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Humano demasiado humano: un abordaje del malestar en la institución hospitalaria

Rosana Onocko Campos Médica, especialista en gestión hospitalar, Master y Doctora en Salud Colectiva por la Unicamp/ Campinas- Brasil.

Publicado en: Salud Colectiva, Spinelli (org) Lugar Editorial. Buenos Aires, Argentina, 2004; pp.103-120

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“Cuando se considera que por centenas de millares de años el hombre fue un animal extremadamente sujeto al temor, y que cualquier cosa repentina o inesperada lo hacia prepararse para la lucha, y tal vez para la muerte, y que mismo después, en las relaciones sociales, toda seguridad reposaba sobre lo esperado, sobre lo tradicional en el pensar y en el actuar, entonces, no debe sorprendernos que, frente a todo lo que sea repentino e inesperado en palabra y acción, cuando sobreviene sin peligro o daño, el hombre se desahogue y pase al opuesto del temor: el ser encogido y trémulo de miedo se iergue y expande – el hombre ríe” (FRIEDRICH NIETZSCHE, 1886 - Humano demasiado humano)

Decir que un hospital debe ser humanizado parece una obviedad, si pensamos que en realidad, el hospital, uno, todos, la institución hospital en realidad, existe para atender personas y es creado por personas. Su aparición social fue determinada por cuestiones profundamente humanas. Existen numerosos abordajes de la organización hospitalaria, analizándose su constitución histórico social, su transformación en el tiempo, sus valores, su complejidad, su dependencia del saber médico, etc. (OPS, 1989; PITTA, 1990; RIBEIRO, 1993). En general asociamos lo humano a un valor positivo en si. Alguien es humanitario cuando se muestra solidario y compasivo, por ejemplo. ¿Y cuando alguien crea intrigas, calumnias o es presa de la pasión de la envidia, no es humano? ¿La violencia, la desigualdad social, el abuso de poder, no son

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fenómenos profundamente humanos? ¿Alguien ya vio su gato con envidia del alimento balanceado del gato del vecino? Para pensar un lugar para el concepto “humanizado” en el hospital, es preciso desestabilizar la noción del sentido común que sustenta lo humano asociado a un valor positivo en si. Somos humanos, demasiado humanos, nunca seremos solamente “buenos”. El hospital moderno masacra a sus sujetos. A todos sus sujetos. Y a todos ellos de manera diferente, según su inserción institucional. Los usuarios fueron reducidos a objeto hace bastante tiempo por la medicina, pero en ningún espacio de atención de la salud eso es tan fuerte y evidente como en la máquina hospitalaria. En el hospital contemporáneo, los equipamientos tecnológicos (incluyo aquí desde aparatos de resonancia magnética hasta el saber médico) subsumieron el valor de las preguntas más básicas. ¿Cuánto vale una vida? ¿Y cuánto cuesta? Las vidas que se juegan día a día en los modernos hospitales no son únicamente las de los pacientes. Pero también las de los pacientes. Nuestra vida se gana y se pierde mucho más que en la tenue divisoria entre la vida y la muerte. Es evidente que cuando alguien muere se marca un punto sin regreso. Pero morimos y vivimos en numerosas situaciones en las cuales no están en juego nuestros latidos cardíacos, sino el pulso de nuestro deseo. Preterido, olvidado, escondido debajo de muchas camadas de imposibles. Esos imposibles en buena medida son producidos. Material y subjetivamente producidos. A ellos nos rendimos, levantando el altar de nuestra impotencia. Lo posible se consigue tensionando las fronteras de lo imposible. Forzándolas, en un esfuerzo consciente y deliberado. Esfuerzo que para tener sentido debe

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ser agenciado por un grupo, por un colectivo de humanos. Un esfuerzo que puede, y debe, también, ser producido. ¿Qué hemos hecho, hegemónicamente, en la

gestión, con nuestra

humanidad? Expulsarla del foco de nuestro objeto. Hemos trabajado durante años como si una organización pudiese ser pensada vacía de gente. O solamente ocupada por personas domesticadas por la racionalidad gerencial

hegemónica (CAMPOS, 2000). Nuestra humanidad resiste a nosotros mismos. Nuestras

organizaciones

continúan

llenas

de

pasiones,

rencores,

competencias, narcisismos heridos y floridos. Ineludiblemente llevamos nuestra humanidad a todas partes. Sin duda, si hay un humano fragilizado, es el semejante acometido por una enfermedad, o un dolor, o cualquier síntoma que le produzca un sufrimiento, que estando en el cuerpo, o más allá del cuerpo, siempre le evocará la fantasía de la propia muerte. Por eso defendemos una cierta centralidad en el usuario, centralidad que tiene que ver con el reconocimiento de este hecho. La señora poliquejosa, que tortura todas las noches a los mismos médicos de guardia, puede no tener ningún riesgo inminente de muerte. Pero sin duda sufre. ¿Qué hacemos con ese sufrimiento la mayoría de las veces? Lo colocamos de lado como resto, lo banalizamos, reímos un poco a su espalda ... ¿Por qué hacemos eso? La descripción anterior podría parecer la de un bando de sádicos organizados, para quien nunca entró en una guardia de hospital. Y sabemos que nosotros no somos sádicos. Somos gente decente, trabajadora, que hasta elegimos ser médicos, o nutricionistas o enfermeros porque teníamos un compromiso con el combate al dolor y al sufrimiento. ¡Queremos salvar vidas!

