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Pancreatitis aguda en perros: los avances en el entendimiento, diagnostico y tratamiento. Acute Pancreatitis in Dogs: Advances in Understanding, Diagnostics, and Treatment La pancreatitis aguda en perros es una condición potencialmente reversible, pero hay formas graves en las que se pueden causar complicaciones sistémicas y locales. Estas complicaciones son impulsadas por los sistemas de citocinas, complemento y cininas, con las funciones de este sistema junto con otras sustancias tales como el óxido nítrico cada vez se estudian mas. En la actualidad no hay pruebas efectivas de diagnostico y por eso es difícil diagnosticarla. Profundizar en la comprensión de la fisiopatología de esta enfermedad ha abierto nuevas áreas de investigación sobre tratamientos óptimos. en particular, el papel de la nutrición intestinal ha sido el foco de atención y las recomendaciones actuales alimentan principios de la enfermedad que se pensaban. hay mucha confusion sobre la nomenclatura de la pancreatitis y sus diversas definiciones en la literatura veterinaria. probablemente es porque las clasificaciones patologica dependen de las descripciones histologicas. porque los diferentes tipos de pancreatitis se ocultan sobre su presentacion clinica, y la biopsia raramente es obtenida ante-mortem en la pancreatitis aguda, una tendencia clinica en la terminologia que ocurre en la literatura veterinaria la pancreatitis aguda se considera una condicion completamente reversible, a menos que los factores desencadenantes iniciales de la enfermedad persistan y la inflamacion crónica o recurrente persista comos se explica en otra seccion de esta revista. la PA tambien es caracterizada por no tener fibrosis o artofia exocrina. clinicamente, la diferenciacion histologica entre APN, y AP recurrente raramente se diagnostica porque la biopsia pancreatica no es tomada ante-mortem. por lo tanto la nomenclatura medica generalmente se refiere a la severidad y persistencia (duración) de los signos clínicos. la pancreatitis aguda leve no causa falla multisistemica y cuenta con una recuperacion complicada. mientras que la pancreatitis severa causa falla multisistemica o hay desarrollo de complicaciones. la presencia de necrosis y la extencion de la necrosis son dos de los factores determinantes mas importantes en las personas. un factor determinante de este tipo no se ha encontrado en perros, en parte debido a la dificultad de evaluar la cantidad de necrosis.

Fisiopatologia

la fisiopatologia de la pancreatitis aguda en perros aun no se ha determinado definitivamente y nuestra comprension actual se extrapola a partir de modelos humanos y experimentales. el primer evento celular que se cree que ocurre es la colocación de zymogenos pancreaticos (enzimas pancreaticas intertes) y proteasas lisosomales dentro de las celulas acinares debido a un bloque apical demostrado en la figura 1.8 la tripsina es entonces activada y conduce a la activacion de otros zymogenos pancreaticos en (para) enzimas activas. esto normalmente previene que ocurra por la separación fisica de los granulos de zimogeno y los granulos lisosomales. adicionalmente el inhibidor de la secreción de tripsina pancreataica (PSTI) dentro de las celulas acinares, permite inmediatamente la inhibicion de la tripsina en caso de que se active dentro de las celulas acinares, pero esta es oprimida si mas del 10% de la tripsina es activada. la activación inicial de la tripsina puede ser debida al estres oxidativo o a la hipotensión y en general se ve agravada por el pH acinar bajo y las altas concentraciones de calcio. las enzimas pancreaticas activadas son liberadas al tejido pancreatico y entonces la inflamacion local ocurre. la tripsina y la quimotripsina son capaces de iniciar directamente la migracion de neutrofilos hacia el panccreas, con la subsecuente produccion de especies de oxigeno reactivo y oxido nitrico cursando con inflamación. los neutrofilos tambien son comprometidos en un cambio que va de apoptosis a necrosis en la pancreatisis, junto con sustancas como la endotelina-1 y la fosfolipasa-A2 (PLA-2). Un complejo interdependiente llamado "tormenta de citocinas" ocurre con multiples citocinas que estimulan la inflamacion, asi como la producida por las celulas inflamatorias. la interleucina 8 (IL-8) es uno de los mejores iniciadores de la migracion temprana de neutrofilos en el desarrollo de pancreatitis aguda, y tambien aumenta la molecula de adhesion intercelular 1 que promueve la adhesion de los neutrofilos a la pared endotelial. adicionalmente a multiples citocinas estimuladas hay una alteración el la circulación pancreatica que exacerva la inflamacion.

la pancreatitis necrosante causa reduccion progresiva en los capilares que estan despues de las celulas acinares lesionadas, esto no puede ser revertido por reanimacion con liquidos solo en modelos experimentales. otras vias inflamatorias son investigadas en modelos experimentales incluidas la de calicreina-cinina. otro aspecto que esta bajo invetigacion de gran interes es la posibilidad de intervenir farmacologicamente en el papel de esta sustancia P, la cual ha demostrado expresarse a altos niveles en un raton modelo de AP. La expresion de la sustancia P esta particularmente relacionada con la lesion pulmonar, y la eliminacion genetica de neurocinina 1, receptores protectores contra los efectos sitemicos de la pancreatitis . tambien se sugiere que la sustancia P no intercatua sinergicamente y se aplifica el dolor y la inflamacion. Adicionalmente, se cree que el intestino contribuye a exacerbar la inflamacion directamente, debido a la isquemia intestinal. Etiologia y factores de riesgo en perros. la lista de etiologias probables causas de pancreatitis en perros es larga e incluye factores dieteticos, hiperlipoproteinemia, farmacos, toxinas, hipercalcemia, obstruccion del contucto, reflujo biliar o duodenal, trauma pancreatico, isquemia o perfusion y causas idiopaticas.

