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• Gabriel Sanzetenea

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1° PARCIAL DE OFTALMOLOGIA TEMA 1 LA ORBITA  Pirámide de 4 paredes, convergen hacia atrás.  Las paredes mediales de las orbitas derecha e izquierda son paralelas y se encuentran separadas por la nariz.  Se compara su forma con la de una pera, cuyo pedúnculo seria el nervio óptico  El volumen de la orbita es de 30 ml y el globo solo ocupa la quinta parte, el resto es grasa y musculo.  Relación:  Arriba: senos frontales  Abajo: senos maxilares  Interna o medial: senos etmoidales-esfenoidales  El piso delgado se lesiona fácilmente, lo cual origina una fractura por “estallamiento” con herniación del contenido orbitario al interior del seno maxilar  Las infecciones de los senos esfenoidales y etmoidales pueden erosionar la pared medial delgada como papel (lamina papirácea) y afectar el contenido orbitario.  Los defectos del techo (neurofibromatosis) pueden ocasionar pulsaciones visibles del globo ocular, que se transmiten del encéfalo.  Paredes:  superior frontal con su apófisis orbitaria, se relaciona con la pared interna del ala mayor del esfenoides. Forman la hendidura esfenoidal superior por donde ingresan III, VI, IV, vena oftálmica superior e inferior.  Vértice: sitio de entrada de todos los nervios y vasos, origen de los musculos extraoculares con excepción del oblicuo inferior. el conducto óptico por donde ingresa el N. óptico y la arteria oftalmica, esta el anillo de zimm  Interna: esfenoides y etmoides  Inferior: maxilar superior y por atrás el palatino llamado también piso de la orbita. Parte mas frágil.  Externa: separada del techo por la fisura orbitaria superior (hendidura esfenoidal). La porción anterior de la pared lateral se encuentra formada por el cigomático y frontal  Músculos  Los músculos rectos nacen del anillo de simm, el espacio que dejan se llama cono muscular  Cono muscular: contiene el nervio óptico y arteria oftálmica. Las lesiones dentro del cono muscular afectan la visión  Recto int: aducción, mirada hacia afuera  Recto ext: abducción, mirada hacia afuera.  Miden largo: 4cm, ancho:10 mm  Inserción - Recto interno: 5mm del limbo corneal - Recto inferior: 6mm - Recto superior: a 8mm - Recto externo: a 7mm

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Oblicuo superior: también sale del anillo de sim, va por encima del recto superior, por la parte interna de la orbita, por la tróclea y vuelve. Se inserta por debajo del recto superior - Oblicuo inferior: nace del interior de la óptica (parte anterior) va por debajo del recto inferior y se inserta muy cerca del recto externo. Es el musculo mas corto. Inervación - III: elevador del parpado superior, recto interno, oblicuo inferior, recto inferior, recto superior. - IV: oblicuo mayor (superior) - VI: recto externo Paralisis - III: ptosis palpebral, ojos hacia afuera, midriasis - VI: mirada hacia adentro - IV: mirada hacia arriba, tortícolis Arterias - Arteria oftálmica →arteria central de la retina →arterias ciliares→ cortas (coroides y partes del nervio óptico) y largas (cuerpo ciliar,llegan hasta el iris.) - Arteria oftálmica → arterias palpebrales, lagrimal, supraorbitaria, supra troclear Venas - 2 troncos: vena oftálmica superior y vena oftálmica inferior→ingresan en la orbita pasan la hendidura esfenoidal y luego se juntan para formar el seno cavernoso. - La oftálmica superior se forma por la unión de las venas supraorbitarias, supratroclear y vena angular. drenan la piel periorbitaria.

