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UPLA …………………………………..… UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA

MONOGRAFIA

PARACENTESIS

EXTERNADO MÉDICO EN MEDICINA INTERNA HOSPITAL REGIONAL DOCENTE MÉDICO QUIRÚRGICO “DANIEL ALCIDES CARRION” DE HUANCAYO

Docente: Dr. Julio César Crespo Perauna Alumno: Santos Pardo Gómez

Huancayo – Perú Ciclo Académico - 2020 -1

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ÍNDICE 1.

INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................3

2.

CONTENIDO TEMÁTICO..............................................................................................................5 1.1.

Definición de la paracentesis......................................................................................................5

1.2.

.Indicaciones de la paracentesis..................................................................................................6

1.3.

Contraindicaciones de la paracentesis........................................................................................8

1.4.

Materiales utilizados en la paracentesis...................................................................................10

1.5.

Preparación del paciente para realizar la paracentesis............................................................11

1.6.

Procedimiento de la paracentesis..............................................................................................14

3.

COMPLICACIONES DE LA PARACENTESIS.........................................................................18

4.

CUIDADOS DESPUÉS DE LA PARACENTESIS......................................................................22

5.

CONCLUSIONES............................................................................................................................23

6.

RECOMENDACIONES..................................................................................................................24

7.

BIBLIOGRAFÍA..............................................................................................................................25

Contenido de tablas Tabla

1

…………………………………………………………………………….........18 Tabla

2

………………………………………………………………………………….18 Contenido de figuras Figura 1 …………………………………………………………………………………8 Figura 2 ………………………………………………………………………………..18 Figura 3 ………………………………………………………………………………...13 Figura 4 …………………………………………………………………………….......15 Figura 5 ………………………………………………………………………………...15 Figura 6 ………………………………………………………………………………...16 Figura 6 ………………………………………………………………………………...22

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1. INTRODUCCIÓN La paracentesis es una técnica invasiva que consiste en punción de la pared abdominal con una aguja o catéter con el propósito de extraer líquido peritoneal anormalmente acumulado condicionado por diversar patologías. Sus objetivos son diagnósticos y terapéuticos; en la fase diagnóstica se extraen líquido ascítico para análisis bioquímico, histológico y microbiobiológico; en la fase terapéutica se extraen líquido ascítico acumulado con la finalidad de disminuir la tension abdominal, mejorar la respiración en caso de dificultad respiratoria, mejorar la circulación sanguínea, isminuir el dolor abdominal y dar confort al pacinete. Las circunstancias que conllevaron hacer la presente monografía, es conocer los conceptos

teóricos

de

la

paracentesis,

referentes

a

las

indicaciones,

contraindicaciones, instrumentación, realización procedimiento, complicaciones, cuidados post paracentesis, para utilizar esta técnica de manera adecuado y con prontitud en la práctica clínica diagnótica y terapéutica de la ascitis y seguidamente, diseñar una terapéutica definitiva precoz. Para ello se planteó las siguientes interrogantes: ¿Cuáles es la definición y la clasificación de la paracentesis?, ¿Cuáles son las indicaciones de la paracentesis?, ¿Cuáles son las contraindicaciones de la paracentesis?, ¿Qué tipos de materiales y recursos se utilizan en la paracentesis?, ¿Cómo es la preparación del paciente y cómo se selecciona la zona de punción abdominal para el procedimiento de la paracentesis?, ¿Cómo se realiza el procedimiento de la paracentesis y cuál es la utilidad en el análisis del fluido peritoneal ascítico de la paracentesis?, ¿Cúales osn 3

