas exhaustivas no guiadas por una idea (donde no se reconoce lo ya dicho con otras palabras, o se amontonan citas sin jerarquizar su importancia). En una forma más engañosa se puede caer en la infinitud del todo posible, que lleva al prejuicio teórico de querer explicarlo todo con sistemas cerrados donde no cabe ninguna posibilidad de refutación. Por otra parte, la voluntad humana de imponer su autoridad puede deslizarse a generalizaciones absolutas - reducir lo complejo a un solo punto de vista - haciendo de un método de investigación el único válido o extendiendo la validez de un conocimiento particular a otros conocimientos particulares - pasando por alto, así, la interdependencia de todo conocimiento con su método de aprehensión. 5- Estructura del texto La multiplicidad de métodos exigidos para el estudio de la psicopatología es tomada como base para organizar el corpus de conocimientos que se entrega en el libro. Los diversos métodos son separados en tres grupos: *Aquéllos destinados a la aprehensión de distintos tipos de hechos particulares, tanto subjetivos (vivencias) como objetivos (rendimientos cognitivos, manifestaciones expresivas, conductas explícitas, entre otros). *Aprehensión de las relaciones en que entran los hechos psíquicos: entre sí (relaciones comprensibles) y con el cuerpo (relaciones explicativas). *Captación de totalidades relativas a esos hechos particulares (estado de la conciencia, inteligencia, imagen y concepción del mundo), relativas a sus relaciones (caracterología, teorías explicativas) y otras relativas a la enfermedad mental (nosología) y de aquellos factores que pueden modificarla (biografía, constitución psicofísica, etc.). En capítulo aparte se analizan los condicionamientos y repercusiones sociales de las enfermedades psíquicas.

La psicopatología debe ocuparse de todos esos diferentes aspectos de la vida psíquica enferma, y no sólo de algunos de ellos. Jaspers critica tenazmente cualquier forma de reduccionismo: tomar como único objeto de la psicopatología, por ejemplo, las vivencias subjetivas, o las conductas objetivas, o las relaciones comprensibles, o las bases neurofisiológicas de los trastornos mentales, o los condicionamientos sociales de esos mismos trastornos, etc.

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Pero el todo del hombre psíquicamente enfermo no surge de la suma ni de ninguna combinación de esos múltiples aspectos que entrega la investigación empírica, sea biológica, psicológica o sociológica. El conocimiento científico tiene un límite, más allá del cual está lo incognoscible para la investigación empírica - siempre referida a lo particular - y que queda abierto a la reflexión filosófica. En el último capítulo Jaspers hace ver la importancia de leer filosofía, y no para seguir a un determinado autor o escuela filosófica, sino concretamente para adquirir una conciencia filosófica, una actitud crítica frente al fundamento de todo saber; en el fondo, para desarrollar una actitud metodológica que sabe los límites y las posibilidades del conocer científico. En palabras de Jaspers: "La relación entre filosofía y ciencia no es tal que los estudios filosóficos pueden encontrar su aplicación en la ciencia - un esfuerzo siempre infecundo, aún cuando repetido en todo tiempo para cambiar de nombre filosóficamente a los hechos empíricos -, sino tal que el filosofar produce una actitud interior provechosa para la ciencia por el establecimiento de límites, la conducción interior, la base alentadora del deseo ilimitado de saber. Una lógica filosófica debe comportarse indirectamente como lógica concreta, no necesita preocuparse de la filosofía porque ésta le enseñe algo positivo para su ciencia, sino porque le forma espacio interior libre para sus posibilidades de saber". 6- Misión de una cultura psicopatológica. Contra toda dogmática del saber - exposición de conocimientos dados como definitivos - Jaspers se propone taxativamente ayudar a adquirir una cultura del ver y pensar en términos psicopatológicos. El que se inicia en el campo de la psicopatología debe ser educado en el arte de la observación psicológica. Observar es distinguir lo idéntico de lo semejante (oposicionismo y negativismo se parecen pero no son idénticos, por ejemplo). La distinción no es un asunto de ordenamientos abstractos, de definiciones lógicas; se apoya en la aprehensión de cualidades palpables, perfectamente captables para quien esté entrenado en la observación. La descripción detallada de lo observado dará paso, luego, a la elaboración racional de conceptos, los que deberán ser continuamente reflexionados: qué se conoce, cómo se llegó a ese conocimiento, alcances y límites de cada método, diferencias entre conocer y valorar, diferencias entre investigación empírica y esclarecimiento filosófico, etc. Tanto los hechos distinguidos por la observación como los conceptos elaborados por la razón deben ser comunicados en términos unívocos - no un mismo término para realidades distintas, no distintos términos para una misma realidad - condición indispensable para el intercambio de conocimientos dentro de la comunidad científica y su sedimentación en el saber colectivo. Para Jaspers, la necesidad de una terminología unívoca no es un problema que pueda resolver alguna comisión ad hoc, sino que pasa por una descripción detallada, depurada, de lo observado y su elaboración en conceptos claros y distintos, tarea urgente pero aún pendiente.

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Jaspers resume el sentido de su libro con las siguientes palabras: "La psicopatología general no tiene la misión de recapitular todos los resultados, sino de formar un todo. Su función consiste en el esclarecimiento, la ordenación, la cultura. Tiene que esclarecer el saber en los tipos básicos de los hechos y en la multiplicidad de los métodos, resumirlos en ordenamientos naturales, finalmente llevarlos a la autoconciencia en el todo cultural del hombre. Cumple así una tarea específica que va más allá de la investigación especial del conocer. No basta una mera agrupación didáctica, aprovechable práctica y mnemotécnicamente, sino sólo aquella formación didáctica que coincide con la captación esencial de la cosa". Y más adelante: "Mi libro quisiera ayudar al lector a adquirir una cultura psicopatológica. Es ciertamente más simple aprender un esquema y estar a la altura de todo aparentemente con un par de consignas. La cultura nace del conocer los límites en el saber ordenado y en la capacidad mental intuitiva que puede moverse en todas las direcciones. Para la cultura psiquiátrica hace falta la propia experiencia con el dominio de la intuición alerta en todo instante - eso no puede darlo ningún libro - y luego la claridad de conceptos y la movilidad multilateral de la aprehensión - esto último es lo que quisiera fomentar mi libro –“.

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Capítulo II Manifestaciones particulares subjetivas La investigación empírica busca hechos, se aprehenden sólo hechos particulares. Los hechos particulares son de distinta clase, a cada clase corresponde un modo de aprehensión, un método singular. Una de esas clases se refiere a la vida subjetiva, el mundo de las vivencias. Su modo de aprehensión específico es el método fenomenológico. La vida subjetiva se experimenta en la corriente de la conciencia, un fluir constante de múltiples manifestaciones cambiantes. El método fenomenológico se propone destacar de ese fondo caleidoscópico aquellas manifestaciones particulares que tienen características formales idénticas. No existe la conciencia en estado "puro". La conciencia siempre es "conciencia de…". En toda vivencia hay un sujeto - vivido como un yo - que enfrenta a un objeto; la característica esencial de la conciencia consiste en esa intencionalidad (en el sentido de Brentano: "in -tendere", apuntar a algo, estar dirigido a otra cosa que pasa a ser el objeto aprehendido y que en el acto autoreflexivo es la propia conciencia). La distinción sujeto objeto no supone que el sujeto capte al objeto "en sí mismo", tal cual es. Sujeto y objeto se determinan mutuamente, y la aprehensión depende, entre otras variables, de lo que permite el método empleado. Las distintas maneras como se hace presente a la conciencia el objeto aprehendido, constituyen los fenómenos particulares. Un florero, por ejemplo, puede presentarse a la conciencia en el acto intencional de la percepción, evocación, imaginación, conceptualización, etc. En cada uno de esos actos el objeto aparece de un modo distinto, que corresponde a las características formales del acto intencional respectivo. En todo acto de aprehensión se puede poner el énfasis en el sujeto que toma conciencia de su objeto o bien en el objeto vivenciado. El ordenamiento que hace Jaspers de las manifestaciones particulares subjetivas toma en cuenta su mayor proximidad del polo objetivo: conciencia del objeto en el acto de percepción y representación, conciencia de tiempo y espacio, conciencia corporal, conciencia de la significación de un hecho real, o bien del polo subjetivo: conciencia de estados afectivos, conciencia del impulso y de la voluntad, conciencia del yo, conciencia autoreflexiva. En rigor, ningún acto intencional se da aislado. Cuando se percibe algo, se capta al mismo tiempo su significación, se evocan imágenes asociadas a ese objeto, se es afectado de alguna manera, se experimenta una incitación de hacer algo con ese objeto, etc. Los actos intencionales no son separables pero sí distinguibles. La distinción de hechos particulares subjetivos no es un esquema abstracto, se apoya en cualidades formales palpables que delimitan unidades idénticas. Con todo, Jaspers hace ver que la lista propuesta es provisoria y sujeta a cambios con nuevas investigaciones fenomenológicas. El método fenomenológico Jaspers introdujo el método fenomenológico en psicopatología, método inaugurado poco antes por Husserl para describir las manifestaciones psíquicas tal como

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aparecen en la conciencia. El objetivo perseguido por Husserl era la "contemplación de las esencias", objetivo que no es pretendido por Jaspers. Aplicado a la psicopatología, el método busca describir directamente lo inmediatamente experimentado en la conciencia, sea entregado como autodescripción o recogido en el diálogo que se tenga con otro (en este caso, un paciente). La descripción minuciosa, lo más rica en matices posible, permite distinguir lo que realmente está experimentando - o ha experimentado - el paciente, de otros fenómenos semejantes pero no idénticos, un hecho de nota para el diagnóstico clínico. [La vivencia de pensamiento "hecho" desde afuera, por ejemplo, en que se pierde la experiencia de actividad propia del yo, no es idéntica con la vivencia de pensamiento "inspirado", que según se trate de ideas "buenas" o "malas" se atribuyen a Dios o al Diablo].

Suele verse al método fenomenológico como un mero método descriptivo. Jaspers ha insistido que la descripción debe cumplir con ciertas exigencias bien definidas: 1- Se describen sólo manifestaciones manifestaciones objetivas.

subjetivas

(vivencias)

y

no

2- La descripción debe apoyarse en una terminología rigurosa, unívoca (y dejando constancia en qué sentido se emplea un término polisémico). 3- Se limita a lo empírico (cualidades distintas y palpables en las vivencias), no busca "estructuras de sentido universales de la experiencia conciente" al modo de Husserl. 4- Se quiere averiguar con todo detalle qué fenómeno anormal se da en primer plano y cómo lo vive el paciente, sin prejuzgar con ningún conocimiento previo, hipótesis o supuesto teórico sobre el por qué de su aparición. (Pregunta que queda momentáneamente "entre paréntesis" y que se tratará de responder al explorar posteriormente las posibles relaciones comprensivas o explicativas que den cuenta de ese hecho anormal). [La suspensión momentánea de todas consideración sobre el origen de lo que se está describiendo (epojée) ha sido erróneamente tomado, a veces, como que la psicopatología de Jaspers es puramente descriptiva, a - teórica y, en ese sentido, estéril para guiar la investigación]. 5- Lo que le interesa a la fenomenología, como método de investigación empírica aplicable a la psiquiatría práctica, es la forma de los fenómenos anormales (¿idea delirante o deliroide?) y no su contenido. Un mismo contenido (celos, por ejemplo) puede aparecer en fenómenos anormales muy diversos (alucinaciones, rumiación obsesiva, ideas delirantes, etc.). El contenido, en cuanto guarda relación con hechos biográficos o con la situación actual de vida, podrá ser retomado después en el momento de practicar alguna forma de psicoterapia.

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6- Se exige crear una relación interpersonal que facilite y estimule la comunicación espontánea proporcionando una atmósfera de calidez, respeto, en un trato igualitario donde el médico hace sentir su interés genuino por conocer al otro. Las preguntas en un comienzo deberán ser abiertas, sin sugerir nada, recurriendo a preguntas cerradas (que se contestan con un "sí" o un "no") sólo cuando sea estrictamente necesario para precisar algún dato. Al finalizar la entrevista se recomienda hacer un resumen de lo conversado, solicitándole al paciente que corrija, o amplíe, la información que ha recogido el médico. 7- En ese diálogo el médico debe ir registrando sus propias experiencias subjetivas, con el acento puesto en cuanto le resulta empatizable lo comunicado por el paciente. La empatía, un concepto clave en la psicopatología jaspersiana, no siempre ha sido bien entendida. No se trata que el observador sienta lo mismo que el observado (la tristeza de quien está haciendo una reacción de duelo, por ejemplo); lo que define a la empatía es la experiencia de plausibilidad: el observador, puesto en el lugar del otro, siente en forma inmediata la plausibilidad de experimentar lo mismo, como algo natural y tan evidente que no requiere mayor argumentación. Para Jaspers, la capacidad de empatizar con el paciente no es una dote natural, es algo que debe ser adquirido y perfeccionado a lo largo de la formación personal. Jaspers se ha lamentado que su texto haya sido tomado como "obra principal de la tendencia fenomenológica". Para él, la actitud fenomenológica es sólo un punto de vista e incluso, "sólo un punto de vista subordinado". En otra parte dice: "La fenomenología, uno de los fundamentos de toda la psicopatología, está todavía en sus comienzos. No queremos ocultar este estado por la descripción de los fenómenos, pero tenemos que ordenarlo de algún modo provisoriamente. El mejor ordenamiento es el que marca con evidencia lo que resulta naturalmente de la cosa, y el que al mismo tiempo puede incitar por la discrepancia, desde la concepción más honda, - no desde la agrupación lógica - a abarcar de nuevo la totalidad de los fenómenos". Desde otro punto de vista Jaspers no desconoce los límites del método fenomenológico. No todos los pacientes son fiables en cuanto a las descripciones que entregan de sus vivencias, no sólo por una ocasional tendencia a la disimulación sino, especialmente, por la dificultad de poner en palabras lo que se está experimentado en la conciencia. [Con todo, el método fenomenológico sigue siendo el que mejor permite explorar el mundo vivencial. Con fines de investigación en neurociencias, Francisco Varela inició un programa de entrenamiento a voluntarios sanos en técnicas de meditación oriental para correlacionar sus experiencias subjetivas descritas fenomenológicamente con resultados de laboratorio (neuroimágenes, otros). En psicopatología las dificultades son obviamente mayores, pero parece ser un camino promisorio el coordinar descripciones fenomenológicas - en pacientes bien seleccionados - con estudios neurofisiológicos].

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Fenomenología de la percepción y representación Las cualidades formales del acto perceptivo se captan muy fácilmente cuando se lo compara con un acto representativo. Si se observa detenidamente una cosa concreta (un florero, por ejemplo) y luego, con los ojos cerrados, se trata de evocar el mismo florero, se podrán palpar en la comparación aquellos rasgos formales que hacen distintos esos dos actos intencionales. En el primero, la cosa aparece en el espacio objetivo externo, tiene frescura sensorial, aparece nítidamente con riqueza de detalles, tiene un diseño fijo no influenciable por la voluntad, frente a ella se tiene un sentimiento de pasividad; todo esto le da la cualidad de corporeidad, la cosa aparece como en persona. En la evocación, el florero aparecerá en el espacio subjetivo interno, con menos riqueza de detalles, diseño menos estable y más modificable por la voluntad, la imagen se deshace y se rehace repetidamente, es producida con un sentimiento de esfuerzo activo; en contraste con la corporeidad de la cosa percibida, ahora se tiene la cualidad de algo ausente, de ser una mera imagen de la cosa. A partir de esas cualidades formales básicas de la percepción y representación normales, se entenderán mejor los fenómenos anormales que se pueden dar en este sector de la vida subjetiva. A- Trastornos de la percepción 1- Distorsiones de la percepción; se dan especialmente en la esfera visual. Una cosa realmente existente es vista cambiada en alguna de sus cualidades elementales (forma, tamaño, color): dismorfopsias, micro y macropsias, discromatopsias. 2- Sensaciones anormales simultáneas (un ruido, por ejemplo, es sentido al mismo tiempo como un golpe en el cuerpo); ambas son sensaciones, diferentes de las sinestesias, en las que la sensación de una esfera es acompañada de la representación de otra esfera sensorial (audición coloreada, por ejemplo). 3- Escisión de la percepción: no se consigue integrar dos sensaciones pertenecientes a un mismo objeto externo (visión y audición de un pájaro que canta). 1- 2 - 3 se ven especialmente en brotes agudos de la esquizofrenia, intoxicaciones (LSD, mescalina, haschich) y como "aura" en la epilepsia con foco temporal. 4- Ilusiones: transformación de un objeto realmente existente en otro inexistente. Frecuente en los trastornos de conciencia; con menor significación clínica se pueden dar con emociones intensas (ilusiones catatímicas), por inatención y por el juego de la fantasía (pareidolias). 5- Alucinación: aparición en cualquier esfera sensorial de algo nuevo, inexistente, junto a percepciones reales (lo que permite distinguirlo de los sueños). La alucinación tiene todas las características formales de una percepción verdadera (diferente de la pseudoalucinación por falla de la representación). Las alucinaciones visuales que acompañan a ciertos cuadros confusionales agudos (delirium) adquieren a veces un carácter escenográfico:

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lo alucinado no se ve "entre" las percepciones reales, es todo el escenario el que cambia como una ráfaga de sueño: vivencia onírica). Un caso especial de alucinación auditiva es la alucinación refleja, desencadenada por ruidos monótonos (goteo de una llave por ejemplo). [De importancia para el diagnóstico de esquizofrenia: voces "extrañas" cuyo contenido no lo entiende el propio paciente. Tiene ventajas distinguir las alucinaciones auditivas en segunda persona (imperativas, insultantes, amenazantes, etc.) de las alucinaciones en tercera persona (voces que dialogan entre sí aludiendo al paciente), más propias de la esquizofrenia 2. También sugerentes de esquizofrenia son las voces que parecen surgir del propio cuerpo, y las alucinaciones visuales extracampinas]. B- Trastornos de la representación 1- Pseudoalucinación: algunas representaciones adquieren cualidades propias de la percepción auditiva (sonoridad, riqueza de detalles, diseño estable, independientes de la voluntad, admitidas con un sentimiento de pasividad) pero siempre experimentadas en el espacio subjetivo interno. Como propio de las pseudoalucinaciones se da el hecho que pueden desaparecer con algún esfuerzo mental que exija concentrar la atención en determinada tarea. Las alucinaciones y pseudoalucinaciones pueden tener una relación directa con el pensamiento: lo que se está pensando concientemente se hace audible en el momento mismo (pensamiento sonoro) o inmediatamente después (eco del pensamiento), fenómenos distintos, aunque todos muy sugerentes de esquizofrenia, de la difusión del pensamiento: se tiene la certeza que todos saben lo que se piensa privadamente, y del pensamiento hecho desde afuera, ambos fenómenos desprovistos de cualidades sensoriales. [Nota: en algunas ocasiones Jaspers habla de "percepciones engañosas" para referirse en conjunto a las ilusiones y a las alucinaciones sensoriales]. 2- Ilusiones de la memoria: algo realmente vivido es recordado de otra manera. A diferencia de lo que suele ocurrir normalmente, el "recuerdo" nuevo cobra siempre una vital importancia para el paciente. 3- Alucinaciones de la memoria: se cree recordar, con convicción absoluta, algo nunca ocurrido. Se acompaña de tres notas características: se dice recordar ahora (en el curso de algunas psicosis) algo que estuvo olvidado por mucho tiempo; el suceso “olvidado” habría ocurrido en un estado anormal de conciencia (drogado por terceras personas o bajo un estado de hipnosis); durante esa experiencia se estaba impotente, como "un instrumento sin voluntad". 1 - 2 - 3: apuntan de preferencia a procesos esquizofrénicos. 2

Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford Univ. Press. Oxford, 1996

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Desde el punto de vista fenomenológico, no son trastornos de la representación las mentiras patológicas, el recuerdo delirante (lo perturbado es la significación de un recuerdo real) ni las confabulaciones triviales del síndrome amnéstico (corresponden a fallas en rendimientos cognitivos). [Puede incluirse como trastorno de la representación la fabulación fantástica: se relata como experiencia vivida la participación en algún suceso grandioso (creación del mundo, acontecimientos históricos, etc.). Puede ser monotemático o de invenciones múltiples (en este caso, muy influenciables por sugerencias del observador). Apunta a procesos esquizofrénicos, especialmente parafrénicos]. Un caso especial (y poco frecuente): la cognición corpórea. Se "sabe", con plena certidumbre, de la presencia cercana de algo - por lo general, alguien sin apoyarse en ningún dato sensorial. Parecido, aunque fenomenológicamente distinto del "saberse observado en general" que acompaña a ciertas vivencias delirantes. C- Fenomenología del tiempo y espacio Tiempo y espacio son, para Kant, formas puras de la intuición necesarias para ordenar toda experiencia: en el espacio, lo contiguo; en el tiempo, lo sucesivo. Para la psicología, tiempo y espacio tienen otros alcances. En el tiempo se distinguen la vivencia del tiempo (experiencia del transcurso del tiempo, la duración) que estudia la fenomenología; el saber acerca del tiempo (el tiempo objetivo medido con unidades iguales para todos) que se explora con pruebas de rendimiento; el trato con el tiempo (planificación del futuro a partir del pasado), estudiado dentro de la biografía. En el espacio, excluido el espacio abstracto que estudian las matemáticas (ciencias ideales), desde el punto de vista empírico se reconocen el espacio de orientación (ordenado alrededor del cuerpo como punto fijo de referencia: derecha - izquierda, atrás - adelante, arriba - abajo) que es un rendimiento, y la extensión (el espacio que se ofrece a los desplazamientos: estrecho - amplio, abarcable - inabarcable) objeto de la fenomenología. En este apartado - enfoque fenomenológico - corresponde el estudio de las perturbaciones de la duración y de la extensión. 1-

Trastornos de la duración (tiempo vivido): a) Alteración del transcurrir del tiempo En el presente inmediato: tiempo precipitado o excesivamente lento; sentimiento de irrealidad en el transcurrir del tiempo; vivencia de tiempo detenido. b) Alteración en la continuidad del tiempo: tiempo saltígrado (formado por momentos no ensamblados); desaparición del futuro (no se puede

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imaginar el futuro, distinto del tiempo detenido); desaparición del pasado inmediato (no se puede evocar lo recién experimentado). c) "Déjà vu" y “jamais vu": de importancia clínica cuando no se tiene conciencia de irrealidad, cuando se prolongan en el tiempo (días semanas) o se repiten muy a menudo. Apunta a procesos esquizofrénicos u orgánicos (epilepsia de lóbulo temporal). En la psicosis esquizofrénica, en forma de episodios breves, se puede dar una mezcolanza de vivencias perturbadas: detención, tiempo precipitado, déjà vu, tiempo saltígrado, etc. - que, por lo general, son experimentados como anuncio de grandes calamidades. 2-

Trastornos de la extensión (espacio vivido) a) Alteración en la vivencia de proximidad (las cosas se perciben muy lejos o muy cerca, distinto que la evaluación de las distancias como un rendimiento). b) Vivencia de espacio encogido o infinitamente vacío. Puede verse en la esquizofrenia y en intoxicaciones con drogas.

3- Trastorno en la percepción del movimiento (corresponde a una combinación de fallas en la vivencia del tiempo y espacio). En el comienzo de procesos esquizofrénicos algunos pacientes describen que todas las cosas (personas, vehículos, etc.) se desplazan de una manera inusitadamente rápida o lenta. D- Fenomenología del cuerpo El cuerpo, dice Jaspers, es la única parte del mundo que es experimentado por dentro y por fuera. Puede distinguirse así la conciencia del estado corporal (conjunto de sensaciones que se traducen en un sentimiento de bienestar o malestar corporal) y la conciencia del esquema espacial (el cuerpo percibido como un volumen ocupando espacio). Los dos constituyen la somatopsique de Wernicke. Al lado de perturbaciones neurológicas ("miembro fantasma", incapacidad para reconocer partes del cuerpo, fallas en la percepción de la lateralidad derecha - izquierda, etc.), desde el punto de vista fenomenológico interesan: 1- Alucinaciones de los sentidos corporales (térmicas, táctiles, musculares). Estas últimas pueden experimentarse como fenómenos de levitación. 2- Perturbación de sensaciones corporales: el cuerpo como petrificado, hueco, gaseoso y otras sensaciones aún más enigmáticas que se dan en pacientes esquizofrénicos. 3- Perturbación de estados de ánimo vitales: humor depresivo o maníaco en la enfermedad bipolar.

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4- Vivencias corporales "hechas" (la más frecuente: excitación genital o anal experimentada como hecha a distancia). 5- Distorsión del esquema espacial: cuerpo globalmente más grande o más chico, o deformado en alguna de sus partes. 6- Fusión del cuerpo con el espacio (especialmente en intoxicación con algunas sustancias). 7- El doble: el sujeto experimenta tener un segundo cuerpo idéntico, sea percibido en la alucinación autoscópica o como cognición corpórea. [En lesiones corticales del lóbulo parietal no dominante, la hemisomatagnosia resultante es experimentada a veces en forma delirante: es otra persona o un animal que ha suplantado una mitad de su cuerpo; constituye el síndrome de Antón - Babinski, citado por Ajuriaguerra y Hécaen3]. E- Conciencia de la significación de la realidad La realidad empírica no sólo es percibida o representada; ella es portadora de una significación, tiene un sentido para el sujeto. La significación puede variar según condiciones del propio sujeto (estado emocional, interés del momento, etc.) pero en todo caso dentro de los significados aceptados por el saber común propio de la cultura de una época. La perturbación de la conciencia de significación, con aparición de nuevos significados que escapan al saber colectivo, constituye el fenómeno delirante. (El delirio se verá en un capítulo aparte, como un modo de ilustrar el concepto de pluralismo metodológico). F- Fenomenología de la vida afectiva En los movimientos afectivos (emociones y sentimientos) es importante explorar si su aparición guarda o no relación con un acontecimiento con significado psicológico. La angustia, por ejemplo, puede verse a veces como respuesta a una situación de vida que significa una amenaza de pérdida de algo valioso para esa persona; otras veces aparece como un síntoma más de una enfermedad somática (hipertiroidismo por ejemplo) sin significación psicológica; también puede aparecer sin motivo psicológico ni causa somática aparente, en ese caso se la supone ligada a factores constitucionales (el tema será retomado cuando se discutan las relaciones comprensibles y explicativas). Jaspers señala expresamente que no pretende hacer un análisis detallado de todos los cambios afectivos [Quien se interese en este tema, podrá consultar las excelentes descripciones fenomenológicas de emociones, sentimientos y estados de ánimo que hace Ph Lersch en su "Estructura de la personalidad"].

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Ajuriaguerra, J. y Hécaen, H.: "Le cortex cérébral". Masson Edit., París, 1949

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Perturbaciones afectivas con significación clínica (muy resumido): 1- Angustia: cuando no es reactiva a situaciones de vida, suele acompañarse de sensaciones corporales localizadas (opresión zona esternal o epigástrica); frecuentemente se asocia con un estado de "excitación nerviosa", una inquietud por no haber terminado de hacer algo, pero nada definido, "algo pendiente". 2- Apatía: no se siente nada, eso la diferencia del "sentimiento de falta de sentimiento" vivido penosamente; la apatía apunta a cuadros orgánicos, el sentimiento de falta de sentimiento a la depresión no reactiva (vital) o esquizofrenia incipiente. 3- Cambios en el sentimiento de empatía: en los procesos esquizofrénicos puede sentirse la pérdida de la empatía (no se vibra con los otros, se les siente distantes o separados) que al comienzo se experimenta muy penosamente y con el correr del tiempo sin mayor carga afectiva. También en el comienzo de la esquizofrenia: exaltación del sentimiento de empatía (la gente se siente muy cercana afectivamente, "una comunión con todos" exultante y al mismo tiempo torturante). 4- Cambios en la tonalidad afectiva con que se perciben las cosas. Se las puede percibir como extrañas, frías, "muertas", o bien como algo radiante, de una belleza deslumbrante. 5- Tristeza y alegría: cuando no son reactivas (psicológicamente comprensibles) corresponden a oscilaciones del estado de ánimo "vitales", predominando entonces sentimientos corporales (desgano, pesadez, o bien, frescura y fuerza corporal). Caracteriza a la enfermedad bipolar. 6- Felicidad: sin motivación aparente, como episodios breves de dicha o de éxtasis, se observa en la esquizofrenia incipiente, epilepsia y algunas intoxicaciones. 7- Humor delirante: una mezcla de angustia, excitación, extrañeza ("algo pasa, no sé qué"), vivido como el anuncio de algo inminente de vital importancia para el paciente, es frecuente de ver en la esquizofrenia incipiente. G- Fenomenología del impulso, instinto y voluntad Acción impulsiva: algo primario, sin contenido ni dirección (secundariamente puede encontrar un objeto). Acción instintiva: tiende inconcientemente a un fin, se traduce en un acto no deliberado (desde su puesta en marcha busca su objeto).

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Acción voluntaria: a partir de representaciones concientes de los medios y consecuencias se delibera entre varias opciones posibles, se elige una y se decide la conducta correspondiente (la voluntad impone el objeto). Psicopatología (desde un punto de vista fenomenológico, sólo lo inmediatamente vivenciado, no los mecanismos extraconcientes que pueden estar en su base). 1- Acción impulsiva: hipercinesia (impulso al movimiento ciego, sin finalidad aparente), verborrea (hablar por hablar, sin comunicar nada y, por esto, distinto que la locuacidad). Se ve en el síndrome de agitación motora, sea con oscuridad de conciencia (cuadros orgánicos) o con claridad de conciencia (cuadros catatónicos). Jaspers cita la autodescripción que hace un paciente al salir de una agitación catatónica: "Mi estado de ánimo durante la excitación no era de furor, no había en mí ningún estado de ánimo especial fuera del placer puramente animal del movimiento; no era la excitación maligna, como, por ejemplo, cuando se quiere asesinar a alguien; ¡lejos de ello!. Una cosa en absoluto inocente. Sin embargo, era el impulso como una obsesión, tan fuerte que no había podido menos de saltar. Sólo puedo compararlo con un potro salvaje… Por lo que se refiere al recuerdo durante los estados de excitación, en general es bueno; pero no llega en la mayor parte de los casos hasta el punto inicial. Se es despertado por factores externos, como el suelo frío y vuelto a la situación. Luego se es orientado y se ve todo, pero no se da cuenta uno, sino que se sigue dando curso a la excitación. En especial, no se presta atención absolutamente a personas, aunque se les ve y se les oye. Pero se presta atención a no caer… Si se es detenido o llevado a la cama, se queda uno asombrado sobre lo repentino e irritado, y se defiende. El equivalente motor entonces no se descarga en saltos sucesivos, sino en golpear alrededor; pero no es un signo de excitación… No hay ninguna concentración de ideas. A veces, en algunos elementos corrientes, llega eso directamente a la conciencia, ¡No siempre! Pero entonces se advierte que no se puede construir ninguna frase… Me parece como si aquel tiempo hubiese sido de una total descomposición… En todo eso no tuve el sentimiento de la perplejidad o de la insuficiencia; no me vi en desorden, sino que el caos estaba fuera, allí estaba… Sentimiento de angustia no lo tuve nunca. En el baño me acuerdo todavía de los muchos movimientos deportivos, los ejercicios de escala… Me acuerdo además de haber hecho a menudo, por la noche, largos discursos, pero sobre qué, no lo sé ya; los pormenores se me han escapado de la memoria… pensamientos extraviados; ideas tan pálidas y obscuras, de ningún modo precisas…" Sobre sus estados de rigidez: "Los músculos no se pusieron rígidos por sí mismos, sino que yo los distendía con todas mis fuerzas" (Kronfeld). Impulsos aislados: normalmente se ejecutan muchas acciones impulsivas; son patológicas cuando tienen repercusiones socialmente no aceptables. Como

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ejemplo, las llamadas manías en la psiquiatría clásica (piromanía, cleptomanía, dromomanía, dipsomanía), por lo general asociadas a estados de ánimo disfóricos ("distimias") de aparición brusca, sin motivación aparente y de corta duración. [K. Schneider4 las describe como propias de las personalidades anormales "lábiles de ánimo"]. 2- Acción instintiva. Inhibición de la actividad instintiva, vivida subjetivamente como desinterés, anhedonia, falta de motivación; o bien facilitación en la ejecución de algunas necesidades instintivas (de estar ocupado en algo: hiperactividad, de decir algo: locuacidad). Se ven especialmente en cuadros bipolares. 3- Acción voluntaria. Vivido como omnipotencia (lo puede todo, lo quiere todo); su equivalente en el plano cognitivo es la clarividencia (gran claridad y fuerza del pensar). Otras veces como inhibición de la voluntad: dificultad para tomar decisiones (se muestra en conductas vacilantes, poco vigorosas) propio de estados depresivos; en un grado mayor, incapacidad para iniciar una conducta, vivida con un sentimiento de impotencia (constituye el síndrome de mutismo acinético de diversas patogenias). H- Fenomenología del yo En "el modo como el yo es conciente de sí mismo" se pueden distinguir dos aspectos: 1- El yo formal: definido por las cualidades fenomenológicas, vivenciables para un sujeto, y que son iguales en todos los sujetos. Todas las personas, por introspección, pueden experimentarse a sí mismas con idénticas características formales: conciencia de ser activo, de ser uno en cada momento, de ser el mismo a lo largo del tiempo, de estar en oposición a lo externo (incluye a "los otros"). a) Actividad del yo. Los actos psíquicos se experimentan como que parten de un centro que es vivido como mi "yo" (yo percibo, yo recuerdo, yo imagino, yo elijo la conducta, etc.) o llegan a ese centro con la cualidad de ser "mías" (mi tristeza, mis deseos, etc.). Esa cualidad puede perturbarse de dos maneras distintas: i) Alteración de la conciencia de existir: se pierde el sentimiento del yo existiendo en el mundo ("no soy", "estoy muerto", "no existo ya", "me siento como nada"). En grados más atenuados, corresponde al fenómeno de despersonalización: los pacientes se encuentran extraños a sí mismos, como "autómatas" o "máquinas" sin vida propia. 4

K. Schneider. "Psychopathologie clinique". Ed. E. Nauwelaerts, Louvain, 1957

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ii) Alteración de la conciencia de ejecución: corresponden a la vivencia de lo hecho desde afuera; el pensamiento, por ejemplo, no ha sido pensado por el sujeto, una fuerza extraña está pensando por él (no son voces alucinatorias). La misma sensación de estar dominado por un poder ajeno (hipnotismo, telepatía, etc.) lo experimenta con algunos recuerdos, actos voluntarios (se siente manejado como un títere), sueños e incluso sensaciones corporales (lo excitan sexualmente hasta provocarle el orgasmo). Para Jaspers, lo radicalmente no empatizable de estos fenómenos es un hecho central de los procesos esquizofrénicos. b) Unidad del yo. En momentos de fatiga cualquier persona puede experimentar una especie de desdoblamiento: se sigue hablando automáticamente, se escucha a sí mismo desde afuera. No es desdoblamiento el verse afuera en la alucinación autoscópica, ni el fenómeno de la conciencia alternante: dos personalidades que actúan en momentos separados y se ignoran mutuamente [un buen ejemplo de ficción: Dr. Jekyll y Mr. Hyde]. En la vivencia real de desdoblamiento se asiste a una verdadera escisión, con dos series de acontecimientos psíquicos que discurren paralelamente pero percibiéndose ambos al mismo tiempo: "Un yo se siente desdoblado y es sin embargo uno, vive en ambas relaciones de sentimientos, que permanecen separadas y, sin embargo, sabe de ambas". c) Identidad del yo. Algunos pacientes esquizofrénicos recuerdan su vida antes de la psicosis como si hubiesen sido otra persona, refiriéndose a ella en tercera persona. No corresponde a una vivencia de cambio - corporal o psíquica - sino realmente a una identidad distinta. d) Conciencia del yo en oposición del no yo. En algunos esquizofrénicos se pierde el límite yo - no yo, el paciente puede identificarse con algún objeto externo (percibido en ese momento) o bien experimentar que todo el mundo conoce sus propios pensamientos: difusión del pensamiento, distinto de la sonoridad y del eco del pensamiento en cuanto no se acompaña de ninguna manifestación audible [todos estos fenómenos, junto a otros muy característicos de la esquizofrenia, fueron ordenados por Clérambault en una larga secuencia de cada vez mayor independencia del yo - "automatismo mental" - hasta desembocar en la alucinación verdadera]. En la intoxicación con ciertas sustancias se puede dar también esta fusión del sujeto con su medio externo. Jaspers cita a Baudelaire en una autodescripción de la intoxicación con haschich "… Vuestros ojos se fijan en un árbol mecido armónicamente por el viento; en algunos segundos se vuelve aquello, que en el cerebro de un poeta debería ser sólo una comparación completamente natural, un hecho para vosotros - Atribuís en seguida al árbol vuestras pasiones, vuestro anhelo o vuestra melancolía; sus gemidos y sus oscilaciones son los vuestros y pronto sois el árbol…"

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2- Conciencia de la personalidad: cuando las características formales del yo, iguales para todos, se llenan de contenidos biográficos, distintos en cada persona, se habla de conciencia de la personalidad. Como una totalidad corresponde al conjunto de las relaciones comprensibles (y será vista más adelante). Desde el punto de vista fenomenológico se pueden analizar algunos rasgos básicos: a) Distinta manera de experimentar algunas tendencias (especialmente las instintivas): como naturales, congruentes con la personalidad total, o como antinaturales, extrañas a la personalidad. De valor clínico: al comienzo de algunos cuadros orgánicos, lo que para el observador aparece como un cambio incomprensible en las tendencias instintivas, algo nuevo en ese sujeto (glotonería, procacidad, desinhibición sexual, etc.) el paciente lo vive como muy natural. b) Sentimiento de alteración de la propia personalidad.. En forma atenuada se puede experimentar en el período de la pubertad. En forma más dramática, en el comienzo de algunos procesos esquizofrénicos: sentimiento de algo extraño, enigmático, que los invade; sienten y piensan en forma diferente; como muy torturante: debilitamiento de los sentimientos de empatía que los hace sentirse separados, aislados de la comunidad humana. c)

Inestabilidad de la conciencia de la personalidad.. Al salir de una psicosis aguda algunos pacientes describen que durante ella estaban "jugando un papel": al lado de otros fenómenos alucinatorios y delirantes, tenían conciencia de haberse identificado con algún personaje histórico o literario, aunque seguían concientes de su personalidad anterior (eran ellos mismos que se habían convertido en un personaje importante).

d)

Un caso especial: la personificación. Una figura alucinada donde participan diversos sentidos (se la ve, se la oye, se la puede palpar) cobra vida independiente y acompaña al paciente, conversando y discutiendo con él, expresando sentimientos hostiles o amistosos. En un caso largamente descrito por Jaspers, el paciente lo enjuiciaba como un ser vivo escindido de su subconciente y que llevaba una existencia propia, separada de él.

I- Fenomenología de la conciencia reflexiva La reflexión, la capacidad específicamente humana de volver la intencionalidad de la conciencia hacia dentro, permite no solo saber de uno (darse cuenta de lo que está aconteciendo en uno, bajo qué modo de aprehensión se hace presente un contenido de conciencia) sino también actuar sobre uno (hacer aparecer voluntariamente alguna actividad psíquica, guiarla, mantenerla el tiempo que se estime necesario, hacerla desaparecer).

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La mayoría de las manifestaciones psíquicas que aparecen sin ser suscitadas por la voluntad conciente (manifestaciones primarias: sentimientos, deseos, necesidades instintivas, etc.) pueden ser alcanzados, en algún momento, por la autoreflexión, lo que permite una mejor comprensión y elaboración de lo que se está experimentando. La psicopatología de los fenómenos reflexivos puede originarse en tres raíces distintas: 1- Hace aparecer desde una representación finalista (no necesariamente conciente) lo que debió aparecer primariamente: fenómenos de sobresimulación, imitación de afectos, alucinaciones visuales "imaginadas", etc. El observador tiene, por lo general, la sensación de estar frente a lo inauténtico, de algo que no convence. 2- Fenómenos elementales (actos instintivos y actos automatizados) perturbados por la mediación del pensamiento conciente: micción, coito, marcha, escritura y otros. En una línea parecida, la atención excesiva en los indicadores de salud corporal puede llevar a perturbaciones somáticas de tipo hipocondríacas. 3- Incapacidad para controlar la mantención y terminación de aquellas manifestaciones psíquicas que normalmente son dirigidos por la voluntad (recuerdos, pensamientos, actos volitivos): fenómenos obsesivos. Lo característico de los fenómenos obsesivos no es su irrupción en la conciencia sino su mantención contra la voluntad del paciente. "Los límites de la obsesión posible están allí donde están los límites de mi voluntad". Los sentimientos y los impulsos no se hacen obsesivos, sí la ideación alrededor de ellos. (La angustia frente a una amenaza - parto por ejemplo - y la ideación que puede acarrear, no es obsesiva si la mujer vive la significación de la situación como un peligro real y lo cree justificado; si no lo justifica, si no se siente amenazada y, a pesar de eso, no puede dejar de pensar en peligros potenciales, es un pensamiento obsesivo). En las compulsiones (actos obsesivos) el paciente sabe de la inutilidad de su conducta repetitiva (ritual de limpieza, por ejemplo) pero prefiere cumplir con ese ritual para evitar la angustia que sobrevendría si lo trasgrede. Un caso especial: la obsesión de validez. Se cree en algo que al mismo tiempo se sabe falso (se cree estar embarazada, por ejemplo, y al mismo tiempo se sabe que eso no es posible). No tiene la convicción del fenómeno delirante ni tampoco las características de la duda normal (la que es sentida como incertidumbre en un acto unitario: "no estoy seguro"); en la obsesión de validez la persona experimenta la dualidad de una certidumbre en un movimiento de vaivén.