2da CLASE ALGUNOS CONCEPTOS  Conjuntiva:  Mucosa transparente, delgada, que recubre la superficie posterior de los parpados (conjuntiva palpebral) y la superficie anterior de la esclerotica (conjuntiva bulbar).  Protectora del epitelio  Inflamatoria  Mecánica  Punto mas débil→ conjuntivitis viral  Irrigación: ramas de carótida interna y externa. Las arterias conjuntivales se derivan de las arterias ciliar anterior y palpebral.  Cornea  Transparente, en frente del ojo, comparado por el tamaño y estructura con un cristal de reloj de pulsera  Se inserta en la esclerotica a nivel del limbo, en el surco esclerotico  Enfoque, protección de tejido  Se divide en 5 capas: epitelio, capa de bowman, el estroma, la membrana de descemet y el endotelio.  No tiene vascularización: nutrición o2 del humor acuoso  La transparencia de la cornea se debe a su estructura uniforme, avascularidad y poca turgencia.  Patologías: queratitis, queratococo, distrofias, queratoconjutivitis seca, megalocornea  Limbo esclero corneal: superficie que delimita la cornea y la esclera JHOSELY PIZARRO PEREZ

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Refracción: ejemplo, mirar una moneda en la piscina. Es lo que tiene que hacer el ojo para llevar la imagen. Úvea: constituida por iris, cuerpo ciliar, coroides. Conforma la capa media vascular del ojo y se protege por la cornea y la esclerotica. Aporta riego sanguíneo a la retina. Iris  Diafragma del aparato óptico  Es la extensión anterior del cuerpo ciliar  Superficie plana con una abertura redonda situada en su centro, la pupila  Se situa contiguo a la superficie anterior del cristalino y divide la cámara anterior de la posterior.  Dentro del iris esta: musculo dilatador, capa pigmentaria, esfínter muscular.  Color del ojo  El iris controla la cantidad de luz que entra en el ojo Cuerpo ciliar  Es mas o menos triangular en un corte transversal, se extiende hacia adelante desde el extremo anterior de la coroides hasta la raíz del iris (6mm)  Constituido por una zona anterior corrugada, la parte plegada y una zona posterior aplanada, la parte plana  Los procesos ciliares se originan en la parte plegada Coroides  Segmento posterior de la uvea, entre la retina y la esclerotica.  Se constituye por 3 capas de vasos sanguíneos coroideos: grandes, medianos y pequeños. Cristalino  Estructura biconvexa, avascular, incolora y casi transparente  Grosor de 4mm y diámetro de 9mm  Es una membrana semipermeable que admite agua y electrolitos  Con el avance de la edad se producen de manera continua fibras laminares subepiteliales, por tanto el cristalino se vuelve poco a poco mas grande y menos elástico durante el transcurso de la vida Biomicroscopio: puede estudiar los detalles de los bordes de los parpados y las pestañas, las superficies conjuntivales palpebral, asi como bulbar,la película de lagrimas sobre la cornea, el iris y el humor acuoso. A través de una pupila dilatada también puede examinarse el cristalino y el humor vítreo anterior. Miosis: contracción → parasimpático 3° par Midriasis: dilatación →simpática 3 par Esclera:  capa resistente, flexible y fibrosa  es la cobertura fibrosa protectora exterior del ojo, la cual consiste casi por completo de colágeno.  Es densa y blanca, se continua con la cornea por delante y con la vaina dural del nervio óptico por atrás. 

3ra CLASE OPTICA Y REFRACCION

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Información visual captada por el ojo, enfoca en la retina Transforma estimulo luminoso. N:O estimulo nervioso 

Refracción : son los fenómenos físicos que el ojo realiza, que determinan que los rayos luminosos de un objeto o estimulo se focalicen o incidan en la retina. Depende de 3 elementos: - Velocidad - Frecuencia - Amplitud de onda  En distintos medios ópticos, la velocidad y la longitud de onda de luz cambia, pero la frecuencia es constante.  El color de un objeto depende de la frecuencia, asi el color de un rayo de luz no se altera al pasar por medios ópticos. Índice de refracción:  si la velocidad de un rayo luminoso se altera por un cambio en el medio óptico, se producirá refracción del rayo.  El efecto de una sustancia óptica es la velocidad de la luz, se expresa como su índice de refracción.  Mayor índice de refracción → menor velocidad de luz→ mayor efecto sobre la refracción. 

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La dioptria: es una medida de la potencia de la lente derivada del método algebraico de cálculos ópticos. Las lentes de alto poder deben describirse por 3 valores 1. Radio de curvatura 2. Índice de refracción 3. Espesor Prismas. Esta constituido por un material transparente con superficies planas no paralelas, tiene una base, un vértice y se especifica por su poder y la orientación de su base, produce refracción de la luz hacia su base y el objeto visto a través de un prisma se observa desviado hacia el vértice del prisma.  El poder del prisma se mide en dioptrias de prisma  Una dioptria de prisma desviado hacia el vértice del prisma….

