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ÍNDICE 1. Tabaquismo............................................................................................................ 11 Jesús Gil Roales-Nieto - Ana Gil Luciano

2. Alcoholismo............................................................................................................ 93 Elisardo Becoña Iglesias

3. Adicciones a sustancias ilegales............................................................................. 167 Roberto Secades Villa - Olaya García Rodríguez José Ramón Fernández Hermida

4. Juego patológico..................................................................................................... 233 Francisco J. Labrador

5. Obesidad, trastorno por atracón y síndrome de ingesta nocturna......................... 315

Carmina Saldaña 6. Anorexia y bulimia................................................................................................. 405 Marta Isabel Díaz García

7. Dolor crónico.......................................................................................................... 485 María Isabel Comeche Moreno - Miguel A. Vai.lejo Parfja

8. Trastornos del sueño............................................................................................... 549 María Isabel Comeche Moreno

9. Trastornos de conducta infantil.............................................................................. 603 Cristina Larroy

10. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad................................................ 659 Francisco J. Ruiz - Carmen Luciano - Enrique Gil - Adrián Barbero

Manual de Terapia de Conducta. Tomo I Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

11. Trastornos asociados a la vejez.............................................................................. 721 Rocío Fernández-Ballesteros - Marta Santacreu Ma Dolores López - Ma Ángeles Molina

12. Violencia, impulsividad e ira................................................................................. 793 Ma Fe Rodríguez Muñoz

13. Nuevas perspectivas en el tratamiento de los trastornos de la personalidad............................................................................................................ 855 Carmen Luciano - Sonsoles Valdivia-Salas

14. Esquizofrenia.......................................................................................................... 931 Serafín Lemos - Mercedes Paíno - Oscar Vallina Ma. Purificación Fernández - Eduardo Fonseca

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TABAQUISMO

Jesús Gil Roales-Nieto

Universidad, Almería Ana Gil Luciano

Universidad Autónoma de Madrid

1. INTRODUCCIÓN

Tabaco y alcohol son las sustancias adictivas de uso más generalizado en la historia de la humanidad, aunque por motivos bien distintos. Se con­ sidera adicción tabáquica o tabaquismo al consumo habitual de productos elaborados del tabaco, especialmente cigarrillos, en forma que supone un riesgo para la salud a medio o largo plazo. A esto habría que añadir el riesgo para la salud provocado para otras personas presentes, fenómeno conocido como fumar pasivo. El consumo de tabaco por habitante y año ha ido creciendo desde los años 40 hasta los años 80 en los que alcanzó su cota máxima (Gonzá­ lez y cois., 1997). Según datos de la Encuesta Nacional de Salud, en 1987 el 38,35% de la población española consumía tabaco, tendencia que des­ cendió ligeramente en las encuestas realizadas en 1993 y 1995 (36,18% y 36,91% respectivamente), y que posteriormente ha tenido un descenso mantenido hasta los datos de la última Encuesta Nacional de Salud disponi­ ble, en la que el 29,5% de la población española fumaba (26,44% fumador diario; 3,06% fumador ocasional). En lo que respecta a su distribución por sexo, en los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2006 el 35,3% de los hombres y el 23,9% de las mujeres fumaba (Ministerio de Sanidad, 2006). España, con un 26,4% de fumadores diarios, porcentaje similar al observa­ do en Lituania, Alemania o Francia, se encuentra en un nivel cercano a la media de la UE (Regidor, 2009). La razón primera para intentar la erradicación del tabaquismo reside, que duda cabe, en las consecuencias para la salud derivadas del consumo crónico de tabaco fumado. Por tomar sólo el más definitivo de sus produc­ tos, parece ya claro que la esperanza de vida se ve acortada, para cualquier — 13 —

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rango de edad, a causa del uso del tabaco. Una persona entre 30 y 35 años, que fume como promedio dos paquetes de cigarrillos diarios, tiene una es­ peranza de vida 8 ó 9 años menor que si no fumase; siendo las tasas de mor­ talidad asociadas al tabaco proporcionales a la tasa de consumo diario y a los años como fumador (Schwartz, 1987). 2. MODELOS EXPLICATIVOS DEL TABAQUISMO En general, el estudio de ésta como el de otras adicciones debe situarse en un punto de confluencia entre las investigaciones comportamentales, biológicas y sociales, acorde a su naturaleza. En el ámbito estricto de la Psi­ cología, aunque numerosas investigaciones conductuales han contribuido a establecer una tecnología para la prevención y el abandono del tabaquis­ mo, muy pocas, sin embargo, se han orientado a dilucidar con precisión los mecanismos que ponen en marcha este hábito. Por ello, en este apartado procederemos de lo general a lo particular, invirtiendo la mejor lógica in­ ductiva por una de carácter deductivo. Así, después de revisar muy breve­ mente algunos de los modelos elaborados para la explicación del tabaquis­ mo, presentaremos la opción analítico-funcional, primero estableciendo los postulados fundamentales de este modelo para la explicación de la con­ ducta adictiva en general, para después particularizar sobre la explicación del tabaquismo. En uno de los primeros modelos teóricos que intentaron explicar la adquisición del tabaquismo, Tomkins (1966a, 1966b) propuso la aplicación de su teoría general de la afectividad (Tomkins, 1962, 1963). Su modelo parte del hallazgo de que las razones típicas para probar con los cigarri­ llos suelen ser la curiosidad, la conformidad con los patrones del grupo de compañeros o amigos, la rebelión, el inconformismo y la identificación con los adultos. Estas razones representan, para este modelo, casos especiales de fumar por afectos positivos (en los cuales se genera un sentimiento de afectividad positiva) o fumar por afectos negativos (en los cuales se reduce un sentimiento de afectividad negativa). De esta manera, el modelo afecti­ vo del tabaquismo desarrollado por Tomkins sugiere que fumar se emplea como una forma de regular los estados emocionales internos, produciendo reacciones emocionales positivas y reduciendo las reacciones emocionales negativas provocadas por diversas situaciones. Fumar motivado por la curio­ sidad sería un caso de fumar por afecto positivo, ya que implicaría afectos positivos de excitación e interés; mientras que fumar motivado por la con­ formidad con el grupo sería un caso de fumar por afecto negativo, ya que el individuo fumaría para evitar los sentimientos negativos que acompañan al rechazo por parte del grupo. Estas fuentes de afectividad subyacentes son — 14 —

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las variables clave para continuar fumando ya que este modelo postula que sin la implicación de estas cargas afectivas, fumar cesaría con la simple ex­ perimentación. Otro de los primeros modelos elaborados para explicar el tabaquismo fue el modelo ecológico (Mausner y Platt, 1971; Mausner, 1973), que par­ te de la configuración del comportamiento basándose en un componente de input (el ambiente, con sus tres aspectos biológico, social y físico), un componente mediador (formado por una serie de constructos hipotéticos o sistemas mediadores), y un componente de output (la conducta), en una suerte de esquema procesual lógico repetido por la mayoría de los modelos de índole cognitiva. Uno de los inputs es el cigarrillo en sí mismo como una entidad bioló­ gica que proporciona una variedad de efectos farmacológicos. El ambiente social incluye la conducta de fumar de otros y las reacciones de otros ante la conducta de fumar del fumador, a la vez que las diversas maneras en las que la sociedad legitima fumar y que se evidencian en múltiples aspectos físicos del ambiente (p.ej., mesas con ceniceros, áreas especiales para fumadores, disponibilidad, exhibición y publicidad del tabaco), que proporcionarían un marco social que reforzaría la tendencia a fumar. Los constructos o me­ diadores se refieren tanto a los múltiples mecanismos fisiológicos que son afectados por el consumo de tabaco como a las señales producidas por los varios aspectos del consumo de un cigarrillo, y a lo que los creadores del modelo denominan «eventos dentro de la cabeza». En términos del modelo ecológico, fumar cada cigarrillo «es una fun­ ción de la interacción entre los inputs de cada situación y las consecuencias de fumar» (Mausner, 1973, pág. 117). Por otra parte, la conducta de «fumar un cigarrillo» es considerada como un complejo patrón de conductas que puede incluir toda una amplia variedad de otras conductas diferentes de fumar en sí misma (p.ej., beber una taza de café, escuchar música, escribir a máquina, conducir un coche, hablar con amigos en una fiesta, interaccionar con un cliente, etc.), por lo que «fumar un cigarrillo» consiste, en realidad, en una red integrada de inputs, «eventos dentro de la cabeza» y conductas colaterales asociadas. Fumar puede cumplir tres funciones desde el punto de vista de este modelo. La primera función se derivaría de las propiedades estimulares del cigarrillo, en cuanto pueden proporcionar placer al fumador, o recu­ peración cuando está cansado, o reducir su tensión, o liberarle del males­ tar producido por el descenso de los niveles de nicotina. Estas funciones del cigarrillo son debidas a los efectos farmacológicos de sus componentes, — 15 —

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pero también a la estimulación proveniente del aire caliente y del impacto sensorial de la manipulación del cigarrillo encendido con las manos y la boca. Otras funciones tienen que ver con los aspectos sociales de fumar (co­ hesión social, forma de conducta expresiva, etc.). 2.1. Modelo analítico-funcional Como hemos señalado en otro lugar (Gil Roales-Nieto, 1996) desde una aproximación funcional (p.ej., Luciano, 1989, 1996), las conductas adictivas son explicables bajo las mismas condiciones que cualquier otra conducta, entendiéndose como el resultado de combinaciones de ciertos (a) factores de control que incluyen un organismo con unas características biológicas y un repertorio comportamental concretos (en el sentido de ha­ ber dispuesto o no de modelos reforzados de consumo, reglas acerca de los efectos de las sustancias, contacto directo con drogas...); (b) un estado motivacionaldeterminado (p. ej., condiciones de privación social, dolor, an­ siedad, deseo de placer...); (c) unas condiciones contextúales generales y es­ pecíficas determinadas (p.ej., ambiente específico escolar, familiar, laboral, comunitario, presencia o no de substancias en el entorno cotidiano, etc.); y (d) las consecuencias automáticas y/o sociales derivadas de la autoadminis­ tración de la substancia. Las drogas cumplen un papel funcional de refor­ zadores positivos o negativos de aquellos comportamientos que han llevado a su consecución y consumo y de los contingentes a ello. Como tales, son capaces de dotar de función a los elementos presentes en la situación de reforzamiento de modo que acabarán probabilizando el inicio de la cadena conductual. En este sentido, como señalaron Thompson, Griffiths y Pickens (1973), a la hora de explicar la ocurrencia y persistencia de la autoadministración de drogas, hemos de contemplar que las propiedades reforzantes de las substancias adictivas pueden variar de un sujeto a otro, dado que las con­ secuencias automáticas del consumo interaccionan con las variables antes mencionadas (biológicas, de repertorio conductual, motivacionales...), así como por el grado en que la conducta de consumo está bajo ciertos contro­ les estimulares y programas. Enfocado así, el comportamiento adictivo puede ser adquirido a tra­ vés de la exposición a modelos de consumo, por moldeamiento directo de dicha conducta o por seguimiento de instrucciones, y la vía de adquisición determinará en parte la fuerza de la conducta y su resistencia al cambio (Luciano, 1989, 1996). De igual manera, el tipo de substancia determina aspectos importantes del patrón de adquisición, de modo que para algunas — 16 —

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substancias, el inicio del consumo sólo es posible merced a que las con­ tingencias sociales asociadas son más potentes que las automáticas, gene­ ralmente de un carácter aversivo que desaparece tras varios episodios de consumo, como es el caso particular del tabaco fumado. Poco a poco las contingencias automáticas propias de cada droga terminarán por convertir­ se en el elemento clave de control. Así pues, el modelo explicativo de la conducta adictiva se conforma a partir de estos principios generales, de tal modo que las casuísticas o combi­ naciones específicas de sus elementos, que expliquen la adquisición de unos u otros tipos de adicción, y en unos u otros tipos de individuos, deben ser explícitamente elaboradas por la investigación que determine qué tipos de sujetos, con qué contextos o repertorios de riesgo, están expuestos, según qué condiciones, a desarrollar uno u otro tipo de conducta adictiva. Desde esta perspectiva, un aspecto central será determinar si las condiciones gene­ rales suficientes y necesarias para iniciar el consumo, se dan o no. Esto es, si de forma previa al consumo se dan: (1) un individuo motivado para comen­ zar a consumir droga en tanto, (a) tenga modelos o instrucciones que seña­ len las consecuencias, (b) se encuentre inmerso en situaciones aversivas y no disponga en su repertorio de respuestas alternativas de escape, y (c) su repertorio personal «permita» plantearse tal opción; a la vez que (2) una substancia disponible1. Condiciones ambas que delimitarían la ocurrencia pri­ maria del consumo, a partir de la cual, si se da (3) un organismo sensible a las consecuencias automáticas y sociales que acompañan al consumo (con la necesidad de que, según el tipo de substancia, si las primeras son aversivas las segundas sean potentes) aquéllas otorgarían una funcionalidad a la ex­ periencia que facilitaría o perjudicaría la búsqueda de nuevas experiencias o ensayos. De tal manera que a partir del contacto, si, a su vez, se dan (4) la repetición funcional de las condiciones en (1) y (2) que llevaron al primer contacto (sumando el aspecto motivacional que representa haber sido ex­ puesto a las consecuencias reforzantes de la substancia o a las sociales, se­ gún el tipo de drogas), y (5) la persistencia de las condiciones mencionadas en (3) para algunas drogas, o su cambio adaptativo en el caso de otras como el tabaco, la cadena de acontecimientos conduce a la instauración de un consumo crónico de la substancia. La tarea de interés consiste en delimitar con la mayor de las precisiones posibles las condiciones que producen un sujeto motivado, especialmente si el interés primario se deriva hacia la prevención. Información que permi­ 1 Que si es o no legal (por su condición jurídica o por la edad del individuo) exigirá introducir en la explicación unas u otras variables.

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tirá predecir el desarrollo de conducta adictiva, en combinación con el aná­ lisis del resto de las condiciones necesarias, que por su naturaleza resultan más objetivas y fáciles de establecer. Todo modelo que recoja todos y cada uno de los tipos de variables im­ plicados en la génesis de la adicción debe ser lo suficientemente general, como para incluir los niveles de interacción señalados anteriormente como marco teórico general a partir del cual particularizar las diferentes opciones posibles, o procesos de moldeado conducentes al consumo crónico de uno u otro tipo de substancias. Es decir, ora una opción en la que primen ciertas condiciones familiares como detonante; ora otra en la que se produzca el control de las contingencias sociales proporcionadas por el grupo de com­ pañeros ya adictos o iniciados, del grupo subcultural correspondiente con la regla establecida del consumo como elemento diferencial e identificador, o del apego a modelos determinados; ora el caso de un proceso paulatino de consolidación en el uso de sustancias farmacológicas como respuesta al dolor; o el enfrentamiento a demandas excesivas o a tensiones de conviven­ cia, y un largo etc. que fácilmente el lector informado puede intuir. En cual­ quier caso, difícilmente puede encerrarse en un modelo teórico la enorme riqueza de situaciones que, dadas unas ciertas condiciones contextúales y personales, van a conducir a un individuo a convertirse en adicto al uso de una substancia, cuya contemplación teórica, por otra parte, no resul­ ta epistemológicamente imprescindible. Desde esta perspectiva, el modelo aplicado al tabaquismo, tiene sus raíces en los postulados teóricos aplicados al tabaquismo por Hunt y Matarazzo (1970) y especialmente Ferster (1970), así como en el modelo conductual desarrollado principalmente por Pomerleau (1980). Desde este punto de vista se trata de enlazar funcionalmente ciertos hechos que aparecen reiteradamente señalados en los estudios que se han ocupado de analizar tanto la adquisición como el mantenimiento de la conducta de fumar. Hechos de naturaleza comportamental y biológica, y referidos a las variables enjuego en el ámbito psicológico y farmacológico. En primer lugar, el reforzamiento social típicamente representado en for­ ma de presión social de los compañeros (aunque también ha de contemplarse en formas de seguimiento de reglas funcionalmente vinculadas a conceptos de emancipación y autonomía personal, igualdad, etc., y al control por modelos) se tiene por el principal responsable de la adquisición del hábito de fumar, en tanto facilitador del contacto o primera experiencia con la substancia. Ini­ cialmente, fumar representa en sí mismo una experiencia aversiva que, con la práctica, y como consecuencia de la puesta en marcha del mecanismo de ha­ bituación (o tolerancia), llegará a convertirse en una experiencia reforzante (tanto positiva como negativa), de forma que acabará por ser mantenida por — 18 —

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sus propias consecuencias -aún y cuando las sociales continúen siendo impor­ tantes- y llegará a generalizarse a multitud de situaciones y contextos. Un segundo grupo de hechos, como Pomerleau (1980) ha estableci­ do, tiene que ver con que en virtud de su asociación con fumar, algunas situaciones (p.ej., un paquete de cigarrillos vacío, estar ante la barra de un bar o frente a la televisión) pueden servir como estímulos condiciona­ dos que elicitan respuestas encubiertas que incrementan la probabilidad de fumar (esto es, generan cambios fisiológicos que acabaremos «recono­ ciendo» como incomodidad, malestar, inquietud, nerviosismo, y que son interpretados como «deseos, urgencias o ansias por fumar»). Esas mismas situaciones pueden también funcionar como estímulos discriminativos que representan la ocasión para obtener el reforzamiento proporcionado por fumar. Además de esto, como señala el mismo autor, los estímulos deriva­ dos de las actuaciones preparatorias del acto de fumar (p.e., la visión de un cigarrillo...) pueden cumplir el papel funcional de reforzar secundaria o condicionadamente a los comportamientos que les preceden (p.e., tomar el paquete de cigarrillos) y ser, a la vez, estímulos discriminativos para las conductas que les siguen (p.e., encender el cigarrillo), formando así una compleja cadena comportamental (entendida como «ritual de fumar»). Un tercer grupo de hechos tiene que ver con las características intrín­ secas a la naturaleza de la sustancia empleada, que facilitan la rápida genera­ lización de fumar a numerosas actividades y situaciones de la vida cotidiana del nuevo fumador. Por ejemplo, a diferencia de otras substancias adictivas de consumo socializado (p.e., alcohol), fumar no peijudica o dificulta -como norma general- el nivel de ejecución, antes al contrario, incrementa y favore­ ce la capacidad de actuación en el trabajo, el estudio o en la relación social. Por tanto, desde este modelo, el objetivo es centrarse en la considera­ ción de las pautas o circunstancias conductuales, biológicas y sociales que acontecen sobre el comienzo del hábito. Y al hacerlo sobresalen por un lado (1) que el inicio de la conducta de fumar se ve restringido a un determinado rango de edad que aparece como el universalmente propicio para comenzar a fumar2, y (2) ciertas características que señalan pistas a seguir cuando pre­ tendemos explicar las razones por las cuales alguien llega a convertirse en 2 Esto no significa la inexistencia de excepciones, sino tan sólo el hecho epidemiológicamente contrastable de que la inmensa mayoría de los fumadores comenzó a fumar en un cierto rango de edad que recoge los últimos años de la adolescencia y primeros de la juventud. Excepciones con una cierta consistencia existen, por ejemplo en el caso de las mujeres que han comenzado a fumar en época adul­ ta, coincidiendo con patrones socioculturales de igualación entre sexos, pero que afecta sólo a la capa de población femenina que, siendo adulta, se va incorporando tardíamente a un patrón de vida “más allá de las paredes del hogar”.

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fumador. De esta forma, conectando y encadenando funcionalmente la serie de hechos que los estudios indican que acontecen en la génesis de la mayoría de los casos de adquisición del hábito de fumar, las Figuras 1 y 2 recogen el modelo en una forma que agrupa los diferentes aspectos implicados en la iniciación de la conducta de fumar y la secuencia de acontecimientos que responderían a la pregunta ¿cómo llega a desarrollarse el proceso de génesis y consolidación de un nuevo fumador? Sin olvidar que las formas en las que una persona pueda llegar a fumar sobrepasan la reducción que presentamos, existen numerosas y variadas evidencias que apoyan la conceptuación que presentamos como la típica de la gran mayoría de los fumadores.

Figura 1. Modelo de adquisición de la conducta de fumar

Como se observa en la Figura 1, para que pueda producirse la adqui­ sición del hábito de fumar han de concurrir (1) algún tipo de control in­ citador a la prueba del primer cigarrillo, (2) la emisión de la respuesta de aproximación al producto o contacto con el primer cigarrillo, (3) algún tipo de control que resulte incompatible con, o que compense el efecto de, las primeras reacciones al consumo que resultarán de naturaleza aversiva, y (4) nuevas aproximaciones que se producirán dependiendo de la sensi­ bilidad diferencial a las contingencias sociales o extrínsecas (dependientes principalmente del control incitador) y a las internas provenientes de los efectos de la inhalación del humo, del sabor y olor del tabaco, etc., y que continuarán provocando cambios de naturaleza aversiva por un cierto tiem­ po. La Figura 2 resume en forma de esquema el proceso completo desde la adquisición al mantenimiento o consolidación como fumador habitual. Los datos disponibles indican que la mayoría de los fumadores inician su consumo de tabaco en la adolescencia. La banda de edad comprendida entre los 13 y los 18 años, cubriría prácticamente todas las casuísticas de ad­ — 20 —

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quisición tabáquica. Lo cierto es que quien no haya comenzado a fumar du­ rante su adolescencia o primeros años de juventud, es muy probable que no lo haga de adulto. Si esto es así, ciertas variables típicamente relacionadas con la adolescencia, serían de especial interés por el papel que puedan jugar en la adquisición de la adicción tabáquica. La adolescencia es un período de la vida en el que aspectos tales como la presión social de los compañeros y amigos, la imitación de las pautas de comportamiento de modelos, la rebeldía hacia los patrones sociales de los adultos, la curiosidad y el deseo de riesgo y aventuras y el creciente deseo de independencia, poseen un extraordinario interés por conformar buena parte de las pautas conductuales de los jóvenes.

Figura 2. Proceso de adquisición y mantenimiento de la conducta de Jumar — 21 —

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Justo a dicho tipo de variables se ha relacionado la adquisición del ta­ baquismo. Cual de ellas, o qué combinación de las mismas, actúe en cada caso concreto y específico, es algo difícil de predecir, pero consideradas desde el plano epidemiológico todas representan situaciones de alto riesgo para el inicio en fumar. La presión social de los compañeros o amigos ya iniciados en el uso del tabaco genera una situación que controla al novato si quiere evitar las consecuencias de no seguir las pautas del grupo (insultos, valoraciones despreciativas, rechazo, etc.) y acepta probar a fumar (Bergen y Olesen, 1963; Gorsuch y Butler, 1976; Hill, 1971). La conducta de fumar de quienes se han convertido en modelos por otras razones (padres, herma­ nos mayores, otros adultos del círculo familiar o habitual, personajes famo­ sos del mundo de la canción, del cine o la televisión) es muy probable que acabe imitándose también (basta comprobar la fuerte correlación existente entre hijos fumadores y padres fumadores), debilite frente a la presión de los compañeros (Borland y Rudolph, 1975) o bien aumente las oportunida­ des de obtener cigarrillos para experimentar al estar éstos presentes en el ambiente cotidiano (Baer y Katkin, 1971). De hecho, la publicidad directa del tabaco utiliza aquellas estrategias de control a las cuales los adolescen­ tes y jóvenes son especialmente sensibles (aventura, riesgo, belleza, liber­ tad, inconformismo, rebelión, dominio de la situación, etc.; recuérdese el espectacular éxito de la campaña publicitaria de Marlboro empleando un sutil cóctel de todos estos aspectos en su modelo de vaquero). La necesidad de afirmarse ante el mundo adulto, crear aspectos diferenciadores con la niñez, y lo que se ha dado en llamar sentimiento de «rebeldía», son otros fenómenos que juegan a favor de emprender pautas de comportamiento reservadas a los adultos. Los niños y adolescentes más rebeldes y menos coincidentes con las expectativas de sus padres o de la normativa social para con ellos, aparecen con una mayor probabilidad de sentirse atraídos por fumar desde edades muy tempranas, a la vez que comienzan antes la ex­ perimentación con tabaco haciéndoles sentirse más independientes de la autoridad, más fríos e indiferentes y más «fuertes» (Newman, 1970; Smith, 1970; Steward y Livson, 1966). Por último, aquello que denominamos «cu­ riosidad» o deseos de probar sensaciones nuevas, puede operar en casos en los que ninguna de las anteriores condiciones hayan tenido efecto o bien como parte de una relación de compañerismo o amistad entre adolescentes o jóvenes que les haya llevado a compartir diversas experiencias juntos, re­ presentando el tabaco una más (Leventhal y Cleary, 1980). Todo lo anterior cumple el papel de controlar extrínsecamente la aversividad de las primeras experiencias de fumar, sin cuyo control parece difí­ cil que alguien llegara a ser adicto al tabaco. Son el pórtico de entrada, el puente que enlaza con las variables responsables del mantenimiento del

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tabaquismo. Es cuestión de tiempo que, si el control de las variables de ad­ quisición persiste, el individuo caiga bajo el control de los propios efectos fisiológicos y psicológicos del tabaco, y se habitúe a la estimulación aversiva que proporcionaban las primeras experiencias. Salber, Freeman y Abelin (1968) informaban que los datos muestran que el 90% de adolescentes o jóvenes que llegan a fumar cuatro cigarrillos, llegan a ser fumadores regu­ lares. Otros datos muestran que entre el 80% y el 90% de los adolescentes y jóvenes han probado a fumar al menos un cigarrillo (Grant y Weitman, 1968; Palmer, 1970; Wohlford y Giammona, 1969), si bien la proporción de fumadores estimada para los años escolares de enseñanza media no suele superar el 50% de aquellos que lo intentaron (Leventhal y Cleary, 1980). Desde el momento de la prueba hasta la conversión en fumador habitual, los datos permiten estimar en un promedio de dos años el proceso comple­ to. Por ejemplo, se estima que no más del 7% de los adolescentes de 11-12 años fuma, mientras que para 16-17 años el porcentaje de fumadores crece hasta el 46%, igual que sucede con la cantidad de cigarrillos fumados por día, con una progresión desde 1 semanal a 20 diarios desde el inicio al mo­ mento de conversión en fumador habitual, con el mayor incremento o salto en el consumo a partir de cifras de 5-9 para chicas y de 10-19 para chicos en torno a la edad de 15-16 años (Leventhal y Cleary, 1980). Una vez llegados a este punto, un modelo coherente con la realidad del comportamiento a explicar debería otorgar más importancia a los as­ pectos fisiológicos de fumar (en especial a la acción adictiva de la nicotina) que a otro tipo de aspectos. No queriendo decir esto que ciertas variables conductuales (control estimular, consecuencias directas producidas por fu­ mar y sociales derivadas de fumar, etc.) hayan dejado de tener importancia. En absoluto. Se trata más bien de una graduación en el control. La com­ pleja cadena conductual que entendemos como fumar un cigarrillo tiene numerosos eslabones y, por tanto, numerosos reforzadores condicionados, pero la acción final implica la ingestión de ciertas dosis de nicotina y la ex­ posición a sus efectos. Durante mucho tiempo fumar ha sido considerado simplemente como un hábito o vicio. Hoy en día, las evidencias a favor de una fuerte faceta fisiológica resultan determinantes. Como señalan Hall, Hall y Ginsberg (1990) los patrones de fumar muestran una considerable consistencia inter e intrafumadores, en el senti­ do que «los fumadores noveles incrementan gradualmente su consumo de cigarrillos hasta alcanzar un nivel de uso diario y una rutina de fumar que permanece estable a lo largo del tiempo» (pág., 88). Asimismo, es un hecho conocido que los fumadores crónicos mantienen un nivel constante de ni­ cotina en sangre, cambiando ciertos parámetros de su conducta de fumar — 23 —

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para lograr dicho equilibrio, lo que se ha podido comprobar en estudios que han manipulado la toma de nicotina. Por ejemplo, el tratamiento con dosis adicionales de nicotina ingerida en forma oral, intravenosa o chicle, resulta en un descenso del consumo habitual de cigarrillos (USPHS, 1988). Así pues, fumar cigarrillos resulta ser una conducta altamente controlada. Las propiedades farmacológicas de la nicotina se han postulado como análogas a las de otras drogas psicoactivas (Hall y cois., 1990). Ha sido de­ terminado que los efectos de la nicotina resultan discernibles, en tanto que pueden ser discriminados de un placebo o de los efectos de otras drogas psicoactivas, siendo sus efectos mediados centralmente (USPHS, 1988; Miró Jordal, 1992). Conductualmente, la nicotina funciona como un reforzador positivo en tanto se ha verificado que fortalece las conductas que preceden a su administración (Hall y cois., 1990), y que su poder reforzante es mayor bajo un programa intermitente de administración y cuando determinados estímulos ambientales asociados a su consumo están presentes (lo que con­ cuerda con el análisis de la conducta adictiva de Siegel, 1975, 1977 y Wikler, 1961,1973). Se ha demostrado el fenómeno de sobredosis en individuos sin toleran­ cia al producto o por la ingesta de grandes dosis en los tolerantes (USPHS, 1988), y existen pruebas de que la nicotina cumple los criterios de gene­ rar tolerancia y dependencia, considerados como indicadores de adicción (p.ej., Gilman y cois. 1985). En el caso de la tolerancia (esto es la ingesta de dosis progresivamente mayores para alcanzar los efectos), es un hecho que la dosis diaria de los fumadores crónicos es mucho mayor que la tolerada por fumadores noveles o personas que nunca han ingerido nicotina. A la vez, se conoce que los niveles de tolerancia pueden cambiar incluso a lo largo del día, ya que descienden durante el sueño y el primer cigarrillo de la mañana proporciona los efectos más fuertes al fumador, y aumentan a lo largo del día de modo que los fumadores suelen informar de efectos meno­ res para los últimos cigarrillos del día. La dependencia, o aparición de síntomas o reacciones de retirada se ha mostrado en la forma de alteraciones en la tasa cardíaca, alteraciones del sueño, ansias por fumar, irritación y dificultades en la concentración, entre otras reacciones cuando un fumador, especialmente si es crónico y su consumo diario era elevado, deja de fumar (p.ej., Elgerot, 1978; Hatsukami, Hughes y Pickens, 1981; Hatsukami y cois. 1982; Ryan, 1973; Wynder, Kaufman y Lesser, 1967). Algunas de estas reacciones se han encontrado relacionadas con los niveles de nicotina y cotinina en sangre (Hall y cois., 1990). Sin embargo, la cuestión de la producción de un síndrome de re­ — 24 —

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tirada nicotínico continúa abierta a debate ya que existen algunos datos contradictorios (ver, por ejemplo, la revisión de Murray y Lawrence, 1984), y algunos síntomas de retirada no desaparecen con la administración de chicles de nicotina (lo que indicaría la existencia de otras variables de con­ trol probablemente conductuales). Tolerancia, dependencia y efectos fisiológicos de la nicotina son, pues, aspectos de consideración ineludible en la conceptuación de la conducta de fumar. Pero la explicación total de la conducta de fumar debe incorpo­ rar a estos fenómenos las variables conductuales que anteriormente revisa­ mos. De otro modo, la adquisición del consumo de tabaco fumado resulta­ ría inexplicable, como lo resultaría también la variabilidad encontrada en el abandono del tabaco y en el fenómeno de la recaída. 2.2. Mantenimiento de la conducta de fumar En cuanto al mantenimiento de la conducta de fumar, esto es, las varia­ bles responsables de que un fumador continúe consumiendo tabaco, inclu­ so a pesar de sus deseos manifiestos de dejarlo o de la información sobre los riesgos para su salud, no parece necesario elaborar ninguna compleja expli­ cación. Las variables responsables del mantenimiento comprenden tanto las relativas a los efectos de la nicotina, como las relativas a la evitación del síndrome de retirada y las derivadas de la pérdida de las consecuencias posi­ tivas de tipo social e interpersonal vinculadas a fumar. Aspectos que pueden fácilmente aplicarse a la anterior perspectiva teórica analítico-funcional, de tal modo que no es necesario un cambio conceptual para ofrecer un mode­ lo integrado y secuencial del tabaquismo que abarque tanto su adquisición como su mantenimiento. Con todo, se han elaborado diversos modelos que intentan explicar específicamente el mantenimiento de la conducta de fumar. Algunos, que podríamos denominar como de corte farmacológico, se han centrado en el papel de la nicotina como variable determinante en el mantenimiento del tabaquismo, y entre ellos destacan el modelo del efecto fijo de la nicotina, el modelo de regulación de la nicotina y el modelo de regulación múltiple (Leventhal y Cleary, 1980). El modelo de efecto fijo de la nicotina postula que el comportamiento de fu­ mar es mantenido porque la nicotina estimula centros neurales específicos inductores de reforzamiento. En efecto, se conocen varios niveles de afecta­ ción neural de la nicotina. Por ejemplo, la nicotina actúa, bien directamen­ te bien indirectamente, alterando el nivel de catecolaminas, reduciendo los potenciales evocados producidos por la estimulación externa (Hall y cois., — 25 —

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1973), cambiando los niveles de neuroaminas (Essman, 1973), incremen­ tando el ritmo cardíaco (Armitage, 1973) y produciendo relajación muscu­ lar (Domino, 1973). Por su parte, el modelo de regulación nicotínica establece que fumar sirve para regular el nivel de nicotina en el organismo, de manera que los des­ censos del nivel de nicotina en sangre motivarían al fumador a consumir un cigarrillo. El modelo establece que cada fumador tiende a mantener un «punto o nivel óptimo» de nicotina en sangre, por debajo del cual se hace necesario ingerir la cantidad suficiente de sustancia que recupere el «equi­ librio». Este modelo resulta acorde con los puntos de vista de algunos au­ tores (Jarvik, 1977; Russell, 1977; Schachter, 1978), quienes entienden la conducta de fumar como una respuesta de escape a la estimulación aversiva producida por la deprivación nicotínica en forma de tensión y malestar. Según este modelo, el nivel de nicotina es regulado por un mecanismo in­ terno que lo mantiene dentro de ciertos límites, regulando la frecuencia de fumar. Se dispone de datos que parecen confirmar la importancia de la expli­ cación ofrecida por este modelo (Leventhal y Cleary, 1980). Por ejemplo, los fumadores que pasan a fumar cigarrillos con menor contenido en nico­ tina que los previamente utilizados, tienden a incrementar el número de cigarrillos fumados, a apurar más cada cigarrillo o a cambiar las topografías de su conducta de fumar (p.e., dando caladas más profundas o mayor nú­ mero de caladas por cada cigarrillo) (Ashton y Watson, 1970; Frith, 1971; Jarvik, 1973). Además, la administración oral o intravenosa de nicotina re­ duce el consumo de cigarrillos, tal como han establecido varios estudios (Schachter, 1977; Schachter, Kozlowki y Silverstein, 1977; Schachter y cois., 1977), que mostraron incrementos entre el 15 y el 25% en el número de cigarrillos fumados tras el cambio a cigarrillos con menor contenido en ni­ cotina (si bien en este aspecto se dispone de datos que son contradictorios, ver por ejemplo, Russell, 1977). Todo lo cual confirmaría que la nicotina es una de las variables claves en el mantenimiento de la conducta de fumar, basándose en su poder adictivo. Ahora bien, estos modelos fallan en la consideración del papel de los estímulos ambientales en el control del hábito, y de la naturaleza de las diferencias individuales en la adquisición y nivel de hábito logrado. Igual­ mente, tampoco explican el mecanismo por el cual un fumador recae tras un período de abstinencia suficientemente prolongado como para que se haya producido la desintoxicación de nicotina. Por todo ello, el intento de establecer mediante investigaciones el papel que juega la nicotina como — 26 —

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condición para provocar la persistencia del tabaquismo, ha arrojado resul­ tados contradictorios. Valorando estos modelos, Jarvik (1977) concluía que el efecto de la nicotina debe ser considerado como una condición necesaria pero no suficiente, señalando su papel de reforzador primario. Leventhal y Cleary (1980) propusieron un modelo de regulación múltiple integrador de los anteriores y que presuntamente superaba las limitaciones de los anteriores modelos farmacológicos del tabaquismo. Abundando en las críticas anteriores, según estos autores, los modelos anteriores no permi­ ten obtener una explicación plausible para una serie de hechos, entre los que destacan: (1) las altas tasas de recaída que se observan entre los 3 meses y el año del abandono del tabaco, cuando los niveles de nicotina en sangre llevan largo tiempo a cero y los síntomas del síndrome de retirada desapa­ recieron a los pocos días del abandono; (2) los fumadores no regulan su toma de nicotina lo bastante como para compensar las reducciones expe­ rimentalmente inducidas; (3) la ingesta oral de nicotina sólo reduce par­ cialmente el consumo de cigarrillos; (4) el hecho de que fumar responda a los cambios emocionales y a señales ambientales; (5) la mayor dificultad para quitarse de fumar bajo condiciones de estrés; y (6) las diferencias en el patrón de adquisición del tabaquismo, que toma entre 6 meses y dos años para la mayoría de quienes se inician como fumadores, pero con un impor­ tante porcentaje de casos en los que el proceso aún se prolonga más. La asunción central de este modelo de regulación múltiple es que la regulación emocional es la clave para explicar la conducta de fumar y que las alteraciones en la homeostasis emocional o hedónica estimulan la conducta de fumar. El modelo combina, por tanto, variables emociona­ les con fisiológicas en la explicación del mantenimiento del tabaquismo. Así, el fumador dependiente fuma para regular sus niveles de nicotina en sangre, de manera que las caídas de los niveles de nicotina provocan un estado emocional negativo o disfórico que se reconoce como «ansias, urgencias o deseos» por fumar, que también puede ser provocado por ciertas estimulaciones externas. Las sensaciones de malestar provocadas por los descensos de los niveles de nicotina, pueden también combinarse con el malestar o tensión que puede producirse en ciertas situaciones o tareas (enfrentamiento al dolor, conflictos personales, enfrentamiento a situaciones con fuerte reforzamiento por una determinada ejecución más o menos difícil, etc.). En la medida que el fumador recupere sus niveles de nicotina fumando, podrá afrontar las situaciones con el mismo nivel de efectividad que un no fumador, con lo que fumar queda ligado a señales generadas interna y externamente que, a su vez, adquieren control sobre los cambios en los estados emocionales. — 27 —

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El modelo postula dos fuentes de control para los «deseos, ansias o urgencias por fumar», provenientes de los efectos de la nicotina en sí misma, y de las estimulaciones externas que provocan en forma condi­ cionada estados afectivos negativos. Fumar no sólo se ve potenciado por el hecho de que produzca un estado emocional positivo que controle el efecto emocional negativo producto de una situación de tensión. Fumar proporciona, además, ciertos cambios en la actividad del organismo, ta­ les como un aumento de la activación neural, con el consiguiente au­ mento en alerta y la facilitación del enfrentamiento con las situaciones difíciles. Por último, el modelo postula la existencia de una «memoria emocio­ nal» que proporcionaría el mecanismo de integración y mantenimiento de la combinación de ciertas estimulaciones externas, las señales internas de­ rivadas de la caída del nivel de nicotina y las reacciones emocionales. Con ello el modelo combina aspectos farmacológicos y conductuales, e incorpo­ ra constructos hipotéticos cognitivos. Otros modelos en tabaquismo han surgido de la aplicación al mismo de la teoría del proceso oponente de motivación adquirida, propuesta por Solomony Corbit (1973, 1974) ySolomon (1977) como un modelo explica­ tivo de los comportamientos adictivos derivado de la experimentación ani­ mal, ofreciendo Ternes (1977) un intento de explicación del tabaquismo desde los postulados de dicha teoría (un amplio resumen puede encontrar­ se en Gil Roales-Nieto, 1996 y Gil Roales-Nieto y Calero, 1994). 3. EVALUACIÓN La evaluación de la conducta de fumar resulta una tarea muy compleja tanto por las numerosas dimensiones a evaluar como por las dificultades intrínsecas al fenómeno. La Tabla 1 muestra las diferentes dimensiones de la conducta de fumar que necesitan ser evaluadas a fin de lograr un conoci­ miento comprensivo tanto del propio comportamiento como de las varia­ bles situacionales en las que tiene lugar, así como los tipos de medidas co­ múnmente empleados en cada caso. Dicha evaluación comprensiva debe considerar tanto las variables propias de la sustancia consumida, como la forma en la que es consumida y la frecuencia con la que se consume. En cualquier caso, la evaluación debe permitir obtener la información necesa­ ria para poder llevar a cabo el análisis funcional de la conducta de fumar en el individuo concreto de que se trate y en el contexto en el que se produzca, de manera que desemboque en la elección del tipo de tratamiento adecua­ do. — 28 —

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Tipo de medidas/instrumentos Autorregistros Registro por otras personas Cuestionarios Autorregistros Registro por otras personas Contexto (control estimular) Cuestionarios Proporción de caladas/cigarrillo Medida de inhalación del humo Topografía Medida de retención del humo Medida de profundidad de la calada Cuestionarios de tolerancia (p.ej.: Fagerstróm, 1978) Tolerancia/Dependencia Escalas de dependencia Medida del nivel de consumo de nicotina Escalas de sintomatologia Síndrome de abstinencia (p.ej.: Hatsukami y cois., 1981) Carboxihemoglobina (COBh) en sangre CO en aire espirado Medidas de contraste Nicotina en sangre u orina y validación Cotinina en sangre, saliva u orina Tiocianato en saliva Forma de consumo Clase y marca de tabaco Sustancia Clase de cigarrillos Tabla 1. Evaluación pluridimensional de la conducta de fumar Dimensión u objetivo de medición Tasa de fumar Frecuencia de consumo Tiempo de consumo

Uno de los datos básicos es la frecuencia por unidad de tiempo o tasa de fumar. Con ser un dato imprescindible y claro, presenta sin embargo, diferentes problemas y consideraciones que siempre se deben tener en cuenta. La tasa de fumar se refiere normalmente al número de cigarrillos fumados en un intervalo temporal determinado, usualmente el día. Su medida se puede llevar a cabo directamente mediante técnicas de autorregistro (fichas, libretas, etc.), técnicas de observación o por la respuesta a cuestionarios. Tanto las primeras como las últimas son técnicas basadas en el autoinforme, y tienen ventajas e inconvenientes. Un ejemplo de ficha diaria de autorregistro se muestra en la Figura 3. La medida del número de cigarrillos fumados se acompaña de la anotación de otros datos, como son, por ejemplo, la situación en la que se fumó, la actividad que se estaba de­ sarrollando, el deseo de fumar previo (en una escala nominal o numeral), y si el cigarrillo proviene de iniciativa propia o ha sido ofrecido por otro fumador. — 29 —

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También se puede medir la tasa de fumar en forma indirecta, como por ejemplo, contando las colillas de los cigarrillos consumidos o los paque­ tes vacíos, pero se trata de medidas muy disruptivas y de poca sensibilidad. Otro de los datos básicos a evaluar es la topografía o forma de fumar, para lo que existen diversas opciones que se indican en la Tabla 1. La evalua­ ción de la topografía es compleja y requiere llevarla a cabo en condiciones de laboratorio o clínica, si bien existen algunos aparatos portátiles desarrollados para medir la inhalación en el ambiente natural. Sin embargo, volumen, pro­ fundidad y duración de la inhalación son tres aspectos fundamentales para evaluar el contenido de nicotina y substancias nocivas para la salud que el fumador está recibiendo, y, además, permiten observar la aparición de cam­ bios en la topografía que intentan compensar el descenso en la ingestión de nicotina que se produce cuando se emplea una estrategia de reducción pro­ gresiva como tratamiento. Hasta ocho variables específicas pueden medirse como componentes de la topografía (Frederiksen, Martin y Webster, 1979), siendo éstas: (1) frecuencia de inhalación o número de veces que un cigarrillo está en contacto con los labios del fumador produciéndose una calada o in­ halación de humo; (2) duración de inhalación; (3) intervalo entre inhalaciones o tiempo transcurrido entre dos caladas o inhalaciones; (4) cantidad (o por­ centaje) de tabaco fumado o diferencia entre el peso del tabaco contenido en el cigarrillo antes y después de haberlo fumado; (5) duración del cigarrillo o tiempo transcurrido entre el encendido y la terminación de un cigarrillo; (6) volumen de inhalación o volumen total de aire y humo inhalado dentro de los pulmones del fumador; (7) intensidad de inhalación o volumen de inhalación dividido por la duración de la inhalación; y (8) distribución de la inhalación o localización sobre el cigarrillo de cada ocurrencia de inhalación o calada. Fecha: Cigarrillo

Hora

Iniciativa

Deseo

Situación/Actividad

Figura 3. Modelo de ficha diaria de autorregistro

Resulta muy difícil medir la topografía de fumar. Los procedimientos ba­ sados en el autoinforme no resultan adecuados ya que los fumadores son ob­ servadores muy imprecisos de su forma de fumar, aunque algunas de las ante­ riores variables si alcanzan una cierta fiabilidad en la medida. La observación resulta más fiable pero poco práctica y necesitada de un contexto controlado,

1. TABAQUISMO (Jesús Gil Roales-Nieto - Ana Gil Luciano)

de modo que no garantiza diferencias entre el contexto natural y el clínico. Algunas medidas como las propuestas por Fredericksen y Martin (1979), son el análisis de monóxido de carbono alveolar (Hughes y cois., 1978), o el em­ pleo de pletismógrafos y pneumotacógrafos (Pechaceky cois., 1984). Existen diferentes medidas fisiológicas que pueden servir como contras­ te de las medidas anteriores (especialmente de las de frecuencia) en tanto se trata de indicadores fiables del consumo de tabaco fumado. Dichas medidas se realizan sobre los diferentes fluidos corporales que portan los productos y subproductos derivados del tabaco, sangre, saliva y orina, e incluyen carboxihemoglobina (COHb) en sangre, nicotina en sangre u orina, cotinina en sangre, orina o saliva y tiocianato en saliva. Por otro lado, también se puede medir el contenido de monóxido de carbono (CO) del aire espirado. Para todas estas medidas realizadas sobre análisis químicos se ha de pre­ cisar la distinción entre su medida como tal y su función como marcador de la actividad de fumar (Gilbert, 1993). Un marcador permite determinar la exis­ tencia o no de actividad de fumar, de modo que sólo posibilita distinguir en­ tre niveles de consumo y entre fumadores y no fumadores. Además, en la ma­ yor parte de las medidas antes mencionadas, influye poderosamente no sólo la tasa sino también la topografía de fumar. Por ello, las medidas bioquímicas se deben usar sólo para establecer categorías de fumadores poco precisas y para determinar si un individuo se mantiene o no abstinente de fumar. Como señala Gilbert (1993), la fiabilidad de este tipo de medidas se establece basándose en los conceptos de sensibilidad y de especificidad, en­ tendiendo por lo primero como el porcentaje de fumadores correctamente identificado mediante una determinada medida, y por lo segundo el por­ centaje de no fumadores correctamente identificado por ella. Las diferentes medidas no tienen grados de sensibilidad y de especificidad equivalentes, lo que debe tenerse en cuenta para no utilizarlas incorrectamente. En la Tabla 2 recogemos la sensibilidad y especificidad de los diferentes marcadores, sus valores de corte (valor que distingue fumadores de no fumadores), y la vida media de cada producto, lo que permite apreciar la validez como medi­ da de cada uno de ellos según los intereses del investigador o clínico. El empleo de medidas químicas de contraste en el tratamiento y la in­ vestigación del tabaquismo es poco menos que obligado, dada la debilidad del resto de las medidas fundamentalmente basadas en el autoinforme del sujeto. Dados los diferentes niveles de sensibilidad y especificidad, y dados los diferentes valores de vida media de cada uno de los marcadores, es re­ comendable el empleo de al menos dos de ellos, siendo el análisis de mo­ nóxido de carbono en aire espirado el tipo de medida más sencilla, pero — 31 —

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también la de menor riqueza informativa, de modo que debe acompañarse de medidas de tiocianato o cotinina en saliva siempre que ello sea posible. Marcador químico

Valor de corte

% Sensibilidad

% Especificidad

Vida media

Monóxido de carbono (CO) - en aire espirado 8 90 89 4-5 horas - carboxihemoglobina 86 (COHb) en plasma (%) 1,6 92 Nicotina (ng/ml) en plasma 2,3 88 99 20-60 minutos en saliva 21,8 90 99 en orina 58,6 89 97 Cotinina (ng/ml) 13,7 en plasma 96 100 20-30 horas en saliva 96 14,2 99 en orina 49,7 97 99 Tiocianato en plasma 78 84 91 10-14 días 1,6 en saliva 81 71 118 en orina 59 89 Tabla 2. Valores óptimos de corte, sensibilidad, especificidad y vida media de las diferentes sustan­ cias usadas como medidas químicas del consumo de tabaco

4. TRATAMIENTO Desde los años 60 se han venido utilizando todo tipo de técnicas, mé­ todos y procedimientos imaginables para que los fumadores abandonen el tabaco, siendo los procedimientos de condicionamiento aversivo con dro­ gas, estimulación eléctrica, y uso de ráfagas de aire caliente sobre la cara, los pioneros en el tratamiento psicológico del tabaquismo, encontrando siem­ pre que todos ellos resultaban efectivos durante un corto período de tiem­ po, tras el cual se producían elevadas tasas de recaída. Otro tipo de procedi­ mientos menos expeditivos, y también utilizados pioneramente, incluyeron el empleo de técnicas de psicoterapia individual (Povorinsky, 1961), o en grupo (Lawton, 1962), resultando menos eficaces que los anteriores. Desde los años 80 del siglo XX la literatura relativa a procedimientos de control o eliminación del consumo de tabaco ha crecido desmesuradamente, apreciándose un continuo devenir de modas o corrientes de tratamiento que se han sucedido a lo largo del tiempo. Así, de los procedimientos aversivos tí­ picos en los años 60 y 70, que resultaron alta o moderadamente efectivos pero presentaban un alto porcentaje de rechazo y abandonos, se pasó a los primiti­ — 32 —

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vos «programas multicomponente» que trataban de combinar en un mismo programa de tratamiento múltiples técnicas y que resultaron poco eficaces pero carentes de aversividad. En la medida que los procedimientos aversivos duplicaban, como poco, la efectividad de cualquier otro programa disponible por aquellas fechas, la investigación en este tipo de procedimientos continuó y acabó desembocando en la aparición del procedimiento de «fumar rápido», que presentaba tasas de efectividad tan altas como un 60% de participantes abs­ tinentes a los 6 meses de seguimiento. Sin embargo, el potencial peligro para la salud de muchos fumadores que presenta la aplicación de este programa, así como su naturaleza aversiva, hicieron permanentemente necesaria la búsqueda de otras soluciones no aversivas que presentasen similares tasas de efectividad. Al principio de los años 80 dicha alternativa se presentó en la forma de los programas denominados de «autocontrol», que partiendo de pos­ tulados teóricos derivados del análisis conductual del comportamiento de fumar, trataron de encontrar programas no aversivos, fáciles de aplicar, y en los que el propio fumador fuera el principal protagonista del cambio en su conducta. La eficacia que demostraron resultó muy moderada y la búsqueda tuvo que continuar. Así, una segunda alternativa, aparecida por aquéllas fechas, fue la representada por los programas cuyo componente principal consiste en un procedimiento de reducción progresiva de la toma de nicotina y que incorporaban algunos de los principales componentes de los procedimientos de autocontrol, programas que han terminado por con­ vertirse en una alternativa seria a los aversivos, en tanto que no presentan los problemas de éstos y su efectividad es parecida. Por último, los años 90 no han aportado nada nuevo de interés en el tratamiento del tabaquismo en forma de nuevas alternativas que superen en eficacia y sencillez de aplicación a los programas disponibles desde los años 80, pero contemplaron la avalancha de métodos farmacéuticos que comenzó en forma de chicles y ha terminado por sembrar el mercado de chicles, parches, inhaladores y pastillas para dejar de fumar. De manera que la atención durante la década de los 90 y los primeros años del siglo XXI ha recaído casi por completo sobre el tratamiento médico del tabaquismo, pa­ sando a ser el psicológico un mero comparsa o simple acompañante. En cualquier caso, tras décadas de investigación y aplicación, indepen­ dientemente del formato específico que adopten y de los componentes te­ rapéuticos que empleen, existen seis maneras básicas de enfrentarse a la tarea de convertirse en exfumador. Es decir, de mayor a menor complejidad o sofistica­ ción, una persona que fume y quiera dejar de hacerlo puede: (1) decidir de­ jar de fumar por sí misma e intentarlo por sus propios medios; (2) hacerlo

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así pero ayudándose de materiales confeccionados como herramientas de autoayuda; (3) asistir a alguna de las diversas formas de tratamiento grupal, educativo o clinics; (4) participar en un programa desarrollado en su lugar de trabajo; (5) participar en alguna experiencia comunitaria, social o desa­ rrollada en medios de comunicación para dejar de fumar; y, (6) por último, puede ponerse en manos de un profesional y someterse a un tratamiento clínico individual para su tabaquismo. Por la naturaleza y contexto de la obra de la que este capítulo forma parte, debemos centrarnos principalmente en los tipos de tratamientos dis­ ponibles para ser aplicados en el último caso. Los tratamientos disponibles para ser aplicados por profesionales en contextos clínicos (privados y públicos) pueden, a su vez, dividirse en función de las técnicas empleadas, o de la filosofía de tratamiento que los mantiene. En este último caso, cabe hacer dos grandes distinciones. Una, los tratamien­ tos realizados por profesionales convencidos de que el tabaquismo es una adicción, en cuanto a enfermedad, que responde a los esquemas presentes en el DSM-IV y la CIE-10, y las personas adictas al tabaco han de ser tratadas como enfermos que necesitan ayuda para eliminar su mal. Otra, los tratamientos que entienden que un fumador puede o no ser un adicto, pero que en cual­ quier caso es más interesante tratar el tabaquismo como un comportamien­ to de autoadministración de una sustancia, que si no cumple una serie de criterios puede provocar un cierto malestar, pero que dicho malestar y sus consecuencias son eventos que pueden (y hasta deben) afrontarse como parte del camino necesario a recorrer en el proceso de cambio. Esto es, que encon­ traremos tratamientos enfocados a enmascarar, disminuir, hacer llevaderas o controlar las consecuencias derivadas del abandono (por ejemplo, todos y cada uno de los comprendidos bajo el etiquetado de tratamientos médicos y farmacológicos, y bastantes de los denominados tratamientos psicológicos), y tratamientos enfocados a lograr el objetivo independientemente de las con­ secuencias que se deriven del mismo, por ejemplo, algunos de los tipos de tratamiento etiquetados como psicológicos3). 4.1. Tratamientos médico-farmacológicos Por tratamientos médico-farmacológicos del tabaquismo entendemos aquellos procedimientos o intervenciones destinadas a lograr la abstinencia 3 También sería el caso de los “autotratamientos” o tratamientos aplicados por los fumadores sin ayuda de nadie (por sí mismos), en cuanto a lo que aquellos fumadores que abandonan el tabaco por sus propios medios, hacen para poder lograrlo, pero al no ser algo llevado a cabo por “profesiona­ les” en un “contexto profesional” queda fuera de foco de análisis, de momento.

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o reducción de fumar que incluyen (1) el empleo de alguna substancia o medicamento, normalmente un substituto de la nicotina tabaco o similar como elemento central del tratamiento, que (2) usualmente es administra­ da por un médico como agente profesional del cambio, (3) cuyo propósito principal es el control de la sintomatología derivada del abandono para evi­ tar estados emocionales negativos, y (4) que obliga al fumador a adoptar un rol de paciente más o menos declarado o aceptado (Gil Roales-Nieto y Calero, 1994). Las condiciones anteriores han de concurrir para que hablemos de tratamientos médico-farmacéuticos, ya que cada una de ellas por separado puede estar presente en otros tipos de tratamientos que se incluyen dentro de otras categorías. Estos tratamientos resultan extraordinariamente variados, y de manera general pueden ser de tipo homeopático, naturista o farmacológico. Los homeopáticos y naturistas consisten en la puesta en marcha de una serie de planes dietéticos e higiénicos combinados con la ingestión de determi­ nados productos naturales o sintéticos. Tanto la dieta como las actividades físicas programadas, van encaminadas a (1) evitar aquellos factores excitan­ tes (alcohol, café, condimentos y sabores picantes) que pueden incitar a fumar; (2) buscar efectos relajantes que ayuden a la abstinencia, y (3) depu­ rativos que sirvan para lograr la desintoxicación (tales como la ingestión de grandes cantidades de agua al día, zumo de frutas, etc.). Las sustancias que se ingieren, sean medicamentos, infusiones o preparados homeopáticos se dirigen al mismo fin, esto es, prevenir el aumento de la fatiga y promover efectos relajantes. Les caracteriza guiarse por un principio «isoterapéutico» (de isos: mismo, idéntico), según el cual el proceso de tratamiento se lleva a cabo proporcionando al organismo cantidades mínimas de un determinado compuesto idéntico a la substancia de la cual se le quiere desintoxicar. La isoterapia del tabaquismo emplea un medicamento fabricado con disolu­ ciones homeopáticas de tabaco y de sus residuos, contenidos a muy bajas concentraciones. Los tratamientos farmacológicos del tabaquismo pueden dividirse, se­ gún el objetivo perseguido con su administración, en cuatro subtipos: (1) tratamientos con fármacos antagonistas de la nicotina, (2) con fármacos sintomáticos del síndrome de abstinencia nicotínica, (3) aversivos de la ni­ cotina, y (4) sustitutivos del tabaco. En cuanto a los antagonistas de la nicotina, el único de acción central que puede ser administrado por vía oral es la mecalamina, un bloqueador ganglionar cuyo empleo actual es muy raro, a pesar de que en algunos estu­ — 35 —

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dios se ha visto que antagoniza los efectos neuroquímicos y comportamentales inducidos por la nicotina y disminuye la capacidad de distinción entre nicotina y placebo (Tomás Abadal, 1990). Como fármacos sintomáticos del síndrome de abstinencia, suelen utilizarse la clonidina (un fármaco utilizado como antihipertensivo, usado por vía oral y transdérmica en diferentes síndromes de abstinencia de otras substancias adictivas) y algunos antidepresivos tricíclicos como imipramina y cloxepin, cuyo uso se ha justificado porque la acción sedante y anticolinérgica de es­ tas drogas pueden reducir de forma directa o indirecta las complicaciones de la deprivación de la nicotina. Sin embargo, no se han encontrado efec­ tos significativos derivados de su uso. Otra sustancia utilizada para paliar los efectos del síndrome de abstinencia es la lobelina, un alcaloide obtenido de una variedad de planta de tabaco (lobelina inflata) que actúa como la nico­ tina sobre los sistemas cardiovascular y nervioso central, siendo la primera droga utilizada como sustituto de la nicotina (Tomás Abadal, 1990). Por último, el único sustituto de la nicotina eficaz parece ser la propia ni­ cotina, ingerida de otra forma que fumada. El chicle de nicotina es el princi­ pal y más empleado sustituto. Este método, desarrollado en Suecia en 1969 por científicos de los laboratorios AH Leo Pharmaceuticals (Cooper y Clayton, 1990), se creó bajo la asunción de que el síndrome de abstinencia a la nicoti­ na representa el principal obstáculo para dejar de fumar, y podría superarse, una vez abandonados los cigarrillos, tomando dosis alternativas de nicotina. El chicle de nicotina contiene de 2 a 4 mg. de nicotina por unidad, una resina de intercambio iónico que permite una liberación lenta de la nicotina y un tampón con pH alcalino que aumenta su absorción por la mucosa bucal. El procedimiento general de aplicación consiste en comenzar el tratamiento 2 o 3 días antes de la fecha elegida para dejar de fumar, tomando 2 o 3 chicles de 2 mg. al día, que se mastican por períodos de 20 a 30 minutos. A partir de la fecha elegida para dejar de fumar se debe tomar un chicle cada vez que se sienta la necesidad de fumar o antes de una situación en la que previsi­ blemente se van a sentir deseos de fumar. Aquellos individuos que lleguen a tomar más de 15 chicles al día, pasan a utilizar chicles con dosis de 4 mg. El tratamiento se continúa aplicando durante al menos 4 meses. Estudios de revisión (p.ej., Schwartz, 1987) sobre su aplicación han indica­ do que los fumadores que prueban a dejar de fumar mediante el chicle de ni­ cotina continúan libres de fumar mientras lo están tomando, pero el porcenta­ je de recaídas es muy elevado cuando se abandona su uso. Igualmente, parece confirmarse que el chicle de nicotina resulta más efectivo con fumadores que mantienen una mayor dependencia de la nicotina. Otra conclusión importan­ te es el aumento en efectividad cuando se combina su empleo con otros pro­ — 36 —

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cedimientos para dejar de fumar, de modo que las tasas de abstinencia en se­ guimiento suben con respecto a las obtenidas por separado. Los datos indican que es la combinación de chicle de nicotina con procedimientos conductuales, la que ofrece mayor garantía de éxito. Con todo, los resultados no son conclu­ yentes en una u otra dirección, en tanto existen estudios que contradicen las conclusiones de otros, de manera que no resulta posible establecer cual es la mejor combinación de procedimientos y chicle de nicotina. El empleo de este fármaco presenta algunas limitaciones que convie­ ne señalar. En primer lugar, no se puede utilizar con todos los fumadores ya que diversos estudios han señalado que su administración produce so­ bre el sistema cardiovascular efectos similares al consumo del tabaco (p. e., Nyberg y cois., 1982). En segundo lugar, está médicamente contraindicado para fumadores que presenten cardiopatías isquémicas, ulceras pépticas, esofagitis, que padezcan diabetes y con mujeres fumadoras que estén em­ barazadas, fumadoras que, por otro lado, representan poblaciones de alto riesgo con evidente necesidad de abandonar el tabaco. Por otra parte, su empleo posee también algunos efectos secundarios; así, en un 10% de los individuos que lo toman aparecen molestias físicas tales como hipo, dolor de garganta, dispepsia, sensación de malestar en la boca, etc.; mientras que en porcentajes que van del 3% al 7% según estudios, se ha encontrado de­ sarrollo de dependencia (los niveles de nicotina en sangre tras masticar una pieza de chicle, en realidad son menores que los proporcionados por un cigarrillo, aunque su uso continuado da lugar a unos niveles séricos de ni­ cotina similares a los que se da con el uso del tabaco). Otros inconvenientes de este método es que resulta caro y de larga aplicación, dando lugar fre­ cuentemente a recaídas una vez suspendido el tratamiento. La solución nasal de nicotina ha aparecido como sustituto del chicle de nicotina en aquellos casos en que el empleo del chicle esté desaconsejado (p.e., fumadores con úlceras o con problemas dentales). Como su propio nombre indica, se trata de inhalar la nicotina utilizando para ello una for­ ma de solución que se aspira por la nariz. Esta forma de administración de la nicotina tiene la ventaja adicional frente al chicle de permitir una absor­ ción de la nicotina más rápida y completa (Schwartz, 1987). En los estudios realizados con este método se han determinado niveles de nicotina en san­ gre intermedios entre el chicle y el cigarrillo, pero aún debe confirmarse claramente su utilidad clínica y eficacia terapéutica. Igualmente, otra forma de administración sustitutoria de nicotina se puede realizar aplicando la nicotina transdermalmente mediante parches que se adhieren a la piel (Rose, Jarvik y Rose, 1984). Dicho parche consiste en una banda impermeable con un receptáculo -que en este estudio conte­ — 37 —

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nía 41 mg. de nicotina- protegido con una membrana semipermeable en contacto con la piel, que permite el paso de una determinada cantidad de nicotina por unidad de tiempo, en este caso 0,75 mg./h de nicotina (18 mg./día). El parche de nicotina ha terminado por convertirse en la forma de terapia sustitutiva de la nicotina más usada (West, McNeil y Raw, 2000). Finalmente, uno de los últimos tratamientos médicos basados en la toma de un fármaco, incorporado al elenco disponible ha sido el tratamiento del tabaquismo mediante el bupropión. Este fármaco se desarrolló originalmente como antidepresivo y comenzó a emplearse en terapia de tabaquismo en la década de los 90, recibiendo la catalogación de terapia eficiente contra el ta­ baquismo a partir de los resultados de dos estudios de metaanálisis publicados a finales de los 90 y un estudio de revisión (Hurt y cois., 1997; Jorenby y cois., 1999; West, McNeil y Raw, 2000). No obstante, el tamaño del efecto incremental (mejora en la diferencia en la tasa de abstinencia a los 6 meses entre in­ tervención y placebo o control) se indicó en un 9% (rango 5-14%), sólo para fumadores moderados o severos y que recibieran apoyo conductual intensivo (West, McNeil y Raw, 2000). Con todo, este fármaco se ha consolidado como la principal alternativa farmacológica a los sustitutivos de la nicotina, aunque su eficacia no se haya valorado sin el adjunto del tratamiento conductual y nue­ vos estudios de revisión arrojen dudas sobre su verdadera efectividad (Killen, Fortmann, Murphy, y cois., 2006; Fiore, Jaén, Baker, Bailey, Benowitz, 2008; McCarthy, Piasecki, Lawrence y cois., 2008; Eisenberg, Filiion, Yavin, y cois., 2008; McCarthy, Piasecki, Jorenby, Lawrence, Shiffman y Baker, 2010). 4.2. Tratamientos psicológicos La mayor tradición investigadora sobre el tratamiento del tabaquismo se encuentra en las numerosas estrategias de intervención que los psicó­ logos han aplicado a la conducta de fumar. De tal manera que, entre las opciones de tratamiento individual o en grupo a cargo de profesionales, los tratamientos psicológicos ofrecen las opciones más serias hoy disponi­ bles. En este apartado consideraremos todos aquellos tratamientos que no emplean artificio farmacológico alguno, tales como drogas o sustitutos de la nicotina y, además, se llevan a cabo en contextos clínicos usualmente di­ ferentes del contexto cotidiano de cada individuo. Como señalábamos al principio, la relativa eficacia de la mayoría de los tratamientos psicológicos no aversivos, ha provocado un torrente de inten­ tos de mejora, introduciendo sin parar nuevos procedimientos, o añadien­ do componentes a los conocidos en espera de un efecto terapéutico de «sumación» que, en realidad, raramente se produce. Por otra parte, el hecho — 38 —

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de que la demanda de ayuda sea tan elevada por el número de fumadores que desean dejar de serlo, ha invitado a que todo tipo de iniciativas, bajo los dictados de todo tipo de modelos o concepciones teóricas del comporta­ miento, se arrojen a la arena del tratamiento del tabaquismo. El caso es que a la conducta de fumar han acabado por aplicarse la práctica totalidad de técnicas, estrategias o procedimientos de intervención de los que dispone la psicología en general y la terapia de conducta en particular. 4.2.1. Tratamiento por hipnosis En lo que se refiere a los mecanismos básicos implicados en la puesta en escena hipnótica, Simón y Salzberg (1982) describen cuatro aproxima­ ciones que se han empleado en el tratamiento del tabaquismo mediante hipnosis: (1) sugestión directa por el hipnotizador o terapeuta para dejar de fumar, (2) sugestiones para la alteración de la percepción del propio hecho de fumar, (3) desarrollo de aversión a la conducta de fumar o hipnoaversión, y (4) empleo de la autohipnosis como un suplemento del tratamiento hipnótico principal. Esta variedad se ve incrementada notablemente por el hecho de que la mayoría de los estudios combinan, además, toda suerte de procedimientos adjuntos al tratamiento hipnótico, de manera que las posibilidades exploradas desbordan los límites asignados a esta opción en nuestra revisión. La variedad de resultados que arrojan los diferentes estudios dificulta una valoración global de la eficacia de la hipnosis en el tratamiento del ta­ baquismo. Probablemente la escasa delimitación del propio procedimiento en sí, muy sujeto a subjetividades y veleidades de todo tipo y rodeado de una especie de mística, haya hecho que los diversos procedimientos aplicados en los diferentes estudios sean escasamente comparables. Se han señalado numerosas dificultades metodológicas que dificultan la extracción de claras conclusiones sobre la eficacia de la hipnosis (p.ej., Schwartz, 1987; Wadden y Anderton, 1982). Entre ellas cabe destacar un cierto descontrol sobre qué sujetos son incluidos en los datos de seguimiento, la mezcla de la hipnosis con otros procedimientos sin la evaluación diferencial correspondiente, y la casi total ausencia de evaluaciones bioquímicas o de terceros sobre los autoinformes de abstinencia. 4.2.2. Terapias de grupo y clinics para dejar de fumar En general, al hablar de terapias de grupo nos estamos refiriendo a tratamientos que se aplican a pequeños grupos de fumadores y cuyo funcio­ namiento puede variar en relación con el número de integrantes del grupo, — 39 —

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número de sesiones y marco teórico o enfoque de las sesiones. En este tipo de intervenciones aplicadas al tratamiento antitabáquico hay que distinguir de modo especial las terapias de grupo que se realizan en sesiones diarias, de las que se llevan a cabo en sesiones semanales, por el diferente grado de camaradería entre los miembros del grupo que puede alcanzarse en ambas y que, obviamente, repercute en el apoyo social de unos individuos sobre otros. Frecuentemente se ha comprobado que la interacción con el grupo refuerza el mantenimiento de la abstinencia. De otro lado, es frecuente en­ contrar estas terapias formando parte de programas mixtos que incorporan programas educativos. La mayoría de las terapias de grupo se practican en la forma que ha terminado por conocerse como clinic para dejar de fumar. Los clinics repre­ sentan un tipo de tratamiento grupal que se desarrolla en varias sesiones a lo largo de una o más semanas y que incluyen conferencias, discusiones de grupo, información sobre el tabaco y sus consecuencias para la salud y de­ sarrollo de un clima «grupal» que motiva al abandono del tabaco. Son una estrategia muy utilizada en una variedad de contextos y por una diversidad de instituciones. Como señala Schwartz (1987), se pueden distinguir tres fases básicas en este tipo de intervenciones: (1) fase de desarrollo de la au­ toestima y la comprensión del problema; (2) prácticas de abstinencia bajo condiciones controladas; y (3) fase de mantenimiento. Puede servir como ejemplo ilustrativo el procedimiento conocido como Plan 5 días para dejar de fumar, desarrollado en USA por la Iglesia Ad­ ventista del Séptimo Día en 1960, y que, en su versión básica, consta de cinco reuniones de hora y media a dos horas de duración, que tienen lugar durante cinco noches consecutivas para grupos de entre 15 y 100 personas, a las que se añaden diversos encuentros de seguimiento durante una serie de fines de semana. En dichas reuniones se informa de las consecuencias para la salud derivadas de fumar y de los efectos fisiológicos del consumo de tabaco fumado, que se acompañan de la exposición de películas o vídeos y, en algunos casos, de muestras reales de pulmones afectados por el taba­ co. El programa exige el abandono radical e inmediato del tabaco que se complementa con prohibiciones temporales sobre consumo de café o té, bebidas de cola y alcohol. En contrapartida se imparten ciertos consejos dietéticos, así como se enfatiza el ejercicio, los baños calientes y las duchas, la práctica de respiración profunda y el establecimiento de un sistema de «colegas» en la tarea de convertirse en exfumador. Asimismo, se ofrecen a los participantes conferencias a cargo de médicos y psicólogos, a la vez que se establecen consignas, tales como «yo elijo no fumar», que pueden o no portarse en forma de pegatinas o chapas prendidas en la ropa. — 40 —

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El primer problema que surge al intentar una discusión sobre la efi­ cacia global de los clinics como estrategia de tratamiento del tabaquismo, se deriva de la variedad de procedimientos que se encierran tras dicha co­ bertura. Aun cuando se mantienen comunes ciertas características (aplica­ ción en grupo, uso de lecturas, conferencias y medios audiovisuales, apoyo grupal y control social, técnicas de consejo, etc.), los clinics frecuentemente varían entre sí en aspectos que han demostrado ser de importancia en la de­ terminación de la tasa de éxito de un determinado programa (p.e., contar o no con estrategias de mantenimiento, retirada gradual o repentina, uso o no de manuales, etc.). Los resultados obtenidos en los distintos estudios llevados a cabo con clinics varían tanto como las variables implicadas en los tratamientos: la orientación psicológica del terapeuta, el número de sesiones, el número de miembros por grupo, los métodos auxiliares, etc.; y en este tipo de intervenciones, usualmente no se está interesado tanto en determinar la eficacia de cada una de éstas diferencialmente, como en probar que el conjunto representa una opción válida para dejar de fumar. Resulta, pues, difícil establecer qué es exactamente lo que funciona en un clinic cuando lo hace, si el «control social», si la mística o espiritualidad de que se ro­ dea en muchos casos, etc. Lo cierto es que, a pesar de ofrecer un exiguo porcentaje medio en torno al 20% de participantes abstinentes al año de seguimiento, continúa siendo, con mucho, la forma de tratamiento que más fumadores acoge a lo largo y ancho de numerosos países. En general, aunque las tasas de éxitos señaladas son moderadas o altas a la termina­ ción de la intervención, los efectos a largo plazo no son muy relevantes ni pueden determinar la recomendación de este tipo de intervenciones por encima de otras. 4.2.3. Tratamiento con técnicas aversivas Existen dos opciones o posibilidades para afrontar el tratamiento del tabaquismo desde la perspectiva del empleo de técnicas aversivas. En un caso se trata de presentar algún tipo de estimulación aversiva incondicionada o condicionada, en forma contingente a la ocurrencia de la cadena de respuestas que componen la conducta de fumar, o a la ocurrencia de algu­ na de dichas respuestas (sentir deseos de fumar, tomar o pedir un cigarrillo, encenderlo, aspirar el humo, etc.). La segunda opción consiste en convertir el propio acto de fumar en algo aversivo. Los procedimientos que emplean estimulación aversiva y aplicación de ráfagas de aire caliente, serían ejem­ plos del primer tipo. Los diferentes procedimientos basados en la saciación de fumar, son ejemplos del segundo. — 41 —

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La aplicación de diferentes tipos de estimulaciones aversivas contingen­ tes a la conducta de fumar, figura entre las primeras formas de tratamien­ to psicológico del tabaquismo. Los procedimientos de condicionamiento aversivo empleando estímulos aversivos tales como drogas (London, 1963; Merry y Preston, 1963; Rapp y Olen, 1955), ráfagas de aire caliente (Wilde, 1964, para el estudio pionero) y estimulación eléctrica (McGuire y Vallance, 1964), figuran entre los intentos más clásicos de tratar el tabaquismo des­ de una perspectiva clínica científica. Un problema omnipresente con este tipo de tratamientos ha sido su escasa generalización al ambiente natural. Mientras que el fumador es tratado en un ambiente clínico o de laboratorio y responde bien a la terapia, fuera de allí el problema persiste. Otros pro­ blemas con los procedimientos aversivos hacen relación al potencial riesgo para la salud que presenta la aplicación de los procedimientos basados en la saciación de fumar con cierto tipo de fumadores (paradójicamente los más necesitados de tratamiento por presentar riesgo elevado o enfermedades desarrolladas relacionadas con el tabaco), así como el rechazo que provo­ can en muchos fumadores los procedimientos basados en la presentación de estimulaciones aversivas tales como choques eléctricos. A finales de los años 60 y durante la década de los 70, se prestó gran atención a nivel experimental y clínico a los tratamientos basados en proce­ dimientos aversivos, depositando en ellos las esperanzas por encontrar una terapia del tabaquismo eficaz y de efectos duraderos. Procedimientos de castigo de la conducta de fumar El razonamiento básico que subyace a este tipo de procedimientos de­ termina que si a fumar se hace contingente la presentación de una estimu­ lación aversiva como, por ejemplo, un choque eléctrico, el cigarrillo y toda la secuencia conductual asociada a su consumo acabará por convertirse en algo indeseable. Durante los años 60 se realizaron varios intentos de apli­ cación de estas técnicas a la eliminación del tabaquismo (p.ej., McGuire y Vallance, 1964; Koening y Masters, 1965). Dentro de este rango, un intento de superar la ausencia de generalización al ambiente natural propia de la terapia aversiva del tabaquismo desarrollada en laboratorio o clínica, fue el llevado a cabo por Powell y Azrin (1968), quie­ nes estudiaron la eliminación del tabaquismo mediante el empleo de pitilleras que administraban shocks eléctricos cuando eran abiertas para obtener un ci­ garrillo, permitiendo así la aplicación del procedimiento aversivo en el contex­ to natural cotidiano de cada fumador. El primer informe de la eficacia de tal tipo de procedimiento para la eliminación de la conducta de fumar, proviene de un estudio de Whaley, Rosenkranz y Knowles (no publicado) quienes infor— 42 —

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marón de la eliminación del tabaquismo en 17 fumadores crónicos, mediante el empleo de una pitillera que proporcionaba un leve shock eléctrico en el bra­ zo del sujeto, cuando éste la abría para obtener un cigarrillo. El segundo fue el estudio de Powell y Azrin (1968) con sólo 3 sujetos de 20 voluntarios, algo que se repite en todos los estudios con técnicas aversivas e indica que este tipo de métodos no son aceptables, en principio, para una mayoría de fumadores interesados en encontrar la forma de eliminar su dependencia del tabaco. El procedimiento no consiguió eliminar el uso de tabaco en los tres sujetos y, lo que es más importante, todos volvieron a fumar una vez que se retiró. Otra forma de aplicar procedimientos de castigo a la conducta de fu­ mar está representada por aquellos programas que castigan con descargas eléctricas la conducta de fumar (Faradic Aversión Therapy -terapia aversiva eléctrica) junto a la técnica de “fumar rápido” que después veremos con mayor detalle. Uno de los mejores representantes de este tipo de proce­ dimiento aversivo es el método llevado a cabo en los Schick Smoking Centers conocido como la Schick-Shadel Aversión Therapy. Este tipo de terapia aversiva surgió gracias a estudios como el publicado por Chapman, Smith y Layden (1971) que informó la abstinencia de fumar al final del procedimiento en 22 de los 23 fumadores que participaron en el estudio, y resultados al año de seguimiento muy importantes en uno de los dos subgrupos (el que había recibido durante 11 semanas apoyo post-tratamiento) con el 64% de los participantes manteniendo la abstinencia, mientras que el 25% la mante­ nían en el subgrupo que recibió sólo 2 semanas de apoyo post-tratamiento. Smith (1988) llevó a cabo un estudio de seguimiento de 327 clientes de los 832 que habían acudido a los Schick Smoking Centers durante el año 1985. El promedio de tiempo transcurrido desde la terminación de la terapia fue de 13,7 meses y encontraron que el 52% de los clientes informó mantener absti­ nencia total de fumar desde la terminación de la terapia, en lo que supone el estudio de seguimiento de una técnica más completo realizado hasta la fecha La descripción completa de las tres fases del procedimiento terapéuti­ co (fase de cuenta atrás, fase de contracondicionamiento y fase de apoyo) se encuentra en Smith (1988), pero su componente principal implica la aplicación de estimulación aversiva (descarga eléctrica) de la cadena com­ pleta de respuestas implicadas en la conducta de fumar (abrir el paquete, sacar un cigarrillo, ponerlo en los labios, etc.). Procedimientos de saciación El estudio pionero en la aplicación del procedimiento de saciación al tratamiento del tabaquismo fue el publicado por Resnick en 1968. El procedi­ — 43 —

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miento de saciación, como tal, fue ideado y aplicado inicialmente como técnica terapéutica por Ayllon y Michael (1959) yAyllon (1963), quienes lo emplearon con éxito para eliminar comportamientos muy desadaptativos en pacientes es­ quizofrénicos crónicos hospitalizados. La base teórica del procedimiento resi­ de en la pérdida de la capacidad reforzante para un individuo de un reforza­ dor positivo que se hace disponible en una cantidad excesiva. Sucedería que el individuo queda «saciado» de tal reforzador. Consecuencia de ello es que los comportamientos que estaban siendo mantenidos por tal reforzador acaban debilitándose o extinguiéndose al perder éste su capacidad reforzante. Aplicado inicialmente al tabaquismo por Resnick (1968), el procedi­ miento requiere que el fumador incremente considerablemente su consumo de cigarrillos durante un cierto período de tiempo. Se espera que el aumento del consumo de cigarrillos hasta el denominado «punto de saciación» (mo­ mento en que el fumador no puede fumar más), debilitará el poder reforzante de fumar. Con la repetición del proceso se espera que fumar acabe perdien­ do todo su atractivo, hasta el punto de convertirse en algo desagradable. La hipótesis subyacente al procedimiento de saciación parece confir­ marse, ajuzgar por los informes ofrecidos por los sujetos que lo practican de experimentar sensaciones desagradables tales como mareos, aturdimiento, temblores, escozor en los ojos, náuseas y dolor en la garganta. Además, el 50% de los participantes llega a vomitar durante el período de tratamiento. Al igual que sucede con otros procedimientos aversivos basados en la conversión de la propia conducta de fumar en una experiencia aversiva en sí misma como consecuencia de su intensificación o incremento desmesura­ do, el procedimiento de saciación presenta el riesgo de agravar el estado de salud de fumadores que presenten trastornos coronarios o pulmonares, o de producir arritmias cardíacas (p.e., Horan y cois. 1977; Horan, Linberg y Hackett, 1977). Esto ha provocado que su aplicación sea considerada como inadecuada para un sector de fumadores y no aconsejable para muchos otros. En un intento de encontrar un tipo de tratamiento que permitiera mantener la eficacia de la saciación solventando sus riesgos, Tori (1978) desarrolló un procedimiento de saciación con reducido riesgo para la salud que denominó como saciación al sabor4. Dicho tratamiento implica ensayos de saciación en los que se limita la sobretoma de nicotina que acontece en los procedimientos de saciación clási­ cos. Horan, Linberg y Hackett (1977) señalaron que, como consecuencia de la entrada del humo en el tracto respiratorio, se llega a producir la absorción 4 El tratamiento específico de saciación al sabor tal como fue aplicado originalmente puede verse en Gil Roales-Nieto y Calero (1994, pág. 101-117).

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del 90% de la nicotina, mientras que ese porcentaje se reduce al 35% cuando el humo es retenido dentro de la boca y exhalado a continuación. El peligro de sobredosis de nicotina es real con el empleo de los procedimientos origi­ nales de saciación, sin embargo, el procedimiento de saciación al sabor no implica la necesidad de doblar o triplicar el consumo de cigarrillos y, además, está compuesto de ensayos en los que el fumador no necesita inhalar el humo del cigarrillo dentro de su tracto respiratorio en todas las ocasiones. Este pro­ cedimiento ha conseguido resultados similares -incluso ligeramente superio­ res- a otros de tipo aversivo más agresivos, como el de fumar rápido. Por último, algunos autores (Kopel, Suckerman y Baksht, 1979; Lan­ do y McGovern, 1985) denominaron retención del humo a un procedimiento muy similar al de saciación al sabor que acabamos de revisar. Con todo, el término retención del humo ha terminado por imponerse en la litera­ tura especializada, si bien debemos evitar tomarlo como un procedimien­ to de naturaleza diferente al de saciación al sabor, tratándose, si acaso, de dos variaciones del mismo procedimiento básico de saciación. En nuestra opinión, los estudios publicados sobre el procedimiento de retención del humo deben ser considerados como replicaciones sistemáticas del procedi­ miento de saciación al sabor desarrollado antes por Tori (1978). Procedimiento de Fumar Rápido Esta técnica desarrollada a principios de los años 70 (Harris y Lichten­ stein, 1971; Schmahl, Lichtenstein y Harris, 1972), consiste, en su forma más clásica, en que los fumadores toman caladas de un cigarrillo cada 6 segundos, hasta el punto en que comienzan a sentirse mal (con náuseas o mareados) o hasta cumplir un tiempo límite prefijado de antemano (Hall, Hall y Ginsberg, 1990). Se trata del procedimiento aversivo más frecuente­ mente utilizado en clínica e investigación para tratar el tabaquismo, solo o en combinación con otros procedimientos no aversivos (consejo psicológi­ co o técnicas de autocontrol, por ejemplo). Aun y cuando subyace cierta polémica acerca de los procesos conduc­ tuales básicos a través de los cuales opera el tratamiento de fumar rápido (ver, por ej., Danaher, 1977; Erickson y cois., 1983; Leventhal y Cleary, 1980), el procedimiento como tal surgió con planteamientos similares a los comentados para los procedimientos de saciación. A partir del procedimiento original se han desarrollado durante las dé­ cadas de los 70 y 80, multitud de versiones que incluyen variaciones en cuan­ to al número de sesiones, a su desarrollo en grupo o en forma individual, a la inclusión de otros componentes diversos, a la programación de sesiones periódicas de recondicionamiento, o al desarrollo de sesiones en el hogar. — 45 —

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Con todo, se han señalado una serie de precauciones a tener en cuenta para el empleo del tratamiento de fumar rápido que, en general, podrían resumirse en las siguientes: (1) que el fumador posea buena salud física; (2) no tenga un sobrepeso significativo; (3) no haya padecido enfermedad cardiovascular alguna; (4) su presión sanguínea se mantenga dentro de los límites normales; y (5) que tenga menos de 40 años de edad. En cualquier caso, la amenaza de efectos secundarios indeseables ha provocado la búsqueda de alternativas que, manteniendo la efectividad del fumar rápido, reduzcan las posibilidades de riesgo para la salud de los fuma­ dores que adopten este tipo de tratamiento, algo similar a lo que ha sucedido respecto a los tratamientos de saciación. El estudio realizado por Erickson y cois. (1983), es una muestra de este tipo de intentos. Estos investigadores compararon un procedimiento de fumar rápido (ligeramente modificado del original), con otro que denominaron rapid puffing (caladas rápidas), y que estaba orientado a reducir los riesgos para la salud del procedimiento de fumar rápido. Esta variante de rapid puffing implica un tratamiento consisten­ te en el mantenimiento del humo en la boca y su posterior expulsión con se­ siones de tres ensayos, en cada uno de los cuales los participantes consumen tres cigarrillos. Aún y cuando los autores sostienen este procedimiento como un posible substituto al de fumar rápido, en realidad, se trata de un procedi­ miento similar al de saciación al sabor desarrollado por Tori (1978) y a su va­ riante de retención del humo. Por otra parte, Tiffany, Martin y Baker (1986) han desarrollado otra variante denominada «fumar rápido truncado», consis­ tente en recibir sólo un ensayo de fumar rápido consumiendo tres cigarrillos en cada una de las tres sesiones que contiene el programa. Fumar centrando la atención Otro procedimiento aversivo que persigue la conversión del propio acto de fumar en algo generador de estimulación aversiva, es el denominado Fu­ mar Focalizado o Fumar Centrando la Atención por Hackett y Horan (1978), y presentado como alternativa al de fumar rápido. Este procedimiento se pre­ senta libre de las amenazas adicionales para la salud presentes en los de sacia­ ción y fumar rápido, y fue diseñado en un intento de demostrar que cuandp fumar es separado de las situaciones y actividades sociales que usualmente le acompañan, llega a ser una experiencia, a lo sumo, neutra para el fuma­ dor. En este tipo de procedimiento los fumadores son entrenados a fumar durante 5 minutos en la forma normal y natural en la que ellos acostumbren hacerlo, pero focalizando su atención exclusivamente sobre el cigarrillo y las sensaciones experimentadas al fumar. Se les instruye para que no fumen rá­ pido ni hagan nada que pueda incrementar la aversividad de la experiencia. — 46 —

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El proceso se desarrolla en grupo, y la persona que dirige la sesión sugiere a los fumadores que se concentren en observar las consecuencias de fumar sobre su organismo (p.ej., notar cómo su garganta se irrita). La sesión no se dirige a dramatizar acerca de fumar y sus consecuencias, sino mejor a que los fumadores experimenten las sensaciones de fumar tal como realmente son, separadas de sus componentes sociales, situacionales o personales. Procedimientos de costo de respuesta Otro tipo de procedimiento basado en la aplicación de consecuencias aversivas por fumar, consiste en sufrir la pérdida de algo valioso para el fu­ mador como consecuencia de fumar. Usualmente es la pérdida de dinero el tipo de costo de respuesta que se ha aplicado. Un procedimiento clásico de estas características, y que nos puede servir como ejemplo, es el ideado por Elliot y Tighe (1968), que reunía las siguien­ tes características: 1. Al comienzo del mismo, cada participante entregaba una cantidad de dinero. Se incurría en pérdida automática del dinero si duran­ te un determinado tiempo (3 ó 4 meses que duraba el programa) el sujeto fumaba tabaco en cualquier modalidad. Sin embargo, el mantenimiento de períodos sucesivos de abstinencia durante ese tiempo se recompensaba con la devolución de parte del dinero, co­ incidiendo la devolución total con el final del tratamiento. 2. El programa requería que los participantes se abstuvieran de consumir tabaco en cualquier forma, es decir, no podían fumar en pipa, ni ciga­ rrillos, ni pedir tabaco a otros o aceptar el ofrecimiento de fumar. 3. En orden a probabilizar el éxito del programa, el primer período de abstinencia recompensado con la devolución de una parte del fon­ do entregado se fijaba en un plazo que razonablemente se pudiera cumplir sin grandes esfuerzos por parte del sujeto. La duración de los períodos de abstinencia se iba incrementando paulatinamente. Básicamente, el programa persigue mantener a un individuo sin con­ sumir tabaco el tiempo suficiente para que se produzca su deshabituación, de manera que la amenaza de pérdida del dinero funcione como elemento motivador para mantener la abstinencia hasta que desaparezca el riesgo de reiniciar el consumo de tabaco. Es un hecho bastante bien conocido que existe una relación negativa entre la probabilidad de que un exfumador vuelva a fumar y la extensión del periodo de tiempo que logra pasar absti­ nente. Por otra parte, tampoco interesa que la abstinencia de fumar se vea exclusivamente controlada por la amenaza de pérdida del dinero del fondo — 47 —

Manual de Terapia de Conducta. Tomo 11

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entregado. El hecho de que el dinero se fuera recuperando paulatinamen­ te conforme se iban cubriendo períodos de abstinencia, teóricamente debe favorecer que el control de la abstinencia se desplace progresivamente des­ de el miedo a perder el dinero hasta el hecho de no fumar en sí mismo. Tratamiento por aversión al sabor Este tipo de procedimientos emplean sustancias que producen un sabor desagradable cuando se fuma un cigarrillo después de haberlas tomado (nor­ malmente acetato de plata suministrado en forma de chicle). Por ejemplo, la condición de aversión gustativa utilizada por Marston y McFall (1971), consis­ tió en el uso de una pastilla, diseñada para disolverse en la boca y esparcir un compuesto que producía un sabor desagradable si su toma era seguida por el consumo de un cigarrillo. En la primera sesión de tratamiento, los fumadores recibieron una hoja impresa con las siguientes instrucciones del programa: «Tan pronto como sienta que desea fumar: (1) tome una pastilla de Pronicotyly manténgala en la boca disolviéndola hasta la mitad aproxima­ damente (unos dos minutos); (2) tras esto, pregúntese a sí mismo «¿Real­ mente deseo todavía fumar?» Si su respuesta es afirmativa, mientras el resto de la pastilla está todavía en su boca, encienda un cigarrillo y fume hasta que su deseo de fumar desaparezca. Cuando sienta que no desea seguir fumando, tire el cigarrillo, incluso si está prácticamente entero, y continúe con la pastilla en su boca hasta que se haya disuelto entera­ mente; (3) cada vez que sienta deseos de fumar debe repetir este proceso hasta que, en unos cuantos días, acabe tomando la pastilla completa pero sin haber fumado.» (Marston y McFall, 1971, pág. 156)

Es importante señalar que las revisiones realizadas sobre esta técnica citan la aparición de molestias bucales como efectos secundarios de su em­ pleo (Tomás Abadal, 1990). 4.2.4. Estrategias de Reducción Gradual Entre los investigadores y clínicos dedicados al tratamiento del taba­ quismo podemos reconocer dos posiciones diferentes respecto a lo que se­ ría el núcleo o punto central de cualquier estrategia de intervención. Por un lado, hay autores partidarios de que los fumadores dejen completamen­ te de fumar un día determinado (punto de vista conocido entre los autores norteamericanos como estrategia «coid turkey» para quitarse de fumar). Y, por el contrario, hay autores que postulan una retirada progresiva del ta­ baco a fin de permitir que la deshabituación se vaya produciendo poco a poco de una forma llevadera para el fumador. Casi todos los tipos de proce­ dimientos de tratamiento son aplicables en una u otra opción, aunque exis­ — 48 —

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ten procedimientos que requieren la elección de una u otra estrategia de abandono como parte esencial del tratamiento. Así pues, en el tratamiento psicológico del tabaquismo pronto se inició una línea de investigación que desarrolló técnicas de intervención destinadas a poner en práctica una re­ tirada gradual, como alternativa a una retirada brusca. Esta línea se inició con la aparición de las técnicas de reducción gradual que revisamos a con­ tinuación, y ha tenido su culminación con el procedimiento de reducción progresiva de la toma de nicotina que veremos más adelante. Incremento progresivo del intervalo entre cigarrillos Uno de los programas pioneros de esta naturaleza fue el estudio de Azrin y Powell (1968), quienes diseñaron una pitillera que permitía programar el tiem­ po que permanecía cerrada impidiendo que el individuo tomara un cigarrillo de su interior. La razón básica que movió a los autores fue la necesidad de en­ contrar un procedimiento no aversivo basado en la extinción de la conducta de fumar. Como los propios autores señalan en su informe de resultados, el estu­ dio trató de reducir la conducta de fumar cigarrillos de los participantes hasta un nivel médicamente considerado como inocuo (en los años 60 llegó a consi­ derarse inocuo fumar no más de medio paquete diario). En este procedimien­ to, la respuesta de tomar la pitillera y abrirla para conseguir un cigarrillo hacía que ésta permaneciera cerrada durante el tiempo programado, impidiendo el acceso a nuevos cigarrillos. El tiempo programado se hacía cada vez mayor, de forma que el período entre cigarrillos fuera cada vez mayor. El fundamento teórico implicaba que se extinguirían las respuestas de aproximación, como por ejemplo la de tomar la pitillera e intentar abrir la tapa, dado que los cigarri­ llos no se podían conseguir durante un tiempo. Al principio dicho periodo era menor que el periodo mínimo transcurrido entre el consumo de dos cigarrillos en el caso de cada participante, pero fue incrementándose gradualmente el tiempo en que la pitillera permanecía cerrada, consiguiendo que el individuo fuera capaz de mantenerse sin fumar un intervalo de tiempo cada vez mayor. La aplicación de este procedimiento consiguió reducir el consumo de tabaco, pero no ha sido demostrado que sea un procedimiento eficaz para el tratamiento del tabaquismo pensando en la abstinencia. De hecho, la estrategia de incrementar progresivamente el intervalo entre cigarrillos ha quedado restringida a un empleo parcial, como uno de los componentes de programas más complejos. Reducción gradual del número de cigarrillos En la década de los 70 algunos investigadores propusieron cambiar el objetivo de tratamiento de la total abstinencia de fumar a otro más realista. La — 49 —

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mayoría de los programas clínicos de la época presentaban tasa de recaída de hasta el 70% de los participantes abstinentes tras no más de 6 meses después de finalizado el programa. La situación era simple, resultaba posible conse­ guir la abstinencia de fumar al finalizar el programa, pero extremadamente difícil que los exfumadores se mantuvieran alejados del tabaco por mucho tiempo. A esto se unían unas tasas de abandono del tratamiento (antes de su finalización) moderadamente altas y el hecho de que muchos fumadores sim­ plemente no están interesados en dejar totalmente de fumar, aunque cons­ cientes de los riesgos para su salud aceptarían intentar fumar menos. La aparición de cigarrillos con bajo contenido en nicotina y alquitrán despertó la pasajera esperanza de que su empleo supondría que los fumado­ res podrían seguir fumando pero a la vez librarse de los perniciosos efectos del consumo de tabaco fumado. Pronto se llegó a descubrir, a nivel experi­ mental, que la mayoría de los fumadores en quienes se inducía un cambio a cigarrillos bajos en nicotina y alquitrán, compensaban los bajos niveles de nicotina aumentando el número de cigarrillos por día (p.e., Frith, 1971; Russell y cois., 1973; Schachter, 1977; Turner, Sillety Ball, 1974). Igualmen­ te, otros estudios demostraron que los fumadores que cambian a marcas con bajo contenido de nicotina y alquitrán, cambian su topografía de fumar incrementando el número de caladas por cada cigarro y la intensidad de las mismas (p.ej., Kozlowski, Jarvik y Gritz, 1975; Kumar y cois., 1977; Scha­ chter, Kozlowski y Silverstein, 1977). A este fenómeno acabó conociéndo­ sele como uno de los efectos del proceso de autorregulación de la toma de nicotina, y su ocurrencia sugiere que un simple cambio a cigarrillos bajos en nicotina y alquitrán, puede no ir acompañado de un notorio descenso en los riesgos para la salud. A esto habría que sumarle otro aspecto importante. La inhalación de ciertos gases producidos en la combustión del tabaco (tales como el monóxido de carbono, óxido nítrico, y ácido cianhídrico) puede constituir un riesgo para la salud incluso mayor que la ingesta del alquitrán derivado del tabaco (USPHS, 1979). Como efecto de los cambios anteriores en el núme­ ro de cigarrillos fumados y en la topografía de fumar, el cambio a cigarrillos bajos en nicotina y alquitrán podría, de hecho, estar suponiendo un au­ mento en la inhalación de dichos gases y, por tanto, un aumento -en lugar de un descenso- de ciertos riesgos para la salud derivados del consumo de tabaco (Schachter, 1977). El hecho es que la existencia de una elevada tasa de recaídas, los fuma­ dores que no desean quitarse por completo de fumar pero sí podrían estar interesados en reducir su consumo diario de tabaco (o cambiar a marcas con bajo contenido en nicotina y alquitrán), y la existencia de un porcenta­ — 50 —

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je apreciable de fumadores que no son capaces de finalizar los tratamientos para dejar de fumar, han propiciado el desarrollo de procedimientos cuyo objetivo era conseguir una reducción en el consumo de tabaco, que fuera acompañada de un descenso clínicamente significativo de la mayor parte de los riesgos para la salud derivados de fumar. Se trataba, pues, de conse­ guir una especie de «fumar seguro» o «fumar en forma controlada». Para dichos procedimientos se acuñó el tópico de «técnicas o estrategias para fumar controlado», hipotetizándose, que podrían permitir a numerosos fu­ madores seguir fumando cigarrillos con bajo contenido en nicotina y alqui­ trán sin que apareciesen fenómenos compensatorios, o simplemente fumar menos cigarrillos. Con ello, la propuesta trataba de encontrar una solución para los fumadores que fracasaban en conseguir la abstinencia con otros procedimientos o bien deseaban sólo reducir su consumo (Fredericksen y Simón, 1978; Hunt y Bespalec, 1974; McAlister, 1975). Tal como fue definida por Frederiksen (1979), la técnica de fumar controlado consiste en un complejo programa de tratamiento, diseñado para reducir el consumo de tabaco fumado a través de modificaciones en las diferentes dimensiones de la conducta de fumar, a saber, substancia, tasa y topografía. En el caso de la sustancia la modificación afecta al contenido en nicotina y alquitrán de los cigarrillos, en el caso de la tasa la modifica­ ción implica un descenso en el número diario de cigarrillos fumados, y en el caso de la topografía la modificación implica cambios en la frecuencia e intensidad de las caladas. La realidad, sin embargo, es que muy pocas inter­ venciones se han diseñado asumiendo los tres objetivos de modificación y, por el contrario, lo usual es que se limiten a uno o dos de ellos. Un ejemplo de programa de fumar controlado que modifica la topografía de la conduc­ ta de fumar, es el de Frederiksen y Simón (1978). En este caso, el control de la conducta de fumar se pretende abordar de forma indirecta, esto es, no actuando directamente sobre el número de cigarrillos fumados, sino cam­ biando la forma en que el fumador los consume. Una de las cuestiones planteadas actualmente sobre estos programas de reducción como objetivo y que usualmente emplean la reducción pro­ gresiva como estrategia básica, es si en realidad no se trata de programas que persiguen un objetivo utópico, en tanto que continuar fumando aun­ que sea a niveles bajos es, de hecho, una trampa que acabará por atrapar al fumador tarde o temprano. Es decir, si continuar fumando pocos ciga­ rrillos, bajos en contenido de nicotina y alquitrán, no es un objetivo que puede mantenerse a lo sumo por algún tiempo, pero que inevitablemente conducirá al fumador a incrementar progresivamente su consumo de ta­ baco. — 51 —

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4.2.5.

Procedimientos de autocontrol

La reducción y/o eliminación de la conducta de fumar ha sido con­ siderada en psicología como uno de los ejemplos paradigmáticos de con­ ducta de autocontrol (p.ej., Ferraro, 1973; Logan, 1973; Lowe y cois., 1980; Newman y Bloom, 1981a,b). Por autocontrol entendemos aquellos tipos de interacciones conductuales en los que una persona debe, bien dejar de emi­ tir una respuesta que usualmente va seguida por consecuencias que para el individuo son inmediatas y momentáneamente positivas, en virtud de que otras consecuencias de tipo negativo que seguirían a más largo plazo no lle­ guen a ocurrir, o bien emitir una respuesta que irá seguida por consecuen­ cias inmediatas negativas para el individuo pero que a más largo plazo pro­ ducirá consecuencias positivas o evitará otras negativas de mayor impacto. La conducta de fumar se dice que es un ejemplo de conducta de autocon­ trol, en tanto en cuanto fumar cigarrillos va inmediatamente seguido por ciertas consecuencias de tipo positivo para el individuo (p.ej., sensaciones placenteras asociadas al consumo de tabaco, efectos de la nicotina, elimina­ ción de tensión, etc.) pero a la vez también provoca a más largo plazo con­ secuencias de tipo negativo como son las secuelas para su salud asociadas a fumar. En esencia, reducir o eliminar la conducta de fumar implica un des­ censo, iniciado por el propio sujeto, en la emisión de un comportamiento que conllevará la pérdida o reducción inmediatas de contingencias positi­ vas, en favor de otro tipo de consecuencias cuyos efectos se encuentran muy demorados en el tiempo y, además, sólo son probables. Numerosos estudios han puesto a prueba la eficacia de diversos pro­ cedimientos que han sido genéricamente calificados como «programas de autocontrol» para la eliminación de la conducta de fumar. Sin embargo, el entusiasmo despertado por las técnicas de autocontrol en el tratamiento de la conducta de fumar (p.ej., Fisher y cois. 1982; Logan, 1973; Lowe y cois. 1980) no se ha visto corroborado por los resultados obtenidos, princi­ palmente a causa de los datos contradictorios que resultan de los estudios realizados. Además, los tratamientos específicos aplicados a la conducta de fumar bajo el rótulo genérico de autocontrol, son tan dispares entre sí y contienen componentes tan diversos en naturaleza y número, que una comparación global de los estudios resulta prácticamente imposible. Esto continúa siendo cierto aunque elijamos una definición de pro­ gramas de autocontrol tan amplia como la que proponen Litchtenstein y Danaher (1976), para quienes los programas de autocontrol son aquellas estrategias (de intervención) en las que el sujeto participa más activamente en la definición de objetivos y puesta en práctica de su régimen de trata­ — 52 —

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miento, por lo que centran su atención en el propio individuo como agente de cambio y sobre la aplicación de las tácticas de intervención en su am­ biente natural. Básicamente, los programas de autocontrol difieren entre sí en el número de componentes que contengan y en el entrenamiento instruccional que se proporcione a los participantes. Lógicamente, cuantos más «controles» se impongan al participante menos «autocontrol» presen­ tará el programa. Fumar señalizado A principios de los años 70, un grupo de investigadores de la Harvard Medical School idearon un procedimiento para controlar el consumo de ci­ garrillos que, desgraciadamente, no ha tenido la atención que se merece. Nos estamos refiriendo al procedimiento de fumar señalizado, o fumar bajo el control de una señal, que desarrollaron Shapiro Tursky, Schwartz y Shnidman (1971). El procedimiento fue desarrollado en principio como un método para conseguir reducir el consumo de tabaco (si bien era posible plantear la abstinencia como objetivo) y se hizo considerando la existencia de fuertes asociaciones entre fumar y ciertos eventos estimulares específicos que tienen lugar en la vida cotidiana del fumador que llegan a convertirse en poderosas señales que controlan la aparición de las urgencias o necesi­ dades de fumar y, consecuentemente, la emisión de la respuesta de fumar. Shapiro y sus colaboradores informaron que los resultados derivados de una encuesta realizada a 750 fumadores, corroboran el punto de vista de que el consumo de tabaco tiene una fuerte dependencia de ciertas activida­ des, situaciones o lugares habituales en la vida del fumador. La mayoría de los fumadores respondieron que ellos fumaban típicamente en ciertas oca­ siones y no tanto en base a un patrón temporal o de otro tipo. En concreto, situaciones como conducir el coche, los momentos tras las comidas, viendo la televisión, tomando café, al ir a dormir y ante situaciones de tensión5, aparecían como señales casi universales asociadas a la conducta de fumar. En su análisis de la conducta de fumar, Shapiro y sus colaboradores conside­ raron que tal comportamiento es una cadena cuyo comienzo se encuentra en la ocurrencia de estas señales. El procedimiento que desarrollaron pre­ tende extinguir esta relación funcional entre fumar y ciertas señales, preci5 Mucho más significativa es la relación entre tomar bebidas alcohólicas y fumar. La relación entre ambos comportamientos está bien documentada (p.e., Gordon y Kannel, 1983; Mintz, Boyd, Rose, Charuvastro y Jarvik, 1985), pero de sumo interés resulta el estudio publicado por Friedman y cois. (1991), quienes exploraron la asociación entre consumo de bebidas alcohólicas y tabaco en una mues­ tra de 13673 personas, con un rango de edad entre 40 y 49 años, durante los años 1979 a 1985. Estos autores encontraron una fuerte asociación entre el número de cigarros fumados por día y el consumo de bebidas alcohólicas, apareciendo los bebedores de licores alcohólicos como mayores consumidores de tabaco que los fumadores cuya bebida principal era vino. — 53 —

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sámente haciendo que fumar quede bajo el control de algún tipo de señal ajena a la vida cotidiana del individuo y artificial en su naturaleza. Para ello diseñaron dos tipos de dispositivos que podían ser programados para emitir una señal auditiva cada cierto intervalo de tiempo. El fumador bajo este procedimiento debía fumar sólo cuando la señal auditiva sonara y nunca en otro momento. Programando los dispositivos al azar se impide la forma­ ción de nuevas señales que se produciría por la coincidencia reiterada de la señal auditiva con ciertas actividades, la presencia de ciertas personas o lugares, etc. Los dispositivos pueden programarse con intervalos cada vez mayores, lo que de manera que este procedimiento lleva implícito otro de reducción gradual del número diario de cigarrillos fumados. Bajo un razonamiento en buena parte similar al de los anteriores au­ tores, otros investigadores han desarrollado un procedimiento destinado a eliminar el uso del tabaco, denominado por sus creadores como procedi­ miento de «extinción de señales» (Lowe y cois., 1980). Para su aplicación al tabaquismo, estos autores tomaron como ejemplo los procedimientos em­ pleados en las terapias de reducción del peso que se centran en la elimina­ ción de las señales y actividades relacionadas con comer en exceso, desarro­ llando dos procedimientos basados en la extinción de señales, el primero denominado «práctica en la extinción de señales», consiste en un procedi­ miento en el cual los fumadores identifican las tres señales predominantes para fumar en su caso, y evitan sistemáticamente fumar en presencia de dichas señales durante un cierto tiempo antes de comenzar la abstinencia de fumar (al menos una semana antes), siendo el segundo procedimiento idéntico al descrito anteriormente como «fumar focalizado». Reducción progresiva de la toma de nicotina (nicotine fading) El procedimiento denominado de reducción gradual de la toma de nico­ tina, desarrollado en primera instancia por Foxx y Brown (1979), y mejorado por Foxx y Axelrod (1983) con el añadido de un componente de reducción gradual del número diario de cigarrillos fumados, es otro de los programas que surgió como un intento de alternativa a los programas aversivos. El pro­ cedimiento de reducción gradual de la nicotina parte de la consideración de las propiedades reforzantes de la nicotina como el principal factor de mante­ nimiento de la conducta de fumar, y fue diseñado por Foxx y Brown (1979) con el propósito de producir un descenso paulatino en la dosis diaria de nico­ tina que el fumador ingiere, de forma que las inconveniencias y experiencias negativas asociadas al hecho de quitarse de fumar («síndrome de retirada») no aparezcan y el fumador pueda desprenderse poco a poco de su adicción al tabaco sin verse expuesto a ninguna vivencia aversiva. — 54 —

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Uno de los principales atractivos de este procedimiento es la posibi­ lidad de su aplicación a fumadores de alto riesgo; esto es, personas que sufran o presenten alta probabilidad de sufrir enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco o enfermedades a las que el consumo de tabaco afecte negativamente. Con este tipo de pacientes ya indicábamos que no es aconsejable el empleo de los procedimientos aversivos que trabajan sobre la propia conducta de fumar por los riesgos adicionales para su salud que presentan. Un programa que carezca de dichos riesgos, pero a la vez pre­ sente cotas de efectividad similares, como es el de reducción progresiva de la toma de nicotina, podría ser la solución para este tipo de casos. En resumen, el programa de reducción progresiva de la toma de nico­ tina está formado por un componente básico consistente en la reducción semanal progresiva de la cantidad diaria de nicotina ingerida, un compo­ nente de cambio a marcas de cigarrillos con menor contenido de nicotina y alquitrán que la fumada habitualmente, y un componente de autorregistro. Para aquellos fumadores que, aún teniendo la abstinencia como objetivo, no fueran capaces de alcanzarla mediante los anteriores procedimientos, opcionalmente existe la posibilidad de aplicar un componente adicional de reducción progresiva del número de cigarrillos fumados cada día. A todo ello se une nuestra recomendación expresa de añadir el desvanecimiento de los controles externos impuestos por el programa, a fin de facilitar el traspaso del control y la generalización a las condiciones cotidianas de cada individuo. El componente de autorregistro, tal como está diseñado en este pro­ grama, cumple una función esencial al proporcionar al fumador la infor­ mación acerca de sus progresos, permitiendo, específicamente, un efecto de reforzamiento condicionado cuando el individuo realiza sus gráficas dia­ rias y semanales y comprueba que ha cumplido los criterios de reducción establecidos. En cualquier caso, todos los componentes del programa jue­ gan un papel activo y diferencial, pues mientras el autorregistro funciona de dicha manera, la reducción progresiva en nicotina permite metas sema­ nales factibles, y el cambio de marca mantiene, al principio, un consumo de cigarrillos similar en el número al normal en la historia previa de dicho fumador, pero con el porcentaje correspondiente de nicotina y alquitrán. El desvanecimiento de los controles externos trabajaría en favor del mante­ nimiento a largo plazo de los logros terapéuticos. Lichstenstein y Brown (1980), analizando el programa de reducción progresiva de nicotina, señalaban algunas observaciones que resulta de in­ terés recuperar. Por ejemplo, las personas que llevan a efecto programas de este tipo informan que experimentar síntomas de retirada moderados o le­ — 55 —

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ves a lo largo de las etapas de cambio de marca y reducción de nicotina, su­ giriendo que los efectos de la retirada son, para ellos, difusos y no especial­ mente aversivos, experimentándolos principalmente cuando se encuentran en los grados más bajos de su programa de reducción. Además, por la for­ ma en la que está estructurado el programa, el cumplimiento o adherencia al procedimiento parece aumentar, en el fumador en proceso de abandono del tabaco, los sentimientos de confianza en sí mismo en cuanto persona ca­ paz de desprenderse del tabaco. El mecanismo explicativo bien podría ser el anteriormente mencionado como efecto del autorregistro. Sin embar­ go, como estos autores señalan, tampoco debemos desechar la posibilidad de que, en este programa, lleguen a jugar un cierto papel algunos factores de naturaleza moderadamente aversiva que podrían tener lugar durante la fase central de reducción de la nicotina. Esto es, con frecuencia los fuma­ dores informan que no disfrutan demasiado -o incluso nada- el sabor de los cigarrillos bajos en nicotina y alquitrán que pueden fumar durante estas se­ manas; estos hechos se confirmaron, por ejemplo en el estudio menciona­ do de Gil Roales-Nieto (1992), en el que todos los fumadores, excepto dos, informaron de esta manera acerca de sus nuevas marcas, sin olvidar que una semana es tiempo escaso para lograr una adaptación placentera a los nuevos sabores (dicha adaptación se logra, por ejemplo, con los fumadores cuyo objetivo es fumar controlado y que muestran en aproximadamente un mes haberse adaptado a las nuevas marcas). El resultado puede ser que las experiencias de fumar durante las semanas que dura el tratamiento, lle­ guen a ser, si no aversivas, al menos carentes de placer, lo que puede actuar a favor del principal objetivo. 4.2.6.

