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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UMAE CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI ANESTESIOLOGIA

EL ANESTESIOLOGO COMO INTERCONSULTANTE/ NORMALIDAD Y ANORMALIDAD EN MEDICINA

ARTURO PALOMEQUE NAVARRO. R2 ANESTESIOLOGIA 27 MARZO 2013

EL ANESTESIOLOGO COMO INTERCONSULTANTE Merece la pena empezar definiendo el concepto “interconsulta”. Una definición simple sería: acto de solicitar el consejo sobre el diagnóstico o tratamiento de un paciente1. La derivación de un paciente a otro servicio o la notificación de un hallazgo clínico o analítico no es una interconsulta. El proceso básico incluye el médico solicitante, el formato y contenido de la interconsulta, el especialista consultado y la respuesta emitida. La complejidad aumenta si añadimos el contexto temporal-espacial en el que se desarrolla la interconsulta, las expectativas que genera y la repercusión final que las recomendaciones tienen en el manejo preoperatorio del paciente. En definitiva, la interconsulta no es más que un medio de comunicación entre dos profesionales de la medicina ante un determinado problema. La aplicabilidad de la misma debe repercutir en una mejor calidad asistencial; si por el contrario no tiene utilidad, habrá complicado el curso del proceso y creado incomprensión entre especialistas sin ningún beneficio terapéutico para el paciente. Los anestesiólogos podemos ser generadores o receptores de interconsultas. El primero de los supuestos es, con probabilidad, el más frecuente y conflictivo: el anestesiólogo detecta un problema cuya resolución depende de la adecuada respuesta de otro especialista, y la suele esperar para decirle a otro especialista, el cirujano, cómo y cuándo se puede operar al paciente. Conviene, pues, señalar qué elementos son básicos para una interconsulta eficiente: 1. Datos identificativos. Su cumplimentación favorece la fluidez de la comunicación. Debe constar el servicio al que va dirigida la interconsulta y el especialista de referencia si lo hubiere. Respecto al médico solicitante, es aconsejable que se identifique con su nombre, servicio de procedencia, categoría profesional y área habitual de trabajo con ubicación y teléfono de contacto. Estos datos garantizan su rápida localización y ayudan al contacto personal. Estampar la firma del que consulta personaliza la interconsulta. El contacto directo puede prevenir problemas de comunicación y agiliza el inicio de los cuidados apropiados. Para garantizar la eficacia de la interconsulta debe haber concordancia entre los especialistas respecto a cuál es el objetivo de la misma. La forma de redacción es esencial. La cuestión motivo de la interconsulta debe quedar planteada claramente, tiene que ser lo más específica posible y fácilmente identificable. Su extensión no debe superar más de una o dos frases. Etiquetar “Motivo de la consulta” como un apartado específico dentro del formato de la interconsulta puede ayudar a centrar el problema Sería recomendable para evitar recomendaciones sin sentido que el anestesiólogo indicara en la interconsulta, como se comenta más adelante, el riesgo valorado por él siguiendo las escalas habituales aplicadas en particular el paciente y teniendo en cuenta la intervención quirúrgica. Para el especialista consultado debe quedar claro que la interconsulta no es una solicitud de permiso para la intervención quirúrgica ni, por supuesto, para el acto anestésico. Es importante especificar si se trata de un problema diagnóstico o terapéutico y el carácter urgente o electivo de la interconsulta. La mayoría de especialistas médicos desconocen el ámbito quirúrgico y no entienden a priori el carácter urgente de una interconsulta procedente de la visita preoperatoria de una cirugía programada; es conveniente matizar la urgencia indicando que existe una limitación temporal impuesta por la programación quirúrgica. En muchas ocasiones la necesidad de la interconsulta obliga