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Concepto de 3 lentes Acuoso cristalino vítreo  La cornea casi no tendría poder de refracción, solo da forma a la curva anterior de la lente acuosa.  El cristalino, su índice de refracción varia en toda la extensión de su espesor.  El vítreo, efecto principal sobre el aumento.

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Acomodación: el ojo cambia su poder de refracción para enfocar objetos cercanos, es el resultado de cambios en el cristalino. La contracción del musculo ciliar produce engrosamiento y aumenta la curvatura del cristalino quizás debido a la relajación de su capsula

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Agudeza visual: es la cuantificación de la capacidad de visualizar un objeto. medimos a través de la carta de snellen. El poder promedio de resolución del ojo en 1 minuto de arco.

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Carta de snellen: esta formada por cuadros de 5x5 unidades , la carta de tamaño 20/20 tiene un Angulo visual de 5 minuto de arco a 6.10 m (8,7 mm de ancho y alto) el ojo disminuye a esta distancia una imagen en 350 veces. ERRORES DE REFRACCION EMETROPIA Sin error de refracción, paciente normal

AMETROPIA Defecto de refracción en el ojo que impide que las imágenes se formen debidamente en la retina. PRESBICIA perdida de acomodación. no hereditaria, por edad→ endura el cristalino. Lentes (+) compensa la perdida de potencia del cristalino 40 años: +1D 55: + 2,50 45+ 1,50 D 60: +3 50+ 2D MIOPIA  La imagen de un objeto se enfoca antes de la retina. no acomoda el ojo. El ojo mas es mas grande (normal: 24mm). La imagen cae delante de la retina, cada mm mas grande = 3DIOP  Es evolutiva y hereditaria  Aumenta hasta los 24 años. El paciente se acerca y logra poner la imagen sobre la retina (punto lejano) es el único que se favorece de la presbicia. -

miopía axial: el ojo es mas grande que el promedio…..longitud axial. 1mm= 3 DIOP miopía de refracción: cuando los elementos de refracción producen mas refracción Punto lejano. Cuando al acercar el objeto a menos de 6 metros, la imagen logra hacer foco en la retina. El paciente miope logra leer en el punto lejano sin anteojos incluso cuando alcanza la presbicia. Para corregir la imagen en la miopía se usan lentes cóncavos (-) desplazan la imagen hacia atrás hacia la retina

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Complicaciones: procesos degenerativos de la retina, desprendimiento de la retina, alteraciones emocionales.

HIPERMETROPIA  trastorno de visión a la distancia en ojo no acomodado, enfoca imagen detrás de la retina.  Es hereditario, el paciente nace con un ojo mas chico, es el que mas usa el cristalino. -

Reducción de la longitud axial: si no es muy alta + acomodación, una persona joven logra una imagen distante clara y ++ acomodación logra una imagen clara de cerca → fatiga del ojo JHOSELY PIZARRO PEREZ

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 La hipermetropía que no se puede corregir por acomodación se denomina hipermetropía manifiesta →ambliopia  Por deprivacion en niños → bilateral  Correlación refleja entre la acomodación y la convergencia…  La hipermetropía puede causar: estropia, ambliopía monocular HIPERMETROPIA LATENTE Lee 20/20 → anula acomodación (gotas tropicamida) Hay dolor de cabeza y fatiga El paciente con hipermetropía manifiesta va desarrollar una ambliopia→ falta de desarrollo de la visión. Edad para tratar: la edad plástica de la visión termina a los 5 años. Se debe tratar antes.

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ASTIGMATISMO  Cuando el ojo produce una imagen con multiple puntos o líneas focales. Depende de la cornea 

ASTIGMATISMO REGULAR: cuando las líneas focales están y se definen mejor, en los dos meridianos principales, en angulos rectos y dentro de los 20 ° horizontal y vertical.  De regla: mayor poder Meridiano vertical → jóvenes .  Contra la regla: mayor poder meridiano horizontal→ ancianos.

 A IRREGULAR: Es oblicuo fuera de los 20°  Causas: Anormalidades de la cornea y cristalino  corrección con lentes cilíndricos 

historia y evolución de la refracción normal Nacimiento hipermétrope Emétrope  cornea mas curva (-) 1 año.  cristalino mas esférico (-) 6 años.  1 axil mas corto (17,3 mm)… 3 años  (24,1 mm) 10 a 15 años.  Presbicia 5° década.

