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• Dianne Aguilar Cotos

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OBTURACION DE CONDUCTOS RADICULARES Dra. Catalina Méndez de la Espriella Dra. Maria Mercedes Azuero Dra. Tania Lorenzana

INTRODUCCIÓN La endodoncia abarca muchos aspectos, cuando se trata de la endodoncia práctica, el debridamiento total del espacio pulpar, la creación de un selle apical y la obturación completa del sistema de conductos radiculares constituyen los objetivos principales. (1)(2) Es importante que el operador tenga los conocimientos y la habilidad para lograr a la perfección cada uno de estos objetivos, una vez más, cabe mencionar que la inadecuada instrumentación y conformación de los conductos radiculares influirá en la obturación de estos, por tanto en el selle y el éxito del tratamiento. (3) Una de las principales metas de la terapia endodóntica, es la obturación tridimensional del sistema de conductos radiculares, esto significa que el diente debe pasar a un estado lo más inerte posible para el organismo, impidiendo la reinfección y el crecimiento de los microorganismos que hayan quedado en el conducto, asi como la creación de un ambiente biológicamente adecuado y tenga lugar la cicatrización de los tejidos. (3)(4)(5) Se han desarrollado muchos materiales y técnicas para conformar la obturación de los conductos radiculares, el objetivo es la obliteración total del espacio radicular. Históricamente se habla de la utilización del oro, oxicloruro de zinc, parafina, amalgamas, plumas, puntas de plata, pastas a base de óxido de zinc y eugenol, pastas yodoformadas, con diversos grados de éxito y satisfacción. Sin embargo, el material de elección es la gutapercha ya que ha demostrado propiedades físicas y químicas aceptables asi como toxicidad e irritabilidad mínima. Es por ello que en esta revisión solamente se abarcará dicho material. (2)(4)(5) Se han propuesto numerosas técnicas de obturación, como la condensación lateral con gutapercha fría y sus variaciones, cono único, técnica de condensación vertical propuesta por Schilder, técnica con vástagos plásticos o metálicos cubiertos por gutapercha, técnica termomecánica y las de inyección termoplastificada. Todas y cada una de ellas han reportado ventajas y desventajas cuando se comparan entre ellas, sin embargo, todo dependerá de la comodidad y habilidad del operador para llevarlas a cabo. Es imposible determinar la complejidad del sistema de conductos radiculares tanto clínica como radiográficamente. Esto nos presenta muchas dificultades en el momento de la limpieza y obturación, ya que esta comprobado que la persistencia de restos orgánicos y bacterias en las irregularidades pueden interferir en los resultados del tratamiento endodóntico. (4) El propósito de este artículo es, recopilar en la literatura los aspectos de la obturación del sistema de conductos radiculares sus principios, materiales y técnicas.

PRINCIPIOS DE LA OBTURACIÓN Es muy importante mencionar que la obturación debe conformarse tridimensionalmente (Schilder 1967) y que esta dependerá significativamente de la calidad de la limpieza y conformación del canal, asi como de los materiales utilizados, su uso y la interpretación radiográfica del proceso. (2)(6) La inhabilidad para rellenar el conducto en tres dimensiones consistirá en la formación de espacios tanto apical como coronalmente o internamente dentro de la masa de gutapercha, produciendo vías de filtración, que favorecerán el crecimiento bacteriano o la reinfección. (2)

Lo anterior esta confirmado por el estudio de Washington, realizado por Ingle el cual aborda los éxitos y fracasos endodónticos, sugiriendo que la incompleta obturación del conducto constituye la principal causa de fracaso endodóntico en un 60%. (1)(5) Cuál debe ser la extensión adecuada de la obturación del conducto radicular, ha sido tema de discusión desde siempre. Se sabe que los límites anatómicos del espacio pulpar son la unión cementodentinaria en la parte apical y la cámara pulpar en la porción coronal. Kuttler, claramente demostró que la unión de la dentina con el cemento se encuentra a 0.5 - 0.7 mm de la superficie externa del agujero apical y que mas allá de esto continúan las estructuras periodontales. Es por ello que desde hace más de 50 años aproximadamente, se prescribe que este sea el límite hasta donde debe extenderse la obturación del conducto radicular. Sin embargo, muchos no están de acuerdo con esta afirmación, y prefieren obturar hasta la superficie externa radiográfica de la raíz o después de esta, con el fin de producir una pequeña sobre obturación periapical. (1) Los objetivos de la obturación se resumen en eliminar todas las filtraciones provenientes de la cavidad oral o de los tejidos periapicales en el sistema de conductos radiculares y sellar dentro del sistema todos los agentes irritantes que no puedan eliminarse por completo durante el procedimiento de limpieza y conformación del canal. La razón fundamental es que esta comprobado que la eliminación parcial del tejido pulpar, los microorganismos y sus productos son la principal causa de la necrosis pulpar y la posterior extensión al tejido periapical. (2) Previo a la obturación de los conductos, algunos recomiendan la remoción del barrillo dentinario, que no es más que la combinación de detritos orgánicos e inorgánicos presentes en las paredes del canal seguido al debridamiento. Técnicamente este barrillo impide la penetración y adhesión del material obturador dentro de los túbulos dentinarios, por lo que la retensión o remoción de este, puede influir la calidad de la obturación. (7)(8) Se han realizado numerosos estudios sobre la microfiltracion a través de la obturación de los conductos radiculares, para esto se han utilizado diferentes métodos como la penetración de tintas, radioisótopos, penetración bacteriana, etc. En un estudio realizado con dos diferentes métodos (penetración de tinta china y bacteriana) se demostró la presencia de filtración bacteriana en casos obturados con técnicas de gutapercha termoplastificada y sin remoción del barrillo dentinario, a diferencia de aquellos obturados en ausencia de este. (7)(8) Un conducto radicular puede obturarse cuando se ha ensanchado lo suficiente, no existe evidencia de exudado o hemorragia y se encuentra asintomático. Aunque si la molestia es leve se hace una excepción a esta última norma. (1)(3) Es importante recalcar la realización de un buen selle coronal, post-tratamiento endodóntico, escogiendo un adecuado cemento temporal, que no permita la filtración hacia los conductos radiculares, asi como el interés por parte del paciente y del operador en enfatizar la importancia en realizar la restauración definitiva a la menor brevedad posible. (9)(10)(11)