Combinación de técnicas o «paquetes de tratamiento»

Como consecuencia de la resistencia al tratamiento que caracteriza a la conducta de fumar, han sido varios los investigadores que han intentado es­ tablecer si la combinación de varias estrategias en un mismo procedimiento de tratamiento resultaría más efectiva que su empleo por separado. Toman­ do como modelos la aplicación de ciertos tratamientos a otros trastornos de conducta, surgieron así los primeros estudios que aplicaron lo que más tarde acabó por conocerse como «paquetes de tratamiento». Aún y cuando pueden encontrarse en la literatura especializada cual­ quier combinación posible de técnicas aplicadas al tratamiento del taba­ quismo, ciertas combinaciones han sido probadas en estudios controlados con resultados contradictorios. Entre ellas se cuentan especialmente la combinación de la técnica de sensibilización encubierta y técnicas de auto­ control, la primera con control de contingencias y contratos conductuales, — 56 —

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y lo anterior más técnicas de autorregistro. En cualquier caso, el último y más elaborado producto de este tipo de aproximación son los llamados pro­ gramas multicomponente, que revisaremos a continuación. Programas multicomponente Al principio de la década de los 80 algunos investigadores (p.ej., Litchtenstein y Brown, 1980) propusieron como posible solución a la escasa o mediana eficacia de los procedimientos no aversivos hasta entonces desarrollados para eliminar o reducir el consumo de tabaco, la aplicación de programas multi­ componente. El prototipo de programa multicomponente para quitarse de fu­ mar comprende tres fases sucesivas: una fase preliminar de preparación, la fase central de abandono del tabaco, y una fase final de mantenimiento de la abs­ tinencia. En realidad su secuencia es relativa, dado que algunas fases pueden solaparse en el tiempo, y algunos de los componentes pueden ser comunes a varias fases. Describiremos a continuación la estructura básica de un programa multicomponente siguiendo a Lichtenstein y Brown (1980). De las tres fases en las que se estructura un programa multicompo­ nente, la primera fase es entendida como un período de preparación para quitarse de fumar. El objetivo de esta primera fase es la preparación del fu­ mador para el abandono del tabaco basándose en tres actuaciones: (a) El fumador debe decidir la fecha en la que abandonará el tabaco, usualmente como mínimo una semana después del día en el que está teniendo lugar la sesión correspondiente al comienzo de esta fase preparatoria. Se permite algún tipo de reducción progresiva del consumo de cigarrillos en el período previo a la fecha de qui­ tarse, pero nunca más allá del 50% de los niveles originales de con­ sumo, o de alrededor de 12 cigarrillos diarios6. (b) Durante un cierto tiempo, usualmente una semana, el fumador debe autorregistrar su consumo de cigarrillos, anotando el número de cigarrillos fumados cada día y el lugar, tiempo y situación o activi­ dad en los que fuma cada cigarrillo, para lo cual se le proporcionan fichas de autorregistro que le faciliten la toma de tales datos. (c) En este período se trata de incrementar la motivación del fumador para dejar el tabaco. Para ello se le proporciona información de los riesgos del tabaco para su salud, mas no en forma de mensa­ jes aversivos o atemorizadores, antes bien en forma positiva, esto 6 Limitación establecida de acuerdo a los hallazgos informados por Shapiro y cois. (1971) yLevinson y cois. (1971) quienes encontraron que los participantes (no todos) en sus estudios encontraban extremadamente difícil bajar de 12 cigarrillos por día. Algo que, sin embargo, no se ha informado en ningún otro de los estudios que han empleado procedimientos que implican reducción progresiva. —■ 57 —

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es, centrándose en los cambios positivos que se derivarán de su abandono del tabaco. Además, el fumador realiza un ejercicio es­ crito consistente en establecer cuáles son sus razones para querer dejar de fumar y cuáles para continuar fumando, a la vez que los cambios que espera conseguir con su abandono del tabaco. Sus razones son valoradas y discutidas por el psicólogo en el sentido de fortalecer su motivación para dejar de fumar. Por último, otro as­ pecto de control motivacional se establece con la entrega de depó­ sitos de dinero que serán devueltos contingentes al cumplimiento de las condiciones del programa. La siguiente sesión es programada al comienzo de la fase de abandono del tabaco, una vez que el participante ha registrado su consumo de cigarri­ llos durante el tiempo establecido (línea base). La fase de abandono implica la aplicación de alguno de los procedimientos para quitarse de fumar dis­ ponibles. En concreto, Lichtenstein y Brown (1980) señalan la posibilidad de usar uno de los siguientes procedimientos (o una combinación de los mismos), que enumeramos en orden creciente de dificultad o complejidad: (1) contratos conductuales para dejar de fumar; (2) procedimientos de au­ tocontrol, tales como restructuraciones de las señales ambientales asociadas con fumar, aumento progresivo del intervalo entre cigarrillos fumados, es­ tablecimiento de una jerarquía de situaciones relacionadas con fumar para comenzar dejando de fumar en la que presente la conexión más débil e ir progresivamente hacia las demás, o fumar sólo en una situación en la que fumar no esté asociado a personas, actividades o situaciones sociales de ninguna clase; (3) reducción progresiva de la toma de nicotina; (4) proce­ dimientos aversivos (de saciación, fumar rápido, fumar focalizado, sensibili­ zación encubierta, etc.). La fase de mantenimiento, en realidad, se solapa con el comienzo de la fase de abandono, especialmente teniendo en cuenta que el participante ha dejado de fumar y se encuentra ya «de hecho» en una fase de mantenimien­ to. Como estrategias a aplicar durante la fase de mantenimiento, para apo­ yar la persistencia de la abstinencia de fumar, Lichtenstein y Brown (1980) recomiendan ciertas estrategias para prevenir recaídas, como instruir al exfumador para que mantenga un estilo de vida equilibrado programan­ do actividades que puedan substituir a la conducta de fumar, identificar las situaciones de alto riesgo para la recaída, e instruir al exfumador en la ma­ nera en la que puede enfrentarse a ellas, programar la auto-administración de recompensas para mantener la abstinencia, y propiciar la búsqueda de apoyo social entre compañeros de trabajo o estudio, familiares o amigos que puedan colaborar en el mantenimiento de la abstinencia. — 58 —

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Un programa multicomponente, por tanto, contará siempre con una estructura fija de estrategias para afrontar cada una de sus tres fases, pero la estrategia específica de abandono a utilizar depende de variables tan dis­ pares como las preferencias del fumador, del terapeuta o las características del participante. Por otro lado, no es raro encontrar programas multicomponentes que, para la fase de abandono del tabaco, emplean alguna combi­ nación de las estrategias, por ejemplo, una combinación de procedimientos de autocontrol y aversivos. Básicamente, pues, todo programa multicom­ ponente contiene (a) alguna estrategia o procedimiento para preparar el abandono del tabaco, (b) un procedimiento, o combinación de varios, para quitarse de fumar, a escoger de entre los disponibles, (c) alguna estrategia de autorregistro, y (d) procedimientos para conseguir el mantenimiento de los logros del tratamiento a lo largo del tiempo. Con aparentar un superior grado de sofisticación respecto a los pro­ gramas más simples, en realidad los multicomponente no ofrecen niveles de eficacia superiores a las de otros programas más sencillos, baratos y rá­ pidos, como es el caso de la reducción progresiva de la toma de nicotina o del costo de respuesta. En realidad, el objetivo principal que se pretende con un programa multicomponente no es otro que aplicar puzzles de trata­ miento, argumentando que las piezas sueltas no parecen ofrecer resultados completamente satisfactorios. Sin embargo, señalando justo en la dirección opuesta, Danaher (1977) y Lando (1981) han mostrado cómo los progra­ mas an ti tabaco menos complejos (p.ej., con menos componentes) resultan más eficaces que las intervenciones muy complejas y elaboradas que em­ plean mayor número de componentes. En nuestra opinión, el concepto «programa multicomponente» no re­ presenta en sí mismo una entidad terapéutica definida, ya que sus efectos varían tanto como lo hacen sus componentes. En realidad, una hipótesis plausible es que la efectividad de un programa «multicomponente» depen­ de exclusivamente del componente central que se emplee como técnica te­ rapéutica básica (esto es, el programa aversivo, de autocontrol o de reduc­ ción progresiva que se emplea como componente central). 4.2.7. Tratamiento del tabaquismo basado en la terapia de aceptación y compromiso

La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) (Hayes, Stroshal y Wilson, 1999; Wilson y Luciano, 2002), cuya filosofía de tratamiento es radical­ mente distinta a la que subyace en todos los anteriores tratamientos men­ cionados, representa una innovadora y fundamentada forma de plantear la resolución de los problemas que las personas llevan a terapia. A lo largo de — 59 —

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numerosos estudios ha demostrado ser una terapia eficaz para numerosos trastornos, tales como ansiedad, depresión, psicosis, dolor crónico, adic­ ción, etc. (revisiones de los hallazgos se encuentran en: Gaudiano, 2011; Hayes, Luoma, Bond, Masuda y Lillis, 2006; Ruiz, 2010). Desde la perspectiva de ACT las diferencias entre los trastornos psico­ lógicos son formales aunque comparten una característica funcional común que son los intentos de la persona por eliminar o reducir los eventos privados aversivos específicos, ya sea el dolor, la ansiedad, el malestar, los deseos, los de­ lirios, etc. El fenómeno consistente en comportarse en una manera para evi­ tar sentimientos o sensaciones no deseadas ha sido denominada técnicamen­ te como un tipo de regulación destructiva de evitación experiencial (p.ej., Luciano y Hayes, 2001). La acción terapéutica de ACT se orienta reducir la actuación centrada en el control o evitación de las experiencias aversivas al servicio de lo que sea importante para la persona. Por ejemplo, en el caso del tabaquismo, se trataría de impedir que las sensaciones aversivas vinculadas al abandono del tabaco (deseos de fumar, ansiedad, malestar asociado a la retirada, etc.) que experimente la persona en el proceso le lleven a continuar fumando, trasladando el control hacia lo que se considera una decisión im­ portante, como es el abandono del tabaco por lo que dejar de fumar tenga de valioso a nivel personal (a veces, salud y lo que con ella se puede hacer; otras veces, por el valor que pueda tener a nivel del rol familiar o en el trabajo; otras veces, por ejercitarse como una persona sin dependencia de sustancias, etcé­ tera) . La aceptación del malestar que producen no consumir ante las ganas de hacerlo en lugar de hacerlo para escapar o evitarlo, y el compromiso con el valor que sustenta la aceptación en cada momento. Aunque la revolución que supone el planteamiento de ACT frente a los planteamientos actuales en terapia psicológica, principalmente dirigidos al ali­ vio del malestar, no a su encaramiento, resulta imposible de transmitir en una cuantas líneas de un capítulo general como este -el lector interesado puede acudir a los textos indicados más arriba para una descripción detallada de sus planteamientos-, del éxito alcanzado en el tratamiento de otras conductas adictivas (p.ej., Carrico y cois., 2007; Hayes y cois., 2004; Luciano, Gómez, Hernán­ dez y Cabello, 2001; Twohig, Shoenberger y Hayes, 2007) obliga a presentarlo como una de las más firmes alternativas de futuro para el tratamiento del taba­ quismo, especialmente en casos difíciles de abordar desde otras perspectivas. Hasta la fecha se disponen de pocos estudios sobre la aplicación de ACT al abandono del tabaco. En el primer estudio (Gifford y cois., 2004) participaron 76 fumadores con una media de consumo superior a 20 ciga­ rrillos/ día, una media de 4 intentos de abandono anteriores, y el 60% ha­ — 60 —

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biendo probado otros tratamientos para dejar de fumar antes de participar en el estudio. Los fumadores se asignaron aleatoriamente a dos grupos, de forma que 43 de ellos recibieron un tratamiento con parches de nicotina y 33 recibie­ ron un protocolo de ACT, en ambos casos con 7 semanas de duración total. El protocolo de ACT incluyó sesiones semanales individuales y sesiones en grupos de hasta 10 participantes, y tuvo los siguientes componentes: (a) el entrenamiento en diferenciar entre desencadenantes internos de fumar (tales como pensamientos, sensaciones fisiológicas, sen­ timientos) y externos (p.ej., estímulos ambientales); (b) el análisis de las maneras en las que se intentó controlar las expe­ riencias privadas con anterioridad; (c) la clarificación de valores y de objetivos e identificación de las po­ sibles barreras para su logro; (d) lograr la aceptación de las experiencias previamente evitadas; (e) la experimentación de la conciencia plena de las experiencias pre­ viamente evitadas; (f) una exposición gradual a la experiencia del abandono mediante la reducción progresiva del número de cigarrillos o el control esti­ mular; (g) fumar programado; (h) la adquisición de habilidades de distanciamiento de los eventos privados; (i) la activación conductual y el compromiso con los valores. Los resultados medidos como abstinencia en las 24 horas previas a la medida indicaron que al final del tratamiento el 35% de los participantes que recibieron ACT estaba sin fumar, frente al 33% de los participantes que utilizaron parches de nicotina. A los 6 meses de seguimiento, permane­ cían abstinentes el 23% del grupo de ACT frente al 11% del grupo que usó parches de nicotina, mientras que al año de seguimiento los porcentajes de abstinencia fueron del 35% y del 15%, respectivamente, señalando que el tratamiento con ACT parece más efectivo para el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo, que es precisamente el gran problema con el que se enfrenta el tratamiento del tabaquismo. Sin embargo, el hecho de haber utilizado técnicas como la reducción progresiva de cigarrillos, el control es­ timular y el fumar programado, puede estar enmascarando la eficacia que presentaría ACT como forma única de tratamiento. Otro estudio que ilustra la manera en la que ACT puede aplicarse con un grupo especial de fumadores denominados early-lapse smokers (fumado­ — 61 —

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res de caída o desliz temprano) es el de Brown y cois. (2008), que mostró la efectividad de ACT en el tratamiento de fumadores altamente intolerantes al estrés. Una caída o desliz en fumar ha sido definido como un episodio de fumar que viola la abstinencia continua aunque se mantiene el intento de abandono y que sucede a muy poco tiempo del inicio del abandono, siendo un fenómeno distinto a la recaída por cuanto ésta supone la vuelta al consu­ mo continuado (Hughes y cois., 2003; Shiffman, 2006). Finalmente, un tercer estudio (Hernández, Luciano, Bricker, RoalesNieto y Montesinos, 2009) comparó un protocolo breve de ACT frente a un programa multicomponente en una muestra de 81 fumadores (43 reci­ bieron ACT y 38 el tratamiento multicomponente). Tanto el protocolo de ACT como el multicomponente se aplicaron en 7 sesiones semanales de 90 minutos. Los resultados, verificados bioquímicamente, indicaron que al año de seguimiento se mantenían abstinentes el 30,2% de los participantes en el grupo de ACT frente a sólo el 13,2% de los participantes en el grupo con tratamiento multicomponente, lo que supone una clara superioridad del procedimiento de ACT. 4.3. Tratamiento del tabaquismo en contextos naturales Teniendo en cuenta las dimensiones pandémicas del tabaquismo, es utó­ pico pretender una solución exclusivamente profesional o clínica al proble­ ma. Los fumadores se cuentan por millones y los profesionales que pudieran hacer frente a su demanda de ayuda para quitarse de fumar no pasan de ser unos miles, suponiendo que todos los terapeutas de conducta se dedicaran a ello. Estas consideraciones y otras más que comentaremos a continuación, obligan a considerar aproximaciones más «ecológicas» o naturales al proble­ ma del tabaquismo. Esto es, trasladar el campo de operaciones desde las clí­ nicas, ambulatorios y hospitales hasta el contexto social natural donde se en­ cuentran los fumadores que pueden demandar ayuda para dejar de fumar. Teniendo en cuenta que podríamos parcialmente considerar el conse­ jo y advertencia médica como parte de los procedimientos que operan en ambientes naturales (es «natural» que un fumador -o no fumador- acuda al médico cuando está enfermo), otros tipos de intervenciones que transcu­ rren en el medio social natural del fumador son los programas o métodos de autotratamiento o autoaplicados, y los programas para dejar de fumar que se aplican en el lugar de trabajo. Por otra parte, se consideran programas generales de intervención sobre el tabaquismo a aquellas campañas de información y/o educación pública, realizadas a través de los medios de comunicación o de los siste­ — 62 —

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mas sanitario y educativo, con el objetivo fundamental de llegar a toda la población o a un sector previamente determinado para influir en su actitud hacia el tabaco, creando así un ambiente social favorable a la abstinencia de fumar. Estos programas son muy variados en función de la población a la que se dirigen y los procedimientos que emplean. Así, incluyen desde cam­ pañas de información general dirigidas a toda la población para comunicar los efectos que fumar tiene para la salud o informar de los derechos que poseen los no-fumadores, hasta campañas de información específica orien­ tadas a grupos concretos que por su actividad profesional tengan mayor in­ cidencia o relación con fumadores, pasando por los programas preventivos realizados en contextos escolares y dirigidos fundamentalmente hacia los no fumadores (niños y jóvenes) y orientados a impedir que contraigan el hábito de fumar. Por tanto, podríamos dividirlos en grupos generales sobre la base de su grado de complejidad, los medios de diseminación que utili­ cen y el objetivo buscado, resultando (1) emisión de mensajes o campañas, que señalen la conveniencia de dejar de fumar; (2) emisión de programas completos en forma de guías, libros, folletos, etc., que indiquen cómo dejar de fumar; (3) programas antitabaco desarrollados en el lugar de trabajo; y (4) programas destinados a la prevención de fumar. Nos ocuparemos aquí principalmente de los tres primeros. 4.3.1. Programas comunitarios y campañas antitabaco

Una política social inteligente y sistemática termina por afectar sen­ siblemente al consumo de tabaco entre la población. En estos momentos, casi la totalidad de los países desarrollados y buena parte de los países en vías de desarrollo, se han sumado a la concienciación sobre los riesgos para la salud de fumar, y a la necesidad de actuar socialmente contra el consumo de tabaco, siendo los Estados Unidos de América (USA) el país que puede servir como modelo de intervención global, no tanto por la naturaleza de las acciones emprendidas (que no son diferentes a las de otros países), sino más bien por la sistemática y el control en su aplicación. De hecho, en va­ rios países europeos se observan ya efectos tan importantes como los que desde los años 80 se pueden observar en USA. Las cifras sobre prevalencia de fumadores entre la población estado­ unidense desde 1955 a 1987, recogidos por Glynn, Boyd y Gruman (1990) basándose en los datos proporcionados por el Centro Nacional de Estadís­ ticas de Salud de Estados Unidos, hablan por sí mismas. Desde los años 70 se ha iniciado un descenso sostenido en el número de personas que llegan a ser fumadores y se mantienen como tales, que permite la predicción op­ timista de esperar que para el año 2.000 sólo el 19,9% de los hombres y el — 63 —

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22,7% de las mujeres mayores de 20 años sean fumadores, cuando tan sólo tres décadas antes eran del 52,6% y del 24,5%, respectivamente. La respuesta a este cambio tan notorio en la tendencia no puede ser única ni simple, pero tampoco excesivamente compleja. Desde los años 60, y especialmente desde la década de los 70, se produjo allí un acoso social siste­ mático, generalizado y sostenido sobre el consumo de tabaco que ha produ­ cido los efectos comentados. Tal como relata Breslow (1982), previo a la dé­ cada de los 50 la política pública en USA respecto al tabaco y su consumo era simple: el tabaco era un producto importante para la economía (en algunos países considerado incluso como un producto de «alimentación» económica y administrativamente hablando), cuya producción recibía apoyo y subven­ ción estatal y cuyo consumo representaba un capítulo importantísimo en la recaudación de impuestos. No había ningún tipo de política pública sanitaria acerca de sus efectos sobre la salud, por la sencilla razón de que casi nadie era aún consciente de que el tabaco fuera un serio factor de riesgo para numero­ sas alteraciones de la salud. Aunque las primeras voces de alerta del mundo científico comenzaron a oírse relativamente pronto (Pearl en 1938 estableció la primera alarma al señalar que fumar estaba estadísticamente asociado a un acortamiento de la esperanza de vida), las únicas actuaciones sociales antita­ baco provenían de grupos religiosos o educativos que consideraban fumar como un vicio de la misma naturaleza que beber alcohol o tomar drogas, una cuestión de falta de autocontrol o debilidad de carácter. El comienzo del cambio tuvo lugar en USA y en Gran Bretaña allá por los años 50. Como señala Breslow (1982), una serie sucesiva de estudios epidemiológicos (p.ej., Wynder y Graham, 1950; Dolí y Hill, 1956) mostra­ ron potentes evidencias de que fumar podría estar asociado al desarrollo de cáncer de pulmón. El gobierno federal estadounidense y la Sociedad Ame­ ricana del Cáncer, proporcionaron importantes fondos económicos que permitieron el comienzo masivo de la investigación sobre tabaco y salud. Gracias a ello, al final de la década de los 50, las evidencias acumuladas per­ mitieron establecer en 1959, por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, cómo «el peso de la evidencia (...) indica que fumar es el principal factor etiológico en el aumento de la incidencia del cáncer de pulmón» (ci­ tado en Burney, 1959), lo que representó el primer reconocimiento de una entidad pública al respecto. En 1965 se emitió en USA la Ley Federal sobre Advertencia y Etiquetado de Cigarrillos, que implicó la colocación obliga­ toria de advertencias sobre el riesgo para la salud de fumar en los paquetes de cigarrillos y en los anuncios publicitarios de tabaco. Igualmente, en 1967 tuvo lugar en USA un curioso «experimento natural» que ilustra sobre los posibles efectos de una política social sistemática de información a través — 64 —

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de los medios de comunicación. En ese año la Comisión Federal de Comer­ cio requirió que, por cada cinco anuncios de tabaco emitidos, las emisoras debían proporcionar un espacio publicitario gratuito para mensajes an ti ta­ baco. Esto permitió a la Sociedad Americana del Cáncer y otras organizacio­ nes sociales antitabaco, disponer anualmente del equivalente a 40 millones de dólares en tiempo libre para propaganda en contra de fumar (Breslow, 1982). Esta circunstancia fue seguida de una importante caída en el consu­ mo anual de cigarrillos per capita, que llegó a suponer hasta un descenso del 10% desde su punto más alto logrado en 1963. Como consecuencia, a partir de los años 70, numerosas organizacio­ nes públicas, profesionales y privadas relacionadas con la salud, tomaron la lucha antitabaco como objetivo de alta prioridad para la salud pública. Como consecuencia, las acciones públicas contra el consumo de tabaco se multiplicaron por doquier, todo ello confluyendo en una política social globalizada que, desde la administración pública a la iniciativa privada, han conseguido reducir la prevalencia de fumadores en USA hasta los niveles que señalábamos más atrás. Este éxito social se puede concebir como el producto resultante del empleo sistemático y generalizado de estrategias y acciones tan diversas como: (a) prohibiciones y restricciones de fumar en numerosos lugares y actividades; (b) reducción de las substancias peligrosas para la salud contenidas en los cigarrillos, tales como el descenso de los niveles de nicotina y alquitrán; (c) restricciones a la publicidad pro consu­ mo de tabaco; (d) diseminación de información sobre los riesgos de fumar entre la población; (e) campañas educativas preventivas (p.ej., es obligado por ley en unos 40 estados la información a los niños y adolescentes en las escuelas públicas de los riesgos para la salud de fumar); y (f) ayuda para los fumadores que deseen quitarse de fumar. Este mismo proceso se ha generalizado a numerosos países, especial­ mente desde que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó en 1979: (1) tomar como objetivo de salud pública el descenso en las tasas de fumadores en todos los grupos de edad mediante las más diversas me­ didas; (2) potenciar y favorecer que los no fumadores permanezcan como tales; (3) cesar todas las formas de promoción y propaganda del tabaco; y (4) animar a los fumadores a reducir, tan pronto como sea posible, su ex­ posición a los componentes peijudiciales del tabaco. En consonancia con estas recomendaciones, el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, adoptado por la Asamblea Mundial de la Salud en 2003 y que entró en vigor en 2005, establece por un lado disposiciones dirigidas a la reduc­ ción de la demanda del consumo de tabaco, como por ejemplo medidas relacionadas con los precios e impuestos del tabaco, protección contra la — 65 —

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exposición al humo del tabaco, reglamentación del contenido de los pro­ ductos de tabaco, empaquetado y etiquetado de los productos de tabaco, reglamentación de la divulgación de información sobre los productos del tabaco, medidas de educación, comunicación, formación y concienciación del público, etc; y por otro lado disposiciones dirigidas a reducir la oferta de tabaco. En lo que se refiere a las medidas legislativas para la prohibición de fumar en diferentes espacios, el principal efecto que se ha evidenciado que presentan es la reducción de la exposición al humo del tabaco en lugares de trabajo, lugares de hostelería y espacios públicos, y a su vez, existe evi­ dencia de una mejora de indicadores de salud tras la prohibición de fumar (Callinan, 2010). En lo que respecta a la legislación de los espacios de traba­ jo libres de humo y el efecto que puede tener en el consumo de tabaco, una revisión sistemática publicada en 2002 por Fichtenberg y Glantz analizó es­ tudios de Estados Unidos, Australia, Canadá y Alemania, concluyendo que los espacios de trabajo libres de humo no sólo protegen de la exposición al humo del tabaco, sino que también estimulan a los fumadores a abandonar el hábito tabáquico (reducción de prevalencia en 3,8%) o reducir el consu­ mo (3,1 cigarrillos menos al día por fumador). Tal como Leventhal y Cleary (1980) señalan, en cuanto a su forma y contenido, los mensajes que emplean contenidos relacionados con la vul­ nerabilidad personal al daño físico parecen ser, a pesar de todo, los más exi­ tosos para reducir el consumo del tabaco, aunque a veces tengan también efectos no esperados. La experiencia de la Faimess Doctrine Antismoking rela­ tada por Flay (1987) muestra que existen ciertas condiciones que aumentan la efectividad de una campaña, y entre éstas se encuentran: (1) presentar diferentes spots en lugar de repetir siempre los mismos; (2) que la difusión y diseminación de los mensajes estén aseguradas por la legislación vigente; (3) que sea una campaña dura; y (4) que sea una campaña intensa. Otros principios que ayudan a la efectividad de una campaña son la ca­ nalización y diseminación de la información (hacer valoraciones de la pro­ pia campaña y mostrar a la población los resultados que se van obteniendo) y la puesta en marcha de actividades antitabaco suplementarias. Aunque, de hecho, las campañas que implican actividades antitabaco producen, según el análisis de Flay (1987), resultados mixtos dependientes de las actividades concretas implicadas. En relación también con aspectos informativos, la presencia de adver­ tencias sanitarias en los envases de los productos del tabaco se ha regula­ do en los últimos años a nivel europeo, junto con otras medidas (Directiva — 66 —

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2001/37/CE). El impacto en la conducta tabáquica de la presencia de ad­ vertencias sanitarias gráficas se ha evaluado en varios países (Hammond, 2003; Hammond, 2007; White, 2008), de donde se extraen ciertos aspectos: (1) es un método efectivo para comunicar los efectos del tabaco en la sa­ lud, (2) pueden aumentar la motivación para dejar de fumar o renunciar a cigarrillos que en otras circunstancias habrían fumado; (3) aspectos que influyen en la efectividad de esta medida son, entre otros, el tamaño de la advertencia, la presencia de imágenes y el uso de mensajes directos. 4.3.2. Programas dirigidos a promover el autotratamiento

El autotratamiento en el caso del tabaquismo es la forma de elimina­ ción del hábito más frecuente. Como informa Flay (1987) el 90% de los fu­ madores expresan su deseo de quitarse de fumar, pero sobre los dos tercios de ellos no aceptarían acudir a una clínica o a profesionales para lograrlo. Es un hecho repetido a lo largo de numerosas encuestas que una abruma­ dora mayoría de fumadores prefiere quitarse de fumar por sí mismo, sin acudir a ningún profesional en el caso de proponerse abandonar el taba­ co (p.ej., USDHEW, 1976; Harris, 1980). De todos ellos, una parte decide realmente abandonar el tabaco por sí mismos sin ayuda directa de ningún profesional, o con ayuda mínima. Por ello, un tipo de actuación en contextos naturales de extraordinario interés, lo constituye el empleo de guías o métodos para dejar de fumar, cuyo principal objetivo es promocionar el autotratamiento del tabaquismo, con programas denominados de autocuidado o autotratamiento, en el sentido que pretenden que el individuo fumador inicie el abandono del tabaco por sí mismo. Se pueden distinguir dos tipos principales: (1) aquellos que se distri­ buyen a través de editoriales y organismos (en forma de libros, DVD, vídeos, etc.); y (2) aquellos que se distribuyen a través de los medios de comunica­ ción, principalmente en forma de programas de radio, televisión, prensa, co­ rreo, etc., aunque también se pueden encontrar diferentes combinaciones. La evaluación global de este tipo de métodos sitúa el éxito alcanzado en se­ guimientos realizados al año de la emisión, en un rango del 10 al 20%; lo que en términos prácticos significa muchos millares de exfumadores, teniendo en cuenta la amplia cobertura de este tipo de programas. El potencial de fumadores motivados por su autotratamiento ha inten­ tado ser aprovechado de alguna forma mediante la edición masiva de libros, manuales y folletos que pretenden servir de guía y ayuda en los intentos por dejar el tabaco. En nuestro país se han editado numerosas guías de autotrata­ miento publicadas por comunidades autónomas, ayuntamientos y otros orga­ — 67 —

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nismos oficiales y privados. En la mayor parte de los casos las guías contienen programas de autotratamiento basados en técnicas de autocontrol, pensados para que el fumador los aplique por sí mismo, sin ayuda de un profesional ni de otra persona, aunque el apoyo de familiares, amigos, y otros fumado­ res que lleven a cabo el mismo tratamiento, sea recomendado en algunas de ellas. Su objetivo, en general, es el logro de la abstinencia de fumar, y la mayor parte se basan en el abandono radical desde el primer día. Comúnmente el programa de actuación que proponen se diseña con dos fases: (1) una fase de preparación que se centra en proporcionar informa­ ción sobre los efectos nocivos para la salud del tabaquismo, un análisis de la relación costo-beneficios que el consumo del tabaco tiene para el fumador, el autorregistro del consumo de tabaco durante una semana y una serie de consejos para el momento de dejar de fumar; y (2) una fase de intervención que se dirige a la programación de una serie de actividades que ayuden a superar la retirada del tabaco y prevengan la recaída en los primeros días de abstinencia (consumo de zumos, planificación de comidas sanas, hacer ejercicio, relajarse, cambiar de actividades, etc.), la evitación de estímulos, personas, situaciones y actividades que se relacionen con el consumo de tabaco en la vida cotidiana de cada fumador y el análisis de los beneficios de no fumar. Programas autoaplicados y medios de comunicación Los programas dirigidos a promover el autotratamiento pueden ser puestos a disposición de los fumadores de muy diversas maneras. De todas ellas, una forma de diseminación que tiene especial interés es el empleo de los medios de comunicación social, prensa, radio y televisión. Flay (1987), estimaba una serie de ventajas a favor de los programas desarrollados a través de los medios de comunicación, entre las que cabe destacar: (a) que se orientan a fumadores que no desean asistir a tratamien­ to profesional; (b) que se estructuran para ser llevadas a cabo en la priva­ cidad del hogar, en tanto su modelo de intervención incluye un programa autoaplicado; (c) que inciden en el contexto social creando un clima social favorable a no fumar; (d) que permiten mostrar habilidades (p.ej., utilizan­ do el modelamiento) que los medios escritos no permiten; (e) que su costo de aplicación es muy bajo; y (f) que permiten la autoatribución del éxito y el fortalecimiento de la autoestima. Los programas para dejar de fumar a través de los medios de comuni­ cación poseen un diseño similar a los programas autoaplicados distribuidos por otros medios. En general, incluyen información sobre el riesgo de fu­ — 68 —

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mar y los beneficios de dejarlo, instrucciones sobre cómo hacerlo, y conse­ jos y señales para ayudar al mantenimiento de la abstinencia. Sin embargo, un factor común en este tipo de programas es la pérdida de abstinentes o recaídas, que se producen al poco tiempo de finalizar los programas, lo que se ha pretendido controlar de diversas maneras, siendo una de las más eficaces la disponibilidad de teléfonos de ayuda que ofrecen consejos para evitar la recaída, recuperar la abstinencia, u ofrecer mensajes grabados de apoyo a la abstinencia (incorrectamente denominados como de auto-reforzamientó). En otras ocasiones, el teléfono se ha empleado, no como estrategia adicional, sino como el medio principal de aplicación del programa antita­ baco. 4.3.4. Programas para dejar de fumar aplicados en el lugar de trabajo

Otro de los intentos por trasladar el tratamiento del tabaquismo desde la clínica al ambiente natural de los fumadores, está representado por los programas para dejar de fumar aplicados en el lugar de trabajo o Worksite Programs. Numerosas empresas han llegado a estar motivadas por la reper­ cusión social, de salud y económica que representa el consumo de tabaco por sus empleados durante las horas de trabajo, en tanto, por ejemplo, los fumadores utilizan los servicios de salud un 50% más que los no fumadores (Fielding, 1984), y presentan tasas más elevadas de accidentes laborales y de invalidez como consecuencia de accidentes laborales (Terry, 1971; Warner, 1983), representando, por tanto, mayores cargas económicas para la em­ presa y para la sociedad (Luce y Schwitzer, 1978; Kristein, 1982). Los riesgos de fumar en el puesto de trabajo se incrementan para aquellos trabajadores de sectores que presentan un alto riesgo de trastornos cardiopulmonares (carbón, algodón, amianto, etc.) (USDHEW, 1985). Y, por último, pero no menos importante, fumar en el puesto de trabajo afecta también a la salud de los trabajadores no fumadores, quienes se convierten en fumadores pasi­ vos como consecuencia de la conducta de sus compañeros fumadores. Para los psicólogos interesados en el tratamiento del tabaquismo, la posibilidad de realizar programas antitabaco aplicados en el lugar de traba­ jo presenta numerosas ventajas como acertadamente han señalado Klesges y Cigrang (1988), quienes establecen que un programa en el lugar de tra­ bajo: (1) ofrece la posibilidad de conseguir un número considerable de fu­ madores dispuestos a quitarse de fumar; (2) permite enrolar en programas antitabaco a personas que probablemente nunca, o raramente, hubieran acudido en busca de ayuda profesional para eliminar su tabaquismo, con lo que se expande la oferta de programas de salud a sectores de la población menos motivados; (3) facilita considerablemente el control experimental — 69 —

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de la experiencia y la obtención de datos de seguimiento a largo plazo; (4) permite llevar a cabo programas con una estructura mantenida de contac­ tos con los participantes, en lugar de programas de contacto único o espo­ rádico; y (5) permite la posibilidad de realizar cambios ambientales. La mayor parte de las estrategias de intervención empleadas en el tra­ tamiento del tabaquismo permiten su empleo en el lugar de trabajo. En Schwartz (1987), por ejemplo, se puede encontrar cómo se han empleado en programas aplicados en el lugar de trabajo, estrategias de intervención tan dispares como campañas educativas, incentivos por el abandono, pro­ gramas de promoción de la salud de amplio espectro (en los que fumar es sólo uno más de los objetivos), manuales de autoayuda, clinicsy terapias de grupo, chicle de nicotina, hipnosis, consejo y advertencia médica, fumar rá­ pido y programas de cambio de marca o desvanecimiento de la toma de ni­ cotina. Es decir, la práctica totalidad de las disponibles, con el añadido de ir acompañadas o no de políticas restrictivas o prohibicionistas de fumar. No obstante, de las numerosas variedades existentes, el programa desarrollado por Klesges y Cigrang (1988) ofrece el ejemplo más completo de programa antitabaco para desarrollar en las empresas o lugares de trabajo (el lector interesado encontrará una exposición detallada de estos programas en Gil Roales-Nieto y Calero, 1994, págs., 267-281). Más interesante que los resultados obtenidos hasta la fecha (en algu­ nos casos importantes), es el hecho del potencial que encierra este tipo de intervenciones. Los programas desarrollados en el lugar de trabajo repre­ sentan un extraordinario potencial para el tratamiento del tabaquismo, en tanto permiten alcanzar a la mayoría de la población adulta, lo que repre­ sentaría la mayor parte de los fumadores. Además, su aplicación reúne ca­ racterísticas inmejorables, técnica y procedimentalmente hablando, en tan­ to que facilita el estrecho control de la intervención, la obtención de datos de seguimiento y la aplicación de estrategias de mantenimiento que eviten la recaída, tan simples como el apoyo de los compañeros no fumadores con quienes se comparte diariamente. 5. ELECCIÓN DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO, CONSIDERACIONES FINALES Y PERSPECTIVAS El tabaquismo representa uno de los más singulares retos con los que un especialista en psicología clínica o psicología de la salud se puede enfren­ tar hoy en día. El consumo de tabaco fumado es, probablemente, el único ejemplo disponible de un comportamiento al que se han aplicado la prác­ tica totalidad de los procedimientos terapéuticos disponibles en psicología — 70 —

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clínica, con un amplio anexo de tratamientos médicos, farmacológicos y de otros tipos. Estamos ante un comportamiento adictivo especialmente difícil de vencer; pervasivo, y que goza de un clima social todavía no demasiado desfavorable, o al menos sumamente tolerante. Acaba de complicar las co­ sas el hecho añadido de que, en sí mismo, representa un típico paradigma de conducta de autocontrol en la que las consecuencias negativas sólo son probables y, cuando aparecen, lo hacen a medio o largo plazo. Paradójicamente, en el seno de la moderna psicología clínica, tratar el tabaquismo no tiene el reconocimiento de su grado real de dificultad y con frecuencia se minusvalora como actuación terapéutica. Sin embargo, son archiconocidas las consecuencias directas e indirectas, graves y en muchos casos irreversibles, del tabaquismo sobre la salud, así como la notoria difi­ cultad por encontrar estrategias de tratamiento que arrojen cifras de éxito aceptables. Si empleamos el criterio de abstinencia establecido por la Sociedad Americana del Cáncer en su Código para la práctica de programas de abandono del tabaquismo, que define el éxito como la abstinencia completa de consu­ mir tabaco en cualquiera de sus formas, durante al menos un año después de finalizado el tratamiento, es claro que la mayoría de las estrategias de tra­ tamiento del tabaquismo presentarían unos niveles de eficacia bien pobres. Los mejores programas consiguen tasas de abstinentes al año de seguimien­ to entre el 25 y el 40 % de los sujetos participantes, siendo las cifras norma­ les aún menores (entre el 10 y el 30 % para la mayor parte de las estrategias de tratamiento revisadas). En el tratamiento del tabaquismo, pues, resulta imposible recomendar sin más, una de las estrategias revisadas como tratamiento de elección, lo que tampoco significa que todas sean tratamientos ineficaces. La cuestión reserva varios matices. El primero y más importante tiene que ver con el perfil comportamental de cada fumador. Otro matiz se refiere al tipo gené­ rico de programa que dicho perfil aconseja utilizar en cada caso, y dentro de él, qué tipo específico de programa. De acuerdo a la clase de actuación terapéutica que requieren, los programas de tratamiento del tabaquismo se dividen genéricamente en programas autoaplicados (aquellos en los que el propio fumador es el principal elemento de cambio, meramente ayudado por algún tipo de material impreso o dispuesto a través de un medio de comunicación, pero en ningún caso se establece una relación «pacienteterapeuta»), programas desarrollados en grupo o comunidad (en los que sí existe un «terapeuta» de modo que el fumador sigue instrucciones en un contexto de grupo para quitarse de fumar), y programas individualiza­ — 71 —

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dos (aquellos aplicados a un fumador a modo de «paciente» que procede a llevar a cabo un programa de tratamiento en un contexto de atención personalizada). Dependiendo de las características personales que se acoplan mejor a la diferente filosofía de estos tipos de tratamiento, lo aconsejable será orien­ tar al fumador hacia una u otra de dichas opciones. Ahora bien, dentro de cada una de ellas existen numerosas posibilidades de tratar el tabaquismo, como hemos podido ver en las páginas precedentes. Por tanto, un segun­ do análisis tendría que buscar el acople de las características personales de todo tipo de cada fumador, para hacer la recomendación expresa de tal o cual tratamiento. Por ejemplo, difícilmente a un fumador con escaso reper­ torio de autocontrol se le debe recomendar un tipo de tratamiento que em­ plee técnicas de autocontrol como elemento principal; o a otro con 47 años de edad y problemas cardiacos se le debe recomendar un tratamiento como el de fumar rápido. Son pues, estas características personales de cada fumador las que deben determinar en cada caso el programa elegido para ser aplicado, una tarea que irrenunciablemente debe llevar a cabo el terapeuta de conducta, poniendo enjuego todos sus conocimientos al respecto y tras el correspon­ diente análisis del caso en cuestión. El tabaquismo es un ejemplo de comportamiento adictivo fuertemente socializado que, al estar controlado por las contingencias naturales directas derivadas del consumo de tabaco fumado (p.ej., acción de la nicotina, es­ cape de estimulación aversiva, etc.), y por una extraordinaria variedad de contingencias sociales directas e indirectas, hace muy difícil la extinción del repertorio (complejo y sutil, por otra parte) que las está produciendo. Así, fumadores con (1) escaso o abundante apoyo social, (2) estabilidad o inestabilidad emocional, (3) estrés agudo o crónico, o estilo de vida relajado, (4) presencia abundante o escasa de señales pro o contra el consumo de tabaco, (5) abundantes o escasos repertorios potencialmente alternativos, (6) pobre o rica historia previa en autocontrol, (7) débil o fuerte compo­ nente evitativo, etc., es lógico que requieran diferentes procedimientos de tratamiento para su tabaquismo, que actúen en cada caso sobre las particu­ lares variables de control presentes. Por tanto, establecer el perfil conductual de los fumadores para quienes cada uno de los procedimientos contiene los principios activos adecuados, debe ser el objetivo principal de investigación. Un procedimiento de autocontrol, por ejemplo, no es poco eficaz porque «sólo» consigan la abstinencia el 20% de los fumadores a quienes se les apli­ ca, porque para dicho 20% el programa ha sido perfecto (cómodo, barato, rápido, motivador y generador de ganancias secundarias, tipo incremento de la autoestima, etc.), el problema es que para el 80% restante necesitaría­ — 72 —

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mos otro procedimiento que se acoplase a sus características. La búsqueda del tratamiento universal para el tabaquismo, la panacea terapéutica en for­ ma de más y más sofisticados y complicados cócteles de programas de trata­ miento es una empresa tan inútil como costosa. Lo que sigue son recomendaciones y comentarios generales sobre los diferentes tipos de tratamiento que pueden orientar en el proceso de selec­ ción del tratamiento idóneo, pero sin olvidar nunca que la variable clave pasa por ser el fumador, antes que el propio programa. Comenzaremos por los tratamientos autoaplicados como fórmula más elemental de eliminar el tabaquismo, para después comentar los programas aplicados en contextos grupales o sociales y finalizar con los tratamientos individualizados. Resulta evidente que por su relación costo-efectividad los programas de autoayuda aparecen como una de las estrategias de mayor utilidad para dejar de fumar. Dado que, tomando como intervalo un año, la mayoría de los fumadores expresan en algún momento el deseo de quitarse de fumar o lo intentan en algún momento, se trataría de aprovechar dicho momento motivacional para ofrecer la posibilidad de iniciar un programa de autoeliminación del tabaquismo. Una cobertura como la que ofrece la televisión, parece ideal para garantizar que la mayoría de los fumadores que en un mo­ mento determinado están motivados para dejar de fumar, van a tener la po­ sibilidad de conocer la existencia de estos programas y qué hacer para con­ seguirlos. Si dicha información también estuviera disponible en centros de salud, hospitales, farmacias, lugares de trabajo y medios de comunicación escritos, la cobertura se ampliaría a la práctica totalidad de los potenciales demandantes de este tipo de programas de autoayuda. El objetivo sería no dejar pasar el momento motivacional propicio para ofrecer una forma sen­ cilla y barata de dejar de fumar a numerosos fumadores que, de otro modo, raramente acudirán en busca de ayuda profesional. Las características más destacables de las guías para dejar de fumar pa­ san por ser su sencillez, economía de aplicación y posibilidad de adecuación de algunas de sus características a cualquier persona y contexto. Sin em­ bargo, esa misma generalidad que las hacen ser tan fácilmente aplicables, puede convertirse en un inconveniente puesto que deja la implantación del programa al arbitrio personal del afectado, en la toma de decisiones res­ pecto a numerosas cuestiones que surgen a lo largo del proceso. Del mismo modo, casi todas las guías, aunque dedicadas principalmente a eliminar el consumo de tabaco, proponen un cambio general en numerosos hábitos relacionados con la salud (actividad física, alimentación, consumo de bebi­ das, etc.). Esto, que en principio es en sí mismo algo muy positivo, puede — 73 —

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representar un obstáculo para aquellas personas que sólo deseen dejar de fumar sin tener que cambiar demasiado otros aspectos de su vida. Por otra parte, hay dos aspectos críticos en el diseño de estos programas autoaplicados para dejar de fumar. En primer lugar, casi todas las guías de autoayuda recomiendan eliminar la presencia de todo aquello que recuerde al tabaco (ceniceros, encendedores, cerillas, etc.) desde el primer día en que se deja de fumar, así como la evitación total de aquellas situaciones que impliquen un alto riesgo de fumar por la presencia de otros fumadores (bares, fiestas, to­ mar café o bebidas alcohólicas, etc.). Esto, que en principio puede ser conve­ niente para fomentar la abstinencia durante los primeros días, sin embargo, no debe mantenerse a medio plazo si queremos evitar que en algún momento su presencia fortuita llegue a actuar como detonante o favorecedor de la recaída. El objetivo final es mantenerse sin fumar estén o no presentes en el ambiente cotidiano artículos de fumador, mensajes incitando al consumo de tabaco o personas ofreciendo tabaco. Algo que las guías de autoayuda no contemplan es la reinstauración de la presencia de todo lo que se retira, a fin que se extinga su capacidad de provocar deseos o «recuerdos» de fumar. El segundo aspecto, desde nuestro punto de vista descuidado en la mayor parte de estas guías, es la recomendación de estrategias de mantenimiento que faciliten la permanencia como no fumador a largo plazo y eviten las recaídas. Dado que la responsabilidad última de aplicación recae sobre el pro­ pio interesado, este tipo de programas autoaplicados resultan métodos para dejar de fumar óptimos para personas que (1) tengan una fuerte capacidad de autocontrol; (2) cuenten con la ayuda o colaboración de otras personas cercanas a ellos -familiares, amigos, pareja, compañeros de trabajo, etc.; (3) estén fuertemente motivados a dejar de fumar; y (4) tengan una cierta his­ toria de autonomía e iniciativa en la solución de sus problemas. Entre las alternativas de tratamiento colectivo o grupal que representan los programas comunitarios, en cualquiera de sus múltiples variaciones, y las formas de tratamiento individualizadas representadas por las estrategias aplicadas por un profesional en un contexto clínico, los clinics representan un punto intermedio que puede ser de evidente utilidad para determinado tipo de fumadores, ya que reducen los costes del tratamiento individuali­ zado, pero mantienen la posibilidad de una interacción estrecha con un terapeuta o conductor del grupo y enfatizan el control social. Su aplicación parece ofrecer mejores resultados con fumadores entre los 30 y los 50 años de edad, de clase social media o media alta, residentes en ciudades y con un grado de cultura o educación de tipo medio, que no desean o pueden em­ prender un tratamiento individual y tampoco son capaces de eliminar por — 74 —

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sí mismos o con un manual de autoayuda su tabaquismo. Los clinics repre­ sentan para este tipo de fumadores una opción válida que puede ser mejo­ rada en un intento de aumentar su eficacia en el mantenimiento de la absti­ nencia, por ejemplo, (1) con la inclusión de evaluaciones bioquímicas y de función pulmonar que proporcionen feedback a los participantes y, de paso, sirvan como contraste a los autoinformes de abstinencia; (2) la inclusión sistemática de estrategias de mantenimiento adecuadas a cada participante; (3) y la inclusión de contratos de contingencias individuales y colectivos. En tercer lugar, los tratamientos psicológicos realizados por profesiona­ les en un contexto terapéutico individualizado, deben ser vistos más como la solución disponible para aquellos fumadores que no puedan, quieran o se atrevan a iniciar el autotratamiento de su tabaquismo o hayan fracasado si lo intentaron, e igualmente no se adecúen a las características de un trata­ miento en forma de clinic. Lo que sigue son algunos comentarios y reflexio­ nes sobre los principales tipos de tratamientos clínicos del tabaquismo. Los tratamientos del tabaquismo mediante la aplicación de remedios far­ macológicos, a excepción del chicle de nicotina y los tratamientos homeopá­ ticos, están en franco desuso y los resultados obtenidos con ellos en distintas valoraciones son muy confusos. El chicle ha demostrado un ámbito de uso restringido y la necesidad de control en su empleo, que obliga a ser cautelo­ sos a la hora de recomendarlo como forma de tratamiento autoadministrado. Lo mismo cabe decir de la aplicación de nicotina en forma de parches o in­ halada, en cualquier caso representan terapias de sustitución que a su vez ha­ brán de ser eliminadas si queremos lograr un individuo libre de su adicción. Además, tanto el chicle, como la inhalación y los parches de nicotina, están pensados para casos de fumadores duros, es decir, aquellos que fuman más de 30 cigarrillos al día, estando recomendado su empleo sólo en el caso de este tipo de fumadores, si están muy motivados por dejar de fumar y, preferente­ mente, en combinación con un tratamiento conductual. Las técnicas aversivas pasan por ser reconocidas como las intervenciones que ofrecen los mejores resultados en el tratamiento del tabaquismo y, entre ellas, el procedimiento de fumar rápido es situado usualmente a la cabeza. Sin embargo, como señala Schwartz (1987), son precisamente los estudios que emplean procedimientos de fumar rápido aquellos que tradicionalmen­ te limitan los datos de seguimiento a los participantes que han completado el tratamiento. De esa forma, sobre 100 teóricos fumadores que participasen en un estudio que aplicase la técnica de fumar rápido, si 20 se retirasen antes de finalizar el tratamiento, un porcentaje informado del 70% de abstinentes a los seis meses de seguimiento debe ser interpretado, para ser exactos, como un porcentaje real de éxito del tratamiento del 56%. — 75 —

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De todas formas, los datos sobre la eficacia real del procedimiento de fumar rápido son contradictorios y, además, se mantiene la polémica acer­ ca de sus potenciales repercusiones negativas sobre la salud en según qué fumadores. Cuando se llevan a cabo seguimientos iguales o superiores a 1 año, o se aplican correcciones a los datos originales o proyecciones a partir de ellos, la eficacia de este procedimiento se sitúa alrededor del 30%, lo que no parece demasiado lejos de las cifras de mantenimiento de la abstinencia que ofrecen otros procedimientos no aversivos. Una forma de evitar los potenciales problemas de salud derivados de la aplicación de los procedimientos de fumar rápido o saciación, sin perder efectividad por ello, parece ser la aplicación del procedimiento de sacia­ ción al sabor desarrollado por Tori (1978). En realidad, sobre datos de 6 meses de seguimiento la eficacia de este procedimiento se muestra pareja al fumar rápido, aunque las diferencias entre los diversos procedimientos de saciación al sabor (incluyendo entre ellos los de retención del humo) impiden realizar una valoración precisa de la eficacia comparada del trata­ miento mediante saciación al sabor. Además, el hecho de que los diferentes estudios no hayan aplicado un verdadero procedimiento de «saciación», en el que se establezca un criterio de finalización del tratamiento funcional y no aleatorio, complica la situación de análisis y obliga a demandar la necesi­ dad de nuevos estudios que repliquen su aplicación bajo dichos criterios. Nuestra recomendación para aquellos terapeutas interesados en los procedimientos de saciación es el empleo del procedimiento inicial de Tori (1978). No obstante, un aspecto a mejorar en este procedimiento se refie­ re al criterio empleado para la finalización del mismo. Nuestra opinión es que, hipotéticamente, cabría esperar una mejora en la efectividad del tra­ tamiento de saciación al sabor, si las sesiones se mantuvieran día a día, sin interrupciones por fines de semana que pueden actuar en contra del pro­ ceso de condicionamiento aversivo, hasta tanto el fumador decidiera por sí mismo dejar de fumar por encontrar aversiva la experiencia de fumar un cigarrillo. Esta sería la más clara señal de que, efectivamente, la saciación se ha producido. Finalizar el tratamiento tras 5, 8 o 10 sesiones según un esquema de tratamiento prefijado e independiente de la conducta del par­ ticipante, e instruir al fumador para que a partir de ese momento deje de fumar, significa aceptar, de hecho, dar por finalizado un tratamiento sin haber logrado alcanzar el objetivo terapéutico propuesto (en tanto el fuma­ dor en tratamiento todavía continúe fumando, aunque su tasa haya dismi­ nuido considerablemente). Sólo el abandono voluntario y espontáneo del tabaco garantiza que el objetivo se ha conseguido y una estimulación ante­ riormente reforzante se ha convertido en aversiva. Al no seguir esta pauta — 76 —

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se puede decir que los procedimientos aversivos están, en realidad, siendo incorrectamente aplicados. Por otra parte, el procedimiento de costo de respuesta ofrece una alterna­ tiva aversiva de diferente sentido funcional, carece de los problemas relaciona­ dos con los anteriores y resulta extraordinariamente sencillo en su aplicación. Por demás, ofrece la posibilidad de ser preparado en un formato «autoaplicado» que reduzca el coste del tratamiento y proporcione la posibilidad de autoatribución del éxito. Incomprensiblemente, este procedimiento no ha continua­ do vigente en la investigación del tratamiento del tabaquismo, y merecería ser rescatado del olvido, sin embargo, por la sencillez y bajo costo de su aplicación podría recomendarse, con ciertos cambios o añadidos, para fumadores lige­ ros o medios, o para fumadores fuertemente motivados para dejar de fumar. Ciertos arreglos en el programa original, por ejemplo una cuota de pago lo suficientemente alta para que posea un fuerte control, y el añadido de algunos de los componentes típicos de autocontrol y apoyo social (que veremos más adelante), podrían configurar un tipo de intervención eficaz y sencilla. Tomados como grupo, los procedimientos aversivos presentan un cam­ po de aplicación reducido por el rechazo que generan en numerosos fuma­ dores y porque su aplicación, necesariamente controlada por profesionales en la mayoría de los casos, incrementa su coste, lo que restringe su potencial empleo al caso de fumadores muy motivados a dejar el tabaco y que, por algu­ na razón, sientan la necesidad de enfrentarse a un método «duro». Además, al realizarse en un contexto clínico profesional, presentan los problemas lógi­ cos de generalización al contexto natural que también deben ser abordados, y la mayoría han mostrado la necesidad de combinarse con otros procedi­ mientos no aversivos para incrementar su eficacia a largo plazo. Todo ello hace que sean procedimientos recomendables sólo para ca­ sos extremos de fumadores «duros», que hayan fracasado reiteradamente con otros métodos o que estén en una situación de alto riesgo (en cuyo caso fumar rápido y saciación probablemente deberán excluirse como op­ ciones), y siempre como procedimientos de ruptura que se acompañen de otros que consoliden la abstinencia lograda y la mantengan a largo plazo. Otro tipo de programas que han arrojado resultados similares a los me­ jores procedimientos aversivos, y que, además, no poseen las limitaciones de éstos, son los programas de reducción progresiva de la toma de nicoti­ na. Como una distinción favorable más, estos tratamientos pueden diseñarse para ser autoaplicados si tal medida resulta aconsejable, y pueden aplicarse para cualquier tipo de fumadores, lo que representa una extraordinaria ven­ taja porque no hemos de olvidar que estamos tratando con una pandemia. — 77 —

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Por su parte, los programas multicomponente, aún cuando son fervien­ temente recomendados por algunos autores, no consiguen resultados con­ sistentes semejantes a los programas aversivos y de reducción progresiva de la toma de nicotina. Dada la complejidad de su diseño, en un somero análisis costo/beneficios no aparecen como opciones a elegir frente a los programas de reducción progresiva de la toma de nicotina, mucho más sencillos y ligera­ mente más eficaces. Además, los programas multicomponente que se acerca en niveles de eficacia a los programas de reducción progresiva son, precisa­ mente, aquellos cuyo componente central es una técnica aversiva (usualmen­ te una de fumar rápido o de saciación), lo que les hace partícipes de las reser­ vas y limitaciones en su aplicación mencionadas anteriormente. Aunque en muchos casos, lo que se está recomendando como un programa multicom­ ponente no lo es en realidad, en tanto se tratan de programas simples con añadidos de autorregistro y estrategias de prevención de la recaída, aditivos ambos que no deben faltar en cualquier tipo de tratamiento. Por último, la irrupción de la Terapia de Aceptación y Compromiso supone una excelente elección para fumadores en los que exista un compo­ nente de evitación que obstaculice o cualquier forma de conducta clínica que pueda entorpecer los efectos de los programas específicos para taba­ quismo. Aunque se necesita más investigación sobre su eficacia y dar con un protocolo lo más corto y liviano posible que facilite su implementación, es una opción que debe aparecer entre las terapias de elección. Los proto­ colos basados en ACT merecen especial atención por cuanto pueden ser especialmente indicados para cierto tipo de fumadores altamente evitativos o con problemas de fondo sobre los que esta terapia puede actuar, aunque su empleo exige un entrenamiento en la terapia que no es ni sencillo ni rápi­ do, ni puede lograrse en modo autodidacta. Finalmente, es obligado hacer una reflexión de carácter general sobre el tabaquismo y su tratamiento. Habida cuenta que estamos ante un problema que atañe a millones de personas, el tipo de tratamiento de elección siempre son, en primer lugar, los programas comunitarios cuyo rango de éxitos, tomados en su conjunto, oscila entre el 10 y el 40% de abstinentes al año de seguimiento, con una media situada en tomo al 20%. Estos porcentajes, comparados con los resultantes de tratamientos clínicos parecen bajos si no se tiene en cuenta su potencial impacto sobre la población, por lo que la valoración ha de hacer­ se sobre números reales no sobre porcentajes. ¿Qué significa un escaso 15% de abstinentes al año de seguimiento producidos por un programa de radio o de televisión que siguieron varios millones de fumadores, de los cuales «sólo» 50.000 llegaron a solicitar el manual de autotratamiento, frente al magnífico 70% de abstinentes al año de seguimiento, del mejor de los procedimientos — 78 —

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clínicos aplicado a 35, 50 o incluso 100 fumadores? Pues, exactamente 7500 exfumadores producidos por el programa comunitario autoaplicado, frente a 25, 35 ó 70 exfumadores producidos por el programa aplicado en un contex­ to clínico o experimental. Harían falta alrededor de 200 psicólogos (con sus equipos de investigación o clínicas correspondientes) aplicando programas de la segunda categoría, para lograr el mismo descenso en la prevalencia del taba­ quismo que produjo el programa autoaplicado. Las conclusiones son obvias. El impacto y la economía de un programa comunitario frente a un acercamiento terapéutico de cualquier tipo, es una primera y poderosa razón para optar en primer lugar por aquél tipo de programas. Pero hay más. Los programas comu­ nitarios aportan junto a su objetivo terapéutico un objetivo educativo-preventivo de indudable valor. No sólo se dirigen a los fumadores para lograr que dejen de fumar, sino que informan a la población en general de los riesgos del tabaco y crean, en el contexto social en el que se aplican, una actitud hacia el consumo del tabaco que logra que muchas personas se impliquen, no sólo en dejar de fu­ mar, sino también en lograr que otros lo dejen. El grado de «conciencia» social generado es, pues, otro estupendo beneficio de este tipo de programas. 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS A.P.A. (1994) DSM-IV. Washington, D.C.: A.P.A. Ashton, H. y Watson, D.W. (1970) Puffing frequency and nicotine intake in cigaret­ te smokers. British MedicalJournal, 3, 679-681. Ayllon, T. (1963) Intensive treatment of psychotic behavior by satiation and food reinforcement. Behaviour Research and Therapy, 1, 53-61. Ayllon, T. y Michael, F. (1959) The psychiatric nurse as a behavioral engineer. Jour­ nal of the Experimental Analysis of Behavior, 2, 323-334. Azrin, N.H. y Powell, J. (1968) Behavioral engineering: The reduction of smoking behavior by a conditioning apparatus and procedure. Journal of Applied Beha­ vior Analysis, 1, 193-200. Baer, D.J. y Katkin, J.M. (1971) Limitation of smoking by sons and daughters who smoke and smoking behavior of Journal of Genetic Psychology, 118, 293-296. Becoña, E., Galego, P. y Lorenzo, M.A. (1988) El Tabaco y su Abandono. Santiago de Compostela: Conselleria de Sanidade, Xunta de Galicia. Bergen, B.J. y Olesen, E. (1963) Some evidence for a peer group hypothesis about adolescent smoking. Health Education Journal, 21, 113-119. Borland, B.L. y Rudolph, J.P. (1975) Relative effects of low socioeconomic status, parental smoking and poor scholastic perfomance on smoking among high school students. Social Science and Medicine, 9, 27-30. Breslow, L. (1982) Control of cigarette smoking from a public policy perspective. Annual Review of Public Health, 3, 129-151. — 79 —

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Manual de Terapia de Conducta. Tomo II Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

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8. LECTURAS RECOMENDADAS Gil Roales-Nieto,J. y Calero García, J. (1992) Guía para el Autotratamiento. Granada: Editorial de la Universidad de Granada. Se trata de una guía para dejar de fumar diferente, en muchos aspectos, al resto de las existentes. Dicha guía contiene un Cuestionario de Autoevaluación preparado para que el propio fumador lo conteste y establezca qué tipo de procedimiento de abandono del tabaco va mejor con su perfil de carac­ terísticas personales y de consumo de tabaco. Si la recomendación es seguir algún método autoaplicado, la Guía ofrece hasta cuatro diferentes progra­ mas para aplicar en función (a) de los objetivos del fumador (abstinencia o reducción en el consumo), (b) de la estrategia de abandono elegida (aban­ dono radical o progresivo), y (c) de que pueda hacerlo por sí solo o sea reco­ mendable la ayuda de otros. El objetivo último es la adecuación del procedi­ miento empleado para dejar de fumar al perfil personal del fumador. Gil Roales-Nieto, J. y Calero García, J. (1994) Tratamiento del tabaquismo. Madrid: McGraw-Hill/Interamericana. 351 páginas. Se trata de un manual que revisa en profundidad todos los procedimien­ tos disponibles para dejar de fumar. Estructurado en 6 capítulos, recoge en el primero el uso humano del tabaco, con un recorrido histórico sobre el mismo, una revisión de los principales modelos de tabaquismo, datos epi­ demiológicos sobre su empleo y las consecuencias para la salud tanto de su uso como de su abandono. De los capítulos 2 al 4, recogen los diferentes tratamientos que se han aplicado al tabaquismo, desde los de tipo médicofarmacológico, pasando por los numerosos tratamientos psicológicos, hasta los aplicados en contextos naturales. El capítulo 5 trata del fenómeno de la recaída y el 6 plantea una reflexión global sobre el abordaje del tabaquismo como un problema de salud universal. El libro se caracteriza por un análisis — 90 —

1. TABAQUISMO (Jesús Gil Roales-Nieto - Ana Gil Luciano)

pormenorizado de los tratamientos más importantes (en cuanto a eficacia contrastada) aplicados al tabaquismo, presentando la descripción detallada de numerosos programas de tratamiento, siempre según sus versiones origi­ nales. Rico Méndez F.G, Ruiz Flores L.G. (1990) Tabaquismo. Su repercusión en aparatos y sistemas. México: Trillas. Recogen una exhaustiva revisión de todas las consecuencias para la salud del tabaquismo, estando escrito en un lenguaje asequible para los no especialis­ tas en medicina. Este libro permite un conocimiento global muy completo de la repercusión del consumo de tabaco sobre el organismo. 9. PREGUNTAS DE AUTOCOMPROBACIÓN 1) Según el modelo analítico-funcional, la vía de adquisición de la adicción al ta­ baco determinará en parte la fuerza de la conducta y su resistencia al cambio. 2) El hábito de fumar se mantiene tanto por reforzamiento positivo como por reforzamiento negativo. 3) Existe un acuerdo unánime en considerar los síntomas de la retirada del taba­ co como evidencia de la dependencia nicotínica. 4) El análisis del monóxido de carbono en aire espirado, es el indicador más sen­ cillo y completo del consumo de tabaco fumado. 5) Un problema que presenta la aplicación de estimulación aversiva contingente a la conducta de fumar es su escasa generalización al ambiente natural. 6) El procedimiento de Fumar Rápido está contraindicado en sujetos obesos. 7) Existe una relación negativa entre la probabilidad de que un ex-fumador vuel­ va a fumar y la extensión del período de abstinencia. 8) Los programas multicomponente para el tratamiento del tabaquismo tienen una eficacia superior a la suma de sus componentes. 9) Uno de los inconvenientes de los programas de reducción progresiva de nico­ tina es que no pueden ser auto-aplicados. 10) ACT aporta como novedad al tratamiento del tabaquismo el cambio de enfo­ que sobre los objetivos a los que debe dirigirse el tratamiento. Las respuestas (verdadero, o falso) a las preguntas se encuentran en el anexo final del texto.

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ALCOHOLISMO Elisardo Becoña Iglesias

Universidad de Santiago de Compostela

1. INTRODUCCIÓN El consumo de alcohol está muy arraigado en los patrones culturales vigentes en nuestra sociedad. El alcohol se obtiene de la fermentación de carbohidratos vegetales (p. ej., granos, frutas). La fermentación da lugar a una bebida que contiene entre el 14% y 15% de alcohol, mientras que con la destilación se obtienen mayores concentraciones (Echeburúa, 1996). Es soluble tanto en un medio lipídico como acuoso. Esto le permite atravesar fácilmente las membranas de las paredes del estómago y ser rápidamente absorbido y distribuido por el sistema circulatorio a los tejidos, incluido el cerebro. El alcohol que bebemos (alcohol etílico o etanol) pertenece a la familia farmacológica de depresores del sistema nervioso central. No obs­ tante, en concentraciones bajas sus efectos iniciales sobre la conducta son estimulantes, reducen la tensión y puede ser una herramienta útil para en­ frentarse a situaciones sociales. El consumo de alcohol es la sustancia psicoactiva que acarrea mayor número de problemas personales, sociales y sanitarios en España. Ocupa­ mos uno de los primeros lugares del mundo en el consumo de alcohol, con un fenómeno nuevo en los jóvenes, como es el abuso de alcohol en fin de semana y las borracheras que lo acompañan (Calafat y cois., 2000). En Eu­ ropa el alcohol es responsable de 195.000 muertes al año, siendo el tercer factor de riesgo de mortalidad, después del tabaco y de la hipertensión ar­ terial. Además, produce otros problemas como accidentes de tráfico, suici­ dios, muertes por cirrosis hepática, cáncer, etc., siendo por ello responsable del 10% de la mortalidad de las mujeres jóvenes y del 25% de los varones jóvenes (Anderson y Baumberg, 2006). En nuestro medio, junto a una im­ portante base socio-cultural, también están presentes los efectos fisiológicos — 95 —

Manual de Terapia de Conducta. Tomo II Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

que produce el alcohol al ser introducido en el organismo, los factores psi­ cológicos y de reforzamiento que facilitan continuar consumiéndolo. El síndrome de dependencia alcohólica (Rodríguez-Martos, 1999a), la dependencia del alcohol (American Psychiatric Association, 2000), el alco­ holismo (Vaillant, 1983) o la enfermedad alcohólica (Freixa y Sánchez-Turet, 1999), ha sido considerado como un trastorno progresivo. El consumo de bebidas alcohólicas se inicia en la adolescencia y progresa lentamente, llegando a constituirse en un problema hacia la mitad o al final de los vein­ te años (Jellinek, 1960). Para llegar a ser un adicto se requiere habitualmen­ te un patrón de gran bebedor y muy reiterativo, y esto se desarrolla de un modo característico durante unos años. Hoy hay excepciones en el nuevo patrón del beber concentrado, o binge eating, que puede acelerar la apa­ rición de la dependencia del alcohol en personas jóvenes (Calafat y cois., 2005). También sabemos (Abrams y Alexopoulos, 1998; Moos, Schutte, Brennan y Moos, 2009) que los alcohólicos pueden comenzar a serlo a una edad avanzada, sin haber tenido previamente problemas de abuso o depen­ dencia del alcohol, dándose más este fenómeno en mujeres que en varones mayores, cuando en edades tempranas es a la inversa. Una exposición crónica al alcohol produce dependencia física. Cuan­ do alguien ha estado bebiendo durante un largo periodo de tiempo y luego deja de hacerlo de repente, el síndrome de abstinencia pude ser grave e incluso mortal. Los trastornos de abstinencia se alivian instantáneamente con el alcohol, las benzodiacepinas o los barbitúricos. De igual manera, el síndrome de abstinencia causado por la exposición crónica a las benzodia­ cepinas o a los barbitúricos se alivia con el alcohol. En el ámbito laboral, el consumo abusivo de alcohol acarrea accidentes, absentismo, menor rendimiento, problemática en el trabajo, cargas socia­ les, inadaptación, mortalidad y suicidio. Dentro de la problemática psiquiá­ trica y psicológica se han estudiado las repercusiones a escala familiar y en las relaciones familiares, el estrés, la personalidad previa del alcohólico, las clasificaciones del alcoholismo, los diagnósticos duales, etc., aparte de todo el tratamiento psicológico y psiquiátrico para que abandonen la bebida. De ellos, destaca el que la familia del alcohólico sufre directamente las gra­ ves consecuencias del alcoholismo a través de relaciones conflictivas con la pareja, agresividad en las relaciones familiares y las posibles repercusiones en los hijos, etc., que se pueden graduar en cuatro niveles: desajuste fami­ liar, separación conyugal, disgregación familiar y degradación familiar. Por ejemplo, una tercera parte de la violencia contra la pareja se produce cuan­ do el agresor ha bebido (Guardia, 2011). — 96 —

2. ALCOHOLISMO (Elisardo Becoña Iglesias)

2. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA 2.1. Definición y diagnóstico El clínico se puede encontrar con dos tipos principales de problemas ante cualquier uso de sustancias psicoactivas. Primero, podemos hallar pro­ blemas agudos que se presentan durante la intoxicación o la abstinencia, que aparecen detallados en la sección de trastornos inducidos por sustan­ cias en el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000). Segundo, se pueden detectar problemas que se han desarrollado en un período de tiempo más o menos grande y que se han clasificado en el DSM-IV-TR en la categoría de trastornos por consumo de sustancias psicoactivas. Se diferen­ cian dos tipos de trastornos: (1) dependencia de sustancias psicoactivas, y (2) abuso de sustancias psicoactivas. La primera categoría, dependencia de sustancias psicoactivas, es la forma más grave del trastorno y para diagnos­ ticar la misma se necesitan como mínimo, tres de los siguientes siete sínto­ mas, que ocurren durante un período de 12 meses: (1) tolerancia notable, necesitando incrementar considerablemente las cantidades de sustancia para conseguir el efecto deseado o una clara disminución de los efectos con el uso continuado de la misma cantidad de sustancia; (2) síntomas de abs­ tinencia característicos de la sustancia consumida, o a menudo se consume la sustancia para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia; (3) el consumo de la sustancia se hace en mayor cantidad o por un período más largo de lo que pretendía la persona; (4) un deseo persistente y uno o más esfuerzos in­ útiles para suprimir o controlar la sustancia; (5) una gran parte del tiempo se emplea en actividades necesarias para obtener la sustancia, consumirla o recuperarse de sus efectos; (6) reducción considerable o abandono de acti­ vidades sociales, laborales o recreativas a causa del uso de la sustancia; y, (7) consumo continuado de la sustancia a pesar de ser consciente de tener un problema físico o psicológico, persistente o recurrente, que está provocado o estimulado por el consumo de la sustancia. Se diagnostica abuso de sustancias psicoactivas cuando el individuo no presenta síntomas suficientes para el diagnóstico de dependencia. Este diag­ nóstico conlleva uno o más de los siguientes síntomas en algún momento de un período continuado de 12 meses: (1) un consumo recurrente de la sustan­ cia que deriva en el abandono de las obligaciones laborales, académicas o del hogar; (2) consumo recurrente de la sustancia en situaciones que comportan un grave riesgo físico para el individuo; (3) el consumo de la sustancia tiene repercusiones de tipo legal en el individuo; y, (4) consumo continuado de la sustancia a pesar de que los efectos de la sustancia llevan a que el consumidor experimente continuamente problemas sociales o de índole personal. — 97 —

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Todo este proceso de debe a que la dependencia del alcohol es resultado de fenómenos de neuroadaptación que han tenido lugar en el cerebro durante el proceso de consumo crónico de alcohol. Al parar bruscamente el consumo, o disminuir la ingesta de alcohol, tras un consumo crónico, se produce una hipersensibilidad del cerebro que da lugar a la aparición de un conjunto de signos y síntomas clínicos desagradables, denominado síndrome de abstinen­ cia del alcohol (ej., náuseas, mareos, temblores), con riesgo de aparecer el delirium tremens, que es la condición más grave que puede producir la abstinencia con disminución del nivel de conciencia o confusión (delirium), aparición de alucinaciones (trastornos de la percepción en la que típicamente el individuo ve animales, cosas, etc., que no existen) y el característico temblor. Suele acom­ pañarse además de agitación, insomnio, hiperactividad vegetativa, que puede lleva a la muerte si no se trata adecuadamente (Comisión Clínica, 2007). La intoxicación por alcohol (Tabla 1) es un estado transitorio que sigue a la ingestión o asimilación de sustancias psicotropas o de alcohol, en el que se producen alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas y psicológicas. Los síntomas van más allá de la mera intoxicación física, ya que con ella se consigue producir trastornos de la percepción, de la vigilia, de la atención, del pensamiento, de la capacidad de juicio, del control emocional y de la conducta psicomotora. El síndrome de abstinencia del alcohol se produce cuando la persona reduce de modo significativo el consumo de alcohol o deja totalmente el con­ sumo. Para el DSM-IV-TR estas son las manifestaciones clínicas asociadas a él: ansiedad, temblor de manos, náuseas, sudoración, taquicardia, alteración del estado de consciencia, alucinaciones visuales, táctiles, auditivas transitorias, insomnio, inquietud, agitación y crisis epilépticas, entre las más importantes. A. Ingestión reciente de alcohol. B. Cambios psicológicos comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante la intoxicación o pocos minutos después de la ingesta de alcohol). C. Uno o más de los siguientes síntomas que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de alcohol: a. Lenguaje farfullante. b. Incoordinación. c. Marcha inestable. d. Nistagmo. e. Deterioro de la atención o de la memoria. f. Estupor o coma. D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presen­ cia de otro trastorno mental. Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de la intoxicación por alcohol del DSM-W-TR — 98 —

2. ALCOHOLISMO (Elisardo Becoña Iglesias)

También hay que tener en cuenta toda una serie de trastornos que pue­ den estar inducidos por sustancias, como ocurre con el alcohol, y entre los que están, siguiendo al DSM-IV-TR (APA, 2000) el delirium inducido por sustancias, demencia persistente inducida por sustancias, trastornos amnésico inducido por sustancias, trastorno psicótico inducido por sustancias, trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, trastorno de ansie­ dad inducido por sustancias, disfunción sexual inducida por sustancias y trastorno del sueño inducido por sustancias. Todos estos trastornos están con frecuencia asociados al abuso y dependencia del alcohol (Tabla 2). Los trastornos inducidos por sustancias pueden aparecer en el contex­ to de la intoxicación, de la abstinencia de sustancias o persistir largo tiempo una vez que el consumo ha cesado. Por la similitud de síntomas de abuso/ dependencia, intoxicación y abstinencia de drogas con distintos trastornos mentales, es necesario para un adecuado diagnóstico la relación de los sín­ tomas con el consumo de la sustancia o su abstinencia, si estaban o no pre­ sentes antes del consumo, si han persistido a pesar de dejarse de consumir la sustancia, edad en que aparece el trastorno, dosis que utilizaba, etc. De ahí que el DSM-IV-TR considere que hay que esperar 4 semanas después de la abstinencia de la sustancia para poder hacer un diagnóstico de trastorno inducido por sustancias. Finalmente, si los síntomas no remiten hablaría­ mos de un trastorno mental primario; si remiten, hablaríamos de un tras­ torno inducido por sustancias (Tabla 2). Trastornos relacionados con el comportamiento hacia el alcohol: - Abuso o consumo peijudicial. - Dependencia del alcohol. Trastornos relacionados con los efectos directos del alcohol sobre el cerebro, también denominados trastornos inducidos: - Intoxicación por el alcohol. - Abstinencia del alcohol. - Delirio por abstinencia. - Trastorno amnésico, síndrome de Wernicke-Korsakow y demencia. - Trastornos psicóticos, con delirios o alucinaciones. - Trastornos del estado de ánimo. - Trastornos de ansiedad. - Disfunciones sexuales. - Trastornos del sueño. Tabla 2. Trastornos relacionados con el consumo de alcohol

Para calcular la cantidad de gramos consumidos diariamente o el nú­ mero de unidades de bebida, sólo hay que transformar (ver Tabla 3) cada cerveza o vaso de vino en una unidad, equivalente a 10 gr. y un vaso o copa de destilado en dos unidades, equivalentes a 20 gr., para España (Gual, 2006), — 99 —

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aunque hay diferencias por comunidades autónomas (ej., mientras que una unidad de bebida de destilados en Galicia contiene 25,42 gr., en Baleares baja a 16,32 gr.). Considerando las unidades de bebida estándar, se consi­ dera un consumo prudencial de alcohol aquel que no supera el límite, en mujeres, de 14 unidades/semana (112 gr./semana) y 21 unidades/semana en el varón (168 gr./semana), lo que representa 2 y 3 unidades día en mu­ jeres y varones, respectivamente. A partir de dicho límite existiría un riesgo progresivo, aunque el criterio de intervención se sitúa a partir de 21 unida­ des/semana (168 gr./semana) en la mujer y 35 unidades/semana (280 gr./ semana) en el varón, y siempre que sean personas sanas (Rodríguez-Martos, 1999a). Estos son los límites normales que no se deben sobrepasar, aunque a algunos les pueden afectar niveles inferiores. El alcoholismo se da más frecuentemente en el varón. La mujer con problemas de alcohol comienza a beber más tardíamente, apreciándose en los últimos años un cambio en los patrones de bebida tradicionales hacia el modelo de bebida anglosajón en los más jóvenes (beber el fin de semana cantidades muy importantes de alcohol hasta llegar a la embriaguez; Calafat y cois., 2000, 2005). Consumo de una bebida Gramos de alcohol Cerveza 10 Vino 10 Destilado 20 Tabla 3. Unidades de bebida estándar en España (Fuente: Gual, 1996)

Unidad de bebida estándar 1 1 2

Como nota positiva, a pesar de la gravedad del problema, y del sur­ gimiento de nuevas formas de consumo, hay que indicar que en los últi­ mos 50 años, en España, como en los países tradicionalmente productores de vino (Francia, Italia, Portugal y Grecia), se ha producido globalmente un descenso en la cantidad de alcohol puro per cápita en todos estos países (Allaman y Beccaria, 2007; Gual y Colom, 1997). Como nota negativa des­ taca el surgimiento del botellón, genuina reciente creación española, y el consumo intensivo de alcohol que hacen una parte de los jóvenes partici­ pantes en el mismo (Calafat y cois., 2005). 2.2. Tipologías Hoy también tiene importancia hacer un análisis según las tipologías que se han propuesto del alcoholismo, como las de Cloninger, Bohman y Sivardson (1981) o Schuckit (2000), que suelen diferenciar el alcoholismo en primario y secundario. En el primario, la persona presenta una etiopatogenia preferentemente ambiental, con un desarrollo tardío y lento de su de­ — 100 —

2. ALCOHOLISMO (Elisardo Becoña Iglesias)

pendencia como colofón de una alcoholización progresiva. El alcoholismo secundario, por contra, tendría una psicopatología de base que le predispo­ ne al alcoholismo, suele tener una historia familiar de alcoholismo, inicia precozmente sus abusos de alcohol y desarrolla pronto su dependencia. Así, Cloninger (1987) indica, como características del alcoholismo del tipo I: se da en ambos sexos; tiene una elevada dependencia psíquica; apa­ rece en personas mayores de 25 años; está asociada a trastornos psiquiátri­ cos, especialmente ansiedad y depresión; y tienen una personalidad pasi­ vo-dependiente o ansiosa caracterizada por elevada evitación del castigo, elevada dependencia de la recompensa y baja búsqueda de novedades. Por el contrario, el alcoholismo del tipo II predominaría en el sexo masculino; es heredable, con predominio de dependencia física y tolerancia; aparición precoz (antes de los 25 años); asociado al trastorno antisocial de la perso­ nalidad; y con personalidad antisocial (baja evitación del castigo, escasa de­ pendencia de la recompensa y elevada búsqueda de novedades). Más recientemente destaca el estudio de Moss, Chen y Yi (2007). Partien­ do de 1.484 personas del estudio NESARC, todos con dependencia del alcohol en el último año, y en una muestra representativa de la población norteameri­ cana, derivan cinco tipos de alcohólicos, siendo el porcentaje por grupos del 31,5; 19,4; 11,8; 21,1 y 9,2%. El primero es el tipo de adulto joven (joven, edad de comienzo temprana, baja probabilidad de trastorno de personalidad an­ tisocial y probabilidad moderada de tener un familiar de primer o segundo grado con dependencia del alcohol). El segundo es el tipo funcional (personas mayores -más de 41 años-, edad mayor de iniciación al consumo de alcohol, comienzo más tardío de la dependencia del alcohol -media de 37 años-, baja probabilidad de trastorno de personalidad antisocial y moderada probabilidad de tener un familiar de primer o segundo grado con dependencia del alco­ hol, moderada probabilidad de tener depresión y baja de tener un trastorno de ansiedad). El tercero es el tipo familiar intermedio (de mayor edad -sobre 37 años-, comienzo del consumo de alcohol sobre los 17 años, comienzo de la dependencia del alcohol a los 32 años, probabilidad moderada de tener un trastorno de personalidad antisocial y elevada probabilidad de tener un fami­ liar de primer o segundo grado con dependencia del alcohol (47%), tienen un porcentaje importante de trastorno bipolar (22%), trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo (19%), trastorno de ansiedad generalizada (15%), consu­ mo de cannabis (25%), cocaína (20%), siendo un 64% varones). El cuarto es el tipo de joven antisocial (jóvenes -media de 26,4 años-, con consumo temprano de alcohol -15,5 años-, y comienzo temprano de la dependencia del alcohol -18,4 años-, con alta probabilidad de tener un trastorno de personalidad anti­ social -54%-, elevada probabilidad de tener dependencia del alcohol interge­ — 101 —

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neracional -52,5%-, mayor probabilidad de depresión -37%-, trastorno bipo­ lar -33%-, fobia social -14%-, trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo -19%-, fumador regular -77%-, abuso o dependencia de cannabis -66%-, de las anfetaminas -7,8%-, y consumo de cocaína -29%- y opiáceos -22%-, sien­ do el 76% varones). Finalmente, el quinto es el tipo severo crónico (mayores -37,8 años-, comienzo temprano del consumo de alcohol -15.9 años-, comienzo tar­ dío de la dependencia del alcohol -29 años-, alta probabilidad de trastorno de personalidad antisocial -47%- alto nivel de familiares de primer y segundo grado con dependencia del alcohol -77%-, y de tener a lo largo de la vida de­ presión mayor -55%-, distimia -25%-, trastorno bipolar -34%-, trastorno de ansiedad generalizada -24%-, fobia social -26%-, trastorno de pánico -17%-, fumador regular -75%-, con trastornos por consumo de cannabis -58%-, co­ caína -39%-, y opiáceos -24%-, siendo el 65% varones). Este tipo es el que tiene mayor nivel de divorciados, y bebe más días y mayor cantidad de alcohol. Son también los que más acuden a tratamiento de todos los grupos. Relacionado con las tipologías está la historia natural del alcoholismo (Schuckit, 2000; Vaillant, 1983). La evolución del trastorno de dependencia del alcohol es variable de unos a otros individuos, tanto para la adquisición de la dependencia alcohólica como para el surgimiento más pronto o más tardío de distintos trastornos físicos y mentales. También sabemos que la evolución va a variar y que una parte de estas personas irán empeorando con el paso del tiempo y otras podrán dejar su consumo abusivo de alco­ hol. Incluso en aquellos que tienen riesgo genético de padecer el trastorno (Schuckit, 2000), el curso de su consumo de alcohol y de los problemas que pueden causar va a depender de esos factores genéticos y de los factores ambientales específicos de su contexto social y personal. De ahí la relevan­ cia de una adecuada prevención para las personas de riesgo de desarrollar dependencia en los primeros años de su vida (Becoña, 2002). 2.3. Epidemiología Los estudios epidemiológicos han constatado que en España, como en otros países de nuestro entorno, hay un alto consumo de alcohol. Así, la en­ cuesta para la población general española de 15 a 64 años del año 2006-07 del Plan Nacional sobre Drogas (2009) nos indica que las sustancias psicoactivas más consumidas alguna vez, durante los últimos 12 meses, fueron el alcohol, con una prevalencia del 76,7%, y el tabaco, con un 42,4%; luego le siguen las drogas ilegales en menor porcentaje. De modo semejante, en la encuesta escolar entre los estudiantes de 14 a 18 años que cursaban Ense­ ñanzas Secundarias en 2005-06, un 58% había consumido alcohol en los 30 — 102 —

2. ALCOHOLISMO (Elisardo Becoña Iglesias)

días previos a la encuesta, y un 27,8% tabaco. Además, el número de borra­ cheras se ha incrementado de modo acusado en jóvenes, lo que constituye un grave problema de salud pública, habitualmente realizado en el contexto.del botellón (Becoña y Calafat, 2006). En Estados Unidos el estudio NESARC indica que un 8,5% de la pobla­ ción tendría dependencia del alcohol (12,4% de varones y 4,9% de muje­ res) (Granty cois., 2004). En España, con datos de 2005, había un 5,5% de bebedores de riesgo (más de 5 UBEs los varones y más de 3 UBEs las muje­ res; 1 UBE equivale a 10 gramos de alcohol). Además, el mayor consumo de riesgo se produce en los varones (6,5%) más que las mujeres (4,1%) (Co­ misión Clínica, 2007). Sin embargo, otros datos españoles indican niveles superiores. Así en Galicia (Sánchez, 2007), considerando como bebedores abusivos a los que consumen más de 7 UBEs en varones y más de 5 UBEs en mujeres (que corresponden a 70 y 50 gramos de alcohol diario, respectiva­ mente, en hombres y mujeres) había un 7,6% de bebedores abusivos en la población de 12 o más años (10,3% de varones y 5,1% de mujeres). Destaca que del total de la población gallega de este estudio había un grupo de gran riesgo (más de 13 UBEs diarias en varones y más de 9 UBEs diarias en mujeres) que representaba el 1,5% de la población. Esto indica, en la línea de otros estudios que se han hecho en otras comunidades autónomas espa­ ñolas, el gran consumo de alcohol y la gravedad del problema. Aún así, el consumo per capita de alcohol en España ha bajado de 11,7 litros por perso­ na y año en el año 1982 a 9,6 litros en el año 2002 (Robledo, 2006). Esto nos ha permitido bajar de los primeros niveles de consumo de alcohol de otras épocas al octavo en el ranking de consumo mundial de alcohol. 3. MODELOS EXPLICATIVOS Existen varias teorías explicativas de las conductas adictivas, que se pueden agrupar en seis generales: médico/biológicas, psicodinámicas, de aprendizaje, de personalidad, sociales, y comprehensivas (p. ej., el modelo biopsicosocial). De entre las psicológicas, la que más se ha desarrollado en el campo del alcoholismo, y la que se utiliza para explicarlo, o de la que se parte para elaborar teorías más complejas, es la teoría del aprendizaje social, basada en los estudios de Bandura, que permite integrar tanto los factores individuales como los sociales (Becoña, 2011). Disponemos de otras teorías psicológicas (ver Leonard y Blume, 1999), fundamentalmente basadas en la personalidad, aspectos conductuales o aspectos cognitivos, pero ha sido la del aprendizaje social la que sigue siendo hoy la de referencia y la base para la aplicación del tratamiento (Monti y cois., 2002). — 103 —

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Hasta la década de los años 80 del siglo XX, la explicación de las con­ ductas adictivas se fundamentaba de modo importante en el modelo moral y en el modelo biológico (Marlatt y Gordon, 1985). Para éste la persona dependía de una sustancia química, siendo tal dependencia causada por su dependencia física de la sustancia debido a factores de predisposición bio­ lógicos o genéticos. En contraposición al modelo moral y al modelo bioló­ gico ha surgido el modelo conductual o modelo basado inicialmente en la teoría del aprendizaje, el cual considera a las conductas adictivas como un patrón de hábito que se ha adquirido. Los mismos principios que explican la adquisición del hábito son los que hay que utilizar para erradicarlo. El modelo permite conocer y explicar adecuadamente la conducta a través del análisis funcional de la conducta, o estudio de los antecedentes de la mis­ ma, variables del organismo, conducta y consecuentes que su realización produce en la persona. Igualmente reconoce el papel distinto que tiene el primer contacto y adquisición de la conducta de la consolidación, manteni­ miento y abandono. Este modo de ver el problema lleva consigo un modo específico de evaluación que, por suerte, se ha ido expandiendo en el cam­ po por su utilidad y por la eficacia de las técnicas conductuales (Becoña, 1998; Becoñay cois., 2011; Donovan, 1999, Secades y Fernández, 2001). El modelo conductual se apoya de modo importante en la psicología del aprendizaje y en los componentes cognitivos de la conducta. En la actualidad la teoría que mejor explica, que más atención ha recibido y más trabajos a par­ tir de la misma se han realizado en el campo del alcoholismo, es la teoría del aprendizaje social (ej., Maisto, Carey y Bradiza, 1999; Monti y cois., 2002). Su primera formulación aparece en el libro de Bandura (1969) Principios de modi­ ficación de conducta. Asume que toda conducta de beber, desde la abstinencia, el beber social normal y el abuso del alcohol, se basa en principios similares de aprendizaje, cognición y reforzamiento (Abrams y Niaura, 1987; Bandura, 1969). Rechaza la existencia en la persona de factores fijos, como pueden ser una personalidad predisponente o factores intrapsíquicos. La conducta de be­ ber se adquiere y mantiene por modelado, refuerzo social, efectos anticipatorios del alcohol, experiencia directa de los efectos del alcohol como refuerzos o castigos y dependencia física. Algunos determinantes situacionales importan­ tes son los eventos vitales estresantes, trabajo, familiares, redes sociales y apoyo social que tiene el individuo. Considera que estos factores varían a lo largo del tiempo e igualmente varía su influencia de uno a otro individuo. La teoría cognitiva-social, nombre que reciba en su versión más recien­ te la teoría del aprendizaje social, por el mayor peso que da a los elemen­ tos cognitivos, parte de que (Schippers, 1991): (1) la conducta adictiva está mediada por las cogniciones, compuestas de expectativas que son creencias — 104 —

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sobre los efectos de la conducta de consumo; (2) estas cogniciones están acumuladas a través de la interacción social en el curso del desarrollo, por una parte, y a través de las experiencias con los efectos farmacológicos di­ rectos e interpersonales indirectos de la conducta de consumo, por el otro; (3) los determinantes principales del consumo son los significados funcio­ nales unidos a la conducta de consumo (ej., para aliviar el estrés que excede su capacidad de afrontamiento) en combinación con la eficacia esperada de conductas alternativas; (4) los hábitos de consumo se desarrollan, en el sentido de que cada episodio de consumo puede exacerbar posteriormente la formación del hábito, por el incremento del estrés y por limitar las opcio­ nes de conducta alternativas; y (5) la recuperación depende del desarrollo de habilidades de afrontamiento alternativas. El consumo de alcohol estaría determinado por: (a) indicios ambien­ tales antecedentes que pueden, a través del condicionamiento clásico, elicitar la urgencia a beber; (b) las consecuencias conductuales de beber, que pueden actuar como reforzamiento positivo, reforzamiento negativo o estí­ mulo aversivo; (c) aprendizaje vicario, en el que la persona sirve de modelo de la conducta de beber de otros; (d) variables personales, tales como ha­ bilidades sociales o competencia en el afrontamiento de conflictos inter­ personales; (e) procesos autorregulatorios; y, (f) factores cognitivos, tales como las expectativas aprendidas. Pero los efectos del consumo de alcohol varían en las personas, y son una función compleja de diversas influencias psicosociales, como son: (a) la historia de aprendizaje social de la persona; (b) sus cogniciones, tales como sus expectativas o creencias sobre los efectos del alcohol; y, (c) la situación física y social en la que el beber ocurre. Abrams y Niaura (1987) en una extensa revisión de la teoría del apren­ dizaje social aplicada al consumo de alcohol, y que sigue siendo a día de hoy la publicación de referencia en este tema, consideran que esta teoría se asienta en nueve principios básicos: 1) El aprendizaje de beber alcohol es una pauta integral en el desarro­ llo psicológico y en la socialización dentro de una cultura. 2) Distintos factores de predisposición (diferencias individuales) pue­ den interactuar con la influencia de los agentes de socialización y con las situaciones, cara a determinar los patrones iniciales de con­ sumo de alcohol. 3) Las experiencias directas con el alcohol se ven incrementadas en im­ portancia conforme el desarrollo y experimentación con el alcohol continúa. — 105 —

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4) Cuando un factor o varios factores de diferencia individual predis­ ponente interactúan en una demanda situacional en la que el indi­ viduo siente que no puede hacer frente a la misma de modo efecti­ vo, la percepción que la persona tiene de su eficacia es de una baja eficacia y aquí puede ocurrir que se de un episodio de uso abusivo de alcohol, en vez de un uso normal de alcohol. 5) Si el consumo de alcohol continúa, la tolerancia adquirida a las propiedades directas de reforzamiento (ej., efectos de reducción del estrés), actuará produciendo un incremento en la cantidad de alcohol ingerida, para obtener los mismos efectos que producía al comienzo del abuso del alcohol una dosis menor. 6) Si el nivel de consumo de alcohol aumenta y el consumo está sosteni­ do a través del tiempo, el riesgo de desarrollar dependencia física y/o psicológica se incrementa. Aquí el consumo de alcohol puede estar re­ forzado negativamente por la evitación de los síntomas de abstinencia asociados con periodos agudos de abstinencia del alcohol. En este caso el individuo confía cada vez más en el alcohol como el único modo de afrontar sus problemas psicosociales, tales como cambios de estado de ánimo severos, ansiedad social y déficits de habilidades sociales. Tam­ bién indicios ambientales, especialmente la vista y el olor del alcohol, pueden producir demandas ambientales, al convertirse en estímulos que se experimentan cognitivamente por parte del individuo como un fuerte deseo o urgencia a beber (craving). 7) El abuso del alcohol no resulta, sin embargo, sólo de variables biológi­ cas, del ambiente próximo y de variables psicológicas. También ocurre que cada episodio de abuso del alcohol tiene consecuencias recíprocas tanto individuales como sociales que pueden incrementar el consumo de alcohol si se incrementa el estrés o a través de las distintas interac­ ciones persona-ambiente. 8) La influencia de varios factores sociales, situacionales o intraindividuales del consumo de alcohol variará tanto entre individuos como dentro de cada individuo a lo largo del tiempo. 9) La recuperación dependerá de la habilidad de cada individuo para buscar modos alternativos de afrontamiento. Para ello precisará tanto habilidades de afrontamiento generales para la vida diaria como habi­ lidades de autocontrol específicas ante las situaciones de bebida. En el inicio del consumo del alcohol hay tres influencias directas im­ portantes: (a) la familia y los iguales; (b) los modelos; y (c) el desarrollo de experiencias relacionadas directamente con el alcohol. La influencia de la familia es clara al ser una droga permitida socialmente. Es en el seno fami­ — 106 —

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liar donde habitualmente los niños se inician en el consumo del alcohol y cada sociedad tiene unos peculiares usos sancionados acerca de en qué momento se empieza a beber y cómo se puede beber de un modo social. Una parte de este modo social de beber, en nuestra actual sociedad, va a conducir a un beber abusivo. En un segundo momento son los pares o grupos de iguales los que van a tener más importancia que la familia en el proceso de socialización y de aprendizaje de las normas sociales. Ambos, la familia y el grupo de iguales, van creando en el niño o adolescente actitudes, costumbres, ideas y valores hacia el alcohol que lo van a marcar de modo importante para su futuro consumo de alcohol. La influencia de los modelos tiene gran relevancia en nuestra sociedad, tanto los directos como los vistos a través de los medios de comunicación de masas. Por ej., en la publicidad la idea que se extrae de las imágenes relacio­ nadas con el alcohol es que éste permite interaccionar mejor con la gente, reduce el estrés social, permite un estado de bienestar físico y psicológico, facilita superar las crisis, es un estilo de vida, etc. Finalmente la persona aprende cómo actuar con el alcohol, junto a los factores anteriores, con sus experiencias directas con el alcohol. Es evi­ dente que la influencia directa con el alcohol no siempre tiene que ser el factor más importante acerca del futuro uso y abuso del alcohol. Más bien son los factores previos los que van a incidir de modo muy importante en la experiencia directa con el alcohol. Los factores previos crean expectativas acerca del alcohol que se van a cotejar con la situación real de bebida. Las primeras expectativas sobre el alcohol formadas en el medio familiar y en el grupo de iguales, y luego reforzadas por los medios de comunicación de masas van a incidir de modo directo con la experiencia con el alcohol. Los anteriores factores, reforzados interna y externamente, y media­ dos por expectativas, tienen gran importancia en la adquisición y luego en el posterior mantenimiento de la conducta de beber. Conforme la persona va teniendo más experiencias con el alcohol puede hacer frente a las situa­ ciones y afrontarlas sin alcohol, con estrategias de afrontamiento adecuadas y satisfactorias, o bien beber alcohol u otras sustancias. Conforme vaya uti­ lizando el alcohol como una estrategia de afrontamiento, más difícil le va a resultar buscar estrategias de afrontamiento alternativas en donde no esté presente el alcohol (déficit en habilidades sociales). La persona bebe en un momento concreto en función de su pasada historia de aprendizaje social. Para la teoría del aprendizaje social son, sin embargo, los factores cognitivos los que modulan todas las interacciones — 107 —

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persona-ambiente. Por ello, la decisión última de beber o no, dependerá de las expectativas de autoeficacia y de resultado que tiene la persona en el contexto situacional en que se encuentra. 4. EVALUACIÓN 4.1. La evaluación psicológica La evaluación del consumo de alcohol debe considerarse desde una perspectiva multidimensional (Echeburúa, 1996, 2001). La historia de de­ pendencia alcohólica de un individuo es función de una interrelación de factores biológicos, psicológicos y ambientales. La evaluación hay que abor­ darla desde una perspectiva amplia y exhaustiva. La persona tiene que ser objeto de un estudio detallado. Junto a la evaluación conductual es necesa­ rio una amplia exploración clínica y la utilización de marcadores biológicos, cuando se quiere confirmar el diagnóstico, se cree necesario o se trabaja en un equipo multidisciplinar. Igualmente debemos utilizar instrumentos de screening y escalas psicométricas para evaluar otros posibles problemas asociados al consumo de alcohol como ansiedad, depresión, ajuste marital, locus de control, etc. Igualmente es útil conocer en qué estadio de cambio está el sujeto (Rollnick, Heather, Gold y Hall, 1992). Es relevante evaluar la presencia de otros trastornos que pueden estar asociados con la dependencia de alcohol en el momento de la evaluación, así como la existencia de trastornos mentales y de abuso de sustancias en el pasado. Entre los trastornos más frecuentemente asociados en varones se en­ cuentra la personalidad antisocial, otros trastornos por abuso de sustancias, trastorno depresivo mayor, agorafobia y fobia social; en mujeres, trastorno de­ presivo mayor, agorafobia, otros trastornos por abuso de sustancias y persona­ lidad antisocial (The Plinius Maior Society, 1995). También hay que evaluar otros trastornos mentales y de abuso de sustancias que hayan padecido en el pasado. Hay que tener cuidado, especialmente en personas mayores, que en ocasiones se solapa la sintomatología alcohólica con la de otros trastornos (ej., problemas de sueño, bajo deseo sexual, problemas cognitivos y de me­ moria, etc.). Así, muchas personas con alcoholismo tienen déficits cognitivos, especialmente en las áreas del razonamiento abstracto, memoria y solución de problemas (Parsons, 1999). Dado que el funcionamiento verbal suele ser normal, estos problemas no siempre son aparentes de modo inmediato. Junto a todo lo anterior hay que evaluar su grado de motivación y los recursos de que dispone. Cuando en el tratamiento también participa la pareja hay que evaluar su papel en relación al individuo y a su conducta de beber. — 108 —

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Con toda la información anterior haremos el análisis funcional y la for­ mulación clínica del caso. Todo ello lo vemos a continuación. 4.2. La entrevista conductual y la entrevista motivacional La entrevista es el primer contacto que tiene el cliente con el terapeuta. Con frecuencia el primer contacto es indirecto, a través de la esposa, de los hi­ jos, de otros familiares, amigos, etc. De ahí el que sea necesario darle estrategias adecuadas a estos familiares, cuando es el caso, para que convenzan a la perso­ na de que acuda a tratamiento o que acuda a una entrevista de evaluación, con vistas a que acepte llevar a cabo un tratamiento (Echeburúa y Corral, 1988). Los elementos que hay que cubrir en una entrevista clínica inicial los mostramos en la Tabla 4. El objetivo de la entrevista conductual es obtener aquella información relevante que nos va a permitir conocer el problema de la persona, las causas del mismo y poder planificar un adecuado plan de tra­ tamiento. A diferencia de otros tipos de entrevista, lo que conseguimos con la entrevista conductual es conocer los elementos antecedentes de la conducta, un análisis minucioso de la conducta, las variables del organismo que se rela­ cionan con ella, y los consecuentes que produce esa conducta problema (Llavona, 2008). Como cualquier tipo de entrevista es de gran relevancia el pri­ mer contacto entre el cliente, paciente o usuario y el terapeuta. Hoy es muy importante la retención del cliente en el tratamiento y entrevistas específicas, como la entrevista motivacional, se orientan específicamente a esta cuestión. Aquella información que nos va a resultar más relevante obtener se refiere a la definición clara, objetiva y evaluable de la conducta problema por la que acude a tratamiento. Se da gran relevancia a la conducta más inmediata (la realizada, por ejemplo, en la última semana o en el último mes), junto a la historia de esa conducta problema. También cómo influye ese problema en las otras esferas de la vida. Con ello podremos finalmente conocer no sólo la conducta por la que viene a tratamiento sino los proble­ mas que acarrea esa y otras conductas (ej., problemas maritales, depresión, falta de trabajo, problemas físicos, etc.). La cuantificación de la conducta problema es importante en cualquier conducta. En el caso del consumo de alcohol dicha cuantificación nos permite saber el nivel de gravedad de la adicción así como su repercusión a nivel biológico. Un aspecto importante en la parte final de la entrevista es conocer hasta qué punto la persona está dispuesta a cambiar. Esto va a estar en relación a la relevancia que tiene para esa persona su conducta, cómo le influye en su con­ texto más inmediato, qué nivel de satisfacción y reforzamiento obtiene con la misma, su grado de dependencia, historia de aprendizaje, etc. Tanto en el alco— 109 —

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holismo como en cualquier otra conducta adictiva éste es un elemento central para poder comenzar el tratamiento, para que se mantenga en el mismo y para que podamos obtener buenos resultados a corto, medio y largo plazo. 1. Orientación inicial - Introducción - Test de alcohol en el aliento - Cuestionarios breves 2. Evaluación inicial - Problemas que se presentan - Papel del uso de alcohol o de otras drogas en los problemas que se presentan - Otras cuestiones - Cómo la conducta de beber ha afectado a la pareja - Cómo la conducta de beber ha afectado a la relación 3. Evaluación del uso de alcohol y de otras drogas en el paciente - Cantidad, frecuencia, patrón de bebida - Ultima vez que bebió o consumió drogas - Duración del problema de bebida o de consumo de drogas - Consecuencias negativas de beber o de consumir drogas - Síntomas que tiene en el DSM-IV - Evaluación de las necesidades de desintoxicación 4. Evaluación de otros problemas - Síntomas psicóticos - Depresión - Ansiedad - Síndrome orgánico cerebral/daño cognitivo - Estado de su salud física 5. Evaluación de la violencia doméstica (separadamente con cada miembro de la pare­ ja) - Identificación de los episodios de agresión física - Determinación del nivel de daño o lesiones de las agresiones - Sentido de seguridad que tiene el individuo en la terapia de parejas Tabla 4. Elementos que hay que cubrir en una entrevista clínica inicial (con ambos miembros de la pareja presentes) (adaptado de McCrady, 2001)

En los últimos años se ha ido generalizando paulatinamente la entre­ vista motivacional (Miller, 1999; Miller y Rollnick, 1991; Rollnick, Miller y Butler, 2008). La motivación para el cambio es un aspecto fundamental que hay que plantear desde el primer momento en que el cliente entra en con­ sulta para hacerle la entrevista clínica. Precisamente, en las personas de­ pendientes del alcohol, un hecho habitual es que en la primera entrevista una parte de ellos no reconozca el problema, considere que bebe lo normal y por ello no ve razón para dejar de beber, o ni siquiera para reducir su con­ sumo. Si no tenemos un cliente motivado el tratamiento va a ser inútil en muchas ocasiones, lo va a abandonar a lo largo del mismo o no va a acudir a la siguiente sesión. Como dice Rodríguez-Martos (1999a) sin motivación para —

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el cambio, no hay intervención que valga. La entrevista motivacional permite abordar la cuestión de la falta de motivación en aquellos sujetos en las fases de precontemplación o contemplación. En ella se siguen varias estrategias motivacionales, las cuales han mostrado ser eficaces en favorecer el cambio de conducta. Estas serían ocho: 1) Dar información y aconsejar. Hay que proporcionarle información clara y objetiva. Es básico identificar su problema y los riesgos que tiene, explicarle el porqué de la necesidad del cambio y facilitarle la opción para hacer el cambio terapéutico. 2) Quitar obstáculos. Hay que facilitarle que pueda acudir al tratamiento, que no pueda poner excusas para no hacerlo. Conseguir una inter­ vención breve y en un periodo de tiempo corto, en vez de una lista de espera larga, facilitan que acudan y se impliquen en un tratamiento. 3) Dar diversas opciones al cliente para que pueda elegir. Es importante hacerle ver que tiene varias opciones disponibles y que él puede libremente elegir una de ellas. La sensación de que ha elegido por él mismo, sin coacciones y sin influencias externas, aumentan su motivación perso­ nal. Esto facilita no sólo asistir al tratamiento sino que mejore la adhe­ rencia al tratamiento y el seguimiento del mismo. Igualmente, en el tratamiento, es importante discutir con él las distintas opciones, metas y objetivos que se pretenden, y que él tenga un papel activo en la elec­ ción de la alternativa que se va a poner en práctica. 4) Disminuir los factores que hacen que la conducta de beber sea deseable. La conducta de beber se mantiene por consecuencias positivas. Hay que identificar estas consecuencias para eliminarlas o disminuirlas. Entre los procedimientos que se pueden utilizar para disminuirlos están la toma de conciencia de sus consecuencias peijudiciales o las contingencias sociales que disminuyen las consecuencias positivas y aumentan las negativas. Igualmente, analizar los pros y contras, costes y beneficios, etc. 5) Promover la empatia. La empatia, la escucha reflexiva, la capacidad de comprenderlo, favorece que el cliente presente menores niveles de resistencia al cambio. 6) Dar feedback. Es muy importante que el terapeuta de feedback conti­ nuo al cliente, que devuelva la información que recoge, sobre como lo ve, su situación actual, sus riesgos y sus posibles consecuencias. 7) Clarificar objetivos. Si la persona no tiene un claro objetivo el feedback proporcionado puede que no sea suficiente. Por ello los objetivos que se le planteen tienen que ser realistas, alcanzables y aceptados por el cliente. En caso contrario no los verá viables, los rechazará di-

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rectamente o no los cumplirá, con lo que no pondrá ningún aspecto motivacional de su parte para intentar conseguirlos. 8) Ayuda activa. A pesar de que siempre es el cliente quien decide o no cambiar, llevar o no a cabo un tratamiento, es importante el papel del terapeuta. Cuando el cliente no acude a tratamiento, hacerle una lla­ mada telefónica directamente o que otra persona del servicio se intere­ se porque no ha acudido a la sesión concertada, incrementan las pro­ babilidades de que acuda a tratamiento o vuelva de nuevo al mismo. En la Tabla 5 se presentan lo aspectos más relevantes de la entrevista motivacional. Principios generales de la entrevista motivacional 1. Expresar empatia 2. Desarrollar la discrepancia 3. Evitar la discusión 4. Remover la resistencia 5. Apoyar la autoeficacia Cómo promover la motivación para el cambio 1. Hacer preguntas abiertas 2. Escuchar reflexivamente 3. Reafirmación 4. Resumir periódicamente 5. Provocar afirmaciones auto-motivadoras Elementos básicos para producir la motivación para el cambio 1. Proporcionar feedback al individuo 2. Incidirle en su responsabilidad y en su libertad de elección 3. Consejo directo y claro de qué necesita cambiar y cómo hacerlo 4. Proporcionarle varias alternativas para que pueda elegir entre ellas 5. Ser empático 6. Aumentar la autoeficacia, a través de incrementar el optimismo del paciente y del terapeuta Tabla 5. Aspectos importantes de la motivación para el cambio en la entrevista motivacional (adap­ tado de Miller, 1995; Millery Rollnich, 1991 y Millery Sánchez, 1994)

4.3. Observación y autoobservación Históricamente la observación era el método de evaluación más rele­ vante de la terapia y modificación de conducta en sus inicios. Conforme fue transcurriendo el tiempo, y por motivos de costes, cobró más relevancia la autoobservación, mediante autorregistros. Con al autorregistro sabemos fá­ cilmente en qué ocasiones la persona bebe, con quién, cuándo y cómo bebe. Una vez detectados éstos, el modo de manejarlos es (Hester, 1995): evitar beber en la presencia de un antecedente particular (ej., después de discutir con la esposa); limitar la cantidad de tiempo o dinero disponible para beber; saber que beber en exceso es especialmente probable en situaciones particu­ lares, de ahí la necesidad de tomar precauciones en ellas; y, encontrar modos — 112 —

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alternativos de afrontarme rito con antecedentes particulares, tales como la ira o la frustración. Un ejemplo de autorregistro se presenta en la Tabla 6. Cuando la persona lleva varias semanas haciéndolo es ya probable que haya automatizado la habilidad de autorregistrar y la adherencia al mismo se mantendrá. Cuando lo cumplimenta unos días sí y otros no, cuando tie­ ne muchos episodios de pérdida de control, cuando da excusas para no cubrirlo, es claro que la adherencia no es buena, y quizás haya que valorar volver a la fase anterior de incrementar la motivación para el cambio. Día

Hora

Tipo de bebida Cantidad Unidades Lugar de bebida dónde (vino, cerveza, (N°) combinados) copa, vaso estándar bebe

Con Indique cualquier quién pensamiento o sentimiento, bebe antes y después de beber

Tabla 6. Ejemplo de autorregistro

4.4. Cuestionarios de evaluación del consumo de alcohol o variables relacionadas Siguiendo a Becoña y cois. (2011), los principales cuestionarios para la evaluación del consumo de alcohol y variables relacionadas, son: Evaluación General del Alcoholismo Crónico (CAGE; Mayfield, McLeod y Hall, 1974, validación española de Rodríguez-Martos, Navarro, Vecino y Pérez, 1986). Es un instrumento de cribado que permite detectar pacientes con posible dependencia al alcohol. Consta de 4 preguntas con formato de res­ puesta dicotómica (si, no), que ha mostrado amplia especificidad (100% o cercano al mismo) y un valor predictivo del 93% (San y Torrens, 1994). Es muy utilizado en Atención Primaria para el screening de alcoholismo por su brevedad (4 ítems) pero se deben intercalar las preguntas dentro de una entrevista más amplia para evitar que la persona ponga en marcha resistencias para reconocer el problema. Test de Identificación de Trastornos por el Uso de Alcohol (AUDIT; Saunders, Aasland, Babor, de la Fuente y Grant, 1993, adaptación española de Contel, — 113 —

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Gual y Colom, 1999). Cuestionario elaborado bajo los auspicios de la OMS para disponer de un instrumento de detección del consumo abusivo de al­ cohol, rápido, fácil, fiable y comparable entre países. Consta de 10 ítems con cuatro alternativas de respuesta y evalúa la presencia de consumos de riesgo de alcohol y la sospecha de dependencia. Existe una versión redu­ cida que recoge los tres primeros ítems del AUDIT: el Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption questions (AUDIT-C) (Bush, Kivlahan, McDonell, Fihn y Bradley, 1998). Cuestionario Breve para Alcohólicos (CBA; Feuerlein, 1976, adaptación espa­ ñola de Rodríguez-Martos, 1999a). Evalúa la presencia de síntomas físicos, pensamientos sobre el consumo de alcohol, posibles antecedentes de la in­ gesta y consecuencias de la misma. Es más amplio que los anteriores pero no evalúa la frecuencia de consumo. Interrogatorio Sistematizado de Consumos Alcohólicos (ISCA; Gual, Contel, Se­ gura, Ribas y Colom, 2001). Diseñado en nuestro medio, el objetivo es la detección precoz de bebedores de riesgo en Atención Primaria. Consta de 3 preguntas del tipo cantidad-frecuencia para evaluar los consumos de al­ cohol teniendo en cuenta tanto los patrones regulares como irregulares de consumo semanal. La primera pregunta explora el consumo de alcohol, la segunda la frecuencia de consumo y la tercera las variaciones de consumo entre días laborales y festivos. Test de Alcoholismo de Munich (Munich Alcoholism Test, MALT; Feuerlein, Küfner, Ringer y Antons, 1979, adaptación española de Rodríguez-Martos y Suárez, 1984). Es un instrumento que sirve para hacer diagnóstico diferen­ cial y para confirmar las sospechas de alcoholismo después de haber utiliza­ do instrumentos más cortos como el CAGE o el CBA. Consta de dos partes. El MALT-O es la parte objetiva del instrumento, que completa el médico durante la exploración del paciente. Consta de siete ítems que se cubren a partir de la exploración clínica, análisis de laboratorio y anamnesis. La otra parte, el MALT-S, es la parte subjetiva del cuestionario. Consta de 24 ítems en el cuestionario original y de 26 en la versión española de RodríguezMartos y Suárez (1984). En ellos se evalúa la conducta de consumo de alco­ hol, aspectos psicológicos, somáticos y sociales referidos a la dependencia alcohólica y centrados en los últimos dos años. Es un instrumento con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 80%. Escala Multidimensional de Craving de Alcohol (EMCA; Guardia y cois., 2004). Consta de 12 ítems agrupados en dos factores denominados: desinhibición conductual y deseo. El craving, o deseo de consumo, es un concepto clave en drogodependencias y su evaluación permite tanto el diseño de la inter­ — 114 —

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vención dirigida al cese del consumo como la planificación de la preven­ ción de recaídas. Obssessive Compulsive Drinking Scale (OCDS; Antón, Moak y Latham, 1995, va­ lidado en España por Rubio y López, 1999). Consta de 14 preguntas que se agrupan en torno a la preocupación por la bebida (componente obsesivo) y consumo (componente compulsivo). Sin embargo, el análisis factorial del instrumento no refleja esos dos factores en nuestro medio. Perfil Global del Bebedor (Comprehensive Drinking Profile; Miller y Marlatt, 1984, validación española de García-González, 1991). Consta de 3 módulos: (1) variables de identificación (edad y residencia, estatus familiar, estatus labo­ ral, historia educativa), (2) patrón y conductas relacionadas con el consumo de alcohol (inicio del problema, factores desencadenantes, hábitos familia­ res, pautas de consumo, bebidas preferidas, expectativas ante el alcohol, problemas bio-psico-sociales derivados del consumo, etc.) y, (3) motivacio­ nes hacia el tratamiento y expectativas ante el resultado de la terapia. Inventario de Situaciones de Bebida (Annis y Graham, 1992). Son 100 ítems que recogen diferentes situaciones de alto riesgo clasificadas en las dimensiones del modelo de prevención de recaídas clásico de Marlatt y Gordon (1985): (a) determinantes intrapersonales: emociones desagradables, malestar físico, esta­ dos emocionales positivos, comprobación de control personal, urgencias y tentaciones; y (b) determinantes interpersonales: conflictos con otros, presión social para beber y situaciones agradables con los demás. Se obtiene un perfil del paciente en el que se indica el tipo de situaciones de alto riesgo a las que se tiene que prestar una mayor atención porque indican una mayor inseguridad por su parte para hacerles frente. Inventario de Habilidades de Afrontamiento (Litman, Stapleton, Oppenheim y Peleg, 1983; adaptado en España por García y Alonso, 2002). Listado de 36 estrategias utilizadas para evitar la recaída. Se agrupan en cuatro facto­ res: estrategias conductuales de evitación, de distracción, de búsqueda de apoyo social y otras estrategias cognitivas como pensar en las consecuencias negativas que pueden derivarse del consumo o pensar en las consecuencias positivas derivadas del mantenimiento de la abstinencia. Se exploran con­ ductas cognitivas y conductuales de carácter personal así como las referidas a recursos del medio como las redes de apoyo social. A la persona se le pide que indique la frecuencia con la que ha utilizado cada una de las estrategias para afrontar las diferentes situaciones de riesgo en el último año. Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island (The University of Rhode Island Change Assessment Scale, URICA; McConnaugy, Prochaska y Ve— 115 —