ANISOMETROPIA: un ojo medida diferente al otro. ANISEICONIA: un ojo capta una imagen diferente al otro. CORRECCION DE LOS ERRORES DE REFRACCION a) Anteojos. b) Lentes de contacto c) Cirugía queratorefractiva d) Lentes intraoculares. METODOS DE REFRACCION  Refraccion subjetiva: probamos con lentes  Refraccion objetiva: refracción ciclopegica. TEMA # 4 JHOSELY PIZARRO PEREZ

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PARPADOS Y APARATO LAGRIMAL MIODISOPSIA: manchitas que proyectan. PARPADOS: piel, musculo y tejido fibroso que protegen el globo ocular  Su gran movilidad se debe a la elasticidad, al tejido areolar por debajo de la piel permite una gran dilatación.  VII PAR: inervación, cierra los parpados. MUSCULO ORBICULAR: tiene 3 partes - Orbitaria: cierre enérgico. - Preceptal Bombeo de lagrimas - Pretarsal  Todo esta situado sobre un cartílago tarso. Del tarso nace el tabique orbitario comunicándose con fibras. También hay un cojinete, musculo elevador de parpado superior, una capa muscular→ musculo tarsales.  El superior es mas grande y tiene un repliegue, este es inexistente o está… da la característica típica de diferenciación facial.

INFECCIONES E INFLAMACIONES  ORZUELO: es una inflamación glandular + una infección.  Inflamación de glandulas palpebrales…  Dolor, enrojecimiento, hinchazón  Causado por infección staphylococica  TX: Compresas calientes y provocar el drenaje  CHALAZION: En aspecto casi lo mismo que un orzuelo  Inflamación granulomatosa, estéril e idiopática  Produce hinchazón pero no dolor ni secreción purulenta.  Si no se reabsorbe espontáneamente se debe drenar.  BLEFARITIS: Inflamación de los bordes de los parpados, implantación de pestañas.  Anterior: Inflamación bilateral crónica de los bordes del parpado  Staphylococica → ulcerativas  Seborreica → no ulcerativa.  Síntomas: ardor, plurito, ojos enrojecidos, escamas en el nacimiento de las pestañas.  Staphylococica: escama seca, enrojecimiento, ulceras.  Seborreico: sin ulceras.  Mixtas: pueden complicarse con chalazión u orzuelo.  Posterior: es la inflamación, secundaria de la difusión de las glándulas palpebrales    

Crónica, bilateral, puede coexistir con la anterior Parpado, conjuntiva y cornea Hiperemico, telangentacia Tratamiento: - ATB sistémico, prolongado, a dosis baja. Tetraciclina Esteroides tópicos a corto plazo - Mantener limpio el borde de los parpados

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Apretar las glándulas para que no se obstruya

DEFORMACIONES ANATOMICAS  ENTROPIO.- viraje hacia adentro del parpado. Puede ser: - Involutivo: personas mayores, espástico o senil - Cicatrizal - Congénito TX: siempre quirúrgico  TRIQUIASIS: roce de las pestañas con la cornea  DISTIQUIASIS: crecimiento de pestañas accesorias con parpado normal TX: quirúrgico    

ECTROPION: eversión del borde del parpado inferior hacia afuera Generalmente bilateral, edad avanzada Flacidez por los años o consecuencia de parálisis facial. Tx: quirúrgico

 COLOBOMA: falta de una porción del parpado por el cierre incompleto.  EPICANTO: repliegue exagerado con el canto interno. Muy frecuente en el recién nacido.  BLEFAROTOSIS O PTOSIS PALPEBRAL: ubicación anormal del parpado superior. TUMORES MAS FRECUENTES - BENIGNOS: Nevus, papilomas, xantelasmas, hemangioma MALIGNOS: carcinoma, sarcoma, melanoma. APARATO LAGRIMAL  Incluye elementos para la produccion y drenaje de las lagrimas  Aparato excretor : La mayor parte delas lagrimas esta formada en la glandula lagrimal principal. Lóbulo orbitaris Lóbulo palpebral  La secreción de la glandula lagrimal principal →emociones →epifora  Las glándulas accesorias: 10° parte del volumen tota, con esta parte se abastece el organismo normal para mantener la lubricación.  Para que se formen las lagrimas intervienen glándulas de diferente naturaleza.  Las células caliciformes de la conjuntiva: mucinosa  Megonio y de seis: grasade las lagrimas  Glandula de bol: sudoríparas modificadas