MATERIALES DE OBTURACIÓN Grossman, clasificó los materiales de obturación en: plásticos, sólidos, cementos y pastas. Este autor reiteró en 1940 la propuesta de Brownlee de 1900, sobre los requisitos para un material de obturación ideal:

 No irritar el tejido periapical.  Fácil de introducir en el conducto radicular.  Sellar herméticamente, lateral y verticalmente.  Volumen estable.  No contraerse después de insertarse.

 Bacteriostático, o al menos no favorecer el crecimiento bacteriano.  Biológicamente compatible y no tóxico.  Debe estar rápidamente disponible y ser fácil de esterilizar antes de su uso.  No teñir la estructura dentaria.  Radiopaco.  Fácil remoción, si fuese necesario. (1)(2)(3) La gutapercha por si sola no puede asegurar un selle hermético, por lo que para todas las técnicas de obturación se acompaña del uso de un cemento sellador. (12) En cuanto a los cementos selladores también se han propuesto muchos, se dispone de aquellos a base de óxido de zinc y eugenol, hidróxido de calcio, resinas epóxicas, ionómeros de vidrio y siliconas. (3)(13) Grossman enumeró requisitos y características de un sellador ideal e Ingle propuso dos más:

 Debe tener buena adhesión entre el material y la pared del conducto al fraguar.  Formar un sellado hermético.  Radiopaco.  Partículas del polvo finas para que se puedan mezclar fácilmente con el líquido.  No debe encogerse al fraguar.  No manchar las estructuras dentarias.  Bacteriostático o al menos no favorecer la reproducción de bacterias.  Fraguar con lentitud.  Insoluble en los líquidos bucales.  Biocompatible y no irritante para los tejidos periapicales  Soluble en un solvente común, por si fuese necesario retirarlo.  No ha de generar una reacción inmunitaria.  No debe ser mutagénico, ni carcinogénico. (13) Estos requerimientos ideales no los cumple una sola formulación, es por ello que existe una gran cantidad de materiales y técnicas para la obturación de conductos radiculares. (2)(3)

GUTAPERCHA Se considera el material de elección, sin importar el método que se utilice para obturar el sistema de conductos radiculares. La gutapercha fue introducida en Gran Bretaña como una curiosidad exótica. Antes de su uso en odontología, se utilizaba en la industria para la fabricación de corcho, fibras o hilos, instrumentos quirúrgicos, ropa, pipas, protección para buques, tiendas, sombrillas, pelotas de golf y para reemplazar papel. (1)(14) Por su inalterabilidad en agua fría, especialmente en agua salada durante el siglo IX fue utilizado como aislante para los cables del telégrafo. Luego su uso fue descartado en la industria ya que tuvo mayor éxito la vulcanización del caucho que la gutapercha. Es por ello que su plasticidad y relativa baja temperatura se situaban mejor en otras situaciones, y fueron estas cualidades las que llamaron la atención en odontología y se conoce en esta área

