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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN SIGLO XXI

MONOGRAFÍA. LESIÓN MEDULAR

Dra. Álvarez G Teresa de Jesús R1 MFR Dra. Equihua T Blanca S R1 MFR Dra. Jaime E María Isabel R1 MFR Dr. Rojas F Juan A R1 MFR

ÍNDICE Introducción Clasificación Características según el nivel de lesión medular Tipos neuroanatómicos de lesiones medulares Diagnósticos diferenciales Exploración Física Bibliografía

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INTRODUCCIÓN Definición. Se entiende por lesión medular cualquier alteración sobre la medula espinal que puede producir alteraciones en el movimiento, la sensibilidad o la función autónoma por debajo del nivel de lesión. La contusión medular es un estado más avanzado que el de conmoción medular, en el que hay lesiones de edema y hemorragia a nivel de la zona medular traumatizada. Por lo común, la contusión medular es el resultado de una luxación o fractura de la columna vertebral, siendo el segmento óseo de la vértebra desplazado hacia dentro del canal raquídeo, el que determina el sufrimiento de la médula. Inicialmente la contusión se presenta como una conmoción medular intensa, con fiebre elevada; luego sobreviene la fase de la contusión con trastornos neuropáticos diversos, como paraplejia o paraparesia, anestesia, retención de orina, escaras, etc. ANATOMÍA PATOLÓGICA. A nivel de la zona traumática, la médula se presenta aumentada de volumen, de color rojo vinoso por congestión. Histológicamente se comprueba desintegración de la vaina de mielina y degeneración de los cilindroejes (axones), hemorragias perivasculares y, en ocasiones, lesiones neuronales. PRONÓSTICO. Depende de la importancia de la contusión y del nivel de la médula en que se produzca. Es muy grave en el caso de localización cervical. Las de la región dorsal y lumbosacra son compatible con una existencia larga, pero pueden dejar una paraplejia crónica con trastornos esfinterales y tróficos, que con el tiempo pueden llevar a la muerte. TRATAMIENTO. El tratamiento de la contusión medular es quirúrgico y consiste en tratar la luxación y la fractura vertebral tan pronto sea posible. Además deben realizarse los mismos cuidados que en la mielitis aguda. La concusión medular es una lesión traumática leve del SNC que cursa con perdida inmediata del conocimiento acompañada de periodo corto de amnesia; es causada por desaceleración súbita con aceleración y desaceleración. Epidemiología. Es más frecuente en hombres que en mujeres, sus causas por orden de frecuencia es debida a accidentes automovilísticos, por abuso del alcohol, violencia e inseguridad y deportes de contacto. La lesión traumática de la médula espinal es un problema de salud pública que en la mayoría de los casos afecta a población masculina (relación hombre/mujer de 3/1) en edad económicamente activa (20-35 años) y tiene profundos efectos económicos, físicos y emocionales; se estima que el costo anual de atención médica para todos los pacientes con traumatismo medular rebasa los 6 billones en EUA. En México Distrito Federal se reporta una incidencia anual de aproximadamente 18.1 casos/ 1000,000 de habitantes. Los niveles más habituales de tetraplejía son: C5, C4 y C6; y en la paraplejía la charnela dorsolumbar; con una relación 1/1 de tetraplejía/paraplejía. Según la magnitud de las lesiones medulares, las lesiones incompletas tienden a ser ligeramente superiores en número a las completas.

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Mecanismo de lesión. Por flexión, extensión, rotación, compresión vertical o carga axial de la columna vertebral. Fisiopatología. Compromete las zonas vulnerables de la columna vertebral y la médula espinal 1. Columna de mayor movilidad cervical baja y dorsolumbar, 2. Mayor estrechez del canal dorsal y 3. Mayor déficit circulatorio T4-9. Después de producirse una Lesión Traumática de la Médula Espinal existe baja capacidad de regeneración espontánea de las fibras nerviosas, debido principalmente a la presencia de diversos factores inhibitorios de la regeneración que son sintetizados después del trauma, así como al inadecuado balance en la producción de diversos factores tróficos y al desarrollo de complejos eventos neuroquímicos autodestructivos que provocan daño irreversible del tejido nervioso, como: o Pérdida de la regulación iónica, que lleva a la suspensión del impulso nervioso y a la formación de edema. o Incremento del calcio libre intracelular, el cual activa diversas proteasas y fosfolipasas que a su vez destruyen los componentes celulares, entre ellos la mielina, con lo cual se favorece el proceso desmielinizante. o Liberación de grandes cantidades de glutamato y aspartato, originando una intensa sobreexcitación de las neuronas viables, fenómeno conocido como excitotoxicidad. o Estrés oxidativo, estado donde se pierde el balance entre la generación de radicales libres y la capacidad de las defensas antioxidantes (superóxido dismutasa, catalasa, glutatión peroxidasa, etcétera) para contrarrestarlos. Fases de la Lesión Medular. Inmediatamente después de una lesión de la médula espinal, los pacientes desarrollan una condición que se llama Shock espinal. En nombre indica, que la médula espinal tiene una reacción aguda a la lesión y produce una pérdida temporal de los reflejos mediados por la medula espinal por debajo del nivel de lesión. La extensión de la disrupción de los reflejos es variable. La definición exacta y la duración del Shock espinal es controvertida, ya que se pierden reflejos diferentes y por espacios de tiempo variables, y no hay un reflejo que se utilice para definir el shock medular. Por ejemplo, los reflejos alrededor del tobillo como una respuesta plantar retrasada, a menudo se pierden únicamente durante unas 6 horas después de la lesión; mientras que los asociados a la función vesical o rectal se pueden perder durante varios meses. Algunos clínicos definen el Shock medular únicamente por la ausencia de reflejos osteotendinosos profundos, normalmente perdidos durante varias semanas, mientras que otros lo definen por la pérdida del reflejo bulbocavernoso que es un reflejo asociado a la función anal, que normalmente se pierde durante 1-3 días. Durante mucho tiempo se creyó que los reflejos caudales volvían antes que los cefálicos, siendo el reflejo bulbocavernoso (S4-S5) el

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primero en recuperarse, sin embargo, esto ha sido muy cuestionado. Hoy en día esta generalmente aceptado que el Shock espinal, se recupera en una serie de etapas, de duran desde pocos días hasta varios meses. Conforme se recupera el Shock medular los pacientes con lesión de la motoneurona superior desarrollan gradualmente espasticidad. El desarrollo de la espasticidad no se debe solamente a la resolución del Shock medular sino que puede obedecer a cambios neurofisiológicos y físicos. El desarrollo de la espasticidad tiene repercusiones importantes en la fisioterapia y, especialmente, en el tratamiento de las contracturas. 5 Características Tono Sensibilidad Motricidad Reflejos Movimientos involuntarios Vejiga Erección Fase I Fase II Fase III Fase IV

Shock espinal Disminuido Abolida Parálisis flácida Arreflexia Negativo Flácida, arrefléxica Negativo

(0 a-1 día) arreflexia/hiporreflexia (1-3 días) inicia regreso de reflejos (1 a 4 semanas) inicia hiperreflexia (1 a 12 meses) hiperreflexia final

Automatismo medular Aumentado Abolido Parálisis espástica Hiperrefléxica, clonus Positivos Espástica, hiperrefléxica Positivas reflejas o psicógenas

Pérdida de facilitación descendente Denervación, hipersensibilidad Sinapsis con soporte de axones Sinapsis con soporte de somas

CLASIFICACIÓN Clasificación de Frankel. A B C D1 D2 E

Pérdida motora y sensitiva completa Solo conserva sensibilidad Fuerza muscular no útil. Sensibilidad normal Fuerza muscular contra gravedad 3 + y /o parálisis de esfínteres Fuerza muscular contra resistencia 4 + y/o disfunción de esfínteres Fuerza muscular y sensibilidad normales

Clasificación de ASIA. A B

completa sensitivo incompleto

C

motor incompleto

No hay función sensitiva o motora en los segmentos sacros. Sensitivo pero no función motora preservada por debajo del nivel neurológico, incluyendo los segmentos sacros S4-S5 y no hay función motora 3 niveles por debajo del nivel motor. La función motora se preserva por debajo del nivel neurológico, y más de la mitad de los músculos clave por debajo de la lesión se encuentran en grado menor de 3.