El todo momentáneo: el estado de la conciencia Todas las manifestaciones subjetivas particulares descritas están referidas a un todo: el estado de conciencia. La relación de lo particular con el todo queda demostrada por

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las diferentes características que toman las diversas manifestaciones subjetivas según sea el estado de la conciencia: conciencia clara (lúcida) o bien oscura (confusa). En psicopatología, las ideas delirantes, alucinaciones, desorden del pensamiento, etc., son distintos, y tienen distinto peso clínico, si se dan con claridad u oscuridad de conciencia; en principio, cuando coexisten con claridad de conciencia hablan de procesos patológicos que calan mucho más hondo en la vida psíquica y son, por lo tanto, de peor pronóstico. Desde un punto de vista psicológico: por conciente se entiende una vida interior advertida (el sujeto se da cuenta de lo que ocurre en su intimidad); por otra parte , lo que se experimenta como autoconciencia (darse cuenta que uno se da cuenta de lo que ocurre en su intimidad). Lo inconciente puede mostrarse de diferentes maneras: lo automatizado (lo que se hizo al principio concientemente y ahora puede hacerse sin participación de la conciencia); lo recordable (lo que ahora no es advertido pero está disponible como material de la memoria); lo que fue advertido, luego olvidado y que sigue teniendo efectos sobre el sujeto (los llamados "complejos" por repercusión de acontecimientos traumáticos); lo que nunca fue conciente y actúa desde lo profundo de la vida psíquica (el inconciente personal de Freud o el inconciente colectivo de Jung). Lo "conciente" y lo "inconciente" deben diferenciarse de lo extraconciente: los mecanismos neurofisiológicos o neuroquímicos subyacentes a la vida psíquica que nunca van a hacerse concientes, vivenciables, pero que deben aceptarse como supuestos teóricos para los fines de explicar las causas de lo psíquico. Exploración del estado de conciencia: El diálogo, con un sentido fenomenológico, debe apuntar a que el paciente describa cómo vive (o ha vivido, en la exploración retrospectiva) su mundo interior: despejado, claro, o bien enredado, vago. La conversación permite además, por sí misma, experimentar - en el observador - el grado de comunicación espiritual que se establece con el examinado: una comunicación fácil, fluída, ágil, sostenida con vigor, apunta a claridad de conciencia. Jaspers le da importancia al concepto de fijabilidad: una buena respuesta verbal a una pregunta indica una buena comprensión de lo preguntado (igualmente en las tareas de cumplimiento motor). La atención es la condición de la claridad de conciencia. Frente a cualquier manifestación subjetiva que explora la fenomenología es conveniente averiguar con qué grado de atención (o fuerza de concentración) ha sido vivenciada. La psicopatología enseña muchos ejemplos de fenómenos patológicos que varían según el grado de atención que había en ese momento: las pseudoalucinaciones aumentan si se lleva la atención a ellas y pueden desaparecer si el paciente se aboca a otra cosa (un cálculo aritmético, por ejemplo); otros fenómenos aparecen cuando el sujeto está ocioso, con la mente divagando y desaparecen si se ocupa en algo, o aparecen si están solos y no cuando conversan en grupos. Algunos esquizofrénicos han aprendido a usar ciertas consignas verbales (palabras clave) para apartar alucinaciones o pensamientos parásitos. Un ejemplo citado por Jaspers: "Tuve entonces el sentimiento de estar constantemente entre criminales y diablos, de ver y oir, en cuanto cedía lo más mínimo la atención intensa sobre los objetos perceptibles del mundo circundante. No existía siempre, sin embargo, la fuerza para apartar la atención de esos demonios, o para dirigirla a los objetos reales. Todo intento de hacer esto, para escuchar la conversación de un conocido que tuviese más de algunas frases, era seguida por

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tal desasosiego (porque se amontonaban las figuras amenazantes) que el alejamiento rápido o la despedida eran necesarios… Era en extremo difícil dirigir la atención por algún tiempo hacia el objeto; mi espíritu deslizábase inmediatamente a otras regiones desde las que en seguida, como provocados, se lanzaban sobre mí los demonios. Debo destacar que ocurría voluntariamente ese hecho de deslizarme hacia fuera o de ceder al comienzo que era buscado por mí… pero ahora esa operación se hacía por sí sola, era más bien una debilidad, me sentía empujado a ello irresistiblemente… Por la noche, al intentar dormir, ya al cerrar los ojos, era inevitable la entrada en el torbellino, mientras por el día podía más bien reprimirla; era un sentimiento como de ser obligado a girar en el círculo, tras lo cual aparecían entonces pronto las figuras. Así tenía siempre que quedar en la cama alerta y atento hasta que horas después el enemigo se retiraba algo. Lo único que podía hacer era no fomentar la cosa voluntariamente 'dejándome llevar' ". De una fase ulterior informa el enfermo: "Veía siempre, cuando quería, esas figuras, y podía deducir así mi propio estado… Para mantener el dominio sobre esas cosas, me sentía obligado a expresar palabras interiores de defensa; tenían el fin de hacerme reflexionar más vigorosamente en mi nuevo yo, que quería ocultarse de tanto en tanto. Por ejemplo: "Yo existo" (frente a las oscilaciones de mi vida psíquica y corporal). O empleaba sólo palabras aisladas como 'energía', 'vida',". Estas palabras protectoras tenían que estar siempre listas; pasaron en el curso de unos 10 años enteramente al sentimiento; las sensaciones creadas por las palabras protectoras se habían acumulado, por decirlo así, de modo que no era preciso pensar en toda ocasión de nuevo, pero en los casos de oscilaciones singulares tenían que ser todavía empleadas y tienen que serlo aún en forma algo alterada. El enfermo tenía la posibilidad de poder ver, de estudiar en todo momento las figuras según el deseo, pero no estaba obligado a verlas (después de perturbaciones corporales y psíquicas aparecían ciertamente por sí solas y volvían a ser peligrosas) (Schwab)”. Como alteraciones patológicas de la conciencia Jaspers describe distintos grados de obnubilación, la estrechez de conciencia (estado crepuscular), el delirium y la amencia. [Este último síndrome, descrito por Meynert en la sepsis puerperal (pero que pueda darse también con otros cuadros febriles) ha desaparecido de los manuales modernos por lo que hemos creído oportuno reproducir lo señalado por Jaspers]. La manifestación central de la amencia - y que la distingue de otros cuadros confusionales - consiste en la fragmentación de la vida psíquica, “la incapacidad para sintetizar las relaciones asociativas en un acto psíquico coherente". "Tipo de amencia. Si nos acordamos del esquema en el que hemos distinguido las relaciones asociativas de las síntesis de actos que se construyen sobre ellas en numerosas pirámides, reconocemos como la manifestación central de este tipo la disminución de las síntesis de acto, hasta las etapas más bajas de las conexiones de actos, con ello la incapacidad de llegar a un nuevo acto cualquiera de pensamiento, a la captación de una conexión. No son ya posibles siquiera las simples síntesis de acto que conducen a la orientación sobre la situación. El enfermo no es capaz de ninguna combinación. En consecuencia, la vida psíquica está descompuesta, por decirlo así, en fragmentos singulares, en los que aparecen sólo actos accidentales de la conciencia del objeto, fáciles y habituales para el individuo, sin relación alguna con los actos anteriores y posteriores. Las únicas leyes que dominan mecánicamente la sucesión de los contenidos de la conciencia, son las reglas de la asociación, la perseverancia, el encadenamiento inconexo por las percepciones

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de los sentidos. Accidentalmente, los objetos que entran en el campo visual son advertidos, nombrados, pero de inmediato aparece otra representación en el lugar, tal vez suscitada por una asociación absurda: sonidos similares de palabras, rimas y otras cosas semejantes dominan el contenido de los discursos (diferentes de la fuga de ideas por la falta de las asociaciones que se acumulan productivamente en esta última). Las preguntas del investigador son repetidas sin pensamientos, sin llegar a la respuesta; ocurrencias al azar aparecen en la conciencia sin regla y en cambios saltígrados. En los grados menos graves de tales estados – las oscilaciones son ordinariamente grandes, hasta la plena lucidez pasajera -, los enfermos tienen conciencia de la alteración. Advierten que no pueden pensar, notan que todo el ambiente les es enigmático y caen en consecuencia en un asombro perplejo. “¿Qué es lo que ocurre? ¿Qué va a pasar? ¿Soy yo mismo? ¿Soy la señora S?”. Pero incluso cuando han comprendido una respuesta, ésta es olvidada enseguida. En ello, especialmente al comienzo, los enfermos experimentan un sentimiento espantoso, sienten la enfermedad mental que viene y la enorme revolución de su conciencia. Estos sentimientos se elevan a una angustia insensata, más acrecentada todavía por las ocurrencias delirantes y las equivocaciones sensoriales que se añaden entonces, por completo incoherentes, es verdad, y que desaparecen de nuevo rápidamente. Pero como éstos no siguen ninguna regla y pueden ser lo mismo de naturaleza agradable o feliz, que indiferentes, cambia el tono afectivo en los contrastes más crudos. Ideas deliroides y percepciones engañosas son, naturalmente, tan incoherentes como las percepciones reales y las ideas que se manifiestan a través de ellas. Ninguna reflexión, ninguna apreciación es posible; por tanto, no surge tampoco el rudimento de un sistema, más bien los enfermos están entregados pasivamente, según el contenido y la dirección entera, a equivocaciones variables. Ni un estado de ánimo duradero, ni una determinada dirección del delirio, ni complejos comprensibles dan una unidad a los contenidos. Los enfermos refieren a sí mismos las cosas más extrañas: que es corrida una cortina, que hay allí una cuchara; los objetos son deformados ilusoriamente, por ejemplo, según los parecidos; legítimas percepciones engañosas intervienen. Todo se impone al enfermo, tiene que ocuparse de ello sin voluntad, para abandonarlo de inmediato. Por perseveración mecánica ocurre que, contenidos singulares, giros del lenguaje, fragmentos particulares de la vida psíquica, vuelven siempre; sin embargo, no puede inferirse de ello sólo, de ningún modo, una relación, incluso cuando, por ejemplo, durante días enteros es desconocido el médico de una manera determinada, y es recibido con una pregunta que se repite siempre. Incluso en grados graves de la perturbación se pueden comprobar, en tipos amenciales, signos de “perplejidad”. Y ya Jacobi observó, en los estados correspondientes a esto, que los enfermos, cuando se apela individualmente al sentimiento de su personalidad por llamados, pueden ser llevados por momentos a la conciencia de sí mismos. La perplejidad y esta conciencia natural de la personalidad, característica, aún cuando también pasajera, distinguen este tipo de todas las psicosis paranoides. Despues de ese estado persiste sólo un recuerdo sumario. Es llamativo cómo, a veces, impresiones sensoriales superficiales del período de la psicosis son detalladas y claramente recordadas. Generalmente, existe una laguna completa de recuerdos que dura mucho tiempo”. Las alteraciones patológicas de la conciencia son, por lo general, episodios breves, desconectados de la existencia real del sujeto: no hay continuidad biográfica, no

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tienen relación con el mundo real en que todavía se mueven, son como algo nuevo injertado en su existencia. Al remitir se recuerdan vagamente; a veces - en los estados crepusculares dejan una amnesia lacunar. La borrosidad de lo experimentado durante el episodio confusional puede servir, retrospectivamente, para confirmar un diagnóstico dudoso.

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Capítulo III Manifestaciones particulares objetivas Experimentar cómo trascurre el tiempo ahora – lento o rápidamente – es algo diferente que saber en qué momento del día se está ahora. La primera es una manifestación subjetiva, algo vivido peculiarmente en la conciencia de cada cual. Lo segundo es una manifestación objetiva, en este caso una evaluación que permite orientarse en el tiempo cronológico, aquél formado por unidades de tiempo iguales para todos y que pueden medirse con el reloj o el calendario. Las manifestaciones particulares objetivas pertenecen a diferentes clases. A cada clase de hechos pertenece un método de apropiación. Cada clase está referida a una totalidad empírica especial, relativa a esa clase. Anotadas como un listado, pueden distinguirse: A- Rendimientos B- Producciones espirituales C- Manifestaciones corporales concomitantes y consecutivas de hechos psíquicos D- Formas y movimientos expresivos E- Conducta A- Rendimientos En los rendimientos psíquicos se aprecia cualitativamente – exactitud, por ejemplo – o cuantitativamente – rapidez, grado de aproximación a una medida estandarizada – la respuesta a una tarea, que puede surgir de una situación de vida real o provocada con alguna técnica especial – pruebas psicométricas, pruebas clínicas -. En la respuesta se supone que participa una “función” particular. Las funciones, no visibles en sí mismas, se manifiestan en algo tangible, que puede ser descrito. Percepción, evocación, fantasía, abstracción, etc., se pueden manifestar como una vivencia (las características formales y el contenido que tienen lo percibido, recordado, imaginado, conceptualizado) – y que pertenece a los hechos subjetivos -, o bien como un rendimiento (respuesta a una tarea) – que pertenece a los hechos objetivos -. Las funciones particulares han sido consideradas a veces como "elementos" de la vida psíquica, las que pueden asociarse de distinta manera. Contra este punto de vista asociacionista se opone el punto de vista holista, que considera el funcionamiento psíquico siempre como un todo. Jaspers defiende la necesidad de considerar la validez de los dos puntos de vista: descomposición de la vida psíquica en elementos y visión de la totalidad, ambos estudiados en un movimiento circular de ida y vuelta que define mejor la verdadera realidad de la vida psíquica. Los dos enfoques dependen entre sí: interpretar el todo a partir de los elementos (algo más y distinto que su suma) o interpretar los elementos a partir del todo que les da sentido (y los modifica según el estado funcional de conjunto) son dos enfoques que no necesitan contradecirse.

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Rendimientos individuales Como un ejemplo se puede citar la función de aprehensión (captar un objeto que puede ser una persona, una cosa). La aprehensión consiste en el reconocimiento de ese objeto (quién es, qué es) algo distinto que captar su esencia (que corresponde a la función de abstracción). El no reconocimiento de un objeto por fallas en un área sensorial corresponde a la agnosia. En ausencia de falla sensorial, puede traducirse en un desconocimiento amnésico (frecuente en la demencia) o en un falso reconocimiento; este último puede ser trivial (como se ve en el síndrome amnéstico - confabulatorio) o delirante [Como manifestación delirante se señalan los errores por mala identificación, donde se han descrito diversos síndromes: Capgras (un pariente cercano, que por lo general vive en la misma casa, ha sido sustituido por un impostor que tiene sus mismas características físicas); Fregola (alguien bien conocido se presenta como si fuera otra persona); intermetamorfosis (la persona conocida y la extraña pueden intercambiarse porque comparten iguales características físicas y psíquicas); el "doble" (otra persona se presenta como si fuese el propio sujeto)]. La no aprehensión puede recaer en la situación actual, lo que se muestra en distintas fallas en la orientación (en la fecha, lugar, situación de examen). La desorientación puede presentar características diferentes, perfectamente descriptibles y de gran valor en psiquiatría clínica - según sean los factores que parecen condicionarla: desorientación amnésica, delirante, apática, confusa. Otras funciones cognitivas (memoria, lenguaje, abstracción, etc.) están mucho mejor caracterizadas ahora con los nuevos aportes de la neuropsicología. Con todo, parecen todavía válidas dos recomendaciones que hace Jaspers: por una parte, la exploración de las funciones cognitivas deben tomar en cuenta algunos factores no cognitivos que pueden interferir con el rendimiento: estado emocional y de ánimo, disgregación del pensar, negativismo catatónico, desconfianza paranoide, etc. y, por otra parte, la investigación de cualquier falla en los rendimientos debe complementarse con la descripción de la manera como vive el paciente esa falla (un hecho subjetivo que debe explorarse con el método fenomenológico). Los rendimientos van a ser modificados según ciertas totalidades: claridad u oscuridad de conciencia y, en forma más permanente, según el nivel de funcionamiento de la inteligencia. Esta puede estar disminuída por factores constitutivos en la primera infancia (diferentes grados de retraso mental) o por factores adquiridos más tardíamente (diversas formas de demencia). Por otra parte, todos los rendimientos particulares se pueden evaluar en términos de su productividad, por lo tanto como un trabajo (vale tanto para el trabajo manual como intelectual). Como trabajo, las distintas funciones presentan ciertas cualidades generales: fatigabilidad, recuperabilidad, optimización por el ejercicio, posibilidad de automatización, distraibilidad, etc., que pueden ser medidos con procedimientos psicotécnicos y llevados a distintas gráficas: curva de trabajo, curva de fatiga, curva de ejercicio y otras. Junto con factores objetivos juegan factores subjetivos: motivaciones, placer o displacer, expectativas y también las cualidades básicas de la personalidad

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estudiadas por Kraepelin: preferencias por ciertas áreas de trabajo (sensorial, manual, verbal, intelectual) y el tipo de ritmo ("tempo") que más acomoda. En psiquiatría clínica, los rendimientos - vistos como trabajo - se muestran en la rápida fatigabilidad que se observa en cuadros orgánicos (y también en algunos "neuróticos"), la hiperactividad sin fatiga de los maníacos, el enlentecimiento de los depresivos, las penosidad del perfeccionismo obsesivo, el desinterés de muchos esquizofrénicos. A- Productos espirituales "Espiritual" está entendido aquí como la actividad psíquica que se hace objetiva en alguna obra, la que pasa a formar parte del patrimonio cultural de una sociedad histórica: conocimientos teóricos, invenciones tecnológicas, producciones artísticas, etc. En esa necesidad humana de participar en el espíritu colectivo tiene especial relevancia el lenguaje. El lenguaje puede ser considerado como un rendimiento (responde a las exigencias de comunicación interpersonal), o como manifestación expresiva (la cualidad prosódica del lenguaje, que transmite - no voluntariamente - un amplio repertorio de movimientos afectivos). Ahora interesa el lenguaje como condición del pensamiento que busca hacer compatible el punto de vista propio con el de los demás (validación consensual). La psicopatología ha descrito los neologismos como una producción muy característica de la esquizofrenia. A veces parecen ser palabras nuevas, creadas intencionalmente para designar vivencias y sensaciones también nuevas, extrañas. Otras veces se muestran como retahilas de sílabas inventadas y llevadas por una necesidad rítmica (como las jitanjáforas en los juegos de niños). También pueden, por un mecanismo de condensación, presentarse a la manera de siglas. [Un paciente esquizofrénico repetía frecuentemente palabras como "frenoca", "lunovica", "apesemu" y otras parecidas, dándolas como perfectamente entendibles para el observador. Sólo después de varias entrevistas se avino a explicar su sentido: frenoca significaba "frente normal de cabro", aludiendo a una llamativa arruga frontal que había aparecido en los últimos años, lunovica era la "luminosidad normal visual de cabro" que él había perdido; con apesemu quería decir que él ahora no estaba en el "apetito sexual de las mujeres". A su manera, el paciente estaba hablando de los cambios que había experimentado desde que empezara su enfermedad en la pubertad]. Como un hecho clínico sorprendente, los neologismos pueden aparecer en las alucinaciones auditivas sin que el paciente sepa lo que quieren decir. Dependiendo o no de los neologismos, el lenguaje esquizofrénico adquiere a veces un carácter hermético, no por disgregación en su aspecto formal sino por vaciarse de todo contenido inteligible. Jaspers describe algunas peculiaridades que pueden tener las producciones literarias, artísticas y artesanales, señalando algunos aspectos en la forma y en el contenido que serían característicos de ciertas enfermedades mentales. El dibujo de los pacientes esquizofrénicos, por ejemplo, si el sujeto no tiene cierta habilidad y cultura técnica, muestra frecuentemente repeticiones de rasgos del mismo tipo, un garabateo casi ordenado, "una exactitud que no es otra cosa que verbigeración dibujada" (Recuerda los trazos involuntarios que puede hacer un individuo sano en un momento

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que exige gran esfuerzo de concentración, una conferencia por ejemplo). En pacientes dotados de cierta maestría para el dibujo son muy característicos ciertos contenidos: "exposición de seres fabulosos, aves espantosas, figuras mixtas de hombres y animales con muecas deformes, además, fuerte y abierta acentuación de las cosas sexuales - los órganos genitales aparecen en las formas más diversas - finalmente, y ante todo, un impulso a representar el todo, una imagen del mundo, la esencia de las cosas". En cuanto a la forma: "pedantería, exactitud, esmero; necesidad de efectos llamativos; reproducción estereotipada de ciertas formas de curvas, de redondeles, o de líneas angulosas que dan a todos los dibujos del mismo individuo una notable similitud". Los pacientes hablan de sus dibujos insinuando como hasta sus menores detalles están muy cargados de simbolismos. Jung les pedía dibujar a pacientes neuróticos cómo concebían el mundo, encontrando fuertes semejanzas con los mandalas indios. La interpretación de esos dibujos le sirvió a Jung para penetrar en la vida inconciente colectiva, entendida como el fondo donde se ha ido depositando la experiencia milenaria de la humanidad en su trato con aquella parte de la realidad que escapa al conocimiento racional. La totalidad que le da sentido a las obras espirituales particulares es la concepción del mundo. A diferencia de la imagen del mundo, aquí se tiene una representación conciente, sistemática, de cómo se entiende el mundo, y que normalmente se entrega en teorías científicas, ensayos filosóficos, creaciones artísticas. Jaspers señala algunos esbozos de esos mundos concientes en pacientes depresivos (concepción nihilista: nada existe, él no existe), en esquizofrénicos (concepción "ptolomeica": todo gira alrededor de él, de él depende todo lo que pase en cualquier parte del mundo); pacientes histéricos (revelaciones místicas), etc., un campo abierto a nuevas metodologías que sólo podrán adquirirse con una debida formación en las ciencias del hombre.

Otras manifestaciones objetivas llevan necesariamente a discutir las relaciones entre psique y soma (será retomado en el último capítulo). Provisoriamente: cuerpo y alma pueden verse como si fueran una misma sustancia ("monismo") sea material o espiritual, o puedan verse como dos sustancias diferentes ("dualismo"), y éstas como dos realidades paralelas que no se tocan o como realidades interactuantes. Para Jaspers tanto el monismo como el dualismo son posiciones metafísicas que escapan a la investigación empírica. Desde un punto de vista empírico y, por lo tanto, investigable, se dan los siguientes casos: i)

La unidad cuerpo alma es vivida directamente por quien observa un movimiento expresivo del otro. En un gesto corporal (fruncimiento de los labios, por ejemplo) se capta inmediatamente - no mediatizado por algún conocimiento previo - algo que tiene significación psíquica (burla, desaprobación, etc.).

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ii)

Como conexiones causales, en los que lo somático parece operar sobre lo psíquico (una lesión cerebral circunscrita que acarrea un déficit de la memoria, por ejemplo).

iii)

Hechos somáticos que aparecen como concomitantes o consecutivos de hechos psíquicos (taquicardia en la emoción de miedo).

En el movimiento expresivo (i), el observador experimenta directamente la unidad psique - soma como un todo (base de la comprensión estática que se verá más adelante). En las conexiones causales, (ii) y en los hechos somáticos consecutivos (iii) no se experimenta la unidad sino la existencia de una relación: se capta (o se cree captar) que el cuerpo actúa sobre lo psíquico o lo psíquico actúa sobre el cuerpo. En qué consiste esa interacción es todavía un terreno especulativo. En palabras de Jaspers: "Se capta que hay una relación pero cómo tiene lugar esa ligazón y dónde, se descompone en una multiplicidad de posibilidades de exploración”. B- Las manifestaciones corporales concomitantes y consecutivas de hechos psíquicos. Examinadas más en detalle, se tienen las siguientes manifestaciones objetivas: 1- Manifestaciones corporales habituales, obligatorias, que acompañan siempre a ciertos hechos psíquicos (hiperactividad noradrenérgica y emoción de rabia, por ejemplo). La respuesta es igual en todos los sujetos, aunque puede variar la intensidad de las manifestaciones corporales. Para el observador, captar esos cambios corporales no lo remite necesariamente a un "dentro" psíquico, pueden obedecer a factores no psíquicos. 2- Manifestaciones corporales no habituales, no obligatorios. Pueden presentarse como manifestaciones viscerales (el antiguo concepto de medicina psicosomática), neurológicas (déficit "funcional" de alguna actividad motora, sensitiva o sensorial), o bien como perturbación de algunos actos complejos (escritura, marcha, cópula, micción, etc). El contenido del hecho psicológico, en qué consistió "esa" experiencia traumática, por ejemplo, puede tener o no una relación simbólica con la forma que adopte la perturbación corporal. Los síntomas neurológicos "funcionales" que obedecen a los llamados mecanismos de conversión son, por lo general, un ejemplo de lo primero [un esposo que al sorprender a su mujer en flagrante adulterio queda ciego]. En otros casos de conflictos más arrastrados, por un mecanismo de desplazamiento se pueden perturbar distintas funciones corporales, aunque éstas no simbolicen tan claramente su origen psicológico. En ambos casos, sin embargo, la perturbación puede mejorar si se esclarecen los mecanismos inconcientes en juego. Jaspers agrega: "cuando con la comprensión marcha la transformación de la actitud psíquica interna". En relación con este punto se han hecho valer diversas interpretaciones. Además del simbolismo directo que se describe entre ciertas perturbaciones corporales y deseos sexuales reprimidos, se ha señalado también que algunas manifestaciones

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somáticas - especialmente síntomas dolorosos o discapacitantes - corresponderían a un deseo de castigo por alguna culpa inconciente, o bien,que ciertos síntomas corporales pueden defender inconcientemente al sujeto de realizar alguna conducta no deseada (prurito vulvar como una forma de rechazo al acto sexual). Para Jaspers, todas esas interpretaciones son plausibles, pueden ser aceptadas como hipótesis y servir de campo para futuras investigaciones. Previene sí contra los excesos especulativos: "aquí se abre una riqueza de posible investigación, que casi parece infinita, pero comienzan también las ambigüedades confusionistas y la satisfacción engañosa con una interpretación honestamente ofrecida". Un caso especial: aparición de desarreglos en el cuerpo por un exceso de preocupación sobre su funcionamiento. Se supone que ese exceso de atención (autoscopia corporal) perturba lo que debiera ser un funcionamiento espontáneo visceral. Clínicamente corresponde al sujeto hipocondríaco con sus actitudes características de sobredimensionar molestias banales, demandas inagotables de nuevos exámenes médicos y de laboratorio, rumiación perseverativa en torno a posibles errores de diagnóstico, etc. C- Manifestaciones expresivas De una persona que exhibe taquicardia, hipertensión arterial, pupilas dilatadas, sudoración y piloerección se puede suponer que está asustada, aunque esos mismos signos se pueden dar en condiciones muy distintas (tumor de las suprarenales, uso de sustancias simpáticomiméticas, etc.). De una persona que exhiba una "mirada de miedo" se capta de inmediato, en forma no inferida, que está asustada. El primer grupo de signos pertenece a las manifestaciones concomitantes (vistas en el apartado anterior - C -). La mirada pertenece a las manifestaciones expresivas, donde se da, en forma privilegiada, la unidad soma-psique. En los hechos expresivos no se supone una relación soma psique, en cambio se tiene una visión unitaria, instantánea, que algo psíquico bien definido se está mostrando en lo corporal. [Hay diversas teorías para explicar el origen de los movimientos expresivos en el hombre; la más conocida es, seguramente, la de Darwin5, quien, entre otras raíces, los deriva de movimientos análogos en los animales. El gesto de desprecio, por ejemplo: elevar el labio superior de un lado para descubrir un canino, se observa también en los monos antropoides; cuando están irritados, y se disponen a pelear, muestran todos los dientes; si el ofensor es de poca categoría se muestra un solo canino. La explicación causal puede servir, por contraste, para destacar el carácter intuitivo, inmediato, que tiene la comprensión de un gesto expresivo, lo que hace innecesario cualquier conocimiento teórico previo para captar su significado]. Los hechos de la expresión son siempre objetivos - se perciben sensorialmente, pueden ser fotografiados - y, al mismo tiempo, son siempre subjetivos - son expresivos en la medida que se capte en ellos un significado, el que puede ser diferente para distintos sujetos 5

Darwin, Ch. "La expresión de las emociones en el hombre y en los animales". Soc. de Ediciones Mundiales, Argentina, 1967

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Su carácter subjetivo hace entendible que puedan ser engañosos. En la expresión se capta una realidad psíquica en forma directa, con el sentimiento de lo evidente (significa eso); la validez de esa comprensión, el que corresponda objetivamente a lo que se cree encontrar como manifestación psíquica, puede estar falseada. Esto lleva a preguntar cuanto puede ser enseñado y mejorado con el ejercicio la aptitud para captar correctamente el significado de un gesto. Con ese sentido, es aconsejable acostumbrarse a integrar un gesto aislado con el conjunto del juego expresivo. Goethe (con otras finalidades) recomendaba desarrollar los órganos de la "contemplación vivencial" en el esfuerzo repetido por captar la interioridad de lo que se está percibiendo sin interpretar nada: ejercitar la visión fisiognómica que no sabe sino que ve. En la psicología de la expresión Jaspers distingue tres clases de hechos diferentes: Fisiognómica: teoría de las formas duraderas del rostro y del cuerpo. Expresan características permanentes del sujeto. Mímica: teoría de los movimientos actuales del rostro y del cuerpo. Expresan procesos psíquicos momentáneos. Grafología: la escritura como un movimiento estabilizado. Apunta especialmente a rasgos caractelógicos. 1- Fisiognómica. Se discute si corresponde realmente a manifestaciones expresivas. Muchas observaciones sobre ciertas características de la personalidad que pueden encontrarse, por ejemplo, en la forma del mentón, de la nariz, orejas, dentadura, etc. no tienen comprobación empírica. La constitución física sí puede influir en la autoestima del sujeto y esto manifestarse en diferentes actitudes según sea elaborada su significación: una persona de muy baja estatura puede ser apocada o prepotente, pero también podría no exhibir ninguno de estos rasgos. La tipología de Kretschmer, que relaciona estructura somática (leptosómica, pícnica, atlética) con disposiciones del temperamento, se basa en estudios de frecuencia estadística, y como tal no da una relación de esencia sino una mera correlación (válida para la población general - en Alemania - y no para un sujeto particular). Como ejemplos de teorías pseudocientíficas que se han dado con el tema de la fisiognómica se señala la teoría de la degeneración de Lombroso ("estigmas" corporales en los criminales), la frenología de Gall, la descripción de tipos humanos por comparación con tipos de animales, y otras más. 2- Mímica. Como se vio a propósito de la "mirada de miedo", la comprensión del significado es algo inmediato, es objetivo ("está allí", en los ojos), es algo último, no necesita verificación, es evidente por sí misma.

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Los movimientos de la mímica no son voluntarios ni se proponen comunicar algo (aunque pueden ser simulados, exagerados o disimulados voluntariamente). No son mímicos los cambios corporales concomitantes y consecutivos; los actos voluntarios finalistas (aunque en la forma de ejecutarlos - marcha, por ejemplo - puede haber un sello personal que sería expresivo) ni los ademanes o gestos que quieran comunicar algo intencionalmente. En algunos movimientos mímicos parece haber una relación simbólica entre el contenido psíquico y su manifestación somática: sentimiento de amargura y movimientos bucales de estar gustando algo amargo, por ejemplo. Se pueden agregar: concentración mental y ceño fruncido ("mente cerrada a recibir nuevos datos") o asombro y ojos muy abiertos con plegamientos frontales horizontales ("mente abierta a recibir más información"). En psicopatología se ha descrito la expresión satisfecha, alegre, vivaz, chispeante, del maníaco; satisfecha y alegre pero boba de algunos hebefréncios; triste, abatida, sufriente, del deprimido; perplejidad en la esquizofrenia incipiente; mirada vacía, inexpresiva, en pacientes demenciados. 3- Grafología. Puede ser estudiada y enseñada. Al lado de mucha charlatanería no científica, quedan como observaciones válidas las anotaciones acerca de la presión del lápiz sobre el papel, tamaño de las letras, seguridad en los trazos. (Sólo pesquisable en personas que ejercitan frecuentemente la escritura y en muestras con letra cursiva). B- Conducta Para el observador toda conducta tiene una parte explícita, directamente percibida y descriptible, y una parte implícita, la intención que se supone tiene esa conducta. La respuesta del observador toma más en cuenta la intención implícita que la acción explícita. La intención que se supone encierra la conducta es su sentido (o significado). A diferencia del movimiento expresivo, donde el significado se muestra en el mismo gesto expresivo - comprensión estática - el observador de la conducta intuye una relación, se capta en forma inmediata una ligazón entre la intención supuesta y la conducta que surge de esa intención - comprensión genética Jaspers distingue conductas momentáneas y conductas habituales: 1- Conductas momentáneas. Entre otras: a) "Monomanías" (término en desuso), supuestamente asociadas a distimias disfóricas (por ejemplo: dromomanía). b) Viajes subitos, no planificados, absurdos para la familia (especialmente en esquizofrenia incipiente). c) Acciones auto y alodestructivas. d) Cualquier acción extravagante, no directamente comprensible.

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2- Conductas habituales. De interés psicológico es la conducta que parece expresar una forma de vida que ha ido adoptando un sujeto: despreocupada, autoexigente, perfeccionista, centrada en la seguridad personal, aventurera, etc. En una línea parecida, conviene considerar los arreglos personales (vivienda, vestimenta, adornos, etc.). La psiquiatría clínica, desde antiguo, ha descrito con lujo de detalles la conducta catatónica, hebefrénica, depresiva, maníaca, compulsiva y otras. Hemos creído de interés transcribir la descripción que hace Jaspers de la conducta catatónica: "El complejo sintomático catatónico. Los caracteres externos de este complejo son o bien el estupor o la excitación motriz sin claro efecto concomitante. Los caracteres externos aparecen en contrastes de movimiento y de inmovilidad; o bien verbigeraciones, estereotipias y gestos o actitudes extrañas sostenidas ("hocico" rígido, etc.); además, en la oposición de la resistencia sin inhibición o la obediencia sin inhibición; o bien negativismo en toda dirección o automatismo a la orden. En medio aparecen acciones impulsivas, repentinas, y descargas motrices; además, llaman la atención los enfermos por la suciedad, se cubren con sus excrementos, con su saliva, retienen con fuerza el excremento y la orina, escupen, lamen, golpean, muerden, arañan. Cuando son captados objetivamente y de modo no psicológico, esos síntomas externos son el último resultado, el más externo de múltiples procesos psíquicos; actitudes amaneradas, repeticiones de palabras, movimientos estereotipados, muecas, etc., todo esto, por lo demás, tan extendido en diversas psicosis que no se pueden aprehender esos síntomas más que como un conglomerado de signos objetivos, pero no característicos. Llamamos estupor a aquellos estados en que los enfermos, en reposo motor, sin hablar una palabra, y sin dar un signo comprensible de procesos psíquicos, quedan sin reacción ante todo ensayo de entrar en relación con ellos. Los enfermos están horas enteras en un rincón, se acurrucan bajos las mantas de la cama, quedan semanas enteras sin alteración, en la misma situación, en la cama, o están sentados, en otros casos, de modo notablemente natural, jugando un poco con la manta o moviendo los dedos. Bajo esos signos externos del estupor se han reunido, sin duda, estados diversos: por ejemplo la inhibición perpleja, el asombro perplejo de algunas psicosis curables; la inhibición depresiva, el simple cese de todas las funciones psíquicas, también de la aprehensión en los estados graves de depresión estuporosa; el estupor catatónico que aparece como estupor relajado o como estupor de tensión (rigidez de los músculos). Si se intenta profundizar psicológicamente el complejo sintomático catatónico en los casos que llaman la atención como “clásicos”, se llega, en verdad, a observaciones muy singulares, pero nunca a un resultado preciso. Estos estados psíquicos son, para el psiquiatra, tan enigmáticos como para el profano. No sabemos, en general, qué es lo que pasa dentro de esos enfermos. No poseemos casi ninguna autodescripción. Cuando los enfermos juzgan respecto de sí mismos – sólo al comienzo [y, a veces, a la salida del cuadro catatónico] - se expresan en palabras que recuerdan los estados comprensibles de nuestra vida, pero probablemente sólo se pueden interpretar como analogías: “estoy tan pasivo”, “no puedo dar de mí lo que

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quisiera”, “estoy tan embotado”, etc. Si intentamos describir ese estado, no se puede tratar más que de dar descripciones aproximadas de impresiones, por falta de verdadero conocimiento. No se da en estos enfermos, aún cuando en ellos se presenta crítica excelente, ninguna noción de enfermedad, aunque en el complejo sintomático puro no necesitan jugar un papel las ideas delirantes ni las percepciones engañosas. Las perturbaciones objetivas, el negativismo, el estupor o la excitación motriz pueden alcanzar un alto grado sin que los enfermos parezcan advertirlo en general. Sienten una alteración, se juzgan en general enfermos, pero encuentran, sin embargo, otra manera de ver los sucesos singulares; dicen: “busco la culpa en mí”, “no puedo creer en ninguna enfermedad”. Estas son observaciones que se hace al comienzo de la aparición de esos complejos sintomáticos. Hay aquí, como en etapas ulteriores, una perturbación de la actividad. La aprehensión, la orientación, el recuerdo, están plenamente intactos, pero sólo donde tiene lugar un mero acontecer psíquico; en cambio, donde es experimentado normalmente un factor de la actividad, en el pensar, en la dirección ordenada de la representación, en el lenguaje, en el movimiento, o en la escritura, en todas partes se muestran perturbaciones análogas: verbigeración al hablar, garabateo al escribir, permanecer de pie pasivamente, movimientos repentinos interrumpidos, tiesura, interrupción del enfermo en medio de una frase, hablar mientras se le abandona, etc. No se puede tratar en modo alguno de perturbaciones motrices, a las que el enfermo, por complicadas que sean, puede oponerse como a algo extraño, solamente físico. La perturbación tiene que estar mucho más arriba en lo psíquico. Es incomparable con todas las otras perturbaciones apráxicas y afásicas que son del todo diferentes. Frases ocasionales de los enfermos, como por ejemplo “yo no puedo”, no deben ser juzgadas como “comprensión de su estado”, porque son acontecimientos raros y del todo irregulares. No hacen más que tornar más enigmático aún el cuadro de estado. Si oponemos la actividad, por decirlo así, como la personalidad actual, a la personalidad duradera (en el sentido de los motivos constantes, de los impulsos instintivos, etc.), se puede decir que la personalidad duradera (el carácter) no es alcanzada por el complejo sintomático catatónico (pero sí por la enfermedad, que también produce el complejo sintomático catatónico), sino sólo la actual. Se tiene a veces la impresión de que desaparece simplemente el carácter, pero que no aparece en el lugar un carácter alterado, sino aquel proceso mecánico, sólo momentáneo, que constituye el complejo sintomático catatónico. Por esa relación podemos comprender la ausencia de la noción del propio estado (la personalidad que podría tener esa noción ha desaparecido). A veces parece que el enfermo no es, psíquicamente, por decirlo así, más que un muerto aparato fotográfico: lo ve todo; lo oye todo; aprehende y retiene; sin embargo, no es capaz de ninguna reacción, de ninguna actitud sentimental y de ninguna acción. Está, por decirlo así, psíquicamente paralítico en plena conciencia. Exteriorizaciones ocasionales dicen: “no pienso en nada”, “no tengo pensamiento alguno”, “tan vacío de pensamiento”. Pero todos los procesos psíquicos, sin embargo, no se han vuelto imposibles. Observaciones como las siguientes se pueden hacer diariamente: La señorita O. está sentada en la cama del todo quieta, sin atraer la atención de ningún modo; juega un poco con un trocito de tela y mira ocasionalmente de través a los visitantes. Si se le habla, echa una mirada lateral, respira hondamente, se colorea

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ligeramente su rostro, pero no responde, no mueve siquiera los labios. Tal es el cuadro durante semanas enteras. Una vez se le muestra una carta de su madre al médico y se le lee. Sigue visiblemente el contenido de la carta, oye evidentemente pero no dice nada, y al preguntarle si quiere escribir como desea la madre, no responde. Pero las lágrimas corren por sus mejillas, que se limpia con el pañuelo de manera natural. Después de cinco minutos se vuelve a ver el viejo cuadro. Juega con sus dedos en la tela y sus ojos sin expresión se elevan de tanto en tanto. Un estupor idéntico no reacciona de ningún modo, cuando los padres llegan de visita. Pero después de irse la visita se ve a la enferma sollozar amargamente. A estas observaciones (movimientos de expresión, colorido del rostro, respiración honda, etc.) corresponde que, en las determinaciones de la presión arterial u otros registros de manifestaciones corporales concomitantes, junto a casos que permanecen simplemente sin ellas, se encuentran en los que tienen lugar, en todas las excitaciones psíquicas, oscilaciones vivaces, por ejemplo, de la presión arterial. Los complejos sintomáticos catatónicos aparecen con la intensidad más viva. En grados ligeros, los enfermos no terminan nada, quedan en la cama, se peinan sin fin el cabello, permanecen mecánicamente en la actividad iniciada, miran fijamente un rincón, etc. Todos estos síntomas no son siempre fáciles de distinguir de las manifestaciones completamente semejantes y mucho más frecuentes, de los nerviosos y depresivos, por una parte; de los enfermos cerebrales, por la otra. Una diferencia de los depresivos es, en verdad, que en el complejo sintomático catatónico falta al comienzo la inhibición general. En grados más fuertes del estado, aparecen ocasionalmente típicos productos ideofugitivos, luego, de nuevo, del todo incoherentes, en los que no se puede descubrir ninguna ligazón asociativa. En los grados muy graves, aparecen los cuadros de la excitación motriz más absurda, la llamada antes locura furiosa, o estupores absolutamente rígidos e impenetrables”. Imagen del mundo Toda conducta se realiza en un mundo circundante, concepto distinto que medio ambiente. Medio ambiente es todo lo que rodea a un sujeto, opere sobre él o no; es lo objetivo, igual para todos los sujetos que coinciden en el tiempo y espacio (en el ser humano, lo decisivo es una misma sociedad histórica). Mundo circundante, o simplemente mundo, es la parte recortada del medio ambiente que efectivamente influye sobre el sujeto, esté conciente de ello o no. Las influencias, en rigor, no son unidireccionales; siempre se dan en una red muy apretada de interacciones, retroalimentaciones, etc. que llevan a que mundo y sujeto queden mutuamente determinados. En condiciones normales, ese mundo - que puede tener muchos matices personales - se basa en una objetividad común: lenguaje y las llamadas pautas de identificación cultural (normas sociales, valores, costumbres, creencias colectivas, etc.), todo lo que vincula a los hombres en un mundo compartido donde pueden comunicarse y ayudarse en el crecimiento personal. La psicopatología ha descrito la existencia de mundos anormales, los que pueden darse por distintas condiciones y con distintas características. Mundo anormal sería aquél originado en procesos patológicos, o aquél que separa en vez de unir, o que

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resintringe y obstaculiza a un mayor crecimiento personal, o aquél que hace desaparecer el sentido de pertenencia porque no se comparten las mismas pautas culturales. [En muchos pacientes esquizofrénicos de larga evolución solían combinarse todas esas notas constitutivas de un mundo anormal, el que ahora, en mayor o menor grado, puede ser prevenido con modernas terapias farmacológicas, psicológicas y de rehabilitación]. La manera como se vive en conjunto el mundo, aunque sin tener una representación conciente, conceptual, de éste, constituye la imagen del mundo, que pasa a ser la totalidad empírica a la que está referida toda conducta particular. Se han descrito diversas imágenes del mundo en psicopatología; cada una se muestra en una manera de comportarse peculiar, la que manifiesta, no voluntariamente, la forma como un paciente intuye el mundo, como lo imagina globalmente, sin darse cuenta cabalmente de esa intuición. [Si se le preguntara, por ejemplo, a un paciente obsesivo qué imagen del mundo tiene, no sabría qué contestar. Es el psicopatólogo el que tiene que preguntarse qué características, qué cualidades debe ofrecer el mundo al enfermo obsesivo, que haga entendible sus rituales de confirmación, de reaseguramiento, etc.] Gebsattel ha descrito algunas de esas características: nada es inofensivo, todo es vulnerable, el azar significa riesgos, siempre cabe un peligro inesperado, etc., y aunque el obsesivo sabe lo absurdo de sus temores no puede dejar de tomar precauciones para su mayor tranquilidad.