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Ocurre que el proceso de salvar vidas se realiza a costa de gastarnos nuestra propia vida. ¿O sino, qué estamos haciendo cuando vendemos nuestra fuerza de trabajo? ¿No estamos “cambiando” tiempo y sudor por un salario? ¿Y ese salario, acaso no lo usamos para reproducir nuestra propia vida personal, del humano que somos fuera del trabajo? Quienes trabajamos en servicios de salud sufrimos de un desgaste que es diferente al desgaste operario. En las organizaciones que trabajan con gente, una gran parte del cansancio de los trabajadores se debe a la necesidad de reponerse de su permanente exposición al sufrimiento y a la muerte. Si toda institución nos conmina al malestar, los servicios de salud en general, y el hospital en particular, nos coloca al borde del sufrimiento. Malestar y sufrimiento institucional no son lo mismo, aunque sus fronteras se parezcan más a una membrana que a una pared. Malestar en la cultura y sufrimiento en el hospital Freud (1997) en El malestar en la cultura, mostró que existe un precio que todos los humanos pagamos para acceder a la vida social. La sustitución del poder de un individuo por el poder de una comunidad constituye el paso decisivo de una civilización, así las civilizaciones son construidas sobre una renuncia al instinto. Para Freud, la frustración domina el campo de las relaciones humanas pues – dirá - no se hace eso impunemente. Este malestar es constitutivo del vivir en sociedad, e indesligable de nuestra condición de humanidad. Este malestar es inevitable. Desde que nacemos, nos pasamos la vida intentando aprender a soportarlo. Los hospitales, como parcelas de lo social que son, no están exentos de él.

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Pero es necesario diferenciar mal-estar de sufrimiento. El sufrimiento psíquico producido por la vida institucional es distinto del malestar, aunque sus fronteras se confundan muchas veces, es posible, y útil, diferenciar sus polaridades. Otro psicoanalista, Käes (1991) reconoce a las instituciones como portadoras de un valor constitutivo para la vida psíquica. “La institución debe ser permanente: con eso ella asegura funciones estables y necesarias para la vida social y psíquica” (KÄES: 23). Para este autor existe una adherencia narcisista al objeto institucional. Esto quiere decir que nos estructuramos como humanos también (y fundamentalmente) por nuestra inserción institucional. El objeto institucional a que se refiere Käes, está constituido por los objetivos institucionales, la misión dirían algunos planificadores, la tarea primaria dirían algunos institucionalistas, la producción de valor de uso diría Campos (2000). En realidad, sea desde la gestión, sea desde el análisis institucional, cuando definimos una misión con un grupo de una organización, o sus tareas primarias, estamos contribuyendo para la aparición de la adherencia narcisista , de un mecanismo psíquico por el cual las personas se autorizan a decir, o pensar, o sentir que trabajar ahí vale la pena y tiene un sentido. A través de este mecanismo las personas se sienten parte de la organización. Käes también nos dirá que esa misma adherencia narcisista tan importante, es fuente de problemas. Estos se manifiestan en el momento de las reformas. La reforma, cualquier reforma, propuesta de cambio o reformulación, coloca en jaque el proceso de identificación entre la organización y sus agentes. Nuevos referenciales no están todavía disponibles para identificarse, y la angustia provocada por el cambio, generalmente, se expresa por medio de reacciones psicosomáticas o ideológicas. O sea: las personas se enferman, o Página 6 de 27

renuncian, o faltan mucho al trabajo, o hacen discursos llenos de valores ideologizados. Esa salida hacia la ideologización (sea de derecha o de izquierda) es fuente de sufrimiento. Son los discursos hechos que impiden su problematización, o análisis. Tal cosa o tal otra es buena o mala en si, porque sí. Ese es el ejemplo típico del comportamiento ideologizado. En nuestra práctica, hemos visto suceder este mecanismo con mucha frecuencia y pensamos que es de central importancia reconocer este comportamiento como un síntoma de sufrimiento. Como todo síntoma, él sirve para alguna cosa y no puede ser retirado por decreto, no sin consecuencias. Pero no se acaba por ahí la posibilidad de sufrimiento. Käes identifica además cuatro formas de sufrimiento institucional: Sufrimiento de lo inextricable: al mismo tiempo que se constituye una adherencia narcisista necesaria, que trae junto con ella el beneficio del vínculo, aparece la indiferenciación y lo que este autor llama de angustia de disolución. Dicho de otra forma, el efecto de vestir la camiseta: ok, soy de este hospital, pero entonces ¿quién soy? Sufrimiento asociado a una perturbación de la función instituyente: una parte del sufrimiento se debe a la pérdida de la ilusión. Para Käes, la falla de la ilusión institucional debilita al espacio psíquico común de los investimentos imaginarios que sustentan el proyecto de la institución. O como diría Testa (1997) es necesario saber para qué trabajamos, luchamos y sufrimos en la organización. Toda organización crea una mitología de su origen, la falla por exceso, o por falta, de esta mitología institucional será fuente de sufrimiento. Toda institución, por otra parte, administrará una parte de su propio reprimido en este vínculo. Käes llama a esto de pacto denegatorio, son estas las zonas oscuras, el lugar de la utopía y el no-lugar del vínculo. Existe