los farmacos que hans ido reportados en la literatura veterinaria como causantes de pancreatitis incluye la azatiprina, clorothiazide (diuril), hidroclorothiazida, zinc, bromuro de potasio, vinblastina, sulfonamidas, cisplatino, organofosforados, L.asparginasa y 5 aminosalicilato, entre otros, aunque muchos de esto es especulado y no esta provado. El potencial de los glucocorticoides causantes directos de la pancreatitis ahora se desminito en gran medida, porque los corticoesteroides se ha demostrado que aumenta la actividad de la lipasa no especifica pero no de la lipasa pancreatica canina, sin causar inflamacion pancreatica.

a menudo hay pruebas citadas que dicen que las dietas bajas en proteinas y altas en grasa inducen pancreatitis y dietas altas en grasa en los perros causan una pancreatitis severa. estos estudios no evaluaron si existia necrosis pancreatica o inflamacion, en lugar de ello evaluaron la secrecion pancreatica y las enzimas pancreaticas dentro de esas secreciones. por lo tanto, no esta comprovado a nivel

celular a pesar de tener una fuerte asociacion entre el desarrollo de la pancreatitis y la alimentacion con altos contenidos de grasa, y dietas bajas en proteinas para perros. los perros con sobre peso tienen sin duda un mayor riesgo de padecer pancreatitis y esto puede estar asociado a la ingesta alimentarioa y al estado anormal de los lipidos alterados, o que pueden indicar una predisposicipn general a la inflamación.

Un estado inflamatorio crónico está asociado con el tejido adiposo, y adipoquinas en las personas, y probablemente también se produce en los perros. En un estudio retrospectivo, los perros con reciente ingestión de alimentos inusuales y la ingestión de basura mostró un aumento del riesgo de desarrollar pancreatitis, en lugar de los perros que parecían tener una mayor ingesta de golosinas y aperitivos. Este estudio sugiere, pero no pudo probar, que los alimentos no apropiado y no el contenido de grasa / proteína de alimentos per se puede ser el más importante factor en el desarrollo de la pancreatitis. AP también puede resultar directamente de la hipoxia y la hipertensión ductal a través de un efecto sobre la microcirculación pancreática discutido previamente. Esto se refleja en la alta incidencia de pancreatitis reportado después cirugía abdominal, especialmente adrenalectomía, aunque otros factores que la hipotensión puede contribuir. A pesar de la asociación experimental entre la activación de tripsina prematura y la hipercalcemia, no se reportan condiciones comunes como el linfoma que causan hipercalcemia para causar pancreatitis en perros. Esto puede ser que el aumento en calcio generalmente se observa en los perros es más gradual que la que se observa en las personas, en donde la hipercalcemia asociada a la pancreatitis es más a menudo visto en la circulación extracorpórea. También puede ser que AP es subclínica y se escapa el diagnóstico en los perros. Pancreatitis hereditaria se produce en las personas, y aunque una variación en el gen SPINK ha sido reconocida en Schnauzers Miniatura, una relación causal con pancreatitis aún no se ha establecido. Enfermedad concurrente, particularmente diabetes mellitus, hipotiroidismo, y hiperadrenocorticismo, se reportan comúnmente en la pancreatitis canina. Todos los 3 de estas endocrinopatías se asocian con cambios en las concentraciones de lípidos en suero, y la asociación entre hiperlipidemia y la pancreatitis no se puede descartar. igualmente, polifagia asociado con estas condiciones indirectamente podrían conducir a ingestión de artículos dietéticos inadecuados. Tasas de mortalidad en los perros

La tasa de mortalidad reportada para AP en perros varía de 27% a 58%. Esta tasa reportada es cuestionable debido a que los informes eran de centros de referencia y por lo tanto predispone a los casos más graves, o si hubo una falta de diagnóstico estándar de oro definitivo. La eutanasia por razones no médicas también puede influir en la verdadera mortalidad de esta afección. Incluso teniendo en cuenta esos factores, es un índice de mortalidad más alto que el 5% al 15% reportado en estudios con humanos.

Signos clínicos Los perros con AP presentan generalmente con un inicio repentino de la anorexia, la depresión, el dolor abdominal y vómitos (Tabla 1). Los hallazgos en el examen clínica varían considerablemente con la gravedad y el estadio de AP y el grado asociado de la deshidratación y el shock. Severamente perros afectados pueden presentar signos de deshidratación y de choque como la taquicardia, taquipnea, prolongado tiempo de llenado capilar, la hipotermia y las membranas mucosas secas. Ligeramente perros afectados pueden tener signos menos dramáticas.