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TRASTORNO DEL SISTEMA SECRETOR Alacrina: falta de produccion de lagrimas Hipersecreción lagrimal

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Lagrimeo paradójico: lagrimeo mientras se come. Fenómeno de marcus gum Dacrioadenitis: inflamación de la glandula lagrimal. Poco frecuente. En niños complicación de in inflamación viral (varicela, gripe, etc) En adultos coexiste con la gonorrea. Dacrioadenitis crónica: linfoma, leucemia, tbc Si se acompaña de inflamación de paratidas= síndrome de mickulis APARATO LAGRIMAL EXCRETOR  Comienza en los agujeros lagrimales  La glandula lagrimal y accesorias: produce la lagrima y por el parpadeo produce un cierre y bombea hacia el canto interno la lagrima por un mecanismo de cierre en cremallera luego por capilaridad son….  La porción especializada bombea lagrimas al saco, por gravedad al meato inferior.  Valvula de hasner: gran importancia, actua como tapon en RN evita que el liquido amniótico vaya a los pulmones. TRASTORNOS DEL APARATO EXCRETOR

DACRIOCISTITIS: inflamación del sacolagrimal  Habitual en lactantes y mujeres postmenopausicas  Tiene que haber obstruccion …  Síntomas: lagrimeo y secreción  Aguda: inflamación, dolor, secreción  Crónica: solo lagrimeo  TX:  aguda →atb  Crónica → gotas  Única solución desobstruir zona afectada  Dacriocistorinostomia LAGRIMAS O PELICULA LAGRIMAL  Capa delgada 7-10 micras  Función:  humedecer y lubricar  proporcionar superficie lisa  inhibir el desarrollo de germenes  nutrir estructuras adyacentes  tiene 3 capas  superficial: lipidica  media: acuosa→moja y lubrica  interna: mucinosa →relacion entre lagrima y tejido corneal adyacente

PATOLOGIA ORBITARIA 1. Exoftalmos o Proptosis Hay una masa que ocupa un lugar en la órbita. Se clasifican en:  Proptosis axil: masa dentro del cono muscular JHOSELY PIZARRO PEREZ

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 Proptosis no axil: en dirección contraria a masa ocupante, masa ocupante fuera del cono muscular. Puede ser:  Benigna: no signos inflamatorio, no síntoma  Maligno: inflamación, dolor, edema de parpado Se puede originar la masa o tumor a partir de musculo, tejido conjuntivo, hueso, vasos o nervios. La masa pu ede ser neoplasica y quística. Estudios complementarios: tomografía axial, resonancia magnética (masa blanda o vascular), rayos x (lesión de pared orbitaria), biopsia con aguja fina

Pseudoproptosis: no enfermedad orbitaria. Ejemplo: - miopía.- ojo grande, no tumoración - buftalmos.- glaucoma - retracción palpebral.- cicatrices que deja expuesto el globo ocular Signos y síntomas: diplopía, dolor, inflamación, infiltración, no alteración de la agudeza visual, a no ser que haya lesión del nervio óptico. La proptosis se mide por el exoftalmometro de Hertel 2. Celulitis orbitaria Inflamación e infección de la orbita uni o bilateral Es la proptosis > frecuente: - en niños -en ancianos - en Inmunodeprimidos Antecedentes: traumatismos, sinusitis Clasificación: preseptal y postseptal -preseptal.- solo parpados superior e inferior, hay triada de Celso, leucocitosis -postseptal.- además invade la órbita, exoftalmos, quemosis, limitación de movimientos musculares, disminución de la agudeza, edema de papila, fiebre Etiología: Haemophilus, streptococos, stafilococos Complicaciones: sepsis, meningitis, trombosis seno cavernoso, alteración del II al VI par craneal. Tratamiento: ATB oral dicloxacilina+cefotaxima (preseptal), internación +ATB EV x10dias (postseptal) 3. Oftalmopatia de Graves Más frecuente en niños, puede ser unilateral o bilateral. Oftalmopatia

hipertiroidismo,

enfermedad autoinmunologica. Signos y síntomas: retracción palpebral, limitación de la mirada hacia arriba, infiltración linfocitaria, diplopía, aumento de la presión intraocular, neuropatía óptica, exposición de la cornea. Tratamiento: hidratar la cornea, derivar al endocrinólogo, radiación orbitaria, descompresión quirúrgica de la orbita JHOSELY PIZARRO PEREZ