las complicaciones de la paracentesis? y ¿Qué tipo de cuidados se le debe proporciona al paciente posparacentesis?. En base las preguntas mencionadas, líneas arriba, surgieron los objetivos siguientes: conocer la definición y la clasificación de la paracentesis, conocer las indicaciones de la paracentesis, conocer las contraindicaciones de la paracentesis, conocer los tipos de materiales y recursos se utilizan en la paracentesis, saber la preparación del paciente para la paracentesis y la selección de la zona de puncion abdominal en la ejecución de la paracentesis, conocer las fases del procedimiento de la paracentesis y la utilidad en el análisis del fluido peritoneal ascítico, conocer las complicaciones de la paracentesis y conocer el tipo de cuidados que se le proporciona al paciente luego de realizar la paracentesis. La importancia del presente trabajo monográfico a cerca de la paracentesis, se fundamenta en conocer las aspectos principales mencionados de esta estrategia con la finalidad de poseer una competencia teórica y procedimental adecuados para el manejo oportuno de la ascitis o acumulación anormal del líquido peritoneal. El presente trabajo monográfico consta de la siguiente estructura: se inicia con los aspectos conceptuales temáticos de definición y clasificación de la paracentesis, sus indicaciones, contraindicaciones, materiales y recursos utilizados, preparación del pacientes para el procedimiento de la paracentesis, procedimiento de la paracentesis, además sus utilidad en el análisis del líquido ascítico que nos permita distinguir el tipo de líquido ascítico, la hipertesión portal, la peritonitis bacteriana espontánea; las complicaciones principales, cuidados posparacentesis que se le debe proporiconar al paciente, conclusiones y recomendaciones, y finalmente se enlista las fuentes bibliografícas utilizada en la enlaboración de la presente monografía.

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2. CONTENIDO TEMÁTICO 1.1. Definición de la paracentesis La paracentesis fue descrita por primera vez por Salomón, a principios de siglo XX. En sus inicios se utilizaban agujas de gran tamaño, con lo cual había más complicaciones. Posteriormente, se introdujo el uso de diuréticos que incrementaron el manejo médico de la ascitis. Por lo anterior, estuvo en desuso en 1950, pero reapareció en 1980, con la publicación de artículos qu evidenciaban que se trata de un procedimiento seguro (1, 2). En la actualidad este es común en todos los servicios de urgencias. La Paracentesis es una técnica de punción percutánea abdominal destinada a evacuar líquido de la cavidad peritoneal (3). García Gil D., editor. Paracentesis abdominal. En: Manual de urgencias. Cádiz. Roche- Farma 2000, p:1018-1019. La paracentesis es un procedimiento con fines diagnósticos en pacientes con ascitis de novo. Permite detectar la presencia de infección en pacientes con ascitis de larga data. En casos de ascitis a tensión, ascitis refractaria y disnea por restricción es ampliamente utilizada como terapia. El conocimiento general de este procedimiento y de los pormenores de su écnica son de gran importancia, ya que su utilización viene en aumento en los servicios de urgencias, hospitalización general e incluso, en la unidad de cuidados intensivos. Teniendo en cuenta lo anterior, se hace hincapié en la correcta utilización de esta técnica por parte del personaln médico (4).

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La paracentesis es una herramienta diagnóstica de gran importancia para pacientes con ascitis de novo, para determinar la etiología, y en pacientes con ascitis de larga data, para detectar la presencia de infección. P. Diagnóstica: sirve para comprobar la existencia de líquido y obtener un volumen pequeño para su análisis. P. Evacuadora ó terapéutica: su finalidad es extraer líquido abdominal que no se consigue eliminar con otros tratamientos. Fines terapéuticos: exttraer líquido ascitíco acumulado en la cavidad abdominal para reducir la presión sobre: órganos vitlales, diafragma para facilitar repsiratión, vejiga para disminuir la frecuencia urinaria, para mejorar la funcion circulatoria, mejorar la función gastrointestina, mojorar la movilidad del paciente, prevenir desarrollo de la hernia y mejorar los trastornos circulatorios. 1.2. .Indicaciones de la paracentesis Diagnóstica La paracentesis abdominal debe realizarse en todos los pacientes adultos que presentan ascitis de nueva aparición de causalidad incierta. La evaluación del líquido ascítico se dirámina si la ascitis se debe a una hipertensión portal u otro proceso, como cáncer, infección o pancreatitis (5). La paracentesis diagnóstica también debe realizarse en pacientes con preexistencia de ascita cuando se sospecha peritonitis bacteriana espontánea (PBE). PBE es común enpacientes con ascitis y pueden ser potencialmente mortales; Los indicadores clínicos incluyen fiebre, dolor abdominal, empeoramiento de la encefalopatía, empeoramiento de la función renal, leucocitosis, acidosis, sangrado gastrointestinal, sepsis y shock (6). Además, algunos expertos recomienda que todos los pacientes con cirrosis y ascitis que requieren hospitalización se