La insuficiencia renal aguda se puede desarrollar secundario a la hipovolemia y la isquemia resultante de vómitos, así como el desarrollo potencial de coagulopatía intravascular y la inflamación directa. Se ha postulado que la activación del factor nuclear kappa B también puede causar la agregación de los neutrófilos activados en los glomérulos.

Además, la endotoxina liberada durante la isquemia intestinal puede promover la vasoconstricción renal. La lesión pulmonar aguda también se puede desarrollar en los perros con AP. La patogénesis de esta es la más estrechamente vinculada a factor activador de plaquetas, aunque PLA-2, factor de necrosis tumoral alfa (TNF?), Y la IL-1? también pueden desempeñar un papel. Otras complicaciones sistémicas incluyen la coagulación intravascular diseminada y arritmias cardíacas, todo mediado por las muchas cascadas inflamatorias sistémicas iniciadas por pancreatitis aguda. La cetoacidosis diabética es una comorbilidad común reportado en caninos AP. Es posible que la acidosis presente en la cetoacidosis diabética puede causar la activación de tripsina y luego necrosis de las células acinares, en lugar de la inflamación exocrina destruir el acinar complicacionescells.Late inicio como la pancreatitis crónica recidivante y el posterior desarrollo de la insuficiencia pancreática exocrina o diabetes mellitus se han descrito en los

perros. Recientemente en las personas, la insuficiencia exocrina subclínica se ha demostrado después de un combate de la AP, y esto también puede ocurrir en los perros. Colecciones líquidas agudas se definen en la literatura médica humana como acumulaciones de líquido dentro del parénquima pancreático que se desarrollan en las primeras 6 semanas después de un episodio de pancreatitis aguda. Por Por otro lado, un seudoquiste desarrolla al menos 6 semanas después de un episodio y no contiene un revestimiento epitelial, y su contenido se compone de la secreción pancreática amilasa-rico, que ocurre generalmente en los casos más leves de pancreatitis aguda. A pesar de los términos "absceso pancreático" o "pseudoquistes" comúnmente se utiliza en la literatura veterinaria, en la revisión de esta literatura, el desarrollo de líquido en el páncreas canino es, invariablemente, de inicio agudo y estéril en la naturaleza. Esto sugiere que en lugar de eso deberían ser llamadas "colecciones agudas." Otra complicación local que se produce en la pancreatitis aguda es el desarrollo de la obstrucción de las vías biliares extrahepáticas. Esto puede ocurrir por obstrucción física de la vía biliar, debido a la proximidad al páncreas (Figura 2), o sea funcional secundario a peritonitis localizada. Esta condición normalmente se manifiesta como ictericia 3 a 7 días después de la aparición de la pancreatitis aguda. Los perros pueden ser sistémicamente bien a pesar de la ictericia, o, a veces esto se asocia con un deterioro en el estado clínico. En la mayoría de los perros, la obstrucción del conducto biliar ictericia y resolver con el tiempo. Esto puede ser debido a la reducción en el tamaño del páncreas. Sin embargo, debido a que el páncreas toma semanas para volver a su tamaño normal, la reanudación de la ingesta oral y la contracción de la vesícula biliar posterior es más probable que acelerar el proceso. azotemia, y aumento de las enzimas hepáticas. Disminución de calcio también se ha documentado en perros con pancreatitis aguda, y se ha sugerido que se asocia con un peor pronóstico.

Lipasa y amilasa

Actividades de lipasa y amilasa en suero han demostrado aumentar en experimental y de origen natural pancreatitis.However canino, ni la actividad de la enzima es específica para el páncreas, ya que también se originan de la mucosa gastrointestinal y se excretan por

los riñones. Actividad de la lipasa en suero ha demostrado ser aumentado notablemente en algunos perros con enteritis aguda, gastroenteritis, enfermedad hepática e insuficiencia renal. Actividad de la lipasa también se puede elevar hasta 5 veces por la administración de dexametasona en los perros sin inflamación pancreática. Por el contrario, se ha demostrado que los perros con insuficiencia pancreática exocrina tener actividad de la lipasa en suero cuantificables. Actividad de la lipasa y amilasa sérica también pueden ser normales en los perros que sí tienen pancreatitis. En una revisión retrospectiva de Hess et al,? 50% de los perros con pancreatitis aguda fatal había aumentado actividad de la lipasa, mientras que el 30,8% tenía una actividad de la amilasa. Otros estimaciones sitúan el valor más conservador en el 15% y el 20% de los casos con pancreatitis tener actividades normales de lipasa y amilasa sérica. Esto significa que no sólo hay una gran superposición de los hallazgos clínicos y de laboratorio observadas en perros con pancreatitis y otras enfermedades, pero también no hay ninguna garantía de que un perro con pancreatitis tendrá aumento de las actividades de lipasa o amilasa. Canino de tipo tripsina inmunorreactividad de concentración (TLI) Suero TLI es un indicador preciso y específico de la función pancreática y se piensa que es enteramente de páncreas en origen. Se ha demostrado en modelos experimentales de pancreatitis que hay un aumento temprano en la concentración TLI suero, seguido de una rápida disminución. Sin embargo, en los casos clínicos, la concentración TLI puede haber disminuido en el momento de la toma de muestras y puede ser afectada en azotemia y rara vez es útil. Estas razones, junto con una retraso frecuente prolongado en la recepción de los resultados, que hacen que su utilidad para el diagnóstico de AP sea limitado. diagnóstico por la Imagen

