• Author / Uploaded
• Nish Perez

Citation preview

Universidad de la Sierra Sur Lic. Enfermería

Practicas Hospitalarias: Proceso de atención de enfermería de cesárea (1° avance)

Elaborado por: Mejía Julián Dulce Victoria

Supervisora: Sandoval Morales Nancy

Huatla de Jiménez, mayo de 2016

Contenido 1-.Introducción .............................................................................................................................. 2 2. Justificación............................................................................................................................... 3 3.-Objetivos ................................................................................................................................... 4 3.1. Objetivo general ................................................................................................................. 4 3.2. Objetivos específicos .......................................................................................................... 4 4.-Marco teórico............................................................................................................................ 5 5.-Historia Natural de Cesárea ........................................................Error! Bookmark not defined. 6.-Metodología del Proceso enfermero ......................................................................................... 1 6.1. Valoración: Resumen de la guía de valoración por los dominós ....................................... 1 6.1.1. Resumen Clínico .............................................................................................................. 4 6.1.2. Organización de los Datos ............................................................................................... 5 6.2. Diagnóstico de enfermería ................................................................................................. 6

1-.Introducción Enfermería es una ciencia que ha evolucionado con el paso del tiempo, su larga trayectoria le ha permitido crear diferentes formas de cuidado basados en evidencia científica. Uno de los métodos en donde plasma sus actividades independientes es en el proceso de atención de enfermería considerado como un método sistemático y organizado que permite brindar una atención de calidad al individuo, familia y/o comunidad; con su aplicación pretende disminuir la estancia hospitalaria del individuo así como potenciar la salud del mismo. El proceso enfermero es lo que hoy en día se conoce como enfermería basada en la evidencia por la relación tan estrecha que guarda el método científico y el proceso enfermero ambos se consideran un método sistemático y humanístico, caracterizado por estar centrado en el logro de objetivos hacia la paciente, de la misma manera, su flexibilidad permite ejecutar esas intervenciones en otros pacientes que padezcan de la misma enfermedad. Por tal motivo este proceso enfermero pretende establecer intervenciones que ayuden a la recuperación, cuidado y mejora de salud de algún paciente que pase por este proceso de cesárea y puerperio quirúrgico. El proceso enfermero de esta patología está constituida por una justificación en donde se expone de manera general la evolución de la enfermedad, contiene además los objetivos, un marco teórico al igual que las intervenciones y evaluación de las mismas. También se presentan los diagnósticos enfermeros establecidos por la (NANDA), las cuales fueron elaborados de acuerdo a los dominios afectados en la paciente; de tal modo se presenta la planificación y ejecución de cuidados de enfermería tomados de la clasificación de resultados de enfermería (NOC) y de la Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC). Todas estas actividades están enfocadas para cubrir las necesidades de la paciente, también se da a conocer la ejecución y evaluación de las actividades planeadas para la mejoría de la paciente, se muestra las conclusiones a las que se llegaron después de la elaboración y ejecución de este proceso de atención de enfermería como un glosario de términos y las referencias bibliográficas de donde se consultó y fundamento la información proporcionada.

2. Justificación El Plan de Cuidados de Enfermería es un juicio clínico sobre las respuestas humanas de la persona, familia o comunidad así como los problemas de salud en procesos reales o potenciales. Sirve como instrumento para documentar y comunicar la situación del paciente de acuerdo a los resultados que se esperan, las estrategias a utilizar, las indicaciones a dar y la evaluación de las intervenciones. Este proceso enfermero está basado en una paciente con cesárea la cual se define como la intervención quirúrgica que permite extraer un feto mediante laparotomía e incisión de la pared uterina. Constituyendo un procedimiento obstétrico fundamental para reducir daños al recién nacido y a la madre, siempre y cuando se realice bajo justificación médica. Para realizar un diagnóstico apropiado de esta patología es dispensable la valoración del paciente, mediante los signos y síntomas que presenta, seguido de exámenes de ayuda como lo son las biometrías hemática, química sanguínea, ultrasonidos y PSS para definir con claridad si existe algún riesgo o si existe la presencia de sufrimiento fetal. Por ello las acciones proporcionadas están basadas en las taxonomías NANDA, NIC Y NOC, quienes permitirán brindar una atención de calidad a la paciente y mejorar su calidad de vida. También se pretende que este procedo enfermero sirva como base para la atención de pacientes con esta mismas características. El enfermero debe tomar en cuenta las necesidades del paciente para adaptar sus intervenciones y brindar un cuidado integral.