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sometan a una paracentesis de vigilancia, ya que la PBE oculta no es infrecuente en estos pacientes (5). Se puede realizar paracentesis de gran volumen para aliviar molestias o problemas respiratorios en pacientes con ascitis tensa que se encuentran en condiciones hemodinámicamente establesción Paracentesis seriales de gran volumen pueden ser necesarias en pacientes con ascitis refractaria o ascitis que no responde a los diuréticos (7). Terapéutica Está indicada la paracentesis con extracción de altos volúmenes en pacientes con disnea por restricción, ascitis a tensión. Las paracentesis seriadas de altos volúmenes se pueden considerar en pacientes con ascitis intratable, ascitis refractaria o aquella que no responde al manejo con diuréticos (8). La paracentesis está asociada con una mortalidad reducida en pacientes hospitalizados con cirrosis y ascitis (9) puesto que ete procedimineto paracentesis en pacientes críticos es segura con respecto a la función circulatoria y está relacionada con la mejora inmediata y sostenida de la función respiratoria. Adicionalmente, Harding V, et al (2012) (10), en mujeres ocn cancer de ovario con ingreso hospitalario, confirmaron seguridad del drenaje ascítico libre y demuestraron la viabilidad de la paracentesis diurna con drenaje completo de líquidos en más del 94% de los pacientes con inserción de catéter radiológico. Junto con su rentabilidad, los resultados sugieren que la paracentesis diaria puede considerarse la modalidad de tratamiento primario para el tratamiento de la ascitis maligna, especialmente con el cáncer de ovario y el buen estado funcional, y debería ser una opción más ampliamente disponible para los pacientes.

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Adicionalmente, un estudio experimental en ratas Wistar (Figura 1), realizado en el año 2018, reveló que el drenaje de la paracentesis abdominal mejora la pancreatitis aguda grave en ratas al regular la polarización de los macrófagos peritoneales. Este estudio proporcionó evidencia por primera vez de que el drenaje de paracentesis abdominal (APD) mejora la inflamación en ratas con pancreatitis aguda grave (SAP) mediante la regulación de la polarización peritoneal de macrófagos M2. Los hallazgos importantes fueron que: (1) al eliminar los líquidos ascíticos asociados a la pancreatitis, la APD podría mejorar el ambiente inflamatorio de la cavidad peritoneal; (2) el entorno mejorado en la cavidad peritoneal podría polarizar los macrófagos peritoneales hacia el fenotipo M2; y (3) APD podría promover la polarización M2 de los macrófagos en el páncreas de ratas modelo SAP. Estos hallazgos proporcionan nuevos conocimientos sobre los mecanismos subyacentes a la efectividad de la APD, que pueden avanzar en el uso clínico de la APD para beneficiar a los pacientes con SAP (11).

Figura 1. Paracentesis experimental en ratas Sprague-Dawley.

1.3. Contraindicaciones de la paracentesis No hay contraindicaciones absolutas para hacer una paracentesis absoluta 6.

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Entre las contraindicaciones relativas se menciona hematoma en la pared abdominal o infecciones cutáneas en el sitio seleccionado para la punción; asinmismo, leiosnes traumáticas de la pared abdominal, trombocitopenia o lteración de los tiempos de coaguación (8). Se debe tener precauciones en pacientes embarazadas, historia de cirugía abdominal reciente o múltiples intervenciones en el abdomen, obstrucción intestinal, coagulopatía, ascitis tabicada, enfermedad renal crónica estadio (8), infecciones en la piel en el sitio de la punción, visceromegalias y adherencias abdominales (4). Muchos pacientes sometidos a paracentesis pueden presentar coagulopatía basal o trombocitopenia como resultado de una enfermedad hepática subyacente. Sin embargo, la incidencia de complicaciones hemorrágicas significativas en estos pacientes son bajas (un estudio retrospectiva reciente de más de 4500 paracentesis informó hemorragia grave en 25 tenían más probabilidades de verse afectados. Los eventos hemorrágicos podrían ocasionar lesiones renales y malos resultados. La hemorragia por punción directa de una vena superficial de la pared abdominal o varices mesentéricas en pacientes cirróticos ha sido hipotetizada para explicar las complicaciones hemorrágicas que siguen a la paracentesis abdominal (26). En este estudio, los grupos hemorrágicos y no hemorrágicos tuvieron proporciones similares. de cirrosis (62.50% vs 66.67%, P = 0.743), lo que sugiere que la ruptura de las várices podría no desempeñar un papel importante. Pero curiosamente, los hematomas abdominales solo se encontraron en la cirrosis, lo que estaba de acuerdo con los resultados informados por (24) de que solo los pacientes con cirrosis fueron atacados por