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también una tendencia del mito fundador a crear una narrativa de filiación fija, en otras palabras: la historia oficial. Si las instituciones no se preguntan sobre estas cuestiones corren el riesgo de inscribirlas en su funcionamiento. (O dicho de otra manera: cuando de esto no se habla, esto se actúa). Sufrimiento relacionado a obstáculos para la realización de la tarea primaria: existe, en las instituciones de salud (y educación), una tendencia a defender a los sujetos de su propia tarea. Ejemplos de eso son las horas que se gastan en actividades no destinadas a la asistencia. Médicos que pasan horas llenando formularios, enfermeros que gastan su tiempo en otras cosas que no son la atención de los pacientes. Käes dice que esto no es casual. La experiencia empírica lo confirma. Existen procesos identificatorios entre técnicos y usuarios que colocan en riesgo la auto-estima del personal. La institución acaba creando mecanismos que protegen a los agentes de la propia tarea. Otros obstáculos a la realización de la tarea primaria son las carencias básicas de insumos, personal, etc. La idea subyacente, lo no dicho, de esta forma es que el trabajo es poco valorizado o no vale la pena. En contextos como estos, la autoestima de los profesionales queda debilitada. Generalmente, y a pesar de bien intencionados, los cambios de gestión ocurren y nos encontramos con un servicio empobrecido, degradado en su infraestructura o sin recursos básicos para realizar las tareas. Generalmente, como nuevos gestores, en situaciones como ésta, llegamos y proponemos producir cambios en la estructura hospitalaria, desconocemos así este momento psíquico particular y proponemos reformas sin dar tiempo, ni espacio, para que sea posible la reconstrucción de una cierta adherencia narcisista. Del punto de vista subjetivo esto es “insoportable”. Sería necesario, primero y antes, dar aportes “suficientemente tróficos” (Käes, 1991) para esta

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reconstrucción narcisista , para después sí, poder trabajar las propuestas de reformas. Sufrimiento asociado a la manutención del espacio psíquico: para Käes el espacio psíquico es el espacio del ser-conjunto. Espacio construido entre los sujetos, espacio intermediario. Este espacio disminuye con la prevalencia de lo instituido, con las estrategias de dominación, o con la sensación de amenaza. Generalmente ideas innovadoras serán cooptadas por el establishment institucional y puestas al servicio de la “mentira institucional” (BION apud Kaës, 1991). Proyectos institucionales como fenomenos transicionales humanos:

“Juguemos en el bosque mientras el lobo no está, lobo está?” De alguna manera siempre está, escondido en algún lugar, poniéndose los pantalones, lo importante es preguntarnos qué hacemos en el espacio intermediario. Ahí, en ese espacio mientras el lobo no llega, mientras está ocupado con otras cosas... Winnicott (1999) elaboró su teoría sobre los procesos transicionales a partir de su descripción inicial sobre los objetos transicionales en los niños. La mantita o el osito que los chicos cargan de acá para allá. Ese objeto, para el niño, no está adentro ni fuera, y contiene una paradoja que no debe ser resuelta. Dirá Winnicott: nunca le preguntaremos al niño si ese objeto le fue dado o si él lo inventó. Este autor, vinculará los procesos transicionales a lo que él llama de región de la experiencia. Espacio en el que nos gastamos por lo menos un tercio de nuestra vida y que está fuertemente relacionado con el papel de la ilusión. Es en base a nuestras ilusiones comunes que los adultos conseguimos Página 9 de 27

agruparnos. No existe objetividad posible, nuestro espacio cultural no está ni dentro ni fuera, sino en lo transicional. Defendemos que los proyectos humanos son típicamente actividad del espacio transicional (ONOCKO, 2001b). Típicos procesos transicionales. Como tales, requerirán de un soporte suficientemente trófico para poder ser experimentados. Espacios protegidos, donde algunas paradojas puedan ser toleradas y la ilusión institucional recreada. Para Winnicott, lo que caracteriza a los fenómenos transicionales (como jugar) es el hacer, no el puro pensar. Estos procesos requieren de un lugar y de un tiempo. El papel de soporte (holding) necesario, precisa, muchas veces y durante algún tiempo, de alguien que lo desempeñe. Una vez desencadenado el proceso, el propio grupo puede constituirse en ese soporte. Sin embargo, inicialmente y con frecuencia, una ayuda externa al grupo será fundamental para la creación de ese espacio protegido. Cada organización podrá resolver según sus posibilidades quien desempeñe ese papel. Un supervisor institucional, un asesor, o hasta mismo un gerente o coordinador de otro grupo, según el caso. Lo importante será la postura de esta figura. Gestión hospitalaria: produciendo valor de uso y sujetos Para Campos (2000) las instituciones de salud existen para producir valor de uso y realización personal de los trabajadores. O sea, ellas tienen una doble finalidad. Esta teoría de la doble finalidad permite que trabajemos con énfasis en los fines sin acabar con los sujetos que allí trabajan. De esta manera, la gestión pasa a incumbirse de una función compleja, que ya no es más la mera administración de recursos, ni puede más reducir sus sujetos a recursos humanos. La realización personal de los trabajadores pasa a ser también un

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objetivo de la institución y no simplemente un medio para aumentar la producción. Una institución que produce, sí, pero produce valores de uso y sujetos. Para esto, es necesario una teoría sobre la producción de sujetos que no se acabe en la primera infancia. Los espacios institucionales, las relaciones de trabajo y de producción también producen subjetividad todo el tiempo (CAMPOS, 2000). No estamos “listos” al salir del Edipo, ni podemos cambiar y transformarnos solamente en el diván del psicoanalista. Esta concepción de institución de Campos que nos es de utilidad para repensar la gestión y la planificación, está emparentada con la visión de institución de algunos psicoanalistas. Psicoanalistas que incluimos en una línea narrativa particular, dentro del propio psicoanálisis, por enfatizar el valor estructurante de los espacios institucionales, como espacios privilegiados para que aparezca la la sublimación creadora, y no como meras estructuras de control social. Entre ellos el propio Freud, François Dolto, el ya citado Käes, y Cornelius Castoriadis. Freud, en El malestar en la cultura, dirá que ni la búsqueda del amor puede ser comparada en su potencia sublimadora al placer producido por el trabajo creativo y estético. Castoriadis hará una lectura de Freud en Totem y Tabú, para decir que “el mito de la muerte del padre, no podría jamás ser relacionado a la fundación de la sociedad, si no incluyera el pacto de los hermanos, por lo tanto también la renuncia de todos los vivientes a ejercer el dominio real y su compromiso de aliarse para combatir a quien quiera que pretenda eso (...) El ‘asesinato del padre’ nada es y a nada conduce (sino a la repetición sin fin de la situación precedente) sin el ‘pacto de los hermanos’(...)” (CASTORIADIS, 1987: 89, negritos del autor).