a posponer la cirugía con el consiguiente perjuicio para el paciente y descontrol de los programas quirúrgicos. Las interconsultas de última hora se pueden prevenir. Estudios clínicos epidemiológicos sobre qué anormalidades en la historia clínica o en las exploraciones se correlacionan con la demanda de interconsultas permiten a los servicios quirúrgicos anticipar las visitas preanestésicas de pacientes con posibilidad de que se solicite una interconsulta a otro especialista. Para evitar retrasos innecesarios, también debe quedar claro si lo que se pide son recomendaciones u órdenes de prescripción o pruebas complementarias. El anestesiólogo debe tener la capacidad de integrar todos los factores y decidir si está en condiciones de actuar con criterio y seguridad ante los datos de que dispone o bien si dicha situación precisa nuevas investigaciones, tratamientos o información complementaria de otro especialista. Las interconsultas en ningún caso deben ser sustitutos de falta de conocimientos, medidas de cobertura legal o meras fórmulas transmisoras de inseguridad. Los servicios de anestesiología, por su parte, son responsables de difundir entre sus miembros las guías preoperatorias ya editadas y de fomentar el diseño de protocolos de actuación intrahospitalarios consensuados con las especialidades más comúnmente consultadas. De esta forma, no sólo se racionalizaría más la realización de pruebas complementarias sino que se reducirían muchas interconsultas innecesarias, se focalizarían mejor los motivos de las mismas y las respuestas emitidas cubrirían más las expectativas con el consiguiente aumento de la eficacia. El empleo de algoritmos clínicos en las consultas preanestésicas reduce la morbilidad peroperatoria 3. Impresión del médico solicitante. Cuando el médico solicitante explica de forma correcta la naturaleza del problema el informe recibido suele resultar más coherente y preciso El médico solicitante debe incluir un breve resumen de los datos de la historia clínica y de la exploración física relacionados específicamente con el problema motivo de la consulta. Debe dar su parecer diagnóstico o terapéutico, plantear las actuaciones posibles en virtud de las recomendaciones obtenidas incluyendo el plan de manejo preoperatorio. 4. Recomendaciones del especialista consultado. Un juicio clínico correctamente efectuado sólo tendrá repercusión si se comunica eficazmente. El médico que cursa una interconsulta debe, por tanto, concentrar su esfuerzo en definir de forma adecuada el objetivo de la misma. El especialista consultado no debe olvidar el papel principal que tiene con el paciente el médico que le envía la interconsulta y no debería competir con él por respeto y lealtad profesional. En caso de opiniones opuestas, éstas deben solucionarse personalmente y nunca involucrando al paciente por medio de la hoja de interconsulta. En comunicación no hay nada que sustituya al contacto directo, verbal. Sin embargo, las recomendaciones deben constar por escrito. Sería recomendable que no estuvieran sólo en la hoja de interconsulta sino que constaran también en la historia clínica del paciente. La interconsulta constituye un documento médico y, por tanto, tiene que ser accesible si cualquier otro médico que participa del cuidado del paciente revisa su historial clínico. Refuerza positivamente la relación interprofesional que el médico receptor de la interconsulta dé su parecer sobre las impresiones que ha recibido y, si es posible, matice sus recomendaciones en virtud de dichas impresiones. Referenciar las recomendaciones con una o dos citas bibliográficas favorece la formación médica continuada y ayuda a garantizar su cumplimentación. El especialista consultado debe incluir planes de contingencia y seguimiento con el objeto de prevenir problemas futuros ante cambios del estado del paciente. Cuando se cumple este supuesto la

cumplimentación de las recomendaciones aumenta. En el caso de que un paciente precise seguimiento debe especificarse cuándo y cómo se establecerá la comunicación que deberá realizarse siempre que sea posible entre los mismos profesionales. 5. Información del resultado de la interconsulta El conocimiento por parte del médico consultado de la efectividad de sus recomendaciones probablemente ayude a mejorar el nivel de calidad. La presencia del facultativo solicitante de la consulta durante la visita del especialista consultado se valoró, igualmente, como potenciador de la eficacia de la interconsulta. Las reuniones periódicas y las discusiones científicas con participación de los profesionales con actividades implicadas en la valoración preoperatoria favorecen el consenso, ayudan a homogeneizar las pautas de actuación, y mejoran la calidad de la asistencia y las relaciones entre las distintas especialidades. Cuando la comunicación es buena se evitan confrontaciones y en un entorno laboral e interprofesional libre de estrés los individuos expresan su máximo potencial. Una buena gestión de la disponibilidad de personal responsable de cubrir dicha tarea resulta esencial. El médico solicitante de una interconsulta ha de tener en cuenta que la sobrecarga de trabajo afecta también a la mayoría de los otros especialistas. “La función del anestesiólogo en la visita preoperatoria es esencial, no sólo porque mejora la seguridad del paciente y optimiza la relación coste/eficacia asistencial, sino también porque eleva el estatus de nuestra especialidad, demostrando a la comunidad médica y a la sociedad en general que la práctica de la anestesia no se limita a procedimientos técnicos sino que engloba las interacciones de los distintos especialistas con el paciente y la compleja planificación de decisiones médicas.”