Capítulo IV Relaciones comprensibles [Una persona enfrenta una posible quiebra comercial y se siente angustiada. Otra persona, portadora de un bocio hipertiroídeo, también se siente angustiada. En el

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primer caso la angustia aparece en relación con una situación de vida que tiene el significado de amenaza; en el segundo, la angustia está relacionada con los cambios fisiológicos y químicos propios de esa enfermedad somática]. El ejemplo muestra las dos clases de relaciones en que puede entrar un hecho psíquico (aquí, la emoción de angustia): relaciones comprensibles - lo psíquico surge de lo psíquico - y relaciones explicativas- lo psíquico surge de lo corporal - Para el observador, la relación comprensible es fácilmente empatizable (puesto en la situación del primer caso, uno también experimentaría lo mismo); la conexión (entre el significado de la situación y el estado emocional), se vive como algo evidente que no necesita mayor comprobación. En la explicación la relación se establece sólo si dispongo de información científica que la apoye, no es empatizable. Pero "lo psíquico que surge desde lo psíquico" no se sustenta en sí mismo. Debe suponerse algún mecanismo subyacente que establezca la relación y la oriente, aunque no se pueda tener conciencia de dónde y cómo juega ese mecanismo. Jaspers los llama mecanismos extraconcientes: "subestructura de lo psíquico sin cuyo funcionamiento intacto no pueden realizarse nunca relaciones comprensibles", aunque no se sepa directamente nada de ellos. Los mecanismos extraconcientes, no vivenciables en sí mismos, sólo se conocen a través de las manifestaciones psíquicas particulares y sus relaciones comprensibles, sean normales o anormales. El método explicativo es el propio de las ciencias naturales (uno de cuyos objetos de estudio es el cuerpo humano). Apoyándose en la observación y experimentación se buscan relaciones de causa - efecto entre dos hechos; la repetición de la relación se formula en reglas de las que se pueden extraer leyes, algunas de las cuales son expresables en términos matemáticos. Las reglas causales son adquiridas inductivamente (de lo particular a lo general) y culmina en teorías en las que todo caso particular queda subordinado y se explica por ellas. El método explicativo busca una verdad en esas relaciones causales, reconociendo que esa verdad es provisoria, no absoluta; todo conocimiento científico es falsable y queda a la espera de nuevos conocimientos que podrían refutarlo total o parcialmente; por ser falible es perfectible e inacabado. Las verdades en ciencias naturales deben ser verificables, comunicables, y aceptables para una comunidad científica. Se les exige, además, tener capacidad de predictibilidad. El método comprensivo es uno de los métodos empleados por las ciencias del hombre. También busca relaciones pero no causales (a tal causa, dadas ciertas condiciones invariables, sigue necesariamente tal efecto) sino relaciones de sentido. Los principios fundamentales de la comprensión psicológica se dejan ver cuando se analiza una relación concreta. [Por ejemplo: "Personas que fueron muy reprimidas en la infancia por padres dominantes, son temerosas de todo lo que represente autoridad cuando adultas"]. 1- La relación entre experiencias biográficas tempranas y algunos rasgos de personalidad del adulto tiene sentido, se capta como algo evidente en sí mismo. 2- El conocimiento que aporta una relación comprensible vale para la relación considerada idealmente, en general; su aplicación a un caso

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concreto debe verse sólo como una interpretación (Un adulto sumiso no necesariamente fue reprimido cuando niño, aunque se puede suponer que sí lo fue). Si la relación comprensible, en general, se basa en la evidencia, "lo que se ve en sí mismo", la comprensibilidad de un caso particular tiene que apoyarse en ciertos hechos objetivos (conocimiento de la biografía, conductas repetidas, autodescripciones, etc.). El hecho comprendido (en el ejemplo dado: la conducta del adulto) está determinado en su sentido por la relación con un todo (en este caso, la biografía). Toda comprensión se mueve en oposiciones, lo contrapuesto es al mismo tiempo comprensible (el niño reprimido por padres muy dominantes podría manifestarse de adulto como un sujeto rebelde y trasgresor de toda norma autoritaria); eso también tiene sentido. La comprensión es siempre incompleta porque choca por un lado con lo no vivenciable (los mecanismos extraconcientes que nunca llegan a la conciencia) y, por otro lado, con la libertad del sujeto (lo que todavía no es pero puede llegar a ser). Por lo mismo, y a diferencia de la explicación científica, aquí no cabe una predictibilidad rigurosa. Lo que una persona hará y cómo se comportará a futuro sólo se puede conjeturar con mayores o menores probabilidades de acierto, pero nunca con la certeza de una ley natural (el punto de ebullición del agua, por ejemplo, a distintas alturas sobre el nivel del mar). La interpretación de un hecho particular no pretende encontrar verdades; la comprensión queda en la esfera de lo posible y necesariamente ambiguo, aunque ambigüedad no significa arbitrariedad (cualquier cosa) ni tampoco imprecisión: el comprender y lo comprendido están en un movimiento - circulo hermenéutico - que bien conducido puede llevar a una mayor precisión, riqueza y profundidad del conocimiento.

Por otra parte, Jaspers señala que el objeto a ser comprendido puede ser algún hecho manifiesto, o bien algo esencial, oculto en ese hecho manifiesto. En el primer caso, la comprensión pondrá en evidencia el sentido que tiene ese hecho manifiesto; en el segundo, puede esclarecer el verdadero sentido que tiene ese hecho como representante de algo más general. [Puede ponerse en evidencia, por ejemplo, el motivo que impulsa a una persona a los juegos de azar, como también, ahondando en esa conducta, se puede esclarecer "lo que es" para el hombre, en general, entregarse al azar]. La psicología que pone en evidencia es limitada, no encuentra más de lo que ya estaba allí; la psicología esclarecedora puede ir más lejos y develar un sentido más profundo que encerraba algún hecho psicológico. El peligro de la psicología esclarecedora reside en la tentación de transformar cualquier hecho, cualquier conducta, en símbolo de otra cosa, de buscar su sentido en otra parte. [Se ha dicho, por ejemplo, que los verdaderos motivos para jugar al ajedrez no son los que puede aducir cada jugador, sino - y válido para todos los ajedrecistas - otros motivos inconcientes originados en impulsos sexuales reprimidos]. Distintos modos de comprender

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Las relaciones comprensibles son genéticas, dinámicas, captan el surgir de un hecho psíquico a partir de otro hecho también psíquico. La comprensión de los movimientos mímicos es estática, se capta de golpe la presencia de un hecho psíquico (por lo general un movimiento emocional) en el gesto corporal, no experimentada por el observador como una relación sino como un todo unitario. En ambas la comprensión es in mediata, no mediatizada por la reflexión o algún supuesto teórico, y es vivida con el sentimiento de lo evidente. Hay otras formas de comprensión. En una conversación las personas comprenden inmediatamente el sentido de las palabras que escuchan: es la comprensión racional, posible cuando se comparte el mismo idioma y el mismo marco lógico de referencia. La comprensión existencial, parcialmente empírica, apunta a lo que puede ser una persona en relación con lo que ha sido (a veces elaborado en un proyecto de vida); en la medida que juega la libertad como apertura a lo posible, es objeto del "esclarecimiento filosófico de la existencia”. La comprensión metafísica (no psicológica), estudia al hombre, entendido como ser absoluto, en su relación con lo que lo transciende. La comprensión espiritual capta el sentido de la obra (producción científica, literaria, artística, etc.), no la psicología del autor. Para la psiquiatría práctica es de la mayor importancia distinguir entre comprensión genética (inmediata, empatizable) de la comprensión mediatizada por una representación teórica o alguna hipótesis auxiliar: comprensión "como sí".[Un sujeto que padece impotencia sexual crónica, por ejemplo, se comporta "como si" de niño hubiese experimentado la angustia de castración como amenaza por sus deseos edípicos]. Angustia de castración y deseos edípicos no son directamente vivenciables, pero pueden ayudar, como supuestos teóricos, a interpretar la disfunción sexual. Para Jaspers, esas interpretaciones son válidas en cuanto permiten explorar el mundo inconciente pero en la medida que se las vea como interpretaciones posibles y no como verdades probadas. La distinción cobra toda su significación clínica en un caso muy particular de diagnóstico diferencial: en el paciente esquizofrénico hay muchas manifestaciones comprensibles (en el sentido de la comprensión genética) pero también hay otras incomprensibles (no empatizables). Hacerlas comprensibles a partir de una teoría (comprensión "como si") lleva a perder de vista uno de los criterios que más ayuda a diferenciar la esquizofrenia procesal de psicosis reactivas que se le parecen. Resumiendo lo dicho por Jaspers con otras palabras y algunos alcances de tipo personal, se puede ofrecer el siguiente esbozo: El análisis fenomenológico busca captar un hecho subjetivo, una vivencia, tal como la está experimentando - o la ha experimentado - una persona en estudio, destacándola de la corriente de la conciencia y fijándola en un momento puntual. Para facilitar que esa vivencia se muestre como se da en su inmediatez, el observador debe abstenerse de prejuzgar con cualquier conocimiento previo o supuesto conocimiento sobre los factores que pudieran estarla condicionando (causas biológicas, motivos psicológicos). El resultado de ese análisis, de mucho valor semiológico es, por otra parte, claramente artificial. El estudio de las relaciones comprensibles pretende restituir las vivencias a su contexto y a su movilidad natural, lo que apunta a conocer su origen psicológico. Las relaciones explicativas harán lo mismo con las causas biológicas.

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El conocimiento de la vida psíquica humana ajena es diferente del conocimiento que se puede tener del mundo natural (y más amplio, de todo lo que no sea la vida subjetiva humana y sus producciones: vivencias, conducta, lenguaje, creaciones espirituales, etc.). Lo decisivo en aquélla es la comprensión de su sentido, que no es una verdad a la manera de lo que conoce el método científico-natural sino una interpretación (lo propio del enfoque hermenéutico). Lo que estaba suspendido (puesto "entre paréntesis") en el análisis fenomenológico es ahora el pivote de la interpretación. Se parte de un preentendimiento (una idea general en el intérprete) para llegar a entender algo particular en el interpretado. En un movimiento de ida y vuelta - círculo hermenéutico - desde lo general a lo particular, del todo a las partes, del contexto a una figura aislada, se va profundizando en las relaciones en que entra un hecho psíquico singular y en el sentido que le confiere su pertenencia a una totalidad. La idea general aportada por el observador puede apoyarse en un sentimiento de evidencia inmediata (comprensión genética empatizable) o en una hipótesis teórica, una construcción auxiliar (comprensión genética "como si"). Esas dos formas de comprensión genética, si bien ambas son interpretaciones de alguna realidad psíquica del otro, por su carácter diferencial de ser o no ser directamente empatizables, tienen distinta significación clínica. (Lo "incomprensible" en Jaspers se refiere sólo a la primera modalidad). La comprensión existencial, en la frontera entre la comprensión psicológica y el esclarecimiento filosófico, es una herramienta fundamental en una psicoterapia de corte existencialista. Su objetivo primordial apunta a revisar con una persona dada su proyecto de vida, situándolo en nuevas perspectivas y analizando con ella distintas orientaciones posibles. Concepto de reacción en psicopatología Las relaciones comprensibles se muestran particularmente en las reacciones a vivencias, sean normales o anormales. En la base de esas reacciones están los mecanismos extraconcientes, no vivenciables pero teóricamente necesarios para entender que las relaciones entre dos hechos psíquicos se den de una cierta manera y no de otra. En las reacciones vivenciales anormales debe suponerse que operan mecanismos extraconcientes anormales. Jaspers cita a Nietzsche para ilustrar como juegan esos mecanismos. Las necesidades instintivas buscan satisfacerse en un plazo perentorio, para lo cual el sujeto tiene que comportarse de una cierta manera; entre el deseo y la conducta hay una relación comprensible, vivenciable, en cuya base operarían mecanismos no vivenciables. Si la consumación de la necesidad instintiva encuentra resistencias insuperables - por obstáculos externos o represión interna - el instinto buscará otras vías: realización imaginaria del deseo, descarga en un objeto sustituto, sublimación y otras más. Estas nuevas conductas significan una trasposición de la satisfacción originaria en otra vicariante, para cuyo efecto tienen que ser otros los mecanismos extraconcientes. Reacciones vivenciales anormales No hay división tajante entre reacciones vivenciales normales y anormales (duelo y duelo patológico, por ejemplo). En ambas su aparición guarda una relación en el tiempo con una experiencia, el contenido de la respuesta tiene relación de sentido con el

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contenido de la vivencia, son por lo general de corta duración y desaparecen sin dejar efectos persistentes. Como criterios diferenciales, las reacciones normales permanecen bajo el control de los sujetos; no tienen consecuencias perturbadoras no previstas; son, por definición, dables en todos los individuos. Las reacciones anormales se entienden no por ser respuesta a experiencias anormales, excepcionales, sino por la puesta en marcha de mecanismos anormales. Entre éstos Jaspers describe la sobreacentuación de la respuesta (intensidad y duración desproporcionada con respecto a la respuesta normal), fijaciones (se pierde la movilidad normal de lo psíquico), escisiones (ruptura de la unidad y coherencia del psiquismo sano), alteraciones de la conciencia (el estrechamiento de la conciencia que puede verse normalmente en la hipnosis, ahora se da como respuesta a una vivencia). Las reacciones vivenciales anormales suelen observarse - aunque no obligadamente- en ciertas situaciones especiales: reclusión en cárcel o campos de concentración, catástrofes naturales, pleitos judiciales, aislamiento (en sordos o inmigrantes), frente de batalla, etc. El hecho que sólo una proporción menor de sujetos responda anormalmente, obliga a suponer la participación de factores constitucionales (disposiciones permanentes o transitorias: oscilaciones del ánimo, por ejemplo) que explicarían esa mayor vulnerabilidad. Clínicamente, las reacciones anormales se muestran como agitación psicomotora ("reacciones primitivas", hipobúlicas, de Kretschmer), estados depresivos reactivos, estado crepuscular, estupor, comportamientos de puerilismo (síndrome de Ganser, pseudodemencia), reacciones paranoide-alucinatorias y otras más. Las reacciones vivenciales normales o anormales son, por lo general, de corta duración y remiten sin dejar efectos persistentes. Sin embargo, pueden tener repercusiones a distancia. De una enfermedad grave, que la persona encaró positivamente, se puede salir con una actitud distinta hacia la vida. Conductas de evitación pueden seguir a todo lo que recuerde, directa o indirectamente, una experiencia traumática. Jung describió los "complejos" como la repercusión irracional de vivencias pasadas (minusvalía, desconfianza, autoreferencia, etc.) con una tendencia muy marcada a dominar al sujeto. Un caso especial: ¿cómo comprende el paciente psíquico su enfermedad?. Jaspers analizó el problema en los cuadros psicóticos, cualquiera que fuera su naturaleza. Deben distinguirse varios conceptos relacionados: 1- Toma de actitud: cómo se comporta el individuo ante los síntomas de la enfermedad. Juega la personalidad previa y una eventual transformación de la personalidad por el conjunto de la enfermedad. Varía según el momento: a) Irrupción de una psicosis aguda. En los cuadros confusionales se traduce en dificultad de aprehensión: "no entiendo". Expresión de desconcierto, perpleja. En brotes esquizofrénicos con lucidez de conciencia: también perplejidad pero ahora "¿qué significa eso?". (La diferencia entre el comienzo de una psicosis confusional y un brote esquizofrénico no siempre es claro). b) Elaboración después de remitida la psicosis aguda (y mejorada)

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Si la psicosis estuvo vinculada por su contenido con la personalidad previa, se querrá tomar distancia de ella, evitar lo que tuvo significado en lo vivenciado, hay deseos de iniciar una nueva vida. Si la psicosis remitida se ve como un "cuerpo extraño", ajeno a la personalidad (especialmente en psicosis confusionales), más bien cabe el temor de enfermar de nuevo. c) Elaboración de la enfermedad en estados crónicos. Como muy característico de la esquizofrenia paranoide y parafrenia: elaboración de fenómenos delirantes en un sistema coherente. En otros casos de esquizofrenia: pasividad, indiferencia, habituación a los síntomas, obediencia acrítica de voces imperativas. Algunos pacientes buscan una interpretación de su enfermedad crónica, algo que le dé una unidad de sentido a la psicosis: ha sido elegido para una misión histórica, está puesto a prueba, etc. 2- Conciencia de enfermedad: enjuicia lo que le pasa y lo experimenta con un sentimiento de estar enfermo (sentimiento de cambio) pero que no se extiende a todos los síntomas en su conjunto y sin percatarse de la gravedad objetiva que tiene la enfermedad (repercusiones a futuro, posibles discapacidades) y sin que se dé cuenta de la verdadera naturaleza del mal. 3- Noción de enfermedad. Cuando los últimos tres puntos señalados arriba son enjuiciados correctamente, se tiene una verdadera noción de enfermedad. Una verdadera noción de enfermedad y estable en el tiempo, no se ve durante las psicosis; a veces, en la esquizofrenia incipiente, hay una noción pasajera que puede llevar a errores de diagnóstico. (En las "neurosis", con actitudes muchas veces equivocadas frente a sus dolencias, hay sin embargo una correcta noción de enfermedad). En las esquizofrenias, en períodos de remisión puede haber una noción completa o parcial de enfermedad. Otras veces, hay una pseudo-noción: el paciente dice tener "una esquizofrenia" sin mayor repercusión emocional ni interés por solicitar ayuda médica. [El problema de cómo comprende el paciente su enfermedad psíquica está en plena revisión. En principio no se acepta como criterio para distinguir las psicosis de otros trastornos mentales]. El conjunto de las relaciones comprensibles (caracterología) Jaspers hace ver que ningún concepto que usa la psicopatología es tan ambiguo y variable como el de personalidad o carácter. Trata de precisarlo en la siguiente descripción: "Se ve al carácter en el modo especial en que el individuo se manifiesta, se mueve; en su manera de experimentar las situaciones - cómo las vive y cómo responde a ellas -; en su manera de amar; en la manera de conducir su vida; en las necesidades que tiene y lo que anhela; en los objetivos que se propone; en los ideales que se traza; en los

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valores que lo atraen; en lo que hace y produce; en el modo cómo actúa. En una palabra llamamos personalidad al conjunto individualmente distinto y característico de las relaciones comprensibles de la vida psíquica". Pero no todo lo comprensible forma parte de la personalidad. Por ejemplo: una atracción repentina por algo novedoso y, en general, todas las relaciones psíquicas que pueden ser comprendidas pero que quedan aisladas en sí mismas, sin mostrar una relación con el conjunto. (Especialmente en algunas psicosis agudas, el acontecer psíquico está formado por fragmentos acumulados caóticamente sin que se pueda ver en ellas una respuesta de la personalidad). Tampoco las relaciones comprensibles que constituyen un todo bastan para verlas como personalidad: tiene que existir una conciencia de sí mismo, un sentimiento individual del yo como de un yo especial, único en su evolución biográfica (distinto de la conciencia del yo formal, abstracto, igual para todos). No forman parte de la personalidad, aunque participen en el desarrollo de ésta, las dotes cognitivas básicas (atención, memoria, lenguaje, etc.) ni la inteligencia como rendimiento de conjunto. (En retrasos mentales profundos no se puede hablar de personalidad; en algunas demencias hay una destrucción de la inteligencia con indemnidad relativa de la personalidad). Como resumen, constituyen la personalidad todos los procesos y manifestaciones psíquicas en tanto que señalen una relación que está por encima de ellos y que se experimenta con la conciencia de un particular yo íntimo. A veces se define la personalidad - lo que caracteriza a una persona - como el ser, alguien que es como es desde el nacimiento y no se altera en su esencia. Para Jaspers eso es falso: el carácter es devenir y haber devenido, es un producirse en el tiempo. El carácter es sólo evidente si se conoce la biografía, con todos los azares que ha debido enfrentar el hombre. Como en toda la psicología comprensiva, y con más fuerza aún, la personalidad muestra esa peculiaridad de estar en el medio. Por un lado limita con lo extraconciente (en este caso, la constitución como conjunto de disposiciones biológicas, en sí mismas no comprensibles) y por otro lado, con la libertad existencial del hombre, lo que no es pero es posible (que escapa a la investigación empírica y es objeto de la reflexión filosófica). El análisis caracterológico usa como método lo que es captable como tipo, no la personalidad concreta como se da en cada individuo sino un conjunto de cualidades que se pueden ordenar en diversos tipos y hacia los cuales cada individuo mostrará un grado mayor o menor de aproximación. (En el uso clínico "tipo" es una categoría diferente que "unidad nosológica": se tiene o no se tiene una enfermedad de Alzheimer, o bien, una personalidad anormal encaja mejor dentro del tipo histriónico que narcisista). Se pueden distinguir tipos ideales, pensados a partir de un par de oponentes (por ejemplo los tipos introvertido y extravertido de Jung) y tipos reales, con base empírica y apoyo en estadísticas. Entre éstos, figuran las personalidades anormales, como variación extrema de una disposición que se aparta del término medio. En la última edición de su libro (1942) Jaspers comenta la definición de Kurt Schneider quien distingue la personalidad anormal (aquélla que por algún rasgo de carácter se separa de la norma, de la mediana estadística)

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de la personalidad psicopática (aquélla que por su anormalidad sufre ella misma o hace sufrir a los demás: criterio axiológico). Jaspers describe en parte los mismos tipos de K. Schneider, ordenándolos de acuerdo a los estudios de Klages sobre la estructura y cualidades de la personalidad. Según donde recaiga la anormalidad se pueden distinguir los siguientes tipos: Del temperamento: excitados (explosivos) y flemáticos. Del estado de ánimo vital: eufóricos (hipertímicos) y depresivos. De la fuerza de voluntad: abúlicos y fuertes de voluntad (aquí podría caber el fanático) De la energía psíquica: neurasténicos (asténicos) y psicasténicos (obsesivos en el sentido de Janet) De los instintos: desalmados De tendencias reflexivas tales como la conciencia de sí, la atención a la propia existencia, el querer ser así (los hipocondríacos, los inseguros de sí mismos, los histéricos, respectivamente). En todos ellos, una cualidad, un rasgo básico, parece haber roto el equilibrio y tiñe el conjunto de la vida psíquica. Veamos, como ejemplo, la descripción que se entrega de la personalidad histérica. "El carácter histérico es en verdad frecuente, aunque no siempre está ligado a los mecanismos histéricos. Pero los tipos de carácter llamados histéricos son todavía muy distintos. Si se quiere captar el tipo de algún modo más agudamente, se vuelve siempre a un rasgo básico: en lugar de contentarse con las disposiciones dadas y con las posibilidades de vida, la personalidad histérica tiene necesidad de aparecer ante sí y ante los otros como más de lo que es; de experimentar más de lo que es capaz de experimentar. En lugar del vivenciar originario, legítimo, con su expresión natural, aparece un vivenciar forzado, fabricado, teatral; pero no “fabricado” conscientemente, sino con la capacidad (el don propiamente histérico) de vivir del todo en el propio teatro, de estar allí por completo en el momento, por tanto con la apariencia de lo legítimo. De ahí se derivan comprensiblemente todos los otros rasgos. A la personalidad histérica, finalmente, por decirlo así, se le ha perdido el núcleo por completo; consiste sólo en cáscaras variables. Un espectáculo sucede al otro. Como no encuentra nada en sí, lo busca todo fuera de sí. Quiere experimentar en los instintos naturales algo extraordinario; no se entrega al proceso normal, sino que trata de reivindicarlo para fines por los cuales el simple instinto se vuelve inseguro o se pierde. Se hace creíble a sí misma y a los otros la existencia de vivencias intensas por movimientos exagerados de expresión a los que falta el adecuado fundamento psíquico. Todo lo que significa una fuerte excitación de fuera la atrae: escándalo, ruido, personalidades famosas, todo lo efectista, lo desmesurado, lo extremo en concepciones artísticas y en concepciones del mundo. Para estar seguro de su significación, las personalidades histéricas tienen que jugar siempre un papel, tratando de hacerse interesantes en todas partes, incluso a costa de su fama y honor; son desdichadas cuando pasan inadvertidas algún breve momento, cuando están inactivas, porque se vuelven conscientes de inmediato de su vacío. Son por eso desmesuradamente celosas, cuando le parece que otros van a restringirlas en su posición o en su eficacia. Si no lo consiguen de

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ninguna otra manera atraen sobre ellas la atención por la enfermedad y hacen el teatro del martirio, del que sufre. En ello son, en ciertas circunstancias, despiadadas consigo mismas en la producción de sufrimientos (lesiones), tienen una voluntad de enfermedad en caso de que les parezca garantizado un efecto correspondiente sobre los otros. Para elevar la vida y encontrar nuevas posibilidades de acción, se echa mano a mentiras al comienzo conscientes, que pronto se desarrollan a la condición de “seudología fantástica” completamente inconsciente y creída por ellas mismas; autoacusaciones, acusaciones a otros a causa de atentados sexuales inventados, aparición y comportamiento en ambiente extraño como si fuese una personalidad importante, rica, noble. Aquí no sólo engañan los enfermos a los demás, sino que se engañan a sí mismos, pierden la conciencia de la propia realidad, su fantasía se convierte en realidad para ellos. Sin embargo, hay también aquí diferencias. En un caso existe plena ignorancia sobre la inveracidad: “Yo no sabía que mentía”. En otro caso fue un poco más cerca: ”Yo mentía, pero no podía hacer otra cosa". Cuanto más se desarrolla lo teatral, tanto más escapa a esta personalidad todo movimiento legítimo, propio del afecto (Gemüt); no se les puede tener confianza, no son capaces de una relación sentimental duradera; no son en ninguna parte realmente profundos. Sólo un espectáculo de vivencias teatrales e ilimitadas es el estado extremo de la personalidad histérica. La esencia de la personalidad histérica ha sido clara desde hace tiempo para los psicólogos comprensivos. Ya Shaftesbury habló del “entusiasmo que, por decirlo así, es de segunda mano”. Feuerbach describe “la sensibilidad afectada" (Empfindelei), que hace cosquillas al sentido interior, por decirlo así, forzosamente, a través de lo no sentido, en que el hombre procura mentirse a sí y a los otros, como reales, meras muecas de sensaciones, y por lo cual, en cuanto se ha hecho habitual eso en él, se envenena para siempre la fuente de la verdad más cierta, es decir, el sentimiento hasta en sus profundidades más íntimas. La desfiguración, la inveracidad, la falsedad, la perfidia y todo lo que depende de esto; éstas son las siembras que crecen en seguida prósperas, fácilmente, donde no es necesario, en un alma para la que se ha vuelto costumbre la falsificación por decirlo así de los propios sentimientos. Además sofocan los verdaderos sentimientos muy fácilmente bajo los mentidos; y así es explicable por qué la sensibilidad afectada coincide muy bien con la insensibilidad más decidida y con la petrificación emotiva, incluso con la crueldad”. Además de los trastornos de personalidad, vistos como variación extrema de una disposición, la psiquiatría clínica conoce también los cambios de personalidad secundarios a enfermedades psíquicas - y ya no comprensibles - por ejemplo: transformación de la personalidad en la esquizofrenia, lesiones de la cara orbitaria lóbulo frontal, lesiones subcorticales en los postencefaliticos.

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Capítulo V Relaciones explicativas [Un síndrome de confusión mental agitada se puede observar en la intoxicación con ciertas sustancias, o en la fase de supresión de otras, como también en cuadros infecciosos, en trastornos con daño orgánico cerebral, a la salida de un ataque epiléptico y, asímismo, como respuesta a situaciones de gran carga emocional en personas “primitivas”. Por otra parte, cualquiera de las condiciones mórbidas señaladas podrían manifestarse también de otras maneras (síndrome delirioso, estuporoso, depresivo,

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paranoideo, etc.) y siempre será aventurado anticipar frente a cualquiera de ellas (un cuadro infeccioso, por ejemplo) si va a tener alguna traducción psicopatológica y cuál sería esa traducción]. El pensamiento explicativo se caracteriza por buscar relaciones entre dos hechos, uno que es visto como causa y el otro como efecto. Para poder afirmar que existe una relación causal, esos dos hechos tienen que ser claros y distintos. Con el ejemplo citado se puede apreciar que la relación unilateral - a tal causa tal efecto - no es clara: un mismo efecto es producido por diferentes causas, una misma causa puede producir diferentes efectos. Jaspers hace ver la necesidad de distinguir entre mecanismo y organismo. Causas aisladas que producen siempre el mismo efecto (como ocurre en el choque de dos bolas de billar) es lo propio de la mecánica. Un organismo vivo se sirve de mecanismos "pero los mecanismos han sido a su vez producidos por la vida, están bajo las condiciones de la vida, son variables. Frente al automatismo de una máquina, la vida es autorregulación constante de la maquinaria producida". Lo que se llaman "estímulos externos" no afectan a un mecanismo siempre igual, sino a un organismo individual viviente y cambiante. En biología las relaciones causa - efecto no son lineales, unilaterales, sino circulares, con una amplia gama de interacciones y condicionamientos mutuos. En psicopatología nunca se dan causas aisladas, tampoco se da una simple suma de causas. Las múltiples causas juegan un papel diverso en la producción de un trastorno; en este sentido conviene distinguir factores predisponentes lejanos (disposiciones hereditarias, por ejemplo), predisponentes cercanos (o desencadenantes), factores patogénicos directos (causa última, necesaria, sin la cual no puede aparecer el trastorno en cuestión). A su vez las causas necesarias pueden ser suficientes o no suficientes (en este caso, requieren de otros factores contingentes). Entre lo que parecen ser las causas y la aparición de una manifestación psicopatológica concreta deben jugar múltiples miembros intermedios, algunos conocidos y otros no, con conexiones causa - efecto circulares que, en verdad, operan como un círculo dentro de otros círculos. "En todo lo vivo, lo real es lo infinitamente múltiple". Jaspers recomienda adquirir la visión de lo viviente según es elaborada por los biólogos, algo indispensable para los psicopatólogos. "El estudio de la biología, natural para todo médico, requiere la claridad en lo fundamental. A eso pertenece, fuera de la apropiación de las presentes ciencias empíricas, el trato con los grandes pensadores biológicos”. El organismo vivo se realiza en un mundo circundante (o simplemente "mundo") que es configurado por el propio organismo vivo. De una manera artificial se pueden separar las influencias que vienen del mundo: factores exógenos, de las influencias que son originadas en el propio organismo: factores endógenos. En clínica esos conceptos tienen una definición más rigurosa: endógeno es lo que proviene de la constitución del sujeto (disposiciones más o menos permanentes formadas en los primeros años de vida por el interjuego de factores hereditarios y factores ambientales); exógeno es toda influencia que actúa desde fuera de la constitución (las noxas que vienen del propio cuerpo - incluso las que se originan en el SN - son exteriores a la constitución y, en este sentido, exógenas). Toda enfermedad mental debe verse como una respuesta de la constitución individual a los cambios venidos desde fuera de ella, pero no como una respuesta lineal

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(causa efecto) sino como resultado de ese intrincado juego de acciones mutuas (endógeno exógeno) que caracteriza a la causalidad circular. La pregunta ¿endógeno o exógena no tiene sentido y debe ser reemplazada por ¿cuánto endógeno y cuánto exógeno?. Las causas predominantemente exógenas están en la base de los trastornos llamados orgánicos (en el sentido amplio, incluye los cuadro "sintomáticos" debidos a enfermedades originadas fuera del SN que repercuten secundariamente en el SN). Para Jaspers una enfermedad somática palpable (intra o extra SN) que debe exigirse para el diagnóstico de trastorno orgánico, no explica hasta ahora la aparición de los síntomas psicopatológicos. Debe suponerse, al igual que en las relaciones comprensibles, el juego de mecanismos extraconcientes, disposiciones con base fisiopatológica aún no conocida pero teóricamente necesarias para entender como lo psíquico surge de lo psíquico o lo psíquico surge de lo somático. [La relación entre daño orgánico - lesiones a nivel del 3er ventrículo y acueducto de Silvio -, por ejemplo, y la psicopatología asociada (un síndrome de Korsakoff), es una relación empírica, comprobada y verificable. Pero cómo esas lesiones circunscritas se "traducen" en síntomas mentales es algo para lo cual no hay todavía una explicación acabada. Podría haber, actualmente, para el tipo de amnesia que se ve en el Korsakoff, pero queda sin explicar la aparición de confabulaciones, falsos reconocimientos o el sentimiento de inseguridad que acompañan al cuadro]. En este punto tan crucial de discusión sobre las relaciones entre lo somático y lo psíquico - que será retomado en el último capítulo - parece conveniente citar algo más extensamente al punto de vista de Jaspers: “Está en la esencia de toda investigación causal que penetre en su continuación en los fundamentos extraconscientes de lo psíquico, mientras que la psicología comprensiva queda, en principio, en la conciencia, termina en los límites de la conciencia. En las investigaciones causales tenemos que suponer siempre a las unidades fenomenológicas o las relaciones comprensibles o a lo que usemos como elemento, un algo extraconsciente que sirva de base. Así empleamos conceptos como disposiciones extraconscientes y mecanismos extraconscientes. De ese concepto no podemos desarrollar nunca en la psicología, sin embargo, una teoría única general sino que podemos utilizarla sólo para los fines eventuales de la investigación en tanto que se muestra aprovechable. Aquí nos guía la representación básica de que todas las relaciones causales, toda la infraestructura extraconsciente de lo psíquico, tienen sus fundamentos en los procesos corporales. Lo extraconsciente no puede ser hallado en el mundo más que de modo corporal. Estos procesos corporales los presumimos en el cerebro, especialmente en la corteza cerebral y en el tronco, y los imaginamos como procesos biológicos altamente complicados. Estamos infinitamente lejos de su exploración.... Aunque tenemos también la presuposición de que todos los procesos psíquicos, normales y anormales, tienen sus fundamentos corporales, no conocemos éstos en ninguna parte. En especial hemos de cuidarnos de tomar a los procesos cerebrales conocidos por esos fundamentos directos de determinados procesos psíquicos. En este estado de nuestros conocimientos es permitido hablar, pasando por alto los fundamentos corporales directos desconocidos, de una acción de los procesos cerebrales reconocibles sobre la vida psíquica, como hablamos de la acción de las enfermedades del metabolismo, de los tóxicos, etc.....

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En muchas perturbaciones psíquicas y psicopatías no se encuentra en el cerebro en general nada, ni fundamentos directos ni tampoco los más lejanos. No obstante, apenas se puede dudar de que todo proceso psíquico característico tiene también sus condiciones corporales típicas. Sin embargo, estos fundamentos corporales en las personalidades psicopáticas, en la histeria, tal vez en muchas psicosis vinculadas todavía a la demencia precoz (procesos psíquicos), no serán pensados de otro modo que, por ejemplo, el fundamento corporal en el cerebro de la diversidad de caracteres y dotes; es decir, estamos infinitamente lejos de hacerlas objeto posible de la investigación..... Los mecanismos extraconscientes, imaginados como explicación de lo psíquico vivenciado, no pueden ser señalados hasta ahora de modo directo en lo corporal, en ninguna parte. No como procesos directos paralelos o como causas directas, pero sí como causas más distantes de los procesos psíquicos, se encuentran sin embargo gran número de fenómenos corporales palpables (procesos cerebrales, envenenamientos, alteraciones morfológicas de otros órganos, de los que se puede suponer que actúan también sobre el cerebro). Aquellas alteraciones psíquicas que pueden ser atribuídas a causas palpables en lo corporal, se les llama orgánicas. En las enfermedades mentales orgánicas se pueden mostrar con los medios actuales alteraciones en el cerebro o se puede esperar sin embargo, con base en otras manifestaciones corporales, que serán halladas en un tiempo prudencial. Llamamos funcionales a aquellas alteraciones psíquicas para las que no se puede encontrar ninguna causa corporal, y respecto de las cuales tampoco ahora se tiene ningún punto de apoyo en el dominio corporal para la suposición de su existencia, y en las que más bien esa suposición se basa en la mera hipótesis de que para todas las alteraciones psíquicas tienen que existir causas físicas...... Frente a estas maneras de ver, hay otra que era dominante en decenios anteriores, pero que últimamente ha decrecido en importancia. Se revestía en la fórmula “Las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro” (Griesinger, Meynert, Wernicke). Esta frase es un dogma, lo mismo que sería un dogma la negación de esta frase. Aclarémonos nuevamente la situación: encontramos en algunos casos conexiones entre alteraciones corporales y psíquicas de una manera en que las psíquicas tienen que ser consideradas con seguridad como consecuencias. Sabemos además que no existe en general ningún proceso psíquico sin la condición de algunos fundamentos corporales: no hay “espectros”. Pero no conocemos en ninguna parte un proceso corporal en el cerebro que sea, por decirlo así, como “el otro aspecto”, idéntico al proceso psíquico morboso. Siempre conocemos sólo condiciones de los psíquico; nunca conocemos las causas de un proceso psíquico, sino siempre solamente una causa. Aquella famosa frase es, pues, comparada con la investigación realmente posible y con las experiencias efectivas, tal vez un punto posible de la investigación, situado en el infinito – pero no señala, sin embargo, un objeto de investigación. Discutir tales frases, en lo posible querer resolver el problema en principio, significa una falta de crítica metodológica. Tales frases desaparecerían tanto más de la psiquiatría cuando más desaparezca la especulación filosófica de la psicopatología y más eco tenga en los psicopatólogos, la formación filosófica. Visto históricamente, el dominio del dogma “las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro”, ha tenido un efecto favorable y uno nocivo. Fue alentada la investigación del cerebro. Todo establecimiento tiene ahora su laboratorio anatómico. Fue perjudicada la investigación psicopatológica verdadera; involuntariamente se apoderó de los psiquiatras un sentimiento: conozcamos primero del todo exactamente el cerebro y conoceremos también la vida psíquica y sus perturbaciones. Olvidaron del todo los estudios

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psicopatológicos y los consideraron incluso no científicos, de manera que escapó a ellos mismos el conocimiento de las adquisiciones hechas hasta entonces por la psicopatología. Hoy se ha formado el concepto de que la investigación anatómica y la investigación de la vida psíquica deben coexistir independientemente...... Si se ha aclarado todo lo que aquí se ha llevado al extremo todavía esquemáticamente, sigue la visión: todas las categorías y los métodos tienen su sentido específico. Es inconveniente hacerlos jugar unos contra otros. Cada uno puede realizarse abundamentemente de manera pura y objetiva y, así, limitada necesariamente. Cada cual cae por la generalización absoluta en exigencias hueras, en habladuría ineficaz y en modos de comportamiento por los cuales es destruída la libre contemplación de los hechos típicos. Por lo que se refiere especialmente al proceso causal, el progreso a la causalidad profunda, obligada, es un impulso básico de nuestro conocimiento; las perspectivas dan alas, la dificultad del objetivo exige paciencia. Pero, por muy lejos que llegue este conocimiento, no podrá reconocer nunca el proceso en sí y en su conjunto y trabajar con eso, sino que tiene algo ante sí para operar de tal modo que toda curación del individuo depende al fin, todavía decisivamente, de algo que está en él, y a lo que nosotros sólo nos acercamos comprensivamente”. El conocimiento causal se distribuye en tres subcapítulos: A- Factores causales particulares (factores "exógenos") B- Factor causal general (la herencia) C- Representaciones que guían al pensamiento causal (teorías) A- Factores causales particulares Todos los cambios del cuerpo y del medio ambiente (causas "exógenas" en el sentido precisado antes) van a repercutir, en algún grado, en la vida psíquica. Esos cambios actúan por intermedio del SN, pero no hay relaciones causales simples: "el reino de las causas intermedias entre el cuerpo y el alma es insuperable". 1- Efectos del mundo circundante: algunos síntomas psicopatológicos aparecen, o se agravan, con los cambios de clima, en el ritmo día - noche, con la estación del año (depresiones estacionales, por ejemplo). 2- Cuerpo a) Medicamentos y sustancias tóxicas. La descripción clásica de algunas embriagueces tóxicas (Moreau de Tours: haschich, Berenger: mescalina, De Quincey: opio) ayudaron a mostrar que hay potencialmente otras formas de conciencia (estados deliriosos) - distintos que la conciencia vigil (que oscila entre la oscuridad y la claridad plena). Se estudian los efectos inmediatos (intoxicación o supresión) y los efectos más a largo plazo (alteraciones permanentes de la personalidad, con grandes variaciones individuales). b) Enfermedades corporales extra - SN Corresponden a los trastornos a veces llamados sintomáticos(el trastorno mental pasa a ser un "síntoma" de alguna enfermedad corporal general).