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licer, 1983). Es un cuestionario de 32 ítems que proporciona puntuaciones en cuatro escalas que se corresponden con los estadios de cambio: precontemplación, contemplación, acción y mantenimiento. SOCRATES (Stages of Change and Treatment Eagemess Scales; Miller y Tonigan, 1996). Surgió como una alternativa al URICA en población con dependencia del alcohol. Sin embargo, este instrumento también se ha utilizado para la evaluación de la preparación para el cambio en tabaquismo y en la adicción a otras drogas. Consta de 19 ítems y contiene tres escalas: ambivalencia, re­ conocimiento y emprendimiento de cambios, que representarían el proceso motivacional distribuido en un continuo. Cuestionario de Preparación para el Cambio (Readiness to Change Questionnaire; Rollnick, Heather, Gold y Hall, 1992, adaptación española de RodríguezMartos y cois., 2000). Consta de 12 ítems y en él se describen tres estadios motivacionales (precontemplación, contemplación y acción), cada uno de los cuales está representado por 4 ítems. En la versión española se han seña­ lado dificultades de comprensión. Junto a los instrumentos anteriores también podemos utilizar, o debe­ remos utilizar según los casos, cuestionarios para evaluar la personalidad, déficits cognitivos, inteligencia, trastornos de personalidad, etc. 4.5. Evaluación del funcionamiento físico y social Además de todos los aspectos previos que hemos visto de la evaluación, desde el punto de vista psicológico, no podemos olvidar que el consumo de alcohol tiene con frecuencia consecuencias negativas en otros ámbitos del individuo, tales como la salud física, el ámbito familiar, laboral, económico, problemas con la justicia, etc. Con la evaluación obtenemos una valoración global del individuo, que permite establecer un pronóstico de qué se puede hacer, cómo y cuándo. De este modo, la evaluación se convierte en un punto esencial de todo el proceso terapéutico al permitir definir y ajustar el mejor tratamiento interdisciplinar para cada caso. Como un ejemplo, en el DSM-IV-TR se consideran cinco ejes en los que hay que evaluar al individuo, lo que muestra la necesidad de tener en cuenta tanto los aspectos del funcionamiento psicopatológico como los del funcionamiento cotidiano y adaptativo-desadaptativo del individuo. 4.6. Pruebas biológicas Existen varios índices para evaluar el nivel y gravedad del consumo de alcohol. Entre los marcadores biológicos en plasma se utiliza la gamraa— 116 —

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glutamiltranspeptidasa (GGT), la transaminasa glutamitocooxalacética (GOT o AST), la transaminasa glutamicopirúvica (GPT o ALT), el volumen corpuscu­ lar medio (VMC), el colesterol HDL, los triglicéridos, el ácido úrico y el cocien­ te GOT/GPT < 1, entre los más importantes (Ponce, Jiménez-Arriero y Rubio, 2003). También se puede detectar el nivel de alcohol en aliento y saliva. 4.7. Evaluación conductual, análisis funcional, formulación del caso y plan de tratamiento El objetivo de la evaluación conductual es disponer de aquella infor­ mación del individuo y de su problema que nos permita realizar el análisis funcional, la formulación del caso y plantear el plan de tratamiento. Lo que se pretende, en suma, es formular con toda la información descriptiva de que disponemos, de una formulación de hipótesis en el sentido funcional, para que podamos poner en relación los distintos acontecimientos de la vida del individuo y de sí mismo en relación con el problema que tiene, de tal modo que podamos conocer los elementos antecedentes de su con­ ducta, las variables del organismo, la clara definición de su conducta y los elementos consecuentes (Llavona, 2008). Dentro del análisis funcional de la conducta el elemento central es la respuesta o respuestas que analizamos, en este caso la conducta de consumo de alcohol. Las respuestas se analizan teniendo en cuenta distintas dimen­ siones (motora, cognitiva y psicofisiològica), que interaccionan entre sí. La dimensión motora se caracteriza por la pauta específica de consumo de al­ cohol (tipo de alcohol, forma de consumo, cantidad, gasto diario, etc.) y la conducta de búsqueda (cómo y dónde obtiene el alcohol). El sistema cogni­ tivo de la respuesta abarca la conducta verbal, tanto sea interna como exter­ na, así como la representación de imágenes. La conducta verbal externa se refiere a los contenidos del lenguaje hablado referido a la conducta en es­ tudio, en este caso al consumo de alcohol; la interna incluye las expectativas que tiene el paciente sobre los efectos del alcohol, el estilo atribucional, los pensamientos automáticos antes, durante y después de consumir, las creen­ cias irracionales (p. ej., cuando el paciente cree que está curado una vez pasado el síndrome de abstinencia), la autoimagen (cómo se ve a sí mismo, cómo le ven los demás y cómo le gustaría verse), etc. El sistema psicofisiolò­ gico atañe a las respuestas fisiológicas que se experimentan durante la con­ ducta de búsqueda y antes, durante y después de la conducta de bebida. El último componente del análisis funcional que nos permite formular el caso se refiere a los estímulos consecuentes de las respuestas, que como su misma palabra indica son los estímulos que siguen a las respuestas y que harán en el futuro que la probabilidad de su aparición aumente (refuerzos) o disminuya — 117 —

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(castigos). En uno u otro caso puede ser debido, bien a las consecuencias exter­ nas, o bien a las respuestas del propio organismo. Por tanto, las consecuencias del consumo de alcohol pueden ser positivas y negativas. Es importante hacer un análisis de las mismas a corto y a largo plazo, ya que cambian en función de la dimensión temporal en que las situemos. Así, por ejemplo, cuando la depen­ dencia del alcohol está en su fase inicial, las consecuencias son de tipo positivo (sabor agradable del alcohol, euforia, bienestar, locuacidad, etc.; reforzamiento positivo). A medida que se va consolidando el hábito las consecuencias negati­ vas son más destacables (por ejemplo, problemas familiares, enfermedades físi­ cas, pérdida de trabajo, etc.). No hay que olvidarse del papel del reforzamiento negativo (consumir alcohol para evitar los efectos negativos del síndrome de abstinencia, que desaparece con dicho consumo). La formulación del caso nos va a facilitar diseñar el tratamiento. Al co­ nocer las variables que mantienen el problema se hace mas fácil el diseño de los componentes terapéuticos para cada aspecto del problema que tiene que ser cambiado (ej., adicción, problemas en el trabajo, estrés familiar, etc.). Ello también nos facilita el modo de realizar la intervención, empezando por lo más inmediato y urgente. Tampoco se debe olvidar que el proceso de evalua­ ción conductual va unido al tratamiento, de ahí que la misma debe continuar a lo largo del mismo. Con ello podremos confirmar o rechazar las hipótesis que nos hemos planteado sobre la naturaleza del problema, los factores de mantenimiento y la evolución del tratamiento a nivel de resultados una vez que lo vamos aplicando a lo largo del tiempo. Se da por hecho que el trata­ miento se va a basar en la evidencia científica que existe sobre el problema en cuestión (Becoña, 1998; Becoñay cois., 2008) como para los otros problemas asociados con los que pueda presentarse el problema de dependencia del alcohol (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000). 5. REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS El modelo cognitivo-conductual en el tratamiento del alcoholismo asume que el alcohol es un poderoso reforzador capaz de mantener la au­ toadministración de alcohol, dependiendo la misma del contexto histórico y ambiental actual de la disponibilidad de la sustancia (Monti y cois., 2002; Tucker, Vuchinich y Downey, 1992). Este modelo es distinto del modelo clá­ sico de enfermedad. Este se va a centrar en la abstinencia y en el manteni­ miento de la abstinencia para toda la vida, mientras que el modelo conduc­ tual se va a centrar en cambiar las conductas que están en relación directa con el consumo de alcohol. En el modelo conductual se atribuye responsa­ bilidad al individuo de su problema y, por tanto, de su cambio. — 118 —

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El objetivo del tratamiento conductual se dirige a disminuir la preferen­ cia del cliente por el alcohol, al tiempo que se incrementa su preferencia por otras actividades que van a posibilitar mantener un funcionamiento adaptativo a largo plazo. Al entenderse el abuso del alcohol dentro de un continuo de uso-abuso, el objetivo del tratamiento se orienta a cambiar aquellas conductas relacionadas con el consumo de alcohol y, para algunos individuos, puede ser posible entrenarlos en un uso de la sustancia -como así hacen muchos ciu­ dadanos- no problemática. Es lo que se ha llamado el beber controlado (Buceta, 1987; Miller y Hester, 1986; Sobell y Sobell, 1978). Éste no es el único y deseable objetivo terapéutico. Es otro objetivo terapéutico más (Calvo, 1983), que va a depender de la evaluación conductual del problema (Echeburúa y Corral, 1988b), recursos del cliente y aceptación personal, familiar y social de tal objetivo y de la viabilidad del mismo. También debemos destacar que los tratamientos cognitivo-conductuales se llevan a cabo en el propio medio del individuo y no en régimen hospi­ talario, aunque a veces, para la desintoxicación puede ser preciso una corta estancia hospitalaria (Echeburúa y Corral, 1988a), o un internamiento por sus problemas de tipo físico (Guardia, 2011). Actualmente, en el tratamiento psicológico de la dependencia del alco­ hol pueden diferenciarse dos grandes bloques de intervenciones: aquellas dirigidas a la abstinencia y aquellas dirigidas a entrenar al bebedor para que beba de un modo no peligroso, de un modo controlado, el denominado «beber controlado». Los tratamientos para un tipo y otro de intervención se analizan a continuación. 5.1. Tratamientos orientados a la abstinencia Las revisiones más recientes, sobre la eficacia de los tratamientos psi­ cológicos para el alcoholismo (ej., Finney, Wilbourne y Moos, 2007; Hes­ ter y Miller, 2003; Kadden, 2001; Klebber y cois., 2006; Mann y Hermann, 2010; Miller y Wilbourne, 2001; Powers, Vedi y Emmelkamp, 2008), indi­ can que los tratamientos que han mostrado ser útiles para el tratamiento del alcoholismo son la terapia motivacional, el entrenamiento en habili­ dades sociales, el entrenamiento en autocontrol, la aproximación de re­ forzamiento comunitario, la terapia marital conductual, la terapia aversiva (náusea, shock eléctrico y sensibilización encubierta), la prevención de la recaída, la terapia cognitiva, el entrenamiento en manejo del estrés, etc., entre las más importantes. En la Tabla 7 indicamos la evidencia sobre las mismas. — 119 —

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Holder y cois. Miller y cois. Finney y col. Miller y col. (2002) Modalidad (1991) (1998) (1996) Muestras clínicas Entrenamiento en habilidades sociales 1 2 1 2 Entrenamiento en autocontrol 2 10 6 8 Consejo motivacional breve 3 7 1 3 Terapia marital conductual 4 3 5 4 Reforzamiento comunitario 5,5 1 3 2 Entrenamiento en manejo del estrés 5,5 5 11 10 Aversión, sensibilización encubierta 7 8,5 8 7 Terapia marital, otras 8 4 10 11 Terapia cognitiva 9,5 11 7 5 Hipnosis 9,5 15 12 12 Aversión, shock eléctrico 11 8,5 9 9 Aversión, náusea 12 6 4 6 Intervenciones confrontativas 13 13 13 13 Lecturas y películas educativas 14 12 15 14 Consejo general 15 14 14 15 Tabla 7. Rango de efectwidad de las distintas terapias psicológicas en el alcoholismo, siguiendo distintas revisiones (adaptado de Finney y cois., 2007)

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Junto a ellas, se aplica un amplio conjunto de técnicas para aquellos otros problemas asociados al alcoholismo, algunos de los cuales ya se infieren por las técnicas de intervención anteriores (p. ej., terapia marital conductual) y otros son frecuentes en ellos (p. ej., depresión y ansiedad), lo que exige la interven­ ción con las técnicas psicológicas habituales para esos otros problemas. Tampo­ co podemos olvidar las técnicas para el incremento de la motivación (Miller y Rollnick, 1991), para el comienzo del tratamiento y a lo largo del mismo. 5.1.1. Terapia aversiva La terapia aversiva tiene como objetivo reducir o eliminar el deseo del individuo por el alcohol (Rimmele, Howard y Hilfrink, 1995; Miller y Hester, 1986). Para ello se utilizan distintos estímulos o imágenes para conseguir una respuesta condicionada negativa a los indicios asociados con la bebida, como el color, el sabor y el olor. Los procedimientos aversivos fueron los primeros que se utilizaron en el tratamiento del alcoholismo. Ya Kantorovich, en 1929, aplicó terapia aversiva en forma de shock eléctrico como estímulo aversivo para tratar a los alcohólicos. Emparejaba la vista, el olfato y el sabor de una gran variedad de bebidas alcohólicas con una descarga eléctrica. Junto al shock eléctrico se ha utilizado la aversión química para produ­ cir náusea, la aversión olfativa y la aversión encubierta a través de la imagi­ nación. Otros procedimientos, como el de la parada respiratoria, mediante Anectine, llevan décadas sin usarse y, los otros, apenas se utilizan excepto la sensibilización encubierta. La sensibilización encubierta, propuesta por Cautela (1970), es un procedi­ miento en donde una consecuencia imaginaria altamente aversiva, previamente evaluada por el cliente como ansiógena, se hace contingente con una conducta desadaptativa de aproximación al alcohol. Este estímulo puede ser relevante o irrelevante al problema. Los vómitos han sido la consecuencia aversiva encubier­ ta más frecuentemente empleada; otros estímulos comunes son lombrices, ratas, arañas y gusanos. A veces también se incluyen procedimientos de alivio de aver­ sión en los que el cliente finaliza las escenas desagradables contingente con la imaginación de una respuesta apropiada, tal como rechazar la bebida. Para su aplicación es necesario que la persona esté sobria y que no ten­ ga problemas que desaconsejen su uso (p. ej., trastornos gastrointestinales, enfermedad cardíaca, depresión severa, psicosis). Antes de su aplicación hay que explicarle las reacciones que va a notar y la posible aparición de náusea y miedo a lo largo de la misma. En una variación de este procedimiento, la sensibilización asistida, se le presenta también un olor desagradable para así incrementar la sensación de — 121 —

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náusea. Es poco frecuente que lleguen al vómito. En caso de que se aprecie que puede tener náuseas se suspende la sesión. Aunque se pueden utilizar otras es­ cenas, es la náusea la que se utiliza predominantemente. Otra variante, aunque poco utilizada, es la sensibilización emotiva, en la cual se presentan escenas dis­ tintas a la náusea, pero con el objetivo de que le produzcan una gran emoción o descarga de sentimientos, como disgusto, turbación, ansiedad u horror. En el procedimiento habitual de la sensibilización encubierta se elaboran varias escenas de bebida habituales del cliente (Rimmele y cois., 1995), que luego se emparejarán con la escena aversiva (náusea). Igualmente se presentan escenas de escape y evitación. En las escenas de escape se presentan alternativas sin bebida, a continuación de la escena aversiva, como vaciar la bebida o aban­ donar la situación de bebida, junto a sugerencias de alivio y autoestima. En la de evitación se le presentan al paciente alternativas de bebida, previas a que éste llegue a experimentar ninguna reacción desagradable o aversiva. Incluye, como en el caso anterior, sugerencias de alivio y autoestima. Es importante incluir un amplio rango de situaciones de bebida, así como un amplio rango de bebidas, dado que el cambio en una respuesta (aversión con­ dicionada al sabor) no influye en otras si no se incluyen en el procedimiento. Las sesiones suelen realizarse dos veces por semana, con una duración de 60 minutos cada una. La duración de cada escena es de unos 8 minutos, permitiendo pre­ sentarse de 6 a 8 escenas por sesión. Cuando se aplica este procedimiento suelen ser suficientes 8 sesiones, junto a las sesiones adicionales de mantenimiento, en donde se vuelve a aplicar el procedimiento una vez por mes, junto al seguimiento y sin olvidar la intervención en otras áreas cuando es necesario. A pesar de que los procedimientos encubiertos han recibido varias críticas (p. ej., Martos y Vila, 1982), en el tratamiento del alcoholismo la sensibilización encubierta obtiene buenos resultados (Finney y cois., 2007) cuando se aplica dentro de un paradigma de condicionamiento clásico (Elkins, 1991a, 1991b), y se combina con otras estrategias para otros problemas asociados (Rimmele y cois., 1995). Además, esta técnica tiene como gran ventaja la de ser segura, fácil de aplicar e incorpora estímulos de la vida cotidiana del paciente. 5.1.2. Entrenamiento en habilidades sociales y en habilidades de afrontamiento Muchas personas con dependencia del alcohol carecen de adecuadas habilidades interpersonales e intrapersonales, carencia de habilidades para controlar su estado emocional sin acudir al alcohol, carencia de habilidades para manejar su relación de pareja, con los hijos, en el trabajo, etc. El en­ trenamiento en habilidades sociales ha surgido basado en los estudios que han mostrado que si exponemos a los bebedores sociales intensivos a situa— 122 —

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dones interpersonales estresantes, éstos consumirán menos alcohol si se les proporciona una estrategia de afrontamiento alternativa. Igualmente se ha encontrado que las situaciones de recaída se dan cuando existe frustración e incapacidad de expresar ira, incapacidad de resistir la presión social, es­ tado emocional negativo intrapersonal, incapacidad de resistir la tentación intrapersonal a beber, entre las más importantes (Marlatt y Gordon, 1985). Actualmente, el entrenamiento en habilidades sociales está considerado como de los más efectivos, y como uno de los primeros de elección en el tra­ tamiento psicológico de la dependencia del alcohol (Finney y cois., 2007; Mann y Hermann, 2010; Monti y cois., 2002). El entrenamiento en habilidades sociales parte del modelo de aprendi­ zaje cognitívo social y es resultado de los datos de investigación, de la práctica clínica y de la evaluación de la eficacia de estas estrategias aplicadas al trata­ miento del alcoholismo, bien solas o en combinación con otras técnicas de tratamiento (Monti y cois. 2002). Actualmente, éste suele ser un componente de muchos programas de tratamiento de amplio espectro, es uno de los ele­ mentos que está en casi todos los programas de tratamiento del alcoholismo y es una estrategia básica para la prevención de la recaída, de ahí su utilidad no sólo en el tratamiento, sino en el mantenimiento de la posterior abstinencia. Existen distintos programas de tratamiento generales (ver Caballo, 1996), aunque para el alcoholismo destaca el de Monti y cois. (2002), tratamiento bien evaluado (en el proyecto MATCH entre otros) y que está además manualizado. Así, en el proyecto MATCH utilizaron el manual de Kadden y cois. (1992). Este tratamiento se dirige tanto a las habilidades sociales e interpersonales como a las habilidades intrapersonales. Las primeras van dirigidas a interaccionar en el ambiente del sujeto con personas para él relevantes (utilizándose el entrena­ miento en habilidades de comunicación). Las habilidades intrapersonales es­ tán dirigidas a que la persona sea capaz de hacer frente a sus urgencias a beber y a afrontar sus estados emocionales que le pueden llevar a beber. En este caso se utiliza el manejo cognitivo-conductual del estado de ánimo para, a través del mismo, enseñarle habilidades intrapersonales, junto a la exposición a indicios con habilidades de afrontamiento para las urgencias a beber, en este caso para que sean capaces de afrontar exitosamente sus urgencias a beber cuando están expuestos a indicios de bebida externos o internos. La última versión del manual de Monti y cois. (2002) considera que éste es un tratamiento comprensivo de habilidades de afrontamiento, basado en la perspectiva del aprendizaje cognitivo-social. En el mismo se utiliza un amplio grupo de técnicas de aprendizaje como el ensayo de conducta, modelado, rees­ tructuración cognitiva, instrucción didáctica, exposición a señales con o sin en­ trenamiento en habilidades de afrontamiento, las cuales pueden ser utilizadas — 123 —

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tanto por el individuo como por su red social o su red de apoyo, como métodos de afrontamiento alternativos a las demandas de la vida sin precisar consumir alcohol u otras sustancias adictivas. Le dan una gran importancia al estrés y a los eventos vitales como disputas cotidianas; preocupaciones familiares, laborales o comunitarias; y el estilo de vida individual. También consideran que esto pue­ de estar influenciado por la vulnerabilidad a los estresores de tipo biológico o genético; déficits o excesos conductuales resultado de la historia de aprendiza­ je social del individuo y demandas situacionales importantes. El tratamiento puede aplicarse individualmente o en grupo. Consta de 12 sesiones, con una frecuencia semanal y una duración de 90 minutos cada sesión. Los temas no se discuten de manera rígida sino que se introducen en función del grupo. En la Tabla 8 indicamos los mismos, los cuales agrupa en: habilidades interpersonales, habilidades intrapersonales, tratamiento de exposición a indicios con entrenamiento en afrontamiento de las urgen­ cias a beber o craving, y patología dual. En él se entrena al individuo en una amplia variedad de habilidades de afrontamiento, todas ellas orientadas a incrementar sus habilidades individuales, mejorar su red de apoyo social, controlar la presión social al consumo, manejar su estado de ánimo, afron­ tar directamente las situaciones de riesgo, manejar la patología dual, etc. 5.1.3. Programas multicomponente o de amplio espectro Dentro de los programas multicomponente o de amplio espectro des­ tacaríamos dos: el entrenamiento en autocontrol conductual y la aproxima­ ción de reforzamiento comunitario. Entrenamiento en autocontrol conductual El entrenamiento en autocontrol conductual es un procedimiento bien in­ vestigado, con uno de los mejores nivel de eficacia (Finney y cois., 2007) y que. tiene la ventaja de que sirve tanto para entrenar a la persona dependiente del alcohol para que consiga la abstinencia como el beber controlado con el mismo (Hester, 2003), pudiendo ser aplicado individualmente, en grupo, e incluso en formato de autoayuda (p. ej., Miller y Muñoz, 2005; Robertson y Heather, 1986). Pretende que sea la persona la que conozca su propia conducta, sea capaz de analizarla y tener estrategias adecuadas para hacerle frente en las situaciones pro­ blemáticas. Viene a ser un procedimiento educativo, en donde el terapeuta va introduciendo los distintos componentes en cada sesión y el cliente realiza las tareas para casa, para adquirir las habilidades de autocontrol de su conducta. El paciente en este programa tiene un papel activo importante, siendo él el que tie­ ne que ir tomando las distintas decisiones a lo largo del tratamiento, con la ayuda del terapeuta, pero en último caso él es el «responsable» del cambio. — 124 —

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I. Habilidades interpersonales - Comunicación no verbal. - Introducción a la asertividad. - Habilidades de conversación. - Dar y recibir feedback positivo. - Habilidades de escucha. - Proporcionar críticas constructivas. - Recibir críticas por no beber - Resolver problemas de relación. - Desarrollar redes de apoyo social. II. Habilidades intrapersonales a) Habilidades específicas para afrontar las causas intrapersonales de beber - Manejo de las urgencias a beber. - Manejo de la ira. - Manejo de los pensamientos y del estado de ánimo negativos. - Planificación ante situaciones de crisis, eventos vitales o cambios en la vida. b) Estrategias generales de modificación del estilo de vida - Entrenamiento en solución de problemas. - Incremento de las actividades agradables. - Evitar las situaciones de alto riesgo a través de la toma de decisiones más inteli­ gente (las decisiones aparentemente irrelevantes). III. Tratamiento de exposición a indicios con entrenamiento en afrontamiento de las ur­ gencias a beber o craving a) Objetivos - Ayudar a los clientes a reducir la fuerza de las reacciones internas. - Practicar, utilizando habilidades de afrontamiento, cuando el estado de activa­ ción se produce por dichos indicios. b) Objetivos que se pretenden conseguir con el tratamiento de exposición a indicios - Introducirle el procedimiento y su racionalidad para reducir sus urgencias a beber. - Exposición a la bebida. - Dirigir la escena de exposición imaginaria. - Practicar las habilidades de afrontamiento ante la urgencia durante la exposición. - Estrategias de afrontamiento específicas para las urgencias. - Demora pasiva y demora como una estrategia cognitiva. - Consecuencias negativas de beber. - Consecuencias positivas de la sobriedad. - Comida o bebida alternativa. - Conductas alternativas. TV. La patología dual - Depresión. - Trastornos de ansiedad. - Trastornos psicóticos. - Trastornos de personalidad. - Dependencia del tabaco. Tabla 8. Elementos del tratamiento cognitivo conductual de entrenamiento en habilidades de ajiotitamiento de Monti y cois. (2002) ,i~'

Varios de estos tratamientos han sido publicados en forma demariuá-: les de autoayuda o de manuales terapéuticos (Miller y Muñoz, 2005VRober­ tson y Heather, 1986; Sánchez-Craig, 1984 y 1993; y Sobell y Sqbell, -1993). Las técnicas que incluye son: — 125 —

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a) Autoobservación de la conducta, para el análisis de su conducta de beber. Con ello se consigue que la persona dirija su atención a la be­ bida y así modere su consumo. Además, esta información nos facilita reconstruir la situación de bebida en la sesión de tratamiento. b) Planificación de objetivos a conseguir. El objetivo puede ser tanto la abstinencia como el beber controlado. Tanto en un caso como en otro es necesario pasar por un periodo de sobriedad, lo que fa­ cilita conocer tanto el nivel de motivación para el cambio como las estrategias que tiene el individuo, y aquellas que precisa aprender para mantenerse abstinente o para controlar su consumo de alco­ hol dentro de límites normales. c) Manejo del consumo, a través de la técnica de control de estímulos para eliminar los estímulos ambientales (antecedentes) asociados con el mal uso del alcohol. Con al autorregistro sabemos fácilmente en qué ocasiones bebe, con quién, cuándo y cómo bebe. Una vez de­ tectados éstos, el modo de manejarlos es (Hester, 2003): evitar beber en la presencia de un antecedente particular (p. ej., después de discu­ tir con la esposa); limitar la cantidad de tiempo o dinero disponible para beber; saber que beber en exceso es especialmente probable en situaciones particulares, de ahí la necesidad de tomar precauciones en ellas; y, encontrar modos alternativos de afrontamiento con ante­ cedentes particulares, tales como la ira o la frustración. d) Modificación de la topografía o del patrón temporal de uso del alcohol para así minimizar la intoxicación u otras consecuencias negativas. Aquí hay que incluir el entrenamiento en cómo beber y qué beber, tal como beber más lentamente, espaciar las bebidas en­ tre sorbo y sorbo, beber menos cantidad, mezclar la bebida alcohó­ lica con agua, hielo o soda, tomar bebidas sin alcohol entre bebidas alcohólicas, etc. (ver Tabla 9). e) Modificación de las consecuencias del consumo del alcohol y de las conductas relacionadas, reforzando la reducción del consumo del alcohol e incrementando su implicación en conductas adaptativas. Es importante que la persona conozca que beber le produ­ ce consecuencias, tanto positivas como negativas, la satisfacción de necesidades que obtiene con él, su utilización como estrategia de afrontamiento y de solución de problemas, etc. f) Elaborar un sistema de refuerzos en función de la consecución de los objetivos. Es importante que la consecución de los objetivos pro­ puestos, la abstinencia o el beber moderado, esté enmarcado en un sistema de refuerzos. Estos deben ser realistas, seleccionados de su medio natural y que le sean realmente reforzantes. — 126 —

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g) Aprendizaje de habilidades de afrontamiento alternativas. Aquí se incluiría el entrenamiento en rechazar ofrecimiento de bebidas, habilidades asertivas, etc. - Dosifícate (p. ej., bebe como máximo 2 unidades/día) - Toma tragos más cortos - Deja el vaso en la mesa entre trago y trago - Estate ocupado, ¡No te limites sólo a beber! - Cambia de bebida, pasa de bebidas con alta a baja graduación - Bebe por el sabor de la bebida, no por beber mucha cantidad - No bebas cerveza y licores juntos - Si bebes licores, diluyelos para tomar menos cantidad y en más tiempo - Ten cuidado con ir de rondas y que te hagan beber más de lo que deseas - Prueba a tomar bebidas sin alcohol entre bebidas alcohólicas, para así ingerir menos alcohol - Hazte un bebedor lento, ¡es un buen objetivo! Tabla 9. Reglas para beber de un modo moderado (Adaptado de Robertsony Heather, 1987)

Un ejemplo de programa de tratamiento de autocontrol conductual es el de Hester (1995), que consta de 8 sesiones de 90 minutos de duración, en grupos de 8 a 10 personas, con sesiones adicionales mensuales a lo largo de los siguientes seis meses. Aunque este tipo de tratamiento ha sido utilizado tanto para bebedores sociales como para los altamente dependientes, hay algunos pacientes en los que tiene poca utilidad, especialmente en aquellos que tienen una severa dependencia del alcohol, tienen pocas habilidades o su capacidad cognitiva está deteriorada (Hester, 1995). De ahí que tanto en éste como en cualquier otro tratamiento debemos aplicar la intervención que se adecúa más a cada persona concreta. Aproximación de reforzamiento comunitario La aproximación de reforzamiento comunitario es un tratamiento conductual de amplio espectro para el problema de abuso de sustancias, y con amplia evidencia de su eficacia (Finney y cois., 2007; Miller y Wilbourne, 2002; Roozen y cois., 2004) y que se orienta a cambiar el estilo de vida relacionado con el consumo de la sustancia. La misma surge de Hunt y Azrin (1973), quienes llevaron a cabo un programa de tratamiento ope­ rante comprensivo para alcohólicos, con el objetivo de reducir su ingestión de alcohol e incrementar su funcionamiento adaptatativo. El programa inicial incluía entrenamiento en solución de problemas, terapia familiar conductual, consejo social y entrenamiento en búsqueda de trabajo para los pacientes desempleados. El programa se centra, por tanto, en aspectos familiares, sociales, laborales y recreativos, con el objetivo de reforzar la so­ briedad. Es un programa orientado básicamente a la abstinencia aunque también puede ser utilizado para el beber controlado. Se centra en cambiar — 127 —

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las contingencias del ambiente, incluyendo técnicas motivacionales y el uso del reforzamiento positivo. Con posterioridad, Azrin (1976) incorporó otros componentes como el disulfiram, un sistema de «camaradería», y autorregistro diario del esta­ do emocional del paciente para evitar la recaída. En la actualidad tiene los siguientes componentes (Meyers y Smith, 1995; Miller, Meller y Hiller-Sturmhófel, 1999; Sisson y Azrin, 1989): (1) Uso del disulfiram, cuando tiene esposa u otra persona íntima que pueda observarlo y reforzar verbalmente su uso diario. (2) Aquellos pacientes que tienen pareja se incluye a ambos en «consejo matrimonial de reciprocidad» para incrementar las habilidades de comunicación y reforzarse mutuamente las in­ teracciones. (3) Los pacientes sin empleo participan en un denominado «Club de trabajo» donde analizan su historia de trabajo y sus habilidades, siendo entrenados en búsqueda de empleo. Se pretende que man­ tengan la sobriedad y que las estrategias les permitan encontrar un empleo, para lo que se les entrena específicamente en cómo hablar por teléfono para solicitarlo y en cómo ir a la entrevista y comportarse en la misma. Al menos deben hacer diez llamadas al día a sus posibles empleadores. (4) Se identifican aquellas actividades sociales y recreativas en las que no está disponible el alcohol. Se les entrena en nuevos modos de emplear su tiempo sin sacrificar sus diversiones. Se les insiste en que tener una buena vida social y recreativa es importante. Se les entrena para que contacten con personas que realizan actividades en las que no está presente el alcohol. En las sesiones se van solu­ cionando los problemas que surgen en esta área. Tienen también un «Club Unidos», el cual es un bar sin alcohol al que pueden acu­ dir con su familia el sábado por la noche a divertirse. Hay comida, música en vivo, juego de cartas, etc. Da apoyo social, diversión y permite conocer a otras personas abstemias. (5) Los pacientes son entrenados específicamente en rehusar el alcohol y en controlar sus urgencias a beber. Lo primero se hace con entrena­ miento por parte del terapeuta, enfatizando que tienen control sobre la situación o que lo van a ir obteniendo a lo largo de las sesiones, y en que se apoyen en sus amigos y familiares. Lo segundo se hace a tra­ vés de la sensibilización encubierta, si no están del todo abstinentes, recordarles que están tomando disulfiram, revisión de su proceso de tratamiento y entrenamiento en relajación. — 128 —

2. ALCOHOLISMO (Elisardo Becoña Iglesias)

No debe olvidarse que para conocer adecuadamente cada conducta es necesario hacer un minucioso análisis funcional, y utilizar autorregistros para conocer la conducta de bebida de cada persona. El tratamiento pretende reemplazar las conductas desadaptativas de bebida (reforzantes) por otras nuevas, consistentes en estrategias de afrontamiento adecuadas que impidan beber (que sean incompatibles con el consumo de alcohol y que sean actividades sociales reforzantes). La ventaja del mismo es incluir elementos muy importantes para el mantenimiento, como la parte social y recreativa, las cuales claramente compiten con el consumo de alcohol al tiempo que apoyan la sobriedad y sirven también como estrategias de pre­ vención de la recaída. Dentro del tratamiento hay varios elementos relevantes para conse­ guir las metas anteriores, aparte del análisis funcional. Uno de éstos, por su utilidad y eficacia, es la «prueba de sobriedad». Esta consiste en nego­ ciar con el cliente un periodo de tiempo donde éste estará sobrio. Aun­ que suele pedírsele que esté 90 días sobrio, si le parece mucho tiempo se puede negociar, pero sin bajar nunca de 60 días. En este caso se negocia un periodo de tiempo de prueba, no que consiga la abstinencia para toda la vida, aunque lo que se pretende es que con el cambio de bebedor a abs­ temio, en ese periodo de tiempo la persona se encuentre bien y deje de beber. Cuando la persona ya está de acuerdo en dejar de beber un perio­ do de tiempo, el siguiente paso es cómo hacerlo, dado que las buenas in­ tenciones no son suficientes. La utilización de disulfiram se relaciona con este tipo de prueba, sugiriéndole su introducción como lo más natural, y con el objetivo de ayudar a conseguir los días de abstinencia, habitualmen­ te los 90. Si se puede introducir a la esposa mucho mejor, facilitando así el uso adecuado del mismo, siendo la misma la responsable de supervisar efectivamente su toma. En otros programas (ver Smith y Meyers, 1995), introducen otros elementos complementarios, como planificar parte del plan de trabajo en función de dos escalas: la de felicidad y la de objetivos del consejo. Una de las partes centrales de este tratamiento es el entrenamiento en habilidades básicas, como el entrenamiento en habilidades de comunicación, de solución de problemas y de rehusar beber. También, dado que éste es un tratamiento comprensivo, en muchas ocasiones es necesario aplicar terapia marital. La pareja es muy importante en este tipo de tratamiento, como ya vimos para la utilización del disulfiram, pero las relaciones de pareja deterio­ radas suelen ser un elemento íntimamente unido a los problemas de alcohol. Finalmente, otro de los componentes básicos del mismo es entrenarle en es­ trategias de prevención de la recaída, como se expondrá más adelante. — 129 —

Afanua¿de Terapia de Conducta. 7omo // Miguel Ángel Vkllejo Pareja (Coordinador)

5.1.4.

Terapia cognitiva: entrenamiento en solución de problemas y manejo del craving

Aparte de las técnicas cognitivas que se utilizan, en los últimos años ha co­ brado una gran importancia el entrenamiento en solución de problemas, tanto como aspecto general del tratamiento como específico de entrenamiento para distintos problemas, entre los que está el del alcoholismo. Algo semejante ocu­ rre con el manejo del craving (Beck, Wright, Newman y Liese, 1993). El entrenamiento en solución de problemas se ha constituido en un elemento importante de muchos tratamientos cognitivo-conductuales por su racionalidad, facilidad de explicación al sujeto y la eficacia de su puesta en práctica (Becoña, 2008). A su vez, es una estrategia incluida en casi todos los programa de prevención de la recaída (p. ej., Marlatt y Donovan, 2005; Marlatt y Gordon, 1985). También a menudo los tratamientos conductuales para la dependencia del alcohol incluyen sesiones de control del craving, que unido al control de las emociones (ej., ira) y del estrés, y los otros componentes que estamos viendo, permiten a la persona dejar de beber y mantenerse abstinente. El mecanismo que lleva al éxito parece ser la adquisición y ejecución de habi­ lidades de afrontamiento (Litt, Kadden, Cooney y Kabela, 2003). Cuando se maneja el craving adecuadamente ello lleva a un mejor resultado en la abstinencia y a mejorar el afecto negativo, aspecto básico para prevenir la recaída (Wikiewitz, Bowen y Donovan, 2011). 5.1.6.

Tratamiento de otros problemas relacionados con el abuso del alcohol

El consumo de alcohol produce alteraciones importantes en otras áreas del funcionamiento cotidiano (familia, trabajo, ocio y tiempo libre, etc.). Dado que la dependencia del alcohol incide en todas las áreas de la vida, en el tratamiento suele ser habitual tener que incidir en aquellos aspectos de­ teriorados del sujeto, tanto a nivel físico, como psicológico y social. Dentro de las intervenciones psicológicas para otros problemas, destaca la interven­ ción en los problemas de pareja y la terapia familiar conductual, el manejo de la ansiedad y del estrés, y los problemas de depresión. Intervenir en estos aspectos no sólo es importante dentro del tratamiento global del alcoholis­ mo, sino que en muchos casos solucionar esos problemas viene a constituir un elemento facilitador del mantenimiento de la abstinencia a corto y a largo plazo y, por el contrario, un modo de evitar la recaída. Terapia marital conductual Desde la perspectiva conductual cuando se aplica terapia marital, se parte de cómo uno o más miembros de la familia mantienen el abuso del

2. ALCOHOLISMO (Elisardo Becoña Iglesias)

alcohol a través del reforzamiento. El tratamiento va a consistir en pasar de que el consumo de alcohol sea reforzante a que la abstinencia sea la meta, al implicarle en actividades que sean satisfactorias, especialmente aquellas donde no se utiliza alcohol, unido a su pareja o con ayuda de su pareja. En el alcoholismo es muy habitual que la persona tenga problemas ma­ ritales, lo que va a exigir intervenir en ellos. En otros casos la pareja se está planteando la separación o divorcio, o hay problemas legales por malos tra­ tos del varón a la esposa. La terapia de pareja ayuda a estabilizar la relación de pareja, mejora la conducta de bebida de los alcohólicos consiguiendo un descenso o abandono del alcohol, siendo la aproximación conductual la más adecuada (Fals-Stewart, Birchler y Kelley, 2006; Kadden, 2001; OTarrell, 1995; Powers, Vedel y Emmelkamp, 2008). Otros tratamientos se dirigen a la esposa que tiene un esposo alcohó­ lico y éste no quiere acudir a tratamiento. Programas como los de Sisson y Azrin (1993) tienen como objetivo enseñar al miembro no alcohólico mo­ dos para que se reduzcan los abusos físicos, animarle a la sobriedad y a que busque tratamiento profesional. Manyo de la ansiedad y del estrés Hoy sabemos que la relación no suele ser estrés-alcoholismo, sino más bien alcoholismo-problemas de estrés y de ansiedad (Cappell y Greely, 1987). Sin embargo, beber para reducir la ansiedad y afrontar situaciones estresantes es una de las razones más comúnmente indicada por los bebedores sociales intensos y por los bebedores problema para su conducta de beber (Stockwell, 1995). Además, sabemos que distintos trastornos de ansiedad, como la agora­ fobia, la fobia social, los trastornos de pánico y de ansiedad generalizada, se dan con más frecuencia en bebedores intensos que en la población general (Echeburúa, 1996). Parece, por tanto, que en algunos alcohólicos el alcohol funcionaría como un ansiolítico, pero que tomado durante largo tiempo lo que produce es, por contra, elevar los niveles de ansiedad. El manejo del estrés suele ser una de las partes importantes en el trata­ miento de un individuo que abusa del alcohol (Stockwell, 1995). Tampoco hay que olvidar que el uso abusivo de alcohol durante un periodo prolonga­ do de tiempo estimula el sistema nervioso autónomo, causando a menudo síntomas de ansiedad severa. Tal sobreestimulación desciende gradualmen­ te y puede desaparecer después de dos semanas sin beber. Los programas específicos para el estrés pretenden: alterar la percep­ ción del grado de amenaza que se le atribuye al estresor, alterar su estilo de vida para reducir tanto la frecuencia como la severidad de los estresores — 131 —

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externos, y capacitarles para usar estrategias de afrontamiento activas que inhiban o reemplacen las respuestas de estrés incapacitantes. Como técnicas de tratamiento para la ansiedad se pueden utilizar cual­ quiera de las existentes para este problema, como entrenamiento en mane­ jo del estrés y técnicas de relajación (p. ej. Labrador, 1993), técnicas cognitivo-conductuales, biblioterapia, cambio del estilo de vida, etc. (Barlow, 2002; Echeburúa, 1992; Stockwell, 1995). La depresión La depresión suele ser un trastorno frecuentemente unido al alcoholismo, aunque como ya Edwards (1986) incidió acertadamente, hay que diferenciar un estado de ánimo depresivo o disforia de un cuadro clínico de depresión. Cuando éste se da en una persona alcohólica suele caracterizarse por cambios en el estado de ánimo, ansiedad y ausencia de placer. Ello conduce a sentimien­ tos de inutilidad, utilizando el alcohol para olvidar, con otros síntomas del cua­ dro depresivo presentes frecuentemente, como insomnio, bajo apetito o pérdi­ da de peso, pérdida de interés sexual, mayor preocupación por sus problemas físicos (gastritis, mareos, vómitos, etc.), ideas de suicidio, etc. Saber si la persona tiene o no asociado un cuadro depresivo es suma­ mente importante, dado que si no le tratamos la depresión le va a ser muy di­ fícil dejar de beber y, al tiempo, el riesgo de suicidio es mayor en el alcohólico si tiene un cuadro depresivo asociado. Sabemos que la presencia de alcohol o depresión hace que se doble la presencia del otro trastorno, siendo el tras­ torno por consumo de alcohol el que lleva causalmente al surgimiento de la depresión (Boden y Fergusson, 2011) debido a cambios neuropsicológicos y metabólicos resultado de la exposición al alcohol. Por ello, incluso aunque no exista en la actualidad un cuadro depresivo, es importante saber si lo ha padecido alguna vez en el pasado, porque la depresión en el presente o en el pasado favorece el proceso de recaída (Edwards, 1986). Por ello, a nivel tera­ péutico, si la persona tiene ambos trastornos, lo primero a conseguir es que deje de beber para, a continuación, conseguir mantener la abstinencia del alcohol y al mismo tiempo tratarle su cuadro depresivo. El alcohol funciona a menudo como un ansiolítico o un antidepresivo. En estos casos la persona bebe para superar esos problemas, al tiempo que sabemos que muchos cuadros ansiosos y depresivos, como ya comentamos, han sido producidos por la dependencia del alcohol y los problemas cola­ terales que esa dependencia produce (p. ej., a nivel marital, laboral, etc.). El porcentaje de trastorno depresivo mayor puede encontrarse en el 65% de las mujeres y en el 41% de los varones (The Plinius Maior Society, 1995; — 132 —

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Schuckit, 2000). Es frecuente, por tanto, tener que hacer una intervención paralela al tratamiento de la dependencia alcohólica de la depresión. En este caso, los tipos de intervención pueden ser farmacológicos o psicológi­ cos. Cuando le aplicamos una intervención psicológica llevaremos a cabo la terapia cognitivo-conductual de Beck (Beck, Rush, Shawy Emery, 1979). Al paciente depresivo puede resultarle muy difícil dejar de beber. Ade­ más, el trastorno depresivo es una causa común de recaída en el alcohólico, incluso después de un largo tiempo de sobriedad (Edwards, 1986). Todo lo anterior queda claramente expresado en que «bien puede decirse que cono­ cer la importancia del trastorno depresivo es tan indispensable para trabajar con alcohólicos que, cualquier persona que se interese en el alcoholismo tam­ bién tendrá que entender muy bien la depresión. Si en relación con esto exis­ te una regla de oro, ésta es que si un alcohólico padece un trastorno depresi­ vo, lo importante desde el punto de vista terapéutico es ayudar y persuadir a ese paciente a que primero deje de beber (quizás ofreciéndole hospitalizarlo inmediatamente para lograr ese objetivo). Entonces el complemento de esa primera fase es atacar la depresión. Por lo general, es inútil atacar el trastorno depresivo cuando el paciente continúa bebiendo» (Edwards, 1986, pág. 92). 5.1.7. La prevención de la recaída

Una de las cuestiones a las que se le viene prestando una atención es­ pecial en las últimas décadas en todas las conductas adictivas es a la preven­ ción de la recaída. Hoy sabemos que una cosa es la consecución de la absti­ nencia, o el control de una conducta, y otra muy distinta su mantenimiento. En las conductas adictivas cobra todo su interés la prevención de la recaída porque, a pesar de que se obtienen buenos resultados con los tratamientos a corto plazo, la recaída pasa a ser el elemento más importante en los meses siguientes a abandonar el consumo de alcohol (Marlatt y Donovan, 2005). El modelo de prevención de recaídas más conocido, más elaborado y con buen apoyo empírico es el de Marlatt y Gordon (1985), el cual fue ela­ borado a partir de su experiencia en el tratamiento de sujetos alcohólicos. Las asunciones de este modelo son que (Dimeff y Marlatt, 1995) los pro­ cesos de abandono son distintos a los del mantenimiento; la prevención de la recaída tiene más éxito cuando el cliente actúa con confianza, como su propio terapeuta, una vez que ha finalizado el tratamiento; los riesgos de recaída son complejos e implican factores individuales, situacionales, fisiológicos y socioculturales; y, la recaída y el proceso de recuperación es un proceso continuo y no el punto final o episodio que se iguala al fraca­ so del tratamiento. El modelo de prevención de la recaída le da un gran — 133 —

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peso al cliente como responsable de su cambio de conducta y, por tanto, al mantenimiento de dicho cambio una vez conseguido. Una nota final que consideramos relevante para la práctica clínica, es que es insuficiente enseñar mecánicamente habilidades a los individuos para hacer frente a las situaciones de alto riesgo, sin tener en cuenta sus estilos de vida des­ adaptativos. Por ello, el entrenamiento en prevención de la recaída tiene que tener igualmente en cuenta el incremento de sus estrategias de afrontamiento ante situaciones de estrés, en ocasiones responsables de las situa­ ciones de alto riesgo que llevarán luego a la recaída (Marlatt y Donovan, 2005). 5.2. Programas de beber controlado Otro tipo de tratamiento del alcoholismo son los denominados pro­ gramas de beber controlado (Sobell y Sobell, 1993). Estos parten del hecho de la dificultad que tienen muchos bebedores de controlar su consumo de alcohol. Cuando la abstinencia no es posible, difícil o el sujeto no la acepta, los programas de beber controlado pueden ser una alternativa, aunque hay toda una serie de ventajas y desventajas en los mismos, así como contraindi­ caciones (Echeburúa y Corral, 1988b). Fue Davies (1962) quien apuntó que era posible llegar al control del beber, dado que en el seguimiento de 7 a 11 años, de sus 94 pacientes tra­ tados inicialmente, 7 bebían moderadamente. Posteriormente, Sobell y Sobell (1978) indicaron que las personas adecuadas para este tratamiento eran los que no querían realizar tratamientos orientados a la abstinencia, los que no tenían problemas físicos que pudieran contraindicar dicho tra­ tamiento, o cuando tuvieran un trabajo que hiciera muy difícil el manteni­ miento de la abstinencia. Hoy sabemos (p. ej., Echeburúa y Corral, 1986; Heather, 1988b) que hay una relación positiva entre menor severidad de la dependencia alcohólica y mayor éxito de los programas de bebida con­ trolada, aunque ello no implica que alcohólicos con una fuerte depen­ dencia no consigan el beber controlado (p. ej., Booth, 1990). En nuestro medio, hay que reconocer que el nivel de dependencia de los alcohólicos que acuden a tratamiento es muy alto, de ahí que sólo en pocos casos, es­ pecialmente en jóvenes o en aquellos con niveles de dependencia menor, sea adecuado un programa de beber controlado. Sin embargo, este tipo de programas son importantes por los cambios que se están produciendo en el patrón de consumo de alcohol en los jóvenes, con ingestiones abu­ sivas en fines de semana, lo que exige tratamientos para los bebedores problema (Sobell y Sobell, 1993), como para los dependientes del alcohol (Becoña y Calafat, 2006). — 134 —

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Los programas de beber controlado son programas conductuales que se orientan a enseñar a la persona un conjunto de estrategias para que pueda conseguir la abstinencia o el control de su bebida. Un programa de beber con­ trolado suele constar de (Hester y Miller, 1989): delimitación del objetivo, autorregistro, análisis funcional de las situaciones de bebida, cambios específicos en la conducta de beber, refuerzo por conseguir el objetivo marcado y aprendi­ zaje de habilidades de afrontamiento alternativas, incluyendo la prevención de la recaída. Ejemplos de programas de beber controlado en castellano pueden verse en Buceta (1987), Echeburúa (1990) y Robertson y Heather (1986). En la actualidad cualquier programa conductual de autocontrol, como ya hemos visto previamente, se orienta a entrenar al alcohólico en una serie de técnicas y habilidades que le van a servir tanto para conseguir la absti­ nencia como el beber controlado, dependiendo del objetivo que nos haya­ mos marcado. Como ejemplo, el programa de beber controlado de Sobell y Sobell (1993), para bebedores problema, tiene como objetivo lograr que no se hagan bebedores crónicos y que les ayudemos, porque ya tienen en ocasiones graves problemas producidos por el alcohol. Este tipo de intervención la enmarcan en una aproximación de automanejo, ya que el objetivo es hacer una intervención breve, donde sea el individuo el que ponga en práctica por sí mismo muchas de las estrategias que se le enseñan. Además, estas personas están más motivadas para un tratamiento y no se les aplica el apelativo de «alcohólico». Precisamente las concepciones tradicionales de que el alcoholismo es una enfermedad progresiva han impedido proporcionar tratamiento a personas que aún no tienen dependencia o que no tienen un elevado nivel de dependencia. Ade­ más, los bebedores problema suelen ser jóvenes, con buen nivel educativo, con empleo, a diferencia de los alcohólicos crónicos, al tiempo que han tenido pocos episodios severos de síndromes de abstinencia del alcohol, su historia de abuso de alcohol suele estar entre cinco y diez años, tienen su­ ficiente cantidad de recursos personales, sociales y económicos, no se ven distintos de las otras personas y no están dispuestos a hacer cambios impor­ tantes en su vida. Es, por tanto, desde una perspectiva clínica, un grupo idóneo para la intervención y para conseguir con ellos buenos resultados y evitarles mayores problemas en su vida futura. Los programas de beber controlado se han hecho breves en los últimos años, desde que Edwards, Orford, Egerty cois. (1977) encontraron que in­ tervenciones breves permiten, en condiciones adecuadas, obtener los mis­ mos resultados que intervenciones más intensivas. Por ello el programa de Sobell y Sobell (1993) para los bebedores problema dura sólo cuatro sema— 135 —

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ñas. Se lleva a cabo de modo ambulatorio, es poco intensivo en la clínica pero con suficientes tareas para casa, da gran peso a los aspectos motivacionales, es flexible, y pretende que finalmente la persona se automaneje o produzca el autocambio. Es, como ya hemos comentado, un programa de entrenamiento en autocontrol conductual, de corta duración, para perso­ nas sin problemas graves de dependencia del alcohol. Con problemas gra­ ves de dependencia, el programa se puede utilizar de igual modo, aunque sería necesaria una intervención más intensiva y tener en cuenta todas las otras variables que ya hemos expuesto previamente cuando hablamos de los programas orientados a la abstinencia. Realizada la evaluación, y explicado el tratamiento, se le presentan las recomendaciones para reducir su consumo de alcohol: no consumir más de 3 unidades de bebida estándar al día, y no beber más de 4 días en la sema­ na, con el objetivo de reducir el nivel de tolerancia al alcohol; no beber en situaciones de alto riesgo; no beber más de una unidad de bebida estándar por hora; dilatar 20 minutos el tiempo entre la decisión de beber y beber realmente, para que así revalúe las razones para beber y no beber, etc. Estas recomendaciones permitirán a la persona decidir más fácilmente, así como al terapeuta, si el objetivo adecuado es la abstinencia o el beber controlado. En este caso llevará a cabo un autorregistro de su consumo, se le entrenará en el análisis conductual de su conducta de beber y se le proporcionarán tareas para casa. A lo largo de las otras sesiones se le entrenará en la identificación de problemas, en hacer planes para evitar problemas relacionados con la be­ bida, anticipar situaciones de alto riesgo, tomar decisiones, etc. Aquí cobra gran relevancia el entrenarlo en habilidades de solución de problemas y en la prevención de la recaída. Una vez consolidadas estas estrategias, la persona podría delimitar aquellas situaciones relacionadas en su vida con el consumo de alcohol y tener estrategias adecuadas para hacerles frente. 6. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PARA EL ALCOHOLISMO 6.1. Evaluación psicológica e incremento de la motivación para el cambio Tanto en el alcoholismo como en cualquier conducta adictiva, uno de los problemas mayores con el que nos encontramos es que muchos de ellos no quieren llevar a cabo el tratamiento, una vez que acuden a consulta. A su vez, sabemos que muchos no acuden a tratamiento, a menos que sean remitidos por problemas de tipo médico, por problemas con la justicia, me­ diante los servicios sociales de su comunidad, o forzados por su familia. Una vez que la persona con problemas de alcohol acude a la primera sesión de evaluación, le realizaremos una evaluación exhaustiva. Dentro del — 136 —

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proceso de evaluación, o en las primeras entrevistas, en los últimos años ha cobrado gran relevancia la necesidad de incrementar la motivación para el cambio en todos ellos. De ahí que hoy cobre gran relevancia el análisis de la motivación para el cambio y la necesidad de aplicar las estrategias que hoy rios proporciona la entrevista motivacional, para conseguir retenerlo en el tratamiento. De poco sirven unas técnicas de tratamiento eficaces, bien di­ señadas y con gran racionalidad interna, si las personas no acuden a más de una o dos sesiones o no pasan de la primera entrevista de evaluación. De modo semejante, otras estrategias, como la autoobservación y los contratos conductuales, facilitan incrementar la motivación de los sujetos para el tra­ tamiento y mantenerlos en el mismo. 6.1.1. Estadios de cambio

Prochaska y DiClemente (1983) han propuesto un modelo transteórico de cambio, en donde los estadios de cambio han mostrado ser un elemento cla­ ramente predictivo de asistir o no a un tratamiento y sobre la eficacia del mis­ mo (Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994). Su modelo es tridimensional, integrando estadios, procesos y niveles de cambio, aunque el mayor impacto del mismo está en los estadios de cambio. Estos representan una dimensión temporal que nos permite comprender cuando ocurren los cambios, ya sea a nivel cognitivo, afectivo o conductual (Prochaska y Prochaska, 1993). En el estadio de precontemplación la conducta no es vista como un pro­ blema y la persona manifiesta escasos deseos de cambiar seriamente en los próximos 6 meses. En el estadio de contemplación la persona empieza a ser consciente de que existe un problema y está activamente buscando información y se ha planteado el cambio seriamente dentro de los próxi­ mos 6 meses. Ella no está considerando el dejarlo dentro de los próximos 30 días, no ha hecho ningún intento serio de abandono de al menos 24 horas en el último año, o ambas. Los individuos que no cumplen estos cri­ terios, pero están intentando modificar una conducta, son considerados contempladores. En el estadio de preparación para la acción la persona se ha planteado modificar su conducta en los próximos 30 días, además de haber hecho un intento de abandono de al menos 24 horas de duración en el último año. En el estadio de acción los individuos han iniciado acti­ vamente la modificación de su conducta, llegando a lograrlo con éxito. El traslado al siguiente estadio implica un periodo de 6 meses de perma­ nencia en este estadio. Este intervalo coincide con la fase de mayor riesgo de recaída. En este caso la persona está en el estadio de mantenimiento cuando ha permanecido abstinente un periodo superior a los 6 meses. Los individuos ejecutan las estrategias (procesos de cambio) necesarias — 137 —

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encaminadas a prevenir la recaída y, de este modo, afianzar las ganancias logradas en la fase anterior. La mayoría de la gente no cambia una conducta crónica siguiendo un patrón de cambio lineal, desde el estadio de precontemplación al de man­ tenimiento, tal y como se pensó en un primer momento (Prochaska y DiClemente, 1982). El cambio a través de los estadios implica un patrón en espiral (Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992). La recaída es un evento fruto de la interrupción de la fase de acción o mantenimiento, provocando un movimiento cíclico hacia atrás, a los estadios iniciales de precontempla­ ción y contemplación. En conductas como las adictivas, el patrón predomi­ nante de cambio ya se ha comprobado que es cíclico, siendo la recaída un fenómeno sumamente frecuente. 6.1.2. Motivación para el cambio: la entrevista motivacional

Uno de los avances más recientes en el campo del alcoholismo es con­ seguir una buena motivación para el cambio de la persona con dependen­ cia del alcohol o, en caso de que sea insuficiente, incrementar esa motiva­ ción para que sea posible llevar a cabo un tratamiento adecuado. Han sido Miller y Rollnick (1991) quienes han detallado todo un programa de entre­ vista motivacional para conseguir este objetivo (ver apartado 4.2.). En la práctica clínica este es un aspecto fundamental que hay que plan­ tear desde el primer momento en que el cliente entra en consulta para ha­ cerle la entrevista clínica. Precisamente en las personas dependientes del alcohol un hecho habitual es que en la primera entrevista una parte de ellos no reconozca el problema, considere que bebe lo «normal» y por ello no vea razón para dejar de beber, o ni siquiera para reducir su consumo. 6.1.3. Otras técnicas motivacionales: autoobservación de la conducta y contratos conductuales

Un primer paso dentro del tratamiento, una vez que la persona ha decidido llevarlo a cabo, es la realización del autorregistro de su consumo de alcohol. El autorregistro tiene como función que la persona observe su conducta, la conozca mejor y ello facilite poner en marcha mecanismos de control del consumo tanto por él mismo, como mediante la sugerencia del terapeuta en las sesiones de tratamiento. El autorregistro cumple la importante función en la sesión de trata­ miento de ayudar a reconstruir la situación de bebida que se ha producido en el día anterior o en días previos. Es claro que si la persona pierde total­ — 138 —

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mente el control va a ser difícil que lo realice. De ahí la relevancia de que, una vez comenzado el tratamiento, junto al autorregistro, se le proporcio­ nen estrategias adecuadas de control para que sea capaz de hacerle frente a la situación de bebida, si nuestro objetivo es el autocontrol de la conducta, o incidirle en que debe dejar totalmente de beber, si nuestro objetivo es la abstinencia total. Un ejemplo de autorregistro lo vimos en la Tabla 6. Cuando lleva varias semanas haciéndolo es ya probable que haya automatizado la habilidad de autorregistrar y la adherencia al mismo se mantendrá. Cuando lo cumplimenta unos días sí y otros no, cuando tiene muchos episodios de pérdida de control, cuando da excusas para no cu­ brirlo, es claro que la adherencia no es buena, y quizás haya que valorar volver a la fase anterior de incrementar la motivación para el cambio. En algunas personas resulta de gran utilidad el uso de contratos conductua­ les para, de este modo, facilitar mantenerlos en tratamiento, como aque­ llos otros que se utilizan para que la persona vaya consiguiendo las metas paulatinas que se van planteando en el tratamiento (Hester, 1995). Los contratos, cuando se pueden utilizar, son un importante elemento motivacional para el cambio a corto plazo, que se va consolidando semana a semana conforme se van redactando nuevos contratos adecuados a los objetivos que puede ir cumpliendo la persona. 6.2. Fases y técnicas de tratamiento para dejar de beber Cuando tenemos una persona con un problema de dependencia del alcohol en tratamiento, y una vez que se ha realizado una adecuada evalua­ ción de su problema de bebida, como de otros posibles problemas asocia­ dos, es cuando hay que decidir cuál es el objetivo que desea lograr la perso­ na y cuál es el objetivo que le vamos a proponer: si la abstinencia o el beber controlado. Como ya hemos comentado anteriormente, a pesar de que dis­ ponemos de estas dos alternativas, la realidad de la mayoría de las personas que acuden a tratamiento en nuestros dispositivos o en nuestras consultas, se adecúa mayoritariamente a programas de abstinencia, dado que su nivel de deterioro suele ser importante, con frecuencia tienen asociados proble­ mas físicos incompatibles con beber alcohol, y ellos mismos cuando acep­ tan el tratamiento suelen asumir que es la abstinencia el objetivo deseable. Por cuestiones de espacio vamos a centrarnos únicamente en los programas orientados a la abstinencia, aunque los programas de autocontrol orienta­ dos a la abstinencia no se diferencian mucho de los programas orientados al beber controlado y, además, en ocasiones a través de programas orien­ tados a la abstinencia se llega al beber controlado, aunque éste no sea el objetivo propuesto. — 139 —

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Una vez que la persona acepta participar en el tratamiento, éste va a pasar por varias fases: desintoxicación, deshabituación, tratamiento en gru­ po cuando es necesario, terapia marital cuando es necesario, intervención en otros problemas psicopatológicos asociados, prevención de la recaída y mantenimiento y seguimiento. 6.2.1. Fase de desintoxicación

Una vez que la persona decide llevar a cabo un tratamiento es necesario que deje de beber. Una vez abstemio, si bebía cantidades importantes de alcohol va a sufrir el síndrome de abstinencia del alcohol, el cual produce en aquellos casos más acusados desde temblores hasta el temido delirium tremens, junto a alucinosis aguda, amnesias parciales, etc. (Aragón y Miguel, 2008; Guardia, 2011). De ahí que, si la persona bebe cantidades importantes de alcohol, puede ser necesario un intemamiento de una o dos semanas para la desintoxicación (p. ej., Echeburúa y Corral, 1988a), aunque lo más habitual es hacerla ambulatoriamente por parte del médico que le recetará tranquilizantes (los más utilizados actualmente son las benzodiacepinas y el clometiazol) (Assanangkomchai y Srisurapanont, 2007; Guardia, 2011), siendo muy importante que tenga el apoyo del esposo/a o de algún familiar para superar los primeros días sin alcohol, tanto por la ne­ cesidad de la desintoxicación física como por la necesidad de superar el craving o fuerte deseo de beber. Cuando la ingestión de alcohol no es excesivamente grande, o la persona considera que tiene cierto control sobre su conducta de be­ ber, puede llevarse a cabo el proceso de desintoxicación ambulatoriamente, sugi­ riéndole que deje de beber el fin de semana, siendo aquí también importante el tener el apoyo de alguien cercano a la persona que deja de beber. Es importante sugerirle a la persona que beba abundantes líquidos, que esté en un ambiente ocupado pero al mismo tiempo relajado y de descanso, sin situaciones de ansie­ dad o que le puedan producir conflictos o problemas. 6.2.2.

Fase de deshabituación psicológica: aplicación de técnicas psicológicas específicas

Una vez que la persona ha dejado de beber, cuando ya se ha superado la dependencia física, viene otra parte difícil para la persona dependiente del alcohol, como es superar el craving, o deseo intenso del alcohol. Esta­ mos ante la dependencia psicológica. Dado que el riesgo de recaída es importante días o semanas después de dejar de beber, con frecuencia se le añade por parte del profesional médico interdictotes, como el Antabus, u otros fármacos como la Naltrexona o el Acamprosato. — 140 —

2. ALCOHOLISMO (Elisardo Becoña Iglesias)

En la fase de deshabituación psicológica aplicaremos todas aquellas técnicas de tratamiento psicológico necesarias, en función del análisis fun­ cional del problema que hayamos realizado con anterioridad. En la Tabla 10 indicamos las conductas problema, recursos conductuales disponibles y análisis funcional, de una mujer de 44 años con un problema de dependen­ cia del alcohol y, en la Tabla 11, el tratamiento aplicado. Conductas problema y recursos disponibles ... Conductas problema 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

Consumo excesivo de alcohol Depresión Pobre adaptación laboral Relaciones familiares dependientes Inadaptación a su estado de divorcia­ da Problemas en el manejo de sus hijos Problemas en el manejo de la casa y de la economía doméstica Carencia de habilidades sociales y de actividades sociales Insomnio

Recursos conductuales disponibles 1) Trabajo 2) Apoyo de personas de su entorno la­ boral 3) Apoyo familiar (sus padres y herma­ no)

. Análisis„ funcional. Estímulos antecedentes - Estar en casa en la tarde-noche sin tener que ha­ cer, aburrida, cansada, ansiosa o deprimida - Pensamientos negativos sobre sí misma y su futuro - Imposibilidad de conciliar el sueño - Rememorar hechos de ese día que le hacen sen­ tirse inútil 2) Variables del organismo - Dependencia del alcohol - Tolerancia al alcohol - Consumo de un comprimido diario de Tranxilium 5mg. - Consumo de 3 paquetes de cigarrillos Winston 3) Conductas problemas (a) Conductas motóricas - Consumo de lunes a viernes de 3 gin kas - Consumo de vino, cerveza y aperitivos el sá­ bado y el domingo - Enlentecimiento psicomotor - Bajo rendimiento laboral - Dificultades en la organización de la casa (b) Conductas psicofisiológicas - Insomnio - Poco apetito - Fatiga (c) Conductas cognitivas - Amnesias de lo que ha ocurrido en la noche previa al levantarse por la mañana - Sentimientos de inutilidad - Disminución de la capacidad de pensar y con­ centrarse 4) Consecuentes (a) Positivos - Sabor placentero del alcohol - Satisfacción subjetiva - Inducción del sueño - Reducción del nivel de ansiedad - Eliminación de los pensamientos negativos de inutilidad (b) Negativos - Mareos - Náuseas - Amnesia - Malestar 1)

— 141 —

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Tabla 10. Conductas problema, recursos conductuales disponibles y análisis funcional de una per­ sona con dependencia del alcohol

6.2.3.

Tratamiento en grupo

Cuando es posible formar un grupo de alcohólicos, y cuando la per­ sona lo acepta, puede resultar de gran ayuda para muchos de ellos. Un grupo con una orientación cognitivo-conductual se va a centrar en co­ nocer mejor el problema de dependencia del alcohol, elementos que lo causan, qué puede llevar a la recaída y aprender y practicar distintas estra­ tegias relacionadas con el mantenimiento de la abstinencia, habilidades sociales, afrontamiento de situaciones problemáticas, prevención de la recaída, etc. 6.3. Técnicas de tratamiento para otros problemas asociados o derivados del consumo de alcohol En el caso de la dependencia del alcohol en muchas ocasiones pode­ mos saber las razones que han llevado a un consumo abusivo del alcohol y a otros trastornos debido a dicho consumo (p. ej., insomnio, problemas gas­ trointestinales) . En el tratamiento hay que intervenir sobre la dependencia del alcohol e, igualmente, en los otros problemas asociados con el consumo de alcohol, como son relativamente frecuentes los problemas de pareja, de­ presión, ansiedad y pobres relaciones interpersonales. 6.3.1. Problemas de pareja y familiares

Un problema directamente asociado a la dependencia del alcohol son los problemas maritales y familiares, desde discusiones, malos tratos, falta de suficiente aporte económico, no realización de las labores del hogar, abandono del cuidado y educación de los hijos, etc. (Kelly, 2009). Cuando la persona acude a tratamiento podemos encontrarnos con que sus relaciones de pareja son malas pero pueden recomponerse, en otros casos son malas y uno de los miembros de la pareja, el que no tiene problemas de alcohol, ha decidido la ruptura de la misma, o ya se ha pro­ ducido la ruptura en el pasado. Tampoco hay que olvidarse que la depen­ dencia del alcohol tiene trastornos asociados como la celotipia o delirio de celos (Echeburúa y Fernández-Montalvo, 2001), que a veces es tan pro­ blemático para el otro miembro de la pareja, junto a aquellos casos donde la pareja es de alcohólicos, siendo en este caso necesaria la intervención en ambos. Por otro lado, conviene tener en cuenta que en culturas viní­ colas como la nuestra la concepción que a veces se tiene del alcohol, es — 142 —

2. ALCOHOLISMO (Elisardo Becoña Iglesias)

que es bueno, que alimenta, que da fuerza, etc. Reaprender dentro de la familia nuclear o familia extensa a no beber, o la sobriedad, es un proceso a veces tan importante como el propio abandono del alcohol, para así evitar la recaída. Día 1

Sesión Evaluación

Objetivos Evaluación

Técnicas de intervención Entrevista clínica, cumplimentación de cuestionarios y explicación para cumplimentar el autorregistro

8

Evaluación y Ia sesión

Evaluación Abstinencia

Entrevista clínica, análisis de los autorregistros, hipótesis explicativa y planificación del tratamiento. Se le pide que a partir de hoy deje totalmente de beber alcohol

11

2a sesión

Mantenimiento de la abstinen­ cia, reducción de la ansiedad y control del insomnio

Revisión de las tareas Refuerzo de la abstinencia Entrenamiento en relajación

18

3a sesión

Los anteriores + proporcionar­ le una estrategia de afrontamiento general

Revisión de las tareas Refuerzo de la abstinencia Entrenamiento en relajación Entrenamiento en solución de problemas

21

4a sesión

Los anteriores + actividades so­ ciales Manejo de la casa

Revisión de las tareas Refuerzo de la abstinencia Entrenamiento en relajación Entrenamiento en solución de problemas Realización de actividades sociales (gimnasia) Organización de la casa (compras, pre­ supuesto)

31

5a sesión

Los anteriores + Incrementar su asertividad. Afrontamiento de sus estados emocionales (ex-marido)

Las de la sesión anterior + Entrenamiento en asertividad Manejo del afecto y de los sentimientos negativos Tareas para casa para el mes de vacaciones

64

6“ sesión

Los anteriores + incremento de sus habilidades sociales

Las de la sesión anterior + Entrenamiento en habilidades sociales

Los anteriores

Las de la sesión anterior + Entrenamiento en prevención de la recaída

74 a 7a a 10a sesión 91

Tabla 11. Tratamiento aplicado: objetivos y técnicas de intervención

Cuando tenemos los problemas ya citados a nivel marital o familiar se hace necesario intervenir sobre estos aspectos con las técnicas ya comenta­ das en el apartado anterior dedicado al tratamiento. — 143 —

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6.3.2. Depresión

La depresión y la ansiedad son dos trastornos asociados con frecuen­ cia al abuso y dependencia del alcohol. Cuando la persona tiene estos pro­ blemas, es necesario intervenir a nivel farmacológico o psicológico, depen­ diendo de las posibilidades de intervención, del recurso donde llevemos a cabo el tratamiento, y del tipo de tratamiento que desea que se le aplique al sujeto. Cuando aplicamos las técnicas psicológicas utilizaremos para la depresión técnicas cognitivo-conductuales como la de Beck, Rush, Shaw y Emery (1979), siendo necesario incidir al principio más en los componen­ tes conductuales que en los cognitivos, para una vez consolidados los prime­ ros pasar a los segundos. Las estrategias de solución de problemas resultan muy útiles en estos casos (Becoña, 2008) dado que sirven para cubrir este trastorno y otros problemas asociados al funcionamiento cotidiano de la persona con problemas de dependencia del alcohol. 6.3.3. Ansiedad

Los trastornos de ansiedad se encuentran frecuentemente en el alco­ holismo. Como ya hemos visto, hoy sabemos que las personas con depen­ dencia del alcohol tienen de modo significativo mayor número de trastor­ nos de ansiedad que las personas normales. Este hecho se ve reflejado en el tratamiento en el sentido de que cuando tienen un trastorno de ansiedad asociado hay que intervenir en el mismo con el tratamiento psicológico adecuado (ver Barlow, 2002; Stockwell, 1995). 6.3.4. Relaciones interpersonales

El déficit de habilidades sociales, el usar el alcohol como estrategia de afrontamiento para solucionar los problemas, conduce a la persona que bebe abusivamente a tener pocas y malas relaciones interpersonales, fuera del ámbito de las personas con las que bebe, o a utilizar la bebida para supe­ rar sus limitaciones. Un entrenamiento en asertividad y habilidades sociales suele ser habitualmente necesario en muchos casos. El llevarlo a cabo en grupo, o como un elemento más de la terapia de grupo, facilita el aprender este tipo"de estrategia (Monti y cois., 2002), aunque se puede aplicar tam­ bién individualmente. 6.3.5. Otros problemas asociados

Dado que el número de personas con dependencia del alcohol es muy elevada, se incrementa la probabilidad de que estas personas tengan asocia­ — 144 —

2. ALCOHOLISMO (Elisardo Becoña Iglesias)

dos muchos otros problemas, que de no darse el consumo abusivo de alco­ hol no tendrían. La ansiedad, la depresión y las relaciones interpersonales ya los hemos visto. Otros, como las disfunciones sexuales, insomnio, etc., es­ tán con frecuencia presentes (Guardia, 2011). Para ellos habrá que aplicar el tratamiento psicológico que precisen. 6.4. La prevención de la recaída Hoy sabemos que tanto en el alcoholismo como en las demás conduc­ tas adictivas, tan difícil es el abandono del alcohol como el mantenimiento de la abstinencia. De ahí que en los últimos años se preste una atención especial a la prevención de la recaída. Esta tiene el mayor riesgo de produ­ cirse en los primeros meses después de la abstinencia. Por ello es necesario implantar estrategias de prevención de la recaída en el mismo tratamiento o bien como un componente adicional una vez finalizado el mismo. Lo primero que hay que hacerle ver a la persona es que puede recaer, y diferenciarle la «caída» de la «recaída» (Marlatt y Gordon, 1985). La caí­ da es un consumo aislado o un desliz; la recaída es el restablecimiento de un hábito previamente eliminado, en este caso beber, como consecuencia de no superar adecuadamente las situaciones de caída. Esta diferenciación tiene una especial relevancia, dado que asume que no siempre tras un con­ sumo se producirá un proceso de recaída de naturaleza irreversible. Como han diferenciado Marlatt y Gordon (1985), en el proceso de recaída interactúan tres factores cognitivos: la autoeficacia, las expectativas de los efectos de la sustancia y la atribución de la causalidad respecto a un consumo. La autoefi­ cacia está relacionada con la capacidad percibida de afrontar situaciones de alto riesgo de forma exitosa. Las expectativas de los resultados de la conducta de consumir es otra variable relevante tanto del consumo como del proceso de recaída. Los efectos esperados por una persona con respecto a una droga pueden ser diferen­ tes de sus efectos reales. Las personas adictas que tienen unas expectativas positi­ vas de los efectos que van a conseguir (consecuencias positivas) tras el consumo de la sustancia, presentan una mayor probabilidad de recaer que los que tienen unas expectativas negativas. Las atribuciones de causalidad están relacionadas con la percepción que la persona tiene de la causa que provoca el primer consumo después de un periodo de abstinencia (caída). En la medida en que la causa del consumo sea atribuida a factores estables, internos y globales, percibidos como incontrolables (p. ej., pensar que no se tiene fuerza de voluntad), la probabilidad de seguir consumiendo será mayor que si la atribución se realiza a variables ines­ tables, externas y específicas (p. ej., un error momentáneo al afrontar una situa­ ción de riesgo concreta). A partir de estas atribuciones pueden surgir reacciones — 145 —

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emocionales de culpabilidad y autocrítica que dificultan la mejoría o recupera­ ción después de una caída ocasional. Por otra parte, cabe destacar que los procesos de recaída están precedi­ dos por unos determinantes inmediatos o circunstancias precipitantes y unas reacciones consecuentes. Aunque tradicionalmente se consideraba la pérdi­ da de control como el mecanismo responsable de seguir con el consumo, Marlatt ha descrito un modelo alternativo para explicar por qué el consumo inicial tiene como resultado la continuación de la conducta, a través del efec­ to de violación de la abstinencia (EVA). Antes del primer fallo, el individuo se ha comprometido personalmente a un periodo de abstinencia, ya sea in­ definido o limitado. La intensidad del EVA variará en función de diversos fac­ tores, incluyendo el grado de compromiso anterior o esfuerzo realizado para mantener la abstinencia, la duración del periodo de abstinencia (cuanto más largo sea el intervalo, mayor será el efecto) y el valor subjetivo o importancia de la conducta prohibida para el individuo. Por contra, el EVA disminuye por atribuciones externas, inestables, específicas y controlables (p. ej., fracaso en planificar antes una situación específica de alto riesgo). Según Marlatt (1993), el EVA es el común denominador en los procesos de recaída. Para él este efecto se caracteriza por dos elementos cognitivo-afectivos clave: (1) Un efecto de disonancia cognitiva, pues la ocurrencia de la conducta adictiva es disonante con la definición cognitiva que uno tiene como abstinen­ te (siempre que el sujeto haya asumido voluntariamente la abstinencia durante un periodo de tiempo). Esto creará un estado emocional negativo de conflicto y culpa que puede ser reducido por la repetición de la conducta adictiva y por una reestructuración cognitiva de la autoimagen acorde con la recaída. (2) Un efecto de atribución personal (culparse como causa de la recaída), por el cual la persona atribuye la ocurrencia de la conducta adictiva a una debilidad inter­ na y/o a fallos personales (p. ej., a la insuficiente capacidad de control sobre las propias conductas). Esta atribución de inhabilidad personal para controlar la primera recaída, disminuye la resistencia a futuras tentaciones. Este tipo de concepto de sí mismo dejaría al individuo que lo experimenta predispuesto a nuevas recaídas y a acabar en una pérdida de control total. No existe un patrón único de recaída. Las características de las situacio­ nes de recaída suelen ocurrir de distinta forma y en respuesta a la distinta vulnerabilidad de la persona ante determinadas situaciones que elicitarán, en primer lugar, una caída esporádica y aislada; y posteriormente, la recaí­ da en el consumo. La teoría del aprendizaje social resulta un modelo útil para identificar los tipos de factores predisponentes (características perso­ nales y variables antecedentes) que pueden incrementar la vulnerabilidad a la recaída de una persona. Este modelo propone asociaciones recíprocas — 146 —

2. ALCOHOLISMO (Elisardo Becoña Iglesias)

entre características de la persona (p. ej., creencias y expectativas acerca del mantenimiento de la abstinencia, grado de adicción física), conducta (p. ej., experiencia de abandono anterior, habilidades de afrontamiento) y ambiente (p. ej., grado de estrés psicosocial, redes sociales). Dentro de las situaciones de alto riesgo, Marlatt (1993) ha distinguido las recaídas que se deben a factores propios del individuo (determinantes intrapersonales) y a determinantes o reacciones a los eventos ambientales o interpersonales (determinantes interpersonales). También se ha encontra­ do que, en algunos casos, factores fisiológicos, principalmente derivados de los efectos de la abstinencia, han sido los detonantes de la recaída. Dentro de un programa de entrenamiento específico de prevención de la recaída (p. ej., Dimeff y Marlatt, 1995) debe: (a) informarse a la perso­ na de que las recaídas son posibles; (b) hacerle ver la diferencia entre caída y recaída; (c) asumir su papel en el proceso de caída o recaída; (d) analizar los factores que le han llevado en el pasado, o en esa ocasión concreta, a caer o recaer; (e) entrenarle en habilidades específicas de afrontamiento ante situaciones de alto riesgo; (f) entrenarle en la toma de decisiones hacia el no consumo en situaciones de alto riesgo; y, (g) entrenarle en estrategias generales de afrontamiento y de estilo de vida para mantenerse abstinente. 6.5. Fase de mantenimiento y seguimiento Una vez conseguidos los objetivos terapéuticos se pasaría al seguimien­ to. Sin embargo, en aquellas personas con un nivel de dependencia más grave, los que están más deteriorados y tienen menos recursos de todo tipo puede ser necesario, una vez que ya no tienen problemas con el alcohol, una fase de rehabilitación psicosocial más amplia que puede exigir un pro­ grama de apoyo importante en los meses o años posteriores al alta tera­ péutica. Esta fase es muy relevante en estos casos, ya que va a ser la que va a facilitar la prevención de la recaída. Por otra parte, no hay que olvidar que muchos casos de alcoholismo son remitidos al profesional que trabaja con alcohólicos, bien sea psicólogo clínico o psiquiatra, trabaje éste en una unidad específica de alcoholismo, en una unidad de salud mental, de con­ ductas adictivas, en un hospital público o en una consulta privada, por el médico de cabecera, los servicios sociales o los familiares del alcohólico que acuden desesperadamente en búsqueda de ayuda. El problema del alcoholismo es muy grave en España, ya que el alco­ hol es una droga social aceptada y potenciada. Ello lleva a que las personas que lo consumen, cuando tienen problemas con él, no acudan a tratamien­ to hasta una fase avanzada del trastorno y, con frecuencia, en un estado — 147 —

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físico, psicológico y social lamentable, haciendo más difícil el trabajo de tratamiento y rehabilitación. Este aspecto nunca hay que perderle de vista, para evitar la propia desmotivación del terapeuta. Por ello, en personas sin recursos de casi ningún tipo, la fase de rehabilitación psicosocial posterior es imprescindible y una parte más del tratamiento. No tenerla en cuenta es facilitar la posterior recaída, de ahí la necesidad de que se le faciliten los medios para que pueda integrarse plenamente en su medio social, facili­ tándole para ello las habilidades y recursos necesarios, lo que no siempre es fácil, posible ni alcanzable (Becoñay cois., 2011). 7. PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO 7.1. La expansión de las intervenciones breves y de las intervenciones motivacionales Uno de los «descubrimientos» más importantes que nos ha revelado la investigación sobre la eficacia de distintas intervenciones terapéuticas en el campo del alcoholismo ha sido que el consejo motivacional, de bajo con­ tacto, y llevado a cabo casi siempre por el médico de atención primaria, tiene un impacto enorme en el tratamiento del alcoholismo (Finney y cois., 2007), al haberse mostrado este tipo de intervención tanto eficaz como ba­ rata y fácil de realizar (Guardia y cois., 2008). En la misma línea, las intervenciones motivacionales, realizadas tanto por los profesionales de las adicciones, como por los médicos de atención primaria, se van cada vez más generalizando, tanto para las personas con abuso o dependencia del alcohol, para que con ellas les ayudemos a dejar de beber, como para que consigamos que sigan un tratamiento (Rollnick, Miller y Butler, 2008; Willenbring y cois., 2009). Además, sabemos que una parte de las personas con dependencia del alcohol dejan de beber por ellos mismos (Klingemann y Klingemann, 2009). Una intervención motivacional en el tiempo oportuno contribuiría a ello. Con todo, en muchos casos las intervenciones breves no son suficien­ tes y es necesario remitir a la persona con dependencia del alcohol a un tratamiento profesional específico, de más duración, el clásico tratamiento clínico. En los próximos años seguiremos asistiendo a un incremento de este tipo de intervenciones. 7.2. El emparejamiento (matching) del sujeto al tratamiento óptimo En los últimos 20 años un tema que ha cobrado una importancia enor­ me en el campo del alcoholismo es el emparejamiento, o matching, de cada — 148 —

2. ALCOHOLISMO (Elisardo Becoña Iglesias)

sujeto dependiente del alcohol o con problemas de alcohol a la alternativa terapéutica que mejor se le ajusta para superar dicho problema. Hasta ahora se han realizado tres grandes estudios para contestar esta cuestión: los proyectos MATH, COMBINE y UKATT. En el proyecto MAT­ CH asignaron a 1.726 pacientes a una terapia cognitiva-conductual están­ dar, basada en el entrenamiento en habilidades sociales de Monti (Kadden y cois., 1992) (12 sesiones); a una terapia de incremento de la motivación (4 sesiones); o a una terapia facilitadora de los 12 pasos (12 sesiones). La mayoría de los pacientes mejoraron pero no se cumplió la hipótesis cen­ tral del estudio que era que la individualización del tratamiento mejoraría los resultados del mismo. Otras dos importantes conclusiones de este estu­ dio fueron que (Alien y Kadden, 1995): (1) conforme los clientes tienen problemas más graves, como mayor nivel de dependencia, gravedad de su psicopatología asociada, carencia de apoyo social, etc., parecen funcionar mejor con tratamientos intensivos, mientras que aquellos con problemas menos severos funcionan igual con intervenciones intensivas como con in­ tervenciones menos intensivas; y (2) la evidencia que existe, por los estudios realizados hasta ahora, indica que aquellos clientes con una alta sociopatía deberán probablemente ser tratados con intervenciones basadas en el en­ trenamiento en habilidades de afrontamiento. Por el contrario, aquellos bajos en sociopatía probablemente obtendrán los mismos resultados o aún mejores con un tratamiento orientado a la mejora de sus relaciones. El estudio COMBINE lo comentamos en el punto siguiente. Con res­ pecto al estudio UKATT comparó dos tratamientos: terapia de mejora de la motivación y la terapia de conducta de red de apoyo social (UKATT Resear­ ch Team, 2007), que aplicaron a 700 pacientes. Como en el caso del proyec­ to MATCH, mejoraron la mayoría de los pacientes pero no se cumplieron las hipótesis de emparejamiento, la cual sostenía que cada tratamiento iría mejor para características particulares de los pacientes (ej., los pacientes con una débil red social mostrarían un mejor resultado con la terapia de conducta de mejora de la motivación). A pesar de que hasta ahora esta lí­ nea ha sido poco efectiva, es previsible que sigan en el futuro intentos seme­ jantes a estos. 7.3. La combinación del tratamiento psicológico con el tratamiento farmacológico Los tratamientos psicológicos han mostrado ser eficaces en un gran número de trastornos. Cuando esto ocurre suele ser habitual hacer estudios combinándolos con tratamientos farmacológicos para ver si éste mejora los - 149 —

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resultados del tratamiento psicológico. En el caso del alcoholismo esto se viene intentando desde hace años. Por ej., Weiss y Kueppenbender (2006) sobre dicha combinación indicaba que podría ser efectiva pero que no era posible llegar a conclusiones consistentes porque había pocos estudios, aunque reconocía que la intervención psicosocial era imprescindible fuera ésta de bajo contacto (ej., intervención mínima) o de alto contacto (ej., tra­ tamiento formal). Para responder a esta cuestión de un modo más consis­ tente se ha puesto en práctica el proyecto COMBINE. El estudio COMBINE ha comparado la combinación de naltrexona con acamprosato, la terapia de conducta, y la combinación del tratamiento psicológico y farmacológico en 1.383 pacientes. Para ello compararon 9 grupos de tratamiento. Los tra­ tamientos farmacológicos fueron cuatro: placebo, acamprosato, naltrexona y acamprosato + naltrexona. Estos cuatro grupos se compararon con y sin tratamiento conductual. En todos los anteriores tratamientos los pacientes recibieron manejo médico, consistentes en 9 sesiones proporcionadas por el médico o la enfermera, la primera sesión con una duración de 45 minu­ tos y las demás de 20 minutos. Estas se orientaron al cumplimiento terapéu­ tico, adherencia al tratamiento y logro de la abstinencia. El noveno grupo recibió solo el tratamiento conductual sin manejo médico, tratamiento far­ macológico o placebo. El tratamiento conductual constó de 20 sesiones de 45 minutos cada una. Incluye aspectos de la terapia cognitiva-conductual, facilitación de los 12 pasos, entrevista motivacional, y sistema de apoyo ex­ terno. Los resultados de este estudio indicaron una importante mejoría en to­ dos los grupos en relación a los días de abstinencia del alcohol tanto al final del tratamiento como hasta el seguimiento de un año. El mayor porcentaje de abstinencia se encontró en los pacientes tratados con naltrexona, el tra­ tamiento conductual o la combinación de ambos (Antón y cois., 2006), con unos 80 días de media de abstinencia al año en esos grupos. El tratamien­ to conductual tenía la mayor ventaja en la mejoría al final del tratamiento y en parte del seguimiento, ventaja que se perdía al año de seguimiento (Donovan y cois., 2008). Lo que se aprecia en este estudio es que el apoyo terapéutico, y la utilización de estrategias de tratamiento efectivas, ha esta­ do presente tanto en el manejo médico (9 sesiones) como en el tratamien­ to conductual (20 sesiones). Esto confirma una vez más que las estrategias simples y breves pueden ser tan efectivas en un gran número de pacientes como las más largas y profesionalizadas. Este estudio no permitió confirmar que la combinación de tratamien­ tos psicológicos y farmacológicos sea mejor que cada uno de ellos por se­ parado, aunque debemos notar que el tratamiento farmacológico se aplicó — 150 —

2. ALCOHOLISMO (Elisardo Becoña Iglesias)

en este estudio junto con el manejo médico ya descrito a lo largo de 9 se­ siones. Esto ha llevado a algunos autores (ej., Bergmarck, 2008) a indicar el enorme peso que pueden tener los factores comunes en la eficacia del tratamiento o, como diríamos nosotros, que la buena utilización de com­ ponentes eficaces por parte del profesional que aplica el tratamiento, tanto para los tratamientos psicológicos como farmacológicos, puede ser la clave del éxito. Concluimos con lo que dicen Mann y Hermann (2010) sobre la uti­ lidad de los fármacos en el tratamiento del alcoholismo a pesar de que al

principio se puso una gran esperanza en los primeros estudios, más recientemente el escepticismo va lentamente ganando terreno (p. 119). Esto ha sido debido a que las odds ratio obtenidas con los fármacos están en torno a 1,5 y que el tama­ ño del efecto es modesto (sobre 0,25 con la d de Cohén), aparte de que

muchos pacientes no quieren medicación y otros profesionales sanitarios no la prescriben. Esto también nos lleva a concluir que el tratamiento psico­ lógico, o las técnicas derivadas del mismo, son imprescindibles para que la persona pueda superar su dependencia del alcohol.

7.4. El diseño de tratamientos específicos para grupos particulares de individuos Cuando un problema abarca a un conjunto muy importante de per­ sonas, llega un momento en que es necesario adecuar el tratamiento para subgrupos de personas en función de la mayor o menor gravedad de esa pa­ tología, u otras variables de «emparejamiento», como hemos expuesto an­ teriormente. Cuando el problema abarca a casi toda la sociedad, entonces se hace necesario adecuar los tratamientos también a grupos sociales con­ cretos, minorías, o a personas por sus características sociodemográficas (p. ej., sexo, clase social, edad), geográficas (ciudad, campo), o de necesidad de recursos sociales (p. ej., personas sin hogar). En el campo del alcoho­ lismo, hay cuatro grupos importantes: los jóvenes, las mujeres, los policonsumidores y las personas mayores (Cuadrado, Martínez y Picastoste, 1994). En países como Estados Unidos tienen gran importancia las diferencias ét­ nicas, que en nuestro medio no revisten interés, aunque no hay que olvidar las diferencias culturales, que sí son importantes. En España, como en los países limítrofes productores tradicionales de vino, Francia, Italia y Portugal, el alcoholismo aparecía en personas habi­ tualmente en la cuarta o quinta década de la vida, y en raras ocasiones a los 20 y 30 años. En el momento actual, con el cambio en los patrones de con­ sumo del modelo mediterráneo (consumo diario, varias veces al día, de be­ — 151 —

Manual de Terapia de Conducta. Tomo 11

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bidas de graduación baja, normalmente vino) al modelo anglosajón (con­ sumo en fines de semana, en grandes dosis, y bebidas de alta graduación o destilados, que lleva frecuentemente a la borrachera; es el beber intensivo, concentrado o binge eating, Becoña y Calafat, 2006), está surgiendo un nue­ vo tipo de consumidor en nuestras consultas que antes no existía. Para éste se precisa un tipo de intervención nueva. Lo mismo es aplicable para el nuevo perfil de la mujer bebedora (Blume, 1991). Los policonsumidores de drogas ilegales, tienen en el alcohol otra dro­ ga legal de policonsumo que sirve de refugio a lo largo de su carrera adictiva. Por ello, la intervención en ellos tiene que tener en cuenta la frecuente dependencia del alcohol y realizar una intervención específica, compren­ siva y, en muchas ocasiones, a largo plazo, como es claro en el caso de la cocaína (Guardia, 2011; López y Becoña, 2006). En las personas mayores nos vamos a encontrar con aquellos alcohóli­ cos que han sobrevivido a sus problemas de alcohol, en muchos casos con trastornos físicos y neuropsicológicos importantes, y aquellos otros que han comenzado a beber a una edad tardía (Abrams y Alexopoulos, 1998). Esta es una nueva área sobre la que existe poca investigación. 7.5. Dar a conocer la eficacia del tratamiento psicológico en la dependencia del alcohol Hoy sabemos lo que funciona y no funciona en el tratamiento del alcoholismo (ej., Finney, Wilbourne y Moos, 2007; Hester y Miller, 2003; Kadden, 2001; Klebber y cois., 2006; Mann y Hermann, 2010; Miller y Wil­ bourne, 2001; Powers, Vedi y Emmelkamp, 2008). Como se lleva años in­ sistiendo (p. ej. Sobell, 1987; Tucker y cois., 1992), es hoy muy importante diseminar estos procedimientos eficaces, si no se seguirán utilizando los no eficaces. A diferencia de otros campos y áreas de intervención éste ha sido un fenómeno que ha ocurrido en muchos países, del que el nuestro no se queda siempre atrás, a pesar de que disponemos de buenos tratamientos y de profesionales muy cualificados en su tratamiento, tanto a nivel psico­ lógico como psiquiátrico, y en donde las técnicas de modificación de con­ ducta desde la perspectiva psicológica han sido la punta de lanza de aportar tratamientos y estrategias efectivas para que las personas dejen de beber, solucionen su problema de dependencia del alcohol y sus otros problemas, asociados al mismo (ej., Guardia y cois., 2008). Se precisa, por tanto, realizar más estudios con los tratamientos psico­ lógicos para la dependencia del alcohol y difundirlos adecuadamente entre los distintos profesionales de la atención primaria, salud mental, psiquia­ — 152 —

2. ALCOHOLISMO (Elisardo Becoña Iglesias)

tría, drogodependencias, medicina interna, etc. Y, en la misma línea, trans­ mitir a la sociedad que hay tratamientos psicológicos eficaces para tratar la dependencia del alcohol. 7.6. El incremento de la comorbilidad en este trastorno Como ya hemos visto, la comorbilidad del abuso y dependencia del alco­ hol con otros trastornos es alta, de entre el 30 y el 40% (Assanangkorhchai y Svisuraparront, 2007, Brady y cois., 2007). O de que un tercio de las agresiones de pareja se producen asociadas a un consumo de alcohol (Guardia, 2011), y que esto a su vez incrementa en la persona agredida el riesgo de aumentar su consumo de alcohol. A lo largo de este capítulo ya hemos analizado distintos aspectos de la comorbilidad (ej., depresión, trastornos de ansiedad, abuso y dependencia de otras sustancias, trastornos de personalidad, etc.). Dado el incremento que se está produciendo en el consumo intensivo de alcohol en jóvenes, y del incremento que también se está produciendo en distintos trastornos mentales en las últimas décadas (ej., depresión), todo ello indica el riesgo de un incremento de la comorbilidad en los próximos años (ej., el ya detectado entre dependencia de la cocaína y dependencia del alcohol). 7.7. La utilización de nuevas tecnologías para el tratamiento de la dependencia del alcohol En los últimos años se han dado avances importantes para conocer la utilidad que pueden tener las nuevas tecnologías para el tratamiento de la dependencia del alcohol, o como un elemento de ayuda para su tratamiento. Destaca en ello el tratamiento on-line (Blankers, Koeter y Schippers, 2011), con técnicas cognitivo-conductuales; añadir apoyo telefónico después del tra­ tamiento (McKayy cois., 2010), lo que lleva a mejorar los resultados; desarro­ llar webs para programas de bebida controlada (Hester, Delaney y Campbell, 2011), etc. El principal problema de todo lo anterior es evaluar la eficacia de estas tecnologías, aunque pueden ser una clara ayuda complementaria del tratamiento. Queda la asignatura pendiente de usar las redes sociales como ayuda al tratamiento, redes que ya están siendo utilizadas a nivel nacional e internacional para incluir en las mismas la publicidad de alcohol a través de la promoción de los deportes, de la música u otros eventos culturales.

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2. ALCOHOLISMO (Elisardo Becoña Iglesias)

Miller, W. R. y Wilbourne, P. L. (2001). Mesa Grande: A methodological analysis of clinical trials of treatments of alcohol use disorders. Addiction, 97, 265-277. Monti, P.M., Kadden, R. M., Rohsenow, D.J., Cooney, N. L. yAbrams, D. B. (2002). Trea­ ting alcohol dependence. A coping skills training guide. Nueva York: Guildford Press. Monti, P.M., Rohsenow, D.J., Colby, S.M. y Abrams, D.B. (1995) Coping and so­ cial skills training. En R.K. Hester yW.R. Miller (eds.): Handbook of alcoholism treatment approaches. Effective alternatives (2a ed.). Boston: Allyn and Bacon. Moos, R. H., Schutte, K. K., Brennan, P. L. y Moos, B. S. (2009). Older adults'alcohol consumption and late-life drinking problems: A 20-year perspective. Addic­ tion, 104, 1293-1302. Moss, H. B., Chen, C. M. y Yi, HJ. (2007). Subtypes of alcohol dependence in a na­ tionally representative simple. Drug and Alcohol Dependence, 91,149-158. Muñoz, M. (2008). Proceso de actuación psicológica cognitivo-conductual: una guía de actuación. En F. J. Labrador (Coord.), Técnicas de modificación de con­ ducta (pp. 69-101). Madrid: Pirámide. Observatorio Español sobre Drogas (2009). Informe 2009. Madrid: Plan Nacional sobre Drogas. O'Farrell, T.J. (1995) Marital and family therapy. En R.K. Hester y W.R. Miller (eds.): Handbook of alcoholism treatment approaches. Effective alternatives (2a ed.). Boston: Allyn and Bacon. Ponce, G., Jiménez-Arriero, M. A. y Rubio, G. (2003). Aspectos médicos de la eval­ uación de la dependencia alcohólica. Indicadores clínicos y medidas fisi­ ológicas. En E. García, S. Mendieta, G. Cervera y J. R. Fernández-Hermida (Coord.), Manual SET de alcoholismo (pp. 243-258). Madrid: Editorial Médica Panamericana. Powers, M. B., Vedel, E. y Emmelkamp, P. M. G. (2008). Behavioral couples therapy (BCT) for alcohol and drug use disorders: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 28, 952-962. Prochaska, J.O. y DiClemente, C.C. (1982) Transtheoretical therapy: Toward a more inte­ grative model of change. Psychotherapy: Theory, Research and Practice: 19,276-288. Prochaska, J.O. y DiClemente, C.C. (1983) Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 390-395. Prochaska, J.O., DiClemente, C.C. y Norcross, J.C. (1992) In search of how people change. Applications to addictive behaviors. American Psychologist, 47, 11021114. Prochaska, J.O., Norcross, J.C. y DiClemente, C.C. (1994) Changing for good. Nueva York: William Morrow and Cia. Prochaska, J.O. y Prochaska, J.M. (1993) Modelo transteórico de cambio para con­ ductas adictivas. En M. Casas y M. Gossop (eds.): Tratamientos psicológicos en drogodependencias: recaída y prevención de recaídas. Sitges: Ediciones Neurociencias. — 161 —

Manual de Terapia de Conducta. Tomo II

Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

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2. ALCOHOLISMO (Elisardo Becoña Iglesias)

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Manual de Terapia de Conducta. Tomo II

Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

The Plinius Maior Society (1995) Directrices para la evaluación del tratamiento de la de­ pendencia alcohólica. Barcelona: Ajuntament de Barcelona, Institut Municipal de Salut Pública Tucker, J.A., Vuchinich, R.E. y Downey, K.K. (1992) Substance abuse. En S. M. Turn­ er, K. S. Calhoun y H. E. Adams (eds.): Handbook of clinical behavior therapy (2'ed.). New York: Wiley. UKATT Research Team (2007). UK Alcohol Treatment Trial: Client-treatment mat­ ching effects. Addiction, 103, 228-238. Vaillant, G. E. (1983). The natural history of alcoholism. Cambridge, MA: Harvard Uni­ versity Press. Wikiewitz, K., Bowen, S. y Donovan, D. M. (2011). Moderating effects of a craving intervention on the relation between negative mood and heavy drinking fol­ lowing treatment for alcohol dependence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79, 54-63. Willenbring, M. L. (2010). The past and future of research and treatment of alco­ hol dependence. Alcohol Research & Health, 33, 55-63. Wilsnack, S.C. (1995) Alcohol use and alcohol problems in women. En A.L. Stanton y S. J. Gallant (eds.): The psychology of women's health. Progress and challenges in re­ search and application. Washington, D.C.: American Psychological Association.

9. LECTURAS RECOMENDADAS Echeburúa, E. (2001) Abuso del alcohol. Madrid: Síntesis. Este libro repasa de forma clara, amena y ágil los aspectos más relevantes del abuso del alcohol, tipos de bebidas, su influencia en la conducta, los problemas de bebida, epidemiología, evaluación y tratamiento psicológico, junto a proble­ mas especiales que surgen en el tratamiento y la prevención del mismo. Edwards, G. (1986) Tratamiento de alcohólicos. Guía para el ayudante profesional. Méxi­ co: Trillas. Este libro, orientado a los coterapeutas en el tratamiento del alcoholismo, está escrito por uno de los autores más relevantes de Europa en el campo del alcoholismo. El libro constituye un verdadero compendio sobre la proble­ mática del alcoholismo y permite a través de sus páginas formarse una idea clara y comprehensiva del problema de la dependencia del alcohol en todas sus vertientes, desde la médica, la psicopatológica, el tratamiento, etc. Guardia, J., Jiménez-Arriero, M. A., Pascual, P., Flórez, G. y Contel, M. (2008). Guía clínica para el tratamiento del alcoholismo (2a ed.). Barcelona: Socidrogalcohol. En esta guía clínica se repasan los distintos tratamientos existentes para el alcoholismo, tanto los psicológicos como los farmacológicos, y el nivel de evidencia que existe para cada uno de ellos. También se exponen las caracte­ rísticas generales de los problemas, su detección y su diagnóstico. Monti, P.M., Kadden, R. M., Rohsenow, D. J., Cooney, N. L. y Abrams, D. B. (2002). Trea­ ting alcohol dependence. A coping skiUs training guide. Nueva York: Guildford Press. — 164 —

2. ALCOHOLISMO (Elisardo Becoña Iglesias) %

En este manual se presenta detalladamente el protocolo de tratamiento del entrenamiento en habilidades sociales. Se orienta a entrenar al individuo en una amplia variedad de habilidades de afrontamiento para mejorar sus habilidades individuales, mejorar su red de apoyo social, controlar la presión social al consumo, manejar su estado de ánimo, afrontar directamente las situaciones de riesgo, manejar la patología dual, etc. García, E., Mendieta, S., Cervera, G. y Fernández-Hermida, J. R. (2003). Manual SET de alcoholismo. Madrid: Sociedad Española de Toxicomanías. En este completo manual se tratan los distintos aspectos de la dependencia del alcohol, con una perspectiva multidisciplinar. Constituye un manual avanzado para poder profundizar en los distintos aspectos de la dependencia del alcohol, incluyendo capítulos sobre conceptos básicos, características del trastorno, eva­ luación, tipos de tratamientos disponibles, proceso de tratamiento, etc.

10. PREGUNTAS DE AUTO-COMPROBACIÓN 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10)

Una cerveza y un vaso de vino, cada uno de ellos, equivale a una unidad de bebida estándar. El modelo cognitivo-conductual en el tratamiento del alcoholismo asume que el alcohol es un poderoso reforzador capaz de mantener la autoadministra­ ción de alcohol. Se ha encontrado que el entrenamiento en habilidades sociales es un procedi­ miento inefectivo en el tratamiento del alcoholismo. El uso del disulfiram es un componente que se utiliza en los tratamientos bajo la denominación de aproximación de reforzamiento comunitario. El problema más frecuentemente encontrado en las personas dependientes del alcohol a nivel psicopatológico es el trastorno obsesivo-compulsivo. El modelo de prevención de la recaída aplicado al alcoholismo le da un gran peso al cliente como responsable de su cambio de conducta. La persona idónea para un programa de bebida controlada es aquella que re­ chaza la abstinencia y tiene demandas muy fuertes para beber socialmente. Los programas de beber controlado obtienen los mejores resultados en aque­ llas personas altamente dependientes del alcohol. Las personas dependientes del alcohol que se encuentran en el estadio de con­ templación son las más idóneas para el tratamiento cognitivo-conductual, ob­ teniéndose con ellos los mejores resultados. El estudio COMBINE ha demostrado que de todos los tratamientos evaluados el más eficaz es el farmacológico, en contraposición al tratamiento psicológico Las respuestas (verdadero, o falso) a las preguntas se encuentran en el anexo final del texto.

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3 ADICCIONES A SUSTANCIAS ILEGALES Roberto Secades Villa

Universidad de Oviedo

Olaya García Rodríguez

Universidad de Oviedo

José Ramón Fernández Hermida Universidad de Oviedo

1. INTRODUCCIÓN Los trastornos por uso de drogas constituyen en la actualidad uno de los problemas de salud pública más importantes y tanto su consumo como las consecuencias derivadas del mismo son un tema de atención y preocu­ pación prioritario para todos los países de nuestro entorno. Por este moti­ vo, el desarrollo de programas de prevención y tratamiento eficaces es un asunto de gran relevancia científica y social. El denominado modelo biopsicosocial es el modelo de referencia inexcusable para el abordaje de las drogodependencias. Se trata del marco conceptual más adecuado para analizar las interacciones entre el ambiente y los factores biológicos implicados en las conductas de consumo de drogas, con independencia de la sustancia de referencia. La idea básica que pro­ mueve es que la probabilidad de que una persona consuma una droga o llegue a ser adicto no se relaciona sólo con las propiedades farmacológicas de la sustancia y su efecto en el cerebro, sino también con procesos psicoló­ gicos básicos de aprendizaje y socialización, así como con el contexto social y cultural en el que el individuo se desenvuelve. La inclusión de los factores biológicos, psicológicos y sociales es imprescindible no sólo para el análisis de la génesis y manifestación de las conductas de uso de drogas, sino tam­ bién para el diagnóstico y tratamiento de las personas que padecen este tipo de problemas. De acuerdo con los informes y las guías de tratamiento promovidas en los últimos años por las entidades más importantes en este ámbito, los tratamientos psicológicos son una parte central y crítica para el tratamiento efectivo del abuso y de la dependencia a las drogas. Existe un importante soporte científico que avala la eficacia de determinadas técnicas psicoló— 169 —

Manual de Terapia de Conducta. Tomo II Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

gicas en el tratamiento de las conductas adictivas, en particular, la terapia cognitivo-conductual, combinada o no con apoyo farmacológico. La propia descripción de los trastornos por abuso de sustancias de los sistemas de cla­ sificación diagnóstica (en particular, el DSM), ya asume la centralidad del modelo psicológico, si tenemos en cuenta que de los siete criterios para el diagnóstico de la dependencia, sólo los dos primeros tienen que ver con aspectos fisiológicos (tolerancia y abstinencia). Por todo ello, se puede afirmar sin ninguna duda que la intervención psicológica es esencial tanto para la prevención como para el tratamiento de las drogodependencias. Las técnicas de manejo de contingencias (MC), de exposición y de prevención de recaídas se muestran como los componentes críticos de estos programas. En particular, el MC se propone como el con­ junto de procedimientos más eficaz para el tratamiento de los problemas de abuso y dependencia de drogas. Dicha eficacia estaría basada en la virtud de combinar la manipulación de contingencias artificiales y naturales (Higgins, 1996). Las contingencias naturales se movilizarían con las estrategias de en­ trenamiento en habilidades sociales, habilidades para el rechazo de drogas, cambios en el estilo de vida, terapia de pareja, etc. Por su parte, las terapias basadas en el uso de incentivos (vouchers) a cambio de la abstinencia se situa­ rían en el polo de las contingencias artificiales. Los tratamientos que se sitúan más cerca del polo natural podrían tener más ventajas que los situados en el polo contrario, al menos en lo que se refiere a la abstinencia a largo plazo, ya que las contingencias naturales son las que, al final, deben mantener cualquier cambio terapéutico. No obstante, la conducta operante es altamente sensible a la precisión de las contingencias que la controlan, y una ventaja de los tra­ tamientos más cercanos al polo artificial es que estas contingencias pueden ser manipuladas de forma más precisa que las naturales (Secades Villa, García Rodríguez, Fernández Hermida y Carballo, 2007). En este capítulo, se descri­ birán las intervenciones mencionadas para proponer después un protocolo de intervención que conjugue los elementos activos de cada tratamiento. 2. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA La versión última del DSM, el DSM-IV-TR (American Psychiatric Asso­ ciation, 2002) incluye dos tipos de diagnósticos en el capítulo dedicado a los trastornos por uso de sustancias: los relacionados con el patrón de con­ sumo de las drogas (dependencia y abuso) y los que describen síndromes conductuales ocasionados por el efecto directo de la sustancia en el Sistema Nervioso Central (los principales son la intoxicación y la abstinencia). Am­ bos tipos de diagnósticos se aplican a las doce sustancias que recoge: alco­ hol, alucinógenos, anfetaminas y sustancias afines, cafeína, cannabis, cocaí­ — 170 —

3. ADICCIONES A SUSTANCIAS ILEGALES (Roberto Secades Villa - Olaya García Rodríguez - José Ramón Fernández Hermida)

na, inhalantes, nicotina, opioides, fenciclidina y sustancias afines, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, y otras sustancias. Cada una de las clases presenta criterios uniformes de dependencia y abuso, exceptuando la cafeína, que no ocasionaría un síndrome de dependencia o de abuso, y la nicotina, que carece de un síndrome de abuso definido. También, cada una de estas cla­ ses presenta un cuadro específico de intoxicación y abstinencia más ligado (aunque no únicamente vinculado) con el efecto fisiológico de la droga y de menor relevancia psicológica. El diagnóstico de dependencia se alcanza mediante la aplicación de diversos criterios sintomáticos conductuales, cognitivos y fisiológicos, que indican que el individuo continúa consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella. Los síntomas de la dependencia son similares para todas las categorías de sustancias, pero con alguna de ellas los síntomas son menos patentes e incluso pueden no aparecer (p. ej., no se han especificado síntomas de abstinencia para la dependencia de alucinógenos) (American Psychiatric Association, 2002). Aunque no está incluida específicamente en los criterios diagnósticos, la necesidad irresistible de consumo (craving) se observa en la mayoría de los pa­ cientes con dependencia de drogas. La dependencia se define cuando tres o más criterios de los siete posibles aparecen dentro de un mismo período de 12 meses. Los siete criterios pueden dividirse en tres grupos: los dos pri­ meros tienen que ver con aspectos fisiológicos (tolerancia y abstinencia), los criterios 3, 4 y 5 se refieren al patrón conductual compulsivo inherente a la adicción a las drogas, caracterizado por dos fenómenos, el craving o ex­ periencia subjetiva de desear o necesitar consumir drogas y la falta de con­ trol (la incapacidad para resistir el craving). Finalmente, los criterios 6 y 7 se centran en los efectos adversos (la pérdida de reforzadores) provocados por el consumo de drogas. Como una variación con respecto a versiones anteriores, el DSM-IV establece que la dependencia puede sub-clasificarse con o sin dependencia fisiológica, según estén o no incluidos los criterios 1 y 2 (tolerancia y síndrome de abstinencia). Es decir, la dependencia física se indica por la presencia de tolerancia o abstinencia (Secades-Villa y Fernández-Hermida, 2003). Los criterios de la CIE-10 para la dependencia de una sustancia son muy similares a los del DSM-IV. Si bien la CIE-10 contiene los siete puntos del DSM-IV, los condensa en cinco criterios y añade un sexto que hace referencia al comportamiento del anhelo o deseo (craving) por la sustancia (Organización Mundial de la Salud, 1992). Por su parte, la característica esencial del abuso de sustancias con­ siste en un patrón desadaptativo de consumo de drogas manifestado por consecuencias adversas significativas y recurrentes relacionadas con dicho — 171 —

Manual de Terapia de Conducta. Tomo II Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

consumo. El abuso se describe mediante cuatro ítems, de los que sólo es necesario que esté presente uno para que se establezca el diagnóstico. Po­ dría decirse que el abuso puede verse como una posible estación de tránsito hacia la dependencia, estado que contiene los elementos esenciales que de­ terminan la condición patológica de la adicción a las drogas, tales como la pérdida del autocontrol, la degradación de la conducta social, la tolerancia y la abstinencia. Los diagnósticos de abuso y dependencia son mutuamente excluyentes, de tal forma que el diagnóstico de la dependencia es preferen­ te al de abuso. La intoxicación por sustancias se refiere a la aparición de un síndrome reversible específico de cada sustancia debido a su reciente ingestión. Los cambios psicológicos o comportamentales son debidos a los efectos fisioló­ gicos directos de la droga sobre el sistema nervioso central y se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después. La caracterís­ tica esencial de la abstinencia por sustancias consiste en la presencia de un cambio desadaptativo del comportamiento, con concomitantes fisiológicos y cognoscitivos, debido al cese o la reducción del uso prolongado de gran­ des cantidades de la droga. El síndrome específico de la sustancia provoca un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la actividad del sujeto (American Psychiatric Association, 2002). La dependencia, el abuso, la intoxicación y la abstinencia de sustancias implican con frecuencia el uso simultáneo o secuencial de varias de ellas. Cuando se cumplen los criterios para más de un trastorno relacionado con sustancias, se recomienda que se realicen varios diagnósticos. El abuso y la dependencia de sustancias ilícitas se han generalizado entre la población general y se asocian con importantes costes sociales, per­ sonales y económicos. En 2009, se estimaba que 21,8 millones de estadouni­ denses mayores de 12 años eran usuarios recientes (último mes) de drogas ilegales (un 8,7% de la población) (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2010). El cannabis es la droga ilegal más consu­ mida, con una tasa de prevalencia en el último mes del 6,6%, seguida de la cocaína, con un 0,7%. Las estimaciones del Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxico­ manías (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, EMCDDA) realizadas sobre la población adulta (de 15 a 64 años) en la Unión Europea señalan que el cannabis sigue siendo la droga ilegal más popular en Euro­ pa, aunque se observan grandes diferencias en la prevalencia del consumo entre unos países y otros (European Monitoring Centre for Drugs and Drug — 172 —

3. ADICCIONES A SUSTANCIAS ILEGALES (Roberto Secades Villa - Olaya García Rodríguez - José Ramón Fernández Hermida)

Addiction, 2010). La prevalencia nacional varía de un 1,5% a un 38,6%. Según estimaciones conservadoras, han consumido cannabis al menos una vez (prevalencia a lo largo de la vida) unos 75,5 millones de europeos, lo que corresponde a más de una de cada cinco personas de 15 a 64 años. El consumo de cannabis se concentra principalmente en los adultos jóvenes (15-34 años), siendo los jóvenes de 15 a 24 años los que generalmente indi­ can la prevalencia más alta de consumo en el último año. La cocaína sigue siendo la segunda droga ilegal más consumida en Europa después del can­ nabis, aunque se aprecian grandes diferencias en los niveles y las tendencias del consumo entre unos países y otros. Se observan niveles altos y cada vez mayores de consumo de cocaína sólo en un pequeño número de países, casi todos ellos en Europa occidental, mientras que en el resto de Europa el consumo de esta droga sigue siendo limitado. La cocaína es ya la droga consumida por el 25% de los que inician por primera vez un tratamiento de ese tipo. Se estima que unos 14 millones de europeos la han consumi­ do al menos una vez en la vida (lo cual equivale a una media del 4,1% de los adultos de 15 a 64 años de edad). El consumo de cocaína es particular­ mente elevado entre los varones jóvenes (15-34 años). La mayoría de esos casos se han notificado en un reducido número de países, principalmente España, Italia y Reino Unido, y se pueden diferenciar dos grupos: varones sin problemas de integración social que esnifan la droga; y consumidores marginados que consumen cocaína por vía parenteral o que consumen crack junto con otras sustancias. El consumo de heroína, sobre todo por vía parenteral, sigue siendo responsable de la mayor tasa de morbilidad y mortalidad relacionadas con el consumo de drogas en la Unión Europea. Una estimación prudente del número de consumidores problemáticos de opiáceos en Europa arroja una cifra de 1,35 millones, y la mayoría de los que inician un nuevo tratamiento siguen mencionando los opiáceos como la principal droga consumida (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, 2010). En España, la Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas (EDADES) realizada en 2009/2010 por el Plan Nacional sobre Drogas (Plan Nacional sobre Drogas, 2010) muestra que la droga ilegal más consumida entre la población de 15 a 64 años es el cannabis. La prevalencia de vida se sitúa en el 32,1%. El consumo de cocaína desciende tras una etapa al alza desde 1995 hasta 2005 y una posterior estabilización. El 10,2% de la población la ha consumido alguna vez y el 1,2% la ha usado en el último mes. A pesar de esto, España sigue teniendo las tasas de prevalencia más altas de Europa y del resto del mundo. La cocaína representa el 46,9% de todas las admisio­ nes a tratamiento por dependencia de drogas en nuestro país, y el 62,5% — 173 —

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del total si tenemos en cuenta sólo los casos tratados por primera vez en la vida. Las tasas de prevalencia de la heroína se mantienen estables y en nive­ les bajos, descendiendo a su vez el uso experimental. El 0,6 de los entrevis­ tados la han consumido alguna vez en la vida y tan solo el 0,1% en el último mes. La prevalencia de otras sustancias como el éxtasis, anfetaminas y alucinógenos se mantienen también en niveles estables, situándose siempre por debajo del 1% de la población. El consumo de todas las sustancias es más prevalente en hombres salvo para los hipnosedantes, en los que las mujeres presentan mayor prevalencia. El policonsumo es el patrón cada vez más prevalente en España (y en el res­ to de Europa), ya que el 50% de los consumidores de sustancias consumen dos o más drogas. El alcohol está presente en el 90% de los policonsumos. Numerosos estudios epidemiológicos y clínicos coinciden en señalar que los trastornos por consumo de drogas tienen una estrecha relación con otros trastornos mentales, esquizofrenia, trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, trastornos de la personalidad, etc. (Compton, Thomas, Stinson y Grant, 2007). La comorbilidad con trastornos del Eje I y II incre­ menta la probabilidad de problemas laborales, deterioro neuropsicológico, infección por VIH y hepatitis, disfunción social, violencia, encarcelamiento, pobreza, y pobre calidad de vida. Desde el punto de vista clínico es muy im­ portante la valoración de la presencia de comorbilidad ya que, por lo gene­ ral, los pacientes con diagnóstico dual presentan una mayor dificultad en el tratamiento y un peor pronóstico. Existen varias posibilidades que pueden explicar la alta prevalencia de comorbilidad encontrada en los estudios. Es posible que uno de los trastornos pueda incrementar directa o indirecta­ mente el riesgo de aparición del otro, o bien que la comorbilidad entre el uso de drogas y otro trastorno mental pueda surgir por causas o riesgos co­ munes (Hall, 1996). Este tipo de pacientes requieren intervenciones espe­ cíficas (farmacológicas y/o psicológicas) que incrementen la probabilidad del éxito terapéutico. Un factor muy importante en la evaluación de la psicopatología de los pacientes adictos es el hecho de que las sustancias consu­ midas pueden producir, por sí mismas, sintomatología psíquica que puede confundirse con un trastorno mental genuino. Por ejemplo, una psicosis tóxica paranoide, ocasionada por anfetaminas o drogas de síntesis, puede confundirse con una esquizofrenia y una dependencia a sedantes puede pasar por un cuadro depresivo. Así mismo, las drogas pueden precipitar y hacer aparecer trastornos mentales graves latentes. Por ejemplo, una dosis excesiva de cannabis puede precipitar una esquizofrenia en una personali­ dad límite ya de por sí vulnerable. O todo lo contrario, síntomas psicopatológicos definidos pueden mitigarse temporalmente con el uso de drogas; — 174 —

3. ADICCIONES A SUSTANCIAS ILEGALES (Roberto Secades Villa - Olaya García Rodríguez - José Ramón Fernández Hermida)

por ejemplo, una persona depresiva que consuma estimulantes. Aún cuan­ do dichos trastornos sean consecuencia del abuso de drogas, los adictos que los presentan responden peor a los tratamientos convencionales y debe te­ nerse en cuenta a la hora de planificar el tratamiento. 3. MODELOS EXPLICATIVOS El modelo biomédico tradicional, subyacente a los dos sistemas de cla­ sificación anteriormente mencionados, sostiene que la dependencia de una o varias drogas es una enfermedad crónica de carácter recidivante (Casas, Duro, y Pinet, 2006). El concepto de adicción como enfermedad progresiva y crónica (por lo tanto incurable) entiende este trastorno como una mani­ festación sintomática de una disfunción bioquímica subyacente (a menudo genética), dando gran importancia a la dependencia física y a la explicación genética. La adicción es debida a los cambios en las funciones y estructuras cerebrales, por lo que, fundamentalmente, es una enfermedad del cerebro. El objetivo principal del tratamiento debe ser invertir o compensar dichos cambios. Las consecuencias de esta perspectiva son bastantes claras. En primer lugar, no se aplica el concepto de curación, ya que la supuesta vulnerabilidad biológica siempre está presente y pueden ocurrir recaídas. Dichas recaídas no deben ser vistas como un fracaso del tratamiento sino como el resultado de la evolución crónica del trastorno en su relación, no siempre eficaz, con una supervisión y un tratamiento continuados en el tiempo. En este sentido, las recaídas son pruebas de la existencia subyacente crónica del trastorno. En segundo lugar, no hay recuperación en ausencia de tratamiento. El carácter crónico del trastorno y la pérdida de control asociada hacen que el paciente drogodependiente fracase en sus múltiples intentos de dejar la sustancia por sí mismo. El tratamiento por tanto es la única respuesta posible. Además, no hay posibilidad de mantener un contacto auto-controlado permanente con la droga. El objetivo del tratamiento debe ser siempre la abstinencia, dado que el contacto del sujeto con el tóxico producirá la inmediata recaída. Desde esta perspectiva, se considera imposible el consumo controlado de las personas que han sido dependientes de una sustancia mediante la argumentación de que o bien estamos ante un diagnóstico insuficiente o erróneo, o bien hay que dudar de la exactitud de los informes. Frente al modelo médico tradicional, aún hoy muy presente, desde los años 70, ha ido ganando espacio un modelo multifactorial e integrador de las tres dimensiones básicas que concurren en el individuo: biológica, social y psicológica, el llamado modelo biopsicosocial. Inicialmente propuesto — 175 —

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por Engel para el estudio de los trastornos psicopatológicos, tenía como pretensión atacar el reduccionismo biológico imperante, haciendo que la atención y la investigación no fueran ciegas a los aspectos psicológicos y so­ ciales, que son esenciales para la explicación de la conducta humana. En la actualidad, el modelo biopsicosocial es un modelo de referencia inexcusable para el abordaje de las drogodependencias. La idea básica que promueve es que la probabilidad de que una persona consuma una droga o llegue a ser adicto no se relaciona sólo con las propiedades biológicas de la sustancia y su efecto en el cerebro, sino también con procesos psicológicos básicos de aprendizaje y socialización, así como con el contexto social y cul­ tural en el que el individuo se desenvuelve. El modelo biopsicosocial sugiere que la etiología del consumo de drogas y de la posterior adicción se debe a la interacción de factores de naturaleza física o biológica (genéticos, neuroquímicos, fisiológicos, etc.), factores socia­ les (por ejemplo la disponibilidad, el ambiente familiar o los valores grupales de los adolescentes) y factores psicológicos (como determinados patrones de personalidad y la historia de aprendizaje). Algunos factores actuarían como protectores frente al uso de drogas, mientras que otros funcionarían como factores de riesgo. Además, la inclusión de los factores biológicos, psicológi­ cos y sociales es imprescindible no solo para el análisis de la génesis y manifes­ tación de las conductas de uso de drogas, sino también para el diagnóstico y tratamiento de las personas que padecen este tipo de problemas. Sin embargo, el modelo biopsicosocial no es más que un modelo, y no puede considerarse una formulación teórica acabada que dé explicación detallada de todo el ciclo de la conducta adictiva, en cualquier contexto. Los modelos guían las hipótesis y las propuestas teóricas, pero no las susti­ tuyen. A partir de ellos, las formulaciones particulares (combinaciones es­ pecíficas de sus elementos) que explican la adquisición o no de uno u otro tipo de conducta adictiva y las variables que la controlan, han de ser exami­ nadas en cada caso y momento particular. Un conocimiento completo de la conducta adictiva requerirá un análisis funcional que explique las relacio­ nes entre estos elementos. La traslación del modelo biopsicosocial al campo de las conductas adictivas ha dado como resultado diversas formulaciones teóricas. En este sen­ tido, se inscribe, por ejemplo, el modelo bioconductual, descrito por (Pomerleau y Pomerleau, 1987), inicialmente dirigido a explicar cómo se inicia y se mantiene la conducta de fumar. Según este modelo, las conductas de consumo se encuentran en función de las interacciones con el contexto, la vulnerabilidad individual y las consecuencias. Las variables incluidas bajo la — 176 —

3. ADICCIONES A SUSTANCIAS ILEGALES (Roberto Secades Villa - Olaya García Rodríguez - José Ramón Fernández Hermida)

denominación de contexto (estímulos esteroceptivos e interoceptivos) ven­ drían dadas desde los modelos de aprendizaje clásico y operante, y se com­ binarían con las variables reforzadoras identificadas bajo consecuencias. La conducta incluiría tanto los comportamientos relacionados con el consumo de drogas, como el rechazo de las sustancias y la resistencia a consumir. La vulnerabilidad o susceptibilidad incluye factores genéticos, las influencias socioculturales y la historia de aprendizaje.