3.-Objetivos 3.1. Objetivo general Establecer un plan de cuidados individualizado mediante la aplicación de los tres lenguajes estandarizados NANDA, NIC y NOC, para mejorar la salud del paciente con un puerperio quirúrgico.

3.2. Objetivos específicos 

Valorar el estado de la paciente en sus cuatro esferas; biológica, psicológica, espiritual y social.



Establecer plan de cuidados específicos para mejorar la calidad de vida en la usuaria.



Lograr una visión de mejor calidad de vida a través de la aplicación de cuidados específicos de la paciente y su familia.



Evaluar todas las intervenciones de enfermería planeadas para garantizar el logro de las mismas.

4.-Marco teórico Cesárea: es la intervención quirúrgica que permite extraer un feto mediante laparotomía e incisión de la pared uterina. Constituyendo un procedimiento obstétrico fundamental para reducir daños al recién nacido y a la madre, siempre y cuando se realice bajo justificación médica. Tipos de cesárea 

Cesárea programada: es una intervención programada que se realiza en gestantes con patología materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto por vía vaginal.



Cesárea de urgencia: es una intervención cuya indicación surge como consecuencia de una patología aguda grave de la madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal o del pronóstico neurológico fetal, lo que hace aconsejable la finalización del embarazo rápidamente

Según antecedentes obstétricos de la paciente. 

Primera: Es la que se realiza por primera vez.



Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o más cesáreas.



Previa: es cuando existe el antecedente de una cesárea anterior.

Según indicaciones 

Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica.



Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto.

Según técnica quirúrgica. 

Corporal o clásica: La incisión es vertical se realiza en el cuerpo uterino. Sus indicaciones más frecuentes son: cáncer cérvico-uterino invasor, embarazo pretérmino, situación fetal transversa con dorso inferior, histerorrafia corporal previa, procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior, placenta previa en cara anterior, cesárea posmortem, miomatosis uterina de grandes elementos y cuando después de la cesárea se realizará una histerectomía. Sus desventajas son: apertura y cierre más difícil, mayor hemorragia,

adherencias más frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo 

Segmento corporal: (Beck) La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: embarazo pretérmino, embarazo gemelar, situación fetal transversa con dorso inferior, presentación pélvica, placenta previa en la cara anterior del útero, anillo de retracción e histerorrafias corporales previas. Las desventajas de esta técnica no difieren de la anterior.



Segmento arciforme o transversal: (Kerr) Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas. Al realizarse una incisión transversal del segmento inferior tiene las ventajas de producir menos hemorragia, y permitir una fácil apertura y cierre de la pared uterina, formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y así como pocas adherencias postoperatorias.

Indicaciones de la operación cesárea La indicación para realizar una operación cesárea puede ser por causas: Maternas, Fetales o Mixtas. A) Causas maternas Distocia de partes óseas (desproporción cefalopélvica): 

Estrechez pélvica.



Pelvis asimétrica o deformada.



Tumores óseos de la pelvis.

Distocia de partes blandas: 

Malformaciones congénitas.



Tumores del cuerpo o segmento uterino, cérvix, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto.



Cirugía previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesáreas previas.



Cirugía previa del cervix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo del parto

Distocia de la contracción. 

Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta)



Patología materna incluyendo nefropatias, cardiopatías, hipertensión arterial o diabetes mellitus, etc.

B) Causas fetales: 

Macrosomía fetal que condiciona desproporción cefalopélvica.



Alteraciones de la situación, presentación o actitud fetal



Prolapso de cordón umbilical



Sufrimiento fetal



Malformaciones fetales incompatibles con el parto



Embarazo prolongado con contraindicación para parto vaginal



Cesárea posmortem

C) Causas mixtas: 

Síndrome de desproporción cefalopélvica



Preeclampsia/eclampsia



Embarazo múltiple



Infección amniótica



Isoinmunización materno-fetal

Indicaciones más frecuentes criterios para la toma de decisión Las principales indicaciones de la operación cesárea son: 