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Es en esta tradición libertaria del psicoanálisis, en el derecho a defender una vida social más justa y fraterna que queremos inscribir nuestra contribución. Pensamos que la planificación en salud no puede mantenerse ajena a estas cuestiones. Todo proyecto sólo será posible en un espacio transicional, de experiencia, que nunca será objetivo, que no está dentro ni fuera. Por eso es imposible recortarlo objetivamente. Todo querer hacer estará siempre en esa región intermediaria, marcado indefectiblemente por la percepción de mundo, por el posicionamiento subjetivo, y por las formas que la relación entre los sujetos asumen en un dado lugar y tiempo y por los condicionantes de lo real concreto (ONOCKO, 2001b). La ampliación de la clínica: una cuestión de eficacia En la institución hospitalaria, otra parte de su producción, la de valor de uso, está fuertemente ligada a las concepciones clínicas allí vigentes y al compromiso con la producción de salud como eficacia. Campos (2000) rescata a Marx y su concepción de valor de uso para aplicarla a los servicios, y no solamente a las mercaderías. Así, es importante recordar que el valor de uso es permanente y socialmente producido. Un valor que cambia todo el tiempo y sobre el cual, como trabajadores de la salud, también podemos influir. No es natural, ni está dado a priori. Desde un referencial marxista (MARX, 1985), el no reconocimiento de la producción de valor de uso y de plusvalía, es lo que caracteriza la alienación. Dicho de otra forma: los trabajadores no saben para qué trabajan, ignoran que en el mismo momento y acto que producen valor de cambio, están produciendo valor de uso, plusvalía y su propio desgaste.

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En el caso de los servicios asistenciales, como los hospitales, defendemos que el valor de uso estará siempre vinculado a las modalidades clínicas que se desenvuelven en cada lugar y que ésta es una cuestión de eficacia (ONOCKO, 2001b). En los grandes hospitales contemporáneos, pero también en muchísimos otros servicios de salud, hace tiempo que la lógica de la producción de procedimientos sustituyó a la de producción de salud. Los gestores y planificadores tenemos una parte de responsabilidad en ello, ya que, durante años se difundió la idea (hoy hegemónica) de que los servicios precisan ser eficientes. La eficiencia es una medida relacionada a la producción en el tiempo, en relación a su costo. Cuanto más produzco, en menos tiempo y a menor precio, más eficiente soy. Pero la gran pregunta es: ¿produzco más de qué? ¿Produzco para qué? Testa nos dice: “la eficiencia satisface los requerimientos en el terreno

económico general, en base al supuesto de que lo que se produce es de la calidad adecuada (...) en el caso de la salud es conveniente – más bien indispensable – introducir la categoría eficacia, definiéndola como la probabilidad de que una actividad alcance el máximo de su efecto potencial (...)” (1993: 183). Nos enseñaron a producir procedimientos, que son cosas fáciles de contar, para mostrar productividad: consultas, radiografías, suturas, endoscopias. Pero esos procedimientos, ¿qué producen? Digo, ¿esas consultas producen salud? ¿Mejoran la vida de las personas? ¿Disminuyen su riesgo de morir, o su dolor y sufrimiento?

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Sabemos que muchas de esas consultas sólo producen más pedidos de procedimientos y de nuevas consultas. Cuando evaluamos una planilla de producción de una guardia de urgencias por ejemplo, o de cualquier ambulatorio, podremos ver, con grandes chances, que somos relativamente eficientes. Responder sobre la eficacia sin duda es más difícil. Como casi nunca incorporamos la dimensión subjetiva en la atención tampoco tendremos una medida de cuánto, de hecho, esas consultas produjeron de

acting-out, iatrogenia o más sufrimiento (BALINT, 1984). Millares de poliquejosos sometidos a examenes innecesarios ... ¿Cuántas veces criticamos al saber médico diciendo que había reducido a los pacientes a un órgano enfermo o a una enfermedad? Pues bien, ahora estamos peor. En muchísimos servicios de guardia, de urgencias, o hasta en los consultorios externos, las personas estamos siendo reducidas a una colección de síntomas sin sentido. Ya no somos ni un hígado enfermo ni una colitis, y, claro, mucho menos gente. El reinado de la eficiencia, se instituye a partir del presupuesto – jamás cuestionado – de que los servicios de salud precisan ser baratos. ¿Quién precisa que sean baratos? Los servicios de salud vinieron al mundo para producir salud, no para ser eficientes. Si para ser viables precisan de una eficiencia mínima, esta es otra cuestión. El paradigma de la eficiencia nace entrelazado a la reificación de la técnica. En la técnica la relación medios fines se encuentra desde siempre resuelta. Toda técnica presupone que la adecuación de los medios está garantizada por la corrección de los fines. Y todo esto es resuelto por un saber previo. Por el contrario, en la phronesis (prudencia) aristotélica, o en el saber ético, el fin nunca garantizará la justicia de los medios. Será necesario, siempre y en Página 14 de 27