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En las psicosis sintomáticas, Bonhoeffer describió algunos "tipos de predilección": en los estados agudos se ven de preferencia síndromes deliriosos y amenciales; en las formas duraderas, el síndrome asténico hiperestésico emocional ("neurastenia orgánica") y el síndrome de Korsakoff. La relación de estos síndromes con la enfermedad corporal es inespecífica, se supone que juegan también disposiciones constitucionales. No siempre es fácil el diagnóstico diferencial entre psicosis sintomática y esquizofrenia. A la primera se le exige la presencia de una enfermedad somática probada (no supuesta) y una estrecha relación temporal entre la aparición, curso y remisión de ambos cuadros. La pura sintomatología clínica no sirve: pueden haber síntomas esquizofrénicos en las psicosis sintomáticas, como también manifestaciones de algún tipo de predilección en la esquizofrenia. (Debe descartarse una simple concomitancia de alguna enfermedad corporal con una esquizofrenia, o la enfermedad corporal como desencadenante de la esquizofrenia, o la aparición en el curso de la esquizofrenia de un cuadro febril agudo no exógeno). [Corresponde a la llamada "catatonía mortal" que hoy se ha visto emparentada con el síndrome neuroléptico maligno]. c) Enfermedad corporal intra-SN. Corresponden a los trastornos orgánicos en sentido estricto (la enfermedad afecta directamente al cerebro, visto como el "órgano" donde asienta la vida psíquica). La perturbación más frecuente consiste en un déficit psíquico, que puede ser global (demencia senil, por ejemplo) o parcial, con conservación en parte de la personalidad (como se ve en la demencia arterioesclerótica). A este déficit suele agregarse cualquiera de los tipos de predilección descritos por Bonhoeffer (especialmente los crónicos). Al comienzo del trastorno orgánico pueden darse otros síndromes que se ven también en cuadros no orgánicos: síndrome depresivo, maníaco, paranoideo, ansioso, etc. Si bien no hay un trastorno mental específico de determinadas enfermedades cerebrales orgánicas, se discute si hay síntomas psiquiátricos específicos según el lugar de la lesión cerebral. Jaspers no desconoce algunos ejemplos que da la clínica: i) Lóbulo frontal, cara externa = falta de iniciativa, apatía. ii) Lóbulo frontal, cara orbitaria = alteraciones del carácter sin fallas cognitivas importantes, desinhibición instintiva, euforia boba, moria, disminución autocrítica, conducta asocial, inclinación a lo malévolo, alegría en el daño ajeno. iii)Tronco cerebral (Nos sentimos obligados a citar textualmente lo descrito por Jaspers, una cita que puede mostrar, de paso, el gran estilo de la psiquiatría clínica clásica). “La imagen de conjunto de las perturbaciones del tronco desde el cuerpo estriado hacia abajo, es clínica, no exactamente localizatoria, sólo localizada en el tronco en general. Los síntomas del tronco son los siguientes: Hipercinesias. Sacudidas musculares, movimientos espontáneos involuntarios (corea), exageración de los movimientos asociados, movimientos tambaleantes, contracciones convulsivas, movimientos atetósicos, manifestaciones de temblor. Acinesia. El cuadro del parkinsonismo: lentificación de las inervaciones voluntarias.

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Tensiones musculares rígidas. Propensión a determinadas actitudes: posición de las manos como patas delanteras. Pérdida de los movimientos espontáneos. Impresión de rigidez, de desaparición de la mímica. Rostro en máscara. Movimientos corporales automáticos. Ausencia de movimientos asociados. Sin parálisis, el tronco se inclina fácilmente hacia delante, los hombros cuelgan, la boca queda abierta. Imposibilidad de ejecutar simultáneamente varios movimientos; por ejemplo, durante el acto de barrer con la escoba, adelantarse al mismo tiempo. Esta imagen de conjunto del parkinsonismo aparenta ser puramente motriz, no psíquica. Pero estos síntomas no sólo tienen consecuencias para la psique (por ejemplo en el remplazo de los movimientos involuntarios espontáneos ausentes, por los voluntarios), sino que se dan al mismo tiempo perturbaciones que tienen ellas mismas carácter psíquico: Una lentificación psíquica general que actúa como una somnolencia crónica. Se le ha localizado, de modo probable, en la substancia gris periventricular y se presume una lesión del “centro de la vigilia”distribuido sobre toda esa substancia gris. El defecto en manifestaciones espontáneas consiste en la falta de un añadido impulsivo que se ejecuta en nuestros movimientos involuntariamente, tanto ante los movimientos corporales como ante el curso del pensamiento. Esta falla afecta a las acciones habituales y a movimientos instintivos. Un impulso es para nosotros imprescindible, la actividad voluntaria sola no puede mantener en marcha nuestro movimiento. La existencia de ese impulso se ha hecho clara tan sólo por la observación de esos enfermos. El impulso es un hecho típico último, irreductible. Si falta, se vale el enfermo de su voluntad. Puede ejecutar intencionalmente, pero sólo de modo parcial y sin soltura, lo que no es ya posible para él en la espontaneidad involuntaria. El porte, aplastado, caído, puede ser vuelto a poner en orden por el enfermo, intencionalmente; pero en tanto que no dirige hacia él su atención, vuelve a caer en lo anterior. Pero como todo acto de la voluntad necesita para su realización también un algo de impulso, falta también en casos graves el acto de voluntad que podría romper la acinesia. Finalmente, ayudan todavía los estímulos desde fuera (por llamado u orden, puede ejecutar todavía el enfermo lo que no logra por sí mismo); además, las representaciones afectivas, por ejemplo la angustia. Ambos hacen posible lo que no se produce ya espontáneamente. Los enfermos utilizan esto a veces, al excitarse, para obtener mediante ello la acción buscada. La distinción entre esta perturbación del impulso y la debilidad del impulso en las anomalías del lóbulo frontal, se hace generalmente por los síntomas concomitantes. Pero aparte de ello tienen que ser distinguibles ambos fenómenos del mismo nombre. La perturbación frontal del impulso está por decirlo así en la personalidad, no está consciente como tal, se muestra en el pensamiento y en la voluntad mismos; en la perturbación estriada, en cambio, el individuo está todavía frente a ella, está consciente, el trastorno radica en los instrumentos y es superable en cierta medida por la voluntad y el esfuerzo momentáneos. Un análisis psicológico esmerado como el que ha comenzado Beringer, puede aclarar esto y llegar aquí también a los límites en que se vuelven determinables indirectamente las funciones elementales extraconscientes. Son observadas manifestaciones iterativas y procesos obsesivos: un enfermo reza constantemente el padrenuestro, de lo cual finalmente quedan sólo los movimientos rítmicos de la mandíbula inferior (Steiner). Un silbido indominable y un rugido obsesivo se producen también. El hablar conduce a la repetición de frases, a menudo en tiempo creciente como pulsión de lenguaje.

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Especialmente en los niños y en los jóvenes, y no sólo en la etapa aguda de la encefalitis, sino más tarde, es observado un desasosiego, una intranquilidad motriz, un ir y venir sin objeto, un denominar y tocar los objetos, o asaltos a toda persona con ruegos sin participación propiamente afectiva, luego desmesuradas emociones coléricas con violencias brutales. De los estados maníacos los distingue el estado de ánimo sombrío y el desagrado de los enfermos, alternativamente malévolos y pegajosos. Se produce una alteración esencial, que pasa por típica. Con los síntomas estríados se creyó haber encontrado un hecho típico, que podría hacer concebible la localización de las perturbaciones catatónicas de los esquizofrénicos. Esta esperanza no se ha cumplido. Algunos casos muy raros son probablemente una combinación de encefalitis letárgica con esquizofrenia. Si los fenómenos catatónicos tienen un fundamento anatómico, éste ha de ser de otro carácter que el de los síntomas estriados. Las manifestaciones, al primer vistazo similares, se han mostrado siempre distintas en un análisis más preciso: en el estupor esquizofrénico existe inmovilidad, pero no ausencia de los movimientos estriados como en la encefalitis; en los catatónicos, la inexpresión del rostro no es rigidez mímica, es la resistencia a los movimientos pasivos y el negativismo a una contratendencia activa, no la rígidez de la encefalitis; es un perseverar en actitudes dadas y no carencia de espontaneidad. Estos trastornos consecutivos a lesiones del tronco encefálico, cuadro inconfundible e impresionante en numerosas variaciones, nos muestran, por la ausencia de funciones toscamente localizadas, un miembro de ningún modo claramente penetrado todavía en la construcción de nuestra vida anímico-corporal que, por encima de las funciones singulares captables exactamente en lo neurológico, parece llegar hasta lo psíquico. Es rozado el enigma del “impulso” y su efecto. La conciencia es dependiente de algún modo del tronco cerebral, desde donde puede ser transmitida la inconsciencia al cerebro, y donde tienen lugar un control sueño-vigilia. Finalmente, aparecen ligados al tronco encefálico muchos sentimientos vitales que pueden ser considerados como miembros intermedios entre los procesos puramente fisiológicovegetativos y los fenómenos psíquicos; se les resume hoy, de buen grado, con el nombre de” persona vital” o “persona profunda”. “Alteraciones morbosas del tejido cerebral, localizadas en torno a los ventrículos tercero y cuarto, coinciden a menudo con apetitos singulares y manías” (Suchten) Recuerdan las manifestaciones corporales concomitantes de las emociones, los efectos hipnóticos sobre el acontecer fisiológico. En los movimientos afectivos parecen ser los sentimientos vitales algo corporal elemental, algo que, siendo al mismo tiempo psíquico, depende de los impulsos”. Todo esto conduce al problema de la localización cerebral: ¿dónde se localiza?, ¿qué se localiza?, ¿de qué clase es la subordinación de la función al lugar?. Dice Jaspers: "En ninguna parte se logró descomponer hasta ahora la vida psíquica en funciones cuya localización fuera posible". Sólo se conoce la localización de algunos instrumentos (aspectos parciales) de una función aunque, de todos modos, parece muy recomendable proseguir la investigación de esas subunidades funcionales. El sitio de la lesión que perturba una función no debe ser tomado como el "centro" de esa función, aunque ese "centro" debe estar jugando algún papel en la actividad

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funcional; para Jaspers, el "centro" sería el lugar privilegiado para conexiones o mediaciones que sólo aquí podrían darse, si se lesiona se va a perturbar la función, o bien, pueden liberarse otras funciones que estaban inhibidas. "Los fenómenos más simples para la psicología se demuestran tan complicados y heterogéneos que para su producción se requiere propiamente el cerebro entero". Una lesión circunscrita puede tener efectos a distancia (vía hipertensión intracraneana). Una misma enfermedad cerebral puede manifestarse con perturbaciones psíquicas del todo diversas. Que la diversidad de perturbaciones psíquicas se deba a una diversa localización de un mismo trastorno mental es algo "que se mece en el aire". B- Herencia Sería ocioso resumir lo dicho por Jaspers en este tema a partir del material que tenía a la mano hasta 1942, un capítulo ampliamente desbordado con las últimas adquisiciones de la ciencia genética. Sin embargo parece ilustrativo citar sus opiniones sobre la "teoría de la degeneración", en boga en esos años, y que sirvió de base para programas de "higiene racial". "Según la doctrina francesa, no se trata sólo de transmisión de enfermedades, sino de una degeneración. En la sucesión de las generaciones aumenta la gravedad de las afecciones, de modo que se llega a la aniquilación de familias enteras. Morel presentó su famosa sucesión de las cuatro generaciones: en la primera se encuentra temperamento nervioso e inferioridad moral, en la segunda neurosis graves y alcoholismo, en la tercera psicosis y suicido, en la cuarta idiocia, malformaciones e incapacidad para la vida. Si analizamos esta teoría y consideramos los hallazgos en que descansa ese edificio, lo encontramos reducidos y de ningún modo demostrativos. Experiencias aisladas fueron estimadas para la aprehensión ingeniosa, que pareció descubrir un acontecer trágico y grandioso en la especie humana. Esto causó gran impresión en los artistas, que trabajaron bajo la influencia de Morel. Véase por ejemplo la serie de novelas de Zola sobre los Rougon-Macquart, los Buddenbrooks de Thomas Mann. “Tampoco los detalles de la doctrina de la degeneración se pueden sostener en la forma en que han aparecido. Investigadores franceses admiten que no sólo degenera la vida psíquica, sino también simultáneamente el cuerpo. Las anormalidades corporales de la forma y la función señalan la degeneración física como stigmata degenerationis: tics, nistagmus, estrabismo, anomalías de los reflejos de tipo congénito, anomalías secretorias, sialorrea, etc., aparición tardía o demasiado precoz del desarrollo puberal, envejecimiento prematuro o una apariencia infantil en la edad avanzada. También en el dominio psíquico se creía poder descubrir sitgmata degenerationis. Especialmente la disposición de la personalidad fue considerada en tal sentido (disarmonía, antagonismo entre los diversos rasgos del carácter, la buena inteligencia en un carácter de grado bajo, capacidades singulares en un nivel por los demás bajo, de ahí el nombre de déséquilibré para esas personalidades). Además, las desviaciones que mostraban los cuadros morbosos, a partir de un esquema cualquiera, fueron tomadas por características de la especie degenerativa de la psicosis (psicosis “atípica”). Todo esto quedó en el aire. La aprehensión de lo no común como “degenerativo” tiene que ser abandonada”. C- Representaciones teóricas que guían el pensamiento causal

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El conjunto de las relaciones explicativas puede dar lugar a una teoría. En las teorías propias de las ciencias naturales (teoría celular, por ejemplo) se piensa en algo que está en la base de todas las manifestaciones de un campo empírico particular (en este caso, de todos los fenómenos vivos). La teoría sirve no para describir lo ya conocido sino para descubrir algo nuevo a partir de inferencias que deben ser verificadas (en lo posible por experimentaciones cuantificables). A la teoría se le exige definir los hechos nuevos que podrían refutarla y ser el punto de partida de investigaciones ulteriores (falsabilidad). El modelo de las teorías científico naturales ha inspirado la construcción de diversas teorías explicativas en psicología y psicopatología, las que no se han traducido en ningún logro exitoso porque son esencialmente distintas de las teorías científico naturales (subrayado por K.J.). Se señalan tres diferencias principales: i) No se dispone de un método de investigación sistemático (con resultados verificables y falsables) que pueda abarcar el todo del ser psíquico, objeto del esclarecimiento filosófico ("No hay ninguna teoría válida del alma sino sólo una filosofía del ser humano"). ii) Las teorías psicopatológicas no tienden a un desarrollo progresivo cada vez más abarcativo y unitario, se muestran como acabadas y definitivas desde su aparición. iii) Hay muchas teorías diferentes sobre un mismo tema sin mayor ligazón entre ellas. Con todo, en psicopatología son ineludibles las representaciones teóricas, no una teoría que lo explique todo, sino una idea que conduzca al planteamiento de problemas y que guíe la investigación en dominios empíricos particulares. Los "mecanismos extraconcientes" a los que alude Jaspers con frecuencia, son una idea, un supuesto teórico necesario para pensar lo que está en la base de lo directamente vivenciado pero en sí mismo no vivenciable. (Más adelante se verán otras ideas - "eidos" - que sirven para pensar ciertas totalidades: unidades nosológicas, constitución, biografía, etc.). Sobre el sentido y el valor de las teorías Dos hechos que se presentan habitualmente en forma simultánea o sucesiva constituyen una regla de observación. Las teorías se refieren a algo que sirva de basamento y que explique esa regularidad. En psicología y psicopatología ese basamento ha sido imaginado según diferentes analogías: 1- Teorías mecanicistas. La vida psíquica sana estaría formada por "elementos" que se asocian entre sí en diferentes combinaciones. La vida psíquica enferma se explica por fallas en los mecanismos asociativos. 2- Teorías energéticas. La vida psíquica estaría dotada de una energía que puede aumentar o disminuir cuantitativamente, fijarse en un punto o trasponerse de un contenido a otro. La cantidad de energía total puede variar de un individuo a otro (sujetos "asténicos" y "esténicos").

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3- Teorías orgánicas. a) Todo lo viviente es explicado por un "impulso vital" (vitalismo) que tiene un sentido trascendente, más allá de asegurar la pura sobrevivencia biológica. b) Construcción jerárquica de lo psíquico, con niveles superiores que además de tener funciones propias inhiben las funciones del nivel inmediatamente inferior. Los síntomas se explican por déficit de las funciones del nivel superior dañado y por liberación de las funciones del nivel inferior indemne. Tomado de las concepciones del neurólogo Hughlings Jackson, en psiquiatría fueron aplicadas por Janet (fenómenos obsesivos en los sujetos psicasténicos), Kretschmer (reacciones "hipobúlicas" en sujetos primitivos). [Más recientemente, por H. Ey con su teoría "órgano - dinámica" y los estudios de S. Arieti sobre el pensamiento "arcaico" que reaparecería en los pacientes esquizofrénicos]. 4- Teorías psíquicas. Algunas manifestaciones psíquicas particulares darían cuenta del conjunto de la vida mental: pensamiento (teoría racionalista), sensaciones (teoría sensualista), instintos (teoría de la libido). Como ejemplo de construcción de teorías en psicopatología, Jaspers señala las que cree más importantes. Wernicke(teoría mecanicista) A partir de sus hallazgos en la afasia de comprensión, Wernicke concluye que todas las funciones psíquicas tienen una representación espacial en el cerebro. Los contenidos de conciencia elementales - las imágenes perceptivas y las imágenes mnésicas de las cosas, y las palabras que designan esas cosas - tienen localizaciones circunscritas en las áreas de proyección del SN; las vías nerviosas asociativas explican como se combinan esos contenidos elementales y aparecen funciones más complejas. El aflojamiento de los nexos asociativos - "sejunción" da cuenta de diversos hechos psicopatológicos: fenómenos disociativos, alucinatorios, obsesivos, pensamientos "hechos", paracinesias y otros más. La dificultad que tiene el paciente psicótico para definir la realidad se explica por una afasia transcortical. Las enfermedades mentales son vistas como enfermedades del "órgano de la asociación"; las vías nerviosas que asocian diferentes áreas de proyección explican las leyes lógicas del pensar. El espíritu analítico de Wernicke también se muestra en importantes distinciones de las que todavía se sirve la psicopatología: conciencia alopsíquica, somatopsíquica y autopsíquica; delirio explicativo distinto que el delirio legitimo, vivencial; ideas sobrevaloradas distintas que las ideas delirantes; movimientos expresivos, movimientos reactivos (como respuesta a solicitaciones externas) y movimientos autogenerados (surgidos por iniciativa propia); falla de la memoria de fijación con indemnidad de la memoria de evocación (como se ve en el síndrome de Korsakoff).[Como continuadores de las ideas de Wernicke, pueden mencionarse a Kleist y Leonhard]. Freud. En distintas partes de su libro, Jaspers reconoce el mérito de Freud de haber extendido la comprensión psicológica a temas que parecían no tener sentido o

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que no eran de interés para los psicopatólogos de su época: lapsus, actos fallidos, chistes y otras trivialidades de la vida cotidiana, como asimismo los sueños. En todas esas manifestaciones Freud enseñó que querían decir algo distinto de lo que aparentaban y que había que aprender a descifrar. Muchos contenidos de la conciencia vigil - y también de la conciencia onírica - son solo disfraces de impulsos, necesidades, deseos, etc. que no son advertidos ni advertibles en sí mismos, y que sólo pueden expresarse a través de esos disfraces. El error, para Jaspers, es que todo se convirtió en símbolo de otra cosa: las neurosis y las psicosis, como también las más altas expresiones de la grandeza humana (arte, religión, curiosidad científica, conducta altruista) pasaron a verse como manifestación de instintos reprimidos y, más concretamente, del instinto sexual. Al querer comprenderlo todo, Freud desconoce los límites de la comprensibilidad: por un lado, lo biológico (lo genéticamente determinado, por ejemplo) y, por otro, la existencia humana que puede trascender en proyectos de vida libremente elegidos. En el psicoanálisis, como teoría de conjunto, Jaspers señala la confusión básica de querer ver una explicación causal en lo que es un modo de comprensión "como si". La libido, la energía que desde el inconciente dirigiría ciertos hechos concientes, no es una fuerza empíricamente observable ni medible - no es una causa en el sentido científico natural -. Es, en cambio, un supuesto teórico que permite comprender algunos hechos concientes "como sí" una energía que viene de tendencias sexuales reprimidas, ocultas, se hubiese traspuesto a esos contenidos manifiestos. En las relaciones comprensibles, empatizables, se experimenta como algo plausible, evidente, la relación general; el caso particular se interpreta sólo como una conjetura de esa generalidad. Para Freud, la interpretación que se hace del caso particular - a partir de un supuesto teórico - es la única posible, no es una conjetura sino una verdad. Psicopatología genético - constructiva. Es el nombre dado por Gebsattel a una orientación que reconoce también a otros autores: Straus, Kunz, Storch, Binswanger. En todos ellos (aunque con distintos nombres) la perturbación básica que da cuenta de distintas manifestaciones psicopatológicas (obsesiones, depresión, esquizofrenia) consistiría en una "inhibición del acontecer vital" que se traduce en una falla, una interrupción, del impulso a la autorealización personal. La perturbación básica no es directamente vivenciada pero puede ser inferida a partir de ciertas experiencias ligadas a la temporalidad: vivencia de tiempo detenido en el pasado, o de un futuro cerrado a cualquier posibilidad de cambio, etc. La teoría aspira a un conocimiento del ser del hombre: en términos de Binswanger, a una "antropología existencial". A diferencia de las otras teorías reseñadas, no se cae aquí en actitudes dogmáticas, y permanece siempre abierta a la búsqueda de nuevos sentidos para un hecho psicopatológico en estudio. Tomado en conjunto el impulso a construir teorías en psicopatología, muestra la utilidad que tienen las representaciones teóricas cuando son llevadas a un

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dominio particular y señala, al mismo tiempo, los extravíos fundamentales en que pueden incurrir los teorizadores: 1- Generalización absoluta. Cualquier teoría que aspira a dominar toda la vida psíquica - sana o enferma - es falsa, está generalizando abusivamente una representación teórica que podría sí ser justa y aprovechable dentro de un dominio limitado. 2- Falsas identificaciones. En este caso, son falsas las representaciones particulares mismas. [Como ejemplo, la frenología, que pretendió asociar diversas rugosidades del cráneo con las "facultades del alma".]. 3- Confusiones de lo heterogéneo. Es válido combinar lo diverso (lo adquirido con el método fenomenológico en la vida subjetiva con hechos particulares objetivos; la comprensión del sentido de un acontecimiento con las explicaciones causales del mismo acontecimiento, etc.) siempre que se esté conciente de la diversidad y sin mezclarlos como si fuesen equivalentes. Los contenidos de las teorías - supuestamente un logro del conocimiento científico - están a menudo muy vinculados a las concepciones del mundo y al espíritu de su tiempo. Jaspers señala los riesgos de aceptar, sin preguntar por sus fundamentos objetivos, una doctrina teórica que quiere pasar por científica: “Es instructiva la experiencia histórica de que toda psicopatología, que es dominada por los intereses teóricos, se vuelve pronto también dogmática y luego infecunda. Sólo una psicopatología que tiene por punto de partida un interés indominable por la multiformidad de lo real, por la plenitud de la visión subjetiva y de los hechos típicos objetivos, por la multiplicidad de los métodos y la singuralidad de toda tendencia de conocimiento, cumplirá su misión como especialidad científica. Rechaza el modo de pensar teorético, que muestra los pocos mecanismos básicos biológicos que vuelven en todas partes, a los que se deja reducir la confusa plenitud de la rica vida real. Quiere conservar su libertad ante el mundo teorético de un ser supuestamente reconocido verdadero; quiere retornar constantemente de ese segundo mundo a la actualidad completa de lo real (y no quiere robar al hombre, por un saber teorético acerca del ser, la amplitud de lo que es existencia y por lo tanto límites y no objeto de la psicopatología). Nota en todas las teorías un peligro: que apartan de la experiencia sin prejuicio y conducen a un estrecho dominio de conceptos rígidos, a una interpretación esquemática. El sentido y el encanto de la teoría debe ser captado al igual que su pobreza y su simpleza”.

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Capítulo VI El hombre psíquicamente enfermo En los primeros capítulos se han descrito diferentes clases de hechos particulares (subjetivos y objetivos), las relaciones que pueden darse en la vida psíquica (comprensivas y explicativas), hechos y relaciones a su vez referidos a totalidades relativas a cada una de ellos: estado de la conciencia; inteligencia, imagen y concepción del mundo; personalidad; teorías causales etc. Este capítulo se dirige a estudiar ciertas totalidades que pertenecen al hombre psíquicamente enfermo: las clases de enfermedad que padece – nosología -, cómo esas enfermedades pueden ser modificadas por ciertas “formas” humanas permanentes ligadas al sexo, tipo constitucional y raza – eidología – y también por lo que ha llegado a ser en el curso de su vida – biografía -. Las tres totalidades están íntimamente relacionadas: la enfermedad mental es de una persona concreta que tiene ciertas características permanentes y que ha experimentado ciertos acontecimientos a lo largo de su vida. En la historia de la psicopatología, sin embargo, una de ellas ha podido prevalecer como línea de investigación: tendencias nosográficas (Kraepelin), eidolológicas (Kretschmer), biográficas (Weizsaecker). A- Nosología

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Para la psiquiatría clínica todas las manifestaciones psicopatológicas particulares (alucinaciones, fuga de ideas, fabulaciones etc.) pasan a ser síntomas de una enfermedad mental. El síntoma es reconocido como algo aislable de un conjunto por exhibir ciertas propiedades coincidentes que se repiten en forma más o menos igual. Pero este “más o menos igual” no es siempre idéntico y suele tener matices diferentes según sea la alteración general en que está ocurriendo. Jaspers previene contra la tendencia a ver un síntoma aislado de su contexto. “En la psicopatología general son tratadas primeramente, por sí, algunas manifestaciones aisladas, por ejemplo, percepciones engañosas, fuga de ideas, ideas delirantes. Se las imagina como fenómenos aislados y se considera aquello en que coinciden, cualquiera que sea la enfermedad en que aparezcan. Pero de hecho, toda manifestación tiene en diversos enfermos distintos matices. Estos consisten, no sólo en un desarrollo más o menos completo, sino que con igual desarrollo tienen todos los procesos psíquicos sus modificaciones, que fluyen en parte de la distinta individualidad, en parte de las diversas alteraciones psíquicas más generales. A menudo podemos sentir esos matices más que formularlos conceptualmente. Si las manifestaciones fueran formaciones rígidas, siempre idénticas, sería posible considerar los cuadros nosológicos como formaciones en mosaico, compuestos diversamente con piezas aisladas idénticas en todas partes. No habría más que dominar esas piedrecitas idénticas en todas partes, ver en qué enfermedad suele estar representada cada una más a menudo, y llegar por adición de las frecuencias al diagnóstico. Ese método de falsa estructura en mosaico, empleado muy a menudo en rudimentos, queda, sin embargo, pegado a las exterioridades, hace mecánica la investigación psicopatológica y el diagnóstico, petrifica lo hasta ahora adquirido. Algunos principiantes tienen especial predilección por ese camino, pues es muy fácilmente captable, y se puede estudiar con relativa rapidez y con claridad. Manuales enteros le deben su éxito, su fácil entendimiento – y su rigidez mortal -. Importa no dejarnos llevar por esa fácil captabilidad y, en lugar de aprender de memoria los síntomas, penetrar reflexivamente en los puntos de vista". Los diferentes enfoques metodológicos expuestos en los capítulos anteriores tienen ahora que ayudar a ver la enfermedad mental en su realidad concreta, singular. El caso en estudio tendrá que descomponerse en todas las direcciones de exploración (fenomenológico, rendimientos, descripción de conductas y juegos expresivos, relaciones de sentido y relaciones causales, etc.), una exigencia básica para poder contestar algunas preguntas de gran significación clínica: ¿Cómo se da ese síntoma en el caso aislado? ¿A qué unidad nosológica parece corresponder? ¿Qué unidades nosológicas hay?. El problema de fondo consiste en saber qué es una unidad nosológica. En la historia de la psiquiatría ha habido dos posturas opuestas: psicosis única o unidades nosológicas distintas. Para la primera, hay una sola enfermedad mental, las diferencias observables son sólo una cuestión de grado (trastornos emocionales y otras formas de neurosis, trastornos del ánimo, esquizofrenia y otros cuadros paranoides, demencias). Una enfermedad, entonces, puede quedar detenida en sus formas más leves o puede seguir evolucionando hacia las formas más graves. [Como en el juego de las muñecas rusas, cada grado tiene sus manifestaciones propias

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y puede contener, además, los síntomas de los grados inferiores pero no aquéllos de los grados que lo sobrepasan]. La otra postura reconoce la existencia de múltiples enfermedades mentales entre las que no se daría ninguna clase de transiciones. La psiquiatría clásica aisló al comienzo unidades nosológicas basada únicamente en un punto de vista sindromático (psicosis alucinatorias, delirantes, “manías”, etc.), un acoplamiento de síntomas que se repetían en forma más o menos igual. Después, para definir una unidad nosológica, se exigieron otros criterios: causas comunes (como ejemplo, la “locura degenerativa” apoyada en datos de la herencia) o bien hallazgos anatómicos comunes (lesiones pesquisables en el SN y otras). Estos tres criterios, tomados por separado, no consiguieron aislar ninguna unidad nosológica estable. Fue mérito de Kahlbaun exigir como base para definir una unidad nosológica distinta la concurrencia de los tres criterios (unidad psicopatológica, causa común, mismos hallazgos anátomo patológicos) a lo que agregó, y como el fundamento principal de esa definición, la consideración del curso y del término de la enfermedad. Recogiendo esas ideas de Kahlbaun, Kraepelin separó de los trastornos con base anatómica probada a dos entidades nosológicas: la demencia precoz y la locura maníaco-depresiva, en las que se integraron diversos síndromes hasta entonces dispersos. Aunque ni la demencia precoz ni la locura maníaco-depresiva cumplían todas las exigencias de Kahlbaun (no se conocían sus causas últimas, no ofrecían lesiones cerebrales demostrables) el esquema propuesto por Kraepelin se impuso. Si bien no pasan de ser "constructos” de la psiquiatría clínica, la observación acuciosa del cuadro de estado y de la evolución de esas entidades ha permitido profundizar en sus formas clínicas y ha estimulado como nunca antes la investigación etiológica. Dice Jaspers: “La idea de la unidad nosológica no se puede realizar nunca en los casos particulares. Pues el conocimiento de la coincidencia regular de las mismas causas con las mismas manifestaciones, del curso, terminación y hallazgo cerebral, presupone un conocimiento acabado de todas las relaciones particulares, un conocimiento que está en un futuro infinitamente lejano. La idea de la unidad nosológica es, en verdad, una idea en el sentido kantiano; el concepto de una tarea cuyo objetivo es imposible alcanzar, pues el objeto se halla en la infinitud; pero a pesar de todo nos muestra una tendencia fructífera de investigación y nos significa un punto de orientación más verídico para la investigación empírica particular. Tenemos que explorar, desde todos los puntos de vista, el cuadro de conjunto de las enfermedades psíquicas y buscar relaciones en todas las direcciones. Así encontramos, por una parte, relaciones aisladas y, por otra, ciertos tipos, siempre provisionales, de cuadros mórbidos que no son netamente limitables, pero son mucho más “naturales” que todas las anteriores divisiones unilaterales y constructivas. La idea de la unidad nosológica no es una tarea alcanzable, pero es el punto de orientación más fecundo. En esa idea, que ha puesto en movimiento de manera sin parangón, realmente, la investigación científica, culmina el esfuerzo psicopatológico. El haber captado esa idea es el mérito de Kahlbaum, el haberla hecho eficaz es el mérito de Kraepelin. Pero el error comienza allí donde es dada, en lugar de la idea, la apariencia de la idea alcanzada; donde, en lugar de la investigación particular, son dadas descripciones terminadas de unidades nosológicas, como las de la demencia precoz y la locura maniacodepresiva. Se puede predecir que tales descripciones, dado que siempre quieren lo imposible, son siempre falsas también y

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quedan como construcciones muertas. En lugar de esas descripciones, una futura psiquiatría especial expondrá sucesivamente, junto a las descripciones de las anomalías orgánicas del cerebro, de las intoxicaciones, etc., los tipos obtenidos exclusivamente en la investigación detallada. Un precursor de esa psiquiatría especial es el uso corriente aquí y allá, en los hospitales, de no aplicar el diagnóstico general de demencia precoz y de locura maniacodepresiva a los casos, sino de diagnosticar con los nombres de los enfermos antes observados que representan el mismo tipo”. En el dominio de las enfermedades mentales se dan una serie de distinciones que sirven para aprehender características fundamentales de ellas y, al mismo tiempo, apuntan a problemas nosológicos más hondos y todavía no resueltos. Se dan en forma de pareja de oposiciones; no son alternativas excluyentes sino diferencias polares: el caso particular está más cerca de uno o de otros. Entre otras distinciones polares, (estados agudos vs estados crónicos; alteración cuantitativa de instrumentos cognitivos vs perturbaciones de la personalidad, "neurosis" vs "psicosis", etc.), destaca la oposición "comprensible" vs "incomprensible". Los cuadros reactivos son comprensibles, empatizables. En la esquizofrenia procesal aparecen manifestaciones (vivencias, conductas) no empatizables y no comprensibles. Jaspers da, como ejemplo muy significativo, la vivencia de "lo hecho", que se contrapone a todas las vivencias del hombre sano siempre experimentadas en relación con la propia actividad del yo momentáneo. Como "hechos" por un poder extraño se pueden experimentar pensamientos, recuerdos, actos voluntarios, e incluso fenómenos en que el yo naturalmente no se vive activo (sensaciones corporales, sentimientos, sueños) ahora descritos por el paciente como que "no son míos". Para Jaspers lo más incomprensible de muchas manifestaciones esquizofrénicas extrañas reside en que los pacientes puedan sentirlas como algo natural o, por lo menos, nada notable. En la incomprensibilidad de esos fenómenos se ha querido buscar el factor central que daría cuenta de toda la vida "loca" de la esquizofrenia (escisión, ataxia intrapsíquica, hipotonía de la tensión asociativa, etc.). Contra cualquier intento de generalización debe tenerse en cuenta que en el paciente esquizofrénico, al lado de fenómenos incomprensibles, se dan otros perfectamente accesibles a la empatía: estados de ánimo depresivos, reacciones emocionales a situaciones de vida reales, etc. La experiencia de lo incomprensible, tal como lo vive el observador, es algo intuitivo, no fácilmente comunicable. Va a depender, en último término, de experiencias repetidas que se haya tenido con pacientes esquizofrénicos. En el diagnóstico de una enfermedad mental deberá tomarse en cuenta tanto el cuadro de estado como la forma de su curso. A- Cuadro de estado. Corresponde a un corte transversal de la enfermedad mental en un momento dado de su evolución. Se caracteriza por una agrupación de síntomas (complejo sintomático, síndrome) pero no cualquier agrupación: deben ser síntomas que aparecen juntos con más frecuencia que con otros síntomas, que mantengan entre ellos una relación comprensible (síndrome maníaco, por ejemplo: euforia, locuacidad, hiperactividad, autoestima elevada) o que pertenezcan a una

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misma categoría psicopatológica (síndrome catatónico como perturbación de la psicomotilidad). Dentro de un síndrome no todos los síntomas tienen la misma significación: los hay primarios, supuestamente conectados a la perturbación de base (percepción delirante, por ejemplo, expresión directa de una falla en la conciencia de significación) y secundarios (en este caso, el delirio explicativo que surge de una elaboración racional ulterior). Los síndromes no se distribuyen caprichosamente en la patología psiquiátrica, apuntan de preferencia a ciertas enfermedades más que a otras, aunque en cada una de ellas se dan con matices diferentes. (No es igual el estupor catatónico que el estupor psicógeno, o depresivo, o asociado a daño orgánico cerebral). Son justamente los matices que tiene un síndrome dado los que van a decidir un diagnóstico diferencial. Jaspers describe los síndromes más frecuentes de ver en la práctica clínica: síndrome de Korsakoff, asténico - hiperestésico emocional, delirium, amencia, estado crepuscular, maníaco, depresivo, paranoide, catatónico. Aunque las descripciones son resumidas, contienen algunos detalles de gran significación clínica. Como ejemplo: en el síndrome de Korsakoff "los pacientes no tienen ninguna conciencia clara de su defecto, pero se sienten, de modo oscuro, inseguros". "Una diferencia con los depresivos es, en verdad, que en el complejo sintomático catatónico falta al comienzo la inhibición general". B- Formas de curso. Es la descripción de la forma de comienzo, duración, evolución y forma de término. La psiquiatría alemana clásica destacó algunas series típicas de curso. Fase. La vida psíquica normal no es rectilínea, en su curso presenta oscilaciones pasajeras que pueden ser más, o menos, largas; si esas oscilaciones son leves y no repercuten en la vida cotidiana de los sujetos, escapan al interés de la psicopatología. Los casos más acentuados se denominan fases. En ellas aparece algo nuevo que afecta al conjunto de la vida psíquica, son preferentemente endógenas - se supone debidas a oscilaciones de disposiciones constitucionales permanentes -, de aparición espontánea o, con menos frecuencia, desencadenadas por vivencias intensas o por cambios somáticos conocidos; después de una duración variable - semanas, meses - regresan al nivel de funcionamiento previo. Tienden a repetir a intervalos irregulares (si repiten de una manera más regular se los denomina períodos). Las fases se describen en el dominio de la vida afectiva: fase maníaca y depresiva, aunque también puede verse en la enfermedad obsesiva. [Aquí podrían incluírse las "psicosis cicloides" descritas por Leonhard6: psicosis afectiva = ansiedad - felicidad, psicosis confusional = excitada - inhibida, psicosis de la motilidad = hiperquinética aquinética, todas ellas con remisión ad - integrum y tendencia a la repetición]. Ataques. Se entienden como fases de comienzo muy brusco y de corta duración (segundos, minutos, horas, días) y con recuperación total. Se ven 6

K. Leonhard: “The classification of endogenous psychosis”. Irvington Publishers, USA, 1979

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especialmente en la epilepsia (ataques de grand mal, petit mal, equivalentes psíquicos). En el curso de la esquizofrenia pueden injertarse algunos ataques: crisis de extrañeza (especialmente al comienzo), sentimientos nuevos (bienaventuranza, dicha, éxtasis). Proceso. En este caso lo que irrumpe como cualitativamente nuevo no desaparece, o remite sólo parcialmente. Se distinguen los procesos orgánicos (de base anátomo - patológica conocida) con interrupción de la vida psíquica que afectan especialmente a las funciones cognitivas, de los procesos psíquicos (con base orgánica todavía no conocida, se supone que también juegan disposiciones genéticas) con cambios importantes de la personalidad. En los procesos psíquicos (esquizofrenia y cuadros emparentados) son frecuentes las oscilaciones del cuadro psicopatológico: cuando producen una agravación se denominan brotes que, a diferencia de las oscilaciones fásicas, no remiten al nivel de funcionamiento anterior, dejando un cambio cada vez mayor. Jaspers hace ver que las diferencias entre proceso psíquico y fases no son siempre claras y cabe un curso combinado. Desarrollo. Las disposiciones hereditarias relacionadas con el carácter normalmente crecen, se desenvuelven, cambian según la edad, interactúan con el medio ambiente elaborando las experiencias según líneas directrices preferentes, etc., todo lo que contribuye a que la persona vaya adquiriendo en el tiempo una conformación especial, comprensible para el observador. En ciertos caracteres especiales se produce, a veces, una hipertrofia desusada de los rasgos previos, sin vuelta atrás: son los desarrollos anormales de la personalidad [corresponde a las llamadas también personalidades psicopáticas]. Se ha discutido si esa hipertrofia de rasgos caracterológicos puede llegar a producir por sí misma una psicosis. El problema de un eventual desarrollo psicótico de la personalidad ha quedado circunscrito a una forma de cuadro delirante, la "paranoia vera", observada en personalidades fuertemente paranoideas y con frecuencia desencadenadas por experiencias que exacerban la desconfianza natural en ellas. El cuadro es irreversible. [Con un alcance más laxo, el concepto de desarrollo psicótico podría extenderse a los hoy llamados "trastornos con ideas delirantes persistentes", en los que se ve una clara relación de sentido entre personalidad previa (sensitiva, litigante, celotipica, hipocondriaca, etc.), alguna experiencia desencadenante específica para cada personalidad, y el contenido del cuadro delirante. A diferencia de las psicosis paranoides procesales, en ellos el delirio es monotemático, empatizable, no absurdo, no se acompaña de alucinaciones ni otra sintomatología psicótica. El término "persistente" no significa necesariamente que el delirio sea irreversible y, en principio, son accesibles a la terapia psíquica y farmacológica]. La discusión sobre qué define mejor a una enfermedad, si su cuadro de estado o su forma de curso, parece ociosa. Ambos deberán ser descritos en detalle y considerados en su mutua correspondencia. Si la evolución de una enfermedad descrita por su cuadro de estado como manía endógena o esquizofrenia, por ejemplo, no corresponde a la forma de curso esperable (fásica o procesal, respectivamente) el diagnóstico deberá ser revisado.