Desproporción cefalopélvica: Condición de origen materno, fetal o mixto dependiente de la relación existente entre el feto y la pelvis, que impide la resolución del parto por vía vaginal. La desproporción cefalopélvica ocurre en las siguientes circunstancias:  Pelvis estrecha, deformada u obstruida y feto normal con buena actitud  Pelvis normal y feto grande, anómalo (gigantismo o hidrocefalia) o con mala actitud  Pelvis y feto normales con diámetros fetopélvicos limítrofes, después de una prueba de trabajo de parto infructuoso

El diagnóstico de la desproporción cefalopélvica se establece mediante una valoración clínica adecuada de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis materna y su relación con el feto, con el apoyo de estudios de inmagenologia. Ante la duda diagnóstica se deberá utilizar la prueba de trabajo de parto. Prueba de trabajo de parto. Es el procedimiento obstétrico a que se somete una parturienta con relación cefalopélvica límite y mediante su vigilancia y conducción sin riesgo materno, tiene por objeto conseguir la evolución del trabajo de parto, venciendo obstáculos previstos y presumiblemente franqueables. Toda prueba de trabajo de parto debe apegarse estrictamente a los requisitos para su inicio, la metodología para su ejecución y la decisión oportuna del momento de su terminación. A) Requisitos para iniciar la prueba  Embarazo a término.  Presentación cefálica abocada.  Dilatación de 4 cm o más.  Actividad uterina regular (espontánea o inducida con oxitócicos).  Membranas rotas.  Buen estado materno y fetal.  Evacuación de vejiga y recto.  Al iniciar la prueba debe ser realizada una estimación del progreso del trabajo de parto que se espera obtener en un período determinado y vigilar cuidadosamente la evolución mediante un partograma.  La presencia de tinte meconial en líquido amniótico es señal de alarma, aunque no contraindica la prueba.  Puede estar indicada la analgesia/anestesia a criterio del médico tratante B) Cuidados durante la prueba de trabajo de parto.  Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (3-5 contracciones en 10 min.) según la etapa del trabajo de parto, se emplearán oxitócicos si es necesario.

 Auscultación cardíaca fetal cada 15 a 30 minutos, antes, durante y después de la contracción. Monitorización electrónica siempre que sea posible. • Empleo de un apósito vulvar para vigilar cambios en las características del líquido amniótico.  Tacto vaginal cada 2 horas para precisar: dilatación, grado de descenso de la presentación, rotación, flexión y modelaje de la cabeza fetal. 

Cesárea previa La práctica del parto vaginal en casos seleccionados de pacientes con cesárea previa es cada vez más frecuente. El propósito de esta conducta es evitar los posibles riesgos a la operación cesárea, sin embargo el concepto clásico de "una vez cesárea, siempre cesárea" ha prevalecido en el ámbito médico, por lo que esta condición representa una de las principales indicaciones de esta operación. De acuerdo a estudios de investigación recientes, la estrategia de permitir un parto vaginal a pacientes con cesárea previa bajo condiciones controladas, logra un incremento en los nacimientos por vía vaginal sin complicaciones. Se decidirá permitir un parto vaginal en mujeres con cesárea previa, únicamente en unidades de segundo o tercer nivel de atención con personal capacitado para resolver cualquier complicación que pudiera presentarse.



Sufrimiento fetal El sufrimiento fetal se define como una alteración causada por la disminución del intercambio metabólico maternofetal, que ocasiona hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia y acidosis. Estas alteraciones provocan un funcionamiento celular anormal que puede conducir a daños irreversibles, con secuelas e incluso la muerte fetal Los factores causales del sufrimiento fetal pueden ser reversibles (hipotensión materna, efecto Poseiro, hipercontractilidad por uso de oxitócicos), o irreversibles (causa fetal, placentaria o del cordón umbilical). El sufrimiento fetal puede ser agudo o crónico. Puede presentarse antes o después del inicio del trabajo de parto, generalmente relacionado con padecimientos materno-fetales con compromiso de la perfusión placentaria, como: infecciones, trastornos hipertensivos, isoinmunización Rh, diabetes con daño vascular, anemia severa, que se traducen generalmente en un retardo en el crecimiento fetal intrauterino y oligoamnios. Estos embarazos se consideran de alto riesgo y deben ser vigilados con pruebas de bienestar fetal y en caso de

encontrar alteraciones de las mismas, se valorará el momento y la vía más adecuada para la interrupción de la gestación 