Historia de aprendizaje Vv. de Personalidad

Ambiente externo

Autoadministración

R+/R-

Genética

Ambiente interno

o rechazo de la sustancia Castigo

Figura 1. Modelo bioconductual del consumo de drogas

En el diagrama propuesto, se sugiere también algunas de estas interrelaciones funcionales: las flechas en color oscuro indican asociaciones críticas que denotan relaciones muy cerradas, como las que se dan entre las conductas y las contingencias reforzadoras y los efectos de estas conse­ cuencias sobre la conducta que la precede. Las líneas más claras indican elementos correlaciónales y moduladores. Por ejemplo, las consecuencias de una conducta pueden cambiar el contexto instigando una conducta mo­ tora que modifique el ambiente o el estado interoceptivo, mientras que los factores de susceptibilidad pueden influir, no sólo en cómo afecta el con­ texto, sino también en la intensidad y el tipo de conducta que ocurrirá en unas circunstancias particulares o en qué sentido serán las consecuencias que siguen a esa conducta (Secades-Villa y Fernández-Hermida, 2003). — 177 —

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El modelo biopsicosocial propone un marco conceptual que se ajusta mejor a los datos empíricos que otros modelos, ya que permite que los po­ sibles factores precipitantes del consumo de drogas puedan considerarse de forma independiente de los que posteriormente determinan el mante­ nimiento y el desarrollo de un problema de abuso o dependencia. La im­ portancia relativa de las diferentes variables no es la misma en cada grupo o individuo particular e, incluso, varía a lo largo de las distintas fases y patro­ nes de consumo de un consumidor. Es decir, la contribución de los diferen­ tes factores también depende de la fase en la que la persona se encuentre dentro del proceso de dependencia. Por ejemplo, puede ser que factores sociales ejerzan mayor influencia en la decisión inicial de experimentar con las drogas, que factores biológicos puedan contribuir a las diferencias en la sensibilidad y tolerancia de las sustancias y que, posteriormente, factores psicológicos y microsituacionales sean críticos en la determinación del cese o continuación del consumo de las mismas. 3.1. El papel del reforzamiento En el modelo bioconductual, las contingencias asociadas a las conduc­ tas de uso o abstinencia a las drogas juegan un papel determinante en la explicación de las mismas (Secades Villa y cois., 2007). Existe una amplia evidencia empírica de que las drogas pueden funcionar eficazmente como reforzadores positivos de las conductas de búsqueda y auto-administración y de que los principios que gobiernan otras conductas controladas por re­ forzamiento positivo son aplicables a la auto-administración de drogas. Es decir, la conducta de auto-administración de drogas obedece a las mismas leyes que gobiernan la conducta normal en situaciones similares. Una con­ clusión fundamental que se extrae de los resultados de estos estudios es que sitúa a los trastornos por abuso de sustancias dentro del cuerpo de los principios psicológicos existentes, que permiten analizar dichas conductas como una variable dimensional dentro de un continuo que iría desde un patrón de uso esporádico no problemático o con escasos problemas, hasta un patrón de uso grave con muchas consecuencias aversivas. Por tanto, la dependencia física puede ser importante a la hora de ex­ plicar el consumo de drogas, pero no es un factor necesario para las con­ ductas de auto-administración y tampoco es suficiente por sí misma para ex­ plicar el uso y abuso de drogas. Es decir, se puede asumir que las drogas son reforzadores positivos, independientemente del síndrome de abstinencia y de la dependencia física. Una evidencia aún más definitiva es el hecho de la auto-administración de una gran variedad de sustancias psicoactivas, en las que no se han observado señales de abstinencia o éstas son muy tenues. — 178 —

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En el ámbito de los tratamientos, los éxitos de los ensayos clínicos rea­ lizados durante la década de los años setenta con alcohólicos y adictos a otras sustancias demostraron la eficacia de las intervenciones basadas ex­ plícitamente en los principios del reforzamiento y que el uso de drogas por sujetos con dependencia severa podía ser modificado a través del empleo sistemático del manejo de contingencias (reforzamiento y castigo). 3.2. Implicaciones para el tratamiento Frente a otros enfoques reduccionistas, las consecuencias de esta pers­ pectiva son varias y diversas. Por ejemplo, el concepto de adicción no im­ plica necesariamente que la persona adicta nunca sea capaz de abandonar la conducta en cuestión, incluso sin necesidad de tratamiento. Fenómenos como el auto-cambio o recuperación natural demuestran esta posibilidad. El paso de un consumo de riesgo a uno de bajo riesgo o a la abstinencia es bastante común. Al igual que sucede con otros trastornos, las adicciones pueden evolucionar favorablemente, si se producen las condiciones que de­ terminen, en cada caso, el cambio de conducta. Otra consecuencia es el diferente enfoque con el que debe tratarse la prevención. A pesar de que la prevención goce de gran predicamento en las políticas públicas anti-droga, su desarrollo e implantación son claramente precarios. La prevención de las drogodependencias tiene una perspectiva casi totalmente psico-social con importantes repercusiones en los ámbitos legal, educativo y comunitario. A diferencia de la prevención de las enfer­ medades infecciosas, los componentes biomédicos no son relevantes. Eso no significa que la prevención sea ineficaz sino que debe enfocarse desde una perspectiva más compleja y multifactorial. Otra clara implicación de esta formulación es que los trastornos por abuso de sustancias pueden afectar a muchas áreas del funcionamiento del individuo y que, por tanto, requieren con frecuencia un abordaje de igual modo multimodal, que incluya aspectos biológicos, conductuales y sociales. Algunos componentes del tratamiento pueden ir orientados directamente a los efectos del uso de la sustancia, mientras que otros se deben centrar en las condiciones que han contribuido o que han sido el resultado del consumo de drogas. De la misma manera, los objetivos del tratamiento in­ cluyen la reducción del uso y los efectos de las sustancias, la reducción de la frecuencia y la intensidad de las recaídas y la mejora del funcionamiento psicológico y social, que es consecuencia y causa del consumo de drogas. Esta centralidad de los tratamientos psicológicos dentro de las inter­ venciones terapéuticas en las conductas adictivas no implica menoscabar la — 179 —

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importancia de los abordajes sociales o biológicos. La conducta es el pro­ ducto de múltiples factores, entre los que se encuentran los biológicos y sociales. Sin embargo, el estudio individual de la conducta adictiva exige un análisis funcional de las relaciones que existen entre los distintos factores y la conducta, con lo que la visión psicológica se convierte inevitablemente en la perspectiva dominante en el campo del tratamiento. Desde esta perspectiva, se resalta pues el carácter central y necesario de los tratamientos psicológicos en la concepción y planificación de las intervencio­ nes terapéuticas efectivas en las drogodependencias. La propia descripción de los trastornos por abuso de sustancias de los sistemas de clasificación diagnós­ tica (en particular, el DSM), ya asume la centralidad del modelo psicológico, si tenemos en cuenta que de los siete criterios para el diagnóstico de la depen­ dencia, sólo los dos primeros tienen que ver con aspectos fisiológicos. Las investigaciones sobre los resultados de los tratamientos psicológi­ cos (en particular, de los programas de manejo de contingencias) muestran cómo los principios del reforzamiento pueden incrementar significativa­ mente las tasas de abstinencia a las drogas. En este sentido, las técnicas de manejo de contingencias (incluyendo aquí, las estrategias de entrenamien­ to en habilidades, que pretenden fundamentalmente incrementar la dispo­ nibilidad de reforzadores alternativos al consumo de drogas) se proponen como los procedimientos más eficaces para el tratamiento de los problemas de abuso de drogas. La posición dominante del modelo biopsicosocial en la explicación de los trastornos psicológicos y psicopatológicos hace imprescindible su incor­ poración en el diseño tanto de las estrategias de investigación, como de pre­ vención y tratamiento. Su utilización como guía teórica en la investigación permite formular una explicación más consistente con los datos que surgen del análisis empírico del ciclo de las conductas adictivas (adquisición, man­ tenimiento y extinción o abandono). La incorporación a los protocolos de tratamiento de este tipo de problemas es imprescindible si se quieren poner en juego todos los factores que la investigación ha considerado relevantes para que las intervenciones sean efectivas, eficaces y eficientes. 4. EVALUACIÓN La evaluación clínica de los trastornos adictivos producidos por sustan­ cias ilegales, sigue los mismos principios, métodos y técnicas que subyacen a su utilización en cualquier otro ámbito de la Psicología Clínica. La con­ creción de sus características específicas está condicionada por los objetivos que persigue. — 180 —

3. ADICCIONES A SUSTANCIAS ILEGALES (Roberto Secades Villa - Olaya García Rodríguez - José Ramón Fernández Hermida)

De acuerdo con su finalidad primordial se pueden establecer tres tipos de evaluación clínica: (1) screening y diagnóstico, (2) formulación de caso y tratamiento, y (3) análisis de la evolución y del resultado del tratamiento (Rohsenow, 2008). El screening en el ámbito de los trastornos adictivos producidos por dro­ gas ilegales está encaminado a facilitar la detección de casos con diverso riesgo de generar el trastorno. Esa detección es esencial en el ámbito de la detección precoz, tanto en contextos preventivos como clínicos. Dos ins­ trumentos con interés en este ámbito son el DAST - Drug Abuse Screening Test - (Gavin, Ross y Skinner, 1989; Skinner, 1982) y el DUSI - Drug Use Screening Inventory - (Tarter, 1990). En España, dentro del ámbito de las drogas ilegales, el Grupo de Investigación de Conductas Adictivas de la Uni­ versidad de Oviedo ha traducido y validado el CPQ - Cannabis Problems Questionnaire - (Copeland, Gilmour, Gates y Swift, 2005; Martin, Copeland, Gilmour, Gates y Swift, 2006), un instrumento de especial interés, ya que está dirigido a la población juvenil, un segmento en el que este tipo de in­ tervenciones precoces puede resultar más necesaria. En lo que atañe al diagnóstico, su objetivo consiste en definir la natu­ raleza del problema adictivo a la luz de los criterios que establecen los di­ ferentes sistemas nosológicos, principalmente el DSM y la CIE. Aquí como pasa en otros trastornos psicopatológicos, y en lo que se refiere al DSM IV, el instrumento más indicado es la SCID -Structured Clinical Interview forDSM IV Axis I Disorders- (First, Gibbon, Spitzer y Williams, 1999), en su versión para el paciente, y en lo que atañe a la CIE, la entrevista de referencia es la CIDI -Composite International Diagnostic Interview- (World Health Organiza­ ron, 2011). Ambas entrevistas proporcionan información clínica de interés sobre la presencia de comorbilidad psicopatológica. Sin embargo son lar­ gas, requieren cierto entrenamiento para su aplicación y no abarcan toda la información necesaria para la planificación del tratamiento. La evaluación para la formulación de caso y el tratamiento pretende conocer fundamentalmente la severidad del problema, así como poner de manifiesto las condiciones tanto internas como relaciónales que hacen que una persona comience y mantenga el consumo de una sustancia, a pesar de los graves problemas físicos, psicológicos y sociales que sufre. Además, la evaluación deberá estar orientada a establecer los objetivos de la interven­ ción, permitiendo establecer la forma más efectiva y eficiente de alcanzar la meta terapéutica. Se puede incluir aquí la evaluación de expectativas, situa­ ciones de alto riesgo, habilidades de afrontamiento, medidas que indican alteración en situaciones interpersonales, o la valoración de la afectación psicopatológica, médica o la situación laboral. — 181 —

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Por último, la evaluación de la evolución y el resultado del tratamiento busca conocer la modificación en variables críticas que son el objetivo de la intervención, tales como la reducción o supresión del consumo, la me­ jora en el entorno de las relaciones interpersonales, laborales o sociales, o el cambio favorable en el sufrimiento psicopatológico o las consecuencias físicas del consumo de sustancias. En este apartado, sólo contamos con es­ pacio para abordar con mayor detenimiento las características de la evalua­ ción para la formulación de caso y del resultado del tratamiento correspon­ dientes a la intervención bajo el Programa de Reforzamiento Comunitario (CRA) más Terapia de Incentivo, que es el tratamiento de referencia que se ha seleccionado para el abordaje de las adicciones a drogas ilegales (Budneyy Higgins, 1998; Goodleyy cois., 2001). 4.1. La evaluación en el programa propuesto Los procedimientos de evaluación que se utilizan buscan caracterizar al paciente (datos sociodemográficos, naturaleza del problema, actitud ha­ cia el tratamiento) y valorar la conducta de consumo, las conductas que son relevantes para el mantenimiento del hábito de uso de la sustancia y los po­ sibles trastornos médicos, neuropsicológicos y psicopatológicos que pueda padecer. Dependiendo de la edad del paciente puede haber variaciones en el tipo de pruebas que se utilizan. Los procedimientos básicos son: 1) Elaboración de una historia clínica básica en la que figuren los si­ guientes apartados e instrumentos: a. Hoja de primer contacto: datos sociodemográficos y de contacto b. Gravedad de la adicción (ASI - Addiction Severity Index) c. Problemas de abuso o dependencia del alcohol d. Disposición para el cambio y el tratamiento (SOCRATES) e. Trastornos psicopatológicos f. Afectación neuropsicológica 2) Análisis funcional de las conductas de consumo de sustancias 3) Análisis funcional de las conductas prosociales 4) Análisis funcional de las conductas problemáticas asociadas al con­ sumo a. Situaciones de recaída b. Problemas de comunicación y relaciónales con las personas sig­ nificativas 5) Análisis bioquímicos del uso de sustancias 6) Proceso terapéutico a. Registro de analíticas e incentivos b. La escala de satisfacción — 182 —

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4.1.1. Elaboración de una historia clínica básica La hoja de primer contacto pretende simplemente obtener los datos identificativos del cliente. En ese instrumento se recoge información sobre el motivo de consulta, quién lo deriva, asistencia forzosa o no al tratamien­ to, el uso actual de drogas, la situación laboral, el nivel educativo, el estado de civil, la existencia o no de hijos y personas con las que convive. El ASI -Addiction Severity Index (McLellan, Luborsky, Woody y O’Brien, 1980)- es un instrumento del que se están conociendo los primeros datos psicométricos de su versión 6 (Cacciola, Alterman, Habing y McLellan, 2011; Díaz Mesa y cois., 2010). Se trata de una prueba heteroaplicada de rápida aplicación, 45-60 minutos. La evaluación de la gravedad del problema del individuo se rea­ liza en siete áreas: (1) estado médico general, (2) situación laboral y financiera, (3) consumo de alcohol, (4) consumo de otras dogas, (5) problemas legales, (6) familia y relaciones sociales y (7) estado psicológico. Es un instrumento útil además para la evaluación de la necesidad de tratamiento para cada área y en general, además de para evaluar los resultados de las intervenciones. El ASI se viene utilizando desde hace años en varios programas clíni­ cos y de investigación, donde se ha constatado su validez y alta fiabilidad. Técnicos entrenados pueden estimar la gravedad de los problemas de los pacientes entrevistados con una fiabilidad media de 0,89. Este nivel de fia­ bilidad es alto en cada una de las siete áreas y en subgrupos de pacientes divididos según la edad, sexo y otras características (McLellan, 1985). Se ha llevado a cabo una adaptación europea del ASI, que también ha obtenido muy buenos resultados de fiabilidad y validez. Se trata del EUROPASI - Euro­ pean adaptation of a multidimensional assessment instrument for drug and alcohol dependence - (Kokkevi y Hartgers, 1995). El consumo de alcohol es bastante frecuente en las personas que con­ sumen drogas ilegales, y los problemas asociados a su abuso pueden interfe­ rir en los objetivos de tratamiento. Por ello, resulta imprescindible conocer la posible existencia de un trastorno por uso de alcohol. Existen diversos instrumentos de screening que pueden utilizarse para ese fin. Uno de los más eficientes, es el AUDIT - Alcohol Use Disorders Identification Test - (Babor, Higgins-Biddle, Saunders y Monteiro, 2001). Consta de 10 ítems, y su aplica­ ción lleva unos dos minutos. Realizado por encargo de la OMS, tiene como especial finalidad ayudar a los médicos de cabecera a identificar de forma precoz los casos de uso y abuso de alcohol que puedan tener entre su clien­ tela diaria. Hay una versión española en Leonard (1990). También puede utilizarse el MAST -Michigan Alcoholism Screening Test- (Selzer, 1971), que tiene 25 ítems. Su aplicación dura unos 8 minutos. — 183 —

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El análisis de la disponibilidad para el cambio es importante en la conceptualización del caso. El tratamiento CRA es flexible y adaptativo. Su apli­ cación debe adecuarse al conocimiento que tengamos de las necesidades y motivaciones individuales. Para esta función, la utilización de la escala SO­ CRATES - Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale - (Miller y Tonigan, 1996) puede ser de utilidad. Esta escala evalúa tres dimensiones de la motivación para el cambio como son: reconocimiento del problema, ambivalencia y cambios ya puestos en marcha para modificar la situación. La evaluación de trastornos psicopatológicos o afectación neuropsicológica puede ser muy relevante para la determinación de la gravedad del caso y para orientar algunas medidas de tratamiento adicionales. En el caso de los trastornos psicopatológicos, tanto el BDI II (Beck, Steer y Brown, 1996) como el SCL-90-R (Derogatis, 2002) o el SCID (First y cois., 1999) son de uso bastante frecuente. La evaluación neuropsicológica se centra en el ámbito del análisis de las funciones ejecutivas. 4.1.2. Análisis funcional de las conductas de consumo de sustancias La lógica del análisis funcional se enseña a los pacientes con el fin de que entiendan los determinantes de su conducta y la lógica del tratamiento. En este apartado es importante introducir la noción de craving, según la cual es normal que las personas adictas sientan una urgencia imperativa de consumir cuando se encuentran en ciertas situaciones, que puedan estar condicionadas por eventos internos o externos. Esas urgencias de consu­ mo son de tiempo limitado y pueden ser convenientemente afrontadas sin recurrir al uso de la droga. El análisis funcional pretende que las personas que tienen problemas con las drogas, aprendan a identificar los sucesos que disparan esa conducta de craving. Además, será útil para el desarrollo de estrategias encaminadas a evitar, prevenir o afrontar esas situaciones. La utilización del análisis funcional es continua durante toda la inter­ vención. En las primeras etapas, su finalidad principal está dirigida a cono­ cer los condicionantes de su comportamiento de consumo, en las etapas posteriores resulta útil para prevenir y/o analizar las recaídas o las dificulta­ des para poner en marcha los cambios. El primer paso es identificar las situaciones de riesgo o precipitantes que condicionan el uso de la sustancia. En este punto se busca que el paciente se dé cuenta de que el consumo de droga es más probable en unas situaciones que en otras. Estas situaciones precipitantes pueden estar conformadas por determinadas personas, lugares, momentos u horas del día, por disponer de más o menos dinero, por la realización de determinadas actividades, por el — 184 —

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consumo de otras drogas como el alcohol o por la existencia de determina­ dos sentimientos o estados de ánimo, entre los factores más comunes. El segundo paso es describir detalladamente la conducta que sucede tras el precipitante. La conducta de consumo es una de las más probables, pero no es la única posible. En tercer lugar, se trata de señalar las consecuencias positivas y negativas tras la conducta de consumo. Entre las consecuencias positivas se encuentran los efectos fisiológicos y psicológicos a corto plazo producidos por la droga que utilice. Los más comunes son: sentirse mejor, sentirse más tranquilo, olvidar los problemas, mantener relaciones sociales más estrechas, sentirse con más energía, tener nuevas experiencias sexuales, etc. Las negativas son más a me­ dio plazo y tienen que ver con la adopción de estilo de vida poco saludables, y problemas en todo los planos: social, económico, laboral, familiar y personal (reducción de la autoestima, empeoramiento del estado de ánimo, experimen­ tación de problemas asociados con la ausencia de la droga en el organismo). La puesta en marcha del análisis funcional comienza con la entrega al paciente del formulario: Descubriendo los motivos por los que consumes cocaína (ver Apéndice 1). Su cumplimentación la hace el paciente con la ayuda del terapeuta. El propósito evidente es ayudar al paciente a descubrir la rela­ ción contexto - consumo. Posteriormente se pide al paciente que complete el Formulario de Análisis Funcional (Ver Apéndice 2) con la asistencia del tera­ peuta en sus primeros casos. 4.1.3. Análisis funcional de las conductas pro-sociales La aproximación CRA no se fija sólo en las conductas que van encami­ nadas al consumo sino también en aquéllas que no están asociadas con el mismo y que puede reportar consecuencias positivas para el paciente. De la misma forma que en el caso del uso de sustancias, las conductas pro-sociales deben verse en su contexto. No todas las situaciones facilitan el desarrollo de este tipo de conductas. Los objetivos de este tipo de análisis consisten en ayudar al paciente a identificar conductas (pro-sociales) agrada­ bles no asociadas al consumo, identificar desencadenantes positivos para la conducta pro-social, identificar las consecuencias negativas a corto plazo de la conducta pro-social, identificar las consecuencias positivas a largo plazo de la conducta pro-social e identificar una actividad de la vida real relacionada con aumentar la actividad pro-social y comprometerse a llevarla a cabo. Como en el caso anterior, puede suministrarse al paciente una lista que nos ayude a determinar qué conductas pro-sociales se encuentran dentro de — 185 —

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su ámbito de interés, para posteriormente ayudarle a encontrar la forma de que puede realizarlas. Un ejemplo de listado de actividades pro-sociales pue­ de encontrarse en el folleto del programa ACRA (Adolescent Community Re­ inforcement Approach), titulado ¿Qué más puedo hacer? Un ejemplo de análi­ sis funcional de este tipo de conducta puede verse en el Apéndice 3. 4.1.4. Análisis funcional de las conductas problemáticas asociadas al consumo a) Situaciones de recaída. El análisis funcional de las situaciones de recaída sigue la misma lógica que el realizado para el caso de las conductas de consumo. No todas las situaciones generan las mismas probabilidades de recaída. El análisis de la cadena conductual que conduce a la recaída es un importante objetivo en esta eventualidad. Los objetivos principales de este procedimiento son evaluar los sistemas de alerta temprana, aprender a ana­ lizar e interrumpir la cadena de eventos que llevan a una recaída, ser capaz de decir no a las drogas o al alcohol de forma asertiva, y cambiar los patro­ nes de pensamiento y conducta desadaptativos, sustituyéndolos por formas adaptativas de responder a los desencadenantes de las recaídas. El Formula­ rio de A nálisis Funcional del Apéndice 2 puede ser útil para este propósito. b) Problemas de comunicación y relaciónales con las personas signifi­ cativas. En este apartado se trata de conocer las habilidades comunicativas del paciente, así como los principales problemas de relación que encuentra con las personas significativas de su entorno. Para evaluar los ámbitos y la gravedad del problema, en el caso de los pacientes adultos, se puede utili­ zar la Escala de Satisfacción Relacional (Apéndice 4), cuya cumplimentación se ve facilitada por una lista de ejemplos que se proporcionan en una Hoja de Ejemplos (Apéndice 5). En el de los adolescentes, se usa la Escala de Satis­ facción (Apéndice 6) para valorar tanto la relación como sus habilidades de comunicación con sus padres y cuidadores. Una vez que se han evaluado las áreas problema y la calidad de la rela­ ción y comunicación, se pasa a analizar las cadenas de conducta que llevan a la ineficacia en la comunicación y a la insatisfacción. Todo este apartado de evaluación, permitirá introducir las técnicas de comunicación básicas del CRA, que podrán mejorar la satisfacción del pa­ ciente en los ámbitos en los que se aprecie una mayor necesidad. 4.1.5. Análisis bioquímicos de uso de sustancias Hoy en día, los análisis de laboratorio para detectar el consumo de drogas son un procedimiento imprescindible tanto para la evaluación ini­ — 186 —

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cial como para el desarrollo del proceso terapéutico. Este tipo de análisis cumplen dos funciones básicas (Wasthon, Stone y Hendrickson, 1988): a) proporcionan un indicador objetivo sobre el estado y la evaluación del suje­ to y b) refuerzan la habilidad y el esfuerzo del paciente para resistir y afron­ tar el deseo del consumo de drogas. Existe una amplia gama de procedimientos de laboratorio de distinto nivel de complejidad para realizar controles de drogas. No se trata aquí de realizar una descripción exhaustiva de cada una de las pruebas bioquímicas existentes, sino, más bien, de comentar brevemente algunos aspectos relati­ vos a la utilidad y a las limitaciones de estos tests en el contexto clínico. La determinación en sangre informa de la concentración de una dro­ ga específica en este fluido que, al mismo tiempo, tiene una alta correlación con las concentraciones en otros tejidos en el momento en el que se toma la muestra. No ocurre lo mismo en lo que respecta a la determinación de drogas en otros tejidos o fluidos. Con las muestras tomadas en orina se tie­ ne en cuenta el consumo ocurrido varias horas o días antes de la toma de la muestra, mientras que los análisis de pelo tienen una vida media de varias semanas o meses. Estas diferencias que existen en la vida media de los dis­ tintos tipos de muestra determinan, en gran medida, la utilidad clínica de cada una de ellas (Dupont, 1997). Así por ejemplo, los tests de sangre son de especial importancia en contextos en donde interesa conocer la intoxi­ cación aguda o las reacciones por sobredosis. En contextos clínicos de tra­ tamiento resultan de gran utilidad los tests de orina. Por último, el análisis de muestras de pelo sería de interés cuando se desea detectar el consumo de drogas en largos periodos de tiempo (por ejemplo, en los estudios de seguimiento). La utilización de este tipo de pruebas se ha vuelto esencial en el trata­ miento de las drogodependencias a sustancias ilegales. En el caso del CRA, sobre todo si se utilizan incentivos, el uso de pruebas analíticas bioquímicas es imprescindible. En cuanto a las limitaciones de las pruebas bioquímicas, cabe decir que la fiabilidad de algunos de estos tests, en especial, los de orina, no es, ni mucho menos, absoluta. En concreto, son relativamente frecuentes los falsos positivos en sujetos que no han consumido drogas. Este es el caso más frecuente en el cannabis, dado que el THC (delta-9-tetrahidrocannabinol) tiende a acumu­ larse en el tejido graso, y si se ha consumido de forma intensa y durante mu­ cho tiempo, es posible que después de un amplio período de abstinencia, las pruebas sigan dando positivo. Por otra parte, los tests de drogas son válidos sólo para aquellas sustancias que detectan. Esto quiere decir que si se desea — 187 —

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conocer el consumo de varias sustancias habría que aplicar otros tantos tests, con el consiguiente encarecimiento de las pruebas. Por otra parte, la mayoría de los tests de drogas no son útiles para iden­ tificar la adicción a una sustancia o el daño producido por ésta, sino que sólo pueden detectar el uso, más o menos reciente de drogas. Este problema, jun­ to con el alto coste y el grado de invasividad de alguno de los tests son los in­ convenientes más importantes para su utilización en el ámbito clínico. 4.4.4. Proceso terapéutico Existe un buen número de formularios de control del proceso del tra­ tamiento en CRA con uso de incentivos. Este es un tipo de evaluación que permite analizar la evolución del paciente, así como establecer procedi­ mientos de control sobre lo realizado en el tratamiento. Dentro de este apartado, existen instrumentos que evalúan lo realiza­ do en cada sesión y procedimiento, hacen de registro de analíticas e incen­ tivos, resumen de forma sintética los progresos que va haciendo el paciente en cada una de las áreas de intervención e incluso también se dispone de instrumentos para evaluar la calidad de la intervención del terapeuta por parte de un supervisor. Uno de los más interesantes es la Hoja de Progresos y Guía de Sesión (Ver Apéndice 7). Este instrumento tiene como finalidad establecer un registro de la evolución del paciente en cada apartado de la intervención (cocaína, alcohol, otras drogas, empleo/educación, familia/ apoyo social, actividad social/ocio, problemas psicopatológicos, problemas legales y problemas médicos). Además sirve para establecer los objetivos específicos de las sesiones futuras en función de las crisis o problemas de­ tectados.

5. REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS En la actualidad, contamos con un amplio soporte científico que avala la eficacia de los tratamientos psicológicos para el tratamiento de la adicción a sustancias ilegales. Las guías de actuación de referencia en este campo, publicadas en los últimos años por organismos como el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA) americano y el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica y Sanitaria (NICE) inglés, destacan las intervenciones psicológicas como componentes críticos en el tratamiento de las drogodependencias (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2007; National Institute on Drug Abuse, 2011). Estas intervenciones están dirigi­ das a promover la abstinencia a través de diferentes técnicas, tales como el — 188 —

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entrenamiento en habilidades de afrontamiento ante situaciones precipi­ tantes del consumo, el uso de incentivos contingentes a la abstinencia, la reducción de la reactividad que causan algunos estímulos estrechamente relacionados con el consumo o el incremento de la motivación para dejar de consumir una determinada sustancia. En este apartado, se revisarán los diferentes tratamientos que han mostrado su eficacia en ensayos clínicos controlados y que se consideran tratamientos de primera elección para las drogodependencias. Como se verá en el siguiente apartado, en el Programa de Tratamiento Propuesto, las intervenciones que se describen a continua­ ción no deben entenderse como estrategias excluyentes sino como inter­ venciones complementarias que pueden integrarse dentro del plan indivi­ dualizado de tratamiento del paciente. 5.1. Entrevista motivacional La entrevista motivacional (EM) surge del interés en la influencia del estilo terapéutico (fundamentalmente la empatia) y no tanto de las técnicas utilizadas en el tratamiento en los resultados del mismo. La EM (Miller y Rollnick, 1991) es un protocolo de intervención que pretende promover el cambio comportamental a través de diferentes técnicas y ejercicios que fo­ menten un balance decisional en el paciente, dirigido por el terapeuta. En el caso del abuso o dependencia de sustancias, el terapeuta debe ayudar al paciente a resolver la ambivalencia entre el consumo o no de sustancias pre­ sente al inicio del tratamiento. La intervención consiste en una evaluación inicial estandarizada seguida de entre dos y cuatro sesiones individuales de tratamiento. Durante las sesiones iniciales de tratamiento, el terapeuta es­ timula el debate sobre el uso de sustancias del paciente para promover el cambio inicial utilizando la información recogida en la evaluación. Poste­ riormente, se sugieren y discuten estrategias de afrontamiento en situacio­ nes de riesgo y se continúa con técnicas que promueven el compromiso para mantener la abstinencia. Los propios autores entienden que el estilo terapéutico basado en la empatia y el reforzamiento diferencial de las verbalizaciones del paciente relacionadas con el cambio, son los componentes activos de la EM (Miller y Rose, 2009). Los aspectos formales del estilo terapéutico que promueve la EM son los siguientes: - Promover la empatia. - Desarrollar discrepancias entre la conducta actual del sujeto y sus ex­ pectativas futuras, entre lo que es y lo que le gustaría ser. - No asumir un papel autoritario durante la terapia. — 189 —

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- Utilizar estrategias persuasivas en lugar de coercitivas. - No emplear etiquetas diagnósticas. - Enfatizar la responsabilidad personal en la solución. - Apoyar la autoeficacia. - Evitar discusiones con el paciente para evitar sus resistencias. Para facilitar este estilo terapéutico, las estrategias que propone la EM son el uso de preguntas abiertas, la escucha activa, resumir cada cierto tiem­ po lo que dice el paciente, asentir de forma sincera en momentos importan­ tes y reforzar las verbalizaciones del paciente dirigidas al cambio. Este enfoque ha sido utilizado con éxito en individuos dependientes de la marihuana en combinación con terapia cognitiva-conductual (Stanger, Budney, Kamon y Thostensen, 2009) pero en el caso de otras sustancias ilegales, los resultados no son consistentes. En general, la EM parece ser más eficaz para involucrar a los consumidores de drogas en el tratamiento y para incrementar la retención que para producir cambios en el uso de dro­ gas. No obstante, el uso combinado de la EMjunto con otras intervenciones que se describirán más adelante, parece una buena estrategia para aquellos sujetos resistentes al cambio o con baja motivación inicial. 5.2. Entrenamiento en habilidades / prevención de recaídas El entrenamiento en habilidades es un procedimiento cognitivo-conductual de amplio espectro que cuenta con gran arraigo en el tratamiento de la drogodependencia. Desarrollado inicialmente para el tratamiento de la adicción al alcohol, su uso ha ido extendiéndose a todo tipo de sustancias (Carroll, 2005; Marlatt y Gordon, 1985). El objetivo fundamental de este tipo de intervención es que el paciente identifique los precipitantes o factores de riesgo que desencadenan el consumo para poder evitarlos o afrontarlos con éxito. De esta manera, se trata de que el paciente deje de consumir y, una vez abstinente, evite las recaídas poniendo en marcha las estrategias aprendidas en el tratamiento. El planteamiento que subyace a esta estrategia terapéutica es que el paciente carece de las habilidades adecuadas para identificar y en­ frentarse a las situaciones sociales e interpersonales de riesgo, por lo que los aspectos fundamentales de este tratamiento son los siguientes: - El uso del análisis funcional. Como ya se ha explicado en el apartado de evaluación, el análisis funcional tiene como objetivo detectar los antecedentes y consecuentes que provocan y mantienen el consumo de sustancias. Esta herramienta se utiliza también durante la fase de intervención con el objetivo de que sea el propio paciente el que ana­ lice su consumo de drogas bajo un modelo funcional. El paciente — 190 —

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aprende a reconocer las situaciones de riesgo o estados en los que es más vulnerable ante el consumo de sustancias para evitar estas situa­ ciones de riesgo o afrontarlas cuando no pueden ser evitadas. - El entrenamiento en habilidades. El objetivo de este componente es que el paciente afronte de forma más eficaz las situaciones de riesgo detectadas mediante el análisis funcional. En función de las necesi­ dades del paciente se trabajará con habilidades de comunicación, ha­ bilidades de afrontamiento, habilidades para el rechazo de consumo de drogas, habilidades de solución de problemas o habilidades socia­ les. El entrenamiento se realiza durante las sesiones de tratamiento mediante procedimientos estándar de modelado, ensayo, feedback y puesta en práctica en situaciones concretas que sean significativas para el paciente. Existen varios protocolos o paquetes de tratamiento que han sido de­ sarrollados siguiendo este modelo. Entre estos, el protocolo de interven­ ción desarrollado por Catherine Carroll para la adicción a la cocaína bajo el nombre de Terapia Cognitivo-Conductual (Cognitive Behavioral Treatment, CBT) (Carroll, 1998) ha mostrado su eficacia en múltiples ensayos clínicos frente a otro tipo de intervenciones como la Terapia Interpersonal (Carroll, Rounsaville y Gawin, 1991), la psicoterapia de apoyo con o sin Disulfiram (Carroll y cois., 2000 y 2004) o los programas de 12 pasos (Maude-Griffin y cois., 1998). Los parámetros de la CBT están perfectamente delimitados. Las sesiones se llevan a cabo en formato individual en un contexto externo y la duración se sitúa entre las 12-16 sesiones a lo largo de, aproximadamen­ te, doce semanas. El programa también contempla la aplicación de sesiones recuerdo durante los seis meses siguientes a la finalización de la primera fase de tratamiento. De acuerdo con los autores, los ingredientes activos carac­ terísticos de la CBT son los siguientes: análisis funcional del abuso de la droga, entrenamiento en el reconocimiento y afrontamiento del craving, so­ lución de problemas, afrontamiento de emergencias, habilidades de afron­ tamiento, examen de los procesos cognitivos relacionados con el consumo, identificación y afrontamiento de las situaciones de riesgo y empleo de se­ siones extras para el entrenamiento en habilidades. En segundo lugar, el programa de Reforzamiento Comunitario (Com­ munity Reinforcement Approach, CRA) es un programa de entrenamiento en habilidades desarrollado por primera vez para el tratamiento del alcoho­ lismo (Hunt y Azrin, 1973) y más tarde adaptado para el abordaje de la adicción a la cocaína (Budney y Higgins, 1998). El programa CRA busca el cambio terapéutico manipulando las contingencias naturales que pue­ den estar influyendo en el mantenimiento de la adicción y utilizando re­ — 191 —

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forzadores naturales (familiares, recreativos, vocacionales) para facilitar el proceso. Los componentes específicos de la CRA varían dependiendo de las necesidades individuales de los pacientes, pero habitualmente se tra­ bajan estrategias para reducir las barreras del tratamiento, asesoramiento vocacional para pacientes desempleados, identificación de antecedentes y consecuentes del uso de drogas y conductas alternativas saludables, terapia conductual de pareja, entrenamiento en habilidades para reducir el riesgo de recaídas y terapia con disulfiram para individuos con problemas con el alcohol. A pesar de que el programa CRA ha sido utilizado con éxito de forma aislada para el abuso o dependencia de diferentes sustancias (Abbo­ tt, 2009; De Jong, Roozen, van Rossum, Krabbe, y Kerkhof, 2007; Dennis y cois., 2004; Schottenfeld, Pantalón, Chawarski y Pakes, 2000), se ha aplica­ do con mayor frecuencia acompañado de un protocolo de manejo de con­ tingencias (CRA más Terapia de Incentivo) que se explicará con más detalle en el siguiente apartado. En relación a la eficacia diferencial de este tipo de intervención en las distintas sustancias ilegales, el entrenamiento en habilidades es uno de los modelos de intervención que ha mostrado una mayor eficacia para la adicción a la cocaína, tanto de forma aislada (Carroll y cois., 1991 y 2004; Maude-Griffin y cois., 1998) como combinado con manejo de contingen­ cias (Higgins y cois., 1993; Higgins, Wong, Badger, Ogden y Dantona, 2000; Secades-Villa, García-Rodríguez, Higgins, Fernández-Hermida y Carballo, 2008), por lo que puede considerarse como un tratamiento de primera elec­ ción. En el caso de la adicción a la heroína, la mayoría de los estudios han sido llevados a cabo con pacientes que recibían tratamiento con agonistas o antagonistas opiáceos, mostrando que el entrenamiento en habilidades fa­ vorecía la abstinencia y mejoraba el cumplimiento de objetivos terapéuticos y el funcionamiento psicosocial de estos pacientes (Abbott, 2009; Abbott, Weller, Delaney y Moore, 1998; De Jong y cois., 2007; Schottenfeld y cois., 2000). Además, este tipo de intervención parece ser más eficaz en aque­ llos pacientes adictos a opiáceos que presentan también sintomatología psi­ quiátrica (Woody, McLellan, Luborsky y O’Brien, 1990; Woody, McLellan y O’Brien, 1984). En el caso de los trastornos por consumo de cannabis, los resultados de los escasos estudios publicados apuntan a que este tipo de pacientes también se beneficia de las intervenciones basadas en el entrena­ miento en habilidades (Dennis y cois., 2004; McRae, Budney y Brady, 2003; Nordstrom y Levin, 2007) y teniendo en cuenta la ausencia de alternativas terapéuticas para este tipo de adicción, este modelo puede considerarse, junto con el manejo de contingencias que veremos a continuación, el trata­ miento recomendado (American Psychiatric Association, 2006). — 192 —

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5.3. Manejo de contingencias El manejo de contingencias (MC) es un tipo de intervención conductual que entiende el consumo de sustancias como una conducta operante susceptible de ser modificada por los mismos principios que cualquier otro comportamiento (Secades Villa y cois., 2007). Los programas de MC se ba­ san en la administración de reforzadores contingentes a la abstinencia ha­ ciendo incompatible el consumo de sustancias y la obtención de recompen­ sas por parte de los pacientes que reciben estas intervenciones. Este tipo de programas se basa por tanto en tres principios generales: seleccionar y monitorizar frecuentemente la conducta objetivo, proporcionar reforzadores tangibles cuando se realiza la conducta objetivo y eliminar los reforzadores cuando la conducta objetivo no ocurre. Los programas de MC exigen ciertas condiciones para que su aplica­ ción sea acertada (Petry, 2000) como el conocimiento por parte de los pa­ cientes de las condiciones del programa, la consistencia en la aplicación del programa de reforzamiento y que la programación inicial se respete día a día. Por otra parte, para seleccionar la conducta reforzada debemos tener en cuenta que el terapeuta debe poder comprobar de forma objetiva que di­ cha conducta se ha realizado. El consumo se puede monitorizar fácilmente mediante analíticas, pero en caso de utilizar otro tipo de objetivos terapéu­ ticos se deberá buscar un sistema que nos asegure que el paciente ha hecho lo que se le ha pedido o no sin ningún tipo de duda. Por último, la conti­ güidad temporal (la inmediatez entre la monitorización de la conducta y la entrega de los reforzadores) y el desvanecimiento sucesivo del programa de reforzamiento son aspectos clave para que la conducta se instaure con éxito y se mantenga una vez retirado el programa de MC. En general, las técnicas de MC seleccionan como conducta objetivo la abs­ tinencia a la sustancia problema. De esta forma, cuando la analítica es negativa (ausencia de droga), el paciente recibe un reforzador pactado previamente. Por el contrario, si la analítica es positiva, el paciente no recibiría dicho reforza­ dor y en ocasiones, podría tener alguna consecuencia negativa asociada. Ade­ más de reforzar la abstinencia, los programas de MC han sido empleados para reforzar otros objetivos terapéuticos en los que no es necesario monitorizar el uso de drogas. Se trata de conductas que compiten con el consumo y por lo tanto ayudan a alcanzar la abstinencia. Estas conductas variarán en función de las necesidades de cada paciente y de su plan de tratamiento. En cuanto al tipo de reforzadores que utilizados en los programas de MC, uno de los sistemas más habituales es aquel en el que los pacientes ganan vouchers (vales) canjeables por bienes o servicios, contingentes a la conducta — 193 —

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objetivo. Además de los vouchers, otro tipo de reforzadores que han sido uti­ lizados desde los programas de MC han sido: dinero en efectivo, privilegios clínicos, acceso a empleo o alojamiento tras un periodo inicial de abstinencia o reembolso y descuentos sobre las tarifas estipuladas de la terapia. Los tratamientos que incorporan procedimientos de MC han demos­ trado sistemáticamente tener mejores resultados que otro tipo de interven­ ciones terapéuticas en el abordaje del abuso y de la dependencia de distin­ tas sustancias (Prendergast, Podus, Finney, Greenwell, y Roll, 2006) por lo que se presentan como tratamientos de primera elección para el abordaje de las drogodependencias. Existen varios protocolos de intervención que incorporan el uso de MC para el tratamiento de la adicción a sustancias ilegales. El primero y más conocido es el Programa de Reforzamiento Comunitario más Terapia de Incentivo (CRA plus vouchers) (Budney y Higgins, 1998). El programa CRA más Terapia de Incentivo, desarrollado por el profesor Stephen Higgins en los años 90, integra el programa CRA, ya mencionado, con un programa de MC en donde los pacientes pueden ganar vales canjeables por determina­ dos reforzadores que contribuyen a alcanzar los objetivos del programa, a cambio de mantenerse abstinentes. Este protocolo se desarrolló como in­ tervención para la adicción a la cocaína aunque se ha utilizado con éxito con otro tipo de sustancias (Bickel, Amass, Higgins, Badger y Esch, 1997; Bickel, Marsch, Buchhalter y Badger, 2008; Budney, Moore, Rocha y Hig­ gins, 2006). Los objetivos terapéuticos van dirigidos a realizar cambios en el estilo de vida en cuatro áreas fundamentales: relaciones familiares, acti­ vidades de ocio, relaciones sociales y área vocacional. La estructura y los pa­ rámetros del programa están perfectamente descritos. Los componentes de la terapia son varios y el orden o el número de sesiones dedicado a cada uno de ellos varían dependiendo de las necesidades del paciente. En el aparta­ do Programa de Tratamiento Recomendado se describirá esta intervención en profundidad. La eficacia de este protocolo de intervención ha quedado patente a través de multitud de ensayos clínicos durante los últimos años (García-Fernández y cois., 2011; García-Rodríguez y cois., 2009; Higgins y cois., 1993, 2000 y 2003; Secades-Villa y cois., 2008 y 2011). Una versión particular del empleo de MC es el programa denominado Lugar de Trabajo Terapéutico (Therapeutic Workplace). En este programa se utili­ za el salario como reforzador contingente a la abstinencia y a otras conduc­ tas ligadas a la participación en un módulo de empleo (puntualidad, apren­ dizaje, productividad y otras conductas profesionales). La población sobre la que se ha utilizado este tipo de programas son pacientes adictos a opiáceos — 194 —

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en programas de mantenimiento con metadona. El equipo del profesor Kenneth Silverman ha llevado a cabo varios estudios con seguimientos de hasta ocho años en los que se mostraba la eficacia de esta intervención para incrementar las tasas de abstinencia y mejorar el funcionamiento psicosocial en este tipo de población (Aklin y cois., 2008; Silverman, Svikis, Robles, Stitzer y Bigelow, 2001; Silverman y cois., 2002). Al igual que con otras sustancias y a pesar de la escasa literatura en el caso de cannabis, parece que las intervenciones que incorporan MC obtie­ nen mejores resultados que las intervenciones aisladas basadas en modelos tradicionales de entrenamiento en habilidades (Budney y cois., 2006; Carroll y cois., 2006). Los resultados de estos estudios parecen indicar que el MC es el componente activo fundamental durante la fase de tratamiento, incrementando las tasas de abstinencia y retención, mientras que el compo­ nente de entrenamiento en habilidades actúa como ingrediente activo en el post-tratamiento. De igual forma, el MC también ha mostrado su utilidad en el caso de adolescentes con abuso o dependencia del cannabis. En este caso, el uso de MC junto con otras intervenciones como CBT, Entrevista Motivacional o intervenciones conductuales familiares parece una alterna­ tiva eficaz de tratamiento para jóvenes con trastornos por consumo de sus­ tancias (Stanger y cois., 2009). Los programas de MC han mostrado su utilidad y eficacia en el trata­ miento de las adicciones. No obstante, la generalización del uso de estas técni­ cas no es la esperada si nos atenemos a los datos de eficacia en estudios empí­ ricos. Esto se debe fundamentalmente a dos razones: en primer lugar, el coste económico que conlleva la puesta en marcha de este tipo de intervenciones y, en segundo lugar, la adaptabilidad de este tipo de programas a contextos co­ munitarios. Una estrategia para reducir costes asociados al uso de programas de manejo de contingencias es solicitar donaciones a instituciones públicas y privadas, en forma de bienes y servicios y usarlas como reforzadores. A pesar de que esta estrategia se menciona en diversas revisiones como una opción viable, son muy pocos los que efectivamente han puesto en marcha un pro­ tocolo de búsqueda de recursos. En el estudio de (Amass y Kamien, 2004) se describen los procedimientos seguidos para solicitar donaciones dirigidas a un programa de manejo de contingencias para mujeres embarazadas fuma­ doras en norte América. En nuestro país, se utilizó esta misma estrategia para conseguir la financiación necesaria para poner en marcha un programa de MC (García-Rodríguez, Secades-Villa, Higgins, Fernández-Hermida y Carba11o, 2008). Por otra parte, hasta hace pocos años, todos los estudios clínicos publicados habían sido llevados a cabo en Estados Unidos y en contextos de investigación muy controlados, por lo que la adaptabilidad a contextos comu— 195 —

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ni taños necesitaba cierto apoyo empírico. Además de los estudios ya citados publicados por el Grupo de Conductas Adictivas de la Universidad de Oviedo y desarrollados en centros de Proyecto Hombre, el estudio de (Sánchez-Hervás y cois., 2010) muestra la eficacia de este tipo de intervención en un con­ texto sanitario público español y la adaptación del mismo a un contexto de intervención comunitaria. 5.4. Exposición a estímulos Las técnicas de intervención basadas en el paradigma de exposición a claves (Cue Exposure Theory, CET) están orientadas a reducir la reactividad ante las claves mediante procedimientos de exposición y extinción. Se han llevado a cabo innumerables investigaciones que han mostrado cómo la ex­ posición a claves puede producir deseo de consumo y precipitar el mismo (Cárter y Tiffany, 1999; Childress y cois., 1993; Conklin y Tiffany, 2002). Sin embargo, pocos estudios han utilizado esta metodología como herra­ mienta de intervención por la dificultad que supone la generalización de la extinción fuera del marco del tratamiento. En este sentido, algunos au­ tores proponen que la utilidad fundamental de la extinción pasiva es la de permitir una realización más efectiva de las habilidades de afrontamiento, minadas en ocasiones por la intensa reactividad ante los estímulos relacio­ nados con la droga. Así, la exposición pasiva constituiría la primera fase de la intervención, la cual debería ser complementada por estrategias activas de intervención, como por ejemplo, entrenamiento en habilidades sociales o en habilidades de afrontamiento, que incrementasen las posibilidades del sujeto de no consumir en estas situaciones. Hablamos, por tanto, de unas técnicas orientadas fundamentalmente a la prevención de recaídas que pueden ser incorporadas en programas de trata­ miento más amplios que provean a los pacientes de las estrategias complemen­ tarias para iniciar y mantener la abstinencia a largo plazo. A pesar de la escasa literatura y la falta de consenso acerca de cuáles son los parámetros adecuados (duración de la exposición, intensidad o saliencia de los estímulos, criterios de extinción, etc.), los estudios clínicos que han utilizado técnicas de exposición a claves siguen, a grandes rasgos, los siguientes pasos (García Rodríguez, Gutié­ rrez Maldonado, PericotValverde, y Ferrer García, en prensa): 1. Selección individual de las claves a las que se expondrá cada sujeto en función de su historia de consumo y/o preferencias. 2. Elaboración de una jerarquía de exposición comenzando por los estímulos o situaciones que producen menos deseo y siguiendo en orden ascendente. — 196 —

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3. Selección del tipo de respuesta que se tendrá en cuenta para eva­ luar la reactividad. Por lo general, se utiliza el deseo subjetivo de consumo del paciente o craving. 4. Selección del criterio de extinción en función de la medida de línea base y de la reactividad que lleguen a producir las claves. 5. Exposición a los ítems de la jerarquía con el procedimiento corres­ pondiente (en vivo, fotografías, vídeos, realidad virtual, etc.). 6. La exposición puede ser totalmente pasiva, en la que únicamente se buscan respuestas de habituación, o activa, donde la exposición se acompaña de estrategias de afrontamiento entrenadas previamente. 7. Durante la exposición es necesario garantizar que el paciente no ten­ ga conductas de escape, fundamentalmente, de desatención al estí­ mulo. 8. Se utilizan tareas para casa en las que se programa una exposición en vivo con prevención de respuesta. La modalidad de exposición (en vivo, en imaginación, fotografías, ví­ deos, realidad virtual, etc.) determina en gran medida la capacidad de los es­ tímulos para producir deseo de consumo y de que las respuestas de habitua­ ción o extinción se generalicen fuera del contexto terapéutico. Un campo de investigación reciente se interesa por el desarrollo de nuevos procedimientos de exposición haciendo uso de tecnologías avanzadas como la realidad vir­ tual (RV). La principal ventaja de la realidad virtual frente a otros métodos de presentación es que los sujetos no tienen la sensación de ser observadores externos, sino de formar parte de los entornos, incrementando así la sensa­ ción de realismo. A pesar de tratarse de un campo de estudio relativamente reciente, las investigaciones publicadas hasta la fecha han aportado expecta­ tivas razonablemente positivas sobre la utilidad de esta herramienta para la mejora de las técnicas de exposición a claves (Bordnick y cois., 2009; FerrerGarcía, García-Rodríguez, Gutiérrez-Maldonado, Pericot-Valverde y SecadesVilla, 2010; Kuntze y cois., 2001; Saladin, Brady, Graap y Rothbaum, 2006). En resumen, aunque algunos estudios muestran resultados esperanzadores en algunas sustancias ilegales como por ejemplo la cocaína (Rohsenow, Niaura, Childress, Abrams y Monti, 1990; Sterling, Weinstein, Gottheil y Murphy, 2001) parecen desaconsejarse en el caso de la adicción a opiáceos (Childress y cois., 1993; Dawe y cois., 1993; Marissen, Franken, Blanken, van den Brink y Hendriks, 2007) y no hay estudios que hayan utilizado este paradigma para el tratamiento del uso o abuso del cannabis (para una revi­ sión exhaustiva véase (García Rodríguez y cois., en prensa). Por todo ello, son necesarias nuevas investigaciones que determinen la eficacia de estas técnicas para el tratamiento de la adicción a algunas sustancias y, sobre — 197 —

todo, acerca de los parámetros de la exposición adecuados, que deberían ser resueltos con ensayos clínicos bien controlados. 6. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO: PROGRAMA DE REFORZAMIENTO COMUNITARIO MÁS TERAPIA DE INCENTIVO (BUDNEYYHIGGINS, 1998) El programa CRA más Terapia de Incentivo está desarrollado original­ mente para la adicción a la cocaína por lo que algunos parámetros y com­ ponentes del programa pueden requerir alguna modificación para el abor­ daje de otras adicciones. 6.1. Aproximación clínica y sesiones iniciales Parámetros del tratamiento Duración: 12 meses. Semanas 1-24: 2 sesiones individuales o grupales a la semana. Se em­ plean contactos adicionales telefónicos o cara a cara si fueran necesa­ rios. Semanas 24 en adelante: 1 sesión individual o grupal a la semana, de­ pendiendo de las necesidades del paciente. Análisis de orina: tres veces por semana (p.e.: lunes, miércoles y vier­ nes) durante las semanas 1-12; y dos veces por semana (lunes y jueves) durante las semanas 13-24. Aleatorio el resto del tratamiento. Estilo terapéutico Flexibilidad Empatia Implicación activa Directivo pero colaborador Reforzamiento social Técnicas Contrato conductual Establecimiento de objetivos Aproximaciones sucesivas Auto-registros Premack Entrenamiento en Habilidades: HH Sociales, Solución de problemas, Relajación, Manejo del tiempo, etc. Gráficos de progresos Manejo de contingencias — 198 —

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Estructura de las sesiones (1) Se realiza la analítica (2) El terapeuta anota los resultados de la analítica (gráfico de analíticas) 2.a. Resultado negativo: reforzamiento social y discusión 2.b. Resultado positivo: análisis funcional de la caída más re­ ciente. (3) Se revisan y evalúan los progresos en cada objetivo de tratamien­ to. Se actualizan los gráficos y se discuten los problemas. (4) Si no existe un progreso adecuado: solución de problemas. (5) Objetivos para la siguiente sesión (tareas para casa). (6) Entrenamiento en habilidades cuando se considere apropia­ do. (7) Revisión y evaluación del tratamiento farmacológico (p.ej disulfiram) si procede. (8) Se revisan y enfatizan los objetivos para la siguiente sesión. (9) Se cubre la hoja de progresos y la guía para la siguiente sesión. Sesiones iniciales: Sesión/es de Admisión 1. Explicación del programa CRA con especial hincapié en: - Confidencialidad. - Especificidad para problemas de adicciones - Duración del programa y parámetros del tratamiento - El objetivo es realizar cambios en el estilo de vida - Explicación del programa de incentivo 2. Entrega de la Agenda y explicación de su utilidad 3. Instrumentos de evaluación 4. Elaboración del listado de problemas y Plan de Tratamiento. Es conveniente que el Plan de Tratamiento se complete en cola­ boración con el paciente para que éste se implique en los objeti­ vos terapéuticos. La abstinencia es siempre el primer objetivo del plan de tratamiento. El resto de objetivos se priorizan en función de la gravedad y de la relación funcional con el consumo. 5. Contrato de abstinencia Primeras sesiones (1) Revisar los resultados de todas las analíticas del paciente, comple­ tar la evaluación del paciente y revisar la racionalidad del plan de tratamiento. (2) Introducir la noción de Análisis Funcional del uso de sustancias y los procedimientos de control estimular para ayudar al paciente a obte­ ner la abstinencia inicial. Es importante, en esta fase inicial del trata­ miento, enseñar a los pacientes a identificar los antecedentes del uso — 199 —

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de cocaína y cómo ellos pueden enfrentarse a las situaciones de alto riesgo (recordar determinantes de recaída de Marlatt y Gordon). (3) Empezar a utilizar la agenda del paciente para organizar el plan de actividades. (4) Iniciar o continuar con el tratamiento de disulfiram, si procede. (5) Organizar y comenzar el programa de tratamiento: discusión de las áreas de cambio en los distintos ámbitos del estilo de vida ba­ sándose en los datos de la evaluación previa. 6.2. Terapia de incentivo Procedimiento de manejo de contingencias que refuerza sistemática­ mente la retención y la abstinencia. Los puntos son obtenidos por resulta­ dos negativos en los análisis de orina y el número de puntos se incrementa con cada muestra de análisis de orina negativo. El procedimiento no sólo recompensa cada uno de los negativos aislados sino que se ofrece incentivos de mayor magnitud para los pacientes que mantienen periodos largos de abstinencia continuada. También se reconoce que las caídas o deslices aislados son altamente pro­ bables en el transcurso del tratamiento. El valor de los puntos se incrementa o reduce en función de los resultados de las analíticas. Así, los pacientes pueden ganar incentivos más valiosos si obtienen cinco analíticas negativas consecuti­ vas, pero los puntos ya ganados por los pacientes nunca pueden ser perdidos. No se utiliza dinero con los pacientes. En lugar de esto, los vales se canjean por diferentes tipos de premios: descuentos en tiendas, entradas, materiales, cursos de formación, ofertas de empleo, etc. Los beneficios que se obtienen siempre han de ser adecuados, según la opinión del terapeuta, a los objetivos de trata­ miento individuales, fundamentalmente, la abstinencia de la cocaína. Protocolo Cada punto ganado tiene un valor entre 0,25 y 0,125 euros Semanas 1-12: 3 analíticas por semana Primer resultado negativo: 10 puntos Para las siguientes muestras negativas, el valor de éstas se incrementa en 5 puntos (p.e.: segunda muestra: 15 puntos, tercera: 20 puntos, etc.) Por cada 3 muestras negativas consecutivas el paciente obtiene un extra de 40 puntos. Un análisis positivo o una ausencia de analítica hacen que el valor de las muestras vuelva al valor inicial de 10 puntos. Cinco analíticas negativas consecutivas tras una positiva hacen retornar al nivel que se había obtenido previamente. — 200 —

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Semanas 13-24:2 analíticas por semana

Se reduce la magnitud del reforzador por cada análisis negativo. Se pasa a un programa de reforzamiento variable intermitente. Evaluación objetiva La evaluación del uso de drogas a través de los análisis de orina es una parte esencial de la CRA. Resulta eficaz si es administrado de forma consistente y precisa. La recogida de orina debe realizarse siempre bajo la observación de personal de la clínica de acuerdo con un programa rígidamente estable­ cido (p.e., lunes, miércoles y viernes durante las semanas 1 a 12 y lunes y jueves durante las semanas 13 a 24.). Los niveles de alcohol en el aire expirado también son evaluados cada vez que se crea conveniente. 6.3. Habilidades de afrontamiento de consumo de drogas Con el objetivo de iniciar la abstinencia, los pacientes han de aprender los lugares, persona y objetos que estimulan el deseo de consumo y cómo evitar o afrontar tales estímulos. CRA utiliza tres métodos: - Análisis funcional - Plan de automanejo - Habilidades de afrontamiento (rechazo de drogas) Análisis funcional (AF) El AF se utiliza a lo largo de todo el tratamiento cuando se necesite. Por ejemplo, si se produce una caída, se debe analizar este evento para enseñar al paciente como evitar situaciones similares en el futuro. El paciente debe entender la racionalidad del análisis funcional para aprender a interpretar su consumo dentro de un modelo operante susceptible de ser modificado a través de cambios que realizará desde el primer día de tratamiento. Ejemplo de entrenamiento en AF El terapeuta analizará los cuatro componentes del AF: precipitantes, con­ ducta, y consecuencias positivas y negativas. Precipitantes Un precipitante es un evento que ocurre inmediatamente antes de que la persona consuma y aumenta la probabilidad de éste. Los precipitantes pue­ den ser muy obvios o difíciles de identificar. Muchas veces, los precipitantes pueden conducir a otras conductas que influyen en el consumo de drogas, p.e., pensamientos sobre las potenciales consecuencias del consumo, como: la droga me hará sentir mejor, me ayudará a olvidar tal problema,.. — 201 —

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Conducta El consumo es una de las muchas conductas que pueden ocurrir tras un precipitante. El trabayo del paciente es aprender nuevas conductas que, o bien eviten la situación de riesgo, o bien la afronten sin consumir. Consecuencias + Las consecuencias positivas reforzantes son experimentadas normal­ mente inmediatamente después del consumo. Se le dan al paciente ejemplos de consecuencias positivas habituales. Consecuencias Normalmente se experimentan tiempo después del consumo. Interfie­ ren con un estilo de vida saludable y tienen que ver con las relaciones sociales, trabajo, dinero, salud, estados de ánimo o autoestima. Forman parte del problema que ha llevado al paciente a pedir ayuda. A continuación, el terapeuta debe instruir al paciente sobre cómo realizar el AF con el instrumento que aparece en el apéndice 2. Plan de automanejo Paciente y terapeuta deben desarrollar un plan de automanejo (solución de problemas) para afrontar los precipitantes identificados con el AF. Para ello, se trabaja con el abordaje tradicional de resolución de proble­ mas: - Elegir una situación (precipitante). - Tormenta de ideas de estrategias potenciales. - Consideración de los efectos de cada una de las estrategias. - Calificación de la dificultad de cada una de las estrategias en una es­ cala desde 1 (muy fácil) hasta 10 (extremadamente difícil). - Se selecciona una estrategia tras considerar los tres pasos anteriores. - Se discute cómo se llevará a cabo esa estrategia. Habilidades de afrontamiento La racionalidad de este módulo es que más de 1/3 de las recaídas se relacio­ nan con la presión social directa por lo que se trata de entrenar al paciente en el rechazo de drogas. El terapeuta da información acerca de formas concretas de rechazar una droga de forma eficaz. Se trabaja con role-playing seleccionando diferentes situaciones en las que el paciente puede tener dificultades para no consu­ mir cocaína, p.e.: encuentro con un amigo consumidor, una llamada de teléfono, una fiesta, etc. Se trabaja con modelado, ensayo conductual, fee­ dback, problemas y dificultades y tareas para casa. — 202 —

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6.4. Cambios en el estilo de vida Manyo de tiempo Entrenamiento en un uso productivo del tiempo. Deben aprender a pro­ gramar y ejecutar los eventos y actividades a lo largo del día, para que ten­ gan poco tiempo en donde no tengan nada que hacer y poco tiempo de riesgo disponible. Al paciente se le entrega una agenda y se le enseña cómo usarla. Los pa­ cientes tienen que hacer una lista con lo que quieren llevar a cabo ese día o hasta la próxima sesión. Se comienza anotando las citas con el terapeuta y progresivamente se anota la programación semanal basada en los objetivos terapéuticos planteados en cada sesión. El terapeuta debe guiar al paciente a hacer una planificación del tiempo eficiente y realista. Cada vez que se realice una actividad deben tacharla en su agenda. Al final del día deben comprobar cuantos ítems han tachado. El paciente debe llevar su agenda y la lista diaria a cada una de las sesiones. Si el paciente no cumple con este ejercicio entre sesiones, se debe insistir en ello y, en todo caso, realizar el ejercicio dentro de cada sesión. Cornejo en actividades sociales y de ocio Este componente se centra en incrementar el interés y la participación en actividades sociales y recreativas que son reforzantes para el paciente y que no implican uso de drogas. Este componente del tratamiento trata de ayu­ dar a los pacientes a desarrollar las condiciones para tener este tipo de acti­ vidades sociales o de tiempo libre. El primer paso es desarrollar una lista de actividades potencialmente refor­ zantes que el paciente esté interesado en llevar a cabo. El terapeuta debe ayudar al paciente a través de las siguientes preguntas: a. Actividades actuales b. Actividades reforzantes del pasado c. Cosas que el paciente siempre quiso hacer, pero que nunca llegó a realizar. También se puede utilizar un listado de actividades potencialmente refor­ zantes para analizar el interés de los pacientes en diversas actividades. Este listado puede realizarse en la sesión o entre sesiones. Una vez identificadas las posibles actividades, deben ser categorizadas en función del interés, cos­ te, tiempo disponible, probabilidad o si requiere ejercicio físico o es seden­ taria. — 203 —

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Un objetivo muy importante es incrementar el tiempo que pasa con no con­ sumidores y extinguir el contacto con consumidores. El paso siguiente es hacer una lista de personas que puedan participar en las actividades selec­ cionadas. Con la ayuda del terapeuta se deben señalar el mayor número de personas posibles entre conocidos, amigos o familiares. Las técnicas conductuales para la consecución de objetivos y el moldeado son las que se aplican para este objetivo. Estos objetivos se incorporan al plan de tratamiento y son sistemáticamente trabajados a lo largo de todo él. También se le puede ayudar, proporcionándole una lista con actividades locales, recursos comunitarios, etc. Es decir, se debe ejercer la función de informar sobre todas las oportunidades de ocio y sociales disponibles en la comunidad. Esto significa que se debe estar al día a través de la información que ofrecen los servicios públicos, la prensa o cualquier otro medio existen­ te e donde exista este tipo de información. Habilidades de solución de problemas El tratamiento implica realizar cambios en el estilo de vida que implicará buscar solución para muchos tipos de problemas. Los consumidores de drogas se encuentran a menudo en varios tipos de si­ tuaciones problemáticas que pueden llegar a ser muy importantes si uno no sabe enfrentarse a ellas de forma eficaz. El objetivo de este módulo es en­ señarles a identificar, analizar y encontrar soluciones a muchos problemas que pueden influir en el proceso de cambio. Algunos de estos problemas se encuentran al realizar cambios en el estilo de vida, como por ejemplo: - Dificultad para encontrar tiempo para realizar actividades o hobbies - Problemas con los niños - Problemas en el trabajo - Problemas con la familia - Problemas legales Los pasos en el entrenamiento para la solución de problemas son los si­ guientes: 1) Reconocer el problema: ser consciente de que existe una situación problemática 2) Identificar el problema: definir el problema de forma específica y conductual 3) Tormenta de ideas: principios de cantidad, variedad y aplazamien­ to del juicio — 204 —

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4) Selección de la estrategia: la más eficaz: más ventajas y menos in­ convenientes 5) Evaluar la efectividad: discutir sobre la eficacia de la solución elegi­ da. Comprobar que sea realista 6) Práctica: realizar por escrito con la ayuda del terapeuta este proce­ so con varios tipos de problemas 7) Tareas para casa: traer por escrito varios problemas reales resueltos con este procedimiento Asesoramiento vocacional El objetivo es ayudar a los desempleados a encontrar trabajo o mejorar la situación de empleo de aquellos que están insatisfechos o que tienen un trabajo que supone una importante situación de riesgo. Dependerá de cada caso particular. Algunos de los más habituales pueden ser los siguientes: Para los pacientes desempleados: - Hacer un contacto laboral al día - Hacer un currículum - Enviar uno o dos resúmenes al día con una carta de presentación - Ir al INEM dos veces por semana - Apuntarse a un curso de formación - Tomar clases de habilidades de búsqueda de empleo Para los pacientes que trabajan demasiadas horas o en horarios irregu­ lares: - Trabajar entre 35-50 horas por semana - Establecer un horario más regular Para pacientes que tienen un trabajo de alto riesgo o están muy insatis­ fechos: - Explorar posibilidades de cambio - Enviar currículos - Modificar el contexto del trabajo para reducir el riesgo - Cursos de formación laboral Al final de la primera sesión de asesoramiento vocacional, se debe haber establecido un objetivo a largo plazo (p.e, trabajar a tiempo completo como dependiente) y especificar objetivos a corto plazo (apuntarse a un curso de informática, tener cinco contactos de trabajo por semana). Los objetivos se varían cuando sea necesario y, una vez más, el asesoramien­ to vocacional se desarrolla durante toda la terapia. — 205 —

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Entrenamiento en habilidades sociales Para pacientes que tienen dificultades para: - Relacionarse con no consumidores - Relacionarse con compañeros de trabajo u otras personas - Asistir a determinadas actividades porque no se sientes a gusto - Expresar sus sentimientos de una forma adecuada Entrenamiento en asertividad Apropiado para pacientes que tienden a tener un estilo pasivo, o bien agre­ sivo, en las situaciones sociales. Normalmente se utilizan entre dos y cuatro sesiones Definición de estilos: - Conducta pasiva, agresiva y asertiva. Consecuencias. Ventajas y desventajas - Resaltar la conveniencia general de utilizar un estilo asertivo, pero que también se puede elegir un estilo pasivo o agresivo si la situación lo requiere. Se debe evaluar y ayudar a conocer al paciente el estilo que tiende a utilizar, cuando lo usa, cómo le afecta y qué consecuencias tiene para él. Terapeuta y paciente eligen 2 situaciones (AF) en las que el paciente les pueden ser útiles estas habilidades y se plantean objetivos para casa. Prevención y educación de VIH Al menos 1 ó 2 sesiones en los primeros momentos de la terapia Se trabaja con un cuestionario de conocimientos sobre el VIH/SIDA. Los pacientes lo completan, se revisa cada ítem y se resuelven dudas y respuestas incorrectas Visionado de un vídeo de educación sobre el SIDA. Después, el terapeuta debe enfatizar la siguiente información: - El uso intravenoso es el factor de riesgo más importante aunque tam­ bién afecta a otras poblaciones. - Revisar las tres vías por las que el VIH puede ser trasmitido: (1) contac­ to sexual con una persona infectada, (2) a través de la sangre (compar­ tiendo jeringuillas), (3) de madres infectadas a sus hijos. - Las personas infectadas no tienen necesariamente que encontrarse mal ni estar enteradas de ello. Pueden tener el virus y no enterarse durante años, mientras están infectando a otras personas. - Si el paciente consume en la actualidad por vía intravenosa, la úni­ ca manera de estar seguro es parar de inyectarse. Si continua, debe — 206 —

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siempre usar jeringuillas nuevas. Relaciones sexuales sin la protec­ ción adecuada es una forma fácil de infectarse (a través de sangre, fluidos vaginales, semen o fluido pre-eyaculatorio). Si se desconoce el estado de la otra persona, deben utilizarse siempre preservativos y el espermicida que contiene el ingrediente monoxynol-9, en todo tipo de relación sexual. - El alcohol y otras drogas pueden aumentar el riesgo porque pueden reducir el sistema inmune y provocar conductas de riesgo. Entrega de folletos y preservativos y recomendación de evaluación Anti­ cuerpos VIH y hepatitis B 6.5. Asesoramiento en las relaciones de pareja Consiste, por lo general, en una sesión semanal durante 4 semanas y una sesión cada 2-4 semanas en el resto del programa, para un total de 8 sesiones aproximadamente. 6.5.1. Sesión 1

En la primera sesión se debe explicar el contenido, los objetivos (estar más satisfecho con las relaciones interpersonales) y la relación con el con­ sumo de drogas. Ejercicio de introducción Para romper el hielo, se puede empezar preguntando cómo se conocieron y cómo fueron los primeros momentos de estar juntos. Deben decirse el uno al otro qué era lo que le gustaba o lo que le atraía cuando se cono­ cieron y posteriormente qué les gusta en la actualidad. Sólo se permiten comentarios positivos. Escala de satisfacción relacional (Apéndice 4) - Cada miembro la cubre por separado. Se debe enfatizar que se eva­ lúan los problemas existentes en la actualidad, no en el pasado. - Se les entrega una lista de ejemplos en áreas diferentes - Se recogen y discuten las respuestas y se explica que la escala se cubri­ rá en más ocasiones. Recuerdo diario para ser agradable Los pacientes deben cubrir un formulario durante la semana en la que ano­ tarán detalles agradables que han hecho por su pareja. El ambiente debe ser relajado y divertido. Se les instruye para que lo cubran cada día y lo pon­ gan en un lugar visible (nevera, p.e.). — 207 —

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Para asegurarse de que sea recíproco, se les pide que, como mínimo, incluyan 10 satisfacciones que propiciaron a su pareja. Se debe enfatizar en que deben ser concretos, p.e.: puse una lavadora todas las semanas, la ayudé cuando me lo pidió, fui a la compra, la escuché cuando me lo pidió,... En cada sesión, se revisa el registro y se discute. 6.5.2. Sesión 2

En la siguiente sesión (y en todas las demás), se debe revisar la Escala de satisfacción relacional y discutir brevemente sobre los cambios produci­ dos desde la sesión anterior. A continuación, se debe revisar y discutir el listado diario cubierto des­ de la sesión anterior, resaltando específicamente qué conductas positivas llevó a cabo cada uno de los miembros y cómo les afectó las conductas del otro. Se empieza así de una forma positiva. Se les instruye para que sigan cubriéndolo diariamente. Formulario de relación perfecta Este registro nos servirá para conocer en qué aspectos les gustaría que la otra persona hiciera cambios específicos. Deben ser cambios que podrían incrementar la satisfacción y la calidad de la relación. Se trata de identificar conductas concretas para cambiar. Así, la otra persona tendrá claro qué as­ pectos se deben mejorar. Se debe ayudar poniendo un ejemplo: Si te gustara que tu compañero colaborase más con la plancha o la aspiradora, podría escribir: Los sábados por la mañana, después de desayunar, me gustaría que aspirases el salón y nuestra habitación. También, me gustaría que planchases la ropa que hu­ biese en el cesto.

Petición positiva A continuación se introduce el concepto de petición positiva. Componente diseñado para enseñar cómo pedir cosas a la otra persona incrementando la probabilidad de tener éxito. Se muestra la forma adecuada de hacer pe­ ticiones, se practica con el objetivo planteado en el formulario de relación perfecta y transcribe en el contrato de pareja. En la siguiente sesión se revi­ sa este objetivo. Se utiliza la estrategia en las siguientes sesiones hasta que se estime conveniente. — 208 —

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6.5.3. Sesión 3 y 4

Se revisan los progresos o los problemas que hayan podido surgir y se plantean nuevos objetivos siguiendo la estructura de las sesiones anteriores. Entrenamiento en comunicación En este apartado se trata de mejorar la comunicación entre el paciente y su pareja. Se trabaja sobre cómo resolver desacuerdos, cómo solucio­ nar conflictos, cómo poner en marcha buenas habilidades de escucha y cuáles son los patrones específicos que generan problemas de comuni­ cación. 6.5.4. Sesiones 5-8

A lo largo de todas las sesiones de pareja, ésta debe seguir completando la Escala de relaciones felices, el registro de Recuerdo Diario, cubrir contra­ tos recíprocos y practicar habilidades de comunicación Las últimas sesiones se espacian más (quincenal, mensualmente) y se reanudan cuando se considere necesario. 6.6. Consumo de otras drogas Muchos consumidores de sustancias ilegales consumen también otras drogas. El consumo de alcohol o cannabis en pacientes dependientes de la cocaína o de la heroína es habitual. Igualmente, el consumo de alcohol en pacientes que acuden a tratamiento por problemas con el cannabis también es frecuente. El terapeuta debe plantear al paciente las ventajas de mante­ nerse abstinente de otras sustancias. La racionalidad de esta demanda debe ser justificada: - Es muy difícil lograr el objetivo de la abstinencia a la sustancia princi­ pal mientras continúen abusando de otras drogas. - El uso de otras drogas suele ser un precipitante para el uso de la sústancia principal (por ejemplo, consumo de alcohol y cocaína). - La abstinencia de la sustancia principal, les va a ayudar a dejar de consumir otras sustancias. - Deben entender que las consecuencias negativas que ellos esperan por dejar de consumir una sustancia, no se solventarán con el uso de otras drogas. - El abuso de otras drogas puede interferir con los objetivos de cambio del estilo de vida. - El abuso de otras drogas puede traer consecuencias aversivas directas. — 209 —

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En caso de que el paciente no acepte esta demanda, pueden firmar­ se contratos terapéuticos en los que el paciente se comprometa a dejar de consumir las sustancias secundarias si éstas interfieren en el trata­ miento. Alcohol El alcohol es la sustancia más utilizada en los pacientes adictos a sustancias ilegales. La estrategia general para afrontar los problemas del alcohol es la siguiente: a. Si los pacientes cumplen criterios de abuso o dependencia del al­ cohol, se recomienda el uso de disulfiram. Se utilizan también los procedimientos conductuales necesarios. b. Si no cumplen criterios de dependencia o abuso, pero existe una clara relación entre el alcohol y la droga principal, se recomienda también disulfiram y terapia conductual. c. Si no se muestran de acuerdo con la abstinencia, se debe proponer la restricción del consumo (pautas de bebida controlada o de bajo riesgo). d. Si no está de acuerdo con ninguna de las opciones anteriores, se utilizarán contratos terapéuticos. El uso de disulfiram se realizará bajo supervisión médica, firmando los for­ mularios de consentimiento correspondientes, y en la medida de lo posible, con protocolos de verificación de la toma de disulfiram por parte de alguna persona cercana. 6.7. Otros trastornos 6.7.1. Sintomatología depresiva

Muchos pacientes comienzan el tratamiento presentando ciertos ni­ veles de sintomatología depresiva. En muchos casos, estos síntomas son consecuencia del uso de la sustancia y del síndrome de abstinencia, por lo que remiten espontáneamente a las pocas semanas del tratamiento. Para algunos pacientes, los síntomas depresivos continúan después de la abstinencia. El siguiente protocolo va dirigido a estos pacientes. Debe, además, acompañarse, cuando fuera necesario de tratamiento farmaco­ lógico. Evaluación del riesgo de suicidio Se debe evaluar inmediatamente el riesgo de suicidio si se cree conveniente por medio de los instrumentos clínicos habituales. — 210 —

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Monitorización de la sintomatología Se debe identificar mediante la evaluación los síntomas depresivos. Aque­ llos que presenten puntuaciones altas en pruebas como el BDI o tengan una historia de depresión deben ser monitorizados a lo largo de todo el tratamiento. El BDI puede ser administrado cada dos semanas hasta que la puntuación se sitúe en un rango normal. Después de esto, debe ser administrado men­ sualmente. Intervención La decisión de llevar una terapia específica para la depresión no debe to­ marse hasta que hayan adquirido un periodo relativamente estable de absti­ nencia (usualmente de 2 a 4 semanas). Cuando los pacientes no logran la abstinencia y la depresión es concurren­ te, el tratamiento para ésta debe comenzarse antes de la abstinencia. El pro­ tocolo de intervención recomendado es la terapia conductual de Lewinsohnycols. (1986) Controla tu depresión. 6.7.2. Ansiedad

La sintomatología ansiosa es, en muchos casos, de carácter social, reactiva a los cambios en el estilo de vida que se le proponen al paciente. Si la ansiedad social interfiere con los objetivos del tratamiento, el terapeuta debe tratarla me­ diante una combinación de entrenamiento en habilidades y relajación. Se recomienda el entrenamiento en relajación progresiva de Jacobson aunque también es posible utilizar técnicas más sencillas como la relajación mediante respiración profunda. Es importante que el terapeuta ayude al pa­ ciente a seleccionar los momentos en que la relajación puede serle útil en relación al consumo de drogas pero también se deben identificar las áreas del paciente (trabajo, familia, situaciones sociales,...) en las que la técnica puede mejorar el funcionamiento y rebajar los niveles de estrés de la persona. 6.7.3. Insomnio

Es un síntoma común que es importante abordar directamente si éste es persistente, ya que puede interferir en el objetivo de abstinencia y en el cambio de estilo de vida. El terapeuta debe considerar una intervención específica para cual­ quier paciente que tenga dificultades de sueño importantes tras 2-4 sema­ nas de tratamiento. — 211 —

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El protocolo para intervenir y mantener unos hábitos de sueño regu­ lares se basa en una correcta higiene del sueño y en técnicas de control estimular. 6.8. Supervisión El programa CRA más Terapia de Incentivo debe ser supervisado por un profesional con experiencia en abuso de sustancias y análisis de conducta. Los supervisores proporcionan ideas para el plan de tratamiento y para los objetivos de cambio de conducta. Una de sus funciones principales es mante­ ner el tratamiento focalizado en la dependencia de la sustancia y en aquellos problemas directamente relacionados con ella. Esta población suele presen­ tar multitud de problemas que no están directamente relacionados con el consumo y que pueden distraer al terapeuta del objetivo principal. El estilo del supervisor debe incluir apoyo, feedback, solución de pro­ blemas e instrucción. Pueden promover solución de problemas en equipo pero siempre dejando claro que la responsabilidad de los pacientes es de cada terapeuta. Considerando que CRA más Incentivos requiere una aproxi­ mación terapéutica activa que puede requerir mucho esfuerzo, el supervi­ sor debe actuar como una fuente de apoyo estable, de aliento y de dirección del plan de tratamiento. Para ello se recomiendan sesiones semanales de supervisión y pequeñas reuniones diarias del equipo terapéutico.

7. PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO En 1999, el National Institute on Drug Addictions (NIDA) publicó los trece principios para el tratamiento efectivo de las drogodependencias que se de­ rivaban de la investigación empírica realizada en los treinta años anteriores (National Institute on Drug Abuse, 1999). Vistos desde la perspectiva actual, dichos principios están plenamente vigentes, y no han sido cuestionados por la investigación que se ha venido realizando en los siguientes doce años, des­ de su publicación hasta la actualidad. De hecho, no se han renovado. Existe suficiente soporte científico que avala la eficacia de determina­ das técnicas psicológicas en el tratamiento de las conductas adictivas. La terapia de conducta (incluyendo la formulación cognitivo-conductual) cuenta con tratamientos empíricamente validados. Los factores relaciona­ dos con el desarrollo y mantenimiento de las conductas adictivas son múl­ tiples y de diferente índole. De aquí se deduce, en gran medida, que la eficacia de las estrategias conductuales viene dada por su utilización dentro de programas multicomponente, incluyendo, dentro de estos programas, la posible utilización de terapias farmacológicas (mediante sustancias ago­ — 212 —

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nistas o interdictoras). Se asume que ambos enfoques funcionan a través de mecanismos diferentes y que afectan también a aspectos distintos del pro­ blema (Secades-Villa y Fernández-Hermida, 2003). En definitiva, la eviden­ cia acumulada demuestra que en la actualidad se dispone de tratamientos conductuales de primera elección (tratamientos bien establecidos) para la adicción severa a las drogas y que las terapias conductuales son componen­ tes críticos para el tratamiento efectivo de la drogadicción. Es evidente que este tipo de recomendaciones no es estática y evolucionará en consonancia con la investigación que se vaya produciendo, pero no hay ninguna razón para aplicar a los pacientes un tratamiento del que, en el mejor de los casos, desconocemos sus resultados. No es justificable que la ignorancia pueda ser la coartada para no ajustarse a lo que la evidencia empírica ha demostrado. Pero, al mismo tiempo, por consideraciones éticas y profesionales, es im­ prescindible que los psicólogos nos familiaricemos con aquellas interven­ ciones que gozan de mayor solvencia científica. Esta es la mejor defensa que podemos hacer de las personas para las que trabajamos. Sin embargo, la lista de tratamientos eficaces también ha de ser matiza­ da mediante nuevas aportaciones que aclaren algunos aspectos sin resolver. A pesar de esta relativa eficacia, en la práctica totalidad de las conductas adictivas, las tasas de recaídas a largo plazo siguen siendo altas. Por tanto, las futuras líneas de investigación han de ir dirigidas a resolver algunas de­ ficiencias que mejoren los resultados a largo plazo de los programas. Entre estas cuestiones destacamos las siguientes: (1) Dado el gran número de individuos con comorbilidad de trastor­ nos psiquiátricos y uso de drogas, se requieren mejores métodos para su diagnóstico, incluyendo aquí criterios para definir la relación precisa tem­ poral y causal entre el uso de la sustancia y otros trastornos psicopatológicos (American Psychiatric Association, 2006). (2) La investigación del efecto diferencial de las técnicas y, sobre todo, de las diferentes combinaciones particulares o de secuencias concretas de los componentes, que optimicen los resultados con pacientes específicos. Se requieren, pues, estudios en donde se utilicen estrategias de desmantelamiento que evalúen el impacto relativo de los diferentes componentes de los programas multimodales, que ya han demostrado su eficacia en el tra­ tamiento de la adicción a las diferentes sustancias. La identificación de los procesos de tratamiento que están fiablemente asociados con los resultados permitiría refinar e incrementar los ingredientes activos del cambio. (3) Mientras que algunos de los tratamientos comentados cuentan con una estructura y unos parámetros bastante precisos (por ejemplo, la CRA + — 213 —

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terapia de incentivo en el tratamiento de cocainómanos), otros carecen de tal precisión a la hora de delimitar tales parámetros (por ejemplo, la PR). Por tanto, se requieren investigaciones que tengan como objetivo describir y delimitar la estructura y los parámetros del tratamiento de algunos de es­ tos programas. Se trataría, en la medida de lo posible, de desarrollar proto­ colos de intervención que asegurasen la máxima eficacia y eficiencia de las intervenciones. Los programas de MC no son ajenos a estos problemas. Los investigadores se plantean la conveniencia de reforzar sólo la abstinencia del consumo de drogas, o también otras conductas de los pacientes, por ejemplo, la adhesión a determinadas condiciones del tratamiento (asisten­ cia a las sesiones, adhesión a la medicación, realización de conductas alter­ nativas al consumo, etc.). En este sentido, algunos estudios señalan que la utilización de incentivos contingentes a la adhesión y a la abstinencia es más eficaz que el reforzamiento sólo de la abstinencia (Iguchi, Belding, Morral, Lamb y Husband, 1997). Otro aspecto que también requiere de más aten­ ción tiene que ver con la evaluación de la duración óptima del programa de manejo de incentivos y la duración del impacto de estos procedimientos. La mayoría de los estudios utilizan incentivos durante 8-12 semanas, por lo que han sido muy poco evaluados los efectos de programas de MC más extendi­ dos en el tiempo. Una línea de investigación novedosa es el uso de nuevas tecnologías que faciliten la aplicación y generalización de los programas de MC cuan­ do existe algún inconveniente que dificulta el uso de estos programas. Sin embargo, y gracias a nuevas tecnologías como las web-cams e Internet, estos pacientes pueden enviar a la clínica una grabación con su medición. Otra iniciativa basada en el uso de aplicaciones informáticas es la adap­ tación del programa de Reforzamiento Comunitario más Terapia de Incen­ tivo a lo que se ha llamado Terapia de Conducta Computerizada. En este caso, no sólo se automatiza el componente de MC sino que algunos de los módulos de entrenamiento en habilidades se llevan a cabo con un ordena­ dor programado en función de las características individuales del paciente (Bickel y cois., 2008). Los autores de esta nueva forma de tratamiento justifi­ can el uso de esta tecnología como una forma de abaratar los tratamientos, de utilizar intervenciones basadas en la evidencia científica e incluso como una alternativa para personas que quieran preservar su anonimato o que padezcan algún tipo de ansiedad o fobia social que les impida acudir a un tratamiento estándar. No se trata por tanto de sustituir el trabajo tradicional de los terapeutas sino de desarrollar nuevos métodos para solucionar nece­ sidades concretas. Por último, la mayoría de los ensayos de los programas de incentivos han sido llevados a cabo dentro de formatos de terapia indivi­ — 214 —

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dual, pero, de hecho, muchos de los programas de tratamiento estándar se llevan a cabo en formatos de grupo, por lo que se requieren también estu­ dios futuros que evalúen la adaptación de estos procedimientos a contextos grupales. (4) En esta misma lógica, se debe subrayar el hecho contradictorio de que terapias que han sido bien validadas para el tratamiento de adicciones concretas (por ejemplo, programas conductuales y cognitivo-conductuales para el alcoholismo o la adicción a la cocaína) no han sido bien estudiadas en otras sustancias (como los opiáceos). Se apunta la necesidad de compro­ bar empíricamente la validez de determinadas terapias en el tratamiento de la adicción a algunas drogas (CRA o PR en el tratamiento de la adicción a la heroína). (5) Como se ha visto a lo largo del capítulo, mientras que algunas téc­ nicas cuentan con abundante soporte empírico con respecto a su eficacia o efectividad, otras aún no han alcanzado este estatus y se encuentran en una fase previa de experimentación, como es el caso de las técnicas de exposi­ ción a estímulos. Estas técnicas tienen, a diferencia de otros abordajes tera­ péuticos, una sólida fundamentación teórica que parte de la investigación básica y que explica los mecanismos responsables del cambio conductual que producirían. A pesar de esto, no parece que haya sido suficiente para que las intervenciones derivadas de este paradigma puedan ser considera­ dos como tratamientos de primera elección. En nuestra opinión, y teniendo en cuenta el avance de este campo en los últimos años, sobre todo, a través de nuevos procedimientos de exposición, aún es necesario el desarrollo de ensayos clínicos para poder dilucidar si las técnicas de exposición a claves como componente terapéutico son o no herramientas eficaces, eficientes y efectivas en las diferentes drogas (García-Rodríguez, 2008). Probablemen­ te, uno de los errores haya sido considerar la exposición a claves como un tratamiento en lugar de como una técnica a incorporar en programas de in­ tervención más amplios. Una de las críticas que se han hecho a las técnicas de exposición a estímulos es que en la mayoría de los estudios la extinción se lleva a cabo en un sólo contexto, generalmente en una sala o habitación de la clínica con estímulos relacionados con la sustancia. Esto hace que la generalización de la extinción sea muy difícil, dado que los contextos natu­ rales poco tienen que ver con las clínicas para tratamiento de drogodependencias. El uso de nuevas tecnologías, como la RV, puede suplir en cierta medida esta carencia, ya que recrea entornos similares a los contextos natu­ rales en los que se suele producir la conducta de autoingesta. Los estudios publicados hasta el momento han aportado expectativas razonablemente positivas sobre la utilidad de la RV en el tratamiento de estos problemas. — 215 —

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No obstante, la mayoría de ellos no han avanzado todavía hasta la etapa de utilización de estas técnicas como estrategia terapéutica, sino que se en­ cuentran en las fases previas de validación de las mismas, comprobando la capacidad de los entornos virtuales para provocar y reducir el cravingde los pacientes. Este tipo de estudios necesitan ser completados con otros que den un paso más e incorporen esta herramienta dentro de programas de intervención, evaluando su eficacia empíricamente. Además, creemos que la RV puede ser atractiva para un determinado segmento de la población, como adolescentes y adultos jóvenes, que generalmente no asisten a trata­ miento (García-Rodríguez, Pericot Valverde, Gutiérrez Maldonado y Ferrer García, 2009). (6) Una línea de trabajo importante es la que trata de identificar las combinaciones entre las características de los pacientes y los factores del tra­ tamiento que incrementen la eficacia de los programas. Nos referimos a las investigaciones sobre la adecuación paciente-tratamiento (patient-treatment matching), que tratan de buscar la combinación idónea entre ambos. Se tra­ taría de desarrollar pautas válidas y útiles para asignar a cada paciente al pro­ grama de tratamiento que se adapte mejor a sus características y necesidades. Se subraya, por tanto, la heterogeneidad clínica entre los drogodependientes que, a su vez, requerirá el desarrollo de tratamientos especializados para subgrupos de pacientes con necesidades diferentes. Aquí se incluirían los casos en los que coexiste un problema de uso de drogas con otro trastorno psicopatológico. De hecho, dos de los principios para el tratamiento efectivo del NIDA hacen mención indirecta o directa a la necesidad de atender a la variabilidad psicológica. El primer principio indica que No hay un tratamiento único que sea eficaz para todos los individuos (principio número 1) y el segundo advierte que Los individuos adictos o que abusan de drogas que presentan trastornos mentales coexistentes deberían tener tratamiento para ambos trastornos de forma inte­ grada (principio número 8). Las variables críticas que afectan a la ecuación

que liga al tratamiento con el sujeto no parecen fáciles de detectar. Por el lado del tratamiento se encuentran el setting, la naturaleza del tratamiento, las cualidades del terapeuta, etc. De parte del individuo están las característi­ cas del patrón comportamental a modificar (historia, factores intervinientes actuales, expectativas futuras), trastornos psicopatológicos asociados, moti­ vación, apoyo social, creencias y actitudes frente al tratamiento, problemas médicos, legales y sociales, etc. El ajuste del tratamiento a las características individuales puede deberse en ocasiones a las condiciones legales, médicas o sociales del paciente, con el fin de atender a factores periféricos y no centra­ les a la modificación del trastorno adictivo. Así puede haber un tratamiento que tenga lugar en un contexto cerrado, por imperativo legal, hospitalario, — 216 —

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por necesidades de control de las consecuencias médicas del consumo, o co­ munitario, para satisfacer las necesidades básicas de alojamiento o manuten­ ción. Sin embargo, serán fundamentalmente variables psicológicas las que aconsejarán el tipo y la forma del tratamiento dirigido a cambiar el patrón de conducta adictivo en cada individuo. (7) Relacionado con el punto anterior, recientes estudios han comen­ zado a subrayar la utilidad de la evaluación neuropsicológica en la evalua­ ción clínica de los pacientes, en la elección y adaptación del tratamiento e, incluso, en la mejor comprensión de características clínicas centrales en los trastornos adictivos. La evaluación neuropsicológica de las personas que demandan tratamiento por consumo de drogas puede constituir un factor pronóstico importante. El deterioro de las funciones cognitivas se ha asocia­ do, en el contexto de la rehabilitación de los pacientes adictos, a un menor porcentaje de finalización del tratamiento y a un mayor índice de recaídas. Varios estudios han puesto de manifiesto la importancia del estado neuropsicológico sobre los índices de retención en los programas de tratamiento. La inclusión de la evaluación neuropsicológica como una herramienta adi­ cional en la evaluación pretratamiento podría ayudar a detectar a aquellos pacientes con mayor riesgo de abandono o recaída, lo que facilitaría la elec­ ción y adecuación del tratamiento a cada caso en particular, así como la identificación de factores de riesgo asociados a un peor pronóstico (GarcíaFernández, García-Rodríguez y Secades-Villa, 2011). (8) El desarrollo de intervenciones psicológicas eficaces para el tra­ tamiento del abuso y/o la dependencia al cannabis es especialmente im­ portante, teniendo en cuenta la alta prevalencia de este problema y las limitadas opciones para abordarlo en la actualidad. Los tratamientos cognitivo-conductuales (prevención de recaídas, habilidades de afrontamiento, y las técnicas motivacionales) han mostrado ser eficaces en algunos ensayos clínicos. Sin embargo, las tasas de recaída sugieren que muchos participan­ tes no obtienen resultados positivos a largo plazo, lo que indica que este ámbito de investigación sigue siendo una prioridad. Estudios recientes de­ muestran que el uso de incentivos junto con la terapia cognitivo-conductual puede ser una opción efectiva (Budney y cois., 2006). (9) En las últimas décadas se ha avanzado mucho en la investigación en torno al consumo de drogas en adolescentes, los métodos e instrumen­ tos de evaluación y las intervenciones específicas para esta población. Pero a pesar de estos progresos, se requiere de investigación para el desarrollo y la implantación de intervenciones conductuales eficaces con jóvenes y ado­ lescentes con problemas de uso de drogas. Por una parte hay una carencia general de instrumentos apropiados de detección precoz y evaluación com­ — 217 —

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prehensiva adaptados a las necesidades de los jóvenes, lo que recorta las capacidades del terapeuta para diseñar y planificar intervenciones apropia­ das. Por otra, estas intervenciones no disponen aún de validación empírica suficiente como para determinar cuáles son los componentes activos más eficaces y las líneas de intervención más adecuadas. Se requiere por tanto de un gran esfuerzo investigador para crear o adaptar los instrumentos ne­ cesarios y para evaluar de forma metódica los diversos enfoques teóricos de­ sarrollados hasta ahora. De forma ideal, deberían desarrollarse tratamientos específicos para jóvenes, normalmente policonsumidores (la combinación de alcohol y cannabis es la más frecuente) que atendieran a las necesidades concretas de ese tipo de población. (10) Una barrera que con frecuencia se esgrime para la aplicabilidad y diseminación de algunas intervenciones psicológicas (sobre todo, los pro­ gramas de MC basados en el uso de incentivos) es su relativo alto coste y la dificultad de aplicarlas en contextos comunitarios. A pesar de esto, muy po­ cos estudios han analizado esta variable de forma sistemática. Los pocos tra­ bajos realizados han mostrado que las técnicas psicológicas y, en particular, el MC son intervenciones altamente eficientes (Olmstead, Sindelar y Petry, 2007). No obstante, es necesario realizar más estudios que traten de estable­ cer la eficiencia (relación coste/beneficio) de los diferentes programas que ya han demostrado cierta eficacia. 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abbott, P. J. (2009). A review of the community reinforcement approach in the treatment of opioid dependence. Journal of Psychoactive Drugs, 41, 379-385. Abbott, P. J., Weller, S. B., Delaney, H. D., y Moore, B. A. (1998). Community rein­ forcement approach in the treatment of opiate addicts. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 24, 17-30. Aklin, W. M., Wong, C. J., Svikis, D., Stitzer, M. L., Bigelow, G. E., y Silverman, K. (2008). A Therapeutic Workplace for the long-term treatment of drug addiction in methadone patients: Eight years outcomes Paper presented at the 70th meeting of The College of Problem on Drug Dependence (CPDD). Amass, L., y Kamien, J. (2004). A tale of two cities: financing two voucher programs for substance abusers through community donations. Experimental and Clini­ cal Psychopharmacology, 12,147-155. American Psychiatric Association (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson. American Psychiatric Association (2006). Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders, 2a edición American Psychiatric Associa­ tion Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders: Compendium 2006 (pp. 291-563). Arlington, VA: American Psychiatric Association. — 218 —

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Manual de Terapia de Conducta. Tomo II Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

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3. ADICCIONES A SUSTANCIAS ILEGALES (Roberto Secades Villa - Olaya García Rodríguez - José Ramón Fernández Hermida)

9. LECTURAS RECOMENDADAS Becoña, E. y Cortés M. (Coor.) (2008). Guía clínica de intervención psicológica en adic­ ciones. Valencia: Socidrogalcohol. En este texto se realiza una descripción de las principales estrategias psico­ lógicas para el tratamiento de las drogodependencias. Incluye también una valoración del nivel de evidencia científica y un resumen de las recomen­ daciones a tener en cuenta en el trabajo psicoterapéutico con los pacientes adictos a sustancias. Graña Gómez, J.L. y Secades Villa, R. (Eds.) (2012). Psicología de la adicción a las dro­ gas: teoría, evaluación y tratamiento. Madrid: Pirámide. En este manual, en el que colaboran algunos de los autores españoles más importantes en este ámbito de intervención, se ofrece una revisión actualizada de los procedimientos de evaluación y tratamiento psicoló­ gicos de las drogodependencias. Su enfoque es eminentemente clínico buscando ser una obra de referencia tanto para profesionales como para estudiantes. Higgins, S.T., Silverman, K., y Heil, S. H. (2008). Contingency Management in Substance Abuse Treatment. New York: The Guildford Press. Se trata de un libro de referencia que describe las aplicaciones actuales del manejo de contingencias en diferentes trastornos por consumo de sustancias y poblaciones de pacientes, incluidos adolescentes, mujeres embarazadas o pacientes con patología dual, entre otros. Miller, R.W. (2003). La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Madrid. Paidós Ibérica Se trata de una obra de referencia en el ámbito de las adicciones. En ella se describen los aspectos teóricos y aplicados de la Entrevista Motivacional, uno de los modelos de intervención clínica de mayor actualidad en este ámbito de trabajo. Miller, R.W. y Carrol, K. (2006). Rethinking Substance Abuse: What the Science Shows, and What WeShouldDo aboutlt. New York: The Guilford Press. En esta obra se realiza una actualización de las aportaciones más recientes de la investigación sobre los modelos que explican las conductas de uso de drogas. En el último apartado se revisan las intervenciones clínicas derivadas de tales modelos.

10. PREGUNTAS DE AUTO-COMPROBACIÓN 1) La sustancia ilegal más consumida en los países occidentales es la cocaína. 2) El contexto y la vulnerabilidad son dos elementos claves del modelo biopsicosocial de consumo de drogas. 3) El ASI es una prueba autoaplicada de carácter conductual que sirve para valo­ rar la gravedad de la adicción. 4) El análisis funcional de conducta se realiza únicamente en las primeras fases del tratamiento CRA y únicamente sobre las conductas de consumo. — 225 —

Manual de Terapia de Conducta. Tomo II Miguel Ángel Vallejo Pareja (Coordinador)

5) En contextos clínicos, los pruebas de detección de sustancias en orina son las que tienen más interés por su facilidad de uso, bajo nivel de intrusión, y una sensibilidad y especificidad adecuadas al propósito del tratamiento. 6) Los programas de Manejo de Contingencias se derivan de los principios del aprendizaje social. 7) El tipo de reforzador más utilizado en los programas de Manejo de Contingen­ cias ha sido dinero en efectivo. 8) Las técnicas de exposición a estímulos son el tratamiento de elección reco­ mendado por el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA). 9) La Entrevista Motivacional ha sido utilizada con éxito en sujetos dependientes del cannabis. 10) Uno de los componentes del Programa de Reforzamiento Comunitario (CRA) más Terapia de Incentivo es la intervención familiar sistèmica. Las respuestas (verdadero, o falso) a las preguntas se encuentran en el anexo final del texto.

— 226 —

3. ADICCIONES A SUSTANCIAS ILEGALES (Roberto Secades Villa - Olaya García Rodríguez - José Ramón Fernández Hermida)

11. APÉNDICES Apéndice 1. DESCUBRIENDO LOS MOTIVOS POR LOS QUE CONSUMES COCAÍNA Paciente: Día: 1. Haz una lista de los lugares que tú tienes más asociados al consumo de cocaína. 2. Enumera las personas que tú tienes más asociadas al consumo de cocaína. 3. Haz una lista de las horas o días en los que te apetece más consumir cocaína. 4. Enumera las actividades que más asocias al consumo de cocaína. 5. Piensas que consumes cocaína cuando te sientes de una determinada ma­ nera? Lee la siguiente lista y señala los momentos que son relevantes para ti. En aquellos que señales, haz una lista de ejemplos de situaciones que tú hayas experimentado. a. Al final (o durante) un día tenso. b. Cuando te enfrentas a algo que temes o que te produce ansiedad. c. Cuando no terminas algo que habías planeado. d. Cuando sientes que alguien se ha aprovechado de ti. e. Cuando estás aburrido. f. Cuando estás interactuando socialmente. g. Cuando te sientes mal contigo mismo. h. Cuando te sientes deprimido. i. Cuando te quieres sentir con energía. j. Cuando te enfrentas con un problema difícil, k. Cuando quieres ser cordial. 1. Cuando desearías que tu personalidad fuese diferente, m. Otros (señala cuales). 6. Haz un listado de lugares donde no es probable que consumas cocaína. 7. Enumera personas con las que no crees que fueses a consumir cocaína. 8. Haz un listado de momentos del día o días en los que es poco probable que consumas cocaína. 9. Enumera actividades que practiques que no tengas relacionadas con el consumo de cocaína. Apéndice 2. FORMULARIO DE ANÁLISIS FUNCIONAL Consecuencias Precipitante

Pensamientos y sentimientos

Conducta

— 227 —

Positivas

Negativas

r

Apéndice 3. DESENCADENANTES

Manual de Terapia de Conducta. Tomo II Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

3. ADICCIONES A SUSTANCIAS ILEGALES (Roberto Secades Villa - Olaya García Rodríguez - José Ramón Fernández Hermida)

Apéndice 4. ESCALA DE SATISFACCIÓN EN LAS RELACIONES

Esta escala tiene la intención de estimar tu satisfacción actual en las relaciones, en cada una de las 10 áreas que aparecen a continuación. Hazte las siguientes preguntas a la vez que valoras cada área: ¿Me siento feliz hoy con mi compañero/a en este área? A continua­ ción, rodea con un círculo el número que describe tu situación. Los números situados a la izquierda indican cierto grado de infelici­ dad; los números situados a la derecha reflejan cierto grado de felicidad. Usando el número adecuado, puedes mostrar qué grado de felicidad expe­ rimentas en cada área. Recuerda: tú estás indicando tu felicidad actual, que es cómo te sientes hoy. No dejes que tus sentimientos en un área influyan en la puntuación de otro área. Responsabilidades familiares Cuidado de los niños Actividades sociales Dinero Comunicación Sexo y afecto Progreso académico o profesional Independencia personal Independencia conyugal Felicidad general

Completamente infeliz 3 4 5 12 3 4 5 12 3 4 5 12 3 4 5 I2 3 4 5 12 3 4 5 12 3 4 5 12 3 4 5 12 3 4 5 12 3 4 5 12

Nombre: Día:

— 229 —

Completamente feliz 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9 6 7 8 9

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

Manual de Terapia de Conducta. Tomo 11 Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

Apéndice 5. EßMPLOS DE ACTIVIDADES ASOCIADAS CON LAS RELACIONES Responsabilidades familiares:

• Limpieza de la casa, como barrer, limpiar el polvo y limpiar el baño. • Compra. • Cocina. • Lavar los platos. • Lavar la ropa. • Cuidado del coche.

Sexo/Afecto:

• • • • •

Frecuencia. Lugar. Tipo. Muestra de afecto en público. Relaciones extramatrimoniales.

• Celos.

Progreso académico u ocupacional:

• • • •

Cuidado de los niños:

• • • • • •

Preparar comidas. Bañar a los niños. Ayudarles con el colegio. Vigilar a los niños. Jugar con los niños. Ayudarles cuando lo necesiten.

Independencia personal:

Actividades sociales:

• Irjuntos - al cine - a cenar - a fiestas, bares, pubs, a pasear • Participar o ver actividades deportivas.

Dinero:

• • • •

Comprar o recibir regalos. Hacer presupuestos. Ahorrar mucho o poco. Comprar ropa y otras cosas necesarias.