D

motor incompleto

E

normal

La función motora esta preservada por debajo del nivel neurológico, y al menos la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen grado mayor de 3. Si la función motora y sensitiva se califica como normal en todos los segmentos.

Una persona sin lesión medular, no se da una calificación de la ASIA. CARACTERISTICAS SEGÚN EL NIVEL DE LESIÓN MEDULAR. Lesiones medulares cervicales. Cuando la lesión medular se sitúa en este segmento longitudinal se pueden encontrar los siguientes síntomas o signos: o SENSITIVOS: Vías largas sensitivas. Cuando se comprometen por lesiones cervicales ocurre pérdida de todas las modalidades sensitivas por debajo del nivel lesional. Fenómeno de L´hermitte consistente en sensación de descarga eléctrica que se desencadena con la flexión cervical y que desciende por toda la columna vertebral. Se produce por lesión a nivel de cordones posteriores. Hipoestesia según dermatoma afectado siguiendo la distribución concreta del mismo. o DERMATOMAS: Lesiones C2-C3 incluyen hipoestesia a nivel de pabellón auricular, región submentoniana y suboccipital. Lesiones a nivel de C4 producen pérdida de la sensibilidad hasta la mitad posterior del cuello, afectando estructuras anteriores. Lesiones en C5 ocasionan pérdida de la sensibilidad por debajo del cuello y a nivel anterior en el hombro incluyendo el borde lateral de la parte superior del brazo hasta el codo. Lesiones en C6 producen alteración sensitiva en cara lateral de antebrazo hasta el primero y segundo dedos. Lesiones C7 en las que la pérdida de sensibilidad se localiza sobre el tríceps, parte anteromedial del antebrazo y hasta 3er y 4º dedos. Lesiones C8: Pérdida de la sensibilidad en 5º dedo y cara medial antebrazo. Lesiones T1: Alteración sensitiva sutil desde axila hasta el codo. Dolor radicular irradiado a extremidad superior ipsilateral siguiendo el territorio de los dermatomas, según la raíz o raíces afectas en cada nivel lesional. Se trata de un dato localizador característico de lesiones compresivas extramedulares. Destacan: □ Lesiones C4-C6: Dolor en cara radial del brazo, antebrazo y primer dedo. □ Lesiones C7-T1: Dolor en cara cubital del brazo, antebrazo y mano □ Lesiones T1-T2: Dolor irradiado a codo y mano.

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o MOTORES: Los signos motores de lesiones cervicales ocurren por afectación de: □ Vías largas motoras o signos de primera motoneurona: debilidad piramidal en grado variable ocasionando tetraparesia o tetraplejia, con espasticidad e hiperreflexia, por debajo de la lesión, si esta se sitúa por encima de C7. En el caso de encontrarse a nivel de C8-T1 o inferior produciría una paraparesia espástica. □ Signos de segunda motoneurona (atrofia, debilidad, hiporreflexia y fasciculaciones) en los grupos musculares dependientes del correspondiente miotoma afectado en cada nivel: Nivel C1-C4: Parálisis diafragmática. Nivel C5: Músculos supra e infraespinoso, deltoides, romboides y bíceps, que realizan abducción del brazo y flexión del antebrazo, respectivamente. Nivel C6: Pronadores y supinadores del antebrazo (supinador largo), bíceps, braquial y braquiorradial, cuya función principal es la flexión del antebrazo. Nivel C7: Paresia de los músculos tríceps, flexores y extensores de la muñeca y de los dedos. Dorsal ancho y pectoral mayor. Su función principal es la extensión del antebrazo. Nivel C8: Debilidad a nivel de flexores y extensores de los dedos, flexor cubital del carpo. Nivel T1: Paresia musculatura intrínseca de la mano. Desde el punto de vista motor, una lesión medular situada a nivel cervical bajo ocasionaría paresia del brazo ipsilateral por afectación de grupos musculares correspondientes a la segunda motoneurona lesionada, junto con paraparesia espástica en extremidades inferiores. □ ARCO REFLEJO Reflejos miotáticos se van a alterar de la siguiente forma: Lesión C5 provoca abolición/ hipoactividad de reflejos bicipital y estilorradial con tricipital y flexor de los dedos hiperactivos por afectación asociada de primera motoneurona. Lesión C6: bicipital, estilorradial y tricipital con hipo o arreflexia, flexor de los dedos exaltado. Lesión C7: bicipital y estilorradial normales, tricipital abolido o hipoactivo y flexor de los dedos exaltado. Lesión C8: Tricipital y flexor de los dedos abolidos o hipoactivos. Resto normales. Lesión T1: Todos normales salvo el flexor de los dedos con hipo o arreflexia. □ VIAS VEGETATIVAS Síntomas respiratorios por parálisis diafragmática en lesiones que se sitúan entre C3 y C5 al provocar limitación de los movimientos inspiratorios y por tanto insuficiencia respiratoria. Por debajo de C7, la función diafragmática está preservada. (Brazis et al; 2007). Por encima del nivel C3, en los casos de sección medular completa, la función respiratoria está alterada.

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Disfunción vesical, intestinal y sexual: pérdida del control vasomotor ocasionando trastornos en la presión arterial y sudoración. En concreto en las lesiones cervicales agudas la disfunción del sistema autonómico va a producir bradicardia, hipotensión y alteraciones en la termorregulación. □ PARES CRANEALES Parálisis del nervio craneal espinal (XI) que puede ocasionar postura cefálica anómala por debilidad y atrofia en músculo esternocleidomastoideo con limitación para la elevación del hombro ipsilateral. Síndrome de Horner en cualquier nivel medular cervical, con aparición de ptosis, miosis y anhidrosis. En lesiones C8-T1 puede ser unilateral o bilateral. Lesiones medulares torácicas. Las lesiones a nivel torácico e inferior tienen como resultado la paraplejía. Las manos, los brazos, la cabeza y la respiración no se suelen ver afectadas. D1 a D8: A menudo presentan control de manos pero carecen de control sobre los músculos abdominales, por lo que el control del tronco es difícil o imposible. Los efectos son menos severos según el nivel de la lesión es más bajo. D9 a D12: Permite un buen control del tronco y de los músculos abdominales por lo que el equilibrio sentado es muy bueno. □ SENSITIVOS Nivel sensitivo con alteración sensitiva suspendida (en un dermatoma concreto) en el nivel, por debajo del cual hay pérdida de todas las modalidades sensoriales. Se toman como referencia anatómica los dermatomas siguientes: Nivel T4: tetillas Nivel D10: Ombligo Nivel D12-L1: Ligamento inguinal Dolor radicular que sigue un dermatoma concreto, según nivel, con sensación disestésica e incluso dolor a nivel de la línea media en columna vertebral dorsal. Parestesias que mimetizan una neuralgia intercostal. □ MOTORES Lesión primera motoneurona con paraparesia o paraplejia, espasticidad e hiperreflexia en extremidades inferiores, con signo de Babinski. Los signos de segunda motoneurona por afectación segmentaria de miotomas (atrofia, fasciculaciones y debilidad) son difíciles de detectar clínicamente en lesiones medulares a nivel dorsal. La musculatura abdominal superior se mantiene intacta en lesiones por encima de D10 afectándose la musculatura abdominal inferior en las situadas por debajo de D10. Esto puede ocasionar el llamado signo de Beevor en el que los músculos abdominales superiores traccionan el ombligo hacia arriba al flexionar el cuello.