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hematomas. La lesión dirigida de la pared abdominal dilatada fue posible para contribuir a eventos hemorrágicos en pacientes cirróticos. Las paracentesis deben realizarse a pacientes con peritonitis sospechosa tan pronto como sea posible para descartar infección (27), la detección de venas colaterales portosistémicas por ultrasonografía o endoscopia no puede realizarse rápidamente. Tarantino et al, también sugirieron que el índice de masa corporal y el amoníaco sanguíneo pueden indicar la presencia de colaterales (28, 29). En estas circunstancias, estos parámetros pueden ser útiles para diferenciar a los pacientes con alto riesgo hemorrágico (23). Otra de las complicaciones agudas de la paracentesis es Seudoobstrucción colónica aguda asociada con paracentesis abdominal, este efecto fue evidenciado por Ptrick M (30), et al (2016) en un caso varon de 61 años de edad caundo reaoizaba paracentesis diagnóstiuc y terapéutica de ascitis en dicho paciente. El caso clinico tenia las siguinetes caracteristicas: Un hombre de 61 años presentó molestias abdominales. Tenía antecedentes médicos de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad hepática alcohólica en etapa terminal con ascitis refractaria manejada con un drenaje ascítico permanente. Informó que no hubo salida de drenaje durante los 10 días anteriores y distensión abdominal concomitante. Su drenaje se había lavado el día anterior asépticamente con solución salina estéril, después de lo cual había experimentado un empeoramiento de su distensión abdominal y molestias. Negó las fiebres y los sudores nocturnos, e informó el hábito intestinal normal. Estaba afebril y cardiovascularmente estable. En el examen, tenía un abdomen distendido y no sensible con opacidad cambiante, pero ningún otro hallazgo notable. Sus análisis de sangre de admisión demostraron una neutrofilia de 13.8 × 10 9 /L, PCR de 58 mg/L (a partir de una línea de base de 40), creatinina estable de 123 µmol/L, hiponatremia de larga data con sodio de 129 mmol/L, potasio de 3.6 mmol/L

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y función hepática sintética deficiente con albúmina de 19 g/L y tiempo de protrombina de 24.2s. Comenzó con antibióticos y solución de albúmina humana para cubrir la peritonitis bacteriana y le dieron vitamina K para corregir su coagulación. Se sometió a una tomografía computarizada de su abdomen y pelvis para evaluar el volumen de ascitis. Esto mostró un gran volumen de ascitis con la punta de drenaje del paciente en la canaleta paracólica derecha y el calibre intestinal normal (Figura 1). La paracentesis abdominal se realizó sin complicaciones inmediatas y se retiraron 4,5 l de líquido ascítico durante 6 horas. Una muestra del líquido ascítico demostró solo células inflamatorias ocasionales en citología, con 10% de neutrófilos y 90% de monocitos y no se observaron organismos en la tinción de Gram. Al día siguiente, se descubrió que el paciente tenía una distensión abdominal timpánica con ruidos intestinales. Continuó pasando los gases, pero no las heces.

Figura 7. Corte de TC abdomen y pelvis, que muestra un gran volumen de ascitis, calibre intestinal normal y la punta del drenaje ascítico a largo plazo en la fosa ilíaca derecha.