Ruptura prematura de membranas Es la salida de líquido amniótico a través de una solución de continuidad de las membranas ovulares en embarazos mayores de 20 semanas y/o por lo menos 2 hrs. antes del inicio del trabajo de parto. Diagnóstico. El diagnóstico clínico se realiza mediante la observación directa de la salida espontánea de líquido amniótico, a través del orificio cervical en el examen con espejo vaginal, o mediante maniobras que hagan evidente la salida de líquido amniótico como: la compresión del fondo uterino con una mano, mientras que con la otra se rechaza ligeramente la presentación (maniobra de Tarnier) o se le indica a la paciente que puje (maniobra de valsalva); en algunas ocasiones puede ser difícil establecer el diagnóstico y se requiere del apoyo de métodos auxiliares de laboratorio y de gabinete Exámenes de laboratorio y gabinete. Los exámenes del laboratorio consisten en el análisis de la muestra del líquido amniótico, tomada del fondo de saco vaginal posterior, en el que se determina: pH, cristalografía, identificación de células naranjas, y si es factible, fosfatilglicerol, alfafetoproteína, y fibronectina fetal. Los estudios de gabinete incluyen: ultrasonido para medir la cantidad de líquido amniótico y amnioinfusión, adicionando algún colorante (índigo carmín o violeta de genciana) y la colocación de apósito vaginal para corroborar la ruptura de membranas a través de su tinción. Conducta ante la ruptura prematura de membranas. La conducta obstétrica en los casos de ruptura prematura de membranas, es la siguiente: a) Menor de 26 semanas de gestación: interrupción del embarazo por vía vaginal con el consentimiento de la mujer. b) b) Entre 26 y 28 semanas de gestación: cuando se cuente con los recursos mínimos para la atención del neonato, se realizará operación cesárea; cuando no se cuente con éstos, preferentemente se buscará el traslado de la paciente a otro nivel de atención, si no es posible, la vía de elección para la resolución del embarazo será vaginal. c) c) Entre 29 y 32 semanas de gestación: se realiza operación cesárea.

d) d) Entre las semanas 33 y 36 de gestación: se valorarán las condiciones obstétricas y se resolverá el embarazo por la vía más favorable. e) e) De la semana 37 en adelante: sin trabajo de parto, con el feto en presentación cefálica, flexionada y sin sufrimiento fetal, se inducirá maduración cervical con prostaglandinas durante 12 hrs., con una inductoconducción subsecuente del trabajo de parto con oxitocina. En caso de que no se cuente con prostaglandinas se mantendrá una actitud expectante durante 24 hrs. en espera del inicio espontáneo del trabajo de parto, de no suceder esto, se procederá a la inducción del trabajo de parto con oxitocina. Antibioticoterapia en la operación cesárea La frecuencia y severidad de las infecciones depende de las condiciones en las que se realiza y con base en ello, puede considerarse como: a) Limpia: Se considera que una operación cesárea es limpia cuando se realiza en condiciones asépticas, sin defectos de la técnica, ni lesiones en los aparatos gastrointestinal o urinario. No hay reacción inflamatoria en la vecindad y la cavidad uterina no está contaminada. En ésta no hay necesidad de utilizar antibióticos. b) Contaminada: Se considera de este modo cuando existen:  Trabajo de parto de más de 6 hrs.  Más de 6 tactos vaginales  Membranas rotas entre 6 y 24 hrs.  Antecedentes de aminiocentesis o instrumentaciones.  Alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica.  Anemia severa (Hb. menor de 9 mg /dl).  Líquido amniótico meconial c) Séptica: Cuando hay evidencia de infección clínica, supuración o presencia de materia fecal; en esta categoría se incluyen las cesáreas con uno o más de los siguientes factores:  Cuadro febril.  Líquido amniótico fétido o caliente.  Ruptura de las membranas ovulares de más de 24 hrs.  Cesáreas con alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica

Cuidados preoperatorios y postoperatorios Los cuidados preoperatorios 

Valoración preanestésica de acuerdo a la NOM-170-SSAl-1998, Para la Práctica de Anestesiólogia



Ayuno preoperatorio de 8 hrs o más (cuando el caso lo permita)



Rasurado suprapúbico y aseo completo, con especial énfasis en la vulva y perineo



Colocación de sonda vesical



Disponibilidad de sangre segura y compatible

Los cuidados postoperatorios 

Medición horaria de signos vitales durante las primeras cuatro horas y posteriormente cada 8 hrs hasta el alta de la paciente.