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División de las enfermedades mentales Cualquier esquema clasificatorio tiene que cumplir con ciertas exigencias: todo caso podrá ser ubicado solamente en un lugar; la clasificación debe apoyarse en criterios objetivamente válidos, de manera que distintos observadores lleguen al mismo ordenamiento; deben aceptarse los casos discordantes. Jaspers propone el siguiente esbozo de un esquema general: a- Enfermedades somáticas conocidas con perturbaciones psíquicas 1- Enfermedades intra SN ("orgánicas") 2- Enfermedades extra SN ("sintomáticas") 3- Intoxicaciones del SN b- Los tres círculos de las grandes psicosis 1- Epilepsia genuina 2- Esquizofrenia 3- Enfermedad maníaco - depresiva c- Las variaciones anormales del ser humano 1- Reacción anormal a vivencias 2- Neurosis y síndromes neuróticos 3- Personalidades anormales y sus desarrollos Las enfermedades del primer grupo son las que más se acercan a la idea de unidad nosológica. El concepto diagnóstico usado en este caso es el de especie nosológica (se padece o no una enfermedad de Alzheimer, se padece o no un delirium tremens). En el segundo grupo falta aún conocer sus causas somáticas aunque se da por supuesto que las investigaciones futuras podrán encontrarlas (reconociendo que en el caso de la esquizofrenia el problema es más complejo); participan también disposiciones hereditarias (endógenas). Corresponden al concepto de círculos hereditarios (en cada uno se observan múltiples síndromes distintos ligados por un parentesco de base genética). No hay transiciones entre ellos pero no son raros los casos mixtos (especialmente esquizofrenia y enfermedad maníaco - depresiva). En el tercer grupo el concepto diagnóstico que los define es el de tipo nosológico (no se padece una personalidad histriónica, se está más cerca de una personalidad histriónica que de la narcisista), suelen haber transiciones. Jaspers celebra "la fecunda significación de las disarmonías", casos especiales que no encajan en ninguna categoría. A partir de ellos deben promoverse nuevas investigaciones, exigencia siempre necesaria para no caer en la "petrificación de los esquemas". Concepto de salud y enfermedad Ya son ambiguos en la medicina somática: pueden ser distintos el punto de vista del médico, el del paciente y también el del entorno cultural. Esa ambigüedad es mucho más marcada en el campo de la psiquiatría. En general el paciente somático se siente enfermo, sabe o quiere saber de su enfermedad, hay noción de enfermedad y se sitúa frente a ella adecuadamente. En muchos enfermos mentales falla uno o los tres criterios señalados. Por otra parte el

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concepto de enfermedad no es unívoco: especies nosológicas, círculos hereditarios, tipos nosológicos, no son enteramente comparables. El sentido de la práctica La práctica psiquiátrica se apoya en conocimientos científicos y es, a su vez, una fuente de nuevos conocimientos científicos; tiene también, algo de arte. Toda ciencia, además de sus exposiciones de validez general, es necesariamente crítica: sabe lo que sabe y lo que no sabe. En la práctica ocurre a veces que no se reconocen los límites del saber, el conocimiento se apoya en los deseos, en lo que se quiere saber, en lo que se cree saber y que puede darse como ya sabido, distintos caminos que conducen al pensamiento pseudocientífico. Al psiquiatra hay que exigirle cultura fisiopatológica y psicopatológica que en ambas direcciones sea científica. Pero no basta eso: personalmente tiene que poseer una amplitud de horizontes, con capacidad para despojarse transitoriamente de toda valoración, libre de prejuicios, verdaderamente interesado por conocer a sus pacientes en una relación de respeto y aceptación del otro como igual, y dentro de una atmósfera de calidez afectiva. En esa formación se hace necesaria la tradición de trabajo de una clínica donde reciba, además de los conocimientos especializados, las enseñanzas que ofrece el modelo personal. En otro contexto ("Balance y perspectiva"), Jaspers ha insistido en la necesidad de una formación científica penetrada de humanismo, no la ciencia por la ciencia sino una que esté verdaderamente interesada en la suerte de los hombres. Llegados a este punto, hemos considerado conveniente citar in extenso lo que dice Jaspers sobre el examen de los enfermos: a) Generalidades En el examen de los enfermos hay que asociar cosas contrapuestas: entregarse a la individualidad del enfermo y hacerle expresar lo que le es característico y, por otra parte, examinar con puntos de vista sólidos y objetivos directores. Si se descuida lo último, se cae en un caos de pormenores, si se descuida lo primero se corre el riesgo de clasificar los casos mórbidos aislados en los pocos cuadros petrificados que se tienen en la cabeza, no se vuelve a ver nada nuevo, se hace violencia a los casos. Riqueza en firmes puntos de vista con entrega adaptable al caso individual, tal es el ideal de un examinador. De ahí resulta que no se puede tener en la cabeza ningún cuestionario listo, al que no hay más que consultar, aunque para fines singulares los cuestionarios fijos alivian la investigación. Los cuestionarios son medios auxiliares para principiantes, que deben escribir historia clínicas, sin tener suficientes conocimientos generales. Son utilizables también como referencia para la memoria. Pero lo mejor y lo más importante en un investigador es el hechizo que ejercen en él el enfermo presente y sus manifestaciones. Hay que variar las preguntas. Según el individuo que se tiene delante, según lo que se ha sabido hasta allí accidental o intencionalmente, según la situación en que se encuentra el enfermo, cuyo estado de conciencia y otros exigen hasta cierto grado en todo examen una creación nueva de las preguntas adecuadas. Por eso no hay que acercarse a los enfermos con un cuestionario esquemático listo, sino que es preciso

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saber sólo qué puntos hay que considerar en el examen. Estos métodos son enseñados por toda la psicopatología general y, en particular, por el análisis de los tipos nosológicos singulares, en una psiquiatría especial. Se puede preguntar bien sólo cuando en lo general se tiene un rico saber; los esquemas de aprehensión y el esqueleto de nuestros conocimientos conceptuales son verdaderos órganos de los sentidos en nuestro interrogatorio. Si la variación de la investigación particular es una cosa del arte, cuando es creado en ello algo nuevo en cada caso singular, hay que comprobar, en la otra parte, que la comunicación de los resultados hallados, si pretende validez, es una ciencia que necesita conceptos firmes, utilizables siempre de nuevo. Por eso es un gran error formarse para cada ad hoc sus propios conceptos psicopatológicos naturalmente confusos, vagos, que son olvidados en el próximo caso. El psicopatólogo es creador y siempre variable en el examen de cada individuo, pero se apoyará, en la comunicación de los resultados hallados, en conceptos firmes y sólo fijará nuevos conceptos con precaución y entonces con el propósito de retenerlos a la larga. b) Los métodos de un examen El primero y para siempre el más importante método de examen es la conversación con el enfermo. Esta tiene lugar de manera muy diferente. La capacidad para dirigirla metódicamente y adaptarse en ello de manera siempre nueva al caso individual, constituye la habilidad del examinador psiquiátrico. Un buen interrogador es sólo el que excluye su propia posición, no sólo en la expresión del lenguaje, sino también en el comportamiento entero. El que quiere “conservar” su “actitud”, su autoridad médica, el que tiene en si el gesto del saber superior, no conquista en muchos casos la simpatía necesaria. Hay que tener bastante personalidad para poderse permitir una entrega completa, para ser cierta parte del otro. Hay que poder renunciar a su “punto de vista” en el lenguaje como en toda la conducta. El buen examinador debe también hacer hablar al enfermo y decir él mismo lo menos posible. Se pone atención en la conducta y el comportamiento durante la conversación, en las numerosas pequeñas manifestaciones de la expresión, en el tono de la voz, en una sonrisa o una mirada, en todo lo que determina inconscientemente siempre nuestra impresión. Se utiliza la propia primera impresión en el encuentro con un individuo, eso nunca reproducible, repentino, simple, que nos hace sentir a veces algo, que se confirma tan sólo después. El psicoanálisis trata de enriquecer los resultados por el relato de sueños y la libre asociación bajo la observación de todas las manifestaciones de expresión que se producen en ello. El trato con individuos mentalmente anormales tiene que ser aprendido. Al comienzo de una investigación, se eludirá todo lo que pudiera tener por consecuencia repulsión y repudio por parte del enfermo. Se será de amabilidad indiferente, se escuchará atentamente, se darán también algunos pasos en las ideologías y juicios del enfermo, independientemente de la propias opiniones; lo que el enfermo juzga importante, no se rechazará como insignificante. Se pospondrá enteramente la propia valoración. Junto al método más importante de examen por la simple conversación, juegan un papel atendible una serie de medios auxiliares. Se procura tener material objetivo mediante una anamnesis de los parientes y del ambiente, se trata de adquirir una biografía de confianza por actas de toda clase, por testimonios.

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Además, es a menudo de gran valor el conocimiento de cartas, autobiografías y otros productos de los enfermos. Cuando el enfermo está dispuesto y es capaz, se le exhorta a una autodescripción por escrito de sus vivencias psicóticas. Para completar los resultados de la conversación, sirve el examen de la inteligencia según un esquema determinado, la descripción de cuadros, la repetición de pequeños cuentos, etc. En casos raros se aplican verdaderos tests psicológicos. Un examen corporal es necesario naturalmente, en todos los casos. Pero sólo raramente conduce – por ejemplo, en las enfermedades orgánicas del cerebro y en psicosis sintomáticas – a resultados que sean esenciales para la estimación de la afección psíquica. c) Los objetivos del examen Tanto por los datos objetivos como por los relatos de los enfermos, tratamos de llegar a una completa biografía del hombre entero en su aspecto psíquico, corporal, sociológico. Tratamos además de obtener un conocimiento de los contenidos de su vida psíquica. Sin que se dirija al enfermo a la autoobservación, sin hacerle pensar en él y en su alma en general, se esfuerza uno por dirigir la conversación de modo que resalten sus nociones, sus concepciones, sus convicciones e ideas, sus opiniones sobre su actitud ante otros en el círculo en que vive. En todas partes se trata de captar lo que es esencial desde algún punto de vista de la psicopatología, por ejemplo, lo que indica persecución, influencia. Toda insignificancia que parece quizá sin interés para el enfermo, y que sólo presenta al pasar, puede ser eventualmente punto de partida para un interrogatorio exacto. Biografía y contenidos son lo que también suele examinar por sí mismo el principiante. Sabemos que nos falta todavía la mitad más importante, pero más difícil del examen. Para llegar a la claridad fenomenológica, debemos llevar la atención de los enfermos, en la medida en que son capaces de ello, a la forma de sus vivencias psíquicas, que conducen a la autoobservación, para saber algo de las modalidades subjetivas de sus vivencias, no sólo sobre sus contenidos. Se incita a los enfermos a comparar diversos estados vivenciados. Utilizamos el juicio psicológico de los enfermos, que son ahora los verdaderos observadores, para tener por ejemplo nuestros datos sobre percepciones engañosas, vivencias delirantes, anomalías de la conciencia, de la personalidad, etcétera. Todos los objetivos de examen citados hasta aquí son accesibles sólo en un estado relativamente lúcido de los enfermos. Tienen que querer dar informes y estar fijados en algo. Si el estado de lucidez no es completo, se manifiesta claramente la tarea que, de todos modos, tenemos que cumplir en todo examen; la descripción y el análisis del estado momentáneo, del cuadro de estado. El estado de conciencia, la atención, el curso de la representación, etc., trataremos de establecerlo por interrogantes adecuados, por medios auxiliares experimentales (por ejemplo, mostrando a los enfermos imágenes). No raramente tendremos que contentarnos con un registro de las exteriorizaciones espontáneas de los enfermos y con la descripción de su conducta, cuando en las psicosis agudas no se consigue tener una verdadera relación con el enfermo. d) Puntos de vista para la apreciación de los resultados del examen Vuelve siempre la pregunta de si los datos de los enfermos son también exactos, si son también de confianza. Comprobamos muy a menudo que nos son hechas referencias falsas. Deshonestidad intencional, desfiguraciones inadvertidas

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del recuerdo, represiones inadvertidas, juegan un papel importante, de modo que, si es posible, tendremos que recurrir siempre a los controles de los datos objetivos. Las indicaciones fenomenológicas tienen el defecto de la incapacidad psicológica de los enfermos, de su interés mínimo, de manera que en la mayoría de los casos tenemos que renunciar a su aclaración plena. Raramente es una simulación enfermedad mental. En cambio intervienen, especialmente en psicosis histéricas - por ejemplo en algunas psicosis carcelarias reactivas - componentes simulatorios que desaparecen de nuevo con el desarrollo creciente de la psicosis. Más frecuente es la disimulación, el encubrimiento de síntomas mórbidos: el paranoico crónico cuida su sistema delirante, del que sabe que todos lo tienen por loco; el melancólico oculta su profunda desesperación bajo un gesto risueño, tranquilo, para ser juzgado como sano y tener una ocasión para el suicidio. En el examen del enfermo juegan un papel especial las preguntas sugestivas. Son las preguntas que contienen ya en su contenido lo que se quiere saber, a lo que sólo es respondido con un sí o no (por ejemplo: ¿tiene a veces al despertar el sentimiento como si hubiese sido despertado por alguien?). En sentido estricto, son preguntas en las que es sugerida ya la respuesta sí o no (por ejemplo: ¿tiene dolor de cabeza?). Se ha prohibido directamente esas preguntas sugestivas. Se ha exigido que se interrogue sólo en general: cómo está el enfermo, qué ha experimentado, cómo era, qué vino después, etc., y siempre, cuando el enfermo indica algo positivo, se le debe estimular sólo por tales interrogantes generales a continuar el relato. Este es seguramente en numerosos casos el único medio probado de examen. Pero no en todos. Aquí, como a menudo, la completa exclusión de un instrumento peligroso no es lo exacto, sino su aprovechamiento conveniente. Hay que saber cuándo se hacen preguntas sugestivas y justipreciar luego críticamente las respuestas. Pero si se quisiera examinar sin preguntas sugestivas, se sabría mucho menos. Aparte del caso en que se quiere examinar directamente la sugestibilidad, en muchos casos, por ejemplo en esquizofrénicos, se puede preguntar tranquilamente por los diversos fenómenos bajo las percepciones engañosas, en general sobre la conciencia de los objetos, sobre los sentimientos, etc., sin tener que temer que lleguen respuestas sugeridas. Muchos enfermos no son sugestionables y según el grado de la sugestibilidad se será más o menos prudentes. En individuos declaradamente sugestionables, especialmente en los histéricos, se evitarán naturalmente casi del todo las preguntas sugestivas. Al fin del examen, se trata de llegar con la apreciación de todos los resultados a un diagnóstico de un grupo nosológico. Los numerosos elementos que entran aquí en consideración, sólo puede enseñarlos una psiquiatría especial. Un punto general que juega un papel en el diagnóstico de un proceso incurable, y que ante todo es cosa de la técnica del examen, queremos mencionar aquí a modo de ejemplo: Se entra en un relato detenido del enfermo sobre su destino y sus vivencias, se le pregunta sobre los puntos obscuros y se recorre así la vida y especialmente los años que son sospechosos para un comienzo de la enfermedad. Al convivenciar interiormente comprendiendo, [al explorar dentro de uno la posibilidad de empatizar con lo que dice el paciente] se advierten relaciones confusas, finalmente incomprensibles. Se las vigila, se las compara entre sí, se las ve eventualmente volverse todavía comprensibles en cursos ulteriores o se las ve acumularse y

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coincidir en un período determinado. Entonces se ha encontrado el signo más vivo y más notable de la verdadera enfermedad mental, que no se puede demostrar claramente en un síntoma, pero que se puede captar de manera impresionante en ese rememoramiento como laguna sensible de la comprensión. En tal vivencia de la incomprensibilidad, existe subjetivamente ya una garantía relativamente segura de un “proceso”, pero se buscarán y se encontrarán en casi todos los casos, para la confirmación y la prueba, síntomas elementales aislados. Los “procesos sin ruido”, los procesos sin síntomas, permanecen inseguros siempre con referencia a la exactitud del diagnóstico. Con base en el examen se escribe la historia clínica. Cómo debe escribirse la historia clínica, al respecto las opiniones son muy distintas. La exigencia general es que debe ser objetiva. No hay que aportar juicios y conclusiones y categorías sistemáticas, vacías, sino reproducir hechos vivaz y concretamente, pero como toda descripción de un individuo, si quisiera ser completa, sería una tarea infinita y por tanto insoluble, tiene que tener lugar en la descripción una selección. De una buena historia clínica, realizada con una buena selección, nos surge un caso individual con evidencia e iluminado multilateralmente. De una mala historia clínica tenemos que hacer abstracción, primero, de todo lo accesorio, de todo lo superfluo, lo indiferente, tenemos que eliminar los escombros de las observaciones, fútiles, para formarnos laboriosamente un cuadro de todo el resto. La selección es en gran parte todavía cosa del arte personal. Pero es favorecida, con la misma predisposición del examinador, por el estudio consciente de los puntos de vista de la psicopatología. Cuanto más claros son esos puntos de vista, tanto más multilateral se vuelve la historia clínica, mientras que, con puntos de vista confusos, el examinador prolijo se sumerge fácilmente en la mescolanza de lo descriptible y de lo que se puede reproducir, escribe una historia clínica infinita y deja en olvido sin embargo quizá lo psicopatológicamente más esencial. Una buena historia clínica será siempre larga, pero una historia clínica larga no es forzosamente buena. Para aprender a hacer historia clínicas, junto a la práctica, el único camino es el estudio completo de la psicopatología científica. El psicopatólogo se muestra él mismo en las historias clínicas por él redactadas. Lo que sabe, lo que aprehende, cómo reacciona, qué pregunta, cómo juzga y experimenta, no sólo caracteriza su inteligencia, sino también su esencia”. Parte importante de la práctica psiquiátrica consiste en hacer psicoterapia. Algunas ideas de Jaspers al respecto (muy resumidas): La psicoterapia puede apuntar a la eliminación de síntomas penosos o bien a la educación del paciente para que conozca mejor y modifique mecanismos o actitudes neuróticas. En los dos casos el psicoterapeuta ejerce su autoridad, la relación con el paciente no es horizontal. En un círculo especial de pacientes - minoritario - y especialmente en personas sanas que enfrentan dificultades de vida, la psicoterapia puede apoyarse en la comunión existencial entre terapeuta (médico u otro profesional) y paciente: en un plano de igualdad se acompaña al otro a revisar su vida pasada y a explorar posibilidades nuevas de realización personal. En esta modalidad juega una visión filosófica del hombre - se esté conciente de ella o no -; el hombre como existencia

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inacabada y, al mismo tiempo, libre para elegir caminos que conduzcan a un grado mayor de completud. Este acompañar al otro para que sea éste quien encuentre su manera de resolver un problema, Jaspers lo ilustra con una cita de Shakespeare: "Macbeth: ¿Cómo está la enferma, doctor? Médico: No tan enferma, señor, como es atormentada por violentas fantasías que le quitan el sosiego. Macbeth: Expúlsalas. ¿No puedes curar un alma que sufre, desarraigar la profunda inquietud del sentido, extinguir la preocupación marcada en el cerebro, y por algún brebaje que lleve al dulce olvido, liberar el pecho oprimido de la pesada carga que le oprime el corazón?. Médico: Eso tiene que saber curarlo el enfermo mismo" (subrayado por K. J) La formación en psicoterapia requiere un entrenamiento supervisado. La psicoterapia didáctica (personal) no se ve necesaria e incluso se señala el riesgo que se deslice, en forma inadvertida, por la pendiente de una adhesión acrítica a una determinada escuela de pensamiento psicológico. B- Eidología "Eidos del hombre es lo buscado a través de la idea del todo". Los seres humanos son seres individuales, singulares, distintos unos de otros. Con la eidología se buscan diferencias no en lo individual sino en lo general, por medio de algunas totalidades que separan en grandes grupos a los individuos. Las totalidades que estudia la eidología tienen un fundamento biológico: los seres humanos son distintos según su sexo, raza y constitución. 1- Sexo [como categoría general que separa al hombre de la mujer, aquí sólo deben considerarse las diferencias ligadas a lo biológico - sexo propiamente dicho - y no a diferencias dadas por razones culturales - género]. Como ejemplos: aparición más tardía (5 años promedio) de la esquizofrenia en la mujer y su tendencia a un mejor pronóstico. Todas las perturbaciones que aparecen en la mujer relacionadas con la vida reproductiva: menstruación, embarazo, parto y puerperio, menopausia. 2- Raza "Formas del ser humano surgidas históricamente sobre la base de cada variación y mutación de la especie humana". Se parte de la base que toda población histórica (salvo unas pocas tribus aisladas geográficamente) son mezcladas. Primer problema en estudio: ¿se dan las mismas enfermedades mentales en todas las razas?. La respuesta es afirmativa para las perturbaciones más corrientes: cuadros orgánicos, epilepsia, esquizofrenia, trastornos del ánimo y emocionales, aunque también se han descrito algunos síndromes específicos de ciertos pueblos (amok, y otros). Segundo problema: ¿se dan igual?. Hay claras diferencias en el colorido patoplástico y en el contenido de algunos síntomas psicopatológicos, seguramente más asociados a la tradición cultural que a un factor racial. Tercer problema: ¿las enfermedades mentales tienen la misma prevalencia?. La tenacidad científica de Kraepelin lo llevó a Java para estudiar cómo se

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comportaban, en un pueblo tan distinto que el alemán, las dos grandes psicosis que había aislado: constató que allí se daban más cuadros maníacos pero menos depresiones. También se han hecho estudios de prevalencia comparada en diferentes poblaciones europeas: en judíos se observa menos epilepsia y alcoholismo, más enfermedades maníaco - depresivas y cuadros atípicos. 3- Constitución. En el sentido de constitución psicofísica, considera lo permanente y duradero que caracteriza a la relación cuerpo - alma, mostrada aquí más concretamente en la relación somatotipo - carácter. Debe entenderse que no es el resultado de factores puramente congénitos sino de un complicado proceso de interacciones herencia ambiente. Jaspers critica y al mismo tiempo valora la teoría constitucionalista de Kretschmer. Cree discutible ver solamente diferencias de grado entre carácter normal, carácter anormal y ciertas enfermedades mentales. (Por ejemplo: carácter esquizotímico carácter esquizoide esquizofrenia, o bien:carácter ciclotímico carácter cicloide enfermedad maníaco - depresiva). Como algo positivo, se destaca que bajo la idea del todo de la constitución psicofísica se afinaron métodos para el estudio de la estructura corporal (métodos biométricos) y otros para el estudio del temperamento y carácter: escala psicoestésica (que se mueve en la polaridad hiperexcitable - no excitable) y escala diatésica (en el eje alegre - grave). C- Biografía. El curso total de una vida humana es el bios, su descripción es la biografía. Aunque se refiere a lo acontecido en una vida humana única, singular, no se la puede considerar aislada; esa vida individual está necesariamente encerrada en una serie de relaciones que van más allá del individuo: relaciones biológicas (lo transmitido a esa persona por herencia), psicológicas (relaciones interpersonales y psicosociales), espirituales (todo lo condicionado por la cultura de una época). Captar la esencia de un hombre en la totalidad de las relaciones que lo constituyen - o sea, cómo aparece lo infinitamente variable en una vida - es una idea de lo absoluto que escapa a la investigación científica y sólo se puede captar en el pensar filosófico o en la intuición poética. Como ciencia no se puede aspirar a conocer todos los hechos biológicos (una herencia que se pierde en la noche de los tiempos, por ejemplo), o las infinitas influencias interpersonales y culturales que han condicionado un curso de vida concreto, sino sólo aquéllos que aparecen en una relación más directa y más próxima con esa vida singular. En un nuevo ejemplo de "investigación guiada por una idea" van surgiendo categorías biográficas que hacen posible conocer ciertas totalidades relativas al curso temporal de la vida. Las categorías son de dos clases, biológicas e históricas, que permite estudiar la vida humana desde dos perspectivas. 1- El bios como acontecer biológico. Corresponde a las distintas edades que se van sucediendo ("cada edad de la vida tiene su propio valor que le corresponde sólo

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a ella") y a las oscilaciones de disposiciones duraderas que ocurren en una vida sana. Pueden ser conocidos con métodos explicativos. 2- El bios como historia de vida (explorable con métodos comprensibles). Lo que acontece concientemente - lo que es advertido por la persona - puede pasar, por repetición y ejercicio, a lo inconciente - lo inadvertido -, y luego reaparecer en forma de automatismos. Otros acontecimientos concientes pasan al fondo de la memoria y reaparecen como recuerdos; sobre esa base inconciente (con un fundamento biológico, extraconciente) se van a tener nuevas experiencias concientes: si esa base es amplia y firme - lo que proporciona una mayor seguridad para hacer y conocer algo nuevo - se acrecienta la posibilidad de ampliar el campo de experiencias presentes, profundizar en lo actualmente vivido, percibir significados nuevos, establecer relaciones nuevas. La ampliación de intercambios con su mundo determinan cambios en ese mundo que, a su vez, van a producir cambios en el sujeto. En palabras de Jaspers: "El bios del hombre está determinado hasta en su profundidad por las posibilidades de su acción constructiva en el mundo en que crece". Los intercambios con el mundo pueden dar lugar a formas de vida estabilizada o bien a transmutaciones de fondo. En el primer caso se habla de vida adaptada, en el segundo, de crisis. En la capacidad del sujeto para adaptarse sanamente a condiciones siempre cambiantes, juegan un papel muy importante las experiencias de la infancia y, en general, las primeras experiencias que se tengan a cualquier edad. Aquí lo decisivo, más que la intensidad de la experiencia, es el significado y el modo afectivo con que son vividas. Jaspers cita a E. Bleuler: "Una vivencia, que por primera vez deja experimentar un determinado afecto, orienta, por decirlo así, la correspondiente capacidad afectiva". Pero el desarrollo de la personalidad - el hecho más significativo del bios como historia de vida - no está enteramente determinado por el pasado: “El hombre tiene siempre un pasado tras él. Lo que aconteció al cuerpo, toda enfermedad, deja rastros. Lo que aconteció al alma, es decir, lo que se hizo consciente, lo que fue hecho y pensado es, como recuerdo, una base para lo siguiente. Somos en todo momento el resultado de nuestra historia experimentada hasta allí. Y, en verdad, el individuo no carece en ningún momento de prehistoria, no es nunca comienzo en el todo, ni objetivamente para la consideración biológica, que persigue su prehistoria hasta en las relaciones de la herencia, ni subjetivamente para su conciencia: desde el primer acto de la conciencia de sí mismo hay para él un antes, así como nosotros al despertar del sueño conocemos un antes. Lo que fue actúa en él, corporalmente y por el recuerdo, está inspirado por y encadenado a su pasado, incluso al olvidado. Lo que llegará a ser, está determinado por ese pasado, pero también por la manera como él lo elabora. Pues el individuo es, al igual que resultado, también en todo instante comienzo y origen de su historia. Inspirado por su pasado capta las posibilidades de su porvenir. El bios como permanencia objetiva es en verdad, siempre, pasado que se convirtió en imagen. El bios como realidad es

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igualmente porvenir, que iluminará, apropiará, interpretará de nuevo todo lo pasado”. Como porvenir, la realidad se ofrece en la forma de opciones - que pueden ser opuestas o no- entre las cuales habrá que decidirse por una. Desde el punto de vista del hombre como existencia concreta es crucial la elección que se haga, lo que siempre significa abrirse a ciertas posibilidades y cerrarse a otras. Para un desarrollo sano es fundamental que la elección decidida - las posibilidades que se abren - asegure darle mayor amplitud y hondura a la existencia y no la lleve a un estancamiento. En el fondo todo curso de vida lleva de las posibilidades infinitas de la juventud a la realización finita, restrictiva, que se da en la adultez. La dificultad para aceptar esta progresiva exclusión de posibilidades puede vivirse dramáticamente en la vejez “Contra todo este desarrollo se rebela algo en el individuo que, si es dominante, tiene funestos efectos para la vida. El individuo se resiste contra el llegar a ser adulto, contra el llegar a ser viejo, pues presiona para persistir, para permanecer, para quedar, para la eternidad como duración del nunc stans. No quiere perder las infinitas posibilidades y se rebela contra la realización que ata. No quiere arriesgar las oposiciones sino mantener la unidad tranquila, sin problemas. No quiere perder lo inconsciente protector y por lo tanto no esclarecer. Pero, como el desarrollo de hecho tiene sin embargo siempre lugar, nace una presión hacia la vuelta a la infancia en sentimientos, comportamientos, contenidos (regresión, retorno a la infancia), una presión retrospectiva hacia lo inconsciente perdido. Se quiere salir de la individualización, de la tarea y del rendimiento, de la decisión y la resolución, se quiere ser como las plantas o como los animales o como el existir inorgánico, se quiere entregarse, desaparecer en la integración y la obediencia en alguna dirección”.

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Capítulo VII Psicopatología y sociedad “La medicina somática tiene que ver con el hombre sólo como un ser natural. Investiga y explora un cuerpo no de otro modo que como el de un animal. La psicopatología se ve constantemente ante el hecho de que el hombre es, además, también una esencia cultural. Si el hombre tiene sus predisposiciones corporales y psíquicas por la herencia, adquiere en cambio su vida psíquica efectiva por la tradición, que le llega por el mundo circundante de la sociedad humana”. Jaspers plantea el problema de los límites que separa herencia y tradición tomando como punto de reflexión el inconciente colectivo de Jung. Esa colección de mitos y símbolos ¿es algo biológico, heredado según leyes genéticas, o es un fenómeno histórico?. Parece histórico – adquirido por cada generación en contacto con la tradición de la sociedad donde está creciendo – pero el hecho que se trasmita igual de una generación a otra y en cualquier sociedad humana, hace pensar en algo genético. Podría pensarse que el inconciente colectivo no es otra cosa que la base biológica – y heredada – de las posibilidades que han de desenvolverse históricamente por cada generación; visto así, habría que pensar en un “algo general humano” previo, no histórico, al que las experiencias de vida van a posibilitar luego su manifestación objetiva – lo que escapa a la investigación empírica -. El problema es cómo se transmite, y se continúa, lo hereditario y lo histórico. En lo hereditario la transmisión es extraconciente, causalmente necesaria, aunque puede quedar latente hasta que ciertas estimulaciones ambientales la ponga en función. Lo que se funda en lo histórico, en cambio, necesita la tradición: la apropiación por cada nueva generación de un patrimonio cultural acumulado por la sociedad concreta a la que se pertenece. [Este desarrollo tan peculiar que ha tenido la humanidad, y que lo ha ido alejando cada vez más del mundo animal, ha sido el tema central de preocupación de muchos autores, entre otros Elias7

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Elías, N. “Teoría del símbolo - Un ensayo de antropología cultural”. Edic. Península, Barcelona 1994

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Norberto Elías, sociólogo y antropólogo, pone el acento en el uso de símbolos, más concretamente, en el lenguaje simbólico, distinto del lenguaje expresivo. Estudiando el lenguaje, Elías hace ver que el hombre sólo puede entenderse si se lo considera en un período de tiempo muy amplio, que empieza con los hominídeos y que muestra cómo la evolución biológica, en el hombre, ha posibilitado y, dada su congénita debilidad instintiva, ha hecho necesario el desarrollo de la sociedad humana, de características muy diferentes a cualquier sociedad animal. El niño, dice Elías, aprende a caminar y a hablar entre los uno y los dos años; si poco después alguna circunstancia fortuita lo separara de su familia y llegara a un país donde se habla otro idioma, el niño podrá seguir caminando pero por un tiempo no podrá comunicarse con quienes lo rodeen y quedará convertido en una especie de sordomudo. Con este sencillo ejemplo se quiere resaltar la idea de que la potencialidad biológica a la comunicación verbal, programada genéticamente, necesita ser activada por la vida dentro de la sociedad humana (lo que no ocurre con el acto de caminar). Ahora bien, como la sociedad humana se ha repartido en muchas comunidades idiomáticas, lo que en verdad aprende el niño no es el lenguaje de la sociedad humana, sino el idioma específico de un grupo humano particular: se hace así más visible la relación entre una imagen del hombre (en este caso, dada por el desarrollo de la propiedad esencial del uso de símbolos) y la vida de las personas en un grupo social concreto. Al aprender un idioma, el niño tiene acceso al fondo social de conocimientos que está encerrado en el significado de las palabras (símbolos) y que es el resultado de un proceso social de intercambio de experiencias de hombres que han vivido juntos. Esos conocimientos se almacenan en la memoria individual (o en libros, que son su objetivación) y podrán ser trasmitidos a las generaciones siguientes por canales distintos de la programación genética o de la imitación instintiva – algo privativo del ser humano -. Todo lo que existe puede ser nombrado, lo que no tiene nombre no es conocido y queda como si no existiese. Elías ha hecho ver que las funciones del lenguaje (comunicarse con otros), del conocimiento (básicamente, orientarse en la realidad para adaptarse a ella y, eventualmente, transformarla) y del pensamiento (profundizar en los conocimientos, reflexionarlos críticamente para investigar nuevos significados y nuevas relaciones), están interrelacionadas y son mutuamente dependientes: los conocimientos son fijados en las palabras, se piensa sobre conocimientos ya adquiridos. La idea central sustentada por Elías nos dice que esta acumulación creciente de un fondo social de conocimientos que está en la base del desarrollo de la civilización humana (y Elías se encarga de hacer ver que no se trata de una civilización sino distintas civilizaciones con distintos grados de complejidad), ha sido posible por la evolución biológica. Cualquiera que sea la postura que se tenga frente a la evolución, habrá que convenir que ese proceso biológico culmina con la aparición de una especie – el Homo sapiens – excepcionalmente dotado para comunicarse por medio de sonidos: un aparato de fonación capaz de emitir innumerables modulaciones vocales y de articularlas entre sí; un oído que puede registrar y discriminar sutilísimas diferencias en esos sonidos y un sistema nervioso con un excedente de neuronas para hacer las conexiones necesarias. Así visto, no puede estudiarse al hombre sin tomar en cuenta su equipo genético específico (resultado de la evolución biológica) que posibilita la adquisición, entre otras capacidades, de aquélla que es considerada las más propiamente humana: el lenguaje simbólico. Pero tampoco puede entenderse al hombre fuera de una sociedad humana; la potencialidad del lenguaje es activada en un cierto período de maduración del organismo

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biológico sólo y necesariamente si se participa en la vida de un grupo social. Una vez adquirido el lenguaje y con él la capacidad de conocer y pensar reflexivamente, los grupos humanos se desarrollarán siguiendo líneas que no son biológicas y que dan cuenta de su alejamiento creciente del reino animal. Esta visión amplia, que entrelaza en un solo proceso la evolución biológica y el desarrollo social, permite a Elías dar por superadas viejas dicotomías: cuerpo – alma, naturaleza – cultura, naturaleza- sociedad, las que podrán seguir viéndose como fenomenológicamente distintas pero no como realidades sustanciales mutuamente excluyentes]. La tradición, así como la vida entera del hombre, se realiza en comunidad. Las tensiones y contradicciones que tenga con su comunidad, son algunos de los orígenes comprensibles de perturbaciones psíquicas. El medio social en que vive el hombre se ha ido ampliando y diversificando en forma creciente, lo que ha traído, como algo natural, una mayor complejidad de la vida psíquica. Para comprender en profundidad al paciente individual el psiquiatra tendrá que conocer los diversos estratos, grupos y subgrupos de la sociedad de su época. Esto ha obligado a la psiquiatría a salir de la clínica cerrada y empezar a estudiar los procesos psíquicos anormales que se dan fuera de los hospitales, en la vida comunitaria. Necesita ampliar sus conocimientos, surgidos del estudio de personas individuales, a la realidad social en que viven los individuos. No puede limitarse a la experiencia personal que tenga con individuos concretos – algo de todos modos necesario -, tendrá que dirigirse, también, a explorar el marco social, que condicionan sus posibilidades y limitaciones, para alcanzar la visión de la amplitud entera de la vida humana real (subrayado por Jaspers). Valiéndose de diferentes métodos: análisis de documentos, estadísticas (demográficas, epidemiológicas, etc.), estudios comparativos (pueblos o grupos de población), etc., el punto de vista histórico-social en psicopatología se ofrece en una doble perspectiva: A- Significación de la situación sociológica para el estar psíquicamente enfermo: 1- Tasas de prevalencia según distintas variables sociológicas (capas sociales, oficios, estado civil, ciudad – campo, etc.). 2- Forma y contenido de las enfermedades mentales. La forma de las enfermedades mentales mayores son idénticas en los tres grandes círculos culturales contemporáneos (Asia Oriental, India, Occidente), pero los contenidos varían con las condiciones de vida históricas y con las concepciones del hombre dominantes. Lo que en una civilización técnica moderna puede ser patológico (psicosis delirante por ejemplo), puede no serlo en una sociedad de campesinos en la que dominen creencias folklóricas colectivas. 3- Efectos causados por la civilización. Al lado de enfermedades industriales (daño orgánico cerebral por intoxicación con plomo, fósforo, manganeso, etc.) deben considerarse los efectos de la tecnificación creciente y un ritmo de vida excesivamente apresurado. Jores habla de “enfermedades de la civilización”

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explicadas por trastornos de las regulaciones neuroendocrinas debidos a condiciones de vida no naturales, artificiales. 4- Situaciones típicas: pobreza (entre otros efectos, Jaspers cita la delincuencia habitual); migración campo-ciudad; desarraigo (por exilio económico o político) visto como un destino cada vez más frecuente; disfunción familiar. 5- Diferencias entre tiempos de estabilidad y tiempos convulsionados (revoluciones, guerras). En el primero pueden surgir problemas por no alcanzarse un nivel económico que dé seguridad a la vida (angustia de sobrevivencia), y en los sectores sin esa preocupación puede darse el vacío y la insatisfacción existencial. En los tiempos convulsionados, el desenfreno y el ansia por vivir intensamente cada instante de vida, se traducen en menos cifras de suicidio y de psicosis. En la “enfermedad de las alambradas de púas” (prisioneros de campos de concentración), más que neurosis o psicosis, se ha descrito un estado de malhumor predominante. 6- Neurosis de renta. Un malestar psíquico – sin síntomas clínicos – suele verse después de accidentes del trabajo, leves o graves. La sintomatología aumenta significativamente si hay una legislación que permita demandas de pensión. 7- Condiciones de trabajo: insatisfacción, inseguridad laboral, cesantía, etc., como factores de vulnerabilidad psíquica. 8- Calidad de la educación impartida por el sistema escolar, vista como factor de desarrollo o estancamiento de potencialidades hereditarias. B-

Repercusión de la alteración psíquica sobre la sociedad Jaspers distingue la conducta asocial de la conducta antisocial. La primera se ve especialmente en pacientes esquizofrénicos, con su tendencia a constituirse un mundo nuevo y la no necesidad de compartir sus vivencias anormales (incluso entre ellos). En estados avanzados no están concientes de su insociabilidad y no sufren por ello, la que sí puede ser muy dolorosa en los comienzos de la enfermedad (el aislamiento, a veces, puede ser una defensa para evitar lo torturante que significa el trato con la gente). La conducta antisocial (delitos sexuales, crímenes cometidos fríamente) son más frecuentes en personalidades psicopáticas que en esquizofrénicos. La sociedad – a lo largo de la historia – ha juzgado en forma diferente a la enfermedad mental. Como caso típico, la epilepsia (enfermedad sagrada, posesión demoníaca, “mal de ojo”, trastorno neurofisiológico). Se discute si la enfermedad mental puede ser creadora. Hay quienes sostienen que sí: mejores rendimientos en fases hipomaníacas, obras de arte en depresivos, experiencias metafísicas en pacientes esquizofrénicos. En su libro “Genio y locura” (patografías de Van Gogh, Hölderlin, Strindberg, Swedenborg), Jaspers plantea

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la cuestión de si sus creaciones resultaron a pesar de la enfermedad, o si la enfermedad mental cooperó en esa creación, inclinándose por la primera interpretación. Un problema especial: relación entre enfermedad mental y pensamiento arcaico. Se parte de la base que en las sociedades prehistóricas dominó un tipo de pensamiento distinto del que ahora conocen las sociedades civilizadas. Los etnólogos han tratado de remontarse a esa época, investigando el modo de pensar de pueblos contemporáneos considerados “primitivos”. En éstos se describe un pensamiento alógico o prelógico, no guiado por los principios de identidad, no contradicción, tercero excluído y razón suficiente que caracterizan al pensamiento hipotético deductivo de la ciencia. El pensamiento “primitivo” es predominantemente simbólico, plástico: todo está relacionado con todo, cualquier cosa puede ser sustituída por otra cosa, una parte del todo equivale al todo. En psiquiatría muchos estudios se han dirigido a describir los “equivalentes étnico – psicológicos” de las perturbaciones psíquicas y, especialmente, a buscar similitudes entre los mitos y el vivenciar de algunas psicosis, estudios que desembocan, por lo general, en el modo de pensar esquizofrénico. Jaspers señala algunas diferencias: el pensar primitivo se produce dentro de una comunidad, es compartido y sirve a la comunidad (a diferencia del pensar autista esquizofrénico, no aísla sino que tiene un sentido adaptativo). Por otra parte, surge en pueblos donde el pensamiento racional todavía no se ha desarrollado y no en personas (esquizofrénicas) que ya conocieron y usaron las reglas de pensar lógico. Que el pensamiento arcaico pueda reaparecer en ciertas psicosis, Jaspers la ve como una teoría sugerente pero no verificable, algo que escapa a la explicación científica. [Aunque no verificables, siguen siendo atractivos para el psiquiatra algunos puntos de vista que comparten Cassirer8 y M. Eliade9 sobre el pensamiento mítico. Para estos autores lo que realmente lo distingue del pensamiento científico no sería un asunto de lógica, o de falta de lógica, sino un sentimiento general de la vida que subyace al mito. Para entender los mitos hay que situarse en el punto de vista del hombre primitivo, que no es lógico ni racional pero que, a partir del modo como percibe la realidad, puede hacer inferencias que no son ilógicas. Su base real no es de pensamiento sino de sentimiento; siente la vida, la naturaleza, todo lo viviente y lo no viviente (agua, piedras, volcanes, nubes, astros, etc.) como un todo continuo sin limites precisos, sin divisiones de clases y subclases. Su relación con la naturaleza no es teórica sino simpatética, brota de la emoción de compartir una solidaridad fundamental con todo lo existente; sus explicaciones de la realidad tienen sentido a partir de esa solidaridad de todo con todo. Las causas de lo que acontece no son inferidas lógicamente ni son empíricas, son “místicas”; todas las cosas están envueltas en una red de participaciones mutuas, el hombre está incluído en esa red, no está fuera ni por encima de la naturaleza. Lo propio del pensamiento racional, la oposición yo – no yo, no se da en el hombre primitivo. El pensamiento mítico no impide, por lo demás, que el hombre primitivo tenga una capacidad de observación y discriminación muy desarrolladas en el 8 9

E. Cassirer: Antropología filosófica, Fondo Cultura Económica, México, 1945 M. Eliade: Mito y realidad. Edit. Labor, España, 1992

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desempeño de algunas funciones necesarias para asegurar su vida. El cazador primitivo, por ejemplo, se apoya en señales objetivas (huellas de pisadas, ramas rotas de cierta manera, etc.) que para el hombre civilizado pasarían inadvertidas. Al parecer, sólo prevalece el pensamiento mítico frente a una realidad nueva, extraña, algo que perturba y no encaja dentro de las explicaciones rutinarias. En la raíz del mito está la percepción de expresiones: las cosas percibidas están impregnadas de cualidades fisiognómicas que son captadas como “mensajes” que “le dicen algo” al observador (el “objeto” se carga de cualidades subjetivas: amigable – hostíl, familiar – extraño, protector – amenazador, confiable – no confiable, etc.). Eliade plantea que en el pensamiento mítico no se trata de la supervivencia de una mentalidad mágica, de una especie de “cerebro paleológico” como realidad sustancial que pudiera liberarse cuando se lesionan niveles superiores del SN. Debe verse, en cambio, como un modo de organizarse la actividad psíquica en ciertas condiciones especiales que ponen de manifiesto ciertos aspectos constitutivos del ser humano. Puede darse, entonces, en comunidades primitivas contemporáneas (algunos pueblos aislados geográficamente), pero también en minorías étnicas que conviven en sociedades modernas, o sectores populares de esas mismas sociedades (campesinos pobres, poblaciones marginales), como asímismo y coexistiendo con el pensamiento “científico”, en un alto porcentaje de personas cultivadas que defienden una actitud esotérica hacia la realidad y, por último, en cualquier persona (dada al esoterismo o no) en momentos de gran impacto emocional].