cada situación, interrogarse (reflexionar, analizar la situación) para ahí sí, accionar un saber previo (hacer, producir efectos). La misma característica será rescatada por Castoriadis en su concepto de práxis: “la práxis es por cierto una actividad consciente (...) mas es diferente de la aplicación de un saber preliminar (no pudiendo justificar se por la invocación de un tal saber – lo que no significa que no pueda justificarse)” (1986:95). Para este autor, la verdadera medicina, la verdadera pedagogía pertenecen al terreno de la práxis. Campos (1997) propuso utilizar el concepto de clínica ampliada para designar una clínica que rescata las dimensiones subjetiva y social de los pacientes: una clínica del sujeto. Sujeto humano que siempre será biológico, subjetivo y social. Una clínica que se preocupe con la producción de salud y la defensa de la vida y no simplemente con la producción de procedimientos. Una clínica que evalúe los riesgos no solamente biológicos de morir o enfermar, sino también los riesgos subjetivos y sociales de cada sujeto. Una clínica que incorpore una dimensión de prevención secundaria y de rehabilitación cuando sea necesario. Este autor contrapone la clínica ampliada a la clínica tradicional (la antigua y relativamente “buena” clínica que aprendimos a hacer en las facultades) y a la clínica degradada (ésta es la clínica predominante en los servicios de urgencia y muchos otros, donde solamente se trata de síntomas sin sentido: queja-conducta). ¿Y cuándo transformamos nuestra práctica en aplicación de técnicas y dejamos de hacer práxis en nuestra propia práctica? Cuando nos sometemos al reinado de la eficiencia, cuando dejamos de preguntarnos para qué, cuando perdemos de vista el sentido de nuestro trabajo... Es entonces que comenzamos a vivir nuestra pequeña muerte cotidiana, transformamos a los

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usuarios en objetos, que serán sometidos a intervenciones técnicas y dejamos de lado nuestra propia humanidad. Es imposible humanizar un hospital sin repensar nuestra propia posición institucional, sin recrear nuestra región de experiencia, sin volver a hacer pié en nuestra práctica para transformarla en práxis reflexiva. Para recrear la ilusión, para refundar un espacio psíquico del ser-conjunto, para envolvernos lúdicamente en nuestro propio espacio intermediario, debemos comenzar por abrir espacio a estas preguntas. Gerenciando en lo intermediario: algunos conceptos, arreglos y dispositivos institucionales

No asumir una posición técnico-centrada de tener todas las respuestas, no quiere decir que estemos desarmados. Incorporamos algunos conceptos, arreglos y dispositivos institucionales para ayudarnos a reformar la estructura hospitalaria. Las organizaciones o establecimientos (así como las instituciones) funcionan en base a contratos explícitos o implícitos, reglas, etc. Según la concepción que tengamos de ellas podremos hacer diversos recortes para aproximarnos. Trabajamos en gestión con la convicción de que las organizaciones y/o las instituciones aparecieron en el mundo humano como espacio privilegiado para la sublimación, la vida social y cultural. Así, sin organización o institución no habría humanidad (una colonia de abejas no es una institución...).

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Campos (2000) coloca a la formación de compromiso y la formulación de contratos como dos categorías centrales para el entendimiento de las relaciones de la organización con sus sujetos: “Formación de compromiso, de modo semejante al definido por el psicoanálisis, indica articulaciones en que predominan procesos inconscientes. Al contrario, construcción de contratos indica el predominio de movimientos deliberados, mediante procesos de análisis seguidos de intervención sobre los distintos planos de existencia” (CAMPOS, 2000: 233). Para este autor, una forma de trabajar con estas dos categorías es incorporar a la gestión los conceptos de ofrecimiento y demanda. Trabajar en encuentros con las personas temas demandados por el grupo, entendiendo esa demanda como una síntesis dialéctica y transitoria de valores, deseos e intereses de las personas. Y trabajar también con ofrecimientos, o sea temas propuestos o levantados por el apoyador institucional o agentes externos, teniendo como objetivo la producción de nuevas síntesis, incorporando nuevas informaciones y desestabilizando creencias y valores ya “naturalizados” por el grupo (CAMPOS, Ídem). Como bien mostró Freud (1997: ibidem), el pasaje de la animalidad a la vida social no se realiza impunemente. Por eso, claro, podemos reconocer en los espacios organizacionales, una serie de precios pagados por nosotros, humanos, para la vida social. El control, la dominación, el narcisismo de las pequeñas diferencias, etc. florecen con espantosa frecuencia en esos espacios y tanto que nos olvidamos de “para qué” aparecieron en la vida humana. La organización o establecimiento produce activa y estructuralmente dominación, alienación y control. No voy abundar en eso, sólo recordarlo para

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resaltar que esa producción instituida en una dirección, puede y debe ser estimulada para producir otros sentidos: creación, solidariedad, amistad, etc. Por eso, es necesario desenvolver no solamente dispositivos, mas también arreglos

que

estimulen

la

producción

de

autonomía,

creatividad

y

desalineación de manera permanente. Arreglos Tienen una cierta estructuración y permanencia: la máquina de producir control no opera pulsando (de modo intermitente), opera como flujo continuo. Por eso trabajamos intentando desarrollar arreglos que tienen la potencialidad de producir ese flujo en la dirección contraria. Digo potencialidad pues, como toda cosa o estructura que un día se instituye, esos arreglos no están a salvo de ser cooptados por la lógica dominante. En ellos, más que nunca el precio de la libertad es la eterna vigilancia! Algunos de ellos: Colegiados de Gestión y Unidades de Producción Imponen un cambio estructural en las líneas formales de mando. Se eliminan todas las coordinaciones, gerencias, o direcciones verticales especializadas, y se instituyen las Unidades de Producción. Lo que caracteriza una Unidad de Producción es su producto, o sea: ¿qué produce? Buscando una cierta homogeneidad del mismo (eso en salud es siempre poco), por ejemplo: la producción de una Unidad pediátrica es diferente de la de una Unidad de quemados. Así, en esa nueva estructura organizacional todos aquellos que trabajan con un mismo objeto (que en salud siempre son sujetos) están “obligados” a trabajar juntos bajo el mismo comando gerencial. Toda Unidad