CONCEPTO DE NORMALIDAD Y ANORMALIDAD EN MEDICINA En la práctica e Investigación clínicas, el término "normal" es de uso rutinario. Así, el médico y el Investigador clínico suelen formularse las siguientes preguntas: ¿un hallazgo clínico determinado indica enfermedad? o ¿la cifra de un examen de laboratorio obtenida de cierto Individuo es normal o anormal? Por ello, conviene revisar los conceptos que suelen fundamentar la demarcación entre los términos "normal" y "anormal", así como las limitantes y problemas prácticos inherentes a los métodos utilizados en este proceso. En el primero, dicho término es sinónimo de usual o frecuente, sin que necesariamente se asocie con ausencia de un estado mórbido. Lo "anormal", por el contrario, es sinónimo de lo infrecuente o poco usual. En otras palabras, "normales' son las características clínicas (o los valores de una medición) que se encuentren dentro de los límites de un espectro de características (o valores) que por su frecuencia son los esperados o usuales en una población de referencia. Este enfoque, de orientación fundamentalmente estadística, se denomina definición aislada (o univariada) de normalidad. Puesto que el deslinde de lo usual o frecuente se hace tomando en cuenta sólo la distribución de los valores de la medición. Sin referencia alguna al estado de bienestar Actual o futuro de los individuos. Esta demarcación casi s iempre se basa en algún modele matemático teórico como la distribución de Gauss. En el segundo enfoque de orientación predominantemente médica lo "normal" es sinónimo de sano, Es decir se habla de normalidad cuando la característica clínica (o el valor de la prueba de laboratorio) se

ajusta a una norma o juicio de valor de lo que constituye el estar sano sin que necesariamente sea lo usual. Este enfoque se denomina definición correlacionada (o multivariada) de normalidad ya que asocia el intervalo de mediciones de una variable con a lgún atributo biológico, De esta manera, se dice que cierta característica clínica es "anormal" cuando corresponde a una manifestación de enfermedad (definida, según críterios biológicos) cuando predice mayor riesgo de padecer dicho padecimiento o cuando justifica la administración de determinada medida terapéutica, En resumen lo "normal" como expresión estadística (definición aislada) representa lo usual o común y no necesariamente el estado ideal de salud mientras que lo "normal" como expresión médica conlleva la connotación de buena salud (o de ausencia de enfermedad) lo cual es independiente de la frecuencia con que ocurre esta condición ideal en una población y un momento dados. CONCEPTO AISLADO DE NORMALIDAD En este enfoque la definición de lo normal se basa en un concepto estrictamente univariado que se genera al delimitar un intervalo de valores dentro de la totalidad del espectro de una sola variable (o medición) por ejemplo peso talla o concentraciones séricas de alguna sustancia química. Los valores límite demarcan una zona que representa lo habitual o usual. casí siempre tomando como base un concepto estadístico o un modelo matemático en particular. Al haber decidido que la "normalidad" se delimite de esta manera. El siguiente paso es elegir un método matemático para definir los valores numéricos que dividirán la zona "normal" de la "anormal" así como seleccionar el grupo de individuos en quienes se harán las mediciones de la variable en cuestión. De esta manera la decisión estadística de cuál será el intervalo de lo "normal" implica definir tamaño localización y simetría de esta zona de demarcación. Definir el tamaño en la zona se refiere a contestar las siguientes preguntas: ¿qué proporción de los valores en una serie de mediciones. se consideran como valores "normales" o habituales y qué proporción como valores "anormales" o no habituales? Dicho de otra manera ¿qué tan poco común debe ser la medición para que se considere como "anormal"? La costumbre es que estas preguntas se resuelvan mediante la estrategia estadística propuesta por Sir Ronald Fisher quien en alguna ocasión sugirió que se considerara 95% de los valores en la zona central como lo común y el 5% restante como lo no habitual. Lo curioso es que esta propuesta para el deslinde de lo infrecuente se realizó en el contexto del proceso de la inferencia estadística y en la definición del valor de p. y sin tener absolutamente nada que ver con la definición de normalidad en medicina. El siguiente paso es definir la localización, dentro de la distribución de los valores en su totalidad, de este 5% considerado como la zona de "anormalidad". Es decir, ¿estará esta zona en un solo extremo (yen cuál) o en ambos extremos del espectro de valores? ¿Habrá una sola demarcación por arriba (o por abajo) de la cual todos los valores serán los "normales" (o los "anormales")? O bien. ¿habrá dos líneas de demarcación que formen una zona central de "normalidad" y dos zonas extremas en donde se encontrarán los valores "anormalmente" altos y bajos? Quizá la definición más común de "normalidad" es la que asume que los valores de determinada medición para todos los individuos (o para un grupo de gente presumiblemente normal o cierta población de referencia) se ajustan a una distribución teórica específica conocida como distribución normal o gaussiana. Ello, de tal modo que los valores incluidos dentro del intervalo que comprende dos desviaciones estándar por arriba y por debajo de la media (que constituirán 95% de todos los

valores del espectro) se consideran como "normales"; así, queda 2.5% de los valores restantes, ubicado en cada extremo de la curva, como las cifras consideradas "anormales".