desde hace más de 100 años. (1)(14) Hill, en 1847 desarrolló la primera gutapercha o “empaste de Hill” como material para obturar el canal radicular, patentándola en 1848. Ya en 1867 Bowman la propuso, como material de primera elección. Esta reportado por Perry en 1883, su uso combinando alambres de oro cubiertos por gutapercha o tiras de gutapercha enrolladas en puntas y empaquetadas en el canal radicular. En 1887 se comenzó a fabricar las primeras puntas de gutapercha por la S.S., White Company y a proponerse diferentes formulaciones, pero fue con la introducción de las radiografías, que surgió la necesidad de adicionar un material que rellenara los espacios vacíos y se pensó en el uso de cementos selladores, para lo cual surgieron los compuestos fenólicos o derivados del formaldehído. En 1914 Callahan, propuso el reblandecimiento y la disolución de la gutapercha y de ahí en adelante surgieron muchos materiales propuestos como agentes selladores utilizados junto con la gutapercha. (2) La gutapercha es un polímero orgánico natural con un peso molecular de 10 4 hasta 106. Este producto es producido por los árboles de la familia Sapotaceae, principalmente del género Palaquium o Payena, originario de las islas del Archipiélago Malayo. (1)(2)(14) La gutapercha químicamente pura existe de dos formas cristalinas: alfa y beta y pueden ser convertidas una a la otra y viceversa dependiendo de la temperatura. (1)(2)(13)(14) En cuanto a las propiedades físicas, existen muy pocas diferencias, se relaciona más a los diferentes niveles de enfriamiento a partir del punto de fusión. (1) La forma alfa proviene directamente del árbol, aunque la forma disponible como se encuentra comercializada es la estructura beta. Actualmente se está adoptando la forma cristalina alfa, debido a que la fase alfa sufre una menor contracción y las presiones durante la compactación, pueden compensar mejor cualquier contracción que se produzca. Este cambio parece lógico, ya que al calentar la fase beta (37°C), la estructura cambia a alfa (42 °C - 44°C) y finalmente a una mezcla amorfa (56 °C- 64 °C) y como consecuencia la gutapercha sufre una contracción o encogimiento significativo. (2) La composición química de la gutapercha, varia dependiendo la casa fabricante. Normalmente, tienen entre un 19-22% de gutapercha, 59-75% de óxido de zinc y en pequeños porcentajes ceras y resinas, agentes colorantes, antioxidantes y sales metálicas. Se ha comprobado que los altos índices de óxido de zinc le confieren una actividad antimicrobiana o como mínimo inhiben el crecimiento bacteriano. En un estudio realizado por la Universidad de NorthWestern se encontró que este contenido incrementa la fragilidad de los conos y reduce su resistencia a la tensión a diferencia de otro estudio que reporta que el contenido de gutapercha es el que le confiere fragilidad a las puntas. (1)(2)(14) La gutapercha se encuentra disponible en forma de conos con tamaños estandarizados (siguen las normas de la ISO con respecto a las limas) y no estandarizados (extra-fino, finofino, medio-fino, fino-medio, medio, medio, medio-grande, grande y extra-grande). Estos últimos se utilizan como accesorios en algunas técnicas de obturación, sin embargo son los de primera elección en la técnica de compactación vertical con gutapercha reblandecida con calor. Existen otras formas disponibles dependiendo la técnica de obturación, pueden ser en forma de bolitas o de cánulas (técnica termoplastificada) y otras en formas de jeringas calentables (termomecánica). (2)(13) La gutapercha como material de obturación, presenta muchas ventajas: facilidad de compactación y su adaptación a las irregularidades del conducto, puede ser reblandecida con calor o solventes químicos (xilol, cloroformo, benceno), es inerte, buen estabilidad dimensional, no alergénico, radiopaco y de remoción fácil. Pero también presenta desventajas como la carencia de rigidez y adherencia, y la necesidad de tope apical ya que puede ser desplazada fácilmente mediante presión. (1)(2)(13) Indicaciones para el uso de gutapercha, como material de obturación de conductos radiculares: 1.

En dientes que requieran núcleo, para el refuerzo de la restauración coronaria.

2.

Siempre que se trabaje con paredes irregulares o configuraciones no circulares (ovalada, en forma de riñón, en "moño") ya sea debido a la anatomía del conducto o como resultado de la preparación.

3.

Cuando se prevee la presencia de un conducto lateral o accesorio y cuando se determina la presencia de foraminas apicales múltiples o en casos de resorción interna.

4.

En conductos extremadamente anchos, porque es posible fabricar un cono de gutapercha adaptado al caso individual tratado. (2)

La obturación de los conductos radiculares con gutapercha y un sellador es el método biológicamente más adecuado y más seguro a largo plazo. Existen diferentes técnicas de aplicación de la gutapercha como la técnica de cono único, cono seccionado, condensación lateral, vertical, termomecánica y las termoplastificadas. (3)