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4. Pseudotumor inflamatorio Enfermedad inflamatoria de causa desconocida, se presenta en niños y adultos. Puede ser: - unilateral.- inicio rápido, dolor, inflamación difusa -bilateral.- linfoma sistémico Tratamiento: corticoides, radiación 5. Quiste dermoide Tratamiento: quirúrgico

estético

6. Anormalidades vasculares Fistula entre la arteria carótida y seno cavernoso Causas: traumáticas (accidente en moto) Clínica: hay movimientos pulsatiles 7. Tumores primarios en la orbita  Hemangioma capilar Unilateral o bilateral en parpados, crece dentro de los primeros 6 meses, aumenta de tamaño hasta el primer año de edad, tiene una involucion lenta, de buen pronostico, la conducta es expectante, rara vez se utiliza tratamiento local con prednisona VO  Hemangioma cavernoso Mas frecuente en el adulto, alrededor del nervio óptico, es de buen pronostico, no compromete la visión, no se trata, si compromete la visión se realiza cirugía. Aparece en la tercera etapa de la vida.  Linfangioma Similar al hemangioma, sangra en un momento y aumenta la proptosis, tiene extensión hacia orofaringe y senos, tiene pronostico reservado, el tratamiento es quirúrgico.  Rabdiomiosarcoma Mas frecuente en niños (maligno), considerado como tumor de fin de semana, por su rápida evolución, si se realiza diagnostico temprano la evolución es favorable, actualmente se realiza quimioterapia y radioterapaia.  Glioma Enfermedad de Vhon Reklinnhauser, hay atrofia de papila, manchas de color café  Tumor de glandula lagrimal Un 50% es benigno y el otro 50% maligno (mas frecuente), hay dolor, en la radiografia hay escotadura por invasión al hueso, ptosis.  Tumores metastasicos En mujeres metástasis a mama y en hombres mas frecuente en pulmon.

8. Tumores secundarios De la orofaringe: meningioma

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CORNEA 1. Introducción La cornea es a la vez una membrana protectora y al mismo tiempo la ventana por donde entra la visión hacia la retina, la cornea tiene una particularidad, es transparente puesto que de otro modo no permitiría el paso de la visión. Esta transparencia se debe a: - estructura uniforme - avascularidad - falta de turgencia.- estado de deshidratación relativa gracias a la acción de la bomba que posee el endotelio y ela evaporación de la película lagrimal que se torna hipertónica y absorbe mas liquido del estroma. El endotelio es mas importante que el epitelio, las lesiones físicas o químicas producidads al epitelio producen un daño pasajero (se regenera), en cambio cuando la lesión se produce en el endotelio la lesión es permanente provocando la perdida de transparencia (no se regenera) y dificultad de la visión. Los fármacos que deben ingresar al globo ocular deben ser lipo e hidrosolubles. Liposoluble para atravesar el epitelio, e hidrosoluble para atravesar el estroma. 2. Resistencia corneal a las infecciones El epitelio es la barrera mas importante para evitar infecciones corneanas cuando esta intacto, una vez lesionado o destruido y la capa de Bowman son vulnerables y susceptibles a hogos, bacterias, y virus. Pero aun con lesión se requiere una inoculación intensa para producir lesión o tratarse de huésped inmunocomprometido (como en pacientes con dosis prolongada de corticoides o también alcoholicos en los que la moraxella es el agente etiológico como oportunista para producir infección corneal) 3. Fisiología Siendo la cornea tan exquisitamente inervada por fibras sensitivas, toda lesión o cuerpo extraño causara dolor, y fotofobia y empeorara con los movimientos, por este motivo en toda lesión corneal se debe hacer vendaje ocular para no provocar mas dolor. Si la lesión es central enturbian la visión, si son periféricos no. La fotofobia se debe a la contracción dolorosa del iris inflamado sin embargo el dolor y fotofobia es mayor en la queratitis herpética lo que le da un valor diagnostico y esto se debe a la hipoestesia que causa esta enferemedad y aunque hay lagrimeo y fotofobia, no existe secreción mientras no se complique con infección bacteriana. Todo el polo anterior y medio transparente se debe estudiar con luz magnificación y utilizar colorante como fluorozeina (que colorea zonas de epitelio lesionado) y por ultimo instilar una gota de anestesia. JHOSELY PIZARRO PEREZ