• • • • •

Salidas nocturnas solo. Días libres solo. Conducir solo. Aprender a conducir. Sentirme libre para pedir consejo a mi compañero/a. • Obtener dinero fácilmente sin tener que pedírselo a mi compañero/a. • Tomar decisiones familiares sin consul­ tar con mi compañero/a. • Poder asistir a acontecimientos sociales sin mi compañero/a. Independencia del compañero/a:

• Tu compañero/a se fía de ti para tomar decisiones familiares. Periodos de discusión planificados. • Tu compañero/a sale sin ti, por ejemplo, Frecuentes épocas de discusión. al cine, a ver algún acontecimiento de­ Frecuentes discusiones. portivo, a tomar algo Mala interpretación de cosas dichas. • Tu compañero/a no saldría sin ti. Resolución de problemas mediante el • Tu compañero/a toma la mayoría de las diálogo. decisiones si consultarte. • Tu compañero/a es posesivo/a. • Tu compañero/a no es suficientemente posesivo/a. • Tu compañero/a no tiene amigos. • Tu compañero/a no tiene intereses per­ sonales, como hobbies, amigos... • Tu compañero/a no sabe conducir.

Comunicación:

• • • • •

Gastar mucho o poco tiempo en ello. Demasiada indecisión. Constantes protestas acerca del trabajo. Lugar pobre de trabajo.

— 230 —

3. ADICCIONES A SUSTANCIAS ILEGALES (Roberto Secades Villa - Olaya García Rodríguez — José Ramón Fernández Hermida)

Apéndice 6. ESCALA DE SATISFACCIÓN CON LAS RELACIONES

(Versión para el Adolescente) Nombre:_______________________ ID:_________Fecha:___________ Esta escala está destinada a estimar tu satisfacción actual con la relación que mantienes con tu padre/madre o cuidador en cada una de las áreas enumeradas abajo. Debes hacer un círculo entorno a uno de los números (del 1 al 10) junto a cada área. Los números del extremo izquierdo de la es­ cala de 10 unidades indican diversos grados de insatisfacción, mientras que los números en el extremo derecho de la escala refleja niveles crecientes de satisfacción. Hazte esta pregunta según puntúes cada área: ¿ Cuán satisfecho me siento hoy con mi padre/madre en este área? En otras palabras, indica según la escala numérica (de 1 a 10) exactamente cómo te sientes hoy. Intenta excluir sentimientos de ayer y concéntrate sólo en los sentimientos de hoy en cada una de las áreas vitales. Intenta evitar también que una categoría influya sobre los resultados de otra de las categorías. Completamente Insatisfecho

Tiempo que dedica a estar conmigo Paga Comunicación Afecto Apoyo con la escuela/trabajo Apoyo emocional Satisfacción general Actividades generales del hogar

12 12 12 12 12 12 12 12

— 231 —

3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4

Completamente satisfecho

5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9

10 10 10 10 10 10 10 10

Apéndice 7. HOJA DE PROGRESOS Y GUIA DE SESION GRUPAL Fecha de próxima sesión: PACIENTE

cocaína

alcohol

HOJA DE PROGRESOS otras drogas

empleo/ educación

familia/ apoyo social

actividad social/ocio

GUÍA DE SESIÓN prob. psiquiátr

prob. legales

probi, médicos

Objetivos específicos próxima sesión

crisis o problemas

Manual de Terapia de Conducta. Tomo II guel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

-1: empeoró; 1: sigue igual; +1: mejoró; 0: sin problemas

4

JUEGO PATOLÓGICO Francisco J. Labrador Universidad, Complutense de Madrid

1. INTRODUCCIÓN La vida debe tener alicientes. Las sociedades modernas facilitan cada vez más y más variados, en especial en las actividades denominadas de ocio. Sin duda jugar a juegos de azar es una de estas alternativas. Sus alicientes, para los usuarios del juego, son múltiples: por un lado, quizá lo más importante, la posibilidad de ganar un premio, por otro afrontar situaciones de excitación, incertidumbre o riesgo, o compartir momen­ tos de interacción social con los amigos. No menores son los alicientes para los promotores o empresarios del juego y para el propio Estado, las ganancias para unos y otro son realmente importantes. El Estado cons­ tata que es una buena forma de recaudar dinero, pues a los ciudadanos no parece dolerles gastar su dinero en el juego, lo que no puede decirse a la hora de pagar impuestos. Las cifras no pueden ser más expresivas, la cantidad de dinero jugada en España en 2009 ascendió a 30.110.000 €, proporcionando más de 100.000 empleos y eso que era un año de crisis económica. Año 2005 2006 2007 2008 2009 Tabla 1. Gasto delJuego en España

Millones de euros 28.336 28.882 30.990 32.309 30.110

— 235 —

Manual de Terapia de Conducta. Tomo II Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

Pero el juego, los juegos de azar, no son una realidad moderna, sino que parece haber estado presente en todas las épocas y probablemente culturas. Así hay documentación que evidencia que ya existían hace 5.000 años en Egipto, o 4.300 en China. También hay constancia de su presencia en otras culturas antiguas como los hititas, babilonios, asirios, caldeos..., también los indígenas precolombinos de América. Desde luego en la Grecia clásica y en la cultura romana (los soldados se jugaron a los dados las ropas de Jesucristo). Porcentaje Ponderación sobre Dinero por Porcentajes Año 2009 de Juego gasto real total habitante al año de devolución Casinos 6,61 4,51 42,59 Variado según juego Bingos 9,73 11,40 62,68 65,3% Máquinas B 54,8 35,18 285,89 70-80% Juegos LAE 32,69 38,07 210,60 63,7 ONCE 6,58 10,84 42,37 48% Tabla 2. A qué juegan los españoles (Ministerio del Interior, 2009) (LAE = Loterías y Apuestas del Estado)

Los juegos de azar tenían especial interés al posibilitar, a cambio de arriesgar algo, obtener ganancias importantes. Aunque en algunos casos es­ tos riesgos podían llevar a consecuencias extremas: así, los hunos llevaban el juego a límites extremos y trágicos: se jugaban hasta la vida suicidándose el perdedor (Ochoa y Labrador, 1994). A la vez que se desarrollaban los juegos de azar se constataba la presencia de consecuencias adversas asociadas a éstos y los intentos por parte de las auto­ ridades de controlarlos a fin de evitar sus efectos negativos. Se pueden constatar intentos por controlarlos ya en el antiguo Egipto. En Grecia y Roma se promul­ garon leyes para su control, así como en el marco de algunas religiones como el Judaismo o el Islamismo (Becoña, 1996). En la edad media el juego también tenía una gran relevancia, de forma que en 1190, en la Tercera Cruzada, el rey Ricardo Corazón de León, restringió el uso del mismo entre sus tropas: sus caba­ lleros y clérigos sólo estaban autorizados a perder hasta 20 chelines, quedándo­ les prohibido jugar a sus soldados. Años después, el propio rey Enrique VIII per­ dió en una partida de dados con sus nobles las campanas de la Catedral de San Pablo. En España Alfonso X El Sabio legisló sobre el juego en el Ordenamiento de Tahurerías, que regulaba las casas públicas de juego. Con posterioridad los Reyes Católicos, Doñajuana y Carlos I, prohíben el juego y dictan normas recor­ datorias de la prohibición del mismo (Ochoa y Labrador, 1994). Las prohibiciones de los juegos de azar también han sido una cons­ tante en los intentos de control, por parte de las autoridades, de los efectos — 236 —

4. JUEGO PATOLÓGICO (Francisco J. Labrador)

negativos del juego. De hecho ha sido especialmente frecuente en los siglos XIX y XX, si bien en muchos casos eran sólo parciales, a unos juegos sí se podía jugar legalmente y a otros no. En España, en concreto, hasta 1977 no se legalizan la mayoría de los juegos de azar, aunque ya era legal jugar a la Lotería, quinielas de fútbol, o al cupón de la ONCE. Actualmente la mayo­ ría de los países democráticos tienen leyes que legalizan y regulan los juegos de azar. Por un lado parece importante permitir el acceso a una actividad lúdica más, por otro no hay que olvidad el importante valor recaudatorio para el Estado. Poco después de esta legalización comienza la preocupación por los importantes efectos negativos que aparecen asociados al juego. Dos hitos en esta dirección son la consideración en 1980 del juego como un trastorno psicopatológico por el DSM-III y la aparición en 1985 de la primera revista científica dedicada específicamente a los problemas asociados al juego, The Journal of Gambling Behavior, (desde 1990 se denomi­ na Journal of Gambling Studies). También es de relevancia, aunque no puede señalarse una fecha precisa, el desarrollo de un creciente interés acerca del juego patológico y sus consecuencias negativas, por parte de los profesiona­ les de la salud (psicólogos, médicos, etc.), por otros profesionales (sociólo­ gos, economistas y juristas), e incluso por los políticos y gobernantes. En España la preocupación por los efectos negativos asociados al juego no ha aparecido hasta mediados de los años noventa del siglo pasado, unos años después de su legalización en 1977. Esta situación reproduce lo suce­ dido en otros países como EE.UU., Canadá, Alemania, etc., en los que la legalización del juego se había llevado a cabo con anterioridad. Pocos años después de su legalización han comenzado a aflorar los problemas asocia­ dos al juego y la consiguiente alarma social. Las voces de alarma al respecto sin embargo han tenido poco eco en las instancias gubernamentales de Es­ paña, de forma que no se ha facilitado una atención específica ni apenas se dispone de recursos institucionales al respecto. En resumen, pues, con la legalización de los juegos de azar en la mayor parte de los países del mundo, cada vez más personas jugarán a los juegos de azar y cada vez más personas desarrollarán problemas con los juegos de azar. 2. CARACTERIZACIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA 2.1. Caracterización del juego patológico y tipos de jugadores Participar en juegos de azar es una actividad lúdica que puede servir de entretenimiento y así funciona para la mayoría de las personas que jue­ gan. No obstante un reducido porcentaje de los jugadores llevan a cabo — 237 —

Manual de Terapia de Conducta. Tomo II Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

esta actividad de tal forma, que acaba convirtiéndose en un serio proble­ ma porque juega más de lo que debe o desea, o arriesga en eljuego más de lo que puede o debe. Con todo, la diferencia ente eljuego lúdico, eljuego problemático y eljuego patológico no siempre está clara ni es precisa. A veces se ha señalado que la diferencia entre un juego no problemático y el juego patológico estriba en la capacidad de la persona para controlar de forma voluntaria su implicación en eljuego, para dejar de jugar cuando lo desee. Pero este criterio no es fácil de aplicar ni establece diferencias tan claras como cabría desear. La percepción de la persona sobre su propia capacidad para dejar de jugar cuando lo desee puede estar alterada en muchos casos, en especial en los jugadores patológicos (Labrador y Fernandez-Alba, 1998). Ciertamente la alarma social salta, en especial, cuando el jugador pier­ de mucho dinero o se arruina y arruina a su familia. Pero la realidad es mucho peor, con independencia de que un jugador patológico pierda o no dinero, el jugador pierde la vida. La implicación excesiva en eljuego le pue­ de llevar al abandono de aspectos muy relevantes de su vida, tanto persona­ les (aseo, normas de acción, engaños...) como familiares (desatender a sus hijos, pareja...), laborales (desatender su trabajo o perderlo) o sociales (en­ gaños o sablazos a sus amigos, aislamiento social...). Es decir, el problema más importante es perder todo lo relevante en su vida como consecuencia del juego, con independencia de que pierda o no dinero. Quizá la caracterización más sencilla y orientativa al respecto del jue­ go y al juego patológico sea la de distinguir tipos de jugadores, algo que se ha recogido en muchos ámbitos, entre otros por Ochoa y Labrador (1994; págs. 50-51): Jugador social o controlado: Juega ocasional o regularmente, lo hace por entretenimiento, satisfacción o en el marco de una interacción social, por ocio o placer, pero tiene un control total sobre esa conducta y pue­ de dejar de jugar cuando lo desea. Participa en juegos permitidos por las leyes de su país o en juegos populares sancionados socialmente. Puede variar mucho la cantidad de dinero jugado, el tiempo dedicado o el número de veces y juegos en los que participa, siendo la caracte­ rística fundamental que, con independencia de la frecuencia con la que juegue y de las ganancias o pérdidas, la interrupción del juego está bajo su control. Jugador problema: Juega de forma frecuente o diaria, con un gasto habi­ tual de dinero que en alguna ocasión, por excesivo, le acarrea proble­ mas, pero sin llegar a la gravedad del jugador patológico. Tiene menos — 238 —

4. JUEGO PATOLÓGICO (Francisco J. Labrador)

control sobre sus impulsos que el jugador social y aunque suele atender regularmente a su familia y trabajo, llevando una vida normal, el aumen­ to de la regularidad del juego le exige gastar el tiempo y el dinero con mayor intensidad y dedicación. Se considera al jugador problema como una persona con un alto riesgo de convertirse enjugador patológico. Jugador patológico: Se caracteriza por una dependencia emocional y una pérdida de control con respecto al juego, que le impide resistir el impulso a jugar. Sus conductas de juego alteran su funcionamiento cotidiano y entorpecen o anulan los objetivos personales, familiares o sociales. Sus conductas de juego descontrolado responden a las siguien­ tes pautas: una frecuencia de juego y/o inversión en tiempo mayor de la que se puede permitir, apuesta cantidades de dinero superiores a las planeadas y a las que se puede permitir y presencia de pensamien­ tos recurrentes y el deseo compulsivo de jugar, sobre todo cuando ha perdido. También es característico de él la necesidad subjetiva de jugar para recuperar el dinero perdido (caza) la presencia de distorsiones o sesgos cognitivos que le hacen creer que puede controlar o predecir el resultado del juego y así ganar. Por supuesto estas categorías de jugadores deben entenderse como puntos de corte más o menos precisos, en un continuo en las conductas de juego. La evolución a lo largo de este continuo, desde el juego lúdico hasta el juego patológico, ha sido caracterizada por Lesieur (1984): - Fase 1. Inicialmente la persona se acerca al juego para divertirse o pa­ sar el rato, incluso puede que con el objetivo de ganar dinero de for­ ma fácil y rápida, siendo especialmente relevante en este momento, para una mayor implicación en el juego, la cantidad de reforzamien­ to conseguida, tanto económico (premios), como social (diversión, atención, momentos de distensión...). - Fase 2. Un reforzamiento importante puede llevarle ajugar de forma de cada vez más frecuente y sistemática. En este momento parece de espe­ cial relevancia la excitación consecuente al riesgo que conlleva el juego, así como la situación de reto que supone. Pero jugar sistemáticamente lleva a pérdidas económicas cada vez más importantes. - Fase 3. Tras acumular pérdidas económicas importantes, y ante la falta de otros recursos, el juego se convierte en la única «solución» posible para recuperar lo perdido. Ahora es de especial relevancia la presencia de pensamientos erróneos o sesgos cognitivos, pues sólo si se piensa que se puede predecir o controlar el juego tiene sentido jugar para recuperar las pérdidas (cazar las pérdidas). — 239 —

Manual de Terapia de Conducta. Tomo II Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

- Fase 4. Pero la realidad no cambia. Si juega más cada vez perderá más, y se implicará en una espiral de apuesta mayores, pérdidas mayores, ma­ yor necesidad de dinero (lo que puede llevar a conductas irregulares o delictivas para conseguir financiación) y una mayor implicación en el juego desatendiendo todo lo que no tenga que ver con él). Todo esto le lleva a una fase final de desorganización vital, alterando ni el jugador ni las personas próximas encuentran salida. 2.2. Clasificación y caracterización del juego patológico Hasta 1980 no se considera de forma oficial el Juego Patológico como un trastorno mental. En este año aparece por primera vez en el DSM-III (A.P.A., 1980) incluido en la categoría de los trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados. Se define al jugador patológico como un individuo que se va haciendo crónica y progresivamente incapaz de resistir los impulsos de jugar y cuyo juego pone en un serio aprieto, altera o lesiona, los objetivos familiares, personales y vocacionales (A.P.A., 1980). Su inclusión en esta categoría parece estar justificada por tres rasgos carac­ terísticos de este trastorno: (a) una incapacidad reconocida para resistir el impulso de jugar, (b) un incremento de la tensión física y psicológica que precede al enganche en la actividad de juego, y (c) un nivel pronunciado de placer asociado al alivio de la tensión alcanzada a través de la implicación activa en la conducta de juego (Fernández-Alba y Labrador, 2002). Esta inclusión en la categoría de residual de los trastornos del control de los impulsos se mantiene hoy, aunque se han modificado los criterios diagnósticos. El cambio fundamental se produce en el DSM-IV (1994), en el que se establecen criterios para su diagnóstico que se aproximan más a los criterios utilizados para el diagnóstico de dependencia de sustancias. La versión más actual, el DSM-IV-TR (2000), mantiene los mismos criterios del DSM-IV, para el diagnóstico del Juego Patológico, que son: A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indican por lo menos cinco (o más) de los siguientes ítems: (1) Preocupación por el juego (p. ej., preocupación por revivir experiencias pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores o planificar la próxima aventura, o pensar formas de conseguir dinero con el que jugar). (2) Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación deseado. (3) Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego. (4) Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el jue­ go— 240 —

4. JUEGO PATOLÓGICO (FranciscoJ. Labrador)

(5) El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia (p. ej., sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad, depresión). (6) Después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para intentar recuperarlo (tratando de «cazar» las propias pérdidas). (7) Se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicación con el juego. (8) Se cometen actos ilegales, como falsificación, fraude, robo, o abuso de confianza, para financiar el juego. (9) Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego. (10) Se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la desespera­ da situación financiera causada por el juego. B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio maníaco

Por su parte, la Organización Mundial de la Salud en su CIE-10 (O.M.S., 1992), establece el diagnóstico de ludopatía, que incluye entre los trastor­ nos de los hábitos y del control de los impulsos. Se señalan cuatro criterios para su diagnóstico: 1 Tres o más episodios de juego sobre un período de al menos un año. 2. Continuación de estos episodios a pesar del malestar emocional personal y la interferencia con el funcionamiento personal en la vida diaria. 3. Incapacidad para controlar las urgencias a jugar, combinado con una in­ capacidad de parar. 4. Preocupación mental con el juego o las circunstancias que lo rodean.

2.3. Epidemiología 2.3.1. General

Desde los primeros momentos tras la inclusión del juego patológico como categoría en el DSM-III (1980), se han señalado cifras de prevalencia de entre 1-2% en el caso de los jugadores patológicos y entre el 3-4% de los jugadores problema, aunque con variaciones importantes entre los países y los estudios. Se han considerado más relevantes los estudios que utilizan el South Oaks Gambling Screen (SOGS), de Lesieur y Blume (1987) como cuestionario de cribado para detectar este problema. El SOGS es un cuestio­ nario basado en los criterios del DSM-III, que no establece diferencias entre la prevalencia vital y la prevalencia más reciente, como el último año. Por otro lado han sido frecuentes las voces que señalaban un número elevado de falsos positivos y una sobrestimación de las cifras de juego patológico (Lesieur, 2002; Stinchfield, 2002; Volberg, 1999). — 241 —

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El desarrollo más reciente del NODS, cuestionario que puede usarse asi­ mismo como cuestionario de cribado para identificar la presencia de jugado­ res patológicos, está basado en los criterios del DSM-IV (y en consecuencia del DSM-IV-TR), que distingue la prevalencia vital de la prevalencia el último año, ha supuesto un cambio importante en las cifras epidemiológicas. Es de señalar que de 9 criterios del DSM-III-R se pasa a 10 en el DSM-IV, y el punto de corte sube de 4 a 5 criterios. Utilizando ese cuestionario, o los criterios del DSM-IV, las cifras obtenidas son bastante inferiores (ver Tabla 3), pudiendo considerarse como cifras de referencia para el juego patológico (cumplen 5 ó más criterios), una prevalencia vital de alrededor de 0,8% y una prevalen­ cia en el ultimo año de 0,3%. Para los jugadores problemas (cumplen 3 ó 4 criterios), se puede estimar en 1,3% la prevalencia vital y en 0,4% la prevalen­ cia en el último año. Para los jugadores de riesgo (cumplen 1-2 criterios) un 7,9% de prevalencia vital y un 2,3% en el último año. Estudios de prevalencia Gernstein y cois. (1999) Sproston y cois. (2000) Weite y cois. (2001) Petryycols. (2005) Wardleycols. (2008) Buthycols. (2008) Kessler y cois. (2008) Druine (2009) Linnet (2009)

País EE.UU. Reino Unido EE.UU. EE.UU. Reino Unido Alemania EE.UU. Bélgica Dinamarca

Instrumento NODS DSM-IV DSM-IV-DIS AUDADIS-IV DSM-IV DSM-IV DSM-IV DSM-IV NODS

(último año) 0,1 % 0,6% 1,4% 0,4% 0,3% 0,6% 0,3% 0,4% 0,1 %

NODS=NORC DSM-IV Screen for GambUng Pmblems; DSM-IV-DlS=DSM-TV-Diagnostic Interview Schedule; DSM-IV=criterios diagnósticos para el juego patológico del DSM-IV; A UDADIS-W=Entreuista diagnóstica del NIAAA-Versión DSM-IV

Tabla 3. Estudios más recientes (1999-2009) sobre la prevalencia del juego patológico en varios países, utilizando el NODS o criterios DSM-IV. (Modificado de Becoña, 2010).

2.3.2. En España

En España también se han llevado a cabo algunos estudios epidemiológi­ cos utilizando el NODS, aunque no de ámbito nacional: en concreto los traba­ jos de Becoña (2004) y el de la Generalidad de Cataluña (2009) (ver Tabla 4). El estudio de Becoña (2004) se realizó sobre una muestra representativa de 1.624 personas adultas de Galicia. Sus resultados señalan, para jugadores pa­ tológicos, una prevalencia vital del 0,92%, y de 0,31% la prevalencia del último año. Para jugadores problema, una prevalencia vital de 0,18%, y de 0,25% la prevalencia del último año. Para jugadores en riesgo una prevalencia vital del 0,31 %, y de 0,25% la prevalencia del último año. Destaca que todos los casos de jugadores patológicos, problema y de riesgo son hombres, sin ninguna mujer. — 242 —

4. JUEGO PATOLÓGICO (FranciscoJ. Labrador)

1.624

Jugadores Patológicos 0,3%

Jugadores Problema 0,3%

3.000

0,2%

0,5%

Estudio

Año

Instrumento

Comunidad

Muestra

Becoña Generalidad Cataluña

2004

NODS

Galicia

2009

NODS

Cataluña

Tabla 4. Estudios más recientes (2000-2009) sobre la prevalencia del juego patológico en España, utilizando el NODS o criterios DSM-IV

El estudio de la Generalidad de Cataluña (2009) se realizó sobre una muestra representativa de 3.000 personas de Cataluña. Los datos provisio­ nales señalan, para jugadores patológicos una prevalencia vital del 0,2% y del 0,1% para el último año; para jugadores problema una prevalencia vital del 0,5% y del 0,3 para el último año; para jugadores de riesgo una preva­ lencia vital del 2% y del 1 % para el último año. 2.3.3. En menores

En los estudios de poblaciones de menores de 18 años, se ha señalado con frecuencias cifras de prevalencia que al menos duplicaban las de los adultos. Dado que son escasos los estudios en los que se ha utilizado, en jóvenes y adolescentes los criterios del DSM-IV (o una versión adaptada del NODS), quizá esta estimación del doble de prevalencia que en los adultos pueda ser lo más apropiado. En resumen, prevalencia vital de jugadores patológicos por debajo del 0,9% y anual por debajo del 0,3%, ateniéndose a los criterios del DSM-IV y DSM-IV-TR. Probablemente el doble en jóvenes y adolescentes. Los datos de prevalencia en España son similares a los de otros países, como EE.UU. y Canadá, en los que las condiciones de juego y restricciones legales son parecidas. El que no se disponga aún de un estudio epidemiológico a nivel nacional en España, ni para adultos ni para jóvenes y adolescentes, es una muestra del escaso interés o dedicación por parte de las instituciones gu­ bernamentales a este problema. 3. FACTORES IMPLICADOS EN EL JUEGO PATOLÓGICO Hay mucha información dispersa sobre el juego patológico y posibles factores implicados en su desarrollo y mantenimiento, pero una escasa in­ tegración de estos conocimientos. En consecuencia es difícil establecer una visión completa y precisa al respecto, lo que se refleja en la escasa consis­ tencia o capacidad explicativa de los modelos psicopatológicos al respecto. A continuación se abordan los factores considerados más relevantes en el desarrollo del juego patológico. — 243 —

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3.1.

Factores sociodemográficos Son los primeros considerados y se les asigna una escasa relevancia para el desarrollo del problema. Se detallan a continuación. Edad y sexo: De forma intuitiva se señala una cierta predilección por distintos tipos de juego según la edad y sexo de los jugadores. Así se considera que ju­ gar a las loterías es más habitual entre las personas de más edad, mientras que los adolescentes juegan más a máquinas recreativas tipo A (máquinas sin pre­ mio, o que a lo más permiten un tiempo de juego extra, según la habilidad del jugador). Alternativamente que son los hombres los que más juegan a las quinielas o a las máquinas recreativas y las mujeres al bingo. Estas considera­ ciones genéricas no ayudan mucho, aunque hay estudios más precisos como el referido a la mujer ludópata en Corral y cois. (2010). Nivel socioeconómico: También de forma intuitiva se considera que algunos juegos, como los de casino (ruleta, blackjack...) suele ser más utilizados por personas de un nivel socioeconómico superior, al contrario que las máqui­ nas recreativas tipo B (máquinas que ofrecen premios, generalmente di­ nero). Aunque en distintos países pueden diferir las preferencias, así en el Reino Unido las carreras de caballos tienen un componente aristocrático, mientras que en Australia son más típicos de las clases trabajadoras y comu­ nidades granjeras. Precedentes familiares: Se ha señalado como un factor importante el crecer en una familia o con padres jugadores, que funcionen como modelo de pro­ ceder, además de facilitar la exposición al juego en sus hijos. También se ha hecho referencia a la presencia de una disciplina familiar inapropiada (ausencia, inconsistencia o permisividad), o valores familiares que se apo­ yan sobre todo en los símbolos materiales y financieros, despreciando la planificación y el establecimiento de presupuestos, etc. Estas últimas son consideraciones demasiado amplias y genéricas, por el contrario hay cierta evidencia de tasas superiores de juego patológico entre los hijos de perso­ nas con problemas de juego patológico y dependencia del alcohol. Aceptación social del juego: En cada sociedad se ha facilitado la implantación de ciertos juegos, que por ello son especialmente aceptados, como el juego del mus, o la Lotería de Navidad en España. Es muy probable que, frente a los dictados de las leyes, la atracción o aceptación de un juego dependa de reglas y costumbres sociales y también de la accesibilidad histórica al mismo. Aunque las características del juego pueden cambiar rápidamente esta aceptación, como ejemplo puede señalarse la rápida implantación del juego a maquinas recreativas en España. — 244 —

4. JUEGO PATOLOGICO (Francisco J. Labrador)

Contexto histórico-cultural y legislación: Aunque no es imprescindible que el juego esté legalizado, la legalización de un juego facilita su accesibilidad y hace más probable su uso. 3.2. Factores personales Tras los factores sociodemográficos suele ser habitual dirigirse a estu­ diar factores personales, (personalidad o factores biológicos), para explicar las diferencias entre jugadores y no jugadores. Factores de personalidad: los primeros trabajos se han dirigido al estudio de factores generales de personalidad (rasgos) como neuroticismo, extraver­ sión o psicoticismo con resultados contradictorios (Roy y cois., 1989; Dickerson y cois., 1991). Después se han buscado diferencias en factores más específicos, en especial el factor de «búsqueda de sensaciones» (Allcock y Grace, 1988; Jiménez y cois., 2010), pero los resultados son asimismo poco precisos y contradictorios. En resumen, explicar la conducta de juego por un factor interno único suele ser una estrategia poco eficaz. Factores biológicos: También es otro lugar común la búsqueda de algún fac­ tor biológico, bien sea una predisposición o una alteración o un sustrato biológico que provoque el desarrollo del juego patológico. Bombín (2010) resume las diferentes propuestas al respecto: a) Hipótesis dopaminérgica: el juego patológico es una adicción más, y en ella habría también un déficit en dopamina, o en receptores como el DRD2 o DRD4, lo que supondría una reducción en las sensaciones de gratificación. El juego (o una medicación compensatoria) serviría para requilibrareste déficit (Reuter y cois., 2005). b) Hipótesis serotoninérgica: implica un déficit en la secreción de serotonina (5-HT), similar a la que existe en otros trastornos de control de impulsos. c) Hipótesis noradrenérgica: disfunción del sistema noradrenérgico por ele­ vados niveles de noradrenalina. En los ludópatas el nivel de activación, re­ gulado por el sistema noradrenérgico, estaría disminuido y el juego sería un estímulo capaz de producirles la activación que necesitan. d) Otras hipótesis neurobiológicas: la hipótesis opioide, según la cual el juego patológico se debería a una sobreproducción de opioides endógenos (endorfinas); la hipótesis de alteraciones en la neuromodulación, o la hipótesis gabaérgica según la cual el juego sería el resultado de un estado acumulati­ vo de ansiedad no controlado por este sistema de neurotransmisión. Los resultados de las investigaciones no son ni consistentes, ni mucho me­ nos concluyentes. No queda claro si la alteración biológica es causa, pro­ — 245 —

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ducto o simplemente acompañante del juego patológico. Por otro lado, es cuestionable el valor de estos factores biológicos en el desarrollo de la adicción al juego, dado el escaso efecto que parece tener en la población cuando el juego no es legal o accesible. 3.3. Características del juego No se juega lo mismo a todos los juegos de azar. La legalización de un juego no implica necesariamente que se vaya a producir un incremen­ to repentino o excepcional del número de personas que participan en él. El uso del juego parece depender, más que de su legalización, de factores propios del juego y de otros factores situacionales. El factor más relevante al respecto parece ser la accesibilidad al juego. Tanto la accesibilidad histórica al mismo (ya se ha visto que facilita su atractivo), como especialmente la ac­ cesibilidad actual, que permita su práctica. Así, en España, es fácil acceder a las máquinas recreativas lo que han colaborado a la alta frecuencia de su uso, mientras que las dificultades para acceder a los casinos, en especial en las grandes ciudades, colabora a limitar su uso. En resumen, el acceso al jue­ go parece determinar las probabilidades de practicarlo. Otros aspectos que deberían ser muy relevantes, como la tasa de devolución de premios, o las probabilidades reales de ganar suelen ser menos determinantes. De hecho pocas personas, antes de implicarse en un juego, disponen de la informa­ ción sobre la tasa de devolución o consideran esta información de forma precisa. Con respecto al propio juego es de destacar la importancia del poder adictivo que tiene cada juego. Ente los factores que incrementan este va­ lor adictivo, además de su accesibilidad ya considerada, están: que permita apuestas bajas, jugar de forma continuada y reiterada, la posibilidad de ob­ tener premio de forma inmediata, la presencia de estímulos que atraigan la atención sobre el juego o los resultados (sonidos, luces...), un cierto grado de tensión emocional durante el juego. También hay que destacar la capa­ cidad del juego para generar cierta ilusión de control en el jugador, utili­ zando estrategias para intentar enmascarar la noción de azar, entre ellos dotar al jugador de un papel activo, facilitar la percepción de habilidad con relación al juego, el nivel de complejidad el mismo y el tipo de contacto con el juego. Aunque se cita habitualmente a las máquinas recreativas como las que mejor reúnen estos factores y en consecuencia son las que tienen un mayor poder adictivo, el acceso a diversos juegos y apuestas a través de In­ ternet también reúne estas características y la experiencia señala que se está convirtiendo en una realidad preocupante. — 246 —

4. JUEGO PATOLÓGICO (FranciscoJ. Labrador)

Por último, con respecto al resultado del juego, no se puede negar la im­ portancia de los premios (sean resultado directo del juego o de disfrutar de una situación social) en el desarrollo de las conductas de juego problemáti­ cas. No es infrecuente encontrar en el historial de los jugadores patológicos algún premio importante en los momentos iniciales del juego. 3.4. Procesos de condicionamiento operante La conducta de juego es un ejemplo típico de conducta operante con­ trolada por programas de reforzamiento intermitente, en concreto razón variable. Este programa produce altas tasas de emisión de la conducta y una elevada resistencia a la extinción. Conseguir premios en los primeros inten­ tos tendría especial importancia para el desarrollo de la conducta, que una vez establecida podría mantenerse a pesar de una escasa o casi nula presen­ cia de éstos. Con se señaló con anterioridad, no sólo hay que considerar los premios económicos, de suyo en algunos juegos, como en las máquinas re­ creativas A, no existen. Otros reforzadores, como alteraciones en el nivel de activación o atención social pueden tener un papel importante. Es más, pro­ bablemente en distintos momentos del desarrollo de la conducta de juego pueden estar operando distintos procesos operantes, así, el reforzamiento positivo parece jugar un papel más importante, en los primeros momentos, en el desarrollo y mantenimiento de la conducta de juego; posteriormente puede ser más decisivo el papel del reforzamiento negativo (evitar un esta­ do desagradable de deterioro económico y de ansiedad por haber perdido) (Labrador y Fernández-Alba, 1998). 3.5. Mecanismo de ejecución conductual Según la propuesta de McConaghy y cois. (1988), cuando una conduc­ ta se convierte en habitual, el sistema nervioso de una persona construye una estructura o camino neural que comienza desde el estímulo que la ini­ cia hasta la ejecución final de ésta conducta. Esta estructura se activaría ante la presencia de los estímulos que precedieron o provocaron la realización de la conducta en ocasiones anteriores, o también cuando la persona pien­ sa en llevarla a cabo. Si ante la presencia de estos estímulos la conducta no se inicia, o se inicia pero no se completa, esta estructura (el mecanismo de ejecución conductual) provoca un incremento de la activación, percibida como una tensión subjetiva desagradable que fuerza al sujeto a completar la conducta (a jugar), incluso cuando no desee hacerlo. Este mecanismo estaría subyaciendo a las conductas de juego compulsivo y no controlable en los jugadores patológicos. — 247 —

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3.6. Nivel de activación La hipótesis supone que el jugador juega porque el propio juego le produce un nivel de activación o excitación tal que le provoca o empuja a ju­ gar. Los jugadores experimentarían durante el juego niveles de excitación o activación extraordinariamente elevados, que los percibirían muy placen­ teros. La ausencia de juego, y en consecuencia la caída de los niveles de excitación, llevaría al desarrollo del síndrome de abstinencia, que empujaría a los jugadores a su conducta de juego como forma de conseguir reducir este síndrome de abstinencia y alcanzar los niveles de activación-excitación percibidos como óptimos (Labrador y Rubio, 2010). Esta hipótesis se ha defendido desde los primeros trabajos, señalán­ dose incrementos importantes de la activación durante el juego bien to­ mando medidas objetivas, fundamentalmente la tasa cardiaca (Anderson y Brown, 1984; Learyy Dickerson, 1985; Brown, 1988; Coventry y Constable, 1999), bien utilizando medidas subjetivas (Dickerson y cois., 1991; Coventry y Brown, 1993; Griffiths, 1994). Este incremento de la activación se ha aso­ ciado a distintos tipos de juegos, tales como el casino (Anderson y Brown, 1984); carreras de caballos (Coventry y Norman, 1997) o máquinas recrea­ tivas (Coulombe y cois., 1992). Estudios más recientes, si bien son menos frecuentes, también han venido a apoyar esta hipótesis, como los trabajos de Blaszczynski y Nower (2002); Sharpe (2002), haciendo alusión al papel de la activación en el mantenimiento del juego patológico, o el de Meyer y cois. (2000); señalando incrementos de activación asociados a juegos de casino, el de Wulfert, y cois. (2005) a carreras de caballos, o el de Moodie y Finnigan (2004) a máquinas recreativas. Pero la evidencia empírica, no permite asegurar el valor de la activa­ ción en el desarrollo y mantenimiento de la conducta de juego. Ni siquiera hay datos suficientes para confirmar que se da esa activación especial en los jugadores patológicos y no en el resto de la personas, en especial cuando es­ tán jugando. Así hay toda una serie de investigaciones que no han encontra­ do incrementos de activación asociada al juego. Parte de las investigaciones no muestran diferencias significativas en activación entre períodos de línea base y situación de juego; y/o entre jugadores de baja, media o alta frecuen­ cia; o entre jugadores patológicos y un grupo control; o entre jugadores pa­ tológicos entre el pre y el postratamiento; tras el éxito o fracaso terapéutico (Dickerson y cois., 1991; Coulombe y cois., 1992; Dickerson y cois., 1992; Griffiths, 1993; Rubio y cois., 2002; Diskin, Hodgins y Skitch, 2003). Incluso investigaciones que sí encuentran datos a favor de la implicación de la ac­ tivación en el mantenimiento del juego, obtienen a su vez datos en contra (Sharpe y cois., 1995; Coventry y Constable, 1999 y Sharpe, 2004). — 248 —

4. JUEGO PATOLOGICO (Francisco J. Labrador)

En los trabajos desarrollado por nuestro equipo de investigación en la U. Complutense (ver Labrador y Rubio, 2010), hemos encontrado que, conside­ rando tanto medidas fisiológicas (tasa cardíaca y conductancia electrodérmica) como subjetivas (estado de ánimo percibido y sensación que se experimenta): a) Los jugadores patológicos aumentan su activación mientras juegan. b) Este incremento en activación es similar entre jugadores patológi­ cos y personas sin problemas de juego. c) Los cambios en estos incrementos de los niveles de activación des­ de el pre al postratamiento, en las medidas psicofisiológicas no son significativos. d) No aparecen diferencias en los incrementos de activación durante el juego entre los jugadores después del tratamiento y las personas sin problemas de juego en las medidas psicofisiológicas. e) Ni en las medidas fisiológicas ni en las subjetivas el éxito del trata­ miento parece acompañarse de cambios diferentes en los niveles de activación que el fracaso o recaída. Tras analizar estos trabajos Labrador y Rubio (2010) llegan a la conclu­ sión de que lo más adecuado es abandonar el estudio de la activación asociada al juego:

A la luz de los resultados parece la alternativa más aconsejable orientar los esfuerzos en el estudio del juego patológico en otras direcciones. Desde un punto de vista teórico es di­ fícil que cambios tan toscos como las alteraciones de la TC, la RDE, u otros índices psicofisiológicos similares, que simplemente reflejan una menor o mayor activación simpática ge­ neral, puedan precisar aspectos tan concretos como el por qué en un determinado momento una persona se acerca al juego, por qué después de acercarse y con independencia de otras aspectos sigue o no jugando, y por qué, posteriormente, cuando su vida está completamente destrozada sigue jugando o decide dejarlo (Labrador y Rubio, 2010, pág. 162).

3.7. Pensamientos irracionales o sesgos cognitivos Dado que el resultado del juego de azar no es predecible ni contro­ lable, y que la esperanza matemática y/o lógica de ganancia es negativa y tanto más cuanto más se juegue, ¿por qué juega un jugador a juegos de azar, en especial por qué juega de forma reiterada? La explicación más plausible es que juega porque tiene ciertos pensamientos irracionales (sesgos o erro­ res cognitivos) en relación con el juego. Sólo si una persona considera que puede predecir o controlar los resultados del juego, parece lógico que jue­ gue, incluso que arriesgue cantidades importantes de dinero, confiando en que finalmente va a conseguir el premio. Pero la realidad es que los juegos de azar, por definición, no son controlables ni predecibles. — 249 —

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El desarrollo de sesgos o errores cognitivos es relativamente frecuente en el comportamiento humano. Las personas no manejan ni analizan la información proveniente de su entorno como un científico. En especial, cuando una persona ha de enfrentarse a tareas complejas, cuyos resultados son inciertos o difícilmente predecibles, como son las tareas basadas en pro­ babilidades complejas (caso de los juegos de azar). Enfrentadas a este tipo de retos, es habitual que las personas, en lugar de considerar o calcular las probabilidades reales, lo que supondría una tarea ardua o incluso irrealiza­ ble, trata de simplificar toda esa información inmanejable, atendiendo sólo a una parte de ésta, sesgando o distorsionando la realidad. Esta simplificación facilita la tarea, considerando sólo una pequeña parte de la información es posible controlarla. Pero puede tener también efectos negativos, pues al sesgar la información, ésta no representa de forma adecuada la realidad, por lo que puede llevar a extraer conclusiones inadecuadas. En el caso de los juegos de azar estos sesgos cognitivos pueden llevar a conclusiones irracionales sobre las probabilidades de predecir o controlar los resultados de una actividad controlada por el azar (es decir impredecible e incontrolable). Aunque en muchos juegos de azar, como en las máquinas recreativas, se dé al jugador la posibilidad de interactuar con la máquina para intentar influir en el resultado, en realidad es la probabilidad preestablecida en la máquina, y no la habilidad, la que determina los resultados del juego. Entre los sesgos cognitivos más frecuentes en el juego pueden señalar­ se los siguientes (Labrador, 2010): - Ilusión de control. Creencia en que el resultado del juego depende más de la actuación propia que del azar. Se piensa que ciertas estrategias permitirán controlar el juego, ganar. Algunas características de los juegos, como la pre­ sión para tomar decisiones (apretar o no botones en máquinas recreativas), ayudan a generar este sesgo cognitivo. Así, muchos juegos (ruleta, blackjack, tragaperras...) están diseñados de forma tal que los jugadores deban tomar constantemente decisiones, lo que facilita la sensación de estar influyendo en el resultado. - Predicción de resultados. El jugador piensa que puede predecir el resultado del juego. Esta capacidad puede deberse a aspectos mágicos como una intuición, una sensación o evento especial, pero es más frecuente que se deba a as­ pectos más realistas y activos, como haber estudiado el desarrollo del juego (análisis de jugadas anteriores o de la frecuencia de los premios, etc.). - Azar como proceso autocorrectivo. Se piensa que el azar es un proceso que se co­ rrige, en el que una desviación en cierta dirección lleva a una desviación en la dirección opuesta. En concreto, en el juego, se piensa que la probabilidad de un evento futuro aumenta tanto más cuanto mayor haya sido la aparición del evento contrario en las jugadas anteriores. Es decir, si al lanzar una moneda — 250 —

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ha salido cara, es más probable que la vez siguiente salga cruz. Como si el re­ sultado de la primera tirada influyera en la segunda, en lugar de ser eventos independientes. La misma distorsión provoca pensar que tras un gran núme­ ro de jugadas sin premio es más probable que aparezca éste en la siguiente, o que el premio será mayor cuanto más tiempo lleve sin salir. - Suerte como responsable de los resultados: El concepto de suerte hace referencia a un aspecto no definido ni preciso, pero que se considera como un factor que determina los resultados del juego. El jugador considera que tiene algo especial, la suerte, bien de forma permanente o episódica, gracias a la cual se ven muy incrementadas sus posibilidades de ganar, con independencia de las acciones que lleve a cabo durante el juego. - Sesgo de las explicaciones post hoc. Tras la realización de la jugada, aunque los resultados vayan en contra de sus predicciones o estrategias, el jugador no se sorprende sino que interpreta lo ocurrido de forma tal que cree que real­ mente predijo el resultado. Si cree que predijo los resultados adversos pasa­ dos considerará que también puede predecir los resultados futuros. - Atribución flexible. Tendencia a atribuir los éxitos a las habilidades propias (fac­ tores personales) y los fracasos a influencias de otro tipo (factores externos). El jugador considera que tiene las habilidades necesarias para ganar en el juego, pero a veces se interponen algunos eventos accidentales que impiden obtener éxito, no obstante, él sigue disponiendo de estas habilidades, por lo que acabará ganando. - Perderporpoco. El jugador considera que ha estado cerca de ganar por la supuesta proximidad del resultado a su opción. Es decir, si en lugar del tener el número premiado (33456) tiene un número próximo (33466) considera no que ha per­ dido, sino que casi ha ganado. Como si fuera diferente perder por poco o por mucho. Perder por poco o casi ganar puede extenderse hasta casi cualquier re­ sultado (mi numero comenzaba o acababa por la misma cifra, tiene las mismas cifras pero en distinto orden, tiene tres cifras iguales...). Este fenómeno alienta al jugador a pensar que lo que está haciendo funciona y que cada vez está más cerca del premio, que se está acercando a ganar. - Correlación ilusoria y supersticiones. Se considera que algunas variables o even­ tos que no tienen realmente ninguna relación, están relacionadas. Este pen­ samiento suele surgir a partir de alguna asociación accidental (iba de rojo el día que gané en el bingo, o me había santiguado tres veces...). Pensar que ciertas conductas pueden influir sobre el resultado del juego puede facili­ tar comportamientos extravagantes (decir palabras cariñosas u obscenas a la máquina, ir a jugar con cierta prenda...). - Fijación en las frecuencias «¿solutas. Se tiene en cuenta la frecuencia absoluta (número de veces que se ha ganado), sin considerar la frecuencia relativa (porcentaje de las jugadas en que se ha veces ganado). El jugador sólo consi­ dera lo que ha ganado sin tener en cuenta el total de lo invertido. - Heurístico de la disponibilidad. La facilidad con la que un evento puede ser res­ catado de la memoria afecta a la probabilidad considerada a la hora de esta­ blecer los juicios. Es esperable que a través de la publicidad que se hace de — 251 —

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los ganadores de lotería, o del estruendo llamativo de una máquina recreati­ va cuando da premios, se recuerden mejor estos episodios de ganancias que los de pérdidas y por ello se juzguen como más probables. - Personificación de la máquina. Consiste en la atribución de cualidades humanas a la máquina, como por ejemplo intenciones o sentimientos. El jugador atri­ buye a la máquina voluntad propia o capacidad de tomar decisiones para dar­ le premios o quitárselos, para engañarle. La máquina es la responsable de que consiga o no los premios, pese a su esfuerzo, etc. Por eso el jugador habla con la máquina, haciéndole comentarios, reproches o peticiones, etc. (Me estás en­ gañando, hoy me parece que le gusto a la máquina, tú, imbécil (a la máquina) ¿ quieres darme ya un premio T).

Los sesgos y la frecuencia con que aparecen en cada jugador pueden ser muy dispares, pero el resultado es similar: de una u otra forma (controla el proceso o predice el resultado, tiene suerte, etc.), el jugador está conven­ cido de que conseguirá ganar en los juegos de azar. Con este convencimien­ to es muy difícil que deje de jugar, en especial si ya ha entrado en la espiral de pérdidas importantes de dinero e intento de recuperación. Si está con­ vencido que ganará, el juego se presenta como la forma más rápida y segura de recuperar el dinero. Se han desarrollado un número considerable de investigaciones enca­ minadas a identificar la presencia de distorsiones cognitivas en los jugado­ res patológicos (Gaboury y Ladouceur, 1989; Walker, 1992; Griffiths, 1994; Fernández-Montalvo, Báez y Echeburúa, 1996, Fernández-Albay cois., 2000; Labrador y Fernández-Alba, 2002, Labrador y cois., 2004; Labrador y Maño­ so, 2005). La presencia de distorsiones cognitivas, enjugadores patológicos, se ha constatado utilizando dos tipos de procedimientos: (a) observación de las verbalizaciones de los jugadores durante el juego (método de pensar en voz alta)) y b) autoinformes retrospectivos. En los trabajos de nuestro equipo de investigación en la Universidad Complutense (ver Figura 1), hemos encontrado que, considerando tanto la observación de las verbalizaciones, como los autoinformes retrospectivos: a) Los jugadores patológicos tienen un elevado porcentaje de pensa­ mientos irracionales durante el juego al respecto de las estrategias para ganar (97%). b) Este porcentaje de pensamientos irracionales durante el juego al res­ pecto de las estrategias para ganar es significativamente superior al de las personas sin problemas de juego (97% frente a 83%). c) El tipo de errores o sesgos cognitivos de jugadores patológicos y per­ sonas sin problemas de juego es diferente. Entre los jugadores pato­ lógicos predominan: azar como proceso autocorrectivo, predicciones y per­ — 252 —

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sonificación de la máquina. Entre las personas sin problemas de juego ilusión de control, creencia en la suerte y fijación en frecuencias absolutas.

d) Tras el tratamiento psicológico se produce, en los jugadores patológi­ cos, una modificación en los sesgos referidos al azar como proceso autocorrectivo, predicciones y personificación de la máquina, de forma que ya no se diferencian en éstas de las personas sin problemas de juego. 50 40 30

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Figura 1. Puntuaciones en los 8 tipos de distorsiones cognitivas de los jugadores antes y después del tratamiento y de un grupo de control sin problemas de juego (Labrador, 2010)

En resumen: parece que en el desarrollo y mantenimiento de la con­ ducta de juego patológico es determinante la presencia de sesgos o distor­ siones cognitivas que le lleven a pensar que puede ganar en el juego. Pero estos sesgos no son exclusivos de los jugadores. Las personas sin problemas de juego también presentan sesgos cognitivos, incluso en elevados porcen­ tajes, aunque eso sí menores que los jugadores. Sería interesante poder establecer un punto de corte, tanto para identificar personas en riesgo y realizar un trabajo preventivo, como para el tratamiento de los jugadores patológicos (¿hasta dónde corregir los sesgos?). También el tipo de sesgos es diferente. La conclusión pues no es que los jugadores patológicos lo son porque tienen sesgos cognitivos respecto al juego, lo que los distingue de los no jugadores es que tiene más sesgos y algunos sesgos especiales. Es decir, todas las personas tiene sesgos, pero sólo los que tienen determinados tipos de sesgos y de determinada intensidad, parecen propensos al desarrollo de problemas con el juego. — 253 —

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Las implicaciones de estos resultados de cara a la evaluación y al trata­ miento de los problemas de juego patológico son importantes. Por lo que hace referencia a la evaluación es evidente que debe perfilarse una análisis más específico de las distorsiones cognitivas, centrándose especialmente en los tipos de distorsiones que han aparecido más relevantes para los jugadores patológicos. Esta evaluación debe mantenerse a lo largo del tratamiento y seguimiento para constatar cómo evolucionan los sesgos más importantes. Por lo que hace referencia al tratamiento debe incluirse una intervención dirigida a modificar las distorsiones de los jugadores, en especial las más rele­ vantes. Una actuación centrada en estos tres tipos de sesgos debería ser más eficaz y también tener efectos más rápidos, implementando en consecuencia de forma sustancial el valor de los tratamientos del juego patológico. Por último, conviene no perder de vista una perspectiva más general del problema del juego patológico. Estamos ante un problema complejo y que está determinado o facilitado por muchos factores. Parece fuera de duda que las distorsiones son uno de estos factores, incluso es posible que sea uno de los más relevantes. Pero se han de tener en cuenta toda otra serie de factores que están colaborando al desarrollo del problema, tal como se ha visto en este apartado. 4. MODELOS EXPLICATIVOS Se pueden señalar múltiples modelos explicativos, con escasas coinci­ dencia entre ellos, lo que quizá habla del desconocimiento y la falta de in­ tegración de los factores anteriormente considerados. Por eso se intentará hace una brevísima panorámica y exponer con un poco más de detalle el modelo considerado más interesante. 4.1. Tipos de modelos explicativos Siguiendo la propuesta de Rubio (2006) se pueden considerar tres ti­ pos de modelos: (a) Modelos psicológicos los que se centran fundamentalmente en el ju­ gador, sus anomalías, carencias, necesidades, activación fisiológica, cognición, sensaciones y emociones. Según estos modelos el juego se debería a distintas características del jugador: Teoría de Jacobs (1986, 1989): un estado de estrés crónico; Teoría de la reversión de Brown (1986, 1988): búsqueda del nivel óptimo de arousal; Teoría de McCormick y Ramírez (1988): un estado de depresión crónica; Teoría de DickersonyAdcock (1987): el juego se mantiene por la activación mo­ dulada por el estado de ánimo e ilusión de control; Teoría de Sharpe y Tarrier (1993): sesgos cognitivos y activación fisiológica. — 254 —

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(b) Modelospsicosociológicos. los que consideran un punto de vista más amplio,

que además de tener en cuenta las características del jugador, incluyen también a su ambiente (educativo, social, cultural, etc.), el entorno en el que vive y actúa, etc. Entre ellos están: Modelo de Abt, McGurrin y Smith (1985): los macro y micro niveles de la realidad del jugador; Teoría de la Acción Razonada de Cummings y Comey (1987): la intención de jugar; Teoría de Ocean y Smith (1993): el local de juego versus la sociedad ex­ terior; Teoría de Walters (1994): el estilo de vida. (c) Modelos biopsicosociales: los que consideran una perspectiva más in­ tegral, añadiendo a los del grupo (b) incorporando los desarro­ llos y resultados hallazgos obtenidos en distintas disciplinas. Son los más amplios, los que aportan explicaciones más completas y los más actuales. Modelo de Blazczynski y Nower (2002): formas de progresión del juego patológico. Señala tres formas: (1) por con­ dicionamiento conductual; (2) por vulnerabilidad emocional y (3) impulsivos antisociales.

4.2. Modelo de Sharpe (2002). Una perspectiva biopsicosocial El presente modelo supone un desarrollo de la propuesta del modelo de Sharpe y Tarrier (1993). Considera los siguientes factores: - Vulnerabilidad genética:, posibles alteraciones en los sistemas dopaminérgico, noradrenérgico y serotoninérgico. - Vulnerabilidad psicológica', debido a sus experiencias anteriores puede presentar un déficit de habilidades de solución de problemas; actitu­ des positivas al juego, la impulsividad debido a su educación y entor­ no, especial sensibilidad al premio y escasa al castigo... En el desarro­ llo esta vulnerabilidad son determinantes los aspectos educativos y de su entorno habitual. - Oportunidades de juego: posibilidad de acceso al juego dado su entorno y el ambiente cultural en que se encuentra. - Obtención de premios al comienzo de la historia de juego: facilita desarrollar pensamientos irracionales sobre la posibilidad de controlar los jue­ gos de azar. La interacción de las oportunidades y experiencias de juego y la ob­ tención de premios al inicio, tiene especial relevancia para el desarrollo (Je diferentes sesgos cognitivos: ilusión de control, fijarse en ganancias absolu­ tas, suerte, etc. Así, ante una nueva situación de juego el jugador considerá que va a ganar. Además, puede acabar asociándose a estas situaciones de juego (consideradas positivas por los sesgos desarrollados), los incremen­

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tos en activación. Esta asociación, pensamientos irracionales e incremento activación, pueden facilitar la pérdida de control el jugador mediante el desarrollo de urgencias o deseo de juego. En estos momentos del desarrollo son importantes las circunstancias vitales del jugador. Determinadas con­ diciones estresantes pueden producir la presencia de activación, que a su vez recuperará los pensamientos irracionales, facilitando el desarrollo de la urgencia de jugar. Es más, el jugador puede utilizar el juego para escapar de estas situaciones y la activación producto del momento de estrés puede ser interpretada dentro del juego como excitación positiva. Esto lleva a reforzar la conducta de juego a través de un paradigma de reforzamiento negativo. Una vez que se utiliza el juego como estrategia para afrontar determina­ das situaciones o satisfacer ciertas necesidades, la presencia de estas situacio­ nes (claves externas del juego) o de determinados estados internos (aburri­ miento, inquietud, depresión...) facilitarán la aparición de los pensamientos irracionales y los niveles de activación, provocando la urgencia o deseo de jugar. Si en estas condiciones la persona tiene determinadas habilidades para manejar la situación podrá controlar la conducta de juego, pero si no dispo­ ne de ellas (porque no las haya aprendido, o por que se bloqueen por algu­ nos factores (como alcohol o ansiedad...), se hará vulnerable al desarrollo de una conducta cada vez más frecuente y progresará de esta forma al desarrollo de juego problemático. Entre estas habilidades de afrontamiento estarían las necesarias para: controlar la activación autonómica, rechazar o cuestionar los pensamientos irracionales, aplazar la toma de decisión y utilizar estrategias de solución de problemas o demorar el reforzamiento. Un déficit en habili­ dades de afrontamiento sería un factor de predisposición al juego. El establecimiento de estos patrones de pensamientos irracionales, acti­ vación y falta de habilidades de afrontamiento, harán que el jugador siga ju­ gando, con independencia de los resultados. Incluso consecuencia negativas, como débitos, problemas familiares o laborales, al alterar su estado de ánimo e incrementar sus niveles de activación, empujarán más aún aljugador a tratar de escapar de ellos con el juego, como su única o principal estrategia de afronta­ miento. De esta forma cierra un círculo vicioso, más activación y pensamientos irracionales, más urgencias, menos habilidades de afrontamiento, más juego, más consecuencias negativa, más activación y pensamientos irracionales..., que llevará a una desorganización cada vez más completa de la vida del jugador. En resumen, si para la adquisición de la conducta de juego es determinante la oportunidad de jugar y presencia de reforzadores (económicos y de activación) en los momentos iniciales de juego, para su mantenimiento serán de especial relevancia la presencia de pensamientos irracionales y elevada activación, junto con la falta de conductas de afrontamiento (ver Figura 3). — 256 —

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Figura 3. Modelo bwpsicosociál de juego patológico de Sharpe (2002). Tomado de Rubio (2006)

5. EVALUACIÓN DE LAS CONDUCTAS DE JUEGO El proceso de evaluación en el juego patológico, además de ajustarse a las directrices de toda evaluación psicológica, tiene algunas características especiales. La primera y más importante es la estrategia habitual de los ju­ gadores de ocultar información referente a su problema. En muchos casos no hay una verdadera motivación personal para cesar su conducta de juego. Con frecuencia acude al tratamiento como muestra de buena voluntad, para con sus allegados (familias, amigos, acredores...), más movido por la posibi­ lidad de conseguir alguna cosa de estos (que su mujer no le abandone, que — 257 —

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le presten más dinero, que le den otra oportunidad laboral...), que con el objetivo de cambiar. Así, por reconocer su problema, puede conseguir impor­ tantes ventajas a un costo reducido. Esta conducta de ocultación de la ver­ dad, en especial en lo referente a su problema de juego, es común a lo que sucede en otras adicciones, pero en el caso del juego, al ser una adicción sin sustancia, la impunidad es mayor. No se dispone de una prueba, como los análisis de orina o sangre o aliento en otras adicciones, que permita iden­ tificar si se ha dado o no la conducta. Por eso hay que ser muy precavidos, incluso desconfiados por norma, a la hora de dar validez a la información aportada por el jugador, intentando en todos los casos constrastarla de for­ ma sistemática y continuada, y eso a lo largo de todas las fases del tratamien­ to y/o seguimiento. Un segundo problema es que, aunque se puede buscar una informa­ ción más precisa y fiable en las personas del entorno del jugador, es muy probable que éstas desconozcan las dimensiones reales del problema de juego, pues el jugador les ha estado engañado de forma sistemática. Por último, pero no menos importante, es muy frecuente el autoengaño. Este autoengaño puede estar funcionando como una estrategia que le permita no confrontar adecuadamente su realidad y los efectos tan desastrosos de su conducta de juego. En resumen, el engaño y la ocultación, en el propio jugador y en su entorno suele ser lo habitual, lo que supone un gran obstá­ culo para la recogida de la información, tanto durante la evaluación, como a lo largo del tratamiento y seguimiento. 5.1. Areas a evaluar Hay cuatro áreas fundamentales en la evaluación de personas con pro­ blema dejuego: 1. Identificación y evaluación de las conductas de juego patológico. Implica varios aspectos. El primero es detectar e identificar la existencia de un problema de juego. Detectado éste, identificar los componentes de la conducta, es decir: a) Patrón de conducta de juego (a qué juegos juega, frecuencia duración e intensidad de los episodios de juego, gasto...). b) Conductas fisiológicas, cognitivas y motoras. Las respuestas cog­ nitivas (qué piensa respecto al juego cuándo juega y cuándo no juega, sesgos cognitivos, con qué frecuencia y grado de seguri­ dad aparecen, qué objetivos generales tiene y qué función tiene el juego, etc.); conductas fisiológicas: niveles de activación fisio­ lógica cuando está jugando y cuando no lo está o desea hacerlo, — 258 —

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percepción subjetiva de su activación mientras juega; y conduc­ tas motoras: características de la forma de jugar (a dónde acu­ de, cómo actúa durante el juego ...)• Desarrollar los pertinen­ tes análisis de secuencias: qué está funcionando como posible EE discriminativo, EE delta o EE Condicionado, qué conductas aparecen y cuáles son las consecuencias tanto a corto como a medio y largo plazo. c) Variables de origen y mantenimiento. Análisis del desarrollo y evolución de las conductas de juego. Cómo se iniciaron y cómo se han desarrollado hasta llegar al momento actual. Intentos de abandonos y resultados. Presencia de recaídas. d) La función del juego en la vida del jugador, qué lugar ocupa en su vida y qué espera conseguir con el juego, para qué lo utiliza o le sirve... e) Estrategias o habilidades desarrolladas para el control del jue­ go. Apoyo social real y percibido. Recursos disponibles. 2. Consecuencias y efectos del juego en el jugador. El objetivo de esta parte es analizar hasta qué punto el juego ha afectado al jugador, a su vida personal, de pareja, familiar, laboral, social y de ocio. Entre otros aspectos ha de evaluarse los efectos económicos, en especial las deudas pendientes. También es muy relevante la presencia de pro­ blemas psicopatológicos, en especial trastornos de ansiedad y pro­ blemas depresivos, pero sobre todo la presencia de abuso de sustan­ cias. Es relativamente elevada la comorbilidad del juego con otros tipos de adicciones, en especial consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias. Su evaluación se considera fundamental a fin de estable­ cer condiciones mínimas para poder proceder al tratamiento. Dada la especial frecuencia del juego patológico en máquinas recreativas y su habitual ubicación en bares y locales de hostelería, la presencia de problemas de alcohol suele ser elevada. 3. Consecuencias y efectos del juego en el entorno del jugador (familiar, social y laboral), apoyo social percibido. Cuando llega un jugador en demanda de ayuda suele ser porque ya se ha producido un serio deterioro en su ambiente familiar, social, laboral... Es importante tener infor­ mación sobre cómo se ha visto afectado el entorno del jugador. La situación actual de su relación de pareja o familia, pues dará una información importante sobre la posibilidad de contar con apoyo familiar o la existencia de situaciones límites debido a su falta de atención, deudas, etc. Lo mismo con respecto a su posible círculo de amigos, o si éste está compuesto fundamentalmente o por otros jugadores. También es relevante conocer si dispone de trabajo o el — 259 —

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nivel de precariedad de éste. No poder contar con el apoyo social de la familia, amigos o del respaldo de un trabajo es evidente que agrava de forma considerable las posibilidades de actuación para el tratamiento. 4. Motivación para el cambio y satisfacción con el tratamiento. Ya se ha co­ mentado lo importante que es conocer la motivación real del pa­ ciente al tratamiento, sería importante establecer en cuál de las fa­ ses de cambio se encuentra. 5.2. Instrumentos de evaluación 5.2.1. Entrevista conductual

La entrevista suele ser el punto de partida para el desarrollo de la eva­ luación. Debe ser una entrevista semiestructurada y centrada inicialmente en la descripción del problema en el momento actual y las variables que controlan su presencia (historia clínica; trayectoria del problema de juego; información conductual (parámetros de la conducta de juego, estímulos antecedentes y consecuentes); aspectos generales de la conducta cognitiva; motivos por los que juega; antecedentes familiares; importancia del proble­ ma. Debe permitir detectar las áreas de mayor interés según el caso para dedicar más tiempo a su evaluación. Posteriormente se debe proceder a identificar el inicio y desarrollo de la conducta de juego, tipos de juegos, así como las estrategias de control utilizadas, recursos, intentos de abando­ no, recaídas, consecuencias, motivación para el cambio; recursos persona­ les y apoyo social entre otros. La entrevista debe ser una técnica útil para orientar la evaluación de todos los aspectos señalados como relevantes en el juego patológico, aunque para algunos sea útil la ayuda de cuestionarios, observación o autobservación. De ahí la importancia de un análisis sistemá­ tico de todas las áreas a fin de hacerse una idea relativamente precisa sobre todas ellas. Ciertamente en algunos aspectos la entrevista sólo permite una primera aproximación, como en lo referente a las creencias o sesgos cogni­ tivos, o a los parámetros de la conducta de juego, en especial teniendo en cuenta lo señalado sobre la ocultación de información de los jugadores. Además del análisis de las conductas de juego se debe procede también a evaluar el funcionamiento general del jugador, con especial atención a los efectos que el juego ha producido sobre las distintas áreas de su vida. En con­ creto, tal como señalan Labrador y Fernández-Alba, 1998) habría que consi­ derar los siguientes niveles: (a) personal (determinar cómo ha repercutido el juego en su vida y motivación de cambio), (b) económico (establecer posibles deudas), (c) laboral (analizar si se han pedido anticipos o ha habido despi­ — 260 —

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dos), (d) familiar (determinar quién conoce el problema, valorar la relación de pareja y su funcionamiento familiar), (e) social (aclarar si debe dinero a alguien, incluidos bares, o si ha dejado de realizar ciertas actividades de ocio por no disponer de tiempo y/o dinero o por no querer encontrarse con cier­ tas personas), y (f) legal (posibles problemas con la Justicia). En el Anexo se incluye una modelo de entrevista que recoge estas indicaciones. 5.2.2 Cuestionarios para identificar y caracterizar el juego patológico Cuestionario de Juego Patológico de South Oaks (SOGS) (Lesieur y Blume, 1987). Hasta hace una década ha sido el cuestionario más utilizado como prueba de cribado y para el diagnóstico clínico de juego patológico. Consta de 20 ítems, basados en los criterios del DSM-III-R (APA, 1987), que abar­ can diversas áreas relacionadas con el juego (conductas de juego, fuentes de obtención del dinero para jugar o pagar deudas, emociones implicadas...). Aunque al abordar diversas áreas permite una visión más completa de la realidad del jugador, la disparidad de éstas hace que puntuaciones finales idénticas puedan reflejar una realidad muy diferente. Se han establecido puntos de corte en su valoración que permiten detectar tanto la posible presencia de un problema de juego (5 puntos o más señalan un probable jugador patológico), como la presencia de problemas leves de juego (3-4 puntos). Existe una adaptación y validación española de Echeburúa y cois., (1994). En la actualidad este cuestionario no suele utilizarse debido a varios problemas: (a) se basa en criterios DSM-III-R ya anticuados; (b) se dirige a identificar la prevalencia vital del problema de juego, por lo que puede estar reflejando una realidad diferente a la realidad actual del jugador; (c) no es una escala muy sensible al cambio terapéutico; (d) finalmente parece sobrestimar los porcentajes de prevalencia del trastorno. Cuestionario Norc DSM-IV Screen for Gambling problems (NODS) (Gernstein y cois., 1999). Cuestionario de evaluación del juego patológico basado en los criterios del DSM-IV. Consta de 17 ítems que deben responderse aten­ diendo a su prevalencia vital y a su presencia en el último año. Las puntua­ ciones permiten detectar el nivel de problema de la persona con el juego. Así una puntuación de 0 señalaría jugador de bajo riesgo, puntuaciones de 1 ó 2 corresponderían a un jugador de riesgo, puntuaciones de 3 ó 4 a un jugador problema (posible jugador patológico), y puntuaciones de 5 ó más caracterizarían a un jugador patológico según criterios DSM-IV-TR. Es el cuestionario más recomendable en la actualidad para identificar los pro­ blemas de juego, habiendo superado las limitaciones señaladas del SOGS. También es adecuado su uso en estudios epidemiológicos para el cálculo de prevalencia vital y la prevalencia en el momento presente. Las propiedades — 261 —

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psicométricas son buenas, con una fuerte consistencia interna y fiabilidad. La fiabilidad test-retest es 0,98 en la versión “en el último año”, y 0,99 en las versión “a lo largo de su vida”. Su validez es elevada al adecuarse a los cri­ terios del DSM-IV y la sensibilidad y especificidad son buenos (ver Becoña, 2004). El punto de corte para el juego patológico es 5 (rango para el último año: 1-9; rango para toda la vida: 1-10). Este instrumento está validado en población española (Becoña, 2004). (Ver Anexo). Cuestionario Breve de Juego Patológico, CBJP (Fernández-Montalvo y cois. (1995). Es un cuestionario de cribado compuesto de 4 ítems, con dos al­ ternativas de respuesta, que tratan de identificar: si el sujeto cree que tiene un problema con el juego, a si se siente culpable por lo que ocurre cuando juega, a si ha intentado alguna vez dejar de jugar y no ha sido capaz de ello, y, por último, a si ha cogido alguna vez dinero de casa para jugar o pagar deudas. Sitúan el punto de corte para identificar problemas de juego en 2. Aunque es un cuestionario basado en el SOGS y en consecuencia asume sus limitaciones, dada su brevedad y facilidad de aplicación hacen que pueda ser una prueba muy sencilla, que puede adjuntarse casi cualquier evalua­ ción clínica para detectar este problema (ver Anexo). Otros instrumentos: Escala de las veinte cuestiones de jugadores anónimos (GA20) (adaptación de Prieto y Llavona, 1998), Cuestionario de Detección del Juego Patológico (Salinas y Roa, 2002) y Cuestionario de diagnóstico del juego pato­ lógico FAJER (Salinas y Roa, 2001). 5.2.3. Instrumentos para evaluar aspectos específicos relacionados con el juego Inventario de Pensamientos sobre el juego (Labrador y Mañoso, 2005). Es un

inventario dirigido a identificar la presencia de sesgos cognitivos con res­ pecto al juego. Consta de 38 ítems en los que se evalúa la presencia de los principales sesgos cognitivos: ilusión de control, consideración de la suerte como responsable de los resultados, predicción de los resultados, conside­ ración del azar como proceso autocorrectivo, perder por poco, correlación ilusoria o supersticiosa, evaluación sesgada de los resultados y personifica­ ción de la máquina. Permite cuantificar la presencia e intensidad de a cada uno de estos sesgos, por lo que puede resultar my adecuado a la hora de orientar el cambio cognitivo en el tratamiento (ver Anexo). Cuestionario de Evaluación de Variables Dependientes del Juego (Echeburúa y Báez, 1994). El objetivo de este cuestionario es identificar el patrón de juego del paciente a lo largo de una semana. Consta de cinco ítem, tres para evaluar la conducta de juego (frecuencia de juego, cantidad de dinero gastado en el juego y tiempo dedicado al juego), los otros dos evalúan la — 262 —

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frecuencia con la que se piensa en el juego y la necesidad de jugar. Permite obtener información del grado de implicación en el problema, en qué tipos de juego, los objetivos principales de la intervención, sus prioridades y el or­ den. Hay dos versiones, para el jugador y para el familiar, ésta aunque apor­ ta información general, permite cierto contraste con los datos del jugador. Inventario de pensamientos sobre el juego (Echeburúa y Báez 1994) Dirigi­ do a evaluar las distorsiones cognitivas sobre el juego y cómo considera el jugador su problema de juego. Consta de 27 preguntas (sí/no) y 3 pregun­ tas abiertas, y está dividido en 4 subescalas. La primera evalúa los sesgos cog­ nitivos en relación con la conducta de juego (15 ítems), una segunda parte evalúa los sesgos cognitivos en relación con la adicción al juego (6 ítems), la tercera parte hace referencia al estilo atribucional y locus de control en relación con la adicción al juego (6 ítems) la cuarta subescala va dirigida a que el jugador describa los pensamientos que pasen por su mente antes, durante y después de jugar (3 preguntas abiertas). Además de su capacidad para detectar sesgos cognitivos es útil para ver cómo considera su problema con el juego, siendo este aspecto especialmente determinante para su parti­ cipación en el programa de tratamiento. The Gambling Self-Efficacy Questionnaire (May, Whelan, Steenbergh y Meyers, 2003). Cuestionario de 16 ítems, diseñado para evaluar la eficacia percibida para autocontrolar la conducta de juego en diferentes situacio­ nes especialmente problemáticas para el jugador: presencia de emociones y/o estados físicos desagradables, emociones positivas, intentos de poner a prueba su control, deseo o impulso, situaciones conflictivas y momentos placenteros con otras personas. Para cada situación los pacientes deben res­ ponder a lo largo de un continuo entre 0% y 100%, el grado de confian­ za que tienen de controlar su conducta de juego. La información sobre la auto-eficacia percibida parece muy útil a la hora de diseñar el programa de intervención, además permite identificar situaciones de especial riesgo de recaída y actuar de forma preventiva. Inventario de situaciones precipitantes de la recaída y estrategias de afrontamiento en el juego patológico (Echeburúa, Fernández-Montalvo y Báez, 1997).

Consta de 19 preguntas tipo Likert, dirigidas a detectar qué situaciones pueden resultar peligrosas para volver a jugar. En cada una de ellas se pide también que especifique las estrategias de afrontamiento que ha utilizado cuando ha aparecido. Además se le pide, en tres preguntas abiertas, que identifique otras tantas situaciones no incluidas y su posible conducta de afrontamiento. Puede ser un instrumento de ayuda para identificar el pe­ ligro de cada situación, así como las formas habituales de afrontarla, apor­ — 263 —

Manual de Terapia de Conducta. Tomo II Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

tando una información especialmente interesante para desarrollar nuevas respuestas de afrontamiento y prevención de recaídas. Escala de Inadaptación (Echeburúay Corral, 1987a). Su objetivo es evaluar hasta qué punto se han visto afectadas diversas áreas de la vida del paciente como consecuencia del problema objeto de consulta. Consta de 6 subescalas tipo Likert que deben responderse desde 1 “nada” a 6 “muchísimo”. Las seis escalas son: la relación de pareja, la familia, la vida social, el ámbito la­ boral, tiempo libre y la vida diaria de forma global. Además, la puntuación global obtenida al sumar todas las subescalas. Es un instrumento breve y sencillo y permite una valoración rápida del nivel de inadaptación social del jugador, información importante tanto en la fase de evaluación, como tras la intervención, pues el objetivo de llegada es lograr una nueva integración social. Cuestionario de apoyo social (SSQ) (Saranson, Levine y Basham, 1983). Este instrumento tratar de evaluar el apoyo social percibido, esto es, la dis­ ponibilidad y satisfacción del apoyo social. La versión española consta de 12 ítems con escalas tipo Likert de 6 puntos. De ellos, 6 se dirigen a evaluar el número de personas proveedoras de afecto y apoyo ante diferentes situacio­ nes y los otros 6, el grado de satisfacción que el paciente percibe. Aunque no concreta el tipo de apoyo que prestan al jugador las diferentes fuentes. 5.2.4. Autorregistros

El autorregistro de las conductas de juego es un instrumento de espe­ cial importancia tanto para que el terapeuta tenga una visión más precisa del problema, como para que el jugador pueda ser consciente de sus pautas de juego y, si parece adecuado su entorno, tengan asimismo constancia de éste. Puede y debe abarcar los tres tipos de conductas: fisiológicas, cogniti­ vas y motoras, pero también identificar posibles factores desencadenantes o controladores. Por eso es importante que recoja información de los aspec­ tos estimulares y personales directamente relacionados con el juego, como estímulos antecedentes, nivel de impulso o deseo y pensamientos en un mo­ mento de juego inminente, tiempo y dinero invertido en los episodios de juego, y sus consecuencias. El punto más relevante es que permite la identificación de estos aspec­ tos, de forma más directa e inmediata que en la entrevista o en los cuestiona­ rios, por lo que es muy recomendable su cumplimentación en los momentos más próximos al juego, es decir momentos previos, durante o justo tras el episodio de juego. También en la situaciones en las que se presenta el deseo de jugar, con independencia de que se juegue o no. Si se llevan a cabo en estas — 264 —

4. JUEGO PATOLOGICO (Francisco J. Labrador)

condiciones los autorregistros pueden aportar una información más precisa, tanto al terapeuta como al paciente, sobre las conductas y sus determinan­ tes. Con todo no conviene olvidar lo indicado sobre la tendencia a ocultar o deformar la realidad del jugador, por lo que sería importante poder contar con alguna persona cuya información pudiera servir para establecer la fiabili­ dad de la información aportada por el jugador. Además, el papel reactivo de los autorregistros puede favorecer que el jugador se detenga y auto-observe en un momento previo a la conducta, pudiendo desempeñar un papel de autocontrol. También puede funcionar como una fuente de reforzamiento ayudando a mantener al jugador en el programa de tratamiento. En la Tabla 5 se incluye un ejemplo de ficha de autorregistro. Fecha / Hora

Lugar / Compañía

Antecedentes

Pensamientos

Deseo (0-10)

Tipo de juego

Tiempo empleado

Dinero gastado

Consecuencias

Tabla 5. Modelo de ficha de autorregistro de conductas de juego

Se puede desarrollar también un autorregistro para la conducta cogni­ tiva y fisiológica, si bien con restricciones. Con respecto a las conductas fi­ siológicas, sólo pueden considerarse aspectos muy sencillos, como cambios en los niveles de activación o excitación percibidos, o como mucho valores de la tasa cardíaca. Con respecto a los pensamientos sobre el juego, la situación es más complicada, pues es difícil que si el jugador se implica en el juego se de cuenta de ellos. Para identificarlos mejor es útil el procedimiento de Ladouceur y cois. (1988), de pensar en voz alta. 5.2.5. Procedimiento de pensar en voz alta durante el juego (Ladouceur y cois., 1988) Primeramente se le enseña la jugador a identificar sus pensamientos mientras realiza diferentes actividades (no relacionadas con el juego) expre­ sándolos en voz alta. Una vez entrenado se le pide que realice su conducta de juego habitual mientras lleva a cabo esta estrategia entrenada de pensaren voz alta. Esta estrategia puede llevarse a cabo en una situación de laboratorio o de juego habitual, sólo se le pide al jugador que grabe sus verbalizaciones mientras está jugando. Estas verbalizaciones grabadas durante la situación de juego constituyen un material de especial valía para poder trabajar posterior­ mente, primero para que el jugador identifique sus pensamientos erróneos que mantienen la conducta de juego y posteriormente para entrenarle en cambiarlos y sustituirlos por pensamientos más adecuados. — 265 —

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5.2.6. Registros psicofisiológicos

Cuando se le daba una gran relevancia a la alteración de los niveles de activación fisiológica que se suponían acompañaban a la conducta de jue­ go, se propuso evaluar dicha activación de forma más precisa que a través de un autorregistro. En general se han indicado medidas que permitan eva­ luar cambios generales en la activación de los jugadores, siendo las más uti­ lizadas la respuesta dermoeléctrica y la tasa cardíaca. En algunos casos se ha aconsejado el uso de EMG frontal. Su evaluación habría de hacerse en con­ diciones artificiales (simulación en laboratorio), dado lo complicado que sería desarrollar estas medidas en la situación habitual de juego. Sin em­ bargo los resultados indicados en el apartado correspondiente no parecen animar mucho a aconsejar el uso de este tipo de medidas en la intervención clínica habitual por dos razones, por un lado las dificultades prácticas ya se­ ñaladas, en el ámbito habitual de juego, por otro lado la escasa información que parecen aportar. Quizá en algunos casos pueda ser útil como medida es­ pecial ante situaciones de juego, a fin de poder contrarrestar la información verbal, en especial si el jugador no tiene muy clara la reducida valía de estos datos y puede forzarle un tanto a una mayor precisión en su información. Lo lógico sería medir las respuestas señaladas en situaciones simuladas rela­ cionadas con el juego (voy ajugar en unos minutos, he dejado de jugar, me sale un premio, veo que me puede salir un premio...). Instrumentos - Entrevista semiestructurada de juego (Labrador y Rubio, 2005) - Norc DSM-IV Screen for Gambling problems (NODS) Identificación y evaluación de las conductas - Entrevista semiestructurada de juego dejuego - Cuestionario de Evaluación de Variables Dependientes del Juego (Echeburúa y Báez, 1991) - Inventario de pensamientos sobre el juego (Labrador y Mañoso 2005) y/o Procedimiento de pensar en voz alta durante el juego - Autorregistro de la conducta de juego Consecuencia y efectos del juego para el - Escala de Inadaptación (Echeburúa y Corral, 1987) jugador - Instrumentos específicos para evaluar trastornos psicopatológicos, en especial ansiedad, depresión y abuso de sustancias Consecuencias y efectos del juego en el en­ - Entrevista al jugador torno del jugador - Entrevista a personas de su entorno Motivación para el cambio y expectativa - Entrevista al jugador con el tratamiento Objetivo Detección problemas de juego y Diagnóstico

Tabla 6. Propuesta de evaluación, objetivos e instrumentos, en el juego patológico.

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4. JUEGO PATOLÓGICO (FranciscoJ. Labrador)

6. INTERVENCIÓN EN PROBLEMAS DE JUEGO PATOLÓGICO 6.1. Introducción 6.1.1. Objetivo terapéutico: Abstinencia completa versus juego controlado

En los momentos iniciales del tratamiento se ha supuesto que el úni­ co objetivo a considerar era el cese total del juego. Bajo la concepción de adicto como enfermo, si el paciente prueba el estímulo adictivo, volverá al descontrol total. Jugadores Anónimos (basada en Alcohólicos Anónimos) asumió que el juego patológico era una enfermedad que no podía ser cura­ da pero sí detenida y, por ello, la rehabilitación suponía la abstinencia total. Este paralelismo con las adicciones y la influencia de las asociaciones de Ju­ gadores Anónimos, determinaron que fuera el objetivo de intervención de la mayor parte de los programas. Incluso dichos programas comenzaron a ser desarrollados en centros de alcoholismo y drogodependencias (Ochoa y Labrador, 1994). Sin embargo, lo mismo que en otras adicciones, en especial al alcohol y tabaco, hay un debate importante en torno a si puede considerarse, además de la abstinencia completa, el juego controlado como objetivo terapéutico. La realidad es que cada uno de los objetivos tiene ventajas e inconvenien­ tes, por otro lado la investigación no ha identificado con precisión los facto­ res que hacen más aconsejable para un jugador uno u otro objetivo, salvo el hecho de que algunos jugadores no desean una intervención que les lleve a abandonar completamente el juego (Ladouceur, 2005) (ver Tabla 7). Podrían señalarse algunas indicaciones, de forma un tanto intuitiva, so­ bre en qué casos podría ser más interesante un objetivo terapéutico u otro. a) Abstinencia completa del juego: - Demandan este objetivo y consideran necesario no volver a jugar. - Debido a su dilatada historia, hay una fuerte asociación de los EE del juego de forma que su presencia provoca elevadas respuestas cognitivas y fisiológicas. - Tiene sesgos cognitivos importantes, en especial sobre poder con­ trolar el juego. - El juego episódico podría activar o generar nuevamente los fuer­ tes vínculos, dificultando el control del impulso y de los pensa­ mientos erróneos. - Las relaciones familiares, laborales, sociales están muy deteriora­ das y se recuperará mejor la confianza del entorno si el paciente acepta como objetivo la abstinencia total. — 267 —

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b) Juego controlado: - Rechazan el tratamiento dirigido a la abstinencia total, o su moti­ vación es baja. - Su historia de juego es más bien corta, y tiene un menor deterio­ ro general. - Ha conseguido estar ya algún período de tiempo sin jugar. - No han causado serios deterioros a la familia y/o a su entorno próximo por lo que es más fácil que estos acepten el jugar contro­ lado como objetivo. Abstinencia completa Juego controlado Ventajas Ventajas Hay pacientes que piden y dicen necesitar S Más atractivo, aceptable, realista y fácil de el cese total conseguir I El éxito supone que el paciente se desvin­ S La consecución de este objetivo podría cula totalmente del juego, rompiendo la aumentar la motivación y sentimiento de asociación fisiológica y cognitiva con el jue­ autoeficacia hasta el punto de querer con­ go y sus estímulos asociados drásticamente tinuar hacia el cese total (siendo este obje­ S Se produce un cambio absoluto en el estilo tivo el primer paso) de vida del paciente S Facilita y motiva la búsqueda de un profe­ sional S Disminuye rechazos y abandonos S Fomenta la cooperación S Un episodio de juego no se conceptúa como una caída Desventajas Desventajas S Pérdida de pacientes por rechazo del ob­ S No se desvincula totalmente de la conducta jetivo de juego, por lo que no se rompen del todo S La etiqueta de jugador (que puede des­ las cadenas conductuales de recompensas, prenderse del tratamiento cuyo objetivo mecanismo de ejecución conductual, activa­ es el cese total), puede convertirse en un ción fisiológica asociada, y podrían mante­ estigma. Un recordatorio permanente nerse en mayor medida las distorsiones cog­ S Las caídas se conceptúan como fallos o nitivas al estar en contacto con el juego. errores generando ansiedad e inseguridad, S Al no considerarse un episodio de juego que pueden potenciar otras caídas e inclu­ como un error, es más fácil que los pacientes so la recaída final disminuyan la auto-vigilancia y poco a poco aumenten la topografía de la conducta has­ ta la recaída o desadaptación del individuo. Consideraciones Consideraciones S No hay evidencia empírica que sustente su S Los resultados son más inciertos. Falta un primacía frente al juego controlado cuerpo teórico y empírico sólido.

Tabla 7. Abstinencia completa versus juego controlado (Rubio, 2006)

6.1.2. Tratamiento individual versus tratamiento en grupo

Habitualmente se considera que el tratamiento psicológico del juga­ dor patológico ha de ser individual, aunque está por demostrar que se haya mostrado más eficaz que el tratamiento en grupo (Labrador, Rubio y Ruiz, 2005). Se alude a las características específicas de cada jugador para abogar por el tratamiento individual, no obstante existen razones para pensar que — 268 —

4. JUEGO PATOLOGICO (Francisco J. Labrador)

el trabajo en grupo podría alcanzar resultados, que sumados a los menores costes, le hagan más eficiente. Pero hasta la fecha son escasos los tratamien­ tos del juego patológico llevados a cabo exclusivamente en grupo. Algunas ventajas del tratamiento en grupo podrían ser: 1. Pertenecer a un grupo con un problema en común: (a) reduce la sensación de soledad y aislamiento en el momento de iniciar el tra­ tamiento, lo que puede mejorar la motivación y la adherencia; (b) es menos probable el engaño y autoengaño; (c) facilita la comuni­ cación de los problemas y dificultades debidos al juego así como la búsqueda de soluciones y apoyo social; y (d) se realiza el valor del aprendizaje vicario. 2. El trabajo en grupo facilitaría: (a) la identificación y restructura­ ción de los sesgos cognitivos; y (b) identificar y desenmascarar lo mecanismos de autoengaño del jugador. 3. Ayuda a desarrollar una nueva red social que facilite conductas al­ ternativas al juego. 4. Reduce los costos. Por supuesto también hay contraindicaciones como que el trabajo con cada jugador no puede ser tan específico, que algunos pacientes puedan tener dificultades para exponer ciertos problemas, sentimientos y estados de ánimo, o que el compromiso personal puede ser menor. En resumen, es importante considerar bien la posibilidad de tratamiento individual bien grupal, atendiendo tanto a aspectos del propio problema como del juga­ dor y su contexto. Es más, pueden combinarse ambos procedimientos. Los escasos trabajos en los que se han comparado ambos señalan que los dos pueden ser eficaces y con valores relativamente similares (Rubio 2005). 6.2. Evolución histórica del tratamiento del juego De acuerdo con Labrador y Fernández-Alba, 1998), se pueden señalar varias fases en el desarrollo de las intervenciones psicológicas en el juego patológico. (a) En los momentos iniciales, al no existir modelos explicativos del problema, ni procedimientos específicos de intervención, se tra­ tó de asimilar el problema del juego patológico a otros trastornos para los que se disponía de tratamientos contrastados y de cierta eficacia. Los trastornos a los que más frecuentemente se ha asocia­ do han sido las adicciones, en especial alcoholismo, y el trastorno obsesivo-compulsivo. Los primeros tratamientos del juego patoló­ gico se derivaban de los de estos trastornos. — 269 —

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(b) También en estos primeros momentos suele utilizarse la estrate­ gia de probar alguno de los diversos tratamientos disponibles para ver si resultan eficaces. El posible apoyo teórico al uso de estas intervenciones suele ser escaso, en parte porque también el co­ nocimiento sobre el nuevo problema es muy limitado. En estas circunstancias la mayor parte de las intervenciones son sencillas, y tras explicar el problema basándose en una o dos variables, el tratamiento se dirige a modificar esos aspectos concretos. (c) Conforme se desarrolla una investigación más completa y se van identificando las variables relevantes al problema, se pone de re­ lieve la complejidad del problema del juego patológico, que impli­ ca alteraciones de la activación fisiológica, distorsiones cognitivas, modificación de las conductas en el ámbito familiar, social, labo­ ral, etc. Los procedimientos de intervención comienzan a hacerse cada vez más complejos en el intento de abordar y controlar el conjunto de los diversos aspectos implicados, y aunque son más eficaces suelen ser muy largos e incluir elementos con frecuencia superfluos para, al menos, algunos casos. (d) La última fase se caracteriza por el desarrollo de programas de intervención relativamente estándares pero a la vez flexibles, de modo que puedan ajustarse a cada caso según las características y circunstancias de cada persona. Se observa, además, la aparición de programas autoaplicados y preventivos. En la actualidad el tratamiento del juego patológico parece haber su­ perado las dos primeras fases, estando a caballo entre las dos últimas. A continuación se revisarán los tratamientos utilizados, resumiendo los más típicos de esos primeros períodos para centrarnos en los que actualmente parecen más adecuados. 6.3. Tratamientos 6.3.1. Grupos de autoayuda

«Jugadores Anónimos», la organización fundada en Los Angeles en 1957, inspirada en la estructura y en los principios de «Alcohólicos Anóni­ mos», es el modelo de referencia en los grupos de autoayuda no dirigidos por profesionales. Consideran que el juego patológico es una enfermedad crónica progresiva que puede ser detenida pero no curada, de manera que la participación futura en cualquier forma de juego va a conducir invariable­ mente a la pérdida de control y a la recaída. Su intervención suele consistir en reuniones en grupos con una periodicidad semanal. En ellas lo primero — 270 —

4. JUEGO PATOLÓGICO (FranciscoJ. Labrador)

que debe hacer el jugador es reconocer su problema y las consecuencias que éste ha tenido para él y su entorno. Tras exponer su situación y problemas y se abordan posibles soluciones. Así cada jugador puede aprender de la expe­ riencia de los demás, conductas adecuadas para hacer frente a las situaciones o problemas que desencadenan la conducta de juego y a desenmascarar los mecanismos de autoengaño que frecuentemente se suscitan. El grupo ade­ más constituye una nueva red social de apoyo que anima al jugador en sus intentos de control y le proporciona posibilidades alternativas de tipo social, así como apoyo en momento difíciles. Aunque se publican escasos datos, al­ gunos de los presentados hablan de un elevado abandono en las primeras se­ siones (Stewarty Brown (1988) señalan un abandono del 22% tras la primera reunión, del 50% tras la tercera y del 70% tras la décima). Es lógico que para muchas personas su filosofía subyacente no sea fácil de aceptar. Por otro lado la eficacia de los procedimientos tampoco parece muy elevada. En España hay algunas asociaciones que quizá en algún momento se inspiraran de forma más o menos directa en estos principios. Sin embargo, la mayoría de las existentes, que son muchas y cubren el vacío dejado por la falta de atención del Estado, y que suelen utilizar el término de Jugadores en Rehabilitación, o bien nunca aceptaron esa forma de proceder, o bien han evolucionado hacia visiones más completas y técnicas de intervención más profesionales. Como ejemplo de la forma de proceder pueden verse los tra­ bajos de Ferrández (2010), Marín (2010) o Yubero (2010). 6.3.2. Terapia farmacológica

Los tratamientos psicofarmacológicos se tratan de justificar por la su­ puesta existencia de un trastorno orgánico subyacente, ya se han visto las hi­ pótesis al respecto; alteraciones de la serotonina, noradrenalina, dopamina y gaba. Bombín (2010) señala tres objetivos de acción de la intervención farma­ cológica: el impulso patológico a jugar, la psicopatología asociada y la posible comorbilidad. En la Tabla 8 se resumen las posibilidades de intervención. Los resultados de estos procedimientos generan muchas dudas, pues el número de estudios realizados es muy escaso, con frecuencia no reúnen las condiciones metodológicas necesarias y a veces se aplican junto a pro­ gramas de psicoterapia, lo que no permite distinguir los efectos específicos del fármaco. Por otro lado dista de estar claro el mecanismo de acción, si las alteraciones esgrimidas proceden, acompañan o son consecuencia del juego, a la vez que los efectos secundarios son importantes. Las indicacio­ nes de Bombín (2010) al respecto son bien evidentes: En este sentido conviene puntualizar que sólo un 20 % de ludópatas, aproximadamente, podrían beneficiarse — 271 —

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del tratamiento farmacológico, siendo el resto tributario de un tratamiento psicotera­ pèutico casi en exclusiva. (Bombín, 2010, pág. 231y 232). Según este mismo

autor los casos más susceptibles de obtener algún beneficio del tratamiento farmacológico son aquellos que presentan un impulso patológico a jugar de gran irreductibilidad por la vía psicoterapèutica, así como los casos en los que coexisten complicaciones psicopatológicas, tales como el riesgo de suicidio o una patología asociada (comorbilidad). Objetivos Impulso Patológico

Hipótesis Dopaminérgica

Fármacos Neuroléptico

Antidepresivos Serotoninérgica

Antidepresivos

Agonistas serotonina

Psicopatologia asociada

Comorbilidad

Olanzapina, Anipiprazol Pimozide Sertralina Nefazodona Bupropión ISRS:Paroxetina, Fluvoxamina Tricíclicos: Clorimipramina, Imipramina Litio Buspirona Maprotilina Nortriptilina Desipramina Naltrexona Lamotrigina Topiramato Trileptal

Nordrenérgica

Antidepresivos noradrenérgicos

Opiode Neuromodulación

Antagonistas: Estabilizadores antiepilépticos

Gabaérgica Síntomas

Benzodiazepinas Fármacos

Depresión

Psicoanalépticos Antidepresivos Psicolépticos. Ansiolíticos Estabilizadores Hipnóticos Tratamiento que corresponda

Angustia Agresividad Insomnio Trastorno

Tabla 8. Fármacos indicados en el tratamiento de la ludopatía (Bombín, 2010)

6.3.3. Técnicas aversivas

Sólo de forma anecdótica y basándose en la similitud del juego pato­ lógico con otras conductas adictivas se han utilizado técnicas aversivas (en algún caso descargas eléctricas, más frecuentemente sensibilización encu­ — 272 —

4. JUEGO PATOLÓGICO (FranciscoJ. Labrador)

bierta), con el objetivo de que las conductas de juego perdieran parte de su atractivo. Lo más habitual, en estos casos, era incluir las técnicas aversivas como una parte del programa de tratamiento (ver la revisión de Dickerson, 1984). En la actualidad su uso es muy raro, sólo en algunos casos se incluye la sensibilización encubierta dentro de programas multicomponente. 6.3.4. Desensibilización imaginada y relajación

La justificación teórica para la utilización de procedimientos de re­ ducción de ansiedad se basa bien en la asociación entre el juego y niveles de activación, por lo que sería conveniente reducir ésta, considerando que pueden provocar el deseo o craving del jugador como consecuencia de la abs­ tinencia del juego (síndrome de abstinencia), que empujaría a éste a jugar. De acuerdo con estos supuestos es lógico recurrir a técnicas de relajación para reducir la activación, o desensibilización sistemática (DS) para reducir la ansiedad ante determinadas situaciones por medio del contracondiciona­ miento de los estímulos asociados al juego, y en consecuencia la conducta de juego. Ciertamente la misma justificación que sirve para el uso de la DS, serviría para el uso de la técnica de exposición. Apoyándose en estas hipótesis y en la del “mecanismo de ejecución conductual”, el grupo de McConaghy, en Australia, ha utilizado la desensi­ bilización sistemática imaginaria en el tratamiento del juego patológico Mc­ Conaghy y cois., (1983, 1988, 1991). McConaghy, Blaszczynski y Frankova (1991) señalan un 66,6% de mejoría a los cinco años (28,6% de abstinencia y 38% de juego controlado) enjugadores tratados con desensibilización sis­ temática, destacando la razón coste-eficacia (catorce horas en una semana y un sólo terapeuta). Sin embargo estos trabajos presentaban altos porcenta­ jes de abandonos que en algunos casos llegan casi al 50%. Aunque los resultados de estos estudios son importantes y apoyan el va­ lor de utilizar técnicas para reducir la ansiedad y/o activación relacionada con la conducta de juego, esta conducta puede estar facilitada o mantenida por muchas otras causas, como ya se ha visto. Por eso estas técnicas pueden ser un procedimiento adecuado para reducir en algunos momentos o per­ sonas la conducta de juego, pero necesita ser complementado con otros tratamientos que aborden los demás aspectos implicados en el juego. Ac­ tualmente para este objetivo suele utilizarse la técnica de exposición. 6.3.5. Técnica de exposición

Ya se ha visto cómo una justificación para el uso de la exposición es la presencia de respuestas de ansiedad que faciliten o provoquen la — 273 —

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conducta de juego. Una justificación alternativa es que, si se expone a una persona a la situación de juego, en condiciones que no faciliten realizarlo, ésta puede aprender a emitir conductas alternativas en dicha situación y llegar a controlar la conducta de juego. El procedimiento consiste en exponer al jugador a las situaciones que desencadenan su conducta de juego, pero en condiciones en las que ésta no pueda lle­ varse a cabo. Esta exposición por un lado facilitará que se produzca una habituación a esos estímulos que anteceden a la conducta de jugar y su capacidad para provocarla, produciendo la extinción de la misma, a la vez que favorece que la persona haga algo distinto en las situaciones que venían desencadenando sus conductas de juego. En otro lugar se ha cuestionado el fundamento teórico del uso de la técnica de exposición (ver Fernandez-Alba y Labrador, 2002), aunque sus resultados empíricos apoyan su utilidad. Por supuesto, lo mismo que en el caso de la DS, sería una técnica que debería usarse en conjunción con otras dentro de un programa de intervención. 6.3.6.

Técnica de control de estímulos

El objetivo de esta técnica es conseguir controlar los estímulos que pro­ vocan o favorecen la conducta de juego, para ello se ha centrado en anular o reducir los estímulos asociados al juego (por ejemplo, evitar las «rutas peligrosas», no llevar apenas dinero encima, no utilizar tarjetas de crédito, no frecuentar a los amigos con los que se juega...). Esta técnica supone un control bastante completo y artificial del medio del jugador, que no pue­ de ni debe mantenerse de forma indefinida. Por ejemplo, no disponer de dinero en absoluto, puede ser una estrategia interesante en los primeros momentos del tratamiento para asegurar que no se jugará, pero a la larga, si se desea la integración del jugador en su medio habitual lo lógico es que pueda disponer de dinero como todo el mundo. Lo mismo se puede decir con respecto a algunos amigos o ambientes. En concordancia con esta idea, esta técnica se utiliza de forma muy estricta en los momentos iniciales para evitar la recaída en el juego, pero conforme el jugador va desarrollando ha­ bilidades de afrontamiento más eficaces se va reduciendo progresivamente el control estimular hasta llegar a las condiciones habituales. Esta técnica es eficaz para controlar sólo algunos de los aspectos de la conducta de juego patológico, por lo que no tiene sentido su utilización en solitario. De hecho es una técnica que se utiliza prácticamente en todos los programas de tra­ tamiento actuales, pues, aunque sencilla, cubre ese objetivo tan importante de reducir de forma muy eficaz la conducta de juego en unos momentos muy decisivos.

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4. JUEGO PATOLOGICO

(Francisco J. Labrador)

6.3.7.

Terapia cognitiva

Dada la importancia de los sesgos cognitivos en el desarrollo y mante­ nimiento de las conductas de juego es evidente la necesidad de utilizar pro­ cedimientos dirigidos a modificar estos sesgos y facilitar unos pensamientos más adecuados sobre la realidad de los juegos de azar y la posibilidad de controlarlos o predecirlos. El uso de técnicas cognitivas parece de espacial relevancia para estos objetivos, en especial la Terapia de Restructuración Cognitiva, aunque también pueden ser útiles la Terapia Racional Emotiva y la Terapia de Beck. Asimismo en muchos casos pueden ser de utilidad la técnica de solución de problemas para aprender estrategias que permitan al jugador afrontar de forma más adecuada determinadas situaciones, o to­ mar determinadas decisiones, incluso reorganizar sus objetivos vitales y su forma de vida completa. Habitualmente el proceso suele implicar, primero formación para identificar lo que es un juego controlado por el azar. Des­ pués identificar los pensamientos irracionales del jugador respecto al jue­ go, pues consideran que pueden predecirle o controlarle. A continuación enseñar a cuestionar y sustituir los pensamientos irracionales por otros más racionales. Finalmente se suele proceder a hacer una abordaje más general de los objetivos vitales de paciente y su forma de vida, intentando el desarro­ llo de habilidades para una mejor integración social. Sin duda están entre las técnicas más interesantes y utilizadas, y más adelante se expone un pro­ tocolo de actuación. 6.3.8.

Técnicas de autocontrol

El objetivo de estás técnicas es permitir que el jugador aprenda a controlar su conducta de juego, incluso pueda volver a jugar pero lo haga de forma con­ trolada. Algunas de las técnicas ya vistas, como las de control estimular pueden ser especialmente interesantes al respecto. Entre las estrategias utilizadas con este objetivo de controlar de forma voluntaria la conducta de juego están: dis­ tanciarse temporalmente del ambiente de juego, disminuir la cantidad de las apuestas, especializarse en un determinado tipo de apuestas sin jugar a todo, tener alguna frase para contrarrestar sesgos cognitivos, etc. En este desarrollo de conductas de autocontrol puede servir de gran ayuda el contar con jugado­ res que controlan sus conductas de juego y éste ya no les causa problemas. A la ventaja de un importante conocimiento sobre la situación (conocen mejor el ambiente, dificultades, estrategias, contacto más cercano con el jugador...), unen la de poder enseñarles estrategias de juego que les ayuden a controlar de forma más eficaz su conducta de juego. Estas técnicas, aunque relevantes en todos los casos, son de especial utilidad con el objetivo de juego controlado, no obstante no hay mucha información sobre su uso. — 275 —

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6.4. Programas de intervención Se han desarrollado varios programas de intervención que utilizan al­ gunas de estas técnicas. Algunos programas, los menos, quizá también los más antiguos y probablemente los menos interesantes proponen una inter­ vención en régimen de internamiento. Los más actuales y sin duda los más interesantes son algunos de los que se llevan a cabo en régimen ambulato­ rio. Se considerarán muy brevemente los primeros, para centrarse en des­ cribir los más interesantes de los ambulatorios. 6.4.1.

Programas de intervención en régimen de internamiento.

Brecksville Unit of Cleveland Veterans Administration Medical Centre (Ohio, EE.TJZJ). Este programa se desarrolla desde 1972 y constituye el primer pro­ grama multicomponente desarrollado en Estados Unidos. Sus objetivos son la abstinencia del juego, la reducción del impulso de jugar y el resta­ blecimiento de un funcionamiento social adecuado. El tratamiento, diri­ gido a pacientes con problemas de juego y alcohol, se lleva a cabo en una unidad de alcoholismo, tiene una duración entre 2-4 semanas. Entre las técnicas utilizadas se incluyen: evaluación, presentaciones didácticas sobre la adicción y la educación para la salud, relajación, terapia de grupo, edu­ cación para la salud y ejercicio físico, etc., así como reuniones frecuentes con miembros de «Jugadores Anónimos» (tres o cuatro veces por semana) en el mismo hospital. En algunos casos, además, se incluye entrenamiento en asertividad y en habilidades de convivencia y técnicas de afrontamiento del estrés. El alta del hospital viene acompañada de una planificación de la recuperación financiera, del apoyo y seguimiento de un profesional y del contacto con «Jugadores Anónimos». Los resultados informados señalan oscilan entre un 55% de éxito (definido como la abstinencia de juego y la mejora de la calidad de vida) al año de seguimiento (Russo y cois., 1984) y un 38% (Taber y cois.,1987). Johns Hopkins Centerfor Pathological Gambling (Maryland, EE.UU). Desde 1979 constituye el primer centro en Estados Unidos para el tratamiento del jue­ go patológico abierto al público general, y utiliza tanto un programa am­ bulatorio como uno en régimen de internamiento. (1) En régimen de in­ ternamiento: programa intensivo de cuarenta horas de terapia a la semana durante quince días. El objetivo es informar a los jugadores sobre la natu­ raleza del trastorno y crear las bases de la rehabilitación para transferir a los pacientes a un régimen ambulatorio y/o ajugadores Anónimos. (2) En régimen ambulatorio: sesiones semanales, incluye evaluación, intervención en crisis, establecimiento de un plan de recuperación y terapia grupal/ fa­ miliar. Resultados: Politzer y cois. (1985) informa de un de 80% de éxito a — 276 —

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los 6 meses, pero la evaluación se realizaba cuando el programa no había finalizado. Aún así la tasa de abandono era del 50% de la muestra cuando de todavía estaban en tratamiento. Alcoholism, Chemical Dependency and Compulsive Gambling Services at South Oaks Hospital (New York, EE.UU). Se lleva a cabo desde 1983, en una unidad de toxicomanías, con pacientes que presentaban múltiples dependencias. En­ tre las técnicas utilizadas están: psicoterapia individual y de grupo, educa­ ción sobre los efectos a largo plazo del alcohol, del juego y de las drogas, terapia de apoyo a la familia, psicodrama, asistencia a las reuniones de Alco­ hólicos yjugadores Anónimos y programas de asistencia de empleo. Lesieur y Blume (1991), estiman una tasa de abstinencia del 64% (seguimiento en­ tre seis y catorce meses), si bien, considerando los abandonos desciende a un 38%. Therapiezentrum Münzesheim Kraichtal (Alemania). Se desarrolla asimismo en una unidad de toxicomanías, durante cuatro meses e incluye psicofármacos, terapia de grupo/ familia, terapia cognitiva, terapia ocupacional, laborterapia, hidroterapia, relajación, educación para la salud y ejercicio físico. Schwartz y Lindner (1992): señalan una abstinencia al año 59%; a los dos años 52%, pero si se tienen en cuenta los abandonos y sujetos no con­ tactados, la tasa de abstinencia real fue de un 50% al cabo de un año y de un 22% a los dos años. Estos programas de tratamiento en régimen de internamiento señalan eficacias, al año de seguimiento de alrededor del 50%, (abstinencia com­ pleta) . Pero, en general, presentan problemas metodológicos. Además en muchos casos los pacientes presentan problemas de adicción múltiples, no siendo necesariamente la más importante el juego, y dado que los costes son muy elevados, su eficiencia se revela escasa. No parecen en la actuali­ dad los procedimientos de elección. 6.4.2. 6.4.2.1.

Programas de intervención en régimen ambulatorio Programa de Ladouceur y colaboradores

El programa desarrollado por Ladouceur (Ladouceur, 1993; Lado­ uceur, Gaboury y Duval, 1988; Ladouceur y cois., 1989, 1998) es un pro­ grama de amplio espectro, que aborda diferentes conductas y problemas del jugador patológico, si bien se centra fundamentalmente en los aspectos cognitivos del problema. El tratamiento se lleva a cabo en el laboratorio experimental de juego de la Universidad de Laval, en el que se han ubicado máquinas recreativas tipo B y algunas mesas de juegos de casino, a fin de poder estudiar la conducta del jugador mientras está jugando. El objetivo — 277 —

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más explícito es modificar y controlar las distorsiones cognitiva para que el jugador pierda todo interés por el juego, y después reorganizar su vida de forma más completa. Si pierde todo interés por el juego lo lógico es que no vuelva ajugar, llegando así a la abstinencia completa, no porque sea el obje­ tivo prefijado sino porque ha perdido todo el interés enjugar. En la actuali­ dad, manteniendo la misma filosofía, se contempla también como objetivo terapéutico el juego controlado. A continuación se describen las técnicas y fases de que consta este tratamiento. A. Restructuración cognitiva Punto de partida es la pregunta de ¿por qué juega una persona y arriesga su dinero en un juego controlado por el azar en el que siempre va a haber más probabilidades de perder que de ganar? La respuesta es que el jugador tiene algún tipo de sesgo o error cognitivo que le lleva a pensar que puede controlar el azar o al menos predecir los resultados. En consecuencia el objetivo primero y fundamental será modificar estos sesgos o errores cogni­ tivos. Para logarlo se llevan a cabo los siguientes pasos: 1) Análisis de los hábitos de juego. Se trata de establecer el perfil detalla­ do de los hábitos de juego del jugador. Se valora si perciben el jue­ go determinado fundamentalmente por el azar o por la habilidad, para identificar posibles sesgos. 2) Información sobre el juego. Se explica el concepto de azar, es decir la independencia de los sucesos aleatorios, la inexistencia de estrate­ gias que controlen los resultados, la expectativa negativa de ganan­ cia y la imposibilidad de controlar el juego. Se abordan las caracte­ rísticas de los juegos legales e ilegales y la distinción entre jugadores sociales y patológicos. 3) Explicación de la noción de irracionalidad. Se muestra la importancia de los pensamientos irracionales en el mantenimiento de la con­ ducta de juego y explica las diferentes categorías de sesgos cogniti­ vos. 4) Identificación de los pensamientos irracionales. Se procede a entrenar al jugador en identificar sus sesgos cognitivos. Para lpgrarlo se uti­ lizan las grabaciones de las verbalizaciones emitidas por los jugado­ res durante una sesión de juego realizada en la evaluación, previo entrenamiento en el método de pensar en voz alta (Gaboury y Ladoucer, 1989). Se le dan instrucciones para que señale cada vez que escuche una verbalización errónea. Tras un primer ensayo, en el que habitualmente el jugador no identifica muchos de los sesgos presentes (suele identificar no más del 20%), se vuelve a comentar los sesgos, y el psicólogo le ayuda a identificarlos (ahora ambos a

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la vez señalan cuando aparece uno en la grabación, así el paciente puede ver los que no identificaba). Se vuelve a repetir la audición las veces necesarias hasta que el jugador llegue a identificar al me­ nos al el 80-85% de los errores cognitivos presente. (Superar este paso, según Ladouceur, suele costar entre 3-8 horas). 5) Comprensión de la noción de racionalidad. Se desarrolla algo más el pensamiento racional. Se explican las diferentes categorías de verbalizaciones racionales. 6) Corrección cognitiva. El terapeuta corrige algunas verbalizaciones irra­ cionales emitidas del jugador. Posteriormente el propio jugador será el que corrija sus verbalizaciones inadecuadas por otras más adecua­ das, trabajando sobre las verbalizaciones grabadas. 7) Tareas para casa. El jugador debe registrar cada vez que piensa en el juego, anotando las cosas se dice a sí mismo, y distinguiendo cuáles son adecuadas y cuáles no. Se insiste en que centre su atención en identificar si piensa que el azar controla el juego o es él quien lo controla. Una vez identificado el pensamiento erróneo debe decir­ se frases como «no tengo ningún control sobre el juego», «no existe ninguna prueba de que vaya a ganar». Al final de esta fase debe haber cambiado la percepción del jugador y sus pensamientos erró­ neos sobre el juego. Cuando el jugador es consciente de que es el azar el que controla el juego y él no puede hacerlo, suele señalar que ya no le atrae jugar, sabe que no puede controlarlo y deja de ser excitante. Pero el juego ha sido también una estrategia para afron­ tar otras situaciones (malestar con su pareja, trabajo, niveles de an­ siedad...), si éstas aparecen es fácil que intente volver a jugar para afrontarlas. Se hace necesario que desarrolle nuevas estrategias de afrontamiento. B. Técnicas complementarias Dado que ahora juega por razones distintas a sus sesgos cognitivos, hay que dirigir la intervención a identificar y modificar esas nuevas razones o causas del juego. La evolución es obvia, si ahora juego por problemas de pareja, laborales... ¿Qué otras cosas podría hacer, en lugar de jugar, para hacer frente y solucionar mis problemas de pareja, laborales... o de acti­ vación? Cualquier técnica puede ser interesante al respecto, pero hay dos especialmente útiles: Solución de problemas y Entrenamiento en habili­ dades sociales. 1)

Solución de problemas: La técnica desarrollada por (D’Zurilla y Goldfried, 1971) se utiliza para que el jugador aprenda a encontrar soluciones más adecuadas y eficaces para las situaciones problemas

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que más le condicionan. En especial se trabaja en desarrollar habi­ lidades de afrontamiento adecuadas, entre ellas las necesarias para afrontar los problemas económicos (plan de devolución de deudas) y el desarrollo de nuevas actividades sociales que le proporcionen fuentes de reforzamiento social. 2) Entrenamiento en habilidades sociales: con frecuencia el jugador se ha aislado completamente o ha desarrollado un círculo de amigos que gira alrededor del juego. Es el momento de desarrollar habili­ dades sociales que le permitan desarrollar nuevas redes de amigos, entrenar su asertividad para afrontar situaciones en las que se fomen­ ta e invita al juego o negarse a demandas no razonables, mejorar las interacciones sociales u otro tipo de habilidades necesarias. C. Prevención de recaídas Siguiendo la propuesta de Marlatt y Gordon (1985), la intervención se diri­ ge: (a) identificar situaciones de riesgo (como situaciones, personas, emocio­ nes,...) que puedan desencadenar caídas y/o recaídas; y (b) entrenamiento en habilidades de cómo afrontarlas. Cuando el jugador sabe qué situaciones son peligrosas y dispone de habilidades para afrontarlas con éxito se da por finalizado el tratamiento. Los resultados informados por distintos trabajos de su equipos suelen oscilar alrededor del 70-75% de éxito considerado como tal abstinencia a los 6 meses. Ladouceur y cois. (1994); Sylvain y cois. (1997). 6A.2.2. Programa de Echeburúay Báez (1991 y 1994) El programa, que combina formatos individual y grupal y tiene una du­ ración de unos dos meses. Su objetivo es la abstinencia completa y ha sido aplicado fundamentalmente a jugadores de máquinas recreativas. Consta de dos componentes principales, control de estímulos y la exposición en vivo con prevención de respuesta, y terapia de grupo cognitivo-conductual. A. Control de estímulos y exposición gradual en vivo con prevención de respuesta El objetivo es que el jugador se exponga a las condiciones que le inducen a jugar, que experimente deseos de llevar a cabo la conducta pero que sepa resistirse. A la vez se establece un control estimular sobre el dinero y las situaciones o circuitos «peligrosos». Esta parte del programa consta de seis sesiones individuales de una hora de duración, a excepción de la segunda (que tiene una duración de hora y media). El tratamiento se inicia con el control externo (por parte de una persona de su entorno que actúa como coterapeuta), de todos los estímulos que facilitan o permiten al jugador acceder al juego, en especial del control del dinero y de los circuitos o rutas peligrosos de juego. Conforme avanza el

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tratamiento y conforme el jugador va desarrollando habilidades de auto­ control para el juego, se va reduciendo progresivamente el control externo, hasta su cese total (excepto el frecuentar a amigos jugadores). A partir de la segunda sesión se utiliza la exposición gradual en vivo con prevención de respuesta, con el objetivo de reducir y/o eliminar el valor de determinados estímulos para provocar la conducta de juego y facilitar el desarrollo de respuestas alternativas y la posibilidad de generar expecta­ tivas de autocontrol y autoeficacia. Para su realización primero se elabora una jerarquía individualizada de situaciones que provocan al juego a cada jugador. Después se expone a los jugadores a los estímulos de la jerarquía, empezando por los de menor valor, previniendo la respuesta de juego. Con­ forme se va reduciendo la capacidad de un estímulo para provocar la res­ puesta de juego y el jugador va aprendiendo a resistir el deseo de jugar, se pasa al siguiente de la jerarquía, ascendiendo progresivamente a través de los estímulos de ésta hasta el final. Inicialmente la exposición se hace con coterapeuta y después se va desvaneciendo la presencia de éste. A partir de la tercera sesión se comienza con el desarrollo de actividades alternativas gratificantes. Finalmente se trabaja la prevención de recaídas, mediante la explicación de los fenómenos de caída y recaída, técnicas para su prevención y la concepción de la caída/recaída como un proceso de ex­ tinción de conductas. Otros aspectos incluidos son: auto denuncia si juega en bingos o casino y plan de devolución de deudas. B. Terapia de grupo cognitivo-conductual Esta parte del programa, que se lleva a cabo simultáneamente con la ante­ rior, consta de seis sesiones de una hora de duración, con una periodicidad semanal, y se realiza en grupo (5-6 jugadores) y un terapeuta. El objetivo principal es identificar y modificar los pensamientos irracionales de los ju­ gadores en relación con el juego. Implica varios aspectos: tomar conciencia de que la abstinencia del juego es el objetivo terapéutico adecuado, iden­ tificar y modificar ideas irracionales sobre el juego y la dependencia del mismo, desarrollar conductas alternativas incompatibles con la conducta de juego, entrenamiento en solución de problemas planteados por el jue­ go, afrontar los problemas económicos producto del juego o la mala admi­ nistración y prevención de recaídas. Los autores señalan ventajas importantes en la modificación de los pen­ samientos irracionales en grupo, pues es más fácil identificarlos y desen­ mascararlos con ayuda del grupo. Asimismo, facilita el contacto con otros jugadores en la misma situación, permite compartir con los miembros del

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grupo las propias dificultades, soluciones, apoyo mutuo y disminuye la pro­ babilidad de la mentira y el autoengaño. Los resultados obtenidos señalan mejores resultados cuando se utili­ zan las dos partes fundamentales de forma independiente que conjunta. Echeburúa, Báez y Fernández-Montalvo (1994b, 1996): abstinencia al año, 68% con control estímulos y exposición; 37% con tratamiento grupal-cognitivo y 37% con ambos juntos. En la modificación posterior de este progra­ ma los resultados son superiores (Echeburúa, Fernández-Montalvo y Báez (1999, 2000): abstinencia al año con el tratamiento individual + prevención de recaídas individual, 82%; con el tratamiento individual + prevención de recaídas grupal, 78%. 6.4.2.3.