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Capítulo VIII El Delirio [Se ha escogido el tema del delirio para ilustrar el concepto de pluralismo metodológico, concepto clave en la obra jaspersiana que hace ver la necesidad de examinar cualquiera manifestación psicopatológica desde todas las direcciones posibles]. El delirio debe verse como un trastorno del conocimiento de la realidad. Conviene tener en cuenta que lo que llamamos realidad puede entenderse de diferentes maneras, no todas ellas perturbables de un modo delirante. A- Concepto de realidad (la realidad pensada desde un punto de vista lógico). El concepto, a su vez, reconoce distintas acepciones. 1- Lo que es en sí, diferente de lo que aparece (noumeno y fenómeno en Kant). 2- Lo objetivo, de validez general. 3- Lo que existe en espacio y tiempo (los hechos reales que estudian las ciencias empíricas a diferencia de los objetos ideales de las ciencias formales). B- Vivencia de realidad (una experiencia originaria, no inferida, de la realidad). Se experimenta en algunos hechos particulares subjetivos. 1- Percepción: el objeto percibido (a diferencia del objeto representado) se capta directamente como algo corpóreo, “el objeto en persona”, no una imagen del objeto. 2- Yo – no yo: en la experiencia directa del yo como algo que existe, se hace igualmente evidente la existencia del no-yo, de cosas que existen fuera de mí. 3- Conciencia de significación: los objetos (cosas, personas, palabras) “quieren decir algo”, el significado es captado directamente, no mediatizado por el pensamiento.

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C- Juicio de la realidad (evaluación racional de la vivencia de realidad). Se apoya en dos hechos: 1- Lo que se confirma en la confrontación con la práctica. 2- Lo que es aprobado en el saber colectivo, objetivo. En el delirio la perturbación recae, en un primer momento, en la conciencia de significación de una vivencia, y en un segundo momento (no necesariamente separado del primero) en el juicio de realidad de la vivencia patológica.

I-

Vivencias delirantes. Exploradas con el método fenomenológico. En la realidad empírica aparecen significaciones nuevas, inusuales, no compartidas por el grupo de pertenencia. La significación nueva puede recaer en diferentes hechos particulares subjetivos. 1- Percepción delirante. Objetos reales (personas, cosas, palabras, etc.) captados sin alteración en sus rasgos sensoriales, cobran una significación nueva, anormal, con distinto grado de certidumbre: desde el “algo pasa, no sé qué” hasta “las cosas quieren decir esto”, pasando por grados intermedios (las cosas quieren decir “algo” pero “nada” determinado, “como que quisieran decir algo”). Lo más propio de la percepción delirante es el significado autoreferente [neumáticos en la calle, por ejemplo, han sido puestos a propósito para decirle que está gorda]. En lo que dicen o hacen las personas (conocidas y desconocidas), también los diarios, la radio, la televisión, etc., se captan mensajes “en clave”, alusiones indirectas, se descubre el “lenguaje de los ojos”. El significado nuevo viene de golpe, en forma intuitiva, no inferida a partir de una reflexión. [Cuando a una paciente se le comunicó que se le iba a suministrar Lorazepam en la noche, en ese mismo momento sonrió furtivamente. Al preguntarle qué le había hecho gracia, explicó que había entendido perfectamente lo que queríamos decirle: Lorazepam se descomponía en lora = “estás hablando mucho”, zepam = “sé Pam” “tienes que ser como la Pamela”, al parecer una amiga que hablaba poco]. Por lo general, en presencia de una percepción delirante se pueden esperar muchas otras; la conciencia de significación perturbada invade distintas áreas: la gente está cambiada, caminan como autómatas, “nada es casual”. [Conrad10 discrepa de Jaspers en cuanto que la percepción, en su aspecto puramente sensorial, está inalterada. La significación anormal no recae en cualquier objeto percibido, sino en aquél que destaca de un fondo, algo que llama la atención y obliga a fijarse en él. Las cualidades formales de la percepción en ese caso pasan a segundo plano y adquieren supremacía las cualidades expresivas, fisiognómicas, por las que las cosas le “dicen algo”].

10

Conrad, K. La esquizofrenia incipiente. Edit Alhambra. Madrid, 1963.

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[Una higuera en invierno, por ejemplo, además de sus cualidades sensoriales elementales (forma, tamaño, color, etc.) sugiere por lo común las ideas de desnudez, desamparo, de algo triste o tétrico, etc. Son esas cualidades expresivas las que se “liberan” en la percepción delirante y captadas en la inmediatez de un significado personal]. [Cuando la percepción es de una palabra (leída o escuchada), la anormalidad no recae en su aspecto denotativo (la palabra que designa una cosa) sino en su aspecto connotativo (las significaciones que tiene esa palabra, que pueden ser compartidas como las cualidades esenciales que encierra el concepto de una cosa, o bien, por asociación de ideas, adquirir una significación muy personal. Un paciente esquizofrénico, en una conversación trivial, escuchó la palabra “escoba” y reaccionó, muy molesto, diciendo que él no era narcotraficante (Escoba cáñamo marihuana droga narcotraficante)]. 2- Recuerdos delirantes. El recuerdo de una experiencia personal que había sido evocado muchas veces con un significado trivial (es importante averiguar si la familia lo recuerda igual) cobra, durante la psicosis, un significado nuevo, de importancia trascendental. [Del profesor de liceo que lo felicitó delante de sus padres y lo estimuló a estudiar química, “ahora” sabe que lo hizo estudiar química para involucrarlo en una red de narcotraficantes que lo anda persiguiendo]. Se exige que el significado anormal recaiga en un hecho realmente vivido; con este sentido, no son recuerdos delirantes las fabulaciones fantásticas de algunos pacientes parafrénicos (aunque describen hechos como vividos en algún pasado, su contenido los delata como invenciones de la fantasía). 3- Ocurrencias delirantes. Súbitamente el paciente se da cuenta de por qué están ocurriendo ciertas cosas, una convicción que se le impone no apoyada en percepciones o recuerdos. [La persecución política a la izquierda chilena durante la dictadura militar que luego irradió a cualquier acontecimiento mundial, se debió a que la paciente “rompió la cadena” al no seguir la militancia de su padre]. 4- Cogniciones delirantes. El paciente sabe de acontecimientos tremendos que están ocurriendo en otras partes (guerras mundiales, catástrofes naturales), un conocimiento “inspirado” sin mayor información concreta que le sirva de base.

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II-

Juicio delirante. A las vivencias delirantes (captación inmediata de una significación anormal en alguna experiencia subjetiva) sigue el juicio sobre la realidad de esas vivencias. No se trata de una elaboración reflexiva posterior sino de una evaluación de lo que se está vivenciando, por lo general en un mismo acto unitario. Lo propio de esta evaluación es que el juicio no consiga corregir el significado anormal, incorregibilidad que se mantiene contra todas las pruebas que puedan refutarlo, sea por las contradiciones en que entran las ideas delirantes con la práctica (los hechos no logran verificar lo que él da por cierto), sea por la desaprobación que encuentra en los otros (importante: incluso los de su mismo grupo cultural). Como una evaluación de la realidad a la que todo sujeto está constantemente enfrentado, el juicio de realidad podría verse como un rendimiento, una aplicación de los principios lógicos que informan sobre la validez de un pensamiento (verdadero o falso). Pero en el delirio el juicio falso no parece corresponder a un debilitamiento del pensar lógico, el que muchas veces se pone al servicio del delirio. Para Jaspers el delirio apunta a un trastorno profundo de la personalidad del paciente (su modo de vivenciar y su modo de enjuiciar esas vivencias), sea permanente o transitorio.

III-

Relaciones comprensibles Desde el punto de vista de la comprensión genética (“lo psíquico que surge de lo psíquico”), el delirio puede ser comprensible o no. Jaspers distingue ideas delirantes auténticas, primarias, - no comprensibles – de las ideas deliroides que parecen surgir de otra manifestación psicopatológica y desaparecen al remitir ésta: estados afectivos anormales (ideas de grandeza en cuadros maníacos, ideas de ruina y condenación en cuadros depresivos, etc.); trastornos de conciencia [la tradición chilena prefiere llamar “deliroides” a las ideas asociadas a un cambio afectivo, y “deliriosas” a las que acompañan a una perturbación de conciencia]. También serían deliroides las ideas asociadas a alucinaciones (especialmente auditivas), aunque Jaspers separa aquí dos casos: por una parte, la convicción absoluta e incorregible sobre la realidad objetiva de las “voces” alucinadas, tiene el mismo rango de una vivencia delirante auténtica; por otra parte, ideas delirantes que no hacen sino explicitar el contenido de las alucinaciones (como se ve en la llamada “alucinosis alcohólica”) son ideas deliroides. Un caso especial de ideas deliroides son las ideas sobrevaloradas: en ellas juegan rasgos especiales de personalidad y, con frecuencia, alguna experiencia desencadenante. [También se han llamado ideas sobrevaloradas a las opiniones valorativas o puntos de vista (que no se mueven en el eje verdadero – falso), propios de algunos círculos sociales (políticos, religiosos, artísticos) cuando alcanzan una forma extrema de adhesión personal (se ven especialmente en personalidades fanáticas). Lo que caracteriza este tipo de idea sobrevalorada es la descalificación absoluta de todo punto de vista contrario. Pueden tener efectos sobre la sociedad más perjudiciales que cualquier delirio propiamente tal].

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Para Jaspers las ideas delirantes auténticas son algo primario, no comprensibles a partir de otro hecho psíquico. Este criterio de incomprensibilidad ha encontrado diversos detractores. Por una parte, se ha dicho que esas ideas delirantes “primarias” también surgen de algo psíquico, el “temple delirante”, y serían, por tanto, comprensibles. Ahora bien, el temple delirante, mezcla de angustia, perplejidad, excitación, “una tensión que está a punto de estallar”, no es comparable con otros sentimientos y estados de ánimo (euforia, tristeza, angustia, por ejemplo) con los que el sujeto sano puede empatizar (reconocer la plausibilidad de experimentar lo mismo); a mayor abundamiento, no siempre hay un temple delirante precediendo la aparición del delirio auténtico y, casi de regla, desaparece aunque persista el delirio. Mirado en conjunto, el “temple delirante” sería ya la primera manifestación de esa perturbación profunda, fisiopatológica, que estaría en la base de las ideas auténticas. Otros autores refutan el criterio de incomprensibilidad para definir las ideas delirantes primarias, haciendo ver que éstas serían comprensibles si se las enfoca desde una perspectiva psicodinámica. En este punto debe tenerse en cuenta que la comprensibilidad genética – en el sentido jaspersiano – se basa en la conexión entre dos hechos psíquicos experimentada por el observador en forma directa con un sentimiento de empatía (“puedo imaginar lo que experimenta el otro porque yo, puesto en esa situación, podría experimentar lo mismo”), y vivido en forma inmediata como algo evidente. La comprensibilidad basada en alguna interpretación psicodinámica es una comprensibilidad derivada de algún supuesto teórico, no es inmediata, las cosas se relacionan “como si” jugara el supuesto pensado. [Un paciente eufórico, pletórico de energía, locuaz y grandilocuente, comunica que está ideando un nuevo orden mundial del que va ser su primer director; el observador experimenta en forma directa e inmediata que las ideas megalomaníacas están intrínsecamente relacionadas con el ánimo del otro, puede empatizar con ellas. Otro paciente que lleva mucho tiempo en cama, vuelto a la pared y musitante, podría confesar las mismas ideas de grandeza, pero aquí el observador percibiría lo extraño y poco congruente de esas ideas. Ahora bien, lo que parecía radicalmente incomprensible podría mostrar un sentido que estaba oculto: un freudiano quizás encuentre que el paciente está viviendo la omnipotencia del padre con quien se ha identificado inconcientemente, un adleriano argumentará que son formas de compensación a fuertes sentimientos de minusvalia, un lacaniano dirá otra cosa]. Otras veces, algunas ideas delirantes primarias en el sentido de Jaspers, son vistas como comprensibles si el contenido de ellas guarda relación con experiencias biográficas reales. [La Reina de España – muy conocida en el Hospital Psiquiátrico de Santiago por los años sesenta - quien inició su esquizofrenia pasados los treinta años, había perdido en la final de un concurso de reina de belleza cuando era adolescente]. Para el análisis fenomenológico, lo comprensible o incomprensible del delirio está en su surgimiento – el hecho que aparezca una idea delirante – y no su contenido. [De todos modos el contenido puede ser muy importante para orientarse en la patogenia del cuadro: ideas de negación de órganos o del funcionamiento de órganos – síndrome de Cotard – orienta a un cuadro depresivo de cualquier naturaleza; ideas de invención que no se acompañan de planos y diagramas

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explicativos, apoyan un cuadro esquizofrénico; ideas de grandeza con un matiz de enormidad, son más bien orgánicos; ideas de contenido místico apuntan de preferencia a una psicosis epiléptica o psicógena]. La insistencia de Jaspers sobre la incomprensibilidad del delirio esquizofrénico – y de otras manifestaciones psicopatológicas: algunas conductas, por ejemplo – ha sido criticado a veces por considerar que, con ello, se sacaba al paciente esquizofrénico de la comunidad humana y se lo veía como una especie de robot. Sobre este punto, Jaspers precisamente ha hecho ver que, junto a ideas delirantes incomprensibles, en el esquizofrénico suelen darse otras que guardan una perfecta relación de sentido con un contexto situacional o un afecto momentáneo. IV-

Relaciones explicativas. Las ideas delirantes auténticas, que no surgen de otro hecho psíquico, son explicadas por cambios fisiopatológicos todavía no conocidos – mecanismos extraconcientes -. Incluso en los delirios con base orgánica conocida (ideas megalomaníacas en la sífilis cerebral por ejemplo), para Jaspers queda sin explicar cómo, a partir de una lesión anatómica en el SN, se produce un síntoma psíquico: debe suponerse la intervención de “múltiples miembros intermedios” de los que, a futuro, cree podrán conocerse algunos. [La neuropsicología moderna parece estar haciendo avances en este sentido. Un solo ejemplo: Hemsley11 investiga las interacciones de la percepción actual de un estímulo con los datos ya acumulados por experiencias previas con ese mismo estímulo; esas interacciones contribuyen a tener expectativas adecuadas y una comprensión correcta del significado de lo que está ocurriendo en el momento actual. En el paciente esquizofrénico, esta contrastación de lo presente con experiencias almacenadas estaría perturbada. (Se apoya en estudios experimentales que exploran el fenómeno de la “inhibición latente”: normalmente la atención disminuye cuando un estímulo se repite sin tener un refuerzo; la experiencia almacenada informa que ese estímulo no tiene una consecuencia y, a partir de esa expectativa, se deja de prestarle atención). En la esquizofrenia aguda la inhibición latente parece estar disminuida (se sigue respondiendo a un estímulo aunque no tenga ningún refuerzo), lo que perturba asociar estímulos nuevos con los ya almacenados y captar mejor su significación. Las percepciones actuales, al no ser contrastadas con las expectativas y significaciones habituales, necesitan de nuevas explicaciones, lo que podría estar en la base de las percepciones delirantes. Estas perturbaciones parecen ligadas a un compromiso de hipocampo y otros sistemas neurales relacionados (las anfetaminas y las lesiones del hipocampo perturban la inhibición latente en animales de experimentación)].

V-

11

Elaboración delirante En los cuadros delirantes de cierta duración suele observarse una tendencia a sistematizar ideas más o menos dispersas en un todo coherente: se llenan huecos, se

Hemsley, D.R. en Seminars in adult general psychiatry. Royal College of Psychiatrists (Capítulo “Schizofrenia”) Bell y Barin, Glasgow 1998

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pulen contradicciones internas, se buscan nuevas explicaciones para contrarrestar posibles objeciones de terceros. [Esta necesidad de probar y persuadir está en la línea de lo que se ha estado estudiando recientemente – Berrios 12 - en la comunicación verbal del delirio: su componente retórico, dirigido no tanto a exponer como a convencer a los demás]. En algunos casos, la tendencia a la sistematización desemboca en sofisticadas teorías que tratan de probar alguna tesis delirante que se entrega a la discusión pública. Puede verse allí una necesidad de participar en el espíritu general, una obra que pertenece a las manifestaciones objetivas con contenido psíquico. En el fondo de esas teorías puede esconderse una concepción de mundo, la que deberá ser descifrada con métodos hermenéuticos. VI-

Nosología El delirio puede darse en distintas especies nosográficas: en unidades nosológicas con base somática conocida; en círculos nosológicos con base somática aún no precisada pero donde parece jugar un papel importante el factor genético; en reacciones anormales a vivencias; en desarrollos anormales de la personalidad. [El problema que se planteó la psiquiatría clásica: ¿proceso psíquico o desarrollo psicótico de la personalidad? parece haber perdido importancia, y puede ser ventajoso ver al segundo como una reacción psicótica de la personalidad]. El diagnóstico de delirio – una manifestación patológica dentro de los hechos particulares subjetivos – no puede circunscribirse a lo que entrega el método fenomenológico. Para afinar el diagnóstico y captar las variantes que permitirán ubicarlo en un esquema nosográfico, habrá que echar mano de todas las aproximaciones metodológicas. Se han revisado las principales; ahora podría agregarse lo que entrega el método descriptivo de otras manifestaciones particulares objetivas: expresión, conducta, comunicación verbal. Hay gestos expresivos muy decidores: miradas bruscas de reojo, mirada altanera y al mismo tiempo desconfiada del paranoico, etc. Algunas conductas concretas asociadas a ideas delirantes concretas: rechazo de alimentos en quien teme ser envenenado; “trampas” que se tienden a la pareja en el celotípico; precauciones que toma en la calle el que se siente perseguido; blindaje de la vivienda, etc. Jaspers hace ver que esas conductas no son enteramente iguales a las que exhibiría quien tuviera razones valederas y verdaderas para sentirse amenazado o engañado. Junto a las acciones singulares, interesará explorar el grado de congruencia de la conducta en su conjunto con el contenido de las ideas delirantes. Como regla general, la conducta es más congruente en las ideas deliroides que en las delirantes primarias; en éstas puede verse, además, una “doble orientación”, una conducta distinta según se trate de la realidad cotidiana o de aquella parte de la realidad contaminada por el delirio. [La forma de comunicar el delirio es, quizás, lo que más ayuda a un diagnóstico diferencial. Relatado con desgano, sin mayor resonancia afectiva, sin hacer ningún esfuerzo por ser bien entendido (el paciente que sin pizca de reticencia, cuenta sus ideas de persecución con una mano semitapando la boca),

12

Berrios, G. y Fuentenebro, F. en: “Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias”. R. Luque y J.M. Villagrán. Edit. Trotta, Madrid 2000

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señala, en el fondo, una actitud hacia la enfermedad y hacia el otro que puede, por sí solas, hacer el diagnóstico de esquizofrenia procesal]. VII-

Enfoque histórico social El delirio, el hecho de delirar como una manifestación psicopatológica, al parecer no ha cambiado en el curso del tiempo. Lo que ha cambiado es su contenido: la licantropía, la demonología, etc., han sido reemplazados por la acción de telefonía sin hilos, radar, estaciones satelitales y otros avances tecnológicos. Como problema clínico debe distinguirse la idea delirante – comprensible o no comprensible, pero igualmente no validada por su grupo de pertenencia más cercano – de los “contenidos de fe de los pueblos”, creencias firmemente asentadas en determinados círculos culturales. [Para estos contenidos de fe, Sims (op cit) se vale del método fenomenológico para distinguir creencia supersticiosa de creencia religiosa]. La distinción entre idea delirante (personal) y creencia colectiva no siempre es fácil, especialmente cuando la primera se expresa a través de contenidos que apuntan a lo sobrenatural. Un problema especial se refiere a la creación de sectas; no se puede descartar que a partir de ciertas ideas delirantes se hayan formado grupos de seguidores que adhieren acríticamente a ellas y, por esta validación consensual, hacen borroso su origen patológico.

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Capítulo IX El ser humano como un todo 1- Filosofía y ciencia empírica Jaspers define la ciencia empírica moderna con tres notas fundamentales: es conocimiento metódico, es convincentemente cierta, es de validez universal (“Origen y meta de la historia”). El uso de diferentes métodos le permite a la ciencia conocer diferentes objetos, siempre referidos a lo particular. Las diferencias de objeto y método autorizan distinguir dos grandes categorías de ciencias empíricas: ciencias de la naturaleza (incluye el cuerpo humano) y ciencias del hombre (economía, derecho, religión natural, historia, teoría del arte, sociología, etc.). La psicología y psicopatología tienen objetos y métodos que pertenecen a las dos categorías. A lo largo del libro, Jaspers ha insistido en este doble carácter del conocimiento psicopatológico, que se traduce, en la práctica, en la doble exigencia de explicar y, a la vez, comprender la vida psíquica anormal. Ahora bien, el conocimiento científico de la realidad empírica choca con un límite: sólo se conoce aquello que puede captarse con alguna forma de aprehensión metódica. Más allá del límite de lo cognoscible está el ser en sí, un todo absoluto sólo accesible a la visión filosófica. La ciencia conoce sólo manifestaciones del ser en sí, algún aspecto particular destacado por algún método particular, pero no el fondo del cual parecen emerger esos fenómenos. Entre los temas que tradicionalmente han preocupado a la filosofía se encuentran las preguntas por el ser del mundo y el ser del hombre. Mundo (ahora en un sentido metafísico) es todo lo que existe, aunque no existiera el hombre; si el hombre trata de conocerlo como objeto de alguna ciencia empírica, sólo podrá conocer lo que está en el mundo pero no el mundo mismo. Igualmente el todo del ser humano – su ser

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en sí, la unidad de ese todo – no es objeto de la ciencia empírica sino del esclarecimiento filosófico. En el tema que nos ocupa – el hombre psíquicamente enfermo – la psicopatología (como ciencia empírica) ha permitido conocer múltiples y diversos aspectos: manifestaciones subjetivas y objetivas, relaciones explicativas y comprensivas, totalidades relativas a la nosología, condicionamiento y repercusiones sociales de la enfermedad mental, etc. Pero el todo del hombre psíquicamente enfermo no surge de ninguna suma ni combinación de lo que pueda entregar la investigación biológica, psicológica y sociológica. Jaspers lo explica por un hecho que coloca al ser humano en una situación de excepción: la esencia del hombre radica en su libertad. El hombre es el único ser vivo que puede pensar en lo posible, no lo que ya es, lo dado, lo que está determinado, sino lo que puede ser. En ese abrirse al futuro el hombre experimenta la libertad. Más allá de las posibilidades concretas, calculables, si se piensa en la libertad como fundamento del Ser del hombre, el asunto deja de ser ciencia y pasa a ser una creencia filosófica ("La fe filosófica") 2- La Filosofía de Jaspers Antecedentes. En el epílogo de la “Psicología de las concepciones del mundo”, Jaspers reconoce su herencia kantiana, especialmente en lo tocante a la teoría de las ideas. Para Kant, el conocimiento se origina de la acción conjunta de tres potencias: la intuición (lo experimentable con los órganos de los sentidos y la sensibilidad corporal), el entendimiento (que ordena ese material sensible con categorías a priori – sustancia, causalidad – y con formas puras de la intución – espacio, tiempo -, para constituir objetos de conocimiento que son elaborados como conceptos). Estas dos fuerzas del conocimiento están indisolublemente ligadas y se necesitan mutuamente: “los conceptos sin las intuiciones son vacíos, las intuiciones sin los conceptos son ciegas”. El entendimiento sólo llega hasta donde llega la experiencia de lo intuido sensiblemente. La tercera potencia cognoscitiva es la razón: a partir de conceptos (limitados por su base intuitiva a lo particular, finito, condicionado) piensa en ideas que permiten explorar, más allá de la realidad empírica, otra realidad caracterizada esencialmente por las notas de la totalidad, la infinitud, la incondicionalidad. Como ideas relacionadas con la totalidad de la experiencia humana, Kant señala tres direcciones dominantes: mecanismo, organismo y alma (ser psíquico). Se puede pensar la naturaleza (especialmente mundo inanimado) con la idea de una regularidad absoluta dada por series causales lineales que se pierden en el infinito (mecanismo: la causa de un efecto tiene también una causa, la que a su vez tiene una causa, etc.). El organismo (la vida) se comprende con la idea de finalidad, lo biológicamente conveniente, que muestra al ser vivo, a diferencia de la máquina, como portador en sí mismo de una capacidad autoformativa. La idea del alma es el todo de la experiencia centrada en el sujeto, el sí-mismo [el “yo”]. Dice Kant: “Todos los fenómenos, las acciones y la receptividad de nuestro ánimo los enlazamos como si el sí – mismo fuere una sustancia simple que existe de un modo persistente (al menos en la vida) con identidad personal, mientras que sus estados cambian de un modo continuado”. [Dilthey (ya citado) fue el primero en separar las ciencias de la naturaleza de las ciencias del espíritu (o ciencias del hombre). Para Dilthey, la naturaleza la explicamos por hipótesis que se introducen desde “afuera” de los hechos observados; la

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vida psíquica la comprendemos desde “adentro” en la experiencia primaria de conexión. Dilthey opone así una “psicología explicativa y constructiva” que se apoya en hipótesis y que sigue la metodología de las ciencias naturales, a otra que llama “psicología descriptiva y analítica”, basada en esas conexiones vividas. En palabras de Dilthey: “Resumamos. Lo que había que exigir de la psicología y lo que constituye el núcleo de su método peculiar nos empuja a la vez en la misma dirección. Sólo una ciencia que denomino psicología descriptiva y analítica por oposición a la explicativa y constructiva, nos puede librar de todas las dificultades señaladas. Entiendo por psicología descriptiva la exposición de las partes y conexiones que se presentan uniformemente en toda vida psíquica humana desarrollada, enlazadas en única conexión, que no es inferida o interpolada por el pensamiento, sino simplemente vivida. Esta psicología consiste, por lo tanto, en la descripción y análisis de una conexión que se nos da siempre de modo originario, como la vida misma. De aquí se desprende una consecuencia importante. Tiene por objeto las regularidades en la conexión de la vida psíquica desarrollada. Expone esta conexión de la vida interna en un hombre típico. Observa, analiza, experimenta y compara. Se sirve de cualquier ayuda para la solución de su tarea. Pero su significación en la articulación de las ciencias descansa en que toda conexión utilizada por ella puede ser verificada unívocamente mediante la percepción interna y que toda conexión semejante puede mostrarse como miembro de la conexión más amplia, total, no inferida, sino originalmente dada”. La influencia de Dilthey se observa, además, en el modo de encarar el tema hermenéutico. Resumimos algunas observaciones de Echeverría13 al respecto: el sentido de una manifestación humana (lo que piensa, lo que dice, lo que hace, lo que crea) se encuentra en la relación del todo con las partes mirada desde una determinada posición; el sentido es siempre contextual, depende de una situación dada. No hay un punto de partida verdadero para la comprensión, toda comprensión parte de presupuestos que están referidos a las experiencias del que interpreta. En toda interpretación del sentido de alguna manifestación de la vida psíquica de "otro" se da un cruce de dos horizontes de significación, el del que interpreta y el del interpretado. La hermenéutica de Dilthey se propone producir un conocimiento objetivamente válido, propósito también buscado por Jaspers. El método fenomenológico fue introducido por Husserl como una manera de conocer lo más rigurosamente posible lo que realmente se experimenta en los diversos estados subjetivos. En su origen fue una psicología descriptiva de las vivencias puras y en ese sentido fue adoptada por Jaspers en su Psicopatología General. El interés de Husserl derivó posteriormente a investigar el contexto general que se muestra a través de una vivencia particular (la vivencia perceptiva, en especial) definido como el mundo donde el hecho particular adquiere nuevas connotaciones y potencialidades de ser conocido en su esencia. Este camino a un “idealismo trascendental” no es seguido por Jaspers quien se separa definitivamente de Husserl cuando éste plantea la necesidad de fundar la filosofía como “ciencia rigurosa”. Jaspers pertenece a la corriente filosófica existencialista, inaugurada por Kierkegaard como una reacción contra la filosofía racionalista y sistemática de Hegel. 13

Rafael Echeverría. El buho de Minerva. Dolmen Edic. Santiago, 1997

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Significó una vuelta al hombre, ahora no visto como una esencia abstracta sino como existencia en el mundo, alguien que no es sino que está siendo. Comparten la temática del hombre arrojado al mundo, que no puede elegir la época ni el lugar donde nace y empieza su vida; el hombre que se sabe inacabado, imperfecto, pero también libre para elegir y decidir nuevas posibilidades de realización – posibilidades que, por otra parte, no son infinitas y tienen como telón de fondo la conciencia anticipada de una última finitud, la muerte -. Con distintas palabras señalan el fracaso del hombre para alcanzar la completud y la esencia, siempre igual, de un ser absoluto (“naufragio” en Jaspers, “pasión inútil” en Sartre). Max Weber introdujo el método comprensivo en la sociología, en oposición al enfoque positivista de Durkhein, para quien los hechos sociales podían ser explicados según las leyes de las ciencias naturales. La comprensión sociológica está centrada en lo significativo - lo que tiene importancia – de un hecho social para alguna institución cultural. El concepto de “tipos ideales” que emplea Jaspers en caracterología, está tomado de Weber (Tipo ideal: un esquema abstracto, pensado, que sirve para conocer y comparar tipos reales, empíricos, por su grado de aproximación al tipo ideal)]. En la filosofía de Jaspers ocupa un lugar destacado el problema del ser – el ser en sí, un todo absoluto – al que denomina lo abarcativo (a veces traducido como “lo englobante” o “lo circunvalante”). Lo abarcativo, no abordable por la investigación empírica, está presente en el hombre, en el mundo y en la trascendencia. En el hombre reviste tres modalidades: i) Existencia en un mundo: el hombre, a diferencia de cualquier otro ser vivo, puede transformar su mundo circundante (naturaleza, sociedad) y transformarse en esa transformación en maneras no predecibles. ii) Conciencia en general: el hombre, que conoce ciertos objetos, tiene la capacidad de conocer virtualmente cualquier objeto particular. Como conciencia en general se diluye la escisión sujeto – objeto, los que sólo se dan dentro de un correlato necesario (el sujeto es sujeto en la medida que enfrenta un objeto y viceversa), ambos están codeterminados. La conciencia en general al no ser conciencia “de un objeto”, queda abierta a lo indeterminado. iii) Espíritu: el hombre comparte la vida cultural de su época, participa en el movimiento de las producciones espirituales (costumbres, normas y valores colectivos, conocimientos científicos, ideas filosóficas, creaciones artísticas, etc.) que cambian y se renuevan incesantemente. Estas tres modalidades de “lo abarcativo que somos” dejan al hombre concreto abierto a lo indeterminado, y lo muestra como una manifestación empírica (Dasein) del hombre en general (Existenz) que se define por el absoluto de una existencia posible. Dice Jaspers: “El hombre como posibilidad abierta. El hombre es un “animal no consolidado” (Nietzsche), es decir: los animales terminan su vida en carriles predeterminados, una generación lo mismo que la otra, ajustados en la especialización de su forma singular de vida. Pero el hombre no está forzado en una

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vía definitiva del tener - que – vivir – así, sino que es plástico y capaz de transformaciones infinitas. Mientras los animales viven seguros en su existir, guiados confiadamente por sus instintos omnipotentes, entraña el hombre en sí una inseguridad. Porque no está predeterminado por ningún modo absolutamente definitivo de la vida, tiene probabilidades y peligros, se equivoca, tiene pocos instintos, es, por decirlo así, enfermo, a merced de la elección hecha por él en libertad. Es como si desde los tiempos primitivos, mientras todos los animales cayeron por rendimientos muy especializados en callejones sin salida y han continuado lo mismo por decirlo así, en el hombre se hubiese conservado la posibilidad total. Por eso se puede decir de él que en el fondo es todo (el alma es, por decirlo así, todo, escribió Aristóteles). En él puede ser eficaz siempre el motivo más hondo, desde el cual llegó. Si, debido a esa plasticidad persistente, está inacabado, ese inacabamiento justamente está preñado de futuro. Desde su fondo aún, no sabe para qué, es capaz, puede anticipar jugando e iluminar su camino con objetivos verdaderos, fantásticos o utópicos. Porque el hombre es abarcativo de todo en su posibilidad, no se puede determinar en su esencia. No se puede colocar sobre un denominador común, pues no obedece a ninguna especialización. No es ubicable bajo una especie, pues más bien no tiene junto a sí ninguna otra especie. Donde un hombre se convierte en algo determinado, como tal algo determinado no es ya el hombre entero. En todo lo determinado, fijo, es el hombre como si hiciese un ensayo del que puede retomarse, pues en el fondo de su esencia queda la posibilidad, aunque no en el individuo singular, que se vuelve idéntico con su realización, cuando tiene contenido, sino en el hombre como esencia, en la sucesión de las generaciones”. Lo abarcativo en el mundo – ya dicho: el mundo desde el punto de vista kantiano – es la idea del mundo como un todo, pensable por la razón filosófica pero no captable por el entendimiento. La trascendencia es lo abarcativo que está más allá del mundo, lo que no puede ser objeto pero es punto de referencia de todo objeto. Si los objetos empíricos se muestran siempre como particulares, múltiples, imperfectos, inacabados, cambiantes, finitos, condicionados, creados por algo, etc., la razón puede pensar en términos del todo, de lo uno, lo perfecto, lo no sujeto a cambios, lo no creado, eterno. El conjunto de estos términos antitéticos constituye la creencia filosófica de Dios, distinto de la creencia religiosa que no es una idea pensada por la razón sino un saber revelado. Un punto diferente pero relacionado es la creencia en la existencia de Dios, la que no puede ser verificada ni refutada científicamente y es sólo materia de fe (entendida como la certidumbre en una verdad que no puede ser demostrada). El hombre se ve enfrentado a esa contradicción fundamental: fe o incredulidad, opción que queda entregada a la libertad existencial vivida en la intimidad de cada cual. Lo que sí puede discutirse son las ventajas o desventajas de una u otra opción. Jaspers, creyente, hace ver las ventajas de la fe (“La fe filosófica”). En la temática del existencialismo jaspersiano se destaca el hecho que el hombre se halla siempre en una situación, en la que juegan las posibilidades que se

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ofrecen hoy y lo abren al futuro, un presente y un futuro soldados a su vez con la vida pasada (que abrió y cerró distintas posibilidades). Muchas de estas situaciones son contingentes, circunstanciales, pero hay otras de las que el hombre no puede escapar. Jaspers las llama situaciones límite: el hombre no puede no morir, no luchar y sufrir, no vivir en un mundo, no vivir con otros hombres, no estar sometido al azar. Aunque esas situaciones son ineludibles, sí se pueden adoptar diferentes actitudes hacia ellas (distintas maneras de encarar la muerte, por ejemplo). El hombre enfrenta distintas contradiciones existenciales, pares de opuestos en los que pueden darse diferentes posibilidades: optar por uno de ellos (el ejemplo de fe o incredulidad ya vista); conciliarlos en una nueva síntesis; si las contradicciones son irreconciliables y no cabe optar por una de las partes, sólo cabe experimentar la atracción y la repulsión de los dos polos. A este tipo de contradicciones se las denomina antinomias. Una de esas antinomias, es la que Jaspers llama “ley del día” y “pasión de la noche”. Aproximadamente: racionalidad (búsqueda de sentido, imponer orden en el caos, afirmación de la vida), versus irracionalidad (el origen oscuro ligado a la sangre, tierra y raza, que se vive en el apego a la tradición y una tendencia instintiva de volver al fondo originario). La existencia humana discurre en la tensión entre esos dos polos, acercándose por momentos más a uno o al otro, pero sin que pueda decidirse definitivamente por uno de ellos ni sintetizarlos en un todo unitario. (En su condena a la bomba atómica Jaspers hace ver cómo la técnica moderna – expresión máxima de la racionalidad científica – puede llevar a la máxima irracionalidad., la destrucción de la vida en el planeta). La vida del hombre se da siempre con otros hombres. El diálogo permite pasar de la opinión personal, puramente subjetiva, a una verdad de validez objetiva. Distinto que el diálogo es la comunicación existencial, basado en una relación solidaria que se da entre hombres que se respetan mutuamente y se aceptan como igualmente libres. La comunión existencial tiene algo del eros platónico, el amor como potencia que conduce a un saber; armado con esa potencia un hombre puede descubrir en el otro algunas virtualidades que éste no conocía y ayudarlo a “iluminar su existencia”. 3- Aportes de la filosofía a la psicopatología Jaspers deja claro que no se trata que el psicopatólogo, o el psiquiatra, sea un filósofo o que siga necesariamente a una escuela de pensamiento filosófico en particular. El aporte de la filosofía se puede apreciar en dos planos, que Jaspers reseña así: “La psicología y la medicina somática son las dos ciencias a las que está más estrechamente ligada la psicopatología. Relaciones más lejanas las tiene, naturalmente, como cualquier otra ciencia, con todos los dominios del conocer humano. Destacamos uno solo de esos dominios a causa de su significación especial: el sentido (Besinnung) metodológico que se adquiere en la formación filosófica... En este estado de cosas es comprensible que todo psicopatólogo se preocupe forzosamente de la metodología. Por la misma razón no podemos pasar por alto en este libro las observaciones metodológicas. Allí donde se discute, hay que hacer su defensa

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y esclarecer. Una ciencia discutida tiene que mostrarse en primera línea por sus resultados efectivos, y especialmente, si éstos no son muy fácilmente accesibles, proceder con fundamentaciones metodológicas contra las objeciones metodológicas. Para el psicopatólogo, un estudio filosófico a fondo, aparte de esto, no tiene ningún valor positivo para su conocimiento concreto. Naturalmente, no aprenderá nada para su ciencia de la filosofía que pueda en cierto modo tomar. Pero este estudio tiene primeramente un valor negativo. El que se ha esforzado por elaborar a fondo la filosofía crítica, está protegido contra los numerosos interrogantes, las discusiones superfluas y los prejuicios castradores, que juegan no raramente un papel en psicopatología en las cabezas no filosóficas. En segundo término, el estudio filosófico tiene un valor positivo para la actitud humana del psicopatólogo en la práctica y para la claridad de sus motivos en el conocer”. A-

El sentido metodológico. En este plano, el aporte de la filosofía se refiere especialmente a desarrollar una conciencia metódica: no basta saber aplicar un método de investigación científica, es necesario saber el sentido de ese método, qué y cómo conoce, los criterios de validez, los límites entre los múltiples métodos particulares y entre éstos y la indagación filosófica. La psicopatología no debe trasponer los límites de lo empírico; sólo si se está conciente de esos límites se podrá evitar la confusión entre ciencia y filosofía (Jaspers da como ejemplo la interpretación que a veces se hace de la angustia y perplejidad de una esquizofrenia incipiente en términos no empíricos, como “una experiencia de la nada metafísica”). La filosofía crítica – como teoría del conocimiento que enseña a cuestionar los fundamentos de todo saber – será la mejor defensa contra el desvío de la generalización absoluta (el querer presentar métodos particulares de investigación como los únicos válidos), o contra la tendencia a llevar conocimientos finitos a la condición de supuestos conocimientos del todo (construcción de teorías explicativas del ser del hombre, por ejemplo).

B- Hacia una psiquiatría humanista. En otro plano, la filosofía puede aportar una visión de hombre que sea consistente con la práctica psiquiátrica y la ayude a encontrar su sentido verdadero En cualquier momento de la relación con el paciente – y en forma más perentoria, en el trabajo psicoterapéutico – se exige una actitud de respeto a la persona del otro, desprejuiciada, llevada por un interés genuino de conocer y solidarizar con el otro, actitud que puede perfeccionarse, como recomienda Jaspers, con la lectura de filósofos humanistas (menciona, entre otros, a San Agustín, Pascal, Kierkegaard, Nietzsche). Más específicamente Jaspers ha señalado la zona de contacto entre la psicología comprensiva y la filosofía de la existencia: “aunque la filosofía de la existencia no es de ningún modo un dominio de la psicología, se convierte todo psicólogo [psicoterapeuta] en algún momento, quiera o no quiera, lo sepa o no, en su práctica, en un filósofo esclarecedor de la existencia”, contribuyendo en un

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encuentro “de libertad a libertad” a que el otro visualice sus verdaderas posibilidades para una realización auténtica.