TÉCNICA DE CONDENSACIÓN LATERAL O COMPACTACIÓN LATERAL EN FRIO

Por su eficacia comprobada, sencillez, control del límite apical de la obturación y el uso de un instrumental simple han determinado la preferencia de su elección, convirtiéndose en la técnica más utilizada. Es eficaz para casi todos los conductos radiculares y requiere una preparación de estos en forma de embudo con una matriz apical sobre dentina sana. Esta técnica ha sido utilizada por mucho tiempo y ha sido el patrón con el que se comparan otras técnicas. (1)(2)(3)(13) Resumen de la técnica: 1. Una vez concluida la instrumentación y conformación del conducto correctamente, se irriga y se seca con puntas de papel. 2. Se elige un cono o punta de gutapercha estandarizada del mismo calibre que la lima más amplia que fue utilizada hasta la longitud de la conductometría (lima apical principal) y el cono principal se desinfecta con hipoclorito de sodio. 3. Se introduce el cono principal al conducto hasta la longitud de trabajo y se verifica visualmente su ajuste o agarre apical (sensación de resistencia táctil) y radiográficamente. (Conometria) 4. Se marca o se corta el cono de gutapercha a nivel del borde oclusal externo. 5. Se mezcla el cemento sellador y se coloca en el conducto mediante lima, léntulo, instrumental ultrasónico o también barnizando el cono principal y/o punta de papel. La consistencia del sellador debe ser filamentosa o según las especificaciones del fabricante. La cantidad que se introduce es tal que la pared del conducto quede recubierta en su totalidad. Se coloca el cono principal firmemente hasta que llegue a la longitud de trabajo. 6. Colocación del cono principal e inserción del espaciador a 0.5 -1 mm de la conductometria. Una vez se alcance esta longitud el cono principal esta condensando lateral y verticalmente moviendo el instrumento en un arco aproximado de 180°, en los canales curvos se reduce el movimiento del espaciador dependiendo el grado de curvatura, se compacta el cono hacia el lado de la curvatura creando un espacio para los conos accesorios. La elección de los conos se basa en el tamaño del espaciador utilizado. El instrumento elegido debe alcanzar la longitud de trabajo. En caso de conductos curvos, los espaciadores de acero inoxidable deben precurvarse o mejor aún utilizar de níquel- titanio. 7. Utilizando un espaciador, se produce lateralmente lugar para introducir una punta de gutapercha accesoria (estandarizada o no estandarizada) con un poco del cemento sellador. Este paso se repite hasta que se llena el conducto y el espaciador pueda penetrar solo 2-3 mm en la entrada del conducto. 8. Se toma una radiografía (prueba de la obturación o penacho) con objeto de verificar si existen espacios o sobre obturación. En caso de estar todo correcto, se continúa con los pasos siguientes. 9. Se corta el exceso de los conos

de gutapercha (penacho sobresaliente de la cámara pulpar) a nivel de la unión cementoesmate, con un instrumento caliente o un dispositivo especial de calentamiento (Touch n’ Heat) haciendo condensación vertical con el lado obturador del mismo. 10. Limpiar la cámara pulpar de los restos de cemento sellador y gutapercha, varios autores proponen humedecer una torunda en cloroformo o xilol para completar la limpieza. 11. Sellar la cámara pulpar con un cemento temporal para posteriormente restaurarlo definitivamente. 12. Retirar el dique de hule y tomar dos radiografías finales (ortorradial y distoradial). (1)(2)(3)(13) Es muy importante tener en cuenta escoger el espaciador adecuado, los espaciadores digitales según las normas ISO proveen una obturación homogénea y hermética, seguramente debido a la libertad de movimiento y rotación de éste. En un estudio realizado por Dang y Walton en 1989, demostraron que los espaciadores cónicos causan cuatro veces más deformaciones con expansión de la dentina que los espaciadores digitales estandarizados. (3)(15) También esta descrito que los conductos radiculares obturados con puntas de gutapercha de calibre 25 y con espaciadores digitales eran claramente homogéneos y no mostraban sobre obturación o formación de pliegues, al contrario de las puntas no estandarizadas fina-fina donde se ha encontrado sobre obturación en un 30%, huecos y alta de homogeneidad. (16) (Caso clínico, tomado de Atlas de Endodoncia. Editorial Masson, 2000)

Fig. 1 Radiografia inicial

Fig. 4 Preparación cemento sellador

Fig. 2 Conductometria

Fig. 5 Colocación del cono Principal

Fig. 6 y 7 Fig. 7 Colocación de los conos accesorios, a la longitud del espaciador.

Fig. 3 Conometría

Fig. 5 Condensación lateral

Fig.8 Fig. 9 Obturación completa Radiografia final

RESUMEN DE LA TÉCNICA

(Figuras tomadas de Atlas de Endodoncia. Editorial Masson, 2000)

Existen variantes de la técnica de obturación con condensación lateral:

 Condensación lateral con gutapercha fría plastificada químicamente o técnica de

impresión directa. La variante consiste en el empleo de un solvente (cloroformo, eucaliptol, etc.) para reblandecer el cono principal y asi asegurar que ese adapte mejor a las aberraciones en la porción apical del conducto, por lo tanto proveer un mejor selle a dicho nivel. Es entonces cuando se conoce la gutapercha en forma de cloropercha y eucapercha. (1)(2)(13)  Obturación con condensación lateral solo en tercio apical y la porción coronal con segmentos de gutapercha caliente o con la inyección de gutapercha termo plastificada o compactación termomecánica, todas las formas compactadas verticalmente. (2)

TÉCNICA DE CONO ÚNICO Esta técnica es rápida y relativamente fácil, consiste en la elaboración de un cono a la medida del conducto radicular; puede ser indispensable en aquellos casos de apexificación o cuando no se disponga del tamaño adecuado para la obturación. Normalmente se eligen dos o más conos, no estandarizados o la combinación de ambos. Los conos se reblandecen con calor hasta que se tornan pegajosos y se adhieren entre sí, estos se enrollan y fusionan con la ayuda de dos losetas de vidrio o con una espátula de cemento, hasta que se adquiere la forma y tamaño deseado. Otros proponen calentar las losetas, pero esto queda a conveniencia y habilidad de cada operador. El rollo debe rociarse con agua fría para endurecer la gutapercha antes de adaptarla al conducto. Finalmente se reblandece la porción apical con calor o por medios químicos para que se adapte a las irregularidades del conducto, se compacta tanto lateral como verticalmente y se comprueba radiográficamente. Es necesaria la condensación lateral para asegurar la obliteración total. (1)(2)