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□ ARCO REFLEJO Abolición de reflejos cutáneo-abdominales: Nivel por encima de D6: superiores, medios e inferiores abolidos. Nivel D10: presentes superiores y medios, abolidos inferiores. Nivel D12: superiores, medios e inferiores presentes con abolición del reflejo cremastérico. □ VIAS VEGETATIVAS Disfunción de esfínteres: vesical/intestinal Disfunción sexual con impotencia por disfunción eréctil. Disrreflexia autonómica episódica, en lesiones por encima de D5 (por ejemplo una distensión vesical puede provocar exceso de sudoración, aumento de la presión arterial, cefalea, “flush” cutáneo e incluso bradicardia). Hipotensión ortostática con síncopes por alteración del control vasomotor en lesiones superiores a D5. Existen características morfológicas en este nivel que van a hacerlo extremadamente sensible a los trastornos medulares de causa compresiva. Conviene destacar, en este sentido, el menor diámetro transverso de este tramo de canal vertebral y la existencia de una zona limítrofe vascular, a nivel de T4, que van a condicionar un curso temporal de aparición de síntomas y signos mucho más rápido que en cualquier otro nivel lesional. Lesiones medulares lumbares. En este apartado se describen los síntomas y signos que se van a encontrar en las diferentes lesiones que afecten al nivel lumbosacro y son los siguientes: □ SENSITIVOS Dolor radicular a nivel lumbar que aumenta con maniobras de Valsalva, con la bipedestación y marcha, que va a irradiar hacia extremidades inferiores siguiendo el dermatoma del segmento espinal afecto: Nivel L2-L3: dolor a través del muslo diagonalmente, en su cara anterior. Nivel L4: Irradiado hacia maléolo medial, con intensidad severa a nivel de la rodilla, alrededor de la rótula. Nivel L5: Irradiado por la parte posterior del muslo, lateral de la pierna, dorso del pie y del primer dedo. Nivel S1: Irradia por la parte posterior del muslo, de la pierna, lateral del pie y del quinto dedo. Hipoestesia siguiendo el dermatoma de la raíz correspondiente al nivel lesional: Nivel L2-L3: en el caso de producirse alteración de la sensibilidad, se localizaría en la parte superior en L2 e inferior del muslo, en L3. (Byrne et al; 2010) Nivel L4: en la cara medial de la pierna desde la rodilla al maléolo medial. Nivel L5: del dorso del pie al primer dedo. Nivel S1: por detrás del maléolo lateral y en la cara lateral del pie.

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□ MOTORES Déficit motor en determinados grupos musculares, como signo de neurona motora inferior, en función de la raíz comprometida. Solo en los niveles superiores van a existir signos de afectación de neurona motora superior. (L1-L2). La debilidad se distribuye de la siguiente manera, según el nivel de lesión: Nivel L1: Debilidad en todos los músculos en extremidades inferiores con paresia de musculatura abdominal, difícil de demostrar clínicamente. Nivel L2: Paraparesia espástica como signo de primera motoneurona, sin debilidad de musculatura abdominal, existiendo debilidad para la flexión de la cadera y adducción del muslo, como signos de segunda motoneurona. Nivel L3: Debilidad para la flexión y/o adducción muslo, extensión rodilla con cierta preservación de la flexión de la cadera e incluso en ocasiones de la adducción de la pierna. Nivel L4: Debilidad para la extensión de la rodilla (músculo cuádriceps femoral) y para la inversión/dorsiflexión del pie (músculo tibial anterior). Nivel L5: Debilidad para la dorsiflexión del pie y dedos, principalmente del primer dedo por afectación del músculo extensor largo del primer dedo. Nivel S1 produce debilidad para la flexión plantar y eversión del pie. Nivel S2 ocasiona debilidad en el flexor largo de los dedos, del primer dedo y de la musculatura intrínseca del pie. □ ARCO REFLEJO Tanto los reflejos miotáticos como los cutáneos se van a alterar de la siguiente manera en función de la raíz-raíces alteradas: Nivel L1-L2: Reflejos rotulianos y aquíleos vivos. Nivel L3: Reflejo adductor ausente. Nivel L4: Reflejo cremastérico ausente y rotuliano hipoactivo. Aquíleos con hiperreflexia e incluso clonus. Nivel L5-S1: Abolición del reflejo aquíleo. □ VÍAS VEGETATIVAS -Disfunción de esfínteres anal y vesical por alteración de los nervios simpáticos que se inician en la columna intermedio-lateral a nivel lumbar, sobre todo en los segmentos L1 y L2.

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Figura. Cuadro comparativo de Lesión medular según nivel. TIPOS NEUROANATÓMICOS DE LESIONES MEDULARES La lesión de la médula espinal puede resultar en una lesión completa o incompleta de ella y/o de la cauda equina. Dependiendo de la naturaleza y la localización del daño, se pueden clasificar ciertos cuadros clínicos o síndromes.

12 Figura. Esquema general de la médula espinal. Lesiones medulares completas. En ellas no existe función sensorial ni motora por debajo de la lesión. La médula puede estar completamente seccionada y/o gravemente comprimida. En la lesión medular completa no hay preservación de la función motora ni sensitiva en 3 segmentos por debajo del nivel neurológico de la lesión, sin preservación de segmentos sacros. En el estudio neurofisiológico se aprecian los siguientes hallazgos: o PEM: ausencia de la respuesta por debajo del nivel de la lesión. o PESS: ausencia de respuesta. o QST: ausencia de respuesta. o EMG: denervación en los miotomas del nivel de la lesión. Lesiones medulares incompletas. El daño incompleto puede preservar funciones sensitivas y/o motoras. La lesión medular incompleta implica algún grado de preservación motora y/o sensitiva en más de 3 segmentos por debajo del nivel, y hay preservación de los segmentos sacros. La mayoría de las lesiones incompletas no tiene patrones definidos de recuperación ni cuadros clínicos definidos. Sin embargo, algunas lesiones parciales dan como resultado síndromes clínicos definidos: o Síndrome de Brown-Séquard. o Síndrome medular anterior. o Síndrome centro medular. o Síndrome medular posterior. o Lesiones del cono medular. o Lesiones de la cauda equina. Síndromes clínicos de lesión medular. o Síndrome de Brown-Séquard.