Vigilancia de la diuresis durante las primeras 12 hrs y del inicio de la micción espontánea, después de retirar la sonda vesical.



Administración de líquidos por vía oral después de 8 hrs; una vez iniciado el peristaltismo intestinal se indicará dieta blanda.



Deambulación paulatina a partir de las 12 hrs de postoperatorio.



Estrecha vigilancia de la hemorragia transvaginal.



Reforzamiento de la orientación-consejería en salud reproductiva a través de comunicación interpersonal.



Vigilar sangrado de herida quirúrgica.



Retiro de puntos de sutura totales a los 7 días.

Complicaciones de la cesárea Clasificación 1. COMPLICACIONES ANESTÉSICAS: la principal técnica para el alivio del dolor en el trabajo de parto, la más eficaz e inocua, es la anestesia epidural, existiendo con ella complicaciones maternas y fetales mínimas; no obstante pueden aparecer: hipotensión, cefalea postpunción dural, bloqueo incompleto, inyección intravascular, hematoma y abceso epidural, meningitis química, anestesia espinal total, complicaciones neurológicas, pirexia materna.

Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo raquídeo los efectos secundarios son más frecuentes, entre ellos aumenta la incidencia de hipotensión, de cefaleas postpunción y puede aparecer prurito cuando se administran opiáceos. Como ventajas ofrece un efecto más rápido y una menor dosis de anestésico requerido. Hipotensión Cefalea postpunción dural Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo, parada cardiorrespiratoria, Síndrome de Mendelson,…) 2. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS: Desgarro de la histerotomía Lesiones vasculares Lesiones en el tracto urinario Lesión del intestino Lesiones nerviosa 3. COMPLICACIONES INFECCIOSAS: Endometritis Infección del tracto urinario Infección de la herida quirúrgica Tromboflebitis séptica pélvica Otras menos frecuentes (bacteriemia, sepsis, abceso pélvico, peritonitis, fascitis necrotizante

5. Historia Natural de Cesárea Periodo pre patogénico

Periodo patogénico

Periodo pos patogénico

Agente: IMC >30, + 41SDG, peso fetal>4000grs, dilatación cervical < a 4 cm

Huésped: edad materna avanzada

Compromiso fetal o materno

Generar alteraciones en la estructura de la pared abdominal, rompiéndose cada una de las capas hasta llegar al útero y extraer el producto.

RPM Desprendimiento placentario Compromiso de la unidad feto placentaria

Anestésicas Quirúrgicas Infecciosas Hemorragias postparto Tromboembolias

Deterioro de la deambulación activa, alteraciones en el organismo como estreñimiento, alteración de la pared abdominal

Dolor abdominal Medio Ambiente: Intervalo

años y sin algún método de

Signos y síntomas

Alteraciones tisulares

Muerte

Incapacidad

Preclamsia y eclampsia

de gestaciones menor de 2

Hemorragias durante el proceso quirúrgico puede generar la muerte materna

Complicaciones

planificación familiar.

Prevención primaria Tener un control prenatal, periodo intergenesico de más de 2 años, revisión periódica con el ginecólogo

Prevención secundaria

Dx Precos USG, BHC, QS, PSS, Historia obsterico, Antecedentes familiares

Tx Oportuno Administración de antibióticos y analgésicos, signos vitales, vigilancia del sangrado.

Prevención secundaria

Ayudar a la paciente a su autocuidado personal para tener una pronta recuperación e incorporarse así a las actividades cotidianas, laborales. Indicándoles la importancia de una higiene adecuada en la herida quirúrgica,