TÉCNICA DE OBTURACIÓN VERTICAL o TÉCNICA DE SCHILDER Fue propuesta en 1967 por Schilder, con el objetivo de que la obturación subsiguiente a la conformación del conducto se realice de manera tridimensional. Propuso la obturación con gutapercha caliente en el conducto y condensada en sentido vertical y asi asegurar que las vías de salida del conducto se obturen con mayor cantidad de gutapercha y menor de sellador. (1)(13) La condensación vertical con gutapercha caliente es considerada como el mejor método para obturar el sistema de conductos, ya que provee un mejor selle apical. Se ha reportado que esta técnica produce menor cantidad de estrés que la técnica de condensación lateral evitando la posibilidad de fracturas. Sin embargo, Wollard et al. demostraron que la técnica de condensación vertical, producía una mayor cantidad de cracks en la dentina que la condensación lateral. (6) (17)18I) Esta técnica se compone de un conjunto de 9 condensadores (Condensadores de Schilder), el tamaño de los instrumentos van desde el calibre 8 de 0.4 mm y aumenta 0.1mm por instrumento hasta el calibre 12. Estos espaciadores presentan marcas a intervalos de 5 mm, con lo cual es posible controlar la longitud también dentro del conducto. (3) Se emplean 3 espaciadores que son de un calibre ligeramente menor al diámetro del conducto ensanchado. El más pequeño debe llegar hasta 4-5 mm del orificio apical, sin quedar encajado en el conducto y en el tercio coronal, el espaciador más grueso debe poder trabajar sin tocar las paredes del conducto radicular. Se escogerá un espaciador mas fino para el tercio medio el conducto. El espaciador se elige antes de probar el cono principal, para calentar la gutapercha se puede usar un espaciador calentado con un mechero de alcohol y una vez obturada la porción apical, se procede a obturar la parte coronal con segmentos de gutapercha de 2-4 mm. Sin embargo, son mucho mejor aquellos aparatos de calor, como el Touch n’ Heat 5004 (Analytic Technology), que calienta la gutapercha como máximo 45 °C y de este modo se plastifica por segmentos. (3) El Touch n’ Heat fue introducido por Johan Masreillez en 1982, con el propósito de eliminar el mechero y obtener control de la temperatura. Este aparato produce calor eléctrico instantáneo, concentrándolo al final de una punta especial. Dentro de sus indicaciones se menciona su utilidad en la remoción de excesos de gutapercha en cámara pulpar, retratamientos, desobturación para núcleos y reblandecer la gutapercha en la técnica de condensación vertical. (2)

Condensadores de Schilder. (Foto tomada de Endodoncia, Técnicas clínicas y bases científicas. Editorial Masson, 2001.)

Touchn’ Heat (Analytic Technology)

Comando de activación por contacto en el mango.

(Figuras tomadas de www.analytictechnology.com) Resumen de la técnica: 1.

2.

Después de la instrumentación, se escoge el condensador más fino que debe llegar a una distancia de 4-5 mm de la constricción apical y una punta de gutapercha no estandarizada, que corresponda a la forma cónica del conducto, se prueba a la longitud de trabajo y se comprueba radiograficamente. Se retira del conducto y en ese momento se nota una resistencia apical (tugback). Se cortan 0.5-1 mm del extremo. (Fig. 1a y 2a) La última lima K utilizada se recubre con cemento y se introduce a la longitud de trabajo.

3.

Una vez colocado el cemento y la punta principal, comienza la primera fase o downpack. Se secciona con calor la gutapercha a la altura del conducto, haciendo la primera condensación con el condensador más grueso. (Fig. 3a y 4a)

4.

Después de la primera condensación vertical, se introduce el espaciador caliente (Touch n’ Heat), se interrumpe el abastecimiento de calor, el metal se enfría y se elimina una pequeña cantidad de gutapercha pegada a la superficie, permitiendo introducir a más longitud el condensador más pequeño y se condensa la gutapercha. Esta y el cemento se distribuyen en tres dimensiones. (Fig. 5a y 6a)

5.

En el último proceso de calentamiento, el espaciador térmico alcanza la zona apical. El condensador más delgado se introduce hasta como máximo 5 mm de la constricción apical y durante la condensación obtura pequeñas ramificaciones del delta apical. (Fig. 7a y 8a)

6.

Finalizada la primera fase (downpack) se procede a la obturación coronal completa (backpack), para ello se puede utilizar una pistola de gutapercha (Obtura II)

7.

Limpiar la cámara pulpar de los restos de cemento sellador y gutapercha.

8.

Sellar la cámara pulpar con un cemento temporal para posteriormente restaurarlo definitivamente.

9.