Es un cuadro que produce cuando se daña un lado de la medula espinal. El cuadro clásico es raro (representa de un 2-4% del total de las lesiones medulares), pero la hemisección parcial resulta relativamente frecuente. Normalmente se debe a lesiones penetrantes por bala o cuchillo. El cuadro clínico presenta en el nivel de la lesión una parálisis de neurona motora inferior ipsilateral y una pérdida de la sensibilidad en el dermatoma. Por debajo hay una destrucción ipsilateral del haz corticoespinal que resulta en pérdida de la función motora, aumento del tono y los reflejos, espasticidad y signo de Babinski. También existe una pérdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria por debajo de la lesión por afectación del cordón posterior. Además hay una pérdida contralateral de la sensibilidad del dolor y de la temperatura que ocurre unos cuantos segmentos por debajo de la lesión. La discrepancia de niveles la causa la distancia, pues el tracto espinotalámico lateral asciende en el mismo lado de la médula antes de cruzarse (usualmente de 2-4 segmentos). La consecuencia de esta lesión de la pérdida de la propiocepción y función motora del mismo lado y de la sensibilidad a la temperatura y dolor del lado opuesto, es debido al cruce de las vías sensitivas y motoras en la médula espinal; la mayoría de las fibras que transportan el dolor y la sensibilidad se cruzan en o cerca del nivel en que se introducen en la médula espinal. Por el contrario las fibras que transportan la propiocepción y la función motora se cruzan en el tronco encefálico. En el estudio neurofisiológico hay: □ PEM: ausencia de respuesta ipsilateral por debajo de la lesión. □ PESS: ausencia de respuesta ipsilateral. □ QST: ausencia de respuesta contralateral, con respuesta normal ipsilateral. □ EMG: denervación en los miotomas a nivel de la lesión.

Figura. Síndrome de Brown-Séquard. o Síndrome medular anterior. También recibe el nombre de Síndrome medular cervical anterior. Este síndrome esta habitualmente relacionado con la lesión de la médula espinal cervical por una compresión, por fractura o herniación de disco vertebral.

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Se asocia a lesiones en flexión que dañan los 2/3 anteriores de la médula espinal. Esta lesión en su mayoría afecta a la arteria espinal anterior y al asta anterior, dejando intactas a las arterias vertebrales posteriores, por lo tanto se respetan las columnas posteriores. El cuadro clínico se caracteriza por pérdida de la función motora completa (tracto corticoespinal) y de la sensibilidad del dolor y de la temperatura (tracto espinotalámico) por debajo del nivel de la lesión. Las columnas posteriores están respetadas, con preservación de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria, y tacto fino. El estudio neurofisiológico muestra: □ PEM: ausencia bilateral de respuesta por debajo del nivel de la lesión. □ PESS: respuesta normal. □ QST: ausencia bilateral de respuesta. □ EMG: denervación en los miotomas a nivel de la lesión.

Figura. Síndrome medular anterior. o Síndrome centro medular. Es el síndrome de lesión medular incompleto más común. Éste síndrome medular afecta a la médula espinal cervical por compresión anterior y posterior, ya sea por una aguda hiperextensión, o una crónica (paciente geriátrico) o congénita condición que curse con estenosis del canal medular progresivo. El daño se debe a un compromiso microvascular de la región central medular, la hiperextensión de la médula espinal provoca compresión, hipoxia y hemorragia de la materia gris central de la médula, aunque el borde periférico de la médula espinal permanezca intacto. La sustancia gris medular se afecta primero, en la compresión medular porque las necesidades metabólicas y de perfusión son mayores que en la sustancia blanca. Este síndrome se caracteriza por una desproporcionada pérdida de función motora en los miembros superiores más que en los inferiores. Esto se debe a que los tractos motores cervicales están localizados centralmente, mientras que los tractos lumbares y sacros son más periféricos. Puede haber variabilidad en la perdida sensitiva (disestesias). Presenta retención de orina. Con mucha frecuencia se produce una lesión mixta que combina características de una lesión de la médula central y de un síndrome de Brown-Séquard.

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Es un síndrome de buen pronóstico, característicamente se recuperan primero las extremidades inferiores, seguido de la función de la vejiga y el regreso de la fuerza de las extremidades superiores con el movimiento de los dedos al último; la sensibilidad no presenta ningún patrón característico. Hasta el 90% de los pacientes son capaces de caminar con apoyo a los 5 días. La recuperación es usualmente incompleta, es proporcional a la severidad de la lesión y a la edad del paciente. El estudio neurofisiológico refleja: □ PEM: ausencia de respuesta a nivel de los miotomas involucrados. □ PESS: generalmente normales. □ QST: ausencia de respuesta en los miembros superiores. □ EMG: signos de denervación en los miotomas correspondientes a la lesión.

Figura. Síndrome centromedular. o Síndrome medular posterior. Es infrecuente; lo produce la afectación de los cordones posteriores. El cuadro clínico muestra pérdida bilateral de la sensibilidad propioceptiva por debajo del nivel de la lesión, con conservación de la función motora y de la sensibilidad termoalgésica. El estudio neurofisiológico presenta los siguientes hallazgos: □ PEM: respuesta normal. □ PESS: ausencia de respuesta bilateral. □ QST: respuesta normal. □ EMG: ausencia de signos de denervación.

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Figura. Síndrome medular posterior. o Lesiones del cono medular. Existe una afectación de los segmentos sacros de la médula espinal de S1S4. En la exploración clínica se parecía una alteración del esfínter anal, del reflejo rectal de la erección y disfunción vesical. En las lesiones del cono bajas se conserva el segmento S1, por lo que el reflejo aquíleo esta conservado. En el estudio neurofisiológico se registran: □ PEM: ausencia o alteración de la respuesta en los miotomas afectados (S1-S4). □ PESS: ausencia o alteración de la respuesta. □ EMG: denervación de los miotomas involucrados (S1-S4). □ Reflejos bulbocavernoso: ausente o alterado. o Lesiones de la cauda equina. En el nivel vertebral L1 la médula espinal termina en el cono y comienza la cauda equina. Las lesiones son más incompletas y suelen ser resultado de traumas directos por fracturas. Las raíces por encima y por debajo de las lesiones pueden estar afectadas unilateralmente o bilateralmente. El grado de afección de las distintas raíces es muy variable, desde una axonotmesis (grave) hasta una neuropraxia (leve). El cuadro clínico es muy variado, dependiendo de la afectación. Puede existir afectación de la sensibilidad en silla de montar y hay gran variabilidad de la afectación motora. Existen parálisis flácida intestinal y vesical, y alteración de la función sexual. En el estudio neurofisiológico se observan: □ PEM: ausencia, alteración o normalidad de la respuesta motora dependiendo de la raíces afectadas. □ PESS: ausencia, alteración o normalidad de la respuesta sensitiva dependiendo de la raíces afectadas. □ QST: ausencia, alteración o normalidad de la respuesta. □ EMG: presencia de signos de denervación bilaterales y asimétricos.

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Figura. Cuadro comparativo de los síndromes medulares. Característica Lesión de cono medular Lesiones Lesión del SNC. Generalmente completas. Cuadro clínico Inicio súbito. Signos y síntomas bilaterales y simétricos. Dolor tardío, no intenso, infrecuentes en muslo y periné. REMS Presentes. Sensibilidad Anestesia en silla de montar.