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de Producción debe tener un espacio colegiado de deliberación y discusión clínica. A su vez , los coordinadores de esas Unidades, todos juntos, constituyen el Colegiado Gestor de la organización. Ese Colegiado delibera sobre directrices generales, rumbos de la organización, etc. Los coordinadores de las Unidades de Producción llevan para ese espacio aquellas cuestiones sobre las cuales la propia Unidad no tiene autonomía para decidir, en forma de demandas que desencadenan deliberaciones. Ejemplo: necesidad de ampliar la infraestructura, contratación de personal, etc. En la medida de lo posible todas las otras decisiones son tomadas por el equipo en la unidad de producción, o en comunicación lateral con las otras Unidades, sólo llegan al Colegiado si no consiguieron entenderse. Esto crea un efecto setting, instituye las reuniones periódicas y abre la posibilidad de recrear procesos intermediarios entre los miembros del equipo. Abre

posibilidades,

no

garantiza

nada.

Esos

espacios

deben

ser

permanentemente rellenados de sentido y es dónde inicial y preferentemente un apoyo institucional puede ser desenvuelto en el papel de soporte (Holding) del grupo. La discusión sobre la tarea primaria u objetivos en este espacio se centra en la discusión del campo común de trabajo del equipo, lo que todos deben tener como compromiso grupal, la producción de salud o de clínica ampliada de manera general. Apoyo matricial: En este formato no existe más aquello de que la enfermera trabaja en esta Unidad de Producción, pero sus horarios y funciones dependen de la jefa de enfermeros. El soporte especializado (técnico) continua existiendo como un apoyo matricial y desvinculado de las líneas de mando. Así, puede haber una Página 19 de 27

enfermera que enseña técnicas de enfermería, hace formación en servicio, etc. sólo que ahora ella no manda, no elabora los horarios de trabajo, ni organiza las guardias, ni los francos. Este apoyo técnico matricial es esencial para mitigar la angustia de disolución, en la medida que proporciona un estímulo permanente de la identidad profesional amenazada por el desenvolvimiento del espacio del equipo multiprofesional. Este apoyo alimenta el desarrollo técnico profesional en el

núcleo (CAMPOS et al., 1997) disciplinar de cada uno.

Equipo de referencia, adscripción de usuario: Este arreglo está fundamentado en la importancia del vínculo entre pacientes y profesionales. Una de las características de las organizaciones contemporáneas es haber eliminado el reconocimiento del otro como ser singular. En la medida que los profesionales conocen a los pacientes y éstos a los técnicos, es posible crear grados de confianza mayores, los usuarios se autorizan a preguntar y participar más de su propio tratamiento y las respuestas profesionales dejan de ser estereotipadas. De la misma forma, a partir de que un usuario tiene nombre, cara e historia, la implicación del equipo mejora, se produce un efecto desalienante y aumenta el compromiso con el paciente y su tratamiento. Es mucho más fácil decirle “vuelva mañana a las 7” a quien no se conoce. Este arreglo consiste en que todo usuario tiene un profesional de referencia, responsable por su tratamiento, que él conoce y del cual sabe su nombre. Esto, por ejemplo, cambia las condiciones de contratación. Para trabajar en esta lógica no puedo trabajar con sistema de guardias, es preciso trabajar con

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diaristas que pasan – por lo menos – un turno por día en la Unidad. Esto crea vínculo con el usuario, estimula la responsabilización, y amplia la clínica. En hospitales, es posible atribuir un número de camas a cada equipo, conformado según las posibilidades de cada establecimiento. Ej: un médico, una enfermera y dos auxiliares de enfermería cuidan de 15 lechos. Será ese mismo equipo el que se responsabilizará por derivaciones, interconsultas, conversar con la familia, etc. El vínculo tiene la potencialidad de mejorar y ampliar la clínica. Conocer el caso otorga a los profesionales la posibilidad de decidir con más calma conductas y evaluaciones. Es difícil evaluar un paciente desconocido sin numerosos estudios complementares cuando nos encontramos con él en un momento crítico. Si conocemos ese paciente, la forma en que lidia con su enfermedad y hasta el tipo de respuestas biológicas que presenta, es menos angustiante

tomar

decisiones. Esto es

muy

evidente

en casos

de

enfermedades crónicas como diabetes, asma, hipertensión, etc. Dispositivos Según Baremblitt “un dispositivo se caracteriza porque lo importante en él es su funcionamiento, siempre simultáneo a su formación y siempre a servicio de la producción, del deseo, de la vida, de lo nuevo” (1992: 74). Un dispositivo, por tanto, seria siempre lo contrario a un equipamiento, o sea: trabaja para subvertir las líneas de poder. Si lo que caracteriza a un dispositivo es su funcionamiento, nunca podremos definir uno a priori, sólo tendremos evidencias de que es, de hecho, dispositivo al analizar como está funcionando. Y el gerundio aquí es fundamental, pues tampoco tendremos nunca garantías de que un buen dispositivo se mantenga funcionando como tal. Después de un tiempo, puede ser cooptado por la lógica de la organización y volverse Página 21 de 27

burocratizado y funcional a los poderes instituidos. Por eso, al contrario de los arreglos, muchos de los ejemplos que daremos pueden ser actividades transitorias, que son puestas en acción según necesidad o demanda, que después de un tiempo cesan y dan lugar a otras. Algunas de las que hemos experimentado en varios servicios son: Cursos / capacitaciones/ formación. Análisis/ supervisión institucional. Asambleas. Planificación de proyectos. Grupos-tarea: destinados a desenvolver proyectos puntuales y específicos.