Retirar el dique de hule y tomar dos radiografías finales , ortorradial y distoradial. (1)(2)(3)

PASOS A SEGUIR DURANTE LA TÉCNICA DE CONDENSACIÓN VERTICAL (Figuras tomadas de Atlas de Endodoncia. Editorial Masson, 2000)

alcohol, se lleva al extremo apical del conducto haciendo girar el condensador para desprenderla y se compacta. Siempre se toma una radiografía para confirmar la buena obturación apical y el resto se puede obturar con condensación vertical, lateral o inyección termo plastificada. (1)(2) La ventaja de esta técnica es que obtura apical y lateralmente, pero puede llegar a ser una técnica demasiado tediosa y en casos de sobre obturación es muy difícil remover la gutapercha. (1)

TÉCNICA DE INYECCIÓN TERMOPLASTIFICADA Fue introducida en 1977 por un grupo de Harbara/Forsyth, este tipo de técnicas se les conoce también como sistemas de alta temperatura y de baja temperatura, debido a la cantidad de temperatura que se necesita para reblandecer la gutapercha y distribuirla en el conducto radicular. El uso de esta técnica es útil para los canales en forma de C, reabsorciones internas, canales laterales y accesorios y forámenes arborizados. La eficacia de esta técnica depende del dominio de ella, lo que exige un entrenamiento en dientes extraídos o modelos antes de aplicarla a pacientes. (2)(13) Los inconvenientes o desventajas de esta técnica es la posible extrusión de la gutapercha y del sellador más allá del foramen apical produciendo una respuesta inflamatoria del periápice, asi como daño al periodonto por calor. (2)

SISTEMA OBTURA II

Es requisito que los conductos que se vayan a obturar con este sistema tengan forma de embudo y una matriz apical, la conformación adecuada es indispensable para que fluya el material reblandecido. La gutapercha viene en forma de balas con estructura beta que se insertan en un sistema de distribución de calentamiento, semejante a un dispositivo rellenador, esta se calienta a una temperatura entre 185 °C a 200 °C, las puntas aplicadoras vienen en diferentes calibres (20 y 23), y se introducen en el canal hasta la unión del tercio medio con el tercio apical. Es necesario preajustar las puntas aplicadoras asi como los condensadores para determinar la profundidad apropiada. Estos últimos son necesarios para adaptar la gutapercha a las complejidades del canal radicular. (2)(13) Una vez determinado el ajuste de la punta y el condensador se coloca el sellador, aproximadamente a esa misma longitud con la punta situada en el canal se inyecta lentamente la gutapercha evitando la presión apical sobre la punta aplicadora. Más o menos en 2-5 segundos se rellena la porción apical y se empieza a retirar la punta del conducto y una vez afuera se procede a la compactación vertical. Después se rellena la porción coronal con segmentos adicionales y compactación vertical. (2) Esta técnica ha demostrado ser muy efectiva en casos de reabsorciones internas comparada con la técnica de condensación lateral y Thermafil. Stamos y Wilson demostraron que la inyección de gutapercha termoplastificada muestra mejores resultados cuando se combina con compactación vertical. (4)

Sistema Obtura II (Figura tomada de Atlas de Endodoncia. Editorial Masson, 2000)

Fig. 9a Downpack

Fig. 10a Backpack

Fig. 11a Control a los 5 años

Fig. 1b Incisivo central superior con conducto amplio y paredes dentinarias finas, obturado con Obtura II (Figura tomada de Endodoncia, Técnicas y fundamentos. Editorial Médica Panamericana, 2002)

SISTEMA ULTRAFIL

Fue presentado por primera vez en 1984 por Michanowicz y Czonstkowsky, y tiene los mismos principios en cuanto a la preparación del canal radicular con respecto al sistema Obtura II. Este utiliza gutapercha en fase alfa y se comercializa en cánulas desechables de 0.7mm de diámetro con agujas calibre 22 adheridas. En estas cánulas la gutapercha se calienta a una temperatura de 70 °C - 90 °C en un horno especial y luego ya calentadas se colocan en una jeringa con mago de pistola especial esterilizable para inyectarla en el conducto. (1)(2)(3) La gutapercha viene en tres viscosidades y tiempos de endurecimiento diferentes: regular (color blanco, consistencia fluida y endurecimiento lento), firm set (color azul, fluida y endurecimiento rápido) y endoset (color verde, más densa y de endurecimiento rápido). (2)(13) La técnica consiste en el calentamiento de las cánulas de gutapercha por 15 minutos en el aparato hasta que se vuelva plástica. Luego se coloca la aguja a unos 8-10 mm de la longitud de trabajo, el tiempo de trabajo es aproximadamente de 1 minuto y a diferencia del sistema obtura el émbolo de la jeringa se presiona y libera, se esperan 3 segundos y se presiona y libera de nuevo, enviando gutapercha a la porción apical. Por la consistencia blanda del material este no puede ser compactado por lo que muchos introducen un cono maestro antes de inyectar el material. (2)

Fig. 1c Calentador y pistola de Ultrafil

Fig. 2c Cánulas del sistema Ultrafil

(Figuras tomadas de Endodoncia, Técnicas y fundamentos. Editorial Médica Panamericana, 2002)

Fig. 3c Reabsorción interna obturada con el sistema Ultrafil (Caso clínico tomado Endodoncia, Técnicas y fundamentos. Editorial Médica Panamericana, 2002)