Lesión de cauda equina Lesión del SNP. Generalmente incompletas. Inicio progresivo. Signos y síntomas unilaterales y asimétricos. Dolor inicial, tipo radicular, aumenta con la maniobra de Vasalva. Arreflexia. Según las raíces comprometidas, anestesia con distribución radicular

Motricidad

Pérdida del control voluntario de esfínteres y de músculos del piso pélvico.

Pérdida de control voluntario de los músculos inervados por las raíces comprometidas (paresia flácida). Vejiga e Vejiga e intestino neurogénico Si comprometen raíces sacras intestino del tipo arrefléxico produce vejiga neurogénica generalmente completo. arrefléxica generalmente incompleta (vejiga hipotónica). Sexual Disfunción sexual. Puede presentarse una disfunción sexual no temprana. Pronóstico Es de peor pronóstico, por la Es de mejor pronóstico, por ser no regeneración de los más resistente al trauma y el núcleos medulares. SNP lesionado ser más susceptible de regeneración. Figura. Cuadro comparativo de cono medular y cauda equina. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Mielitis Transversa. La mielitis transversa aguda (MTA) es un grupo de enfermedades inflamatorias mal definidas, producidas por una lesión específica de la médula espinal (ME). El hecho diferencial con otras enfermedades de la ME es la inflamación local. Su incidencia es relativamente baja, y se estima entre uno y ocho casos por millón de personas/año. Las etiologías o agentes desencadenantes son muy diversos, como son los procesos infecciosos, procesos tumorales, o en relación con enfermedades sistémicas, fundamentalmente las que afectan al sistema inmunitario. Es llamativo que a pesar de disponer cada vez de más y mejores medios diagnósticos, y de realizar una extensa búsqueda del posible agente causal, muchas veces se deben considerar como MTA idiopáticas. Existen dos picos de edad donde ocurre con más frecuencia, entre los 10 y 19 años, y entre los 30 y 39. Aproximadamente, el 28% de los casos ocurre en edad pediátrica. La MTA se ha definido clínicamente por un cuadro neurológico agudo o subagudo (más de cuatro horas y menos de cuatro semanas de evolución) con afectación del sistema motor, sensitivo y autonómico a la altura de la inflamación medular. La debilidad suele ser rápidamente progresiva. Comienza en los miembros inferiores y a veces también afecta a los superiores. Existe parálisis flácida al inicio, con aparición de signos de motoneurona superior a las dos semanas aproximadamente. Un nivel sensitivo rostral a la altura de la lesión está casi siempre presente. En adultos, la localización más frecuente es dorsal media, mientras que en niños suele ser más alta, en la columna cervical. El dolor de espalda, extremidades o abdomen es un síntoma frecuente de inicio. Trastornos autonómicos son también frecuentes, como incontinencia vesical o rectal, urgencia miccional, estreñimiento o problemas sexuales. Ante la sospecha de un proceso que curse con todos o parte de estos síntomas y signos, se debe realizar resonancia magnética (RM) de columna con contraste de forma urgente. la segunda prueba será la punción lumbar, con estudio en el líquido

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cefalorraquídeo (LCR) de células blancas, IgG y albúmina, junto con IgG y albúmina en suero. Si no existe captación de gadolinio en la ME, ni pleocitosis o índice IgG elevado [(IgG LCR / IgG sérica) / (albúmina LCR / albúmina sérica)], se deberá pensar en otras causas de mielopatía aguda o en una mielitis aguda precoz, por lo que será necesario repetir tanto la RM como la punción lumbar en menos de siete días desde el inicio de los síntomas. Si se cumple cualquiera de los criterios de inflamación reseñados anteriormente, podremos diagnosticar una MTA. SCIWORA. 19 Injury Without Radiographic Abnormality, es un acrónimo que se caracteriza por ser una lesión de la médula espinal, con radiología normal. SCIWORA fue descripto por Pang y Wilberger en el año 1982. Se trata de una patología infantil, más frecuente en menores de 8 años. Se presenta en adultos asta en un 5.74%. La incidencia de SCIWORA en niños es del 3,3% al 32,0%. Entre los años 1995 y 1999, se observó que, después del trauma, la radiografía simple (Rx) y la tomografía computada (TC) eran normales, no pudiéndose descartar lesiones medulares. Las alteraciones espinales podrían observarse únicamente por resonancia magnética (RM) Sus características son: o Es única en niños, generalmente en menores de 8 años. o Potencialmente reversible en un tercio de casos. o El déficit neurológico postraumático se manifiesta desde el inicio. o Parcialmente o totalmente reversible pos-tratamiento. o La RX y la TC son generalmente normales. o La RM presenta alteraciones. La columna cervical se ve afectada con más frecuencia en niños más pequeños, mientras que en niños mayores la afección se localiza en la columna dorso lumbar. Las lesiones típicas de la columna vertebral en la infancia son multisegmentarias, sobre todo en los niños más pequeños. La lesión es por: o Deformidad forzada del raquis y estiramiento medular. o Daño neuronal y/o rotura de cordón espinal. Los mecanismos involucrados son: o Hiperextensión: obliga a los ligamentos interlaminares a penetrar dentro y delante del canal medular. En el 50% de los casos, la médula se engrosa y acorta. Rotura del ligamento vertebral común anterior provocando retrodesplazamiento del cuerpo superior. o Hiperflexión: es facilitada por la elasticidad de los ligamentos, la horizontalidad de las facetas, los cuerpos cuneiformes y la ausencia de los procesos uncinados.

EXPLORACIÓN FÍSICA DEL PACIENTE CON LESIÓN MEDULAR La evaluación del paciente con lesión medular basada en la exploración física y en las pruebas complementarias nos debe permitir definir: nivel, extensión y fase evolutiva de la lesión. La valoración neurológica del paciente con lesión medular se lleva a cabo siguiendo las directrices de la American Spinal Injury Association basada en una exploración sistematizada de las funciones motora y sensitiva. 1. Exploración motora: la valoración debe hacerse siempre en decúbito supino. Se exploran 10 músculos claves, 5 en miembros superiores y 5 en miembros inferiores, puntuándose su balance muscular entre 0 y 5 (0 equivale a ausencia de fuerza y 5 a fuerza normal). Debe objetivarse además si existe o no contracción anal voluntaria. 2. Exploración sensitiva: Se valoran la sensibilidad superficial y profunda en una escala de 0-2 en 28 dermatomas de ambos lados del cuerpo. La hiperestesia se puntúa como 1 y no discriminar el pinchazo como tal se puntúa como 0. o o

Sensibilidad dolorosa (al pinchazo) y táctil superficial en un punto de cada dermatoma. Sensibilidad profunda o propioceptiva: autocinética (reconocimiento activo o pasivo de una parte del cuerpo). Vibratoria (se mide con un diapasón de 128 Hz en las prominencias óseas).

Figura. Pin Prick. La suma de las puntuaciones motora y sensitiva refleja el grado de afectación global. Con estos datos se puede determinar: 3. Nivel de lesión: se define el nivel de lesión por el último segmento sano. Una misma lesión puede tener distintos niveles motores y sensitivos y diferir además en ambos hemicuerpos. 4. Extensión de la lesión: la graduación ASIA permite determinar la extensión de la lesión definiéndola como completa o incompleta: o Lesión completa: se produce cuando por debajo del nivel de lesión no existe función motora ni sensitiva alguna, incluyendo los niveles sacros.