Planificación analítica institucional: papel del apoyador La planificación en salud siempre se ocupó de operacionalizar la ecuación medios-fines. En varias propuestas de planificación desarrolladas durante años en América Latina, siempre se consideró que los fines ya estaban definidos a priori (ONOCKO, 2001a). O sea, se comenzaba un proceso de planificación con el proyecto ya definido (los fines). Dada esta situación, la planificación podía constituirse en un terreno tecnológico, donde con este método o con aquel se operacionalizaban medios y fines (Programación en salud, Planificación estratégica situacional). Por el contrario, en nuestra experiencia de asesoramiento en planificación a diferentes grupos y servicios comprobamos que, generalmente, el proyecto no está listo. Las finalidades no están definidas, o existen disputas y controversias sobre las mismas en el grupo.

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Pensamos que un grupo se consigue embarcar en un proyecto común cuando ha desarrollado un espacio intermediario conjunto. Para soñar un futuro conjunto es necesario recrear la ilusión en un territorio intermediario (ONOCKO, 2001b). En este sentido, nuestra propuesta condice con las ideas de Testa (1995) para quien lo importante es desencadenar procesos y no definir puntos de llegada. Y ésta, es una tarea que requiere, según el referencial Winnicottiano, de soporte (holding) y manejo (handing). Ese soporte, cuando lo pensamos en relación a la planificación, tiene que ver con el componente subjetivo de los grupos que planifican. Alguien tiene que soportar a otros en su esfuerzo de constitución

como

grupo

intersubjetivo.

En

este

nuevo

papel,

los

planificadores de ayer precisamos menos de técnicas de planificación, y más de conocimientos y formación para tratar con personas. Sabiendo lo que está en juego: identificaciones, amenazas narcisistas, pactos denegatórios, etc. El desplazamiento del yo al nosotros es paradigmático del malestar freudiano. Todos tendrán que pagar un precio para que la ilusión del trabajo común pueda ser recreada. Como no se hace eso sin dolor, es necesario crear espacios

suficientemente

tróficos,

que

alimenten

al

grupo.

Espacios

protegidos, mediados inicialmente por un tercero, donde los temores puedan ser explicitados y lo no-dicho pueda tener un lugar en palabras. Espacio donde las cuestiones de poder puedan ser formalmente suspendidas por algunos momentos. Formalmente quiere decir en el contrato, o sea, en espacios como ese, nadie es jefe por unas horas. Simultáneamente nadie deja de ser jefe, suponerlo seria una ingenuidad sin medida. Lo que proponemos es que durante ese espacio de tiempo y encuentro esa cualidad (ser jefe) pueda ser experimentada de una manera diferente. Sólo cuando el lugar del jefe es Página 23 de 27

destituido formalmente del poder por algunas horas, es que ese lugar puede aparecer en sus dimensiones mítica y simbólica. Sin análisis sobre esas dimensiones, nunca se operarán cambios en la estructura formal del poder institucional. El papel de manejo, de la forma que lo pensamos cuando aplicado a la planificación de proyectos, tiene relación con los ofrecimientos. Y nunca se ejercerá separado del de soporte. Quien entra en este tipo de propuesta deberá tener lo que ofrecer. En el caso de los servicios asistenciales que nos ocupan, las cuestiones derivadas de los modelos clínicos, sus formas de operar, las formas de organizar el trabajo que le dan sustentación, etc. serán centrales. Por lo tanto deberemos saber qué hacer, tener caminos para mostrar. Nuestro handing incluye otras competencias, diferentes de las de los analistas institucionales. No ofertamos solamente analizadores. Ofertamos también arreglos institucionales. Eso nos distingue. Esto recoloca nuestro énfasis en los proyectos en desmedro de los planes. Un plan corresponde al momento técnico de una actividad, cuando los recursos pueden y deben ser operacionalizados. Para hacer planes las técnicas de planificación se han mostrado eficaces (PES, ZOOP, etc.). Pero para poder elaborar planes es necesario contar primero y antes con un proyecto. Atribuimos el carácter de fenómeno intermediario (transicional) al proyecto, no al plan. Y defendemos que, el proyecto y su posible existencia siempre tendrá relación con los sujetos envueltos en su desarrollo y sus relaciones intersubjetivas. El proyecto procura su realización como momento esencial, y es guiado por un sentido. Es en el momento del proyecto, que puedo desear proyectar(me) con los otros para transformar el mundo. Todo

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proyecto parte de un deseo, y, dirá Castoriardis: “teniendo ese deseo que es mío, sólo puedo trabajar para su realización” (1986: 114).

Para apoyar la elaboración de proyectos, un formato tecnológico queda estrecho. Puesto que si nos ocupamos de trabajar en esta línea, nunca tendremos certeza sobre la justicia de los medios y jamás el fin justificará los medios. Así estaremos obligados a salir de los formatos de métodos de planificación prescriptivos, técnicos, y seremos estimulados a hacer práxis en nuestra propia práctica como apoyador institucional. Tarea compleja, distinta de la que nos enseñaron en nuestra formación como especialistas, y que sólo puede ser posible si además, nos abrimos a otros referenciales disciplinarios. Defendemos que la interdisciplinariedad, como el jugar, también es posible haciendo y no solamente pensando. Otra actividad en la que el hacer es constitutivo y que requiere de un lugar y de un tiempo. “Si acaso debemos, yo y los otros, encontrar el fracaso en ese camino, prefiero el fracaso en una tentativa que tiene un sentido a un estado que permanece más acá del fracaso y del no fracaso, que permanece irrisorio ” (CASTORIADIS, 1986:113).