Radiología Las alteraciones radiológicas en la pancreatitis aguda no son sensibles para detectar pancreatitis. Los signos que pueden ser evidentes incluyen el contraste y la falta de detalle en el abdomen craneal disminuyeron debido a las peritonitis circundantes. Como puede apreciarse, esto es a menudo difícil de detectar y no es específico para la pancreatitis. Otros cambios incluyen un ampliado ángulo-pilórica duodenal, con un desplazamiento de la segunda porción del duodeno a la pared abdominal. Los cambios sólo se han reportado en 22% de los perros con pancreatitis grave en un estudio, 52 mientras que en otro estudio

anterior, el 76% de las radiografías fueron considerados anormales. A pesar de estas limitaciones, la radiografía abdominal es todavía una muy parte importante de la evaluación diagnóstica de un perro con inicio agudo de vómitos o dolor abdominal. Esto es principalmente debido a la capacidad de gobernar en o descartar la obstrucción intestinal u otros cambios, como el gas libre dentro del abdomen o un útero distendido, lleno de líquido.

Ultrasonido La ecografía abdominal se realiza cada vez más en la práctica general y ayuda sustancialmente en el diagnóstico de la pancreatitis aguda en los perros. Los cambios en la ecogenicidad y el desarrollo de lesiones focales de páncreas pueden ser detectados. Pancreatitis necrotizante aguda se asocia a menudo con una vista ampliada, páncreas hipoecoicas y necrosis peripancreática (manifestada como hiperecogenicidad rodea el páncreas) y es relativamente fácil de identificar (Figura 3). Ingesta y el gas en el tracto gastrointestinal pueden interferir con la visibilidad, y en general el lóbulo derecho adyacente al duodeno es identificado primero. A pesar del uso común de la ecografía para el diagnóstico de AP, es extremadamente difícil aclarar una sensibilidad o especificidad de este método de diagnóstico basado en los informes publicados. La utilidad diagnóstica de la ecografía es altamente dependiente del operador y también requiere de un equipo que es de alto nivel. En 3 revisiones retrospectivas había una sensibilidad de aproximadamente el citado 68%, pero la habilidad y el equipo operador no se describe en detalle. Es también probable que esta modalidad es mucho mejor para detectar pancreatitis necrotizante aguda que la detección de pancreatitis crónica debido a la necrosis pancreática peri-que resulta en un área hiperecoico obvio que rodea el páncreas. La especificidad de esta modalidad es prácticamente imposible de determinar, porque necesitaría histología a ser realizadas para establecer esto, y por lo que sólo se realiza en casos graves en el post-mortem, o los casos leves en la laparotomía exploratoria. Ciertamente, el ultrasonido no puede distinguir entre inflamación, necrosis, o neoplasia. Los avances de diagnóstico Canine lipasa pancreática Inmunoreactividad (cPLI) lipasa pancreática canina es una prueba de laboratorio de reciente creación (primero como un radioinmunoensayo [cPLI], y luego un inmunoensayo enzimático [cPL]) que ha sido validado y ahora es ampliamente utilizado.

La premisa de esta prueba es que mide la concentración sérica de sólo la lipasa pancreática, por lo que sólo se debe aumentar en inflammation.93 pancreática La corriente de prueba disponible en el mercado para la lipasa pancreática canina específica (Spec-CPL) es un bocadillo que enzymelinked prueba de inmunoensayo, utilizando un péptido recombinante como el antígeno y el anticuerpo monoclonal. Este nuevo ensayo disponible comercialmente muestra una buena correlación con el radioinmunoensayo original, así como una alta reproducibilidad, aunque los intervalos de referencia absoluta para los 2 ensayos son diferentes. Usando Spec-CPL, resultados? Se espera que 200? G / L en perros sanos, y los resultados? 400? G / L se consideran consistentes con un diagnóstico de pancreatitis. Un ensayo semicuantitativo rápido en la clínica (SNAP-CPL, Idexx, Maine, EE.UU.) también se ha desarrollado y muestra una buena alineación y reproducibilidad con Spec-CPL. Un estudio inicial de cPL reportó una sensibilidad del 88%, mucho mayor que para la actividad de la lipasa en los mismos 11 perros. En un estudio posterior, se evaluaron 22 perros con evidencia bruto de enfermedad pancreática en el post-mortem. Tanto cPLI y SpeccPL tenían una sensibilidad global del 63,6%, en comparación con el 40,9% y el 31,8% para la amilasa y la lipasa total, respectivamente. La sensibilidad de cPLI y Spec-cPL aumentó al aumentar la gravedad de la inflamación pancreática. Otro estudio evaluó recientemente 70 perros presentados de manera consecutiva para post-mortem en un centro de referencia terciario. Sesenta y tres de los que se encontró que tenían inflamación pancreática en la histología (56 leves, 7 moderado), mientras que 7 no tenían evidencia histológica de la inflamación pancreática. La sensibilidad estimada de la lipasa pancreática canina fue del 21% para la enfermedad leve y 71% para la enfermedad moderada. Esta fue una menor sensibilidad que para la lipasa total (54% y 71%, respectivamente) en la misma cohorte de perros. Aunque sólo 7 perros fueron clasificados con la histología pancreática normal, había una especificidad del 86% para el Spec-CPL como en comparación con 43% para la lipasa total informado. La especificidad de SpeccPL en perros también se ha evaluado recientemente. En un estudio, 64 perros (20 con pruebas bruto de pancreatitis en postmortem, y otros 44 perros que fueron sacrificados y sometidos a análisis post-mortem) fueron assessed.98 Los páncreas de se seccionó cada perro y la inflamación anotó, tal como se describe anteriormente. Cuarenta perros fueron clasificados como no tener la enfermedad pancreática debido a la ausencia de signos clínicos y no hay inflamación en la histología. Treinta y ocho de esos 40 perros tenían un valor