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o Lesión incompleta: en ella persiste sensación perineal, anal y función voluntaria del esfínter anal aunque no sean normales. o Lesión completa con preservación parcial: la podemos considerar cuando en las metámeras inmediatamente por debajo del nivel de lesión, existe parte de la función motora o sensitiva. La escala de ASIA define 5 grados (de A-E) de afectación neurológica Consta de cinco grados nominados de la A a la E de gravedad decreciente: o A= LESIÓN COMPLETA: alteración motora y sensitiva por debajo de la lesión, incluyendo segmentos sacros S4 y S5. o B= INCOMPLETA: alteración motora; preservación de sensibilidad por debajo de la lesión, que llega hasta segmentos sacros S4 y S5. o C= INCOMPLETA: preservación de función motora infralesional. La mayoría de los músculos clave tiene un valor menor de 3. o D= INCOMPLETA: como C, pero con valor mayor de 3. o E= NORMAL A veces el paso de zona inervada a no inervada no es drástico, y se conserva una inervación parcial, esta zona se denomina zona de preservación parcial (ZPP). El nivel de lesión es aquel que está por encima del primer segmento alterado. Valoración Motora. La valoración debe hacerse siempre en decúbito supino. Se exploran 10 músculos clave, 5 en los miembros supriores y los otros 5 en los miembros inferiores, y se puntúa su balance entre 0 y 5. Se considera un musculo normal con una puntuación de 3 si los inmediatamente superiores están en 4-5.debe objetivarse además si existe o no contracción anal voluntaria. Tras la última actualización de la valoración muscular según ASIA se tiene en cuenta una puntuación más 5*, en la que la contracción muscular se lleva a cabo contra una resistencia normal si no hay interferencia de factores inhibidores de dicha contracción.

Figura. Músculos clave del ASIA

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Figura. Test motor según la Escala de ASIA C5 C6 C7 C8 D1 L2 L3 L4 L5

Bíceps braquial (flexión del codo) Músculos radiales (extensión de la muñeca) Tríceps braquial (extensión del codo) Flexor profundo de los dedos (flexión de Falange de 3er. del dedo medio de la mano) Abductor del meñique Psoas (flexión de la cadera) Cuadríceps (extensión de la rodilla) Tibial anterior (flexión dorsal del pie)

Extensor del hallux (extensión 1er dedo pie) S1 Tríceps sural (flexión plantar del pie sobre el lado lateral del talón S2 Fosa poplítea de la rodilla en el punto medio Figura. Músculos clave para la exploración física según ASIA o C5 codo flexores | bíceps braquial, braquial Grado 3 Posición del paciente: El hombro está en rotación neutra, flexión / extensión y aducción a la neutra. El codo está completamente extendido, con el antebrazo en supinación completa. La muñeca está en neutro de flexión / extensión. Posición del examinador: sosteniendo la muñeca. Instrucciones para el Paciente: flexionar el codo y tratar de llegar a su mano a la nariz. Acción: Los intentos del paciente para moverse a través de la gama completa de movimiento en la flexión del codo.

Grados 4 y 5 Posición del paciente: El hombro está en rotación neutra, flexión / extensión y aducción a la neutra. El codo flexionado a 90 ° y el antebrazo en completa supinación. Posición del examinador: Coloca una mano estabilizando la parte anterior del hombro. Agarre la cara palmar de la muñeca y ejercer una fuerza de tracción en la dirección de la extensión del codo. Instrucciones para el Paciente: "sostenga su brazo. No dejes que lo mueva". Acción: El paciente resiste la oposición del examinador y mantiene el codo flexionado a 90°. Grado 2 Posición del paciente: El hombro está en rotación interna y aducción con el antebrazo colocado por encima del abdomen, justo por debajo del ombligo. El codo está en 30 ° de flexión. El antebrazo y la muñeca están a la neutra pronación / supinación. El hombro debe estar con una flexión suficiente para permitir que el antebrazo se mueva cómodamente sobre el abdomen. Posición del examinador: sostener el brazo. Instrucciones para el Paciente: "doblar el codo y tratar de llevar su mano a la nariz". Acción: El paciente intenta mover el codo para completar todo el rango de movimiento de la flexión de codo. Grados 0 y 1 Paciente: El paciente está en la posición del grado 2 con el hombro en rotación interna y aducción. La palma de la mano y el antebrazo ventral se sitúan por encima del abdomen. El codo está en 30° de flexión. El antebrazo y la muñeca están a la neutra pronación / supinación. Debe de haber una flexión completa del hombro para permitir que el antebrazo se mueva cómodamente sobre el abdomen. Posición del examinador: una mano sostiene al antebrazo mientras la otra mano palpa el tendón del bíceps en la fosa cubital. El vientre del músculo bíceps braquial también puede palparse u observado para el movimiento. Instrucciones para el Paciente: "flexionar el codo y tratar de llevar la mano a la nariz." Acción: El paciente intenta mover el codo para completar todo el rango de movimiento de la flexión del codo.

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o C6 extensor de muñeca Grado 3 Posición del paciente: el hombro en posición neutra. Codo en extensión completa y pronación total, muñeca en flexión. Posición del examinador: una mano sostiene el brazo distalmente permitiendo que la muñeca este libre en flexión para la prueba. Instrucciones para el Paciente: doble su muñeca hacia arriba y levante sus dedos hacia el techo. Acción: el paciente extenderá la muñeca en todo el arco de movimiento. Grado 4 y 5 Posición del paciente: igual que en grado 3, excepto que la muñeca se encuentra en extensión completa. Examinador: 1 mano estabiliza el brazo en su parte distal y la otra realiza presión sobre los metacarpianos en dirección hacia la flexión. Instrucción para el paciente: mantenga su muñeca hacia arriba. No permita que yo la empuje hacia abajo. o C7 extensor de codo (tríceps) Grado 3 Posición del paciente: El hombro está en 90 º de flexión. Resto a la neutra. El codo está completamente flexionado con la palma de la mano sobre la oreja. Posición del Examinador: sosteniendo el antebrazo del paciente. Instrucciones para el paciente: extienda el brazo. Acción: el paciente realiza el arco de movimiento completo contra gravedad. Grados 4 y 5 Posición del paciente: Igual que el grado 3, excepto el codo está en 45 ° de flexión. Posición del Examinador: con una mano sostiene el brazo y con la otra aplica fuerza sobre la muñeca en dirección a la flexión de codo. Instrucciones para el Paciente: "Mantenga esta posición. No permita que doble su codo”. Acción: El paciente se resiste a la presión y los intentos de mantener la posición del codo en 45 º de flexión del examinador.