6.-Metodología del Proceso enfermero 6.1. Valoración: Resumen de la guía de valoración por los dominós Datos generales: Paciente femenino de nombres S. A. C. de 26 años de edad, de religión católica, con la escolaridad de secundaria terminada, proveniente de la comunidad Loma chilar, Huatla de Jiménez, quien ingresa el día 16 de mayo del 2016 al área de urgencia, con diagnóstico de ingreso de embarazo de 37 semanas de desarrollo gestacional + peso bajo para la edad del bebe, de acuerdo con la sintomatología que presenta, se establece realizarse los estudios como QS, BHC, ES, Ultrasonido y PSS para corroborar el diagnostico. Dominio 1 Promoción a la Salud La paciente conoce su diagnóstico y está consciente sobre los riesgos que implica , su familia está compuesta por madre, padre e hijos siendo ella hija mayor de 7 hermanos de los cuales 4 son hombres y 3 mujeres, su papa se dedica al campo, su madre es ama de casa, ella refiere no tener casa propia ya que viven en casa rentada y que mensualmente paga 800 pesos, la vivienda es de concreto, con techo de lámina y piso de cemento, la cual cuenta con todos los servicios como agua potable, luz, drenaje. De acuerdo con los hábitos higiénicos, ella refiere asearse diario así mismo es el cambio de ropa con un cepillado de dientes de aproximadamente 4 veces al día y con esquema de vacunación completa. Dominio 2 Nutrición La paciente menciona alimentarse 3 veces al día las cuales son alimentos de temporada consumiendo mas verduras y frutas como manzana, mangos plátanos etc. y dos veces por mes comen carne; con respectos a sus mucosas se encuentran hidratadas, labios, encías, lengua y dientes normales, refiere no presentar vómitos, nauseas, toma aproximadamente 8 vasos de agua al día. Domino 3 Eliminación La paciente presenta una micción de aproximadamente 200 ml por turno de orina con las siguientes características de color amarilla ámbar en todo el turno, no presenta ningún problema respecto a sus evacuaciones ya que va de dos a tres veces al día, respecto al sistema tegumentario y respiratorio, su piel cabello, uñas, se encuentran normales y sin ningún apoyo ventilatorio.

Dominio 4 Actividad/Reposo La paciente menciona no tener ningún problema para conciliar el sueño y se considera una persona muy activa pero que actualmente no ha podido deambular de manera activa por el impedimento de la cesárea que le realizaron y por los malestares que presenta como fatiga y dolor en la región abdominal, en la herida quirúrgica, generando así problemas para movilizarse.

Dominio 5 Percepción/Cognición La paciente no presenta ninguna alteración en los órganos de los sentidos, tiene buen equilibrio, presenta atención a lo que se le dice, y consiente sobre tiempo, lugar y espacio, sin alteraciones ni deterioro en la comunicación verbal. Dominio 6 Autopercepción La paciente se quiere y se respeta a sí misma, le agrada la estructura física de su cuerpo, por el momento refiere estar algo desesperada, triste, preocupada y nerviosa por el proceso de la cesárea y más porque le impide realizar actividades como comenzar a trabajar y así solventar sus gastos. Dominio 7 Rol/Relaciones La paciente menciona tener y mantener una buena relación con sus padres y hermanos ya que ella es la mayor y por ende tiene que ver por sus demás hermanos, su padre tiene una escolaridad de primaria terminada y su madre no tuvo la oportunidad de ir a la escuela pero eso no impide que mantengan una buena relación con su familia. Dominio 8 Sexualidad La paciente inicio su menarca a los 14 años con fecha última de menstruación el 27 de agosto de 2015, con 3 días aproximadamente de duración, con periodos de 28 días y sangrado normal, refiere haber recibido orientación sexual por parte de padres, presenta senos normales de acuerdo a la edad y con buena producción de leche. Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés

La paciente no presenta ninguna alteración de este dominio, porque refiere tener la capacidad para resolver sus propios problemas o de lo contrario no presenta ninguna dificultad para pedir ayuda cuando lo requiere. Dominio 10 Principios vitales La paciente refiere que lo que la aqueja no es algún castigo del mal comportamiento de alguno de ellos, ni que es una maldición o una mala racha, lo aceptan conscientemente y asumen la responsabilidad que esta implica. Dominio 11 Seguridad/Protección La paciente refiere que tuvo una caída a los 7 años de edad, sin complicación alguna, también refiere no presentar algún tipo de alergia, la paciente presenta una piel hidratada sin presencia de alteraciones con excepción de la herida que le ha dejado la cesárea.

Dominio 12 Confort La paciente menciona tener dolor con una escala de 7 en la región abdominal impidiéndole que pueda realizar cambios de posición en su respectiva cama, así como una deambulación activa. Dominio 13 Crecimiento y desarrollo La paciente tiene un peso de 49 kilogramos la cual corresponde a la edad, presenta una temperatura de 36.2c°, frecuencia cardiaca de 67x´, frecuencia respiratoria de 19x´ una tensión arterial de 108/57 y dextrosas de 113mg/dl.