La mayor desventaja de este sistema es su baja viscosidad y la posible extrusión de material mas allá del foramen apical, por lo que su aplicación esta restringida a dientes con una matriz apical adecuada y un apertura mínima del foramen. También existe la posibilidad de contraerse por no poder compactarse y esto no puede solucionarse aumentando la cantidad de sellador. (2)

TÉCNICA THERMAFIL (Dentsply/Maillefer)

Pertenece a las técnicas de obturación de vástago con núcleo. El modelo fue propuesto por Johnson en 1978 y se comercializó 10 años después. Esta descrito su uso para obturar conductos preparados con sistema rotatorio Profile .04/.06. (19) Se pueden obturar conductos en un menor tiempo y trabajo. Este sistema consiste en puntas de plástico estandarizadas según las normas ISO, en un principio el vástago plástico se presentaba redondo, hasta que se le modificó y actualmente tiene forma de V para facilitar su remoción en casos de retratamiento. Cada vástago esta recubierto por gutapercha alfa, que al calentarlo en un horno especial (Thermaprep plus) se reblandece y se puede obturar el conducto en un paso. También presenta verificadores metálicos, utilizados previo a la obturación para seleccionar el diámetro apropiado del portador. El verificador escogido debe llegar a la longitud de trabajo y debe presentar un mínima o ninguna resistencia durante la inserción. (3)(20)

Fig. 1d Horno calentador Fig. 2d Portadores (Figuras tomadas de Atlas de Endodoncia. Editorial Masson, 2000)

Resumen de la técnica; 1.

2.

Después de la preparación biomecánica y de la confección del tope apical, se seca el conducto y con los verificadores se selecciona el cargador Thermafil de diámetro apropiado. Se debe destacar que la selección del cargador endodóntico esta vinculado al verificador y no al último instrumento Maillefer/Profile. (Fig. 3d) El portador Thermafil con el tope en la longitud de trabajo, se lleva al horno. Se oprime el botón correspondiente a la del diámetro del portador que posee la temperatura adecuada. El tiempo de calentamiento varía de 15 a 35 segundos dependiendo del diámetro del portador utilizado. (Fig. 4d)

3.

Durante el tiempo de calentamiento, se coloca el sellador en las paredes del conducto con una punta de papel. (Fig. 5d)

4.

Al sonar un beep, se retira el portador del horno y se lleva lentamente hasta la longitud de trabajo. El portador no debe ser torcido durante su colocación en el conducto, asi como se debe evitar una reintroducción. (Fig.6d)

5.

Comprobación radiográfica, con fresa cónica invertida se corta el cargador plástico y la gutapercha se compacta con los condensadores adecuados antes de su enfriamento. (19)

(Caso clínico tomado de Atlas de Endodoncia. Editorial Masson, 2000)

Fig.3d

Fig. 4d

Fig. 5d

Fig. 6d

Fig. 7d Radiografiía final

La calidad del selle apical ha sido cuestionada con esta técnica, asi como las subobturaciones que pueden conseguirse al instrumentar hasta un calibre 25 y sobreobturaciones con un calibre 35. (20)(21)

TECNICA SYSTEM B (Analytic Technology)

Fue propuesto por Buchanan, S. con el nombre de condensación central mediante una onda continua. Consiste en una pieza de mano acoplada a un generador de calor en la que se insertan atacadores especiales de diferente calibre y la distribución en forma homogénea de la gutapercha en el tercio apical del sistema endodóntico. (6)(13) El procedimiento de obturación implica ubicar el cono principal con previa colocación de una pequeña cantidad de sellador endodóntico. A continuación se introduce el atacador seleccionado en el conducto radicular (6-7 mm del ápice) y al mismo tiempo se presiona el interruptor colocado en la pieza de mano, lo cual elevará la temperatura alrededor de 200 ºC. Durante la maniobra de introducción del instrumento caliente se producirá el ablandamiento y la compactación de la gutapercha que tiende a fluir y ocupar los espacios del sistema de conductos. Una vez alcanzada la profundidad deseada se desactiva el interruptor y el instrumento se enfría de inmediato. Con el instrumento frío se mantiene la presión en ese punto durante 10 segundos. Luego se acciona de nuevo el interruptor y el atacador calentado se despegará de la gutapercha, se le retira del conducto y la gutapercha de la porción apical se compacta con los instrumentos adecuados. La porción coronal (back fill) se obtura con puntas accesorias a las que se les corta el extremo apical, se calientan con el espaciador graduado a 100 °C y se comprime mediante condensador manual. Lo más práctico es obturar esta porción con gutapercha inyectada. (6)(13) Es una técnica muy parecida a la condensación vertical de gutapercha, pero con mayor control en la aplicación del calor.