Spec-CPL? 200? G / L, y 39 tuvieron valores? 400? G / l. Esto dio lugar a una especificidad usando el valor de corte inferior de 95% (95% intervalo de confianza del 83,1 a 99,4), y utilizando el valor de corte superior una especificidad del 97,5% (intervalo de confianza del 95% 86,8-99,9). Este estudio evaluó una serie de perros sanos, y no había perros con insuficiencia renal aguda. Otro artículo publicado recientemente evaluó la especificidad de Spec-cPL en perros que murieron o fueron sacrificados por una variedad de razones en una center.99 referencia terciario En este estudio, los investigadores trataron de estratificar a los perros con la inflamación pancreática en función de la gravedad de la enfermedad con el fin de asignar sólo un diagnóstico de pancreatitis positiva a los perros que tenían una cantidad mínima de histológico pancreatitis presente. Se informó de especificidad de 80% para Spec-CPL (? 200? G / L). Los 4 estudios que evaluaron la sensibilidad de Spec-CPL (y cPLI) con histología de páncreas como el patrón oro se combinaron para el análisis. Utilizando el punto de corte de diagnóstico de? 400? G / L, una sensibilidad del 43,8% (43/98) en general se determinó, aunque hay que destacar que muchos de estos perros tenían inflamación pancreática mínima o muy leve y así no puede ser la cohorte probado en la práctica clínica.

Por el contrario, Spec-cPL parece ser altamente específico para la inflamación pancreática histológico. Estos estudios son guías útiles, pero la relevancia clínica de la prueba no se evalúa plenamente en este tipo de estudios, ya que los perros que tienen pancreatitis histológico pueden presentarse para otro problema, como la peritonitis séptica. Esto se demuestra en un estudio aún no publicado, la evaluación de SNAP-CPL en perros con enfermedad aguda abdominal (dolor abdominal, vómitos, diarrea, distensión abdominal) presentando a un centro de emergencia veterinaria. Este estudio mostró una pobre correlación entre un resultado positivo y una presentación principal de AP en los perros que presentan abdomen agudo (_ _ 0,33). Una prueba negativa o baja tenía una buena correlación con los perros que tienen enfermedades distintas de la pancreatitis aguda. Esto es similar a los resultados de un estudio multicéntrico que utiliza la estadística bayesiana para superar la necesidad de que la histología pancreática como estándar de oro. En ese estudio, se determinó que los perros con Spec cPL_ 200 _g / L y / o un negativo SNAP-CPL eran poco probable que tenga AP clínica. Por lo tanto, un Spec-cPL positivo o SNAP-CPL deben considerarse conjuntamente con otros signos clínicos y de diagnóstico por imágenes para asegurar la pancreatitis aguda es la causa principal de la presentación clínica. Sin embargo, un resultado negativo significa pancreatitis aguda es poco probable que sea la causa de signos de presentación de los perros.

suero de páncreas

La elastasa-1 elastasa pancreática (PE-1) llegó a la atención de los investigadores en la década de 1960, cuando se dio la elastasa estar involucrado en la patogénesis de la pancreatitis hemorrágica en modelos experimentales. Esto se confirmó más tarde que se produzca al mismo tiempo o inmediatamente después de la activación de tripsina. Los estudios han demostrado que cuando los macrófagos están expuestos a la elastasa pancreática que regulan al alza la expresión de TNF-_, y por lo que este apoya el papel de la elastasa en la respuesta sistémica a la inflamación pancreática. Además, elastasa tiene efectos proteolíticos, hidroliza elastina escleroproteina, es fibrinolítico, y aumenta la actividad oxidativa de los neutrófilos. Hay algo de apoyo para el suero PE-1 de concentración como un marcador de diagnóstico para la pancreatitis en perros. Un estudio reciente determinó que PE-1 tuvo una sensibilidad global del 61% y una especificidad de 92%, comparable con las sensibilidades publicadas para otros marcadores pancreáticos tales como lipasa y la lipasa pancreática. Si se tiene en cuenta sólo los perros con pancreatitis aguda severa, esta sensibilidad aumenta. Hay una fuerte sugerencia de que la elastasa en suero no se ve afectado por el aclaramiento renal, pero esto no se ha evaluado correctamente en los perros hasta la fecha.