Programa Labrador y Femández-Alba (1998, 2002)

El objetivo del programa es la abstinencia del juego. Cese de la con­ ducta de juego. Es un programa especialmente dirigido a jugadores de máquinas recreativas. Consta de 8 sesiones, de aplicación individual o parcialmente grupal. Se centra fundamentalmente en el control de los dos aspectos considerados más importantes en el juego, la activación y la presencia de pensamientos irracionales sobre el juego. Los módulos centrales serían los siguientes: control estimular, autoexposición gradual en vivo con prevención de respuesta, restructuración de las distorsiones cognitivas y prevención de recaídas; que pueden ir acompañados, según los casos, por el establecimiento de conductas alternativas al juego y/o de técnicas de solución de problemas. La organización de las sesiones es la siguiente: Ia Sesión: Psicoeducación sobre el juego. Motivación a incorporarse al programa. Incorporación de un coterapeuta y control estimular dine­ ro y rutas de juego. 2a Sesión: Mantener control estimular. Inicio de la autoexposición con prevención de respuesta. 3a Sesión: Mantener en control estimular. Seguir con autoexposición y comenzar con reestructuración cognitiva. 4a Sesión: Progresar en control de estímulos. Continuar con autoexpo­ sición. Progresar con reestructuración cognitiva. Desarrollo conductas alternativas reforzantes; inicio de solución de problemas (fases 1 y 2). 5a Sesión: Progresar en control estimular. Continuar con exposición. Avanzar con reestructuración cognitiva. Avanzar con solución de pro­ blemas (fases 3, 4, 5).

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6a Sesión: Continuar exposición. Restructuración cognitiva (correc­ ción por el propio jugador). Control de actividades alternativas. Solu­ ción de problemas. 7a y 8a Sesión: Prevención de recaídas. Sobre los resultados obtenidos con la aplicación de este programa, La­ brador y Femández-Alba (2001) señalan un 55% de éxito (abstinencia com­ peta) en el seguimiento a 1 año en el grupo que aplicó el programa tal como se ha expuesto, con resultados mucho más pobres si se utilizaban en solitario Terapia Cognitiva (15%) o Terapia de Exposición (30%). En un trabajo pos­ terior (Labrador, Rubio y Ruiz, 2006) en que se aplicó el programa anterior ampliado a 9 sesiones, tanto de forma individual como en grupo, se obtuvo una abstinencia completa al final del tratamiento en el 65% de los jugadores con el tratamiento individual y 85% con el tratamiento en grupo. En el se­ guimiento a 1 año el porcentaje de abstinencia completa con el tratamiento individual fue del 55% y con el tratamiento en grupo el mismo, 55%. 6.4.3.

Programas autoaplicados

Fernández-Montalvo y Echeburúa (1997), han elaborado un progra­ ma de autoayuda para jugadores patológicos con el objetivo de abstinen­ cia completa. Es un programa breve, autoaplicable en cinco semanas. Se comienza con un control estimular exhaustivo (dinero, préstamos, circui­ tos de riesgo, amigos jugadores, autoprohibición de la entrada en bingos y casinos, devolución de las deudas), como si la persona estuviera aislado en una “isla”, que luego se va debilitando. Se incorpora de forma gradual la exposición, primero con coterapeuta y posteriormente sólo. También se desarrolla la puesta en marcha de conductas y actividades alternativas al jue­ go y el autorrefuerzo continuado por los logros alcanzados. Finalmente se dedica la última parte a la prevención de recaídas, en la que se incorporan aspectos como la identificación de pensamientos erróneos sobre los efectos negativos del juego, el abuso de alcohol y su posible asociación a un episo­ dio de juego. También se incluyen en este último apartado técnicas de re­ lajación, de solución de problemas y de afrontamiento de la presión social. Finalmente se señalan una serie de estrategias para hacer frente y mane­ jar posibles recaídas. El programa es sencillo, claro y realizable, y sin duda puede servir de orientación para muchas personas (jugadores, familiares y personas próximas al jugador) que, por distintas razones, no pueden o no quieren acudir a tratamiento con un psicólogo especializado. En cualquier caso es muy importante la presencia de directrices de actuación en un tema sobre el que hay un gran desconocimiento, no sólo de su realidad, sino de las posibilidades de actuación cuando se presenta algún caso próximo. — 283 —

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6.4.4.

Programas de prevención del juego patológico

Como señalan Secades y Villa (1998) el objetivo de la prevención pri­ maria sería impedir la aparición de problemas de juego promoviendo há­ bitos de juego, actividades y ocio saludables, informando de los riesgos re­ lacionados con el juego de azar, y potenciando habilidades eficaces para afrontar situaciones que supongan un riesgo de juego compulsivo. Si el ob­ jetivo es prevenir el juego ante que aparezca, el punto fundamental sería intervenir en adolescentes y jóvenes que aún no han desarrollado este pro­ blema. A esa población se ha dirigido la prevención. Dos vías complementarias parecen básicas en la prevención primaria del juego patológico en adolescentes y jóvenes: el desarrollo de medidas legislati­ vas e intervenciones educativas (Secades y Villa, 1998). Las medidas legislativas irán dirigidas a controlar la oferta de juego (oferta, disponibilidad y accesibi­ lidad al juego a menores). La intervención educativa implica informar sobre el juego y sus problemas, pero también desarrollar actitudes y estilos de vida alternativos e incompatibles con juego problemático, entre ellas habilidades para controlar la presión ajugar. El lugar más adecuado para el desarrollo de programas preventivos sin duda el ámbito escolar. Se considera brevemente un programa preventivo dirigido a población escolar. Programas de prevención de juego patológico del grupo de Ladouceur (Gaboury y Ladouceur, 1993; Ladouceur, 1993b). Tras un programa inicial centrado en la información (Gaboury y Ladouceur, 1993), que consiguió una aumento del conocimiento sobre el juego pero no un cambio de actitud o comporta­ miento de juego, Ladouceur (1993) desarrolla un programa, modificando en parte el anterior, dirigido a población infantil y adolescente que aún no ha desarrollado hábitos de juego o lo ha desarrollado en muy escasa medi­ da. El programa se aplica en el ámbito escolar, consta de tres sesiones que se aplican a lo largo de tres semanas, (una por semana) de setenta y cinco minutos de duración. Incluye cuatro partes: 1. Mejora de los conocimientos de los juegos de azar y de dinero, del juego patológico y sus consecuencias. 2. Entrenamiento en solución de problemas para evitar el juego excesivo. 3. Entrenamiento en habilidades sociales apropiadas y asertividad, para que formen parte del repertorio conductual cotidiano del niño o adolescente. 4. Modificación del entorno de los niños/adolescentes, informando y tra­ bajando con los adultos del entorno de niño (padres, profesores, etc.). Un programa posterior, desarrollado por Ferland, Ladouceur y Vitaro (2002), se centra especialmente en mejorar el conocimiento sobre losjue— 284 —

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gos de azar y modificar las creencias erróneas en relación a juegos de azar. El programa se basa en la presentación de un video (“Lucky”) con conteni­ dos sobre los diferentes tipos de juego con especial referencia a los juego de azar, el valor de aspectos como la suerte, amuletos o estrategias para contro­ lar el azar: además se incluyen clases y actividades alrededor del juego. Los resultados obtenidos constatan el valor de este tipo de programa preventivo resaltando no sólo en el aumento en conocimientos sobre el juego de azar, sino también en conseguir una reducción en las pensamientos irracionales sobre el juego. Los autores destacan la importancia de combinar estos pro­ gramas con una mayor dedicación por parte de las personas mayores del entorno (padres y profesores). 7.

PROPUESTA DE PROGRAMA DE INTERVENCIÓN

A continuación se propone un programa de intervención de 9 sema­ nas, en gran parte basado sobre los trabajos anteriores de nuestro equipo de investigación (Labrador y Fernández-Alba, 1998, 2002; Labrador, Rubio y Ruiz, 2006; Labrador, Mañoso y Fernández-Alba, 2008). 7.1.

Objetivo

El programa tiene como objetivo la abstinencia completa del juego. To­ davía en el momento actual parece la opción más indicada. Eljuego controla­ do parece un objetivo también interesante en algunos casos, aunque no tiene un apoyo tan sólido, en especial los efectos a largo plazo. Por otro lado no hay claves claras que permitan indicar en qué casos podría ser más indicado que la abstinencia completa. Este programa está especialmente diseñado para los jugadores cuyo principal problema es eljuego en máquinas recreativas, aun­ que es fácil su modificación para aplicar a otros problemas de juego. 7.2.

Componentes principales

Control estimular, autoexposición gradual en vivo con prevención de respuesta, reestructuración de las distorsiones cognitivas; solución de proble­ mas; desarrollo de conductas alternativas al juego y prevención de recaídas. a) Control estimular, dirigida a impedir/limitar la posibilidades de juego. Asimismo se espera ayude al jugador a recuperar el valor el dinero y organizar mejor su economía. Consideraciones prácticas: importan­ cia de acordar con el paciente las pautas del control estimular (justifi­ carlas) para que se implique en el programa. Se aplica de forma tem­ poral, mientras el paciente desarrolla las habilidades para manejar adecuadamente el dinero o controlar el acceso al juego. — 285 —

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b) Autoexposición al juega se dirige a reducir el valor de los estímulos de juego para provocar deseo de jugar. También facilita estrategias de afrontamiento y percepción de autocontrol con respecto al juego. Consideraciones prácticas: es mejor la autoexposición in vivo gra­ duada (entre 8-10 ítems) a las situaciones de juego (deben estar in­ cluidos todos los juegos a los que juega en la exposición). Se puede comenzar con exposición ayudada con un coterapeuta, pero ense­ guida progresar a autoexposición en solitario. La exposición será prolongada, en su medio habitual, con una frecuencia diaria y al menos durante 5 semanas. c) Restructuración cognitiva: Dirigida a modificar los pensamientos irra­ cionales sobre el juego y en especial sobre el azar y la posibilidad de controlarle. Consideraciones prácticas: identificar sesgos o pensamientos irra­ cionales del propio jugador en el tratamiento (cuestionarios, autorregistros, sesión de juego con grabación de verbalizaciones) y las conductas producto de éstos. Explicar la noción de azar y posibi­ lidad de control del juego. Identificar, por parte del jugador, sus sesgos (usar material de evaluación). Finalmente se procederá a la corrección cognitiva de los sesgos en la clínica y en la vida cotidiana. Conviene realizarla tras el control de estímulos y haber progresado en la exposición, dedicándola al menos 4 semanas. d) Conductas alternativas al juega dirigida a conseguir que eljugador apren­ da y disponga de conductas alternativas a las de jugar y pueda obtener recompensas importantes por ella. De esta forma podrán competir con las conductas de juego, evitar un vacío conductual, y resultar atractivas para eljugador. Consideraciones prácticas: dedicar una sesión a expli­ car el objetivo y procedimiento. Identificar y programar las conductas alternativas a realizar en su vida cotidiana. Evaluar su realización y reprogramar nuevas conductas. Transferir progresivamente al jugador la responsabilidad del desarrollo de éstas conductas. e) Entrenamiento en solución de problemas, dirigida a desarrollar habilida­ des para afrontar de forma eficaz situaciones problemáticas, ayudar a tomar decisiones y reorganizar la propia vida. Consideraciones prác­ ticas: utilizar el programa de 5 pasos de D'Zurilla y Goldfried (1971) y D'Zurillay Nezu (2007): (1) orientación general hacia el problema; (2) definición y formulación del problema; (3) generación de solu­ ciones alternativas; (4) toma de decisiones y (5) puesta en práctica y verificación de la solución. Dedicar dos sesiones a su entrenamento general, con prácticas en su vida cotidiana. Después dedicar alguna más a supervisar su aplicación a problemas concretos del jugador.

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f) Prevención de recaídas-, dada la elevada incidencia de las recaídas en el juego, es importante desarrollar habilidades en el jugador que le permitan afrontar con eficacia situaciones de riesgo, a fin de pre­ venirlas o, caso de que se produzca una caída, superarla. Conside­ raciones prácticas: trabajar sobre tres objetivos fundamentales: (1) identificar y afrontar situaciones de riesgo; (2) analizar las posibili­ dades y efectos de la transgresión de la abstinencia; (3) estrategias a desarrollar en situaciones problemáticas, o caso de haber produ­ cido una caída o recaída. Se consideran necesarias al menos dos se­ manas. 7.3.

Planificación de sesiones

1a Sesión. Explicación del problema. Propuesta de tratamiento. Control de EE. Plan de devolución de deudas. Explicación de la técnica de exposición. Objetivo: Que el sujeto acepte y entienda su problema. Evitar la presencia de episodios de juego. Valorar la motivación del cliente con unas pautas de control muy restrictivas. Establecer la adecuada administración del dinero. Incorporación de una persona próxima como coterapeuta. Contenido'. - Explicar al paciente y coterapeuta el resultado de la evaluación, es­ pecialmente la relevancia y gravedad de las conductas de juego, así como su incidencia en la vida del jugador y su entorno. Hacer énfasis en los factores que mantienen el problema. Exponer el programa de tratamiento y requerir la aceptación e implicación del jugador. - Iniciar la aplicación de técnica de control de estímulos. Resaltar el papel de coterapeuta en este control. - Revisar la situación de deudas y abordar un plan de devolución realista. Pautas: - Determinar los ingresos del paciente y transferir el control de los mis­ mos al coterapeuta. Si por alguna razón no es posible (debe utilizarlo en su trabajo), se establecerá una cuenta conjunta en la que no se pueda sacar (sólo ingresar) dinero sin la firma del coterapeuta. - Retirada de todo otro medio de obtener dinero (taijetas, talonarios, cartillas, etc.), entregándoselos al coterapeuta. - Establecer el gasto diario estimado para esa semana. Al comienzo del día el coterapeuta le entregará esa cantidad. Cualquier gasto adicio­ nal deberá ser justificado con factura o ticket.

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Manual de Terapia de Conducta. Tomo 11 Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

- Evitar las «rutas del juego», establecer, si es necesario, rutas alternati­ vas para no pasar por los lugares donde antes jugaba, o no estar sólo en un bar. - Evitar amigos jugadores de forma total. - Si juega al bingo o al casino autoprohibición de la entrada a los mismos, en España: Comisión Nacional del Juego: tfno. 915 372 589; Federación Española de Jugadores de Azar: tfno. 900-200-225. - Hacer una lista de deudas y darla a conocer a las personas más cerca­ nas. Establecer una estrategia realista de devolución. Comunicárselo a los acreedores. - Insistir en que el control estimular es un procedimiento limitado en el tiempo que se irá desvaneciendo conforme avance el tratamiento. - Explicación del procedimiento de autoexposición (cuáles son sus ob­ jetivos, y en qué consiste). Elaboración de una primera jerarquía de estímulos en consulta. Tareas para casa. - Autorregistro del juego, que recoja las veces que juega como aquellas en las que tiene ganas pero no llega ajugar. - Aplicar las pautas de control de estímulos. - Elaborar una jerarquía de estímulos nueva. Consideraciones prácticas: - Si el jugador no recoge nada en el registro, comenta no tener deseos de jugar o no acordarse en ningún momento del juego, sospechar de la información que aporta. - Si critica las pautas de control estimular de forma que parezca excesi­ va, sospechar que la motivación para el cambio no es elevada. - Asegurar, con un contacto periódico con el coterapeuta, que se están manteniendo las pautas de control estimular en el medio del jugador. 2a Sesión. Control de EE. Autoexposición. Conductas alternativas gratificantes. Objetivo: - Continuar el control estimular. - Habituación a las situaciones en las que antes llevaba a cabo la con­ ducta de juego. - Inicio el desarrollo de conductas alternativas al juego Contenido: - Control estimular: asegurarse que se está realizando. Mantenerlo. - Técnica de autoexposición: - Establecer la jerarquía definitiva usando las ya realizadas (Io se­ sión y casa). — 288 —

“/.JUEGO PATOLOGICO (Francisco ). Labrador)

- Instrucciones para la exposición a los primeros ítems. - Entrega del autorregistro y “Reglas de oro” para la exposición. - Conductas alternativas al juego: explicación y primer listado de éstas Tareas para casa: - Autorregistro del juego. - Aplicar las pautas de control de estímulos. - Exposición a los primeros estímulos de la jerarquía. - Lista de actividades gratificantes que ya realiza. Lista de actividades gratificantes que le gustaría hacer. Consideraciones prácticas: - Si el jugador tiene dificultades para crear una jerarquía de 10 ítems, o una adecuada graduación de éstos, ayudarle con ejemplos tomados de su evaluación. - La exposición se comenzará con ítems medios-bajos de lajerarquía (3o - 4o en una jerarquía de 10). La exposición se hará al menos una vez al día, durante un tiempo mínimo de 15-20 minutos, hasta que le nivel de ansiedad percibido sea igual o inferior a 2 en una escala de 0-10. - Establecer las condiciones en que debe hacerse la exposición: - No consumir alcohol durante la exposición. - Mantener la atención en todos los estímulos asociados a la má­ quina, no realizar otras actividades que puedan interferir. - Apuntar los niveles de ansiedad cada 2 minutos al realizar la expo­ sición. - No abandonar la situación hasta que la ansiedad baje al menos a 2 (escala 0-10). - Esta primera semana puede hacerse con presencia del coterapeuta. - Explicar cuál es el valor de desarrollar las conductas alternativas grati­ ficantes: por un lado permite hace cosas diferentes en los momentos que antes jugaba, por otro conseguir satisfacciones alternativas a las obtenidas con el juego y además desarrollar un estilo de vida normal, no centrado en el juego. - Ayudar al jugador a hacer un primer listado de posibles conductas a usar. 3a Sesión Control estimular. Autoexposición. Actividades alternativas. Solución de problemas I. Objetivo: - Continuar el control estimular. - Continuar con la exposición. — 289 —

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- Desarrollo de conductas alternativas. - Desarrollo de habilidades de solución de problemas. Contenido: - Control estimular: comenzar a atenuar el control estimular. Puede llevar algo más de dinero consigo, pero debe justificar gastos. Se mantiene la restricción de situaciones y amigos jugadores. - Técnica de autoexposición. Revisar los resultados, si el progreso es adecuado continuar con autoexposición al ítem 5. - Conductas alternativas al juego: se establecen las conductas alternati­ vas (2-3) y momentos de aplicación. - Técnica de solución de problemas: explicación el valor de la técnica. Aplicación de las dos primeras fases: orientación hacia el problema y definición del problema. Tareas para casa: - Autorregistro del juego. - Pautas de control de estímulos. - Exposición a los siguientes estímulos. - Aplicación de las conductas alternativas. - Listado de problemas actuales. - Aplicar pasos 1 y 2 de la solución de problemas a 1 situación proble­ ma por día. Consideraciones prácticas;: - Si el jugador no ha realizado el registro las tareas de exposición, insis­ tir con firmeza en la necesidad de hacerlo. - Si ha progresado adecuadamente en la exposición a los ítems 3-4, pasar al 5. En caso contrario analizar el por qué del retraso y actuar en consecuencia. - Si ha progresado en la exposición comenzar la atenuación del con­ trol estimular. - Resaltar el valor de la técnica de solución de problemas para afrontar cualquier situación de reto cotidiana. - Precisar los momentos en que se han de desarrollar las conductas alternativas. 4a Sesión Control estimular. Autoexposición. Actividades alternativas. Solución de problemas II. Objetivos-. - Continuar el control estimular. - Continuar con la exposición.

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- Desarrollo de conductas alternativas. - Desarrollo de habilidades de solución de problemas. Contenido: - Control estimular: seguir atenuando control estimular. Se mantiene la restricción de contactar amigos jugadores. - Técnica de autoexposición. Revisar los resultados, si el progreso es adecuado continuar con autoexposición a los siguientes ítems. - Conductas alternativas al juego: se planifica las conductas alternati­ vas a desarrollar a lo largo de la semana. - Técnica de solución de problemas: aplicación de las tres fases restan­ tes: (III) generación de soluciones alternativas; (IV) toma de decisio­ nes y (V) puesta en práctica y verificación de la solución. Tareas para casa: - Autorregistro del juego. - Pautas de control de estímulos. - Exposición a los siguientes estímulos. - Puesta en práctica de las conductas alternativas. - Aplicar de la técnica de solución de problemas completa a 1 proble­ ma cada día. Consideraciones prácticas: - Si el jugador señala (registra) que está realizando todos los días todas las tareas de autoexposición, desconfiar pues es difícil que no se falle en alguna ocasión. También si señala en todas las situaciones 0 en el grado de ansiedad. - A la hora de desarrollar actividades alternativas gratificantes ver si es posible incrementar su red social con nuevos amigos no jugadores. 5 a Sesión. Control estimular. Autoexposición. Actividades alternativas. Solución de problemas III. Reestructuración Cognitiva I. Objetivo: - Continuar con las tareas de control estimular, exposición y solución de problemas. - Sustituir los pensamientos irracionales o sesgos cognitivos sobre al juego por pensamientos racionales que reflejen la imposibilidad de control del azar. Identificar la presencia en el jugador de estos pensa­ mientos irracionales. Contenidos: - Continuar atenuando el control estimular salvo la restricción de con­ tactar amigos jugadores. — 291 —

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- Técnica de autoexposición. Revisar los resultados, si el progreso es adecuado continuar con autoexposición a los siguientes ítems. - Conductas alternativas al juego: el jugador deberá asumir la planifi­ cación y control de las conductas alternativas a desarrollar a lo largo de la semana. - Técnica de solución de problemas: revisar su aplicación. Si se realiza de forma adecuada poner fin a su control en sesión. - Técnica de restructuración cognitiva: - Análisis de los hábitos de juego: se retoma la información obte­ nida en la evaluación sobre los hábitos de juego del sujeto y se establece si percibe el juego determinado por el azar o por la habilidad. - Información sobre el juego: se aborda la definición y descripción de jugador social y patológico, destacando la diferencia entre jugar por entretenimiento o, como el jugador patológico, para ganar o recuperar dinero. - Abordaje del concepto de juego de azar, e imposibilidad de pre­ decir o controlar sus resultados. - Explicación de la importancia de los pensamientos irracionales en el mantenimiento de la conducta de juego. - Abordaje de los diferentes tipos de verbalizaciones irracionales. Tareas para casa: - Autorregistro del juego. - Pautas de control de estímulos. - Exposición a los siguientes estímulos. - Puesta en práctica de las conductas alternativas. - Aplicar de la técnica de solución de problemas completa a 1 proble­ ma cada día. - Autorregistro de pensamientos sobre el juego (momentos y contenidos). - Se le entrega una lista de los pensamientos irracionales sobre los juegos de azar más importantes, debe analizarlos e intentar in­ cluir ejemplos de pensamientos erróneos propios. Consideraciones prácticas: Mientras se realiza la explicación del control del juego por el azar y los posi­ bles pensamientos irracionales al respecto, hay que estar pendiente a las reac­ ciones del paciente. Comportamientos o expresiones que reflejen actitudes del tipo «eso ya lo sabía yo», «yo no pienso eso» «a mí ya no me ocurre nada de eso»,... podrían ser señal de que sigue jugando. Dado que la mayoría de los jugadores, aun cuando no tengan muchos pensamientos irracionales se

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sorprenden del funcionamiento aleatorio de las máquinas, si no se sorprende o no hace comentarios que reflejen interés por este punto, se puede pensar que o bien no está prestando atención a las explicaciones (señal de falta de motivación) o bien quiere dejar claro que ya no juega porque no piensa así. 6. Sesión. Control estimular. Autoexposición. Reestructuración cognitiva II. Objetivo: - Continuar con las tareas de exposición. Si todo ha ido bien, esta sería la última semana de exposición, con el último ítem. - Sustituir los pensamientos irracionales con respecto a los juegos de azar por pensamientos racionales. Contenido: - Si ha progresado adecuadamente poner fin al control estimular. - Técnica de autoexposición. Revisar los resultados, si el progreso es adecuado continuar con autoexposición a los siguientes ítems. - Técnica de restructuración cognitiva: - Identificación de los pensamientos irracionales. El objetivo es in­ crementar la capacidad del sujeto para identificar sesgos cogniti­ vos, para ello se escuchan las verbalizaciones del sujeto grabadas durante la línea base con el método de pensar en voz alta pero ahora será el paciente el que identifique cada verbalización erró­ nea. Alternativamente se trabaja sobre los enunciados del cuestio­ nario inicial o sobre los autorregistros al respecto de la semana. - Cuestionamiento de las ideas irracionales. Mejor a través de diálo­ go socrático. Puede ser útil incluir pruebas sencillas de realidad. Tareas para casa: - Autorregistro de la conducta de juego. - Exposición a los siguientes estímulos. - Autorregistro (registrar todas las veces que piensa en el juego y ano­ tar qué cosas se dice a sí mismo, indicando sí son adecuadas o no y remplazando cada una de las verbalizaciones erróneas). - Se le entrega una lista con las distorsiones cognitivas que se han tra­ bajo en la sesión, en el que debe indicar el tipo de error cometido y empezar a buscar un pensamiento correcto alternativo. 7a Sesión. Restructuración Cognitiva III. Objetivo: - Explicación del concepto de racionalidad. - Identificación de pensamientos irracionales sobre el juego y sustitu­ ción por pensamientos racionales. — 293 —

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Contenido: - Poner fin a las tareas de exposición si se ha superado el ítem último. - Técnica de restructuración cognitiva: - Explicar la noción de racionalidad, frente a la de pensamiento irracional. - Corrección cognitiva. En las sesiones anteriores el terapeuta ha ido corrigiendo las verbalizaciones irracionales emitidas por el jugador, ahora será él mismo quien reemplace sus pensamientos irracionales por otros más adecuadas, que reflejen la noción de azar, aleatoriedad e incontrolabilidad. - Discusión socrática con el paciente sobre las razones que le lleva­ ron a jugar y mantenían su juego. Llevarle a que cuestiones sus razones. Tareas para casa'. - Autorregistro de conductas de juego. - Listado con diferentes afirmaciones sobre el juego (lógica y efectos de jugar): se le pide que identifique los pensamientos irracionales y desarrolle un pensamiento correcto alternativo. - Autorregistro de los pensamientos propios relacionados con el juego, identificar los irracionales y sustituirlos por pensamientos adecuados. 8a Sesión. Prevención de Recaídas I Contenido: - Revisar las tareas planificadas en la sesión anterior, dedicando el tiempo necesario para resolver dudas o dificultades. - Prevención de recaídas: - Explicar al paciente el fenómeno de la recaída y enseñarle estra­ tegias de prevención. - Entrenamiento en habilidades de autocontrol para que el pa­ ciente aprenda a anticipar y afrontar las situaciones de alto ries­ go de jugar. - Entrenamiento para afrontar decisiones aparentemente irrelevantes que pueden implicar riesgo de jugar: - Objetivo: reconocer y disminuir y/o eliminar mini-decisiones que incrementan la probabilidad de encontrarse ante una situa­ ción de alto riesgo. - Técnica: utilizar dichas decisiones como estímulos discriminativos que indiquen la puesta en marcha de procesos de corte y evaluativos de las mismas. Es el momento para revisar las motiva­ ciones para dejar de jugar y renovar este compromiso.

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- Situaciones de alto riesgo: - Objetivo: identificar las situaciones de alto riesgo para evitarlas o desarrollar respuestas de afrontamiento. - Técnica: el entrenamiento en el reconocimiento de situaciones específicas de alto riesgo se realiza a través del material recogido por los autorregistros (ej.: estados emocionales negativos, con­ flictos interpersonales, presión social, aparición de distorsiones cognitivas, recuerdos positivos de la época de juego...). Estas si­ tuaciones deben funcionar como estímulos discriminativos para poner en marcha las respuestas de afrontamiento aprendidas. - Desarrollo de habilidades de afrontamiento asertivo para recha­ zar las invitaciones al juego. - Importancia de conductas alternativas gratificantes y estilo de vida equilibrado Tareas para casa: - Autorregistro de juego. - Continuar, si queda pendientes alguna de las tarea anteriores (expo­ sición, reestructuración cognitiva, actividades gratificantes...). - Identificar decisiones aparentemente irrelevantes y situaciones de riesgo. 9a Sesión. Prevención de recaídas II Contenido: - Revisar las tareas planificadas en la sesión anterior, dedicando el tiempo necesario para resolver dudas o dificultades. - Prevención de recaídas: - Caída inicial: - Objetivo: desarrollar habilidades conductuales y estrategias cognitivas que ayuden al control para que no se llegue a una recaída completa. - Caída: episodio aislado de juego. - Recaída completa: se recuperan los niveles de línea base como jugadores. - Técnica: entrenamiento en habilidades de auto-control. - Efecto de la transgresión de la abstinencia. - Objetivo: preparar al sujeto para la posible experimentación de este efecto, de manera que se pueda redefinir la caída como una experiencia de aprendizaje. - Técnica: información sobre los componentes del efecto de transgresión de la abstinencia.

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Técnica: restructuración cognitiva (explicar cómo la caída supone un aprendizaje en la identificación de situaciones de alto riesgo y en el manejo de estrategias de afrontamiento) o recaída programada (en caso de que la recaída parezca in­ minente, para difuminar el miedo y desmitificar el poder del juego).

SESfÓN

TÉCNICA

Sesión Ia

Explicación del problema. Propuesta de tratamiento. Control de EE. Plan de devolución de deudas. Explicación de la técnica de exposición. - Establecimiento del coterapeuta (familiar o persona muy próxima). - Psicoeducación: devolución de información, análisis del problema y propuesta de tratamiento. - Explicación y pautas del control de estímulos. - Estrategias de devolución de deudas. - Explicación de la técnica de exposición. Elaborar la jerarquía de estímulos. - Tareas para casa: - autorregistros - control de estímulos - elaborar unajerarquía de estímulos nueva

Sesión 2a

Control de EE. Exposición o Autoexposición. Conductas alternativas gratificantes. - Revisión de tareas - Revisar y continuar control de estímulos - Exposición: jerarquía definitiva, Preparar la exposición de los primeros ítems - Conductas alternativas re forzantes: explicación y primer listado. - Tareas para casa: - autorregistro de conducta de juego - control de estímulos - exposición diaria de los primeros ítems y autorregistro de exposición - registro de actividades gratificantes pasadas, presentes y futuras

Sesión 3a

Control estimular. Autoexposición. Actividades alternativas. Solución de problemas I - Revisión de tareas - Revisar y continuar control de estímulos. Exposición (siguientes ítems) - Elección de las actividades a realizar y establecimiento de un horario semanal - Técnica de Solución de Problemas (fases I y II) - Tareas para casa: - autorregistro de conducta de juego - control de estímulos - exposición de los siguientes ítems y autorregistro de exposición - realizar el horario de actividades gratificantes prescritas - aplicar fases I y II de la técnica de solución de problemas

Sesión 4a

Control estimular. Autoexposición. Actividades alternativas. Solución de problemas II - Revisión de tareas. Comenzar a atenuar el control de estímulos. Exposición (siguientes ítems) - Planificación semanal de actividades gratificantes - Solución de Problemas (fases III, IV y V). - Tareas para casa: - autorregistro de conducta de juego - control de estímulos - exposición de los siguientes ítems y autorregistro - realizar actividades gratificantes planificadas - aplicar la técnica completa de solución de problemas

Sesión 5a

Control estimular. Autoexposición. Actividades alternativas. Restructuración Cognitiva I - Revisión de tareas, continuar atenuando el control de estímulos. Exposición (siguientes ítems) - Planificación semanal de actividades gratificantes - Restructuración Cognitiva I: Los juegos controlados por el azar. Análisis de los hábitos de jue­ go. Pensamientos irracionales sobre el control el juego - Tareas para casa: - autorregistro de conducta de juego - control de estímulos - exposición de los siguientes ítems y autorregistro - llevar a cabo las actividades gratificantes planificadas - aplicar la técnica de solución de problemas - registrar los pensamientos relacionados con el juego y que se dice a sí mismo (entrega del autorregistro de pensamientos sobre el juego I)

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Sesión 6a

Exposición con prevención de respuesta - Restructuración Cognitiva II - Revisión de tareas. Exposición (último ítem) - Restructuración Cognitiva: Identificar pensamientos irracionales. Discusión socrática - Tareas para casa: - autorregistro de conducta de juego - exposición al último ítem - trabajar en identificar los pensamientos sobre el juego (grabación propia o estándar, enunciados y listado de afirmaciones al respecto): identificar si los pensamientos recogi­ dos son correctos o no) - autorregistrar pensamientos relacionados con el juego e indicar si son correctos o no

Sesión 7a

Restructuración Cognitiva III - Revisión de tareas - Finalizar tarea de exposición - Restructuración Cognitiva: Concepto de racionalidad. Corrección cognitiva. - Tareas para casa: - autorregistro de conducta de juego - trabajar en la identificación de pensamientos sobre el juego (grabación propia o están­ dar, enunciados y listado de afirmaciones al respecto: identificar si los pensamientos recogidos son correctos o no) y sustituir los irracionales por pensamientos racionales, pensamientos por otros - autorregistrar los pensamientos relacionados con el juego, identificar los irracionales y sustituirlos por racionales.

Sesión 8a

Prevención de Recaídas I - Revisión de tareas - Prevención de recaídas: - Concepto de caída versus recaída y estrategias de prevención - Percepción de situaciones de alto riesgo y estrategias de control - Percepción de decisiones aparentemente irrelevantes que pueden llevar a situaciones de riesgo - Desarrollo de conductas asertivas de rechazo - Importancia de las conductas gratificantes y el mantenimiento de un estilo de vida equilibrado - Tareas para casa: - autorregistro de conducta de juego - tareas de técnicas pendientes (si las hay) - identificar y registrar situaciones de alto riesgo que le podrían llevar de nuevo al juego

Sesión 9a

Prevención de recaídas II - Revisión de tareas - Prevención de recaídas: - Caída y recaída, prevención y control - Efecto de transgresión de la abstinencia

Tabla 9. Esquema del programa de tratamiento

8.

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■/.JUEGO PATOLÓGICO (Francisco J. Labrador)

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Manual de Terapia de Conducta. Tomo II Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

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4. JUEGO PATOLÓGICO

(Francisco J. Labrador)

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Manual de Terapia de Conducta. Tomo II

Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

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4. JUEGO PATOLÓGICO

(Francisco J. Labrador)

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9.

LECTURAS RECOMENDADAS

Becoña, E. (1996) La ludopatía. Madrid: Aguilar. Es un libro breve en el que de forma introductoria se aborda el problema del juego patológico en sus distintas vertientes: consideraciones, historia, epidemio­ logía, el ludópata, etc. El libro está dirigido al gran público y es una buena obra de divulgación. Se incluyen, no sólo descripciones del problema sino también orientaciones sobre cómo actuar en el caso de estar en contacto con una perso­ na que tenga este problema. Se incluyen incluso algunas escalas para detectar los problemas de ludopatía. En general, con una prosa fácil y de manera sencilla pero muy eficaz el profesor Becoña introduce en el mundo del juego patológico (el término ludopatía sin duda debe ser una imposición editorial). Fernández-Montalvo, J. y Echeburúa, E. (1997) Manual práctico del juego patológico. Madrid: Pirámide. El título no puede ser más preciso, es un auténtico manual para ayudar a las personas con problemas de juego a superar eficazmente este trastorno. Es de­ cir, un manual para autoaplicarse, con ayuda de un coterapeuta (usualmente un familiar), un programa breve de tratamiento de 5 semanas de duración. Se incluye de forma pormenorizada información e instrucciones de qué hacer en cada momento a lo largo de este programa. También se incluye un programa de autoayuda para prevenir las recaídas. La segunda parte del libro consiste en una guía para el terapeuta en la que se incluye un amplio apartado de instru­ mentos de evaluación, así como unas breves indicaciones para el programa de tratamiento y de prevención de recaídas. Es un libro eminentemente práctico, tanto para la persona con estos problemas como para los profesionales de la salud. Sin duda es un modelo de obras de autoayuda. Fernández-Alba, A. y Labrador, F.J. (2002) Juego Patológico. Madrid: Síntesis Es una obra dirigida fundamentalmente a los profesionales de la psicología de la salud. Aunque se abordan los aspectos más relevantes del juego, es de destacar la orientación práctica cara al tratamiento de este problema. En ese sentido vale la pena destacar el apartado de evaluación y el programa de tratamiento I: guía del terapeuta. Señala cómo actuar, paso a paso, en la evolución y tratamiento del juego patológico. Se acompaña del análisis y ejemplos de casos clínicos, que sirven de ayuda para orientar la intervención. También es de destacar la parte

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Manual de Terapia de Conducta. Tomo II

Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

última: Tratamiento II: guía para el paciente, en la que se incluyen las explica­ ciones e instrucciones para el paciente a fin de que entienda mejor y se implique en el programa. Incluye un conjunto importante de instrumentos de evaluación así como de consejos para el trabajo clínico con losjugadores. Echeburúa, E., Becoña, E. y Labrador, FJ. (2010) El juego patológico. Madrid. Pirámide. Es una obra colectiva que recoge a lo largo de 17 capítulos, una amplia pano­ rámica de los desarrollos más actuales sobe el juego patológico. La primer par­ te aborda los problemas clínicos, la segunda comorbilidad del juego con otras patologías, la tercera alternativas terapéuticas, la cuarta propuestas terapéuti­ cas de las asociaciones, la quinta nuevos desarrollos. El abordaje es asimismo variado, desde capítulos en los que se analiza en profundidad el valor de los pensamientos irracionales, a las características específicas de la mujer ludópata, o las colaboraciones e distintas asociaciones de jugadores. Destacar, por su novedad el capítulo dedicado al juego en Internet. Sin duda un panorama muy interesante del estado actual de los trabajos sobre el juego patológico.

10. PREGUNTAS DE AUTO-COMPROBACIÓN 1)

El problema fundamental del juego patológico es la ruina económica que sue­ le provocar en losjugadores. 2) Uno de los factores más importantes en el desarrollo del juego y la aparición de problemas de juego patológico, es la accesibilidad del juego. 3) A diferencia de las personas sin problemas de juego, losjugadores patológicos in­ crementan de forma mucho más intensa sus niveles de activación psicofisiològica. 4) A diferencia de las personas sin problemas de juego, losjugadores patológicos pre­ sentan más pensamientos irracionales (sesgos cognitivos) con respecto aljuego. 5) La técnica de control estimular tiene como objetivo principal ayudar a que el jugador no juegue, en especial al inicio del tratamiento. 6) Según el modelo de Sharpe (2002), el factor determinante del inicio del juego patológico es la presencia de distorsiones cognitivas. 7) Para establecer el diagnóstico de juego patológico es más adecuado el uso del cuestionario NODS que el del SOGS. 8) En las primeras fiases del tratamiento de losjugadores patológicos es necesario com­ pletar la intervención conductual con terapia farmacológica, en especial con fármacos bloqueadores de la recaptación de la serotonina como fluoxetina o fluvoxamina. 9) La técnica más adecuada para modificar los sesgos cognitivos de losjugadores es la Técnica de Solución de Problemas. 10) Parece más interesante, después de iniciar el control estimular, proceder a la técnica de exposición que a modificar los sesgos cognitivos.

Las respuestas (verdadero, o falso) a las preguntas se encuentran en el anexo final del texto.

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•/.JUEGO PATOLÓGICO (Francisco J. Labrador)

ANEXO PAUTA DE ENTREVISTA SOBRE EL JUEGO (Rubio y Labrador, 2005) A continuación voy a hacerle unas preguntas acerca de su motivo de consulta:

1. ¿Cómo describiría usted el problema por el que ha acudido a nuestra consulta? 2. A. Me podría describir detalladamente la última vez que le ocurrió esto B. Cuál fue la ocasión o el período menos intenso C. Y la vez o el período más intenso 3. Cómo situaría su estado actual en relación con los dos episodios anteriores 4. Cuáles son las razones por las que juega (excitación, pasar un buen rato, ganar dinero, recuperar un dinero perdido, por ser sociable...) 5. Cómo ha repercutido el juego en: a) su salud física/ psicológica b) su familia c) su pareja d) su trabajo e) sus estudios f) sus relaciones sociales g) sus actividades de ocio h) su economía 6. Ha sido arrestado alguna vez por cometer un acto ilegal, como falsificación, fraude o robo 7. Cómo ha afectado o afecta el juego a las personas que se relacionan con usted Vamos a hacer ahora un poco de historia sobre su problema:

8. ¿A qué edad comenzó a jugar? ¿y a las máquinas recreativas? 9. En qué juegos 10. Con qué frecuencia y cuánto dinero gastaba originalmente, ¿ganó algún premio grande en aque­ lla época? 11. Por qué motivos comenzó a jugar (pensamientos sobre ganancias, pasarlo bien, algo prohibido, personas que le incitaban...) 12. Existen antecedentes familiares de juego, consumo de alcohol o psicopatología (depresión, en­ fermedad nerviosa, etc...) 13. A. Cuándo comenzó a ser el juego un problema para usted B. A qué atribuye la aparición del problema (estrés, falta de dinero o trabajo, relaciones afectivas o interpersonales, matrimonio, divorcio, nacimiento de un hijo, etc...) 14. Cómo ha evolucionado el problema hasta ahora, esto es, ha permanecido igual desde entonces, ha mejorado, ha empeorado 15. Qué circunstancias hacen que el problema: - se agrave - disminuya - desaparezca 16. A. ¿Juega habitualmente en un local determinado? B. ¿Juega habitualmente en una máquina determinada? No: ¿en dónde juega? C. ¿Tiene amigos que juegan a las máquinas tragaperras? D. ¿Habitualmente juega con ellos? 17. A. ¿Qué ha hecho usted hasta ahora para solucionar su problema? B. - Qué resultados ha obtenido - Cuánto duró su último período voluntario de abstinencia - Cuántas recaídas ha tenido - Hace cuánto tiempo que acabó este período de abstinencia 18. A. ¿Ha recibido alguna vez tratamiento por este problema? - ¿Cuántas veces ha sido tratado por problemas de juego? B. Qué resultados ha obtenido 19. A. ¿Cómo es su preocupación con respecto a este tema (0-10)? B. ¿En qué medida está interesado en solucionar este problema (0-10)? 20. ¿Qué espera conseguir al finalizar este tratamiento?

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Manual de Terapia de Conducta. Tomo II

Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

CUESTIONARIO BREVE DE JUEGO PATOLÓGICO (CBJP) (FernándezMontalvo, Echeburúa y Báez, 1995) Nombre: Terapeuta:

N°.: Fecha:

1. ¿Cree usted que tiene o ha tenido alguna vez problemas con eljuego? Sí O No □ 2. ¿Se ha sentido alguna vez culpable por jugar o por lo que le ocurre cuando juega? Sí □ No □ 3. ¿Ha intentado alguna vez dejar de jugar y no ha sido capaz de ello? Sí □ No □ 4. ¿Ha cogido alguna vez dinero de casa parajugar o pagar deudas? Sí □ No □ Puntuación del CBJP (2 o más = Probable jugador patológico) Puntuación: NORC DSM-IV SCREEN FOR GAMBLING PROBLEMS (NODS) (Gernstein y cois., 1999. Adaptación y validación de Becoña, 2004) Este instrumento está diseñado para administrar en primer lugar todos los ítems de la sección JUEGO A LO LARGO DE LA VIDA (prevalencia vital), y después añadir aquellos times correspondientes al ULTI­ MO ANO que corresponden, en función de los respondidos afirmativamente en la primera parte. A LO LARGO DE SU VIDA

PREGUNTAS 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

¿Ha tenido períodos de 2 o más semanas en las que pasase una gran cantidad de tiempo pensando en sus experiencias con eljuego o planificando detalladamente futuros episodios de juego o de apuestas? ¿Ha tenido períodos de 2 o más semanas en los que pasase mucho tiempo pensando en cómo conseguir dinero parajugar? ¿Ha tenido períodos de 2 o más semanas en los que necesitabajxigar con cantidades de dinero cada vez mayores, o apuestas mayores que antes, para conseguir la misma excitación? ¿Ha intentado alguna vez dejar, reducir o controlar su juego? En una o más de estas ocasiones de intento de dejar, reducir o controlar su juego, ¿se sintió intranquilo o irritable? ¿Alguna vez ha intentado dejar, reducir o controlar su conducta de juego sin poder conseguirlo? En el caso de que fuese así, ¿ha sucedido 3 o más veces? ¿Ha jugado alguna vez como una forma de escapar de los problemas personales? ¿Hajugado alguna vez para aliviar sentimientos desagradables como culpabilidad, ansiedad, indefensión o depresión? ¿Ha tenido alguna vez un período en el cual si perdía dinero en eljuego volvía otro día para recuperarlo? ¿Ha mentido alguna vez a su familia, amigos o a otros sobre cuánto juega o cuánto dinero perdía en eljuego? Si es así, ¿esto ha sucedido 3 o más veces? ¿Ha extendido alguna vez un cheque sin fondos o cogido dinero que no era suyo de familiares u otra persona para gastar en eljuego? ¿Le ha causado alguna vez eljuego problemas graves o repetidos en su relación con algún familiar o amigo? ¿Le ha producido el juego algún problema con los estudios, como por ejemplo perder clases o días de escuela o suspender algún curso? ¿Le ha causado eljuego la pérdida de un trabajo, tener problemas en el trabajo o no poder aprovechar una oportunidad profesional importante? ¿Ha necesitado alguna vez pedir dinero prestado a un familiar, o a otra persona, para poder salir de una situación económica desesperada causada en gran parte por sujuego? Puntuación del NODS A lo largo de la vida: puntuar “1” porcada Sí obtenido en los times 1 ó 2-3-5-7-8 ó 9-10-12-13-14 ó 15 ó 16-17 Ultimo año: puntuar “1” por cada Sí obtenido en los ítems: 1 ó 2-3-5-7-S ó 9-10-12-13 ó 14 ó 15 ó 16-17 Si se responde Sí a uno o más ítems de un grupo (p. ej.: 8 ó 9), se contabilizan juntos como un único punto. Puntuación 0 =jugadordebajo riesgo Puntuación 1 ó 2 = jugador de riesgo Puntuación 3 ó 4 =jugador problema (posible jugador patológico) Puntuación 5 o más = jugador patológico según criterios DSM-IV-TR

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EN EL ÚLTIMO AÑO

4. JUEGO PATOLÓGICO

(Francisco J. Labrador)

INVENTARIO DE PENSAMIENTOS SOBRE EL JUEGO (Echeburúay Báez, 1994) Nombre:

N°.:

Terapeuta:

Fecha:

(a) Sesgos cognitivos en relación con al conducta de juego 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Me fijo mucho en los resultados del juego para sacar conclusiones de cómo apostar, cuándo y cuánto Tengo un “sistema” para ganar en el juego Si gano, tiendo a pensar que soy hábil y que lo he hecho bien Pienso que si juego el tiempo suficiente recuperaré mis pérdidas Cuando gano, pienso que soy más listo que los demás Pienso que a la larga ganaré No pienso en las consecuencias negativas, sólo en que me puede tocar o puedo ganar Si pierdo, pienso que es debido a la mala suerte Si pierdo, pienso que es debido a que no estoy concentrado Cuando pierdo y he estado “cerca”, pienso que “casi gano” A veces voy con la “sensación” de que voy a ganar Creo que ganar es una cuestión de suerte más que de probabilidad Tengo manías, como llevar la misma ropa, amuletos, juego mentales con números etc... Pienso en todo lo que puedo comprarme o regalar a alguien, pues es así como me siento bien Considero el dinero robado para jugar como un préstamo

Sí □ No □ Sí □ No □ Sí G No □ Sí □ No □ Sí □ No □ Sí □ No O Sí □ No □ Sí □ No □ Sí □ No □ Sí □ No □ Sí □ No □ Sí □ No O Sí □ No □ Sí □ No □ Sí □ No □

Puntuación en la subescala (a):______________ (rango 0-15)

(b) Sesgos cognitivos en relación con la adicción al juego 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Yo soy un jugador patológico Podré jugar como otras personas y no tendré problemas Si me tocara mucho dinero, se solucionarían todos mis problemas Me siento responsable de las consecuencias negativas ocasionadas por el juego (situación económi- g- ^ ^ ca, familiar, relaciones familiares y de amigos tensas, problemas en el trabajo... Toda mi vida es un fracaso Suelo malinterpretar los intentos de ayuda de familiares y amigos

Sí □ No □ Sí O No □ Sí □ No □

Sí O No □ Sí □ No □

Puntuación en la subescala (b):______________ (rango 0-6) Puntuación total en el intervalo a + b:_______________

(c) Estilo atribucionaly locus de control en relación con la adicción al juego 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Soy un enfermo y por tanto, no tengo ninguna responsabilidad sobre lo que hago Sí □ No □ “Algo” me sucede y entonces pierdo el control Sí □ No O Cuando algo me incita ajugar no puedo hacer otra cosa Sí □ No □ Siempre pienso que la vida será problemática en todos los aspectos Sí □ No □ Aunque me recupere del problema del juego, tengo una serie de problemas a los que nunca podré ha­ Sí D No □ cer frente (deudas, relaciones con familiares y amigos deterioradas, causas judiciales pendientes, etc...) Si después de conseguir dejar de jugar, un díajuego algo, volveré irremediablemente ajugarlo todo Sí □ No □ Puntuación en la subescala (c):______________ (rango 0-6)

(d) Describa aquellos pensamientos que pasen por su mente: - Antes de jugar: - Mientras juega: - Después de jugar: Hoja de corrección Subescala (a): un punto por cada respuesta afirmativa Subescala (b): un punto por cada respuesta afirmativa en los ítems 2, 3, 5 y 6 un punto por cada respuesta negativa en los ítems 1 y 4 Puntuación total en el inventario: se suman las puntuaciones de las subescalas (a) y (b) Subescala (c): un punto por cada respuesta afirmativa. Esta subescala proporciona una información cualitati­ va adicional, pero no contribuye a la puntuación total del inventario

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Manual de Terapia de Conducta. Tomo II Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

INVENTARIO DISTORSIONES SOBRE ELJUEGO (Labrador y Mañoso, 2005) A continuación aparecen una serie de frases sobre eljuego en máquinas tragaperras. Lea detenidamente cada una de estas frases y rodee con un círculo el número que mejor describa EN QUÉ MEDIDA ESTÁ DE ACUERDO O EN DESACUERDO CON LA FRASE. EJEMPLO Totalmente

Totalmente en desacuerdo

Si estás pendiente de la máquina puedes llegar a predecir de acuerdo cuando llegará el premio 54 1. En las máquinas tragaperras influye mucho la habilidad, cuanto más se practica, mejor sejuegaj' se consiguen más premios. 2. En la tragaperras es más importante saber prever cuando pueden salir los pre­ mios gue tratar de controlar eljuego con los botones. 3. Después de un_premio importante es menos probable que te toque otra vez. 4. Haypersonas que tienen una suerte especial en eljuego. 5. No es lo mismo estar apunto de ganar que perder claramente. 6. El tener rituales, como hacer ciertas cosas siempre en el mismo orden, no te ayuda a ganar. 7. Se puede tener alguna temporada mala, pero en general, los buenos jugadores ganan dinerojugando a las máquinas. 8. A veces la máquina hace cosas para que creas que va a salir el premio. 9. Las tragaperras dan premio de acuerdo con un programa en el que no influye tu forma de jugar. 10. La máquina sigue un programa de premios y no se puede hacer nada por contro­ larla, pero si te fijas en lo que va saliendo_puedes predecir si saldrá el premio o no. 11. Si la máquina está caliente (lleva mucho tiempo sin dar el premio) es muy pro­ bable que de el premio. 12. Muchas veces no ganas porque tienes la suerte en contra. 13. Cuando el premio no sale por poco es buena señal de que estás más cerca de conseguirlo. 14. Tener ciertas costumbres como llevar la misma ropa ojugar siempre en la misma máquina a veces ayudan a ganar. 15. Aunque tengas que invertir dinero, casi siempre ganas dinero. 16. La máquina no puede cambiar los premios, tiene una secuencia determinada que sigue automáticamente. 17. Algunas personas ganan normalmente en las máquinas porque tienen un “sistema”para jugar. 18. Un buen jugador sabe cuandopueden salir los premios en la máquina. 19. Si alguien hajugado antes que tu y se ha llevado un premio importante es mejor nojugar en esa máquina. 20. A veces la máquina te da premios para que sigas jugando, o para que creas que puedes ganarla.

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21. Creer en la suerte es una tontería, la suerte no existe.

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22. El “perder por poco” (que te falte solo uno para el premio) no significa que hayas estado cerca, es una combinación como cualquier otra.

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23. Hay personas que tienen hábitos o manías antes de jugar que realmente les dan suerte en eljuego.

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24. Cada pocas jugadas te llevas algún premio, así que al final ganas dinero con el juego.

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25. La máquina decide darte premios o no según como vayas jugando.

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26. Aunque no puedes controlar la tragaperras puedes llegar a conocerla y así pre­ decir los premios.

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27. Tiene que pasar cierto tiempo después de un gran premio hasta que salga otro.

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28. No hay que basar las decisiones del juego en función de la suerte con que te sientas en ese momento.

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Dé la vuelta a la hoja

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4. JUEGO PATOLÓGICO

(FranciscoJ. Labrador)

Corrección: Items inversos (cambiar las puntuaciones, 5 en lugar de 1, 4 por 2, 2 por 4y 1 por 5) ítems 6, 9,16, 21, 22, 28, 31, 32, 37 Tipos de errores cognitivos 1. ILUSIÓN DE CONTROL ítems: 1, 9, 17,30 2. CONSIDERACIÓN DE LA SUERTE COMO RESPONSABLE DE LOS RESULTADOS ítems: 4, 12, 21, 28, 33 3. PREDICCIÓN DE RESULTADOS. ítems: 2, 10, 18, 26, 31 4. CONSIDERACIÓN DEL AZAR COMO PROCESO AUTOCORRECTIVO. ítems: 3, 11,19, 27, 32 5. “PERDER POR POCO" ítems: 5, 13, 22, 35 6. CORRELACIÓN ILUSORIA O SUPERSTICIOSA ítems: 6, 14, 23, 36 7. EVALUACIÓN SESGADA DE LOS RESULTADOS (Fijación en las frecuencias absolutas) ítems: 7, 15, 24, 37 8. PERSONIFICACIÓN DE LA MÁQUINA ítems: 8, 16, 20, 25, 29, 34, 38

Manual de Terapia de Conducta. Tomo II

Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

CUESTIONARIO DE EVALUACION DE VARIABLES DEPENDIENTES DEL JUEGO (Echeburúa y Báez, 1994) Versión para el paciente

N° de Historia: Fecha:_________

4. JUEGO PATOLÓGICO

(FranciscoJ. Labrador)

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Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

5

OBESIDAD, TRASTORNO POR ATRACÓN Y SÍN­ DROME DE INGESTA NOCTURNA Carmina Saldaña Universidad de Barcelona

1. INTRODUCCIÓN En los últimas décadas hemos asistido a un incremento paulatino de la prevalencia de la obesidad en todos los grupos de edad y en todos los países desarrollados y también en aquellos con economías en desarrollo. Este hecho ha conducido al grupo Internacional de trabajo para el estudio de la obesidad (International Obesity Task Forcé, IOFT) y a la OMS a definir la obesidad como la epidemia del siglo XXI. Aunque las consecuencias mé­ dicas de la obesidad han sido las más estudiadas, sobre todo en la última década, se ha prestado una gran atención a las repercusiones psicológicas y sociales que genera el trastorno, debido fundamentalmente a la evaluación negativa que las sociedades occidentales realizan de las personas obesas. El culto al cuerpo y a la delgadez ha contribuido de manera decisiva a la estigmatización que sufren los obesos, los cuales, por razón de su condición, son discriminados a nivel social, educacional y laboral. Ello ha favorecido tanto el aumento del número de personas que siguen dietas, como el incremento de otros trastornos alimentarios relacionados con el peso y la figura. Distintas alteraciones de la conducta alimentaria se observan frecuen­ temente entre las personas que tienen sobrepeso y obesidad, siendo las más comunes el Trastorno por Atracón (TA), conocido también como trastorno de ingesta compulsiva, y el Síndrome de Ingesta Nocturna (SIN), aunque la prevalencia de las mismas es desigual. Ambos trastornos fueron descritos por primera vez en la década de los 50 por Stunkard y sus colaboradores (Stunkard, 1959; Stunkard, Grace y Wolff, 1955), aunque la ausencia de in­ vestigación sobre los mismos, hasta la década de los 90, no permitió deter­ minar en qué medida contribuían a agravar el problema de exceso de peso en las personas con obesidad que presentan al mismo tiempo TA y/o SIN, o cómo facilitaban la ganancia de peso en personas con normopeso que de — 317 —

Manual de Terapia de Conducta. Tomo II Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

forma simultánea tenían alguno de estos trastornos o ambos. Aunque con una frecuencia baja, tanto el TA como el SIN pueden darse en personas de peso normal y podría predisponerlas al sobrepeso y la obesidad. En la actualidad, el estudio de ambos trastornos ha despertado gran inte­ rés, especialmente en el caso del TA que en 1994 la American Psychiatric Association (APA) ya incluyó en la categoría F50.9 del DSM-IV como un caso especial délos Trastornos de. la Conducta Alimentaria No Especificado(TGAN~E) (APA, 1994) el cual, con toda probabilidad, será incluido en la nueva versión del Manual para el Diagnóstico de Trastornos Mentales (DSM-V), no habiéndose tomado la misma decisión respecto al SIN. A pesar de ello, por el interés que despiertan y la relevancia que puede tener para el clínico tener información y conocimien­ tos de estos dos trastornos ampliamente vinculados con la problemática de la obesidad, dedicaremos una parte de este capítulo a presentar una síntesis de las aportaciones que, a fecha de hoy, consideramos más significativas sobre ellos, especialmente en lo relativo a la definición, evaluación y tratamiento. 1.1. Definición, clasificación y epidemiología de la obesidad La obesidad es una entidad clínica de compleja definición objetiva. Se caracteriza por una acumulación excesiva de grasa corporal; por tanto, para diagnosticar a una persona como obesa es imprescindible poder determi­ nar la cantidad de tejido adiposo que tiene y comparar sus resultados con el intervalo de normalidad de los valores estándares de la población a la que corresponde. Los valores normales consensuados por distintos autores sobre la cantidad de grasa corporal oscilan entre el 12-20% para hombres y el 20-30% para mujeres (Bray, Bouchard yjames, 1998). Con el conocimiento disponible hasta el momento y con los instrumentos al alcance de la mayoría de los clínicos, resulta bastante difícil estimar cuándo la cantidad de tejido adiposo es excesiva en un sujeto dado. En la práctica, gene­ ralmente se asocia el término obesidad a un exceso de peso. Esta simplificación no está exenta de problemas, dado que asociar obesidad a sobrepeso supone no tener en consideración la cantidad en que excede el tejido adiposo, la locali­ zación corporal del exceso de tejido adiposo, la variabilidad individual y étnica, la debida a la envergadura ósea y a la musculatura, y la que viene determinada por los cambios que se producen a lo largo del ciclo de la vida. En la actualidad, el índice de Masa Corporal (IMC) es el índice más utilizado en los estudios epidemiológicos y también el más recomendado, para uso clínico, por numerosas sociedades médicas y científicas. A pesar de no ser un buen indicador de la adiposidad en personas musculadas como — 318 —

5. OBESIDAD, TRASTORNO POR ATRACÓN Y SÍNDROME DE INGESTA NOCTURNA (Carmina Saldaña)

los deportistas o en ancianos, el IMC es valorado fundamentalmente por su simplicidad, facilidad de uso y capacidad para reflejar la adiposidad en la mayoría de la población. El IMC tiene en cuenta la relación peso/talla (IMC=kg/m2), estableciéndose como punto de corte para definir obesidad un IMC igual o superior a 30 kg/m2. Empleando el IMC, la Organización Mundial de la Salud (1998) estable­ ció los criterios por los que se debería clasificar a la población con peso nor­ mal, sobrepeso y obesidad, los cuales se adoptaron en función de la asocia­ ción entre IMC y el riesgo vital. Según estos criterios, un IMC inferior a 18,5 kg/m2 indica bajo peso y un riesgo vital bajo, de 18,5 a 24,9 kg/m2 indica un rango de peso saludable, de 25 a 29,9 kg/m2 indica sobrepeso y un incremen­ to del riesgo vital. A partir de un IMC igual o superior a 30 kg/m2 se define obesidad y sus distintos niveles: Obesidad tipo I (entre 30 y 34,9 kg/m2) con un riesgo moderado, Obesidad tipo II (35 a 39,9 kg/m2) con un riesgo vital grave y Obesidad tipo III (igual o superior a 40 kg/m2) con un riesgo vital muy grave. Estos criterios fueron modificados por la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) en un documento de consenso publica­ do en 1996 y ratificado en 2007. Mediante estas modificaciones (véase la Ta­ bla 1 ) se introducían dos categorías para el sobrepeso y una nueva categoría de obesidad para facilitar las recomendaciones terapéuticas. Estos valores de IMC solamente permiten clasificar a los adultos pero no a los niños y adoles­ centes. Para estas poblaciones se pueden utilizar como criterios para definir el sobrepeso el percentil 85 del IMC y para la obesidad el percentil 97, por edades y sexo establecidos en las tablas españolas de Orbegozo (Hernández y cois., 1988) o en las internacionales de Colé y cois. (2000). Categoría Valores límite del IMC (kg/m2) Peso insuficiente o =50 Tabla 1. Criterios SEEDO para definir la obesidad en grados según el IMC en adultos. Fuente: SEEDO (2007)

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Manual de Terapia de Conducta. Tomo II

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La obesidad es un problema tan frecuente en la actualidad y afec­ ta a un número tan grande de personas de los países occidentales que genera constantes estudios epidemiológicos a fin de observar si su prevalencia sigue incrementándose o se estabiliza. En Estados Unidos la prevalencia de obesidad era del 22,9% en el estudio nacional realizado entre 1988-1994 (NHANES III) y del 30,5% en el estudio realizado entre 1999-2000 (Flega, Carroll, Odgen y Johnson, 2002) siendo las diferen­ cias entre ambos estadísticamente significativas (p 0,86 y > 0,76 respectivamente. El lector interesado puede encontrar la versión inglesa completa en Wadden y Stunkard (2002) y Wadden y Foster (2006). Finalmente, también pode­ mos emplear cuestionarios específicos diseñados para evaluar el trastorno por atracón y el síndrome de ingesta nocturna. Así, el Night Eating Questio3.2.

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5. OBESIDAD, TRASTORNO POR ATRACÓN Y SÍNDROME DE INGESTA NOCTURNA

(Carmina Saldaña)

nnaire (NEQ) fue desarrollado por Allison, Stunkard y Thier (2004) para

la evaluación de la severidad del Síndrome de Ingesta Nocturna (NES) de forma breve (14 ítems) y simple (mediante una escala Likert de 5 pun­ tos: 0 a 4). Distintas versiones de este cuestionario se han publicado en los últimos años siendo la más reciente la publicada por Allison, Lundgren, O’Reardon y cois. (2008) y que aparece en la última versión del WALI (Wadden y Foster, 2006). Esta última versión tiene cuatro factores: (1) ingestas nocturnas, (2) hiperfagia vespertina, (3) anorexia matutina y (4) estado de ánimo/sueño; además, tiene un factor de orden superior. Como propiedades psicométricas de la escala destacamos una aceptable fiabilidad de consistencia interna (0,7), siendo su capacidad predictiva del 40,7% con un punto de corte de 25 o más y del 72,7% con un punto de corte de 30 o más. Es por ello que tanto en la versión original como la validación española se ha establecido como punto de corte 30 puntos, lo cual indicaría la probabilidad de sufrir SIN. La adaptación y validación española puede encontrarse en Moizé y cois. (2012). Además de la entrevista clínica y de cuestionarios como el WALI, la conducta alimentaria debe ser analizada mediante los diarios de alimenta­ ción. El registro cuidadoso de cada una de las ingestas por parte del pacien­ te y el análisis posterior del clínico y, si es necesario, del dietista o nutricionista, facilitará la introducción de cambios relevantes en la alimentación durante el programa de tratamiento. Los registros alimentarios requieren que el paciente anote de cada una de las ingestas que realiza, el alimento que ingiere y la cantidad del mismo. Tradicionalmente se pedía a los pa­ cientes que pesaran los alimentos que iban a ingerir y que anotaran el peso en los registros. Sin embargo, dados los inconvenientes que genera este tipo de práctica, en la actualidad se utilizan medidas caseras (plato grande, plato postre, cuchara, cucharilla, porción, ración, etc.) para especificar la can­ tidad de alimento ingerido. Para que las estimaciones sean más ajustadas conviene entrenar al paciente en el empleo de medidas caseras. Está bien documentado que, en general, todas las personas subestiman la cantidad de alimento que ingieren, siendo esta subestimación de entre un 30 a un 50% de las calorías para las personas con obesidad y de solamente de un 20% para las personas de peso normal (Wadden y Phelan, 2002). Con el ánimo de mejorar la precisión con que se realizan estos registros y de facilitar la tarea a los pacientes, en la actualidad se han diseñado sistemas de registro empleando programas para teléfonos móviles o para agendas digitales. Es­ tos sistemas, aunque muy parecidos a los registros tradicionales, parecen mejorar el cumplimiento, especialmente cuando se deben emplear durante largos periodos de tiempo. — 339 —

Manual de Terapia de Conducta. Tomo II

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Tabla 5. Variables a evaluar sobre el comportamiento alimentario

Finalmente, en relación con el comportamiento alimentario, conviene analizar el estilo de alimentación del paciente, bien sea obeso bien con TA. A pesar de que un estilo de alimentación diferencial de los obesos ha sido seriamente cuestionado, con fines terapéuticos es necesario tener conoci­ miento de los patrones de ingesta del sujeto, dónde y cuándo consume ali­ mentos, las circunstancias tanto emocionales como sociales que favorecen su ingesta, la presencia de comportamientos alimentarios restrictivos que, aunque en los pacientes con TA se producen en menor escala que en los — 340 —

5. OBESIDAD, TRASTORNO POR ATRACÓN Y SÍNDROME DE INGESTA NOCTURNA (Carmina Saldaña)

obesos, ambos tipos de pacientes tienen largas historias de restricción y se­ guimiento de dietas. La mejor forma de evaluar estos comportamientos es, en un primer momento mediante la entrevista clínica. Además entrevistas estructuradas como la EDE de Cooper y Fairburn (1987) permiten recoger información extensa sobre restricción alimentaria y preocupación por la comida. En un segundo momento, mediante autorregistros diarios de ali­ mentación a cumplimentar por el sujeto. Por último, mediante cuestiona­ rios, siendo los más empleados el Restraint Scale de Herman, Polivy, Pliner, Threlkeld y Munic (1978), el Dutch Eating Behavior Questionnaire (DEBQ) de van Strien, Frijters, Bergers y cols. (1986), y el The Three-factor Eating Question­ naire (TFEQ) de Stunkard y Mesick (1985). Tanto el DEBQ como el TFEQ contienen unas escalas que hacen referencia a la restricción voluntaria de la ingesta, la ingesta emocional y la externalidad; además, el TFEQ contiene escalas que permiten evaluar los problemas de recaídas, los ataques de sobreingesta y las sensaciones percibidas de hambre. 3.3. Evaluación de las conductas compensatorias Una de las condiciones necesarias para diagnosticar a un sujeto con trastorno por atracón (TA) es la ausencia de conductas compensatorias. Sin embargo, un porcentaje de estos pacientes así como de pacientes obesos se implican en este tipo de actividad de forma esporádica. Por ello, es imprecindible evaluar, durante la entrevista clínica, la presencia o ausencia de este tipo de conductas y, si es el caso, el tipo, características y frecuencia de éstas. La información recogida mediante la entrevista debe completarse con registros en los que el sujeto anote, además del tipo, características y frecuencia de las conductas compensatorias, los eventos que favorecen el empleo de las mismas y las consecuencias que generan. Conviene recordar que a menudo los pacientes no proporcionan de forma voluntaria informa­ ción sobre estas prácticas, a no ser que se interrogue directamente sobre ellas. Además de la entrevista y los registros se pueden emplear cuestiona­ rios para evaluar la presencia de conductas compensatorias. El Question­ naire on Eating and Weight Patterns-Revised (QEWP-R) de Spitzer, Yanovski y Marcus (1994) es el primer instrumento realizado para identificar a las personas que tienen TA. Esta escala contiene 28 ítems que siguiendo los criterios diagnósticos del DSM-IV permite diagnosticar al paciente con TA o con bulimia nerviosa. El Eating Disorder Examination-Questionnaire (EDE-Q) de Fairburn y Berglin (1994) es un cuestionario de 36 ítems que fue elaborado a partir de los contenidos de la Eating Disorder Examination (EDE) y, por tanto, agrupa sus ítems de la misma manera que en la EDE en — 341 —

Manual de Terapia de Conducta. Tomo 11

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4 subescalas: (1) restricción alimentaria, (2) preocupación por la ingesta, (3) preocupación por el peso, y (4) preocupación por la silueta. El EDE-Q también evalúa los métodos extremos de control de peso (vómitos autoinducidos, abuso de laxantes y diuréticos e intenso ejercicio físico). De la comparación de ambos cuestionarios, estudios recientes indican que el QEWP-R es un buen cuestionario de screening de pacientes con TA aunque posiblemente no tan adecuado para el diagnóstico de este trastorno como la EDE ya que un buen número de personas con TA no son clasificados como tal (Celio y cois., 2004). 3.4. Evaluación de la actividad física La actividad física produce muchos beneficios para la salud en general y en particular puede prevenir la aparición de la obesidad, especialmen­ te en niños y adolescentes y favorece el mantenimiento de las pérdidas de peso en pacientes obesos. Asimismo, está demostrado que un incremento en la actividad física puede contribuir positivamente a la pérdida de grasa, disminuir el riesgo cardiovascular y mejorar la imagen corporal. En 1996 el Department of Health and Human Services de EE.UU. presentó un informe en el que exponía que un gasto energético de 150 kcal. por día o 1000 kcal. a la semana, realizando una actividad física de moderada a intensa (o ambas), era un procedimiento eficaz para prevenir el riesgo de enfermedades cróni­ cas en adultos (US Department of Health and Human Services, 1996). Posterior­ mente, en 2007, la American College of Sports Medicine and the American Heart Association recomendó que los adultos deberían realizar, además de su ac­ tividad física cotidiana, 30 minutos diarios de actividad física de moderada a intensa, al menos 5 días a la semana para potenciar su salud y minimizar los riesgos para desarrollar enfermedades crónicas (Haskell y cois., 2007). Todas estas recomendaciones hacen necesario realizar una evaluación cui­ dadosa de los patrones de actividad física del paciente obeso para poder establecer un plan terapéutico posterior. En la evaluación de la actividad física deben tenerse en consideración tanto la conducta en sí misma como el gasto de energía que supone la reali­ zación de la actividad. Se han diseñado numerosas pruebas objetivas y sub­ jetivas para evaluar la actividad física y el gasto energético de poblaciones normales y clínicas, variando en complejidad, precisión, facilidad de uso y asequibilidad. Entre las medidas objetivas de actividad física destacamos los registros de observaciones directas, el empleo de detectores de movi­ miento por parte de la persona evaluada (podómetros o GPSs) o el uso de instrumentos remotos, mientras que entre las medidas subjetivas se encuen­ tran los autorregistros de actividad física o el empleo de cuestionarios. Con - 342 —

5. OBESIDAD, TRASTORNO POR ATRACÓN Y SÍNDROME DE INGESTA NOCTURNA

(Carmina Saldaña)

relación al gasto energético, los procedimientos objetivos se aplican en el laboratorio o por procesos bioquímicos que determinan el gasto energético producido por la persona, mientras que los procedimientos subjetivos im­ plican el empleo de medidas fisiológicas para seguir el incremento en los componentes del movimiento metabòlico, el consumo de oxigeno, la tasa cardíaca, la temperatura corporal o la ventilación durante la práctica de ejercicio físico. Todos estos parámetros permiten realizar una estimación del gasto energético. Finalmente, existen instrumentos mediante los cuales se pueden tomar las mediciones de actividad física y gasto energético de forma simultánea, como los acelerómetros o los monitores de tasa cardíaca. Los primeros proporcionan una medida objetiva de la duración e intensi­ dad de la actividad física, mientras que los segundos sirven para estimar de forma objetiva el gasto energético (Ainsworth, 2010). La actividad física necesita ser evaluada para poder determinar el tipo y la cantidad de movimiento que una persona realiza. El efecto del segui­ miento de una dieta o la práctica de actividad física y el seguimiento de una dieta sobre el peso es notable. Sabemos que la restricción alimentaria enlentece la tasa metabòlica en reposo (TMR) mientras que la actividad física la incrementa favoreciendo la pérdida de peso. Por tanto, conocer el tipo de actividad y la frecuencia, duración e intensidad de la actividad, a lo largo del día, semana, mes y año será importante. La intensidad se mide en METs (equivalentes metabólicos). Un MET representa los requisitos calóricos ne­ cesarios para estar sentado tranquilamente en una silla. Los niveles de MET se clasifican como ligeros (< 3 METs), moderados (de 3 a 5,9 METs) y vigo­ rosos (> a 6 METs). Para estimar el gasto calórico se multiplica la duración de la actividad en horas, por el peso corporal en kilogramos, por el nivel del MET (Ainsworth, 2010). Existe un Compendio de Actividad Física que mediante un sistema codificado clasifica más de 600 tipos de actividad físi­ ca según la cantidad de gasto energético que generan (Ainsworth, Haskell, Whitt, Irwin, Swartz, Strath y cois., 2000). Finalmente, es muy conveniente evaluar mediante la entrevista clínica la motivación del sujeto para la práctica de ejercicio físico, los obstáculos y/o barreras que tiene para la práctica diaria, su preocupación por la expo­ sición en público durante las prácticas, los apoyos sociales de que dispone el sujeto y los recursos medioambientales a su disposición. 3.5. Evaluación de la imagen corporal La insatisfacción con la imagen corporal de las personas con obesidad no ha sido tenida en consideración por clínicos e investigadores hasta la — 343 —

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década de los 90, aunque Stunkard y Mendelson en 1967 ya hablaban de que algunos obesos presentaban alteraciones de su imagen corporal. Exis­ ten datos que afirman que las personas que han desarrollado obesidad en la edad adulta no parecen presentan un elevado nivel de insatisfacción con su imagen corporal mientras que aquellas personas que sufren obesidades de inicio en la infancia o adolescencia tienen un elevado grado de insatisfac­ ción. Estas últimas han sido frecuentemente victimas de bromas e insultos como consecuencia de su obesidad y a menudo también han sido discrimi­ nadas y marginadas lo cual les ha generado un mayor malestar psicológico y una mayor insatisfacción con su imagen. Por ello, evaluar la insatisfacción con la imagen corporal que tiene el paciente obeso, las posibles distorsio­ nes cognitivas que presenta, las reacciones emocionales y repercusiones so­ ciales que le genera el exceso de peso y la posible presencia de conductas de evitación es una tarea inexcusable del clínico. Con relación al trastorno por atracón, la preocupación desproporcionada por el peso y la figura de los pacientes con este trastorno también hace muy recomendable la evalua­ ción de esta área. En la actualidad disponemos de diversos instrumentos que nos pueden facilitar la evaluación de la imagen corporal, que aunque fueron diseñados principalmente para explorar a pacientes con trastornos alimentarios y no a pacientes obesos, permiten conocer el grado de perturbación e insatisfac­ ción que tiene el sujeto como consecuencia de su imagen corporal negati­ va. La entrevista EDE (Cooper y Fairburn, 1987) contiene dos subescalas referidas a la preocupación por la silueta y a la preocupación por el peso. El WALI de Wadden y Foster (2001) también contempla una sección para la evaluación de la autopercepción que tiene el paciente obeso de sí mismo. Además, la subescala de Insatisfacción Corporal del EatingDisorder Inventory (EDI) de Garner, Olmsted y Polivy (1983), la Body Satisfaction Scale (Slade, Dewey, Newton, Brodie y Liemle, 1990) o también el Body Shape Questionnaire (BSQ) de Cooper, Taylor, Cooper y Fairburn (1987) nos puede facilitar el análisis del grado de insatisfacción. Según Sawer y Thompson (2002), estos cuestionarios son ideales para emplear con pacientes obesos ya que se centran de manera concreta en la valoración subjetiva de los aspectos cor­ porales relacionados con el peso. Otro método fácil de estimar la insatisfacción con la imagen corpo­ ral es mediante el empleo de los test de siluetas en los que el sujeto debe seleccionar de entre un conjunto de figuras (7 a 9) de muy delgada a obe­ sa, cuál es la que representa su peso actual y cuál es la que sería su ideal. De la discrepancia entre las dos figuras seleccionadas se puede estimar el grado de insatisfacción con la imagen corporal que presenta el paciente. — 344 —

5. OBESIDAD, TRASTORNO POR ATRACÓN Y SÍNDROME DE INGESTA NOCTURNA (Carmina Saldaña)

Entre los test de siluetas más conocidos se encuentran el Figure Rating Scale de Stunkard, Sorenson y Schulsinger (1983; citado en Sarwer y Thompson, 2002), el Body Image Assessment de Williamson, Davis, Bennet, Goreczny y Gleaves (1989) y el Contour Rating Scale de Thompson y Gray (1995). Con respecto a la evaluación de la sobreestimación y distorsión del ta­ maño del cuerpo, componente perceptivo de la imagen corporal, el méto­ do que probablemente resulte más fácil de emplear es el desarrollado por Slade y Russell (1973) consistente en que el sujeto estima las medidas de distintas partes de su cuerpo, moviendo dos luces simétricas a lo largo de un calibrador. Posteriormente, el evaluador obtiene las mediciones reales mediante un calibrador y se comparan los resultados obtenidos de esta me­ dición con la proporcionada previamente por el sujeto. Con estos datos se obtiene un índice indicativo del error de estimación que tiene el sujeto. 3.6. Evaluación de la psicopatología secundaría Realizar una evaluación global del funcionamiento psicológico del paciente con obesidad permitirá tomar decisiones sobre qué componen­ tes debemos incluir en el tratamiento y cuáles pueden ser omitidos. Lo mismo ocurre con la evaluación que requieren los pacientes con trastor­ no por atracón y/o síndrome de ingesta nocturna los cuales han mostra­ do frecuentemente en la literatura científica que presentan problemas de ansiedad y estrés, bajo estado de ánimo y frecuentes trastornos de perso­ nalidad. La entrevista clínica nos proporcionará una primera aproxima­ ción a las características psicopatológicas del paciente, aunque conviene completar la exploración mediante el empleo de cuestionarios especí­ ficos. El Brief Symptoms Inventory (BSI) de Derogatis (1975) es la versión breve del SCL90-R y consiste en 53 ítems a través de los cuales se evalúan 9 dimensiones psicopatológicas. Además proporciona 3 índices globales que evalúan sintomatología presente y pasada. La ansiedad, depresión y/o estrés pueden ser evaluados mediante pruebas más específicas como el Beck Depression Inventory-II (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996), el State Trait Anxiety Inventory (STAI- S, STAI-R; Spielberg, Gorsuch, y Lushene, 1970; Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg, yjacobs, 1983) o el Depression Anxiety Stress Scales (DASS-21; Lovibond y Lovibond, 1995). Con la relación a los trastornos de personalidad, la Structured Clinical Interview for DSM-TV Axis IIDisorders (SCID-II; First, Gibbon, Spitzer, Williams, Benjamín, 1997) permite explorar con detalle la presencia o ausencia de estos trastornos. Por último, para evaluar la autoestima puede ser empleada la Escala de Autoestima de Rosenberg (1965). — 345 —

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3.7. Evaluación de la motivación para el cambio No se puede finalizar el proceso de evaluación sin explorar la moti­ vación que presenta el paciente para el cambio. Tanto los pacientes que tienen obesidad como los que tienen otros problemas relacionados con la alimentación y el peso, como el TA y el SIN, van a tener que realizar gran­ des cambios en su estilo de vida, además de combatir estados emocionales y situaciones sociales que interfieran con la puesta en marcha de estrate­ gias necesarias para conseguir un estilo de vida saludable. En este contex­ to, el modelo transteórico de Prochaska (Prochaska y DiClemente, 1983; Prochaska, DiClemente, y Norcross, 1992; Prochaska y Velicer, 1997) nos proporciona un marco teórico adecuado para explicarnos cómo las perso­ nas modifican una conducta problemática y cómo pueden adquirir com­ portamientos saludables. El modelo transteórico explica cómo las personas pasan temporalmente por distintos estadios (pre-contemplación, contem­ plación, preparación, acción y mantenimiento) para cambiar una conducta hasta que alcanzan el cambio que se han propuesto, desde la no intención de cambiar hasta la adquisición de la conducta saludable y el mantenimien­ to de la misma. El modelo también permite explicar los procesos de cambio que las personas por los que las personas pasan, realizando conductas, acti­ vidades y experiencias manifiestas y encubiertas para alcanzar una conduc­ ta positiva y saludable. A través de la entrevista clínica podemos conocer las motivaciones que tiene el paciente para acudir a tratamiento, los recursos que ha em­ pleado hasta el momento para hacer frente a sus problemas de alimenta­ ción y peso y la intencionalidad de cambio que presenta en el momento actual. Para obtener una información más precisa disponemos del Cues­ tionario de Procesos de Cambio para el Control de Peso (P-Weight) de An­ drés, Saldaña, Gómez-Benito, (2009, 2011) el cual nos proporcionará in­ formación sobre el uso que el paciente hace de procesos de cambio para el control de su peso.

4. UNA APROXIMACIÓN AL ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD, EL TRASTORNO POR ATRACÓN Y EL SÍNDROME DE INGESTA NOCTURNA La historia de los tratamientos psicológicos para la obesidad es muy ex­ tensa, bastante superior a la historia del trastorno por atracón y, por supues­ to, a la del síndrome de ingesta nocturna que todavía está poco desarro­ llada. Nuestro objetivo en este apartado no es realizar un análisis histórico de los tratamientos de estos tres trastornos; por el contrario, pretendemos — 346 —

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presentar solamente cuál es la situación actual de los mismos aportando algunos datos sobre la eficacia de los mismos y mostrando las variables que hasta el momento han sido identificadas como predictoras del éxito o fraca­ so de los tratamientos. 4.1. Estado actual del tratamiento de la obesidad En la actualidad el tratamiento más recomendado para tratar el sobre­ peso (IMC > 25 kg/m2) y la obesidad (IMC > 30 kg/m2) es aquel que con­ siste en la suma de terapia de conducta (TC), dieta y ejercicio físico. Este tipo de tratamiento que puede ser administrado en distintos contextos, tie­ ne como objetivo el cambio de estilo de vida y ha probado su eficacia para conseguir pérdidas de peso del 10% sobre el peso inicial, criterio de pér­ dida de peso recomendado que se considera que se puede alcanzar en un plazo de 6 meses y que producen mejoras estadísticas y clínicas significativas en el estado físico y psicosocial de los pacientes (Expert Panel on the Identifi­ cation, Evaluation, and Treatment of Overweight in Adults, 1998). Mediante la TC se entrena a los pacientes en un conjunto de principios y técnicas para facilitar el cambio de estilo de vida, potenciando la adhesión a nuevas pau­ tas alimentarias y a la práctica continuada de actividad física. Las técnicas más comunes que se emplean en la mayoría de programas conductuales para el tratamiento de la obesidad son: el autorregistro de la alimentación, de la actividad física y del peso, estrategias de control de estímulos, cambios en el estilo de comer, educación sobre nutrición, pautas para el incremento de la actividad física, resolución de problemas, manejo de contingencias, apoyo social y entrenamiento en estrategias para la prevención de recaí­ das (Brownell, 2000; Wadden y Foster, 2000). Además, frecuentemente se incorporan a este tipo de tratamientos conductuales estrategias cognitivas, como por ejemplo reestructuración cognitiva, para incrementar su eficacia. Sin embargo, la inclusión de estas estrategias cognitivas no convierte el tra­ tamiento ofertado en un tratamiento cognitivo-conductual. Los programas tradicionales para modificar el estilo de vida pueden ser administrados de forma individual o grupal, en grupos de hasta 20 participantes, y se desa­ rrollan generalmente en sesiones semanales durante un período de 16 a 26 sesiones, las cuales tienen una duración de 60 minutos en su formato indivi­ dual y 90 minutos en su forma grupal. Aunque la mayoría de los tratamientos de terapia conductual contiene los mismos elementos, los formatos para los que han sido diseñados son distintos yendo desde lo que podríamos denominar tratamientos monitorizados dirigidos por el terapeuta como el de Kirschenbaum, Johnson y Stalonas (1987) que aunque fue diseñado para niños y adolescentes también — 347 —

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puede ser empleado con adultos, el de Vera y Fernández (1989) diseñado específicamente para su aplicación con adultos, o aquellos que hoy deno­ minamos manuales de autoayuda como el programa LEARN de Brownell (2000) el cual es uno de los programas paso a paso mejor descritos y de mayor reconocimiento. El programa LEARN, acrónimo de los términos in­ gleses Lifestyle, Exercise, Altitudes, Relationships, Nutrition, fue elaborado para que, a lo largo de 16 lecciones a realizar en otras tantas semanas, los pacien­ tes obesos pudieran aprender a producir cambios permanentes en cinco áreas de la vida: el estilo de vida, ejercicio, actitudes, relaciones interperso­ nales y nutrición. El éxito del programa LEARN radica en la sencillez de las explicaciones que proporciona, su orientación a objetivos específicos y en la asignación de actividades y tareas concretas. Por todo ello, el programa de Brownell (2000) se ha usado extensamente tanto de forma autoaplicada, administra­ do por clínicos o con fines de investigación, donde se ha empleado como un tratamiento manualizado de TC para compararlo con otras formas de tratamiento, bien conductuales, bien cognitivo-conductuales o incluso con terapia farmacológica. El desarrollo de las nuevas tecnologías en los últimos años ha facilitado el diseño de un buen número de programas de tratamientos administrados vía correo electrónico o vía Internet. Estos últimos ofrecen una serie de ventajas a sus usuarios: (1) están disponibles las 24 horas del día; (2) ofre­ cen anonimato de forma que pueden alentar a buscar tratamiento a aque­ llas personas obesas que se sienten avergonzadas por su peso; (3) reducen el tiempo de desplazamientos a los usuarios; y (4) son accesibles para un mayor número de pacientes que de otra manera no podrían recibir un tra­ tamiento. Existen numerosos programas comerciales que se ofrecen vía In­ ternet. Por ejemplo, en el trabajo de Womble, Wadden, McGuckin, Sargent, Rothman y Krauthamer-Ewing (2004) se realiza un estudio controlado para verificar la eficacia de un programa comercial administrado vía Internet, el eDiets. com, frente a un programa de autoayuda, el LEARN. Los resultados del estudio mostraron que los efectos del programa vía Internet eDiets.com fue­ ron menores que los efectos del programa de autoayuda LEARN. Los auto­ res del estudio proporcionan dos razones para sus desalentadores datos: (1) los usuarios del programa vía Internet no emplearon en toda su extensión los recursos que se les ofrecían; es decir, se conectaron a Internet con una frecuencia baja; y (2) aunque ambos programas tenían los mismos objeti­ vos y empleaban las mismas estrategias, el programa vía Internet no estaba tan bien estructurado como el programa LEARN. Recientemente, Arem e Irwin (2011) han realizado un análisis de los tratamientos llevados a cabo — 348 —

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vía Internet y publicados entre 2001 y 2009. De los 39 trabajos encontrados, solamente dos cumplían los criterios de inclusión establecidos por los au­ tores por lo que, tras una nueva búsqueda, la revisión realizada contiene 9 estudios controlados llevados a cabo con adultos con sobrepeso y obesidad, de ambos sexos y que habían seguido fundamentalmente el tratamiento vía Internet. Los resultados de este estudio también son desalentadores en re­ lación a las pérdidas de peso alcanzadas, el uso de las herramientas propor­ cionadas vía Internet, el número de usuarios que terminaban los tratamien­ tos y el porcentaje de abandonos. Así, con relación al peso el análisis de los distintos estudios ha mostrado que los tratamientos vía Internet no tienen un efecto uniforme sobre el peso ya que las pérdidas de peso promedio conseguidas están entre 1 kg (cambio de peso que se considera como mero artefacto) y 4,9 kg, siendo la pérdida de peso mayor observada de 7,6 kg (9,2% del peso inicial) en los participantes que finalizaron el tratamiento del estudio mediante televisión y un programa de mantenimiento vía Inter­ net realizado por Harvey-Berino, Pintauro, Buzzell y Gold (2004). Además, está revisión también ha puesto de manifiesto la baja adhesión a Internet de los usuarios, con un número muy bajo de conexiones a lo largo del progra­ ma y el elevado porcentaje de abandonos a pesar de que éstos sean meno­ res que los que se producen en estudios con tratamientos farmacológicos (50%) (Arem e Irwin, 2011). La mayoría de la investigación existente sobre el tratamiento de la obe­ sidad pone de manifiesto las enormes dificultades que tienen las personas obesas para mantener las pérdidas de peso (Glenny, O’Meara, Melville y cois., 1997). A pesar de los múltiples elementos que se han introducido en los programas de tratamiento para contrarrestar estas dificultades, el pro­ blema persiste, tal como nos lo recuerdan recientemente Kraschnewski y cois. (2010), al señalar que aproximadamente el 20% de los adultos ame­ ricanos son capaces de perder el 10% de su peso corporal y mantener la pérdida por lo menos durante 1 año. Sin embargo, aproximadamente un tercio del peso perdido se recupera en un año y el resto se recupera dentro de 3 a 5 años siguientes. Para contrarrestar los desalentadores resultados que se obtenían con los tratamientos conductuales para la obesidad, especialmente con relación al mantenimiento de las pérdidas de peso conseguidas, Cooper y Fairburn diseñaron un tratamiento cognitivo-conductual (TCC) para la obesidad (Cooper y Fairburn, 2001; 2002; Cooper, Fairburn y Hawker, 2003). Según los autores, el tratamiento pretendía hacer frente a ciertos procesos psicoló­ gicos que consideraban que interferían con el mantenimiento de peso per­ dido de forma exitosa. Así, el tratamiento se diseñó con el doble objetivo de — 349 —

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facilitar la pérdida de peso y minimizar la recuperación de peso perdido. El TCC va dirigido a pacientes obesos con un índice de Masa Corporal de en­ tre 30 y 40 kg/m2, aunque también puede ser de utilidad para aquellos que tienen un IMC entre 25 y 30 kg/m2. Además de facilitar la pérdida de peso, el TCC ayuda a los pacientes a aceptar y valorar cambios más modestos en el peso y la apariencia y a fomentar la adquisición y práctica de habilidades de mantenimiento de peso. El TCC se debe administrar de forma individual y se requiere que el terapeuta personalice el tratamiento ajustándolo a las características del paciente (Cooper y Fairburn, 2001; 2002). El TCC consta de una sesión inicial de evaluación, además de 24 sesio­ nes de tratamiento para ser desarrolladas a lo largo de 44 semanas, distribui­ das en dos fases. La Fase 1 contiene 4 módulos, se desarrolla a lo largo de 30 semanas y se centra en la pérdida de peso, mientras que la Fase 2 contiene 5 módulos a desarrollar en 14 semanas y va orientada al mantenimiento del peso perdido. Los contenidos de los módulos I a IV son muy semejan­ tes a los de los programas conductuales típicos, por ejemplo el programa LEARN. Por el contrario, los módulos V a VII son los más cognitivos y sus contenidos van dirigidos a aceptar los posible obstáculos cognitivos para el mantenimiento del peso. La reestructuración cognitiva y los experimentos conductuales son las técnicas más empleadas para trabajar estos contenidos y cuestionar al paciente los obstáculos y barreras que tiene para el mante­ nimiento del peso. El módulo VIII se centra en potenciar una ingesta salu­ dable, necesaria tanto para perder peso como para mantener la pérdida, Finalmente, el módulo IX supone la entrada en la Fase 2 del tratamiento y se focaliza únicamente en el mantenimiento del peso perdido. En el año 2007 Fabricatore realiza una primera comparación entre la TC y la TCC para la obesidad, analizando sus similitudes y diferencias tanto en relación a sus objetivos terapéuticos y sus contenidos, como a sus resul­ tados. Fabricatore (2007) concluye que aunque ambos tipos de tratamiento parecen conducir a resultados equivalentes, recomienda emplear la TC con estrategias cognitivas más que la TCC como el de Cooper y Fairburn (2001) y Cooper y cois. (2003) el cual, a su entender, parece requerir más investiga­ ción sobre sus mecanismos de acción y su eficacia. Recientemente, Cooper, Dolí, Hawker, Byrne y cois. (2010) han evaluado, en un estudio controlado y con un seguimiento de 3 años, la eficacia de su programa de TCC com­ parándolo con un tratamiento de TC (Wadden y Foster, 1989; Wing, 1995; citados por Cooper y cois., 2010) y con un grupo de autoayuda que seguía el programa LEARN (Brownell, 1997). Los resultados mostraron que los participantes consiguieron pérdidas de peso promedio del 6,7%, 10% y del 11,3% de su peso, siendo las menores las del grupo con el tratamiento de — 350 —

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autoayuda con mínimo contacto terapéutico y las mayores la del grupo con TC. Además, el seguimiento al primer año mostró que aquellos que había perdido peso habían recuperado casi la mitad del mismo, 43,5% en el gru­ po de TC y 58% en el grupo de TCC. Los datos del seguimiento realizado a los 3 años no fueron más alentadores: los pacientes habían recuperado prácticamente todo el peso perdido, siendo del 88,6% en el grupo de TCC y 89,8% en grupo de TC. Los resultados mostrados por Cooper y cois. (2010) confirman, de una parte, que los tratamientos conductuales y cognitivoconductuales permiten a los pacientes obesos alcanzar los objetivos de peso recomendados por los organismos nacionales e internacionales; es decir, el 10% del peso inicial. Sin embargo, los resultados ponen de manifiesto de nuevo las dificultades de los tratamientos psicológicos para facilitar pérdi­ das de peso de larga duración, aún incluso cuando se han desarrollado con tal objetivo, como es el caso de la TCC. Las dificultades señaladas han generado un arsenal de estudios cuyo objetivo fundamental ha sido identificar los factores pretratamiento, que predicen mejores resultados mediante las intervenciones para perder peso y los factores postratamiento, que predicen mejor el mantenimiento de los cambios. Existen varias revisiones excelentes realizadas sobre los estudios publicados después de 1995 que nos proporcionan información relevante sobre el tema (Stubb, Whybrow, Teixeira, Blundell, Lawton, Westerhoefer y cois., 2011; Teixeira, Going, Sardinha y Lohman, 2005; Wing y Phelan, 2005). Los resultados de los estudios revisados por Teixeira y cois. (2005), han mostrado de forma consistente que un menor número de dietas y un menor número de intentos de perder peso, la automotivación, autoeficacia general y autonomía personal son buenos predictores de pérdida de peso mientras que no predicen cambios la ingesta emocional o compulsiva, la psicopatología, el estado de ánimo o depresión, la desinhibición en la in­ gesta o la ingesta ante señales externas, el seguimiento crónico de dietas o la restricción alimentaria, el hambre percibida, la personalidad y estilo cognitivo del paciente y la percepción de apoyo social. Sin embargo, las eviden­ cias encontradas son contradictorias entre los distintos estudios revisados con relación a variables tales como el peso inicial o el índice de Masa Cor­ poral, la imagen corporal o la satisfacción con el tamaño del cuerpo, la au­ toestima, la autoeficacia sobre la ingesta, expectativas realistas respecto a las metas del tratamiento y a las pérdidas de peso a alcanzar y el locus de control interno. Finalmente, también se han identificado otro tipo de variables cu­ yos resultados pueden ser sugerentes pero que necesitan ser estudiadas con mayor profundidad. Entre ellas se encuentran la autoeficacia con relación al ejercicio físico, la percepción de pocos obstáculos para hacer ejercicio, la — 351 —

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calidad de vida, la ausencia de episodios bulímicos y la forma de abordar las recaídas (Teixeiray cois., 2005). El estudio realizado por Wing y Phelan (2005) aporta información muy relevante sobre las variables que facilitan el mantenimiento de los cambios. El estudio fue realizado con 4000 personas que compusieron la base de da­ tos del National Weight Control Registry de EE.UU. (1994), las cuales habían tenido éxito en perder peso (33 kg en promedio) y que habían sido capa­ ces de mantener las pérdidas en promedio durante 5,7 años. Destacar que solamente el 55,4% de los sujetos habían recibido ayuda de un profesional (nutricionista, médico) o habían seguido un programa comercial, mientras que el 44,6% de los sujetos habían perdido peso por su cuenta, sin apoyo externo. Los resultados muestran 6 estrategias claves para el éxito de larga duración: (1) practicar altos niveles de actividad física; (2) comer una dieta baja en grasas y calorías; (3) desayunar; (4) autorregistrar el peso de forma regular; (5) mantener un patrón alimentario regular; y (6) hacer frente a las “caídas” antes de que se conviertan en recaídas con grandes recuperaciones de peso. Además, los resultados de esta amplia muestra también mostraron la pertinencia de iniciar la pérdida de peso después de una enfermedad, lo cual parece estar asociado a mantenimientos de larga duración. Finalmente, la revisión realizada por Stubb y cois. (2011) pone de ma­ nifiesto los escasos predictores pre-tratamiento de pérdida de peso real­ mente identificados los cuales explican no más del 25 al 30% de la variancia del peso perdido, siendo algo semejante a lo que ocurre con relación a los predictores de mantenimiento. Los autores destacan la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas, con reducidas muestras de participantes, la he­ terogeneidad de tratamientos y de mediciones realizadas como algunas de las razones para los escasos predictores identificados. Un breve apunte sobre las terapias farmacológicas para la obesidad. Durante algunos años la Sibutramina y el Orlistat han sido los dos únicos medicamentos contra la obesidad aprobados para uso a largo plazo. La Si­ butramina es un medicamento serotoninérgico y adrenérgico que inhibe el apetito reduciendo la ingesta de alimentos. Sin embargo, los graves efectos secundarios de este fármaco, especialmente con relación al incremento de riesgo cardiovascular hicieron que las agencias nacionales e internacionales de medicamentos prohibieran su empleo desde el año 2010. Por su parte, el Orlistat es un inhibidor de la lipasa gastrointestinal que interfiere con la absorción de grasa y suele causar flatulencia y diarrea. Los estudios contro­ lados que se han realizado para verificar la eficacia de este tratamiento han observado pérdidas de peso entre 5% y 12%, un promedio de pérdida de 8 — 352 —

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kg en un periodo aproximado de 2 años. Parece pues que no se justifica el empleo generalizado de tratamiento farmacológico para la obesidad, dadas las escasas pérdidas de peso que se consiguen, la rápida recuperación del peso después de la interrupción del tratamiento farmacológico, los efectos secundarios adversos que genera y el elevado coste de los mismos. Antes de finalizar este apartado queremos destacar el interés de los últi­ mos años por el desarrollo de guías de práctica clínica dirigidas a orientar a todos los profesionales de la salud implicados en la identificación, tratamien­ to y prevención de la obesidad tanto en niños, como en adolescentes y adul­ tos. Este interés ha facilitado la revisión extensa de toda la investigación sobre la obesidad en cualquiera de sus ámbitos, proporcionando recomendaciones clínicas en base a la evidencia científica. La primera de estas guías, publicada en el año 2000, proviene del ámbito de EE.UU. y fue elaborada por el National Institutes of Health y la North American Association for the Study ofObesity (2000). Posteriormente, en 2006 el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido publicó una de las guías más completas, la guía 43 de dicho instituto, la cual proporciona claras directrices sobre el tratamiento de la obesidad, ofreciendo recomendaciones prácticas basadas en la eviden­ cia disponible. Aunque esta guía tiene una fuerte orientación hacia la aten­ ción primaria, tanto en términos de prevención como de atención clínica, la mayoría de la investigación sobre la que se basan las recomendaciones no ha sido realizada en el ámbito de la atención primaria. A nuestro juicio, debe ser conocida por todos los profesionales de la salud que intervienen en el ámbito de la obesidad. Ofrece la ventaja de que es revisada de forma periódica y, por ello, desde su elaboración en 2006 ha habido algunos cambios en las directri­ ces fruto de la revisión de la investigación generada desde entonces hasta la actualidad (NICE, 2006, 2011). Además de la guía de la NICE, desde 2006 se han publicado otras guías de interés, como la European Clinical Practice Guidelines for the Management of Obesity in Adults publicada en 2008, la The Interdisciplinary European Guidelines on Surgery of Severe Obesity, publicada también en 2008 (Fried, Hainer, Basdevanty cois., 2008), la Canadian Clinical Practice Guidelines on the Management and Prevention ofObesity in Adults and Children (Lau, Douketis, Morrison y cois., 2006) y la más reciente realizada en nuestro país Guía de Práctica Clínica sobre los Trastornos de la Conducta Alimentaria (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre los Trastornos de la Conducta Alimentaria, 2009). Asimismo, la Cochrane dispone desde 2006 de una serie de revisiones sistemáticas sobre la obesidad. Estas incluyen las realizadas so­ bre intervenciones para la obesidad en niños, cirugía de la obesidad en los adultos, el tratamiento de adultos mediante el globo o balón intragástrico, eficacia a largo plazo de tratamiento farmacológico para la obesidad y el so­ brepeso, etcétera. — 353 —

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4.2. Estado actual del tratamiento del trastorno por atracón Varios son los tratamientos psicológicos existentes para abordar el trastorno por atracón. De ellos, los más estudiados son la terapia cognitivo conductual (TCC) y la terapia interpersonal (TIP), aunque otras formas de tratamiento como la terapia de conducta (TC) para perder peso, los trata­ mientos de autoayuda (TAA), la terapia dialéctica conductual (TDC) y/o la terapia farmacológica también se utilizan y han sido evaluados en distintos estudios. El programa de tratamiento de la TCC fue elaborado inicialmente por Fairburn, Marcus y Wilson (1993) tanto para los pacientes con bulimia nerviosa como para los que tienen TA. Posteriormente ha sido modificado sucesivamente por los autores y su equipo hasta llegar al programa actual denominado Terapia Cognitivo-Conductual Reforzada (TCC-R) de Fair­ burn, Cooper, Shafran, Bohn, Hawker, Murphy y cois. (2008). Los autores justifican los cambios introducidos en el tratamiento para que éste pueda ser administrado a pacientes con cualquier tipo de trastorno alimentario. El TCC-R consta de cuatro fases para ser desarrolladas a lo largo de 20 se­ siones, después de una sesión inicial de evaluación. La Fase I se desarrolla a lo largo de 8 sesiones, 2 semanales a lo largo de 4 semanas. Tiene como objetivo implicar al paciente en el tratamiento y en el proceso de cambio, crear conjuntamente con el paciente una formulación de los procesos im­ plicados en el mantenimiento de los trastornos alimentarios, proporcionar educación sobre los trastornos alimentarios e introducir dos actividades fundamentales para todo el tratamiento, “pesarse semanalmente” y “comer de forma regular”. La Fase II, que se desarrolla en 2 sesiones a razón de una semanal, es una etapa de transición que tiene como objetivo revisar los progresos, identificar las barreras para el cambio, modificar la formulación si es conveniente y planificar la Fase III. El cuerpo central del tratamiento se concentra en la Fase III, la cual se desarrolla en 8 sesiones de carácter se­ manal, y tiene como objetivo hacer frente a los mecanismos clave que están manteniendo el trastorno alimentario del paciente. El protocolo completo del TCC-R puede encontrarse en Fairburn y cois. (2008). La TIP es la opción terapéutica a elegir cuando parece que la TCC no funciona. La TIP centra la intervención sobre los problemas interpersona­ les que presentan los pacientes. Se ha diseñado para ser administrada en un periodo limitado de tiempo, a lo largo de 15-20 sesiones, distribuidas en 4 a 5 meses. Consta de 3 fases. La Fase Inicial, abarca las 5 primeras sesiones, que se dedican a identificar las áreas interpersonales problemáticas que se­ rán abordadas durante el tratamiento. Cuatro son las áreas problemáticas — 354 —

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identificadas: (1) las reacciones anormales a las pérdidas; (2) el papel de la transición; (3) el papel interpersonal de las discusiones; y (4) los déficits interpersonales. La Fase Intermedia, se lleva a cabo a través de 8 a 10 sesiones que se dedican a trabajar en las áreas problemáticas identificadas. El objeti­ vo central de la fase es enseñar al paciente a identificar las conexiones entre las áreas interpersonales y sus problemas de alimentación. Finalmente, la Fase de Terminación se dedica a consolidar las ganancias realizadas durante el tratamiento y a preparar al paciente para que siga trabajando solo en el futuro (Tanofsky-Kraff y Wilfley, 2010). El elevado porcentaje de personas que sufren TA y el solapamiento de este trastorno con la obesidad hacen que los tratamientos de autoayuda sean una buena opción para un importante número de pacientes. En el trabajo de Gruzca, Przybecky Cloninger (2007) se encontró que el 70% de los participantes del estudio de una muestra comunitaria que tenía TA tam­ bién tenían obesidad; de ellos, un 20% informaron tener un IMC superior a 40 kg/m2. Es por ello que el TA, además de poder ser tratado mediante la TCC y la TIP, es abordado mediante tratamientos de autoayuda (TAA) ya que requieren un contacto terapéutico con el clínico nulo o mínimo, abara­ tando sus costes y haciéndose más accesible a mayor número de pacientes. Los TAA tienen como objetivo enseñar a los usuarios de estos trata­ mientos habilidades específicas para hacer frente a las dificultades que en­ cuentran para manejar sus problemas. Los contenidos de los (TAA) son, por lo general, los siguientes: (1) información sobre el trastorno -BN y TA-, (2) efectos sobre la salud de la sobreingesta y las conductas compensatorias (caso de que existan como en la bulimia nerviosa), (3) tratamientos, (4) efectividad de la guía de autoayuda, (5) razones para empezar el tratamien­ to, (6) el modelo cognitivo-conductual, (7) el autorregistro diario de co­ mida, (8) el patrón regular de alimentación, (9) alimentos problemáticos, (10) preocupaciones por la imagen corporal, (11) manejo de las emocio­ nes, (12) solución de situaciones y pensamientos problemáticos, (13) reco­ mendaciones para pacientes con el problema muy resistente, y (14) preven­ ción de recaídas y mantenimiento. La mayoría de los TAA para los trastornos de la conducta alimentaria se han desarrollado tanto para la bulimia nerviosa (BN) como para el trastor­ no por atracón. Estos tratamientos están manualizados, siendo los manuales de autoayuda con mayor reconocimiento los de Agras y Apple (2008), Fairburn (1995) y Schmidty Treasure (1993). Además, los avances de las nuevas tecnologías han permitido desarrollar tratamientos de autoayuda mediante videos, CD-Roms (Graham y Walton, 2011; Shapiro, Reba-Harrelson, Dymek-Valentine, Woolson, Hamer y Bulik, 2007) e incluso vía Internet en — 355 —

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Webs desarrolladas para tal fin (Carrad, Crépin, Rouget, Lam, Golay y Van der Linden, 2011; Jones, Luce, Osborne y cois., 2008). La terapia dialéctica conductual estándar (TDC) es una forma de trata­ miento que combina los principios conductuales con la filosofía dialéctica y estrategias de aceptación derivadas del budismo Zen, como las habilidades de mindfulness. Esta forma de terapia se desarrolló originalmente a partir de la TCC para el tratamiento ambulatorio de mujeres con graves problemas emocionales e intentos de suicido recurrentes, en concreto para pacientes con trastornos de personalidad límite. Los trabajos pioneros de Linehan contienen la descripción precisa tanto de la fundamentación teórica (Li­ nehan, 1993a) como de los recursos y habilidades terapéuticas (Linehan, 1993b) de la TDC aplicada a los pacientes con trastornos de personalidad límite. Posteriormente, la TDC fue adaptada al tratamiento de la BN y del TA. La TDC centra su atención en la regulación afectiva. En su aproxima­ ción a los trastornos de la conducta alimentaria como es el TA, se postula que los atracones son una conducta desadaptada que los sujetos utilizan para influenciar, cambiar o controlar estados emocionales negativos o dolo­ rosos. A través de la breve sensación de bienestar o de reducción del males­ tar se mantiene la conducta. Mediante la TDC se pretende que los pacien­ tes consigan reducir los atracones y los problemas afectivos relacionados mediante: (1) la adquisición y el fortalecimiento de métodos adaptativos de regulación emocional; (2) aumentando la capacidad para tolerar las emociones negativas; y (3) aumentando la conciencia de las consecuencias aversivas del atracón a largo plazo y de las consecuencias positivas de los comportamientos alternativos. De las distintas revisiones realizadas hasta el momento sobre los es­ tudios controlados publicados (p.ej., Brownley, Berkman, Sedway, Lohr y Bulik, 2007) y que se han empleado para la elaboración de recomendacio­ nes terapéuticas en las distintas guías de práctica clínica, por ejemplo la de la NICE (2006, 2011) o la española (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre los Trastornos de la Conducta Alimentaria, 2009), se pueden obtener algunas conclusiones sobre los distintos tratamientos men­ cionados para el TA. Así, la TCC y la TIP son las dos formas de tratamiento que abordan directamente el trastorno alimentario. De ellos, la TCC es el tratamiento más estudiado para tratar a las personas que tienen TA y que la investigación ha mostrado sistemáticamente más eficaz para reducir la frecuencia de atracones y facilitar la mejoría en características relevantes del trastorno como son la restricción alimentaria, desinhibición y hambre. — 356 —

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Además, la TCC ha demostrado de forma repetida que mejora la psicopatología que acompaña a los atracones y el estado de ánimo. Asimismo, de to­ dos los tratamientos estudiados la TCC también incrementa la abstinencia de atracones aunque la eficacia para disminuir el peso corporal es limitada. Sin embargo, parece necesario mejorar la eficacia de la TCC con relación al porcentaje de pacientes que no se benefician de este tratamiento y al por­ centaje de abandonos que se producen a lo largo de los distintos estudios (entre el 14 y 34%). De la comparación de ambas formas de tratamiento (TCC y TIP), distintos estudios controlados han demostrado que ambos son realmente eficaces en la eliminación de los atracones y en la reducción de la psicopatología asociada tanto a corto como a largo plazo. Por ejemplo, en el trabajo de Wifley, Welch, Stein, Spurrell, Cohén, Saelens y cois. (2002) se compararon ambos tipos de terapia administradas en grupo a una amplia muestra de pacientes (N=162) con TA y se encontró que ambas terapias producían reducciones significativas en el número de días que se daban los atracones, tanto al final del tratamiento como en el seguimiento realizado a los 4 meses, aunque ninguna de las dos formas de intervención produjo reducciones en el IMC en aquellos sujetos que además de tener trastorno por atracón tenían obesidad. A los 12 meses la gravedad del trastorno y la depresión disminuyeron de forma significativa en ambos grupos, siendo las tasas de abstinencia de los atracones del 72% en el grupo de TCC y del 70% en el de TIP. Las tasas de abandonos en ambos tipos de tratamiento fueron equiparables, aunque un poco más elevadas en la TCC (20%) que en la TIP (16%). A partir de estos resultados y de los observados por Gorin, Le Grange y Stone (2003) y Hilbert y Tuschen-Caffier (2004) se recomienda como primera opción de tratamiento la TCC, mientras que la TIP se recomienda para aquellos casos que, o bien la TCC no se manifiesta como eficaz o para pacientes con TA con baja autoestima y una elevada psicopatología relacio­ nada con el trastorno alimentario. Con relación a los TAA, con guía terapéutica o sin ella, se ha mostra­ do su eficacia para disminuir la frecuencia y duración de los atracones ob­ jetivos y la psicopatología asociada al TA, como insatisfacción corporal y depresión. Estos resultados y su bajo coste han conducido a que la mayoría de guías de práctica clínica recomienden los TAA como primera opción de tratamiento; sin embargo, conviene saber que este tratamiento es efi­ caz solamente para un número reducido de personas con TA. Existen dos revisiones sistemáticas de la literatura sobre los tratamientos de autoayuda para el TA que apoyan estas recomendaciones, la realizada por Cochrane (Perkins, Murphy, Schmidt y Williams, 2006) y la de Stefano, Bacaltchuk, Blay y Hay (2006). Entre ambas revisan más de 20 estudios controlados rea­ — 357 —