Algunas de estas limitaciones son las siguientes: 1. Al calcular en forma univariada el intervalo de lo normal, los datos con frecuencia se obtienen de un grupo de individuos que se seleccionan en forma deliberada porque son sanos o "médicamente normales". Sin embargo, no obstante lo sano que puedan ser estos sujetos. 5% de ellos se considera "anormal" después de la partición estadística. Lo absurdo de esta táctica es que puede haber gente sana en apariencia pero con una enfermedad latente que sin embargo registre valores dentro de lo habitual; o bien que existan personas en verdad sanas con valores particularmente extremos. Para evitar las confusiones que esta situación puede causar al construir registros de normalidad hay quien sugiere que se evite el término "normal" para esta zona de demarcación y más bien se utilice el término de "zona de valores habituales". 2. Cuando la normalidad se define en forma exclusiva con base en los límites estadísticos de 95%. aumenta la probabilidad de que una persona sana (en quien se realiza una serie de pruebas de escrutinio), presente algún resultado "anormal" únicamente por razones debidas al azar conforme se llevan a cabo las pruebas. Suponga que a dicho sujeto se le efectúan cinco pruebas de laboratorio: hematócrito, recuento de leucocitos y concentraciones séricas de colesterol sodio y fosfatasa alcalina. Debido a que al realizar cada una de las pruebas este Individuo tiene 95% de probabilidades de ser catalogado como normal~ la probabilidad de tener valores normales en las cinco pruebas (Si éstas ocurren en forma independiente) se reduce a 77% (0.955 - 0.77). Dicho de otro modo, en lugar de tener sólo una probabilidad de 5% de presentar un examen anormal mediante una prueba única, una persona sana tiene 23% de posibilidades que al menos un examen resulte anormal, después de realizarle cinco pruebas de laboratorio. 3. Si todos los valores más allá de un límite estadístico establecido arbitrariamente se consideraran "anormales", entonces la prevalencia de todas las enfermedades en la población general sería la misma, casi siempre de 5% lo que no tiene ningún sentido biológico. 4, La mayoría de las variables biológicas no se distribuye de acuerdo con la curva de Gauss y más bien lo frecuente es que tenga distribución asimétrica, es decir, que no presente la forma clásica unimodal, simétrica y "en campana" del modelo de Gauss . Seguramente esta disparidad es consecuencia de otra adopción irreflexiva de un concepto matemático por parte de los médicos: a principios del siglo XIX, e! matemático, físico y astrónomo alemán Johann Carl F. Gauss propuso su famosa "ley de los errores" que, en resumen .. establece que si un mismo objeto se mide de manera repetida, la distribución de estas mediciones se aproxima a la ya mencionada distribución teórica, simétrica y en forma de campana, llamada "normal" o gaussiana. CONCEPTO CORRELACIONADO DE NORMALIDAD En este enfoque, la Idea de "normal" se asocia con algún atributo (o variable) de tipo médico, de manera que las observaciones "anormales" son aquellas que suelen relacionarse con algún estado mórbido, es decir, con presencia de síntomas y signos, o con el riesgo de padecerlos.