Histopatología Esquemas de clasificación histológica se han desarrollado para el diagnóstico de la pancreatitis en perros, y para ayudar a evaluar la sensibilidad y especificidad de las pruebas de diagnóstico. Estos no se han correlacionado con la gravedad clínica, y por lo tanto la importancia clínica de estos sistemas de clasificación no se entiende completamente. Se ha establecido que los cambios histológicos de páncreas pueden ser distribuidos de manera desigual en todo el páncreas, lo que exige seccionamiento frecuentes a lo largo del órgano para poder evaluar plenamente la inflamación pancreática. Biopsias pancreáticas rara vez se obtienen en los perros con enfermedad aguda y son probablemente más adecuado para la evaluación de la enfermedad crónica. La evaluación de Severidad En las personas, la detección temprana de graves en comparación con PA leve se considera especialmente importante porque esto permite una rápida transferencia de las unidades de cuidados intensivos y mejora el resultado. También ha habido una explosión en la medición de diversos marcadores de la sangre, tales como IL6, IL-8, IL-18, PLA-2, proteína C-reactiva (CRP), PMN-elastasa, metalopeptidasa

matriz 9, el suero amiloide A, tripsinógeno-2, péptido de activación del tripsinógeno, y procalcitonina. De éstos, IL-6 parece tener la relevancia clínica más en gastroenterología humano. TNF-_ ha sido investigado en perros con presunta pancreatitis, pero no fue demostrado que se correlaciona con la gravedad.

CRP es una proteína de fase aguda que cambia rápidamente en la circulación cuando hay inflamación o daño tisular, y la sangre es el marcador más comúnmente utilizado en la medicina humana. CRP se ha medido en perros y se ha demostrado que aumentar en un número de condiciones inflamatorias, incluyendo AP. Aunque la PCR se incrementa en perros con AP, hay una gran variación en los resultados entre los perros, por lo que un cambio en la PCR en el día a día puede ser más beneficioso en los perros para predecir el resultado de un solo resultado para predecir la gravedad. El estudio reciente más importante evaluar la gravedad de la gente tenía más de 18.000 pacientes en más de 200 centros y se utiliza la clasificación y análisis de árbol de regresión para predecir la mortalidad hospitalaria. Determinaron que azotemia, estado mental dañada, la presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, años age_60 y la presencia de derrame pleural se asocia más con el pronóstico. La tasa de mortalidad fue significativamente mayor con un mayor número de anomalías presentes. Este es un concepto similar a una puntuación de gravedad desarrollado en perros utilizando los datos clínicos y de laboratorio que se podrían obtener fácilmente en la práctica general dentro de las 24 horas de admission.114 Los indicadores de mal pronóstico en este estudio fueron la presencia de anomalías cardíacas, alteraciones respiratorias, alterado presiones oncótica / hidrostáticas o anorexia durante 3 o más días. Este sistema de puntuación está aún por ser evaluado en una gran cohorte de perros.

Tratamiento Hay varias áreas que rodean el tratamiento de la pancreatitis aguda que no están completamente evaluadas y puede tener el potencial de mejorar los resultados en los perros afectados.

Terapia intravenosa de fluidos Uno de los principales factores que progresa la pancreatitis leve a pancreatitis severa es alterar la microcirculación pancreática. Esta alteración suele ser de origen multifactorial y puede ocurrir por al aumento de la permeabilidad vascular

resultado de citoquinas inflamatorias y la formación de microtrombos resultantes de hipercoagulacion. El aumento de la permeabilidad capilar conduce a cambios edematosos en las células acinares y aún más la migración de células inflamatorias. En la pancreatitis necrosante, existe una reducción progresiva en los capilares después de la lesión de las células acinares, que no puede ser revertida por la reanimación con líquidos. Un estudio en humanos ha demostrado que la reanimación con líquidos temprano en PA (en lugar de a las 24 y 72 horas después de la aparición del dolor) conduce a un mejor resultado clínico, más notoria en formas más leves de la enfermedad. También se ha demostrado que el uso de solución de lactato de Ringer (LRS) produce mejores resultados que usando solución salina normal. En la literatura veterinaria, no hay preferencia para ya sea el uso de LRS o solución salina como cristaloide de primera elección. Es posible que la acidosis producida con la administración de solución salina puede contribuir directamente al estado inflamatorio sistémico por la estimulación de la producción de citoquinas, especialmente el factor nuclear kappa B. Un algoritmo basado en los estudios en humanos para la terapia de fluidos en perros con PA se muestra en la Figura 4. La terapia con cristaloide solo, sin embargo, puede no ser adecuada o bien toleradas en perros con pancreatitis aguda severa. Un estudio experimental que indujo AP en perros identificó que los perros reanimados con LRS solo requieren aproximadamente 5 L más fluido durante la resucitación para mantener las presiones sistémicas, y esto derivo en hipertensión pulmonar y edema pulmonar. Hay múltiples estudios experimentales con roedores que muestran que los dextranos ejercen un efecto beneficioso en la PA. El beneficio parece ser independiente del peso molecular, concentración (6% o 10%), o combinación con solución salina hipertónica, pero no ha sido evaluado en perros hasta la fecha.