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lizados sobre el tema. El análisis de estos estudios permite extraer algunas conclusiones tentativas del estado de la cuestión respecto a estos tratamien­ tos: (1) Los TAA (puros o guiados), en comparación con la lista de espera, producen mejorías significativas en la sintomatología alimentaria, psicopatológica y en el funcionamiento interpersonal, aunque no producen me­ joría en los atracones y conductas de purga. (2) Al compararse con otros tratamientos psicológicos, los TAA (puros o guiados) no producen mejoras significativas ni en los atracones ni en las conductas de purga, ni tan siquie­ ra en sintomatología alimentaria, psicopatológica y en el funcionamiento interpersonal. (3) La desigualdad entre las formas de TAA empleados en los estudios controlados no permite determinar cuál de ambos formatos de tratamiento (puro o guiado) es más eficaz. (4) Los breves periodos de se­ guimiento realizados en la mayoría de los estudios no nos permiten saber si los cambios experimentados por los pacientes son temporales o si se siguen produciendo cambios durante el seguimiento. (5) Se desconoce por el mo­ mento qué tipo de pacientes pueden beneficiarse más de los TAA, aunque parecen obtener peores resultados aquellos que tienen una frecuencia alta de atracones, una larga duración del trastorno, presentan trastornos de per­ sonalidad y del estado de ánimo y los que no tienen una buena adhesión al tratamiento. Aunque la terapia dialéctica conductual ha mostrado repetidamente su eficacia para tratar los trastornos de personalidad límite, pocos son los estudios que se han realizado con esta forma de terapia para el TA. Los pri­ meros resultados prometedores surgieron de un estudio de caso único rea­ lizado por Telch, Agras y Linehan (2000). Posteriormente, se han realizado unos pocos estudios controlados, siendo el más relevante el de Telch, Agras y Linehan (2001) en el que se observó que el 89% de las mujeres (16 de 18) que habían seguido un tratamiento de 20 semanas con TDC eran abs­ tinentes de los atracones, en comparación con el 12,5% de las mujeres (2 de 16) del grupo control de lista de espera. Además, en comparación con el grupo control las mujeres de la TDC mostraron una mejoría significativa en imagen corporal, preocupaciones sobre la alimentación y urgencia de comer cuando estaban enojadas. En los seguimientos realizados se observó una pérdida de las ganancias ya que, a los 3 meses, el 67% de las mujeres seguían abstinentes porcentaje que se redujo al 56% a los 6 meses. Con relación a la medicación antidepresiva, durante la década de los 90 aparecieron los primeros estudios que emplearon medicación con pa­ cientes con TA. Aprovechando el conocimiento disponible sobre los efectos de la medicación antidepresiva en el tratamiento de pacientes con bulimia nerviosa, se realizaron una serie de estudios para verificar qué efectos pro­ — 358 —

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ducía dicha medicación sobre el peso, la ingesta compulsiva y la psicopa­ tología asociada en pacientes con TA. Respecto al empleo de antidepresi­ vos tricíclicos (imipramina y desipramina) los primeros estudios realizados (Agras, Telch, Arnow y cois., 1994; Alger, Schwalberg, Bigaouette y cois., 1991; McCann y Agras, 1990) mostraron su utilidad para reducir los epi­ sodios de voracidad, pero no producían cambios significativos en el peso o en la reducción de la sintomatología depresiva. En la actualidad se han realizado algunos meta-análisis para valorar el efecto de la terapia farma­ cológica para el tratamiento del TA (véase Reas y Grilo, 2008; Vocks y cois., 2010). Algunas de las conclusiones derivadas de estos meta-análisis son: (1) el efecto de la medicación sobre la frecuencia de los atracones es a corto plazo superior al placebo, siendo la tasa de remisión de los atracones del 48,7% con medicación, frente al 28,5% en los controles con placebo. (2) La TCC es por sí sola un tratamiento más eficaz que el tratamiento farmacoló­ gico para reducir la sintomatología alimentaria. Por ello, la TCC debe ser considerada el primer tratamiento de elección para el TA, aun cuando la medicación podría ser utilizada cuando se quiera mejorar la sintomatología psiquiátrica asociada o reducir el peso. En estos casos se deberá valorar los posibles beneficios y/o efectos adversos del empleo de la medicación. (3) Los escasos estudios controlados existentes y la ausencia de información sobre los seguimientos realizados hace que la evidencia de que la medica­ ción antidepresiva, antiobesidad o cualquier otro tipo de fármaco sobre las mejorías que producen en la sintomatología psicológica en pacientes con TA sea muy limitada. (4) Existe bastante evidencia sobre los efectos positi­ vos de la medicación antiobesidad y anticonvulsiva para facilitar la pérdida de peso en pacientes obesos con TA. Sin embargo, los ensayos clínicos rea­ lizados muestran que los pacientes obesos recuperan el peso perdido en el momento que cesan el tratamiento farmacológico, aunque serían necesa­ rios estudios con seguimientos largos. (5) Todavía no se han identificado los factores o variables que predicen qué pacientes pueden beneficiarse de los tratamientos farmacológicos, por lo que se requieren mayor número de estudios controlados que puedan aportar evidencias en esta dirección (Bodell y Devlin, 2010). Finalmente, se han realizado un importante número de estudios para tratar de identificar variables predictoras de la respuesta de los pacientes con TA a los distintos tipos de tratamiento. Los primeros estudios encon­ traron que las personas cuyos atracones eran más graves, habían iniciado el trastorno por atracón más tempranamente y tenían una edad menor cuan­ do empezaban el tratamiento obtenían peores resultados (Agras, Telch, Ar­ now y cois., 1995; 1997), mientras que la comorbilidad con otros trastornos — 359 —

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psicológicos no parecía guardar ninguna relación con los resultados (Wilfley, Friedman, Dounchis, Stein, Welch y Ball, 2000). Estudios posteriores han identificado nuevas variables predictoras. Así, por ejemplo, Hilbert, Saelens, Stein y cois. (2007), no encontraron ningún predictor relacionado con la TIP y la TCC, aunque sí pudieron establecer que las personas que tenían más problemas interpersonales y más preocupaciones por el peso y la figura obtenían peores resultados tanto con la TCC como con la TIP. Por su parte, Masheb y Grilo (2008a), al tratar de identificar predictores de resultados observaron que los sujetos con mayor frecuencia de atracones, más patología relacionada con TCA y niveles más elevados de depresión, obtenían peores resultados. Al evaluar la respuesta al tratamiento conductual y al tratamiento cognitivo conductual administrados en formato de autoayuda encontraron que la agrupación de los pacientes bien por niveles de afecto negativo o bien por preocupación por el peso y la figura se obtenían peores resultados en cualquiera de los formatos de tratamiento (Masheb y Grilo, 2008b). Wilson, Wilfley, Agras y Bryson (2010) evaluaron un buen número de variables clínicas y observaron que la autoestima y la psicopatología alimentaria global moderaba de forma significativa los resultados del tratamiento. De esta forma mostraron que las personas con más baja au­ toestima y más elevada psicopatología alimentaria se beneficiaban más de la TIP que de la TC y la TCC guiada. El estudio más reciente es el realizado por Grilo, Masheb y Crosby (2012) para tratar de identificar moderadores de la respuesta a la TCC y a la medicación antidepresiva. Los resultados han mostrado que la sobrevaloración del peso y la figura es el predictor/moderador más sobresaliente; los participantes con sobrevaloración obtuvieron una reducción significativamente mayor de la psicopatología alimentaria y de los niveles de depresión si seguían la TCC. 4.3. Estado actual del tratamiento del síndrome de ingesta nocturna Mientras que la investigación ha generado una ingente cantidad de publicaciones sobre el tratamiento de la obesidad y sobre el TA, los trata­ mientos para el SIN son escasos y todavía están poco desarrollados. Desde su identificación en los años 50 se han ido proponiendo estrategias tan poco sofisticadas como poner señales en el frigorífico o poner obstácu­ los delante del frigorífico para no tener acceso al mismo, proporcionarse auto-instrucciones para no comer antes de ir a la cama, programar la in­ gesta de un tentempié antes de ir a dormir, evitar la ingesta de líquidos después de cenar, emplear procedimientos de reforzamiento, etcétera. Un mayor interés por el tema ha conducido a que se hayan ido desarro­ llando un conjunto de estrategias y procedimientos que han sido evalua­ — 360 —

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dos en distintos estudios y que abarcan desde los tratamientos de autoayuda (TAA), la terapia de la luz brillante, las técnicas de relajación (TR), la terapia cognitivo-conductual (TCC) o la terapia farmacológica. Presenta­ mos a continuación una breve descripción de los tratamientos existentes y de la eficacia de los mismos observados en los escasos estudios realizados por el momento. La TCC para el síndrome de ingesta nocturna fue elaborada para un estudio piloto por Allison, Martino, O’Reardon y Stunkard (2005) a par­ tir del programa de autoayuda LEARN desarrollado por Brownell (2004) para la obesidad y el tratamiento de Fairburn, Marcus y Wilson (1993) para abordar la bulimia nerviosa y el TA. En el trabajo de Allison y cois. (2005) se realizó una adaptación a las características específicas del SIN para esta­ blecer en los pacientes unas pautas alimentarias normalizadas a la alimen­ tación diurna, además de potenciar el empleo de estrategias conductuales de control estimular y de la aplicación de barreras para no tener acceso a la comida. Además de abordar las conductas relacionadas con las ingestas nocturnas, también se hacía frente a las cogniciones relacionadas con las mismas. El tratamiento del estudio piloto constaba de 10 sesiones desarro­ lladas semanalmente las 8 primeras y quincenalmente las 2 últimas. 16 par­ ticipantes formaron parte del estudio piloto de los cuales 9 lo completaron. En conjunto, al final del tratamiento se observaron reducciones significa­ tivas en 4 áreas básicas: en las puntuaciones obtenidas en el NESS (Night Eating Symptom Scalé) con una reducción de 30,1 a 19,8 en la puntuación, en el porcentaje de calorías consumidas después de la cena (32,4% a 24,4%), en el número de ingestas nocturnas por semana (8,6 a 3,9) y en el número de despertares nocturnos a la semana (11,7 a 8,3). Los participantes que completaron el tratamiento obtuvieron mejores resultados en todas las va­ riables (Allison y cois., 2005). En un trabajo más reciente realizado por Alli­ son, Lundgren, Moore, O’Reardon y Stunkard (2010), considerado como el primer ensayo clínico realizado para evaluar la eficacia de la TCC para el SIN, 25 pacientes formaron parte del estudio de los cuales 14 lo finalizaron. Los resultados mostraron cambios significativos en el porcentaje de calorías consumidas después de cenar (35 a 24,9%), el número de ingestas noctur­ nas las cuales se redujeron en un 70% (de 8,7/semana a 2,6/semana), en el peso (82,5 a 79,4 kg), y en las puntuaciones del NESS (28,7 a 16,3). Ade­ más, los pacientes también obtuvieron mejorías significativas en el número de despertares nocturnos, ánimo deprimido y calidad de vida mostrando que la TCC para el SIN produce mejorías significativas en todas las variables relevantes del trastorno y en favorecer la pérdida de peso (Allison, Lund­ gren, Moore y cois., 2010). — 361 —

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El único tratamiento de autoayuda que existe en estos momentos para el SIN es el que han desarrollado Allison, Stunkard y Thier (2004) basán­ dose en la terapia cognitivo-conductual. El tratamiento aborda 7 áreas bá­ sicas, que contienen los siguientes componentes: (1) psicoeducación sobre el SIN, la alimentación saludable y la higiene del sueño; (2) autorregistro de la conducta alimentaria a partir del cual se establecen los objetivos de alimentación a lo largo del día y la disminución progresiva de la ingesta por la noche; (3) respiración y relajación muscular progresiva para disminuir la ansiedad y estrés que pueda generar la disminución de la ingesta noctur­ na; (4) instrucciones sobre la higiene del sueño, supresión de alimentos y bebidas estimulantes y prescripción de pautas de sueño saludables como es el establecimiento de horarios regulares de sueño y seguimiento de ri­ tuales a la hora de dormir; (5) reestructuración cognitiva para modificar la creencia de que para dormir es necesario comer, y también para modificar pensamientos negativos asociados al bajo estado de ánimo; (6) practica de actividad física para mejorar el estado de ánimo y el bienestar emocional; y (7) instigación a los pacientes para la búsqueda de apoyos sociales en el entorno más próximo. Asimismo, se recomienda tomar medicación cuando se estima oportuno (Vander Wal, 2012). Hasta donde nosotros sabemos, la eficacia de este TAA no ha sido verificada. El único estudio controlado existente con un tratamiento psicológi­ co para abordar el SIN es el que han realizado Pawlow, O’Neil y Malcom (2003) basándose en técnicas de respiración controlada y relajación mus­ cular progresiva para disminuir los niveles de estrés que la ingesta noc­ turna produce en el paciente, justo a la hora de dormir. Los participantes en el estudio fueron 20 sujetos con SIN los cuales fueron distribuidos al azar a un grupo experimental que recibió entrenamiento en un procedi­ miento abreviado de la relajación muscular progresiva durante 2 sesiones de laboratorio de 20 minutos, separadas entre sí por una semana, o a un grupo control que solamente permaneció en las sesiones sentado tranqui­ lamente durante el mismo periodo de tiempo. Además, a los pacientes del grupo experimental se les indicó que practicaran con un video y aplicaran la relajación a la hora de irse a la cama. Los resultados mostraron que los pacientes mejoraron de forma significativa en ansiedad, estrés percibido, fatiga, depresión autoinformada, niveles de cortisol salivar, percepción de hambre matutina y hambre nocturna mientras que el grupo control no experimentó dichas mejorías. Aunque el número de participantes del es­ tudio fue limitado (10 pacientes en el grupo experimental y 10 en el gru­ po de control) los resultados parecen prometedores. Los autores señalan que el empleo de otras estrategias de relajación como visualización y res­ — 362 —

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piración controlada en 4-2-4 respiraciones, podrían aumentar la eficacia de los resultados. La fototerapia o terapia de luz brillante ha sido empleada en dos es­ tudios de caso único en los que los pacientes presentaban, además de SIN, depresión mayor. Los pacientes, eran sometidos a 14 sesiones matutinas de 30 minutos de duración, de luz brillante de 10.000 lux de luz blan­ ca (equivalente a plena luz diurna). En el primero de los estudios, una mujer de 51 años que había seguido un tratamiento con Paroxetina (40 mg/día) durante dos años a pesar de lo cual su depresión seguía empeo­ rando, recibió el tratamiento de fototerapia señalado mostrando después del mismo una mejora significativa tanto en la depresión como el SIN; sin embargo, un mes más tarde reaparecieron los síntomas de SIN y de depresión por lo que se administraron nuevamente 12 sesiones más de luz brillante y los síntomas remitieron (Friedman, Eve, Dardennes y Guelfi, 2002). En el segundo estudio, un hombre de 46 años también respondió satisfactoriamente a 14 sesiones matutinas de luz brillante de 10.000 lux (Friedman, Eve, Dardennes y Guelfi, 2004). Tal como indican Vinai, Allison, Cardetti, Carpegna, Ferrato, Masante y cois. (2008), es posible que la terapia de luz brillante pueda ayudar a corregir los desajustes circardianos del ciclo alimentario y de las medidas neuroendocrinas que se dan en los pacientes con SIN. Finalmente, con relación a la terapia farmacológica, existe varios estudios de casos que sugieren que el tratamiento con inhibidores se­ lectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden ser de utilidad para disminuir la ingesta nocturna de los pacientes con SIN. Los estu­ dios de casos que han empleado Paroxetina y Fluvoxetina han mostrado que los pacientes pararon su ingesta nocturna. Estudios controlados con mayor número de participantes que emplearon Sertralina observaron en los pacientes que completaron el tratamiento reducciones significati­ vas en las puntuaciones del NESS, el número de despertares nocturnos y el porcentaje de ingesta calórica realizada después de cenar. De los 17 participantes de este estudio, 12 completaron el tratamiento de los cua­ les 5 alcanzaron una remisión completa del SIN (O’Reardon, Allison, Martino, Lundgren, Heo y Stunkard, 2006). La investigación con terapia farmacológica para el tratamiento del SIN está aún poco desarrollada ya que todavía debe aportar datos de la respuesta a los fármacos de mayor número de pacientes, de los efectos sobre el SIN del cese de la medi­ cación y de los efectos de la combinación de terapias psicológicas con terapias farmacológicas. — 363 —

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5. PROPUESTA DE UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO PARA LA OBESIDAD, EL TRASTORNO POR ATRACÓN Y EL SÍNDROME DE INGESTA NOCTURNA En este apartado vamos a exponer los componentes que debe tener cualquier programa de tratamiento para la obesidad y para el trastorno por atracón (TA). Para ello consideraremos las recomendaciones que, basándose en los resultados de la investigación, han propuesto las principales guías de práctica clínica. Aunque ambos trastornos son distintos, sabemos que el solapamiento entre obesidad y TA se da entre el 29 y 30% de las personas con obesidad que acuden a tratamiento (Spitzer y cois., 1993). Es muy probable que el TA incremente a medida que aumenta el grado de adiposidad; de la misma manera, es probable, como han puesto de manifiesto Marcus y cois. (1990a), que el TA implique mayor psicopatología. Todo ello conduce a que el TA requiera especial atención en cualquier tratamiento para la obesidad. Como señala Brownell (1993), los sujetos con TA responden bien a los tra­ tamientos desarrollados para la bulimia nerviosa pero fracasan ante los pro­ gramas tradicionales para perder peso. Por ello, aunque la evidencia no es todavía concluyente, parece necesario que el tratamiento del TA, en personas con obesidad, o bien preceda al tratamiento de la obesidad o bien se promue­ va conjuntamente la pérdida de peso o al menos se prevenga la ganancia del mismo. Además conviene tener presente la posible presencia de síndrome de ingesta nocturna en el paciente que vamos a tratar ya que, tal como indica­ mos con anterioridad, sabemos que en personas obesas que acuden a clínicas de obesidad, la prevalencia de SIN puede oscilar entre el 8,9% (Stunkard, 1959) y el 43% (Napolitano, Head, Babyak y Blumenthal, 2001). Desde el año 2000 grupos de expertos nacionales e internacionales han propuesto en las distintas guías de práctica clínica algoritmos de decisión de tratamiento de la obesidad en función del IMC y de las comorbilidades aso­ ciadas que tenga el paciente obeso. Distintos grados de obesidad requieren intervenciones más o menos prolongadas, con actuaciones más o menos in­ tensivas y poniendo el énfasis en aspectos más relacionados con el estilo de vida, o con los problemas físicos y comorbilidades que presente el paciente. En la Tabla 6 exponemos los criterios de tratamiento establecidos por la SEEDO (2007) y las recomendaciones de tratamiento para cada uno de los grados de sobrepeso y obesidad. Como se puede observar en la Tabla 6, en función del IMC, se especifican los cambios de peso necesarios y las recomendaciones terapéuticas que van desde el mero consejo dietético hasta el cambio global del estilo de vida o la cirugía bariátrica (véase la Tabla 6). Destacamos el én­ fasis de estos criterios en la modificación del estilo de vida, con cambios en la alimentación y la actividad física para todos los niveles de IMC. — 364 -

5. OBESIDAD, TRASTORNO POR ATRACÓN Y SÍNDROME DE INGESTA NOCTURNA (Carmina Saldaña)

IMC (kg/m2)

INTERVENCIÓN

Objetivo: 27-29,9

Alimentación hipocalórica Fomentar la actividad física Cambios estilo de vida Controles periódicos Evaluar asociación de fármacos si no hay resultados tras 6 meses

Pérdida del 5-10% del peso corporal

Objetivo: 30-34,9

Pérdida del 10% del peso corporal Control y seguimiento en unidad de obesidad si coexisten comorbilidades graves

35-39,9

Pérdida > 10% del peso corporal Control y seguimiento en unidad de obesidad

Objetivo:

Objetivo: > o =40

Pérdida > 20% del peso corporal Control y seguimiento en unidad de obesidad

Alimentación hipocalórica Fomentar la actividad física Cambios de estilo de vida Controles periódicos Evaluar la asociación de fármacos si no hay re­ sultados tras 6 meses Actuación terapéutica inicial similar al grupo an­ terior Si no hay resultados tras 6 meses: evaluar DMBC y/o cirugía bariátrica si hay comorbili­ dades graves Actuación terapéutica inicial similar al grupo anterior Si no hay resultados tras 6 meses: evaluar DMBC y/o cirugía bariátrica

Tabla 6. Criterios y objetivos de tratamiento en función del Indice de Masa Corporal. Fuente: SEEDO (2007). DMBC: dieta muy baja en calorías

Nuestra propuesta de tratamiento es mucho más concreta que la reali­ zada por la SEEDO (2007) y tendrá presente tanto al sujeto que solamente tiene TA como a la persona con obesidad con o sin TA. Además, cuando la presencia de SIN sea un problema, será el clínico el que tendrá que realizar los ajustes necesarios en función de las características específicas del sujeto. Nuestro programa contendrá aquellos elementos que la literatura más re­ ciente ha puesto de manifiesto como fundamentales en el abordaje de estos trastornos. Así, por ejemplo, Kirschenbaum y cois. (1992) señalan que los siguientes ocho elementos de los modernos programas de pérdida de peso tienen fundamentación empírica: (1) una completa evaluación psicológi­ ca; (2) un componente cognitivo conductual completo; (3) un componen­ te nutricional completo; (4) énfasis claro en el incremento de la actividad física; (5) profesionales bien entrenados en terapia cognitivo-conductual; (6) sesiones semanales durante al menos un año; (7) proporcionar asisten­ cia para promover apoyo y manejo de situaciones sociales; y (8) empleo de dietas de muy bajo contenido calórico (very low caloñe diets) cuando sea conveniente. A pesar de la evidencia empírica, pocos son los programas que contienen estos ocho elementos. Además de los elementos reseñados por Kirschenbaum (1992; cfr. Kirschenbaum y Fitzgibbon, 1995), los cuales serán incluidos en nuestro — 365 —

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programa, otros dos aspectos nos parecen fundamentales. El primero tiene que ver con la filosofía general del tratamiento cuyo objetivo deberá ser el cambio de estilo de vida y el desarrollo de habilidades para el control de la recaída (Head y Brookhart, 1997). La prolongación del tratamiento duran­ te al menos un año facilitará que el cambio de estilo de vida se produzca durante el mismo y que las habilidades para el control de la recaída sean adquiridas y asimiladas por el sujeto antes de finalizarlo. La TCC siempre se ha caracterizado por centrarse explícitamente en el cambio de los pensamientos, emociones y conducta desadaptada. En los últimos años algunos clínicos del ámbito de la TCC han argumentado que estos cambios son por naturaleza limitados, siendo necesario que los profe­ sionales promuevan la autoaceptación mediante la terapia dialéctica conductual para que se produzca realmente el cambio. El foco de atención de la TDC está en el equilibrio entre autoaceptación y cambio. Ello quiere decir que cualquier sujeto debe tener presente que en el inicio y mantenimiento de un trastorno dado, confluyen multitud de factores de toda índole, algu­ nos de los cuales nunca podrán ser modificados (por ejemplo, los factores genéticos); por tanto, los cambios que se propondrá a través de una terapia tendrán que estar en consonancia con la aceptación de las limitaciones. Wilson (1996) realizó una adaptación de la propuesta de Linehan (1993) sobre la autoaceptación para el tratamiento de los trastornos del comportamiento alimentario y para la obesidad. Esta adaptación tiene que ver con el segundo aspecto que quedará recogido en nuestro programa, el cual está relacionado con los objetivos y expectativas con que las personas obesas y/o con TA inician el tratamiento. Las motivaciones de la mayoría de estas personas están relacionadas con factores socioculturales que les pro­ ducen malestar psicológico y marginación social. Pocos sujetos tienen pre­ sentes los factores biológicos y genéticos que limitan los cambios del peso y de la figura a voluntad. Por ello, de acuerdo con Wilson (1996), es nece­ sario incluir en el programa de tratamiento la «promoción de la autoacep­ tación», como una parte importante del mismo, para lograr mantener la motivación para el cambio del sujeto y facilitarle la mejora de su calidad de vida. Los objetivos generales que se tendrán en cuenta en la elaboración de nuestra propuesta de tratamiento serán: la modificación del estilo de vida, la reducción del peso, la supresión de los atracones para pacientes con TA y el restablecimiento de un patrón circadiano de alimentación diurno para pacientes con SIN. Cuando el tratamiento de la obesidad se dé conjunta­ mente con el TA y/o el SIN, los objetivos deberán ser priorizados, valoran­ — 366 —

5. OBESIDAD, TRASTORNO POR ATRACÓN Y SÍNDROME DE INGESTA NOCTURNA (Carmina Saldaña)

do el posible impacto negativo de unos sobre otros. Puede ser una buena estrategia la combinación del tratamiento del TA y/o el SIN con la obesi­ dad con el objetivo de reducir los atracones y el peso, recordando que la mayoría de personas acuden a tratamiento con el deseo de perder peso más que para poner bajo control sus episodios de sobreingesta y atracones. Para nuestra propuesta vamos a considerar, como se ha señalado, los elementos recogidos en las principales guías de práctica clínica publicadas para el tratamiento de la obesidad y del TA así como en programas publi­ cados que han servido de base para obtener evidencia empírica sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos para estos trastornos y que han sido mencionados en el apartado anterior. Estos son: el programa para el tratamiento de la obesidad LEARNde Brownell en cualquiera de sus versio­ nes, los programas de TCC (Fairburn y cois., 1993) y de Terapia CognitivoConductual Reforzada (TCC-R; Cooper y cois., 2008) de Fairburn para el tratamiento del TA y, por último, el programa de autoayuda de Allison y cois. (2004) para el SIN. Además, la propuesta realizada por nosotros con anterioridad (Saldaña, 1998) también nos servirá de base para actualizar el tema que nos ocupa. Finalmente, conviene recordar que la TCC se rige por dos principios básicos: uno educacional y el otro referido a la participa­ ción activa del sujeto. Por ello, el clínico deberá poner en práctica todos sus recursos y habilidades para que ambos principios queden recogidos plena­ mente en el programa. 5.1. Psicoeducación sobre el trastorno Ésta debe ir orientada a proporcionar información veraz sobre las cau­ sas, hasta el momento conocidas, de la obesidad y/o el TAy/o el SIN. A este respecto es conveniente destacar la multiplicidad de factores que pueden afectar a estos trastornos y la necesidad de valorar aquellos que se conjugan en el paciente que vamos a tratar. Bajo esta perspectiva, es importante in­ formar al sujeto de la importancia de los factores genéticos en la dotación del peso corporal. Asimismo, conviene en este momento explicar qué es el balance energético y la importancia de la ingesta, actividad física y tasa metabólica para que éste sea cero, positivo o negativo. Los efectos negativos sobre el comportamiento alimentario y el peso corporal de la restricción alimentaria y del número de dietas que se han realizado también deben ser explicados. Además, se debe informar sobre el papel que juega la estimula­ ción medioambiental en la conducta de ingesta y la influencia de los facto­ res conductuales y sociales. Finalmente, se informará de cómo las respues­ tas emocionales también pueden afectar al comportamiento de ingesta del sujeto y cómo estados emocionales positivos o negativos pueden favorecer — 367 —

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el incremento o disminución de la ingesta (Saldaña, 1998; Saldaña, García, Sánchez-Carracedo y Tomás, 1994). Con relación al TA, además de la información señalada, conviene poner énfasis en cómo la autoevaluación negativa conduce a priorizar la preocupación por el peso y la figura sobre otro tipo de valores, lo cual fa­ cilita el desarrollo de un comportamiento alimentario caótico, ingiriendo cantidades elevadas de alimentos que favorecen la percepción de falta de control y malestar psicológico, creando, de esa manera, el círculo vicioso atracón-afecto negativo- preocupación por el peso y la figura, que será ne­ cesario interrumpir. Los programas de TCC de Fairburn y cois. (1993) y de Terapia Cognitivo-Conductual Reforzada (TCC-R) de Cooperycols. (2008) proporcionan al clínico el marco conceptual apropiado para facilitar dicha información a los pacientes. Finalmente, la información relativa al SIN aunque menos conocida no está exenta de interés. Es necesario mostrar a los pacientes las característi­ cas del trastorno, su posible origen genético, las consecuencias que genera en los patrones de sueño, la salud física y psicológica. El programa de autoayuda de Allison y cois. (2004) proporciona información de gran utilidad para que clínicos y pacientes puedan tener un mejor entendimiento de este trastorno. Después de facilitar esta información, conviene pasar a analizar con el sujeto qué factores son los que se dan en su problema. Una descripción detallada de cómo realizar este análisis para la obesidad se puede encontrar en Saldaña y cois. (1994). El empleo de dicha estrategia puede hacerse ex­ tensiva al TA y al SIN teniendo presentes las particularidades de uno y otro trastorno. Uno de los objetivos de este análisis, además del componente educacional que tiene este proceso, es descubrir aquellos posibles errores y falsas atribuciones que el sujeto hace de su problema y que posteriormente deberán ser modificados. Al realizar este análisis se pasará a informar sobre el tiempo que durará el tratamiento, los costes del mismo, las prescripciones que deberá cumplir y el esfuerzo personal necesario para hacer frente a su problema, así como los beneficios que el sujeto podrá obtener. Con relación a la obesidad, con­ viene hacer saber al sujeto que seguir un tratamiento para perder peso es una tarea difícil, que le supondrá una gran dedicación y esfuerzo. También conviene hacerle saber que pérdidas de peso pequeñas pueden conducir a cambios importantes en los indicadores de salud que pueda tener alterados (p. ej., presión arterial, colesterol, triglicéridos, ácido úrico, etc.). A conti­ nuación se analizará con el sujeto cuáles son, desde su punto de vista, los as­ — 368 —

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pectos positivos y negativos que puede tener para él seguir un tratamiento. Se anotarán cuidadosamente en un registro y posteriormente se realizará una valoración del análisis. Parece fundamental que la valoración ponga de manifiesto que el sujeto encuentra más aspectos positivos que negativos para seguir un programa de tratamiento y que, además, entre sus razones fundamentales se encuentren aquellas relativas a la salud más que las relati­ vas a motivos estéticos. Toda esta información y el análisis realizado permi­ tirá al sujeto realizar una «elección informada» de si realmente vale la pena iniciar el tratamiento y si el éxito que pueda llegar a alcanzar, justificará los costes personales y económicos que le supondrá. 5.2. Planteamiento de objetivos Finalizada la fase psicoeducativa señalada en el apartado 5.1, será el mo­ mento de fijar los objetivos de la intervención. Generalmente, el único objetivo del paciente con obesidad, tanto si tiene TA o no, es perder los kilos de más que tiene, con el mínimo esfuerzo y con la máxima rapidez. Desde los años 90, los objetivos de la intervención han cambiado y siguiendo la recomendación del U.S. Department of Agriculture Dietary Guidelines se hace saber a los profesionales que, en cuanto al peso, propongan a los sujetos con sobrepeso reducciones del 5 al 10% de su peso corporal (Agricultural Research Service, 1995; cfr. Foster, Wadden, Vogt, y Brewer, 1997). Estas recomendaciones son las adoptadas por las principales guías de práctica clínica publicadas desde entonces. Numerosos estudios ponen de manifiesto que los objetivos y expectati­ vas de los pacientes generalmente no concuerdan con la recomendación de los profesionales, siendo por ello necesario ayudar a los pacientes a aceptar cambios de peso más modestos, pero que puedan ser mantenidos durante períodos prolongados de tiempo. Así, es importante destacar en este mo­ mento del proceso de toma de decisión que el tratamiento que propone­ mos va orientado al cambio de estilo de vida y a pérdidas de peso lentas pero estables. Para ello se requerirán cambios progresivos en la ingesta, es­ tilo de alimentación, tipo de alimentación, patrones de actividad física y mejora del estado emocional. En resumen, los objetivos generales de nuestro programa de trata­ miento para las personas con obesidad son: 1. La modificación del estilo de vida del sujeto, mediante el cambio en los patrones alimentarios y de actividad física. Este cambio facilitará a los sujetos con obesidad, con o sin TA la pérdida de peso, mientras que a aquellos que tienen TA les facilitará la supresión de sus episo­ dios de sobreingesta. — 369 —

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2. Reducción del peso corporal para alcanzar una pérdida de peso del 5 al 10% del peso inicial en un período de 6 meses, prorrogables a otros 6, si es necesario. 3. Mantenimiento de la pérdida de peso por un periodo prolongado de tiempo. 4. Promoción de la autoaceptación para mantener la motivación del sujeto y mejorar su bienestar psicológico y social. 5. Dotación al sujeto de habilidades de prevención de la recaída para lograr que los cambios alcanzados sean más permanentes. Con relación al trastorno por atracón, los objetivos generales del tra­ tamiento deberán ser: (1) La supresión de los atracones. (2) La pérdida de peso o prevención de futuras ganancias de peso. (3) La mejora de la condi­ ción física. (4) La disminución del malestar psicológico. Por último, los objetivos generales de tratamiento para el síndrome de ingesta deberán ser: (1) Cambio del patrón circadiano de ingesta de alimentos a un horario matutino. (2) Disociación entre el hábito de comer y el inicio del sueño. (3) Recuperación del patrón de sueño nocturno. (4) Disminución del malestar psicológico. Desde el punto de vista psicológico, el énfasis de las intervenciones se pone en el cambio de las conductas y actitudes que facilitan la consecución de los objetivos señalados. Por ello, será necesario dedicar un tiempo a fijar los objetivos terapéuticos, para lo cual el clínico deberá tener en consideración algunas premisas previas que deberá transmitir a su paciente; a saber: (1) los objetivos se deben fijar de forma individualizada, debiendo ser así incluso en los tratamientos grupales; (2) se deben plantear objetivos realistas; (3) se de­ ben proponer cambios pequeños y progresivos y que se puedan cumplir; (4) los objetivos deben plantearse de forma precisa y deben estar bien especifica­ dos, por ejemplo, el 10% del peso inicial o una disminución del peso de 500 grs. a la semana; (5) implicación activa en el tratamiento, dedicando tiempo y esfuerzo; (6) será necesario aprender a recompensarse por los cambios con­ seguidos y a perdonarse los pequeños fracasos; y (7) será necesario buscar apoyos sociales que contribuyan a facilitar el cumplimiento de los objetivos. Además, para realizar la tarea de establecer los objetivos terapéuticos es conveniente que el terapeuta ponga a disposición del sujeto la informa­ ción del análisis funcional realizado en la fase de evaluación, la cual con­ tiene todos los elementos respecto a su comportamiento alimentario y a sus patrones de actividad física que éste deberá tener presente para fijar las metas terapéuticas. A los pacientes con TA y con SIN se les recomendará como objetivos terapéuticos el desarrollo de un estilo de alimentación más — 370 —

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estructurado, para que adquieran unos horarios regulares de alimentación y disminuyan las cantidades de alimento por ingesta; también se les reco­ mendará la adquisición de patrones de actividad física moderados, enfati­ zando los beneficios de la práctica de ejercicio para la salud y para obtener placer. Para los pacientes obesos, además de la pérdida del 10% de su peso corporal, se les recomendará que se marquen objetivos para alcanzar un pa­ trón alimentario estructurado, reduciendo la ingesta de alimentos con alto contenido en grasas y la práctica regular de ejercicio físico. 5.3. Promoción de la autoaceptación Una vez fijados los objetivos de la intervención es necesario iniciar el programa de tratamiento propiamente dicho. Aunque en el momento de fijar las metas terapéuticas conviene tener presente las limitaciones con las que se encontrará el sujeto, la promoción de la autoaceptación supondrá una parte importante del trabajo que se tendrá que ir realizando a lo largo de toda la terapia. En el apartado anterior hemos planteado qué se puede cambiar (obje­ tivos terapéuticos) tanto en el trastorno por atracón como en la obesidad. Siguiendo a Wilson (1996), algunos de los aspectos que deberán ser acep­ tados por las pacientes con TAy los obesos en el curso de la terapia son: (1) el peso y la figura no se pueden moldear a voluntad, incluso empleando métodos extremos para perder peso; (2) la distribución de la grasa corporal está bajo un control genético muy poderoso, lo cual implica que aunque se pierda peso no se podrán alcanzar los cambios del tamaño y forma corporal deseados; (3) para perder peso es necesario inevitablemente modificar el comportamiento alimentario, disminuir la ingesta e incrementar la activi­ dad física de forma consistente; (4) se debe perder peso por motivos de sa­ lud más que por motivos estéticos, aunque cuando la motivación estética es importante y debe ser tenida en consideración; y (5) los cambios en el peso que se pueden alcanzar son limitados y se mantienen con dificultad con el transcurso del tiempo. Para alcanzar la autoaceptación se deberá trabajar, a lo largo de toda la terapia, empleando técnicas educacionales para modificar el comporta­ miento alimentario y los patrones de actividad física, técnicas de reestruc­ turación cognitiva para modificar el pensamiento dicotòmico propio de los sujetos con trastornos alimentarios y para mejorar la autoestima y aceptar la imagen corporal y, finalmente, se deberá potenciar la relación terapéu­ tica para facilitar la autoaceptación y mejorar la adherencia al tratamiento (Wilson, 1996). Este trabajo se desarrollará, como veremos en los apartados siguientes, teniendo presente que en los sujetos con TA es necesario iniciar — 371 —

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la intervención por el comportamiento alimentario compulsivo, con el fin de reducir y eliminar los atracones; en los obesos prestando atención, en primer lugar, a aquellos comportamientos destinados a conseguir la pérdi­ da de peso y en los pacientes con SIN estableciendo horarios regulares con la restructuración de los patrones alimentarios y los patrones de sueño. 5.4. Modificación del tipo de alimentación y estilo de comer La primera área sobre la que se debe intervenir, tanto en sujetos con TA, con SIN como en aquellos que tienen obesidad, es la alimentaria. Lo verda­ deramente importante es educar al paciente en las bases de una buena nutri­ ción. La segunda área sobre la que se tiene que intervenir, en relación con la alimentación, se refiere al estilo de alimentación del sujeto. Los programas de TCC dedican, en la primera fase de la intervención, una parte importante de las sesiones a la modificación del estilo de comer y del tipo de alimentos que se consumen (ver entre otros: Allison y cois., 2004; Brownell, 2000; Cooper, Fairburn y Hawker, 2003; Fairburn y cois., 1993, 2008). Con respecto al tipo de alimentación, el objetivo de esta fase será pro­ porcionar al sujeto educación nutricional que facilite cambios progresivos en su alimentación y le conduzcan a la pérdida de peso deseada. La informa­ ción que se proporcionará al sujeto versará sobre las dietas populares y su desmitificación. La promoción de un estilo alimentario basado en la dieta mediterránea será fundamental y, por tanto, se documentará a los pacientes sobre los grupos básicos de alimentos, el contenido nutricional de los mismos y la pirámide de los alimentos basada en la dieta mediterránea la cual contie­ ne las recomendaciones del número de raciones diarias y semanales que se deben ingerir de cada grupo de alimento. La potenciación de la dieta medi­ terránea, proclamada recientemente Patrimonio Cultural de la Humanidad, se basa fundamentalmente en la evidencia de que su consumo ofrece un mo­ delo nutricional equilibrado y que su abandono por parte de la población ha sido uno de los principales factores del incremento de la obesidad y las enfer­ medades cardiovasculares en nuestro país. Esta dieta ha mantenido durante milenios básicamente la misma estructura alimentaria; se caracteriza por el consumo de aceite de oliva, cereales y derivados, hortalizas y legumbres, fruta fresca y frutos secos, en menor medida el pescado, los productos lácteos y las carnes, con la presencia inestimable de condimentos y especias y consumo moderado de vino en las comidas. Además, la dieta mediterránea también ha sido definida como un estilo de vida que combina amén de los ingredientes señalados, las recetas y las formas de cocinar, las comidas compartidas, las celebraciones y las tradiciones, unidos siempre a la práctica de ejercicio físico moderado. Toda esta información proporcionada a las personas que segui­ — 372 —

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rán el tratamiento será de mayor utilidad para el cambio de alimentación y de estilo de vida que la prescripción de una dieta hipocalórica. Existe un im­ portante número de publicaciones sobre el tema que pueden proporcionar al clínico información útil para que pueda preparar material para dirigir sus sesiones clínicas y documentar al paciente (por ej., Alonso, Varela y Silves­ tre, 2011; Brownell, 2000; Cervera, 2005; Madrid, 1998; Schmidt y Treasure, 1993/1996; y Virgili y Leyes, 1997). Al margen de proporcionar información sobre nutrición, la tarea del clínico consistirá en revisar con el sujeto los autorregistros realizados du­ rante la fase de evaluación para determinar el tipo de alimentos que consu­ me en exceso, aquellos en los que presenta déficit y el contenido calórico de la alimentación. Asimismo, se mostrará al sujeto cómo se analizan los re­ querimientos calóricos diarios para mantener el peso estable, perder peso o incrementar el peso. Las recomendaciones de Fairburn y cois. (1993) para pacientes con bulimia nerviosa resultan igualmente útiles para los pacien­ tes con TA. Estas son: comer todo tipo de alimentos que se ajusten a un tipo de alimentación que sea nutricionalmente saludable, con un valor calórico diario de 1500 a 2000 kcals. Estas recomendaciones son también útiles para pacientes obesos, aunque el aporte calórico diario deberá ser menor para conseguir perder peso. Además, para facilitar los cambios en el tipo de alimentación, se ense­ ñará al sujeto a elaborar una programación alimentaria que se ajuste a sus requerimientos calóricos para perder peso y que permitan la distribución de la ingesta calórica total a lo largo de todas las comidas del día. En este sentido, la recomendación de los expertos en nutrición respecto al conte­ nido calórico de las ingestas diarias es: desayuno del 20 al 25% de la ingesta calórica total del día, un tentempié a media mañana del 10%, comida del 35 al 40%, merienda del 10% y cena del 20 al 25%. Una vez realizado el análisis y establecidos los alimentos que deben disminuirse en el consumo y los que deben incrementarse, se fijarán los objetivos semanales a seguir, los cuales se incluirán en un contrato conductual, también semanal, que se revisará en cada sesión. El sujeto realizará diariamente un autorregistro de sus ingestas en el que se podrá observar la introducción de los cambios alimentarios a los que se había comprometido y se revisarán cuidadosamente en cada sesión, proporcionándole feedback positivo cuando se hayan cumplido las prescripciones y revisando las difi­ cultades encontradas que han favorecido los incumplimientos. Los hábitos alimentarios constituyen otra de las áreas básicas en el tra­ tamiento de la obesidad, el trastorno por atracón y el síndrome de ingesta — 373 —

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nocturna. Un buen análisis de los mismos se puede realizar a partir de la información obtenida durante la fase de evaluación sobre: los horarios de las ingestas, la frecuencia de las mismas (omisiones y/o conducta de picar entre horas), el estilo de comer (velocidad, repetir, limpiar plato, etc.), la conducta de ingesta frente a estimulación ambiental externa e interna (estados emocionales, estados fisiológicos de hambre y saciedad, etc.), los hábitos de compra, almacenamiento y preparación de los alimentos, las ingestas en situaciones sociales, celebraciones, etc., permitirán al sujeto tomar clara conciencia de su comportamiento alimentario. El clínico pue­ de realizar un registro con los hábitos alimentarios inadecuados que pre­ senta el paciente y sobre los cuales se debe intervenir. Posteriormente, se programará un cambio en el estilo de alimentación para cada semana de la intervención. Conviene empezar, especialmente en los sujetos con TA y con SIN, por la organización de los horarios de las ingestas, si éstos son inconsistentes o si el paciente omite alguna de las ingestas principales. La recomendación básica es que se deben realizar las tres ingestas prin­ cipales del día (desayuno, comida y cena), más dos pequeños tentempiés (media mañana y media tarde) que prevendrán la aparición de posibles atracones. Además, en el caso de las personas con SIN la organización de los horarios de las ingestas facilitará el cambio a un patrón circadiano de ingesta diurna. Finalizado el análisis, se proporcionarán al paciente pau­ tas de control de estímulos para poner bajo control la conducta de comer, poniendo incluso barreras si fuera conveniente, pautas para modificar el estilo de comer, análisis de cadenas conductuales para identificar situa­ ciones y/o estados emocionales que inciten a comer en exceso y entrena­ miento en la búsqueda de conductas alternativas a comer y, finalmente, identificación de los alimentos autoprohibidos y posterior entrenamiento en exposición a los mismos para ser capaz de consumirlos en una canti­ dad adecuada sin sentirse culpable (véase Brownell, 2000; Saldaña y Rossell, 1988; Vera y Fernández, 1989). Al igual que con el tipo de alimentación, los objetivos de modificación del estilo de comer se incluirán semanalmente en el contrato conductual que se establezcan y serán sumativos; el objetivo que se proponga para la primera semana se sumará al de la segunda semana, y así sucesivamente. Además, el entrenamiento en control de estímulos y demás procedimientos implica que solamente se prescribirá un cambio por semana (p. ej., de con­ trol de estímulos, no almacenar alimentos a la vista; de compra, comprar alimentos por su valor nutricional, etc.). Se debe controlar el cumplimiento de las prescripciones y no se asignará una nueva tarea hasta que la previa no se cumpla, al menos, en un 85% de las veces durante la semana. — 374 —

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5.5. Modificación de los patrones de actividad física Además de establecer objetivos de cambio en el tipo de alimentación y en los hábitos alimentarios, se han de incorporar pautas de ejercicio físico (actividad física estructurada) y aumentar la actividad física cotidiana, para convertir la práctica en un hábito, creando un estilo de vida activo. Así pues, el objetivo de esta fase será proporcionar al sujeto educación acerca de los efectos beneficiosos del ejercicio físico en la aptitud física (fuerza y dureza muscular, flexibilidad y resistencia cardiovascular) y en la salud, la cual facilitará cambios progresivos en sus hábitos de actividad física que le conducirán a la pérdida de peso deseada. También se deberá infor­ mar sobre la relación entre la práctica de ejercicio físico con el manteni­ miento de peso perdido (Craighead y Blum, 1989; Wing, 2009), señalando que la realización de ejercicio físico de forma continuada es el mejor predictor del éxito a largo plazo (Brownell, 2000). La posesión de esta infor­ mación contribuirá a que el sujeto adopte un cambio de actitud como un primer paso para la modificación de sus comportamientos sedentarios. Asi­ mismo, deberá evaluarse la motivación y expectativas en la incorporación de actividad física en el paquete de tratamiento, las actividades rutinarias y los patrones de ejercicio físico actuales y el tiempo y recursos de los que dispone el sujeto (Saldaña y cois., 1994). Por tanto, en esta área, el primer paso a realizar por el terapeuta para la incorporación de las pautas de ac­ tividad física consistirá en analizar con el sujeto, tomando como punto de partida los autorregistros realizados durante la fase de evaluación, el nivel de actividad que ha estado desarrollando hasta ese momento. Realizado el análisis se proporcionará la información señalada. Un requisito fundamental inicial para trabajar en esta área es que el terapeuta tenga los conocimientos y formación básicos sobre la actividad física y el ejercicio físico, los tipos de ejercicio más beneficiosos en el trata­ miento de la obesidad y aquellos que pueden resultar peligrosos. Además, debe conocer los niveles de intensidad, duración y frecuencia óptimos para la práctica de ejercicio físico. Una mayor información al respecto se puede encontrar en (Saldaña y cois., 1994). La estrategia a seguir para conseguir los niveles óptimos de actividad, mediante el tratamiento conductual de la obesidad, consiste en la inclusión paulatina de las pautas de ejercicio seguido de forma regular. Esto quiere decir que los objetivos deben ser el eslabón final de un proceso de cambios conductuales que el paciente debe incorporar y que deben colaborar a al­ canzar el objetivo-resultado de perder peso. El cambio conductual preten­ de incrementar la actividad física de dos formas. La primera, instigando al — 375 —

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paciente obeso para que incremente su ejercicio cotidiano. Esta estrategia tiene la ventaja de que puede ser incluida sin gran dilación y favorece el cambio de estilo sedentario, aunque produce cambios de peso escasos. Para poner en práctica esta estrategia conviene destacar al paciente dos cosas: (1) es necesario aprovechar cualquier oportunidad que se presente para ser un poco más activo. Instrucciones tales como emplear las escaleras en lugar del ascensor, bajarse del autobús una parada antes del destino y/o aparcar a un par de manzanas de distancia del destino facilitarán que el paciente vaya adquiriendo un estilo de vida más activo; y (2) andar de forma regu­ lar, incluso en pequeñas distancias ya que se ha comprobado que dar unos cuantos pequeños paseos producen el mismo efecto que dar solamente un paseo largo. Sugerir en este momento que la persona adquiera un podóme­ tro y lo utilice de forma regular puede incrementar la motivación y facilitar que compruebe sus progresos con relación al incremento de actividad física cotidiana (Brownell, 2000). La segunda forma de incluir actividad física dentro del programa de tratamiento consiste en diseñar un programa específico de ejercicio físico estructurado para cada sujeto (footing, natación, bicicleta, etc.) incremen­ tando gradualmente la calidad y cantidad de ejercicio a realizar. Tiene la ventaja de permitir que cada individuo seleccione el tipo de ejercicio que va a realizar y la cantidad por la que va a empezar (Brownell, 2000). Este tipo de ejercicio, que normalmente es nuevo para el sujeto, se iniciará con un programa menos enérgico que, gradualmente, se irá aumentando para llegar a los patrones óptimos en cuanto a la intensidad, frecuencia y dura­ ción. Semanalmente, se programará con el paciente de forma minuciosa la actividad física que se va a realizar, estipulando el tipo de actividad física es­ tructurada y cotidiana, su intensidad, su duración, su frecuencia y los días y momentos en los que se realizará. Estas especificaciones facilitaran el cum­ plimiento y también formarán parte del contrato terapéutico que terapeuta y paciente elaborarán semanalmente. Paralelamente, el paciente cumpli­ mentará durante la semana un autorregistro de actividad física en el que anotará cuándo hace algún tipo de ejercicio, qué tipo de ejercicio y durante cuánto tiempo. En cada sesión, el terapeuta pedirá al paciente los autorregistros de la actividad física realizada durante la semana con el objetivo de hacer una revisión de ellos y comentar los aspectos positivos y negativos de las prescripciones realizadas. En este caso, la función de los autorregistros es doble: por un lado, permite comprobar si el paciente obeso ha cumplido las prescripciones estipuladas. Por otro lado, ejerce un efecto terapéutico sobre el paciente: la obligación de su cumplimentación fuerza al paciente — 376 —

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a cumplir las prescripciones. Cada nuevo encuentro con el paciente servirá para comentar los efectos producidos por la práctica, las posibles barreras y obstáculos encontrados para cumplir los compromisos, la actitud y motiva­ ción del paciente, las sugerencias hechas por el propio paciente con vistas al incremento de dichas actividades según sus preferencias y recursos. Al inicio del tratamiento, el paciente elegirá un lugar para practicar el ejercicio de localización cómoda. Además, seleccionará el ejercicio a su gusto, para que le resulte agradable, pudiendo incorporar variaciones (rea­ lización individual o en grupo) que quedarán establecidas en las prescrip­ ciones. Adicionalmente, a medida que avanza el tratamiento, se le instruirá en el concepto de calorías consumidas según el tipo de ejercicio y en cómo se transforma el tiempo de un determinado tipo de ejercicio en consumo calórico. Para este fin, el terapeuta puede elaborar una tabla informativa que clasifique diferentes tipos de ejercicio con relación a las calorías consu­ midas mediante su práctica (véase Kirschenbaum y cois., 1987/1989; Saldaña y Rossell, 1988). No debemos olvidar que el cambio hacia un estilo de vida activo en los pacientes obesos es un objetivo difícil de conseguir, que supone cambios en la programación de sus actividades diarias e implica una incorporación no­ vedosa. Al principio, para conseguir que se cumplan las prescripciones será necesario, en la mayoría de los casos, que el terapeuta haga uso de estrate­ gias para mejorar la adhesión al programa de ejercicio físico. Por ejemplo, reforzar verbalmente al paciente por el cumplimiento de las prescripciones. Si el paciente tiene problemas de forma continuada para cumplir el progra­ ma, informarle de que no realice una actividad que le guste o tenga que hacer hasta que haya realizado el ejercicio. Este no puede posponerse, sino que, dentro de la normalidad, debe convertirse en algo prioritario. Estable­ cer en el contrato, a largo plazo, algún tipo de recompensa que el paciente obtendrá si cumple las prescripciones, así como algún tipo de castigo por su incumplimiento, por ejemplo, suprimir una actividad agradable o reali­ zar un depósito monetario que recuperará si se cumplen las prescripciones (Saldaña y cois., 1994). El control estricto de los patrones de actividad física se irá suavizando a medida que el paciente adquiera mayor conciencia de sus beneficios, apren­ da a programar las actividades por sí mismo, tenga un mayor control interno del cumplimiento de las prescripciones y realice las pautas de actividad física como un hábito más, formando parte de un nuevo estilo de vida más activo. Es importante hacer notar que, la adherencia al ejercicio físico es uno de los factores que marcan la diferencia, entre los sujetos exitosos y no exitosos a — 377 —

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largo plazo, en el mantenimiento de las pérdidas de peso alcanzadas durante intervenciones cognitivo-conductuales. Por ello, parece de vital importancia que en el curso de la terapia se vaya proporcionando al sujeto todas aquellas recomendaciones que maximicen su adhesión al programa de ejercicio físi­ co. A este respecto, Grilo, Brownell y Stunkard (1993) proponen una serie de recomendaciones, tanto de carácter general como específicas. Entre las primeras se encuentran: enfatizar la consistencia en la práctica y la diversión más que el tipo y cantidad, empezar por el nivel en que se encuentra la perso­ na, animar al sujeto a que defina las actividades rutinarias como «ejercicio», potenciar la autoeficacia, etcétera. En cuanto a las recomendaciones específi­ cas señalan tanto prescripciones concretas, por ejemplo proporcionar infor­ mación relativa a los beneficios físicos y psicológicos de andar, incrementar el uso de escaleras, etcétera, como estrategias conductuales tales como el em­ pleo de la actividad física como una conducta alternativa a la de comer, iden­ tificación de metas distintas a la de perder peso (por ejemplo, disminución de la tasa cardíaca en reposo o el aumento de la resistencia física) y control de estímulos (por ejemplo búsqueda de claves que incrementen la probabilidad de la práctica) (Grilo y cois., 1993). 5.6. Mejora de la condición psicológica El objetivo de la intervención en esta área debe ser doble: de una parte, identificar con el sujeto los estados emocionales y las situaciones generado­ ras de ansiedad que favorezcan la aparición de rumiaciones sobre la inges­ ta, para poder dotar al sujeto de habilidades conductuales y cognitivas para hacer frente a esos estados emocionales. Por otra, promover la autoaceptación y la mejora de la autoestima. Para lograr los objetivos señalados con relación al primer aspecto, se iniciará un análisis cuidadoso de las situaciones y los estados emocionales tanto positivos como negativos implicados en el paciente que estamos tra­ tando. Revisar la información obtenida durante la fase de evaluación faci­ litará esta tarea, debiendo posteriormente quedar recogida en un registro. Asimismo, conviene incluir en el análisis los estados emocionales que pue­ den facilitar el control de la ingesta y que pueden favorecer o disminuir la probabilidad de seguir pautas de ejercicio físico. El entrenamiento en relajación puede ser de utilidad para reducir la activación emocional del sujeto, si ésta es elevada. En pacientes con SIN, la respiración controlada y la relajación muscular progresiva se enseña para que éstos la apliquen justo a la hora de dormir de forma que puedan disminuir los niveles de estrés que experimentan antes de dormirse o en los despertares nocturnos que son consecuencia de la ingesta nocturna. Además, enseñar — 378 —

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al sujeto estrategias de resolución de problemas conductuales y cognitivos y realizar una reestructuración cognitiva de sus pensamientos desadaptados también favorecerá que el sujeto sea capaz de ejercer un mayor control sobre su emocionalidad, cumpla las prescripciones y, de esa manera, disminuya la probabilidad de que abandone el tratamiento. Finalmente, analizar cadenas comportamentales y procesos de pensamiento en los que la presencia de ma­ yor activación, o de estados emocionales positivos o negativos favorecen la ingesta excesiva, los atracones o el sedentarismo, permitirá mostrar al sujeto qué estrategias de las que ha aprendido debe poner en práctica y en qué mo­ mento las debe poner en práctica, para interrumpir la cadena conductual (véase, Saldaña, Tomás y Bach, 1997; Vera y Fernández, 1989). Con respecto al segundo aspecto, se deberá analizar con el sujeto los sentimientos y pensamientos de ineficacia, culpa, frustración, tristeza e, in­ cluso, depresión que pueda estar experimentando. Estos pueden ser conse­ cuencia de sus fracasos en tratamientos anteriores, cuando se veía incapaz de seguir una dieta o incumplía las prescripciones de actividad física que se proponía, o no lograba las pérdidas de peso con la celeridad que se había propuesto o, aun cumpliendo las prescripciones, no alcanzaba las pérdidas de peso deseadas o los cambios esperados en su figura. Asimismo, pueden ser consecuencia de haberse planteado metas irreales, de haber experimen­ tado realmente rechazo y marginación de su medio social, de su incorrecta asociación entre valía y éxito personal con un ideal estético determinado, etcétera. Todo este tipo de pensamientos potencian la evaluación negativa que el sujeto realiza de sí mismo e incrementan sus sentimientos de inefi­ cacia y baja autoestima, los cuales generan un gran malestar psicológico. De esa manera, se establece una relación circular pensamientos negativossentimientos de ineficacia y baja autoestima que será necesario interrumpir para mejorar la condición psicológica del sujeto. La reestructuración cognitiva, tal como es propuesta por parte de Fairburn y cois. (1993) es una de las estrategias más adecuada para trabajar en esta área. Permite detectar, analizar y modificar creencias irracionales, dis­ torsiones cognitivas y diálogos internos inapropiados con relación a cómo la persona percibe y procesa la información, modula la expectativa sobre su capacidad de responder y determina la respuesta conductual que da. Me­ diante esta técnica se pretende modificar las distorsiones cognitivas rela­ cionadas con el miedo a engordar, la imagen corporal negativa, el peso, la restricción alimentaria y los alimentos autoprohibidos, además de la baja autoestima y el perfeccionismo (Saldaña y Tomás, 1998). Antes de enseñar al sujeto en qué consiste la reestructuración cogni­ tiva y de qué manera puede ayudarle el empleo de esta técnica, se deberá — 379 —

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recordar de nuevo aquellos aspectos señalados en el apartado 5.3 que son necesarios aceptar para que se produzca el cambio de pensamientos, senti­ mientos y emociones. A continuación, se detectarán, examinarán y defini­ rán los procesos cognitivos del sujeto; posteriormente, se le entrenará en la identificación y análisis de los pensamientos erróneos o poco realistas, discutiéndolos y contrastándolos con parámetros objetivos para facilitar el cambio de los criterios con que se autoevalúa y haciendo que éstos sean más adaptativos y ajustados a sus posibilidades y propia realidad. El terapeuta deberá trabajar con el sujeto las consecuencias físicas y psicológicas que le producen el mantenimiento de determinados tipos de pensamientos y actitudes. Así, por ejemplo, es típico de estos pacientes que mantengan pensamientos tales como «es necesario estar delgado para ser feliz y tener éxito en la vida», «seguir una dieta estricta es un procedimiento eficaz para controlar el peso» o «la valía personal sólo se pone de manifiesto a través del peso y la figura». La autoaceptación no implica complacencia o conformismo sin ninguna posibilidad de cambio. Al contrario, supone el reconocimiento de la valía personal centrado en otros valores distintos del peso y la figura; asimismo, implica el rechazo a la presión social arbitraria y cambiante y la aceptación de la naturaleza biológica del peso y la figura. El programa desarrollado por Rosen, Orosan y Reiter (1995) con mu­ jeres obesas para mejorar su imagen corporal, fue pionero en el tratamien­ to de estos aspectos. Este programa consiste en: (1) proporcionar informa­ ción que permitiera cuestionar los estereotipos negativos hacia la obesidad; (2) modificar los pensamientos intrusivos sobre insatisfacción corporal y las creencias de sobrevaloración de la apariencia física; (3) exponer al sujeto a situaciones relacionadas con la imagen corporal que evitaba; y (4) eliminar las conductas de chequeo. Las mujeres obesas que siguieron el programa no recibieron apoyo para cambiar su conducta alimentaria ni su actividad física. Al final de las 8 sesiones de tratamiento, no se produjeron cambios en el peso, pero las mujeres obtuvieron mejorías significativas en la sintomatología psicológica, en la autoestima y disminuyeron los episodios de ingesta compulsiva y los sentimientos de culpa frente a las ingestas. El programa de TCC para la obesidad de Cooper y cois. (2003) y los programas de Fairburn de TCC y TCC-R para los trastornos de la conducta alimentaria (Fairburn y cois., 1993; 2008) abordan tanto las preocupaciones relacionadas con la insatisfacción con la imagen corporal como los aspectos relativos a la autoaceptación positiva. En concreto, ambos aspectos relacio­ nados con la imagen corporal son abordados en estos programas hacia la sesión 8 en pacientes muy preocupados por su imagen corporal o hacia la — 380 —

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mitad del tratamiento para aquellos pacientes menos preocupados. La intro­ ducción del concepto de imagen corporal y la diferenciación de éste como algo distinto de la apariencia física será el punto de partida de este análisis. Posteriormente, se evaluaran las preocupaciones respecto a la imagen cor­ poral que tiene el sujeto y se le explicaran los procesos que contribuyen al desarrollo de una imagen corporal negativa, como son: (1) la presión social de la sociedad en general para seguir unos determinados modelos estéticos; (2) las presión social del contexto del paciente; (3) las características físicas distintivas de cada persona; y (4) incidentes del pasado de la persona que puedan haber contribuido a formarse una imagen corporal negativa (por ejemplo, haber sido víctima de burlas y bromas, con relación al físico, en la escuela). Finalmente, se enseñará y entrenará al sujeto en el empleo de es­ trategias (reestructuración cognitiva) para que modifique los pensamientos y creencias problemáticos, diferencie sus preocupaciones de sus objetivos de pérdida de peso y se trabaje la autoaceptación identificando vías por las que puede tener experiencias positivas respecto a su imagen corporal. 5.7. Estrategias de prevención de la recaída El fracaso de mantenimiento de las pérdidas de peso en la mayoría de obesos hace necesario el desarrollo de habilidades para la prevención de la recaída. El modelo de Marlatt y Gordon (1985) de trastornos adictivos propone incorporar a los TCC las siguientes estrategias de prevención de la recaída: (1) identificación de las situaciones de alto riesgo; (2) entrena­ miento en resolución de problemas para hacer frente a las situaciones de alto riesgo; (3) práctica en el afrontamiento de transgresiones potenciales, y (4) desarrollo de habilidades cognitivas de afrontamiento para hacer fren­ te a los contratiempos. Los ensayos realizados para intentar determinar la utilidad de los pro­ gramas de prevención de recaídas no parecen haber tenido tanto éxito como se esperaba, aunque han mejorado sensiblemente el mantenimiento de las pérdidas de peso. Se ha indicado que probablemente estos fracasos son consecuencia de haber entrenado a los sujetos en muchas estrategias de prevención de recaídas en un breve espacio de tiempo, sin permitir que ad­ quirieran habilidad y dominio suficiente para emplearlas en su casa (Perri y Nezu, 1993). Asimismo, se ha señalado que, probablemente, el entrena­ miento en prevención de recaídas haya sido demasiado genérico, sin tener en cuenta las diferencias individuales de los pacientes y la especificidad de sus problemas en casa. Por todo ello, Head y Brookhart (1997) han resalta­ do la importancia de englobar estas estrategias dentro del cambio de estilo de vida del sujeto y su relación con las situaciones de alto riesgo. Desde el — 381 —

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modelo de prevención de recaídas que proponen Head y Brookhart (1997) se incorporan cuatro elementos fundamentales: 1. Evaluación del estilo de vida y recomendaciones para reducir las actividades e intereses que correlacionan con la sobreingesta y la falta de ejercicio, reemplazándolas por actividades e intereses que apoyen un físico más delgado y saludable. 2. Reconocimiento de situaciones de alto riesgo comunes a toda la po­ blación (por ejemplo comer en un buffet libre) y específicas de cada individuo (por ejemplo después de una discusión con la pareja). 3. Generación de estrategias apropiadas (cognitivas, conductuales, manejo de estrés) para afrontar las situaciones de alto riesgo espe­ cíficas. 4. Práctica en vivo y/o imaginaria del empleo de estrategias en situa­ ciones de alto riesgo. Para iniciar el entrenamiento en las estrategias de prevención de la re­ caída, el clínico debe tomar la decisión de cuándo conviene incorporarlas al programa. No se han especificado criterios que indiquen el momento en que se deben abordar estos aspectos, aunque pueden ser de utilidad algu­ nos de los siguientes: (1) se han modificado o desaparecido los indicadores de salud alterados (presión arterial y/o índice de colesterol y/o ácido úrico elevados, etc.); (2) se ha alcanzado el peso meta que se había propuesto; (3) el sujeto ha cambiado y mantiene el contenido de su alimentación; (4) el sujeto ha adoptado y mantiene unos patrones alimentarios más correctos y un nivel de actividad física que responde al gasto energético aproximado de 2000 calorías a la semana; y (5) el sujeto tiene habilidades de autorreforzamiento y tiene apoyo social que le ayuda a mantener el cambio alcanzado. Idealmente todos estos elementos deben darse para iniciar un programa de prevención de la recaída. Sin embargo, con frecuencia éste se inicia cuando se observa que el sujeto no presenta dificultades en el cumplimiento de las prescripciones semanales (recuérdese que indicábamos como criterio de cumplimiento un 85% para cada objetivo semanal), y se han obtenido cam­ bios significativos en los indicadores de salud y en el peso (Saldaña, 1998; Saldañay cois., 1994). Esta fase debe ser lo suficientemente larga como para que el sujeto ad­ quiera habilidad y dominio en el manejo de las estrategias entrenadas; no debe finalizar sin informar al sujeto de los elementos principales que han sido detectados como favorecedores del mantenimiento del cambio. Tal como han indicado recientemente Wing y Phelan (2005) y que ya hemos indicado con anterioridad, las 6 estrategias fundamentales para el éxito de — 382 —

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larga duración en el mantenimiento del peso perdido son: (1) practicar al­ tos niveles de actividad física; (2) comer una dieta baja en grasas y calorías; (3) desayunar; (4) autorregistrar el peso de forma regular; (5) mantener un patrón alimentario regular; y (6) hacer frente a las “caídas” antes de que se conviertan en recaídas con grandes recuperaciones de peso. 5.8. Finalización del tratamiento y seguimiento Antes de dar por terminado el tratamiento se debe realizar con el pa­ ciente un balance del mismo y analizar con él si se han alcanzado los objeti­ vos previstos. Finalizado el análisis se iniciará la programación del seguimiento. Será conveniente programar sesiones de seguimiento que deberán ir orientadas a constatar que el sujeto sigue teniendo control sobre los cambios en su estilo de vida. Así, en una primera fase de seguimiento conviene realizar sesiones mensuales que faciliten el mantenimiento de los cambios. Se proporcionará al sujeto una lista de actividades a realizar durante el mes (para un ejemplo de actividades véase Saldaña y cois., 1994) y se establecerá un contrato conductual para asegurar el cumplimiento. Entre estas sesiones mensuales, el su­ jeto y el terapeuta pueden mantener contactos mediante correo electrónico para analizar los autorregistros de alimentación y actividad física del sujeto, su peso y las demás actividades que se había comprometido a realizar. A partir del año de seguimiento es cuando se ha observado que los sujetos presentan mayores dificultades para mantener los cambios. Por este motivo, es necesario alertar al sujeto sobre esta posibilidad y establecer unas sesiones, cada 6 meses (con mayor frecuencia si se considera oportuno), para valorar con el sujeto el control que sigue teniendo sobre su nuevo esti­ lo de vida.

6. PERSPECTIVAS EN EL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD, EL TRASTORNO POR ATRACÓN Y EL SÍNDROME DE INGESTA NOCTURNA En este apartado final queremos presentar algunas cuestiones de inte­ rés que estarán vigentes en los próximos años en el ámbito de estudio de la obesidad, TA y el SIN. En los tres casos, estas cuestiones van a referirse tanto a las formulaciones teóricas de estos trastornos como a elementos relativos a las estrategias terapéuticas. Aunque como se observará resulta difícil tratar de forma independiente estos trastornos (como ya se habrá podido comprobar a lo largo del capítulo), vamos a intentar plasmar las cuestiones en primer lu­ gar para la obesidad, posteriormente para el TA y finalmente para el SIN. — 383 —

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6.1. Temas relevantes en el ámbito de la obesidad A pesar de los muchos esfuerzos que se han venido realizando en los últimos años para que la población afectada por obesidad disminuya, los resultados que se están obteniendo de las intervenciones bien preventivas bien paliativas que se realizan son bastante desalentadores ya que la epide­ mia de la obesidad avanza sin que seamos capaces de frenarla. Los fracasos de los tratamientos conductuales, cognitivo-conductuales, la farmacoterapia o incluso la cirugía bariátrica nos plantean muchas dudas sobre si el énfasis hay que ponerlo en el ámbito de la intervención o debe cambiarse al ámbito de la prevención y al incremento del conocimiento sobre los meca­ nismos implicados en la etiología y mantenimiento del problema. La mayoría de gente que sigue un tratamiento para la obesidad es ca­ paz de perder peso, pero tan sólo un pequeño porcentaje de ellos es capaz de mantener los cambios que realizaron en sus comportamientos y estilo de vida para prevenir la recuperación del peso. La imposibilidad de man­ tener el nuevo estilo de vida conduce inevitablemente a la recuperación de parte o todo el peso perdido y esto ocurre independientemente del tipo de tratamiento que se haya seguido. Por ello, es ampliamente aceptado que la obesidad es un trastorno crónico y como tal debe ser abordado. Como consecuencia de dicho planteamiento, se ha prolongado la duración de los tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales e incluso, al finalizar los mismos, se ha incrementado el apoyo postratamiento que se proporcio­ na a los pacientes. Esta estrategia ha permitido que se demore el tiempo para recuperar el peso aunque los efectos obtenidos han sido limitados y no persisten en la mayoría de los casos. La investigación nos ha mostrado como también el programa de TCC para la obesidad desarrollado por Cooper y cois. (2001; 2002; 2003), con el objetivo de, entre otros, fomentar la adquisición y práctica de habilidades de mantenimiento de peso, tampoco ha sido todo lo eficaz que se esperaba, tal como han mostrado recientemen­ te Cooper y cois. (2010), en el seguimiento realizado a los tres años con los pacientes que habían seguido dicho tratamiento. La identificación de factores pre y post tratamiento que expliquen por qué solamente un porcentaje de personas que consiguen perder peso son ca­ paces de mantener la pérdida puede ser de gran interés. Determinados facto­ res biológicos, psicológicos, conductuales y/o socioambientales podrían ser definitivos para explicar las diferencias entre las personas que tienen éxito y las que no. También puede ser de interés identificar los mecanismos psi­ cológicos y los distintos procesos de cambio que emplean las personas en el curso del tratamiento, aspectos que en la última década han sido estudia­ — 384 —

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dos en algunas investigaciones. Así, por ejemplo, Bryne (2002) destaca los siguientes mecanismos psicológicos que parecen explicar la recuperación de peso postratamiento; a saber: el fracaso en conseguir la pérdida de peso que se propuso al sujeto, la habilidad percibida para hacer frente el ansia por la comida, el escaso empleo de la resolución de problemas como estrategia de afrontamiento, la tendencia a comer como respuesta al estrés, el desequili­ brio percibido entre los beneficios de la pérdida de peso y el esfuerzo ejerci­ do para mantener el peso y la conducta de comer compulsivamente, la baja autoeficacia percibida relacionada con la pérdida de peso y los niveles bajos de restricción dietética (Bryne, 2002). La mayoría de estos mecanismos re­ percuten en la motivación de la persona para persistir en los esfuerzos para perder peso y para mantener el cambio de estilo de vida. La entrevista motivacional (EM) puede ser de ayuda para combatir la ambivalencia del paciente respecto a sus esfuerzos para perder peso y perseverar en ellos. Sin embargo, hasta la fecha, no son demasiados los trabajos que se han realizado utilizando la entrevista motivacional. Armstrong y cois. (2011) solamente encontraron 12 estudios controlados, publicados entre 1995 y 2009, que habían empleado la EM para incrementar la eficacia de los tratamientos para perder peso. Los resultados del análisis de los 11 estudios incluidos en el meta-análisis parecen ser prometedores e indican que las personas que recibieron EM obtuvieron mayores pérdidas de peso y mayor reducción del IMC, aunque el tamaño de los efectos encontrados fue moderado. Los autores atribuyen este hecho a la heterogeneidad de las metodologías y análisis estadísticos empleados. Por ello, sugieren la necesidad de realizar más estudios que controlen estos aspec­ tos, con muestras más numerosas y que además establezcan dosis y duración de EM homogéneas, verifiquen la integridad con que se administra la EM y establezcan cuál será el principal resultado por el que se evaluará el efecto de la intervención (p. ej., pérdida de peso). En otro orden de cosas, la propuesta realizada por Wilson (1996) hace más de quince años sobre la «promoción de la aceptación» parecía una gran iniciativa para mejorar el malestar que experimentan las personas obesas como consecuencia de su condición y, de esa manera, mejorar la calidad de vida aunque tengan que mantener la condición de obesos. Desde entonces pocos son los estudios controlados que han sido realizados sobre el tema de forma que todavía hoy nos resulta difícil demostrar que la inclusión de este componente en los programas de tratamiento realmente mejora los resulta­ dos a largo plazo, lo cual va a requerir mayor número de investigaciones en los años venideros. No hay duda de que la explosión de las nuevas tecnologías en la úl­ tima década y media y su amplia aplicación en el ámbito de la obesidad, — 385 —

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ha facilitado que un mayor número de personas con este trastorno hayan podido acceder a tratamientos administrados vía Internet a través de Webs diseñadas para tal fin. En el año 2009, Neve, Morgan, Jones y Collins reali­ zaron una revisión de tratamientos administrados vía Internet encontrando que entre los años 1995 y 2008 se habían publicado 181 artículos de los cuales solamente 20 cumplían los criterios mínimos de calidad para hacer un meta-análisis. En comparación con meta-análisis previos (Saperstein, Atkinson y Gold, 2007; Vandelanotte, Spathonis, Eakin y Owen, 2007; Weinstein, 2006; citados en Neve y cois., 2009), los autores del estudio destacan que las intervenciones vía Internet parecen tener capacidad para facilitar de forma más convincente pérdidas de peso y mantenimiento de dichas pérdidas equivalentes a otras opciones terapéuticas en las que se promueve el cambio de estilo de vida. Sin embargo, la variedad de metodologías y diseños empleados en las distintas intervenciones y el poco acuerdo respec­ to a los criterios empleados para definir eficacia en los distintos estudios, hace difícil obtener resultados contundentes del valor de las intervenciones vía Internet (Neve y cois., 2009). Todo ello apunta a que, en los próximos años, se deban realizar más investigaciones que tengan presente aspectos tales como: una definición objetiva de eficacia, grupos control, diseños que permitan identificar qué componentes de los programas vía Internet son los indispensables para que la intervención sea eficaz, estrategias que incre­ menten la adhesión al programa vía Internet y seguimientos de al menos un año, todo ello para que pueda considerarse que en este ámbito la investi­ gación ha llegado a cumplir con criterios metodológicos de excelencia. Las esperanzas puestas por numerosos investigadores en el éxito de las terapias de carácter biológico todavía no han podido ser satisfechas. Con relación a las intervenciones quirúrgicas, en los estudios realizados con pa­ cientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica se ha observa­ do que la pérdida de peso en el año siguiente a la intervención es de entre un 50 y 60%; sin embargo, a los tres años de seguimiento la pérdida de peso con relación a la pre-intervención es tan solo de aproximadamente el 16%. Los resultados de los ensayos realizados con terapia farmacológica, tampoco han satisfecho las esperanzas de los que trabajan en este ámbito ya que, de una parte, los resultados obtenidos en estudios que han empleado fármacos como el Orlistat muestran que sus efectos son limitados en el tiempo. De otra, el arsenal de fármacos empleados ha disminuido tras haberse realiza­ do estudios a más largo plazo y observarse efectos adversos en algunos de ellos, en concreto en la Sibutramina. Estos estudios condujeron a que las agencias nacionales e internacionales que controlan los medicamentos obli­ garan a su retirada a partir de 2010. Como consecuencia de estos resultados — 386 —

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tan desalentadores es muy probable que en los próximos años la investiga­ ción se dirija hacia un mayor desarrollo de las terapias de carácter biológico (farmacoterapia o cirugía), para conseguir que sean capaces de abordar la obesidad de la misma manera que ya se hace con otro tipo de alteraciones físicas de carácter crónico (por ejemplo diabetes, hipertensión, etc.). A pe­ sar de ello, estamos convencidos que los avances en el ámbito de estas tera­ pia no desmerecerán el valor de las terapias de carácter psicológicos (TC y TCC). Estas seguirán siendo fundamentales para mejorar, de una parte, la adherencia a las prescripciones de carácter médico y, de otra, como com­ plemento para ser administradas en los períodos de descanso de fármacos que puedan ser identificados como eficaces o como prevención de la recaí­ da en los post-tratamiento de intervenciones quirúrgicas. Además, tal como han mostrado Fitzgibbon, Stolley y Kirchenbaum (1993), todos los sujetos obesos no responden de la misma manera a tratamientos estandarizados de cualquier índole (cirugía, fármacos, dietas de muy bajo contenido calórico, etc.). En esos casos, los TCs y los TCCs seguirán siendo de utilidad. Por últi­ mo, no se debe olvidar que las estrategias cognitivo-conductuales son de uti­ lidad para cambiar hábitos y actitudes relacionados con la alimentación, la ingesta compulsiva, el seguimiento crónico de dietas, la actividad física y la imagen corporal que, en definitiva, son los que mejoran la calidad de vida y bienestar psicológico del sujeto con obesidad (Saldaña, 1998). Finalmente, está demostrado que la forma más segura de combatir la obesidad adulta crónica es mediante el tratamiento de la obesidad infan­ te-juvenil. La intervención cognitivo-conductual orientada a modificar el cambio de estilo sedentario de los niños obesos parece ser una de las herra­ mientas más eficaces para prevenir la obesidad adulta. En este sentido, urge desarrollar programas preventivos eficaces tanto para intentar frenar el des­ mesurado crecimiento de la obesidad de la edad adulta como el alarmante incremento en nuestro país de la obesidad infantil y adolescente. 6.2. Algunos temas a estudiar sobre el trastorno por atracón Sin duda la investigación de las dos últimas décadas ha permitido confirmar que el TA debe ser considerado como una entidad diagnóstica distinta de la bulimia nerviosa. Sin embargo, la investigación realizada ha seguido los criterios diagnósticos propuestos en el DSM-IV los cuales con­ viene recordar que no son definitivos y que es más que probable que se modifiquen en la nueva y próxima versión del DSM-V. La modificación de dichos criterios conducirá a que en los próximos años se realicen nuevas investigaciones que aporten información sobre las características demográ­ ficas y clínicas de las personas que presenten TA. Es probable que como re­ — 387 —

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sultado de esta investigación futura se modifique el conocimiento que tene­ mos de las características clínicas de las personas con TA, a la vez de que se pueda incrementar el conocimiento sobre las manifestaciones del trastorno en poblaciones que hasta la fecha han sido poco estudiadas como son, las personas con TA que no acuden a clínicas de tratamiento de la obesidad, los hombres de los cuales se tiene mucha menos información y, finalmente, las de niños y adolescentes. Además de las características demográficas y clínicas de las personas con TA, creemos que va a ser necesario realizar mayor número de investi­ gaciones que nos permitan clarificar con mayor precisión la etiología, cur­ so y mantenimiento del trastorno. La clarificación del papel que juegan el seguimiento de dietas y el afecto negativo en el inicio y mantenimiento del TA parece fundamental para determinar qué tipo de tratamientos pueden ser más ventajosos para las personas que han llegado al trastorno por una u otra vía. El futuro de la investigación con relación a los tratamientos debe orien­ tarse a dar respuesta a un buen número de cuestiones que tenemos sin re­ solver. Sabemos, tal como hemos indicado anteriormente, que la primera elección de tratamiento para el TA debe pasar por la TCC en su formato de autoayuda para aplicar posteriormente la TCC-R o la TIP caso que la pri­ mera sea ineficaz o insuficiente. Tenemos conocimiento de que la TCC no produce pérdidas de peso en las personas que tienen obesidad y TA, siendo ésta la principal demanda que realizan los pacientes que acuden a trata­ miento. También sabemos que la medicación antidepresiva puede servir de ayuda a aquellas personas que no responden a la TCC. A pesar de disponer de propuestas eficaces para el tratamiento del TA, las tasas de abandono tanto con la TCC como con la terapia farmacológica son muy elevadas y deberían desarrollarse estrategias para incrementar la adhesión a los trata­ mientos y disminuir dicha tasa de abandonos. Además, no sabemos los com­ ponentes de los TAA que son fundamentales para conseguir la disminución de los atracones. Tampoco sabemos por qué la TCC mejora la sensación de control sobre los atracones pero no mejora la preocupación por el peso. Además, por lo general, el criterio establecido de éxito de tratamiento es la disminución de los atracones y llegar a ser abstinente. La investigación actual todavía no nos ha aportado explicaciones claras de los mecanismos implicados en la abstinencia, por qué las personas que son abstinentes de forma temprana en el tratamiento consiguen perder más peso que aquellos que tienen una abstinencia demorada. Como se puede observar, a pesar de los grandes avances de la investi­ gación sobre TA todavía quedan muchas cuestiones por responder. No hay — 388 —

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duda que el trastorno es complejo y que el solapamiento del mismo con la obesidad hace más difícil su estudio. Sin embargo, el gran interés por el tema, probablemente como consecuencia de la epidemia de obesidad que nos rodea, permitirá que en los próximos años se pueda dar respuesta a mu­ chas de las cuestiones que aquí planteamos. 6.3. El futuro de la investigación en el síndrome de ingesta nocturna En comparación con el ámbito de la obesidad y del trastorno por atra­ cón, la investigación sobre el síndrome de ingesta nocturna está en sus ini­ cios. Muchos son los temas que deben ser abordados en los próximos años en este campo. En primer lugar, será de gran ayuda para los investigadores y los clínicos poder disponer de unos criterios unitarios para identificar a las per­ sonas que sufren SIN. De hecho, la ausencia de estos criterios unitarios y el desconocimiento de la existencia del SIN por parte de los profesionales de la salud hace que probablemente este trastorno esté infradiagnosticado. En se­ gundo lugar, también será de utilidad poder llegar a distinguir claramente el SIN de otros trastornos de ingesta nocturna como, por ejemplo, del “trastor­ no de alimentación relacionado con el sueño”, el cual parece ser comórbido a otros trastornos del sueño como el sonambulismo. La identificación de las características comunes y diferenciales entre ambos trastornos será de gran interés y nos permitirá tener mayor conocimiento sobre las variables demo­ gráficas y clínicas más relevantes de las personas que tienen SIN. La relación entre el SIN y la obesidad está bien establecida. Por tanto, en tercer lugar, nos parece de interés que se pueda llegar a dilucidar si la ingesta nocturna precede y contribuye al desarrollo de la obesidad o si por el contrario el SIN es una consecuencia de la obesidad. Hasta el momento se han llevado a cabo varios estudios que nos muestran resultados opuestos. Así, en algunos estudios se ha encontrado que aproximadamente el 60% de los participantes informaban haber iniciado su ingesta nocturna después de que se convirtieran en personas obesas, mientras que en otros los partici­ pantes informaron tener normopeso hasta que empezaron a realizar inges­ tas nocturnas. Para las personas de peso normal la ingesta nocturna no pa­ rece ser un problema y, como no acuden a tratamiento, no sabemos cuantas personas de la comunidad pueden tener síndrome de ingesta nocturna. Por ello, en cuarto lugar, nos parece importante que en los próximos años se realicen estudios de prevalencia entre los distintos grupos, clínicos y no clínicos, con obesidad y sin obesidad. Esto será posible si los investigadores y clínicos de los distintos ámbitos que puedan estar implicados (trastornos de la conducta alimentaria, trastornos del sueño y obesidad) se ponen de acuerdo para trabajar de forma coordinada. — 389 —

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En quinto y último lugar, una mejor caracterización de las personas que sufren SIN puede facilitar el desarrollo de las mejores terapias posibles para abordar este problema. Como ya indicamos con anterioridad, el SIN puede ser tratado con TCC, con terapia de luz brillante, con técnicas de relajación y con medicación. Sin embargo, el escaso número de pacientes tratados con cualquiera de estas intervenciones y los breves seguimientos realizados no nos permiten indicar la superioridad de un tratamiento sobre otro. Por ello, consideramos que se deben seguir estudiando las distintas alternativas, su eficacia a corto y largo plazo y qué características de los pacientes hacen que puedan beneficiarse más de una u otra forma de tratamiento. 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Agras, W.S. (1993) Short-term psychological treatments for binge eating. En C.G. Fairburn y G.T. Wilson (eds.): Binge eating: Nature, assessment, and treatment. Nueva York: The Guilford Press. Agras, W.S. y Apple, R.F. (2008). Overcoming eating disorders. Nueva York: Oxford University Press. Agras, W.S., Telch, C.F., Arnow, B., Eldredge, K, Wilfley, D.E., Raeburn, S.D., Hen­ derson, J. y Marnell, M. (1994) Weight loss, cognitive-behavioral and desipramine treatments in binge eating disorder. An additive design. Behavior Therapy, 25, 225-238. Agras, W.S., Telch, C.F., Arnow, B., Eldredge, K, Detzer, M.J., Henderson, J. y Mar­ nell, M. (1995) Does interpersonal therapy help patients with binge eating disorder who fail to respond to cognitive-behavioral therapy? Journal of Con­ sulting and Clinical Psychology, 63, 356-360. Agras, W.S., Telch, C.F., Arnow, B., Eldredge, K. y Marnell, M. (1997) One-year follow-up of cognitive-behavioral therapy for obese individual with binge ea­ ting disorder.Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 343-347. Ainsworth, B.E. (2010). Assessing the level of physical activity in adults. En C. Bouchard y P.T. Katzmarzyk (Eds.), Physical activity and obesity (pp. 18-21). Champaign, IL: Human Kinetics. Ainsworth, B.E., Haskell, W.L., Whitt, M.C., Irwin, M.L., Swartz, A.M., Strath, S.J., O’Brien, W.L., Basset, D.R., Schmitz, K.H., Emplaincourt, P.O., Jacobs, D.R. y Leon, A.S. (2000). Compendium of physical activities: an update of activities codes and MET intensities. Medicine and Science in Sports and Exercise, 32 (9S), s498-2514. Alger, S.A., Schwalberg, M.D., Bigaouette,J.M., Michalek, A.V. y Howard, L.J. (1991) Effect of a tricyclic antidepressant and opiate antagonist on binge-eating in normoweight bulimic and obese, binge-eating subjects. American Journal of Clinical Nutrition, 53, 865-871. Alonso, E., Varela, G. y Silvestre, D. (2011). ¿Es posible la dieta mediterránea en el siglo XXI? Madrid: International Marketing Comunication. Puede conseguirse en: www.institutotomaspascual.es/publicacionesactividad/ebook/Libro_ Dieta_Mediterranea_XXI/index.html. — 390 —

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(Carmina Saldaña)

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Manual de Terapia de Conducta. Tomo II

Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

Vera, M.N. y Fernández, M.C. (1989) Prevención y tratamiento de la obesidad. Barcelo­ na: Martínez Roca. Vinai, R, Allison, K.C., Cardetti, S., Carpegna, G., Ferrato, N., Masante, D., Vallauri, R, Ruggiero, G.M. y Sassaroli, S. (2008). Psychopathology and treatment of night eating syndrome: A review. Eating and Weight Disorders, 13, 54-63. Virgili, N. y Leyes, P. (1997) Dietas y prevención de la obesidad. En VJ. Turón (ed.): Trastornos de la alimentación. Barcelona: Masson. Vocks, S., Tuschen-Caffier, B., Pietrowsky, R., Rustenbach, S.J., Kersting, A. y Herpertz, S. (2010). Meta-analysis of the effectiveness of psychological and phar­ macological treatments for binge eating disorder. International Journal of Ea­ ting Disorders, 43, 205-217. Wadden, T. A., y Foster, G. D. (2000). Behavior therapy for obesity. Medical Clinics of Ninth America, 84, 441-461. Wadden, T. A. y Foster, G.D. (2001). Weight and Lifestyle Inventory. Philadelphia: Uni­ versity of Pennsylvania. Wadden, TA, Foster GD. (2006). The Weightand Lifestyle Inventory (WALI). Obesi­ ty, 14 (Suppl 2), 99S-118S. Wadden, T.A. y Phelan, S. (2002). Behavioral assessment of the obese patient. En T.A. Wadden y A.J. Stunkard (Eds.), Handbook of obesity treatment (pp.186226). New York: The Guilford Press. Wadden, T.A. y Stunkard, A.J. (Eds.), Handbook of obesity treatment. New York: The Guilford Press. Wardle, J. (1995) The assessment of obesity: Theoretical background and practical advice. Behaviour Research and Therapy, 33, 107-117. Wilfley, D.E., Bishop, M.E., Wilson, G.T. y Agras, W.S. (2007). Classification of eat­ ing disorders: Toward DSM-V. International Journal of Eating Disorders, 40, S123-S129. Wilfley, D.E., Friedman, M.A., Dounchis, J., Stein, R., Welch, R. y Ball, S. (2000). Comorbid psychopathology in binge eating disorder: Relation to eating di­ sorder severity at baseline and following treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 641-649. Wifley, D.E., Welch, R.R., Stein, R.I., Spurrell, E.B., Cohen, L.R., Saelens, B.E., Do­ unchis, J.Z., Frank, M.A., Wiseman, C.V. y Matt, G.E. (2002). A randomized comparison of group cognitive-behavioral therapy and group interpersonal psychotherapy for the treatment of overweight individuals with binge eating disorder. Archives of General Psychiatry, 59, 713-721. Wilson, G.T. (1996) Acceptance and change in the treatment of eating disorders and obesity. Behavior Therapy, 27, 417-439. Wilson, G.T. y Sysko, R. (2009). Frequency of binge eating episodes in bulimia ner­ vosa and binge eating disorder: Diagnostic considerations. International Jour­ nal of Eating Disorders, 42, 603-610. — 400 —

5. OBESIDAD, TRASTORNO POR ATRACÓN Y SÍNDROME DE INGESTA NOCTURNA (Carmina Saldaña)

Wilson, G.T., Wilfley, D.E., Agras, W.S. y Bryson, S.W. (2010). Psychological treat­ ments of binge eating disorders. Archives of General Psychiatry, 67, 94-101. Wing, R.R. (2009). Physical Activity for weight loss maintenance. En C. Bouchard y P.T. Katzmarzyk (Eds.), Physical activity and obesity (pp.245-248). Champaign, IL.: Human Kinetics. Wing, R.R. y Phelan, S. (2005). Long-term weight loss maintenance. American fournal of Clinical Nutrition, §2(supl.), 222s-225s. Womble, L.G., Wadden, T.A., McGuckin, B.G., Sargent, S.L., Rothman, R.A. y Krauthamer-Ewing, E.S. (2004). A Randomized Controlled Trial of aCommercial Internet Weight Loss Program. Obesity Research, 12, 1011-1018. World Health Organization (1998). Obesity. Preventing and managing the global epide­ mic. Report of a WHO consultation on obesity. Geneva, 3-5 June, 1997. (Pu­ blicación n° WHO/NUT/NCD/98.1). Geneva: WHO. Ziebland, S., Thorogood, M., Fuller, A. y Muir, J. (1996). Desire for the body nor­ mal: Body image and discrepancies between self-reported and measured height and weight in a British population, foumal of Epidemiology and Commu­ nity Health, 50,105-106.

8. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Calado Otero, M. (2010). Trastornos alimentarios. Guías depsicoeducacióny autoayuda. Madrid: Pirámide. Esta monografía recoge de manera clara y concisa abundante material que pretende cumplir, tal como indica la autora, con dos funciones básicas: la psicoeducativa y la de autoayuda. Consideramos que puede ser de gran ayu­ da a los profesionales que trabajen en este ámbito. Aunque la información que contiene hace referencia a todos los trastornos de la conducta alimen­ taria (AN, BN y trastornos de la conducta alimentaria no especificados) y no aborda de forma específica ninguno de los trastornos tratados en este capítulo (TA y SIN), contempla la información más relevante que debe ser abordada en varias de las áreas de intervención que hemos mencionado en nuestra propuesta de tratamiento. Cervera, M. (2005) Riesgo y prevención de la anorexia y la bulimia. Madrid: Pirámide. La ausencia de material concreto relativo a la evaluación y tratamiento del trastorno alimentario compulsivo hace que nos animemos a recomendar esta obra, aunque no corresponda de forma específica al contenido del ca­ pítulo. Al lector le puede ser útil tomando como punto de partida para la lectura las similitudes entre el TA y la bulimia nerviosa, más que las diferen­ cias. Parte del material que aporta el libro se puede proporcionar al paciente en la fase educativa de información que hemos indicado en el apartado 5.1., por ejemplo, la información relativa al peso ideal y el peso biológico, el ba­ lance calórico diario, las normas básicas alimentarias, la información relativa a alimentación y nutrición, etcétera. Otra parte del material que se aporta en el libro será de utilidad para que el clínico recabe información para facilitar — 401 —

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Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

la promoción de la autoaceptación (propuesto en el apartado 5.3. de este capítulo), como por ejemplo los aspectos relativos a si es posible moldear el cuerpo a voluntad, la autoimagen y la autoestima, etcétera. La obra es eminentemente práctica y proporciona material que se puede utilizar tanto durante las sesiones terapéuticas como material de autoayuda para que lo trabaje el sujeto con trastorno alimentario compulsivo. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre los Trastornos de la Conduc­ ta Alimentaria (2009). Guía de Práctica Clínica sobre los Trastornos de la Conduc­ ta Alimentaria. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerior de Sanidad y Consumo. Agencia d’Avaluació de Tecnología i Recerca Mediques de Cataluña. Guías de Práctica Clínica del SNS: AATRM Núm: 2006/05-01. En esta guía se puede encontrar toda la información relativa a las recomen­ daciones sobre evaluación y tratamiento de los trastornos de la conducta ali­ mentaria. Basándose en la evidencia empírica, el grupo de trabajo de esta guía clínica presenta los instrumentos que se deben emplear para la eva­ luación del paciente con TCA y, por tanto, del paciente con TA. Asimismo, presentan las recomendaciones a seguir en el momento de elección del tra­ tamiento más adecuado. Conviene señalar que la guía indica qué se debe emplear para un buen abordaje del TA pero no aporta información de cómo hacerlo. Madrid, J. (1998). El libro de la obesidad y su tratamiento. Madrid: Arán Ediciones. A pesar de que ya tiene muchos años, el valor de esta monografía radica en la forma clara, sencilla y amena con que el autor nos proporciona informa­ ción muy útil para comprender las causas de la obesidad, los problemas que genera y cuáles son sus manifestaciones clínicas. Especial atención se presta a la importancia de la alimentación y la actividad física en el tratamiento de la obesidad aportando información práctica de gran utilidad para el clíni­ co. Además, se revisan otras formas de tratamiento que se deben tomar con cautela ya que la investigación generada en los años transcurridos desde su publicación ha modificado algunos de los planteamientos que se realizan. Saldaña, C., García, E., Sánchez-Carracedo, D. y Tomás, I. (1994) Aproximación conductual al tratamiento de la obesidad y del seguimiento crónico de die­ tas. EnJ.L. Graña (ed.): Conductas adictivas. Teoría, evaluación y tratamiento. Madrid: Debate. Este trabajo complementa la información aportada en el presente capítulo a varios niveles. De una parte, en relación con los pasos o fases del programa de tratamiento que se propone, aportando información más detallada de las actividades que deberá realizar el clínico tanto en el diseño del programa como en las sesiones terapéuticas. De otra, contiene material práctico que, por razones de espacio, no hemos incluido en este capítulo, que en nuestra experiencia con pacientes obesos, nos ha mostrado ser de gran utilidad. Por ejemplo, el trabajo recomendado contiene un modelo de entrevista clínica, elaborada desde el marco teórico del análisis funcional; contiene autorregistros de alimentación y actividad física; asimismo contiene registros para uti­ — 402 —

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lizar después de realizar los análisis señalados en los apartados 5.1, 5.2, 5.4. y 5.5.; también contiene información y registros para realizar un balance del tratamiento. Finalmente contiene material que se proporciona a los sujetos durante la fase de seguimiento, que intenta facilitar el mantenimiento de las pérdidas de peso alcanzadas y el control de la recaída. El paso de los años no ha hecho que este material se pueda considerar obsoleto.

9. PREGUNTAS DE AUTO-COMPROBACIÓN 1) El índice de Masa Corporal tiene la ventaja de que tiene establecido el mismo punto de corte para hombres y mujeres adultos y para niños y adolescentes. 2) La razón cintura/cadera superior a 0,85 para las mujeres y superior a 1,00 para los hombres refleja un patrón androide o de acumulación del tejido adiposo en la zona abdominal. 3) Altos niveles de ansiedad y estrés pueden ser el origen del síndrome de ingesta nocturna. 4) Las consecuencias de seguir una dieta son positivas a corto plazo y negativas a largo plazo. 5) El tratamiento del trastorno por atracón en sujetos obesos debe iniciarse con estrategias dirigidas a combatir los atracones y reorganizar los hábitos alimen­ tarios del sujeto. 6) Diez sesiones de terapia de luz brillante parecen ser suficientes para disminuir la ingesta nocturna de las personas con síndrome de ingesta nocturna. 7) El arsenal de fármacos para el tratamiento de la obesidad ha aumentado de forma significativa en los últimos años. 8) Los profesionales deben guiar a los obesos para que se fijen metas de pérdida de peso razonables, entre un 15 y 20 por% de su peso corporal. 9) Las estrategias terapéuticas recomendadas para «promover la autoaceptación» tanto en obesos como en pacientes con TA son: la educación, la reestructura­ ción cognitiva y la potenciación de la relación terapéutica. 10) Cualquier tipo de actividad física que se prescriba a un obeso siempre será be­ neficiosa para su salud física y bienestar psicológico. Las respuestas (verdadero, o falso) a las preguntas se encuentran en el anexo final del texto.

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ANOREXIA Y BULIMIA Marta Isabel Díaz García U.N.E.D.

1. INTRODUCCIÓN Los trastornos del comportamiento alimentario constituyen un grupo de problemas de caracterización compleja (física, psicológica y social), cuya seña de identidad lo constituye una severa disfuncionalidad en la forma de alimen­ tarse. Este tipo de trastornos afectan sobre todo a mujeres adolescentes y adul­ tas jóvenes pertenecientes a la sociedad occidental, de hecho, los trastornos del comportamiento alimentario se han hecho tan prevalentes en la sociedad occidental que se consideran desde hace unos años uno de los problemas psi­ cológicos más extendidos y graves entre las mujeres adultas y adolescentes (Wijbrand, 2002). En una sociedad de abundancia, paradójicamente la delgadez se ha convertido en el prototipo de belleza física, resultando cara, costosa y difícil de alcanzar (Amigo, 2003), siendo, por tanto, considerada un signo de auto­ control y éxito personal. Conseguir el cuerpo deseado y valorado socialmente requiere, en buena parte de los casos, pasar horas realizando actividad física y restringir la ingesta diaria. En numerosas ocasiones esta restricción tiene efec­ tos deletéreos, no sólo sobre los mecanismos de hambre y saciedad, sino sobre el estado psicológico del individuo, incrementándose así la probabilidad de de­ sarrollar un trastorno del comportamiento alimentario. Los trastornos del comportamiento alimentario pueden ser condicio­ nes clínicas crónicas y recurrentes, y suelen estar asociados frecuentemen­ te a comorbilidad psiquiátrica, implicando secuelas médicas relevantes. De entre los trastornos de la alimentación, la anorexia y la bulimia nerviosa son los que han recibido una mayor atención de la investigación en las últimas décadas, no obstante, otros problemas de alimentación como el trastorno por sobreingesta compulsiva o el síndrome de ingesta nocturna han sido también reconocidos como entidades clínicamente significativas, aún cuan­ do no se encuentren todavía recogidos en la manuales diagnósticos al uso. — 407 —

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Aunque no se trata de un problema que afecte sólo a las mujeres, los trastornos del comportamiento alimentario son más comunes en mujeres que en hombres, si bien es verdad que el hecho de que los criterios e ins­ trumentos diagnósticos, así como que la caracterización clínica se hayan elaborado eminentemente tomando como referencia a mujeres, puede ha­ ber inducido un sesgo a la baja en la detección de estos problemas en los hombres. De hecho, se dan en ellos algunas características específicas como es el hecho de que en un porcentaje importante de los hombres afectados el foco de atención resida en la forma del cuerpo (e.g. el incremento de la musculatura) más que en el peso, o que su patrones de dieta suelen estar más centrados en comer saludablemente que en restringir la cantidad de ali­ mento ingerida, así mismo, hay una tendencia más acusada en los hombres a esconder el problema por miedo a la estigmatización, por lo que su detec­ ción y diagnóstico suele realizarse más tarde que en las mujeres. Si bien, a lo largo del presente capítulo se ha preferido la referencia femenina frente a la masculina en la redacción del texto, las consideraciones e indicaciones realizadas son oportunas y aplicables tanto a mujeres, como a hombres. 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y CARACTERIZACIÓN CLÍNICA 2.1. Anorexia La anorexia nerviosa se caracteriza por una pérdida significativa de peso corporal provocada por un deseo imperioso de adelgazar. Su comienzo es in­ sidioso y en la mayor parte de los casos después de una dieta, aunque sólo un pequeño porcentaje presenta obesidad o sobrepeso al inicio de la dieta (Abraham, 2008). Aparece generalmente durante la adolescencia y puede persistir en la vida adulta. Las pacientes con anorexia nerviosa pierden peso mediante una restricción importante de la ingesta y una actividad física exagerada, un subgrupo además vomita después de las comidas y abusa de laxantes, diu­ réticos o pastillas para adelgazar. Es característico de este cuadro clínico un intenso deseo de pesar cada vez menos y el miedo extremo a la ganancia de peso, existiendo además distorsión en la percepción de la imagen corporal, no reconociendo la delgadez, a veces extrema, en que se encuentran. Como se ha comentado, la obtención de la progresiva pérdida de peso se realiza bien mediante una intensa restricción alimentaría, o bien me­ diante conductas compensatorias como el ejercicio físico y/o conductas de purga (e.g. uso de laxantes, inducción del vómito, etc.). A partir de estas conductas el DSM IV TR (APA, 2000) distingue dos subtipos de anorexia, la de carácter restrictivo y la de carácter purgativo (Tabla 1). En compara­ ción con el subgrupo restrictivo, los individuos pertenecientes al subgrupo - 408 —

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purgativo suelen presentar asociada mayor impulsividad patológica (como puede ser el abuso de sustancias), rasgos de personalidad correspondientes al grupo B, labilidad afectiva y tendencias suicidas. Además, el subgrupo purgativo desarrolla complicaciones médicas más graves, pues a la pérdida de peso se le une el impacto de las conductas purgativas. A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal consi­ derando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de creci­ miento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable). B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso cuando los pacientes están por debajo del peso normal. C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporal, exageración de su importan­ cia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En mujeres pospuberales, presencia de amenorrea. Ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. Se considera amenorrea si sólo se consigue que tenga men­ struación con la administración de hormonas, por ejemplo, de estrógenos. E. DSM IV especifica el tipo de anorexia nerviosa clasificándolas en: » Tipo restrictivo: el paciente no recurre a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). La pérdida de peso se debe básicamente a la dieta o al ejercicio. » Tipo compulsivo/purgativo: el paciente recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). Tabla 1. Criterios DSM IV TR para la anorexia nerviosa

Según Bryant-Waugh y Lask (2002) los siete años es la edad más joven en la que se puede identificar la existencia de anorexia nerviosa, habiendo un pico de incidencia justo antes de los 13 años, probablemente relacionado con el impacto que suele tener la menarquía sobre la preocupación por el peso y la imagen corporal (Abraham y O’Dea, 2000; Abraham, Boyd, Lal, Luscombe y Taylor, 2009). Hasta hace poco, y a pesar de la evidencia clínica, existía con­ troversia acerca de la existencia de una auténtica anorexia nerviosa en la ni­ ñez, probablemente debido a la dificultad de aplicar los criterios diagnósticos en esta etapa de la vida. Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TRy el ICD-10 para la anorexia aparecen en las Tablas 1 y 2 respectivamente. La validez de los criterios diagnósticos establecidos para la anorexia ha sido cuestionada frecuentemente, entre las críticas realizadas, la cuestión acerca de si el diagnóstico exige el fiel cumplimiento de todos los criterios ha recibido especial atención. Por ejemplo, el criterio de amenorrea apare­ ce como un criterio necesario tanto en el sistema DSM como en el ICD, sin embargo, un grupo de mujeres sigue menstruando a pesar de su bajo peso, siguiendo además un curso clínico muy similar al del grupo con amenorrea. Por otro lado, el DSM-IV-TR especifica en relación con el criterio de ameno­ rrea la ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. Claramente este — 409 —

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criterio es inapropiado a la hora de diagnosticar niñas prepúberes o en la etapa puberal, ya que la irregularidad de los ciclos en ese momento hace difí­ cil establecer hasta qué punto su ausencia es producto de la pérdida de peso. Por otra parte, es difícil establecer si la menstruación debería haberse inicia­ do ya en niñas por debajo de los 14 años que no estén menstruando. Aunque el ICD-10 reconoce la existencia de anorexia prepuberal (Tabla 2) y habla concretamente de niños en el criterio A, sus criterios no tienen en considera­ ción a los niños que se encuentran todavía unos años atrás de la pubertad. A. Pérdida significativa de peso. (índice de Masa Corporal menor a 17,5). Los enfermos pre púberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del período de cre­ cimiento. B. La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de: evitación de consumo de alimentos que engordan y por uno o más de los síntomas siguientes: vómitos autoprovocados, purgas intestinales autoprovocadas, ejercicio excesivo, consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos. C. Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica carac­ terizada por la persistencia, con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se im­ pone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal. D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexual. También pueden presentarse concentraciones altas de hormona de crecimiento y cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina. E. Si el inicio es anterior a la pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento; en la mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía. Tabla 2. Criterios CIE 10 para la anorexia nerviosa

En cuanto al criterio relativo al porcentaje de pérdida de peso que re­ sulta clínicamente significativo, resulta difícil calcular de forma ajustada el peso esperado y recomendable en niños que han parado su crecimiento, ya que el peso esperado depende tanto de la altura como de la edad. Por otra parte, es muy frecuente la presencia de patrones de alimentación dis­ funcionales y clínicamente significativos en niños y niñas que no cumplen los criterios establecidos. De esta forma, aunque en general, se sugiere ha­ cer el diagnóstico de anorexia en aquellos pacientes que cumplen la mayor parte de los criterios, se ha sugerido bajar el nivel del punto de corte donde se realizaría el diagnóstico, para así recomendar o indicar la intervención sobre comportamientos cuyas consecuencias pueden ser especialmente de­ letéreas e irreversibles en los periodos de infancia y adolescencia (Golden, Katzman, Kreipe, Stevens, Sawyer, Rees y cois., 2003). No obstante, e inde­ pendientemente del proceso diagnóstico, es imprescindible identificar las — 410 —

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características particulares del caso y las relaciones funcionales presentes, para así poder diseñar y poner en práctica el programa de tratamiento más adaptado. 2.1.1. Rasgos clínicos Los individuos con anorexia presentan una pérdida de peso significa­ tiva que es identificable a primera vista. Aunque la pérdida de peso no es un rasgo diagnóstico esencial por debajo de los 14 años (no ganar peso durante el periodo de crecimiento es equivalente a perder peso en edades posteriores), en la mayor parte de los niños aparece una pérdida de peso significativa. Los adolescentes con anorexia suelen parecer más jóvenes que aquellos de su misma edad sin el problema, por otra parte, en los casos crónicos su apariencia es de mayor edad que la correspondería a su edad cronológica. Existe una pérdida de masa muscular general y la piel suele tener un aspecto seco y de color amarillento debido a la carotenemia que se desarrolla por la incapacidad de su cuerpo para metabolizar el caroteno. Otros signos físicos son lanugo, alopecia y edema. A pesar del déficit nutricional, estos pacientes suelen presentar un alto grado de actividad. La presencia de un estado le­ tárgico puede ser indicativa de un desequilibrio importante de electrolitos, deshidratación, compromiso cardiovascular o depresión severa. El grado de desnutrición que conlleva la anorexia nerviosa acarrea nu­ merosas y graves consecuencias físicas. En los casos en los que se dan conduc­ tas purgativas las complicaciones médicas pueden venir también derivadas de estos comportamientos de tipo bulímico. Entre ellas cabe destacar: hipoten­ sión, arritmias, estreñimiento, infertilidad, densidad ósea disminuida, dismi­ nución de la materia gris y aumento del volumen de los surcos cerebrales. Las pacientes con anorexia presentan prototípicamente una severa al­ teración de la imagen corporal percibida, además, coexiste la percepción distorsionada de los estímulos propioceptivos, y un sentimiento general de ineficacia personal que parece tratar de compensarse a través del mante­ nimiento de un control desmedido y patológico sobre la alimentación y el peso corporal. Afectivamente, los individuos con anorexia presentan distimia y en algunos casos depresión severa. En general, su capacidad de res­ puesta y expresión emocional está restringida y demuestran poca o ninguna conciencia de enfermedad. En cuanto a sus características de personalidad, estas pacientes presen­ tan rasgos obsesivos-compulsivos (e.g. en los niños y adolescentes relaciona­ dos con un exceso de responsabilidad en el colegio), son perfeccionistas, — 411 —

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tienen baja tolerancia a los estados emocionales negativos, se muestran in­ seguras en sus relaciones interpersonales, controlan sus impulsos de forma rígida (con criterios todo-nada) y poseen auto-conceptos poco definidos (Strober, 2004; Westen y Harnden-Fischer, 2001). Por otro lado, muestran un alto grado de impulsividad y pueden presentar conductas auto-lesivas, especialmente los pacientes pertenecientes al subgrupo purgativo. Además, son típicos de este problema la preocupación obsesiva por el peso y la ingesta calórica. Derivadas de esta preocupación, aparecen una se­ rie de conductas peculiares relacionadas con la alimentación como esconder, acumular y/o tirar alimentos, desmenuzar la comida, muestras de irritación ante la presencia de grasa en los alimentos que se les sirven, coleccionar re­ cetas, cocinar para los demás, preocupación por las calorías de los alimentos, etc. Es frecuente también que traten de disimular su bajo nivel de ingesta co­ miendo separadamente de sus familias o tirando la comida que se les sirve. El ejercicio físico es una forma frecuente de controlar el peso en estos pacientes, teniendo además la ventaja de ser una forma socialmente acep­ tada de control del peso, que suele pasar desapercibida hasta que el proble­ ma alcanza cierto grado de gravedad. Los individuos con anorexia nerviosa suelen ser aficionados al atletismo o la natación, sobre todo los varones. Cuando se restringe el acceso a la actividad física pueden simplemente su­ bir y bajar escaleras o hacer cientos de flexiones en casa. En cuanto a las conductas purgativas como el vómito o el uso de laxantes o diuréticos, son más frecuentes en las adolescentes de mayor edad o en los adultos, que en los niños y adolescentes más jóvenes. No obstante, dado que se realizan normalmente en secreto, su frecuencia puede estar claramente infravalorada. Es frecuente que la mayor parte de los individuos con anorexia tengan conductas de ingesta compulsiva y purgativas a lo largo del curso del trastorno. Por ejemplo, una paciente anoréxica puede aparentar estar mejo­ rando al ir recuperando algo su peso (apareciendo incluso la menstruación), pero entonces puede surgir una nueva forma patológica de alimentación caracterizada por episodios de sobrealimentación compulsiva y vómitos. No obstante, la idea de la migración entre subtipos de anorexia nerviosa o hacia un trastorno de bulimia nerviosa no es unánime (Beumont, 2002). 2.2. Bulimia La bulimia nerviosa es un trastorno caracterizado por la pérdida de control sobre la conducta alimentaria, con episodios repetidos de inges­ ta excesiva y compulsiva de alimentos (atracones), seguidos de conductas compensatorias para evitar el aumento de peso (e.g. ayuno, vómito auto— 412 —

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inducido, abuso de laxantes, diuréticos y ejercicio físico intenso). Hay que subrayar que el rasgo central de los atracones es la sensación de pérdida de control, este aspecto es el que distingue un atracón de un episodio de so­ bre-ingesta normal simplemente por autocomplacencia (Fairburn, 1995). El cuadro clínico se inicia a partir de una dieta, entrando así en el círculo vicioso que se genera por la incapacidad para seguir las restricciones im­ puestas por la dieta. La secuencia suele ser (1) comienzo de una dieta, (2) inicio de atracones como consecuencia de la restricción, (3) desarrollo de sentimientos de culpa por haberse saltado la dieta, (4) uso de conductas compensatorias y (5) nuevos propósitos de restricción. La distribución por edad y sexo es similar a la de la anorexia, aunque la edad de presentación tiende a ser ligeramente más tardía, de hecho el diagnós­ tico de bulimia es raro por debajo de los 14 años, siendo típico el comienzo en la última etapa de la adolescencia y primera juventud. Puesto que las pacientes con bulimia suelen presentar un peso normal, o incluso más elevado, y que las conductas bulímicas se producen en secreto, el diagnóstico precoz suele ser más difícil que en la anorexia, no siendo infrecuente que sean odontólogos o internistas los primeros en identificar este cuadro clínico a partir de sus conse­ cuencias físicas. Como se ha comentado anteriormente, en ciertos casos la buli­ mia puede aparecer como una secuela de la anorexia nerviosa crónica, aunque también puede darse la secuencia contraria (Sullivan, 2002). Las Tablas 3 y 4 muestran los criterios DSM IV TR y CIE 10 para bulimia nerviosa. Como se puede comprobar el DSM IV TR distingue dos tipos de buli­ mia nerviosa en función del tipo de conducta compensatoria que el individuo utilice, la purgativa y la no purgativa. La mayor parte de los casos enejan en el subgrupo purgativo, con conductas de vómito auto-inducido y uso abusivo de laxantes o diuréticos, según datos de la APA (2000) entre el 80% y 90% de los casos de bulimia se provocan el vómito como forma de compensar los excesos y, en general, es raro que utilicen una única conducta compensatoria. A su vez los pacientes del subgrupo purgativo suelen presentar mayor comorbilidad psi­ quiátrica y médica que el subgrupo no purgativo (Garfinkel, 2002). Es frecuente encontrar en la clínica casos que corresponden a síndromes parciales, el CIE 10 reserva para estos casos una categoría diagnóstica que de­ nomina bulimia nerviosa atípica. Esta categoría diagnóstica debe ser utilizada en los casos que no cumplen uno o varios de los criterios principales de la bulimia nerviosa, pero que por lo demás presentan un cuadro clínico bastante típico. En ciertos casos aparecen también síntomas depresivos, si estos síntomas satis­ facen las pautas de un trastorno depresivo debería realizarse un doble diagnós­ tico y desarrollar un programa de tratamiento que lo aborde directamente. — 413 —

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A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: 1. Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias 2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo) B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como pro­ medio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa Especificar tipo: »Tipopurgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca re­ gularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso. »Tipo no purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso. Tabla 3. Criterios DSMIV TR para la bulimia nerviosa