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Dentro de los estudios de laboratorio es bueno hacer investigación en fresco para ver si existen hongos o bacterias. 4. Ulceración corneal Toda ulcera corneal provocara cicatriz (leucoma) mientras mas central sea habrá mayor disturbio en la visión, las lesiones se provocan en trabajadores industriales, evitándose si se utiliza protectores adecuados. Esta ulceración puede ser de dos tipos: a. Central.- se producen en el area de la pupila, posterior al daño del epitelio, lejos del limbo vascularizado y pueden ser micoticas, bacterianas y virales. Ejemplo: Queratitis micotica Antes solo en trabajadores agrícolas, por lesiones provocadas por vegetales, ahora también se ve en trabajadores urbanos por uso de corticoides, se necesitara de una inoculación importante y nunca sucederá en cornea sana. Signos y síntomas: dolor, infiltrado grisáceo e hipopion (células inflamatorias, exudado purulento que hace nivel en el fondo de saco anterior de la cámara anterior), gran inflamación, lesión satélite, sus placas tienen borde irregulares con reacción intensa en la cámara anterior. La mayor parte se producen por candida, fusarium o aspergillus. Tratamiento: calmar el dolor, reposo ocular, iniciar lo antes posible antimicóticos como natamicina, nistatina, miconozol, anfotericina B, quetoconazol. b. Periférica.- se producen por fuera de la pupila, se debe a fenómeno de sensibilización localizado en zona periférica a la cornea, son dolorosas y responden a tratamiento con corticoides, las variedades son:  Infiltrado y ulcera marginal Benigna pero dolorosa, secundaria a conjuntivitis bacteriana aguda o crónica, no contiene bacterias, comienza como infiltrado luego se agrandan y puede resolverse en 7-10dias  Queratoconjuntivitis flictenular Se debe a hipersensibilidad al bacilo de la TBC, se forma acumulo de macrófagos y linfocitos y son bilaterales, no tratados puede durar de 10-14dias pero con corticoides se acorta este periodo  Ulcera corneal por deficiencia de vitamina A Es frecuente en niños con grado de desnutrición, en el centro dela cornea, bilateral e indolente, es muy grave 5. Padecimientos degenerativos  Queratocono Enfermedad degenerativa bilateral en forma reactiva autosomica en la segunda década de la vida, puede ocurrir en todas las razas, evolucionar produciendo rotura de la célula y degeneración de queratocitos, la cornea comienza a deformarse y produce la visión borrosa y JHOSELY PIZARRO PEREZ

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entre sus signos el signo de Munson que al hacer mirar al paciente hacia abajo se nota la deformación de la cornea al deformar el parpado inferior en la microscopia se observan las líneas de VOGT(patognomónico). En los primeros estadios del queratocono se resuelve con lente de contacto duro o fijo, el blando no sirve porque se adapta al queratocono. El queratocono evoluciona y puede detenerse en algún momento o influenciar a la visión, haciendo recurrir necesariamente al trasplante de cornea. Tratamiento: antes trasplante de cornea, ahora se coloca en el espesor de la cornea anillos.  Arco senil En algunas personas ocurre en edad temprana, se produce círculos no pegados al limbo, respetando 1cm o mas, evoluciona hasta juntarse y formar un arco, degeneración corneal periférica bilateral frecuente, nunca perturba la visión, respeta el centro de la cornea 6. LENTES DE CONTACTO Se lo utiliza desde hace 100 años aunque inicialmente por materiales usados ni tuvieron el éxito de la actualidad, hay dos clases de lentes de contacto: los duros o rígidos y los blandos o gelatinosos ( estos tienen variedades como lente de uso diario o de uso prolongado dentro de este esta los lentes semanales y mensuales. Los lentes de contacto fueron ideados para solución refractiva, en la actualidad se los usa con fines cosméticos para no usar lentes para la visión o cambiar el color del iris

CRISTALINO El cristalino tiene la utilidad de llevar en foco la imagen a la retina, esta suspendido por la zona de Zin, esta por detrás del iris y adelante se relaciona con el humor acuoso, el cristalino es avascular.