Capítulo X Vigencia de Jaspers Una impresión ampliamente compartida entre los psiquiatras con más de veinte años de profesión cree constatar que las nuevas generaciones de psiquiatras conocen poco o, pero aún, conocen mal la Psicopatología General de Jaspers. Con frecuencia se escuchan comentarios tales como: “se trata de una psicopatología descriptiva, excesivamente detallista, estática”; “un enfoque ateórico de la psicopatología que no ayuda a ordenar la experiencia clínica ni a guiar la investigación”; “una indebida intrusión de la filosofía de Husserl en psiquiatría”; “una reacción espiritualista al enfoque instintivista del psicoanálisis”; “la pretendida incomprensibilidad de muchas manifestaciones psicopatológicas ha sido superada por estudios de psicología profunda”, "heredera de la psicopatología descriptiva decimonónica, etc.". Confiamos que la lectura de este libro, por mucho que se hayan simplificado las ideas de Jaspers, ayude a desvirtuar ésos y otros estereotipos relacionados. Una objeción más de fondo apunta a la tendencia marcadamente analítica que Jaspers muestra a lo largo del libro, una insistencia en separar lo que en verdad es algo unitario. Conrad (op cit), por ejemplo, en su estudio de la esquizofrenia incipiente, plantea la necesidad de ver al mundo vivencial como un todo, una totalidad estructurada que tiene que dar cuenta de cómo vive el paciente su primer brote; por lo mismo, critica cualquier intento de analizar los síntomas si ellos son vistos como perturbaciones de “funciones” aisladas (percepción, afectividad, juicio, etc.). En ese mismo sentido, muchos psiquiatras clínicos – y con razón – han hecho ver que los síntomas, por muy bien descritos que estén, no ayudan al diagnóstico si se separan de la forma como son comunicados. En un delirio de persecución, por ejemplo, junto al fenómeno delirante habrá que atender la manera como se entrega (evasiva, reticente, desganada, interesada o no por ser bien entendido, etc.), un indicador importante de diversas actitudes hacia la enfermedad y hacia el entrevistador y que son decisivas para el diagnóstico diferencial. Una cita de Jaspers puede ayudar a la discusión: "Finalmente hay discusiones metodológicas que operan con meras categorías, negando de hecho, de modo puramente racional, todo ensayo positivo de un conocimiento, y por eso son estériles en la exactitud aparente. Un ejemplo es la objeción típica contra las distinciones claras de conceptos: no se acepta separar lo que es “uno” (cuerpo y alma, ciencia y vida, o desarrollo de una personalidad y proceso morboso, o percepción y representación, etc.). O lo separado es ligado por “transiciones” que hicieron prácticamente ilusoria la distinción. Sin embargo, por verdadera que sea la tesis de la unidad en todas partes, suele ser falsa su aplicación con respecto al proceso del conocimiento. El conocer pasa por la distinción. La verdadera unidad precede como asimiento inconsciente y es en todas partes idea que estimula a la asociación lo que estaba separado bajo puntos de vista

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claros. Pero el conocimiento mismo no puede anticipar la unidad, que es realizada más bien en la práctica, en la realidad del individuo viviente. El conocimiento es diferenciador, particular e integrado, esencial por las oposiciones y por todo esto abierto para el movimiento hacia la unidad. Hablar de las transiciones suele ser el diván del pensar y del observar. La consecuencia de esa crítica aparente metódica, negativa y racional, no es de ningún modo el fortalecimiento de la unidad legítima, sino que es confusión. Lo amorfo del entusiasmo por la unidad lleva a una confusión en que domina la ceguera en lugar de la amplitud del conocer dueño de sus herramientas". Lo que nos dice Jaspers es que la psicopatología, ciencia empírica, no puede evitar hacer distinciones para captar bien su objeto, que será siempre un objeto particular. La práctica clínica – apoyada en la ciencia psicopatológica pero que tiene además algo de arte y de pericia personal – no tiene la misma exigencia y deberá tomar en cuenta lo que mejor sirva a sus propósitos de establecer un diagnóstico, pronóstico y tratamiento operantes. El problema planteado puede hacerse extensivo a otras instancias. En rigor, en cualquier discusión sobre la validez de algún concepto o método psicopatológico, debiera plantearse previamente desde qué postura, desde qué perspectiva (en este caso: psicopatología científica o psiquiatría práctica, en otros casos podrían ser psicopatología científica o reflexión filosófica, etc.) se está llevando la discusión.

Por otra parte, en la literatura psiquiátrica más reciente no faltan quienes siguen reconociendo al método fenomenológico como la vía de excelencia para penetrar en la subjetividad de los pacientes y precisar la sintomatología clínica. Un par de ejemplos: Sims14 recoge una frase dicha por Jaspers: “La fenomenología, aunque sea una de las piedras fundacionales de la psicopatología, es todavía muy cruda”, y piensa que ha llegado el tiempo de hacerla más sofisticada. En un artículo reciente, Sims 15 plantea la necesidad de ampliar el estudio de la vida psíquica al mundo espiritual. Concretamente hace ver la importancia de preguntar por experiencias religiosas en todo paciente; no sólo debería averiguarse sí pertenece o no a determinada iglesia, sino, en el caso del creyente, explorar cómo vive internamente esa religiosidad. La fenomenología podrá distinguir entre creencia mágica y creencia religiosa y, en esta última, evaluar qué significa para el creyente en términos de aspiraciones y como posible factor de protección frente a la enfermedad. O’Grady16 ha estudiado la validez de los once síntomas de “primer rango”, descritos fenomenológicamente por K. Schneider en el diagnóstico de esquizofrenia; diversos autores revisados concuerdan que, en ausencia de una enfermedad orgánica, los síntomas de primer rango sirven para diferenciar la esquizofrenia de trastornos afectivos, aunque no tienen un valor patognomónico (12 a 23% de enfermos bipolares también los presentan). En una muestra miscelánea de 99 pacientes con psicosis aguda investigada por O’Grady, los síntomas de primer rango no mostraron ser específicos de la esquizofrenia, 14

Sims, A.: “Symptoms in the mind”. Saunders Company Londres, 1995 Sims, A.: “Psyche – Spirit as well as Mind?”. British J. Psychiat 165, 441-446 1994 16 O’Grady. “The Prevalence and diagnostic significance of Schneiderian first-rank Symptoms in a random sample of acute psychiatric in-patients” British Journal of Psychiatry (1990) 156, 496-500 15

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pero si esos mismos síntomas se analizaban con dos criterios distintos – en sentido “estricto” y en sentido “amplio” – la especificidad aumentaba significativamente cuando se usaba el criterio estricto. (Como ejemplo: pensamientos, sentimientos, impulsos, actos “hechos” se consideraron en sentido estricto cuando el paciente los experimentaba como que no eran propios y provenían de alguna fuerza exterior, y en sentido amplio si los vivía como propios pero controlados desde afuera).

Como no podía ser de otro modo, la psicología y la psicopatología se han ido enriqueciendo con nuevos aportes que no conoció Jaspers. El vertiginoso desarrollo de las neurociencias y de la genética ha traído no sólo nuevos conocimientos sino, también, una nueva manera de entender el psiquismo humano. Los notorios progresos de la psicofarmacología han obligado a revisar muchas ideas que se tenían sobre la evolución y formas de término de algunos trastornos mentales. En el tercer grupo nosológico de Jaspers (variaciones anormales del carácter, reacciones a vivencias etc., sin base fisiopatológica demostrable ni esperable), hoy día se presume que también juegan predisposiciones genéticas en el desarrollo de variables ligadas al temperamento, estilo de funcionamiento cognitivo, actitud básica de introversión – extraversión, algunos precursores del funcionamiento del yo, etc. A la fecha de la última revisión de la Psicopatología General (1942), la psiquiatría infantil estaba recién en sus comienzos y Jaspers no tuvo a la vista los importantes problemas que ha planteado y ha tratado de resolver la psicología evolutiva (especialmente los trabajos de Piaget). Tampoco supo de los nuevos desarrollos del psicoanálisis, (estimamos de especial importancia las investigaciones sobre la conducta de apego), de la psicolingüística y de nuevas metodologías incorporadas a la investigación (análisis factorial, psiconeurología, etc.). La pregunta ahora pertinente es hasta qué punto esos nuevos aportes refutan las ideas centrales de Jaspers, o más bien las amplían. El problema de fondo parece ser la validez o no de distinguir dos modos de aprehensión en psicopatología – “explicar” y “comprender” -, lo que remite necesariamente a discutir la relación psique-soma. El asunto se traslada entonces al campo de la filosofía de la ciencia. La cuestión ontológica: una o dos sustancias Sin ningún propósito de hacer una revisión bibliográfica, hemos seleccionado algunos autores que últimamente se han estado ocupando del tema. 1-

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Goodman17 (muy resumido). Analiza los dos marcos teóricos que parecen predominar actualmente en el abordaje de las relaciones psique-soma antes de entregar su visión propia. a- Modelo biopsicosocial. Se apoya en la teoría general de los sistemas (Bertalanffy): la naturaleza se ordena jerárquicamente en un continuum de niveles; cada nivel en la jerarquía representa un sistema – un todo dinámicamente organizado -, con cualidades y relaciones propias de ese nivel, lo que obliga que su estudio y

Goodman, A “Organic unic theory: the mind-body problem revisited”. Am. J Psychiatry 148:5, May 1991

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explicación requiera criterios distintos y específicos. Todos los niveles de organización están conectados, lo que ocurra en uno va a repercutir en los otros. Al pasar de un nivel a otro aparecen propiedades nuevas que dependen de la interacción dinámica de los componentes que constituyen ese nivel como un todo, propiedades que van más allá y son diferentes de las observadas en el nivel inferior: concepto de propiedad emergente. Bunge propone que lo mental sea visto como propiedad emergente de lo fisiológico. Sperry también ve los fenómenos mentales como propiedades emergentes dinámicas de la excitación cerebral: “Una vez generados de acontecimientos neurales, los programas y pautas mentales de un orden superior tienen sus propias cualidades subjetivas y progresan, operan e interactúan por sus propios principios y leyes causales que son diferentes de y no pueden ser reducidos a la neurofisiología”. Si bien el modelo tiene éxito para no caer en un reduccionismo (como sería ver que todo lo mental se explica por los procesos neurofisiológicos que lo genera), para Goodman no puede escapar totalmente a que sea visto como una forma de dualismo. Sperry agrega, al concepto de propiedad emergente, el concepto de encarnación (embodiment): lo mental no tiene un sustrato material distinto, debe verse como una propiedad funcional “encarnada” en la actividad fisiológica y fisicoquímica de los procesos del SN, con lo que deja de ser dualista [en el sentido ontológico] Popper y Eccles, que también sostienen la idea que los procesos mentales son emergentes en relación con los procesos físicos, aceptan que la teoría sea vista como dualista (dualismo psicofísico con interacción). b- Teoría de la identidad físico-mental. Tiene como referente lejano a Spinoza: los procesos nerviosos y los procesos mentales son dos maneras distintas de conceptualizar una misma cosa. Se trata, en el fondo, de dos sistemas conceptuales que usan términos diferentes, físicos o psíquicos. [Un ejemplo puede abreviar la exposición. Si se le pide a una persona - un voluntario en una experimentación neurofisiológica - que recuerde algo – sin decirlo – y al mismo tiempo se estudia la actividad del SN con neuroimágenes, se verá que cuando el sujeto está recordando se activan ciertas áreas del SN; incluso si la persona pasa de recordar alguna experiencia biográfica a recordar algo aprendido en el liceo, las áreas nerviosas y los circuitos involucrados serán distintos. Ahora bien, lo que ese sujeto está recordando sólo puede saberlo él mismo, la base de verificación es puramente subjetiva. Para los experimentadores, los cambios neurofisiológicos dan cuenta indirectamente de lo que está ocurriendo en la conciencia del otro, pero sus datos de observación tienen una base de verificación intersubjetiva]. Se muestra, así, dos formas de acceso a una misma realidad: una, de primer orden, directa, que permite conocer la naturaleza intrínseca de la experiencia, y otra de segundo orden, indirecta, que sólo conoce la experiencia desde afuera: dos formas de conocer la misma realidad que emplean sistemas conceptuales apoyados en bases de verificación distintas. La teoría de la identidad descansa en la idea de dos lenguajes distintos que tienen un referente común. (Feigl). Los conceptos que describen lo que está ocurriendo en el lado psicológico (conceptos psíquicos que sólo se pueden verificar intrasubjetivamente) se corresponden con los conceptos que describen lo que está

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ocurriendo en el lado fisiológico (conceptos físicos que se verifican intersubjetivamente). Pero hay quienes cuestionan esa identidad. Globus, por ejemplo, se pregunta si en verdad tienen el mismo referente, en otras palabras, si apuntan a una misma realidad. De acuerdo con la ciencia moderna, la realidad no es independiente del método con la cual es conocida, surge de la interacción del observador (sus métodos de observación) y lo observado. El problema ha sido llevado, por otros autores, al campo del análisis lógico. c- Teoría de la unidad orgánica (Goodman). Para el autor, lo mental no es una propiedad emergente de los procesos neurofisiológicos; debe considerarse otro nivel, que él llama organísmico, que integra al SN central y, por el SN vegetativo, al resto de los órganos, aparatos y sistemas del cuerpo humano (con relevancia especial del sistema inmunológico y el endocrino). Por otra parte, los procesos psíquicos de la persona no son privados, puramente subjetivos; están encarnados en la conducta pública de ese sujeto y son dependientes de un contexto social particular (Wittgenstein). Desde un punto de vista de “procesamiento de información”, la unidad cuerpo – psique se extiende al mundo (contexto social). Dice Booth: “los procesos mentales forman cadenas causales en un nivel de análisis en términos de significados que es complementario al análisis en el nivel físico; la causalidad física circula a través de un sistema en el que cerebro y ambiente están integrados”; debe estudiarse, entonces, como una identidad “mente – cuerpo – mundo”. 2- Grupo de Cambridge. El grupo de investigadores hispanoparlantes de la Universidad de Cambridge encabezados por Germán E. Berrios viene trabajando en una nueva perspectiva de la psicopatología descriptiva que ayude, en lo principal, a ver mejor la relación entre síntomas y las técnicas modernas de investigación (neuroimágenes, marcadores biológicos, etc.). 18 Para este grupo, la psicopatología descriptiva que se sigue enseñando hoy día es heredera de la psicopatología tradicional del siglo XIX, que satisfacía la necesidad de investigación en el nivel de desarrollo que tenían las neurociencias en esa época. Hacen ver que desde entonces se utilizan no más de 20 síntomas que permanecen más, o menos, inalterados, lo que responde a una actitud de rechazo a incorporar nuevos síntomas por considerar que las descripciones psicopatológicas están prácticamente completas. [Estimamos que esta crítica a una actitud de “cierre prematuro” no alcanza a Jaspers, con su persistente llamado a estudiar los casos “disarmónicos” – aquéllos que no encajan en los listados nosológicos en uso – como la mejor manera de no caer en la “petrificación de los esquemas”]. Los autores discuten diversos problemas que se presentan a la psicopatología – entendida como ciencia básica de la psiquiatría – en su doble función de describir y explicar la conducta anómala. Los problemas son examinados desde la filosofía de la ciencia, que incluye, entre otros, el punto de vista de la epistemología (¿cómo se conoce? validez y fundamento de todo saber) y de la ontología (lo que es la realidad en

18

Luque, R. y Villagrán J.M.: "Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias". Edit. Trotta, Madrid, 2000

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sí, independiente que sea conocida o no) y, también, desde la filosofía de la mente (básicamente, cómo se entiende la relación psique – cuerpo). En la ciencia, y en la psiquiatría actual, se dan dos posiciones opuestas: el empirismo y el racionalismo. Para el empirismo todo conocimiento proviene de la experiencia sensorial, niega la posibilidad de conocer la realidad en sí - antirrealismo considera que las cuestiones ontológicas son pseudoproblemas. El racionalismo considera a la razón como fuente de todo conocimiento, acepta que existe un mundo real independiente de las observaciones y sostiene que las leyes naturales son leyes objetivas. Para los autores, la psiquiatría actual está dominada por el punto de vista empirista, formulando algunas criticas que Jaspers – así lo creemos – habría suscrito por completo: “Para la psiquiatría empirista, la razón no es garantía suficiente de conocimiento y éste surge, principalmente, de la observación, por lo que, con el fin de controlar los inevitables sesgos de la misma, ha ideado una metodología de investigación ad hoc. El uso de escalas de evaluación, entrevistas estructuradas, definiciones y criterios operativos de síntomas y trastornos mentales, sistemas clasificatorios como los DSM – III, III-R y IV, la utilización de inferencia estadística y las técnicas de muestreo y comprobación estadística de hipótesis, reflejan claramente, en la psiquiatría actual, los presupuestos epistemológicos de la posición empirista. Curiosamente, la mayoría de los psiquiatras en formación están familiarizados con este comportamiento científico sin que se les haya enseñado el marco filosófico del que parten ni, lo que es más importante, las limitaciones de éste.... Dado que la postura empirista no permite la interpretación ontológica de los datos de experiencia, conceptos tales como “causas”, “objetividad” y “leyes naturales” son redefinidos con el fin de que no presupongan una realidad más allá de nuestras experiencias. Así, se asume el concepto de causalidad de Hume: A causa B, significa que B se da habitualmente tras A, sin que se indague el mecanismo subyacente a esta regularidad, o se identifica, sin más, objetividad con intersubjetividad”. Y más adelante: “La ciencia psiquiátrica actual, influida fundamentalmente por la psiquiatría americana, ha adoptado unos presupuestos epistemológicos empiristas a ultranza con una ontología antirealista y que se aleja de los presupuestos de la ciencia actual, ya en una perspectiva pospositivista en donde, por ejemplo, lo observado es una construcción entre lo que realmente existe y la teoría que lo interpreta”. Por otro lado, la alternativa epistemológica al empirismo, el racionalismo, afirma que existe un mundo real (ontología realista), y que puede ser conocido por la razón. Para los autores, “la razón como única fuente de conocimiento sin el control de la experiencia corre el riesgo de producir mera especulación” Como filosofía de la mente las dos posiciones conceptuales que predominan en la psiquiatría actual se pueden resumir, una, como psiquiatría autónoma, separada de las neurociencias, y la otra, como una psiquiatría reducida a las neurociencias. La primera conduce a un dualismo (implícito o explícito en el plano ontológico cuerpo – alma) y claramente explícito en el plano epistemológico: la metodología empleada es diferente según se estudie la conducta motivada (con sentido), para cuya comprensión se requieren procedimientos hermenéuticos (interpretativos), o bien métodos científico

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– naturales si se estudia el sustrato biológico de las conductas anómalas, buscando allí las causas explicativas. La segunda postura conduce a un monismo (ontológico y epistemológico): la psiquiatría se ve como ciencia explicativa [científico natural], el estudio del SN es suficiente para entender las conductas patológicas (como ejemplo: los modelos conexionistas de redes neuronales). Los autores postulan un saber intersticial que integraría la ciencia biológica y la psicológica, una posición monista materialista (en el plano ontológico) pero que no acepta la postura que reduce la psiquiatría a la neurociencia, ni la postura que ve a la psiquiatría y a la neurociencia como ciencias diferentes. La clave de esta nueva posición radica en cómo se entiende lo que es una causa explicativa. Para los autores, las causas explicativas pueden ser intencionales (en el sentido de Brentano de apuntar y hacer referencia a un estado de hechos – incluso aquéllos que no tienen por qué coincidir con la realidad -) y no intencionales. Las causas intencionales se dan en todos los dominios donde se codifica información, sean psicológicos o fisiológicos (a diferencia de Brentano que veía en la intencionalidad la principal cualidad que diferenciaba lo psíquico de lo físico, aquí se extiende también a procesos fisiológicos: regulación de la presión arterial, por ejemplo). Causas no intencionales se dan en aquellos estados que no procesan información (física y química dentro del campo de nuestro interés). La psiquiatría utiliza ambas explicaciones (intencionales y no intencionales) por lo que debe integrar disciplinas de distintos niveles de complejidad y configurar una teoría interdisciplinaria. En las explicaciones causales siempre opera un complejo causal, con factores no redundantes (indispensables) y redundantes (accesorios). En ese complejo causal juegan causas (en el sentido corriente de la relación causa – efecto) y también motivos (razones o significaciones que dan sentido a una conducta normal o patológica), lo que haría superflua la distinción jaspersiana entre “explicar” y “comprender”. Una teoría interdisciplinaria debe identificar relaciones entre fenómenos estudiados por variadas disciplinas (de distinto o mismo nivel de complejidad). La relación puede ser de localización en un nivel de procesos que corresponden a otro nivel, o relaciones parte – todo, estructura – función, causa – efecto, etc. La teoría interdisciplinaria rechaza cualquier punto de vista reduccionista que trate de derivar leyes de un nivel superior (en este caso: leyes psicológicas) de leyes de nivel inferior (leyes en neurociencias) y rechaza también al punto de vista holístico (por ejemplo: modelo biopsicosocial que puede ser útil para la psiquiatría práctica pero no sirve para la investigación). Con fines investigativos, la teoría interdisciplinaria de la psiquiatría supone, como premisa, que mente – cuerpo funcionan como un “sistema parcialmente descomponible en módulos que operan con cierta autonomía”, lo que facilita la exploración de operaciones que desde un nivel menos complejo dan lugar a fenómenos de un nivel más complejo. 3-

Kandel19 El autor bosqueja “los comienzos de un nuevo marco conceptual para la psiquiatría que deriva del pensamiento biológico actual sobre la relación de la mente con el cerebro”.

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Kandel, E.R. “A new intellectual framework for psychiatry”. Am J. Psychiatry 155:4 April 1998

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Todos los procesos mentales, aún los más complejos, derivan de operaciones del cerebro. Como corolario: los trastornos conductuales que caracterizan a las enfermedades mentales son perturbaciones de la función cerebral, incluso aquéllos que tengan su origen en factores ambientales. Que lesiones específicas del SN produzcan cambios específicos en la conducta, está fuera de discusión, aunque cómo se produce esa modificación se conoce sólo como esbozos. Que los factores ambientales – especialmente sociales – provoquen cambios en el SN, es algo mucho menos obvio y, en principio, resistido por los sociólogos. Para el autor, el error está en identificar lo biológico con lo genético, y ver lo genético como algo inmodificable por factores ambientales. La clave para entender esa interacción radica en la doble función que tienen los genes. 1- Los genes sirven como plantillas estables que pueden replicar de una manera confiable; deben verse como matrices que determinan que las secuencias de los componentes químicos que constituyen un gen sean copiados en el mismo orden en cada célula del organismo. Esta función de transmisión no es regulada por factores ambientales, está fuera de control individual o social; sólo puede ser alterada por mutaciones (las que son raras y ocurren al azar). 2- Cuando el gen expresa su potencialidad en una célula, va a dirigir la producción de proteínas – cada gen produce una proteína específica -, contribuyendo así a determinar las características que va a exhibir la morfología y el funcionamiento de esa célula. Esta función de transcripción es altamente sensible a la influencia de factores ambientales (ambiente natural y, en el hombre, especialmente social), factores ambientales que ejercen su influencia regulando la expresión del gen. (Ya se conoce qué segmento del gen y qué mecanismos neuroquímicos están involucrados en esta modulación de la expresión genética por factores que vienen desde fuera del organismo). Las proteínas producidas por los genes son determinantes importantes de las interconexiones sinápticas y, a través de éstas, determinantes de la conducta animal. Toda conducta, por simple que sea, es generada por circuitos que conectan miles de neuronas. Los factores ambientales que consigan modificar la expresión de algunos genes van a alterar la fabricación de aquellas proteínas específicas ligadas a esos genes, con la correspondiente modificación de las interconexiones sinápticas. Los cambios plásticos en el cerebro, así inducidos, se traducirá en algún cambio conductual, el que se presentará como respuesta aprendida a influencias ambientales. La regulación de la expresión de genes por factores ambientales hace que todas las funciones cerebrales sean susceptibles a las influencias sociales. Estas influencias sociales van a incorporarse biológicamente en la alteración de la expresión de genes específicos de neuronas específicas de áreas específicas del SN. Las alteraciones debidas a influencias sociales se transmiten culturalmente – vía comunicación interpersonal -, no modifican las células genéticamente. El aprendizaje humano – que incorpora influencias sociales – da cuenta de la evolución cultural. La humanidad se ha desarrollado más por la evolución cultural

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que por la evolución biológica (Como dato ilustrativo, el tamaño del cráneo humano no ha crecido desde que apareció el Homo sapiens hace 50.000 años). A partir de estas premisas, Kandel extrae diversas conclusiones de importancia para la psiquiatría práctica. No existen trastornos mentales “funcionales”, sin base neurofisiológica. Si todavía hay alteraciones en las que no se ha podido demostrar su fisiopatología, es sólo una cuestión de tiempo en espera que los procedimientos de investigación cerebral mejoren su nivel de resolución. [Trastorno “funcional” es un concepto distinto que trastorno “reactivo”]. La psicoterapia produce cambios en el cerebro; el cambio conductual – aprendizaje – inducido por la palabra del terapeuta se explica por cambios en la expresión de algunos genes y los correspondientes cambios sinápticos. El progreso de la mejoría en el curso de la psicoterapia se explica por esos cambios plásticos; se sugiere la posibilidad que el progreso sea monitoreado con neuroimágenes que detecten cambios cuantitativos en las conexiones sinápticas de ciertas áreas. No hay enfermedades mentales producidas exclusivamente por factores genéticos. En el caso de la esquizofrenia, el 45% de concordancia en gemelos univitelinos habla claramente de la participación de factores ambientales (psicosociales, pero también tóxicos o infecciosos). 4- Maturana y Varela20 El elemento pivotal del enfoque de estos investigadores sobre la organización del sistema nervioso (SN), el paso decisivo, fue considerarlo un sistema cerrado. Todo estado de actividad del SN es un estado especificado por sí mismo. El SN no tiene aberturas, no tiene superficies abiertas al “mundo”, no tiene entradas (inputs) ni salidas (outputs). Lo que solemos considerar superficies sensoriales o motoras son espacios de contacto entre ellas. Por ejemplo, todo lo que ocurra en las células fotosensibles de la retina, a través del contacto sináptico con los músculos, sea por vía directa o indirecta, hará variar la actividad de las células retinales cerrando un círculo de mutua perturbación: sensorium motorium. El motorium influye sobre el sensorium y viceversa. Para el SN no existe un “afuera” ni un “adentro”. Sólo existe una permanente actividad de correlación sensuomotora, lo que se denomina una clausura operacional. La idea de un SN cerrado, sin entradas ni salidas, deriva de forma natural de la idea de autonomía de los seres vivos. Los seres vivos tienen como elemento constituyente su autonomía, delineada en el concepto de autopoiesis. Es esta idea de autonomía la que permite el surgimiento de un mundo de significación para el ser vivo. La autopoiesis (una dinámica metabólica que genera una membrana diferenciadora del medio que permite y soporta el metabolismo que la genera) especifica un dominio de interacciones perturbadoras con el medio, y con esto surge un mundo para el ser vivo. El mundo, aquí, no es lo que distingue un observador, sino que es el dominio de 20

Sección readactada especialmente para este libro por el Dr. Juan Manuel Pérez, a quien reiteramos nuestro reconocimiento

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interacciones perturbadoras con el medio que dependen a su vez de la autopoiesis, de la autonomía del ser vivo. Se trata de interacciones perturbadoras como opuesto a interacciones destructivas, ya que lo vivo debe conservar siempre su organización autopoiética, aunque pueda variar el modo concreto como se da la autopoiesis. Esto es una perturbación. Lo que hace el SN en los seres vivos que lo poseen es aumentar de un modo dramático el dominio de interacciones perturbadoras; es decir, expandiendo el mundo. Pero debe ser siempre fiel a la máxima de la autonomía: no puede aceptar interacciones informativas (que determinan lo que ocurre en el devenir del ser vivo), sino sólo interacciones perturbadoras. Existe, por lo tanto, una relación íntima y necesaria entre la autonomía de un ser vivo y su comportamiento cognitivo, dado que los estados autónomos son el fundamento de una interpretación del medio, generando así un mundo (“trayendo un mundo a la mano”), más complejo en el caso de los seres con SN. Hay continuidad en el fenómeno interpretativo desde su origen hasta sus manifestaciones humanas. Esta forma de considerar los seres vivos (con o sin SN) expulsa la idea de “representación” como explicación de la actividad cognitiva. La representación se entiende normalmente como una computación simbólica sobre percepciones de los sentidos; requiere información que provenga del entorno, de un mundo pre-dado. El mundo tendría en este caso interacciones instructivas con los seres vivos, es decir, especificaría sus cambios estructurales, su deriva ontogénica. Al aceptar que la autonomía (como autopoiesis) es el elemento constituyente de los seres vivos, lo que vemos como su medio no puede tener interacciones instructivas, sino que apenas puede acoplarse al ser vivo en la manera como éste lo especifique (por su autonomía). Es en este acoplamiento donde surge el significado. Para decirlo con un ejemplo concreto, el mundo de una ameba está constituido (entre otras cosas) por las concentraciones de glucosa, porque la ameba especifica dominios de interacción en los que participa la glucosa. La glucosa interactúa de un modo perturbador con la ameba. Por ejemplo, es capaz de desencadenar movimientos de la ameba, pero no los específica. La ameba interpreta su medio haciendo surgir una molécula de glucosa en un medio que contiene muchísimas otras cosas que no son el mundo de la ameba. El resto de los elementos del medio son “transparentes” para la ameba, no tienen significado, y no constituyen su mundo. Este mismo fenómeno ocurre en seres dotados del SN. No hay representación. Lo que hay es un acoplamiento mutuo entre las dinámicas de dos seres vivos cuyos mutuos dominios de perturbación hacen surgir al otro (lo interpretan) y a los objetos. La comunicación entre seres vivos puede considerarse como una “danza” de mutuas perturbaciones estructurales con conservación de la autonomía de cada uno. No hay aquí traspaso de “información”. Los objetos (el mundo) surgen desde este dominio de interacciones definido por la autonomía. Por poner un ejemplo, un objeto como “territorio” surge desde la operatividad de un ser vivo. La conducta de un chincol que canta y va cambiando su posición parece definir un “territorio”. Pero ese “territorio” sólo surge cuando otro chincol ejecuta conductas que son congruentes con las del primer chincol, sea para

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“disputar” o para “reconocer” su territorio. Podemos afirmar que el objeto surge en el acoplamiento conductual de dos seres vivos, cuando un observador externo es capaz de observar estas conductas acopladas como si fuesen conductas semánticas. No hay objetos en el mundo (no hay mundo) sino en la medida que un ser vivo hace surgir el significado desde su propia dinámica generando un dominio de perturbaciones, del que puede participar otro ser vivo. Cuando éste es el caso hablamos de un dominio lingüístico y, como observadores, consideramos estas conductas como semánticas, como si fuesen palabras. Un momento especial ocurre cuando los participantes en la interacción lingüística son capaces de tratar a las descripciones lingüísticas mismas como objetos. Esta es una situación autorreflexiva: se considera objeto de interacción lingüística (se hace surgir un objeto en un dominio lingüístico) a los objetos de interacción lingüística misma. Sólo aquí podemos hablar de lenguaje. Al surgir el lenguaje surge simultáneamente el observador. Es con estas premisas (autonomía como característica constituyente de los seres vivos, interacción y significado como consecuencia de la autonomía, cierre operacional del SN y surgimiento del lenguaje en un dominio lingüístico) que los autores enfrentan el fenómeno de lo mental. En un artículo algo más reciente, Varela propone cuatro puntos clave para entender lo mental: 1. El punto clave de la corporización: la mente surge desde un cuerpo activo en interacción con un medio; sugiere como lema que “la mente no está en la cabeza”; requiere correlaciones sensuomotoras en permanente acoplamiento con un mundo; la mente está corporizada o “encarnada”. 2. El punto clave de la emergencia: la mente surge de correlaciones altamente organizadas pero transitorias de poblaciones de neuronas, desde niveles locales de interacción que generan niveles globales de interacción, pero estos niveles globales a su vez limitan o constriñen los niveles locales en una mutua determinación; propone como lema que “la mente ni existe ni no existe”; el surgimiento de patrones de actividad global a partir de unidades de interacción local sin necesidad de un “programa” o un “comando central”, ha sido un riquísimo campo de desarrollo teórico y práctico en múltiples campos científicos a partir de la década del los 70’ y se ha popularizado como “teoría del caos”; 3. El punto clave de la intersubjetividad: la mente surge en el espacio de interacción de dos individuos a través de las influencias recíprocas; tiene que ver con las empatías, la capacidad de adivinar, adelantar y sentir lo que ocurre en la subjetividad del otro, y a su vez ser influenciado por el otro; el lema propuesto es “esta mente es esa mente”; el ser un ”yo” y constituir un “tú” son efectos concomitantes; 4. El punto clave de la circulación: la capacidad de percatarse y compartir lo que ocurre en el ámbito mental propio constituye un novedoso esfuerzo de las ciencias cognitivas, basadas en técnicas derivadas de la fenomenología y de la meditación oriental; este punto tiene más que ver con desarrollos actuales y futuros de la investigación, que busca aunar esfuerzos descriptivos en tercera persona (la neurobiología “dura”, de laboratorio) con esfuerzos descriptivos en primera persona(fenomenología-meditación); es decir, establecer correlaciones entre las explicaciones de laboratorio con las experiencias personales; Varela habla de una “neurofenomenología”. Posición de Jaspers

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Si se quisiera situar a Jaspers en el marco de la discusión que se tiene actualmente sobre la relación psique-soma, habría que recordar algunas de su ideas fundamentales. Una primera cita: “La unidad de cuerpo y alma como conjunto viviente aparece presente en todo individuo. Es el hecho de la unidad del individuo como cuerpo el que produce el alma, o la hace aparecer. Pero esa indudable unidad cuerpo-alma no está ante los ojos por eso como objeto reconocible. Lo que vemos, pensamos, captamos, es siempre algo destacado, algo singular de la unidad a lo que debe interrogarse cómo se comporta con la unidad del todo.... Verdadera es la unidad cuerpo-alma únicamente como idea, que mantiene todos los análisis como un conocimiento provisorio ante la afirmación absoluta y conserva el problema de la relación de todo con todo en lo viviente del cuerpo y alma”. La unidad cuerpo-alma es vista, así, como una idea en el sentido kantiano: algo pensado por la razón humana pero no accesible, como tal, al conocimiento científico. De ese todo se pueden conocer sólo aspectos particulares, el cuerpo o el alma, entendidos como realidades empíricas, descriptibles y captables con métodos apropiados para cada caso (métodos explicativos y métodos comprensivos, respectivamente). De todos modos, siempre habrá que explicitar qué es alma y qué es cuerpo. Como un mero esbozo, Jaspers destaca lo siguiente: Alma es lo inmediatamente vivenciado (los fenómenos de la vida subjetiva), los hechos objetivos que se viven como portadores de algún significado (gestos expresivos, conducta, rendimientos), lo que se experimenta como un yo activo, etc. Cuerpo es lo que tiene forma y ocupa volumen en el espacio, con sus procesos internos químicos, físicos, fisiológicos, etc. Esta separación de dos realidades empíricas permite explorar sus relaciones mutuas y sus coincidencias. Como relaciones de lo corporal actuando sobre lo psíquico se dan, por ejemplo, los cambios psíquicos que siguen a intoxicaciones, enfermedades somáticas, lesiones del SN. etc. Como relaciones de lo psíquico actuando sobre el cuerpo, se señalan los actos voluntarios, los cambios vegetativos que acompañan a movimientos emocionales, entre otros. La integración de lo psíquico y lo somático es algo comprobable empíricamente, pero “cómo es posible esa integración, y qué ocurre propiamente en ella, escapa a la observación”. No como una relación (una integración de dos realidades que se captan separadamente) sino como una coincidencia (en la que cuerpo y alma son una misma cosa) se tiene, en forma privilegiada, en el gesto expresivo. Para Jaspers el mérito de Descartes fue distinguir cuerpo y alma como realidades empíricas que podían interactuar. Su error fue tomar esas dos realidades empíricas como dos “sustancias” (res extensa y res cogitans) que se mantenían separadas como dos especies absolutas del ser (dualismo en el plano ontológico). Escribe Jaspers: "Si se quisiera adscribir, por decirlo así, estructuras psíquicas a las estructuras corporales, se caería en pensamientos teóricos, inevidentes, absurdos ante una consideración más detenida: por ejemplo, si las imágenes del recuerdo debieran estar en las células ganglionares, las asociaciones psíquicas en los haces por ejemplo, si las figuras psíquicas debieran tener su base y su esencia en las figuras físicas del

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cerebro; por ejemplo, si se estatuye el fundamento de la libertad sólo en la incalculabilidad estadísticamente captable del proceso atomístico. La supuesta coincidencia de lo corporal y lo psíquico en alguna parte del cerebro es una fantasía del pensamiento racional abstracto, siempre una hipótesis vacía irrepresentable, que comenzara con la representación de Descartes de la glándula pineal, como asiento del alma (como un caballero en el caballo). Que el alma está ligada al cuerpo, es una verdad general indeterminada. Pero cómo tiene lugar esa ligazón y dónde, se descompone en una multiplicidad de posibilidades de exploración. En todo caso se puede decir negativamente que no hay ningún lugar decisivo por sí sólo de la realidad psíquica, sino una integración y ligazón extremadamente diversa de lo psíquico a condiciones corporales ineludibles. Es verdad que se dan lugares delimitados en el sistema nervioso, cuya destrucción tiene por consecuencia la muerte inmediata o rápida; otros cuya alteración produce primeramente inconsciencia o sueño, y otros cuyas perturbaciones alteran o suprimen diversas funciones (lenguaje). Es verdad que hay también integraciones de otra especie a funciones del sistema neurohormonal endocrino, que las hormonas producen estados de ánimo e instintivos o que desde fuentes psíquicas es motivada la secreción interna de determinadas hormonas con efectos somáticos y psíquicos. Nuevamente son de otra clase las integraciones (Zuordnungen) de tipos anímicos y de estructura corporal. Pero no hay ningún asiento del alma, ni localizado, ni hormonal, ni atomístico, ni en el acontecer ultramicroscópico. Hoy se aplica inalterable la opinión de Leibniz frente al conocimiento mecánico del cuerpo; si se pudiese entrar en la máquina cerebral como en un molino y se pudiera observar el proceso más infimo y último corporalmente tangible, no se encontraría otra cosa que partes corporales que chocan unas con otras, y nunca algo que fuera sólo una percepción, o por lo cual se podría explicar una percepción. Podemos decir en resumen: sólo donde vemos y sentimos originariamente el alma en el cuerpo, el cuerpo en el alma, hay una coincidencia pero restringida a la manifestación comprensible; en ninguna parte donde tenemos separados el alma y el cuerpo y preguntamos por su relación puede hallarse una coincidencia". La posición de Jaspers coincide, entonces, con la mayoría de los investigadores actuales que consideran lo psíquico no como una sustancia separada de lo físico (en el sentido ontológico) sino como una propiedad que aparece con el funcionamiento del cuerpo. Pero desde el punto de vista ontológico, Jaspers no se define por una posición monista materialista. Como lo hace ver Figueroa21, para Jaspers lo que es, la realidad primordial, es lo abarcativo, de donde surgen todas las formas empíricas pero en sí mismo algo no empírico, no cognoscible por la ciencia y sólo accesible al pensar filosófico. (Uno de los reproches más repetidos que se le hacen a Jaspers apuntan a su actitud evasiva frente al monismo materialista- premisa básica de las neurociencias – lo que habría desalentado la investigación científica en ese campo). En los capítulos propiamente psicopatológicos tiende a rehuir el problema ontológico básico (una o dos sustancias) y todo el acento recae en el problema 21

Figueroa G. La Psicopatología General de K. Jaspers en la actualidad: Fenomenología, comprensión y los fundamentos del conocimiento psiquiátrico. Revista Chilena de Neuropsiquiatría, año 54, vol. 38, Nº 3, 2000

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epistemológico: cómo se conoce lo corporal y lo psíquico, o dicho con otras palabras, cuál es la forma de aprehensión más adecuada para explorar cuerpo y alma. La cuestión epistemológica: explicar o comprender La tajante distinción que hace Jaspers entre “explicar” y “comprender” es rechazada por algunos autores y sigue siendo aceptada por otros. Una tendencia actual en psicopatología es verla como una ciencia interdisciplinaria, una concepción que busca identificar relaciones que hagan de “puente” entre fenómenos estudiados por dos disciplinas o áreas de investigación, ya sea del mismo nivel o niveles distintos (Villagrán y Duque, op cit). Pero otras veces por interdisciplinario se entiende la confluencia de ciencias de distinta naturaleza, una especie de fusión en la que desaparecen los límites y la especificidad de los distintos métodos empleados. Jaspers, desde su punto de vista multidisciplinario, podría concordar con la primera postura pero no la segunda: es válida la idea de combinar enfoques heterógeneos pero no mezclarlos hasta el punto que desaparezca su heterogeneidad. Si bien es cierto que en cualquier proceso psicopatológico participan múltiples factores patogénicos y que el resultado final no es obra de ninguno de ellos por separado, desde un punto de vista especialmente clínico tiene ventajas distinguir lo que sean “causas” de lo que son “motivos”. [En el delirium tremens, por ejemplo, hay causas neurofisiológicas y neuroquímicas que explican la aparición del cuadro psicótico, pero también deben considerarse los factores que llevaron a esa persona a la condición de adicto alcohólico: disposiciones genéticas, experiencias biográficas, rasgos caracterológicos, dinámica familiar y de otros grupos, factores socioeconómicos, socioculturales, etc. Para un tratamiento integral, deberán abordarse estos factores distintos con procedimientos también distintos]. Como impresión de conjunto parecería que la distinción explicar – comprender sigue predominando en el escenario actual, a veces con distintos nombres y distintos matices. Entre otros autores, provenientes de distintos ámbitos de la actividad científica, se pueden citar: 1-

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Castilla del Pino22 La persona concreta, empírica, es radicalmente heterogénea: tanto por su tectónica (distintos planos que pueden distinguirse en su estructura) como por sus relaciones constitutivas con un medio ambiente altamente complejo, la persona real sólo puede entenderse como una unidad de lo diverso. La heterogeneidad de la persona real (sana o enferma) explica que la psicopatología, como disciplina orientada al estudio de esta última, sea heteróclita: la fuente de conocimientos que aplica proviene de diferentes ciencias, algunas naturales (neurofisiología, neuroquímica, genética, etc.) y otras que pertenecen a las ciencias del hombre (psicología y algunas de sus ramas: evolutiva, social, etc., sociología, antropología, psicolingüística y otras más). Como un corolario inevitable de ese carácter heteróclito aparece un tercer concepto: la psicopatología es heterológica, con lo que se quiere decir que el estudio de la persona psíquicamente enferma

C. Castilla del Pino. Introducción a la psiquiatría. Alianza Edit., Madrid, 1978

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exige métodos, modos de tratamiento lógicos, distintos y selectivos según sea el aspecto particular que se desea investigar. Como muy ilustrativo aparece el análisis que hace Castilla del Pino de la conducta significante (para este autor, el hecho central que estudia la psicología, la psicopatología y, por derivación, la psiquiatría): toda conducta, verbal o no verbal, tiene una parte directamente observable, que puede ser descrita objetivamente, y una parte no observable, que es el propósito, la motivación que tuvo el actor de esa conducta (conciente o no conciente) y que constituye su sentido (significado). El observador de una conducta responde no a la conducta observada sino al sentido que se supone tiene esa conducta; es el sentido el que efectivamente establece la relación con el otro. Visto así, la parte directamente observable de la conducta es un síntoma de algo que está ocurriendo en el organismo biológico (cambios neurofisiológicos y neuroquímicos en sentido amplio) y que la pueden explicar. La otra parte es una señal para el observador que la conducta es portadora de un significado que él tiene que descifrar como si fuera un símbolo; como podría tener diversas significaciones, sólo cabe inferir cuál es la verdadera entre las diversas relaciones de sentido que están implicadas en esa conducta (inferencias que sólo tienen un carácter de conjetura con mayores o menores probabilidades de acierto). Las relaciones de sentido no son explicadas por las causas orgánicas que hacen posible tal conducta, sino que están implicadas en un contexto más amplio (biografía, personalidad, situación del momento, etc.), contexto a partir del cual se puede inferir su sentido. Decimos entonces que la conducta, junto con ser explicada (a partir de cambios biológicos o fisico-químicos) ha sido también comprendida (a partir de los motivos psicológicos que dan cuenta de su propósito o sentido). 2-

Emparentado con este último punto, Piaget23 habla de un dualismo epistemológico que no supone y, por el contrario, rechaza cualquier idea de un dualismo ontológico (en el sentido de una división cuerpo-alma). Estudiando la evolución de la idea de finalidad en el niño (en la edad de los “por qué”), Piaget señala dos tipos de enlaces: enlaces orgánicos (conexiones sinápticas en el SN) y enlaces lógicos (conexiones de sentido en el plano de la conciencia) que discurren en el modo de un paralelismo (“isomorfismo”) especial; las modificaciones de las conexiones sinápticas y, más amplio, todos los intercambios energéticos que ocurren en el SN cuando se está dando un hecho de conciencia, constituyen una condición necesaria para que se dé ese hecho, pero no son las verdaderas razones que dan cuenta de las implicaciones que ocurren en el plano de la conciencia. Para Piaget, las conexiones orgánicas que explican lo que ocurre en el plano biológico, “se corresponden” con las conexiones de sentido implicadas en el plano de la conciencia, un modo de entender las relaciones entre ambos planos diferentes de cuando se quiere reducir una conducta psicológica (nivel más complejo) a sus raíces fisiológicas (nivel menos complejo).