2.2.1. Rasgos clínicos Se ha señalado que las personas que padecen bulimia suelen presen­ tar un aspecto normal en cuanto al peso, situándose éste dentro del rango normal, aunque en algunos casos puede observarse cierto sobrepeso, e in­ cluso obesidad. Entre las quejas físicas que presentan aparecen el edema periférico, la distensión abdominal, la debilidad física, la fatiga y problemas dentales debido a la frecuencia del vómito. También es frecuente el edema facial y que, como consecuencia de éste, el rostro aparezca más redondea­ do. El aspecto redondeado de la cara es interpretado erróneamente como un signo de aumento de peso, cuando realmente se debe a una inflamación de las glándulas parótidas debido al vómito. Este hecho suele desencadenar una mayor urgencia por adelgazar, provocando nuevos episodios de ingesta descontrolada y vómitos subsecuentes, que no hacen sino reforzar el aspec­ to de cara de luna que tienen algunas de estas pacientes. Al igual que en la anorexia, la bulimia nerviosa se asocia a numerosas complicaciones médicas, no obstante, en el caso de la bulimia suelen ser se­ cundarias a las conductas purgativas y, en menor medida, a problemas por desnutrición o sobreingesta. Los vómitos repetidos pueden dar lugar a des­ equilibrios electrolíticos, a complicaciones somáticas (e.g. letanía, crisis comiciales, arritmias cardíacas o debilidad muscular) y a una pérdida de peso. Los problemas gastrointestinales secundarios al vómito son también frecuentes. — 414 —

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A. Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, con episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo. B. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante vómi­ tos auto-provocados, abuso de laxantes, períodos de ayuno, anorexígenos, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina. C. El trastorno psicopatológico básico de la bulimia consiste en un miedo morboso a engordar. El enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz de anorexia puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor o larvada, con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea. Tabla 4. Criterios CIE 10 para la bulimia nerviosa

Las pacientes con bulimia nerviosa muestran una preocupación in­ tensa acerca de la alimentación, el peso y la forma corporal, evidenciando además una marcada insatisfacción corporal y distimia. No obstante, estas pacientes presentan menor impacto psicológico y son más conscientes de sus emociones que en el caso de la anorexia nerviosa. De hecho, muestran mayor conciencia y reconocimiento del trastorno que en el caso de la ano­ rexia. Este hecho se evidencia a través de las manifestaciones de culpa que suelen realizar en relación con su comportamiento bulímico. La comorbilidad con trastornos del Eje I del DSM IV TR (e.g. trastor­ nos afectivos, de ansiedad, abuso de sustancias, etc.) es frecuente. Aproxi­ madamente la mitad de los casos de bulimia informan de un episodio de depresión o trastorno de ansiedad a lo largo de su vida, y una minoría infor­ man de problemas de abuso de sustancias en su historia, siendo el alcohol el problema más común (Herzog y Eddy, 2007). La comorbilidad con el Eje II incluye rasgos del grupo B (al igual que en la anorexia) con conductas auto-lesivas o auto-destructivas y cleptomanía. Los vómitos auto-inducidos (el síntoma más frecuente en la bulimia) producen inicialmente alivio pues permiten controlar el peso, además, de esta forma se disminuyen las tensiones familiares a las horas de las comidas. Cuando el trastorno está más avanzado, son percibidos como pérdidas de control y aparecen sentimientos de culpa por la incapacidad para contro­ larlos, estableciéndose de esta forma una dinámica parecida a las adiccio­ nes. Los atracones, suelen producirse a escondidas de la familia, amigos o pareja. En el caso de sujetos jóvenes no es infrecuente que escondan los envoltorios de los alimentos consumidos en lugares de fácil acceso para las madres, comportamiento que puede interpretarse como una petición de ayuda indirecta. — 415 —

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3. EPIDEMIOLOGÍA DE LA ANOREXIA Y BULIMIA Aunque los trastornos de alimentación no son recientes, de hecho, la anorexia puede ser ya reconocida en religiosas de la Edad Media (caso de Sta. Catalina de Siena que muere con 33 años en 1347), nunca se han dado con tanta frecuencia como en la actualidad, y aunque estos desórdenes comportamentales constituyen un problema que afecta más a los países de­ sarrollados con alto nivel económico, progresivamente se ha observado un desplazamiento hacia países con niveles socioeconómicos más bajos (Elal, 2003; Nasser, 2003), probablemente como consecuencia del fenómeno de la globalización mundial. La investigación epidemiológica indica que en el mundo occidental la anorexia tiene una prevalencia de alrededor del 0,3%, este dato aparece tanto en estudios norteamericanos como europeos (Hoek y Van Hoeken, 2003; Favaro, Ferrara y Santonastaso, 2004). Estudios anteriores realizados en Canadá y EE.UU. mostraban una prevalencia a lo largo de la vida entre el 0,5% y el 0,6% de la población general (Garfinkel, Lin, Goering, Spegg, Goldbloom y Kennedy, 1996; Walters y Kendler, 1995). Esta proporción al­ canzaba el 1% en una investigación realizada en Holanda (Bijl, Ravelli y van Zessen, 1998). En el caso de la bulimia, su prevalencia a lo largo de todo el ciclo vital se ha estimado en tres relevantes estudios desarrollados en Nueva Zelanda, EE.UU. y Canadá, con amplias muestras de población, en un ran­ go que varía entre el 1% y el 3% (Bushnell, Wells, Hornblow, Oakley-Browne y Joyce, 1990; Garfinkel, Lin, Goering, Spegg, Goldbloom, Kennedy y cois., 1995; Kendler, MacLean, Neale, Kessler, Heath y Eaves, 1991). Los datos para Europa son inferiores, en torno a un 0,6% (Bijl, Ravelli y Van Zessen, 1998). En cuanto a la prevalencia en función del sexo, la proporción de trastornos de alimentación en mujeres es siempre mayor que en varones, siendo la relación hombre/mujer de 1:5 para la anorexia y de 1:10 para la bulimia (Bushnell y cois., 1990; Garfinkel y cois., 1995 y 1996). Algunos estudios más actuales muestran diferencias menores entre sexos (Hudson, Hiripi, Pope y Kessler, 2007) revelando el avance de los trastornos de la ali­ mentación en la población masculina. Un reciente y amplio estudio europeo sobre epidemiología de los tras­ tornos de la alimentación, llevado a cabo en el ámbito del proyecto ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders, ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators, 2004) y desarrollado en seis países (entre ellos España), utilizando una muestra de 4.139 hombres y mujeres por encima de los 18 años de edad, estima la prevalencia de la anorexia en un 0,48% y la de la — 416 —

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bulimia en un 0,51%. Sus resultados muestran que la proporción de mu­ jeres con trastornos de alimentación es entre 3 y 8 veces mayor que la de los hombres. Uno de los problemas de este estudio es no haber estudiado la población por debajo de los 18 años, de tal forma que los datos deben tomarse como estimaciones en el límite inferior de las frecuencias reales (Preti, Girolamo, Vilagut, Alonso, Graaf, Bruffaerts, y cois., 2009). De he­ cho, los análisis de prevalencia acumulativa mostraron que el inicio de los trastornos de alimentación se situaba entre los 10 y los 20 años de edad. En España los datos son muy semejantes a los que se identifican en el resto de Europa. En la década de los noventa Morandé y Casas (1997) en­ contraron una prevalencia de rasgos anoréxicos del 0,69% (aplicando los criterios DSMIIIR) en una muestra representativa de mujeres adolescentes de 15 años de edad de la Comunidad de Madrid. La prevalencia de buli­ mia en este estudio fue de 1,24%. Estudios posteriores en esta Comunidad (Gandarillas, Zorrilla, Sepúlveda y Muñoz, 2003) refieren una prevalencia total de trastornos del comportamiento alimentario del 3,4%, identificada en una muestra representativa regional de 1.534 alumnas de entre 15 y 18 años. La prevalencia para la anorexia nerviosa era del 0,6%, para la BN del 0,6% y del 2,1% para casos inespecíficos. En otro de los estudios epidemiológicos más importantes de nuestro país (Pérez-Gaspar, Gual, de Irala-Estévez, Martínez-González, Lahortiga y Cervera, 2000) se analizó una muestra de 2.862 mujeres en Navarra, con un rango de edad entre los 12 y los 21 años. El estudio utilizó el Eating Attitudes Test (EAT) en la primera fase y una entrevista semiestructurada siguiendo los criterios DSM-IV en la segunda fase. Los resultados mostraron que la prevalencia total de los trastornos de la alimentación era de 4,1%, siendo un 0,3% la prevalencia de la anorexia, 0,8% la de la bulimia, correspondiendo el resto a trastornos de la alimentación no especificados. En el área de Zaragoza (Ruiz-Lázaro, 2000), los datos obtenidos con una muestra de 4.047 adolescentes de ambos sexos, con un rango de edad entre los 12 y 18 años y utilizando el EAT-40 como instrumento de criba, mostraron que el 16,3% de las mujeres y el 3,3% de los varones tenían pun­ tuaciones por encima del punto de corte. La muestra clínica de mujeres que se había identificado en la primera fase, fue analizada durante la segun­ da fase mediante los criterios DSM IV para trastornos de alimentación; los resultados de este análisis mostraron que el 4,51% cumplía criterios diag­ nósticos de algún trastorno de la alimentación, siendo el 0,14% anorexia, 0,55% bulimia y el 3,83% trastornos no especificados. Estos resultados indi­ caban que casi un 12% de la población femenina padecía un trastorno de — 417 —

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la alimentación, mientras que sólo el 7,07% de los diagnosticados recibía tratamiento. 4. FACTORES DE RIESGO Y MODELOS EXPLICATIVOS Las razones acerca de por qué existen los trastornos de la alimentación no están claras. Su origen y mantenimiento están, sin duda, determinados multifactorialmente, concurriendo una serie de factores psicológicos, socioculturales y biológicos que se potencian y modulan mutuamente, dando lugar a una complejidad clínica difícil de atender por los modelos explicativos exis­ tentes. Como en otras áreas de la investigación, se pueden identificar modas en los factores de riesgo estudiados, así, por ejemplo, durante la década de los 60 y 70 del siglo pasado se pensaba que el ambiente familiar anorexogénico era un factor crucial para el desarrollo de la anorexia nerviosa; mientras que durante la década del los 80 y 90 el trauma infantil, particularmente el abuso sexual, fue visto como un factor determinante del desarrollo de la bulimia nerviosa. Actualmente, con el desarrollo de la biotecnología los factores biológicos están acaparando el interés de buena parte de la investigación. De la revisión de los datos en esta área, podemos concluir que existen algunas hipótesis explicativas acerca del por qué de estos trastornos, sin que exista en este momento consenso acerca de sus mecanismos de génesis, desarrollo o mantenimiento, faltando modelos de carácter exhaustivo y conviviendo, más bien, propuestas explicativas que contemplan un número limitado de facto­ res de riesgo e interacciones en sus enunciados. Entre las principales propuestas explicativas sobre el desarrollo de los trastornos de la alimentación, destacan las explicaciones evolutivas que contemplan factores de riesgo que puede concurrir en la etapa de desarro­ llo adolescente o en la niñez, la explicación social (e.g. el impacto de los medios de comunicación o la familia), la explicación psicológica y las de carácter biológico (dentro de ellas la explicación genética). Estas propues­ tas no sólo no son mutuamente exclusivas, sino que como se ha indicado, es probablemente su conjunto y la interacción de los mecanismos descritos por ellas lo que da cuenta del inicio y la cronicidad de estos trastornos. 4.1. Factores de riesgo durante el desarrollo adolescente Nuestra sociedad es un ejemplo de abundancia de alimentos, aspecto que está directamente implicado en el aprendizaje de una ingesta progre­ sivamente incrementada en los niños. Los niños aprenden a incrementar la cantidad de alimento que ingieren, más allá de sus necesidades de cre­ cimiento, funcionamiento corporal o de actividad física. En los tres años — 418 —

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anteriores a la pubertad, existe además un pico de crecimiento que provoca un incremento todavía mayor de la ingesta. En el caso de las mujeres este pico de crecimiento se produce entre los 12 y los 14 años. No obstante, los requerimientos nutricionales decrecen des­ pués de su primera menstruación, produciéndose acumulaciones de grasa, pues las mujeres no incrementan su masa muscular como hacen los hombres. En este momento muchas mujeres reducen, inconsciente o conscientemente, su ingesta y se vuelven más activas con el objetivo de controlar el incremento del peso durante la adolescencia, si este cambio no se inicia, y se mantiene el mismo nivel de ingesta al que estaban acostumbradas durante el periodo de crecimiento, se puede producir un sobrepeso importante u obesidad. Durante el año posterior a la menarquía las mujeres suelen volverse más conscientes de su peso y forma corporal (Abraham, 2008) y empiezan a aprender que pueden controlar la ganancia de peso cambiando sus hábi­ tos de alimentación, haciendo dieta o utilizando estrategias que impiden la absorción de alimentos. La puesta en marcha de patrones de alimentación restrictivos parece ser un elemento decisivo en la precipitación del comienzo de un trastorno de la alimentación. De esta forma, algunas adolescentes están tan preocupadas por el control del peso que empiezan a llevar sus conductas de restricción hasta el extremo, desarrollando anorexia nerviosa. Otras res­ ponden a la restricción con episodios de descontrol (atracones) y consecuen­ tes conductas purgativas (e.g. vómitos), desarrollando bulimia nerviosa o un problema de ingesta compulsiva, mientras que otras cuyas dietas o programas de ejercicio no resultan exitosos, simplemente ignorarán determinada infor­ mación nutricional, y desarrollarán una obesidad. Si además el desarrollo de la obesidad se produce en una familia obesa, la adolescente (o el adolescen­ te) se sentirá más cómodo con la sobre-ingesta pues este aspecto le permite compartir una identidad común con los miembros de su familia. El comienzo de una pérdida de peso severa puede ir precedido de una pérdida moderada y ajustada a objetivos realistas y a través de una dieta sensata, aunque en algunos adolescentes muy jóvenes, la pérdida de peso severa puede darse de forma súbita, sin intentos de pérdida de peso previos (Abraham, 2008). 4.2. Factores de riesgo durante la niñez Una proporción de pacientes con trastornos de la alimentación han te­ nido experiencias durante su infancia que pueden haber afectado sus meca­ nismos de adaptación al estrés, interfiriendo en etapas posteriores de su vida. Entre esas experiencias podemos encontrar la ausencia de uno de los dos pro— 419 —

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genitores, una situación de acoso en el colegio, enfermedades mentales en la familia, abuso físico o sexual, etc. Entre las pacientes bulímicas y aquellas que presentan conductas de ingesta descontrolada es más probable identificar si­ tuaciones de abuso infantil, pero estos hechos pueden también ser identifica­ dos durante la vida adulta o adolescencia tardía. Estas situaciones facilitarían un aprendizaje desadaptativo de las formas de afrontamiento adulto, entre otras vías, a través de la transmisión de ideas desadaptativas y la presencia de modelos de afrontamiento destructivos. No obstante, y a pesar del énfasis en este factor de riesgo, no se ha podido establecer una conexión directa entre abuso infantil y desarrollo posterior de bulimia nerviosa (Schmidt, 2002). Hay un tipo de factores de riesgo que no ha recibido mucha atención hasta la fecha, pero que sin embargo parece un área prometedora, se trata de los factores perinatales. La investigación ha mostrado que el nacimiento prematuro o las niñas nacidas con hematoma cefálico tienen más riesgo de desarrollar anorexia, y que esta asociación parece ser específica (Schmidt, 2002). Se sugiere que el daño cerebral sutil podría resultar en dificultades en la alimentación, un factor que parece preceder a la anorexia nerviosa. 4.3. Factores sociales La sociedad occidental está sometida desde hace unos años a mensajes ambivalentes y contradictorios en relación con la alimentación y el peso. Por una parte se transmite el mensaje de que una mujer delgada es más atractiva, saludable, exitosa, feliz y popular, lo mismo ocurre con el hombre con una musculatura bien definida y sin grasa. La mayor parte de los ado­ lescentes creen que estar delgados o tener un cuerpo musculoso y sin grasa les ayudará a tener más éxito social, encontrar mejor trabajo, estar más sa­ ludables y llevarse mejor con sus familias (siempre y cuando la familia no sea obesa). De esta forma, estar delgada, o conseguir más musculatura, se vuelve una obsesión para muchos adolescentes. Por otra parte, el segundo mensaje al que estamos sometidos por parte de los medios de comunica­ ción es que comer (especialmente comidas hipercalóricas: helados, pizzas, aperitivos, etc.) es una actividad gratificante que cubre muchas necesidades y que nos proporcionará fantásticas experiencias sociales y popularidad. Esta contradicción hace mella especialmente en los más jóvenes quienes quieren disfrutar comiendo, y además estar delgados (e.g. una adolescente bulímica comentaba que no quería dejar de vomitar pues no quería renun­ ciar a comer lo que quería cuando salía con sus amigos). Por su parte la familia desempeña un papel relevante en la forma en cómo los adolescentes se relacionan con la alimentación. Los padres sue— 420 —

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len tener la tendencia a sobre-alimentar a sus hijos ofreciéndoles comidas apetitosas que los niños y adolescentes aceptan, reforzando así el compor­ tamiento de sus padres, u otros miembros de la familia (e.g. abuelos). Para­ lelamente, los padres también desean que sus hijos estén saludables y ten­ gan un aspecto sano. Las familias obesas suelen fomentar el incremento de peso, mientras que los mensajes en la escuela pueden promover su pérdida y la práctica del ejercicio físico. En otros casos, las familias pueden promo­ ver hábitos restrictivos, o prestar una atención excesiva al peso y la alimen­ tación, con el objetivo de mantener a sus hijos en el peso adecuado o de fomentar hábitos saludables (e.g. no dejarles comer ninguna chuchería, ni dulces, chocolate, etc.). Los mensajes de la comunidad, la familia, y los medios de comunica­ ción dan lugar a ideas contradictorias, cuya resolución puede abordarse de distintas formas, bien ignorándolas o bien actuando sobre algunas de ellas. Así, muchas mujeres eligen hacer dieta, corriendo el riesgo de desarrollar bulimia, anorexia u otro trastorno del comportamiento alimentario. Otras deciden que hacer dieta es demasiado molesto y simplemente mantiene su hábitos de alimentación (ingiriendo más energía de la necesaria) y desarro­ llando sobrepeso u obesidad. Aunque los problemas de alimentación durante los primeros años de la vida de un individuo no son características generalizadas en las historias clíni­ cas de los niños y adolescentes más jóvenes con trastornos de la alimentación, sí se identifican en algunos casos cambios en la conducta de alimentación que la familia no ha identificado como significativos en su momento (e.g. volverse o querer volverse vegetariano, dejar de comer ciertos alimentos frecuentes en la familia o entre los iguales, etc.). Por otro lado, la investigación sobre la re­ lación entre pautas de crianza y génesis de los trastornos del comportamiento alimentario está estableciendo conexión entre el patrón de educación parentai y problemas de alimentación infantil, problemas que podrían estar a la base del desarrollo de TA en etapas posteriores, no obstante, estas relaciones no han sido todavía suficientemente aclaradas. 4.4. Factores psicológicos: El papel de la personalidad A lo largo de la historia de los trastornos de la alimentación, tanto clíni­ cos como investigadores han estado interesados en la relación entre perso­ nalidad y trastornos del comportamiento alimentario. Inicialmente la idea subyacente era que aquellos individuos que desarrollan un trastorno de la alimentación pudiesen tener unos rasgos de personalidad concretos que fun­ cionaran como factores predisponentes. Las conceptualizaciones más recien­ tes, sin embargo, se hacen conscientes de la secuencia inversa, es decir, del — 421 —

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papel que pueden jugar los trastornos del comportamiento alimentario en la modificación de los rasgos de personalidad. La investigación a este respec­ to ha mostrado que los rasgos de personalidad están implicados tanto en el comienzo, expresión sintomática y mantenimiento de los trastornos del com­ portamiento alimentario (Cassin y Ranson, 2005), sin que todavía se haya po­ dido desentrañar la relación específica entre personalidad y trastornos del comportamiento alimentario, probablemente porque los rasgos de persona­ lidad puedan ser tanto un precipitante, como una secuela, como un correlato de los trastornos de la alimentación (Wonderlich, 2002). La revisión de la investigación llevada a cabo en los últimos años pone de manifiesto que la anorexia nerviosa y la bulimia están consistentemen­ te caracterizadas por perfeccionismo, obsesión-compulsión, neuroticismo, emocionalidad negativa, evitación del malestar, baja capacidad de auto-dirección, poca cooperación y rasgos asociados al trastorno de personalidad evitativa (Cassin y Ranson, 2005), apareciendo diferencias consistentes en­ tre los grupos. Así, la elevada contención emocional, persistencia y el esca­ so interés por experiencias novedosas son propias de la anorexia nerviosa, mientras que las elevaciones en impulsividad, búsqueda de sensaciones, in­ terés por lo novedoso, evitación del malestar y rasgos asociados al trastorno límite de personalidad son propias de la bulimia nerviosa, (Cassin y Ranson, 2005; Tomotake y Ohmori, 2002). La presencia de capacidad de auto-direc­ ción en la bulimia nerviosa se ha asociado a un buen pronóstico. Estas diferencias entre la anorexia nerviosa y bulimia aparecen tam­ bién en los estudios de personalidad en los subgrupos de anorexia, donde se ha puesto de manifiesto que las mujeres que padecen anorexia nerviosa de tipo restrictivo se muestran obsesivas, socialmente inhibidas, disciplina­ das y emocionalmente contenidas, mientras que las anoréxicas de tipo bulímico tienden a mostrarse más impulsivas y extrovertidas (Beumont, 2002). Ambos tipos presentan auto-conceptos negativos y una baja autoestima, en comparación con mujeres cuyo peso se sitúa en el rango saludable. El estudio del rasgo perfeccionismo, definido como la tendencia a espe­ rar una ejecución excelente de uno mimo o los demás, ha recibido especial atención en los últimos años en relación con la anorexia, mostrando que este rasgo parece persistir mucho más allá de la recuperación de este tras­ torno, habiéndose establecido como un factor de riesgo causal (Fairburn, Cooper, Shafran, Bohn y Hawker, 2008). En el caso de la bulimia nerviosa, los estudios sobre personalidad sue­ len describir a estas pacientes como impulsivas, sensibles a la interacción interpersonal y con baja autoestima. Las pacientes con bulimia nerviosa — 422 —

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suelen exhibir más rasgos correspondientes a los grupos B y C de trastornos de personalidad, especialmente en cuanto al trastorno límite de personali­ dad (e.g. conducta impulsiva, relaciones inestables, conductas auto-lesivas, etc.). En los últimos años la investigación ha mostrado que las pacientes bulímicas presentan puntuaciones más elevadas en narcisismo en relación con otros trastornos de alimentación y que esta elevación permanece después de la recuperación (Wonderlich, 2002). A pesar del interés y utilidad clínica de los datos ofrecidos hasta este momento por la investigación en esta área, existen todavía problemas me­ todológicos en el diseño y puesta en marcha de los diversos estudios que deberían ir resolviéndose con prontitud; entre ellos, la sobre-estimación de la prevalencia de trastornos de personalidad en la población con trastornos del comportamiento alimentario cuando se utilizan para la detección instru­ mentos de auto-informe en detrimento del uso de entrevistas diagnósticas (Cassin y Ranson, 2005), o la influencia de las distintas fases del trastorno en los estudios transversales (Tomotake y Ohmori, 2002). Además, hay que tener en cuenta que algunos de los síntomas que se pueden estar identifi­ cando como rasgos de trastorno de personalidad en mujeres con trastornos del comportamiento alimentario pueden ser el resultado de cambios bio­ químicos inducidos por el propio trastorno de alimentación (e.g. inestabili­ dad emocional, irritabilidad, etc.), mientras que en otros casos pueden ser simplemente conductas o manifestaciones propias del momento evolutivo del individuo (e.g. exploración adolescente, influencia de los iguales en la puesta en marcha de conductas de riesgo, etc.). La importancia de contar con un cuerpo de investigación metodológi­ camente depurado en este ámbito no es baladí. La validez incrementai que aporta el conocimiento de los perfiles de personalidad (más allá de los cri­ terios diagnósticos al uso) a la hora de predecir la capacidad de adaptación, el pronóstico e incluso variables etiológicas en los trastornos de la alimen­ tación se ha puesto ya de manifiesto (Westen y Harnden-Fischer, 2001), de esta forma, la relevancia de esta información para el diseño de tratamientos individualizados que aporten mejores y más rápidos resultados puede ser fundamental. 4.5. Factores biológicos La regulación biológica del apetito corresponde a la interacción dé'. tres niveles de acción básicos: neurobioquímico, metabòlico y psicobiológico (interacción conducta-fisiología), cuya sincronía es fundamental para mantener un adecuado control de la ingesta energética. Las hipótesis bio? — 423 —

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lógicas sobre los trastornos del comportamiento alimentario tratan de re­ lacionar los cambios hormonales que controlan el apetito y la conducta de comer, con los cambios hormonales responsables de los cambios de humor. Después de comer, especialmente hidratos de carbono, el nivel de triptófano en sangre aumenta, ayudando a incrementar la producción de serotonina en el cerebro y mejorando el estado anímico del individuo (Stice, 2002). Además, el incremento de leptina (la hormona encargada de la regulación del apetito) en sangre estimularía también la liberación de serotonina y adrenalina, facilitando también sensaciones de mejoría del estado de áni­ mo y de saciedad (Campfield, 2002). La investigación ha mostrado que la mayor parte de las personas que inician una dieta restrictiva sienten que su estado anímico se resiente, pro­ bablemente debido a una reducción de los niveles de serotonina (NeumanSztainer, Wall, Guo, Story, Haines y Eisenberg, 2006). Además, el inicio de una dieta se ha mostrado como principal factor conductual responsable de la desincronización del mecanismo de regulación del apetito (Blundell, 2002), al alterar el proceso de saciedad. El inicio de un trastorno de alimen­ tación con vómitos, atracones o severas restricciones, da lugar una ingesta errática e irregular de nutrientes que desorganiza los procesos biológicos e induce respuestas fisiológicas disfuncionales. Esta desorganización con­ duce a la desincronización entre conducta y fisiología en un nivel, y entre fisiología y neurotransmisores en otro. Los pacientes con anorexia nerviosa se niegan a comer la cantidad de alimento suficiente y no responden a los mensajes de su cuerpo para comer más y sentirse así mejor. Si continúan con este patrón, algunas hipótesis apuntan a que se podría producir un incremento de los niveles de opiáceos en su cerebro que les llevaría a la sensación de sentirse mejor, se iniciaría así un círculo vicioso que llevaría a conseguir un incremento del nivel de opiáceos sólo mediante una mayor restricción. En el caso de la bulimia, no hay explicaciones claras de por qué sienten el deseo irrefrenable de comer. Entre las explicaciones propuestas se apela a una posible sensibilización a los neuropéptidos encargados de regular la conducta de comer, o bien a que estas pacientes se harían adictas a las sen­ saciones de bienestar proporcionadas por el incremento de serotonina des­ pués de comer. La conducta de ingesta descontrolada propia de la bulimia, podría ser simplemente un mecanismo disfuncional de compensación, al tratar de mantener el peso por debajo del rango programado genéticamen­ te. La conducta de vómito posterior se explicaría por mecanismos psicológi­ cos, como forma de acabar con la sensación de culpa o malestar provocada — 424 -

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por el atracón. Resulta así fácil de entender que los confusos mensajes en­ viados al cuerpo a través de las conductas de sobre-ingesta, purgativas y de restricción, pueden dar lugar a una total desincronización de los mecanis­ mos biológicos de regulación del apetito y la ingesta, difícilmente reversible en algunos casos. En cuanto a las hipótesis genéticas, es aceptado que la carga genética tiene un papel parcial en el desarrollo de la anorexia y la bulimia, pues estos trastornos son más frecuentes entre gemelos monocigóticos, en com­ paración con los dicigóticos y más comunes entre hijos de padres con tras­ tornos de la alimentación que en la población en general (Helder y Collier, 2011). No obstante, la carga genética sólo supone una vulnerabilidad que será expresada con la forma de un trastorno de alimentación cuando con­ fluyan otros factores ambientales y psicológicos que sirvan además de pre­ disponentes, de precipitantes del trastorno. 4.6. Factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento De acuerdo con los modelos de vulnerabilidad-estrés los factores impli­ cados en el desarrollo de los trastornos de alimentación pueden clasificarse en predisponentes, precipitantes y de mantenimiento. A partir de los datos expuestos en los epígrafes anteriores aparecen como factores predisponentes los factores genéticos, las pautas de crianza, la presencia de trastornos de alimentación en los padres, la influencia de los medios de comunicación, factores de personalidad como el perfeccio­ nismo o una baja auto-estima. En el caso concreto de la bulimia, los estudios convergen en sugerir que este trastorno emergería como resultado de la exposición a factores como el sobrepeso u obesidad premórbida, obesidad parental, críticas de la familia hacia la forma corporal, el peso o los hábitos de la alimentación, y la vulnerabilidad psiquiátrica (Schmidt, 2002). Entre los factores precipitantes, los cambios biológicos provocados por la pubertad (especialmente el año posterior a la menarquía) y el comienzo de una dieta para mitigarlos aparecen como factores precipitantes de gran relevancia (Abraham, 2008; López y Sánchez, 2010). Así mismo, la vivencia de algún acontecimiento estresante (e.g. ruptura afectiva, problemas con el grupo de iguales, acoso escolar, traslado a otra ciudad, separación de los pa­ dres, etc.) o simplemente el estrés que supone cambio de rol (e.g. tener pa­ reja, empezar a vivir de forma más independiente, etc.) pueden suponer el comienzo de un trastorno de la alimentación. Por otro lado, una publicidad sensacionalista de intervenciones preventivas podría conducir directamen­ te a que el adolescente aprenda qué debe hacer para presentar un trastorno del — 425 —

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comportamiento alimentario (Ruiz-Lázaro, 2001), apareciendo así el orgullo por presentar un trastorno de moda o consiguiendo una forma de chanta­ jear a los padres (Martínez-González y de Irala, 2003). A su vez, las consecuencias de la dieta restrictiva aparecen como los factores de mantenimiento tanto en la anorexia como en la bulimia. En el primer caso, la restricción dietética produce a largo plazo una disminución del metabolismo basal, que requiere mayores restricciones para lograr seguir adelgazando. Además, la desnutrición induce cambios cognitivos que llevan a una percepción de la forma corporal altamente distorsionada y que apoya el mantenimiento de la dieta restrictiva. En el caso de la bulimia, la restricción alimentaria produce un incremento de los pensamientos sobre la alimenta­ ción y a episodios de voracidad que llevarían a un aumento de la ingesta ca­ lórica, y como consecuencia a episodios purgativos y restrictivos recurrentes (Amigo y Fernández, 2004). Este efecto es denominado modelo de la restricción alimentaria. Por otra parte, la dieta al disminuir el tono afectivo de un indivi­ duo facilitaría el desarrollo de episodios de sobre-ingesta para mejorar el es­ tado anímico (Stice, 2002). Este modelo de regulación afectiva, sostiene que los individuos comen para obtener consuelo, o distraerse de estados emocio­ nales negativos (Stice, Presnell, Shawy Rohde, 2005). Por último, los comportamientos bulímicos y anoréxicos son reforzados positivamente por la respuesta del entorno, por ejemplo, el asombro que producen los comportamientos de restricción severa en la anorexia suponen un refuerzo positivo para estas pacientes, quienes perciben que están logran­ do algo que la mayoría no puede alcanzar. En su búsqueda de la perfección y la valía personal, adoptan como objetivo el adelgazamiento. Se inicia así un peligroso camino en el que la incansable búsqueda de la pérdida de peso se transforma en el objetivo en sí mismo, dejando enseguida de ser una forma de alcanzar la satisfacción. Merece también la pena comentar en este punto el papel reforzador que están cumpliendo algunos colectivos que promueven una libre elección de la anorexia como un estilo de vida a través de páginas Web (pro-Ana o pro-Mia links) donde se incita a los visitantes a convertirse en anoréxica/o o bulímica/o, transmitiendo la idea de que el enemigo son quie­ nes les consideran enfermos (Martínez-González y de Irala, 2003). 5. EVALUACIÓN DE LA ANOREXIA Y LA BULIMIA La evaluación de la anorexia y la bulimia es un proceso complejo, pues como se ha puesto de manifiesto en los apartados anteriores la cantidad de factores implicados es numerosa y diversa. Es importante puntualizar que en aquellos pacientes jóvenes que todavía viven con sus padres y en el caso de aquellos otros que siguen implicados intensamente con sus familias, la — 426 —

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evaluación comprehensiva requerirá de la participación de los miembros de la familia y, algunas veces, de otros informantes colaterales (e.g. profeso­ res) . El proceso para llevar a cabo una evaluación completa debería ser una labor de equipo interdisciplinar que puede implicar el trabajo de muchos profesionales (pediatra, psiquiatra, médico de atención primaria, nutricionista, psicólogo clínico, trabajador social o enfermera). Resulta obvio que una evaluación comprehensiva requerirá de tiempo suficiente, especial­ mente cuando la familia deba ser valorada. Son cuatro las dimensiones que deben ser valoradas para diseñar un plan de tratamiento adecuado: (1) estado físico y nutricional, (2) hábitos de alimentación en general y conductas de alimentación relacionadas con trastornos de alimentación, (3) ideas y actitudes relacionadas con el trastor­ no de alimentación y (4) sintomatología psiquiátrica comórbida. Como en toda historia clínica los signos y síntomas específicos del inicio y curso del problema deben ser evaluados atendiendo a: - Frecuencia, intensidad y duración - Secuencia de aparición de los síntomas y formas de presentación - Correlación de la sintomatología con precipitantes externos, eventos estresantes o factores desencadenantes - Consecuencias del trastorno de la alimentación - Limitaciones e interferencia (subjetivas y objetivas) de las conductas de alimentación disfuncionales - Esfuerzos de control o compensación del problema y resultados ob­ tenidos - Circunstancias que ha propiciado la consulta clínica en ese momento Al tratarse de trastornos cuyas consecuencias pueden ser de extrema gravedad, abordar la seguridad de la paciente debe ser un objetivo de pri­ mer orden. Además de la valoración nutricional que puede llevar a la deci­ sión de ingreso hospitalario en los casos de anorexias más graves, se debe prestar especial atención a la posibilidad de que exista ideación suicida, va­ lorando su grado de elaboración, así como la presencia de conductas autolesivas impulsivas y compulsivas. La exploración de la presencia de ideas suicidas alcanza mayor importancia, si cabe, en el caso de la presencia de conductas comórbidas de consumo de alcohol y abuso de sustancias. En cualquier caso, es importante tener presente que la sensación de apego a la vida en los pacientes con trastornos del comportamiento alimentario (in­ cluso aquellos pacientes con trastornos del comportamiento alimentario que no presentan abiertamente ideación suicida) es menor que en aquellos otros que no presenta un trastorno del comportamiento alimentario (Bachar, Latzer, Canetti, Gur, BerryyBonne, 2002). — 427 —

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5.1. Peso corporal y estado físico La determinación del peso corporal es un dato fundamental en la evaluación de un trastorno de la alimentación. El peso corporal por de­ bajo del rango de normalidad es un criterio diagnóstico para la anorexia nerviosa, además, es necesario conocer hasta qué punto la percepción de la paciente sobre su peso es ajustada a la realidad o no. Entre los índices ponderales para conocer el grado de sobrepeso o infrapeso de un indivi­ duo, el más utilizado es el índice de Masa Corporal de Quetelet (IMC), obtenido a partir de dividir el peso en kilogramos entre la altura elevada al cuadrado. Una puntuación entre 20 y 25 indica un IMC normal, entre 18 y 20 implicaría un peso ligeramente por debajo de la normalidad, un IMC por debajo de 17 sería indicativo de que el nivel de desnutrición ya es muy importante (a partir de este nivel puede considerarse ya la posibi­ lidad de ingreso hospitalario), y por debajo de 15 se considera que existe desnutrición severa. El sistema clasificatorio de la Organización Mundial de la Salud (CIE 10) utiliza como criterio diagnóstico de la anorexia ner­ viosa un IMC inferior a 17,5. En el caso de pacientes muyjóvenes, es importante determinar tam­ bién hasta qué punto un paciente joven ha empezado a desviarse de la curva de crecimiento normal, además de explorar cuándo, por qué y bajo qué circunstancias empezó a perder peso. Este dato se obtiene a partir de tablas de crecimiento estandarizadas que permiten identificar los niños o adolescentes jóvenes que presentan retraso en el crecimien­ to. Aunque esta valoración no corresponde específicamente al psicólo­ go, los interesados pueden encontrar estas tablas de referencia en la web de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (http:// www.aepap.org). La valoración inicial del peso es un buen momento para preguntar el peso más alto que ha alcanzado a lo largo de su vida y el más bajo (con la altura actual), el peso que desearía tener (desde una perspectiva emo­ cional y desde un punto de vista racional o lógico). Es importante anotar que algunos pacientes son tremendamente resistentes a conocer su peso, especialmente durante el tratamiento, pues su conocimiento les genera mucha ansiedad. Es frecuente que exista un peso concreto que ellos con­ sideren prohibido y que no quieran alcanzar, pues piensan que si llegan a ese punto puedan perder el control del peso. Este tipo de pacientes deben ser pesados inicialmente sin que sepan el resultado, pero poco a poco deben ser confrontados con su peso, añadiendo este elemento a las sesiones de terapia. — 428 —

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5.2. Conductas relacionadas con trastornos de la alimentación La evaluación de conductas propias de los trastornos de alimentación debe incluir la exploración de las siguientes áreas: - Patrones de ingesta restrictivos, evitación de ciertos alimentos (ali­ mentos prohibidos), cambios en los hábitos nutricionales y presencia de rigidez a la hora de abordar la alimentación. - Presencia de ejercicio o actividad física intensa o frecuente. - Conductas compensatorias de la restricción como picoteos o ingesta compulsiva (atracones). - Conductas compensatorias de la ingesta compulsiva como periodos de restricción severa o ayuno. - Conductas purgativas como inducción de vómito, uso de laxantes, enemas o diuréticos. - Patrones de ingesta inadecuados como masticar sin tragar durante largos periodos de tiempo, comer de pié, a solas, comer muy rápido o muy lentamente. - Conductas extrañas con la comida como deshacer o esparcir la comi­ da en el plato. - Usar fármacos con receta y sin receta, así como remedios de medici­ na alternativa para adelgazar. - Uso de drogas o fármacos no permitidos para adelgazar. Para cada uno de los comportamientos recogidos en estas áreas debe identificarse el momento de inicio en la historia general del problema y los factores que intervinieron en ese comienzo (e.g. circunstancias socia­ les y/o ambientales que facilitaron cambios cognitivos o estados emociona­ les desencadenantes de las conductas de alimentación disfuncionales), las consecuencias (sociales, nutricionales, psicológicas), los factores que están manteniendo esos comportamientos, y la interrelación entre las distintas conductas disfuncionales, etc. En definitiva se trata de obtener informa­ ción que permita realizar un análisis funcional detallado, identificando los desencadenantes de las conductas problema y la función que éstas están cumpliendo sobre el medio externo y el propio individuo en ese momento, pues esta información será clave para el diseño del tratamiento. En palabras de una paciente anoréxica: realmente no me importa cómo llegué a esto, me impor­ ta qué es lo que me mantiene así, la anorexia es como un mala costumbre, creo que es algo que he aprendido a hacer para evadirme de cosas que no me gustan. Por ejemplo, la conducta de ingesta compulsiva y excesiva (los atra­ cones) es de fácil valoración en términos de frecuencia, duración, preci­ pitantes, contextos y consecuencias. Si se están produciendo episodios de — 429 —

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atracón, será útil conocer en qué momento comenzaron y si antes de em­ pezar había sobrepeso u obesidad, o si este comportamiento surgió sin esos antecedentes, o ha estado quizá asociado a contextos de frustración, o se ha producido más durante el periodo premenstrual, o en relación con el co­ mienzo de un tratamiento anticonceptivo oral o un tratamiento farmacoló­ gico psiquiátrico. A modo de ejemplo, las siguientes preguntas que pueden ayudar a definir operativamente este comportamiento: ¿En qué momento empezó este episodio? ¿Dónde estabas? ¿Qué estabas pensando? ¿Qué co­ miste y en qué cantidad? ¿Cuánto tiempo llevabas sin comer esos alimentos? ¿Cuánto tiempo llevabas sin comer? ¿Cuánto tiempo estuviste comiendo? ¿Cómo te sentiste después de acabar? ¿Qué pensaste? ¿Qué hiciste? De forma similar, suele ser relativamente fácil caracterizar y cuantificar las conductas purgativas. De qué tipo son, en qué circunstancias ocurren, por ejemplo, en algunas pacientes anoréxicas las conductas purgativas tie­ ne lugar sin haberse producido previamente atracones, formando parte de una suerte de ritual purificador o simplemente de vaciamiento intestinal completo después de la ingesta de pequeñas cantidades de alimentos no permitidos. En el caso del vómito, es importante explorar si puede la pa­ ciente vomitar espontáneamente o debe forzarlo ayudándose de los dedos o algún objeto, si consume grandes cantidades de líquido para así vomitar varias veces y asegurarse el vaciado gástrico completo, etc. Además de las áreas señaladas, es de gran utilidad establecer si otras conductas de naturaleza compulsiva o impulsiva se han incrementado du­ rante el trastorno. Si es posible, observar una comida con la paciente o con la familia, ésta puede ser una situación ideal para obtener información de las dificultades específicas en los escenarios relacionados con la alimenta­ ción, por ejemplo, forma de reaccionar ante determinados alimentos, pre­ sencia de ansiedad, rituales en relación con la comida (e.g. cortarla en pe­ queños trozos, separarla, mezclarla hasta volverla inservible, etc.). El uso de auto-registros para valorar la alimentación concreta que se está llevando a cabo puede ser de utilidad, sin embargo, no siempre existe la colaboración adecuada, siendo necesario trabajar previamente la conciencia del trastor­ no. El registro por parte de familiares cercanos puede ser una alternativa, siempre y cuando se realice de tal forma que no suponga un conflicto aña­ dido a la convivencia cotidiana. Es importante tener en cuenta que los pa­ trones de alimentación altamente restrictivos y restringidos a muy pocos ali­ mentos suelen ir acompañados de cambios evidentes en la conducta social. La evitación de las situaciones familiares o reuniones sociales que implican comer es un signo de alarma, pues es indicativa del aislamiento social que se está produciendo. — 430 —

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La exploración de los hábitos de ejercicio y actividad física es esencial. El incremento del ejercicio físico hasta niveles no saludables puede pro­ gresar insidiosamente desde unas horas al día a un patrón compulsivo. En algunos casos este puede ser el primer síntoma en aparecer y el último en remitir. Por ejemplo, en el caso de tener perros, algunos pacientes los pa­ sean hasta niveles en los que los animales pueden mostrar signos evidentes de desnutrición. 5.3. Creencias relacionadas con el trastorno del comportamiento alimentario El acceso a la estructura cognitiva que subyace al trastorno del compor­ tamiento alimentario es fundamental para la comprensión de lo que está ocurriendo. Las creencias nucleares en los trastornos del comportamiento alimentario tienen que ver básicamente con la forma corporal, el peso y la identidad personal. La valoración de la identidad se realiza analizando cómo se percibe el éxito (o el fracaso) en un contexto de metas perfec­ cionistas en relación con la forma corporal o el peso. Estas metas se ba­ san normalmente en ideales de perfección, depuración, atractivo e incluso asunciones erróneas sobre salud o fisiología (e.g. la grasa es mala, nunca se está demasiado delgado, el intestino debe estar vacío, etc.). La imposibilidad de alcanzar los estándares auto-impuestos deriva en auto-críticas permanentes (e.g. soy gorda, soy fea, no valgo nada, si como algo cogeré un kilo, todo lo que comes se transforma en grasa, etc.) que mantienen un tono emocional negativo y la búsqueda contumaz de las metas inalcanzables. Será necesario, por tanto, evaluar las creencias desajustadas, desadaptativas e incluso irracionales, así como las distorsiones cognitivas, en relación con la alimentación, la nutrición, el proceso de ganancia de peso, el propio peso o la imagen corporal (e.g. si como un trozo de chocolate se irá directamente a mis muslos, si llego a 48 kilos empezaré a engordar sin control, no debo llegar nunca a ese peso, si me he comido un pastel, ya da igual que me coma el resto, mejor me lo como y luego vomitó). Conocer el grado de creencia de las ideas disfunciona­ les en relación con los diversos aspectos de la alimentación es fundamen­ tal para poder enfocar de forma adecuada un proceso de reestructuración cognitiva, es decir, saber hasta qué punto la paciente puede tomar distancia adoptando una perspectiva racional y examinando el grado de veracidad o fiabilidad de sus aseveraciones. A su vez es esencial valorar hasta qué punto encajan estas ideas con otras creencias personales y valores del individuo. La valoración cognitiva debería incluir no sólo las ideas sobre la ali­ mentación, peso, forma corporal, etc., sino también las metacogniciones, es — 431 —

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decir, las creencias del paciente acerca de sus propias ideas, es decir, cómo se han generado, de dónde cree que proceden y si considera que son ge­ neralizadas. Este aspecto nos proporcionará información esencial sobre la resistencia que vamos a encontrar en un determinado individuo a la hora de abordar el cambio cognitivo. La valoración del grado de auto-exigencia presente en estos pacientes es también necesaria. Hemos visto anteriormente como el perfeccionismo es un rasgo acusado especialmente en la anorexia nerviosa, para ello explo­ rar qué tipo de metas se auto-imponen, cómo conciben y viven el fracaso, o cualquier tipo de fallo, nos proporcionará información en ese sentido. A su vez, la exploración de su auto-concepto (quienes son, cómo se presentan y con qué características se describen), así como la valoración que hacen de este auto-concepto (autoestima), serán puntos imprescindibles del proceso general de evaluación. Estos tres aspectos están totalmente relacionados: el perfeccionismo suele conducir a un auto-concepto precario, pues debido a las elevadas auto-exigencias la probabilidad de fracaso es muy alta, consi­ derando así que no se poseen recursos de afrontamiento o características adaptativas que faciliten la consecución de las metas propuestas, a su vez, esta descripción de uno mismo como incapaz conduce a una valoración negativa del yo. 5.3.1. Imagen corporal Un aspecto muy relevante en los trastornos de la alimentación es la percepción de la forma corporal que estas pacientes (también los hombres) desarrollan. La imagen corporal es un concepto que se refiere a la represen­ tación mental de un individuo de su propio cuerpo, incluyendo también la actitud hacia él y el grado de satisfacción que experimenta sobre él, en otras palabras, hasta qué punto le gusta su cuerpo. La imagen corporal es, por tanto, una creación subjetiva modificable afectada por el sistema de creen­ cias, valores y las experiencias de una persona. En el caso de los trastornos de la alimentación el deterioro de la imagen corporal suele ser un factor asociado al inicio del trastorno, así como también se considera un factor im­ portante de mantenimiento, de hecho, la probabilidad de recaídas es muy alta hasta que este elemento no se ha modificado. La evaluación de la imagen corporal en un trastorno de la alimenta­ ción debe abordar las siguientes dimensiones: Distorsión de la imagen corporal. Distancia entre la imagen corporal percibi­ da y la real. La sobreestimación del tamaño del cuerpo, especialmente de algunas zonas (caderas, piernas o glúteos) es algo ya habitual en las muje— 432 —

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res de la sociedad occidental, aun así, las personas con trastornos del com­ portamiento alimentario tienden a sobre-estimar aún más el tamaño de su cuerpo que los sujetos normales (Williamson, Cubic y Gleaves, 1993). Las técnicas dirigidas a evaluar el grado de distorsión del tamaño corporal se basan en medir la figura real por una parte, y la que se cree tener, por otra, comprobando después la diferencia entre ambas que reflejaría el grado de distorsión. Para obtener la figura que se cree tener se utilizan diferentes sistemas: calibres móviles, dibujo del cuerpo hecho por la paciente, mani­ pulación de imagen por fotografías, vídeo u ordenador, etc. En los que se llaman métodos de estimación global se presenta al sujeto su imagen en vídeo, por medio de siluetas, fotografía o en un espejo. Los sujetos deben entonces estimar el tamaño y la forma de su propia imagen y posteriormen­ te se compara con la real. Otra forma de estimación global son las escalas de siluetas o figuras, donde el sujeto tiene que escoger la silueta que cree mejor le representa y la que desearía tener, lo que da una medida de la discrepancia entre la figura real y la ideal y, por tanto, de la insatisfacción corporal. Entre los últimos instrumentos diseñados para la evaluación de la imagen corporal destaca el Test de Siluetas para Adolescentes (Maganto y Cruz, 2008-TSA), diseñado para hombres y mujeres. El test valora funda­ mentalmente la insatisfacción y la distorsión que se hace de la imagen cor­ poral en función del IMC. Tras valorar una serie de siluetas y contestar unas preguntas, se puede identificar dónde empieza el nivel de riesgo y donde el trastorno alimentario. Orado de satisfacción con el propio cuerpo. Se trata de explorar la valoración que la paciente hace de su cuerpo, si hace una valoración general, o puede valorar zo­ nas de forma aislada. Es importante conocer qué ideas surgen alrededor de la imagen corporal y qué estados de ánimo se desencadenan. De hecho, algunos autores consideran que la distorsión en la imagen corporal no se debe a altera­ ciones perceptivas, sino a la interpretación y representación que las pacientes con trastorno del comportamiento alimentario realizan de su cuerpo (Mora y Raich, 1993). Las distorsiones cognitivas en este sentido son muy frecuentes (e.g. inferencia arbitraria: mis amigos pensarán que tengo unas piernas enormes si me pongo falda). Conductas de evitación o chequeo corporal. El mantenimiento de una imagen cor­ poral negativa se produce, además de por el mantenimiento de un sistema de creencias y distorsiones cognitivas, por la puesta en marcha de conductas desadaptativas en relación con la imagen corporal. Estas conductas pueden darse en dos sentidos diferentes: (1) evitación corporal (e.g. llevar ropa an­ cha, no ponerse bañador, no ir a determinados lugares, no mirarse al espejo, etc.) ó (2) chequeo corporal, que implica conductas de reaseguración como — 433 —

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mirar una y otra vez las zonas que no gustan, midiéndolas u observándolas para prevenir cualquier cambio. También se incluye en este apartado pesarse continuamente o probarse ropa para comprobar que no se ha engordado. 5.4. Evaluación de la psicopatología cormórbida Es frecuente que las personas con anorexia nerviosa o bulimia presen­ ten de forma comórbida conductas o síntomas pertenecientes a otros tras­ tornos psiquiátricos, con diferentes grados de intensidad o severidad. Entre los trastornos comórbidos más frecuentes se encuentran los trastornos del estado de ánimo, entre ellos, especialmente el trastorno de depresión ma­ yor, distimia y trastorno bipolar I y II, los trastornos de ansiedad generaliza­ da, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático y trastornos por abuso de sustancias (fundamentalmente el alcohol) (Yager y Andersen, 2005). En cuanto a los trastornos del Eje II, como se ha visto estos pacientes suelen presentar rasgos del grupo C (evitativo y obsesivo-compulsivo) y del grupo B (narcisista, histriónico y límite) (Halmi, Eckert, Marchi, Sampugnaro, Apple y Cohén, 1991). La valoración de la presencia de psicopatología comórbida se realiza principalmente a través de la entrevista explorando si en la actualidad están presentes (o han estado presentes a lo largo de su historia) conductas de tipo impulsivo, como conductas auto-lesivas (e.g. golpes, quemaduras, cor­ tes, sobredosis de fármacos, etc.), abuso de sustancias o alcohol, conductas de robo, promiscuidad sexual, etc. A su vez, se explorará la presencia de conductas auto-lesivas compulsivas (e.g. pellizcarse la piel o arrancarse el pelo) y la existencia de rasgos clínicos indicativos de los trastornos que se han referenciado, por ejemplo, indicios de baja autoestima, perfeccionis­ mo, depresión, trastornos de personalidad, etc. La idea no es buscar si se cumplen los criterios diagnósticos para otros trastornos comórbidos y de esta forma establecer, o no, un diagnóstico, sino detectar las conductas y rasgos desadaptativos para su abordaje posterior. 5.5. Evaluación de la familia La obtención de una visión detallada de la estructura y dinámica de las relaciones en las familias de la personas con trastorno del comportamiento alimentario es fundamental. Bien porque los conflictos previos hayan sido un factor interviniente en la génesis del problema (y se hayan mantenido o agravado), o bien porque el conflicto que estos trastornos suelen crear en el núcleo familiar suele ser significativo, la evaluación, y posterior interven­ ción familiar es un aspecto, no sólo aconsejable, sino ineludible en la mayor — 434 —

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parte de los casos. En el caso de que aparezcan otras figuras relevantes en la historia clínica de la paciente, distintas a la familia, éstas deberán también ser evaluadas (e.g. entrenadores de deportes, profesores, etc.). Además de identificar factores relevantes para el tratamiento, la idea de la evaluación familiar es entender la experiencia de crecimiento de la persona con el tras­ torno del comportamiento alimentario dentro del seno familiar conocien­ do las características de este entorno. 5.6. Cuestionarios y auto-informes Los instrumentos psicométricos complementan la información reco­ gida a través de otras técnicas de evaluación (e.g. entrevista clínica, autoregistros, observación, etc.). Estos cuestionarios y auto-informes están di­ rigidos a explorar y valorar utilizando criterios cuantitativos y cualitativos, la intensidad y la cualidad de los problemas de alimentación del individuo valorado. Entre ellos destacan los siguientes: - Bulimic Investigatory Test Edinburgh (BITE - Henderson y Freeman, 1987). Este instrumento proporciona información sobre síntomas relacionados con la bulimia nerviosa (atracones, vómitos y otras for­ mas inadecuadas para perder peso) y sobre la gravedad de estos sín­ tomas. El último estudio psicométrico en España muestra unas ex­ celentes propiedades psicométricas (Fonseca, Sierra, Paino, Lemos y Muñiz, 2011). - Eating Attitudes Test 26 (EAT 26- Garner y Garfinkel, 1979). Está dise­ ñado para la evaluación de las actitudes y del comportamiento en la anorexia y es sensible a los cambios sintomáticos a lo largo del tiem­ po. Es probablemente la herramienta auto-administrada más amplia­ mente utilizada para la evaluación de los desórdenes alimentarios. La puntuación total del test distingue entre pacientes anoréxicas y población normal y entre bulímicas y población normal, pero no lo hace entre anoréxicas restrictivas y bulímicas. Las 6 preguntas del factor bulímico se han mostrado como un test breve de cribado de comportamientos bulímicos en población general, muy fiable (Po­ yato, Sánchez, Poyato y Cañete, 2003). La validación en España fue realizada por Castro, Toro, Salamero y Guimera (1991). Ha mostra­ do también su utilidad en nuestro país como prueba de cribado de trastornos del comportamiento alimentario en población general (de Irala, Cano, Lahortiga, Gual, Martínez y Cervera, 2008). - EatingDisorder Inventory 2 (EDI 2 - Garner, 1991). Sus ítems permiten puntuar en 11 escalas: 8 principales (obsesión por la delgadez, buli­ mia, insatisfacción corporal; ineficacia, perfeccionismo, desconfian— 435 —

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za interpersonal, conciencia interoceptiva y miedo a la madurez) y 3 adicionales (ascetismo, impulsividad e inseguridad social). La adap­ tación española ha sido realizada por Corral, González, Pereña y Seisdedos (1998). - fíody Shape Questionnaire (BSQ- Cooper, Taylor, Cooper y Fairbum, 1987). Este instrumento proporciona una medida objetiva de la preocupación sobre el peso y la imagen corporal. Aunque la preocupación por la ima­ gen corporal es una inquietud creciente entre la población general, las puntuaciones elevadas en el BSQ reflejan un posible trastorno la imagen corporal y puede ser una herramienta útil para el cribado de individuos en riesgo de desarrollar un trastorno del comportamiento alimentario. Además, este cuestionario puede ser utilizado para monitorizar la res­ puesta al tratamiento en los trastornos del comportamiento alimentario. La adaptación española corresponde a Raich, Mora, Soler, Avila, Clos y Zapater (1996). 6. REVISIÓN DEL ESTADO ACTUAL DE LOS TRATAMIENTOS DE LA ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMLA NERVIOSA 6.1. Anorexia nerviosa El tratamiento de la anorexia nerviosa tiene como principales objeti­ vos los siguientes: - Conseguir o mantener la seguridad y estabilidad biológica de la pa­ ciente mediante valoraciones médicas que deben realizarse al menos mensualmente. - La restauración del peso y la mejora de la condición física mediante la instauración de un patrón de alimentación normalizado. - El abordaje de los síntomas relacionados específicamente con el tras­ torno de alimentación como los episodios de ingesta compulsiva, las conductas purgativas, el ejercicio compulsivo, las creencias que lle­ van a la restricción alimentaria o los hábitos de alimentación o con­ trol del peso inadecuados y la imagen corporal distorsionada. - El abordaje de los síntomas cognitivos y afectivos del trastorno como son la depresión o la ansiedad, la presencia de un auto-concepto ne­ gativo y poco definido y el déficit de auto-estima. - La mejora de las relaciones familiares y sociales. - El abordaje de los trastornos comórbidos identificados durante el proceso de evaluación. Para la consecución de estos objetivos el tratamiento de la anorexia in­ cluirá el manejo médico, nutricional y farmacológico, la formación o psico— 436 —

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educación acerca del trastorno, terapia individual (preferentemente cognitivo-conductual) y de grupo como complemento si se considera oportuno. Si la paciente es menor de edad, la intervención con la familia será también esencial, además de ser muy aconsejable en muchos casos de pacientes ma­ yores de edad. La severidad de los síntomas físicos debidos al estado de ema­ ciación y desnutrición que pueda existir es el primer elemento que decidirá si el tratamiento deberá realizarse en régimen de ingreso o ambulatorio. Aunque existen diversos criterios o guías que determinan si una pa­ ciente con anorexia debe ser o no ingresada, no existen estudios aleatorizados y controlados que hayan establecido, sobre una base de evidencia los criterios para la hospitalización o la salida del hospital, pues la asignación de pacientes con anorexia grave a este tipo de investigaciones es casi impo­ sible. En general, los criterios de hospitalización son de carácter médico. Básicamente la hospitalización estará determinada por la existencia de un peso corporal por debajo del 85% del peso corporal saludable estimado, o por una pérdida de peso aguda (superior al 20% en seis meses) o la nega­ tiva total a comer, a su vez, la presencia de importantes desequilibrios en el balance electrolítico, la hipotermia severa, la hipotensión severa o la bradicardia, son también criterios de ingreso al uso (Birmingham y Beumont, 2004). No obstante, y aunque los criterios médicos suelen ser los más habi­ tuales para pautar un ingreso, los criterios de carácter psicológico pueden ser también determinantes en esta decisión, entre ellos los principales son: (a) la presencia de un alto riesgo de suicidio, (b) una situación familiar conflictiva, (c) la existencia de aislamiento social extremo, y (d) el fracaso de otros tratamientos. 6.1.1. Tratamientos farmacológicos Los tratamientos farmacológicos en la anorexia nerviosa incluyen, so­ bre todo, inhibidores de la recaptación de la serotonina (e.g. fluoxetina), antidepresivos tricíclicos, e inhibidores de la monoaminoxidasa, así como suplementos nutricionales. De ellos, los tratamientos con fluoxetina y con tricíclicos son los que han sido sometidos a una investigación metodológi­ camente más rigurosa (Berkman, Bulik, Brownley, Lohr, Sedway, Rooks y cois., 2006). En relación con el uso de fluoxetina los estudios controlados muestran que su uso en la anorexia nerviosa no produce mejores resultados terapéu­ ticos que el empleo de un placebo sobre la ganancia de peso, los niveles de depresión o de ansiedad. Por otra parte, los índices de abandono del tratamiento con fluoxetina suelen situarse en torno al 50% en los estudios — 437 —

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controlados que han sido analizados (Bulik, Berkman, Brownley, Sedway y Lohr, 2007). En relación con los antidepresivos tricíclicos, Halmi, Eckert, LaDu y Cohén (1986) compararon la amitriptilina, la ciproheptadina y un placebo en 72 mujeres de entre 13 y 36 años. La ingesta calórica fue significativa­ mente más alta para la ciproheptadina que para el placebo. Además, tanto el grupo tratado con amitriptilina como con ciproheptadina consiguieron alcanzar el peso normal en menos días que el grupo con tratamiento place­ bo. Por otra parte, la tasa de abandono fue moderadamente elevada: 30% para el grupo de amitriptilina, 25% para la ciproheptadina, y 20% en el placebo. Otro estudio controlado, no encontró diferencias significativas en­ tre el tratamiento con amitriptilina y el tratamiento placebo en cuanto a la forma de comer, estado de ánimo o peso corporal, si bien ningún paciente abandonó el tratamiento en este caso (Biederman, Herzog, Rivinus, Harper, Ferber, Rosenbaum y cois., 1985). En la misma línea, una revisión siste­ mática de la Fundación Cochrane ha identificado algunos estudios aislados que parecen señalar una mayor eficacia de la amineptina y la nortriptilina en relación con el tratamiento placebo, no obstante, la evidencia identifi­ cada no puede tomarse como prueba clara de eficacia específica de estos antidepresivos en relación con un placebo (Claudino, Silva de Lima, Hay, Bacaltchuk, Schmidty Treasure, 2006). En cuanto a los complementos nutricionales el único estudio suficien­ temente controlado metodológicamente se refiere al uso del zinc. Birmingham, Goldner y Bakan (1995) compararon en 54 mujeres mayores de 15 años el uso de 14 mg. de zinc al día con un tratamiento placebo, el resulta­ do mostró que el suplemento de zinc producía un incremento en el IMC significativamente mayor que el placebo, no obstante, una vez más el aban­ dono del tratamiento fue moderadamente alto (39% en el tratamiento con zinc y 32% en el placebo). En definitiva, el manejo de individuos con anorexia nerviosa única­ mente con medicación no resulta apropiado en función de los datos ofreci­ dos por la evidencia disponible (Bulik, Berkman, Brownley, Sedway y Lohr, 2007). Ningún tratamiento farmacológico ha mostrado tener un impacto significativo sobre el incremento del peso, o los rasgos psicológicos de la anorexia nerviosa. La evidencia disponible no permite establecer conclu­ siones definitivas o recomendaciones sobre el uso de antidepresivos en la anorexia nerviosa. Aunque el estado de ánimo puede mejorar con los anti­ depresivos tricíclicos, este resultado no se asocia a la ganancia de peso. Ade­ más, el porcentaje de abandono del tratamiento en todas las intervenciones - 438 —

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farmacológicas es elevado, lo cual sugiere que las medicaciones existentes indicadas para este trastorno no resultan aceptables para estos pacientes, y señala la necesidad de estudios rigurosamente controlados y con amplias muestras para proveer evidencia que pueda guiar la práctica clínica. 6.1.2. Tratamientos cognitivo-conductuales Hace algunos años los tratamientos de carácter conductual (e.g. mane­ jo de contingencias, técnicas de exposición, desensibilización sistemática, etc.) fueron estrategias frecuentes en el tratamiento de la anorexia nerviosa (Johnson, Tsoh y Varnado, 1986), siendo su objetivo principal la recupera­ ción del peso y la eliminación de los miedos que impedían esta recupera­ ción. Sin embargo, lo cierto es que dichos enfoques se mostraron limitados y poco efectivos en el tratamiento de un trastorno tan complejo y pervasivo como es la anorexia nerviosa. De esta forma, a lo largo de los años ochenta se comienza cada vez a dar más importancia al papel de las variables cogni­ tivas en este problema, incluyendo estos elementos entre los factores intervinientes en la génesis y mantenimiento del trastorno. Así, sin abandonar el objetivo primordial que supone la recuperación del peso, se comenzó a in­ tervenir sobre el sistema de creencias que subyacía a los hábitos de alimen­ tación disfuncionales, tratando de reestructurar dichas creencias (Waller, Cordery, Corstorphine, Hinrichsen, Lawson, Mountford y cois., 2007). En la actualidad la terapia cognitivo conductual para la anorexia suele incluir entre sus técnicas elementos conductuales y cognitivos dirigidos a abordar: (a) la naturaleza egosintónica de los síntomas, (b) la interacción entre los elementos psicológicos y fisiológicos, (c) las creencias específicas en relación con la comida, el peso y la figura corporal y (d) el déficit en el auto-concepto. Para ello, la terapia cognitivo conductual utiliza procedi­ mientos muy diversos, desde técnicas de reestructuración cognitiva, o de su­ peración de la imagen corporal distorsionada, a programas de incremento de auto-estima, entrenamiento en habilidades sociales, regulación emocio­ nal o entrenamiento en solución de problemas. En todos estos programas de intervención, independientemente de los procedimientos que conten­ gan, suelen sucederse las siguientes fases: - Evaluación - Formulación de modelos de génesis y mantenimiento - Conceptualización del trastorno y de la necesidad del tratamiento - Establecimiento de objetivos y planificación del tratamiento - Intervención dirigida al incremento de la motivación - Psicoeducación sobre el trastorno — 439 —

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- Introducción al uso del registro diario de comida - Abordaje de la sintomatología anoréxica central (e.g. restricción ali­ mentaria, conductas purgativas, ingesta compulsiva, aislamiento so­ cial, etc.) a través de las técnicas más oportunas - Abordaje de los trastornos comórbidos - Prevención de recaídas - Planificación del seguimiento y finalización del tratamiento El formato de administración de los programas de terapia cognitivo conductual suele ser individual. La atención individual es esencial para la reestructuración de ideas idiosincráticas, así como para poder pautar ade­ cuadamente el ritmo de pacientes ambivalentes con la terapia, además, la intervención individual es compatible con intervenciones familiares o tratamientos psicoeducacionales en grupo. En general, el tratamiento de la anorexia es largo, y en muchos casos crónico. La duración recomen­ dada es de 1 a 2 años en pacientes ambulatorios, y aproximadamente de un año en aquellos que acceden al tratamiento cognitivo conductual tras haber alcanzado un peso cercano a la normalidad después de un ingreso (Vitousek, 2002). Aunque la terapia cognitivo conductual puede llevarse a cabo tanto en régimen de ingreso como ambulatorio, es especialmente adecuado en un régimen de tratamiento externo, pues favorece la res­ ponsabilidad personal en la toma de decisiones y la generalización de la ganancia terapéutica. El desarrollo y mantenimiento de la motivación por el cambio terapéu­ tico es fundamental, y éste debe ser un objetivo siempre presente y al que debe dedicarse tiempo. La naturaleza egosintónica de los síntomas requiere estrategias basadas en la colaboración y la ausencia de confrontación (e.g. diálogo socrático, entrevista motivacional, etc.) que permitan la transfor­ mación del interés por el cambio en acciones concretas. La promoción del cambio en la anorexia nerviosa parece requerir del énfasis en los siguientes aspectos (Vitousek, Watson y Wilson, 1998): 1. Proveer información psicoeducacional para ayudar al paciente a reevaluar los riesgos y ventajas percibidos del trastorno, y a recons­ truir su significado. El uso de estrategias que ayuden a la reflexión y que no supongan confrontación es esencial. 2. Utilización de un enfoque experimental, que conceptualice cada paso de la terapia como una oportunidad de aprender y obtener infor­ mación, y no como un compromiso irrevocable. 3. Hacer hincapié en la naturaleza funcional y adaptativa de los sínto­ mas, las creencias y las elecciones personales, más que en la natura— 440 —

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leza irracional o legítima de estos elementos, además de la revisión continua de las ventajas y desventajas de las distintas alternativas de acción. 4. Explorar los aspectos filosóficos que pueden estar facilitando el apego del paciente a los síntomas. Se trata de abordar y trabajar los valores personales, promoviendo la idea de que la forma de vivir anoréxica viola principios fundamentales que están a la base de su sentido de la identidad. La terapia cognitivo conductual para los trastornos del comportamien­ to alimentario aborda el desarrollo y mantenimiento de la motivación como una parte integral y básica del tratamiento que subyace a lo largo de toda la intervención. La idea no es simplemente conseguir superar la resistencia y entrar de lleno en el tratamiento, de hecho esta secuencia lineal no es lo frecuente. Más bien se trata de entender que los elementos motivacionales van a ser un factor a tener en cuenta en el diseño y puesta en práctica de cada uno de los pasos de la intervención. El proceso de restauración del peso y la consecución de una dieta equi­ librada están integrados como parte del proceso de la intervención cogni­ tivo conductual. La cuestión es que un organismo severamente desnutrido, no sólo está limitado físicamente, sino también cognitiva y afectivamente para avanzar en el terapia. El peso debe ser controlado en cada sesión y compartido con la paciente, pues los cambios en el peso son vitales para la interpretación de los datos por ambas partes. Hay que tener en cuenta que las pacientes anoréxicas necesitan una estructura y apoyo considerable para planificar y cumplir con sus prescrip­ ciones dietéticas. En las primeras fases se les anima a comer en función de las pautas recibidas, sin atender a sus señales de hambre o saciedad, pues estas señales están ampliamente distorsionadas por su sistema disfuncio­ nal de creencias y el estado de emaciación. Las sesiones de terapia de ex­ posición en vivo, son especialmente adecuadas para la confrontación y manejo de estímulos generadores de una elevada ansiedad. Por ejemplo, la introducción de alimentos prohibidos o acudir a restaurantes; en el caso de la exposición a la propia imagen corporal, las sesiones de exposición pueden consistir en probarse ropa o acudir al gimnasio. El enfrentamien­ to con estas sesiones de exposición en vivo permiten el acceso a material cognitivo esencial. No es infrecuente que el reto de vivir de una forma di­ ferente sea la forma de acceso al sistema de creencias que soporta la anorexia, ahora bien, el abordaje y reestructuración de estas creencias será obligatorio para poder mantener el cambio conductual iniciado. Para ello, al igual que en otros trastornos, la terapia cognitivo conductual apli— 441 —

Manual de Terapia de Conducta. Tomo II Miguel Angel Vallejo Pareja (Coordinador)

cada a la anorexia nerviosa se basa en el empirismo colaborativo. Es decir, el terapeuta trabaja con el paciente para formular sus creencias como hipó­ tesis contrastables, para después analizar los datos proporcionados por el enfrentamiento de las contingencias, de tal forma que se permita extraer conclusiones más ajustadas. Contrariamente a la creencia sobre los méto­ dos de reestructuración de creencias en terapia cognitivo conductual, las técnicas de debate lógico son menos utilizadas en este contexto para la modificación de creencias sobre el peso y la comida, pues el grado de fu­ sión que los pacientes suelen tener con ellas, hace más difícil el abandono de estas a partir de estrategias de debate lógico-racionales. Por último, simplemente señalar cómo la terapia cognitivo conductual en la anorexia nerviosa vira gradualmente desde el abordaje de los sínto­ mas y aspectos más específicos de este trastorno de la alimentación, hacia aspectos más generales de la personalidad y el auto-concepto que pueden haber predispuesto al trastorno. Estamos refiriéndonos a elementos como el miedo al fracaso, el perfeccionismo, la motivación de logro, la capacidad para afrontar una mayor independencia y responsabilidad, la comodidad con los roles de género y sexuales, etc. En las últimas fases de la terapia cog­ nitivo conductual se anima a los pacientes a experimentar con nuevas estra­ tegias para conseguir sus objetivos, con nuevas fuentes de reforzamiento u estándares de ejecución, y a poner en práctica nuevas formas de actuar en función de sus valores. 6.1.2.1. Evidencia empírica de la terapia cognitivo conductual en la anorexia nerviosa La revisión de los estudios aleatorizados y controlados comparando la terapia cognitivo conductual con otras formas de intervención ofrecen re­ sultados que pueden considerarse, confusos o contradictorios (Hay, Bacaltchuk, Byrnes, Claudino, Ekmejian y Yong, 2009). Algunas investigaciones sobre la eficacia de la terapia cognitivo conductual aplicados a la anorexia nerviosa han apoyado, en general, su capacidad para la consecución de, al menos, dos de los objetivos para los que fueron diseñados, por una parte, el incremento de la motivación para el inicio del tratamiento y, por otro, el mantenimiento en la terapia en los pacientes especialmente resistentes al cambio. Sin embargo, puesto que estos estudios comparan la intervención cognitivo conductual con terapias no psicológicas, no es posible concluir la especificidad de la terapia cognitivo conductual para producir dichos cam­ bios (Serfaty, Turkington, Heap, Ledsham yJolley, 1999). En otros estudios queda de manifiesto la mayor capacidad de la inter­ vención cognitivo conductual para reducir el riesgo de recaídas y mejorar — 442 —

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el pronóstico del trastorno cuando es aplicada después de la recuperación del peso durante una estancia hospitalaria, en comparación con la educa­ ción nutricional (Pike, Walsh, Vitousek, Wilson y Bauer, 2003). No obstante, otras investigaciones indican que los resultados de la terapia cognitivo con­ ductual no son significativamente diferentes a los encontrados con otras intervenciones. Mclntosh, Jordan, Carter, Luty, McKenzie, Bulik, y cois. (2005) estudiaron una muestra de pacientes anoréxicas en régimen ambu­ latorio que fueron sometidas a tres tipos de tratamiento: terapia cognitivo conductual, terapia interpersonal y apoyo clínico no específico (ACNE). La terapia interpersonal deriva de la terapia interpersonal usada en el ámbito de la depresión (Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron, 1984) y la bu­ limia (Fairburn, 1993) y se centra esencialmente en el aprendizaje de habi­ lidades de afrontamiento eficaz de los problemas interpersonales (conflic­ tos, transición de roles, duelos y carencias en habilidades interpersonales). En cuanto a la intervención ACNE se trataba de un tipo de tratamiento que incorporaba reconocidos elementos de apoyo psicoterapèutico. Este últi­ mo tratamiento se mostró más eficaz que la TI, considerando los resultados globales. La terapia cognitivo conductual mostró resultados intermedios entre la terapia interpersonal y el tratamiento ACNE, sin que sus resultados difirieran significativamente de ninguno de ellos. Channon, De Silva, Hemsley y Perkins (1989) compararon una intervención cognitivo conductual con un tratamiento conductual y un grupo control durante seis meses. En este caso, tanto la intervención conductual como la cognitivo conductual se mostraron igualmente eficaces para mejorar el funcionamiento nutricio­ nal, y superiores al tratamiento placebo. Sin embargo, el grupo que recibió tratamiento placebo mostró una mejoría superior en cuanto a la reducción de la tendencia hacia la delgadez. En resumen, la evidencia sobre el tratamiento cognitivo conductual de la anorexia en adultos indica que este tipo de intervención reduce el ries­ go de recaídas, después de haberse conseguido la recuperación del peso. Por el contrario, no hay datos concluyentes acerca de si la terapia cognitivo conductual es más eficaz que otros tratamientos durante el estado agudo de pérdida de peso, aunque sí sea el mejor aceptado por las pacientes (Mcln­ tosh y cois., 2005). 6.1.3. Terapia de familia A lo largo de los años la terapia de familia ha sido utilizada amplia­ mente para trabajar con pacientes anoréxicas menores de edad, existiendo desde los años 80 del siglo XX estudios que han sugerido la eficacia de la terapia familiar, particularmente con adolescentes anoréxicas (Russell, Sz-

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mukler, Dare y Eisler, 1987). No obstante, la mayor evidencia de su eficacia procede de una serie de ensayos controlados aleatorizados realizados en el Maudsley Hospital en Londres (Russell, Dare, Eisler y Le Grange, 1992; Lock, Le Grange, Agras y Dare, 2001). Estos estudios mostraban la eficacia de la terapia de familia frente a una terapia de apoyo en pacientes por deba­ jo de 19 años y con una historia de enfermedad corta (menos de tres años de cronicidad), sin embargo, en los casos de mayor cronicidad, la terapia de familia no parecía aportar ninguna ventaja en relación con la condición control. Estos datos han tenido un impacto importante a nivel práctico, pues a partir de ahí se sugirió que la terapia de familia fuese el paso inicial en los adolescentes con anorexia nerviosa que buscan tratamiento, dejando otro tipo de intervenciones (incluidos los ingresos) para aquellos casos con riesgo para la vida y los que no responden a un tratamiento ambulatorio (Dare y Eisler, 2002). Estas implicaciones sobre la terapia de familia con adolescentes lleva­ ron al estudio controlado de diversos formatos de terapia de familia: terapia de familia conjunta (hijos y padres conjuntamente en las sesiones) y terapia de familia por separado (sesiones para los padres separadas de las sesiones para los hijos, pero llevadas por el mismo terapeuta). Ambos formatos de terapia tienen los mismos objetivos y un curso similar. Desde el principio la aten­ ción se focaliza en ayudar a los padres a manejar la conducta de su hija/o, tratando de superar la sensación de indefensión y movilizando los recursos de la familia para ayudarse a sí mismos. El terapeuta insiste en que si bien la familia no es el agente causante del trastorno, sí es el mejor recurso para la solución. Después de que la recuperación del peso está en marcha y éste se va normalizando, se abordarán problemas de comunicación y de inte­ racción entre los padres y el o la adolescente. Los temas que se abordan en ambos tipos de terapia son los mismos. La comparación de un forma de terapia conjunta de familia con otra por separado (Eisler, Dare, Hodes, Russe­ ll, Dodge y Le Grange, 2000) indicó que ambas formas de administración fueron igualmente efectivas para la recuperación del peso sin necesidad de ingresos, no obstante, los síntomas más específicos del trastorno (peso bajo y conductas bulímicas) respondieron más rápidamente a la terapia por sepa­ rado, mientras que los síntomas psicológicos concomitantes a la anorexia (depresión, baja auto-estima, sensación de ineficacia o desconfianza inter­ personal) fueron mejor abordados por la terapia conjunta. En cuanto a la Terapia de Sistemas Familiares Conductual (TSFC), una forma de terapia donde los padres toma el control de la renutrición de su hija/o, los datos de los estudios controlados indican que, combinada con apoyo médico y un régimen dietético, la TSFC fue superior a la terapia in— 444 —

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dividual en el incremento del IMC y en la restauración de la menstruación, aunque no se mostró superior en cuanto a hábitos de alimentación o me­ jora del estado de ánimo, donde no hubo diferencias significativas en com­ paración con la terapia individual (Robin, Siegel, Koepke y Moye, 1994; Robin, SiegelyMoye, 1995). Los resultados en adultos son menos claros que en adolescentes, aún así, existe alguna evidencia que muestra la superioridad de la terapia familiar (concretamente la Terapia Familiar Focal) en relación con otros tratamien­ tos de rutina a la hora de incrementar el IMC, restaurar la menstruación o eliminar sintomatología bulímica (Daré, Eisler, Russell, Treasure y Dodge, 2001), no obstante, la mejoría clínica identificada en el estudio referenciado fue modesta. Sin embargo, a pesar de la existencia de datos aislados, la tera­ pia de familia para adultos no con cuenta con apoyo empírico relevante, ni, comparativamente, en pacientes con una larga historia de enfermedad. A partir de los datos procedentes de la investigación es posible con­ cluir que la terapia de familia centrada en el control de los padres sobre la alimentación puede ser útil y efectiva en el tratamiento de pacientes jó­ venes y no crónicos. Estas formas de intervención familiar consiguen un incremento de peso significativo, a la par que una mejoría psicológica. Por otra parte, aunque la mayor parte de los estudios comparan diversas formas de intervención familiar (poniéndose de manifiesto los efectos específicos de cada una), cuando se compara la terapia de familia con intervenciones individuales en pacientes con una corta duración de la enfermedad se ha puesto también de manifiesto su superioridad (Bulik y cois., 2007). Sin embargo, a pesar de la evidencia señalada, lo cierto es que esta evidencia procede de ensayos que incluían muestras demasiado pequeñas para considerar los resultados como bien establecidos, no existiendo inves­ tigación bien controlada, y con muestras amplias, que permita determinar si realmente la terapia familiar ofrece ventajas por encima de otras alter­ nativas terapéuticas, o si realmente alguna forma de terapia de familia es superior a otra en el tratamiento de la anorexia nerviosa (Fisher, Hetrick y Rushford, 2010). 6.2. Bulimia nerviosa Los tratamientos para la bulimia nerviosa incluyen acercamientos psicoterapéuticos y farmacológicos. Ambos tienen un papel importante en el tratamiento de este trastorno, particularmente la intervención cognitivo conductual y el uso de los inhibidores de la recaptación de la serotonina. En general la literatura sugiere que las tasas de remisión son mayores entre — 445 —

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los pacientes tratados con terapia cognitivo conductual, y que este debe ser el tratamiento de elección de primera línea para la mayor parte de los pa­ cientes. Al igual que en el caso de la anorexia nerviosa, la intervención en pacientes con bulimia nerviosa debe ser de carácter interdisciplinar y con­ tar con la ayuda de especialistas en nutrición encargados de la educación nutricional y la prescripción de las dietas, así como con médicos que monitoricen el estado físico de la paciente y manejen la medicación. En general, los objetivos del tratamiento de la bulimia nerviosa están dirigidos a ayudar a la paciente a: - Adquirir nuevas actitudes en relación con la comida, la alimentación, el peso y la forma corporal. - Reducir la preocupación por todo lo concerniente a la comida. - Persuadir a la paciente de que una alimentación normal incluye al menos tres comidas al día. - Entender los beneficios de una alimentación regular. - Evitar métodos inapropiados de pérdida de peso como inducción del vómito, uso de diuréticos, laxantes o ejercicio compulsivo. - Ser consciente de los estados emocionales y sus cambios, y aprender a afrontar y regular dichos estados emocionales sin recurrir a la comi­ da compulsiva y el vómito. - Reconocer los precipitantes de los atracones. - Incrementar su auto-estima. En general el tratamiento de la bulimia nerviosa se lleva a cabo en ré­ gimen ambulatorio, no siendo frecuente la necesidad de ingreso. Aun así, el ingreso hospitalario estaría indicado si: a) los atracones son muy grandes y repetitivos, b) los vómitos son inmediatos y muy frecuentes, c) hay com­ plicaciones médicas graves como consecuencia de las conductas purgativas (e.g. deshidratación, alteraciones electrolíticas, etc.), d) existe depresión con riesgo de suicidio, y e) hay conductas de descontrol de impulsos (e.g. consumo excesivo de alcohol u otras sustancias) o conductas auto-lesivas (e.g. hacerse cortes o quemaduras) (De la Puente y Gómez, 1998). 6.2.1.

Tratamientos farmacológicos

En contraste con el poco alentador panorama de las intervenciones farmacológicas en la anorexia nerviosa, la investigación farmacológica en torno a la bulimia ha sido claramente reforzante, siendo la evidencia más convincente la que proviene del uso de antidepresivos. La investigación con antidepresivos en el tratamiento de la bulimia fue promovida por la observación (ampliamente aceptada actualmente) de la gran frecuencia — 446 —

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de problemas de estado de ánimo en los trastornos del comportamiento alimentario. Esta observación ha propiciado una serie de ensayos clínicos controlados que han examinado la eficacia sobre la bulimia de los antide­ presivos tricíclicos, los inhibidores de la recaptación de la serotonina, los inhibidores de la monoaminoxidasa, y los antidepresivos atípicos (e.g. bupropión o trazodona). En la mayor parte de estos estudios controlados la medicación antidepresiva se ha mostrado superior al placebo en cuanto a la reducción de la frecuencia de los episodios de ingesta compulsiva. Además, en general, este tipo de medicación ha tenido mejores efectos que el place­ bo sobre la preocupación por la figura corporal y los problemas de estado de ánimo (APA, 2000; Mayer y Walsh, 1998; Shapiro, Berkman, Brownley, Sedway, Lohr y Bulik, 2007). No obstante, la eficacia diferencial entre los distintos tipos de antidepresivos no ha podido ser demostrada a través de la revisión sistemática de los ensayos controlados existentes (Bacaltchuk y Hay, 2003), aunque alguna de la evidencia más concluyente se refiere al uso de la fluoxetina (Romano, Halmi, Sarkar, Koke y Lee, 2002). Como no podía ser de otra forma, a pesar de la importante contribu­ ción que suponen estos datos, siguen sin respuesta cuestiones de relevancia para la optimización del tratamiento farmacológico de la bulimia nerviosa, entre ellas, el por qué de la eficacia de las medicaciones antidepresivas en la bulimia, pues sus efectos antibulímicos parecen independientes de sus efec­ tos sobre el estado anímico. Por ejemplo, la dosis de fluoxetina considerada terapéutica para reducir los síntomas bulímicos (60 mg./día) es superior a la dosis considerada terapéutica en el tratamiento de la depresión (20 mg./ día), hecho que sugeriría mecanismos de acción diferentes. De esta forma, la presencia de depresión no sería de utilidad a la hora de identificar los pacientes que se beneficiarían más de un tratamiento con antidepresivos (Walsh y cois., 2000). Por otra parte, a partir de los ensayos controlados con antidepresivos se han generado problemas clínicos significativos. La medicación antidepresi­ va sólo consigue la remisión total de los síntomas bulímicos en un porcenta­ je muy limitado de pacientes, además, no está tan claro que la medicación continuada mantenga los efectos conseguidos en los primeros momentos, ni tampoco que un periodo breve de medicación antidepresiva consiga efectos duraderos. En cuanto la eficacia en comparación con la psicoterapia, los datos in­ dican que los resultados de la terapia cognitivo conductual son mejores que los obtenidos con medicación antidepresiva, pero que éstos pueden incre­ mentarse algo con la adición de la medicación (Walsh y cois., 1997). Por otra parte, parece que en aquellos pacientes cuya respuesta a la terapia cog— 447 —

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nitivo conductual es insuficiente, o que han presentado recaídas, podrían beneficiarse del uso de antidepresivos (Walsh y cois., 2000). 6.2.2.

Tratamientos cognitiva conductuales

La intervención cognitivo conductual es la forma de psicoterapia que ha mostrado mayor eficacia y efectividad en el tratamiento de la bulimia nerviosa, además es la que se ha estudiado de forma más intensa. El trata­ miento está dirigido al abordaje de los síntomas específicos de la bulimia y también de las cogniciones subyacentes que son comunes en la bulimia ner­ viosa (Wilson, Fairburn, Agras, Walsh y Kraemer, 2002). Tanto la anorexia como la bulimia nerviosa comparten un núcleo psicopatológico común; en ambos trastornos se busca la delgadez y la pérdida de peso, y se realizan es­ fuerzos extenuantes para evitar la ganancia de peso y de cualquier sensación de gordura. En el corazón de estas patologías se encuentra la tendencia a juzgar la valía personal en términos de la forma corporal, y el control sobre el peso y la comida, más que a partir de la ejecución en otros dominios (e.g. interpersonal, trabajo, deportes, habilidades artísticas, etc.). Esta sobrevaloración de la forma corporal y el control del peso cons­ tituye una distorsión cognitiva central cuya reestructuración tiene una im­ portancia primaria en la resolución del trastorno (Fairburn, 1997), pues la mayor parte de sus características clínicas pueden verse como secundarias a esta distorsión (Fairburn, 2002a). De esta forma, los objetivos de la terapia cognitivo conductual no se centran sólo en la ingesta compulsiva y la elimi­ nación de las conductas purgativas, sino que, además de abordar aspectos relativos a la dieta (e.g. eliminar la restricción extrema), la sobrevaloración de la figura corporal y el control del peso son elementos fundamentales. En general, la terapia cognitivo conductual se estructura en programas de tratamiento en torno a las 15 ó 20 sesiones, cuya frecuencia puede ser semanal o mayor (e.g. dos sesiones por semana), además, puede adminis­ trarse en formato individual o en grupo. El formato empleado usualmente se focaliza inicialmente en el uso de técnicas de auto-evaluación y el esta­ blecimiento de un patrón de comidas regular, examinando, a su vez, los estímulos antecedentes y consecuencias asociadas con las conductas bulímicas, incluyendo las cogniciones subyacentes antecedentes y consecuentes (Apple y Agras, 2007; Mitchell, Steffen y Roerig, 2007). El tratamiento suele dividirse básicamente en tres fases: Fase primera. Los objetivos de esta fase son principalmente tres: en pri­ mer lugar lograr motivar al paciente para su permanencia en el trata­ miento explicándole la necesidad del tratamiento y adecuando la ló— 448 —

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gica del tratamiento a su caso concreto. El segundo objetivo se refiere al trabajo educacional que hay que realizar con la paciente sobre su trastorno, corrigiendo ideas erróneas y desajustadas sobre las dietas y el control del peso. En este caso puede ser de gran utilidad el uso de manuales de auto-ayuda, cuyo beneficio como primer paso para el tra­ tamiento de la bulimia ha sido puesto de manifiesto (Perkins, Murphy, Schmidt y Williams, 2006). El tercer objetivo consiste en empezar a res­ tablecer el control sobre la alimentación, para ello, es esencial comen­ zar con pautas de alimentación regular que minimicen la probabilidad de los atracones. Fase segunda. En esta fase hay un especial énfasis en el mantenimien­ to de una alimentación regular, pero además se empiezan a abordar temas que se refieren a la dieta en general. Además, se comienza la in­ tervención sobre las ideas de sobrevaloración de la figura corporal y la expresión conductual de ellas (e.g. evitación corporal o chequeo cor­ poral) . En algunos casos el progreso terapéutico puede limitarse por la presencia de características como el perfeccionismo extremo, la baja tolerancia a la incertidumbre, el déficit de auto-estima o el descontrol de impulsos. Además, problemas externos pueden también interferir con el proceso terapéutico, en estos casos es obvio que habrá que abor­ dar estos elementos con el consiguiente alargamiento de la terapia. Fase tercera. El objetivo es planificar el mantenimiento de las ganancias terapéuticas que se hayan conseguido. Es importante trabajar que la paciente cuente con expectativas realistas, pues es fácil que esperen que la ingesta compulsiva o las conductas purgativas no se produzcan más. Un plan de afrontamiento de las recaídas será, por tanto, funda­ mental. 6.2.2.1. Evidencia empírica de la terapia cognitivo conductual en la bulimia nerviosa En general, los estudios controlados llevados a cabo han mostrado que la terapia cognitivo conductual es superior a las intervenciones mínimas, al counseling nutricional, a las terapias no directivas y las listas de espera, así como, a formas específicas de psicoterapia psicodinámica. Además, la tera­ pia cognitivo conductual se ha mostrado tan efectivo como la Terapia Interpersonal, pero más rápida que esta última (Agras, Walsh, Fairburn, Wilson y Kraemer, 2000; Wilson y cois. 2002). Aunque la mayor parte de los pacien­ tes responden muy bien a la terapia cognitivo conductual, mostrando una mejoría significativa en la frecuencia de síntomas como son los episodios de ingesta compulsiva y las conductas purgativas, en la mayor parte de los estu— 449 —

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dios sobre la eficacia de esta intervención una buena parte de los pacientes permanecen todavía sintomáticos al final del tratamiento (Hay, Bacaltchuk y Stefano, 2004) La terapia conductual mediante técnicas de exposición con preven­ ción de respuesta (EPR), sin embargo, muestra resultados más confusos. Algunos estudios identifican un incremento de la mejoría (Leitenberg, Ro­ sen, Gross, Nudelman y Vara, 1988) mientras que otros muestran una re­ ducción de la tasa de mejoría (Agras, Schneider, Arnow, Raeburn y Telch, 1989) al añadir EPR. El meta-análisis de Hay y cois. (2004) concluye que no existe evidencia sustancial de que exista un efecto beneficioso aditivo de la aplicación concurrente de un procedimiento de EPR. Dentro de las terapias de tercera generación, la aplicación de la Tera­ pia Conductual Dialéctica a la bulimia nerviosa (Safer, Telch y Agras, 2001) ha mostrado efectividad, no obstante, los resultados son muy limitados para ser considerados concluyentes. En definitiva la terapia cognitivo conductual aplicada a la bulimia ha generado una cantidad de sustancial de investigación, habiéndose realiza­ do hasta la actualidad más de 50 ensayos controlados y aleatorizados y cerca de 20 investigaciones sobre su efectividad. Aunque es cierto que los ensayos de eficacia son más numerosos que los de efectividad, los hallazgos de los estudios de efectividad se están mostrando muy convenientes para la con­ fección de las rutinas clínicas al uso. Resumiendo los principales hallazgos de la investigación sobre eficacia y efectividad de la terapia cognitivo con­ ductual aplicado a la bulimia nerviosa son los siguientes (Fairburn, 2002a; Shapiro y cois., 2007): - La tasa de recaídas con terapia cognitivo conductual se sitúa entre el 15-20%, es decir, es significativamente menor que con la terapia antidepresiva que se sitúa por encima del 50% en muchos estudios (Shapiro y cois., 2007). - La terapia cognitivo conductual tiene especial impacto sobre la frecuen­ cia de la ingesta compulsiva y las conductas purgativas, las cuales se redu­ cen hasta el 80% entre aquellos pacientes que completan el tratamiento. La tasa de eliminación de estas conductas están en tomo al 40-50%. - La ganancia terapéutica suele mantenerse durante el año de segui­ miento, no habiendo estudios controlados con periodos de segui­ miento mayores. - La terapia cognitivo conductual tiene impacto sobre la mayor parte de los síntomas de la bulimia nerviosa, incluyendo las conductas pur— 450 —

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gativas, la ingesta compulsiva, la restricción alimentaria y la sobrevaloración de la forma y el peso. - Los predictores más potentes de la respuesta a la terapia cognitivo conductual son la frecuencia de los episodios de ingesta compulsiva y de purga al inicio del tratamiento (existiendo una relación inver­ samente proporcional entre la frecuencia de dichas conductas y el pronóstico), así como la reducción conseguida durante las primeras semanas de la intervención. - En cuanto a los elementos implicados en la respuesta terapéutica a la terapia cognitivo conductual, parece que los elementos de tipo cognitivo son esenciales para el mantenimiento del progreso, pues las versiones más conductuales de los programas de intervención cognitivo conductuales presentan más riesgos de recaídas. - La combinación de terapia cognitivo conductual y antidepresivos puede ser un poco más efectiva que la terapia cognitivo conductual aislada a la hora de reducir los síntomas de ansiedad y depresión aso­ ciados con la bulimia nerviosa. - Las versiones reducidas y de mínimo contacto de la terapia cognitivo conductual, diseñadas para atención primaria, están mostrando re­ sultados prometedores. 6.2.3.

Terapia interpersonal

La terapia interpersonal es una forma breve de tratamiento psicológico dirigido a ayudar a las personas a identificar y abordar los problemas inter­ personales. Aunque no se trata de una intervención cognitivo conductual, se ha optado por incluir una breve referencia en este capítulo al tratarse de un tratamiento psicológico para la bulimia nerviosa que ha recibido apoyo empírico y resulta compatible con la terapia cognitivo conductual. La terapia interpersonal está diseñada para su administración en ré­ gimen ambulatorio, y en general implica entre 12 y 20 sesiones de terapia individual a lo largo de 3 a 5 meses, existiendo formas más breves para su uso en atención primaria. Básicamente la terapia interpersonal consta de tres fases (Fairburn, 2002b): Fase primera. Está dirigida a identificar los posibles desencadenantes in­ terpersonales de los atracones, pues se asumen que este tipo de even­ tos son los principales antecedentes de los episodios de ingesta com­ pulsiva. Los problemas identificados se clasifican en categorías amplias (e.g. duelo, conflictos de rol, transiciones de rol o carencias interper­ sonales) . — 451 —

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Fase segunda. El objetivo es ayudar al paciente a reflexionar sobre las

áreas interpersonales identificadas como problemáticas, de tal forma que encuentre la mejor estrategia de solución o afrontamiento para ellas. Las sesiones están poco estructuradas y el terapeuta se muestra poco directivo. Las técnicas concretas durante esta fase suelen consis­ tir en análisis comunicacional, entrenamiento informal en solución de problemas y algún role-playing. Fase tercera. Está orientada a la planificación del futuro mediante el análisis del progreso conseguido, la identificación de dificultades y del trabajo pendiente. A su vez se planifican estrategias que minimicen la probabilidad de recaídas. Aunque el tratamiento de elección para la bulimia nerviosa es la terapia cognitivo conductual, habiéndose mostrado superior a todas las formas de tratamiento con las que ha sido comparado, la terapia inter­ personal se ha mostrado en algunos estudios tan efectiva como la terapia cognitivo conductual, aunque con un proceso de recuperación más len­ to (Agras y cois., 2000; Wilson y cois., 2002). Por otra parte, hay eviden­ cia no publicada que indica que los pacientes que no se benefician de la terapia cognitivo conductual tampoco lo harían de la terapia interperso­ nal (Fairburn, 2002b). 7. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO PARA LA

ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMIA NERVIOSA El programa de tratamiento propuesto en esta sección constituye una opción novedosa y reciente dentro de las intervenciones de carácter cognitivo-conductual para los trastornos del comportamiento alimentario. Se trata de la Terapia Cognitivo Conductual Extendida (Enhanced Cognitive Be­ havior Therapy) de Fairburn (2008) que constituye una alternativa terapéu­ tica transdiagnóstica para la intervención en trastornos de la alimentación, es decir, una alternativa válida tanto para la anorexia nerviosa como para bulimia nerviosa, así como para cualquier trastorno de la alimentación inespecífico. A pesar de que su historia es todavía muy corta, este tratamiento ha obtenido ya amplia evidencia acerca de su efectividad (Straebler, Basden y Cooper, 2010). El desarrollo de programas de intervención transdiagnósticos no es ex­ clusivo del ámbito de los trastornos del comportamiento alimentario. En los últimos años, el diseño de tratamientos de estas características está au­ mentando, pretendiendo abordar mediante estas propuestas terapéuticas los mecanismos psicopatológicos comunes entre diferentes diagnósticos — 452 —

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(McHugh, Murray y Barlow, 2009). En este sentido merece la pena señalar simplemente las propuestas transdiagnósticas para los trastornos de ansiedad (Norton y Philipp, 2008), o la propuesta transdiagnóstica para trastornos emocionales mediante un programa de regulación emocional susceptible de aplicación a numerosos trastornos (Barlow, Ellard, Fairholme, Farchione, Boisseau, Alien y cois., 2011; Barlow, Farchione, Fairholme, Ellard, Boisseau, Alien y cois., 2011). El principal sistema de clasificación diagnóstica para los trastornos del comportamiento alimentario es el DSM-IV TR. Como se ha expues­ to al principio de este capítulo, este sistema de categorización recono­ ce dos trastornos con criterios diagnósticos propios (anorexia nerviosa y bulimia nerviosa) y una categoría residual para los llamados trastornos de la alimentación no especificados, donde se englobarían aquellos casos clíni­ camente severos pero que no cumplen los criterios diagnósticos de ano­ rexia nerviosa o bulimia nerviosa. Aunque el esquema clasificatorio que propone el DSM-IV TR estimula la visión de diversos tipos de trastornos de la alimentación, realmente el análisis de los rasgos clínicos cuestiona, en buena medida, esta visión, pues realmente los pacientes con anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastornos de la alimentación no especifica­ dos tienen mucho en común, y los estudios acerca de su evolución indican que hay migración entre los distintos diagnósticos de los trastornos del comportamiento alimentario, no habiéndola hacia otros trastornos psicopatológicos. De esta forma, cada vez está resultando más frecuente la posición transdiagnóstica que considera que los trastornos de la alimentación son un grupo único, más que trastornos claramente diferentes, y que los me­ canismos transdiagnósticos juegan un papel importante en el manteni­ miento de la psicopatología propia de los trastornos del comportamiento alimentario, anclando a los pacientes dentro de este grupo de trastornos, pero no específicamente a ningún trastorno. De hecho, lo que resulta más llamativo sobre la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y los trastornos de la alimentación no especificados no es precisamente lo que les distin­ gue, sino las semejanzas presentes en la psicopatología que comparten, y que se expresa en actitudes y conductas muy similares. En este sentido, puede considerarse que existe una gran arbitrariedad a la hora de repartir o asignar esta psicopatología a las distintas categorías de trastornos del comportamiento alimentario. Así, Las pacientes bulímicas restringen su alimentación de una forma rígida y extrema como las pacientes anoréxicas, y las pacientes anoréxicas presentan conductas purgativas y ejercicio excesivo. Tampoco los episodios de ingesta compulsiva distinguen entre — 453 —

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estos dos síndromes, estando este comportamiento presente en ambos trastornos. Desde esta conceptualización se considera que un tratamiento capaz de abordar la psicopatología nuclear común a los trastornos de la alimentación debería ser eficaz tanto en la anorexia, como en la bulimia nerviosa. El tratamiento cognitivo conductual propuesto en 1981 por Fairburn para la bulimia puede considerarse la alternativa más aceptada y efectiva para el tratamiento de la bulimia nerviosa (Fairburn, Jones, Peveler, Hope y O’Connor, 1993; Wilson, Fairburn y Agras, 1997). Este tratamiento ha evolucionado a lo largo de las últimas décadas, habiendo sido reformulado y optimizado, especialmente aquellos procedimientos dirigidos a la in­ tervención sobre la sobre-valoración de la figura corporal y el peso. Entre los cambios que ha sufrido se encuentra el haberlo adaptado a cualquier forma de trastorno del comportamiento alimentario haciéndolo de alcan­ ce transdiagnóstico (Fairburn, 2008; Fairburn, Cooper y Shafran, 2003). Esta nueva versión de la terapia cognitivo conductual para la bulimia ha sido denominada Terapia Cognitivo Conductual Extendida y entre sus objetivos se encuentra el abordaje de los procesos psicopatológicos externos al trastor­ no del comportamiento alimentario, que en ciertos subgrupos de pacientes interaccionan con el trastorno en sí mismo. De esta forma, la terapia cogni­ tivo conductual extendida es un tratamiento para la psicopatología de los trastornos del comportamiento alimentario, independientemente del diag­ nóstico concreto. 7.1. Estilo, método y estructura del tratamiento mediante terapia cognitivo conductual extendida El estilo de tratamiento de la terapia cognitivo conductual extendi­ da es muy semejante a la de cualquier otra intervención cognitivo con­ ductual. Como es lo normal en esta orientación, el establecimiento de una relación terapéutica de colaboración entre terapeuta y paciente es fundamental para lograr obtener los objetivos que se establezcan. Este as­ pecto alcanza especial importancia en el tratamiento de los pacientes con trastorno del comportamiento alimentario, quienes tienen una necesidad de control superior a la que suele identificarse en otros trastornos, siendo además especialmente evidente en aquellos que se encuentran por deba­ jo del peso saludable. Es, por tanto, necesario asegurarse que entienden qué ocurrirá durante el tratamiento, y que ellos serán una parte activa de este cambio, participando de todas las decisiones que se tomen. Si sienten que están siendo controlados, coaccionados, confundidos, engañados o — 454 —

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dejados de lado, simplemente abandonarán o presentarán una resistencia importante al tratamiento. Otro aspecto característico del estilo de la terapia cognitivo conductual extendida es no hacer referencia al concepto de trastorno de la per­ sonalidad, y no tratar de hacer diagnósticos en este sentido. Es obvio, que los pacientes con trastorno del comportamiento alimentario presentan en muchas ocasiones rasgos clínicos que encajarían con diagnósticos del Eje II, no obstante, resulta difícil evaluar la personalidad en pacientes con problemas graves de alimentación, pues la presencia del trastorno del comportamiento alimentario afecta directamente a los rasgos específicos del trastorno de personalidad. En muchos de los casos no han existido pe­ riodos, durante la fase adulta de la vida, libres del trastorno del comporta­ miento alimentario, de tal forma que no es posible juzgar la personalidad. Por otra parte, se considera que esta posición no interfiere en absoluto con el tratamiento, pues la sintomatología relevante será, en cualquier caso, abordada. Como en cualquier tratamiento de carácter cognitivo conductual, la te­ rapia cognitivo conductual extendida parte de la formulación de una serie de hipótesis sobre el proceso o procesos que están manteniendo la sintoma­ tología presentada por la paciente. El objetivo es identificar los elementos relevantes al caso que necesitarán ser abordados durante el tratamiento. Desde el primer momento comienza a desarrollarse una formulación indi­ vidualizada del caso, que se irá revisando a medida que el tratamiento pro­ grese, si así fuese necesario. Se trata de desarrollar un tratamiento a la me­ dida de carácter flexible que se adapte a la evolución de los rasgos clínicos que puedan producirse. Dicho esto, también hay que señalar que a pesar del énfasis en la individualización del diseño del tratamiento, las interven­ ciones mediante terapia cognitivo conductual extendida presentan algunos aspectos comunes a partir de los cuales es posible extraer una estructura estandarizada, estos aspectos comunes son: - La duración del tratamiento. La mayor parte de los pacientes reciben 20 sesiones de tratamiento, distribuidas a lo largo de 20 semanas (la Tabla 5 muestra la distribución estándar de las sesiones a lo largo del tratamiento). - La terapia cognitivo conductual extendida utiliza estrategias y proce­ dimientos de intervención bien especificados para el tratamiento de la psicopatología identificada. - En la intervención con terapia cognitivo conductual extendida se identifican cuatro fases bien delimitadas — 455 —

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TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL EXTENDIDA Fase de tratamiento Semana de tratamiento Número de sesión Fase 1 1 Sesión inicial 2,3 2 3 4,5 4 6,7 Fase 2 5 8 6 9 Fase 3 7 10 8 11 9 12 10 13 11 14 15 12 13 16 14 17 Fase 4 15 18 16 17 19 18 19 20 20 Sesión de revisión 20 semanas después Tabla 5. Distribución temporal de las 20 sesiones en la terapia cognitivo conductual extendida.

Primera fase

La primera fase del tratamiento es una fase sumamente intensiva, con dos sesiones semanales. La investigación sobre investigación con trastornos de la alimentación ha mostrado que el cambio conseguido en las primeras semanas es un potente predictor del cambio, de tal forma que potenciar y favorecer el máximo nivel de cambio durante estas primeras semanas se considera fundamental. Los objetivos concretos a alcanzar durante esta fase son: - Conseguir la motivación, confianza e implicación del paciente en el tratamiento. - Desarrollar una formulación individualizada del caso. - Proveer información relevante sobre el trastorno, la comida, la ali­ mentación normal, las formas saludables de control del peso, los ries­ gos e ineficacia de algunas estrategias de control de peso, etc. - Introducir dos procedimientos terapéuticos potentes útiles en to­ dos los trastornos del comportamiento alimentario, concretamen­ te: (1) pesarse sólo en la sesión de terapia y (2) patrón de comidas regular. — 456 —

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La introducción de un patrón de comidas regular se aborda entre la sesión 2 y 3. Inicialmente el terapeuta debe insistir sólo en la regularidad, no en lo que se come en cada ocasión. La condición es no vomitar, ni usar otro tipo conducta purgativa o compensatoria después de comer, por ello se pide a los pacientes que planifiquen qué comerán de tal forma que pue­ dan sentirse suficientemente cómodos después de comer y así no poner en marcha conductas purgativas. Un patrón regular de comida es el siguiente: - Desayuno. - Tentempié de media mañana. - Comida. - Tentempié de media tarde. - Cena. - Tentempié de última hora de la noche. Las condiciones para poner en práctica este patrón de alimentación son: - Comer en los momentos pautados, pero no fuera de ellos. - No saltarse ninguna comida. - El intervalo entre comidas no debe ser mayor de cuatro horas. - Comer lo que se desee en cada comida, pero no vomitar, ni com­ pensar de ninguna forma. Aclarar que los líquidos no cuentan como comida, pero la sopa sí. - Saber siempre cuando se va a comer otra vez, y tener medianamente planificado qué se comerá. Al final de esta fase los pacientes deberían estar ampliamente implica­ dos en el tratamiento, bien informados acerca de su trastorno, la comida, la regulación del peso y la alimentación en general, y estar aprendiendo a comer regularmente, introduciendo algún tentempié a media mañana o media tarde, evitando comer entre las comidas pautadas. Estos elementos se consideran los cimientos sobre los que el resto del tratamiento será cons­ truido. Sólo cuando estos aspectos se han logrado, o se están logrando de forma progresiva y estable, será posible adentrarse en los procesos nuclea­ res que mantienen el trastorno del comportamiento alimentario. Segunda fase

Se trata de una fase de transición durante la cual paciente y terapeu­ ta revisan el progreso, identifican posibles barreras o dificultades para el cambio, modifican la formulación del problema si es necesario y planifi­ can la siguiente fase. Si los pacientes en esta fase tienen un peso normal o muy cercano a él, las sesiones empiezan a programarse con una frecuencia — 457 —

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semanal. El proceso de revisión que se realiza durante esta fase tiene gran importancia, pues la detección de pacientes que no progresan adecuada­ mente impedirá progresar en el tratamiento hacia etapas avanzadas donde sin duda las dificultades serán mucho mayores, produciendo una sensación de indefensión, desesperanza o desconfianza que puede facilitar el abando­ no del tratamiento. En este sentido, la revisión de la formulación realizada inicialmente pretende motivar al terapeuta a la adecuación o adaptación de dicha formulación a las características cambiantes del caso. Tercera fase

Esta etapa constituye el cuerpo principal del tratamiento. El objetivo es abordar los mecanismos pertinentes en cada caso, pudiendo diferir sustan­ cialmente de paciente a paciente. Está constituida por ocho sesiones con una frecuencia semanal en las que se tratarán los siguientes aspectos: - Preocupación por la figura corporal, el chequeo o la evitación corpo­ ral y las sensaciones de gordura. - La restricción en la dieta, así como las reglas y el control de la alimen­ tación. - El impacto de los estados de ánimo y las situaciones de la vida sobre la alimentación. Se ha comentado anteriormente cómo la sobrevaloración de la figura corporal y el control del peso se consideran elementos nucleares en la psicopatología de los trastornos de la alimentación. Siendo así, este aspecto del tra­ tamiento será uno de los focos de atención principales, necesitando tiempo para el cambio gradual que se deberá producir. Por esta razón, este elemento comienza a tratarse muy pronto en esta fase, intentando proveer el tiempo necesario para que el cambio prospere. El trabego sobre la sobrevaloración de la forma corporal y el peso implica intervenir sobre los siguientes elementos: 1. Identificar la sobrevaloración y sus consecuencias. 2. Incidir en la importancia de otros dominios de la vida personal para la auto-valoración. 3. Abordar el chequeo y la evitación corporal. 4. Abordar las sensaciones de gordura. 5. Explorar los orígenes de la sobrevaloración. 6. Aprender a controlar la mentalidad que da soporte al trastorno de alimentación. Para el tratamiento de la restricción alimentaria y la rigidez de las reglas de alimentación (e.g. evitación de ciertos alimentos) se identificarán los mo— 458 —

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tivos que llevan a dicha restricción, especialmente la preocupación sobre la forma corporal y el peso, que se han empezado a trabajar específicamente en esta fase. Unas sesiones más tarde, y siempre que se esté logrando una pauta de alimentación regular (iniciada en la primera fase), se identificarán y abordarán las reglas de alimentación, especialmente la evitación de ciertos alimentos concebidos como prohibidos. Estas reglas de alimentación pueden ser muy diversas y normalmente se refieren a normas de este tipo: - Qué comer o qué no comer. - Cuándo comer o cuándo no comer. - Cuánto comer. La cantidad puede establecerse en cantidad de calo­ rías, consumo de grasa, tamaño de las porciones, número de unida­ des o porciones, etc. - No comer... más que otra persona que esté presente. - No comer... a no ser que te lo hayas ganado (normalmente haciendo una cantidad determinada de ejercicio que normalmente es excesiva). - No comer... a menos que se sienta hambre. - No comer... a menos que sea necesario. - No comer... alimentos con una composición determinada. - No comer... calorías innecesarias. No obstante, antes de proceder a intervenir sobre las reglas de alimen­ tación, habrá que trabajar y discutir con la paciente el por qué dichas reglas son un problema. Si en esta tercera fase se identifica que las situaciones externas y/o los estados emocionales están contribuyendo al mantenimiento del trastorno del comportamiento alimentario, se valorará esta relación funcional y se establecerá como objetivo terapéutico su abordaje. Se tratará de aprender estrategias de regulación emocional y resolución de problemas efectivas sin utilizar la alimentación para su afrontamiento. El impacto de las situaciones externas y las emociones sobre la alimentación puede identificarse de for­ ma más o menos clara en función del caso. En los casos más graves, el tras­ torno del comportamiento alimentario puede aparecer como autónomo e independizado de estas variables, mientras que en los casos de gravedad media suele presentarse de forma muy obvia. No obstante, a medida que el tratamiento progresa en los casos más severos y los mecanismos de manteni­ miento empiezan a romperse, esta relación suele volver a manifestarse. El impacto en la alimentación del estrés cotidiano o las emociones puede darse de distintas formas: comiendo menos o dejando de comer totalmente, comiendo más o de forma compulsiva, incrementando las conductas purgati­ vas o compensatorias. Los mecanismos que subyacen a estas respuestas son: — 459 —

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- Comer menos para ganar sensación de control personal cuando los acontecimientos externos parecen estar fuera de éste. - Comer menos para influir en otros, demostrando así el malestar o la ira que el otro produce, o como una forma de despecho o venganza (e.g. mira lo que hago al tratarme tú así). - Comer mucho como forma de darse un premio. - Comer compulsivamente y/o vomitar, como forma de afrontamiento de los problemas y estados emocionales negativos. Comer compulsi­ vamente tiene dos propiedades, por un lado, distrae de los proble­ mas y, por otro, tiene un efecto modulador de los estados emociona­ les negativos. Esta última propiedad es también común a la conducta de vómito o ejercicio físico intenso. Una forma de comenzar a abordar la relación entre eventos externos, emociones y alimentación es solicitar al paciente que identifique ejemplos en este sentido de los registros que haya utilizado en fases anteriores. Estos ejemplos serán revisados y discutidos durante las sesiones, identificando los mecanismos que están operando, para pasar posteriormente a implementar estrategias de solución de problemas o estrategias de regulación emocional (Díaz, Ruiz, Villalobos y Paz, 2012). Cuarta fase

Constituye la parte final del tratamiento, y se centra en cómo prepa­ rarse para abordar el futuro. Los objetivos en esta etapa son básicamente dos: 1) asegurar el mantenimiento del cambio a lo largo de las 20 semanas posteriores al tratamiento, hasta la sesión de revisión que se planifique, y 2) minimizar el riesgo de recaídas a largo plazo. En este momento la progra­ mación de sesiones pasa a una frecuencia quincenal. 7.2. Variantes de la Terapia Cognitivo Conductual Extendida Hay dos formas de terapia cognitivo conductual extendida, una focalizada que se dirige exclusivamente a la psicopatología relacionada específicamente con el trastorno de alimentación, y una forma más compleja y ampliada que también se centra en ciertos problemas adicionales que interaccionan con la sintomatología más específica del trastorno del comportamiento alimentario complicando el tratamiento, concretamente estos problemas se refieren a: a) intolerancia a los estados de ánimo negativos o de cierta intensidad, b) perfeccionismo clínico, c) baja autoestima y d) dificultades interpersonales. Estos problemas son abordados a través de la versión terapia cognitivo con­ ductual extendida ampliada en módulos de tratamiento adicionales. — 460 —

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Además hay una versión de la terapia cognitivo conductual extendida para menores de edad y adaptaciones del procedimiento para tratamiento en grupo o para personas que necesitan una intensidad de tratamiento ma­ yor, es el caso de pacientes en régimen de ingreso o aquellos que, dentro de un régimen ambulatorio, necesitan por su gravedad un acercamiento más intenso que el que proporcionan los procedimientos estándar (terapia cog­ nitivo conductual extendida focalizada y ampliada). Aunque la mayor parte de las pacientes consiguen resultados satisfactorios con un programa de 20 sesiones, el IMC inevitablemente determina la extensión del tratamiento, de tal forma que aquellos pacientes con pesos más bajos (IMC