plasma El uso de plasma en perros con AP se informó ampliamente en los artículos de revisión y los libros de texto, aunque el uso en esta condición se ha ido reduciendo en los últimos 5 años. La administración de plasma ha demostrado ser superior a la administración tanto cristaloides y coloides en un modelo experimental de rata de la pancreatitis. Los beneficios supuestos incluyen la corrección de la hipoalbuminemia, la sustitución de circulación _-macroglobulinas, la sustitución de factores de coagulación, y la mejora de la inflamación sistémica. No hay estudios controlados prospectivos que demuestran el beneficio (o falta de ella) de la transfusión de plasma en perros con natural AP. Un estudio retrospectivo

veterinaria analizó los datos de un período de 10 años e identificó 77 perros con pancreatitis que fueron admitidos para el tratamiento durante ese tiempo. Hubo una diferencia significativa en la mortalidad entre los perros que recibieron plasma (7/20) en comparación con aquellos que no lo hicieron (6/57). Sin embargo, debido a su naturaleza retrospectiva y la falta de estratificación de la gravedad de la enfermedad o normalización de otros tratamientos, hay un sesgo significativo en esta conclusión. Los perros que recibieron plasma por inferencia serían más gravemente afectados, y así inherentemente eran más propensos a morir a causa de su enfermedad. Sin embargo, la falta de beneficio observada en este estudio refleja gran parte de la literatura humana sobre el mismo tema, y el plasma no se recomienda como tratamiento en personas con AP, ya que no previene la mortalidad temprana. Dicho esto, la corrección de la hipoalbuminemia cuando a un nivel clínicamente significativo con coloides o potencialmente siempre debe llevarse a cabo de plasma.

Los antieméticos Los antieméticos son un grupo de fármacos de uso común en la gestión de AP en los perros. Vómitos en perros con pancreatitis es probable que sea tanto central mediado por la presencia de agentes eméticos que circula, y mediado periféricamente a causa de íleo, peritonitis, y distensión de páncreas.

No hay estudios publicados sobre la eficacia de los fármacos antieméticos individuales en la pancreatitis canina. Los modelos experimentales han demostrado que la infusión de dopamina mejora el resultado en AP y aminora la gravedad de la enfermedad inflamatoria. Existe por lo tanto una desventaja teórica en dar metoclopramida (un antagonista dopaminérgico) para perros con AP, aunque esto no está probado. Maropitant, que bloquea el receptor NK1, es un agente antiemético eficaz que bloquea central y periférico mediadas emesis. Además de ser eficaz en el control de la emesis, hay otro beneficio teórico al antagonismo del receptor de NK1, a través de la producción bloqueada de la sustancia P. La sustancia P es un mediador que se produce por terminaciones nerviosas en todo el cuerpo, y media en la permeabilidad capilar, además de ser involucrado en la patogénesis del dolor. Cuando el receptor de NK1 se bloqueó en un modelo de ratón genético, no hubo diferencia en la cantidad de inflamación pancreática producido, pero la lesión pulmonar mediada lejanamente se redujo.

La supresión del ácido gástrico El fundamento para la supresión del ácido gástrico en la gestión de AP es que un pH gástrico mayor conducirá a la disminución de la estimulación pancreática exocrina, y que AP predispone al desarrollo de la ulceración de la mucosa gástrica debido a la hipovolemia y la peritonitis locales. No se han realizado estudios que informan sobre la eficacia de la supresión ácida gástrica en perros con AP. En las personas con enfermedad de leve a moderada, se han ensayos clínicos aleatorios que evaluaron la aspiración nasogástrica. Ninguno de ellos ha mostrado ningún beneficio de este tratamiento para reducir el dolor o la hospitalización duration.In hecho, algunos de ellos en realidad han mostrado una prolongación de dolor y náuseas. Si se requiere la supresión del ácido gástrico debido a la preocupación respecto a la salud de la mucosa gástrica, puede ser teóricamente preferible administrar inhibidores de la bomba de protones (IBP). IBP pueden tener efectos beneficiosos directos mediante el bloqueo de la bomba de ATPasa vacuolar en las células acinares pancreáticas. Un estudio experimental en ratas mostró que pantoprazol reduce los cambios inflamatorios y las fugas de las células acinares. Los corticosteroides

Renuencia histórico de usar corticosteroides en los perros, y en menor medida en las personas, el resultado de la presunción de que los corticosteroides podrían conducir a pancreatitis. Aunque teóricamente cualquier fármaco puede causar pancreatitis en cualquier perro individual, los corticosteroides son ya no hay aire considerarse de alto riesgo. Junto con esto, los corticosteroides son un grupo de medicamentos que se sabe que contrarrestar prácticamente todas las vías de la inflamación. Los corticosteroides inhiben la liberación de mediadores proinflamatorios, disminuir el secuestro de neutrófilos en la vasculatura pulmonar, reducir la adhesión de los neutrófilos con imprimación a la superficie endotelial de la vasculatura pulmonar, reducir la liberación de elastasa y los radicales libres de los neutrófilos adherentes, y reducir la permeabilidad vascular pulmonar. 137 Un papel específico de los corticosteroides en la mejora de la apoptosis, y el aumento de la producción de la proteína asociada a la pancreatitis, que confiere un efecto protector frente a la inflamación del páncreas, también se ha propuesto.