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Grado 2 Posición del paciente: El hombro en rotación interna y aducción, con el antebrazo situado por encima del abdomen. El antebrazo a la neutra la pronación / supinación. El codo está completamente flexionado. Posición del Examinador: sostener el brazo del paciente. Instrucciones para los pacientes: “extender el brazo." Acción: el paciente intenta completar todo el arco de movimiento para la extensión del codo. 25 Grados 0 y 1 Posición del paciente: Mantener la posición de grado 2 con el hombro en rotación interna y aducción y el antebrazo colocado por encima del abdomen. El antebrazo a la neutra la pronación / supinación y el codo se encuentra a 30 ° de flexión. Posición del Examinador: sostener el brazo. Se palpa el tríceps en la parte distal a su inserción a nivel del olecranon. Instrucciones para el Paciente: ". Extender el brazo" Acción: Los intentos del paciente para extender completamente el codo. o C8 flexor profundo de los dedos Grado 3 Posición del paciente: el hombro a la neutra, con completa extensión y supinación. La muñeca a la neutra. Las articulaciones MCF e IF proximales en extensión. Posición del examinador: utilizando ambas manos se estabiliza la muñeca a la neutra, asegura MCF e IFP en extensión. Estabiliza la 3era falange medial. Instrucciones para el paciente: doble la punta de su dedo medio. Acción: el paciente flexiona la falange distal en todo el rango del arco de movimiento contra gravedad. Grado 4 y 5 Posición del paciente: igual al grado 3. Excepto que la articulación IFP se encuentra en completa flexión. Posición del examinador: estabilizar la muñeca, articulaciones MCF e IFP como en el grado 3. Aplica presión a la punta del tercer dedo en dirección de extensión. Instrucciones para el paciente: mantenga la punta de su dedo en flexión. No permita que yo la extienda.

Acción: el paciente deberá mantener la flexión completa resistiendo la presión aplicada por el examinador. Grados 0, 1 y 2 Posición del paciente: El hombro se encuentra a la neutra, flexión-extensión y aducción a la neutra. El codo está completa extensión. El antebrazo está a la neutra la pronación-supinación y la muñeca en flexión-extensión a la neutra. Las articulaciones MCF y IFP se sujetan en extensión. Posición del Examinador: sujetar la muñeca en posición neutral y las articulaciones MCF y IFP en extensión. Se palpan los tendones del flexor profundo de los dedos. Instrucciones para el Paciente: "Doble la punta de su dedo medio" Acción: que flexione la interfalángica distal (IFD) tratando de completar el arco de movimiento en flexión. o T1 abductor corto del meñique Grado 3 Posición del paciente: el hombro en rotación interna, aducción y 15º de flexión, codo a 90º de flexión y pronación. Muñeca en flexo-extensión neutra. Posición del examinador: sostener la mano del paciente con cuidado de estabilizar la articulación MCF para prevenir la hiperextensión. Instrucciones para el paciente: mueva su dedo pequeño lejos de su dedo anular. Acción: el paciente mueve el dedo en abducción en su arco de movimiento contra gravedad. Grado 4 y 5 Posición del paciente: igual que el grado 3 excepto que el dedo meñique se encuentra en completa abducción. Posición del examinador: igual que en grado 3, pero con el dedo pulgar realiza presión sobre el meñique del paciente en dirección a la aducción. Instrucciones para el paciente: sostenga la posición de su dedo meñique lejos del anular, no permita que yo lo empuje. Acción: el examinador empuja sobre la falange distal y el paciente resiste a la fuerza que ejerce el examinador para sostener su dedo en abducción.

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Grados 0, 1 y 2 Posición del paciente: El hombro está en rotación neutra, flexión / extensión y aducción a la neutra. El codo en extensión completa. El antebrazo está en pronación completa y la muñeca en flexiónextensión a la neutra. La articulación metacarpofalángica se estabiliza. Una posición alternativa es con el hombro en rotación interna, aducción y flexión / extensión neutral. El codo está en 90 º de flexión, el antebrazo y la muñeca está a la neutra con flexión-extensión y la articulación MCP se estabiliza. Examinador Posición: se estabiliza la parte dorsal de la muñeca y la mano, presionando ligeramente en la parte posterior de la mano. Asegúrese de que las articulaciones MCF se estabilizan para evitar la hiperextensión. Palpar el músculo abductor del meñique y observar el vientre muscular para el movimiento. Instrucciones para el Paciente: "Mueve tu dedo meñique lejos de su dedo anular." Acción: El paciente intenta abducir el dedo meñique para tratar de completar el arco de movimiento. o L2 flexor de cadera (iliopsoas) Grado 3 Posición del paciente: cadera en rotación neutra, abducción, aducción neutra. Cadera y rodilla con 15º de flexión. Posición del examinador: sostener dorsalmente y distal la pierna y muslo. Instrucciones para el paciente: lleve sus rodillas hacia su pecho lo más que pueda sin tocar con sus pies la camilla. Acción: el paciente deberá de realizar flexión de cadera de al menos 90º. Grado 4 y 5 Posición del paciente: cadera en 90º de flexión y rodilla relajada. Posición del examinador: una mano estabiliza la espina iliaca superior y la otra se encuentra sobre la rodilla realizando una presión en dirección de la extensión de cadera. Instrucciones para el paciente: sostenga la posición sin permitir que yo empuje. Acción: el paciente resiste el empuje del examinador y mantiene la cadera en 90º de flexión.

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Grado 2 Posición del paciente: Colocar al paciente eliminando la gravedad con la cadera en rotación externa y 45 º de flexión. La rodilla está flexionada a 90 °. Posición del examinador: sujetar la pierna. Instrucciones para el paciente: "Trate de llevar la rodilla hacia el lado" o "Tratar de flexionar el muslo hacia el lado del cuerpo." Acción: el paciente tratara de completar el arco de movimiento. Grados 0 y 1 Posición del paciente: Colocar al paciente en la posición de grado 3, con la cadera en rotación neutra así como aducción / abducción y la cadera y la rodilla flexionada a 15 °. Posición del examinador: sujetar el muslo para eliminar la fricción mientras se palpa los flexores de la cadera superficiales distal a la espina ilíaca antero-superior. Instrucciones para el Paciente: Pida al paciente "levantar la rodilla hacia el pecho lo más lejos que pueda." Acción: El paciente intenta flexionar la cadera. Nota: Para los de grado 1, el examinador está realmente palpando los músculos flexores de la cadera más superficiales, es decir, sartorio y recto femoral en lugar de los iliopsoas. La inserción de los iliopsoas es demasiado profunda para ser visto o sentido cuando posee sólo 1 grado de fuerza. Al examinar un paciente con una lesión traumática aguda por debajo de T8, la cadera no se debe permitir flexionar pasivamente o activamente más allá de 90 °. La flexión más allá de 90 ° puede colocar también un gran estrés en la columna lumbar. o L3 Extensor de rodilla (cuádriceps) Posición del paciente: cadera neutra en rotación abducción y aducción con 15º de flexión. La rodilla con 30º de flexión. Posición del examinador: sitúa un brazo debajo de la rodilla evaluada fijándolo con la rodilla contraria esto causa la flexión de 30º de la rodilla elevada. Instrucciones para el paciente: extienda la rodilla. Acción: el paciente extiende la rodilla en todo el arco de movimiento.