Al envejecer se reduce la capacidad del cristalino, dentro de los síntomas de presbicia, esta la disminución de la capacidad para la vista cercana, visión borrosa sin dolor, si hay luxación aparece la vista afaquica, perdida de la visión (catarata).

El cristalino se examina mejor con pupila dilatada, con una lámpara de hendidura 1. Catarata Opacidad parcial o total del cristalino. Causa: el envejecimiento entre los 65-75 años, traumatismo, toxina, diabetes, herencia La razón de la catarata no es muy clara, hay acumulos proteicos por daños oxidantes. Cuando priva de una gran parte de la visión debe ser operada. Tipos de cataratas - catarata madura.- todas las proteínas del cristalino son opacas JHOSELY PIZARRO PEREZ

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-catarata inmadura.- cierta cantidad de proteínas transparente.  En su formación la catarata puede absorber agua del humor acuoso y volverse intumescente  En la catarata hipermadura las proteínas corticales se vuelven liquidas y pueden escapar a través de la capsula intacta dejando un cristalino contraído con una capsula arrugada  La catarata de Morgagni no es mas que una catarata hipermadura en la cual el nucleo del cristalino flota con libertad en las bolsa capsular. El grado de disminución de la visión por catarata es muy relativo, hasta que se vuelven densas lo suficiente para producir perdida de la visión, esta se medira a través de la tabla de Snellen

Catarata relacionada con la edad Por causas naturales, donde se produce inicialmente una esclerosis, la persona se miopiza en esta etapa (esclerosis nuclear), seria alteración en vivacidad de colores. Puede producir diplopía monocular, es lentamente progresiva, la cirugía es exitosa cerca del 90% recuperando la visión. Catarata de la infancia Pueden ser: -congenita.- presente al nacer, uni o bilateral, parcial o completa -adquirida.- después del nacimiento, de causa especifica (traumaticas, uveítis crónica, DM) Manifestaciones clínicas Las congénitas son frecuentes pero a veces sin trascendencia, son solo sectoriales, fuera del eje de la visión. Las significativas deben detectarse lo antes posible (si es unilateral debe ser operada antes del tercer mes) toda catarata unilateral producirá ambliopía, leucoria (pupila blanca). Las congénitas bilaterales simetricas no requieren tratamiento urgente Las Cataratas adquiridas no requieren urgente solución, porque el sistema visual ha madurado, no hay desarrollo de ambliopía y dependerá de tamaño, localización, densidad y opacidad. Tratamiento: quirúrgico Pronóstico: peor en unilaterales, en bilaterales el ojo se defiende y permite desarrollo de ambas Cataratas traumaticas Se producen por trauma cerrado o cuerpo extraño en cristalino, rifles de aire comprimido, flecha, perdigon, piedras. Se ve a través de la cornea el cristalino se blanquea y el ojo esta blando, hipotónico, habrá visión borrosa, enrojecimiento, hemorragia. Puede complicarse con infección, uveítis, desprendimiento de retina. Tratamiento: quirúrgico (intentara resolver no todo en una cirugía, en un segundo tiempo resolver toda la catarata)

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Catarata secundaria a enfermedad intraocular Catarata complicada, por efecto de enfermedad intraocular como glaucoma, uveítis y desprendimiento de retina Cataratas relacionadas a enfermedad sistémica Son bilaterales y tienen relación con DM, hipocalcemia, síndrome de Down, S. de Lowe y S. de Lewer Catarata toxica Por efecto de algún medicamento como corticoide, fenotiacinas, amiodarona, yoduro de fosfolina Catarata secundaria a opacificacion de capsula del cristalino postcirugia o trauma La postcatarata es la opacificacion de la capsula anterior, a causa de catarata traumatica parcial absorbida, o posterior a la extracción extracapsular de catarata. Es mas frecuente en niños

JHOSELY PIZARRO PEREZ

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