3- Los autores que suscriben la teoría de la identidad físico – mental (ya vista) hablan de dos formas de acceso a la misma realidad – el mundo subjetivo -, una de primer 23

J. Piaget. Psicología, lógica y comunicación. Edic. Nueva Visión. Buenos Aires, 1967

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orden (acceso directo a la experiencia conciente) y otra de segundo orden (que conoce desde afuera lo que está ocurriendo en la conciencia del otro), dos formas de acceso que dan lugar a dos sistemas conceptuales (conceptos psíquicos o físicos) apoyados en bases de verificación distintas.

24 25

4-

Habermas24 Filósofo y sociólogo (y que también ha incursionado en la teoría psicoanalitica) habla de ciencias hermenéuticas y no hermenéuticas: “Permítaseme añadir que, con la distinción entre ciencias hermenéuticas y no hermenéuticas no pretendo preconizar un dualismo ontológico entre determinados ámbitos de la realidad (por ejemplo, cultura vs naturaleza, valores frente a hechos u otras delimitaciones neokantianas parecidas, como las que han preconizado Windelband, Rickert y Cassirer). Antes bien, lo que sostengo es una distinción metodológica [subrayado por J.H] entre ciencias que han de abrirse el acceso a su ámbito de conocimiento mediante la comprensión de lo que se dice a alguien y las que no tienen necesidad de tal cosa. Aunque todas las ciencias han de ocuparse naturalmente de problemas de interpretación en la esfera metateórica, únicamente aquéllas que muestran una dimensión hermenéutica tienen que habérselas con problemas de interpretación, ya en lo que se refiere a la producción de datos”. En otro contexto (citado por Ebmeier25 ), Habermas postula que en la actividad científica subyacen intereses constitutivos distintos: un interés técnico, que permite manipular y predecir acontecimientos del ambiente con el método del análisis causal – corresponde al campo de las ciencias naturales -, y el interés de la comunicación interpersonal que subyace a la comprensión de conexiones significativas, propio de las ciencias del hombre. Habermas hace ver el riesgo de extender el interés técnico a las ciencias del hombre, tratando de establecer leyes que pueden predecir – con carácter de necesidad – la conducta humana.

5-

Resulta interesante la posición de Kandel (op cit), decidido defensor del principio que todas las funciones de la mente reflejan funciones del cerebro. Para el autor, lo que es casi un truísmo, necesita de todos modos ser precisado en dos puntos. (Cita textual): “Primero, aunque este principio es ahora aceptado entre los biólogos, los detalles de la relación entre el cerebro y los procesos mentales – precisamente cómo el cerebro da lugar a los diversos procesos mentales – se entiende pobremente y sólo como un esquema. El gran desafío para la biología y psiquiatría en este punto es delinear esta relación en términos que sean satisfactorios tanto para el biólogo del cerebro y para el psiquiatría de la mente. “Segundo, la relación de la mente con el cerebro se hace menos obvia, más matizada, y quizás más controversial cuando apreciamos que los biólogos aplican este principio a todos los aspectos de la conducta, desde nuestros pensamientos más privados a nuestra expresión de emociones más públicas. El principio se aplica a conductas de sujetos individuales y a la conducta social de grupos de individuos. Visto de esta manera, toda la sociología debe ser, en algún grado, sociobiología; los procesos sociales deben, en algún nivel, reflejar funciones biológicas. Me apresuro en agregar que formular una relación entre procesos

J. Habermas. Conciencia moral y acción comunicativa. Edic. Península, Barcelona, 2000 P. Ebmeier: “Explaining and Understanding in Psychopathology”. British Journal of Psychiatry, 1987, 151

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sociales (o incluso procesos psicosociales) y funciones biológicas no necesariamente prueba ser el modo de penetración óptimo para elucidar dinámicas sociales [subrayado por M.V.]. Para muchos aspectos de conducta individual o de grupo, un análisis biológico puede probar no ser el nivel óptimo o incluso un nivel de análisis informativo, del mismo modo como una resolución subatómica no es, a menudo, el nivel óptimo para el análisis biológico. No obstante, es importante apreciar que hay apoyos biológicos críticos en todas las acciones sociales”.

Imagen del Ser del hombre La esencia del hombre, para Jaspers, tiene su fundamento en la libertad, una propiedad que lo constituye en un ser de excepción, diferente de cualquier otro ser vivo. La libertad, en sí misma no un objeto del conocimiento científico, se actualiza en el hombre empírico de distintas maneras, algunas más auténticas que otras según apunten o no a la realización más verdadera del individuo. Libertad es necesidad de lo verdadero: cuando se es libre no se quiere algo por capricho (querer por querer) sino porque se está convencido de la razón para querer ese algo. El hombre libre no obra arbitrariamente ni por ciega obediencia sino que por propia certidumbre interior ("Balance y perspectiva"). Pero uno se puede engañar y querer algo no por una convicción fundada en la verdad sino tan sólo apoyado en la mera opinión que tiene de algo; aquí de nuevo puede entrar el arbitrio como pretensión que toda opinión es igualmente válida y tiene el mismo derecho que cualquier otra opinión para fundamentar una conducta libre. La superación de la mera opinión a favor de la convicción fundada sólo se puede realizar en el encuentro con los demás en una comunidad de hombres libres. El encuentro existencial supone una comunicación entre sujetos que se reconocen igualmente libres, en una relación amorosa que les permite descubrir, y ayudarse a realizar en plenitud, las potencialidades de su ser verdadero. Si la libertad es el fundamento del Ser del hombre, la libertad debe tener su fundamento en algo distinto que el hombre. La razón filosófica lleva necesariamente a pensar en un ser trascendente – Dios-, origen y fundamento de la libertad que le es regalada a los hombres. La Trascendencia, concebida como lo radicalmente distinto del mundo y del hombre, un ser no aprehensible por la ciencia y de cuya existencia se puede incluso dudar, sólo se sostiene en un acto de fe. En Jaspers, además de satisfacer una necesidad filosófica, la Trascendencia, no objetivable como tal, puede manifestarse en un lenguaje cifrado, sea en algunos “destellos” de la realidad empírica o, de preferencia, en mitos, el arte y la religión. Creemos válida la pregunta por cuánto es necesario suscribir la imagen del Ser del hombre que ofrece Jaspers desde el punto de vista de su filosofía existencialista, para trabajar con los conceptos científicos y orientaciones metodológicas desarrollados en la Psicopatología General. Una pregunta necesariamente polémica, pero que podría encontrar respuesta en los dos últimos párrafos con que Jaspers cierra su libro:

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"Medicina y filosofía. Que en la ciencia tienen una influencia formativa siempre las nociones filosóficas (y teológicas) dominantes, no puede ser puesto en duda. Muchos psiquiatras de la primera mitad del siglo XIX tomaron la filosofía natural de Schelling con la doctrina de la polaridad y de la analogía de los órganos y de lo psíquico; Spielmann se inspiró en Herbart; autores posteriores se sometieron a la filosofía materialista y positivista. Hoy se ha dirigido la mirada en la medicina entera a esa dependencia. Leibbrand da una exposición histórica de la teología médica. Schumacher parte en sus investigaciones sobre la medicina antigua de las siguientes posiciones: toda época de la medicina tiene su propia manera de pensar, es manera de pensar codeterminada siempre según el contenido, la forma y la expresión por la tendencia filosófica dominante en ella. La comprensión de la medicina de una época es posible sólo cuando es reconocida su penetración con el caudal mental filosófico. "Por verídicas que sean esas posiciones para la aprehensión histórica, hay que acentuar frente a ellas de nuevo la peculiaridad de la ciencia en sí. La verdadera medida de la investigación científica tiene que ser, sin embargo, el contenido objetivo válido y permanente. Hay que preguntar en qué medida las hipótesis filosóficas han conducido en todo tiempo a descubrimientos o los han impedido; además, qué tiempos y tendencias están caracterizados por la dependencia filosófica, por qué no tuvieron lugar en ellas ninguna clase de descubrimientos; finalmente, en qué medida el lenguaje práctico de una época, la discusión de lo no reconocido científicamente, el espacio de la convicción y del modo de obrar, tienen un estilo completo y en qué medida fue determinado eso por las grandes filosofías o culminó en ellas. La ineludibilidad de una actitud filosófica fundamental para el conjunto de una ciencia no significa la necesidad de una paralización en una filosofía. Determinados conocimientos, una vez adquiridos, son independientes de toda filosofía, y el conocimiento científico es sólo lo que es válido para todos, general y obligatorio, independientemente de la filosofía, de la convicción y de la concepción del mundo. Por eso importa, si en la actitud filosófica fundamental sirve de fondo al querer saber la voluntad incondicionada y así impulsa a marchar por los caminos de la ciencia, o si por medio de una filosofía es puesto el saber bajo condiciones, por las cuales la marcha científica del descubrimiento es indefectiblemente detenida o destruida". En términos parecidos encara el problema Lanteri - Laura 26 en su libro "Psiquiatría fenomenológica": "La psiquiatría fenomenológica no es la psiquiatría que trata de aplicar en su dominio los resultados generales adquiridos por no se sabe qué ciencia fenomenológica, sino la psiquiatría que tratamos de edificar al mantener una actitud fenomenológica... Digamos, con mayor exactitud, que es tratar de elaborar una doble investigación. Se trata en primer lugar de describir cómo los enfermos se manifiestan como tales, y esta descripción procura conseguir que se encuentren dos dominios: por una parte, hay que dejar aparecer a cada enfermo o a cada tipo de enfermos con la originalidad con que se muestran, de manera de determinar las esencias propias de los sujetos en cuestión; pero, por otra parte, hay que clarificar los conceptos inherentes a la práctica psiquiátrica, es decir, saber de manera evidente qué hacemos cuando ejercemos nuestro trabajo de psiquiatría. Pero la psiquiatría fenomenológica tiene aún otra finalidad que alcanzar: toda psiquiatría habla del 26

G. Lanteri-Laura. Psiquiatría fenomenológica. Troquel Edit. Buenos Aires, 1965

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hombre y lo califica. Pero si el hombre fuese un ser radicalmente opuesto al ser de las cosas, ¿cómo podemos calificarlo?. La psiquiatría fenomenológica no es por lo tanto aquélla que haya sufrido la influencia de este o aquel filósofo, sino la que pregunta: ¿cuál es la certidumbre y la verdad de la psiquiatría?. Es decir: ¿cuál es el sentido de esta obra humana que es la psiquiatría?".

Ojeada final Con algunas opiniones necesariamente superadas y con otras que invitan a la controversia, Karl Jaspers aparece de todas maneras como la gran figura clásica de la psicopatología contemporánea. Un clásico no sólo por ser una de las personalidades más destacadas en la historia de la psiquiatría, sino en el sentido especial que Italo Calvino le da al término: un autor que puede leerse muchas veces, y que en cada lectura siempre se encontrará algo nuevo. La psicopatología, parece claro, se vio enriquecida por el amplio arsenal de conceptos científicos entregado por Jaspers, también con la introducción del método fenomenológico en la exploración de la vida subjetiva, con las descripciones más depuradas de los fenómenos que permite ese método – descripciones que constituyen la base de las clasificaciones internacionales actualmente en uso -, con el reconocimiento de los muchos aspectos que pueden distinguirse en la vida psíquica enferma y la necesidad de emplear diversos métodos para aprehender esa multidimensionalidad, etc., todos aportes permanentes de la Psicopatología General que le proporcionan un suelo firme a la psiquiatría para su práctica clínica. No sólo conocimientos y recursos metodológicos. Jaspers se empeñó también en enseñar actitudes que estimaba indispensables en la formación del médico psiquiatra: actitud metodológica, que debe preguntarse por el fundamento y validez de los conocimientos científicos; apertura a todo nuevo saber – una vez reflexionados críticamente -; antireduccionismo y no aceptación de las generalizaciones absolutas; rechazo a toda forma de pensamiento dogmático; prudencia en la interpretación especulativa; una práctica que ponga en el centro la dignidad de la persona humana. Esta última exigencia de una psiquiatría humanista se ve refrendada en la actividad filosófica de Jaspers, tanto en su contenido como en el ejemplo vivo de la persona del filósofo. Jaspers no pensaba en una torre de marfil; por el contrario, siempre se mantuvo muy atento a los problemas sociales y políticos de su época. Su concepción de la imagen del hombre como Ser de la libertad no era una pura especulación metafísica sino que la veía como el verdadero fundamento de una sociedad futura. Su pasión libertaria y el claro rechazo a toda forma de abuso de poder – que él padeció en carne propia bajo el régimen nacista – se ven magníficamente expresados en un párrafo de actualidad permanente ("Balance y perspectiva"): “No se puede ser indiferente a la política. Todo el que realmente convive con sus contemporáneos debe resolverse a luchar por la realidad política futura. Pues no existe realmente nunca la libertad como libertad del simple individuo. Cada individuo es libre en la medida que son libres los demás. Así, pues, el humanismo vivo

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únicamente existirá si se alía a las fuerzas que quieren promover verazmente el destino y la oportunidad de todos. Los derechos del hombre son condiciones y supuestos de la política humana, no de la política de las bestias. La política es, ciertamente, la acción que se orienta al poder y a la posibilidad de la violencia, pero el ser del hombre está enlazado a la autolimitación del poder por la Ley, el Derecho y los Tratados. Donde el poder ya no admite ninguna limitación, únicamente se le puede tratar poniendo también en juego, sin limitación alguna, todas la fuerzas propias. El problema del destino de la humanidad en el presente es combatir con el dragón sin convertirse en dragón y sin perder, no obstante, las fuerzas para sujetar el dragón”.

Se podría afirmar, con cierto fundamento, que la psiquiatría clínica, hoy, está pasando por una suerte de crisis de crecimiento. Los sorprendentes avances en el campo de las neurociencias y genética humana, han relegado a un segundo plano la investigación psicopatológica - al menos, en el plano empírico que la había planteado Jaspers -. El asunto no parece ser cuestión de prioridades sino de modelos en boga: el progreso en un área estaría condicionando el estancamiento en la otra. Uno de los modelos imperantes, muy centrado en los logros y en las necesidades que demanda la investigación biológica, ha ocupado terrenos antes reservados a la observación y la reflexión clínicas. Un solo ejemplo: esquemas diagnósticos basados en promedios (DSM-CIE), muy convenientes para uniformar criterios que sirvan al estudio de muestras homologables, se aplican también al diagnóstico del caso individual. Ahora bien, cuando se examina a un paciente teniendo en mente lo que debe encontrarse para fundamentar un diagnóstico, suele pasarse por alto lo que no estaba en el esquema, perdiéndose así la oportunidad de seguir avanzando en la descripción psicopatológica de los cuadros clínicos - sus variantes y sus atipicidades - y, con ello, la posibilidad de explorar nuevos ordenamientos nosológicos. La vida psíquica anormal debe ser explicada y, a la vez, comprendida, ha insistido Jaspers. Actualmente se ve una tendencia a privilegiar la explicación neurofisiológica, viéndola como autosuficiente y no necesitada de un complemento en la comprensión psicológica. Otra tendencia, no tan reciente, cree que la psicopatología puede prescindir de los conocimientos que aporta la biología y debe circunscribirse al estudio de las motivaciones, especialmente inconcientes, que dan cuenta de la conducta anormal. La discusión podría ilustrarse con el análisis de un punto muy sensible de la especialidad: la comunicación interpersonal, experiencia humana por excelencia. Por una parte, el intercambio de información que se da en un diálogo, ha sido explicada, cada vez con más detalles, por sus raíces biológicas y, sin duda, la investigación neurofisiológica seguirá avanzando en ese camino. Por otra parte, en toda comunicación hay un mundo de significaciones a interpretar - un campo abierto a la investigación hermenéutica - con lo que el problema se traslada al plano de la comprensión psicológica.

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El asunto - en el que parecen coincidir varios de los autores revisados remite a visualizar cuál es el interés subyacente en la actividad científica (en los términos planteados por Habermas): un interés técnico, que permite conocer verdades verificables con capacidad de predecir nuevos acontecimientos, o bien, captar el sentido oculto en las conexiones significativas. Una vez definido el interés subyacente, habrá que decidir cuál es el modo de aprehensión, el método más apropiado para explorar ese aspecto de la realidad que se quiere entender. Haber señalado esa multilateralidad y la necesidad de un enfoque metodológico también plural es, quizás, el legado más importante dejado por Jaspers.

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Apéndi ce Indice General

Psicopatología General (Segunda edición en español 1996) Introducción.............................................................................................................................. 1- Delimitación de la psicopatología general......................................................................... a) La psiquiatría como profesión práctica y la psicopatología como ciencia, 7b; b) Psicopatología y psicología, 9; c) Psicopatología y medicina somática, 10; Metodología. Filosofía, 11

2- Algunos conceptos fundamentales................................................................................ a) Hombre y animal, 13; b) La objetivación del alma, 16; c) La conciencia y lo inconsciente, 16; d) Mundo interior y mundo circundante, 19; e) La diferenciabilidad de la vida del alma, 20; f) Visión retrospectiva, 23

3- Prejuicios y presuposiciones............................................................................................ a) Prejuicios, 23; b) Presuposiciones, 28

4- Métodos.......................................................................................................................... a) Métodos técnicos, 31; Métodos lógicos concretos de la aprehensión y la exploración, 33; c) Desvios lógico-formales ineludibles, que se tienen que superar constantemente, 39; d) La dependencia de los métodos psicopatológicos de otras ciencias, 44; e) Exigencias hechas a los métodos; critica metodológica y metodología mal encaminada, 46

5- La misión de una psicopatología general y resumen de este libro................................... a) Dogmática del ser y conciencia metodológica, 51; b) El ordenamiento metodológico como principio de estructuración, 52; c) La idea del todo, 53; d) La importancia objetiva de las divisiones, 54; e) Revista de este libro, 55; f) Observaciones sobre esta revista, 56; g) Principios técnicos de la exposición, 58; h) La misión de la cultura psicopatológica.

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Primera Parte LOS HECHOS TÍPICOS PARTICULARES DE LA VIDA PSÍQUICA I- Las manifestaciones subjetivas de la vida psíquica enferma (fenomenología).................. Primera sección Fenómenos singulares de la vida psíquica anormal........................................................... a) La división de la totalidad unitaria de los fenómenos, 68; b) Forma y contenido de los fenómenos, 69; c) Transiciones entre los fenómenos, 70; d) La división de los grupos de fenómenos 70

1- Conciencia del objeto................................................................................................... a) Anomalías de la percepción, 71; b) Caracteres anormales de la percepción, 73; c) Escisión de la percepción, 75; d) Percepciones engañosas, 76; e) Anomalías de la representación, recuerdos engañosos, 88; e) Cogniciones corpóreas, 91

2- Vivencia del tiempo y del espacio.............................................................................. a) Espacio, 94; b) Tiempo, 95; c) Movimiento, 102

3- Conciencia corporal.................................................................................................... a) Miembros amputados, 104; b) Perturbaciones neurológicas, 104; c) sensaciones corporales, percepciones de la forma del cuerpo, alucinaciones de los sentidos corporales, etcétera, 105; d) El doble, 107

4- La conciencia de la realidad y las ideas delirantes...................................................... a) El concepto del deliro, 110; b) Vivencias delirantes primarias, 113; c) La incorregibilidad, 119; d) La elaboración delirante 122; e) Auténticas ideas delirantes e ideas deliroides, 122; f) El problema de las ideas delirantes metafísicas, 123

5- Sentimientos y estados afectivos................................................................................ a) Alteraciones de los sentimientos del cuerpo, 127; b) Alteración de los sentimientos de energía y de rendimiento, 127; c) Apatía, 128; d) El sentimiento de la falta de sentimiento, 128; e) Alteración de la aprehensión sentimental de los objetos, 129; F) Sentimientos sin objeto, 130; g) Cómo de sentimientos sin objeto surgen mundos, 133

6- Impulso, instinto y voluntad.........................................................................................

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a)

Acciones impulsivas, 136; b) Conciencia de la inhibición de la voluntad, 137; b) Conciencia de la impotencia de la voluntad y sentimiento de fuerza, 137 c)

7- Conciencia del yo....................................................................................................... a) Actividad del yo, 140; b) La unidad del yo, 143; c) Identidad del yo, 145; d) Conciencia del yo en oposición a lo externo; e) Conciencia de la personalidad, 146; f) Personificaciones escindidas, 148

8- Fenómenos reflexivos................................................................................................ a) Vida psíquica elemental y mediata por pensamiento, 151; b) Perturbaciones de los instintos y de las funciones corporales, 152; c) Manifestaciones obsesivas, 153

Segunda sección El todo momentáneo: el estado de conciencia.................................................................... 1- Atención y oscilaciones de la conciencia...................................................................... a) Atención, 161; b) Oscilaciones de la conciencia, 163; c) Perturbaciones de la conciencia, 165; d) Elevaciones de la conciencia, 165

2- El dormir y la hipnosis.................................................................................................. a) Sueños, 166; b) El adormecimiento y el despertar, 168; c) Hipnosis, 168

3- Alteraciones psicóticas de la conciencia.................................................................... 4- Formas de las relaciones vivenciales fantásticas....................................................... II- Los rendimientos objetivos de la vida psíquica (psicología de los rendimientos)............... a) Psicología subjetiva y objetiva, 178; b) El esquema neurológico básico del arco reflejo y el esquema psicológico básico de la tarea y el rendimiento, 178; c) El antagonismo de los dos esquemas básicos, 182; d) Psicología de la asociación, de la acción y de la forma, 184; e) La sucesión gradual de las totalidades, 188; f) Los experimentos en psicopatología, 189

Primera sección Los rendimientos individuales............................................................................................ 1- Percepción....................................................................................................................

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2- Aprehensión y orientación............................................................................................ 3- Memoria........................................................................................................................ a) Amnesias, 200; b) Perturbaciones de la capacidad de reproducción, del caudal mnésico y de la capacidad de fijación, 201; c) Falseamiento del recuerdo, 204

4- Motricidad.................................................................................................................... a) Perturbaciones neurológicas del movimiento, 205; b) Apraxias, 206; c) Perturbaciones psicóticas del movimiento, 206

5- Lenguaje....................................................................................................................... a) Trastornos articulatorios, 213; b) Afasias, 214; c) Perturbaciones psicóticas del lenguaje, 218

6- Pensamiento y juicio.................................................................................................. Segunda sección El conjunto de las funciones.............................................................................................. 1- La base psicofísica de las funciones............................................................................. a) Funciones psicofísicas básicas, 227; b) La función del trabajo, 234; c) Tipos de rendimiento que varían según los individuos, 237

2- El curso actual de la vida psíquica............................................................................... a) Fuga de ideas e inhibición del pensamiento, 238; b) La confusión, 243

3- La inteligencia.............................................................................................................. a) Análisis de la inteligencia, 244; b) Tipos de demencia, 247; b) Examen de la inteligencia, 252

III- Los síntomas de la vida psíquica en las manifestaciones corporales concomitantes y consecutivas (psicología somática)................................................................................. 1- Los hechos psicosomáticos básicos............................................................................ a) Sensaciones corporales, 259; b) Manifestaciones corporales concomitantes permanentes, 261; c) Sueño, 265; d) Efectos somáticos en la hipnosis, 268

2- Las perturbaciones somáticas en su dependencia del alma..........................................

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a) Grupos principales de las perturbaciones corporales en su condicionalidad anímica, 270; b) Origen de las perturbaciones somáticas, 275

3- Hallazgos somáticos en las psicosis.............................................................................. a) Peso del cuerpo, 282; b) Cese menstrual, 283; c) Hallazgos de perturbaciones endocrinas, 283; d) Investigaciones fisiológicas sistemáticas para la obtención de cuadros somatopatológicos típicos, 284

IV- Los hechos objetivos significativos................................................................................... Primera sesión Expresión del alma en el cuerpo y los movimientos (psicología de la expresión)........... a) Manifestación corporal concomitante y expresión anímica, 289; b) La comprensión de la expresión, 291; c) Técnica de la investigación, 294; d) Resumen, 295

1- Fisiognómica................................................................................................................. 2- Mímica........................................................................................................................... a) División de los movimientos corporales, 306; b) Principios del comprender mímico, 307; c) Observaciones psicopatológicas, 308

3- La escritura.................................................................................................................... Segunda sección Existencia del hombre en su mundo (psicología del mundo)........................................... 1- Hallazgos particulares del comportamiento en el mundo............................................ a) Conducta, 314; b) Formación del ambiente, 316; c) El modo de vida, 316; d) Acciones, 317

2- La transformación del mundo...................................................................................... a) Mundo esquizofrénico, 312; b) El mundo de los enfermos obsesivos, 323; c) El mundo de los individuos ideofugitivos, 325

Tercera sección

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Objetivación en el saber y en la obra (psicología de la obra)............................................ 1- Resultados particulares de las creaciones...................................................................... a) El lenguaje, 327; b) Los productos literarios de los enfermos, 330; c) Dibujos, arte, trabajos manuales, 331

2- La totalidad del espíritu en la concepción del mundo................................................. a) Realizaciones radicales, 334; b) Concepciones específicas del mundo en enfermos, 334; c) Observaciones de importancia para la concepción del mundo en enfermos, 337

Segunda Parte LAS RELACIONES COMPRENSIBLES DE LA VIDA PSIQUICA (PSICOLOGIA COMPRENSIVA) a) Comprender y explicar, 342; b) Evidencia del comprender y realidad (comprender e interpretar), 343; c) Comprender racional y comprender empático, 344; d) Límites del comprender, ilimitación del explicar, 345; e) El comprender y lo inconsciente, 346; f) Comprender como si (Als-ob); g) Sobre los tipos del comprender en general (comprender intelectual, existencial, metafísico), 347; h) Cómo se mueve la comprensividad psicológica en el centro entre las objetividades comprensibles y lo incomprensible, 351; i) Tareas de la psicopatología comprensiva. La psicopatología comprensiva tiene dos tareas, 353

V- Relaciones comprensibles................................................................................................... 1- Las fuentes de nuestra capacidad de comprensión y las tareas de la psicopatología comprensiva.................................................................................................................. 2- Relaciones comprensibles del contenido....................................................................... a) Los instintos. Su desarrollo psíquico y su transformación, 358; b) El individuo en su mundo, 367; c) Los contenidos del saber básico, los símbolos, 372

3- Formas básicas de la comprensividad........................................................................... a) La tensión de oponentes en el alma y diálectica de su movimiento, 383; b) Vida y comprensividad en círculos, 388

4- La autorreflexión.......................................................................................................... a) La reflexión y lo inconsciente, 390; b) La autorreflexión como aguijón activo en la dialéctica del alma, 392; c) Divisiones de la autorreflexión, 392; d) Ejemplos de autorreflexión en su efecto, 394

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5- Las leyes fundamentales de la comprensión psicológica y de la comprensividad...... a) Comprensión empírica es interpretación, 399; b) La comprensión se realiza en el círculo hermenéutico, 400; c) Lo contrapuesto al mismo tiempo comprensible, 400; d) La comprensión es interminable, 401; e) La interpretabilidad infinita, 402; f) Comprender es esclarecer y poner en evidencia, 402

VI- Relaciones comprensibles en mecanismos específicos...................................................... a) El concepto del mecanismo extraconsciente, 408; b) Contenido comprensible y mecanismo, 409; c) Mecanismo especiales, constantemente presentes y que son puestos en movimiento por vivencias psíquicas, 409; d) Mecanismos normales y anormales, 411

Primera Sección Mecanismos normales........................................................................................................ a) Reacciones vivenciales, 411; b) Repercusión de vivencias anteriores, 414; c) Los contenidos de los sueños, 417; d) Sugestión, 422; e) Hipnosis, 424

Segunda sección Mecanismos anormales...................................................................................................... 1- Reacciones vivenciales patológicas............................................................................... a) Reacción en la diferencia de fase y brote, 430; b) La triple dirección de la comprensividad de las reacciones, 431; c) Resumen acerca de los estados reactivos, 435; d) El efecto curativo de las conmociones afectivas, 440

2- Repercusión anormal de vivencias anteriores............................................................... a) Hábitos anormales, 441; b) Efectos de los complejos, 443; c) Compensaciones, 444; d) Tendencias disolutivas y tendencias totalizantes, 445

3- Sueños anormales.......................................................................................................... a) Sueños en enfermedades corporales, 446; b) Sueños anormales en psicosis, 447; c) c) Contenido de los sueños anormales, 448

4- La histeria...................................................................................................................... 5- Contenidos comprensibles de las psicosis..................................................................... a) Ideas deliroides, 457; b) ideas delirantes en esquizofrénicos, 458; c) La incorregibilidad, 459; d) Ordenamiento de los contenidos delirantes, 460

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VII- La toma de actitud del enfermo ante la enfermedad.........................................................

a) Comportamiento comprensible ante la irrupción de psicosis agudas (perplejidad, conciencia de la alteración), 463; b) Elaboración después del curso de la psicosis aguda, 465; c) Elaboración de la enfermedad en estados crónicos, 465; d) El juicio del enfermo sobre su enfermedad, 469; e) La voluntad de enfermedad, 474; f) Sobre el sentido y las posibilidades de la actitud ante la propia enfermedad, 476

VIII- El conjunto de las relaciones comprensibles (caracterología)......................................... 1- La limitación del concepto............................................................................................ a) El ser del carácter, 478; b) El devenir del carácter, 479; c) El carácter comprensible y lo incomprensible, 480

2- Los métodos del análisis caracterológico..................................................................... a) Conciencia de las posibilidades lingüísticas de la descripción, 482; b) Los conceptos de la caracterología son los de la psicología comprensiva, 483; c) Tipología como método, 484

3- Ensayo de divisiones caracterológicas básicas............................................................. a) Figuras singulares, 486; b) Tipos ideales, 486; c) Construcción del carácter en general, 487; d) Tipos reales, 489

4- Personalidades normales y anormales........................................................................... I. Variaciones del ser humano, 490; a) Variaciones de las condiciones caracterológicas básicas, 491; b) Variaciones de la energía psíquica (neurasténicos y psicasténicos), 492; c) Caracteres reflexivos, 494; II. La transformación de la personalidad por procesos, 497; a) Demencias por procesos cerebrales orgánicos, 497; b) Demencia de los epilépticos, 498; c) Demencia a través de la esquizofrenia, 498

Tercera parte LAS RELACIONES CAUSALES DE LA VIDA PSIQUICA (PSICOLOGIA REVELADORA) a) La simple conexión causal y su dificultad, 503; b) Mecanismo y Organismo, 505; c) Causas endógenas y exógenas, 507; d) Proceso causal como proceso extraconsciente, 509, e) Contra la generalización absoluta del conocimiento causal, 513; f) Resumen sobre el conocimiento causal, 515

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IX- Efectos del mundo circundante y del cuerpo sobre la vida psíquica.................................. 1- Efectos del mundo circundante..................................................................................... a) Día y noche, estación del año, tiempo, clima, 517; b) Fatiga y agotamiento, 518

2- Tóxicos.......................................................................................................................... 3- Enfermedades corporales.............................................................................................. a) Enfermedades internas, 523; b) Enfermedades endocrinas, 525; b) Las psicosis sintomáticas, 530; d) La muerte 523

4- Procesos cerebrales...................................................................................................... a) Las enfermedades cerebrales orgánicas, 533; b) Síntomas generales y específicos, 534; c) Historia del problema de la localización, 535; d) Los grupos de hechos esenciales para el problema de la localización, 538; e) Los interrogantes fundamentales del problema de la localización, 549; f) La contestabilidad de la localización de lo psíquico, 552

X- Herencia.............................................................................................................................. 1- Las antiguas representaciones básicas y su aclaración por la genealogía y la estadística...................................................................................................................... El hecho básico de la transmisibilidad, 554; b) La visión genealógica 555; c) Estadística, 556; d) Herencia similar y disimilar, 558; e) El problema de las causas de la primera o de la nueva aparición de las enfermedades mentales, 561

2- El nuevo impulso por la teoría de la herencia en biología (genética).......................... Advertencias preliminares sobre algunos conceptos de la genética, 567

3- La aplicación de la genética en psicología................................................................... a) Las representaciones básicas directrices, 573; b) Dificultades metódicas, 576; c) Investigaciones sobre la transmisibilidad de las psicosis, 578; d) Investigaciones sobre la transmisibilidad de fenómenos psíquicos, 580; e) La idea del círculo hereditario, 581; f) La investigación de los gemelos, 586; g) El problema de la lesión germinal, 588; h) La significación del empleo de la genética en la psicopatología, a pesar de los resultados hasta ahora negativos 588

4- La vuelta a una estadística empírica de carácter provisional...................................... XI- Sobre el sentido y el valor de las teorías...........................................................................

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1- Características de las teorías......................................................................................... a) La esencia de las teorías, 592; b) Las representaciones fundamentales en psicopatología, 593

2- Ejemplos de formaciones de teorías en psicopatología................................................ a) Wernicke, 596; b) Freud, 600; c) Psicopatología genetico-constructiva, 602; c) Comparación de las teorías presentadas.

3- Crítica del pensamiento teorético en general................................................................ a) El modelo de las teorías científiconaturales, 610; b) El espíritu del pensamiento teorético, 610; c) Los extravíos fundamentales de las teorías, 612; d) Ineludibilidad de las representaciones teóricas en psicopatología, 613; e) La posición metódica ante las teorías, 614

Cuarta Parte LA CONCEPCION DEL CONJUNTO DE LA VIDA PSIQUICA a) La tarea, 620; b) La ramificación en tres tareas, 620; c) Lo que es alcanzado y lo que falta en el intento de solución de los problemas, 612; d) El entusiasmo por el todo y el error, 623; e) El conocimiento del hombre como camino en lo abierto del ser humano propiamente dicho, 623; f) La investigación bajo la dirección de ideas, 624; g) Métodos de la tipología, 624; h) El psicograma, 626

XII- La síntesis de los cuadros nosológicos (nosología)........................................................... 1- Investigación bajo la idea de la unidad nosológica....................................................... 2- Las distinciones fundamentales en el dominio total de las enfermedades psíquicas.... I.

Diferencias de estado, 638; II. Diferencias de esencia, 639

3- El complejo sintomático............................................................................................... a) Cuadro de estado y complejo sintomático, 647; b) Puntos de vista sobre la formación de los complejos sintomáticos, 647; c) Significación real de los complejos sintomáticos, 659; d) Teoría de Carl Schneider sobre los agrupamientos sintomáticos esquizofrénicos, 651; Exposiciones aisladas, 657; a) Complejos sintomáticos orgánicos, 658; b) Los complejos sintomáticos de las de las alteraciones de la conciencia, 659; c) El complejo sintomático de los estados afectivos anormales, 662; d) Los complejos sintomáticos de la vida psíquica “loca”, 665

4- La división de las enfermedades (esquemas diagnósticos).........................................

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a) Exigencias al esquema diagnóstico, 672; b) Esbozo de un esquema diagnóstico, 673; c) Aclaraciones al esquema, 674; d) trabajo estadístico con ayuda de los esquemas de diagnóstico, 682

XIII- La variedad genérica del hombre (eidología)................................................................. a) La idea del “eidos”, 685; b) Sexo, constitución, raza, 686; b) Los métodos de la eidología, 688 d) La recolección de los hallazgos, 691

1- El sexo........................................................................................................................... La diversa acumulación de enfermedades psíquicas en los dos sexos, 697; b) Las fases de la sexualidad y los procesos de la generación, 697; c) Perturbaciones del instinto, 699; d) Efectos de la castración, 702

2- Constitución.................................................................................................................. a) El concepto e idea de la constitución, 703; b) Historia de la idea de la constitución, 705; c) Personalidad y psicosis, 709; d) La teoría de la constitución de Kretschmer, 711; e) Crítica de la investigación constitucional de Kretschmer, 716; f) Reforma de la teoría psiquiátrica constitucional por Conrad, 727; g) Sobre el valor positivo de las teorías constitucionales, 738

3- Raza............................................................................................................................ XIV- El curso de la vida (biografía)...................................................................................... a) El material de la biografía, 743; b) La aprehensión del bios por la biografía, 743; c) Los límites del bios y de la biografía, 744; d) Investigación bajo la idea del bios, 746

1- Métodos de la biografía............................................................................................. a) Colección de material ordenamiento, exposición, 746 b) Casuística y biografía, 747; c) Partida de lo actual, 747; d) La idea de la unidad del bios, 749; e) Las categorías biográficas fundamentales, 750; g) Rendimientos biográficos en la psicopatología, 751; h) El arte de la descripción de historias clínicas, 752

2- El bios como acontecer biológico.............................................................................. a) Edad, 754; b) Series típicas de cursos, 760

3- El bios como historia de la vida.................................................................................. a) Las categorías básicas de la historia de la vida, 768; b) Algunos problemas especiales, 772; c) El problema psicopatológico fundamendal: ¿Desarrollo de una personalidad o proceso?, 776

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Quinta Parte EL ALMA ANORMAL EN LA SOCIEDAD Y EN LA HISTORIA (SOCIOLOGIA E HISTORIA DE LAS PSICOSIS Y DE LAS PSICOPATIAS)

a) Herencia y tradición, 783; b) Comunidad, 784; c) El ensanchamiento de la psicopatología desde la anamnesis social a la elaboración de material histórico, 785; d) Sentido del conocimiento historicosociológico, 787; e) Método, 787

1- La significación de la situación sociológica para el estar enfermo........................... a) Efectos causales del ambiente de la civilización, 790; b) Situaciones típicas del individuo, 792; c) Tiempos de seguridad, de revolución de guerra, 73; d) Neurosis de renta, 794; e)Trabajo, 795; f) Educación, 796

2- Investigaciones sobre poblaciones, oficios, capas sociales, ciudad y campo y otros grupos......................................................................................................................... 3- Conducta asocial y antisocial..................................................................................... a) La conducta asocial, 799; b) La conducta antisocial, 800

4- Psicopatología del espíritu.......................................................................................... a) Investigaciones empíricas, 804; b) Problemas generales, 805; b) Psicopatía y religión, 807

5- Aspectos históricos...................................................................................................... a) La determinación del contenido de la enfermedad psíquca por la cultura y la situación histórica, 808; b) Historia de la histeria, 810; c) Psicología de las masas, 813; d) Estados psíquicos arcaicos, 814; e) Lo psicopatológico en los diversos círculos culturales, 817; f) El mundo moderno y el problema de la degeneración, 817

Sexta Parte EL TODO DEL SER HUMANO 1- Ojeada retrospectiva a la psicopatología....................................................................... a) Objeciones contra el esbozo de mi psicopatología, 825; b) La exigencia de la síntesis de nuestro conocimiento del hombre y el cuadro de la psicopatología, 826; c) Ojeada a las totalidades y al problema de un todo, 828; d) d) Ojeada a los enigmas concretos, 830

2- El problema de la esencia del hombre...........................................................................

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a) La actitud filosófica fundamental, 835; b) La imagen del hombre, 836; c) Esbozo filosófico de lo abarcativo que somos, 837; d) La imperfectabilidad del hombre, 839; e) Resumimos brevemente nuestras discusiones, 844

3- Psiquiatría y filosofía.................................................................................................... a) Qué es la ciencia, 846; b) Las modalidades de la ciencia en psicopatología, 847; c) La filosofía en la psicopatología, 848; d) Las posiciones filosóficas fundamentales, 849; e) La confusión filosófica, 850; f) Concepción del mundo en ropaje del conocer, 851; g) Filosofía de la existencia y psicopatología, 855; h) Interpretación metafísica del estar enfermo, 857

4- Los conceptos de salud y enfermedad......................................................................... a) La inestabilidad del concepto de enfermedad, 859; b) Concepto de valor y concepto del término medio, 859; c) El concepto de la enfermedad en la medicina somática, 860; d) El concepto de enfermedad de la psiquiatría, 862

5- El sentido de la práctica.............................................................................................. a) Cómo se corresponden el conocimiento y la práctica, 871; b) La dependencia de toda práctica, 872; c) La práctica exterior (medidas y apreciaciones) y la práctica interna (psicoterapia), 874; d) Vinculación con las etapas de la terapia médica general, 876; e) Las especies de la resistencia en el hombre. La decisión del enfermo de someterse al tratamiento psicoterapéutico, 889; f) Objetivos y límites de la psicoterapia, 882; g) El papel personal del médico, 885; h) Tipos de actitud de los alienistas, 886; i) La nocividad de la atmósfera psicológica, 889; j) La organización pública de la psicoterapia, 890

Apéndice................................................................................................................................... 1- Del examen de los enfermos......................................................................................... a) Generalidades, 903; b) Los métodos de un examen, 904; c) Los objetivos del examen, 905; d) Puntos de vista para la apreciación de los resultados del examen, 906

2- De las tareas terapéuticas............................................................................................. a) Terapia y eugenesia, 910; b) Tratamiento somático, 911; c) Psicoterapia, 913; d) Internamiento y tratamiento hospitalario, 918

3- El pronóstico................................................................................................................ a) Peligro de vida, 922; b) Curable e incurable, 922

4- Historia de la psicopatología como ciencia.................................................................

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a) Práctica y conocimiento 925; b) de Esquirol a Kraepelin, 928; c) Psiquiatría moderna, 934; c) Impulsos y formas del progreso del conocimiento, 936