Además, los perros con AP pueden tener insuficiencia adrenal relativa, que ahora se denomina como enfermedades relacionadas con la insuficiencia corticosteroide

crítico (CIRCI) 0,139 CIRCI se produce cuando hay insuficiencia suprarrenal junto con la resistencia del tejido a los efectos de los corticosteroides a causa de una prolongada y severa estado proinflamatorio. En particular, provoca hipotensión y una mala respuesta a la terapia de fluidos o vasopresores en un subgrupo de personas. Las dosis bajas de hidrocortisona es el tratamiento actual recomendado para personas con shock séptico y CIRCI, mientras que se recomienda metilprednisolona para las personas con lesión pulmonar aguda. 139 Estas recomendaciones no se han extendido a las personas con pancreatitis aguda hasta la fecha, pero se está evaluando. Esta es un área que merece una evaluación en los perros. El uso juicioso de los corticosteroides se considera cada vez más en los perros con AP grave que no pueden estar respondiendo adecuadamente al tratamiento convencional.

manejo nutricional

AP es una enfermedad catabólica con pérdidas significativas de nitrógeno fuertemente asociados con mortality.140 El mismo tracto gastrointestinal ahora también se cree que es un importante contribuyente al estado inflamatorio sistémico durante la AP, sobre todo si no se suministra con nutrientes luminales.

Históricamente, en gastroenterología humana (y veterinaria), la idea era "descansar" el páncreas y, por tanto, no proporcionan estimulación exocrina durante episodios de AP. Los primeros estudios han demostrado que a pesar de la secreción pancreática de ser menos cuando los nutrientes se entregaron al yeyuno que al duodeno en ambas personas y perros, todavía ocurrió algún interés extent.141,142 en alimentación enteral para AP comenzó a aumentar en el campo de la medicina sobre el últimos 15 años debido a los gastos y las complicaciones asociadas a la nutrición parenteral total (NPT) .143,144 los estudios que evalúan modalidades nutricionales en AP, incluyendo algunos en los perros, muestran una serie de beneficios en la alimentación enteral en comparación con TPN, aunque entregado en el jejunum.145 -147 Sin embargo, el meta-análisis que apoya el uso de la nutrición enteral precoz en PA severa hace esto en la cara de los conocimientos que TPN es probablemente perjudicial. De esta manera, los estudios sólo están comparando un tratamiento de eficacia desconocida con uno con efectos secundarios dañinos.

Debido a las dificultades técnicas asociadas a nasojejunal (NJ) la alimentación, los estudios en humanos han evaluado la entrega hasta el estómago (nasogástrica). Alimentación nasogástrica ha demostrado ser tan bien tolerada como la alimentación NJ, y no hubo un aumento en el dolor a la feeding.148,149 Esto ha sido investigado en un estudio piloto prospectivo reciente en perros que demostraban la alimentación por sonda esofágica fue bien tolerado en perros con AP.150 Este estudio comparó la alimentación enteral a TPN y no pudo mostrar una diferencia estadísticamente significativa en el resultado u otros parámetros. Sin embargo, el grupo de alimentación enteral tuvo significativamente menos episodios de vómitos y / o regurgitación.

Aunque la noción de que la nutrición enteral es bien tolerado y quizá beneficioso es compatible, todavía no está claro en cuanto a lo que la dieta que alimentar. Intuitivamente, los perros con pancreatitis son generalmente alimentados con una dieta baja en grasas. En un estudio de perros sanos, no hubo diferencia significativa en la adaptación de páncreas medible en perros alimentados content.151 grasa variables Esto también trae a la cuestión de si la alimentación de una dieta baja en grasa es esencial en la gestión de las AP en el perro y debe ser evaluado en estudios futuros. Ciertamente, cuando los perros son extremadamente lipémicas, alimentación con una dieta baja en grasa es bien asesorado. La adición de probióticos o los ácidos grasos omega-3 tampoco se ha investigado a fondo en perros con AP. Sin embargo, porque no hay beneficio comprobado en la medicina humana, esta es un área que no es necesariamente una alta prioridad. Suplementos de glutamina de la comida ha ido ganando cada vez más atención recientemente. Esto se basa en el hecho de que la glutamina es el combustible preferido para las células respiratorias como los enterocitos y linfocitos en rápido crecimiento, por lo que potencialmente tiene un papel que desempeñar tanto en la salud del intestino y de linfocitos function.152 también se considera el páncreas para tener el mayor volumen de ventas de la glutamina en el body.152 en un estudio en personas, la nutrición enteral suplementado con glutamina, arginina, tributirina, y omega-3 hizo ninguna diferencia en las medidas de inflammation.153 el resultado clínico no se evaluó, sin embargo, y es posible que la arginina en ese estudio fue perjudicial, porque se ha demostrado dañar el acini páncreatico.