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Grado 4 y 5 Posición del paciente: idéntica a la del grado 3, pero con 15º de flexión de rodilla. Posición del examinador: idéntica a la del grado 3 pero la mano libre esta vez ejerce oposición a la extensión. Instrucciones para el paciente: sostenga la posición y no permita que su rodilla se doble. Acción: el examinador ejerce presión contraria a la extensión que mantiene el paciente en 15º. 29 Grado 2 Posición del paciente: La cadera está en rotación externa y 45 ° de flexión. La rodilla está flexionada a 90 °. Posición del examinador: Apoyar la parte distal del muslo y la pierna. Instrucciones a los pacientes: "Enderezar la rodilla." Acción: el paciente intenta completar el arco de movimiento. Grados 0 y 1 Posición del paciente: Colocar al paciente con la cadera en rotación a la neutra así como aducción / abducción con la cadera y la rodilla en 15 º de flexión. Posición del examinador: sujetar la pierna. Palpar el tendón rotuliano o el vientre del músculo cuádriceps para la contracción. El vientre muscular también puede ser observado para el movimiento. Instrucciones para el pacientes: "alinear o enderezar la rodilla." Nota: En esta posición, pidiendo al paciente que empuje la parte posterior de la rodilla hacia abajo, hacia la mesa de examinador puede ser mejor para provocar la contracción del cuádriceps. Acción: el paciente trata de alinear su rodilla. o L4 Dorsiflexores (tibial anterior) Grado 3 Posición del paciente: cadera neutra en rotación, abducción y aducción, ligera flexión de cadera y rodilla. Posición del examinador: La mano del examinador sostiene la pierna a evaluar. Instrucciones para el paciente: jale sus dedos hacia su cabeza flexionando su tobillo.

Acción: el paciente realiza la dorsiflexión en todo el arco de movimiento. Grado 4 y 5 Posición del paciente: idéntica a la anterior pero con el tobillo en dorsiflexión completa. Posición del examinador: fijar la pierna y aplicar presión sobre el pie en dirección de plantiflexión. Instrucciones para el paciente: mantenga la posición y no permita que empuje su pie. Acción: el paciente resiste la presión del examinador y mantiene la dorsiflexión. Grado 2 Posición del paciente: La cadera está en rotación externa y a 45 ° de abducción. Se flexiona la rodilla y el tobillo en flexión plantar. Posición del examinador: sujetar la pierna. Instrucciones para el paciente: "Levanta los dedos de los pies hacia arriba, hacia la cabeza, permitiendo que el tobillo se doble". Acción: el paciente tratara de llevar acabo la flexión plantar tratando de completar el arco de movimiento. Grados 0 y 1 Posición del paciente: Coloca la cadera en rotación neutra, así como aducción / abducción, flexión / extensión. La rodilla está completamente extendida y el tobillo ligeramente en flexión plantar. Posición del examinador: Palpar la parte proximal de la pierna sobre el vientre del músculo tibial anterior o en el tendón del músculo tibial anterior, ya que cruza la parte anterior del tobillo. Observe el vientre muscular para el movimiento. Instrucciones para el paciente: "trate de acercar sus dedos de los pies a su cabeza”. Acción: se trata de que el paciente realice una flexión dorsal. o L5 Extensor del dedo gordo Grado 3 Posición del paciente: cadera a la neutra en su totalidad con rodilla extendida. Posición del examinador: sujeta el pie.

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Instrucciones para el paciente: extienda su dedo gordo hacia su rodilla. Acción: que el paciente realice todo el arco de movimiento completo. Grado 4 y 5 Posición del paciente: idéntica posición que el grado 3 pero con extensión del 1er ortejo. Posición del examinador: el examinador ejerce una presión sobre el primer ortejo tratándolo de llevar hacia abajo. Instrucción para el paciente: se le pide al paciente que mantenga esa posición de mantener el 1er dedo levantado hacia arriba sin dejar que se lo baje. Acción: El paciente intenta resistir la fuerza del examinador y mantener el dedo gordo del pie en extensión completa. Grado 2 Posición del paciente: La cadera está en rotación externa, 45 °. La rodilla está flexionada. El tobillo y el largo del dedo del pie están en una posición relajada y neutral. Posición del examinador: sujetar la pierna. Instrucciones para el paciente: "Levanta el dedo gordo del pie hacia arriba, hacia la rodilla". Acción: El paciente intenta extender el dedo gordo del pie para tratar de completar el arco de movimiento. Grados 0 y 1 Posición del paciente: Colocar al paciente en la posición de grado 3. Posición del examinador: sujetar la pierna y palpar el tendón del extensor largo del pie. Instrucciones para el paciente: "Levanta el dedo gordo hacia arriba hacia la rodilla." Acción: El paciente intenta extender el dedo gordo del pie. o S1 Plantiflexores (soleo y gastrocnemios) Grado 3 Posición del paciente: paciente en decúbito supino, con 45º de flexión de cadera, resto a la neutra. Rodilla en flexión completa y tobillo en dorsiflexión. Posición del examinador: el examinador coloca una mano debajo de la rodilla para estabilizar y la otra mano en la planta

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del pie. Instrucciones para el paciente: empuje su pie hacia mi mano como si fuera un acelerador. Acción: valorar la plantiflexión en su arco total de movimiento. Grado 4 y 5 Posición del paciente: igual al grado 3 pero con plantiflexión completa. Posición del examinador: colocar una mano en la parte distal del miembro pélvico y la otra sobre la superficie plantar del pie. Aplicar presión hacia la dorsiflexión. Instrucciones para el paciente: se le solicita que mantenga la posición contra resistencia. Acción: que el paciente mantenga el pie y tobillo en total plantiflexión. Grados 0, 1, y 2 Posición del paciente: la cadera está en rotación externa y 45 ° de flexión. La rodilla está flexionada. Posición del examinador: sujetar la pierna. Se palpa bien el vientre del músculo gastrocnemio o el tendón de Aquiles. Instrucciones para el paciente: "punta de los dedos del pie hacia abajo como una bailarina de ballet." Acción: El paciente intenta flexión plantar del pie para tratar de completar el arco de movimiento. Valoración sensitiva. Se valora las sensibilidades superficial y profunda en una escala de 0-2 en 28 dermatomas de ambos lados del cuerpo. La hiperestesia se puntúa como 1 y no discriminar el pinchazo como tal como 0. La suma de las puntuaciones motora y sensitiva refleja el grado de afección global. Tras recabar los datos de la exploración neurológica se pueden determinar: nivel de lesión y extensión de la lesión.

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Figura. Putos sensitivos clave según escala de ASIA.

Figura. Test sensitivo según la escala de ASIA.

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Examen de los reflejos. En la fase de shock medular que sigue a cualquier lesión medular aguda todos los reflejos estarán abolidos por debajo de la lesión, posteriormente aparecerá hiperreflexia osteotendinosa.

Reflejos osteotendinosos y superficiales. Nivel metamérico

Reflejo

C5

Reflejo bicipital

C6

Reflejo estilorradial

C7

Reflejo tricipital

T10-T12

Reflejos abdominales

L1-L2

Reflejo cremastérico

L3

Reflejo patelar

S1

Reflejo aquíleo

S2-S4

Reflejo bulbocavernoso o clitoridoanal

Exploración sacra. o Reflejo bulbocavernoso (hombre) o clitoridoanal (mujer), este reflejo se explora pellizcando el glande o el clítoris mientras se explora el ano con la otra mano. Si la respuesta positiva se objetiva una contracción súbita del esfínter anal. o Contracción voluntaria del esfínter anal. Se explora mediante tacto rectal. o Sensación profunda anal. Se pide al paciente que refiera si tiene o no sensación al introducir el dedo y moverlo en la ampolla rectal.

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