Bibliografia BALINT, M., 1984. O médico, seu paciente e a doença. Traducción de Roberto Musachio. Rio de Janeiro - São Paulo: Livraria Atheneu. 231 p. BAREMBLITT, Gregório, 1992. Compêndio de análise institucional e outras correntes: teoria e prática. Rio de Janeiro: Rosa dos Ventos. 204 p. CAMPOS, Gastão Wagner de Sousa, 1997. Uma clínica do sujeito: por uma clínica reformulada e ampliada. Campinas, mimeo.

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__________, 1998. O anti-Taylor: sobre a invenção de um método para co-governar instituições de saúde produzindo liberdade e compromisso. In: Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 14(4): 863-870, out-dez, 1998. ___________, 1999. Equipes de referência e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganização do trabalho em saúde. In: Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 4(2):393-403, 1999. ___________, 2000. Um método para análise e co-gestão de coletivos. São Paulo: Hucitec. 236 p. CAMPOS, Gastão Wagner de Sousa; CHAKOUR, Maurício & SANTOS, Rogério, 1997. Notas sobre residência e especialidades médicas. In: Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 13(1): 141-144, jan-mar, 1997. CARVALHO, Sérgio R. & CAMPOS, Gastão W. S., 2000. Modelos de atenção à saúde: a organização de equipes de referência na rede básica da Secretaria Municipal de Saúde de Betim, Minas Gerais. In: Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(2): 507-515, abr-jun, 2000. CASTORIADIS, Cornelius, 1986. A instituição imaginária da sociedade. Traducción de Guy Reynaud. Rio de Janeiro: Editora Paz e Terra. 418 p. __________, 1987. As encruzilhadas do labirinto/1. Traducción de Carmen Guedes e Rosa Boaventura. Rio de Janeiro: Editora Paz e Terra. 335 p. FREUD, Sigmund, 1997. O mal-estar na civilização. In: Edição eletrônica brasileira das obras psicológicas completas de

Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago Editora. KAËS, René, 1991. Realidade psíquica e sofrimento nas instituições. In: KAËS, R.; BLEGER, J.; ENRIQUEZ, E.; FORNARI, F.; FUSTIER, P.; ROUSSILLON, R. & VIDAL, J.P. (orgs.) - A instituição e as instituições. Traducción de Joaquim Pereira Neto. São Paulo: Casa do Psicólogo. pp. 1-39. ___________, 1997. O grupo e o sujeito do grupo: elementos para uma teoria psicanalítica do grupo. Traducción de José de Souza e Mello Werneck. São Paulo: Casa do Psicólogo livraria e editora. 333 p. LOUREAU, René, 1995. A análise institucional. Traducción de Mariano Ferreira. Petrópolis: Editora Vozes, 294p. MARX, Karl, 1985. O capital: crítica de economia política. Vol I, Livro Primeiro, tomo 1; Traducción de Regis Barbosa & Flávio Kotke. São Paulo: Edição Nova Cultural. MATUS, Carlos, 1993. Política, Planejamento & Governo. Brasília: IPEIA. 2 Vol. 591p. ONOCKO CAMPOS, Rosana, 2001a. O planejamento em saúde sob o foco da hermenêutica. Revista Ciência & Saúde

Coletiva, 6(1): 197-207, 2001. _____________, 2001b. O planejamento no labirinto, uma viagem hermenêutica. Tesis de doctorado. DMPS/FCM/Unicamp. Campinas, São Paulo. OPS, 1989. Analisis de las organiaciones de salud. Serie Paltex para ejecutores de programas de salud. Washington, D. C. PITTA, Ana, 1990. Hospital: dor e morte com ofício. São Paulo: Editora Hucitec. RIBEIRO, Herval P., 1993. O hospital: história e crise. São Paulo: Cortez Editora. TESTA, Mario, 1993. Pensar en Salud. Buenos Aires: Lugar Editorial. 233 p. ________, 1995. Pensamento Estratégico e Lógica de Programação: o caso da Saúde. Traducción de Angela Maria Tijiwa. São Paulo - Rio de Janeiro: Hucitec - Abrasco. 306 p.

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________, 1997. Análisis de instituciones hipercomplejas. In: MERHY, E. & ONOCKO, R. (orgs.) - Agir em saúde. São Paulo: Hucitec. pp: 17-70. WINNICOTT, D. W., 1999. Realidad y Juego. Traducción de Floreal Maziá. Barcelona: Gedisa. 199 p.

Publicado en: Salud Colectiva, pp.103-120, Spinelli (org) Lugar Editorial, Buenos Aires, Argentina, 2004. Médica, especialista en gestión hospitalar, Master y Doctora en Salud Colectiva por la Unicamp/ Campinas- Brasil. Las citas textuales, cuya fuente es una edición en portugues fueron traducidas por la autora. Se mantuvieron las comillas y el número de página pero se eliminó el itálico. El análisis institucional ha discriminado entre los conceptos de organización, establecimiento e institución. Sin desconocer esa contribución (ver Loreau, 1995) utilizamos aqui los tres términos sin distinciones, pues no nos estamos refiriendo a sus diferencias conceptuales, sino a su característica común, por lo que representan para nosotros en el mundo humano: espacios privilegiados para que aparezca la sublimación creadora . Basado en Campos (1998) Utilizamos los conceptos de campo y núcleo tal como fueron elaborados por CAMPOS et al. (1997). El campo contribuye a la tarea común, lo que todos deben hacer o cuidar que sea producido; el núcleo se refiere a la parte más específica de cualquier tarea, lo que sólo este o aquel especialista sabe hacer. Así, estos conceptos tensionan la reflexión sobre el trabajo como práxis social. Basado en Campos (1998). Basado en Campos (1999), y Carvalho & Campos (2000). Para detalles sobre el concepto de analisador ver Loreau (1995).

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