Fig. 1e Fuente de calor y pieza de Fig. 2e Condensadores utilizados con mano. el System B (Figuras tomadas de de Endodoncia, Técnicas y fundamentos. Editorial Médica Panamericana, 2002)

El correcto uso de este aparato simplifica la técnica de condensación vertical. Sin embargo, también presenta limitaciones evidentes cuando existen preparaciones muy estrechas de los conductos, dificultando la introducción de los aplicadores de calor, impidiendo transferir la temperatura adecuada en el tercio apical. (6) Con este sistema se logra el control de la temperatura necesaria para no causar daño a los tejidos periapicales. Goodman demostró que un incremento de 4 °C sobre la temperatura corporal en la gutapercha apical, era ideal para obtener un correcto reblandecimiento, una excelente compactación y control del material. Al contrario con el uso de los aplicadores de calor tradicionales y el sistema Touch n’ Heat, donde se ha reportado que puede ocurrir necrosis del hueso cuando se mantiene una temperatura constante al menos 1 minuto incrementando al menos a 10 °C la temperatura de los tejidos periapicales. (6) Varios autores, en un estudio donde compararon la técnica de obturación con System B y Thermafil, ambos sistemas demostraron obturaciones aceptables tanto en el tercio coronal, medio y apical y una buena adaptación de la gutapercha y el cemento sellador a las irregularidades del canal. Sin embargo, con la técnica Thermafil, se presentó la mayor cantidad de extrusión de material más allá de foramen apical, y se presentó filtración significativa. (22) (23)

BIBLIOGRAFIA 1. 2.

Ingle J., Backland L. Endodoncia. Editorial McGraw-Hill Interamericana 4ta edición. Cap. 4 Pág. 238-35 1996. Cohen S., Burns R. Vías de la Pulpa. Editorial Harcourt 7ma edición. Cap. 9 Pág. 258-361.

3.

Beer R., Barman M., Kim S. Atlas de Endodoncia. Editorial Masson 1ra edición. Pág. 165-193

4.

Goldberg F., Massone EJ., Esmoris M., Alfie D. Comparison of different techniques for obturating experimental internal resorptive cavities. Endod Dent Traumatol 2000; 16: 116-121.

5.

Wolcott J., Himel V., Powell W., Penney J. Effect of Two Obturation Techniques on the Filling of Lateral Canals and the Main Canal. Journal of Endodontics Vol. 23, No. 10, October 1997.

6.

Venturi M., Pasquantonio G., Falconi M., Breschi L. Temperature change within gutta-percha induced by System-B Heat Source. International Endodontic Journal, 35, 740-746, 2002.

7.

Gilbert S., Whitherspoon D., Berry W. Coronal leakage following three obturation techniques. International Endodontic Journal, 34, 293-299, 2001.

8.

Valle Froes J., Parreira G., Barbosa da Silveira A. Smear Layer Influence on the Apical Seal of Tour Different Obturation Techniques. Journal of Endodontics Vol. 26, No. 6 June 2000.

9.

Ingle J., Backland L. Endodoncia. Editorial McGraw-Hill Interamericana 4ta edición. Cap. 3 1996

10.

Torabinejad, M. et al. In vitro bacterial penetration of coronally unsealed endontically treated teeth. Journal of Endodontics. 16:566, Dec. 1990.

11.

Ayala M, Briñes SSM. Ochoa C. Importancia de la microfiltración coronal en el éxito de la terapia endodóntica. Universitas Odontológicas, 2001; 21(46): 28-33.

12.

Blum J., Machtou P., Micallef J. Analysis of Forces Developed during Obturations. Wedging Effect: Part II. Journal of Endodontics Vol. 24, No. 4, April 1998.

13.

Canalda C., Beau E. Endodoncia, Técnicas clínicas y bases científicas. Editorial Masson 1ra edición. Cap. 17 Pág. 194-218. 2001.

14.

Marciano J., Michailesco P. Dental Gutta-percha: Chemical Composition, X-Ray Identification, Enthalpic Studies, and Clinical Implications. Journal of Endodontics. Vol. 15, No. 4, April 1989.

15.

Dang D., Walton R. Vertical root fracture and rot distortion: effect of spreader design. J. Endodont. 15: 294, 1989

16.

Jerome C., Hicks L., Pelleu G. Compatibility of accessory gutta-percha cones used whit two types of spreaders. J. Endodont. 14: 498, 1988.

17.

Telli C., Gulkan P., Gunel H. A critical reevaluation of stresses generated during vertical and lateral condensation of gutta-percha in the root canal. Endod Dent Traumatol 1994; 10: 1-10.

18.

Gimlin D., Parr C., Aguirre-Ramirez G. A Comparison of Stresses Produced during Lateral and Vertical Condensation Using Engineering Models. Journal of Endodontics. Vol. 12 No. 6, June 1986

19.

Leonardo M., Leonardo R. Sistemas rotatorios en Endodoncia, Instrumentos de Níquel Titanio. Editorial Artes Medicas Latinoamérica. 1ra edición Pág. 139-142. 2002.

20.

De Moor., Martens L. Apical microleakage after lateral condensation, Hybrid guttapercha condensation and Soft-Core obturation an in vitro evaluation. Endod Dent Traumatol 1999; 15: 239-243.

21.

Chohayeb A. Evaluation of the apical condensation of gutta-percha by a tapered calibrated spreader/plugger. J. Endodont. 19: 167, 1993.

22.

Kyridou V., Gutmann J., Nunn M. Adaptation and sealability of two contemporary obturation techniques in the absence of the dentinal smear layer. International Endodontic journal, 32, 464-474, 1999.

23.

Soares I., Goldberg F. Endodoncia, Técnica y fundamentos. Editorial médica panamericana. Pág. 161-162. 2002.