6.1.1. Resumen Clínico Paciente femenino de nombres S. A. C. de 26 años de edad, de religión católica, con la escolaridad de secundaria terminada, proveniente de la comunidad Loma chilar, Huatla de Jiménez, quien ingresa el día 16 de mayo del 2016 al área de urgencia, con diagnóstico de ingreso de embarazo de 37 semanas de desarrollo gestacional + peso bajo para la edad gestacional+ oligohidramnios, dolor en la región pélvica, se establece realizarse los estudios como QS, BHC, ES, Ultrasonido y PSS para corroborar el diagnostico. De acuerdo a los estudios realizados y a la valoración de los médicos se decide programas ese mismo día su cesárea por el peligro que corre él bebe, la cual se comienza con los cuidados correspondientes como canalización de la paciente para comenzar con la fluidoterapia y vendaje de miembros inferiores para su ingreso al quirófano; pasa a quirófano y se obtiene un producto femenino de 1,900 gramos y una talla de 45 centímetros la cual se le realizan los cuidados mediatos e inmediatos, se extrae la placenta, se cierra cavidad y se prosigue a pasar a la paciente al área de recuperación. Pasa ese mismo día al servicio de Obstetricia: Alojamiento Conjunto con un diagnóstico de Puerperio quirúrgico, la paciente se encuentra despierta, consiente en lugar, tiempo y espacio, nerviosa e inquieta por su bebe, con ligera palidez de tegumentos, labios y mucosas semihidratadas, senos y pezones normales con producción de calostro, presenta dolor en la herida quirúrgica, generando esta la incapacidad de una deambulación activa, presenta un sangrado seroso normal, sus signos vitales son: T/A 120/85, FC 75, FR 20, Tc° 37, peso de 57.500, talla de 1.47cm. Indicaciones Médicas: Dieta normal, solución Hartmann 1000cc para 12 horas. Medicamentos: Metamizol 1gr IV cada 8 horas, Ketorolaco 30mg IV cada 8 horas

6.1.2. Organización de los Datos

Datos clínicos SUBJETIVOS

Datos históricos 

Menarca a los 14años



Ciclos menstruales normales



Refiere dolor abdominal



Molestias al caminar



Nerviosa



Vida sexual activa a los 18 años



Inquieta



Pareja 1



Labios semihidratados



Numero de gesta 1



Aborto ninguno

OBJETIVOS

cada 28 días X 3 días



Temperatura 37 °C



Cesárea 1



Frecuencia Cardiaca 75 X´



Con ningún método de



Frecuencia Respiratoria 20 X´



T/A de 120/85 Hgmm



Talla de 147cm



Peso de 57,500 kg

planificación familiar 

Esquema de vacunación completa

6.2. Diagnóstico de enfermería Etiqueta diagnostica 00206 Riesgo de sangrado.

00004 Riesgo de infección

Dominios y clases

definición

diagnóstico

Dominio 4: Actividad/reposo

Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud.

Riesgo de sangrado RC con Herida quirúrgica

Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos.

Riesgo de infección RC defensas secundarias inadecuadas, aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos y procedimientos invasivos.

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International asosiation for the estudien of pían); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses. Riesgo de aumento de la susceptibilidad a las caídas que puede ocasionar daño físico.

Dolor agudo RC agentes lesivos (Biológicos) MP informe codificado, observación de evidencias de dolor y expresa dolor.

Respuesta a la percepción a una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.

Temor RC separación del sistema de apoyo en una situación potencialmente estresante (procedimientos hospitalarios, consecuencias del tratamiento) MP expresa sentirse nerviosa, fatigada, e inquietud.

Clase 4: Respuesta cardiovascular/pul monar. Dominio 11: Seguridad/protecci ón Clase 1: infección

00132 Dolor agudo

Dominio:12 confort Clase 1: confort físico

00155 Riesgo de caídas

00148 Temor

Dominio 11: seguridad /protección Clase 2: lesión física Dominio 9: afrontamiento tolerancia al estrés Clase 2: respuesta de afrontamiento

Riesgo de caídas RC Proceso Quirúrgico (fatiga/ limitación de la movilidad)