Algunos conceptos de normalidad en medicina se han establecido mediante este tipo de correlación clínica, más que con base en un enfoque estadístico (unlvarlado) como el que se analizó anteriormente. Lo Ideal es contar con una medición cuya distribución de frecuencia en la población de Individuos sanos y en la de enfermos sea de tal medo distinta que permita discriminar sin ninguna dificultad a cuál de estos dos conjuntos pertenece determinado sujeto con cierto valor. Sin embargo, lo habitual en los fenómenos biológicos es que no ocurra esta situación y que la distribución de una medida en una población de enfermos se sobreponga en mayor o menor grado a la de los sujetos sanos. Ahora bien, si lo habitual es que exista esta sobreposición, ¿cómo se establece un punto de demarcación entre la existencia y ausencia de enfermedad dentro del espectro de valores de una medición clínica o de laboratorio? Con objeto de lograr esto, la correlación clínica para determinar la "normalidad" suele realizarse conforme alguno de los tres criterios siguientes, esto es, que el valor anormal de la medición constituya un indicador de: 1- Un factor de riesgo (o indicador pronóstico). En este caso, la correlación se basa en el establecimiento de los valores que van.a predecir un proceso clínico subsecuente. Por ejemplo, el intervalo normal de colesterol sérico (o de tensión arterial) consiste en aquellas concentraciones que no conllevan riesgo adicional de morbilidad o mortalidad cardiovascular en el futuro 2, El diagnóstico de una enfermedad (o indicador diagnóstico). En este caso, la correlación se basa en un intervalo de valores considerados como normales, más allá de los que una entidad específica está presente con determinada probabilidad. Esto implica establecer un punto de corte (límite de "normalidad") dentro de la zona de valores donde se empalman las dos poblaciones, la de los sujetos sanos con la de los enfermos. Ahora bien, por Una parte, la decisión de quiénes son' los Individuos sanos y quiénes los enfermos suele realizarse con base en un criterio Independiente y "más sólido" pero menos práctico de obtener en el quehacer cotidiano, denominado "estándar de oro o Ideal" (p. ej .. biopsia, autopsia, estudio radiográfico, etc.); o bien, con base en determinado comportamiento mórbido o en cierta respuesta a un tratamiento específico. Por otro lado, la decisión de dónde establecer el punto de corte generalmente se basa en el juicio clínico respecto de lo que es más conveniente para los pacientes con una enfermedad en particular; es decir, depende de cuál es el costo para el enfermo que no se detecta como tal o cuál es el impacto psicológico del inicio de una terapéutica en Individuos sanos considerados erróneamente como "anormales". Dicho de otra manera, el punto de corte (límite de "normalidad") en el Intervalo de valores de una medición se define de acuerdo con qué tan sensible (o específica) se desea que sea la prueba diagnóstica. 3, El Inicio de una intervención terapéutica o profiláctica (indicador terapéutico), Este caso se presenta cuando el límite de lo normal es aquel valor más allá del cual cierto tratamiento ha demostrado ser más benéfico que perjudicial, Esta definición "terapéutica" de lo "normal" es atractiva, puesto que conlleva una acción médica. Por ejemplo, la definición del intervalo "normal" de los valores de la tensión arterial evita los inconvenientes de considerar a un individuo como "hipertenso", a menos que vaya a tratársele médicamente y que este tratamiento haya demostrado que ofrece más beneficios (mejora el pronóstico) que daños (costos, desarrollo de efectos adversos a l medicamento, etc.).

En resumen, algunas de las limitantes del enfoque correlacionado con la definición de lo "normal" son las siguientes: 1, En algunas circunstancias, el Intervalo de valores de una misma medición (como la de colesterol, fosfatasa alcalina o creatina foscinasa) puede tener más de una zona de demarcación de "anormalidad", la que cambia de acuerdo con las diferentes enfermedades que se acompañan de una alteración en la medición. Así, en ocasiones no hay un intervalo de "normalidad" único para una medición, sino que es necesario establecer varios Intervalos, y cada uno se usa según la situación en particular. 2, Cuando la correlación se asocia con la posibilidad de predecir un proceso mórbido futuro, más que con el diagnóstico de un padecimiento concurrente, casi siempre se necesitan datos obtenidos de estudios longitudinales (de "cohorte") con seguimiento de individuos durante un perlado largo. Estos estudios implican gran dificultad y costo alto en su realización, por lo que no es frecuente encontrarlos en la literatura médica. 3. En las decisiones clínicas sobre salud o enfermedad, con frecuencia están involucradas diversas variables que deben tomarse en cuenta simultáneamente. Por ejemplo, antes de decidir si una medición en particular es "anormal", el clínico ha de considerar algunos otros aspectos de la medición, como su variabilidad, duración, cifras previas y asociación con otros factores de riesgo o con intervenciones terapéuticas.

BIBLIOGRAFIA 1. 2.

MORENO. LAURA; EPIDEMIOLOGIA CLINICA. QUINTA EDICION. EDITORIAL MCGRAW-HILL. CAPITULO 7. PAG 99-115 E.J. CARRERO CARDENAL.– REFLEXIONES SOBRE LAS INTERCONSULTAS EN ANESTESIOLOGÍA; REV. ESP. ANESTESIOL. REANIM. VOL. 48, NÚM. 4, 2001