4. CUIDADOS DESPUÉS DE LA PARACENTESIS Después de terminado el procedimiento, debe vendarse el lugar de entrada de la paracentesis, a fin de minimizar el riesgo de infecciones locales y drenaje pospunción. En caso de pacientes con ascitis a tensión, puede ocurrir la filtración de

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líquido a través de la pared. Se recomienda el cambio de apósitos regularmente. La cinta adhesiva es útil para evitar la fuga de líquido sobre la ropa y cama del paciente. El paciente debe estar en reposo unos minutos después de la paracentesis para minimizar el riesgo de caídas en relación con hipotensión postural por la pérdida de líquidos (4).

5. CONCLUSIONES 

La paracentesis es un metodo invasivo que consiste en la punción abdominal para extraer líquido ascítico o líquido peritoneal anormalmente aumentado. Tiene dos propósitos diagnóstico y terapéutico.



Las indicaciones derivan de sus propósitos, por lo tanto son diagnóstico y terapéuticos. Sus indicacones sirven para disminuir la disnea a restricción, ascitis a tensión. Además, esta asociada a baja mortalidad en pacientes con cirrosis crítica, cáncer de ovario (síndorme de Meigs) y según estudios preliminares en ratas, puede mejorar el proceso inflamatorio de la pancreatitis aguda.



No hay contraindicación absoluta para utilizar la paracentesis; pero, la coagulopatía u otras comorbilidades que condicione al paciente a una inestabilidad hemodinámica deben ser considerados. Las contraindicaciones relativas son hematomas en la pared abdominal, infecciones cutaneas en la zona de punción abdominal, la obstrucción intestinal.



Para el procedimineto existen materiales preenvasados, asi como tambien se requieren sustancias, materiales para asepsia y personal entrenado para el precedimiento de la paracentesis.



En la preparación, se debe informar al paciente sobre el procedimiento de paracentesis que se le va relaizar y obtener su consentimiento informado y

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verificar sus indicadores de perfil de coagulación y sus comorbilidades. En cuanto a la zona de punción, existe puntos de reparo anatómico que guía su selección y se debe realizar la auscultación y la percusión para determinar la ascitis. 

En el procedimiento se debe seguir una guía establecida. Además, se pueden utilizar tanto la ecografía como la tomografía para facilitar la puncion y disminuir complicaicones yatrogénicas. La gradiente albúmina sirve para definir hipertenison portal, también nos ayuda a definir la peritonitis bacteriana espontánea.



Entre las complicaciones imporantes son las disfunción circulatoria que está asociado a hiponatremia, hipotensión, aumento de catecolamina; si son severos puede conllevar a síndrome hepatorrenal y muerte. Estudios demuestran que las alteraciones en la coagulación, no son factores de hemorragia durante la realización de la paracentesis. La insuficiencia hepática crónica no es factor importante de hemorragia en la parecentesis.



Siendo la paracentesis, una intervención invasiva, los cuidados post paracentesis estan orientados a evitar infecciones, filtración de líquido ascítico y evitar la caida por hipotension postural por pérdida de líquidos.

6. RECOMENDACIONES 

La paracentesis es segura en la extracción de líquido ascítico, por lo tanto se puede usar en pacientes cirróticos críticos, en pacientes con cáncer. Uso de la paracentesis en pacientes con pancreatitis aguda, se encuentra en estudio experimental; en consecuencia aun no se podría utilizar en casos de pancreatitis aguda.

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

Al no presentar contraindicaciones absolutas, la paracentesis de puede realizar, con alta grado de seguridad. Pero se sugiere tener en cuenta los perfiles de coagulación y sus comorbilidades y siempre se debe contar con el consentimiento informado del paciente.



La paracenteis siempre se debe realizar en condiciones de esterilidad y con materiales adecuados y con personal entrenado.



Previo a la realización, se debe seleccionar la zona precisa de punción abdominal y si es factible usar ecografía o la tomografía para mayor precisión, sobre todo en pacientes obesos o complicados para así disminuir las complicaciones yatrogénicas.



En una isntitución sea privado o estatal, debe haber una guía de procedimiento de paracentesis, que avale intervención basado en protocolos. Ademas se recomienda, actualización periódico en base a evidencias.



Para evitar la disfunción circulatoria, se debe tener en cuenta la cantidad de líquido extraido y siempre se debe relaizar monitoreo constante posparacentesis de signos vitales.



Proporcionar un adecuado cuidado posparacentesis para evitar infecciones, infiltración, caídas, entre otros.

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